Mechanická podpora oběhu - IPVZ · Tamponáda – pokles flow, vzestup CVP, pokles MAP,...
Transcript of Mechanická podpora oběhu - IPVZ · Tamponáda – pokles flow, vzestup CVP, pokles MAP,...
Mechanická podpora oběhu
MUDr. František Mošna, DESA, MHA
Specializační kurz – Anesteziologie a Intenzivní medicína FN Motol 17.4.2018
Plán
Mechanická podpora během KPR
IABP
Mechanické podpory
(ECLS, ECCO2R)
ECMO Krátkodobé VAD
Dlouhodobé VAD
Umělé srdce??
Překvapení
Kardiostimulace
Trvalá (PPM) x dočasná
Přístup:
Endovazální
Epikardiální
Transkutánní
Co stimulujeme
Komorová
Dvoudutinová / sekvenční – síně + komory
Biventrikulární
Indikace – samostudium
Kardiostimulace - mody
NASPE/BPEG kod - pětimístný kód
Běžně 4 místný, pro nás 3
DDD(R), VVI, AAI
Kardiostimulace a magnet
Obecné doporučení u akutních výkonu – magnet nad stimulátor
Požívat bipolární elektrokauter
Pálit co nejméně
Operovat co nejdále od stimulátoru
Kardiostimulace a magnet - realita
Reakce magnetu nepředvídatelná
Snaha o získání průkazky a protokolu o kontrole
Pokud je čas – kontrola a přeprogramování do fixního režimu (zvláště u výkonů na hrudníku)
ICD !!??
Mechanická podpora během KPR
Lucas
Steen S. Resuscutation 2002
komprese 100x /min minimálně 5 cm usnadnění zpětného rozepnutí hrudníku
Lucas - komplikace
Rozvolnění sternokostálního skloubení
Fraktura žeber
Hemo-, pneumothorax
Poranění jater
Poškození kůže podkoží
Intraaortální balónková kontrapulzace
Nejčastěji používaná mechanická podpora u srdečního selhání
Speciální arteriální katétr s polyuretanovým balonkem na konci
V průběhu diastoly plněn heliem
Principiálně dvojí účinek:
diastolická augmentace koronárního průtoku
začátku systoly se vytváří v sestupné aortě volný prostor
Zlepšení poměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku LV i RV
Fyziologické účinky IABP
Koronární průtok ↑ Endiastolický intraaortální tlak * ↓ (↑) Střední arteriální tlak ↔ Střední diastolický tlak ↑ Střední systolický tlak ↓ Afterload levé komory ↓ Tepový objem ↑ Srdeční výdej ↑ Tepová frekvence ** ↓↔ PAWP ↓ CVP ↓ * změna dle způsobu timingu deflace balonku ** dle počáteční frekvence a aktivity sympatiku
Indikace IABP Terapeutické Preventivní
Selhání levé komory - systolické (akutní infarkt myokardu,
myokarditida, kardiomyopatie) - diastolické
Mechanické komplikace AIM - defekt mezikomorového septa - akutní mitrální regurgitace - aneurysma levé komory
Nestabilní angina pectoris refrakterní na farmakoterapii
Refrakterní komorové arytmie Dekompenzovaná kritická aortální stenóza Selhání odpojení od mimotělního oběhu Pooperační syndrom nízkého srdečního
výdeje Přemostění období do implantace
dlouhodobější mechanické podpory srdeční nebo transplantace
Septický šok
PCI u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
Srdeční operace u pacienta s AIM
Srdeční operace u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
Velké nekardiální operační výkony u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
IABP-SHOCK II Trial
• téměř 600 pacientů s AIM a kardiogenním šokem • žádný statisticky významný rozdíl mezi IABP a kontrolní skupinou CAVE: 86,6% zavedení až po PCI 10% crossover zkušenost center
Indikace IABP Terapeutické Preventivní
Selhání levé komory - systolické (akutní infarkt myokardu,
myokarditida, kardiomyopatie) - diastolické
Mechanické komplikace AIM - defekt mezikomorového septa - akutní mitrální regurgitace - aneurysma levé komory
Nestabilní angina pectoris refrakterní na farmakoterapii
Refrakterní komorové arytmie Dekompenzovaná kritická aortální stenóza Selhání odpojení od mimotělního oběhu Pooperační syndrom nízkého srdečního
výdeje Přemostění období do implantace
dlouhodobější mechanické podpory srdeční nebo transplantace
Septický šok
PCI u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
Srdeční operace u pacienta s AIM
Srdeční operace u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
Velké nekardiální operační výkony u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory
Kontraindikace IABP Absolutní Relativní
Významná insuficience aortální chlopně
Disekce aorty
Infaustní prognóza
Aneurysma aorty – riziko ruptury,
uvolnění trombu
Operační výkony na aortě
Těžká ateroskleróza pánevních a končetinových tepen
Koagulopatie
Umístění, přístupy, zavedení
Umístění Těsně pod odstupem levé a.
subclavia
Konec by neměl zasahovat do odstupu abdominálních tepen
Zavedení Chirurgicky
Punkčně – s x bez zavaděče
- Seldingerovou technikou
Cesta Femorální tepna
Axilární, podklíčková tepna
Intrathorakálně
Kontrola umístění Skia-skopie, -grafie
Sonografie
Režimy, triggering, timing
Automatický, poloautomatický, manuální
Fixní !!! – pouze pokud není přítomná vlastní srdeční aktivita (KPR, CPB, VAD bez pulzatilního flow)
Triggering EKG (deflace u R kmitu, popř. stimulačního kmitu)
Tlaková křivka
Klasický tlakový převodník
Fibrooptické měření tlaku
Timing
Přesné načasování má zásadní vliv na účinnost Konvenční timing - nafouknutí balónku přesně v průběhu diastoly
od dikrotického zářezu po počátek systolické ejekce
pokles aortálního enddiastolického tlaku, pokles systolického tlaku, snížení práce levé komory
Timing v reálném čase
nafouknutí shodné s konvečním timingem
vyfouknutí na začátku časné fáze systolické ejekce - triggerováno R kmitem
zvýšení srdečního výdeje a středního arteriálního tlaku, snížení preloadu, lehce opožděné otevření aortální chlopně prodlužující izovolumickou kontrakci -> zvýšení spotřeby kyslíku myokardem, prodloužení ejekční fáze, zvětšení tepového objemu, zvýšení aortálního enddiastolického tlaku
Chyby timingu - nafouknutí
Předčasné nafouknutí
balón se nafukuje v pozdní systole ještě před uzávěrem aortální chlopně a augmentace na arteriální křivce je zahájena ještě před dikrotickým zářezem
snížení SV, zvětšení EDV LV, zvýšení EDP LV, zvýšení LVWT, zvýšení VO2 myokardu
Pozdní nafouknutí
Balón je nafukován opožděně za uzávěrem aortální chlopně, nástup augmentace je až za dikrotickým zářezem
snížená diastolická augmentace, nižší prokrvení koronárního řečiště oproti správnému timingu
Chyby timingu - vyfouknutí Předčasné vyfouknutí
prohloubení poklesu tlaku před pozdní diastolou
Augmentace koronárního průtoku a snížení afterloadu není optimální, může docházet ke zpětnému toku v koronárním řečišti s exacerbací ischémie. Vzrůstá spotřeba kyslíku v myokardu.
Pozdní vyfouknutí
asistovaný enddiastolický tlak stejný nebo vyšší než neasistovaný endiastolický tlak
zvýšení afterlaodu, zvýšení spotřeby kyslíku myokardem
Komplikace IABP Vaskulární komplikace
Periferní ischemie dolní končetiny nejčastější komplikací - 5-10% pacientů častější u pacientů s menším BSA a ICHD
Embolizace do viscerálních tepen a ischemie břišních orgánů- u pacientů s významnou aortální aterosklerózou
aortální disekce nebo ruptura iliacké tepny nebo aorty -velmi vzácné Krvácení z místa vpichu Poranění cévní stěny
při zavádění během extrakce katétru zvláště při přítomnosti trombu v balónu
Ischemie levé horní končetiny při proximálním posunutí katétru a uzávěrem odstupu subclaviální tepny balónkem
Zavedení kontrapulzačního katétru do žilního řečiště
Trombocytopenie
Infekční komplikace
Technické komplikace Ruptura balónku, embolizace plynu
ECLS ECLS – Extracorporeal Lung
Support Bez použití krevní pumpy -
pECLS A-V systémy – průtok je zajišťován
tlakovým gradientem mezi arteriálním a žilním řečištěm
Nutný dostatečný CO !! Převážně dekarboxylace - ECCO2R Novalung Interventional Lung
Assist (iLA ®)
S použitím krevní pumpy V-V systémy – průtok je zajišťován
krevní pumpou Umožňuje i účinnou oxygenaci Novalung – iLA activve ®
ECMO
ExtraCorporal Membrane Oxygenation
použití modifikovaného mimotělního oběhu na několik dnů až týdnů poskytující čas na léčbu těžkého srdečního a respiračního selhání.
„Jeho užití u těžkého respiračního selhání vede ke snížení mortality oproti konvenční ventilaci a jeví se cost-effektivní „(CESAR: www.cesar-trial .org).
Významné rozšíření po pandemii prasečí chřipky 2009-2010
ECMO – možnosti zapojení
VA ECMO
VV ECMO
VAV ECMO
Indikace V-A ECMO
Kardiogenní šok Kardiomyopatie – ischemická, virová, septická, těhotenská … Významný infarkt myokardu Pravostranné kardiální selhání při plicní hypertenzi / plicní embolii St.p. KPR Komplexní kardiochirurgický výkon Nemožnost odpojení od mimotělního oběhu (CPB) Po transplantaci plic při selhání štěpu a pravostranné srdeční insuficienci Parametry při maximální farmakologické terapii a zavedené IABP:
Srdeční index – CI < 2,2 l/min/m2 Systolický TK < 90 mmHg Tlak v levé síni – LAP > 18 mmHg Tlak v pravé síni RAP > 16 mmHg (při nepřítomnosti TR) Sekundární orgánová dysfunkce (zvl. renální a jaterní) Pacienti s lepšími parametry, ale jejichž stav se zhoršuje tak rychle, že bez další
mechanické podpory nepřežijí nebo se nedožijí dalšího řešení.
Indikace V-V ECMO
Nedostatečná oxygenační funkce plic při: ARDS
Pneumonie virové, bakteriální, mykotické
Po LTx – selhání štěpu – akutní, chronické - při dobré funkci RV
Při vyčerpání terapeutických možností UPV. PaO2 < 8 kPa
nebo známky tkáňové hypoxie při maximálně invazivním ventilačním režimu a dostatečném srdečním výdeji.
CAVE: Vysoká vasoaktivní podpora není kontraindikací V-V ECMO, neboť zlepšení oxygenace a možnost snížení agresivity mechanické ventilace často vede ke zlepšení cirkulace !!!
Indikace V-AV ECMO
přechodný při převodu z VA ECMO na VV ECMO nebo před odpojením VA ECMO v době, kdy se již částečně upravila funkce srdce jako čerpadla, ale oxygenační funkce plic je ještě nedostatečná
významně snižuje případnou hypoxii horní poloviny těla při VA ECMO u již výkonného srdce (Harlekýnský syndrom).
Kontraindikace
Multiorgánové selhání bez reálné šance na uzdravení
Terminální stadium maligního onemocnění
Systém pro ECMO
Hlavní součásti: Konzole, průtokové čidlo Centrifugální pumpa Oxygenátor Průtokoměr, směšovač Hadice Kanyly
„životnost“ oxygenátoru 14 dní
materiál membrány oxygenátoru - polymethylpenten
hemokompatibilní povrch celého systému (BIOLINE Coating) → umožňuje nižší heparinizaci a snižuje rozvoj SIRS
Kanylace
Punkčně – Seldingerovou
technikou pod SONO kontrolou
Chirurgicky – zvláště na oper. sále
Přístupy Venózní
vv. femorales, vv. jugulares internae
Pravá síň – v průběhu kardiochirurgického výkonu
Arteriální Aa. Femorales A. subclavia a a. axillaris –
převážně chirurgickou technikou přes našitou cévní protézu
Vzestupná aorta - v průběhu kardiochirurgického výkonu
Komplikace ECMO u LTx
Krvácení 33%
Hematologické 30%
Tromboembolické 25%
Neurologické - hemorhagické / Ischemické 10%
Akutní končetinová ischemie 3%
Infekční komplikace
Komplikace dané neadekvátní funkcí ECMO
Technické komplikace – dislokace kanyl, zalomení hadic, ruptura/trombóza oxygenátoru spod.
Krvácení
Iatrogenní koagulopatie
Krvácení po chirurgickém výkonu LuTx - četné srůsty v pleurální dutině
Pečlivá kontrola zdrojů krvácení
24 – 48 hodin ECMO bez antikoagulace
Volba jiné antikoagulace než heparin (epoprostenol, LMWH)
Krvácení z okolí kanyl
Krvácení do GIT
Tromboembolické komplikace
Trombóza v srdečních oddílech
Trombóza plicního řečiště
Embolizace do systémového oběhu při VA ECMO
Embolizace do plicního řečiště
Trombóza částí ECMO okruhu (oxygenátor, pumpa)
Prevence Adekvátní antikoagulace
Vyvarovat se dlouhodobě nízkých průtoků na ECMO
Na VA ECMO vždy zachovat průtok přes plíce a srdeční oddíly
Akutní končetinová ischemie
Uzávěr končetinové arterie perfúzní kanylou
Spasmus arterie
Trombóza distálně od arterie
Velikost arteriální kanyly
Perfúzní kanyla pro končetinu
Monitorace: SpO2, NIRS, oči!!!
CAVE: trombóza mezi kanylami
Komplikace dané neadekvátní funkcí ECMO
Recirkulace (VV ECMO)
Dilatace levé komory
Harlekýnský syndrom (VA ECMO)
Snížený průtok krve plícemi
Orgánová hypoperfúze / vazoplegický šok
Harlekýnský syndrom
Příčiny
Neadekvátní indikace VA ECMO u respiračního selhání
Po LTx pokud nastane reparace kardiálních funkcí dříve, než plicních
Řešení
Překanylování na VAV nebo VV ECMO
Překanylování do a. axillaris nebo a. subclavia l.dx.
Ponechání centrální kanylace
Definice a dělení VAD
VAD – ventricule assist divace
Mechanická krevní pumpa zařazená paralelně s nativním srdcem a schopná přečerpat část nebo celý minutový objem
Doba použití
krátkodobé dlouhodobé
Zapojení do cirkulace levostranná LVAD pravostranná RVAD oboustranná BIVAD
Generovaný proud krve pulzatilní nepulzatilní
Způsob generování proudu Rotační výtlačný
Místo umístění intrakorporální extrakorporální
Indikace k zavedení VAD
Bridge to transplantation Destination therapy Post cardiotomy support Bridge to recovery Bridge to bridge
Hemodynamická kriteria k zavedení VAD Nízký CI < 2.2 l/min/m2 přes adekvátní náplň a maximální inotropní
podporu Symptomatická hypotenze (SAP < 90 mmHg) Sekundární orgánová dysfunkce (zvl. renální a jaterní) Pacienti s lepšími parametry, ale jejichž stav se zhoršuje tak rychle, že se
bez VAD nepřežijí nebo se nedožijí transplantace
Royal Brompton and Harefield NHS Trust. VAD Perioperative Guidelines. 2005
Kontraindikace k zavedení VAD
Srdeční – VVV (VSD, komplexní vady) bez naděje na operaci či HTx
Neurologické – ireverzibilní poškození
Infekce a) chronické - vir. Hepatitis nebo HIV
b) akutní
GI – aktivní krvácení
Malignita – očekáváné přežití <2 roky
Psychosociální – abusus alkoholu nebo návykových látek, významná psychiatrická porucha
Komplikace a řešení
Koagulopatie a krvácení TEG, krevní deriváty – RV!! Tamponáda – pokles flow, vzestup CVP, pokles MAP,
stoupající acidóza, oligourie Pravostranná srdeční insuficience
Kontrola PVR – NO, nitráty, inhibitory fosfodiesterázy, kontrola volémie, RVAD
Dislokace kanyly Otevření foramen ovale při poklesu v LA Vasoplegie a pokles SVR GIT a jaterní dysfunkce – zvláště u Heartmate I Infekce Neurologické komplikace – CMP jak hemorhagická, tak
embolizační Psychické a sociální
Impella
Impella ® LP 2.5 - perkutánně zaváděný katetr - 2,5 l/min - do 5 dnů - po IM, PCI, KCH, kardiogenní šok Impella ® LP 5.0 - zaváděna preparačně přes a. femoralis - 5,0 l/min - do 10 dnů Impella ® LD - Chirurgicky zaváděný - 5,0 l/min - do 10 dnů Impella ® RD - pro RV - 5,5l/min - do 10 dnů
Vyžadují antikoagulaci
Krátkodobé VAD příklady
Levotronix – Thoratec
- extrakorporální centrifugální pumpa
- LVAD, RVAD, BiVAD
- magneticky nadnášený rotor bez tření, nízká produkce tepla, nízká trombogenicita
- max. flow až 9.9 l
- pouze za hospitalizace
Medtronic Biomed pump
- centrifugální pumpa
- vyžaduje antikoagulaci
Dlouhodobé VAD – příklady I
Thoratec PVAD
- extrakorporální
- pulzní pneumaticky generovaný proud
- délka použití > 6 měsíců
- převážně za hospitalizace
- LVAD, RVAD, BiVAD
Jarvik 2000
- intrakorporální – přímo do hrotu levé komory
- vysoko rychlostní axiální pumpa
- délka použití – nyní přes 3 roky
- možno v domácí péči
Dlouhodobé VAD – příklady II
Heartmate I XVE - umístěn v abdominální dutině - vepřové chlopně na v toku a
výdechu - možné připojit ruční pumpu - možné domácí použití - délka použití > 2 roky - není třeba antikoagulace –
nízké riziko tromboembilizmu
Heartmate II - umístěn v hrudní dutině - možné domácí použití
Total Artificial Heart - Syncardia
Celkem na celém světě více jak 950 zařízení (2011)
Nahrazuje obě komora a všechny chlopně srdeční
Pneumaticky poháněná
Pulzatorní flow
9,5 l/min
Přenosná nebo nepřenosná konzole
???