MÓDULO DE INTOXICAÇÕES - FactorChave...HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS) –...
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MÓDULO DE INTOXICAÇÕES
Reunião de Quadros do Ministério da Saúde 2017/2018
João João MendesMD FCCM PhD
abordagem diagnóstica geral
o quê? identificação
quando? timing
quanto? quantidade
como? via
reanimação + medidas gerais
terapêutica específica
diagnóstico
tóxico conhecido
808 250 143
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
?
HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
HISTÓRIA CLÍNICA
PROFISSÃO/HOBBIES
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS(INCLUINDO MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E DE VENDA LIVRE)
ALERGIAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS(INCLUINDO DOENÇA PSIQUIÁTRICA)
HISTÓRIA FAMILIAR/SOCIAL(INCLUINDO RELAÇÕES FAMILIARES E HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA)
TOXIDROMAS
TOXIDROMAS
TOXIDROMAS
TOXIDROMAS
TOXIDROMAS
síndromes hipertérmicos
SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS
síndrome maligno
dos neurolépticos
síndrome
serotoninérgico
causaagonistas dopaminérgicos
(p.e. haloperidol)
agentes serotoninérgicos
(p.e. paroxetina)
inicio variável tardio (>24-72 horas) variável precoce (<12 horas)
características
clínicas
iguais
sinais vitais
taquipneia
hipertensão arterial
taquicárdia
hipertermia (> 40°C)
pele e mucosashipersalivação
diaforese
características
clínicas
semelhantes
estado mentalvariável
(alerta a coma)
variável
(agitação a coma)
muscularrigidez em “cano de chumbo”
(em todos os grupos musculares)
tónus muscular aumentando
(mais nos membros inferiores)
características
clínicas
distintivas
reflexos hiporeflexiahiperreflexia
clonus
pupilas normais dilatadas
RHA normais aumentados
HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
ELECTROCARDIOGRAMA
RARAMENTE É ESPECÍFICO DE ALGUM FÁRMACO
Yates C. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoreticalconsiderations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51.
ELECTROCARDIOGRAMA
BRADICÁRDICO OUPRÓ-BRADICÁRDICO
BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULARβ-bloqueantes bloqueadores dos canais Ca2+
± EXTRASSISTOLIA VENTRICULARdigoxina
TAQUICÁRDICO OUPRÓ-TAQUICÁRDICO
QRS ALARGADOteofilina
± PADRÃO DE ISQUÉMIAcocaínaanfetaminas
PADRÃO ESPECÍFICO
QT LONGOantipsicóticosquinolonasmacrólidosimidazóisantidepressivos
onda S em DI e aVLonda R em aVR
antidepressivos tricíclicos
onda S nas derivações I e aVL e onda R em aVR
ELECTROCARDIOGRAMA
antidepressivos tricíclicos
HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
reanimação + medidas gerais
suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em
laboratóriohospitalarem tempo útil
testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)
lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina
testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)
NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO
semhipótesediagnóstica
gasometia com cálculo de hiato anião
osmolalidade comcálculo de hiato osmolar
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
reanimação + medidas gerais
suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em
laboratóriohospitalarem tempo útil
testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)
lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina
testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)
NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO
semhipótesediagnóstica
gasometia com cálculo de hiato anião
osmolalidade comcálculo de hiato osmolar
HIA
TO A
NIÃ
OC
OM
PEN
SAÇ
ÕES
acidémiapH <7,35
alcalémiapH >7,45
pH normalpH 7,35 – 7,45
↓PaCO2alcalose
respiratória
aguda crónicaΔHCO3=0,2x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2
compensação(distúrbio simples)
↑PaCO2acidose
respiratória
aguda crónicaΔHCO3=0,1x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2
↓HCO3
↓PaCO2
acidose metabólica e
alcalose respiratória
↑HCO3
↑PaCO2
alcalose metabólica e
acidose respiratória
↑HCO3–
alcalose metabólica
não compensação
(distúrbio misto)
↓HCO3acidose
metabólica
PaCO2=1,5xHCO3+8±2
compensação
compensação(distúrbio simples)
não compensação
(distúrbio misto)
↑ Hiato Anião
acidose metabólica com HA e alcalose
metabólica
∆HA/∆HCO3
< 1 1-2 >2acidose
metabólica com/sem HA
acidose metabólica pura
com HA
DES
VIO
P
RIM
ÁR
IO
PaCO2= 40 + 0,6 x ΔHCO3
compensação
compensação(distúrbio simples)
não compensação
(distúrbio misto)
intoxicação por salacilatos
intoxicação por opióides/sedativos
intoxicação por alucinogénicos
GASOMETRIA
TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES=
HIATO ANIÃO
TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES
CATIÕESNÃO MEDIDOS
ANIÕESNÃO MEDIDOS
SÓDIOCLORO
BICARBONATO
HIATOANIÃO
=
K+
Ca2+
Mg2+
paraproteínas
HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS
↑HA
↑HA
PO43-
sulfatos
albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)
HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)
10±2 mEq/L
HIATO ANIÃO
?
TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES
CATIÕESNÃO MEDIDOS
ANIÕESNÃO MEDIDOS
SÓDIOCLORO
BICARBONATO
HIATOANIÃO
=
K+
Ca2+
Mg2+
paraproteínas
↑HA
↑HA
PO43-
sulfatos
albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)
HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)
10±2 mEq/L
HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS
HIATO ANIÃO
sedativo hipnótico já descontinuado
M etanolU remiaD iabetes (cetoacidose)
P araldeidoI soniazida e FerroL actatoE tilenoglicolS alicilatos
desacoplante da fosforilação oxidativa(acidose láctica)
?HIATO ANIÃO
MUD PILES
C etoacidose diabéticaI nsuficiência Renal
L actato
A lcoois tóxicos S alicilatos
MetanolE tilenoglicol
TFG <20ml/min
?
tipo A: choque, anemia, monóxido de carbonotipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina
SILAS com C
HIATO ANIÃO
com acidose metabólica sem acidose metabólica
metanol isopropanol
etilenoglicol
paraldeído / formaldeído
HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA(mmol/L)
Posm = 2xNa+ + glicose (mg/dL) /18 + ureia (mg/dL) /6Posm < 10 mmol/L (mmol/Kg de solvente)
a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico
pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro(multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar)
metanol 3,2
etilenoglicol 6,2
HIATO OSMOLAR
– IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA NO DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES:
– HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO(TOXIDROMAS)
– ELECTROCARDIOGRAMA– DOSEAMENTOS ORIENTADOS– GASOMETRIA + HIATO ANIÃO + HIATO OSMOLAR
a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se “sabe
mais” se mais doentes forem “vistos” desde que “bem vistos”
João Alcântara
CONCLUSÕES