Mauro Carducci– COQ ASL VCO 1 · Trattamento di cheratosi attiniche di lieve spessore o non...

1Mauro Carducci– COQ ASL VCO

molecola formulazione indicazioni

Imiquimod immunomodulatore Crema 5% CondilomiBCC superf.AK

Ingenolo mebutato citotossicoimmunomodulatore

gel AK

Diclofenac sodico antinfiammatorio gel AK

5-fluoracile citotossico Non disponibile

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terapia indicazioni

Crioterapia Ak-SCC in situ-BCCs

LaserCO2-Erbium YAG

Ak-SCC in situ-BCCs

Elettrochirugia - dtc Ak-SCC in situ-BCCs

Radioterapia BCC- SCC esclusivo-curativo,palliativo-citoriduttivo,adiuvante.

4

terapia indicazioni

PDT Ak-SCC in situ-BCCs

Elettrochemioterapia L’Elettrochemioterapia (ECT) è unametodica utilizzata per il trattamentolocale dei tumori primitivi cutanei(carcinoma basocellulare espinocellulare, Sarcoma di Kaposi) edelle metastasi cutanee esottocutanee, non trattabilichirurgicamente di MM

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Telfer, N.R., Colver, G.B. and Morton, C.A. (2008), Guidelines for the management of basal cellcarcinoma. British Journal of Dermatology, 159: 35–48. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08666.x

6

Morton, C.A., Birnie, A.J. and Eedy, D.J. (2014), British Association of Dermatologists' guidelines for themanagement of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease) 2014. British Journal of Dermatology,170: 245–260. doi: 10.1111/bjd.12766 7

SIDEMAST 20118

Imiquimod crema 5%

indicazione posologia

Carcinomi basocellularisuperficiali nei pazientiadulti:

5 volte alla settimana (esempio: da lunedì avenerdì), per circa 8 ore, per 6 settimane

Cheratosi attinica neipazienti adulti

3 volte a settimana (esempio: lunedì, mercoledìe venerdì), per circa 8 ore, per 4 settimane

9

Caso 1: SCC in situ cuoio cappelluto, fronte, dorsomani, preauricolare sx e AK multiple diffuse

10

Tertapia topica con Imiquimod

Tertapia chirugica

Trattamento combinato

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04 12 2012 07 01 2013

controllo 4 m. controllo 12 m.

Inizio terapia con Imiquimod

12

04 12 2012 07 01 2013

controllo 4 m. controllo 12 m.

Inizio terapia con Imiquimod

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Caso 2: Lentigo Maligna – terapia offlabel

02/2014

15

Caso 2: Lentigo Maligna – terapia offlabel

02/2014

10/2014

07/201404/2014

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Caso 3: SCC in situ malare dx – offlabeltrattamento prechirurgico

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Controllo a 2 settimane dalla fine trattamento

Controllo alla 2° settimana di terapia

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terapia indicazioni

PDT Ak-SCC in situ-BCCs

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La terapia fotodinamica è il trattamento non chirurgicodelle lesioni cutanee quali la cheratosi attinica, il morbodi Bowen, il carcinoma basocellulare.Prevede l’utilizzo di farmaci fotosensibilizzanti topiciche, attivati da bande di luce visibile, inducono lamorte selettiva delle cellule tumorali.

Lastoria

Le prime notizie di una seppur primitiva PDT risalgono al 1400 a.C.,allorchè Egizi, Greci e Indiani iniziarono ad utilizzare una sostanzafotosensibilizzante e la luce per la cura della psoriasi e della vitiligine.Nel 1903 il termine “fotodinamica” fu coniato dal Prof. von Tappeiner perdescrivere l’effetto citotossico del fotosensibilizzante acridinico,fotoattivato con luce artificiale, su sistemi cellulari in vitro. Nel 1904 vonTappeiner e Jesioneck utilizzarono eosina al 5% e luce visibile per iltrattamento di tumori cutanei.

IndicazioniNel 1999 la PDT è stata approvata dalla FDA per iltrattamento delle cheratosi attiniche, del M diBowen e degli Epiteliomi basocellulari superficiali

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„Zur Behandlung der Hautcarcinomemit fluorescirenden Stoffen“

64-yrs old patient withulcerating BCC

Remission 1 month after PDT after topicalapplication of 5% Magdala red dye

and irradiation with sunlightJesionek & von Tappeiner 190522

La PDT è una metodica non invasiva che utilizza una sostanzafotosensibilizzante per via topica e una sorgente luminosa allo scopodi indurre l’apoptosi selettiva delle cellule tumorali o comunqueatipiche mediante eventi fotofisici, fotochimici e fotobiologici.

Indicazioni:Trattamento di cheratosi attiniche di lieve spessore o nonipercheratosiche e non pigmentate del viso e del cuoio capelluto,nei casi in cui le altre terapie si considerano meno appropriate.

Esclusivamente per il trattamento di carcinoma basocellularesuperficiale e/o nodulare per il quale non sono indicate le altreterapie disponibili, a causa di possibile morbilità associata altrattamento e scarso esito cosmetico, quali lesioni sulla partecentrale del viso o sulle orecchie, lesioni su cute gravementedanneggiata dal sole, lesioni estese o ricorrenti.

Trattamento del carcinoma a cellule squamose in situ (malattia diBowen) laddove l’asportazione chirurgica sia considerataun’alternativa meno appropriata.

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La probabilità che una singola AK evolva in SCC invasivo è dello 0,085%.Il Rischio Relativo di sviluppare un SCC invasivo aumenta con l’aumentare del

numero delle lesioni: l’RR aumenta dall’1% con 5 lesioni o meno fino al 20%in presenza di più di 20 lesioni.

Il rischio è più elevato nei pazienti immunosoppressi.

Lesione subclinica AK Carcinoma in Situ SCC

CHERATOSI ATTINICHE

Da P.Pavone: Pollenzo 201326

AK multiple e campo di cancerizzazione

Il concetto di “campo di cancerizzazione" è statointrodotto da Slaughter et al. nel 1953, quandostudia la presenza di tessuto istologicamenteanomalo nelle aree circostanti il carcinomasquamocellulare della mucosa orale

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CAMPO DI CANCERIZZAZIONE o FIELD CANCERIZATION

Area di cute in prossimità della neoplasia principale cheanche se appare normale clinicamente potrebbe celare nellevicinanze cellule neoplastiche geneticamente modificate chenel tempo possono portare a recidive o a nuove neoplasie.

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Molecola lipofilica stabileVelocità di penetrazioneSelettività per le cellule neoplasticheEffetti sistemici assenti

METHYLAMINOLEVULINATE

O

NH2

CH2 CH2

CH2 O

O

CH3

MAL

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Meccanismo di azione:Dopo l’applicazione topica di metil aminolevulinato, si riscontra unaccumulo delle porfirine a livello intracellulare nelle lesionicutanee trattate. Le porfirine intracellulari (fra cui PpIX) sonocomposti fotoattivi e fluorescenti e, se fotoattivati in presenza diossigeno, formano ossigeno singoletto, che danneggia i comparticellulari, in particolare i mitocondri. L’attivazione luminosa delleporfirine accumulate induce una reazione fotochimica conconseguente fototossicità ai danni delle cellule bersaglio espostealla luce.

Applicazione del MALApplicazione del MAL

approx. 0.1 cm di spessoreapprox. 0.1 cm di spessore

approx. 1.0 cm di overlapapprox. 1.0 cm di overlap

Applicazione del fotosensibilizzanteApplicazione del fotosensibilizzante

30

Applicazione della cremaApplicazione della crema

0.9 cm

3.0 cm

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La diagnosi con la fluorescenza

MAL-PDT si accumula selettivamente nelle cellule

Pink-red fluorescence Visualizza le lesioni non apprezzabili clinicamente

Evidenzia il campo di cancerizzazione

Wood’s light

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Bianco = ipercheratosiBlu / Bianco = pelle normale sanaBlu / Marrone = iperpigmentazionifluorescenza brillante = cheratosi attinichefluorescenza debole= campi di cancerizzazione

La Fotodiagnosi

Cosa evidenzia la luce di Wood a livello cutaneo

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La fluorescenzaVisualizzazione delle AK e del campo di cancerizzazione

mediante Applicazione di MAL

35

Visualizzazione dellelesioni attiniche e delcampo di cancerizzazione

36

prima

37

1° trattamento PDT

prima

38

1° trattamento PDT

2° trattamento PDT delle lesioni residue

12 11 2012

11 03 2013

Valutazioneclinica

estensione

fluorescenza

fluorescenzascala RGB

ipercheratosi

Piccoleerosioni

40

04-2012 05-2013 47

F.U.

11-2012 03-2013 48

F.U.

06-2012 7-2012 49

2° trattamento.

01-2014 02-2014 50

2° trattamento.

5101-2014 02-20142° trattamento.

5205-05-2014 26-05-20142° trattamento.

53

F.U.

Nuove prospettiveDay Light PDT

DLDL--PDT con MALPDT con MALStudi clinici di fase IIIStudi clinici di fase III

Fernanda Distante MDMedical Advisor, LSO and Pharmacovigilance Manager

Studio Australiano1

COMET 1:Studio Europeo2

COMET 2:

7 sedi in Australiada Marzo a Maggio 2012

Prevalenza delle AK attorno al 60% in Australia

2 studi multicentrici randomizzati, controllati intraindividuali, incieco per l’investigatore: DL-PDT vs c-PDT (con MAL)

60°

40°

50°

18 sedi in Europada Luglio a Ottobre 2013

1. Rubel D, et al. British Journal of Dermatology (Accepted manuscript online) 20142. Lacour JP, et al. COMET 2 study, EURO-PDT 2013 Nice. Data on file

Risposta clinica a 12 settimaneRisposta clinica a 12 settimane

COMET 1 - AustralianoAK lievi

COMET 2 - EuropeoAK lievi e moderate

Tasso dirispostacompletadelle lesioni


Elevata efficacia di DL-PDT con MAL dopo 1 sessioneNon inferiorità a c-PDT

TollerabilitTollerabilitàà: Dolore significativamente: Dolore significativamentequasi assente con DLquasi assente con DL--PDTPDT

COMET 1 COMET 2

p<0.001

Scala VAS

p<0.001


Efficacia a 6 mesi (studio Australiano)Efficacia a 6 mesi (studio Australiano)

Risposta completa del 96,8% per DL-PDT vs 97,1% per c-PDT


Elevata % di risoluzione completa dopo 6 mesi

EFFICACIA

Conclusioni: DLConclusioni: DL--PDT vs cPDT vs c--PDTPDT

EFFICACIA NON INFERIORE

ANCHE LESIONI MULTIPLE

ED AREE ESTESE

MIGLIORAMENTO TOLLERABILITA’

DOLORE QUASI ASSENTE

SEMPLIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO

«GOOD CONVENIENCE» PER MEDICO E

PAZIENTE?

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Concludendo, ci sono sicuramenteelementi per ritenere che l’approccioinnovativo alla PDT con DL possa apriredavvero nuovi scenari nella terapiafotodinamica .Una terapia che si presta infatti altrattamento di lesioni multiple, con dolorequasi assente e con tempi e procedurepatient-friendly ha infatti tutte lecaratteristiche perché possa diffondersinella pratica dermatologica.

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Cansema® is a miraculous product with amiraculous history.

Cansema® is a topical ointment that, whenapplied to cancerous lesions of the dermisand epidermis, necroses the aberranttissue (i.e. kills the cancer cells), createsan "eschar" (what would appear to thelayman as a pus formation) -- after whichthe body itself expels the "scab," leaving apit ("decavitated area"). Over a period ofseveral weeks this "decavitated area"heals over, usually leaving a slightlydepigmented area where the lesion wasremoved.

.. e qualcuno si cura così !!!!

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