MEDICINA DELLE DIPENDENZEAzienda Ospedaliera Universitaria Integrata

Policlinico GB Rossi - Verona

Zevio, 24 maggio 2011

Il fumatore ospedalizzato: evidenze internazionali ed esperienze sul campo

Marco FacciniFeDerSerD

http://www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdfhttp://www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdf

Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030

Quasi tutti i fumatori sono intenzionati a smettereQuasi tutti i fumatori non vogliono farlo ORAQuasi tutti i fumatori non vogliono troncare di colpo… meno del 3% ci riesce ogni anno

Smettere non è un evento ma un processo! (Fagerstrom)

Le frasi sui pacchettiLa più ricordata:

“Il fumo uccide” (80% degli intervistati)

Le meno ricordate:

“la nicotina provoca dipendenza”

“ rivolgiti al tuo medico o farmacista per farti aiutare a smettere”

Nel “De Morbis Artificum Diatriba”

Bernardino Ramazzini (1700)

denuncia il tabacco come

responsabile di affezioni

dell’apparato respiratorio

…molto tempo prima del Surgeon General….

…eppure lo consigliava il medico! (1930)

…ed anche l’infermiera! (1935)

Fumo e pratica clinicaFumo e pratica clinica

Ogni medico, ogni Ogni medico, ogni operatore di salute operatore di salute

devedeve fare la sua parte fare la sua parte

Preoperative smoking cessation

Iniziare strategie per smettere di fumare in attesa di intervento chirurgico 6-8 settimane prima dell’intervento (grado A)

Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato

• Nonostante lo smettere possa ridurre del 50% la mortalità post-MI raramente vengono attuate in ospedale pratiche per aiutare il paziente a smettere

• I fumatori astinenti ad un anno dopo un ricovero per patologia CV è circa del 30%

• I fumatori con un basso reddito, senza interventi di follow-up, hanno una probabilità di astinenza ad un anno minore del 10%

• I fumatori con bassa autoefficacia dopo un IM, senza interventi di follow-up, hanno probabilità di smettere praticamente nulle

Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato

• Interventi telefonici di F-Up da parte di personale infermieristico hanno mostrato risultati significativamente positivi

• Interventi ospedalieri intensivi e specifici si sono rivelati inferiori come risultati al F-Up telefonico

• Gli studi che hanno valutato la terapia farmacologica anche dopo la dimissione sono scarsi

OTTAWA MODEL per pz. ospedalizzati*

• Identificare sistematicamente i fumatori (pronto/non pronto/ex-fumatore recente)

• Counseling • Trattamento farmacologico di routine sia nei

pz. pronti che non pronti a smettere• Materiale informativo per il self-help• Follow-up: contatti fissi a 3-14-30-60-90-120-

150-180 gg• Disponibilità al counseling telefonico• Collegamento con le risorse territoriali

* Seguito da 26 ospedali canadesi

OTTAWA MODEL

Punti essenziali:

• Il counseling va fatto sia dai medici che dagli infermieri

• Valutare attentamente la storia del pz.

• Farmacoterapia

• Il follow-up è fondamentale

OBBIETTIVIDare sollievo

attenuando la crisi d’astinenza nicotinica

Favorire la cessazione dopo la dimissione

Linee guida per la cessazione del fumo nel pz. ospedalizzato

un ricovero in ospedale può essere per i fumatori un’occasione per smettere

gli individui possono essere più disponibili all’aiuto nel momento in cui sono vulnerabili e può essere più facile smettere in un ambiente dove fumare è proibito o limitato.

offrire servizi per smettere di fumare durante l’ospedalizzazione può aiutare più gente a provarci e sostenere un tentativo di smettere

Interventi per smettere di fumare in pazienti ospedalizzati

Tutti gli ospedali dovrebbero avere degli operatori esperti nell’aiutare i pz a smettere di fumare, perché dove ciò è stato creato in via sperimentale si sono avuti dei successi

La revisione ha analizzato esperienze di counseling durante il ricovero e nel mese successivo, con contatti telefonici nei 12 mesi successivi (migliori risultati con pz cardiopatici e pneumopatici)

Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzatiRevisione di 30 studi - Rigotti - 2008

• METHODS Database for studies of interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Trials of behavioural, pharmacological, or multi-component interventions to help patients stop smoking.

• CONCLUSIONS High intensity behavioural interventions that include at least 1 month of follow up contact are effective in promoting smoking cessation in hospitalised patients.

Interventions for smoking cessation in hospitalised patients:

a systematic reviewThorax 2001 - M Munafò, N Rigotti

• The data are from the first study of its kind to examine postdischarge smoking cessation rates after the use of 2 formulations of nicotine-replacement therapy (NRT) prescribed on hospital admission for craving control.

• "Hospitals are an attractive setting for starting cessation, given that they see a high number of tobacco-related admissions and given that smokers are forced to abstain during admission."

Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzatiEuropean Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009.

• The nicotine patch and inhaler were used for craving control during admission… Subjects were enrolled at their first outpatient visit, and chose the nicotine patch or inhaler formulations or no NRT as part of their cessation attempt. The researchers evaluated continuous abstinence postdischarge after the use of NRT during admission.

• A 30% quit rate at 1 year

Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzatiEuropean Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009

…650 adult smokers admitted to the medical and surgical services were randomly assigned to receive usual care or a hospital-based smoking intervention consisting of a 15-minute bedside counseling session, written self-help material, a chart prompt reminding physicians to advise smoking cessation, and up to 3 weekly counseling telephone calls…

ConclusionsA low-intensity, hospital-based smoking cessation program increased smoking cessation rates for 1 month after discharge but did not lead to long-term tobacco abstinence. A longer period of telephone contact after discharge might build on this initial success to produce permanent smoking cessation among hospitalized smokers.

Efficacy of a Smoking Cessation Program for Hospital Patients Massachusetts General Hospital, Boston

Nancy A. Rigotti, MD; Arch Intern Med. 1997

AUTHORS' CONCLUSIONS: The results indicate the potential benefits of smoking cessation advice and/or counselling given by nurses to patients, with reasonable evidence that intervention is effective. The evidence of an effect is weaker when interventions are brief and are provided by nurses whose main role is not health promotion or smoking cessation.

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001188.

Nursing interventions for smoking cessationRice VH, Stead LF.

L’ospedalizzazione può essere l’occasione per i fumatori di prendere coscienza del proprio problema di salute correlato all’uso del tabacco

Lo specialista ospedaliero e la credibilità delle sue informazioni costituiscono uno degli strumenti più potenti, utili e vantaggiosi per ottenere la cessazione del fumo

…every smoker who does not receive advice represents a ’missed opportunity’.

Stead LF, Bergson G, Lancaster T Cochrane Database Syst Rev. 2008 CD000165

Tutti gli ex-

fumatori

%

Per la maggior consapevolezza

dei danni provocati \ perché fa male 40,0

Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5

Gravidanza / nascita figlio 7,3

Imposto da partner / familiari 3,7

Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5

Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4

Me l'ha raccomandato il medico 3,6

Costo eccessivo / per risparmiare 2,8

Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5

Altro 1,6

EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONEEX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE

General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in EuropeGeneral Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe

Vendite prodotti anti-fumo ad unità in Italia e UK (cumulato 12 mesi)

Fonte dati: IMS Health, Midas

VENDITE UNITA’ (000) nel MERCATO PER SMETTERE DI FUMARE- PERIODO: settembre 2007-agosto 2008

UK ITALIA

TOTALE PRODOTTI PER SMETTERE DI FUMARE 8.852 722

Terapia sostitutiva con nicotina 7.578 623

Vareniclina 1.198 94

Altri prodotti etici 76 4

AMBULATORIO

Circa 400 pz./anno

CONSULENZE in altri reparti

Circa 180 pz./anno

RICOVERI in MDD

Circa 150 pz./anno

Medicina delle dipendenze - M.D.D.

Attività clinica

La consulenza a Medicina delle Dipendenze (MDD) per i fumatori ricoverati viene chiesta per una valutazione, per la terapia antiastinenziale, ma soprattutto per la presa in carico ambulatoriale post ricovero

Spesso nei reparti medici la terapia è già in atto (NRT) e l’intervento richiesto è di solito solo la gestione post ricovero (“aggancio”)

Consulenze MDD

Sono disponibili gratis presso la farmacia ospedaliera solo NRT (cerotto di vari dosaggi ed inhaler), che vengono richiesti per singolo paziente

Nel 2010 circa 1/3 dei pz visti in consulenza ha avuto dopo il ricovero un contatto con l’ambulatorio di MDD, di solito per stabilizzare l’astensione già ottenuta, ma a volte per iniziare la terapia

Consulenze MDD

Nel 2009 n.129 consulenze di cui 66 (51%) per fumatori (38% femmine)

Nel 2010 su n.175 consulenze 94 per fumatori (54%); inoltre 16 soggetti presi in carico alla dimissione dalla Cardiologia dopo IM

Consulenze singole 52% dei casi, doppie 29%, triple 16%, 3% oltre 3 incontri con il pz (in media ogni pz ha due contatti con l’operatore esperto)

Consulenze MDD

Circa un quarto dei pazienti ha disturbi psichici associati alla patologia organica che ha portato al ricovero ospedaliero

La motivazione a smettere di fumare è spesso medio-bassa

Parte della consulenza è spesso dedicata al personale di reparto (informazioni, …)

Consulenze MDD

Consulenze MDD anno 2010Sostanza Femmine Maschi Totale %

Accertamenti 2 4 6 3,4

Alcool 2 27 29 16,6

Alcol + altro 3 3 6 3,4

Benzodiazepine 3 2 5 2,9

Cocaina 1 3 4 2,3

Eroina 2 13 15 8,6

Oppioidi 2 9 11 6,3

Polidipendenza 2 3 5 2,9

Alcol + Tabacco 2 13 15 8,6

Tabacco + Alcol 2 6 8 4,6

Tabacco 17 54 71 40,6

TOTALE 38 137 175 100,0

Consulenze MDD anno 2010Sostanza Femmine Maschi Totale (n.) %

Alcol + Tabacco 2 13 15 16,0

Tabacco + Alcol 2 6 8 8,5

Tabacco 17 54 71 75,5

TOTALE 21 (22%) 73 (78%) 94 100,0

+ Cardiologia BT 2 14 16

Fascia d’età n. %

< 30 anni 6 6,4

31 - 40 anni 8 8,5

41 - 50 anni 26 27,7

51 - 60 anni 26 27,7

> 60 anni 28 29,8

TOTALE 94 100,0

Consulenze MDD anno 2010Reparto Totale n. %

Altro reparto 4

Chirurgie 13 13,8

ORL + Odontostomatologia 5

Malattie Infettive 7

Neurologia 4

Medicine 50 53,2

Psichiatria 2

Ematologia 4

Reumatologia 5

TOTALE 94 100,0Cardiologia BT 14

Le Linee Guida dell’ISSRiportare in cartella la condizione del paziente come fumatore, ex-fumatore, non fumatore

Valutare nei fumatori il grado di nicotino dipendenza con test FTND (test di Fagerström)

Scrivere la diagnosi di tabagismo nella lettera di dimissione

DIAGNOSI

Nicotinodipendenza,

Precedenti tentativi

Motivazione

Tono dell’umore

ADVICERaccomandare di smettere

ASSESSIdentificare i fumatori motivati a smettere

ASKChiedere se fuma

Paziente in ambulatorio/H

ASSISTAiutare a smettereMOTIVATO

NONMOTIVATO

ARRANGEPianificare follow upPrevenire ricadute

Paziente fumatore: schema delle 5 “A”

Promuovere motivazione

Fonte: Fiore MC et al.Treating Tobacco Use

and Dependence. 2008 Update

5 “C” (Dott Poropat )

Chiedi Consiglia Comprendi Cura Controlla

RelevanceRilevanza

Paziente fumatore: schema delle 5 “R”

Aumentare la motivazione

RisksRischi

RewardsRicompense

RoadblocksResistenze

RepetitionRipetizione

Fonte: Fiore MC et al.Treating Tobacco Use

and Dependence. 2008 Update

Il test di Fagerström

orienta sul grado di im pegnonecessario nel processo di

cessazione

counselingvolontà

bassa dipendenza

terapia sostitutivabupropionepsicoterapia

dipendenza elevata

orienta sul tipo di program m adi cessazione

fornisce inform zione e consiglioal paziente

m isura il grado di dipendenza da tabacco

Test di Fagerstroem per la dipendenza da nicotina (FTND)

Domande Risposte Punti

1. Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta?

• Entro 5 minuti• 6-30 minuti• 31-60 minuti• Dopo 60 minuti

3210

2. Trova difficile astenersi dal fumare in luoghi dove è vietato?

• Si• No

10

3. Quale tra tutte le sigarette che fuma in un giorno trova più gratificante?

• La prima del mattino

• Qualsiasi

10

4. Quante sigarette fuma in una giornata?

• 0-10• 11-20• 21-30• > 31

0123

5. Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che nel resto della giornata?

• Si• No

10

6. Fuma anche se è tanto malato da dover rimanere a letto?

• Si• No

10

I “tre fattori” della motivazione al I “tre fattori” della motivazione al cambiamentocambiamento

Autoefficacia Frattura interiore

Disponibilità al

cambiamento

Il cambiamento:un fenomeno complesso

Frattura interiore

• La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali.

Festinger, 1977

Autoefficacia

• La Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato

Bandura 1977

Disponibilità al cambiamento

• Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione.

Prochaska e Di Clemente, 1986

AutoefficaciaFrattura interiore

Disponibilità al

cambiamento ?

Il pz. fumatore ospedalizzato, malato di fumo

LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO

• irritabilità• ansia• irrequietezza• difficoltà a concentrarsi• sonnolenza• mal di testa• aumento dell’appetito• disturbi del sonno (insonnia)• disturbi gastrointestinali

L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni

disturbi possono durare settimane o mesi

I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affetteMeno di ?

oreLeggerasventatezza

10%

Meno di 1settimana

Insonnianotturna

25%

Meno di 2settimane

Difficoltàa concentrarsi

60%

Più di 2settimane

Craving 70%

Meno di 4settimane

Irritabilità 50%

Ansietà 60%

Depressione 60%

Inquietudine 60%

Più di 10settimane

Aumento diappetito

70%

I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente

Terapia del tabagismo

ovvero

come smettere

Impostazione terapeutica

NRT, ter. combinata

BUPROPIONE

BACLOFENANTIDEP.

TER. C - COMP.INDIVIDUALE e di GRUPPO

ACUDETOX

VARIE: HR, NTB,Clonette

VARENICLINA

La Terapia Farmacologica: ovvero come raddoppiare le probabilità di successo ad un

anno

57

Trattamenti attuali: efficacia

Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve multiplying effect of BehSup and effect of medication

*Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication

Slide source: R. West

Metodi per smettere di fumare: metanalisi sui risultati (Resp. Care 2003)

» OR Evidenza

• Intervento breve del medico 1.69 A• Counseling gruppo 2.19 A• Counseling individuale 1.62 A• Counseling telefonico 1.56 A• Self-help 1.24 A*weak• Gomme nicotina 1.66 A• Cerotti 1.74 A• Inhaler (spray*) 2.09 (2.27) A• Bupropione 2.54 A*strong• Vareniclina ** 2.96

1- RACCOMANDAZIONI

• NRT: di prima scelta se non controindicato*.– Preferire cerotti (tenendo conto delle preferenze del

paziente)– Dose: 21 mg per fumatori >10 sig/die; 14 mg per < 10

sig o per fumatori con peso < 50 kg– Si possono aggiungere altre forme di NRT (inhaler)

se forte craving (chiedere!)– Usare NRT anche se il pz. non è intenzionato a

smettere una volta dimesso– Se il pz. è intenzionato (soprattutto se fortemente) a

smettere, continuare NRT anche dopo la dimissioneLe indicazioni cui sopra vanno spiegate in chiaro in

lettera di dimissione per coinvolgere il MMG e familiari

2 - RACCOMANDAZIONI

Controindicazioni all’uso di NRT:• Allergia presente o passata al prodotto• Ipertensione incontrollata (nessun problema se IP

sotto controllo)• Aritmie ad alto rischio• Angina instabile/sind. coronarica acuta (finchè il

dolore toracico è presente o fino all’intervento)NRT è sicura nell’angina stabile o nell’IM pregresso*

In particolare, NRT: non altera la funzionalità piastrinica e non attiva le thrombotic pathways, non riduce il rilascio di ossigeno ai tessuti; altera polso e PAO in modo nettamente inferiore del fumo

* Joseph et Al. New Engl J Med 1996

3 - RACCOMANDAZIONI

• Bupropione e Vareniclina sono di 2° linea linea per il loro per il loro effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della preferenza del pz. e dalla presenza di astinenzapreferenza del pz. e dalla presenza di astinenza

• Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del pz. per precedenti fallimentipz. per precedenti fallimenti

• Continuare la terapia dopo la dimissioneContinuare la terapia dopo la dimissione• Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP

incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se moderata dimezzare la dosemoderata dimezzare la dosePossibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono Possibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad elidersi ma possono essere associati in alcuni casielidersi ma possono essere associati in alcuni casi

La NRT stimola i recettori nicotinici siti nell’area tegmentale ventrale del

cervello con conseguente rilascio di dopamina.

Questa ed altre azioni periferiche della NRT portano ad una riduzione dei

sintomi dell’astinenza nei fumatori abituali sottoposti a disassuefazione

tabagica.

NRT

CEROTTI TRANSDERMICI

• Durata d’azione : 16 e 24 ore• 3 posologie : 5 – 10 – 15 mg oppure 7 - 14 – 21 mg

VANTAGGI• Praticità• Discrezione• Potenzialità di dipendenza praticamente nulla

SVANTAGGI• Irritazione cutanea• Non evidenze nel controllo ponderale

Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta

Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.P

lasm

a ni

cotin

e (n

g/m

l)

25

20

15

10

5

100 20 4030 50 60

sigaretta

spray

gomma – inalatore - cpr

cerotto

Time (minutes)

Supporto Comportamentale (SC)

Consigliare ed incoraggiare a:1. massimizzare la motivazione a rimanere astinenti2. minimizzare la motivazione a fumare3. Migliorare il self-control4. Scegliere trattamenti/medicine efficaci

face-to-face (in gruppo o individuali)

telefono internet

≥ 4 settimane

opzioni

65

Terapia di Sostituzione Nicotinica (NRT)

devices per immettere nicotina nel sistema circolatorio per ridurre la motivazione a fumare

1. riducendo craving ed astinenza

2. riducendo gli effetti gratificanti del fumocerotti Gomme, inhaler,

microtab, pastiglienasal spray, mouth spray

≥ 8 settimane

opzioni

Assorbimento lento

Assorbimento intermedio

Assorbimento rapido

66

Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146

Bupropione (Zyban®, Wellbutrin®)

Antidepressivo atipico, agisce sulla ricaptazione di dopamina e noradrenalina (NDRI) ed antagonizza la nicotina:

1. riducendo il craving ed I sintomi astinenziali2. riducendo gli effetti gratificanti del fumo

300mg die

≥ 8 settimane

opzioni

↓ 150mg se e.c.

67• Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031• Zyban® (Summary of Product Characteristics). 2009. GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK.

Nortriptilina

anti-depressivo triciclico, attivo principalmente sui recettori noradrergici:

1. Riduce il craving ed i sintomi astinenziali

2. riduce gli effetti gratificanti del fumo

75–100mg die

≥ 10 settimane

opzioni

68

Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031

Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2 ; riduce la motivazione a fumare:

1. riducendo craving ed i sintomi astinenziali2. Riducendo gli effetti gratificanti del fumo

69

Vareniclina (Champix®)

Crescere fino a 2mg die

opzioni

↓ 1mg die se effetti collaterali

2mg die, mantenimento i)

↓ 1mg die, se effetti collaterali

• Champix® (Summary of Product Characteristics). 2009. Pfizer Ltd, Sandwich, UK.• Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103

+ 12 sett.12 settimane

I pazienti che non vogliono tentare di smettere

Sono sufficientemente informati sui danni del fumo?

Sono demoralizzati da precedenti tentativi maldestri?

Sono depressi di base o con scarsa autostima?

In che stadio del cambiamento sono?

“i ruoli”

Il ruolo dell’operatore nella disassuefazione è di ascoltare attivamente il fumatore, sostenerlo, e fornirgli gli strumenti per raggiungere gli obiettivi concordati

Il ruolo dell’operatore non è quello di:

• interrogare• predicare• minacciare• spaventare• convincere• impartire direttive

“Decalogo” di un buon operatore

• Avere conoscenze teoriche specifiche di diagnosi e cura del tabagismo, avere una formazione motivazionale e di prevenzione della ricaduta

• Restare aderente al contratto terapeutico: non scambiare un intervento per smettere di fumare per una psicoterapia (vale sia per l’operatore che per il paziente)

• Avere un atteggiamento non giudicante (fumare non è un vizio ma una dipendenza)

• Essere empatici (saper ascoltare, mostrare comprensione e fiducia nel risorse del paziente)

Un operatore non è...

• Una soluzione magica (“lasci fare a me, penso io a curarla, disponiamo dei metodi più all’avanguardia: soddisfatti o rimborsati!”)

• La risposta ad un bisogno di accudimento totale (“Le lascio il mio numero di cellulare, può chiamarmi a qualsiasi ora del giorno e della notte. Le ricorderò io l’appuntamento e se vuole passo da casa sua…”)

• Un giudice che terrorizza e attribuisce colpe (“Ma si rende conto che così facendo le restano 3 anni di vita? Ma non pensa mai al futuro della sua famiglia? Se non fa come le dico è inutile che torni da me…”)