Mattone 11 - Pronto Soccorso e Sistema 118 · 2007. 6. 21. · Drenaggio toracico Ecografia...

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Mattone 11 -Pronto Soccorso e Sistema 118

Valutazione dei costi dell’emergenza

La valutazione dei costi del 118

19 Giugno 2007

1Mattone 11 –pronto soccorso e sistema 118

Indice

� prestazioni attività e strumenti

� classificazione dell’attività del 118

� contenuto informativo

� metodologia per la valutazione dei costi e delletariffe del 118

OBIETTIVO: L’approfondimento dei risultati raggiunti


Prestazioni, attività e strumenti del 118

Obiettivi

� Individuare un sistema di codifica delle prestazioni eseguibili nel sistema di emergenza 118

� Individuare un sistema di classificazione delle atti vitàdi 118

� Indicare i criteri generali di manutenzione del sistema di codifica e di quello di classificazione


Metodologia

� Individuazione dei codici degli interventi/procedure/ prestazioni effettuate sui mezzi 118

� Individuazione di codici per attività specifiche del sistema 118 non codificate nell’ ICD-9-CM versione 2002 e nel Nomenclatore delle prestazioni ambulatorial i del Ministero della Salute

� Predisposizione per alcune attività di note esplicativ e che permettono di chiarire l’ambito di utilizzo del relativo codice



Risultati

� Sono stati individuati 77 codici utili a descriverel’attività di emergenza del sistema 118

� Quale criterio di manutenzione si prevede di adottare l'adeguamento alle successive versioni della ICD-9-C M e del nomenclatore che saranno adottati a livello nazionale



Classificazione dell’attività del 118

� Soccorso di I livello:

� Emergency Life Support

� Soccorso di II livello:

� Basic Life Support and Defibrillation

� Soccorso di III livello:

� Advanced Life Support


Soccorso di I livello – Emergency Life Support

� Non include l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici

� Personale : volontari, altre organizzazioni

� Mezzi: ambulanze tipo A, B, A1

� Attrezzature : legge regionale

� Conoscenze tecniche : valutazione dei parametri vitali, controllo di base delle viee aeree, compressionitoraciche esterne, controllo delle emorragie, immobilizzazione del paziente traumatizzato



Soccorso di II livello – Basic Life Support & Defibrill ation

� Include l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici

� Personale : volontari, infermieri professionali, personaledi ambulanza (autisti e soccoritori)

� Mezzi: ambulanze tipo A, B, A1

� Attrezzature : protocolli locali

� Conoscenze tecniche : valutazione dei parametri vitali, controllo di base delle viee aeree, compressionitoraciche esterne, controllo delle emorragie, immobilizzazione del paziente traumatizzato, defibrillazione con defibrillatore semiautomatico



Soccorso di III livello – Advanced Life Support

� Personale : medici, infermieri professionali

� Mezzi: ambulanze tipo A, B, A1, automediche, altrosecondo i protocolli locali

� Attrezzature : protocolli locali

� Conoscenze tecniche : controllo avanzato delle vieeaeree, uso di defibrillatori manuali, uso di farmaci



Contenuti informativi

Obiettivi

� Descrivere in modo omogeneo a livello nazionale le a ttività del servizio di soccorso 118, sia a livello di Centrale Ope rativa che di missioni di soccorso, al fine di valutare l’assis tenza prestata alla popolazione e le modalità della sua erogazione;

� Raccogliere informazioni utili sia a valutare lo stato di salutedella popolazione che alla programmazione sanitaria a livello nazionale.

� Il flusso prevede la raccolta delle informazioni relat ivamente all’attività delle Centrali Operative 118 ed alle mis sioni effettuate dai mezzi di soccorso inviati sul luogo i n cui si èverificato l’evento.

� Sono escluse dalla rilevazione le informazioni relative al lemissioni di trasporto secondario



Materiali e Metodi

INFORMAZIONI DA RACCOGLIERE

� Chiamata dell’utente alla Centrale Operativa

� Risposta dell’operatore della Centrale Operativa

� Intervento degli operatori del mezzo di soccorso.

ATTIVITA’ SPECIFICHE CENTRO OPERATIVO

� Ricevere le richieste di soccorso;

� Valutare la criticità dell'evento da attivare;

� Coordinare le risorse disponibili più idonee



Telefonata al numero 118

CHIAMATACHIAMATApresa in carico dall’operatore

della centrale operativa

valutazione bisogno

bisogno risolvibile telefonicamente

esito

INTERVENTOINTERVENTObisogno urgente e non risolvibile telefonicamente

MISSIONE O PIU’ MISSIONIInvio del mezzo di soccorso sul luogo

della missione

Termine chiamataTrasporto in struttura

ospedaliera

Termine missione

Missione conclusa sul posto

Missione non conclusa sul posto

esito


CONCLUSIONI� In base a quanto stabilito dalla normativa nazionale

relativamente alla disposizione di criteri e requisiti per la codifica degli interventi di emergenza, nel presente documento viene definito il fabbisogno informativo u tile per la valutazione dell’assistenza erogata alla popol azione.

� Allo scopo di tracciare le attività del 118 in modo e saustivo e puntuale, sono state apportate e proposte le opportu ne modifiche alle indicazioni sulla raccolta dei dati p er le attività del 118 fornite nel DM 15 maggio 1992, in cu i vengono indicati gli elementi relativi agli intervent i di emergenza da sottoporre ad una codifica uniforme sull’intero territorio nazionale.



Metodologia per la valutazionedei costi e delle tariffe del 118

�Principi generali per la tariffazione

� Determinazione della capacità produttiva ottimale

� Proposta di metodologia per il calcolo della tariff a


Principi generali per tariffazione

OBIETTIVO

� le prestazioni devono essere remunerate secondo criteri determinati a priori� tariffe prospettiche forniscono incentivi verso migliora mento

della performance degli erogatori e il contenimento de lla spesa sanitaria.

� nel caso del 118, le modalità di remunerazione delle prestazioni attualmente adottate non corrispondono all e indicazioni del D.Lgs 502/92 e succ D.Lgs 229/99.



METODOLOGIA

�elementi caratterizzanti del sistema di pagamento prospettico:

− Complessità assistenziale

− Costo standard


complessità assistenziale

� La tariffa dovrebbe tenere in debito conto la complessità assistenziale (maggiore uso di risorse e /o di risorse più complesse)

• “necessità di disporre di sistemi di classificazione capaci di differenziare classi di interventi effettivamente om ogenei relativamente alla complessità assistenziale e alle ri sorse impiegate”


costo standard (1)

� L’art 8 sexies del DLgs 229/99 richiama espressamente il costo standard quale base per la remunerazione sia delle prest azioni sia delle attività e delle funzioni assistenziali

� “da calcolare su un campione rappresentativo di strut ture accreditate selezionate a priori secondo criteri di ef ficienza, appropriatezza e qualità dell’assistenza”

� norma di non facile applicazione, perché implica che si conoscano a priori i criteri di efficienza, appropriate zza e qualitàper identificare le strutture da inserire nel campione


costo standard (2)

�Criteri di efficienza per la determinazione del cos to standard: “come si dovrebbe produrre?”Le tariffe devono coprire i costi “giustificati” e non le inefficienze: necessità di identificare le best practice o i benchmark di riferimento tra le strutture operative esistenti.

�Criteri di appropriatezza e qualità per la definizio ne del costo standard: “che cosa si dovrebbe produrre?”Le tariffe devono coprire le prestazioni “giustificate” sulla base dei fabbisogni esistenti e dei Lea riconosciuti dal SSN



CONCLUSIONI� Unità di pagamento: il singolo caso trattato e non la prestazione, intesa come singolo atto assistenziale .

� Rilevazione dell’utilizzo di risorse: a ciascuna fase corrisponde un certo dispendio di risorse, i cui co sti possono essere desumibili dai costi aziendali (es costo cent rale), oppure dal tracciato record (es costi della missione).

� Tutti i costi sono da considerare come costi fissi in quanto “giustificati” dalla funzione di attesa

� Quale è l’ammontare di costi “giustificato” dalla fun zione di attesa?

o il costo delle ambulanze deve essere considerato fis so (indipendentemente dal fatto che intervengano o no), ma quante devono essere le ambulanze?


La determinazione della capacitàproduttiva ottimale

OBIETTIVO

� predisporre capacità produttiva commisurata al volum e attesto degli interventi

� In assenza di questa informazione si rischia di:

o avere un costo eccessivo per la collettività (inefficienza produttiva)

o fornire un servizio carente (inappropriatezza, bassa qualità,non erogazione dei Lea, ecc.)


Bisogni della popolazione•Struttura demografica•Condizioni epidemiologiche•Condizioni socioeconomiche•Caratteristiche del territorio

Lea•Tipologia di prestazioni•Qualità delle prestazioni•Tempestività

…….

Casemix previsto

Standard garantiti

indicatori

Capacità

produttiva

ottimale

La determinazione della capacitàproduttiva ottimale


casemix

� La rilevazione del casemix permette di determinare quale sia il fabbisogno della popolazione e quindi quali debbano essere le risorse da assegnare (i costi fissi giustificati) a ogni rea ltà territoriale.

� la popolazione mediamente più anziana potrebbe, per esempio, comportare una maggiore incidenza di alcune tipologie di emergenza (stroke, arresto cardiaco, ecc.) che richiedono interventi mediamente più pesanti in termini di risorse utilizzate.

� Il Mattone classifica gli interventi in tre classi So ccorso di I livello (base), Soccorso II livello (medio), Soccorso III liv ello (forte).

� Ogni caso trattato dovrebbe essere assegnato a una di queste tre classi sulla base della presenza/assenza di alcune caratteristiche rilevabili dal tracciato record.


casemix

� I due criteri scelti per classificare la casistica sono:� Utilizzo di risorse in termini di personale (volontario, infermieri,

medico) e di mezzi utilizzati (ambulanza, automedica, ecc.)� Effettuazione di particolari prestazioni sul posto del soccorso (es

somministrazione di farmaci, ventilazione assistita, ecc)� NON sui motivi diagnostici dell’intervento

� 1 e 2 sembrano strettamente collegati tra loro: � certe prestazioni sono effettuabili soltanto dal medico e se c’è il

medico c’è presenza anche di automedica

� Si tratta di definire un algoritmo che consenta, con i dati del tracciato record, di assegnare gli interventi alle tre c lassi. L’ipotesi più semplice è che per definire il casemix sia sufficie nte identificare le prestazioni eseguite.

MATERIALI E METODI


casemix

SOCCORSO DI I° LIVELLO (ELS) SOCCORSO DI II° LIVELLO (ILS) SOCCORSO DI III° LIVELLO (ALS)

MedicoInfermiereVolontario

Accesso venoso centrale

Emogasanalisi

Cardioversione elettrica

Clampaggio e taglio del cordone

ombelicale dopo il parto

Controllo pnx aperto

Cricotiroidotomia

Decompressione pnx

Rimozione corpo estraneo in laringe

Rimozione corpo estraneo in trachea

Drenaggio toracico

Ecografia addominale completa

Ecografia addome inferiore

Ecografia di grossi vasi addominali

Ecografia reno-vescicale

Elettrocardiogramma

Emocromo

Emogas

Fasciotomia

Gastrolusi

Iniezione di anestetico in nervo periferico

per analgesia

Intubazione nasotracheale

Intubazione orotracheale

Pacing

Pericardiocentesi

Prelievo di sangue arterioso

Ricerca sostanze d’abuso su liquidi

biologici

Riduzione chiusa di lussazione

Riduzione manuale di ernia

Riduzione manuale di prolasso rettale

Somministrazione di farmaci e liquidi

Somministrazione di farmaci con aerosol

Spirometria

Sutura di ferita

Trasfusioni e somministrazione di

emoderivati

Trombolisi

Troponina

Valore ematocrito

Ventilazione meccanica

Visita generale

Accesso venoso periferico

Capnometria

Cateterismo vescicale

Controllo glicemia su sangue capillare

C-pap

Esecuzione di prelievo venoso per

determinazione CO

Posizionamento di cannula nasofaringea

Posizionamento di sondino nasogastrico

Prelievo di sangue venoso

Tamponamento anteriore epistassi

Gestione del paziente in agitazione

psicomotoria

Monitoraggio pressione arteriosa

sistemica

Determinazione CO ambientale

Decontaminazione singola

Infusione intraossea per liquidi e farmaci

Controllo emorragia esterna

Controllo saturazione O2

Disostruzione prime vie aeree

Immobilizzazione arti

Bendaggio

Immobilizzazione rachide cervicale con

collare

Massaggio cardiaco esterno

Medicazione di ustioni

Medicazioni varie

Rianimazione cardiopolmonare di base

Somministrazione di ossigeno

Supporto psicologico al paziente

Ventilazione con pallone autoespandibile

Aspirazione secreti

Defibrillazione semiautomatica

Estricazione di incastrati

Immobilizzazione colonna con estricatore

Immobilizzazione colonna con

materassino a depressione

Immobilizzazione colonna con tavola

spinale

Prevenzione ipotermia

Esempio

automedicaambulanza ambulanza


indicatori

numero di interventi ALS in una anno per 100.000 abitanti

indica il livello di cure erogato alla popolazione del bacino di utenza del sistema di emergenza sanitaria.

PerfomanceTasso di interventi ALS p.a./100.000 abitanti

viene calcolata la percentuale di eventi che fanno parte dei FHQ (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) sul totale delle missioni in un anno e per 100.000 abitanti

calcolare l’incidenza per anno ed ogni 100.000 abitanti delle patologie che compongono il FHQ

Stato di salute della popolazione

Tasso di FHQ (First Hour Quintet) p.a./100.000 abitanti

viene calcolato il tasso di eventi ad alta priorità(codici rossi) sul totale delle missioni in un anno per 100.000 abitanti

indicare l’utilizzo della massima risposta del sistema di emergenza sanitaria territoriale e valutare il rapporto tra domanda e carico di lavoro dello stesso

PerformanceTasso di risposta ad alta prioritàp.a./100.000 abitanti

percentuale di missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target ≤ 480” (8’) in rapporto al totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di competenza del servizio di emergenza sanitaria territoriale.

indicare la performance del sistema di emergenza

PerformanceTempo di risposta per le missioni a massima priorità(BLS+ALS)

l ’indicatore viene calcolato sommando il totale delle ore di operatività dei mezzi BLS, ALS ed HEMS su un’annualità di 365 giorni e successivamente rapportato a 100.000 abitanti

indicare quantitativamente le risorse a disposizione del sistema di emergenza sanitaria territoriale

RisorseOre (BLS + ALS + HEMS) per anno /100.000 abitanti

CalcoloObiettivoAmbitodefinizione


standard garantiti

Conferenza Stato Regioni, 1991:

•1 appello/anno ogni 30 abitanti

•una risposta specializzata/anno (con applicazioni di tecniche rianimatorie) ogni 750 abitanti

•soccorso sanitario primario: un periodo di tempo non sup eriore a 8 minuti per area urbana e a 20 per area extraurbana

•???


Situazione effettiva attuale (es. Regione Liguria, 2006)

27700966011026822731Totale

8%218913%1219013%137199%239Asl5

6%16608%767513%1379836%977Asl4

44%1218231%3014351%5263613%355Asl3

24%673928%2703212%1243224%667Asl2

18%493020%1956110%1009718%493Asl1

rossogialloverdebianco

criticità riscontrata


Situazione effettiva attuale (es. Regione Liguria, 2006)

anno 2006 asl 1 asl2 asl3 asl4 asl5 standard CSR 1991

popolazione 213653 279761 762485 148848 218390

numero missioni (dati Datasiel) 35081 46870 95316 24110 28337

missioni codice rosso (dati Datasiel) 4930 6739 12182 1660 2189

costo totale attività 118 (dati cubi regionali- media 2004-06)

4.792.874 4.158.273 7.788.757 3.491.566 3.874.913

missioni totali attese su standard 1992

7.122 9.325 25.416 4.962 7.280 1 appello/anno ogni 30 abitanti

missioni codice rosso attese su standard 1992

285 373 1.017 198 291 4% delle missioni totali

num operatori giustificato su standard 1992, ma con missioni rosse 2006

82 112 203 28 36 60 risposte/anno per operatore

scostamento % miss totali rispetto a valori attesi 1992

393% 403% 275% 386% 289%

scostamento % miss rosse/spetto a valori attesi 1992

1631% 1707% 1098% 736% 652%

missioni codice rosso/totale missioni 14% 14% 13% 7% 8% 4

missioni/anno per 30 abit 5 5 4 5 4 1

missioni codice rosso anno per 750 ab

17 18 12 8 8 1

costo effettivo per abitante (euro) 22,43 14,86 10,21 23,46 17,74

costo effettivo per missione (euro) 136,62 88,72 81,72 144,82 136,74


Stima del numero degli addetti attribuibile a central i 118

AUT B D DK F FIN I N UK ALS 1913 720 422 191 789 802 450 2129 1658 BLS 3070 744 1371 1480 1480 2408 3780 307 3511 % ALS/BLS 0,62 0,97 0,31 0,13 0,53 0,33 0,12 6,93 0,47

totale A+B (media 3025 )

4983 1464 1793 1671 2269 3210 4230 2436 5169

ore mensili di personale necessarie per centrali 118 (dal Progetto Europeo EMS)

asl pop h lav mese h lavoro anno addetti costo stand personale

asl 1 213.653 6463 77556 51 2.034.257

asl 2 279.761 8463 101553 67 2.663.692

asl 3 762.485 23065 276782 181 7.259.857

asl 4 148.848 4503 54032 35 1.417.228

asl 5 218.390 6606 79276 52 2.079.359

media indicatore europeo utilizzato come standard

3.025

Hp ore lavorate anno 1.525

Hp stipendio medio annuale 40.000

Quale standard??


Proposta di metodologia per il calcolo della tariffa

Utilizzo dei dati del Tracciato record per:

� Calcolare casemix

� definire appropriatezza e qualità effettiva

� definire quale dovrebbe essere la capacità ottimale e i l conseguente il gap /eccesso di dotazione

� Determinare il “peso ” relativo delle tre classi di soccorso

� Definire quale è il valore del “punto ” per calcolare la tariffa a paritàdi costi complessivi del servizio

MATERIALI E METODI


TSB= rSB x VP

TSM= rSM x VP

TSF= rSF x VP

r è il peso = costosità relativa delle diverse missioniVP = valore del punto in euro, uguale per tutte le tipologie di soccorso, che corrisponde al costo standard del peso 1.

� Quantità di missioni suddivise per tipologia ( casemix)

� Costi per ciascuna risorsa utilizzata per ciascuna tip ologia di soccorso (costi standard)

È necessario conoscere:


Esercizio: calcolo di pesi e punto

classe (da tracciato record)

componente chiamata componente invio mezzo

componente prestazioni

C M1 P1 missione n 1 SF 1 3,125 5

missione n 2 SM 1 1,75 3

missione n 3 SF 1 3,125 5 missione n 4 SB 1 1 1 missione n 5 SF 1 3,125 5 … …. … … missione n …….. SM 1 1,75 3

costo totale del centro 118

100 C 256,5 M1 315P1

100 256,5 315 costo totale di ogni componente C, M, P

50 500.000 150.000

totale costi contabilità valore di C 1 valore di M1 1.949 valore di P1 476 costo totale del centro di costo118 1.250.000

di cui attribuibile a: costo annuo mezzi soccorso (compreso personale)

700.000 componente C

costo personale centrale

100.000 componente M costo prestazioni 450.000 componente P costo totale costo medio un caso 12.500 valore di un punto tariffa (euro)

Peso

0,677846

0,387230

0,194081


conclusione

La possibilità di raccolta dei dati in modo omogeneo e continuo permette di

� proporre pagamenti a tariffa anche per 118, con evidenti vantaggi in termini di economicità, ma soprattutto di appropriatezz a e di qualità

� di meglio definire il contenuto del 118 in termini d i Lea per assicurare uniformità di trattamento tra le regioni

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