UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE EN ADULTOS EN

EL DISTRITO EL PORVENIR - TRUJILLO”

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

AUTOR: SAGASTEGUI VILLAR CIRO

ASESOR: ALBERTO CHIROQUE RAMOS

TRUJILLO – PERÚ

2014

MEDICINA HUMANA

DEDICATORIA

Este tesista que suscribe agradece a Dios,

sus Padres Y Familiares más queridos por

apoyarlo en este arduo camino profesional

y meritorio, encaminándolo en el sendero

del bien y la responsabilidad.

INDICE

RESUMÉN ………………………………………………………………………… 5

ABSTRACT ………………………………………………………………………… 6

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 2

MEDICINA HUMANA

I. INTRODUCCION ..………………………………………………………….. 7

1. JUSTIFICACION …………………………………………………………. 14

2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ……………………………………….…15

3. OBJETIVOS

3.1. GENERAL …………………………………………………………….. 15

3.2. ESPECIFICOS ………………………………………………………… 15

4. HIPOTESIS ………………………………………………………………… 16

5. MATERIAL Y METODOS

5.1. MATERIALES ………………………………………………………… 16

5.1.1. POBLACION DIANA ………………………………………... 16

5.1.2. POBLACION DE ESTUDIOS ………………………………… 16

5.1.3. MUESTRA …………………………………………………….. 17

6. DISEÑO DE ESTUDIO

6.1 TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………. 18

6.2 DISEÑO ESPECÍFICO …………………………………………………. 19

6.3 DESCRIPCION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION ……. 20

6.4 DEFINICIONES OPERACIONALES ………………………………….. 21

II. PROCEDIMIENTOS ………………………………………………………….. 24

ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION ………………. 25

III. CONSIDERACIONES ETICAS ………………………………………………. 25

IV. RESULTADOS ………………………………………………………………... 26

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 3

MEDICINA HUMANA

V. DISCUSION …………………………………………………………………… 36

VI. CONCLUSIONES ……………………………………………………………... 39

VII. RECOMENDACIONES ……………………………………………………...... 40

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………………. 41

IX. ANEXOS ………………………………………………………………………... 46

RESÚMEN

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 4

MEDICINA HUMANA

Objetivos: Determinar la incidencia y factores de riesgo de tuberculosis

multidrogoresistente en adultos.

Diseño: Observacional, analítico de casos y controles anidados en una cohorte.

Ambito de estudio: Hospital I Santa Isabel - El Porvenir – Trujillo.

Poblaciones: 34 casos de TB - MDR y 68 controles con TB no MDR.

Resultados: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función

de tendencia de la incidencia es +0.693 % por año. El género femenino no fue factor

de riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado = 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-

4.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571

(DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue

factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo

Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR

p=0.000, OR=3.203 (1.476-6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB -

MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El

abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-

24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033

OR=1.4881.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB -

MDR p=0.000 OR=2.75 (1.97-3.84)

Conclusiones: El tratamiento previo, el tratamiento irregular, el abandono del

tratamiento y el contacto con paciente MDR fueron factores de riesgo de TB - MDR.

Palabras claves: tuberculosis multidrogoresistente, factores de riesgo

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 5

MEDICINA HUMANA

ABSTRACT

Objectives: To determine the incidence and risk factors of tuberculosis multidrug-

resistance in adults.

Design: Observational analytical case-control nested in a cohort

Setting: St Elizabeth Hospital of El Porvenir – Trujillo.

Subjects: Treated 34 cases of TB - MDR and 68 controls TB no MDR .

Results: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función de

tendencia de la incidencia es +0.693% por año. El género femenino no fue factor de

riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-

4.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571

(DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue

factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo

Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR

p=0.000 ,OR=3.203 (1.476-6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB -

MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El

abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-

24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR=1.488

(1.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB - MDR

p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84)

Conclusiones: Treatment previous, irregular, el abandono del tratamiento and MDR

contact were risk factors of TB - MDR.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 6

MEDICINA HUMANA

Key words: tuberculosis multidrug resistance, risk factors

INTRODUCCIÓN

La Tuberculosis (TB) enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis, es la

segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente

infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones

murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en

países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas

principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2012, se estima que

530 000 niños enfermaron de tuberculosis y 74.000 niños seronegativos murieron de

tuberculosis1.

El pronóstico de los pacientes con TB antes de la era antibiótica fue muy oscuro. En los

1900s, exacerbado por la pobre higiene y condiciones de vida, la TB fue una de las siete

principales causas de muerte en Europa y América2. En las ciudades causó 40% de

muertes en la clase trabajadora. La identificación del bacilo tuberculoso en 1882 por

Robert Koch significó un hito que debería ser seguido por el desarrollo de prácticas de

salud pública, vacunas y en los 1940s y 1950s, de antibióticos3.

La Organización de las Naciones Unidas pronosticó la posible erradicación de la

tuberculosis en el año 20254. Desafortunadamente, la aparición de cepas Multidrogo-

Resistentes (TB - MDR) a mediados de los 1980s en algunos países desarrollados 5,6, ha

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 7

MEDICINA HUMANA

llevado en 1993 a que la OMS haya declarado a la TB como una emergencia mundial de

salud pública7.

La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectado con TB 8 y en

Europa la TB mata a 7 personas cada hora 9.

Alami et al el año 2013, en USA, reportó 9,588 casos nuevos de TB, con una tasa de

incidencia de 3.0 casos por 100,000 habitantes con una disminución de 4.2% desde

2012. La tasa de incidencia entre inmigrantes en 2013 fue aproximadamente 13 veces

mayor que la incidencia de los nacidos en USA. Los casos en inmigrantes continúan

incrementando alcanzando 64.6% en el 2013. Las diferencias raciales y/o étnicas en la

incidencia de TB persisten, con tasas de 26 veces en pobladores hispanos y asiáticos10.

La TB - MDR es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH,

pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. La Tuberculosis

Multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. La tasa de

mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2012. Sin embargo la TB -

MDR es un problema mundial que ha detenido los recientes avances en el control de la

tuberculosis (TB)1.

Las cepas TB - MDR son resistentes a dos fármacos antituberculosos de primera línea

del esquema de tratamiento. En el mundo hay aproximadamente 650,000 casos de TB -

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 8

MEDICINA HUMANA

MDR. Si no se implementan estrategias a gran escala para diagnosticar y tratar las TB -

MDR, podría convertirse en las formas predominantes de TB en el mundo11.

El tratamiento de la TB - MDR requiere fármacos anti-TB de segunda línea que son

más costosas, menos eficaces y más tóxicas que las de primera línea, además requiere ≥

20 meses de tratamiento médico36. El tratamiento a menudo necesita hospitalizar al

paciente para monitorizar efectos adversos de los fármacos y la adherencia, así como el

aislamiento disminuye el riesgo de diseminación hacia la comunidad12,34.

La Resistencia a drogas en la TB no es un fenómeno reciente, cepas de M. tuberculosis

que fueron resistentes a estreptomicina (SM) aparecieron en 1944. La resistencia

genética a un fármaco anti-tuberculoso se produce por mutación cromosómica a una

frecuencia de 10-6 a 10-8 replicaciones micobacterianas; Plasmidios y transposones no

median resistencia en M. tuberculosis. La probabilidad de desarrollar Resistencia a 3

fármacos usados simultáneamente es de 1018 a 1020, por lo que es necesario que ocurran

errores como la “monoterapia” debida a tratamiento irregular, prescripción inapropiada

de fármacos y la más importante pobre adherencia al tratamiento. Transmisión posterior

de cepas de M. tuberculosis resistente agravan el problema13,14.

La TB - MDR se está incrementando en el mundo. La disponibilidad de los cultivos y

de los test de susceptibilidad a fármacos para diagnóstico de TB - MDR continúa siendo

inaccesible en muchos países15,16. Estrategias basadas en talleres para detección de casos

se requieren para maximizar eficiencia diagnóstica y el uso racional de recursos

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 9

MEDICINA HUMANA

humanos e infraestructura. El objetivo de esta estrategia es una detección temprana de

pacientes MDR los que recibirían un esquema terapéutico apropiado con prevención de

deterioro clínico y reducción de transmisión de cepas DR 17,18.

Las Guías internacionales de manejo de TB recomiendan detectar drogo-resistencia para

casos específicos tales como falla del tratamiento, exposición a contacto TB - MDR,

reinicio del tratamiento después de falla del tratamiento, recaídas en la presencia de

comorbilidades, tratamiento tuberculoso previo con fármacos de pobre calidad o

brindada por un programa de baja calidad y persistencia de un frotis positivo al segundo

o tercer mes de un curso de tratamiento corto estándarizado19,37,38. Además detección de

drogo-resistencia es recomendado en ciertas poblaciones: VIH positivos en áreas donde

el VIH es asociado con MDR, prisioneros y en personas que viven en áreas con alta

prevalencia de MDR 20,21.

En el Perú, los Test de Detección de Sensibilidad (DST) han sido descentralizados de los

laboratorios nacionales de referencia. 21,22 Motivo por el cual los laboratorios se han

desplazado a zonas de mayor MDR obteniendo buenos resultados. 23 Entre 1996 y el

2006 se encontró un aumento de la MDR de 2.4% a 5.3% entre los casos nuevos y en los

casos previamente tratados de 15.7% a 23.6% 21,22. Las zonas más afectadas en MDR son

las áreas urbanas en relación a las rurales, siendo Lima una de las primeras con 58% de

todos los casos de TB y 82% de TB - MDR; encontrándose en 2 distritos de Lima 34%

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 10

MEDICINA HUMANA

de pacientes que presentaban por lo menos 1 factor de riesgo para MDR presentaron

MDR23.

En el Perú en el año 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis , de los cuales

28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17,264 a casos de Tuberculosis

Pulmonar con Baciloscopia Positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por

100,000 Hab.) corresponden respectivamente a Morbilidad total (110.2), Incidencia

Total (96.1) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) (58.6). La tendencia de las

Tasas mencionadas desde el año 1994 al 2010 describe una tendencia al descenso15.

En el Perú, en relación a la Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TB - MDR),

demostradas por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a:

44 y 1094 casos respectivamente, observándose que desde el año 1997 al 2005 hubo un

incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y en el 2010 un inicio

de descenso, es importante considerar que en el mismo periodo de tiempo las Pruebas de

Sensibilidad, examen de laboratorio indispensable para el diagnóstico de TB - MDR, ha

presentado una tendencia permanente al incremento, siendo más notorio en el periodo

2009 – 2010 24.

La actualización de la Norma Nacional - ESPNCT – MINSA - 2010 establece como

factores de riesgo asociados a TB - MDR : 1.Contacto de paciente con TB - MDR ;

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 11

MEDICINA HUMANA

2.Inmunocompromiso con exposición intrahospitalaria; 3.Recaída en menos de seis

meses; 4.Paciente con tuberculosis multitratada; 5.Personal de salud, activo o cesante;

6.Residir últimos dos años en zona de elevada prevalencia de TB - MDR; 7.Población

privada de libertad ; 8.Trabajador de establecimientos penitenciarios; 9.Usuarios de

drogas ilegales; 10.Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada;

11.Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado

mayor de 30 días; 12.Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento;

13.Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia por más de

una semana, por lo menos una vez en los últimos dos años; 14.Tratamiento previo con

Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que cambia dosis y/o suprime

medicamento y 15.Contacto de paciente que fracasó a tratamiento

antituberculoso25,26,27,28.

Blanquer et al. en un estudio prospectivo, multicéntrico efectuado en 32 hospitales y un

centro ambulatorio de España, en adultos tuberculosos con cultivo y antibiograma

positivo; entre el 2010 y el 2011. De 519 pacientes, 342 españoles y 177 (34.1%)

extranjeros; se encontró drogorresistencia en 48 (9.2%), de los cuales 35 (6.7%) fueron

isoniazida-resistentes. Hubo 10 (1.9%) casos multirresistentes y no hubo cepas XDR. El

ser extranjero aumenta el riesgo de resistencia inicial a isoniazida (P<.01). Resistencia

adquirida hubo en 7 (22.6%) casos previamente tratados. TB - MDR fue inicial en 6

casos (1.2%) y adquirida en 4 (12.9%). Factores asociados con resistencia inicial a

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 12

MEDICINA HUMANA

isoniazida fueron extranjería y cohabitación con ellos OR = 2.3; 95% CI: 98-5.67 y OR

= 2.2; 95% CI: 1.05-7.07 respectivamente. El factor más importante a resistencia

adquirida fue edad menor de 50 años (P=.03).31

Dalton et al., en un estudio prospectivo entre el 2005 - 2008 en 8 países que incluyen el

Perú; estudiaron factores de riesgo para resistencia a fármacos de segunda línea y TB -

XDR. Encontraron en 1278 pacientes, 43.7% resistencia al menos un fármaco de

segunda línea, 20.0% al menos un fármaco de segunda línea inyectable y 12.9% al

menos a una quinolona, 6.7% de pacientes tuvieron TB - XDR  (rango 0.8-15.2%).

Tratamiento previo con fármacos de segunda línea fue el factor de riesgo más importante

para resistencia a estas drogas, con un incremento de riesgo de TB - XDR en más de 4

veces. Resistencia a quinolonas y TB - XDR fue más frecuente en mujeres. Desempleo,

abuso de alcohol y tabaquismo fueron asociados a resistencia con medicamentos

inyectables de segunda línea29.

Otero y cols . en un estudio efectuado en San Juan de Lurigancho, Lima - Perú entre

2008 - 2010, enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron Factores de

Riesgo según el listado de factores del MINSA - Perú. De 584 casos nuevos de TB

pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo, para TB - DR, encontraron en 144

(24.6%) resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea; en 117 (20.0%)

[95% CI: 16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniazida; de las 117 cepas resistentes a

isoniazida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniazida y no cumplían criterio de

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 13

MEDICINA HUMANA

TB - MDR; 37 (6.3%) cumplían el criterio de TB - MDR. A pesar de que se insistió en

reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta

un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les

excluyeron del análisis final 30.

Velezmoro et al. , en un estudio retrospectivo de casos y controles en la ciudad de

Trujillo entre los años 2005 - 2010 estudiaron la asociación del tratamiento previo y la

presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de TBC Multidrogo-

Resistentes (TBC - MDR), Encontraron en 81 casos y 81 controles que el contacto

previo con un OR = 2.485 (1.086 - 5.696) p=0.028 y el contacto TBC - MDR con un

OR = 3.549 (1.625 - 7.752 ) p=0.000, aumentan el riesgo de TB - MDR en pacientes con

TBC pulmonar. 32

1. JUSTIFICACION

Hacemos este trabajo porque no existen trabajos en nuestra realidad, en especial en el

distrito del Porvenir, considerado de alta tasa de incidencia - prevalencia de TB

Multidrogo-Resistente. Estos datos son necesarios, para después de analizarlos,

plantear y adoptar estrategias tendientes a la mejora de la prevención, erradicación y

para hacer frente a la amenaza planteada por los microorganismos resistentes. El uso de

estos datos permite también la evaluación de las políticas sanitarias aplicadas

actualmente en relación a esta enfermedad tan importante.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 14

MEDICINA HUMANA

2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA:

¿Cuál es la incidencia y los factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar

Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel - MINSA del distrito El Porvenir

- Trujillo entre los años 2002 - 2014?

3. OBJETIVOS:

3.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar la incidencia y factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar

Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El

Porvenir entre los años 2002 - 2014.

3.2 . OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar la incidencia anual de Tuberculosis Pulmonar Multidrogo-Resistente

entre los años 2002 - 2014 en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El

Porvenir.

Establecer la tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis Multidrogo-

Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir entre los

años 2002 - 2014.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 15

MEDICINA HUMANA

Identificar si la Edad, el Sexo, el Nivel Educacional y el Nivel Socioeconómico

son factores de riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I -

Santa Isabel - MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014.

Identificar si El Tratamiento Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de

Contacto Multidrogo- Resistente y el Abandono del Tratamiento son factores de

riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel –

MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014.

4. HIPOTESIS:

4.1 Hipótesis Universal:

La Edad, el Sexo, el Nivel Educacional, el Nivel Socioeconómico, el Tratamiento

Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de Contacto Multidrogo-Resistente y

el Abandono del Tratamiento aumentan la incidencia de TB - MDR en el Hospital

I - Santa Isabel de El Porvenir entre los años 2002 – 2014.

5. MATERIAL Y MÉTODOS:

5.1. Material:

5.1.1. Población Diana:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 16

MEDICINA HUMANA

Pacientes de ambos sexos atendidos en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de

El Porvenir con diagnóstico de Tuberculosis.

5.1.2. Población de estudio:

La constituyen los integrantes de la población diana que cumplen con los

criterios de inclusión y exclusión

- Criterios de Inclusión:

Casos: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años, de ambos sexos con

diagnóstico de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa

Isabel - MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el periodo de

estudio con resistencia a los fármacos antituberculosos.

Controles: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años con diagnóstico

de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa Isabel -

MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el período de estudio

sin resistencia a los fármacos antituberculosos .

- Criterios de Exclusión:

Historias clínicas con datos incompletos.

Historias clínicas de pacientes menores de 15 años.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 17

MEDICINA HUMANA

5 .1.3. Muestra:

- Unidad de Análisis:

Historias Clínicas de Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de TB -

MDR.

- Unidad de muestreo:

Historia clínica de Pacientes atendidos en el Servicio de Neumología Del

Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo.

- Tamaño de la Muestra:

En el Hospital I - Santa Isabel – MINSA donde son referidos todos los

pacientes con TB del distrito El Porvenir, encontramos en el archivo durante el

período de estudio a 346 casos nuevos de TB, de los cuales 34 fueron TB -

MDR. Dado que es un estudio de casos y controles anidados la muestra incluye

a todos los pacientes Multidrogo-Resistentes (34 casos) y una cantidad de 2

controles por caso no drogo-resistentes (68 controles)

- Tipo de muestreo:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 18

MEDICINA HUMANA

Se utilizará el método del muestreo de casos consecutivos y el aleatorio simple.

6. DISEÑO DEL ESTUDIO:

6.1. Tipo de Estudio:

El presente estudio corresponde a un Estudio de Casos y Controles anidados,

observacional, analítico y retrospectivo.

6.2. Diseño Específico:

Donde:

G1: Pacientes con TBC multidrogo - resistente.

G2: Pacientes con TBC no drogo resistente.

O1y O1’ : Presencia de factores de riesgo.

El esquema es el siguiente:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 19

G1: O1

G2: O1’

MEDICINA HUMANA

6.3. Descripción de Variables y Escalas de medición:

VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES

DEPENDIENTE:

- TBC Pulmonar

- TB-MDR

INDEPENDIENTE

-edad

-sexo

-nivel educacional

-nivel socioeconómico

-tratamiento previo

-diabetes mellitus

Cuantitativ

a

Cualitativa

Cualtitativ

a

Cualtitativ

a

Cualtitativ

a

Cualtitativ

De razón

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Archivo de

Hospital

Archivo

Archivo

Archivo

Archivo

Archivo

Archivo

Archivo

Tasa Incidencia

Presente-

ausente

<40 si-no

M-F

ALTO-BAJO

ALTO-BAJO

SI-NO

SI-NO

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 20

Pacientes TBCcasos controles

MEDICINA HUMANA

-contacto multidrogo

-Abandono

tratamiento

a

Cualtitativ

a

Cualtitativ

a

Cualtitativ

a

Cualitativa

Nominal

Nominal

Archivo SI-NO

SI-NO

6.4. DEFINICIONES OPERACIONALES.

* PACIENTE CON TUBERCULOSIS:

Paciente que padece TB por M. tuberculosis que ha sido confirmada por cultivo en

medio de Löwenstein-Jensen de secreción de tejidos, que consta en la historia

clínica17.

* PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 21

MEDICINA HUMANA

Paciente que padece TB - MDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de

secreción de tejidos, por bacilos drogoresistentes comprobado por prueba de

sensibilidad a Isoniazida - rifampicina17.

* PACIENTE CON TBC EXTREMADAMENTE RESISTENTE:

Paciente que padece TB - XDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de

secreción de tejidos, por bacilos multidrogo - resistentes comprobado por prueba

de sensibilidad a Isoniazida - rifampicina más a todos los tipos de

fluoroquinolonas y por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de

segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).17

* TRATAMIENTO PREVIO:

Casos previamente tratados; son aquellos pacientes que han recibido tratamiento

para TB anteriormente por más de un mes y son diagnosticados de nuevo como

enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con

farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos 33.

* CONTACTO MULTIDROGO:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 22

MEDICINA HUMANA

Contactos íntimos: Son las personas que pernoctan bajo el mismo techo de un

enfermo con diagnóstico de TB, o aquellas que tienen un contacto diario con el

enfermo igual o mayor de 6 horas. Este grupo tiene mayor riesgo de infectarse y de

desarrollar una TB activa.

Contactos frecuentes: Son las personas que tienen un contacto diario menor de 6

horas con un enfermo con diagnóstico de TB. Generalmente son aquellos que no

conviven pero tienen una relación con el paciente de tipo personal, laboral o de

otra índole que favorece la transmisión de la infección tuberculosa.

Contactos esporádicos u ocasionales: Son las personas que tienen contacto con

un enfermo con diagnóstico de TB pero no en forma diaria 33.

* ABANDONO:

Paciente que realizo tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo

interrumpido por dos meses consecutivos o más, con baciloscopia de esputo

positiva o negativa y que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB

activa33.

* DIABETES MELLITUS:

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 23

MEDICINA HUMANA

Es diagnosticada por una glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o mayor

igual 2 horas pos carga de glucosa o mayor igual a 200 mg al azar en presencia de

síntomas. En este trabajo se considera cuando es encontrado en la Historia Clínica,

el diagnóstico y/o tratamiento para diabetes mellitus.

* EDAD:

Edad en años de vida cumplidos al momento del diagnóstico de TB. En nuestro

trabajo es el que consta en la historia clínica. En nuestro trabajo se consideran 2

grupos los menores de 40 años y los que tienen 40 años o más.

* GÉNERO: Género consignado en la historia clínica como femenino o masculino.

* NIVEL EDUCACIONAL:

Se considera desde la historia clínica 2 grupos: BAJO: analfabeto y primaria;

ALTO: secundaria y superior.

* TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE TBC DROGORESISTENTE:

Número de casos nuevos drogo-resistente entre el total de casos de TB por 100.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 24

MEDICINA HUMANA

* TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE TBC DROGO-RESISTENTE:

Se calcula los porcentajes de variación total (aumento o reducción) del número de

casos y las TI en el período, y se calcula el porcentaje de variación media anual de

las tasas, dividiendo el resultado de la variación total sobre el número de años del

período de estudio menos.

II. PROCEDIMIENTOS

En los archivos del Hospital I - Santa Isabel se captan los datos de historias clínicas

que cumplen con los criterios de selección. Luego se obtienen las poblaciones de casos

y controles. Después se captan los datos necesarios en relación a los factores de riesgo,

en las historias clínicas de los pacientes. Los datos obtenidos son vaciados en una hoja

de toma de datos elaborada por el autor. Luego desde la hoja de toma de datos son

editados en un archivo del paquete estadístico SPSS 21.0 para su procesamiento

ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION:

Los datos relevantes para el presente estudio, consignados en las correspondientes

Historias Clínicas de recolección de datos serán procesados utilizando el paquete

estadístico SPSS en su versión 21.0, los que luego serán presentados en cuadros de

doble entrada (contingencia), así como gráficos de relevancia.

Para determinar la asociación entre cada factor y la TB - DR se utiliza en el análisis

estadístico para las variables cualitativa, independiente y dependiente categórica: el

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 25

MEDICINA HUMANA

estadígrafo Chi cuadrado. La significancia se mide según cada estadígrafo para p

menor o igual a 0.05.

Por ser un estudio de casos y controles anidados se mide el ODDS RATIO de cada

factor de riesgo.

La tendencia anual se calcula mediante la fórmula

F(x)= I AÑO 2002 –I AÑO 2014 / 15

III. CONSIDERACIONES ÉTICAS:

El presente estudio será realizado tomando en cuenta los principios de investigación con

seres humanos del Código de Ética del Colegio Médico del Perú, el Reporte Belmont en

sus principios básicos de respeto a las personas, beneficencia y justicia, asimismo se

respetaran las Normas del CIOMS sobre Investigaciones Biomédicas en Humanos en

sus Pautas 13 y 14 sobre poblaciones vulnerables e investigaciones en niños. 37,38

IV. RESULTADOS:

Tabla No 1 : Incidencia Anual de Tuberculosis Multidrogo-resistente

Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir

AÑO CASOS NUEVOS

CASOS MDR

(INCIDENCIA)

TOTAL

2002 30 2(6.25%) 32

2003 25 0 25

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 26

MEDICINA HUMANA

2004 27 0 27

2005 32 6(15.79%) 38

2006 31 3(8.82%) 34

2007 28 4((12.5%) 32

2008 29 7(19.44%) 36

2009 28 2 (6.66%) 30

2010 27 4((12.9%) 31

2011 21 0 21

2012 24 2(7.692%) 26

2013 18 2(1.11%) 20

2014 26 2(7.142%) 28

TOTAL 346 34(8.94%) 380

Función de tendencia del período= +0.693% por año

Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel –MINSA-El Porvenir

Gráfico No 1: Tendencias de la Incidencia de TBC - MDR 2002 - 2014 X

Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 27

MEDICINA HUMANA

Tabla No2: Género como factor de riesgo de TB - MDR

Género GRUPO Total

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 28

MEDICINA HUMANA

MDR NOMDR

F 17 23 40

M 17 43 60

Total 34 66 100

Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El

Porvenir

Gráfico No 2 : Género como factor de riesgo de TB - MDRX

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 29

MEDICINA HUMANA

Tabla No 3: Edad mayor de 40 años y riesgo de TB - MDR

EDAD

>40 a

grupo Total

MDR NOMDR

SI 10 22 34

NO 24 42 66

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 30

MEDICINA HUMANA

Total 34 66 100

Chicuadrado=0.430 p=0.287 OR 1.429(0.588-3.473)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El

Porvenir

Tabla No 4: Tratamiento antituberculoso previo y Riesgo de TB - MDR

TTO PREVIO grupo Total

MDR NOMDR

SI 16 5 21

NO 18 61 79

Total 34 66 100

Chi cuadrado = 20.200 p=0.00 OR =3.203 (1.476-6.95)

Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir

Gráfico No 3: Tratamiento antituberculoso previo y riesgo de TB - MDRX

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 31

MEDICINA HUMANA

Tabla No 5: Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDR

Diabetes

mellitus

grupo Total

MDR NOMD

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 32

MEDICINA HUMANA

R

SI 3 2 5

NO 31 64 95

Total 34 66 100

Chi cuadrado =1.492 p=0.225 OR= 2.829(0.496-16.142)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir

Gráfico No 4 : Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDRX

Tabla No 6: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDR

Abandono Grupo Total

MDR NOMDR

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 33

MEDICINA HUMANA

tratamiento

SI 5 1 6

NO 29 65 94

Total 34 66 100

Chi cuadrado =6.675 p=0.018 OR=4.105( 1.682-24.697)

Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir

Ilustración 5: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDRX

Tabla No 7 : Tratamiento Irregular y riesgo de TB - MDR

Tratamiento

irregular

grupo Total

MDR NOMDR

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 34

MEDICINA HUMANA

SI 13 12 25

NO 21 54 75

Total 34 66 100

Chic cuadrado=4.415 p=0.033 OR=1.480(1.061-2.281)

Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir

Gráfico No 6: Tratamiento irregular y riesgo de TB - MDRX

Tabla No 8: Contacto con paciente MDR y riesgo de TB - MDR

CONTACO Grupo Total

MDR NOMDR

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 35

MEDICINA HUMANA

MDR

SI 10 0 10

NO 24 66 90

Total 34 66 100

Chi cuadrado =20.929 p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84)

Gráfico No 7: Contacto paciente MDR y riesgo de TB - MDRX

V. DISCUSIÓN

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 36

MEDICINA HUMANA

A pesar de contar con tratamiento efectivo la TB continúa siendo un problema de salud

pública. La TB sigue infectando nuevas víctimas y matando cerca de 2 millones de

personas en el mundo, anualmente. El problema es mucho mayor en países con

limitaciones económicas donde los recursos públicos, los costos y el tratamiento largo,

así como los efectos adversos de las drogas empleadas contribuyen a fallas del

tratamiento y recaídas, motivo por el cual las cepas drogo resistentes crecen y se

propagan por tratamientos inadecuados35.

En nuestra localidad y en especial en el distrito El Porvenir se han reportado casos de

TB - MDR, por lo que desarrollamos esta tesis revisando las Historias clínicas de

pacientes con TB durante el período 2002 - 2014. Encontramos en el período de

estudio 2002 - 2014 que se reportaron 380 pacientes con Tuberculosis de los cuales 34

tuvieron TB - MDR. La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La

función de tendencia de la incidencia es + 0.693% por año. Estos resultado tanto, el

de incidencia como la distribución en meseta de la tendencia, es similar a lo reportado

a nivel nacional23,24.

Para evaluar los factores de riesgo, comparamos las incidencias de 34 casos de TB -

MDR y 68 de TB no MDR, en el presente estudio encontramos que, el género

femenino no fue factor de riesgo de incidencia de TB - MDR presentando un Chi

cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066). El promedio de edad en los grupos

MDR – NOMDR fue de 34.0571 (DE=18.94) - 35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 37

MEDICINA HUMANA

demostrando que la edad mayor de 40 años no fue factor de riesgo de TB - MDR

p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo Nivel educativo bajo. El

tratamiento previo si fue factor de riesgo para TB - MDR p=0.000, OR=3.203 (1.476-

6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.225. No

encontramos paciente con VIH en el grupo de casos y control. El abandono de

tratamiento si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR = 4.105 (1.686-24.697).

El tratamiento irregular si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR = 1.488

(1.061-2.281). El contacto con paciente MDR si fue factor de riesgo de TB - MDR

p=0.000 OR = 2.75(1.97-3.84).

Estos resultados son similares a los reportados por Dalton29, quien en un estudio de

varios países que incluye al Perú, encontró que el tratamiento previo con fármacos de

segunda línea fue el factor de riesgo más importante para TB - MDR. Igualmente

Velezmoro32 en Trujillo entre los años 2005 - 2010 encontró la asociación del

tratamiento previo y la presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de

TB Multidrogo-Resistentes (TB - MDR); el tratamiento previo presento un OR =

2.485 (1.086-5.696) p=0.028 y el contacto TB - MDR presento un OR = 3.549 (1.625-

7.752) p=0.000.

No hemos encontrado como en la literatura internacional influencia del nivel

educativo35, dado que todos nuestros pacientes tuvieron NE bajo; tampoco fue posible

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 38

MEDICINA HUMANA

estudiar la influencia de la Diabetes mellitus y de la infección de VIH, dado que no

hubieron casos en el presente estudio de TB - MDR en estas personas.

En el presente trabajo encontramos algunas limitaciones en el tamaño de la muestra por

ser un estudio retrospectivo, pero es muy representativo de la realidad que se vive en el

distrito El Porvenir y nos permite llegar a conclusiones no tan equidistantes de nuestra

realidad nacional.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 39

MEDICINA HUMANA

VI. CONCLUSIONES

1. La incidencia anual de Tuberculosis Multidrogo-Resistente entre los años 2002 -

2014 en el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir fue de 8.94% .

2. La tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis Multidrogo-Resistente en

el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir entre los años 2002 - 2014 fue de

0.693% por año.

3. El tratamiento antituberculoso previo, el abandono del tratamiento, el

tratamiento irregular y el contacto con paciente Multidrogo-Resistente fueron

factores de riesgo de TB - MDR.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 40

MEDICINA HUMANA

VII. RECOMENDACIONES

1. Recomendamos efectuar estrategias sanitarias con tendencia a evitar el

tratamiento antituberculoso inadecuado.

2. La monitorización y la supervisión estrecha de los tratamientos de pacientes

antituberculosos para evitar el abandono del tratamiento; ya que ellos aumentan

el riesgo de tener Multidrogo-Resistencia con las consecuencias de

morbimortalidad y costos.

3. También recomendamos evitar el contacto con pacientes tuberculosos drogo

resistentes para evitar adquirir cepas de Multidrogo-Resistencia.

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 41

MEDICINA HUMANA

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 45

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Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 46

MEDICINA HUMANA

ANEXO No 1:

Hoja de toma de datos

Hist Clin N°……………. GRUPO: NOMDR MDR XMDR

Año: 20…. Edad: … años Sexo: M F

Nivel socioeconómico: Alto Bajo

Nivel educacional: Alto Bajo

Diabetes mellitus: Si No

VIH: SI NO

Tratamiento: Inicial: Previo:

Abandono tratamiento: Tratamiento irregular:

Contacto TBC MULTIDROGO: SI NO

Vacunación: Si No

GRUPO: CASO CONTROL

Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 47

SI

SI NOO

SI NO

NO SI NO