Measuring Severity of Illness Comparison

8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison

1/7

M e a s u r i n g

S e v e r i t y o f

I l l n e s s :

C o m p a r i s o n s

A c r o s s

I n s t i t u t i o n s

S U S A N

D A D A K I S

H O R N , PHD

A b s t r a c t :

C o n v e n t i o n a l

m e t h o d s f o r

c l a s s i f y i n g

p a t i e n t s

w i t h

r e s p e c t t o u t i l i z a t i o n

o f

h e a l t h c a r e

r e s o u r c e s

a r e

b a s e d

a l m o s t

e x c l u s i v e l y o n

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a . We

r e v i e w

a new

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s

i n d e x

w h i c h i s

g e n e r i c t o

m o s t

m e d i c a l a n d

s u r g i c a l

c o n d i -

t i o n s

i n

a

h o s p i t a l , a n d

w h i c h

h a s

b e e n

f o u n d

t o

p r o d u c e

s u b g r o u p s

o f

p a t i e n t s m o r e

h o m o g e n e o u s

w i t h r e s p e c t

t o

h o s p i t a l

r es o ur ce u s e

( a s

a s s e s s e d b y

t o t a l

c h a r g e s ,

l e n g t h

o f

s t a y ,

r o u t i n e

c h a r g e s ,

a n d

I n t r o d u c t i o n

A s

m e d i c a l c o s t s

c o n t i n u e t o

r i s e

a l a r m i n g l y , g o v e r n -

m e n t a n d

o t h e r

t h i r d

p a r t y p a y o r s

h a v e

s o u g h t

w a y s

t o

c o n t r o l

t h e m .

A

f u n d a m e n t a l

r e q u i r e m e n t

f o r t h e

c o n t r o l

o f

i n p a t i e n t

h o s p i t a l

c o s t s i s a

m e a n s o f

c l a s s i f y i n g

p a t i e n t s

a d m i t t e d

t o a

h o s p i t a l

b y

a s t a n d a r d

w h i c h

a c c u r a t e l y

r e f l e c t s

p a t i e n t s

u s e

o f

h e a l t h

c a r e r e s o u r c e s .

T h e

c o n v e n -

t i o n a l

a p p r o a c h

t o

t h i s

r e q u i r e m e n t

h a s

b e e n

c l a s s i f i c a t i o n o f

p a t i e n t s i n t o

d i a g n o s i s - r e l a t e d

g r o u p s

D R G s )

s u c h

a s

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

A M I ) ,

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

C H F )

w i t h a n d

w i t h o u t a

s u r g i c a l

p r o c e d u r e ,

e t c .

S u c h

c o n v e n t i o n a l

c l a s s i f i c a t i o n

s y s t e m s ,

w h i c h a r e

b a s e d

p r i m a r i l y

o n

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a ,

f a i l

t o t a k e

i n t o

a c c o u n t t h e

g r e a t r a n g e

o f

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s

t h a t

e x i s t s

w i t h i n

e a c h

d i a g n o s t i c

c a t e g o r y ,

h e n c e

t h e y

may

n o t

a c c u -

r a t e l y

r e f l e c t a

p a t i e n t s u s e

o f

e x p e n s i v e

c a r e

m o d a l i t i e s .

T h i s

p r o b l e m

m i g h t

b e

e x p e c t e d

t o

b e

p a r t i c u l a r l y

t r o u b l e -

s o m e

w h e n

a

d i a g n o s i s - b a s e d

c l a s s i f i c a t i o n

s y s t e m

i s

u s e d t o

c o m p a r e

o u t p u t s

f r o m

d i f f e r e n t

h o s p i t a l s .

F o r

e x a m p l e ,

a n

a c a d e m i c

t e a c h i n g h o s p i t a l

i n

a

l a r g e

c i t y

may

b e

e x p e c t e d

t o

A d d r e s s

r e p r i n t

r e q u e s t s

t o

D r .

S u s a n

D .

H o r n ,

A s s o c i a t e

D i r e c t o r , C e n t e r f o r

H o s p i t a l

F i n a n c e

a n d

M a n a g e m e n t ,

D i v i s i o n

o f

H e a l t h

C a r e

O r g a n i z a t i o n ,

D e p a r t m e n t o f

H e a l t h

S e r v i c e s

A d m i n i s -

t r a t i o n ,

J o h n s

H o p k i n s

U n i v e r s i t y ,

6 2 4

N .

B r o a d w a y , 3 r d

f l o o r ,

H a m p t o n

H o u s e ,

B a l t i m o r e , MD 2 1 2 0 5 .

T h i s

p a p e r ,

s u b m i t t e d

t o

t h e

J o u r n a l May

2 0 ,

1 9 8 2 ,

w a s

r e v i s e d a n d

a c c e p t e d

f o r p u b l i c a t i o n

A u g u s t

5 ,

1 9 8 2 .

E d i t o r s

N o t e :

S e e

a l s o r e l a t e d

e d i t o r i a l

p

1 4

t h i s

i s s u e .

©

1 9 8 2

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

P u b l i c

H e a l t h

l a b o r a t o r y

c h a r g e s )

t h a n

d i a g n o s t i c - r e l a t e d

g r o u p s ,

s t a g i n g ,

a n d

g e n e r a l i z e d

p a t i e n t management

p a t h s .

We u s e

t h e

s e v e r i t y o f

i l l n e s s g r o u p s

t o

c o m p a r e

t o t a l

c h a r g e s

a n d

l e n g t h

o f

s t a y

a c r o s s

h o s p i t a l s . We

f i n d

t h a t

c h a r g e s

a n d

l e n g t h

o f

s t a y

i n a n

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

a r e

s i m i l a r t o

t h o s e

i n

c o m m u n i t y

h o s p i t a l s

w i t h

a n d

w i t h o u t

t e a c h i n g

p r o g r a m s when

c o n t r o l l i n g

f o r

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s .

Am

J

P u b l i c

H e a l t h

1 9 8 3 ;

7 3 : 2 5 - 3 1 . )

s e e

a

d i f f e r e n t

d i s t r i b u t i o n o f

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s i n

i t s

p a t i e n t

p o p u l a t i o n f r o m t h a t

s e e n

i n a s m a l l e r

p r i v a t e

h o s p i t a l

l o c a t e d i n

a

w e a l t h y

s u b u r b a n

a r e a . W i t h i n

a

g i v e n

d i a g n o s -

t i c

c a t e g o r y ,

t h e s e

t w o h o s p i t a l s

may

h a v e v e r y

d i f f e r e n t

p r o f i l e s

o f

p a t i e n t c h a r g e s

o r l e n g t h o f

s t a y ; t h e s e

may b e

i n a d e q u a t e l y

s u m m a r i z e d

b y s i m p l y

r e p o r t i n g

a n

a v e r a g e

f o r

t h e

w h o l e

c a t e g o r y .

T h u s ,

i t

i s

i m p o r t a n t

t o

b e

a b l e

t o

c h a r a c t e r i z e

a c c u r a t e -

l y t h e d i f f e r e n c e s

i n p a t i e n t

s e v e r i t y o f

i l l n e s s a n d

u s e

o f

r e s o u r c e s .

We h a v e

f o u n d

t h a t

a

new

s e v e r i t y o f

i l l n e s s

i n d e x

p r o d u c e s c a s e

m i x

g r o u p s

w h i c h

a r e

m o r e

h o m o g e -

n e o u s

w i t h

r e s p e c t t o r e s o u r c e

c o n s u m p t i o n 2 t h a n

c a s e

m i x

g r o u p s

f o r m e d

b y s u c h

c o m m o n l y u s e d

m e t h o d s a s

D R G s ,

New

J e r s e y

( N J ) D R G s , 3

s t a g i n g , 4

a n d g e n e r a l i z e d

p a t i e n t

m a n a g e m e n t

p a t h s . 5

I n t h i s

s t u d y ,

we

h a v e a p p l i e d

t h e new

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s

i n d e x t o p a t i e n t

p o p u l a t i o n s i n f o u r

d i f f e r e n t

t y p e s

o f

h o s p i -

t a l s

a n d

h a v e

c o m p a r e d t o t a l

c h a r g e s

a n d

l e n g t h o f

s t a y

L O S )

a c r o s s

t h e s e i n s t i t u t i o n s .

We

f i n d t h a t

w h e n

we

c o n t r o l

f o r

s e v e r i t y o f

i l l n e s s ,

t h e

a c a d e m i c


d o e s

n o t

h a v e

s i g n i f i c a n t l y

h i g h e r

c h a r g e s

t h a n

t h e

o t h e r

h o s p i t a l s

i n o u r

s t u d y .

Methods

T h e

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s i n d e x u s e d

i n

o u r

s t u d y h a s

b e e n

d e f i n e d

e l s e w h e r e . 6

I t i s a

g e n e r i c

i . e . ,

n o t

d i s e a s e - s p e c i f i c )

f o u r - l e v e l i n d e x

w h i c h

c a n

b e a d d e d

t o o t h e r

c a s e

m i x

g r o u p i n g

m e t h o d s .

T h e

o v e r a l l

f o u r - l e v e l

s e v e r i t y

s c o r e

f o r

a n

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s

h o s p i t a l

s t a y

i s

d e t e r m i n e d

f r o m

t h e

s c o r e s

f o r e a c h

o f s e v e n v a r i a b l e s

w h i c h w e r e

c h o s e n

t o

r e f l e c t b u r d e n

o f i l l n e s s

( T a b l e

1 .

T h e

f i r s t

f o u r

v a r i a b l e s

A J P H

J a n u a r y 1 9 8 3 ,

V o l .

7 3 ,

N o . 1

2 5


2/7

TABLE

1 - P a t i e n t

S e v e r i t y

I n d e x

L e v e l s

C h a r a c t e r i s t i c

2

3

4

S t a g e o f

M o d e r a t e

P r i n c i p a l A s y m p t o m a t i c

M a n i f e s t a t i o n s

M a j o r

M a n i f e s t a t i o n

C a t a s t r o p h i c

D i a g n o s i s

I n t e r a c t i o n s N o n e

L o w

M o d e r a t e

M a j o r

R e s p o n s e

R a t e

P r o m p t

M o d e r a t e

D e l a y

S e r i o u s

D e l a y

N o

R e s p o n s e

t o

T h e r a p y R e s i d u a l

N o n e

M i n o r

M o d e r a t e

M a j o r

M o d e r a t e M a j o r

C o m p l i c a t i o n s

N o n e

o r ( l e s s

i m p o r t a n t ( a s

o r m ore

i m p o r t a n t C a t a s t r o p h i c

v e r y

m i n o r

t h a n

p r i n c i p a l

t h a n

p r i n c i p a l

d i a g n o s i s ) d i a g n o s i s )

D e p e n d e n c y

L o w

M o d e r a t e

M a j o r

E x t r e m e

P r o c e d u r e s

N o n i n v a s i v e T h e r a p e u t i c

N o n e m e r g e n c y E m e r g e n c y

N o n O . R . )

D i a g n o s t i c

o r

I n v a s i v e

L i f e

S u s t a i n i n g

L i f e

S u s t a i n i n g

D i a g n o s t i c

S e v e r i t y

r a t i n g

( c i r c l e

o n e ) :

2

3

4

r e f l e c t

p r i m a r i l y

t h e

p a t i e n t

a n d t h e

b u r d e n o f

i l l n e s s

w h i c h

h e

o r

s h e

p r e s e n t s

t o t h e

h o s p i t a l . T h e

f i f t h

v a r i a b l e ,

c o m p l i c a t i o n s ,

may

r e l a t e

b o t h

t o

t h e

p a t i e n t

a n d t o t h e

m e t h o d s

c h o s e n

f o r t r e a t m e n t .

V a r i a b l e s

s i x

( p a t i e n t d e p e n -

d e n c y )

a n d seven

n o n o p e r a t i n g

room

p r o c e d u r e s ) may

a l s o

b e i n f l u e n c e d

b y

t h e

h o s p i t a l p r o c e d u r e s

a n d

s t a f f , 7

b u t

t h e y

h a v e b e e n

i n c l u d e d

b e c a u s e t h e y

o f t e n

r e f l e c t

t h e

b u r d e n

o f

p a t i e n t

i l l n e s s .

To

d e t e r m i n e t h e

s e v e r i t y o f

i l l n e s s

score f o r a p a t i e n t s

s t a y ,

a r a t e r

scores e a c h o f t h e

seven

v a r i a b l e s i n t o

o n e

o f

f o u r

l e v e l s o f

increasing s e v e r i t y b y r e t r o s p e c t i v e l y

e x a m i n -

i n g

d a t a i n

t h e

p a t i e n t s

m e d i c a l

r e c o r d

f o r t h a t

s t a y . 8 T h e

r a t e r

t h e n s e l e c t s a

s e v e r i t y

l e v e l

f o r

t h e a d m i s s i o n f r o m a

f o u r : p o i n t

s c a l e

b y

i m p l i c i t l y i n t e g r a t i n g

t h e

v a l u e s o f

t h e s e

seven

v a r i a b l e s .

No

e x p l i c i t

f o r m u l a

i s g i v e n

t o

t h e r a t e r s b y

w h i c h

t o c o m b i n e

t h e v a l u e s

o f

t h e seven

v a r i a b l e s , s i n c e we

f e e l t h a t

t h e

w e i g h t s

o f

t h e

seven

v a r i a b l e s m i g h t vary

d e p e n d i n g

on

t h e

e p i s o d e .

P r o c e d u r e - a d j u s t e d s e v e r i t y o f

i l l n e s s

g r o ups

are c r e a t -

e d

b y

d i v i d i n g

e a c h

o f

t h e

a b o v e - d e f i n e d

s e v e r i t y

l e v e l s

i n t o

two

s u b g r o u p s :

t h o se w i t h a n d

t h o s e

w i t h o u t

a

m a j o r

o p e r a t -

i n g

room

p r o c e d u r e .

T h i s

p r o d u c e s

e i g h t p r o c e d u r e - a d j u s t e d

s e v e r i t y g r o u p s .

We s t u di ed t h e

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s

i n d e x

i n

f o u r

h o s p i -

t a l s : a n a c a d e m i c

t e a c h i n g h o s p i t a l ( A ) ,

two

c o m m u n i t y

h o s p i t a l s

w i t h

t e a c h i n g

p r o g r a m s ( B , C ) ,

a n d

a

c o m m u n i t y

h o s p i t a l

w i t h

no

t e a c h i n g p r o g r a m s ( D ) .

T h r e e o f t h e

h o s p i -

t a l s are

l o c a t e d

o n

t h e

e a s t c o a s t o f

t h e

U n i t e d

S t a t e s ,

a n d

o ne i s

o n

t h e

w e s t

c o a s t .

We

s e l e c t e d

s i x d i s e a s e

c o n d i t i o n s f o r

s t u d y

i n a l l

t h e

h o s p i t a l s - f o u r

o f

w h i c h are o f t e n t r ea t ed

m e d i c a l l y

a n d

two

o f

w h i c h

are

o f t e n

t r e a t e d

s u r g i c a l l y .

T h e s e

d i s e a s e s were

s e l e c t e d

f r o m

t h o s e

f o u n d

t o

b e

t h e most

h e t e r o g e n e o u s

w i t h

r e s p e c t

t o

c h a r g e s

a n d LOS

i n

t h e d a t a s e t s o f t h e H e a l t h

C a r e

F i n a n c i n g

A d m i n i s t r a t i o n ,

t h e

New

J e r s e y

h o s p i t a l s ,

a n d

t h e

M a r y l a n d h o s p i t a l s .

The

s i x

d i s e a s e

c o n d i t i o n s

( w i t h

ICD9-CM

c o d e s )

a r e :

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

A M I ,

4 1 0 . 0 - 4 1 0 . 9 ) , c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e

C H F , 4 2 8 . 0 - 4 2 8 . 9 ) ,

c e r e b r o v a s c u l a r

d i s e a s e

C V D ,

4 3 0 - 4 3 7 . 9 ) ,

c h r o n i c

o b s t r u c -

t i v e

p u l m o n a r y

d i s e a s e

C O P D ; , 4 9 1 . 0 - 4 9 6 ) , g a l l

b l a d d e r

d i s e a s e

G B D ,

5 7 4 . 0 - 5 7 6 . 9 ) ,

a n d

p r o s t a t e

d i s e a s e

P R O S ,

6 0 0 ) .

F o r e a c h

s t u d y

c o n d i t i o n

i n

e a c h

h o s p i t a l ,

we

s e l e c t e d a

r a n d o m

s a m p l e

o f

1 0 0

a d m i s s i o n s

f r o m

t h e

d i s c h a r g e

a b -

s t r a c t

t a p e

o f

a d m i s s i o n s

i n

t h e

p e r i o d J u l y

1 ,

1 9 7 9

t o J u n e

3 0 ,

1 9 8 0 .

I f t h e

h o s p i t a l

d i d

n o t

h a v e 1 0 0

a d m i s s i o n s f o r

a

p a r t i c u l a r s t u d y

c o n d i t i o n

i n

t h i s

p e r i o d ,

a l l t h e

cases

we re

s e l e c t e d .

I n

e a c h o f

t h e f o u r

s t u d y h o s p i t a l s ,

t h e t o t a l

s a m p l e

s i z e , c o m b i n i n g

a l l s i x d i s e a s e

c o n d i t i o n s , w as ,

r e s p e c t i v e l y ,

5 1 9 , 6 0 0 , 6 0 0 ,

a n d 5 2 4 . Some

c h a r t s c o u l d n o t

b e

l o c a t e d ,

b u t

every

c h a r t

l o c a t e d was

r a t e d ;

t h e

r e s p e c t i v e

c o m p l e t i o n

r a t e s

were

9 0

per

c e n t , 9 1

per

c e n t ,

8 8

per

c e n t ,

a n d

9 1

per

c e n t . E a c h a d m i s s i o n

was

r a t e d

f o r

s e v e r i t y b y

a t

l e a s t f i v e

r a t e r s a n d t h e

s e v e r i t y r a t i n g

a t t a c h e d

t o

e a c h

a d m i s s i o n

was

t h e

m o d a l

m o s t

f r e q u e n t )

r a t i n g

o f

t h e

f i v e o r

more

r a t e r s .

T h e

r e l i a b i l i t y

o f

t h e s e d i f f e r e n t r a t e r s

was

h i g h

a n d

i s

d e s c r i b e d

e l s e w h e r e

8

F o r e a c h

d i s e a s e ,

we

c o m p a r e d c h a r g e s , c o s t s ,

a n d

LOS

w i t h i n

e a c h

s e v e r i t y

l e v e l

i n

o ur

f o u r

h o s p i t a l s .

We

u s e d b o t h

t h e

c o n v e n t i o n a l

o v e r a l l

aver a ge

o b t a i n e d

b y

a v e ra g in g c h a rg e s ( o r

c o s t s

o r

LOS)

f o r a l l

o f

a

h o s p i t a l s

p a t i e n t s

i n a

d i s e a s e

c o n d i t i o n ,

a n d t h e

e x p e c t e d average

t r i m m e d

c h a r g e

f o r

a

d i s e a s e

c o n d i t i o n . T h e l a t t e r s t a t i s t i c

removes

( t r i m s ) p a t i e n t s

i n

t h o s e

p r o c e d u r e - a d j u s t e d

sever-

AJPH

J a n u a r y 1 9 8 3 ,

V o l .

7 3 ,

N o .

1

HORN

1

2 6


3/7

COMPARISONS ACROSS

I N S T I T U T I O N S

i t y l e v e l s

w h i c h a r e

n o t t r e a t e d

i n a l l

h o s p i t a l s

a n d

a l s o

a p p l i e s

a c o m m o n d i s t r i b u t i o n

o f

p r o c e d u r e - a d j u s t e d

s e v e r -

i t y

f o r

e a c h

d i s e a s e

c o n d i t i o n

i n e a c h

h o s p i t a l .

I n

t h i s

w a y ,

we

o b t a i n o n e

s t a t i s t i c

e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d

c h a r g e

o r

L O S ) f o r a

d i s e a s e

c o n d i t i o n

i n

a

h o s p i t a l

w h i c h

a d j u s t s

f o r

d i f f e r e n c e s

i n

s e v e r i t y

d i s t r i b u t i o n s a n d

p e r m i t s

m e a n i n g f u l

c o m p a r i s o n s

a c r o s s

h o s p i t a l s .

F o r

e a c h

d i s e a s e

c o n d i t i o n ,

a

h o s p i t a l s e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d c h a r g e

( o r

c o st o r L O S )

i s

c o m p u t e d

a s

f o l l o w s :

F o r e a c h

o f

t h e

f o u r

s e v e r i t y

l e v e l s ,

t a k e t h e

p r o d u c t

o f a

p a r t i c u l a r h o s p i t a l s

a v e r a g e c h a r g e ( o r

c o s t o r

L O S )

a n d

t h e t o t a l n u m b e r o f

s u c h

p a t i e n t s

i n a l l

h o s p i t a l s ;

sum t h e s e

p r o d u c t s

o v e r t h e

f o u r

s e v e r i t y

l e v e l s ;

t h e n

d i v i d e

b y

t h e t o t a l

n u m b e r

o f

p a t i e n t s

i n a l l

h o s p i t a l s

i n

a l l t h e

s e v e r i t y

l e v e l s

i n

w h i c h e a c h

h o s p i t a l

h a s

a t l e a s t

o n e

p a t i e n t .

*

I f

a l l

t h e p a t i e n t s

i n

a

d i s e a s e

c o n d i t i o n

f r o m

a l l

t h e

s t u d y h o s p i t a l s

a r e

g r o u p e d t o g e t h e r ,

a n d i f t h o s e

p a t i e n t s

f r o m

t h e

s e v e r i t y

i n d e x

l e v e l s

n o t

r e p r e s e n t e d

i n a l l

h o s p i t a l s

a r e d e l e t e d f r o m

t h e

g r o u p ,

o n e

o b t a i n s

a

( t r i m m e d )

r e f e r -

e n c e

p o p u l a t i o n

o f

p a t i e n t s w h i c h c a n b e

u s e d t o

c o m p a r e

o u t p u t s

a m o n g

t h e

h o s p i t a l s .

T h e f r a c t i o n o f

p a t i e n t s

i n

e a c h

o f

t h e

f o u r

s e v e r i t y

l e v e l s

i n

t h e

r e f e r e n c e

p o p u l a t i o n

c a n

b e

u s e d

a s

w e i g h t s

t o

c o m p u t e

a

w e i g h t e d a v e r a g e

c h a r g e

f o r a

h o s p i t a l ,

u s i n g

i t s

o wn

a v e r a g e c h a r g e s f o r e a c h

o f

t h e f o u r

s e v e r i t y

l e v e l s .

T h i s

w e i g h t e d a v e r a g e

i s

e x a c t l y

t h e e x p e c t -

e d

a v e r a g e

t r i m m e d

c h a r g e

f o r t h e d i s e a s e c o n d i t i o n

f o r t h e

h o s p i t a l .

E a c h

h o s p i t a l s

o wn

c h a r g e

s t r u c t u r e i s

u s e d

w i t h

t h e

s a m e r e f e r e n c e

p o p u l a t i o n

t o

g i v e

t h e

a v e r a g e c h a r g e

w h i c h

w o u l d

b e

e x p e c t e d

i f

t h e y

h a d

a l l

t r e a t e d t h e

s a m e

s e v e r i t y


p a t i e n t s .

I f

a

h o s p i t a l s c h a r g e s

a r e

m o n o t o n i c a l l y i n c r e a s i n g

w i t h

i n c r e a s i n g s e v e r i t y

l e v e l

( a s

i s

u s u a l l y

t h e

c a s e ) , a n d i f

i t s

o wn

p a t i e n t

p o p u l a t i o n

i s m o r e

s e v e r e l y

i l l

t h a n t h e r e f e r -

e n c e

p o p u l a t i o n ,

t h e n

i t s o v e r a l l

a v e r a g e

c h a r g e s

w i l l

b e

h i g h e r

t h a n

i t s

e x p e c t e d

a v e r a g e

t r i m m e d

c h a r g e s .

I f

i t s o wn

p a t i e n t p o p u l a t i o n

i s

l e s s

s e v e r e l y

i l l

t h a n

t h e

r e f e r e n c e

p o p u l a t i o n ,

t h e n

i t s o v e r a l l

a v e r a g e c h a r g e s

w i l l

b e l e s s

t h a n

i t s

e x p e c t e d a v e r a g e

t r i m m e d

c h a r g e s .

R e s u l t s

D i s t r i b u t i o n o f

S e v e r i t y

o f I l l n e s s

I n

T a b l e

2

we

p r e s e n t

t h e

s e v e r i t y d i s t r i b u t i o n s f o r e a c h

o f o u r f o u r

s t u d y

h o s p i t a l s

a n d

f o r

e a c h

o f t h e

s i x

d i s e a s e

c o n d i t i o n s .

F o r

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

A M I )

a n d

c e r e -

b r o v a s c u l a r

d i s e a s e

C V D ) ,

t h e r e i s

n o

s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i -

c a n t

d i f f e r e n c e

i n

d i s t r i b u t i o n s

o f

s e v e r i t y o f

i l l n e s s

a m o n g

t h e f o u r

h o s p i t a l s .

F o r t h e

f o u r

r e m a i n i n g

d i s e a s e

c o n d i t i o n s ,

we

f o u n d

s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e s i n

s e v e r i t y

d i s -

t r i b u t i o n s . F o r

C H F ,

t h e

c o m m u n i t y t e a c h i n g h o s p i t a l ( B )

h a d


f e w e r

s e v e r e l y

i l l

p a t i e n t s

t h a n t h e

o t h e r

t h r e e

h o s p i t a l s .

F o r

C O P D ,

t h e

c o m m u n i t y

n o n - t e a c h i n g

h o s p i t a l ( D )

h a d

a more

s e v e r e

d i s t r i b u t i o n

t h a n

t h e

commu-

n i t y

t e a c h i n g h o s p i t a l ( B ) .

F o r

GB D a n d

P R O S ,

t h e a c a d e m -

* F o r

e x a m p l e ,

i n

T a b l e

3 ,

t h e


t r i m m e d

c h a r g e

f o r AMI

p a t i e n t s

i n t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

i s

( 2 0 2 8

x

1 3

+

4 7 8 4

x

2 0 2

+

9 5 3 8

x

4 3 ) / 2 5 8

=

5 4 3 7 .

i c t e a c h i n g h o s p i t a l

A )

h a d

a


m o r e

s e v e r e

d i s t r i b u t i o n .

A t

t h e b e g i n n i n g

o f o u r

s t u d y ,

we

h y p o t h e s i z e d

t h a t

t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g h o s p i t a l ( A )

w o u l d s e e a

m o r e

s e v e r e l y i l l

d i s t r i b u t i o n

o f

p a t i e n t s

t h a n

t h e t w o

c o m m u n i t y

h o s p i t a l s

w i t h t e a c h i n g p r o g r a m s

( B ,

C ) , a n d

t h a t

t h e

l e a s t

s e v e r e

d i s t r i b u t i o n w o u l d

b e i n

t h e

c o m m u n i t y h o s p i t a l

w i t h

n o

t e a c h i n g p r o g r a m s

( D ) .

T h e d a t a i n T a b l e 2

s h o w

t h a t t h e

f i r s t

p a r t

o f

t h e

h y p o t h e s i s w a s c o n f i r m e d

f o r

t h e

t w o

s u r g i c a l

c o n d i t i o n s

w h i c h

we

s t u d i e d GB D a n d

P R O S .

H o w e v e r ,

f o r C HF

a n d COPD, h o s p i t a l

D

h a d a

m o r e

s e v e r e

d i s t r i b u t i o n t h a n

h o s p i t a l s

B a n d C .

T h e s e v e r i t y i n d ex m e a s u r e s

t h e b u r d e n o f i l l n e s s

o f t h e

p a t i e n t

d u r i n g

t h e

w h o l e

h o s p i t a l i z a t i o n .

P a t i e n t s

may b e

p l a c e d

i n

h i g h e r

s e v e r i t y

l e v e l s i f

t h e y

e n t e r

t h e h o s p i t a l

m o r e

s e v e r e l y

i l l o r

i f

t h e y

b e c o m e m o r e

s e v e r e l y

i l l

w h i l e i n

t h e

h o s p i t a l .

P a t i e n t s

may

b e c o m e m o r e

s e v e r e l y

i l l

t h r o u g h

t h e n a t u r a l c o u r s e o f t h e i r i l l n e s s

( d e s p i t e t h e b e s t

p o s s i b l e

c a r e )

o r

t h e y

c a n b e c o m e

more

s e v e r e l y

i l l

b e c a u s e o f a

l a c k

o f

s u f f i c i e n t l y v i g o r o u s

t r e a t m e n t .

We d o

n o t know

w h a t

e f f e c t

q u a l i t y

o f c a r e

may

h a v e h a d

o n o u r d a t a . T h i s i s

a n

a r e a

w h i c h

d e s e r v e s

f u r t h e r

r e s e a r c h .

C o m p a r i s o n

o f T o t a l

C h a r g e s

I n

T a b l e 3 ,

we

s h o w t h e

c o m p a r i s o n o f t o t a l

c h a r g e s i n

o u r

f o u r

s t u d y

h o s p i t a l s

f o r

e a c h o f

t h e

s i x

d i s e a s e

c o n d i -

t i o n s ,

c o n t r o l l e d f o r

s e v e r i t y

o f i l l n e s s a n d

a d j u s t e d f o r

p r o c e d u r e .

We

h a v e t r i e d

t o m a k e

t h e

d a t a

m o r e c o m p a r a b l e

b y

r e m o v i n g

d e a t h s ,

m i s c o d e s ,

a n d

t r a n s f e r r e d

o u t c a s e s

f r o m

t h e s e

a n a l y s e s .

F o r

a l l

s i x d i s e a s e

c o n d i t i o n s

we

f o u n d

t h a t

a s

s e v e r i t y

i n c r e a s e s s o

d o e s

t h e

a v e r a g e c h a r g e ,

e x c e p t

i n

t h e

f o u r m e d i c a l c o n d i t i o n s f o r

l e v e l 4

s e v e r i t y p a t i e n t s

w i t h o u t p ro c ed u r e. T hi s ma y

r e f l e c t t h e f a c t t h a t

many

s u c h

p a t i e n t s

a r e

p e r c e i v e d

a n d t r e a t e d

a s

h o p e l e s s ,

a n d

a r e

d i s c h a r g e d

t o

home o r

a

n u r s i n g

home

t o d i e .

F o r

e x a m p l e ,

t w o o f

t h e t h r e e

p a t i e n t s

i n

t h e

a c a d e m i c


w i t h C VD

i n

s e v e r i t y

l e v e l

4

w i t h o u t

p ro c ed u r e h a d a o n e

d a y l e n g t h

o f

s t a y .

N o t e ,

i n

T a b l e

3 ,

t h a t

f o r

AM I

p a t i e n t s w i t h i n e a c h

s e v e r i t y

l e v e l

w h e r e

t h e r e w e r e

e n o u g h

c a s e s ,

t h e r e

w e r e n o

s i g n i f i c a n t


( p

>

. 0 5 ,

o n e

way a n a l y s i s

o f

v a r i a n c e

F

t e s t 9 )

i n

a v e r a g e

c h a r g e s

i n o u r

f o u r

s t u d y

h o s p i t a l s .

A l t h o u g h

f o r

p a t i e n t s

i n

s e v e r i t y

l e v e l 3 w i t h

n o

p r o c e d u r e s

t h e

a v e r a g e c h a r g e

i n t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l w a s

9 , 5 3 8 ( h i g h e r

t h a n t h e

a v e r a g e s

i n

t h e o t h e r

h o s p i t a l s ) , t h e

a v e r a g e

was n o t

s i g n i f i c a n t l y h i g h e r

b e c a u s e

t h i s

h i g h

a v e r -

a g e

w a s

c a u s e d

b y

o n l y

t w o

o f

t h e

1 4

c a s e s .

When

t h e s e

t w o

o u t l i e r

c a s e s a r e

r e m o v e d ,

t h e

a v e r a g e

c h a r g e

d e c r e a s e d

t o

8 , 0 7 2 .

T h e

l o w

v a l u e

o f t h e

F

t e s t r e f l e c t s

t h e

e f f e c t o f

t h e s e

t w o

o u t l i e r s

a n d

y i e l d s

a

n o n - s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e i n

c h a r g e s

f o r l e v e l

3

AM I

p a t i e n t s

w i t h

n o

p r o c e d u r e s

a m o n g

t h e f o u r

h o s p i t a l s .

On

t h e

o t h e r

h a n d ,

we

f o u n d t h a t t h e C VD

p a t i e n t s

i n

s e v e r i t y

l e v e l

2 ,

b o t h

w i t h

a n d w i t h o u t

a

m a j o r

o p e r a t i n g

r o o m

p r o c e d u r e ,

h a d


d i f f e r e n t


( p

. 0 2 5 , o n e - w a y

a n a l y s i s

o f

v a r i a n c e F

t e s t )

a c r o s s o u r

f o u r

s t u d y h o s p i t a l s .

F o r

l e v e l

2

p a t i e n t s

w i t h o u t

p r o c e d u r e ,

t h e

s i g n i f i c a n c e

i s d u e t o l o w e r

a v e r a g e

c h a r g e s

i n

h o s p i t a l s

C a n d

D ,

w h i l e

f o r l e v e l 2

p a t i e n t s

w i t h

a

m a j o r

o p e r a t i n g

AJPH

J a n u a r y 1 9 8 3 ,

V o l .

7 3 ,

N o . 1

2 7


4/7

HORN

TABLE 2 - S e v e r i t y

D i s t r i b u t i o n

b y

H o s p i t a l

f o r E a c h

D i s e a s e

C o n d i t i o n

H o s p i t a l

A B

C

D

A c a d e m i c

C o m m u n i t y C o m m u n i t y C o m m u n i t y

S t a t i s t i c a l

D i s e a s e T e a c h i n g T e a c h i n g

T e a c h i n g N o n t e a c h i n g S i g n i f i c a n c e

A M I

n

9 3

9 6 8 4

9 7

1

4 2 9

7

2 5 9

7 1 6 4 5 7

x 2 =

1 3 . 3 7

3

2 2

8 1 5 1 6

p = . 1 5 )

4

1 5

1 9

1 2

2 0

CVD

n =

9 1

9 1

9 1

9 6

1 19

21 25

24

2

5 3

4 6 4 6 5 1

x 2 =

7 . 2 5

3 1 4

2 2

1 8

2 0

( p

>

. 5 )

4 1 4

1 1

1 1

5

CHF

n

8 8

8 6 8 0

9 8

1

6

17

5

4

2

6 4 6 7

7 4 6 1

x 2 =

2 6 . 4 5

3

2 2

8

2 0

2 4

p = . 0 0 2 )

4

8

6 1

1 1

COPD

n=

8 5

8 5 8 4

9 6

1

47

54 39

38

2 4 6 3 7

4 8

5 1

x 2 =

2 0 . 9 5

3

6

7 1 3

4

p = . 0 2 )

4

1

2 0

7

GB D n

6 3

9 5 9 3

9 9

1

49

72

71 73

2

4 9 2 6

2 8

2 4

x 2 =

1 7 . 3 7

3

2

1

1

3 p =. 0 5 )

4

0

1 0 0

PROS

n = 4 5

9 3

9 6

2 4

1

40

75

71 75

2 5 8

2 1

2 9 2 5

x 2 =

2 5 . 5 7

3

2

4

0 0 p = . 0 0 3 )

4

0

0

0

0

room

p r o c e d u r e ,

t h e


i s d u e

t o

l o w e r

a v e r a g e

c h a r g e s

i n t h e

c o m m u n i t y

h o s p i t a l ( C ) .

F o r

b o t h

AM I a n d C VD

p a t i e n t s ,

we

f i n d t h a t t h e

o v e r a l l

a v e r a g e

c h a r g e s

a r e

h i g h e s t

i n t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l .

T h e

m a g n i t u d e s

o f t h e


i n o v e r a l l a v e r -

a g e

c h a r g e s

a r e

u p

t o

1 , 7 2 3

( 6 , 3 5 8 - 4 , 6 3 5 )

f o r AMI

p a t i e n t s

a n d

u p

t o

3 , 8 9 1

( 7 , 4 4 1 - 3 , 5 5 0 )

f o r C VD

p a t i e n t s .

T h e s e o v e r a l l

a v e r a g e s

d o n o t

t a k e

i n t o

a c c o u n t t h e

d i f f e r -

e n c e s

i n d i s t r i b u t i o n

o f t h e

s e v e r i t y

o f i l l n e s s o f t h e

p a t i e n t s ,

h o w e v e r . When

t h e


t r i m m e d

c h a r g e s

a r e

c o m p u t e d

f o r t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

t h e y

a r e

a l m o s t

1 , 0 0 0

a n d

2 , 5 0 0

l e s s t h a n

t h e o v e r a l l


f o r

AMI

a n d

C V D ,

r e s p e c t i v e l y .

N e v e r t h e l e s s ,

t h e


b e t w e e n

o v e r a l l

a v e r a g e

a n d

e x p e c t e d

a v e r a g e

t r i m m e d

c h a r g e s

a r e

m u c h l e s s f o r t h e o t h e r

h o s p i t a l s . T h u s , a d j u s t -

i n g

f o r

t h e

s e v e r i t y

o f i l l n e s s d i s t r i b u t i o n c a n

m a k e

a

g r e a t

d i f f e r e n c e

f o r

a n

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l .

T h e

m a g n i -

t u d e s

o f t h e d i f f e r e n c e s

a c r o s s

h o s p i t a l s

i n


t r i m m e d

c h a r g e s

a r e

l e s s

t h a n

7 2 7

f o r

AM I

p a t i e n t s

a n d l e s s

t h a n

1 , 3 6 8

f o r

C VD

p a t i e n t s .

T h e

p e r s i s t e n t h i g h e r

c h a r g e s

f o r

AM I

a n d

C VD

p a -

t i e n t s

i n

t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

ma y

b e d u e t o

t h e

f o l l o w i n g

f a c t o r s :

*

A

g r e a t e r

v a r i a b i l i t y

i n

r e s o u r c e

c o n s u m p t i o n

i n

e x -

t r e m e l y

i l l

p a t i e n t s ( s e v e r i t y

l e v e l s

3

a n d

4 ;

*

T h e

c a p a b i l i t y f o r a d d i t i o n a l t r e a t m e n t m o d a l i t i e s ,

i . e . ,

a n

a c a d e m i c


c a n

h a v e a v a i l a b l e m o r e

o f t h e

s o p h i s t i c a t e d a n d m o r e c o s t l y ) m o d a l i t i e s

o f t r e a t -

m e n t

( s u c h

a s

h e m o d y n a m i c m o n i t o r i n g ,

l u b a c e r e b r a l

p r e s -

s u r e

m o n i t o r i n g ,

v e n t i l l a t o r

t h er ap y w i t h s p e c i a l l y t r a i n e d

p e r s o n n e l , e t c . )

t o

a p p l y

w h e n

i n d i c a t e d ;

*

T h e

d e c i s i o n

t o p e r f o r m a

m a j o r

p r o c e d u r e w h i c h

r e f l e c t s

a n o v e r a l l d e c i s i o n t o

m a k e a n a l l - o u t

c o m m i t m e n t

t o

t h e

p a t i e n t ) .

T h i s w i l l g r e a t l y a f f e c t s e v e r i t y l e v e l s 3

a n d 4

c h a r g e s .

T h e c o s t s

o f

t r e a t i n g a

p a t i e n t

w i t h c e re b r o v a sc u l ar d i s e a s e

a r e

m o s t s e n s i t i v e

t o t h e

p h i l o s o p h y

o f t r e a t m e n t . T h i s

may

b e

r e f l e c t e d

i n

t h e d a t a

i n

T a b l e 3 .

F o r

C HF

p a t i e n t s ,

t h e o n l y


d i f f e r e n c e

( p

=

. 0 1 )

i n


w a s

i n s e v e r i t y l e v e l

3 w i t h o u t

p r o c e d u r e s .

T h i s s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s

d u e

t o t h e

h i g h e r

c h a r g e s

i n

c o m m u n i t y

t e a c h i n g h o s p i t a l B . F o r COPD t h e

o n l y


d i f f e r e n c e

( p

=

. 0 0 1 )

w a s

i n s e v e r i t y l e v e l 2

w i t h o u t

p ro c ed u re s. T h is

s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e

w a s

d u e

t o

t h e l o w

c h a r g e s

i n t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l .

F o r C HF

p a t i e n t s ,

t h e o v e r a l l

a v e r a g e c ha rg es

a r e

a l m o s t

t h e

s a m e

i n

t h e f o u r

h o s p i t a l s . H o w e v e r ,

w h e n

s e v e r i t y

i s

a d j u s t e d

f o r

i n

t h e

e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d

c h a r g e s , h o s p i t a l

B s

c h a r g e s

i n c r e a s e w h i l e

t h e c h a r g e s

f o r

t h e

o t h e r t h r e e

h o s p i t a l s

d e c r e a s e . F o r

COPD

p a t i e n t s , t h e

AJPH

J a n u a r y

1 9 8 3 ,

V o l . 7 3 ,

N o .

8


5/7

COMPARISONS

ACROSS


o v e r a l l a v e r a g e

i s

l o w e s t

i n t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

a n d r e m a i n s

a b o u t t h e

s a m e

w h e n

a d j u s t e d f o r s e v e r i t y

d i s t r i b u t i o n .

We

f i n d

n o s i g n i f i c a n t


i n

a v e r a g e

c h a r g e s

w i t h i n

s e v e r i t y l e v e l s

f o r

G D p a t i e n t s .

F o r

PROS

p a t i e n t s ,

o n t h e

o t h e r

h a n d ,

we f i n d



( p c . 0 2 )

f o r

l e v e l

a n d l e v e l

2 p a t i e n t s

w i t h

a

m a j o r p r o c e d u r e .

F o r

l e v e l

p a t i e n t s , t h e s e


a r e d u e

t o g e n e r a l l y h i g h e r

c h a r g e s

i n

t h e

a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

a n d

a r e

n o t

d u e

t o

a

f e w c a s e s

w i t h

h i g h

c h a r g e s .

F o r

l e v e l

2

p a t i e n t s ,

t h e


i s

d u e t o

h i g h e r c h a r g e s

i n

t h e c o m m u n i t y

h o s p i t a l

w i t h o u t

t e a c h i n g p r o g r a m s .

I t

may

a p p e a r ,

f o r

PROS

l e v e l

s e v e r i t y w i t h o u t

p r o c e d u r e ,

t h a t t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

h a s

h i g h e r a v e r a g e c h a r g e s ( 2 , 3 2 3 ) ,

b u t

t h i s

i s

d u e t o

o n e

h i g h

c h a r g e

c a s e . When t h i s

c a s e

i s

r e m o v e d ,

t h e

a v e r a g e

c h a r g e s d e c r e a s e t o

1 , 3 7 1 w h i c h i s

i n

l i n e w i t h

o r

l o w e r t h a n

c h a r g e s

i n

t h e

o t h e r

h o s p i t a l s .

T h e

l a c k o f


o f t h e

d i f f e r e n c e

i n

c h a r g e s f o r l e v e l

s e v e r i t y

w i t h o u t

p r o c e d u r e

F

=

. 0 8 , p

>

. 5

r e f l e c t s

t h i s

o n e

o u t l i e r .

B e f o r e


f o r

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s ,

t h e

o v e r a l l

a v e r a g e s

s h o w t h a t


t e a c h i n g

h o s p i t a l

h a s t h e

h i g h e s t


f o r

b o t h

g a l l

b l ad de r a n d

p r o s t a t e

p a t i e n t s .

H o w e v e r ,

w h e n we

s t a n d a r d i z e

t h e

s e v e r i t y d i s t r i -

b u t i o n w i t h

t h e

e x p e c t e d

a v e r a g e

t r i m m e d

c h a r g e , t h e a c a -

d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

b e c o m e s

more

c o m p a r a b l e

t o

t h e

o t h e r

h o s p i t a l s .

A l l

t h e

r e s u l t s i n

t h i s

s e c t i o n

l o o k

a t

t o t a l c h a r g e s .

H o w e v e r ,

i t

i s w e l l

k n o w n

t h a t

c h a r g e s may

n o t

a d e q u a t e l y

r e f l e c t

t h e

c o s t

o f

c a r e .

I n

a n

e f f o r t

t o m a k e

o u r c o m p a r i s o n s

more

r e f l e c t i v e

o f

c o s t s ,

we w e r e

a b l e

t o o b t a i n

t h e c o s t - t o -

c h a r g e

r a t i o s a s w e l l a s t h e

i n t e r e s t a n d

d e p r e c i a t i o n

a l l o w -

TABLE 3 - A v e r a g e

T o t a l

C h a r g e s a m p l e s i z e

I n

p a r e n t h e s e s )

F - T e s t

A c u t e

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n

A

B

C

D

C o m b i n e d

p v a l u e )

S e v e r i t y

1

* 2 0 2 8

1

* 1 3 6 1

1 )

2 4 4 5 6 )

3 1 2 4

5 )

2 5 9 0

1 3 )

w i t h o u t

2

4 7 8 4

( 5 0 )

4 8 3 5

( 5 9 )

4 2 4 7

( 5 0 ) 4 8 2 4 ( 4 3 ) 4 6 7 5

( 2 0 2 )

2 . 4 3

. 1 5

P r o c e d u r e

3

9 5 3 8

( 1 4 ) 8 5 8 0 7 ) 7 5 7 0 ( 1 1 ) 8 2 2 4 ( 1 1 )

8 5 4 2

4 3 )

. 6 2 . 6 0

4

* 5 1 3 5 1 ) * 2 9 4 2 2 )

S e v e r i t y

1

w i t h

2

* 2 9 9 2

1 )

P r o c e d u r e

3 * 1 4 4 6 8

3 ) * 6 5 1 2

1 )

* 8 3 3 8

2 )

4

* 2 1 7 8 4 1 )

-

O v e r a l l

M e a n

6 3 5 8

5 1 1 0

4 6 3 5

5 4 1 3

E x p e c t e d

T r i m m e d

M e a n 5 4 3 7

5 2 8 4

4 7 1 0

5 3 0 5

C e r e b r o v a s c u l a r

D i s e a s e

S e v e r i t y

1

1 3 3 7

( 1 0 )

2 0 2 4

( 1 2 )

1 7 9 9

( 2 0 )

1 4 5 8

( 1 7 ) 1 6 6 8

5 9 ) 2 . 3 1

. 1 8

w i t h o u t

2 4 5 5 0

( 3 2 )

4 9 6 1

( 2 7 )

3 5 2 6

( 3 5 )

2 6 0 3 ( 4 5 ) 3 7 4 1

( 1 3 9 ) 7 . 9 8

. 0 0 1 )

P r o c e d u r e

3 9 4 3 0

4 )

7 8 6 2

( 1 4 )

6 2 6 8 ( 1 1 )

7 5 8 9

( 1 7 )

7 5 1 6 4 6 ) . 4 3 > . 5

4

* 3 0 9 5

3 )

S e v e r i t y

1

3 9 9 0

5 )

2 4 5 1

4 ) * 3 0 7 6

3 ) * 4 1 2 8

3 )

3 4 2 4

1 5 ) . 9 8 > . 5

w i t h

2

7 8 3 8

9 )

6 2 6 0

7 )

3 9 8 2

5 ) * 6 1 3 8 3 ) 6 3 6 2 2 4 ) 4 . 1 3

. 0 2 5 )

P r o c e d u r e

3 2 7 7 3 3

6 )

1 3 0 9 6

4 ) * 1 0 8 4 6

2 )

3 . 0 1

. 2 0

4

* 5 7 9 8 2 1 )

O v e r a l l

M e a n

7 4 4 1

5 5 0 5

3 6 7 3 3 5 5 0

E x p e c t e d

T r i m m e d M e a n 4 9 2 3

4 7 9 7

3 6 2 6 3 5 5 5

C o n g e s t i v e

H e a r t

F a i l u r e

S e v e r i t y

1

8 0 0

6 )

1 3 8 2

( 1 5 )

1 2 7 6

4 )

1 2 6 0

3 )

1 2 2 9

2 8 ) 2 . 2 6

. 2 0

w i t h o u t

2

2 6 8 8

( 5 3 )

3 3 7 8

( 5 4 )

3 2 4 8

( 5 6 ) 2 6 9 4

( 5 3 )

3 0 0 7 ( 2 1 6 ) 2 . 6 3

. 1 0

P r o c e d u r e

3 4 4 3 1

( 1 6 )

1 2 5 4 4 5 )

6 8 3 9

( 1 1 )

5 9 8 0 ( 1 9 ) 6 3 2 3 5 1 ) 4 . 9 5 . 0 1

4

* 1 6 5 6 0

1 ) 2 0 6 8 4 )

S e v e r i t y

1

w i t h 2

* 9 6 7 5

2 ) * 5 3 1 4

2 )

* 6 2 4 6

3 )

P r o c e d u r e

3 * 2 0 3 9 1

3 )

* 1 0 1 7 4

2 )

6 2 2 0

4 )

* 7 9 6 0 2 ) 1 1 1 2 0

1 1 ) 3 . 3 9 . 1 8

4

O v e r a l l

M e a n

3 7 4 5 3 9 1 7 3 8 4 4

3 6 8 6

E x p e c t e d

T r i m m e d M e a n

3 4 4 2

4 9 6 7

3 7 7 3 3 3 0 0

AJPH

J a n u a r y 1 9 8 3 ,

V o l .

7 3 ,

N o .

1

2 9


6/7

HORN

T a b l e

3 . - C o n t i n u e d

C h r o n i c

O b s t r u c t i v e

P u l m o n a r y

F - T e s t

D i s e a s e

A

B

C

D

C o m b i n e d

( p

v a l u e )

S e v e r i t y

1 1 1 4 9

( 3 7 )

9 9 9

( 4 5 )

1 1 6 9 ( 3 3 )

1 3 5 8

( 3 2 )

1 1 5 3

( 1 4 7 )

2 . 8 3

. 0 8

w i t h o u t

2

1 9 5 4

( 3 8 )

3 4 4 9

( 3 0 )

2 9 3 9

( 3 5 )

3 1 3 1

( 4 4 )

2 8 4 6

( 1 4 7 )

6 . 4 9

. 0 0 1 )

P r o c e d u r e

3

7 5 8 5

5 )

5 1 3 9

4 )

6 7 6 2

9 )

7 8 8 4

4 )

6 8 5 8

2 2 )

. 4 9

. 5 0

4

- * 2 4 7 2

1 )

* 2 4 7 2

1

S e v e r i t y

1

1 7 8 1

1 )

* 1 7 8 1

1

w i t h

2

* 3 3 2 2 1 )

* 5 8 8 9

3 )

5 2 4 8

4 )

P r o c e d u r e

3

* 2 6 1 3 3

1 )

* 2 6 1 3 3

1

4

O v e r a l l

M e a n

1 9 3 4

2 4 4 2

2 7 4 9 2 6 5 7

E x p e c t e d

T r i m m e d

M e a n

1 9 7 2

2 4 2 7

2 3 8 2 2 6 3 7

G a l l

B a l d d e r

D i s e a s e

S e v e r i t y

1

1 5 8 2

7 )

2 1 0 4

( 1 6 )

1 2 8 3

8 )

1 3 0 9

( 1 0 )

1 6 6 1

4 1 )

2 . 4 6

. 1 6

w i t h o u t

2 3 0 5 0

6 )

4 0 4 8 4 )

2 3 1 3 8 )

2 9 4 4

1 8 )

1 . 5 3

. 5

P r o c e d u r e

3

* 3 1 7 8

1 )

4

S e v e r i t y

1 3 2 2 9

( 2 3 )

2 7 2 3

( 5 2 )

2 6 8 8

( 5 7 )

2 8 0 5

( 5 1 )

2 7 9 8

( 1 8 3 )

2 . 1 1

. 2 0 )

w i t h

2

6 0 2 7 ( 2 2 )

7 2 9 2

( 2 1 )

5 6 6 8

( 1 8 )

5 7 8 9 ( 2 2 ) 6 2 0 6

8 3 ) 1 . 6 1

. 4

P r o c e d u r e

3

* 1 1 4 9 5

1 )

* 1 1 3 7 6 1 ) * 2 7 1 2 5

1 )

4 * 1 5 5 9 9 1 )

O v e r a l l

M e a n

4 1 9 9

3 9 1 1

3 3 8 2

3 4 1 3

E x p e c t e d

T r i m m e d

M e a n

3 7 6 6

3 8 7 6

3 3 0 6

3 4 1 2

P r o s t a t e

S e v e r i t y

1

2 3 2 3

5 )

* 1 3 5 2

1 )

1 9 1 0

( 1 8 ) 1 9 6 9 4 ) 1 9 9 6

2 7 )

. 0 8

> . 5

w i t h o u t

2

4 4 5 2 ( 1 2 )

* 8 2 8

1 ) 5 0 0 1 7 ) * 2 3 6 4

3 ) 4 3 4 2

2 2 ) 2 . 5 8

. 1 8

P r o c e d u r e

3

4

S e v e r i t y

1

2 7 3 8 ( 1 3 )

2 2 8 2 ( 6 9 )

2 0 2 4

( 5 0 )

2 3 0 8 ( 1 4 ) 2 2 3 1 ( 1 4 7 )

4 . 4 7

. 0 1

w i t h

2 5 0 6 1

( 1 3 )

3 9 3 9

( 1 8 )

4 4 3 4

( 2 1 )

* 7 1 6 2

3 )

4 5 0 2

5 6

4 . 3 9

. 0 2

P r o c e d u r e

3

* 9 1 1 9 1 )

4 5 9 4 4 )

-

5 4 9 9

5 )

4

-

O v e r a l l

M e a n

3 9 9 0

2 6 7 7

2 7 4 7

2 8 6 5

E x p e c t e d

T r i m m e d Mean

3 3 5 9

2 4 2 4 2 8 0 7

3 3 5 5

* S a m p l e

s i z e t o o s m a l l t o b e

m e a n i n g f u l .

a n c e s

f o r t h r e e o f o u r f o u r h o s p i t a l s .

R e d u c i n g t h e

t o t a l

c h a r g e

r e s u l t s b a c k

t o

c o s t s

w i t h d e p r e c i a t i o n

a n d i n t e r e s t

r e m o v e d

d i d n o t

a f f e c t

t h e f i n d i n g s

d e s c r i b e d

a b o v e .

C o m p a r i s o n s

o f

L e n g t h

o f

S t a y

We a l s o

c o m p a r e d

h o s p i t a l s

w i t h r e s p e c t

t o L O S ,


f o r

s e v e r i t y

o f i l l n e s s

l e v e l .

We

f o u n d

t h a t a s

s e v e r i t y

i n c r e a s e s

s o d o e s

LOS e x c e p t f o r

l e v e l

4

p a t i e n t s

w i t h o u t p ro c e d ur e .

T h e s a m e

r e a s o n i n g

a p p l i e s h e r e a s i t d i d

t o

c h a r g e s .

T h e s e

p a t i e n t s

a r e

o f t e n s o s i c k t h e y

a r e p e r -

c e i v e d

a s

h o p e l e s s

a n d

a r e

d i s c h a r g e d

t o

h o m e o r t o a

n u r s i n g

home t o

d i e .

F u r t h e r m o r e ,

w h e n

t h e r e

w e r e

s i g n i f i -

c a n t


i n LOS

w i t h i n

a

s e v e r i t y l e v e l ,

t h e y

w e r e

u s u a l l y

c a u s e d b y

l o w e r LOS

a t e i t h e r


t e a c h i n g

h o s p i t a l

o r t h e

c o m m u n i t y

n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l o r

b o t h .

T h e

c o m m u n i t y

n o n - t e a c h i n g

h o s p i t a l

i s o n

t h e

w e s t c o a s t

a n d i t

i s

w e l l

d o c u m e n t e d

t h a t

LOS

i s l o w e r

i n

t h e w e s t

t h a n

i n

t h e

n o r t h e a s t . 1 0

We

f o u n d

t h a t

t h i s r e m a i n e d t r u e

e v e n

w h e n

we

c o n t r o l l e d

f o r s e v e r i t y

o f

i l l n e s s .

F o r

t h e

d i s e a s e s

AMI, CVD,

a n d P R O S ,

we f o u n d

t h a t

t h e

e x p e c t e d

a v e r a g e t r i m m e d

LOS i n


t e a c h i n g

h o s p i t a l

w a s

a b o u t t w o d a y s

l o w e r t h a n

t h e o v e r a l l

a v e r a g e

L O S . T h i s

i s c o n s i s t e n t

w i t h

w h a t

o n e w o u l d

e x p e c t t o s e e

i f

t h e a c a d e m i c t e a c h i n g

h o s p i t a l

h a d a d i s t r i b u t i o n

o f p a t i e n t s

m o r e

s e v e r e l y

i l l

t h a n

t h e

r e f e r e n c e

p o p u l a t i o n .

F o r

t h e

o t h e r

h o s p i t a l s ,

t h e

e x p e c t e d


LOS e i t h e r

r e m a i n e d t h e s a m e

o r

i n c r e a s e d f r o m

t h e

o v e r a l l

a v e r a g e

L O S .

F o r

t h e

d i s e a s e s

CHF, COPD,

a n d

GBD,

t h e

e x p e c t e d


LOS

w a s

a b o u t t h e s a m e

a s t h e

o v e r a l l

a v e r a g e LOS

f o r

a l l

t h e h o s p i t a l s .

AJPH J a n u a r y

1 9 8 3 ,

V o l . 7 3 , N o .

1

0


7/7

COMPARISONS

ACROSS


D i s c u s s i o n

We

h a v e d e s c r i b e d a

new

s e v e r i t y o f

i l l n e s s i n d e x

w h i c h

i s g e n e r i c

a n d

h a s b e e n

u s e d t o

c l a s s i f y

m e d i c a l

a n d

s u r g i c a l

i n p a t i e n t s . We h a v e f o u n d t h a t ,

when

we

c o n t r o l f o r s e v e r i t y

o f i l l n e s s a n d a d j u s t f o r

m a j o r o p e r a t i n g

room

p r o c e d u r e ,

t h e


i n

t o t a l c h a r g e s ,

t o t a l

c o s t s ,

a n d LOS

a c r o s s

v a r i o u s

t y p e s

o f

h o s p i t a l s

f r e q u e n t l y

d i s a p p e a r .

B o t h f e d e r a l a n d

s t a t e

g o v e r n m e n t s a r e

no w

b e g i n n i n g

t o u s e d i s c h a r g e

a b s t r a c t d a t a

t o

f o r m c a s e

m i x

g r o u p s t o

c o m p a r e r e s o u r c e


a c r o s s

h o s p i t a l s . M a j o r

t e a c h i n g h o s p i t a l s

a r e o f t e n

f o u n d t o

h a v e

t h e h i g h e s t

r e s o u r c e c o n s u m p t i o n

u s i n g

t h e s e

t e c h n i q u e s a n d t h e o p i n -

i o n h a s b e e n e x p r e s s e d t h a t t h e h e a l t h c a r e

i n d u s t r y

c a n n o t

a f f o r d

t h e

l u x u r y

o f

t h e

e x p e n s i v e

c a r e

o f f e r e d

i n

t e a c h i n g

h o s p i t a l s .

O u r r e s u l t s

s h o w

t h a t

w h e n

r e s o u r c e


i s

a d j u s t e d

f o r s e v e r i t y

o f

i l l n e s s ,

t h e w i d e


a m o n g

m a j o r

t e a c h i n g

h o s p i t a l s

a n d

o t h e r

c o m m u n i t y h o s p i t a l s

i n

o u r s t u d y

d i s a p p e a r

o r

b e c o m e m u c h s m a l l e r .

I f s e v e r i t y o f

i l l n e s s i s n o t

t a k e n

i n t o a c c o u n t w h e n

d e v e l o p i n g

p r o s p e c t i v e

r e i m b u r s e m e n t

p o l i c i e s ,

d e t r i m e n t a l

e f f e c t s may

o c c u r

w h i c h

c o u l d

i m p a c t

t h e w h o l e

m e d i c a l

c a r e

s y s t e m

i n

t h e

U n i t e d S t a t e s . F o r

e x a m p l e ,

i t h a s b e e n

p r o p o s e d

t h a t m e d i c a l

i n s u r a n c e

b e

a d j u s t e d

t o

c o v e r

o n l y

t h e

a v e r a g e c h a r g e f o r

a

p r i n c i p a l d i a g n o s i s o r

DRG i n

t h e

l e a s t

e x p e n s i v e

h o s p i t a l

i n

a

c o m m u n i t y .

U n d e r

s u c h a

p o l i c y , a s o u r

d a t a

i n

T a b l e

3

i l l u s t r a t e ,

a

p a t i e n t who

w e n t

t o

t h e a c a d e m i c t e a c h i n g

h o s p i t a l

f o r

a n

a c u t e m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

w o u l d

b e

r e i m b u r s e d

4 , 6 3 5

( l o w e s t

o v e r a l l

a v e r -

a g e c h a r g e

f o r

AMI)

b u t

w o u l d

h a v e

t o p a y

o u t - o f - p o c k e t

t h e

d i f f e r e n c e , 1 , 7 2 3

( 6 , 3 5 8 - 4 , 6 3 5 ) ,

o r t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l

w o u l d h a v e

t o

w r i t e

o f f

t h e d i f f e r e n c e o r n o t t a k e t h e

p a t i e n t . H o w e v e r ,

w h e n t h e


s e v e r i t y o f i l l n e s s

i s

a d j u s t e d

f o r

b y u s i n g

t h e e x p e c t e d


c h a r g e ,

t h e d i f f e r e n c e i s

o n l y

7 2 7 ( 5 , 4 3 7 - 4 , 7 1 0 ) , a l m o s t

1 , 0 0 0

l e s s .

W i t h

i n c r e a s i n g

s c r u t i n y

o f

h o s p i t a l

c o s t s ,

i t

i s

i m p o r -

t a n t t o b e

a b l e

t o

a n a l y z e

t h e

o u t p u t

o f a

h o s p i t a l s o

t h a t

a n

i n s t i t u t i o n w h i c h

p r o v i d e s

c a r e t o

s e v e r e l y

i l l

p a t i e n t s c a n b e

d i f f e r e n t i a t e d f r o m

a n

i n s t i t u t i o n

w h i c h

p r o v i d e s

c a r e

t o l e s s

s e v e r e l y

i l l

p a t i e n t s ; i n t r i n s i c a l l y h i g h e r

c o s t s

f o r

t h e

f o r m e r

i n s t i t u t i o n may n o t b e u n r e a s o n a b l e . A t t e m p t s h av e b e en

m a d e

i n

t h e

p a s t

t o d i f f e r e n t i a t e

i n s t i t u t i o n s

u s i n g c a s e m i x

m e t h o d s

w h i c h

many

h o s p i t a l

a d m i n i s t r a t o r s a n d p h y s i c i a n s

h a v e f e l t

w e r e

i n s u f f i c i e n t l y

s e n s i t i v e t o

r e a l

d i f f e r e n c e s i n

b u r d e n

o f

i l l n e s s .

T h e

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s i n d e x

i s

a n

a t t e m p t

t o

c o r r e c t t h i s

p r o b l e m ;

i t

i s

no w

b e i n g

u s e d

s u c c e s s f u l l y

b y

s e v e r a l

h o s p i t a l s

i n t h e

U n i t e d S t a t e s .

I f a

p r o s p e c t i v e r e i m b u r s e m e n t

s y s t e m i s n o t

i n s t i t u t e d

i n

a

way

w h i c h

a d j u s t s

f o r t h e

s e v e r i t y o f c a se m i x ,

t h e n we

m a y

s e e t h e a c a d e m i c

t e a c h i n g

h o s p i t a l s s e l e c t i v e l y

r e f u s i n g

t o t a k e

f e d e r a l l y i n s u r e d

p a t i e n t s

who d o

n o t

h a v e

a n o t h e r

f o r m o f h e a l t h

i n s u r a n c e . As a

r e s u l t ,

we

c o u l d s e e a n

a m p l i f i c a t i o n

o f t h e

t w o - t i e r e d

s y s t e m

o f h e a l t h

c a r e

d e l i v e r y

i n t h i s

c o u n t r y .

R E F E R E N C E S

1 . F e t t e r

R B , S h i n

Y ,

F r e e m a n

J L ,

e t

a l : C a s e m i x

d e f i n i t i o n s

b y

d i a g n o s i s - r e l a t e d

g r o u p s .

Med

C a r e

1 9 8 0 ;

1 8 : 1 - 5 3 .

2 . H o r n

S D , S h a r k e y

P D ,

B e r t r a m DA:

M e a s u r i n g s e v e r i t y

o f

i l l n e s s :

h o m o g e n e o u s

c a s e

m i x

g r o u p s . Med

C a r e

( i n

p r e s s ) .

3 . A P r o s p e c t i v e

R e i m b u r s e m e n t

S y s t e m B a s e d o n P a t i e n t

C a s e -

M i x f o r

New

J e r s e y

H o s p i t a l s . 1 9 7 6 - 1 9 8 3 .

T r e n t o n :

New

J e r s e y

S t a t e D e p t o f

H e a l t h , S e p t e m b e r

3 0 ,

1 9 8 0 .

4 .

G a r g ,

ML, L o u i s

D Z , G l i e b e

WA,

e t

a l :

E v a l u a t i n g i n p a t i e n t

c o s t s :

t h e

s t a g i n g

m e c h a n i s m .

Med

C a r e

1 9 7 8 ;

1 6 : 1 9 1 - 2 0 1 .

5 . Y o u n g WW :

M e a s u r i n g

t h e

c o s t o f

c a r e

u s i n g

g e n e r a l i z e d

p a t i e n t

m a n a g e m e n t

p a t h s .

Y e a r

F i n a l

R e p o r t .

P i t t s b u r g h :

B l u e

C r o s s

o f

W e s t e r n

P e n n s y l v a n i a ,

N o v e m b e r

1 9 7 9 .

6 .

H o r n

S D :

T h e

r o l e o f

s e v e r i t y - a d j u s t e d

c a s e

m i x

i n

h o s p i t a l

m a n a g e m e n t .

H o s p i t a l s ( i n

p r e s s ) .

7 .

D r a p e r E ,

W a g n e r D ,

K n a u s W:

T h e

u s e

o f i n t e n s i v e

c a r e : a

c o m p a r i s o n o f

a

u n i v e r s i t y

a n d

c o m m u n i t y h o s p i t a l . H e a l t h

C a r e

F i n a n c i n g

R e v i e w

1 9 8 1 ;

3 : 4 9 - 6 4 .

8 .

H o r n

S D ,

C h a n

C , C h a c h i c h

B ,

C l o p t o n

C :

M e a s u r i n g

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s :

a

r e l i a b i l i t y s t u d y . Med C a r e

( i n

p r e s s ) .

9 . Z a r J H :

B i o s t a t i s t i c a l

A n a l y s i s .

E n g l e w o o d C l i f f s ,

N J : P r e n t i c e -

H a l l

I n c . , 1 9 7 4 .

1 0 .

B e r t r a m

D A , S c h u m a c h e r

DN, H o r n

S D ,

C l o p t o n

C J ,

L o r d

J G ,

C h a n C :

H o s p i t a l

c a s e m i x

g r o u p i n g s

a n d

g e n e r i c

a l g o r i t h m s .

QRB

1 9 8 2 ;

8 : 2 4 - 3 0 .

ACKNOWLEDGMENTS

I t

i s

a

p l e a s u r e

t o

a c k n o w l e d g e G r e g o r y

B .

B u l k l e y ,

MD f o r

h i s

v a l u a b l e

c o m m e n t s ,

P h o e b e D .

S h a r k e y f o r

c o m p u t e r

a n a l y s e s ,

K a t h l e e n

O B o y l e

a s

r e s e a r c h

a s s i s t a n t ,

a n d

S u s a n

S t e r n f o r t e c h n i -

c a l

a d m i n i s t r a t i o n

o f t h i s

s t u d y .

We a l s o

a c k n o w l e d g e

t h e

h e l p

o f

R i c h a r d

G r o s s ,

MD, S c D , G r e g o r y

B .

B u l k l e y , MD, G e o r g e

R o v e t i ,

MD, F A C P ,

S h a r o n

K r e i t z e r , R N ,

D al e N .

S c h u m a c h e r , MD, M E d ,

a n d

D e n n i s

B e r t r a m , MD, MPH,

S c D ,

i n

c o n c e p t u a l i z i n g

t h e

s e v e r i t y

o f

i l l n e s s i n d e x .

T h i s

w o r k wa s

f u n d e d

i n

p a r t

b y

t h e

H e a l t h

C a r e

F i n a n c i n g

A d m i n i s t r a t i o n ,

G r a n t 1 8 P - 9 7 0 4 5 .

ADDENDUM

T h e c u r r e n t

v e r s i o n

o f t h e

S e v e r i t y

o f

I l l n e s s

I n d e x

i s

now

b e i n g

u s e d

b y

m a n y


a c r o s s

t h e U n i t e d

S t a t e s .

T h e s e


a r e

c o l l e c t i n g

S e v e r i t y

o f I l l n e s s

d a t a

f o r

p u r p o s e s

s u c h

a s

i n t e r n a l

h o s p i t a l

m a n a g e m e n t , e x a m i n a t i o n

o f


i n

p h y s i c i a n p r a c t i c e

p a t t e r n s ,

s t r a t e g i c

p l a n n i n g ,

a n d

c r o s s

h o s p i t a l

c o m p a r i s o n s . I n C a l i f o r n i a

a n d

M a r y l a n d t h e r e

a r e

p l a n s

t o u s e t h e

S e v e r i t y o f

I l l n e s s

I n d e x

f o r

p r o s p e c t i v e


p u r p o s e s .

I n s t e a d

o f

u s i n g a

c a s e m i x

g r o u p i n g

s y s t e m s u c h

a s

D R G s , 1 9

d i a g n o s t i c

c o d e s , o r

t h e

CPHA-PAS A l i s t

t o

d e f i n e

t h e

g r o u p i n t o

w h i c h

a

p a t i e n t

i s

p l a c e d

t o s e t a


l e v e l ,

t h e

S e v e r i t y

o f I l l n e s s

I n d e x i s

u s e d

w i t h i n

g r o u p s o f

d i a g n o s t i c

c o d e s

r e l a t e d t o a n

o r g a n

s y s t e m

o r

t o

a

s e r v i c e s u c h a s

o b s t e t r i c s ,

g y n e c o l o g y ,

o r

p e d i a t r i c s ;


w i l l

b e b a s e d

o n t h e

s e v e r i t y

l e v e l w i t h i n

t h a t

g r o u p .

AJPH

J a n u a r y

1 9 8 3 ,

V o l .

7 3 ,

N o .

1

3 1

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