medicamentos 2011 hoy.pdf

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POR FAVOR LEA:Este documento contieneinformación sobre los

medicamentos que cubrimoscon este plan.

Aetna MedicareListado demedicamentosde 2011(Lista de medicamentoscubiertos)

Y0001_M_PE_MM_009176 CMS Approved 10/27/2010


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Nota para los miembros actuales:Este listado ha cambiado desde el año pasado.Por favor consulte este documento para asegurarsede que contiene los medicamentos que usted toma.

Este documento incluye el listado de medicamentos parcial delplan Aetna Medicare hasta el 5 de septiembre de 2010. Paraobtener un listado completo de medicamentos actualizado,visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com ollame al número de teléfono sin cargo que aparece en la partede atrás de su tarjeta de identificación de miembro de AetnaMedicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los

usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.

Los beneficiarios deben usar farmacias que pertenecen a la red para tener acceso a su beneficio de farmacia.Los beneficios, listado de medicamentos, farmacia de la red, prima y/o copagos/coseguro

pueden cambiar el 1 de enero de 2012.

Una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare

Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare

Puede estar disponible la traducción de este material en otro idioma. Para ayuda,por favor llame a Servicios al Miembro al: 1-800-282-5366 (TTY/TDD 1-888-760-4748).

FID: 11195 Versión: 21Última actualización septiembre de 2010

¿Qué es el listado de medicamentos de Aetna Medicare?El listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aetna Medicarecon la asesoría de un equipo de proveedores médicos que representa las terapias de medicamentos queson necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Aetna Medicare por lo general cubrirá losmedicamentos de nuestro listado siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se obtengaen una farmacia que pertenezca a la red de Aetna Medicare y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener

más información sobre cómo obtener sus medicamentos, sírvase consultar su Evidencia de Cobertura.Este documento es un listado parcial e incluye sólo algunos de los medicamentos cubiertos por AetnaMedicare. Para obtener un listado completo de todos los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare,visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al número deteléfono que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare,de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.


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¿Puede cambiar el listado de medicamentos?Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro listado de 2011 que fue cubierto al inicio delaño, no lo descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de2011, a menos que un medicamento genérico nuevo y más económico esté disponible o que se divulgueinformación adversa nueva en relación a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos decambios en el listado de medicamentos, como retirar un medicamento de nuestro listado, no afectarán alos miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Continuará ofreciéndose con el mismocosto compartido para los miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Sentimos que

es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del listado que estuvieron disponibles almomento que seleccionó nuestro plan durante el resto del año de cobertura, excepto en los casos en los queusted pueda ahorrar más dinero o asegurar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro listado o agregamos restricciones de autorización previa, límitesde cantidad y/o terapia escalonada en relación a un medicamento o pasamos el medicamento a un nivelde costo compartido más alto, tenemos la obligación de notificar el cambio a los miembros afectados porlo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o al momento que el miembro obtenga un rellenodel medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que uno de los medicamentosincluidos en nuestro listado es inseguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, lo retiraremosinmediatamente de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. Este

listado adjunto es vigente hasta el 5 de septiembre de 2010. Para obtener información actualizada sobrelos medicamentos cubiertos por Aetna Medicare, visite nuestro sitio de Internet www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en la parte de atrás de su tarjeta deidentificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuariosTTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.

En caso de cambios de listado de medicamentos sin mantenimiento de medio año aprobados por losCentros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), se enviará una hoja deactualización a los miembros para que la inserten en el listado impreso.

¿Cómo se usa el listado de medicamentos?Hay dos formas de encontrar su medicamento en el listado:

• Condición médica.

El listado comienza en la página 7. Los medicamentos de este listado han sido agrupados en categoríasdependiendo del tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar unacondición cardiaca aparecerán bajo la categoría “Agentes cardiovasculares: medicamentos para el corazón, lapresión sanguínea y el colesterol”. Si sabe la condición por la que toma el medicamento, busque el nombrede la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque el nombre de la categoría de sumedicamento.

• Listado alfabético.

Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar su medicamento, búsquelo en el índice que

comienza en la página 27. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentosincluidos en este documento. El listado contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Consulteel índice y encuentre su medicamento. Al lado de cada medicamento, verá el número de página dondepodrá encontrar la información relativa a la cobertura del mismo. Pase a la página indicada en el índice ybusque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Aetna Medicare cubre medicamentos de marca y genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por laFDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricostípicamente cuestan menos que los de marca.


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¿Hay alguna otra restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estosrequerimientos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Aetna Medicare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa poralgunos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Aetna Medicare antes deobtener sus medicamentos bajo receta. Si no recibe aprobación, corre el riesgo de que Aetna Medicare nocubra el medicamento.

• Límites de cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad demedicamentos que cubrirá. Por ejemplo, Aetna Medicare proporciona una tableta al día del medicamentosimvastatin. Esto puede ser adicional al suministro de un mes o tres meses.Terapia escalonada:• En algunos casos, Aetna Medicare exige que primero pruebe cierto medicamentoespecífico para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Porejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan su condición médica, Aetna Medicareprobablemente no pueda cubrir el medicamento B a menos que haya probado el medicamento A primeroSi el medicamento A no le funciona, Aetna Medicare entonces cubrirá el medicamento B.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límite consultando el listadode medicamentos que comienza en la página 7. Usted también puede obtener más información sobre lasrestricciones que corresponden a medicamentos específicos cubiertos consultando nuestro sitio de Internet

en www.aetnamedicare.com.Usted puede pedir a Aetna Medicare que haga una excepción a estas restricciones o límites. Vea la secciónde abajo, “¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos de Aetna Medicare?”, para obtenerinformación sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no aparece en el listado?Si su medicamento no está incluido en este listado de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarsecon Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluyeun listado parcial de los medicamentos cubiertos, así que es posible que Aetna Medicare cubra sumedicamento. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que apareceen la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7

días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.Si le informan que Aetna Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Usted puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por AetnaMedicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similarque sea cubierto por Aetna Medicare.

• Usted puede solicitar a Aetna Medicare que cubra su medicamento como excepción. Vea la informaciónde abajo para informarse sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos deAetna Medicare?Puede solicitar a Aetna Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos deexcepciones que nos puede solicitar.

• Puede pedirnos que cubramos sus medicamentos incluso si no aparecen en nuestro listado.

• Puede solicitar que lo exoneremos de las restricciones o límites de la cobertura de su medicamento.Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de medicamentos quecubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que le exoneremos dellímite y cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si su medicamentocorresponde a nuestro nivel no preferido/más alto sujeto al nivel de proceso de excepciones, puede pedirnosque lo cubramos al monto de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel preferido/másbajo sujeto al nivel de proceso de excepciones. Esto reduciría el monto que usted tiene que pagar por el


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medicamento. Observe que si le otorgamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no apareceen nuestro listado, no nos podrá pedir que le proporcionemos un nivel de cobertura más alto por elmedicamento. Asimismo, no puede pedirnos que le proporcionemos un nivel de cobertura más alto por losmedicamentos que corresponden al nivel designado como nivel de costo alto/medicamentos únicos.

Generalmente, Aetna Medicare sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativosincluidos en el listado del plan, el medicamento de nivel más bajo o si las restricciones adicionales de uso nofueran a ser tan eficaces para el tratamiento de su condición y/o fueran a causarle efectos médicos adversos.

Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción de

restricción de uso, nivel o listado. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, nivel o listado, deberápresentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestradecisión en el plazo de 72 horas de haber obtenido la declaración de respaldo de su médico recetante. Ustedpuede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico piensan que su salud podría versegravemente afectada por esperar las 72 horas para la toma de la decisión. Si solicita que se otorgue dichaaceleración, tendremos que tomar una decisión a más tardar 24 horas después de obtener la declaración derespaldo de su médico recetante.

¿Qué tengo que hacer antes de poder hablar con mi médico sobreel cambio de mis medicamentos o mi solicitud de excepción?Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, posiblemente esté tomando medicamentos que noestén en nuestro listado. O posiblemente esté tomando un medicamento que está en nuestro listado, perosu habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, posiblemente necesite nuestra autorización previa antesde poder obtener su medicamento bajo receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si se debecambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción del listado para que cubramosel medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la acción correcta para usted,probablemente cubramos sus medicamentos bajo ciertas circunstancias durante los primeros 90 días de sumembresía en nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no están en el listado o si su capacidad de obtener medicamentoses limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que su receta sea por menos días) si loobtiene en una farmacia que pertenece a la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremospor estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

Si es residente en un centro de cuidado prolongado, cubriremos un suministro temporal de transiciónde 31 días (a menos que su receta médica sea por menos días). Cubriremos más que un relleno de estosmedicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamentoque no está en nuestro listado o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaronlos primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días dedicho medicamento (a menos que su receta médica sea por menos días) mientras solicita una excepción dellistado.

Si tiene un cambio en su ambiente de cuidado (por ejemplo, si le dan de alta o es admitido en un centrode cuidado prolongado), su médico o farmacia pueden solicitar una anulación de la limitación sobre sumedicamento bajo receta por única vez. Esta anulación única le proporcionará la cobertura temporal (unsuministro de hasta 31 días) del medicamento aplicable y costo compartido.

Para obtener más informaciónPara obtener más información detallada sobre su cobertura de farmacia de Aetna Medicare, consulte laEvidencia de Cobertura y demás materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre Aetna Medicare, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo queaparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. O visite el sitio deInternet www.aetnamedicare.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de farmacia de Medicare , llame a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día/los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio de Internet www.medicare.gov.


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Listado de medicamentos de Aetna MedicareEl listado de medicamentos resumido que comienza en la siguiente página ofrece información de coberturasobre algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si se le hace difícil encontrar sumedicamento en el listado, consulte el índice que comienza en la página 27. Recuerde que éste es sólo unlistado parcial de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si su medicamento no se encuentraen este listado parcial, por favor visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame aServicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de

identificación de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDDdeben llamar al 1-888-760-4748.

La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marcaaparecen en letras mayúsculas (por ejemplo, NARDIL) y los medicamentos genéricos, aparecen en letrasminúsculas en cursiva (por ejemplo, atenolol ).

La información de la columna “Notas” le indica si Aetna Medicare tiene requerimientos especiales para lacobertura del medicamento. Se pueden usar las siguientes abreviaciones:

QL = Límites de cantidad

PR = Precertifcación

ST = Terapia escalonada

LD = Distribución limitada*

* Estos medicamentos bajo receta pueden sólo estar disponibles en ciertas farmacias. Para obtener más informaciónconsulte el Directorio de farmacia o llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece enla parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de lasemana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748 para obtener más ayuda.

Nota: Los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus ®, Aetna Medicare Rx ® – Costco Plus, y Aetna MedicareRx Premier ® (PDP) incluyen cobertura para benzodiazepinas y barbitúricos genéricos como beneficioampliado. Estos medicamentos aparecen en el cuadro que empieza en la página 25.

Niveles de copago por medicamentosEl listado de medicamentos resumido de 2011 es una lista parcial de medicamentos de marca y genéricos.El listado de Aetna Medicare de 2011 cubre la mayoría de medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir dependiendo del nivel en el que reside elmedicamento.

Los niveles de copago de los medicamentos bajo receta cubiertos aparecen abajo. Los montos de copagoy porcentajes de coseguro de cada nivel varían de acuerdo con el plan de Aetna Medicare. Consulteel Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para obtener los copagos y montos de cosegurocorrespondientes.

Nivel de copago Tipo de medicamento

Nivel 1 (monto de copago más bajo) Medicamentos bajo receta genéricos preferidosNivel 2 Medicamentos bajo receta genéricos no preferidos

Nivel 3 Medicamentos bajo receta de marca preferidos

Nivel 4 Medicamentos bajo receta de marca no preferidos

Nivel 5 Medicamentos bajo receta de marca y genéricos de especialidad


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CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada

* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

Listado de medicamentos preferidos

Nombre del medicamento Nivel de copago Notas

ALCOHOL, DISUADORES PARA DEJAR DE FUMAR Y ANTÍDOTOS

antabuse tab 250, 500mg 2

bupropion tab 150mg 1 QL=2/1 día(s)

CUPRIMINE CAP 250MG 3 *

naloxone inj 0.4, 1mg/ml 1

naltrexone tab 50mg 2

sodium polystyrene sulfonate pow 2

ANALGÉSICOS – MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr 2 QL=20/30 día(s)

fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg 5 PR QL=4/1 día(s)

hydrocodone/apap tab 10-750mg 2 QL=5/1 día(s)

hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg 1 QL=8/1 día(s)

hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg 1 QL=12/1 día(s)

hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg 1 QL=6/1 día(s)

hydrocodone/apap tab 7.5-750mg 1 QL=5/1 día(s)

morphine sulfate tab 15, 30mg 1 QL=6/1 día(s)OPANA TAB 40MG ER 4 ST QL=4/1 día(s)

OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER 4 ST QL=2/1 día(s)

oxycodone tab 15, 30mg 1 QL=6/1 día(s)

oxycodone tab 5mg 1 QL=12/1 día(s)

oxycodone/apap tab 10-650mg 2 QL=6/1 día(s)

oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg 2 QL=12/1 día(s)

oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg 1 QL=12/1 día(s)

oxycodone/apap tab 7.5-500mg 1 QL=8/1 día(s)

propoxyphene-n/apap tab 100-500mg 2 PR QL=8/1 día(s)



tramadol hcl tab 50mg 1 QL=8/1 día(s)

MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS

lidocaine sol 2% visc 1 *

LIDODERM DIS 5% 3 PR ST QL=3/1 día(s)


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MEDICAMENTOS DE ANTIANSIEDADbuspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg 1

meprobamate tab 200, 400mg 2 PR

MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS - ANTIBIÓTICOS

amox/k clav tab 250, 500, 875mg 1

amoxicillin cap 250mg 1 *

azithromycin tab 250, 500, 600mg 1

cefdinir cap 300mg 2

cefuroxime tab 250, 500mg 1

cephalexin cap 250, 500mg 1 *

ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg 1

clarithromycin tab 250, 500mg 1

clindamycin cap 150, 300mg 1 *

doxycycline hyc cap 50mg 1 PR *

doxycycline hyc cap 75mg dr 1 PR

doxycycline hyc cap 100mg dr 1 PR

gentamicin inj 10, 40mg/ml 1

LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG 4 *MERREM INJ 500MG 4 *

metronidazole tab 250, 500mg 1 *

minocycline cap 50, 75, 100mg 1 PR

PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG 3 *

smz/tmp ds tab 800-160mg 1

sulfadiazine tab 500mg 2

tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml 2

ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE CONVULSIONES

carbamazepine tab 200mg 1 *

divalproex tab 125, 250, 500mg dr 1

divalproex tab 250, 500mg er 2

gabapentin cap 100, 300mg 1 QL=6/1 día(s) *

gabapentin cap 400mg 1 QL=9/1 día(s) *

lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg 2

levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 2


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LYRICA CAP 225, 300MG 4 ST QL=2/1 día(s)LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG 4 ST QL=3/1 día(s)

phenytoin ex cap 100mg 1

phenytoin ex cap 200, 300mg 2

topiramate tab 25, 50, 100, 200mg 2

VIMPAT TAB 100, 150, 200MG 4 PR ST QL=2/1 día(s) *

VIMPAT TAB 50MG 4 PR ST QL=6/1 día(s) *

zonisamide cap 25, 50, 100mg 1

MEDICAMENTOS ANTIDEMENCIA

ergoloid mesalate tab 1mg 2

EXELON PATCH 4.6, 9.5MG 3

EXELON SOL 2MG/ML 3

galantamine tab 4, 8, 12mg 2

NAMENDA SOL 10MG/5ML 3

NAMENDA TAB 5, 10MG 3

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS

amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg 1 *

citalopram tab 10, 20, 40mg 1 QL=1/1 día(s)CYMBALTA CAP 20, 30MG 4 ST QL=2/1 día(s)

CYMBALTA CAP 60MG 4 ST QL=1/1 día(s)

EFFEXOR CAP 150MG XR 4 ST QL=2/1 día(s)

EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR 4 ST QL=1/1 día(s)

fluoxetine cap 10mg 1 QL=1/1 día(s) *



LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG 4 ST QL=1/1 día(s)

mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg 1 QL=1/1 día(s)

NARDIL TAB 15MG 4 *

nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg 1 *

paroxetine tab 10, 20mg 1 QL=1/1 día(s)

paroxetine tab 30, 40mg 1 QL=2/1 día(s)

sertraline tab 100mg 1 QL=2/1 día(s)

sertraline tab 25mg 1 QL=1/1 día(s)


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sertraline tab 50mg 1 QL=1.5/1 día(s)tranylcypromine tab 10mg 2

trazodone tab 50, 100, 150, 300mg 1 *

ANTIEMÉTICOS – MEDICAMENTOS PARA NÁUSEA Y VÓMITOS

metoclopramide tab 5, 10mg 1 *

ondansetron tab 24mg 1 PR QL=5/30 día(s)



MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS

fluconazole tab 150mg 1 QL=1/30 día(s) *

fluconazole tab 50, 100, 200mg 1 *

terconazole cre 0.4, 0.8% 1

AGENTES CONTRA LA GOTA – MEDICAMENTOS PARA LA GOTA

allopurinol tab 100, 300mg 1 *

ULORIC TAB 40, 80MG 3 ST *

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS

ibuprofen tab 400, 600, 800mg 1 *

meloxicam tab 7.5, 15mg 1 *naproxen tab 375, 500mg dr 1 *

AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA – MEDICAMENTOS PARA LA MIGRAÑA

ergotamine/caff tab 1/100mg 1

MAXALT/MLT 4 QL=12/30 día(s)

sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml 2 QL=5/30 día(s)

sumatriptan tab 25, 50, 100mg 2 QL=18/30 día(s)

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS– MEDICAMENTOS PARA LA MYESTHENIA GRAVIS

guanidine tab 125mg 1

pyridostigmine tab 60mg 1

ANTIMICROBACTERIANOS – MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS

dapsone tab 25, 100mg 1

isoniazid tab 100, 300mg 1 *

MYCOBUTIN CAP 150MG 4 *

rifampin cap 150, 300mg 1


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ANTINEOPLÁSICOS – MEDICAMENTOS CONTRA CÁNCERAVASTIN INJ 5 PR

cyclophosphamide tab 25, 50mg 2 PR

FARESTON TAB 60MG 4

FEMARA TAB 2.5MG 3 QL=1/1 día(s)

GLEEVEC TAB 100MG 5 PR QL=3/1 día(s)

GLEEVEC TAB 400MG 5 PR QL=2/1 día(s)

hydroxyurea cap 500mg 1

leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg 1

LEUKERAN TAB 2MG 3 *

megestrol ac tab 20, 40mg 1 PR

mercaptopurine tab 50mg 2

REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG 5 PR LD QL=1/1 día(s)

RITUXAN INJ 500MG 5 PR

tamoxifen tab 10, 20mg 1

TARCEVA TAB 25, 100, 150MG 5 PR QL=1/1 día(s)

TARGRETIN CAP 75MG 5 PR

THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG 5 PR QL=28/28 día(s)tretinoin cap 10mg 5 PR

ANTIPARASÍTICOS – MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PARÁSITOS

hydroxychloroquine tab 200mg 1

mebendazole chw 100mg 1

mefloquine tab 250mg 1

STROMECTOL TAB 3MG 4 *

AGENTES CONTRA PARKINSON’S – MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON’S

carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100, 25-250mg 1

COMTAN TAB 200MG 3 *

MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER 3 ST, QL=1/1 día(s)

pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg 2

ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg 1

STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG 3 *


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MEDICAMENTOS ANTISICÓTICO Y BIPOLAREQUETRO CAP 100MG 4 QL=4/1 día(s)

EQUETRO CAP 200MG 4 QL=8/1 día(s)

EQUETRO CAP 300MG 4 QL=5/1 día(s)

fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg 1

haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg 1 *

lithium carb tab 300, 450mg er 1 *

risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg 2 QL=2/1 día(s)

risperidone tab 4mg 2 QL=4/1 día(s)

SEROQUEL TAB 200MG 4 QL=4/1 día(s)

SEROQUEL TAB 25MG 4 QL=6/1 día(s)

SEROQUEL TAB 300, 400MG 4 QL=2/1 día(s)

SEROQUEL TAB 50, 100MG 4 QL=3/1 día(s)

SEROQUEL TAB 150, 200MG XR 3 QL=1/1 día(s)

SEROQUEL TAB 300, 400MG XR 3 QL=2/1 día(s)

SEROQUEL TAB 50MG XR 3 QL=6/1 día(s)

ZYPREXA INJ 10MG 3 QL=2/1 día(s)

ZYPREXA TAB 2.5MG 3 QL=2/1 día(s)ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG 3 QL=1/1 día(s)

ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG 3 QL=1/1 día(s)

AGENTES ANTIESPASTICIDAD Y RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES

baclofen tab 10, 20mg 1

cyclobenzaprine tab 5, 10mg 1 PR QL=3/1 día(s)

orphenadrine tab 100mg er 1 PR

tizanidine tab 2, 4mg 1

REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE – MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES

ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG 3 QL=3/1 día(s)

ACTOS TAB 15, 30, 45MG 3 QL=1/1 día(s)

AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG 4 QL=2/1 día(s)

AVANDAMET TAB 2-500MG 4 QL=4/1 día(s)

AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG 4 QL=2/1 día(s)

AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG 4 QL=1/1 día(s)

AVANDIA TAB 2, 4, 8MG 4 QL=1/1 día(s)


13/35




DUETACT TAB 30-2, 30-4MG 3 QL=1/1 día(s)GAUZE PADS 4

glimepiride tab 1, 2mg 1 QL=1/1 día(s) *

glimepiride tab 4mg 1 QL=2/1 día(s) *

glipizide tab 10mg 1 QL=4/1 día(s) *

glipizide tab 5mg 1 QL=8/1 día(s) *

GLUCAGON KIT 1MG 3 QL=1/1 día(s) *

glyburide tab 1.25, 2.5mg 1 QL=3/1 día(s) *

glyburide tab 5mg 1 QL=4/1 día(s) *

JANUMET TAB 50-1000MG 3 QL=2/1 día(s)

JANUMET TAB 50-500MG 3 QL=4/1 día(s)

JANUVIA TAB 25, 50, 100MG 3 QL=1/1 día(s)

LANTUS 4

LEVEMIR INJ 3

metformin tab 500mg 1 QL=5/1 día(s)

metformin tab 850, 1000mg 1 QL=3/1 día(s)

NOVOLIN 3

NOVOLOG 3

PEN NEEDLE 4 ST

PROGLYCEM SUS 50MG/ML 4 *

PRODUCTOS DE SANGRE

AGGRENOX CAP 25-200MG 3 QL=2/1 día(s)

ARANESP INJ 25, 40MCG 3 PR

ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG 5 PR

cilostazol tab 50, 100mg 1

CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML 5dipyridamole tab 25, 50, 75mg 1

LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML 4 *

LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1, 120/0.8, 150/1, 300MG/3ML 5

MOZOBIL INJ 5 PR

PLAVIX 75MG 4 QL=1/1 día(s)

PROCRIT INJ 10000U/ML 3 PR

PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML 3 PR QL=12/30 día(s)


14/35


4



PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML 5 PRPROMACTA TAB 25MG 5 PR QL=3/1 día(s)

PROMACTA TAB 50MG 5 PR QL=45/30 día(s)

ticlopidine tab 250mg 1 QL=2/1 día(s)

warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg 1

AGENTES CARDIOVASCULARES – MEDICAMENTOS PARA EL CORAZÓN, PRESIÓN SANGUÍNEAY COLESTEROL

amiodarone tab 200, 400mg 1

amlodipine tab 10mg 1

amlodipine tab 2.5, 5mg 1 QL=1/1 día(s)

amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10, 5-20, 10-20mg 2

atenolol tab 25, 50, 100mg 1 *

benazepril tab 40mg 1

benazepril tab 5, 10, 20mg 1 QL=2/1 día(s)

BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG 3 *

carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg 1

clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg 1 *

COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR 3 QL=1/1 día(s) *CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)

digoxin tab 0.125, 0.25mg 1 *

diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg 1 *

DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25, 80-12.5MG 3 QL=1/1 día(s)

DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG 3

DIOVAN TAB 320MG 3

DIOVAN TAB 40, 80, 160MG 3 QL=2/1 día(s)

doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg 1 *

enalapril tab 2.5, 5, 10mg 1 QL=2/1 día(s) *

enalapril tab 20mg 1 *

EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG 3 QL=1/1 día(s)

EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG 3

EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG 3 QL=1/1 día(s)

EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG 3 QL=1/1 día(s)

furosemide tab 20, 40, 80mg 1 *


15/35




guanfacine tab 1, 2mg 1hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg 1 *

isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er 1

LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG 3 QL=1/1 día(s)

lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg 1 QL=2/1 día(s) *

lisinopril tab 40mg 1 *

lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg 1 QL=2/1 día(s) *

lovastatin tab 10, 20, 40mg 1 QL=2/1 día(s)

LOVAZA CAP 1GM 3 QL=4/1 día(s)

metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er 1

metoprolol tar tab 25, 50, 100mg 1 *

MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG 3 QL=1/1 día(s)

MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG 3

MICARDIS TAB 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)

MICARDIS TAB 80MG 3

NIASPAN TAB 500MG ER 3 QL=3/1 día(s)

NIASPAN TAB 750, 1000MG ER 3 QL=2/1 día(s)

nifedipine tab 30mg er 1 QL=1/1 día(s)

nifedipine tab 60mg er 1 QL=2/1 día(s)

nifedipine tab 90mg er 1

nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr 1

pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg 1 QL=1/1 día(s)

prazosin hcl cap 1, 2, 5mg 1 *

propafenone tab 150, 225, 300mg 1

RANEXA TAB 1000MG 4 ST QL=2/1 día(s) *

RANEXA TAB 500MG 4 ST QL=3/1 día(s) *SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG 3 QL=2/1 día(s)

simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg 1 QL=1/1 día(s)

spironolactone tab 25, 50, 100mg 1 *

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG 3 QL=1/1 día(s)

TEKTURNA HCT TAB 300-12.5, 300-25MG 3

TEKTURNA TAB 150MG 3 QL=1/1 día(s)

TEKTURNA TAB 300MG 3


16/35


6



triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg 1 *TRICOR TAB 48, 145MG 3

TRILIPIX CAP 45, 135MG 3

VALTURNA TAB 150-160MG 3 QL=1/1 día(s)

VALTURNA TAB 300-320MG 3

verapamil tab 40, 80, 120mg 1 *

VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG 3 QL=1/1 día(s)

ZETIA TAB 10MG 4 QL=1/1 día(s)

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOPOR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y NARCOLEPSIA

amphetamine tab 20mg 1 PR QL=3/1 día(s)

amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg 1 PR QL=2/1 día(s)

methylphenidate tab 5, 10, 20mg 1 PR QL=3/1 día(s)

PROVIGIL TAB 100, 200MG 3 PR QL=2/1 día(s)

SAVELLA MIS TITR PAK 3 QL=55/365 día(s) *

SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG 3 QL=2/1 día(s) *

XYREM SOL 500MG/ML 5 PR LD QL=18/1 día(s)

DENTAL Y MEDICAMENTOS PARA LA BOCAchlorhexidine gluconate sol 0.12% 1 *

pilocarpine tab 5, 7.5mg 2

AGENTES DERMATOLÓGICOS – MEDICAMENTOS PARA CONDICIONES DE LA PIEL

ammonium lactate cre 12% 1

calcipotriene sol 0.005% 2

carmol-hc cre 1% 2

clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% 1

clotrimazole/betamethasone cre 1

DENAVIR CRE 1% 4 *

fluorouracil cre 5% 2

imiquimod cre 5% 2

lindane lot 1% 2 QL=2/1 día(s)

mupirocin oin 2% 1

neo/poly gu sol 40/ml ir 2

permethrin cre 5% 1


17/35




podofilox sol 0.5% 2REGRANEX GEL 0.01% 5 PR QL=15/30 día(s)

SANTYL OIN 250U/GM 4 *

selenium sulfate sha 2.5% 1

SOLARAZE GEL 3% 4 *

TAZORAC CRE 0.05, 0.1% 3

TAZORAC GEL 0.05, 0.1% 3

tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% 1 PR

triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% 1 *

VEREGEN OIN 15% 4 ST *

VOLTAREN GEL 1% 3 QL=34/1 día(s)

ZONALON CRE 5% 4 *

ZOVIRAX OIN 5% 4 *

ENZIMAS

CREON CAP 6000, 12000, 24000U 3 *

CYSTAGON CAP 50, 150MG 4 *

AGENTES GASTROINTESTINALES – MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DEL INTESTINO GRUESO

balsalazide cap 750mg 2cortisone ac tab 25mg 1

hydrocort enema 100mg 2

loperamide cap 2mg 1

mesalamine enema 4gm 2

polyethylene glycol pow 3350 nf 1

sulfasalazine tab 500mg 1

AGENTES GASTROINTESTINALES – MEDICAMENTOS PARA LA ÚLCERA Y EL ESTÓMAGO

DEXILANT CAP 30, 60MG DR 3 QL=1/1 día(s)

dicyclomine cap 10mg 1 PR *

dicyclomine tab 20mg 1 PR *

famotidine tab 20, 40mg 1 *

lactulose sol 10gm/15ml 1

LOTRONEX TAB 0.5, 1MG 5 PR QL=2/1 día(s)

methscopolamine tab 2.5, 5mg 2

misoprostol tab 100, 200mcg 2


18/35


8



NEXIUM CAP 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR 3 QL=1/1 día(s)

omeprazole cap 10, 40mg 1 QL=1/1 día(s)

omeprazole cap 20mg 1 QL=2/1 día(s)

ranitidine tab 150, 300mg 1 *

sucralfate tab 1gm 1

ursodiol cap 300mg 1

ursodiol tab 250, 500mg 1

AGENTES GENITOURINARIOS – MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS URINARIAS Y LA PRÓSTATA

AVODART CAP 0.5MG 3 PR QL=1/1 día(s) *

DETROL CAP 2, 4MG LA 4 ST QL=1/1 día(s) *

eliphos tab 667mg 2

ELMIRON CAP 100MG 4 *

ENABLEX TAB 7.5, 15MG 3 QL=1/1 día(s) *

finasteride tab 5mg 1 PR QL=1/1 día(s)

FOSRENOL CHEWS 4

GELNIQUE GEL 10% 3 QL=1/1 día(s)

methenamine tab 1gm 2nitrofurantoin cap 100mg 1

oxybutynin tab 10, 15mg er 2 QL=2/1 día(s)

oxybutynin tab 5mg er 2 QL=1/1 día(s)

PHOSLO CAP 667MG 3

RAPAFLO CAP 4MG 3 PR QL=2/1 día(s)

RAPAFLO CAP 8MG 3 PR QL=1/1 día(s)

RENVELA TAB 800MG 3

VESICARE TAB 5, 10MG 3 * QL=1/1 día(s)AGENTES HORMONALES – MEDICAMENTOS REGULADORES SUPRARRENALES

LYSODREN TAB 500MG 5

methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg 1 *

prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg 1 *

AGENTES HORMONALES – ESTROGENOS Y MEDICAMENTOS DE REEMPLAZO DE ESTEROIDE, OTROS

ANADROL-50 TAB 50MG 5 PR

ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR 3 QL=2/1 día(s)


19/35


20/35


20



propylthiouracil tab 50mg 1AGENTES INMUNOLÓGICOS – MEDICAMENTOS DE VACUNAS E INMUNOLOGÍA

ACTEMRA INJECTION 200MG/ML 5 PR

ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML 5 PR

ADACEL INJ 4 *

AVONEX KIT 30MCG 5 PR QL=4/28 día(s)

azathioprine tab 50mg 1 PR

CIMZIA KIT 5 PR QL=400/28 día(s)

COPAXONE KIT 20MG/ML 5 PR QL=1/1 día(s)

cyclosporine cap 25, 100mg 2 PR

ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML 5 PR QL=14.3/1 día(s)

EXTAVIA INJ 0.3MG 5 PR QL=15/28 día(s)

GAMASTAN S/D INJ 3 PR *

GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML 5 PR

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 5 PR QL=2/28 día(s)

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML 5 PR QL=6/28 día(s)

HUMIRA PEN KIT CROHNS 5 PR QL=6/28 día(s)

INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU 5 PRleflunomide tab 10, 20mg 1

METHERGINE TAB 0.2MG 4

methotrexate tab 2.5mg 1 *

ORENCIA INJ 250MG 5 PR

PEGASYS KIT 5 PR

PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG 5 PR

REBIF INJ 22/0.5ML 5 PR QL=12/28 día(s)

REBIF INJ 44/0.5ML 5 PR QL=6/28 día(s)REBIF TITRTN SOL PACK 5 PR QL=4.2/28 día(s)

SIMPONI INJ 50MG 5 PR QL=50/28 día(s)

SYNAGIS INJ 50MG 5 PR

tacrolimus cap 0.5, 1mg 2 PR

tacrolimus cap 5mg 5 PR

XOLAIR SOL 150MG 5 PR QL=900/28 día(s)

ZOSTAVAX INJ 4 PR QL=1/365 día(s) *


21/35




AGENTES DE ENFERMEDADES OSEOMETABÓLICAS – MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS(PÉRDIDA DE MASA ÓSEA)

alendronate tab 35, 70mg 1 QL=4/28 día(s)

alendronate tab 5, 10, 40mg 1 QL=1/1 día(s)

etidronate disodium tab 200, 400mg 2

FORTEO SOL 600MCG/2.4ML 5 ST QL=2.4/28 día(s)

fortical spray 200u/act 2

HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG 3

HECTOROL INJ 4MCG/2ML 3

ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG 3 QL=1/1 día(s)

ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML 3

AGENTES OFTALMOLÓGICOS Y ÓTICAS – MEDICAMENTOS PARA LOS OJOS Y OÍDOS

ak-con sol 0.1% op 1 *

acetic acid sol 2% otic 1

ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% 3 *

ALREX SUS 0.2% 3

AZASITE SOL 1% 3 *

COMBIGAN 4cromolyn sod sol 4% op 1

diclofenac sol 0.1% op 2

dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op 2

fluorometholone sus 0.1% op 1

LOTEMAX SUS 0.5% 3

LUMIGAN SOL 0.03% 3 *

neo/poly/hc sus 1% otic 1

neo/poly/hc sus op 1

NEVANAC SUS 0.1% 4 *

PATADía SOL 0.2% 4 *

PATANOL SOL 0.1% OP 4 *

RESTASIS EMU 0.05% 3

TRAVATAN Z DROPS 0.004% 3 *

VIGAMOX DROPS 0.5% 4 *

XALATAN SOL 0.005% 4 *


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22



ZYMAR 0.3% 4MEDICAMENTOS SUPRESORES PARA LA PARATIROIDE

SENSIPAR TAB 30MG 3 QL=2/1 día(s)



AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR – MEDICAMENTOS PARA ALLERGIAS,

ASMA Y COPD

ACCOLATE TAB 10, 20MG 4 QL=2/1 día(s)

acetylcyst sol 10, 20% 1 PR

ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 3 QL=2/1 día(s)

ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 3 QL=12/25 día(s)

albuterol neb 0.083, 0.5% 1 PR

albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml 1 PR

albuterol tab 2, 4mg 1 *

ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG 3 QL=1/30 día(s)

ASMANEX 110MCG 3 QL=135/25 día(s)

carbinoxamine tab 4mg 1

cetirizine syp 5mg/5ml 1 QL=10/1 día(s)clemastine tab 2.68mg 1 *

cromolyn sod neb 20mg/2ml 2 PR, QL=9.6/1 día(s)

ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML 4 *

EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 4 *

EPIPEN-JR INJ 2-PAK 4 *

fexofenadine tab 180mg 1 QL=1/1 día(s)

fexofenadine tab 30, 60mg 1 QL=2/1 día(s)

FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG 3 QL=4/1 día(s)

FLOVENT HFA AER 110, 220MCG 3 QL=1/1 día(s)

FLOVENT HFA AER 44MCG 3 QL=0.9/1 día(s)

fluticasone spr 50mcg 1

FORADIL CAP AEROLIZE 3 QL=2.4/1 día(s)

ipratropium sol inhal 1 PR QL=12.5/1 día(s)

ipratropium spr 0.03, 0.06% 1 QL=30/30 día(s)

LETAIRIS 5, 10MG 5 PR QL=1/1 día(s)


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24/35


24



ribasphere tab 400, 600mg 5 PRrimantadine tab 100mg 1

SELZENTRY TAB 150, 300MG 5

stavudine sol 1mg/ml 2

stavudine cap 15, 20, 30, 40mg 2

SUSTIVA 50, 200, 600MG 4

TAMIFLU CAP 30MG 4 QL=168/365 día(s) *

TAMIFLU CAP 45, 75MG 4 QL=84/365 día(s) *

TRUVADA TAB 5

TYZEKA TAB 600MG 4 PR QL=1/1 día(s) *

valacyclovir tab 500mg, 1gm 1


25/35

Cobertura de beneficio ampliado sólopara los planes

Aetna Medicare Rx Plus®

Aetna Medicare Rx ® - Costco Plus

Aetna Medicare Rx Premier ®

CLAVEEB = Beneficio ampliado†


† Estos medicamentos bajo receta normalmente no están cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto queusted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.

* Únicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos coberturaadicional de éste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtenermás información sobre esta cobertura.

.

Nombre de marca Nivel de copago Notas QL/días

alprazolam 0.25mg 1 EB QL 4 /1 día(s)alprazolam 0.5, 2mg 1 EB QL 3 /1 día(s)

alprazolam 0.5mg odt 1 EB QL 3 /1 día(s)

alprazolam 1mg 1 EB QL 5 /1 día(s)

alprazolam 1mg odt 1 EB QL 5 /1 día(s)

alprazolam 2mg odt 1 EB QL 3 /1 día(s)

alprazolam con 1 mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)

alprazolam xr/er 1 EB QL 1 /1 día(s)

butisol sodium elixir 30mg/5ml 1 EB QL 20 /1 día(s)

chlordiazepoxide 1 EB QL 4 /1 día(s)

clonazepam odt 0.125mg 1 EB QL 3 /1 día(s)

clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg 1 EB QL 2 /1 día(s)

clonazepam odt 1mg 1 EB QL 4 /1 día(s)

clonazepam 0.5mg 1 EB QL 3 /1 día(s)

clonazepam 1mg 1 EB QL 4 /1 día(s)

clonazepam 2mg 1 EB QL 10 /1 día(s)

clorazepate dipotassium 15mg 1 EB QL 1 /1 día(s)

clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg 1 EB QL 3 /1 día(s)

diazepam 1 EB QL 4 /1 día(s)

diazepam con 5mg/ml 1 EB QL 8 /1 día(s)

diazepam sol 1mg/ml 1 EB QL 40 /1 día(s)

estazolam 1mg 1 EB QL 2 /1 día(s)

estazolam 2mg 1 EB QL 1 /1 día(s)

flurazepam 1 EB QL 1 /1 día(s)

lorazepam 1 EB QL 3 /1 día(s)

lorazepam inj 2mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)lorazepam inj 4mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)


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26

Cobertura de beneficio ampliado sólopara los planes

Aetna Medicare Rx Plus®

Aetna Medicare Rx ® - Costco Plus

Aetna Medicare Rx Premier ® (continuación)

CLAVEEB = Beneficio ampliado†


Nombre de marca Nivel de copago Notas QL/días

mephobarbital 100mg 1 EB QL 6 /1 día(s)

mephobarbital 32, 50mg 1 EB QL 4 /1 día(s)

midazolam inj 1mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)

midazolam inj 2mg/2ml 1 EB QL 5/1 día(s)

midazolam inj 5mg/ml 1 EB QL 1 /1 día(s)

midazolam syp 2mg/ml 1 EB QL 10 /1 día(s)

oxazepam 1 EB QL 4 /1 día(s)

phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg 1 EB QL 4 /1 día(s)

phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg 1 EB QL 3 /1 día(s) phenobarbital elixir 20mg/5ml 1 EB QL 40 /1 día(s)

phenobarbital inj 130mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)

phenobarbital inj 65mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)

seconal cap 100mg 1 EB QL 3 /1 día(s)

temazepam 15mg 1 EB QL 2 /1 día(s)

temazepam 25, 22.5, 30mg 1 EB QL 1 /1 día(s)

triazolam 1 EB QL 2 /1 día(s)

† Estos medicamentos bajo receta normalmente no están cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto queusted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.

* Únicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos coberturaadicional de éste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtenermás información sobre esta cobertura.

.


27/35

ACCOLATE TAB 10, 20MG 22

acetic acid sol 2% otic 21

acetylcyst sol 10, 20% 22

ACTEMRA INJECTION 200MG/ML 20ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML 20

ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG 12

ACTOS TAB 15, 30, 45MG 12

acyclovir cap 200mg 23

ADACEL INJ 20

ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 22

ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 22

AGGRENOX CAP 25-200MG 13

ak-con sol 0.1% op 21

albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml 22

albuterol neb 0.083, 0.5% 22

albuterol tab 2, 4mg 22

alendronate tab 5, 10, 40mg 21

alendronate tab 35, 70mg 20

allopurinol tab 100, 300mg 10

ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% 21

alprazolam 0.5, 2mg 25alprazolam 0.5mg odt 25

alprazolam 0.25mg 25

alprazolam 1mg 25

alprazolam 1mg odt 25

alprazolam 2mg odt 25

alprazolam con 1 mg/ml 25

alprazolam xr/er 25

ALREX SUS 0.2% 21

amiodarone tab 200, 400mg 14amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg 9

amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10,5-20, 10-20mg 14

amlodipine tab 2.5, 5mg 14

amlodipine tab 10mg 14

ammonium lactate cre 12% 16

amoxicillin cap 250mg 8

amox/k clav tab 250, 500, 875mg 8

amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg 16

amphetamine tab 20mg 16

ANADROL-50 TAB 50MG 18

ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR 18ANDRODERM DIS 5MG/24HR 18

ANDROGEL GEL 1% (50MG) 19

antabuse tab 250, 500mg 7

ARANESP INJ 25, 40MCG 13

ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG 13

ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG 22

ASMANEX 110MCG 22

atenolol tab 25, 50, 100mg 14

ATRIPLA TAB 23

AVANDAMET TAB 2-500MG 12

AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG 12

AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG 12

AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG 12

AVANDIA TAB 2, 4, 8MG 12

AVASTIN INJ 11

AVODART CAP 0.5MG 18

AVONEX KIT 30MCG 20AZASITE SOL 1% 21

azathioprine tab 50mg 20

azithromycin tab 250, 500, 600mg 8

baclofen tab 10, 20mg 12

balsalazide cap 750mg 17

benazepril tab 5, 10, 20mg 14

benazepril tab 40mg 14

bicalutamide tab 50mg 19

bromocriptine cap 5mg 19bromocriptine tab 2.5mg 19

bupropion tab 150mg 7

buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg 8

butisol sodium elixir 30mg/5ml 25

BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG 14

cabergoline tab 0.5mg 19

calcipotriene sol 0.005% 16

Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna MedicareÍndice de listado alfabético


28/35

28

calcitriol cap 0.25, 0.5mcg 23

carbamazepine tab 200mg 8

carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100,25-250mg 11

carbinoxamine tab 4mg 22

carmol-hc cre 1% 16

carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg 14

cefdinir cap 300mg 8

cefuroxime tab 250, 500mg 8

cephalexin cap 250, 500mg 8

cetirizine syp 5mg/5ml 22

chlordiazepoxide 25

chlorhexidine gluconate sol 0.12% 16

cilostazol tab 50, 100mg 13

CIMZIA KIT 20

ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg 8citalopram tab 10, 20, 40mg 9

clarithromycin tab 250, 500mg 8

clemastine tab 2.68mg 22

clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% 16

clindamycin cap 150, 300mg 8

clonazepam 0.5mg 25

clonazepam 1mg 25

clonazepam 2mg 25

clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg 25

clonazepam odt 0.125mg 25

clonazepam odt 1mg 25

clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg 14

clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg 25

clorazepate dipotassium 15mg 25

clotrimazole/betamethasone cre 16

COMBIGAN 21

COMTAN TAB 200MG 11

COPAXONE KIT 20MG/ML 20

COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR 14

cortisone ac tab 25mg 17

CREON CAP 6000, 12000, 24000U 17

CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG 14

cromolyn sod neb 20mg/2ml 22

cromolyn sod sol 4% op 21

CUPRIMINE CAP 250MG 7

cyclobenzaprine tab 5, 10mg 12

cyclophosphamide tab 25, 50mg 11

cyclosporine cap 25, 100mg 20

CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML 13

CYMBALTA CAP 20, 30MG 9

CYMBALTA CAP 60MG 9

CYSTAGON CAP 50, 150MG 17CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG 19

dapsone tab 25, 100mg 10

DENAVIR CRE 1% 16

desmopressin spray 0.01% 19

desmopressin tab 0.1, 0.2mg 19

DETROL CAP 2, 4MG LA 18

DEXILANT CAP 30, 60MG DR 17

diazepam 25

diazepam con 5mg/ml 25diazepam sol 1mg/ml 25

diclofenac sol 0.1% op 21

dicyclomine cap 10mg 17

dicyclomine tab 20mg 17

didanosine cap 125, 200, 250, 400mg 23

digoxin tab 0.125, 0.25mg 14

diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg 14

DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25,80-12.5MG 14

DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG 14

DIOVAN TAB 40, 80, 160MG 14

DIOVAN TAB 320MG 14

dipyridamole tab 25, 50, 75mg 13

divalproex tab 125, 250, 500mg dr 8

divalproex tab 250, 500mg er 8

dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op 21

doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg 14

doxycycline hyc cap 50mg 8

doxycycline hyc cap 75mg dr 8

doxycycline hyc cap 100mg dr 8

DUETACT TAB 30-2, 30-4MG 13

GAUZE PADS 13

EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR 9

EFFEXOR CAP 150MG XR 9

ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG 19


29/35

eliphos tab 667mg 18

ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML 22

ELMIRON CAP 100MG 18

ENABLEX TAB 7.5, 15MG 18

enalapril tab 2.5, 5, 10mg 14

enalapril tab 20mg 14

ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML 20EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 22

EPIPEN-JR INJ 2-PAK 22

EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 23

EPIVIR HBV TAB 100MG 23

EQUETRO CAP 100MG 12



ergoloid mesalate tab 1mg 9

ergotamine/caff tab 1/100mg 10estazolam 1mg 25

estazolam 2mg 25

estradiol tab 0.5, 1, 2mg 19

etidronate disodium tab 200, 400mg 21

EVISTA TAB 60MG 19

EXELON PATCH 4.6, 9.5MG 9

EXELON SOL 2MG/ML 9

EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG 14

EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG 14

EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG 14

EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG 14

EXTAVIA INJ 0.3MG 20

famotidine tab 20, 40mg 17

FARESTON TAB 60MG 11

FEMARA TAB 2.5MG 11

fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200,1600mcg 7

fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr 7

fexofenadine tab 30, 60mg 22

fexofenadine tab 180mg 22

finasteride tab 5mg 18

FIRMAGON INJ 80MG 19

FIRMAGON INJ 120MG 19

FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG 22

FLOVENT HFA AER 44MCG 22

FLOVENT HFA AER 110, 220MCG 22

fluconazole tab 50, 100, 200mg 10

fluconazole tab 150mg 10

fluorometholone sus 0.1% op 21

fluorouracil cre 5% 16

fluoxetine cap 10mg 9

fluoxetine cap 20mg 9fluoxetine cap 40mg 9

fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg 12

flurazepam 25

flutamide cap 125mg 19

fluticasone spr 50mcg 22

FORADIL CAP AEROLIZE 22

FORTEO SOL 600MCG/2.4ML 21

fortical spray 200u/act 21

foscarnet inj 24mg/ml 23FOSRENOL CHEWS 18

furosemide tab 20, 40, 80mg 14

gabapentin cap 100, 300mg 8

gabapentin cap 400mg 8

galantamine tab 4, 8, 12mg 9

GAMASTAN S/D INJ 20

GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML 20

ganciclovir cap 250mg 23

GELNIQUE GEL 10% 18

gentamicin inj 10, 40mg/ml 8

GLEEVEC TAB 100MG 11

GLEEVEC TAB 400MG 11

glimepiride tab 1, 2mg 13

glimepiride tab 4mg 13

glipizide tab 5mg 13

glipizide tab 10mg 13

GLUCAGON KIT 1MG 13glyburide tab 1.25, 2.5mg 13

glyburide tab 5mg 13

guanfacine tab 1, 2mg 14

guanidine tab 125mg 10

haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg 12

HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG 21

HECTOROL INJ 4MCG/2ML 21

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 20


30/35

30

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML 20

HUMIRA PEN KIT CROHNS 20

hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg 15

hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500,7.5-500, 10-500mg 7

hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325,10-325mg 7

hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650,10-660mg 7

hydrocodone/apap tab 7.5-750mg 7

hydrocodone/apap tab 10-750mg 7

hydrocort enema 100mg 17

hydroxychloroquine tab 200mg 11

hydroxyurea cap 500mg 11

ibuprofen tab 400, 600, 800mg 10

imiquimod cre 5% 16

INCRELEX INJ 40MG/4ML 19

INTRALIPID INJ 20, 30% 23

INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU 20

ipratropium sol inhal 22

ipratropium spr 0.03, 0.06% 22

ISENTRESS TAB 400MG 23

isoniazid tab 100, 300mg 10

isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er 15

JANUMET TAB 50-500MG 13JANUMET TAB 50-1000MG 13

JANUVIA TAB 25, 50, 100MG 13

lactulose sol 10gm/15ml 17

lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg 8

LANTUS 13

leflunomide tab 10, 20mg 20

LETAIRIS 5, 10MG 22

leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg 11

LEUKERAN TAB 2MG 11leuprolide inj 1mg/0.2ml 19

LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG 8

LEVEMIR INJ 13

levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 8

levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137,150, 175, 200, 300mcg 19

LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG 9

lidocaine sol 2% visc 7

LIDODERM DIS 5% 7

lindane lot 1% 16

LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG 15

lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg 15

lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg 15

lisinopril tab 40mg 15

lithium carb tab 300, 450mg er 12loperamide cap 2mg 17

lorazepam 25

lorazepam inj 2mg/ml 25

lorazepam inj 4mg/ml 25

LOTEMAX SUS 0.5% 21

LOTRONEX TAB 0.5, 1MG 17

lovastatin tab 10, 20, 40mg 15

LOVAZA CAP 1GM 15

LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML 13LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1,120/0.8, 150/1, 300MG/3ML 13

LUMIGAN SOL 0.03% 21

LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG 9

LYRICA CAP 225, 300MG 9

LYSODREN TAB 500MG 18

MAXALT/MLT 10

mebendazole chw 100mg 11

medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg 19

mefloquine tab 250mg 11

megestrol ac tab 20, 40mg 11

meloxicam tab 7.5, 15mg 10

mephobarbital 32, 50mg 26

mephobarbital 100mg 26

meprobamate tab 200, 400mg 8

mercaptopurine tab 50mg 11

MERREM INJ 500MG 8

mesalamine enema 4gm 17

metformin tab 500mg 13

metformin tab 850, 1000mg 13

methenamine tab 1gm 18

METHERGINE TAB 0.2MG 20

methimazole tab 5, 10mg 19

methotrexate tab 2.5mg 20

methscopolamine tab 2.5, 5mg 17


31/35

methylphenidate tab 5, 10, 20mg 16

methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg 18

metoclopramide tab 5, 10mg 10

metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er 15

metoprolol tar tab 25, 50, 100mg 15

metronidazole tab 250, 500mg 8

MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG 15MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG 15

MICARDIS TAB 20, 40MG 15

MICARDIS TAB 80MG 15

midazolam inj 1mg/ml 26

midazolam inj 2mg/2ml 26

midazolam inj 5mg/ml 26

midazolam syp 2mg/ml 26

minocycline cap 50, 75, 100mg 8

MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER 11mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg 9

misoprostol tab 100, 200mcg 17

morphine sulfate tab 15, 30mg 7

MOZOBIL INJ 13

mupirocin oin 2% 16

MYCOBUTIN CAP 150MG 10

naloxone inj 0.4, 1mg/ml 7

naltrexone tab 50mg 7

NAMENDA SOL 10MG/5ML 9

NAMENDA TAB 5, 10MG 9

naproxen tab 375, 500mg dr 10

NARDIL TAB 15MG 9

neo/poly gu sol 40/ml ir 16

neo/poly/hc sus 1% otic 21

neo/poly/hc sus op 21

NEVANAC SUS 0.1% 21

NEXIUM CAP 20, 40MG 17NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR 17

NIASPAN TAB 500MG ER 15

NIASPAN TAB 750, 1000MG ER 15




nitrofurantoin cap 100mg 18

nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr 15

NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML 19

norethindrone ace tab 5mg 19

nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg 9

NOVOLIN 13

NOVOLOG 13

octreotide inj 50mcg/ml 19

octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml 19omeprazole cap 10, 40mg 18

omeprazole cap 20mg 18

ondansetron tab 4mg 10



OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER 7

OPANA TAB 40MG ER 7

ORENCIA INJ 250MG 20

orphenadrine tab 100mg er 12oxandrolone tab 2.5mg 19

oxandrolone tab 10mg 19

oxazepam 26

oxybutynin tab 5mg er 18

oxybutynin tab 10, 15mg er 18

oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg 7

oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg 7

oxycodone/apap tab 7.5-500mg 7

oxycodone/apap tab 10-650mg 7

oxycodone tab 5mg 7

oxycodone tab 15, 30mg 7

paroxetine tab 10, 20mg 9

paroxetine tab 30, 40mg 9

PATADAY SOL 0.2% 21

PATANOL SOL 0.1% OP 21

PEGASYS KIT 20

PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG 20PEN NEEDLE 13

permethrin cre 5% 16

phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg 26

phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg 26

phenobarbital elixir 20mg/5ml 26

phenobarbital inj 65mg/ml 26

phenobarbital inj 130mg/ml 26

phenytoin ex cap 100mg 9


32/35

32

phenytoin ex cap 200, 300mg 9

PHOSLO CAP 667MG 18

pilocarpine tab 5, 7.5mg 16

PLAVIX 75MG 13

podofilox sol 0.5% 16

polyethylene glycol pow 3350 nf 17

potassium chloride cap 8, 10meq er 23potassium citrate tab 540, 1080mg 23

pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg 11

pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg 15

prazosin hcl cap 1, 2, 5mg 15

prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg 18

PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG 19

premasol sol 6, 10% 23

PRENATAL TABS 23

PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG 8PROAIR HFA AER 22

PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML 13

PROCRIT INJ 10000U/ML 13

PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML 14

PROGLYCEM SUS 50MG/ML 13

PROMACTA TAB 25MG 14

PROMACTA TAB 50MG 14

propafenone tab 150, 225, 300mg 15

propoxyphene-n/apap tab 50-325mg 7



propylthiouracil tab 50mg 19

PROVENTIL AER HFA 22

PROVIGIL TAB 100, 200MG 16

pyridostigmine tab 60mg 10

RANEXA TAB 500MG 15

RANEXA TAB 1000MG 15ranitidine tab 150, 300mg 18

RAPAFLO CAP 4MG 18

RAPAFLO CAP 8MG 18

REBIF INJ 22/0.5ML 20

REBIF INJ 44/0.5ML 20

REBIF TITRTN SOL PACK 20

REGRANEX GEL 0.01% 16

RENVELA TAB 800MG 18

RESTASIS EMU 0.05% 21

REVATIO TAB 20MG 22

REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG 11

REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG 23

ribasphere tab 200mg 23

ribasphere tab 400, 600mg 23

rifampin cap 150, 300mg 10rimantadine tab 100mg 23

risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg 12

risperidone tab 4mg 12

RITUXAN INJ 500MG 11

ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg 11

SANTYL OIN 250U/GM 17

SAVELLA MIS TITR PAK 16

SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG 16

seconal cap 100mg 26selenium sulfate sha 2.5% 17

SELZENTRY TAB 150, 300MG 23

SENSIPAR TAB 30MG 21



SEROQUEL TAB 25MG 12

SEROQUEL TAB 50, 100MG 12

SEROQUEL TAB 50MG XR 12

SEROQUEL TAB 150, 200MG XR 12

SEROQUEL TAB 200MG 12

SEROQUEL TAB 300, 400MG 12

SEROQUEL TAB 300, 400MG XR 12

sertraline tab 25mg 9



SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG 15

SIMPONI INJ 50MG 20simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg 15

SINGULAIR 22

smz/tmp ds tab 800-160mg 8

sodium polystyrene sulfonate pow 7

SOLARAZE GEL 3% 17

SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML 19

SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG 19

SPIRIVA CAP HANDIHLR 23


33/35

spironolactone tab 25, 50, 100mg 15

STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG 11

stavudine cap 15, 20, 30, 40mg 24

stavudine sol 1mg/ml 23

STROMECTOL TAB 3MG 11

sucralfate tab 1gm 18

sulfadiazine tab 500mg 8sulfasalazine tab 500mg 17

sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml 10

sumatriptan tab 25, 50, 100mg 10

SUSTIVA 50, 200, 600MG 24

SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG 23

SYNAGIS INJ 50MG 20

tacrolimus cap 0.5, 1mg 20

tacrolimus cap 5mg 20

TAMIFLU CAP 30MG 24TAMIFLU CAP 45, 75MG 24

tamoxifen tab 10, 20mg 11

TARCEVA TAB 25, 100, 150MG 11

TARGRETIN CAP 75MG 11

TAZORAC CRE 0.05, 0.1% 17

TAZORAC GEL 0.05, 0.1% 17





temazepam 15mg 26

temazepam 25, 22.5, 30mg 26

terconazole cre 0.4, 0.8% 10

testosterone cypionate inj 100mg/ml 19

THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG 11

theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450,600mg er 23

ticlopidine tab 250mg 14

tizanidine tab 2, 4mg 12

tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml 8

topiramate tab 25, 50, 100, 200mg 9

TRACLEER TAB 62.5, 125MG 23

tramadol hcl tab 50mg 7

tranylcypromine tab 10mg 10

TRAVATAN Z DROPS 0.004% 21

trazodone tab 50, 100, 150, 300mg 10

tretinoin cap 10mg 11

tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% 17

triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% 17

triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg 15

triazolam 26

TRICOR TAB 48, 145MG 16TRILIPIX CAP 45, 135MG 16

TRUVADA TAB 24

TYZEKA TAB 600MG 24

tyzine ped drops 0.05% 23

tyzine sol 0.1% 23

ULORIC TAB 40, 80MG 10

ursodiol cap 300mg 18

ursodiol tab 250, 500mg 18

valacyclovir tab 500mg, 1gm 24VALTURNA TAB 150-160MG 16

VALTURNA TAB 300-320MG 16

verapamil tab 40, 80, 120mg 16

VEREGEN OIN 15% 17

VESICARE TAB 5, 10MG 18

VIGAMOX DROPS 0.5% 21

VIMPAT TAB 50MG 9

VIMPAT TAB 100, 150, 200MG 9

VOLTAREN GEL 1% 17

VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG 16

warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg 14

XALATAN SOL 0.005% 21

XOLAIR SOL 150MG 20

XYREM SOL 500MG/ML 16

zaleplon cap 5mg 23

zaleplon cap 10mg 23

ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG 21ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML 21

ZETIA TAB 10MG 16

zolpidem tab 5mg 23

zolpidem tab 10mg 23

ZONALON CRE 5% 17

zonisamide cap 25, 50, 100mg 9

ZOSTAVAX INJ 20

ZOVIRAX OIN 5% 17


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