İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

Dr. Abdulkadir Özmez

Böbrek Taşı

• Böbrek taşı;

– Yaygın

– ABD de her 11 kişiden 1 inde

– Büyük olasılıkla nüks eder

– İlk defa saptananlarda 10 yıl içinde nüks oranı en az %50

• En son yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme araştırması anketinde böbrek taşının bulunduğunu bildirenlerin oranı; %8 (2007-2012)

• Erkeklerde; %10.6

• Kadınlarda; %7.1

• 1988 ile 1994 arasında bu oran : % 5.2

• Erkeklerde daha sık, nedeni açık değil

• Obesite nin böbrek taşını artırdığı bilinmektedir, obezite kadınlarda daha sık

• Sistemik durumlarla bağlantılı

• HT, DM taş oluşumunu arttırır; ancak böbrek taşının da bu hastalıklara yol açıp açmayacağı açık değil

• Diyet ve yaşam tarzı etkili faktörlerdir

• İlaç tedavisinde RCT sayısı azdır; muhtemel nedeni uzun izlem süresi gerektirmesi

• Diyetsel tedavi ile ilaç tedavisi şimdiye kadar hiç karşılaştırılmamış

– Bu yüzden diyetsel tedavi ve farmakoterapi birlikte önerilebilir

Kılavuzun amacı;

• Literatürün;

– Sistematik geriye dönük değerlendirilmesi

• Parametreleri;

1-) Tedavi yöntemleri

2-) İlk nüks zamanı

• Dikkate alınması gerekenler– İlaçların istenmeyen etkileri

– İlaçların maliyeti

– Diyete bağlı olan parametreler

– Kullanılan ilacın etkinliği

** Agency for Healthcare Research and Quality systematicreview, AUA conducted suplementary searches of PubMed and

EMBASE (January 2007 - November 2012)

Kılavuz maddeleri

• 1-) Hastanın diyeti ve kullandığı ilaçlar araştırılmalı, kan ve idrar analizi yapılmalıdır**Taş oluşumunu arttıranlar

– Kalsiyum alımındaki dengesizlik

– Az sıvı alımı

– Sınırlı meyve sebze tüketimi

– Fazla miktarda hayvan kaynaklı pürinlerin alınması

– Bazı diyetsel faktörlerin günlük ortalama tüketilen miktarları bilinmelidir; sıvı alımı ve içeriği, protein, yüksek oksalat içeren besinler, meyveler, sebzeler…

• Serumda bakılması gerekenler ise

– Elektrolitler, Ca, kreatinin, ürik asit

• İdrar hem dipstick hem de mikroskop ile incelenmeli (ph, enfeksiyonlar, spesifik kristal tipi)

• İdrar kültürü; üriner enfeksiyonu olanlarda istenmelidir

• 2-) Primer hiperparatiroidizm şüphesi varsa kanda paratiroid hormon seviyesi bakılmalıdır.

– Serum Ca yüksek veya yüksek normal ise şüphe edilmelidir

• 3-) Mümkünse en az bir defa böbrek taşı analizi yapılmalıdır

– Özellikle strüvit,ürik asit, sistin taşları bazı metabolik hastalıklara bağlı olabileceğinden bilinmesi tedaviyi kolaylaştırır

• 4-) Taş yükü görüntüleme ile belirlenmelidir

– Özellikle bazı durumlarda yük artabilir; hiperparatiroidizm, medüller sünger böbrek, primer hiperkalsiüri

• 5-) Klinisyen tekrarlayan böbrek taşında veya artmış metabolik hastalık riski varlığında ek metabolik inceleme yapmalıdır(Kanıtdüzeyi: B)

• 6-) Metabolik test; bir veya iki defa diyet ayarlaması olmadan en az total volüme, ph, Ca, oksalat, ürik asit, sitrat, Na, K ve kreatininbakılarak yapılmalıdır ( Expert opinion )

• 7-) Rutin olarak kalsiyum açlık ve yükleme testi yapılmamalıdır (Kanıtdüzeyi: C)

– Hiperkalsiüri tipini belirlemek için yapılır

• 8-)Günlük en az 2,5 litre idrar çıkaracak şekilde sıvı alımı önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)

– Sıvı alımı taş oluşumu önlemede kritik

– Sıvı alımının eşik değeri açık değil; ancak kabul edilen görüş en az 2.5 litre idrar çıkaracak kadar sıvı alınması

– Bazı içeceklerin idrar çıkışını artırmanın ötesinde taş oluşumu azalttığı izlenmiş. ( Alkollü içecekler çay, kahve, şarap, portakal suyu)

**Şekerli içeceklerin ise taş oluşumu riskini arttırdığı gösterilmiş

• Ancak içecekler için yapılmış RCT yok !

• 9-) Kalsiyum taşı olanlara veya üriner kalsiyumu artmış olanlara düşük Na alımı önerilmelidir ( 1000-1200 mg/günde Na, Kanıtdüzeyi: B)– 6 yıllık bir RCT de tekrarlayan kalsiyum oksalat

(+idiopatik hiperkalsiüri) taşı olan hastalar karşılaştırılmış;• Düşük hayvansal protein, düşük sodyum diyeti uygulanmış

• Normal ve düşük Ca verilerek karşılaştırılmış

• Sonuç olarak normal Ca alan grupta taş rekürrensoranı %51 olarak düşük Ca alan gruptan düşük saptanmış.

• Tam tersi Ca desteği taş oluşumunu arttırabilir de

• Yaşlı kadınlarda yapılan bir araştırmada Cadesteğinin taş oluşumu arttırdığı gösterilmiş ( %20 risk artışı var )

• 10-) Ca oksalat taşı olanlar ve üriner oksalat ı artmış olanlarda oksalat zengin besin alımı kısıtlanmalı ( Expert opinion )

– Üriner oksalat miktarını alınan Ca miktarı belirler (intestinal mekanizma)

– Hiperoksalüri ve kalsiyum oksalat taşı olanlar Cazengin beslenmeli; ancak miktarı günde 1200 mg ı geçmemeli

• 11-) Ca taşı olanlar ve düşük üriner sitrat ı olanlarda meyve alımı artırılmalı ve alınan hayvan proteini azaltılmalı (Expert opinion)

– Sitrat, Ca taş oluşumu engeller

– Hipostratüriye yol açan durumular; renal tubulerasidoz, diyare, bazı ilaçlar ( karbonik anhidrazinhibitörleri gibi )

• 12-) Ürik asit, Ca taşı olanlarda ve relativeartmış idrar ürik asit miktarı olanlarda hayvan kaynaklı protein alımı kısıtlanmalıdır (Expertopinion)

• 13-) Sistin taşı olanlarda Na ve protein alımı kısıtlanmalıdır (Expert opinion)

– Sistin taşı tedavisinde farmakolojik ve diyet tedavisi beraber uygulanmalıdır

– Özellikle sistin taşında sıvı tüketimi önemli (ürinersistin konsantrasyonunu azaltır), en az 4 litre tüketilmelidir

– Düşük sodyum alımı önerilmeli; çünkü sistin eksresyonunu azalttığı bilinmekte

• 14-) Artmiş idrar Ca sı olanlarda ve tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretikönerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)

– Hipokalsiüri ye yol açarak etki eder

– Hipokalemiye yol açabilir

– Tedaviye amilorid veya spironolakton eklemek hipokalemiden kaçınmaya yardımıcı olabilir

• 15-) Tekrarlayan Ca taşı ve düşük üriner sitratvarlığında K sitrat önerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)– Prospektif RCT göstermiş ki; düşük üriner sitrat

varlığında Ca taşı rekürrensini azaltır

• 16-) Hiperürikozüri ve normal üriner Ca olan tekrarlayan Ca taşı vakalarında Allopurinolkullanılmalı (Kanıtdüzeyi: B)– Yapılan bir RCT de gösterilmiş

– Hiperürisemi, allopürinal için tek başına kullanım nedeni değildir

• 17-)Metabolik hastalığı olmayan ve tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretik ile potasyum sitrat önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)– Üriner Ca ve sitrat ı normal olanlarda Ca taş

rekürrensini azaltır, yani bu terapi spesifik ürineranormalliği bulunmayan tekrarlayan Ca taşı olanlarda yararlı olabilir

– Nefrolitiazis için risk faktörü tanımlanamayan hastalarda düşük yan etki profili nedeniyle potasyum sitrat tercih edilebilir

• 18-) Ürik asit ve sistin taşında ph seviyesini artırmak için K sitrat önerilmeli (Expertopinion)

• 19-) Allopürinol ürik asit taşında rutin kullanılmamalı (Expert opinion)

**Çünkü;– Asidik idrarda taş oluşumunu engelleyemez

– Ürik asit taşında birinci yaklaşım K sitrat ile idrarın alkalizayonu

• 20-) Diyet tedavisine ve idrar alkalinizasyonuna yanıt vermeyen veya yüksek taş yükü bulunan sistin taşlarında sistin taşıyıcı tiyol ilaçlar kullanmılmalı. Örneğin; Tiopronin(Expert opinion)

– Primer diyet tedavisi; sıvı alımı artışı, ürineralkalinizasyon, Na ve protein kısıtlaması

• 21-) Asetohidroksamik asit, tekrarlayan strüvit taşlarında yalnızca cerrahi sonrası kullanılabilir (Kanıtdüzeyi: B)– Strüvit taşı üriner enfeksiyon sonucunda üreaz

üreten sistem tarafından oluşturulur

• 22-) Diyet veya medikal tedavi başlandıktan sonra ilk 6 ayda risk faktörlerini belirlemek için 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Expert opinion)

• 23-)Takip başlangıcında ve her yıl ya da daha sık 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Ekspertopinion)

• 24-) Rutin aralıklarla kan tahlili yapılarak ilaçların yan etkileri bakılmalı (Kanıtdüzeyi: A)– Tiazid; hipokalemi, glikoz intoleransı,

– Allopurinol, tiopronin; kc enzimlerinde artış

– AHA; anemi, hematolojik bozukluklar

– Potasyum Sitrat; hiperkalemi

• 25-) Taş analizi mümkünse tekrar edilmelidir, özellikle tedaviye yanıtsız ise

– Kalsiyum oksalat taşı olan hastalarda sonrasında yapılan analizlerinde kalsiyum fosfat taşı saptanmış

• 26-) Strüvit taşı olan hastalar yakın takipte olmalı ve üreaz üreten mikroorganizmalardan korunmalıdır (Expert opinion)

– İzlem, periyodik idrar kültürünü içermeli

– Bazı vakalarda profilaktik AB tercih edilebilir

• 27-) Periodik aralıklarla taş değerlendirmeli; DÜSG, USG, CT (Expert opinion)

– Stabil hastalarda yılda bir görüntüleme önerilmekte

• Taşa olan ilgi arttı

– Taş prevalansında belirgin artış

– Diet, metabolik sendrom, diyabet, hipertansiyon, obezite ile ilişkisi

– Taş ilişkili beklenen morbiditede artış; koroner arter hastalığı, HT, DM ile bağlantılı

• Taş oluşumu engellemek için

– Kilo kaybı

– Egzersiz

– Sigaranın bırakılması

TEŞEKKÜRLER

• Az sayıda klinik çalışma olmasına rağmen taş oluşumunun engellenmesi mümkündür.