Maternitas Bu Ifah BENAR
-
Upload
tsaniya-yusniar -
Category
Documents
-
view
220 -
download
1
description
Transcript of Maternitas Bu Ifah BENAR
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
INFEKSI GENITALIA AKIBAT PEMASANGAN KB IUD
DI RUANG POLI KANDUNGAN – RS IMMANUELA. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. SUmur : 30 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaSuku : JawaAlamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 GombongDiagnosa Medis : No. RM : 104888Tanggal masuk RS : 20 Maret 2015 Jam 16.00Tanggal / Waktu pengkajian : 21 Maret 2015 Jam 08.00
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. EUmur : 33 tahunPekerjaan : SwastaAlamat : Kradenan Rt 02/Rw 01Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
pasien mengatakan perutnya terasa nyeri
P : nyeri akibat infeksiQ : nyeri seperti di tusuk tusukR : nyeri di bagian genitaliaS : skala 5T : sering
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan pusing
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 20 Maret 2015 jam 09.00 WIB dengan diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya pusing, badanya lemas dan daerah genetalia terasa sakit dan kemerahan sebelumnya pasien melakukan pemasangan KB IUD
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menngatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyskit apapun
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sam dengan dirinya.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ds: Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnyaDo: Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 20 Maret 2015 jam 09.00 WIB dengan diantar keluarganya.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Ds: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola makannyaDo: Makan : 3 x 1 sehari,
Minum : 5 – 6 gelas c. Pola Eliminasi
Ds: pasien mengatakan BAK dan BAB lancarDo: Pasien BAB 2 kali sehari dan BAK 6-8 kali sehari.
d. Pola aktivitas dan latihan
DS : pasien mengatakan badannya terasa lemas tetapi masih dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
DO : pasien terlihat bedres ADL
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Keterangan:
0: Mandiri
1: Dibantu alat
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
Makan/Minum √
Mandi √
Torleting √
4: Tergantung Total
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur
√
Berpindah √
Ambulasi √
e. Pola Tidur dan Istirahat
Ds: pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan pola tidurnyaDo: pasien tidak terlihat lingkar hitam pada bagian bawah mata dan Pasien
cukup tidur f. Pola Perseptual
Ds : pasien mengatakan tidaka ada masalah dengan panca inderanyaDo : pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik
g. Pola Persepsi Diri
Ds: pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya,Do: pasien terlihat cemas saat akan di beri tindakan dan terus bertanya pada
petugas kesehatan h. Pola Seksual dan Reproduksi
Ds: pasien mengatakan sudah memiliki anakDo: pasien berjenis kelamin perempuan
i. Pola Peran Hubungan
Ds: pasien mengatakan suka bercerita masalahnya dengan anak dan keluarganya.Do: pasien terlihat sering berkomunikasi baik dengan keluarga, pasien terlihat di jenguk oleh kerabatanya.
j. Pola Managemen Kopping dan Stress
Ds: pasien mengatakan biasa bermain dan bercanda dengan keluargaDo: pasien terlihat di tunggu oleh keluarga
k. Sistem nilai keyakinan.
Ds : pasien mengatakan bahwa dia jarang melaksanakan solat karna penyakitnya
padahal dulu sangat rajin. Namun dia tetap berdoa agar dapat sembuh.
Do : pasien beragama islam dan terlihat sering berzikir.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : cukup
2) Kesadaran : composmetis
3) Tanda-tanda vital : TD : 220/100 mmHg
N : 87 x/menitS : 36,60 CR : 23 x/menit
4) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala : mesochepal
b) Rambut : bersih, beruban, hitam, tidak berbau
c) Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)
d) Hidung : bersih, tidak ada polip
e) Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f) Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik, lidah
bersih, karies (+)
g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5) Torak
a) Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
d) Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal
6) Abdomen
a) Inspeksi : Simetris
b) Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Timpani
7) Genetalia : berjenis kelamin Perempuan,
8) Kulit : bersih, turgor jelek
9) Ekstremitas :
Atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
Bawah : tidak ada edema
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal
5. Terapi Farmakologis
a) cefadroxyl 500 mg 3x1
b) paracetamol 500 mg 3x1
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
GDS
Creatinin
HB
Leukosit
Eosonofil
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
106
1,0
13,7
11000
2,00
3,60
30,00
172,00
mg/dl
mg/dl
gr %
/mk
%
juta/ml
%
ribu/ml
< 200
0,5 – 0, 9
12 – 14
400 – 11000
1,00 – 3,00
4,60 – 5,50
31,00 – 45,00
150,00 – 450,00
1. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 DS: klien mengeluh nyeri P : nyeri akibat infeksi
Q : nyeri seperti di tusuk tusukR : nyeri di bagian genitaliaS : skala 5T : sering
Klien mengatakam melakukan KB dengan pemasangan IUD 1 minggu yang lalu
DO: klien tampak kesakitan klien tampak memegang area
yang sakit Nadi meningkat (110 x/mnt),
suhu meningkat (380C), RR normal (20 x/mnt) Muncul tanda-tanda infeksi
pada genitalia(kemerahan)
Agen injury biologi Nyeri akut
2 DS: klien mengeluh sakit dan kemerahan di daerah genetalianyaDO: Nadi meningkat (110 x/mnt),
suhu meningkat (380C), RR normal (20 x/mnt) Muncul tanda-tanda infeksi
pada genitalia(kemerahan)
Masuknya mikroorganisme
Resiko tinggi infeksi
3 DS: klien mengeluh cemas dengan keadaannya dirinya tidak paham mengenai
penyakit yang sedang dideritanya
DO: klien tampak cemas klien terus bertanya kepada
tenaga kesehatan tentang
Tidak mengetahui sumber sumber
sumber informasi
Kurang pengetahuan
penyakitnya
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN INTERVENSI
1 I Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan
nyeri berkurang dengan
indikator:
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NOC : Pain control
NIC 1 : Pain manajemen
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
NIC 2 : Pemberian analgetik
Kolaborasikan pemberian analgetik yang
sesuai
2 II Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam resiko
infeksi tidak terjadi
NOC : Risk control
NIC 1: Kontrol infeksi
Melaksanakan tindakan dengan prinsip
universal precaution
Kriteria Hasil:
1. Penyebaran
infeksi tidak terjadi
2. Penyakit
infeksi klien segera
dapat disembuhkan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawatan
Kolaborasikan dengan tenaga medis
pelepasan IUD
Melaksanakan vulva hygiene
NIC2: Pemberian antibiotik
Kolaborasikan pemberian cefadroxil 500
mg 1x3 sehari
3 Kurangnya
pengetahua
n
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 pertemuan
klien memperoleh informasi
mengenai kondisinya secara
akurat
Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan
program pengobatan
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
4. IMPLEMENTASI
Tanggal/ Jam Dx Implementasi Respon Paraf
21/03/2015
08.00 WIB
08.30WIB
08.35WIB
12.00 WIB
12.30WIB
14.00WIB
I
II
- Mengkaji nyeri pasien secara komprehensif
- Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman
- Melakukan TTV
- Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis untuk melakukan pelepasan IUD
- Melaksanakan vulva hygiene
- Memberikan obat paracetamol 1 tablet.
Melakukan TTV
- Pasien kooperatif
P: nyeri akibat infeksi
Q: nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: nyeri di daerah
genetalia
S:skala 5
T:sering
TD :120/80 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 380 C
- Pasien kooperatif
- Pasien
- Kooperatif
- Obat masuk per oral- TD: 120/80mmHg- RR:20x/menit- Nadi: 110x/menit- Suhu: 38ºC
15.00WIB
15.30WIB
19.00WIB
20.00WIB
II
III
Memberikan makan siang
Memberikan obat sesuai program terapi cefadroxil 500mg
Motivasi untuk istirahat
Mengkaji nyeri
Motivasi pasien untuk sering melakukan vulva hygiene
Memberikan makan malam
- Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Memberikan obat sesuai
- pasien kooperatif
-obat masuk per oral
- pasien kooperatif
-pasien kooperatif
P: nyeri akibat infeksi
Q: nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R:nyeri di daerah
genetalia
S:skala 4
T:kadang-kadang
-Pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
- Obat masuk per oral
- Pasien kooperatif
21.00WIB
21.15 WIB
program terapi cefadroxil 500mg
- Motivasi klien untuk istirahat
- Memonitor kadar leukosit
- Leukosit : 10000
I. EVALUASI
Tgl/jam Dx Evaluasi Paraf
26/09/2014
13.45 I
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O :
P: nyeri akibat infeksi
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di daerah perut bagian bawah
S: skala 4
T: sering
A : Nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a. Monitor skala nyeri
b. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik
c. Ajarkan terapi nonfarmakologi
II S : -
O : TD: 120/80mmHgRR:20x/menitNadi: 110x/menitSuhu: 38ºCLeukosit : 10000A : masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor kadar leukosit- Kolaborasi dengan medis pemberian antibiotik
III S : Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang diderita
O : pasien mampu menjelaskan pengertian penyakit yang diderita
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P :Hentikan intervensi