ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET

CERVICO-FACIALE

MAXILLECTOMIE MEDIANE Johan Fagan

La maxillectomie médiale consiste à la

résection chirurgicale des parois médiales et

supéro-médiales du sinus maxillaire. Elle

est de plus en plus réalisée par tech-nique

endoscopique endonasale dans les cas

appropriés et quand l'expertise et la

technologie nécessaires sont disponibles.

Ce chapitre s’intéressera à la technique

ouverte de maxillectomie médiane.

Elle peut se compliquer par des blessures du

contenu orbitaire, des voies lacrymales, du

nerf optique, des artères ethmoïdales, du

contenu intracrânien, et par une hémor-

ragie. Une bonne compréhension de l'ana-

tomie en 3 dimensions de l'os maxillaire et

des structures environnantes est donc

essentiel. Par conséquent, voici la descrip-

tion détaillée de l'anatomie chirurgicale.

Anatomie chirurgicale

Anatomie osseuse

Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie os-

seuse pertinente pour la maxillectomie

médiane. Les repères chirurgicaux essen-

tiels à noter comprennent :

• Le niveau du plancher de la partie

antérieure de la base du crâne (fovéa

ethmoidalis et lame criblée) correspond

aux foramens ethmoïdaux antérieur et

postérieur situé le long de la suture

ethmoïdo-frontale

• La proximité (5-11mm) des foramens

ethmoïdaux postérieurs et de l'artère du

nerf optique dans le canal optique

La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la

paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet

inférieur est réséqué dans une maxillecto-

mie médiane, mais le cornet moyen est

généralement préservé sauf si impliqué

dans la pathologie.

Figure 1 : Vue latérale du maxillaire avec

coupes dans les parois latérales et médiales

du sinus maxillaire

Figure 2 : anatomie osseuse de la paroi

latérale de la fosse nasale

La figure 3 montre l'anatomie de la paroi

interne de la fosse nasale sur un crâne de

cadavre. Notez que la lame papyracée est

particulièrement mince, on visualise égale-

ment la fosse lacrymale, la suture ethmoï-

do-frontale et les foramens ethmoïdaux

antérieur et postérieur, ainsi qu’infra-

orbitaire.

La figure 4 illustre l'anatomie en coupe

coronale du niveau de découpe antérieure

Frontal sinus

Posterior ethmoidal foramen

Orbital process palatine bone

Sphenopalatine foramen Anterior ethmoidal foramen

Lacrimal fossa

Uncinate

Max sinus ostium

Inferior turbinate

Pyramidal process palatine bone

Lateral pterygoid plate Palatine bone Pterygopalatine canal

Pterygoid canal

Foramen rotundum

Frontal sinus

Crista galli

Sella turcica

Uncinate

Pterygoid hamulus

Maxillary sinus ostium

Medial pterygoid plate

2

d'une maxillectomie médiane. Plus précisé-

ment notez le sac lacrymal, qui est nor-

malement sectionné lors de l'intervention

dans la fosse lacrymale, ainsi que les

hauteurs relatives des étages du plancher

orbitaire et la cavité nasale.

Figure 3 : anatomie osseuse sur un cadavre

Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la

fosse lacrymale

Figure 5 montre l'anatomie en coupe

coronale à la moitié de l’intervention lors

d'une maxillectomie médiane. Plus précisé-

ment notez le nerf sous-orbitaire dans le

plancher de l'orbite, la lame mince

papyracée et les hauteurs relatives des

étages du plancher orbitaire et de la cavité

nasale.

Les figures 6 et 7 montrent la valeur de

l'utilisation pendant l’intervention du

niveau des artères ethmoïdales et de la

suture ethmoïdo-frontale pour déterminer le

niveau de la base du crâne à l'ouverture de

la lame papyracée du côté orbitaire.

Figure 5 : Anatomie en coupe coronale de

l’ethmoïde antérieur lors d'une maxillec-

tomie médiane

Figure 6 : Notez la position de l'artère

ethmoïdale antérieure passant au travers

des foramens qui se trouvent dans la suture

ethmoïdo-frontale

La figure 8 illustre l'anatomie en coupe

coronale à la face postérieure du sinus

maxillaire, qui est dans le plan à travers

lequel une maxillectomie totale est effec-

tuée. C’est également le plan dans lequel

l'artère maxillaire interne (et ses branches)

ainsi que le ganglion sphéno-palatin (et ses

branches) se rencontrent au sein de la fosse

ptérygo-palatine.

Anterior cranial fossa floor

Frontonasal duct

Lacrimal sac in lacrimal fossa

Anterior end of maxillary sinus

Inferior turbinate

Floor anterior cranial fossa

Lamina papyracea

Middle turbinate

Uncinate process

Infraorbital nerve

Maxillary sinus

Inferior turbinate

Fovea ethmoidalis

Anterior ethmoidal foramen

Lamina papyracea

Uncinate process

Infraorbital nerve

Ant ethmoidal for Frontoethmoidal suture Post ethmoidal for Optic foramen

Sup orbital fissure

Lamina papyracea

Inf orbital fissure

Lacrimal fossa

Infraorbital foramen

Inferior turbinate

3

Figure 7 : coupe coronale de l’ethmoïde

postérieur montrant le foramen ethmoïdal

postérieur et le nerf optique

La fosse ptérygo-palatine communique

latéralement avec la fosse infra-temporale

via la fissure ptérygo-maxillaire, et en

dedans de la cavité nasale par le foramen

sphéno-palatin.

Figure 8 : coupe coronale en arrière du

sinus maxillaire au niveau de la partie

supérieure de l’orbite, des apophyses

ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine

Les figures 9 et 10 représentent des vues

axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.

Les limites de résection postérieure des

maxillectomies totales et inférieures pas-

sent au travers de la fosse ptérygo-palatine,

de la fissure ptérygo-maxillaire et de la face

antérieure des apophyses ptérygoïdes. La

maxillectomie médiane est faite en médial

du nerf infra-orbitaire.

L'anatomie osseuse du palais dur est

illustrée dans la Figure 11.

Figure 9 : coupe axiale au niveau du nerf

infra-orbitaire et du plancher orbitaire

Figure 10 : coupe axiale au niveau du fora-

men infra-orbitaire et apophyses ptérygoï-

des

Figure 11 : Anatomie du palais dur

Vascularisation

Une compréhension la vascularisation du

maxillaire permet au chirurgien de prévoir

quand et où rencontrer des saignements, et

de planifier la séquence de la chirurgie de

réserver les pièces les plus hémorragiques à

Posterior ethmoidal foramen

Optic nerve

Lamina papyracea

Ground lamella

Inferior orbital fissure

Orbital apex

Sphenopalatine foramen

Pterygopalatine fossa

Pterygomaxillary fissure

Pterygoid plates

Infraorbital foramen

Inferior turbinate

Zygoma

Pterygomaxillary fissure

Pterygoid plates

Infraorbital nerve

Nasolacrimal duct

Zygoma

Pterygomaxillary

fissure

Pterygopalatine fossa

Incisive foramen

Horizontal plate of palatine

bone

Greater palatine foramen

Lesser palatine foramina

Pterygoid plates

4

la fin de manière à minimiser la perte

sanguine et d’améliorer la visibilité du

champ opératoire.

La seule veine de calibre important rencon-

trée lors de la maxillectomie est la veine

angulaire (Figure 12) au canthus interne.

Figure 12 : Les vaisseaux sanguins du

contour orbitaire

La vascularisation artérielle du maxillaire

provient à la fois du système carotidien

externe et interne. L'approvisionnement

artériel en rapport avec la maxillectomie est

la suivante :

• L’artère faciale, branche faisant issue

de l'artère carotide externe progresse

dans les tissus mous du visage et passe

au canthus interne et est alors nommée

artère angulaire (Figures 12, 13)

• L’artère maxillaire interne, branche

de l'artère carotide externe (Figures 13,

14), passe à travers la fissure ptérygo-

maxillaire pour entrer dans la fosse

ptérygo-palatine

Figure 13 : Artère faciale et origine de

l'artère maxillaire interne, deux branches

de l'artère carotide externe

Figure 14 : Branches de l'artère maxillaire

interne ; la zone ombrée bleue est la 2ème

partie de l'artère avant son entrée dans la

fosse ptérygo-palatine

Transverse facial artery

Internal maxillary artery

External carotid artery

Facial artery

Angular vein

Angular artery

Infraorbital artery

5

Branches de l'artère maxillaire interne

ayant une pertinence chirurgicale :

• L’artère palatine descendante (Figure

14) : elle passe en bas de la fosse

ptérygo-palatine par le canal ptérygo-

palatin (Figure 1) et émerge du fora-

men palatin vers le palais dur (Figure

11). Elle se dirige ensuite vers la partie

médiane en avant de l'alvéole supé-

rieure et pénètre dans le foramen des

incisives (Figure 11)

• L’artère orbitaire : elle se dirige dans le

couloir infra-orbitaire avec le nerf infra-

orbitaire dans le plancher de l'orbite et

sort en avant via le foramen infra-

orbitaire pour irriguer les tissus mous de

la face (Figures 12, 14)

• L’artère sphéno-palatine (Figure 14) :

elle pénètre dans la fosse nasale par

foramen sphéno-palatin à l'arrière du

méat supérieur où elle donne naissance

aux branches postérieures et latérales

nasales

• L’artère septale : elle est une branche

de l'artère sphéno-palatine et traverse la

fosse nasale à sa partie postérieure juste

au-dessus de la choane ; une bran-che

descend dans le vomer pour entrer dans

le canal incisif et s’anastomose avec

l’artère palatine descendante

Branches de l'artère carotide interne ayant

une pertinence chirurgicale :

• L’artère ethmoïdale antérieure : elle

provient de l'artère ophtalmique et

pénètre dans l'orbite par le foramen

ethmoïdal antérieur (Figure 3) qui est

située à 25 mm de la crête lacrymale

antérieure

• L’artère ethmoïdale postérieure : elle

provient de l'artère ophtalmique et entre

dans l'orbite par le foramen ethmoïdal

postérieur (Figure 3, 7). Elle se trouve à

environ 36 mm de la crête lacrymale

antérieure et à 12 mm (8-19 mm) du

foramen ethmoïdal antérieur

• L’artère ophtalmique : Elle ressort du

canal optique avec le nerf optique, à 44

mm de la crête lacrymale antérieure et

environ 6 mm (5-11 mm) du foramen

ethmoïdal postérieur

Nerfs

La branche maxillaire du V (V2) entre

dans la fosse ptérygo-palatine par le fora-

men rotundum. La seule branche qui a une

importance chirurgicale est le nerf infra-

orbitaire. Il passe dans le plancher de l'or-

bite pour quitter le foramen infra-orbitaire

(Figure 15). Le seul autre nerf important qui

doit être protégé pendant une maxillectomie

est le nerf optique.

Figure 15 : V2, ganglion ptérygo-palatin et

nerf sous-orbitaire

Orbital structures

Figure 16 : Paroi orbitaire médiane droite

Post ethmoidal for Ant ethmoidal for Frontoethmoidal suture Optic foramen

Lamina papyracea

Sup orbital fissure

Lacrimal fossa

Inf orbital fissure

Infraorbital foramen

6

La figure 16 montre l'anatomie osseuse

détaillée de l'orbite. Lors de la dissection de

l'orbite, les structures suivantes sont

rencontrées : le ligament palpébral médial,

le septum orbitaire, le sac lacrymal, le pér-

ioste, les artères ethmoïdales antérieures et

postérieures et la fissure orbitaire infé-

rieure (Figures 16, 17). C’est seulement

lors de la réalisation d’une exentération

orbitaire que la fissure orbitaire supérieure

est rencontrée.

• Le septum orbitaire (Figure 17) : cette

structure de tissu conjonctif se fixe de

manière périphérique au périoste du

rebord orbitaire et agit comme une

membrane qui retient le contenu de

l'orbite. Latéralement, il est fixé au

rebord orbitaire 1,5 mm en avant de la

fixation du ligament palpébral latéral au

tubercule orbital latéral. Le septum se

poursuit le long du rebord orbitaire

supérieur. A la partie supérieure et

médiale il traverse le couloir sus-orbi-

taire, passes-en inféro-médial antérieur

de la trochlée, et suit la crête lacrymale

postérieure derrière le sac lacrymal. Il

traverse ensuite le sac lacrymal pour

atteindre la crête lacrymale antérieure

puis passe en bas le long de celle-ci et

latéralement le long du rebord orbitaire

inférieur

Figure 17 : orbite droite montrant le liga-

ment palpébral médial, le septum orbi-

taire, le sac lacrymal et la fosse lacrymale

• Le ligament palpébral médial (tendon

du canthus interne) (Figure 17) : il

s’agit d’une bande fibreuse qui fixe les

tarses à la paroi orbitaire médiale. Il est

intimement lié au système de drainage

lacrymal. Il se trouve en avant des can-

alicules, mais insère une partie profon-

dément dans la crête lacrymale post-

érieure et sur le fascia du sac lacrymal

• Le sac lacrymal (Figures 1, 3, 4, 16, 17,

18) : il est situé dans la fosse lacrymale,

qui est limité en dedans par l'os lacrymal

et le processus frontal du maxillaire

(Figures 1, 16). Il est lié en avant,

latéralement, et en arrière du ligament

palpébral médial.

Figure 18 : Système lacrymal droit

• La fissure orbitaire inférieure (Figure

16, 19) : elle se trouve dans le plancher

de l'orbite et sépare le sphénoïde du

maxillaire. Elle contient le nerf

maxillaire et quelques nerfs mineurs,

ces derniers n’ayant pas d'importance

chirurgicale

• La fissure orbitaire supérieure (Figure

16, 19) : elle se trouve entre les petites

et grandes ailes de l'os sphénoïde

D’importantes structures anatomiques

Orbital septum

Lacrimal sac

Medial palpebral ligament

Lacrimal fossa and nasolacrimal canal

Infraorbital foramen

Supraorbital groove

7

passent à travers cette fissure : les nerfs

crâniens III, IV, VI; et les divisions

supérieure et inférieure de la veine

ophtalmique

Figure 19 : Fissures orbitaires inférieure et

supérieure de l’orbite droite

Maxillectomie Médiale

La maxillectomie médiale consiste en la

résection du mur latéral de la cavité nasale,

du sinus ethmoïdal, et de la partie médiale

du plancher de l’orbite (Figure 20).

Figure 20 : Les aires colorées en jaunes

indiquent l’extension de la résection os-

seuse lors d’une maxillectomie médiale

Cette intervention est indiquée pour les

tumeurs (incluant les papillomes inversés)

atteignant le mur latéral du nez, le sac

lacrymal, et l’ethmoïde. Le Scanner est un

bon outil permettant de prévoir l’étendue de

la maxillectomie nécessaire et renseig-nant

sur l’anatomie de la base du crâne et des

sinus paranasaux. Lorsque la tumeur

envahit la graisse orbitaire, s’étend infé-

rieurement en envahissant le palais ou le

plancher de la fosse nasale, ou latéralement

jusqu’au foramen infra-orbitaire, ou lors-

que la tumeur envahit le mur postérieur du

sinus et au-delà, une résection plus étendue

est nécessaire.

Temps chirurgicaux

Le consentement préopératoire inclut l’in-

formation par rapport aux possibilités

d’incisions cutanées, le risque de lésion des

nerfs optique et infra-orbitaire, le risque de

diplopie, d’épiphora, d’énophtal-mie, de

télécanthus, de fuite de LCR. L’opération

est pratiquée sous anesthésie générale, avec

intubation oro-trachéale. Une

antibioprophylaxie périopératoire à large

spectre est administrée pendant 24h. Un

anesthésiant local associé à des vaso-

constricteurs est injecté au moment de

l’incision le long de la ligne d’incision

cutanée. La cavité nasale est déconges-

tionnée à l’aide de mèches imbibées de

vasoconstricteurs topiques. Les paupières

sont suturées ensemble au fil de soie 6.0 en

prenant soin de ne pas inverser les cils, de

sorte à éviter les abrasions cornéennes.

L’opération peut être décrite en 3 temps

: dissection des tissus mous et exposition

osseuse ; résection osseuse ; et fermeture-

reconstruction.

Il est important de réaliser minutieuse-

ment le temps de dissection des tissus mous

et d’exposition osseuse avant de débuter la

résection osseuse afin d’éviter le

saignement excessif.

Frontal n

Lacrimal n

Superior orbital fissure

VI n

III n

Optic foramen

Inferior orbital fissure

VI n

8

Dissection des tissus mous et exposition

osseuse

La maxillectomie médiale peut être faite par

voie de Dégloving ou par rhinotomie

latérale (Figure 21). La voie de dégloving

permet d’éviter les cicatrices ; elle est

adaptée aux resections n’allant pas au-delà

du plancher de l’orbite. En particulier elle

ne peut pas s’appliquer aux résections de la

lame papyracée ou de l’ethmoïde. Lorsque

la résection s’intéresse à la lame papyracée

et à l’ethmoïde, la rhinotomie latérale offre

un meilleur accès.

Figure 21 : Incision paralatéronasale

(rhinotomie latérale). Très rarement, un

refend labial supérieur est nécessaire

La peau est incisée au bistouri. Le reste de

la dissection des tissus mous peut être fait à

l’électrocoagulation. L’inci-sion est prati-

quée en profondeur jus-qu’à l’os nasal et

jusqu’au maxillaire. Les vaisseaux

angulaires adjacents au canthus interne de

l’oeil sont coagulés ou ligaturés (Figure 12)

• Les Tissus mous de la face sont

désinsérés de la surface du maxillaire au

bistouri électrique ou à la rugine, en

restant au contact de l’os tout au long de

la dissection. L’os maxillaire est exposé

sur toute sa hauteur. En latéral, la

dissection s’arrête au foramen infra-

orbitaire en prenant soin de préserver le

nerf infraorbitaire et en évitant l’effrac-

tion de l’artère infraorbitaire

• Sont repérées les structures suivantes :

Le ligament palpébral médial, la crête

lacrymale antérieure, le sac lacrymal

dans la fosse lacrymale, et la crête

lacrymale postérieure. Le sac lacrymal

est libéré de sa fosse, et il est sectionné

aussi distalement que possible afin de

faciliter une dacryocystorhinostomie

ultérieure. L’absence de saignement au

niveau du sac lacrymal doit être vérifiée

• Ensuite, la partie médiale et inférieure

de l’orbite est exposée. Le périoste est

séparé de l’os nasal et du processus

frontal du maxillaire, et la dissection

s’effectue dans un plan sous périosté. La

dissection sous périostée se prolon-ge

au niveau de l’orbite et de l’os frontal,

en prenant soin de ne pas traverser la

lame papyracée lors de la dissection

• La suture frontoethmoïdale est identi-

fiée. Il s’agit d’un repère chirurgical

important correspondant au niveau de la

lame criblée et des foramens eth-

moïdaux antérieur et postérieur. Le

contenu de l’orbite est récliné latérale-

ment et l’artère ethmoïdale antérieure

est identifiée au niveau du foramen

ethmoïdal antérieur (Figure 22, 23).

L’artère ethmoïdale antérieure et liée à

l’aide d’un clip ou coagulée à la pince

bipolaire, et permet l’accès à l’artère

ethmoïdale postérieure. En général il

n’est pas nécessaire de sectionner cette

dernière

• Ensuite, le plancher de l’orbite est libéré

dans un plan extra-périosté. Il est

nécessaire de réaliser cette dissection

avec prudence sans léser le périoste au

niveau de la margelle orbitaire infé-

rieure afin d’éviter une effraction du

plancher de l’orbite avec lésion de la

graisse périorbtaire et extrusion de

celle-ci

9

Figure 22 : Artère ethmoïdale antérieure

sortant du foramen au niveau de la suture

frontoethmoïdale (oeil droit)

Figure 23 : Clips au niveau de l’artère

ethmoïdale antérieure

• Enfin, les tissus mous sont libérés en

antérieur du bord libre de l’orifice piri-

forme au bistouri électrique. L’aile

narinaire est réclinée et le mur latéral du

vestibule nasal est incisé afin d’exposer

la cavité nasale ipsilatérale et le cornet

inférieur, en prenant soin de ne pas

blesser le cornet inférieur et d’éviter

ainsi un saignement gênant

A ce stade de l’intervention, la dissection

des tissus mous est complète.

Résection osseuse

• La sinusotomie est faite au niveau de la

partie antérieure du maxillaire à l’aide

d’un maillet et une gouge ou d’une

fraise, permettant l’accès au sinus via

l’os fin dans la fosse canine. Une gouge

ou une fraise sont utilisées pour retirer

la majeure partie de l’os antérieur du

sinus maxillaire jusqu’au rebord

orbitaire en supérieur en prenant soin de

laisser une marge suffisante d’os autour

du foramen infraorbitaire afin de

protéger le nerf et d’éviter le saignement

provenant des vaisseaux infraorbitaires

(Figure 24). La cavité est inspectée afin

d’évaluer l’extension macroscopique de

la tumeur et de décider du tracé exact

des ostéotomies.

Figure 24 : Sinusotomie antérieure, en pre-

nant soin de respecter le foramen infra-

orbitaire

• La maxillectomie médiale peut à

présent être réalisée. L’extension de la

résection est adaptée à chaque tumeur

• Les Figures 25 à 27 illustrent l’étendue

de la résection osseuse lors d’une

maxillectomie médiale classique

Orbital periosteum

Lamina papyracea AEA

Orbital periosteum

Lamina papyracea AEA

10

Figure 25 : Coupe coronale antérieure de

scanner montrant la résection de la paroi

latéronasale, de la paroi latérale orbitaire,

et du sac lacrymal

Figure 26 : Coupe coronale de scanner

montrant la résection de la paroi latéro-

nasale incluant le cornet inférieur et le

processus unciforme, le plancher de l’or-

bite jusqu’au nerf infraorbitaire, la lame

papyracée et l’ethmoïde antérieur, avec

préservation du cornet moyen

Figure 27 : Coupe coronale postérieure de

scanner montrant la résection de la paroi

latéronasale, du cornet inférieur, de la

paroi inféromédiale de l’orbite, et de

l’ethmoïde avec une résection en dessous

du niveau du foramen ethmoïdal posté-

rieur, et avec préservation du cornet moyen

• La séquence d’ostéotomies traite les

zones à haut risque de saignement en fin

d’intervention (Figure 28). Des

ajustements se font selon la localisation

et l’extension de la tumeur.

1. Osteotomie du rebord orbitaire

inférieur : un ostéotome tranchant

ou une rugine est utilisé pour couper

à travers l’épaisseur du rebord

orbitaire inférieur en dedans du nerf

infra orbitaire

2. Osteotomie entre la sinusotomie et

le vestibule nasal : un ostéotome

tranchant est utilsé pour connecter la

sinusotomie antérieure au plancher

du vestibule nasal

3. Osteotomie du processus frontal du

maxillaire : Ce temps chirurgical est

souvent effectué à la scie oscillante

ou à la pince de Kerrisson. On

constate souvent des saignements au

niveau de l’os qui sont mineurs et qui

sont le plus souvent contrôlés par de

la cire ou par une simple coa-

gulation. L’ostéotomie est arrêtée au

niveau de la suture fronto-ethmoï-

dale

4. Osteotomie le long du plancher

orbitaire : Elle est effectuée en récli-

nant et en protégeant le contenu

orbitaire, l’ostéotomie est donc

poursuivie postérieurement à travers

l’os fin du plancher orbital à l’aide

d’un ostéotome ou de ciseaux, en

visant le coin postéro-interne du toit

du sinus maxillaire

5. Osteotomie le long du plancher

nasal : Un ostéotome tranchant ou

des ciseaux sont utilisés pour couper

la paroi nasale latérale au niveau du

plancher de la fosse nasale. La sec-

tion est prolongée jusqu’à la partie

11

postérieure du sinus. Si cette section

est réalisée à l’aide d’un ostéotome,

elle s’arrête lorsque l’ostéotome se

heurte à l’os solide de la ptérygoïde

(changement de signal du son)

6. Osteotomie passant au niveau de

l’os lacrymal, la lame papyracée, et

l’ethmoïde antérieur : Il est impéra-

tif que cette ostéotomie soit effec-

tuée sous le niveau de la suture

frontoethmoïdale et du foramen eth-

moïdal afin d’éviter de pénétrer dans

la lame criblée ou de la frac-turer.

L’ostéotomie est effectuée en tapant

doucement sur un ostéotome afin

d’entrer doucement dans les cellules

ethmoïdales en réclinant latérale-

ment la lame papyracée. L’ostéoto-

mie s’arrête au niveau de l’artère

ethmoïdale postérieure afin de ne pas

risquer de léser le nerf optique

7. Ostéotomie verticale postérieure à

travers l’ethmoïde postérieur et le

long du mur postérieur du sinus et

de la fosse ptérygo-palatine : La

section finale verticale postérieure

est faite à l’aide de ciseaux incurvés

(Mayo) en continuant l’ostéotomie

vers le bas (6). Elle traverse la paroi

médiale du sinus maxillaire, com-

mençant supérieurement à l’extré-

mité postérieure de l’ostéotomie

antérieure, et se terminant au niveau

du plancher nasal

• La pièce opératoire de maxillectomie

médiale est ensuite enlevée à l’aide

d’un doux mouvement de levier vers le

bas et en latéral effectué aux ciseaux de

Mayo en complétant l’ostéotomie pos-

térieure, et en faisant passer le trait de

fracture à travers l’apex du plancher

orbitaire et les cellules ethmoïdales

postérieures, et en restant latéral au

cornet moyen qui est préservé

• La pièce est inspectée afin d’évaluer le

caractère macroscopiquement complet

de la résection

• Une ethmoïdectomie externe jusqu’à la

lame criblée peut être effectuée

• L’ethmoïde est soigneusement inspec-

té pour déterminer si une frontoeth-

moïdectomie ou une sphéoidectomie est

nécessaire, et pour rechercher une fuite

de LCR

Figure 28: Séquence des ostéotomies

Fermeture/Reconstruction

L’hémostase est effectuée par coagulation,

cire osseuse ou hémostatiques topiques. Il

est rare de devoir mécher la fosse nasale.

Les objectifs de fermeture sont de mini-

miser le risque d’enophtalmie, diplopie,

épiphora, et de réaliser une cicatrice esthé-

tique. Il n’est pas inhabituel pour les

patients de présenter une diplopie transi-

toire en post-opératoire, celle-ci est la plu-

part du temps résolutive rapidement. Les

déchirures de la périorbite doivent être

suturées afin d’éviter les hernies de graisse

orbitaire. Le sac lacrymal est fendu le long

de son axe longitudinal et ses bords sont

1

2

3

4

5

6

7

12

suturés aux tissus environnants afin d’évi-

ter le larmoiement. En cas de résection

étendue du plancher de l’orbite, il faut

envisager de le reconstruire par du fascia, de

l’os, ou un maillage en titane. La peau est

soigneusement suturée.

Il faut expliquer an post-opératoire aux

patients comment faire des lavages de fosse

nasale, et les consultations post-opératoires

permettront de faire des soins locaux.

Exemple clinique

Figure 29 : Tumeur maligne du sac lacry-

mal réséqué par maxillectomie médiane

Traduction

Fiche traduite sous la direction et la

validation du Collège Français d’ORL et

chirurgie de la face et du cou et de la Société

Française d'ORL

Laurence DUPUY

Specialist

Service ORL 40 Avenue de Verdun, 94000

Créteil

laurencedupuy@hotmail.fr

André COSTE

Professor

Service ORL 40 Avenue de Verdun, 94000

Créteil

andre.coste@chicreteil.fr

Author & Editor

Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed

Professor and Chairman

Division of Otolaryngology

University of Cape Town

Cape Town, South Africa

johannes.fagan@uct.ac.za

THE OPEN ACCESS ATLAS OF

OTOLARYNGOLOGY, HEAD &

NECK OPERATIVE SURGERY www.entdev.uct.ac.za

The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor) johannes.fagan@uct.ac.za is licensed under a Creative Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported License