Inventario Millon Multiaxial Clnico (MCMI-III)

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Inventario Millon Multiaxial Clnico (MCMI-III)

T. Millon

Manual para la realizacin de investigaciones previas

Facultad de Psicologa

Universidad de Buenos Aires

Mara Martina Casullo

Alejandro Castro Solanojulio de 1997Captulo I - Generalidades

El MCMI-III es la versin actualizada de los inventarios clnicos de personalidad de Millon y fue construido siguiendo los mismos criterios que sus predecesores el MCMI I y el MCMI-II. El objetivo de la revisin del MCMI-II fue adaptar el inventario a los nuevos criterios diagnsticos DSM-IV para que sea congruente con esa nosologa. Esto se ve reflejado en los temes que componen el inventario (MCMI III), ya que muchos de los prototipicos son reelaboraciones de los criterios diagnsticos de cada uno de los trastornos de personalidad del DSM-IV- Eje II. Los temes definitivos del MCMI-III no solo reflejan la nosologa oficial sino que son operacionalizaciones de la teora de la personalidad de Millon (Millon, 1969,1983, 1981,1990).

La actualizacin del MCMI se debe al cambio en la taxonoma diagnstica con el correr de los aos (Millon, 1986a, 1986b, 1990). Estos cambios son:

Introduccin de una escala adicional en el MCMI III (trastorno de personalidad depresiva) y una nueva escala de trastornos clnicos (Trastorno por Stress post-traumatico).

Introduccin de cambios en las respuestas caractersticas en los informes narrativos, especialmente en los temes referidos a abuso sexual y trastornos de alimentacin.

Inclusin de sistemas de ajuste de las tasas base para compensar los efectos de distorsin en las respuestas.

Adaptacin de 95 temes del MCMI-II para ajustarlos a los criterios DSM-IV.

Correccin en los algoritmos interpretativos de los informes narrativos computarizados para reflejar el progreso cientfico en la planificacin de los tratamientos usando mtodos focales.

Caractersticas del instrumento: Numero de temes reducido (175). Al mismo tiempo cubre una variada gama de trastornos a travs de diferentes subescalas, si se compara con instrumentos similares. Esto permite su completamiento en 25 a 30 minutos, evitando la fatiga y la resistencia de los pacientes. Se necesita un nivel de educacin correspondiente al primer ao del secundario (8 aos de educacin sistemtica).

La utilidad del instrumento deriva del hecho que es una operacionalizacion de la teora de Millon. Esto refuerza el hecho de que los sndromes clnicos y los trastornos de personalidad se pueden conectar con un abordaje psicoteraputico y permiten testear hiptesis acerca de la historia del paciente relevante a la gnesis del trastorno.

Refleja los avances en la nosologa diagnstica oficial y asimismo no resulta extrao a los clnicos que estn familiarizados con los criterios diagnsticos DSM. Asimismo el instrumento refleja la diferenciacin entre los trastornos circunscriptos, episdicos y breves (Eje I) de aquellos ms permanentes y persistentes (Eje II), destacando el interjuego entre los trastornos caracterolgicos y las manifestaciones sintomatolgicas durante periodos de stress psicolgico.

Algunas escalas fueron construdas para mostrar el grado de severidad de la psicopatologia, a travs de escalas separadas. Las escalas S, C y P fueron diseadas para detectar trastornos de personalidad ms severos, con fallas estructurales, independientemente de las escalas de trastornos de personalidad mas leves (escalas 1 a 8b). Se disearon otras tres escalas de sndromes clnicos (Eje I) para detectar aquellos trastornos de Eje I mas severos y de naturaleza psicotica (escalas SS,CC y PP)

Las escalas fueron construidas para realizar diagnsticos diferenciales. No slo distinguen pacientes/no pacientes, sino que efectan una discriminacin fina de los diferentes diagnsticos entre pacientes clnicos. La poblacin para estandarizar el instrumento estuvo compuesta solo por pacientes que concurran a la consulta psicolgica.

Los procedimientos de interpretacin se basan en datos actuariales, derivados de las interpretaciones de las Tasas Base (TBR). No son simples transformaciones lineales de los puntajes brutos. Estas tasas base reflejan la verdadera distribucin de los trastornos acorde con su prevalencia dentro de la poblacin.

La seleccin de los temes y el pesaje de los mismos fue hecha siguiendo tres etapas para su refinamiento: a) terico-sustantiva, b) interna-estructural y c) criterios externos. Solo fueron incluidos los temes residuales de cada una de las etapas. El peso de los temes varia entre 1 y 2. Dos es el peso del tem prototipo y 1 es el peso de un tem que tiene una alta correlacin con la escala base para la que fue diseado (tem no prototipico).

Los estudios de investigacin dan cuenta que en estudios clnicos el MCMI-III puede ser usado con un alto grado de confiabilidad para hacer diagnsticos clnicos.

EL MCMI tiene un procedimiento computarizado para su tabulacin; asimismo provee un informe narrativo que sintetiza los datos del test y emite informacin sobre los 4 primeros Ejes diagnsticos de la nosologa oficial (DSM-IV) as como las implicaciones teraputicas.

Usos:

El uso principal es proveer informacin a clnicos (psiclogos, psiquiatras, orientadores, etc.) que hacen diagnsticos y efectan decisiones teraputicas para pacientes que consultan por dificultades interpersonales y emocionales. Puede ser usado especialmente en mbitos clnicos as como en tareas de evaluacin psicolgica de rutina (pacientes ambulatorios, orientacin escolar, mbitos forenses, hospitales generales y practica privada). Especialmente indicado para el planeamiento y recomendacin de tratamientos breves y focalizados; el MCMI III provee informacin sobre el grado de disfuncion, severidad y cronicidad de la psicopatologia de los pacientes. Se pueden obtener interpretaciones dinmicas de las relaciones entre sintomatologa, estrategias de afrontamientos, estilos interpersonales y estructura de personalidad por medio del anlisis configuracional de sus 24 escalas diagnsticas.

En investigacin es especialmente til ya que provee una medida objetiva y cuantificada, con una base terica fundada del grado de psicopatologia de los sujetos, para testear cualquier hiptesis objeto de estudio.

Limitaciones: No es un instrumento de personalidad general. No se puede utilizar en poblacin general para otro propsito diferente que el diagnstico clnico y el rastrillaje de psicopatologia. Los datos normativos estn basados ntegramente en poblacin clnica consultante que evidencia trastornos psicolgicos o que concurre a la consulta para diagnstico psicolgico o por problemas emocionales.

No se puede utilizar el MCMI para psicologa laboral o para diagnsticar trastornos neurolgicos o para el relevamiento de estilos de personalidad en psicologa educacional.

Aquellos clnicos que deseen investigar estilos de personalidad normal deben usar el MIPS, en poblacin adulta. Si se quieren investigar los trastornos de jvenes que concurren a las escuelas y que exhiben algn tipo de sintomatologia o problema se debe usar el MACI. Si se quiere trabajar con pacientes con enfermedades medicas se debe utilizar el MBHI.

Se puede requerir a la NCS el informe narrativo correspondiente de los protocolos MCMI III. Esta informacin debe ser utilizada solo por clnicos entrenados en evaluacin psicolgica y no por los pacientes o por otras personas que no tengan un grado acadmico habilitante para el ejercicio de la psicologa. Los datos provistos por el informe narrativo deben ser complementados con los datos de la entrevista clnica y otros tests psicolgicos.

El clnico debe tener en cuenta que debe adaptar la interpretacin si usa el MCMI III en mbitos especficos con determinado tipo de poblacin y que debe tomar en

cuenta las variables sociodemograficas en su interpretacin (por ej. si examina policas varones es esperable que punten significativamente mas altos que maestros varones en algunas de las escalas debido a las variables sociodemograficas).

Se debe tomar en cuenta que ciertos estados psicolgicos afectan los patrones de respuesta del MCMI por tratarse de un autoinventario, por ej. Ansiedad y depresin. A pesar de que fueron introducidos ciertos ndices modificadores para corregir los sesgos en las respuestas, debe considerarse esto a la hora de interpretar los informes.

Los temes de MCMI fueron diseados para pacientes con un rango de patologa moderado a severo. Se supone que no detecta sntomas leves (por ej. aquellos pacientes que hacen orientacin de pareja) o sintomatologia psiquiatrica muy grave (episodios psicoticos o esquizofrnicos crnicos). Si se usa con este tipo de poblacin vemos que los pacientes menos graves aparecen un poco mas graves de lo que son y los pacientes con trastornos severos aparecen con menos trastornos de los que realmente tienen.

Captulo II - El sistema terico.

Es dificultoso desarrollar un instrumento que capte hechos pasados y presentes significativos de un determinado paciente en un inventario de personalidad breve. El ncleo de atributos que caracteriza un sndrome o trastorno se llama prototipo clnico. Se supone que diferentes tipos de conductas clnicas son compartidas por un distinto grupo de pacientes. El conocer estas caractersticas ayuda a los clnicos a efectuar los diagnsticos y a planificar los tratamientos. El propsito de identificar el diagnstico prototipico debe ayudar a clarificar aspectos de la conducta e historia del paciente que no se tenia en cuenta hasta ese momento. Este diagnstico se puede generalizar o todo paciente que el clnico haya tratado y que posea esas caractersticas. Asimismo ninguna clasificacin espera ser homognea. La pregunta es, si categorizar al paciente dentro de alguna categora ayuda para alcanzar determinadas metas clnicas. El diagnstico debe alertar sobre ciertas caractersticas clnicas de la historia del paciente que no se haban observado y debe asimismo ayudar al terapeuta a planificar mejores tratamientos o mejores estudios de investigaciA continuacin se resumen las caractersticas que deben ser consideradas esenciales a cualquier clasificacin diagnstica:

Las categoras deben diferenciar cuadros segn niveles de severidad. Muchos instrumentos diagnsticos basan la severidad en la elevacin de las escalas por si sola. El MCMI tiene 11 escalas que cubren disfunciones leves y tres escalas con desordenes mas severos de personalidad.

De modo similar 7 escalas cubren sndromes cnicos de intensidad moderada y otras tres escalas cubren desordenes mas severos. El MCMI fue construido de modo tal que las disfunciones mas serias sean apreciadas como distintas, pero integradas con sus correlatos menos severos (principio de continuidad sindromica).

Las categoras deben ser ordenadas de tal modo que reflejen el cuadro clnico presente como un conjunto de diferente rasgos y sntomas covariantes.

Cada categora debe ser mostrada como precursora, extensin o modificacin de una categora clnica dimensional mas que como entidad discreta. Por ej. En la teora del MCMI los trastornos clnicos de Eje I deben ser vistos como disrupciones del patrn bsico de personalidad (Eje II) que emerge ante el stress psicolgico.

La teora base del inventario propone una serie de estilos bsicos de personalidad que pueden ser ubicados en una matriz de 5 x 2 (Millon 1969,1983,1981,1990, Millon & Klerman, 1986; Millon & Davis, 1995).

La primera dimensin tiene que ver con las fuentes de las cuales las personas mejoran sus vidas y obtienen placer y satisfaccin (refuerzo positivo) o intentan evitar el dolor y displacer (refuerzo negativo). Los pacientes que tienen pocas recompensas o satisfaccin son vistas como tipos desvinculados. Pacientes que reemplazan placer por dolor (inversin de polaridades) son vistos como tipos discordantes. Aquellos que miden su satisfaccin y refuerzo por como los dems reaccionan son vistos como dependientes y los que experimentan la gratificacin en trminos de sus propios deseos y valores exhiben un estilo de personalidad independiente. Finalmente aquellos que estn dubitativos de donde obtener los refuerzos son vistos como ambivalentes.

La segunda dimensin de la matriz refleja que patrn de adaptacin o afrontamiento exhibe el paciente para maximizar los refuerzos y minimizar el dolor. Aquellos que son alertas e intervienen activamente en la manipulacin de los eventos vitales para obtener la gratificacin y evitar el dolor son vistos como activos. Aquellos que son apticos y resignados acerca de los eventos que tienen que enfrentar, acomodndose a lo que les suceda son vistos como pasivos.

Estilos de personalidad y patologas: Eje II.

Las caractersticas de personalidad reflejan el funcionamiento dasadaptativo de los pacientes. Son automticas y el paciente no es consciente de sus consecuencias autodestructivas. En condiciones de adversidad estas caractersticas se agravan deteriorando el funcionamiento global de la personalidad y acentuando la severidad del cuadro. A pesar de los evidentes cambios en trminos de cohesin psquica, competencia social y control emocional, el paciente continua exhibiendo las mismas caractersticas de personalidad anteriores, aunque agravadas.

Patrones de personalidad Clnicos (Escalas 1 a 8b) :Escala 1 : Esquizoide.Es el paralelo del patrn de personalidad esquizoide del DSM-IV. Los pacientes esquizoides se caracterizan por su perdida de deseo y su incapacidad para experimentar placer y dolor. Tienden a ser apticos, distantes y asociales. Sus necesidades emocionales son mnimas y funcionan como observadores pasivos desconectados de las relaciones sociales en general.Escala 2: Evitativo.

La escala refleja el patrn de personalidad evitativo del DSM-IV. Los pacientes evitativos experimentan pocos refuerzos positivos tanto de si mismos como de los otros. Estn siempre en guardia y desconfan de las verdaderas motivaciones de los dems. Sus estrategias adaptativas reflejan su miedo a confiar en los dems. Solo se protegen mediante el aislamiento. A pesar de sus deseos para relacionarse con los dems, ellos aprendieron que es mejor negar estos impulsos y mantener distancia con el entorno.Escala 2B - Depresivo.

Existen rasgos en comn en los primeros tres patrones: pesimismo, inhabilidad para experimentar placer y retardo psicomotor, pero por diferentes razones. El esquizoide es incapaz de experimentar tanto placer como dolor (por deficiencia), El evitativo tiene un sentido de hiperalerta al placer anticipado (orientacin hacia el dolor). En el depresivo ha habido una significativa perdida, un sentimiento de abandono y perdida de esperanza. Esto es por pesimismo respecto del futuro. El patrn de personalidad depresivo experimenta el dolor como permanente, el placer no es considerado posible. Aunque existen condicionamientos biolgicos a tener en cuenta (temperamento) las razones que sostienen la incapacidad para permitirse el placer son diferentes: un ambiente no adecuado, una perdida significativa, una familia no contenedora, etc.Escala 3 - Dependiente.

Corresponde al patrn del personalidad dependiente del DSM-IV. Estos individuos aprendieron que para recibir apoyo tienen que recurrir a los dems pasivamente, como fuente de refuerzo y tambin aprendieron que deben esperar pasivamente que se lo provean para conservar el afecto que tanto anhelan. Este estilo de falta de iniciativa y autonoma es consecuencia de una excesiva sobreproteccin parental. Escala 4 - Histrinico.

Si bien tienden hacia los dems al igual que los dependientes, la diferencia de los histrinicos es que van a manipular los eventos para recibir la atencin y apoyo que ellos necesitan y para evitar la apata de los dems que ellos no toleran. Exhiben una insaciable y, a menudo, indiscriminada necesidad de estimulacion y afecto.Escala 5 - Narcisista.

Esta escala evala el trastorno de personalidad narcisista del DSM-IV. Estos individuos son caracterizados por sus actitudes egostas. Experimentan placer focalizndose slo en ellos mismos. Experiencias tempranas les ensearon a sobrevalorarse a si mismos. Este sentido de la superioridad esta basado en falsas premisas y no pueden ser alcanzadas a travs de logros maduros. Ellos suponen que los dems deben reconocer sus habilidades. Explotan a los otros para su propio provecho. Requieren poca confirmacin del medio de sus logros personales.Escala 6a - Antisocial

Las actividades antisociales que estos individuos desempean son para constrarestrar el dolor y depreciacin que esperan de los dems. Estos individuos se envuelven en actividades ilegales para explotar a los dems. A estos individuos los gua un deseo de venganza por las injusticias que sufrieron en el pasado. Tienen un aire de autonoma e independencia. Son irresponsables e impulsivos, cualidades que consideran justificadas porque ellos juzgan a los dems como poco confiables y desleales. La insensibilidad es el nico medio para evitar el abuso y victimizacion.Escala 6B- Agresivo (sadistico)

A pesar de que fue eliminada del DSM-IV (estaba presenten en el DSM III R), el estilo sdico se encuentra en individuos que aunque socialmente no son juzgados como ejerciendo actividades antisociales e ilegales derivan su placer y satisfaccin humillando a los dems y violando los derechos de los otros. Denotan aquello que en la literatura se conoce como carcter sdico. Aparentan como combativos y con placer por las consecuencias destructivas de sus conductas brutales y abusivas.Escala 7: Compulsivo.

Coincide con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Los individuos compulsivos han sido intimidados y coercionados a aceptar las demandas y juicios de los dems. Su conducta prudente, controlada, y perfeccionista deriva de un conflicto entre una hostilidad hacia los dems y miedo de desaprobacin social . Ellos resuelven la ambivalencia suprimiendo el resentimiento y conformndose, colocan grandes demandas en si mismo y en los dems. Su autocontrol y disciplina sirve para controlar los sentimientos mas opuestos, resultando en un aspecto pasivo. Detrs de esta fachada de autocontrol se esconde una intensa ira y sentimientos opuestos. Estos sentimientos ocasionalmente rompen los intensos controles.

Escala 8A - Pasivo-agresivo (negativista)

Este estilo de personalidad ambivalente se acerca al estilo de personalidad pasivo-agresivo definido en el DSM III R. Estos individuos luchan entre las recompensa obtenidas por si mismos y las ofrecidas por los dems. Los conflictos son similares a los de los obsesivos compulsivos. Sin embargo los conflictos de los pasivo-agresivos permacen cerca a la conciencia y aparecen en la vida cotidiana. Estos individuos exhiben un patrn errtico de ira explosiva y tozudez, combinado con periodos de ira y de culpa.Escala 8 B- Masoquista.

Este trastorno fue dado de baja en el DSM IV y se corresponde con el trastorno de personalidad masoquista del DSM III R. Se comportan en una manera de autosacrificio y algunas veces alientan a los dems para que tomen ventaja de ellos. Ellos consideran que deben ser humillados y avergonzados por los dems. Recuerdan permanentemente sus desgracias y esperan que les vaya siempre mal.. Exageran sus dficits y se muestran en una posicin inferior a lo que realmente tienen.

Trastornos de personalidad severos. (Escalas S,C y P)

Los trastornos de personalidad severos son incluidos para representar defectos severos y estructurales y procesos disfuncionales. Estos trastornos son diferentes de los trastornos de personalidad ya que son caracterizados por episodios psicticos y dficits notables en las competencias sociales. Estos individuos son mas vulnerables al stress cotidiano, su estructura de personalidad se halla menos integrada y es mucho mas frgil que la de los otros 11 trastornos descriptos.Escala S: Esquizotipico.

Representa un estilo de personalidad cognitivamente disfuncional y una orientacin interpersonal desvinculada. Estos individuos prefieren el aislamiento social con mnimas obligaciones sociales. En general tienen conductas autistas y son cognitivamente confusos.

Son percibidos por los dems como extraos ya que exhiben muchas excentricidades en su conducta. Su funcionamiento depende de si su patrn bsico es activo o pasivo, exhibiendo o bien un hiperalerta o una deficiencia de afecto.Escala C: Borderline.

Estos individuos tienen defectos estructurales y experimentan intensos estados de animo endogenos, con episodios recurrentes de apata mezclados con ira, euforia y ansiedad. Se distinguen de los otros dos tipos de estructuras por el hecho de que son

mucho mas inestables y lbiles en sus estados de nimo. Tienen pensamientos recurrentes de suicidio y automutilacion y no pueden mantener su identidad integrada de modo coherente. Tienen una ambivalencia cognitivo-afectiva.Escala P: Paranoide.

Los individuos paranoides exhiben vigilancia y desconfianza de los dems, anticipando criticismo y decepcin. Son en extremo irritables y ocasionan sentimientos de exasperacin e ira en los dems. Se diferencia de los otros dos tipos porque son afectivamente inmutables y mantienen su pensamiento inflexible.

Sndromes Clnicos: Eje I.

Estos sndromes son extensiones y distorsiones del patrn bsico de personalidad del paciente. Se caracterizan por ser transitorios, cambiantes en el tiempo y dependen del impacto de las situaciones estresantes. Estos acentan las caractersticas bsicas de personalidad. Estos sndromes deben ser entendidos en relacin con los patrones bsicos de personalidad y pueden co-ocurrir en diferentes estilos. Por ej. La distimia es comn en personalidades dependientes, pero tambin es comn en evitativos y en masoquistas.

Estos sndromes son generalmente reactivos, de corta duracin y son precipitados por eventos externos. Diferentes desordenes pueden covariar en un mismo trastorno de personalidad y diferir en intensidad.

Sndromes Clnicos (Escalas A - R)Escala A: Ansiedad.

Los paciente ansiosos reportan sentimientos de inquietud, temor, tensin, indecisin y disconfort fsico. Revisando los temes a los que contesta el sujeto se puede determinar si la fobia es social o simple. Estos individuos exhiben un estado de tensin generalizado, las respuestas son inmediatas, tienen disconfort corporal (dolor de estomago, sudoracion de manos, etc.) son muy aprensivos y tienen una hiperalerta respecto del ambiente.Escala H: Somatoforme.

Estos individuos tienen dificultades psicolgicas que las expresan a travs de canales somticos. Persistentes periodos de fatiga y debilidad, preocupacin por la salud fsica y una serie de dolores corporales no especficos. Algunos pacientes tienen trastornos hipocondracos. Otros tienen episodios psicosomticos, caracterizados por una historia recurrente de dolencias fsicas que son presentadas en una manera exagerada y dramtica.Escala N: Bipolar: Manaco.

Los pacientes con episodios manacos tiene periodos de autoestima inflada, inquietud, hiperactividad, distractibilidad, impulsividad e irritabilidad. Planean metas no realisticas, presentan poca necesidad de dormir, fuga de ideas y rpidos cambios de estado de animo. Altos puntajes pueden significar procesos psicticos, incluyendo alucinaciones y delirios.Escala D: Distimia.

El paciente distmico puede funcionar adecuadamente, pero ha estado preocupado por aos por sentimientos de culpa, falta de iniciativa, apata y baja autoestima. Durante ciertos periodos puede presentar ideacin suicida, falta de apetito o apetito excesivo, desesperanza respecto del futuro, aislamiento social, poca capacidad de concentracin y fatiga excesiva.Escala B: Dependencia de alcohol.

En general los pacientes que puntan alto en esta escala tienen una historia de alcoholismo que no han podido resolver adecuadamente. Experimentan considerable disconformidad en la familia y en el trabajo.

Escala T: Dependencia de Drogas.

Estos individuos generalmente tienen una historia de abuso de sustancias. Asimismo tienen dificultad en el control de los impulsos dentro de las normas sociales.Escala R: Stress postraumatico.

Este trastorno es el resultado de haber experimentado un suceso o trauma que amenaz la vida del paciente y caus intenso temor y sentimiento de indefesin en el pasado. Las imgenes y emociones asociadas con el trauma resultan en pesadillas y rememoraciones del evento con marcado distress. El paciente generalmente tiene una intensa ansiedad y evita las circunstancias asociada al evento.

Sndromes Severos. (Escalas SS,CC y PP)Escala SS: Trastorno del pensamiento.

Estos pacientes son usualmente caracterizados como esquizofrnicos o ezquizofreniformes o como experimentando algn episodio de psicosis reactiva breve. Estos exhiben episodios de conducta regresiva, desorganizada y discordante. Su pensamiento es fragmentado y bizarro. Pueden no sentirse comprendidos por los dems. Aislamiento o reclusin son comunes en estos cuadros.Escala CC: Depresin Mayor

Estos pacientes son incapaces de funcionar en ambientes normales, estn severamente deprimidos y tienen ideacin suicida, sentimiento de desesperanza e indefesin.

Algunos exhiben ansiedad y otros retardo psicomotor. Presentan trastornos del sueo, falta de apetito y prdida o aumento de peso. Los problemas de concentracin son comunes as como los sentimientos de culpa.Escala PP: Trastorno delirante.

Los pacientes tienen delirios paranoides agudos, se vuelven beligerantes, pueden tener delirios de celos, persecutorios o de naturaleza grandiosa. Pueden existir ideas de referencia. El estado de nimo es excesivamente hostil, con sentimientos de no haber sido tratado como ellos esperaban, vigilancia y alerta son concomitantes.

Captulo III - Desarrollo del instrumento

En este apartado se discute la construccin del instrumento, como se generaron los temes y como se reclutaron los participantes. Asimismo se justifica el uso de las tasas base.Construccin de temes.

Se construyeron 150 temes para cubrir los siguientes puntos:

a) El contenido de las dos nuevas escalas, Trastorno de personalidad depresivo (2B) y trastorno por stress post-traumatico

b) para asegurar que las escalas del MCMI-III respondieran a los criterios diagnsticos del DSM-IV. Los temes redactados tomaron en cuenta el marco terico propuesto en el captulo II juntamente con los criterios del DSM-IV, algunos criterios fueron redactados para que sean comprensibles. Estos temes se sumaron a los 175 temes del MCMI-II, quedando un cuestionario final de 325 temes que fue llamado MCMI-II-R.Participantes.

Participaron en el estudio varios clnicos que usaban regularmente el MCMI-II. Los datos fueron recolectados entre junio/92 y febrero/93. Los datos fueron recogidos en base a una muestra clnica de pacientes consultantes. Se administraron 1.079 pruebas en 26 estados de EE.UU. y Canad. Asimismo se solicit a los clnicos que administraran los siguientes instrumentos colaterales:

Inventario de depresin de Beck (BDI, Beck & Steer, 1987)

Inventario general de conductas (GBI, Depue et al., 1981)

Inventario de Sucesos de Vida (IOES; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979)

Test para deteccin de Alcoholismo Michigan (MAST, Selzer, 1971)

Inventario Multifasico de la Personalidad Minnesota (MMPI-2, Butcher, ahlstron, Grahma, Tellegen & Kaemer, 1991)

Inventario de Ansiedad Estado-rasgo (STAI; Spielberger, 1983)

Listado de Sntomas (SCL-90-R; Derogatis, 1994)

Los participantes dieron su consentimiento por escrito. No se les pag para la realizacin del cuestionario. A los clnicos se les provey una tabulacin computarizada del MCMI-II-R segn los temes del MCMI-II y un informe interpretativo. 80 protocolos fueron excluidos (protocolos invlidos por omisiones excesivas, por escala X < 145 o > 590, por TBR inferior a 60 en todas las escalas de la 1 a 8B o por edad inferior a 18).

Las muestras se separaron en dos grupos: 600 fueron considerados para la construccin de los nuevos temes y 398 se utilizaron para hacer una validacin cruzada.Evaluacin de los clnicos.

Los clnicos completaron una forma que contena la descripcin de los 11 escalas de trastornos de personalidad ms los otros 3 trastornos ms severos. Los clnicos tenan que indicar cuales eran los patrones de personalidad mas prominentes en primero, segundo y tercer lugar. Asimismo deban indicar cuales de estos eran rasgos y cuales constituan un trastorno de personalidad. Asimismo deban indicar que sndrome estaba presente (de una tabla de 10 provistos) y cual era el primero ms prominente y el ms prominente en segundo lugar. Asimismo se solicit que evaluaran la confiabilidad de su evaluacin.Construccin de las escalas clnicas.

Primero se examin la frecuencia de respuesta de los temes, aquellos que tenan una inesperadamente alta o muy baja frecuencia de respuesta fueron eliminados. Luego cada temes fue asignado a cada escala del MCMI-III en base a su contenido. Estos temes se llamaron prototipicos y se asign un peso de 2. Con estas escalas preliminares se computaron las siguientes estadsticas:

Consistencia interna (coeficiente alpha)

Correlacin tem - escala total

Correlaciones entre las respuestas a los temes y puntajes de escala total con los diagnsticos de los clnicos y los tests colaterales

Correlaciones entre MCMI-III y II

Despus de que se computaron las estadsticas descriptas, los temes fueron removidos o reasignados segn los clculos estadsticos. A los temes prototipicos se les asign un valor de 2 y a los temes no prototpicos (que formaban parte de otras escalas) se les asign un peso de 1. Luego de este proceso quedaron 175 temes, decreciendo la longitud del test considerablemente.

Para la construccin de los ndices modificadores (X, Z e Y) se tomaron en cuenta los desarrollados para el MCMI II.Construccin de las Tasas Base (TBR - Puntajes de prevalencia)

Los test pueden ser construdos tomando en cuenta normas o criterios. El primero es el ms popular y consiste en considerar una muestra de sujetos lo suficientemente amplia como para que represente a la poblacin en cuestin. El puntaje T es el puntaje transformado ms conocido y utilizado. Existen dos problemas con la utilizacin de estos puntajes para inventarios de personalidad:

La forma de las distribuciones vara de un trastorno a otro y en consecuencia los puntajes de corte varan, es decir son diferentes para cada trastorno. Si asignamos un mismo puntaje de corte para todos los trastornos, estamos dejando sin considerar a diferentes porcentajes de la poblacin hacia abajo o hacia arriba del mismo

La distribucin de la prevalencia del rasgo en la poblacin. Por ej. Si situamos un puntaje de corte de T 70 (media 50 mas dos desvos de 10) suponemos que vamos a identificar al 2% de la poblacin (porcentaje de poblacin que no responde segn el patrn de respuesta de la mayora de los sujetos) y vamos a perder al menos al 13% de los casos falsos negativos (que quedaran sin identificar). Estos problemas se pueden solucionar creando un sistema de puntuaciones basadas en criterios que es igualado a la prevalencia actual del rasgo en la poblacin, en lugar de considerar un percentil invariable de la muestra original de estandarizacion que no coincide con la prevalencia en la poblacin objeto de estudio.

Para la construccin del MCMI se convirtieron los puntajes brutos en tasas de prevalencia, haciendo coincidir estos puntajes brutos con puntajes de corte que sealan la prevalencia de un atributo particular en poblacin psiquiatrica. Estas tasas definen un continuo de severidad que se extiende entre el funcionamiento normal al psicopatolgico. A mayor puntaje se refiere un menor ajuste, una mayor desadaptacion e inflexibilidad y una mayor vulnerabilidad ante el stress. Las diferencias entre los diferentes puntajes de corte no son meramente psicomtricas, sino que reflejan un funcionamiento psicolgico cualitativamente diferente.

En la interpretacin de los perfiles deben considerarse las elevaciones mas significativas. No es esperable que exista una sola elevacin de las escalas sino que los diferentes rasgos y desordenes co-varien. Luego se interpretarn de acuerdo a su configuracin y grado de severidad.Desarrollo de las TBR.

El establecimiento de las tasas de prevalencia fue determinado calculando la cantidad de veces que los clnicos sealaron un rasgo en los pacientes a los que fue administrado el MCMI, como prominente o como presente pero no prominente para las escalas de trastornos de personalidad. Para las escalas de sndromes cnicos se tomaron en cuenta si el desorden estaba presente o era muy prevalente en esos pacientes. Estos porcentajes, mas la consideracin de estudios epidemiologicos, fueron los criterios tomados en cuenta para establecer las tasas de prevalencia del desorden y del trastorno en la poblacin.

Un puntaje bruto de 0 corresponde a la tasa 0; un puntaje bruto correspondiente a la mediana indica una tasa de 60 y un tasa de 115 corresponde al mximo puntaje alcanzado. Las tasas de 75 y 85 sirven como puntajes de corte. Un puntaje de 75 en las escalas 1 a P indican presencia del rasgo y un puntaje de 85 indica presencia del trastorno. Para las escalas de sndromes clnicos A a PP un puntaje de 75 indica presencia del sndrome y un puntaje de 85 indica prominencia del sndrome. Por ejemplo, se encontr que para pacientes varones el 8% registraba Distimia como sndrome clnico mas prominente y para el 21% era el segundo sndrome mas prominente. Una tasa de prevalencia de 85 fue igualada al puntaje bruto correspondiente al percentil 92 (100 - 8) y una tasa de 75 fue igualada al puntaje bruto correspondiente al percentil 71 (100 - 8 - 21). Un procedimiento similar fue seguido para la construccin de las escalas de trastornos de personalidad. Luego se utilizaron mtodos de interpolacin linear para ajustar las tasas de prevalencia a los puntajes brutos y se determinaron cinco puntajes de corte.Desarrollo de las escalas X, Y y Z

Un procedimiento similar al comentado se sigui para la determinacin de las tasas de prevalencia de estas escalas. Un tasa de 85 indica que la persona contesto de acuerdo al 10% superior de la poblacin; entre 75 y 84 contesto de acuerdo al siguiente 15%; una tasa entre 35 a 74 define el 60% de los pacientes y una tasa menor de 35 define el 15% inferior de la poblacin.

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La transformacin final de las tasas de prevalencia reflejan diferencias significativas por sexo. No se encontraron diferencias significativas (que justifiquen tasas de prevalencia diferenciadas) para diferentes grupos segn etnicidad, clase socioeconmica , regin geogrfica o estado civil. Las tablas presentadas para la transformacin de los puntajes brutos en tasas de prevalencia esta basada en una muestra normativa nacional.

Captulo 4 - Caractersticas Psicomtricas.

Correlaciones con el MCMI-II y entre escalas del MCMI-II

Se correlacion en primer lugar el MCMI-II con las escalas del MCMI-III y se obtuvieron correlaciones promedio de 0.70. La mayora de las correlaciones eran entre 0.60 y 0.80 indicando la alta concordancia, al mismo tiempo que una discrepancia entre ambos instrumentos, esperable por otra parte, ya que el nuevo test se ajust a los criterios del DSM-IV que no haban sido considerados en el MCMI-II.

Se computaron las correlaciones entre las escalas del MCMI-III y se obtuvieron altas correlaciones. Estas se interpretan como la existencia de un componente denominado desajuste general, esperable para este tipo de instrumento (clnico) y coincidente con la base terica de Millon.Confiabilidad.

Se comput la consistencia interna (Alpha) y se obtuvieron valores entre 0.66 y 0.90. Mas de 20 escalas tienen coeficientes de confiabilidad superiores a 0,80.

Se consider tambin la estabilidad de los rasgos medidos por las escalas mediante la prueba test-retest entre los 5 y 14 das entre una administracin y otra. Se obtuvieron valores entre 0,82 a 0,96. La mediana del coeficiente de estabilidad es de 0,91.Validez

La validez fue demostrada correlacionando los puntajes del MCMI-III con los juicios realizados por los clnicos y con las correlaciones con los instrumentos colaterales comentados.

Respecto del primer punto se obtuvieron altas correlaciones en aquellos sndromes que eran fciles de detectar con mnimo esfuerzo. Por ej. Dependencia de alcohol y depresin mayor o Trastornos de personalidad histrinico y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Se encontraron bajas correlaciones entre los trastornos de personalidad dependiente (0,07) y Trastorno de personalidad sdica -agresiva- (0,14). Hay que considerar que para el cmputo de estos datos se consider la primera impresin que tena el clnico cuando vea al paciente. El juicio clnico no estaba basado en el conocimiento que tena el clnico de un determinado paciente en tratamiento, lo cual contribuye a que las correlaciones sean ms bajas que las esperadas, ya que estos juicios clnicos tienen un grado menor de confiabilidad que los realizados por los autoinventarios.Correlacin con otros inventarios. Inventario de depresin de Beck (BDI, Beck & Steer, 1987)

Se obtuvieron altas correlaciones con las escalas Depresin mayor y Distimia. Las correlaciones altas entre el BDI y el MCMI III en otras escalas responden a un factor general de desajuste general.

Inventario general de conductas (GBI, Depue et al., 1981)

Similar al anterior correlaciona en promedio 0,60 con las escalas del MCMI III ms relevantes.

Inventario de Sucesos de Vida (IOES; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979)

El IOES como medida de recuerdos emocionales persistentes y estresantes obtuvo una alta correlacin con la escala de stress postraumtico como correlacin ms significativa.

Test para deteccin de Alcoholismo Michigan (MAST, Selzer, 1971)

Obtuvo la correlacin mas alta con la escala dependencia de alcohol y trastorno de personalidad antisocial. Esta ultima explicada por la covariacion frecuente entre conductas antisociales y episodios de alcoholismo.

Inventario Multifasico de la Personalidad Minnesota (MMPI-2, Butcher, ahlstron, Grahma, Tellegen & Kaemer, 1991)

Se consider este instrumento por su poder para la evaluacin del Eje I de diagnstico. Se obtuvieron correlaciones significativas entre este instrumento y el MCMI III para la mayora de las escalas.

Inventario de Ansiedad Estado-rasgo (STAI; Spielberger, 1983)

En forma sorprendente se obtuvieron correlaciones mas altas con las escalas de trastornos depresivos que con las que denotan presencia de ansiedad. Asimismo las correlaciones entre ansiedad rasgo y MCMI III fueron ms altas que con ansiedad estado.

Listado de Sntomas (SCL-90-R; Derogatis, 1994)

Se obtuvieron correlaciones significativas entre este instrumento y el MCMI III y la mayora de las escalas del SCL-90.

Captulo 5 - Administracin.

EL MCMI III fue desarrollado para su uso con poblacin adulta que solicita asistencia clnica. Los participantes deben tener habilidades lectoras mnimas iguales al primer ao del secundario. El empleo de la tcnica debe limitarse a poblacin que tenga caractersticas sociodemograficas similares a las de la muestra de estandarizacion original.

La presencia de extrema ansiedad, estados confusionales, intoxicacin con drogas o sedacin, altera necesariamente los resultados del test. Si el instrumento es administrado bajo las circunstancias mencionadas debe considerarse el re-test.

Dado que el MCMI III no requiere otras instrucciones que las impresas en el cuadernillo de toma, este puede ser administrado por asistentes entrenados. La prueba no debe ser entregada para que el paciente lo complete en su casa.

A todos aquellos que tomen el test se debe dar la asistencia conveniente, explicando las instrucciones de administracin. Se debe alentar a los examinados a que contesten la totalidad de los temes y a que realicen sus propias decisiones sobre las respuestas.

Es conveniente solicitar la participacin voluntaria para contestar al cuestionario y explicar el destino de los resultados en forma franca para evitar sesgos en las respuestas.

Todos aquellos protocolos que sumen 12 temes omitidos o marcados dobles son considerados invlidos.Captulo 6. Tabulacin

Se calculan los puntajes brutos segn las claves de correccin para cada escala, asignando pesos de 1 y 2 puntos, segn corresponda. La puntuacin de la escala X es calculada en relacin con los puntajes de otras escalas. Luego los puntajes brutos se convierten a tasas de prevalencia (preliminares). Estas tasas tienen 4 ajustes para corregir los sesgos en las respuestas. Los ajustes son:Ajuste por autorrevelacion.

La escala X determina cuan franca o reticente es una persona para contestar al test. Si el valor de esta escala es menor a 61 se ajustan los valores de las escalas 1 a PP aumentando sus valores segn una tabla especial. Si los valores de X son mayores a 123 los valores se ajustan restando un valor predeterminado. Entre los valores 61 y 123 no se necesitan ajustes.Ajuste por Ansiedad y/o Depresin.

Los pacientes que experimentan estados emocionales intensos o agravados, presentan alteraciones en los resultados de este tipo de instrumentos. Se ajustan las tasas de prevalencia en las escalas que miden trastornos que se hallan frecuentemente afectados por estos estados emocionales (Evitativo, Depresivo, Masoquista, Esquizotipico, Borderline). Las escalas solo se ajustan si las tasas de prevalencia en las escalas Ansiedad (A) y/o Distimia (D) son superiores a 75.Ajuste por tratarse de un paciente internado.

Este ajuste es necesario para controlar la tendencia de los pacientes hospitalizados a negar la severidad de sus trastornos. Se aplica a las escalas SS (Trastorno del pensamiento), CC (Depresin Mayor) y PP (Trastorno Delirante).Ajuste por Negacin.

Este es un ajuste que se efecta sobre las tasas de prevalencia de los pacientes que presentan protocolos defensivos. Se aplica si la escala 4 (Histrinico), 5 (narcisista) o 7 (Compulsivo) son las mas elevadas entre la 1 y la 8bProtocolos invlidos:

Los protocolos que cumplen alguna de las siguientes condiciones son invlidos:

No se indica gnero

Edad es menor a 18 o es desconocida.

12 o mas temes omitidos.

Dos o mas temes de la escala de validez (65, 110 o 157) contestados verdadero. Significa que el paciente no prest suficiente atencin al contenido de los dems temes del cuestionario.

Puntaje bruto de la escala X es menor que 34 o mayor que 178. Significa que el paciente report mayor o menor cantidad de sntomas que los que tiene y que hacen el protocolo poco confiable.

Los protocolos del MCMI III pueden ser codificados de acuerdo a un sistema preestablecido, para construir un cdigo de personalidad o un cdigo de sndromes clnicos (configuraciones de perfil).

Captulo 7 - Interpretacin Clnica.

En este apartado se comentar como se realiza la descripcin de un paciente segn los resultados obtenidos en el MCMI III. Se deja aclarado que para proceder a la interpretacin es necesaria la conjuncin con otros datos extra-test (entrevistas, otros instrumentos objetivos o proyectivos, caractersticas sociodemograficas del paciente, etc.) para asegurar la validez de la interpretacin. No se recomiendan las interpretaciones a ciegas.

Los sesgos en las respuestas se intentan controlar con los ajustes mencionados en el captulo anterior, segn sigue:Escala V (ndice de validez).

Esta compuesta por tres temes de muy baja frecuencia y altamente improbables que los participantes respondan como verdaderos. Si se contesta 1 tem como verdadero el protocolo hay que interpretarlo con reservas. 2 o 3 temes contestados como verdadero invalidan el inventario.ndice de autorrevelacion (Escala X)

La escala X determina can franca o reticente es una persona para contestar al test. Cuando este ndice es menor a 34 o mayor a 78 debe considerarse el protocolo invalido. Es la nica escala del MCMI III para la cual un Puntaje bajo es interpretable.ndice de deseabilidad (Escala Y)

Refleja el grado en el que un paciente trata de mostrarse socialmente adaptado, virtuoso, o sin ningn trastorno emocional. Cuando el Puntaje es superior a 75 se debe ser cuidadoso al interpretar el perfil.ndice de alteracin (Escala Z)

Examina la tendencia de un paciente a presentarse con ms trastornos psicolgicos de los que realmente tiene. Se debe tomar en cuenta un puntaje superior a 75 debindose determinar si en realidad se debe a un pedido de ayuda del paciente (por lo cual exagera su patologa) o a un impacto agravado de las dificultades emocionales.Consideraciones para la interpretacin.

Antes de proceder a la interpretacin de las escalas clnicas, debe considerarse el estilo de respuesta del paciente, reflejado en las escalas de validez descriptas. Si bien los ajustes a las tasas de prevalencia en base a estas 4 escalas amortiguan el sesgo en las respuestas, estos ajustes no convierten un perfil invlido en vlido.

Estas escalas de validez fueron hechas para dar una idea al clnico de cuan cndido o realista fue un paciente al responder al inventario. Los datos de estas escalas deben ser combinados con los datos de otros instrumentos para obtener el estilo de respuesta y el cuadro clnico general del paciente.Interpretacin clnica:

La interpretacin debe ser realizada en varios pasos:

1- Describir el patrn de personalidad predominante.

2- Evaluar la estructura de personalidad del paciente.

3- Evaluar la severidad y el tipo de sndromes clnicos que afectan al paciente.

1- Cada una de las escalas clnicas fueron diseadas para medir un patrn de personalidad prototipico. El caso mas simple es un perfil en el cual una sola escala est elevada. El clnico debe integrar los resultados con las otras escalas (sndromes, estilos de respuesta, severidad) para describir el cuadro clnico del paciente. Los trastornos de personalidad son los descriptos en Psicopatologia Moderna (Millon, 1969, 1983) y en Trastornos de personalidad (Millon & Davis, 1995). El clnico debe llegar a una interpretacin en base a la configuracin de las escalas del perfil. Este proceso est basado en la lgica de la teora con la que se interpreta, la habilidad del clnico y la experiencia del evaluador en el empleo del instrumento con otros pacientes de caractersticas similares.

En primer lugar el clnico debe considerar las 3 o 4 escalas mas elevadas. Si una de las escalas supera por 20 puntos o ms a las otras escalas aunque estas estn por encima de los puntajes de corte de 75 y 85, se interpretar como patrn predominante el marcado por esa escala ya que anulara el efecto de las otras elevaciones por ser muy predominante en la personalidad del paciente. Si en cambio las 3 o 4 elevaciones comentadas tienen un puntaje similar debe hacerse una interpretacin que integre los resultados de esas elevaciones. No debe nunca encasillarse al paciente en categoras rgidas sino que debe hacerse un esfuerzo por conciliar los resultados (aunque sean discordantes) para obtener un perfil integrado de la personalidad del paciente.

2- En segundo trmino el clnico debe evaluar si los rasgos de personalidad detectados son funcionales o disfuncionales, es decir, si constituyen un trastorno de personalidad o se trata de rasgos de un estilo de personalidad normal. Se utilizan los puntajes de corte de 75 y 85 para determinar el grado de funcionalidad o disfuncionalidad de los rasgos de personalidad del paciente. Si tomamos en cuenta la elevacin de las escalas mas patolgicas (S, C y P) el grado de disfuncionalidad es mas fcil de determinar, ya que si una de estas escalas esta elevada significa que los rasgos medidos por las escalas 1 a 8b son en extremo disfuncionales. Otro tema es determinar si los rasgos de personalidad del paciente estn afectados por los sndromes y estados mentales agudos. Si estamos ante este caso el grado de funcionalidad debe ser evaluado tomando en cuenta los datos de la historia del paciente.

3- El ultimo paso es relacionar los trastornos de personalidad del paciente con el Eje I de diagnstico del DSM-IV para ver como el trastorno clnico colorea el cuadro clnico del paciente (escalas de sndromes clnicos). Nuevamente se deben integrar los resultados de todo el perfil para asegurar su validez.Caso Clnico de Ejemplo. Bob (48)

Bob tiene 48 a., fue derivado para una evaluacin por su empleador. Trabaj por mas de 10 aos como guardia de seguridad en un hospital privado. El pedido de evaluacin psicolgica se efecta en razn de que ha amenazado a otros compaeros de trabajo y se lo vio guardar un arma en su armario. En general se comporta con accesos de ira y mantiene relaciones hostiles con sus compaeros. Su empleador considera seriamente dejarlo cesante en el trabajo.

Bob argumenta que solo tiene diferencias de opinin con su supervisor. El reconoce amenazar a otros compaeros de trabajo, pero se defiende diciendo que todos hacen lo mismo que l. Como antecedente importante tenemos que su licencia de conductor fue suspendida en dos oportunidades por manejar bajo los efectos del alcohol, a pesar de que el dice no beber ms que dos o tres cervezas de vez en cuando. Actualmente vive con su madre. Estuvo casado una vez durante dos aos, terminando su matrimonio en un divorcio con complicaciones.

Si examinamos su perfil MCMI III, podemos observar lo siguiente:ndices modificadores y de validez. Entendi los tem del cuestionario. Existe una elevacin en la escala Y (deseabilidad) en los limites de lo aceptable, indicando que trata de dar una muy buena imagen de si mismo. Por esto es conveniente tener en cuenta el ocultamiento de ciertas reas-problema.

Las escalas de trastornos de personalidad indican rasgos paranoides con tendencias narcisistas y antisociales de base. Se evidencia un alto monto de hostilidad (efecto acumulativo de las escalas Paranoide y Pasivo agresivo - negativista-) indicando una persona resentida e iracunda. La elevacin de la escala Paranoide (P) evidencia una estructura disfuncional de personalidad. Si esto lo combinamos con los datos de su historia clnica confirmara una trastorno de personalidad Paranoide. Lo comentado acerca del perfil pone de manifiesto que Bob tender a actuar de modo no colaborativo con los dems, especialmente cuando se sienta maltratado o no contenido. Debajo de los elementos mas agresivos existe una autoestima inflada, autopercibiendose como superior o especial con tendencia a exagerar su habilidades y atributos positivos, utilizados para soportar su propio valor y despreciar los logros de los dems.

Este tipo de individuos perciben el medio ambiente como hostil, muy competitivo y ellos mismos creen que deben ser duros para sobrevivir en el. En este tipo de pacientes generalmente se observa insensibilidad, respecto de emociones o sentimientos de los dems.

Siguiendo con las escalas de trastornos clnicos presentes, vemos que ninguna escala indica la presencia de un trastorno clnico significativo. Si tomamos en cuenta la elevacin de la escala Y, el hecho de que haya contestado a los temes del cuestionario en el sentido de la deseabilidad social, la escala Dependencia de alcohol denota una rea de trastornos subclinicos, probablemente negados.

En cuanto a las recomendaciones para el tratamiento podemos considerar que el paciente necesitara una psicoterapia continuada. Este paciente no visualizar una gran necesidad de cambio y ser difcil la constitucin de una buena alianza teraputica. No se recomienda el uso de la confrontacin al principio de la psicoterapia porque se puede ver disminuido su narcisismo y se puede sentir atacado o injuriado. La posibilidad de trauma o abuso en el pasado deber ser investigada a medida que avance la relacin teraputica. El objetivo del tratamiento debe ser que el paciente tome conciencia de cmo su conducta afecta a los dems y que confe mas en las relaciones personales y aprenda a mantener sus niveles de ira dentro de limites tolerables.

Ilustracin 1 - Caso Bob (48a)Captulo 8. Psicoterapia y MCMI III

En la actualidad existe un cierto consenso en la utilizacin de tests psicolgicos para la programacin de intervenciones teraputicas y la conduccin de los tratamientos clnicos. Existe cada vez mas un reconocimiento de que no hay tratamientos standard sino que estos deben ser diagramados conforme al caso singular que presenta cada paciente. Utilizando una herramienta sencilla, rpida y econmica y que brinde una gran cantidad de informacin es posible lograr tal cometido. A continuacin se comentan los aportes del MCMI III a la intervencin clnica:

1- El clnico al examinar los ndices modificadores (X, Y y Z) puede darse cuenta del estilo de respuesta del paciente proveyendo una hiptesis de como el paciente experimenta sus problemas y cmo se va a mostrar en las primeras sesiones teraputicas. As por ej. si las escalas X y Z estn altas, es tpico de pacientes en estado de crisis que se presentan exagerando sus sntomas como pedido de ayuda.

2- El clnico debe concentrarse en disminuir los sntomas mas importantes que padece el paciente. Esto se puede hacer examinando las escalas de trastornos clnicos. En general estos trastornos son ego-distnicos y sa es la razn por la cual los pacientes buscan asistencia. La primer fase de la psicoterapia debe estar encaminada a la disminucin del grado de intensidad de los sntomas. Las interpretaciones muy profundas, de rasgos primitivos o de carcter, estn contraindicadas en esta etapa.

3- Luego es conveniente que se chequeen las escalas de trastornos severos de la personalidad para detectar la estabilidad y estructura de las funciones y procesos yoicos del paciente. En general existe un consenso en la literatura que cuando se trata de trastornos del yo muy severos (paranoide, borderline o ezquizotipicos) el paciente requiere modalidades de intervencin muy especificas. Si consideramos el punto anterior -sndromes clnicos- la elevacin de las escalas de sndromes clnicos tienen significacin diferente de acuerdo al estado y estructura del yo.

4- Luego se deben examinar las escalas de trastornos de personalidad (1 a 8b) que constituyen sndromes menos severos y que predicen como el paciente se comportar ante las intervenciones del terapeuta (aceptadas o resistidas). Tambin proveer ciertos lineamientos para la eleccin del tratamiento o enfoque apropiado.

5- Cuando se lograron avances significativos en las otras reas, se tratara de alterar el balance de las polaridades para que estas alcancen un mayor equilibrio. As por ej. El paciente generalmente pasivo ser incentivado a tener una mayor dosis de actividad. El paciente con poca capacidad para experimentar placer, ser entrenado en disfrutar de la vida. Actualmente se est comenzando a experimentar con el MCMI III en la evaluacin de resultados de psicoterapias en el corto y mediano plazo.

Captulo 9. - Informes narrativos computarizados.

Una de las ventajas del MCMI III es la de proveer un informe narrativo computarizado con toda la informacin diagnstica, pronostica y teraputica relevante del paciente. Entre las ventajas del informe computarizado podemos ver que ahorra una cantidad considerable de tiempo, toda vez que tengamos que integrar datos de un paciente, preparar y escribir las conclusiones de cualquier caso para ser presentadas al paciente mismo o a algn derivante. Asimismo, el informe por computadora, resume rpidamente todos los resultados empricos y las configuraciones de perfil. Es especialmente til para el clnico novel.

Entre las limitaciones podemos contar con la falta de investigacin emprica suficiente para validar las configuraciones de perfil, el estereotipo en las interpretaciones, ya que no son adecuadamente individualizadas y la falta de consideracin de las variables sociodemogrficas que no fueron tomadas en cuenta en la muestra de standarizacion (por lo tanto no codificados en la computadora). Aqu el ajuste personal en la interpretacin es muy valioso. Asimismo por el hecho de que los informes son breves se destacan en general los aspectos mas problemticos, dejndose sin interpretar los recursos, habilidades y puntos fuertes del paciente.

Asimismo se aconseja al clnico que no debe interpretar por si solo el informe computarizado, sino que debe complementrselo con otros datos de la historia clnica del paciente, otros test (objetivos y proyectivos), entrevistas y cualquier otra fuente de informacin relevante. En general el protocolo computarizado provee informacin standard del paciente, siendo algunas afirmaciones mas validas que otras. Esto debe contemplarse con el caso clnico individual.

La descripcin provista en cada una de las frases de los informes narrativos se fundamenta en la existencia de configuraciones de perfil (dos o tres escalas elevadas sobre cierto puntaje de corte por sobre las dems) que se relacionan con la existencia de ciertos rasgos de personalidad y sndromes clnicos que padecen las personas. As el informe computarizado del MCMI III provee informes descriptivos basados en los resultados de investigaciones empricas con dichas configuraciones de perfil.

Los informes computarizados proveen la siguiente informacin:

1- Sumario. Destaca las limitaciones y restricciones en el uso del inventario. Caractersticas demogrficas del paciente, duracin estimada del trastorno presente, ndice de severidad de las dificultades del paciente, caractersticas clnicas del paciente, categorizaciones diagnsticas presuntivas (Eje I y II del DSM-IV) y curso del trastorno.

2- Perfil MCMI III. Presenta los puntajes brutos en cada una de las escalas y sus correspondientes TBR. Provee asimismo un grfico con los puntajes.

3- Tendencias de respuesta. Validez y confiabilidad del perfil y estilo de respuesta del paciente.

4- Eje II: Trastornos de personalidad. Describe las caractersticas de personalidad (con trastornos) del paciente.

5- Eje I: Sndromes Clnicos. Trastornos clnicos del paciente y su relacin con el Eje II.

6- Respuestas caractersticas. Identifica reas problemas, para ser evaluadas en profundidad a posterioridad. Estn agrupadas en categoras: Preocupacin por la salud fsica, potencial autodestructivo, abuso infantil, trastornos de alimentacin, etc.

Referencias Bibliogrficas.American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th. Edition). Washington D.C. Millon, T. & Davis, R. (1995). Disorders of personality: DSM IV, Axis II. New York: Wiley

Millon, T. (1969/1983). Modern Psychopatology: A biosocial approach to to madapative learning and functioning. Philadelphia. Saunders.

Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM III, Axis II. New York: John Wiley.Millon, T. (1986b). A theoretical derivation of pathological personalities. En: Millon & G.L. J. KLerman (Eds.) Contemporary Directions in psychopatology: Toward the DSM IV. New York: Gulford Press.

Millon, T. (1990). Toward a New personology. New York: Wiley.

Milon, T. (1986a). Personality prototipes and their diagnostic criteria. En: Millon & G.L. J.KLerman (Eds.) Contemporary Directions in psychopatology: Toward the DSM IV. New York: Gulford Press. Millon Index of Personality Styles (Inventario Millon de Estilos de Personalidad)

Millon Adolescent Personality Inventory (Inventario Clinico de Millon para Adolescentes)

Millon Behavioral Health Inventory (Inventario de Millon para Conductas relacionadas con la Salud Fisica)