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MedicalNews

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Month

〒651-0072 神⼾市中央区脇浜町 1-4-47TEL：078-261-6711（代表）FAX：078-261-6726URL：http://www.shinkohp.or.jp/発⾏責任者：病院⻑ ⼭本 正之編集責任者：神鋼病院広報委員⻑ ⼭神 和彦

ShinkoHospital

神鋼病院理念

基本方針

１．患者さんの立場にたった｢あたたかい｣　　医療を提供します。

２．個人の尊厳と生活の質を重視した　　医療を実践します。

３．より良い医療を提供するために、　　常に学・技の研鑽に励みます。

４．全ての領域における医療安全に　　最大限の注意を払います。

５．快適で清潔な医療環境の構築に　　努力します。

地域医療に貢献し、

信頼される病院を目指します。

医療法⼈社団 神鋼会 神鋼病院

Information 1

開業医の先生方へ［ お願い ］

・整形外科新体制のご案内

・特集「脳神経外科」

・在宅療養について

・講演会のご案内

　平成24年の診療報酬改定にあたり、在宅療養

されておられる患者さんのサポート体制が強化さ

れました。当院におきましても、微力ながら在宅で

療養されておられる患者さんや、診療しておられ

る開業医の先生方の後方支援ができるよう努め

て参る所存です。

往診を受けておられる患者さんのうち、①在宅医

学総合管理料　②特定施設入居等総合管理料

　③在宅がん医療総合診療料　④在宅療養指

導管理料、のいずれかの算定をされておられる方

Vol.61July 2012

　

最初に、本年４月に大幅な

スタッフ変更のため患者さん

並びに近隣の先生方にご迷惑

をおかけし、申し訳ございま

せんでした。現在、武富

雅則（平

成３年卒）、笠原

崇（平成15年

卒）森下

廉史（平成22年卒）

山下

伸之輔（平成22年卒）の

４名体制で診療を行っていま

す。

　

また、手術件数増加のため

月曜日と水曜日の外来は初診

のみとさせて頂いています。

　

対象症例は、脊椎疾患、変

形性関節症、関節リウマチ、

骨粗鬆症、骨折など外傷と多

岐に渡ります。では、神鋼病

院整形外科について簡単に御

案内をさせて頂きます。

神鋼病院 整形外科のご紹介

脊椎疾患

が緊急入院された際、当院では「在宅患者緊急

入院診療加算」を算定する予定です。貴院に入

院された旨をご連絡する「入院報告書・情報照

会依頼書」の中に上記①～④の算定を照会する

欄がございますので、対象患者さんがおられまし

たら、チェックをご記入の上、地域医療連携室ま

で返信下さいますようお願い致します。

　先生方におかれましては、御多忙のなか大変

お手数をおかけいたしますが、御理解と御協力

の程、何卒よろしくお願い致します。

　

まず消炎鎮痛剤、プロスタ

グランジン製剤を基本として、

痛が強い場合は硬膜外ブ

ロックなど外来で行っていま

す。手術は、頚椎症性脊髄症

に対しては椎弓形成術（図１）

を椎間板ヘルニアに対して顕

微鏡下ヘルニア摘出術を行っ

ています。腰部脊柱管狭窄症

は、１椎間なら開窓術、病変

がそれ以上なら棘突起縦割術

を行っています（図２）。後方

固定術は、隣接椎間に負担が

かかるためできるだけ最小限

にしています。

変形性関節症

ごあいさつ

滋賀医科大学　平成3年卒業・日本整形外科学会 整形外科専門医・日本整形外科学会リハビリ認定医・日本整形外科学会リウマチ認定医・日本医師会産業医・中部日本整形外科災害外科学会評議員

整形外科 部長リハビリテーションセンター長

武富　雅則Masanori Taketomi

　

最初に筋力アップのための

運動療法、関節に負担軽減の

ため減量を勧めています。変

形が軽度の症例では、ヒアロ

ルン酸の関節内注射を行って

います。

　

ＷＨＯが２０００年に日常

的に介護を必要とせず自立し

た生存期間を「健康寿命」と

提唱しました。人工関節の長

期成績も良好なため、健康寿

命を延ばすべく変形が高度な

場合は、人工関節置換術を勧

めています。

　

当科では、最小侵襲手術（Ｍ

ＩＳ）は皮切が短いのではな

く、筋肉切開を最小限にする

と認識し手術法に取り組んで

います。人工股関節は、前方

アプローチ（ＤＡＡ）で、大

腿筋膜張筋と大腿直筋の筋間

から関節に侵入するため全く

Information 2

講演会のご案内

□ 日　　時：平成24年７月13日（金）19:00～20:15

□ 場　　所：神鋼病院呼吸器センター･外来棟５階『大会議室』（神戸市中央区脇浜町1-4-47　Tel：078-261-6739）

□ 講　　演：『消化器がんの最近のトピックス』

　　　　　　　演者：神戸大学大学院医学研究科　腫瘍・血液内科学　特定助教　豊田 昌徳　先生

　　　　　　　座長：神鋼病院腫瘍内科部長　草間 俊行

■ 神鋼化学療法セミナー

□ 日　　時：平成24年８月９日（木）17:45～19:30

□ 場　　所：神鋼病院呼吸器センター･外来棟５階『大会議室』（神戸市中央区脇浜町1-4-47　Tel：078-261-6739）

□ 症例報告：『TS-1配合顆粒＋ジェムザール併用による術前化学療法が奏功し、　　　　　　　　　　　　R0手術が可能となったborderline resectable膵体部癌の１例』　　　　　　　演者：神鋼病院 外科　三浦　晋

　　　　　　　座長：神鋼病院 肝胆膵外科部長　藤本 康二

□ 特別講演：『アフリカにおける医療支援』

　　　　　　　演者：日本赤十字社　大阪赤十字病院　国際医療救援部長　中出 雅治 先生

　　　　　　　座長：神鋼病院 副院長　東山　洋

■ 第１回　臨床研修フォーラム

□ 日　　時：平成24年７月26日（木）19:00～20:30

□ 場　　所：神鋼病院呼吸器センター･外来棟５階『大会議室』（神戸市中央区脇浜町1-4-47　Tel：078-261-6739）

□ 講 演 １：『糖尿病診療における栄養管理指導について』

　　　　　　　演者：神鋼病院 栄養室長　管理栄養士　宮本登志子

　　　　　　　座長：神鋼病院 糖尿病･代謝内科　科長　竹田 章彦

□ 講 演 2：『DPP-４阻害薬のポジショニングを考える－従来の糖尿病治療難渋例を中心に－』　　　　　　　演者：こたに糖尿病内科クリニック　院長　小谷　圭　先生

　　　　　　　座長：神鋼病院 糖尿病･代謝内科　科長　竹田 章彦

■ 神鋼糖尿病セミナー

神鋼病院 整形外科では、多岐にわたる対象症例に対し、⼿術中⼼の治療を⾏なっています。⽇常⽣活レベルを向上させるためには、近隣の病院・診療所のご協⼒が不可⽋。⼤腿⾻頚部⾻折地域連携パスなどを使⽤して病院間の連携を⾼めています。

※ 詳細につきましてはホームページをご覧ください

椎⼸

椎体

椎間関節

傍脊柱筋棘突起

縦割した棘突起背中側

狭窄した脊柱管

図２ 棘突起縦割術

上段は後ろからみた⾸の⾻、下段は断⾯像

図１ 頸椎椎⼸形成術

脊髄

MedicalNews

Shinko Hospital

筋切開は認めません（図３）。

そのため股関節脱臼がほとん

どなく手術前の状態にもより

ますが、比較的早くから歩行

が可能です。

人工膝関節置換術は、

アプローチで行っています。

膝蓋骨の翻転がないため以前

の手術法（図４右）と異なり

手術中の膝の伸展機構への侵

襲が軽減されます（図４左）。

そのため手術後早期より脚挙

げも可能です。

　

膝関節内側だけの軽度の変

形や大腿骨内顆骨壊死で可動域

図４ 左 Medial Parapatellar Approach    右 Midvastus Approach

図５ 単顆置換術

制限のない方には単顆置換術

も行っています（図５）。

痛

も少ないためほとんどの方が

２週間以内に退院されます。

　

生物学的製剤が登場して以

来、関節リウマチの治療は飛

躍的に向上しました。早期診

断早期治療を行うことにより

薬剤フリーになる症例も認め

られています。治療目標も臨

床的寛解、画像的寛解、機能

的寛解、社会的寛解と多様化

しています。

　

当院ではDM

ARDsを基本に

治療を行っていますが、コン

トロール不十分な症例には生

物的製剤を導入しています。

生物的製剤は高額医療が問題

ですが、福祉医療費助成、身体

障害者、高額医療、健康保険組

合よりの補助等を考慮し、でき

るだけ患者さんの負担にならな

いように心がけています。

　

当院での初回導入後、開業

医様で引き続きフォローもし

て頂いています。もしDM

ARDs

で効果不十分の症例がありま

したら御紹介お願い致します。

人工関節置換術だけではなく

手関節形成術、伸筋

再建、

足趾形成術、足関節固定術等

も行っています。

　

ビスホスホネート投与を基

本としていますが、顎骨壊死

や長期投与によるatypical

fracture

の報告もあるため３年

ぐらいの間隔で症例によりテ

リパラチド、SERM

や活性型

ビタミンＤ３製剤に変更して

います。年に１回骨密度を計測

してフォローを行っています。

　

高齢者に多い大腿骨頚部骨

折・大腿骨転子部骨折に関し

ては、臥床による合併症を防

ぐため来院後３日以内に手術

を行っています。大腿骨頚部

骨折地域連携パス（急性期４

病院、回復期15病院）により、

スムーズに転院後リハビリ加

療を強化してもらえる体制も

整っています。

　

現在スタッフは、理学療法

士６名、作業療法士４名、言

語聴覚士１名、技師１名から

構成されています。施設基準で

図３ Direct Anterior Approach

は、脳血管疾患、運動器、呼

吸器リハビリテーションのⅠ

を取得しています。整形外科

の慢性疾患では、術前にJOA

Score

で評価し、術翌日よりリ

ハビリを開始、退院時や転院

時にJOA Socre

を再評価して

います。昨年10月より土曜日

も理学療法士、作業療法士各

１名により術後リハビリ加療

を行うようにしました。

　

当科ではチーム医療並びに

地域連携を重視しています。

カンファレンスでは、医師、

看護師、リハビリ、薬剤師、ケー

スワーカーが一緒に入院患者

さん全員の治療方針について、

毎週話し合っています。

　

患者さん向けの教室は、不

定期ではありますが土曜日に

開催させて頂いています。毎

回１００名近い参加者があり

非常に好評です。どなた様で

も参加できますので、興味の

ある患者さんがいらっしゃいま

したら、お話し下さい。開催

日については病院のホーム

ページやM

edical News

をご参

照下さい。

　

最後にいろいろ不行き届き

の事もありますが、今後とも

引き続きご指導ご

撻のほど

お願いいたします。

関節リウマチ

⾻粗鬆症

リハビリテーション

⾻折

さいごに

□ ⼿術実績

脊 椎 外 科

関 節 外 科

外 傷 外 科

手 の 外 科

腫 瘍 外 科

上記以外の手術

手 術 総 数

関節鏡手術

Microsurgery

頚椎

胸腰椎

人工股関節

人工膝関節

人工骨頭

その他の関節外科

上肢骨接合

下肢骨接合

その他の外傷

手術の小分類手　　術

23

43

16

33

45

31

98

134

9

50

21

82

587

35

9

7

41

25

48

37

39

76

108

7

51

14

66

519

28

8

8

39

19

57

26

39

71

116

7

42

16

83

526

29

5

2010年2009年 2011年

□ ⼊院患者診療実績

□ 外来診療実績

17,715

2,761

73.5

349

342

8,618

429

434

20.0

24.8

53

146

16,427

2,588

67.6

351

535

10,368

509

501

20.5

29.8

49

166

延 患 者 数

初 診 患 者 数

一日平均患者数

紹介初診患者数

逆 紹 介 患 者 数

在 院 患 者 数

新 入 院 患 者 数

退 院 患 者 数

平 均 在 院 日 数

一日平均患者数

紹介初診患者数

逆 紹 介 患 者 数

2010年2009年 2011年

9,625

431

433

22.3

27.6

59

162

16,005

2,172

66.7

314

406

2010年2009年 2011年

整形外科診療実績［2009 〜 2011 年］

リハビリテーションセンター スタッフ

左から 森下専修医・⼭下専修医・武富部⻑・笠原医⻑

リハビリテーションセンター

⼤腿⾻

脛⾻

⼈⼯関節

「開業医探訪」と題して、当院と連携頂いている開業医の先⽣⽅を御紹介して参ります。 第１回は三宮の「置塩医院」を御紹介させて頂きます。

祖父・父・伯父を中心に昭和初期より診療していた「置塩病院」(右写真)がその始まりです。神戸の大空襲で焼失してしまいましたが、診療所として再建を果たし、約80年この三宮の地で診療しております。私は昭和62年より三代目院長を引き継いでいます。

■ 診療を開始されてどれくらいになりますか？

商業地ということもあって、急な風邪や胃腸炎などで近くにお勤めの方も来院されますが、親子代々通院頂いている顔なじみの慢性疾患の患者さんも多くおられ、年齢層は大変幅広いです。また、企業健診や海外出張時の予防接種の方が多いのも特長です。

開業医として、患者さんの疾患だけではなく家族関係や生活背景を重視した診察を行っております。診察室では、お話し頂きやすい雰囲気作りを心掛け、何を求めているのかを常に考えながら、患者さんの立場にたった診療に努めております。

大きな病院での検査や治療が必要になった時に、かかりつけ医からの診療情報というのは大変重要になってきますし、患者さんからもそのようなお声をよく聞きます。患者さんには病気について気軽に相談できる「かかりつけ医」を是非もって頂きたいです。

■ どのような患者さんが来院されますか？

■ ひとこと

□ 神⼾市中央区下⼭⼿通2-12-3  三宮置塩ビル７階□ ＴＥＬ：078-331-0980 □ 診療科：内科 ・循環器科□ 休診⽇：⽇曜・祝⽇□ 診療時間

開業医探訪

inquires into a doctor

置 塩 医 院 ［おきしおいいん］

■ 診療にあたり⼼掛けていることは何ですか？

内科・循環器科

⽉○○

⾦○○

⽊○×

⽔○×

⽕○○

⼟○×

9〜13時16〜18時

開院当時の置塩病院

Midvastus

脳神経外科 特集 Vol.２

頚動脈内膜剥離術

　

頚動脈の分岐部に血栓（プ

ラーク）や粥腫が蓄積すると、

血管内腔が狭窄し脳血流量が低

下したり、あるいは血栓が剥離

して末梢の血管を閉塞させ、脳

塞に陥る可能性が出てきま

す。軽度の狭窄なら抗血小板剤

などの内服療法で充分脳

塞の

予防は可能ですが、50〜70％以

上の中程度・高度狭窄となると

内服療法だけでは不十分で、年

間で５〜10％に脳卒中が発生す

るとされています。その場合外

科的に血管内腔に蓄積した血栓

や粥腫を摘出した方が脳

塞予

防効果が高くなります。この手

術が頚動脈内膜剥離術（carot-

id endarterectomy; C

EA

）です。

　

現在の我が国のガイドライン

では、次の３項目に対しＣＥＡ

が行なわれています。

①　

脳

塞で発症した（症候性）

頚動脈の中程度･

高度狭窄病変

で狭窄率が50％以上、特に70％

以上で、周術期合併症が６％以

下②　

脳

塞の既往がない（無症

候性）頚動脈の高度狭窄病変で

狭窄率が60％以上、周術期の合

併症が３％以下

③　

明確なエビデンスはないが

不安定プラークや潰瘍を形成し

ていて末梢塞栓の可能性の高い

病変

　

頚動脈狭窄に対する治療法と

しては、カテーテルを用いたス

テント留置術(carotid artery

stenting; CA

S)

という方法もあ

ります。ＣＡＳについては別の

機会にご報告したいと思いま

す。

　

現時点でいずれの方法が良い

かという論争にまだ決着はつい

ていません。１９９７〜２００２

年に行われたＣＡＳのG

lobal R

esistry

、および２００４年に発

表されたSA

PPHIR

E study

に

おいてC

EA

high risk

群におけ

るＣＡＳの非劣勢が証明されて

ました。これらに基づき、現在

我が国のＣＡＳの適応基準はＣ

ＡＳのhigh risk群に対して推

奨されるとなっています。

　

更に２０１０年のCREST

研究

(Carotid R

evascularization E

ndoarterectomy versus Stent

Trial)

および様々なm

eta-anal-ysis

の結果、周術期(

30日以内)

および術後４年後までの同側脳

卒中、心筋

塞、死亡の発生に

おいて、ＣＥＡ群、ＣＡＳ群の両

群間に有意な差は認められませ

んでした。ＣＥＡに対するＣＡ

Ｓの非劣性が証明されたので

す。それはつまり、この両者を

同時に施行できる施設が、各々

のいいところを使い分けて、症

例ごとに検討・選択してより安

全な治療を提供できるように

なったという事に繋がります。

　

食生活の欧米化とともに頚動

脈の狭窄病変は明らかに増加し

ており、今後ますますＣＥＡ、

ＣＡＳの症例数は増加してくる

と思われます。

　

当施設では私上野が前任の中

央市民病院にてＣＥＡを全般的

に担当して参りました。また上

野、蔵本の両名がＣＡＳ実施医

の資格を有しており、いずれの

治療とも１００例以上の経験を

有しております。現在当院では

両者を患者さんの年齢や合併症

の有無、また病変の長さ、位置、

プラークの性状などで使い分け

て治療を実践しております。今

回はＣＥＡについて紹介したい

と思います。

　

手術は全身麻酔下に頚部に７

〜10㎝程の切開を加え、頚動動

脈を露出します(

図１)

。血栓の

近位・遠位端が十分入るまで頚

動脈を全周性に剥離し、一時的

に頚動脈を閉塞、その間に血管

を切り開き、内面に溜まった血

栓やコレステロールなどのごみ

を取り除きます(

図２、３)

。再

び血管を縫合し血流を再開させ

ます（図４）。

　

手術時間は約３〜４時間ほど

です。傷口は埋没縫合し表面は

テープでとめ、はっきりと瘢が

残らないようにします。術後１

週間程度頚部をカラーで固定し

傷から出血しないようにしま

す。頚動脈の遮断により脳血流

が低下しないように内シャント

という別ルートを使用し、脳に

血流を流しながら手術を行いま

すので、術中頚動脈の遮断時間

はのべで10分くらいです。それ

でも側副血行が発達していない

場合は短時間で脳虚血に陥って

しまうため、術中は脳波、経頭

蓋赤外線分光モニター(

ＮＩＲ

Ｓ)

、経頭蓋ドップラー（ＴＣＤ）

等でモニターしながら手術を行

います。

　

ＣＥＡでは術前から内服して

いる抗血小板剤は継続していま

す。さらに術中に血管内に血栓

ができないようヘパリンを全身

投与し、周術期に脳

塞が起こ

らないように細心の注意を払っ

ています。

　

一方では、経鼻挿管の場合の

鼻出血や創部からの出血による

合併症も少なくありませんの

で、丁寧に止血操作を徹底して

います。

　

CREST

研究の結果からも、Ｃ

ＥＡでは頚動脈周辺の上喉頭神

経・反回神経の損傷による嚥下

障害や嗄声はＣＡＳに比べて多

く認められます。

　

当院では術中の神経損傷を避

けるため、神経刺激装置を用い

たモニタリングを行っていま

す。（ＮＩＭレスポンス神経刺

激装置は刺激プローベが神経に

接触すると警告音が鳴る仕組み

で、非常に感度が高く、神経の

局在の同定には役立ちます。

　

ＣＥＡにおいて最も留意しな

くてはならないのが術後の過潅

流症候群です。特に術前の脳血

流量が低下している場合、術後

逆に脳血流が増えすぎてしまう

過潅流症候群が起こることがあ

ります。症状は軽度の頭痛から、

不穏、全身けいれん、更に脳出

血、脳浮腫など重篤化すること

もあり、時として生命に関わる

場合もあります。

　

当院では術後麻酔・鎮静を継

続して行い、術後の近赤外線(

Ｎ

ＩＲＳ)

、経頭蓋ドップラー(

Ｔ

ＣＤ)

、脳血流シンチ(

ＳＰＥＣ

Ｔ)

検査で術前の倍以上の脳血

流量の上昇を認めた場合、鎮静

を継続し集中治療室で厳重な管

理しています。通常は術後７日

ほどで脳血流は正常化しますの

で、一定期間慎重に管理すれば

問題はありません。

　

このようにＣＥＡには様々な

手術リスクが含まれますが、脳

塞の「予防治療」ですから、

より安全で確実な治療成績が望

まれます。当院では様々な手術

モニタリング、検査データ、慎

重な術後管理でより安全で確実

な治療を目指しています。

　

ＣＥＡは古くから行われてい

る術式です。一見頚部を切開し

血管を露出・遮断・切開するな

ど古典的な手術と思われがちで

すが、実はヨーロッパやアメリ

カでは未だにＣＡＳを抑え圧倒

的に数多く行われている治療法

で、様々な論文、ＲＣＴでもそ

の有効性・優位性が証明されて

おり、頚動脈狭窄症に対する第

一選択、gold standard

である

事は間違いありません。

　

一方、わが国ではＣＡＳが

年々増加する一方でＣＥＡの手

術件数は年々少なくなってお

り、また手術の経験がある医師

も少ないことなどから、一部の

施設では数多く行われているも

のの、大半の施設では年に１〜

２例というのが現状です。当院

では私の着任以来２か月で既に

ＣＥＡを２例、ＣＡＳを７例実

施しており、現在も手術待機し

て頂いている患者さんが複数あ

ります。

　

我々は新しいモニタリング装

置の導入や頻回の検査により、

更に安全かつ確実な手術に努め

ています。幸いにしてこれまで

のところ永続的な神経合併症は

一例も認めておりません。ガイ

ドラインを見ればわかるとお

り、この手術は施設あるいは術

者として合併症率が年間３〜

６％以下でないと予防治療とし

て成立しません。我々は同時に

今後ますます増加してくる頚動脈狭窄病変。CEA と CAS ⼆つの治療を使い分けて、

より安全で確実な治療を実践していきます。

ＣＡＳも行っていますが、患者

さんの状況や病変の状態によっ

て両者をうまく使い分け、更な

る安全性・確実性の向上を目指

し、少しでも神戸の地域の患者

さんの脳卒中予防に貢献するべ

く努力してまいります。

　

最近ではこのような頚動脈の

狭窄や脳

塞、心筋

塞、下肢

の動脈閉塞などは全身の血管病

変の一部であるという考え方が

広がってきています。確かに頚

動脈病変の治療が必要な患者さ

んには高率に冠動脈病変が見つ

かりますし、その逆もまたしか

りです。つまり循環器内科、脳

神経外科、脳卒中内科、放射線

科などによる横の連携が非常に

大切になってきます。

　

冠動脈や下肢動脈などご専門

領域で血管病変が指摘された場

合、頚動脈の精査も是非お勧め

します。超音波エコーで簡単に

鑑別が出来ます。血栓による血

管径の狭窄や血流速度の上昇が

認められたらいつでもご相談下

さい。

上野　泰Yasushi Ueno

京都大学 平成 4年卒

脳神経外科 部長

日本脳神経外科学会専門医日本脳卒中学会専門医

日本脳神経血管内治療学会専門医日本がん治療認定医機構認定医日本神経内視鏡学会技術認定医

神鋼病院脳神経外科・脳卒中センター脳卒中直通コール･相談窓⼝：080-4613-6238 / 080-4653-9531脳卒中相談メール：nouge1@shinkohp.or.jp

図１ 左内頚動脈狭窄症に対するCEA   頚動脈を露出したところです

図２ 頚動脈を切開し、   ⾎栓を剥離しています

図３ ⾎栓を取り終えました

図４ 頚動脈を縫合して終了です

頚動脈狭窄に対する治療法

⼿術の際のポイント

①

創部管理

②

末梢神経損傷

③

過潅流症候群

中程度・⾼度狭窄となると

５〜10％に脳卒中が発⽣

安全かつ確実な⼿術を

各科による横の連携が

キーポイント

［carotid endarterectomy

］

ＣＥＡについて