MAKALE SUNUMU

Dr. A. Feyyaz URALİstanbul Üniversitesiİstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji AD

GİRİŞ

• Üreterik kolik kalkülün böbrekten mesaneye geçişi sırasında üreter düz kasının kasılmasıyla oluşan epizodik , şiddetli karın ağrısıdır.

• 2009 ABD – 550.000 acil başvuru (3 trilyon dolar maliyet)

• 2012 İngiltere – 25.000 hastane kabulü (11,6 milyon pound maliyet)

GİRİŞ

• Tanı: kontrastsız BT• Hastalar evde analjezikle takip edilmekte• Taş büyüklüğü ve üreter içerisindeki

lokalizasyonu ile bağımlı değişiklik göstermekle birlikte pasaj 4 hf içinde %50-95 gerçekleşmektedir.

• Rekürren ağrı• Sepsis• Renal fonksiyon bozukluğu

DRENAJ (ve sonrasında litotripsi veya ESWL)

GİRİŞ

• Taş geçişini kolaylaştırmak hedeflenirse;

- Tamsulosin (alfa-bloker)- Nifedipin (Ca kanal blokörü)• Daha önceki RCT ve meta-analizler –

her 2 ilaç taş geçişini kolaylaştırır ve tamsulosin>nifedipin

Üreter düz kasını gevşeterek

GİRİŞ

- Bu çalışma İlaçla Spontan Üriner Taş Pasajı (SUSPEND) verilerini raporlamaktadır.

- Soru:1) Bu iki ilaç taş geçişini kolaylaştırır

mı?2) Hangi ilaç daha çok yarar sağlar?

METOD(Çalışma dizaynı ve katılımcılar)

• Randomize , plasebo kontrollü• 24 UK hastanesi (üreterik kolik ile

başvuru)• 18-65 yaş , ≤10mm tek taş (BT)• Sepsis , eGFR<30ml/dk , alfa bloker veya

nifedipin kullanan , kullanabilecek durumda olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı

• >65 yaş – nifedipin doz titrasyonu önerilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı

METOD(Randomizasyon ve maskeleme)

• Tamsulosin/nifedipin/plasebo : 1/1/1• Her hastaya 28 kapsül ilaç verildi (çift

kör)• Centre for Healthcare Randomised

Trials – CHaRT

MATERYAL VE METOD(Prosedürler)

• Tamsulosin 400µg/nifedipin 30mg/plasebo

• 4 hf takip edildi• 4. ve 12. haftalarda klinik vizit veya

telefonla kontroller yapıldı• Klinik test uygulanmadı

MATERYAL VE METOD(Sonuç incelenmesi)

• Primer sonuç – randomizasyon sonrası 4hf içerisinde taş pasajının gerçekleşmiş olması

• Diğer sonuçlar:- Analjezik ihtiyacı- Taş pasajı için geçen süre- Genel sağlık durumu- Güvenlik (yan etki)- Maliyet

MATERYAL VE METOD(İstatistiksel analiz)

• Hipotez: tamsulosin grubunda taş pasajı nifedipine göre %10 daha fazladır

1)MET vs plasebo2)Tamsulosin vs nifedipin3)Tamsulosin vs plasebo4)Nifedipin vs plasebo

%90 güç , ve max. %5 tip 1 hata için 1062 hasta(her grupta 354).

Olası %10 kayıp göz önüne alınarak hasta sayısı 1200’e çıkarıldıSTATA 13 (teknik destek)

SONUÇLAR

• 11 Ocak 2011 – 20 Aralık 2013• 1167 hasta (391-tamsulosin , 387-

nifedipin , 389-plasebo)

• 17 hasta – takip uygun görülmedi• 14 hasta – takibe gelmedi

SONUÇLAR

• 1136 hs (%97) – sonuçları raporlandı• 719 hs (%62) – 4 hf• 564 hs (%49) – 12 hf

SONUÇLAR

• Spontan taş pasajı göstergesi: 4 hf içinde müdahale gerekmemesi (gruplar arası fark yok; tamsulosin %81 , nifedipin %80 , plasebo %80)

• 12 hf sonra da sonuçlar arası anlamlı fark yoktur (27 tamsulosin , 25 nifedipin , 28 plasebo kullanan hastaya müdahale edildi)

• Sekonder sonuçlar açısından da fark saptanmamıştır.

SONUÇLAR

• Ciddi yan etki – nifedipin grubunda 3 kişide ve plasebo grubunda 1 kişide görüldü– İshal– Kusma– Göğüs ağrısı– Baş ağrısı– Kronik karın ağrısı

• Ölüm raporlanmadı.

TARTIŞMA

Maskelemeyle verilen tedavi sonrası bizim çalışmanın sonucunda tamsulosin ve nifedipin kullanan hastalarda spontan taş pasajı(12 hf) ve pasaja müdahale gereksinimi(4 hf ve 12 hf) açısından anlamlı fark yoktur. İlaçların ağrıyı azalttığı, taş geçiş süresini kısalttığı ve genel sağlık durumunu iyileştirdiği verisine ulaşamadık.

TARTIŞMA

Çokmerkezli çalışmaPragmatik çalışma düzeniTedavi başlama end – üreterik kolikle başvuran hastada BT ile görüntülemede 1 adet üreter taşı varlığıÖrneklem karakteristiklerinin toplumu temsil eder niteliktedir.Tamsulosin / nifedipin / plasebo

TARTIŞMA

• %97 hastanın verisi toplandı • Daha önce yapılan çalışmalardan farklı

yönleri:- 1cm veya daha küçük herhangi semptomatik üreter

taşı çalışmaya dahil edildi(geniş uygunluk kriterleri)- Çalışmada spontan taş pasaj kriteri ek müdahale

gereksinimi olmaması olarak kabul edildi

• Ek müdahale – hasta için sağlığına kavuşamaması , sigorta için ek maliyettir.

TARTIŞMA

- Daha önceki çalışmalarda genellikle 3-5mm , distal yerleşimli olmayan taşlarda bu tedavi verileri mevcut ve sonuç olarak taş pasajı sürecinde 2 ilaçtan da fayda sağlandığı öngörülmektedir.

- Bu çalışma da taş boyutu ve lokalizasyonuna bağımlı olmaksızın (subgrup analizleri yapılmadı) mevcut tedavilerden fayda düşüncesini devam ettirdi

TARTIŞMA

• Taş pasajını göstermek için görüntüleme yapılmadı:

- Düşük radyasyonlu USG ve DÜSG yetersiz veri sunmaktadır

- BT yüksek radyasyon ve maliyete neden olmaktadır

• Ek görüntüleme endikasyonları: devam eden ağrı , enfeksiyon , renal disfonksiyon , obstrüksiyon

TARTIŞMA

• BT görüntüleme yapılması nedeniyle çalışmaya daha çok erkek popülasyonu dahil edilmiştir

• Sekonder sonuçlar açısından yetersiz veri elde edilmiştir (yaşlı hastaların sorgulama sistemine uyumsuzluğu). Buna rağmen 3 grupta anlamlı fark saptanmamıştır.

TARTIŞMA

• Çalışmanın amacı yanlılık(bias) olmadan MET’in taş pasajı için müdahale gereksinimini azalttığını göstermek olmuştur.

• Randomizasyon , maskeleme ve geniş örneklem seçilmiştir (yüksek kaliteli klinik kanıt)

• Silodosin ile daha önce yapılan çalışmalar (küçük gruplar) fayda sağlandığını belirtse de , geniş çok merkezli çalışma taş pasajı açısından plasebodan daha üstün olmadığını göstermiştir

VARILAN SONUÇ

• 30 günlük tamsulosin ve nifedipin tedavisi (20 dolar) üreterik kolikle başvuran hastalarda kullanılmamalıdır

• Üreterik kolik sık , ağrılı ve taş pasajı için basit tedavileri gerektiren hastalıktır ve tamsulosin/nifedipin faydası görülmemiş olsa da ek ilaç tedavileri için çalışmalar devam etmelidir.

EAU Guidelines 2015

• Taş boyutu ile spontan pasaj arasındaki ilişki için sınırlı veri mevcut.–<4 mm distal üreter kalkül 40 günde

%95 spontan düşme

• Mevcut verilerle cut-off değeri net değil (10mm)

• < 6mm küçük taş olarak kabul ediliyor

Medical expulsive therapy (MET)

• Hastaları bilgilendirerek önerilebilir. • Enfeksiyon, refrakter ağrı ve renal

fonksiyonda bozulma varsa önerilmez.

• Alfa bloker ve nifedipin kullanımı distal üreter taşlarında güvenli ve efektif

• Renal kolik sıklığını azaltmada ve taş geçişini hızlandırmada – Tamsulosin> Nifedipin

Teşekkürler…