MEDIASTINITIS Y TUMORES DE MEDIASTINO

Eleodoro CortésDocente Dra. Loreto FuschiniInternado de cirugíaUniversidad de Santiago De Chile

Anatomía

TimoExtensiones subesternales de tiroides y para tiroidesVasos linfáticos y linfonodosTejido conectivo

CorazónPericardioArco aórtico y grandes vasosVena innominada y vena cava superiorTraquea y bronquio principalLinfonodosNervio frénico y vagoTejido conectivo

EsófagoAorta descendenteVena azigos y hemiazigosConducto torácicoLinfonodosNervio vago (porción inferior)Cadena simpáticaTejido conectivo

Tumores mediastínicos

Definición: tumor originado en el mediastino que no involucra tumores de esófago, tráquea ni corazón.

Incluye estructuras no neoplasicas como tiroides ectópica.

Comparten características clínicas y se evalúan de forma similar.

Epidemiologia

Incidencia poco clara, se estima 1/100.000 casos al año.

Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes del desarrollo explican un 60% de los casos

Los linfomas y los tu de las células del germen (seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos

El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas

Localización31% neoplasias tímicas23% son linfomas59% malignidad

61% son quistes20% son linfomas29% malignidad

52% son neurogénicos32% son quistes16% malignidad

Distribución por edad

Durante la primera década el 73% de las lesiones tumorales son benignas.

Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de malignidad se eleva.

niños• Tu neurogenicos

40%• Quistes 18%• Linfomas 18%

adultos• Tu neurogenicos

21%• Quistes 21%• Timomas 19%

Clínica; generalidades

Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo en Rx torax o TAC

Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones benignas.

Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o molestias torácicas.

Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria e infecciones pulmonares.

El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva avanzada.

Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas, por ej. Timoma.

Presentación clínica

Vía aérea• Disnea• Tos • Estridor• Hemoptisis• Infecciones

pulmonares

Nerviosa• Dolor• Trastornos

sensitivo/motores• Parálisis

diafragmática• Ronquera• Sd. Horner

Vascular• Sd. de vena cava

Pericardio y pleura• Derrames pleurales

o pericardicos• Taponamiento

pericardicos

Síntomas sistémicos• Tirotoxicosis• hiperparatiroidismo• Miastenia gravis

Compresión

Estudio no invasivo

Orientarse según compartimento afectado y edad.

Determinar la presencia de síntomas específicos o imágenes características.

Determinar que exámenes imagenológicos son los mas adecuados.

Imagenología

Rx torax:- Examen de

elección para iniciar el estudio.

- Aporta gran cantidad de información al ser observada en detalle.

- Puede servir como elemento de comparación en el estudio de una masa.

Imagenología

TAC: - Solicitar TAC siempre que se

encuentre una masa mediastínica en la rx.

- Permite determinar ubicación anatómica y morfología de la lesión.

Imagenología y exámenes complementarios

RNM: Otros - Aporta poca

información adicional respecto a la TAC.

- Se justifica en casos que este contraindicada la TAC

- Especial para estudio de tumores neurogénicos

Ultrasonido Angiografia Fibrobroncoscopia Pruebas de función

respiratoria

Laboratorio

Hemograma y pruebas de coagulación.

Pruebas tiroideas. Calcio serico, fosfato y hormonas

paratiroideas Metanefrinas y catecolaminas libres

en orina Marcadores tumorales: Alfa feto

proteina, beta HCG, anticuerpos antireceptores de acetilcolina.

Manejo general

Manejo determinado caso a caso. De acuerdo al diagnostico, las

características del tumor y su presentación clínica se determinara si la masa:

1) Se observa2) Se aspira3) Se biopsia4) Se extirpa5) Radio/quimio

Manejo quirúrgico

Mediastinoscopa cervical estándar Mediastinoscopia infraesternal Mediastinoscopia cervical extendida VATS Abordaje quirúrgico terapéutico: - Incision cervical transversa - Mediastinostomia anterior- Toracotomia anterior

Mediastinitis

Definición

Inflamación aguda o crónica del mediastino.

Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la presentación depende mas de la temporalidad que del agente.

Clasificación en base a la temporalidad.

Generalidades

Elevada morbimortalidad Necesidad de diagnostico oportuno

como principal determinante pronostico.

Largas estadías hospitalarias, generalmente en UCI o UTI.

Clasificación

Aguda

• Generalmente fulminante

• Dependiente del lugar anatómico que origina la infección

• Curso catastrófico

Crónica

• Comprende un espectro amplio de enfermedades

• Va de la inflamación granulomatosa a la fibrosis

Clasificación

Mediastinitis aguda

Causas (diseminación de infección o contaminación de otros sitios) Perforación aéreo esofágica Infección de cabeza y cuello (MDN) Infección de otro sitio Posterior a cirugía cardiotorácica

(postesternotomía)

Perforación esofágica

Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.)

Cuerpos extraños Trauma Espontánea (Síndrome de

Boerhaave)

Manifestaciones clínicas

Historia refiere antecedente Fiebre, taquicardia, taquipnea Dolor torácico, cervical o abdominal Disfagia Odinofagia Enfisema subcutáneo cervical Ocupación pleural

Perforacion aereo-

digestiva• Cuadro

agudo, intenso y mantenido

• Odinofagia• Enfisema

subcutáneo

Post Qx

• Inicia con secreción de herida Qx

• Fiebre al 3-4to día post op.

• Dehiscencia esternal

• Disnea• Infección

pulmonar asociada

MDN• Infección

extendida desde cabeza y cuello

• Progresión en 24-48 horas

• Fiebre, shock, falla multiorganica

• Puede presentar Empiema o pericarditis purulenta

Granulomatosa o

fibrosante Cr.

• Curso cr.• Síntomas

por compresión vascular, aérea y digestiva.

Diagnóstico

El diagnóstico es de sospecha clínica Exámenes de laboratorio que

confirman inflamación e infección Rx de cuello o tórax TC cervicotorácica Esofagograma

Imagenología Rx cervical y de torax

ap y lateral:- Ensanchamiento del

espacio retrocervical a mas del doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin niveles hidroaereos.

- Desplazamiento anterior de la via aerea

- Enfisema mediastinico- Correccion de la lordosis

cervical- Derrames; pleural,

pericardico

Imagenología

TAC cervicotoracica:- Aumento de partes

blandas- Presencia de abscesos- Presencia de gas- Compresión

mediastínica- Extensión bajo t4- Afectación pericardica

o pleural

SINDROME DE BOERHAAVE

Definición: Rotura del esófago

no relacionada con

traumatismos,

exploraciones

invasivas, patología

esofágica previa o

cuerpos extraños

Generalidades Elevada mortalidad Fisiopatologia: rotura barogenica Alcoholico o gran bebedor 80% afecta la región posterolateral izquierda

del 1/3 inferior del esófago (zona de debilitamiento natural de la pared)

Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje longitudinal

Aumento brusco de la presión

esofágica ocasionado por la eyección del

contenido gástrico contra el cricofaríngeo

cerrado

- Manifestaciones clínicas muy variables- Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y

enfisema subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos.

- En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y sepsis

- Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares (neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente izquierdos

Clínica

Diagnostico diferencial

• IAM• Aneurisma disecante de la Ao• Neumotórax espontáneo• Pericarditis• TEP• Hernia diafragmática

Sólo un 33% se diagnostica en forma inicial

• Toracocentesis (pH < 6)• Rx de tórax (>80% esta alterada)• TAC (neumomediastino)• Esofagograma (+ en el 75-90%)

Exámenes complementarios

Tratamiento:• Cirugía• Antibiticoterapia de amplio espectro• Soporte nutricional intensivo• UCI o UTI

Pronóstico:• Mortalidad: 14,7- 40%• Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo

entre la perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento

• A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas alcanza el 100%

MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE

DEFINICION Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y

se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino.

• Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes)– Infección dental (58%)– Abscesos periamigdalianos (14%)– Angina de Ludwing– Abscesos retrofaríngeos– Parotiditis– Tiroiditis– Adenitis cervical

Generalidades

Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados.

Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años.

Alta mortalidad; 40-14% Al asociarse con comorbilidad la mortalidad

puede llegar al 67% Hospitalización prolongada; 13-43 días Múltiples intervenciones , alto costo de salud

CRITERIOS DE ESTRERA

1. Manifestaciones clínicas de infección grave

2. Demostración de hechos radiológicos característicos

3. Demostración de la mediastinitis necrotizante en la

operación o en el examen post mortem o en ambos

4. Establecer la relación entre infección orofaríngea y el desarrollo de la mediastinitis necrotizante

Fisiopatología Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y

posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello.

• Los planos que permiten que la infección entre al mediastino son:– Espacio carotídeo y traqueal– Espacio prevertebral– “Espacio del peligro” (espacio

retrofaríngeo) - La vía más común de

diseminación es el espacio retrofaríngeo

• Facilitadores:– Gravedad– Respiración– Presión negativa intratorácica

Diagnostico

El diagnóstico precoz es la base del éxito

Historia:- Foco orofaríngeo no controlado- Fiebre, escalofrios- Dolor pleurítico- Respiración acortada- Confusión- Odinofagia- Aumento de volumen cervical- El antecedente de

inmunocompromiso empeora el pronóstico

DiagnosticoExamen Físico: - Paciente de aspecto

“tóxico”- Febril- Edema de cabeza y cuello- Crepitación subcutánea- Puede haber incisión de

cirugía cervical reciente usada para drenar el foco orofaríngeo

Exámenes complementarios

Rx cervical:- ensanchamiento del

espacio retrofaríngeo- aire subcutáneo cervicalRx de tórax : - ensanchamiento

mediastínico- derrame pleural,

consolidación del LI- aumento de la silueta

cardiaca

Exámenes complementarios

TAC cervicotorácico (con contraste ev):

Colecciones líquidas en varios compartimentosColecciones gaseosas dentro de las colecciones líquidasEngrosamiento de tejidos blandosEngrosamiento de la grasa mediastínica

Tratamiento

1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado)

2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales

y mediastínicas

- Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica

Infección cervical profunda

Sospecha de MDN

Evaluación quirúrgica multidisiplinariaAB iv de amplio espectro

TAC cervicotorácicaInfección cervical aislada Infección cervical y mediastínica

Debridamiento ydrenaje cervical

Debridamiento y drenajecervicotorácico

TAC 48-72 hrs después de cadaoperación o con clínica de deterioro

Resolución Evidencias de infección no drenadao progresión del proceso necrotizante