serveisclinics.comserveisclinics.com/documents/Informes/Informe mdic_CAT.docx · Web viewCarrer...
2
Carrer García Mariño, 4 [email protected] 08022 Barcelona [email protected] Tel. 93 417 46 02 [email protected] Fax 93 418 91 72 www.serveisclinics.com PROPOSTA D’INGRÉS Proposta per: Serveis Clínics Etoda Persona que proposa l’ingrés: Telèfon de contacte: Hospital o centre de referència: Data: 1. DADES PERSONALS DEL PACIENT Nom i Cognoms: Edat: Sexe: Població: Direcció: Municipi: Província: Telèfon: 2. LOCALITZACIÓ DE LA TB 3. FACTORS DE RISC VIH ADVP Alcoholisme Diabetis Tabaquisme Tractament Immunosupressor: Altres: 4. MICROBIOLOGÍA Baciloscopia Inicial Positiva Negativa Baciloscopia al ALTA Positiva Negativa Cultiu Positivo Negativo Pendent Identificació d’especie: PCR o estudi genotípic (indiqui mutacions si hi ha): Antibiograma fenotípic (indiqui resistències si hi ha): 5. TRACTAMENT ACTUAL Serveis Clínics S.A.U. | *No oblidar adjuntar Informe d’alta
Transcript of serveisclinics.comserveisclinics.com/documents/Informes/Informe mdic_CAT.docx · Web viewCarrer...
Carrer García Mariño, 4 [email protected] 08022 Barcelona [email protected]
Tel. 93 417 46 02 [email protected] Fax 93 418 91 72 www.serveisclinics.com
PROPOSTA D’INGRÉS
Proposta per: Serveis Clínics Etoda
Persona que proposa l’ingrés: Telèfon de contacte:
Hospital o centre de referència: Data:
1. DADES PERSONALS DEL PACIENT
Nom i Cognoms:
Edat: Sexe:
Població: Direcció:
Municipi: Província: Telèfon:
2. LOCALITZACIÓ DE LA TB
3. FACTORS DE RISC
VIH ADVP Alcoholisme Diabetis Tabaquisme
Tractament Immunosupressor: Altres:
4. MICROBIOLOGÍA
Baciloscopia Inicial Positiva Negativa
Baciloscopia al ALTA Positiva Negativa
Cultiu Positivo Negativo Pendent
Identificació d’especie:
PCR o estudi genotípic (indiqui mutacions si hi ha):
Antibiograma fenotípic (indiqui resistències si hi ha):
5. TRACTAMENT ACTUAL
Data d’inici:
Pauta indicada:
Modificació de la pauta: Data:
Motius:
Serveis Clínics S.A.U. | *No oblidar adjuntar Informe d’alta
