MATERI NARASUMBER WIDODO J.P.pdf
Transcript of MATERI NARASUMBER WIDODO J.P.pdf
-
Widodo J Pudjirahardjo
2014
-
SITUASI
Program Jaminan Kesehatan Nasional telahberlangsung selama 8 bulan terhitung sejak1 Januari 2014;
Secara bertahap akan mencapai universal coverage pada 2019;
Data Peserta: 127.309.877 peserta( 26/8/14)*;
Jumlah RS yang bekerjasama: 1551 RS (4/9/2014)*;
Sustainabilitas Program Jaminan KesehatanNasional sangat tergantung kepada KendaliKebijakan Mutu Kendali Biaya;
-
SITUASI
Pemerintah harus merumuskan KebijakanDasar yang bersifat Teknis dalam pengelolaanSistem JKN;
Kementrian Kesehatan dan BPJS Kesehatanharus menerapkan kebijakan operasional JKN yang tidak saling bertentangan dan tumpangtindih;
RS harus menjalankan program Kendali Mutudan Kendali biaya agar dapat berkembang di era JKN.
-
DISKUSI LEMHANAS
Kendala tersebut diantaranya adalah regulasi yang
belum komprehensif dalam mengantisipasi hal-hal
yang bersifat teknis dan menghambat pelayanan
kesehatan bagi para pemegang kartu. Selain itu
juga terkendala kurangnya pemahaman masyarakat
atas tugas dan fungsi BPJS serta kurangnya kesiapan
sarana dan prasarana berkenaan dengan launching
program tersebut
-
WHATS SPECIAL ABOUT HEALTH CARE ?
Health care costs are large and growing fast;
Number of reasons why First Welfare Theorem may be violated:
Poor information (physician induced demand);
Adverse selection and moral hazard;
Disease externalities.
-
WHY HEALTH INSURANCE ?
Has the potential:
1. To increase access;
2. To provide financial protection;
3. To improve quality of care;
4. To control costs;
5. To regulate the private sector.
-
PERUBAHAN PELAYANAN1. Dari Pelayanan Kesehatan menjadi Pemeliharaan
Kesehatan (Managed Care);
2. Penerapan Sistem Asuransi Kesehatan Sosial: UU 24/2011, Perpres 111/2013, PMK 001/2012 danPMK 71/2013;
3. Dari Bebas menjadi Wajib;
4. Ada Tingkatan Pelayanan (PPK-1 (PPK-1 s/d PPK-3) yang bersifat Berjenjang / Rujukan;
5. Besaran Premi dan Paket Pelayanan bersifat Standar.
-
TIDAK DAPAT DITOLAK
-
STRUKTUR PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT ERA JKN
MENENGAH
MENENGAHATAS
ATAS
JAMKESMAS
JAMKESDA
SPM
BPJS +ASURANSI
SWASTA
ASKES PNS
ASABRI
JAMSOSTEK
SANGAT MISKIN
MISKIN
MENDEKATI MISKIN
OUT OF POCKET
ASURANSI SWASTA
-
13
KITA SEDANGMEMASUKI TURBULENSI
-
SEJARAH PELAYANAN KESEHATAN
PPK PASIENDEMAND + FEE FOR SERVICES
SERVICES
BI-PARTIEDIMBALANCEMORAL HAZARDS +/-
-
SEJARAH PELAYANAN KESEHATAN
PPK PASIENDEMAND FOR SERVICES
SERVICES
LEMBAGAASURANSI
PEMERINTAH
-
Para pihak dalam asuransi:
1. Penanggung dan tertanggung (ps.246, 256 ayat2 dan 256 ayat1 KUHD).
2. Kepentingan (ps.250, 268 KUHD)
3. Benda (obyek pertanggungan) ( ps.250, ps.256 ayat3 KUHD).
4. Jumlah pertanggungan (ps.256 ayat4 KUHD).
5. Bahaya yang ditanggung oleh penanggung(246, 256 ayat5).
UNSUR PENTING ASURANSI
-
1. Timbal Balik Hak dan Kewajiban dalamHukum perjanjian disebut Azas Causalitet;
2. Sifat Konsensuil;
3. Persetujuan persetujuan tertentu;
4. Sifat perkumpulan:
5. Ada 2: asuransi secara premi (premi), danasuransi saling menjamin ps. 1653, 1654, 1655 BW.
SIFAT PERJANJIAN ASURANSI
-
RISIKO DALAM ASURANSIRisiko adalah ketidakpastian mengenai kerugian. Definisi memuat dua konsep yaitu (1) ketidakpastiandan (2) kerugian. Namun risiko itu sendiri belumtentu rugi, kadang-kadang menimbulkan keuntungan. Tak semua risiko dapat disuransikan, ada syarat yang harus dipenuhinya:
1. Massal dan homogeny;
2. Kerugian yg disebabkan oleh bencana itu harustertentu;
3. Terjadinya kerugian dalam kasus individual haruslah bersifat kebetulan atau tidak disengaja;
4. Kelayakan ekonomis;
5. Probabilitas dapat diperhitungkan.
-
1. Mandatory health insurance where everyone has to
enroll and pay a specified premium;
2. Everyone enrolled is entitled to specified benefits;
3. Benefits and premiums determined by regulations
difficult to adjust;
4. Funds are earmarked for health service;
5. Direct relation between demand and insurance
premium;
SOCIAL HEALTH INSURANCE
-
6. Social insurance is an earmarked fund set up by
government;
7. Explicit benefits in return for payment;
8. It is usually compulsory for certain groups in the
population;
9. Premiums are determined by income (and hence
ability to pay) rather than related to health risk;
10. The benefit packages are standardized;
11. Contributions are earmarked for spending on health
services.
SOCIAL HEALTH INSURANCE
-
1. To generate sufficient and sustainable resources
for health;
2. To use these resources optimally (by modifying
incentives and through appropriate use of these
resources);
3. To ensure that everyone has financial
accessibility to health services.
TARGETS OF
SOCIAL HEALTH INSURANCE
-
ASURANSIASPEK
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Sifat GotongRoyong
Kaya Miskin, Tua Muda, Sehat - Sakit
Sehat - Sakit
Seleksi Bias Tidak adaAdverse / Favourable, tgtkeahlian penyelenggara
PremiNot risk related, proporsional thp upah
Risk related dengan Fix Rate
Paket Jaminan / Manfaat
Sama untuk seluruhpeserta
Berbeda tergantungpilihan peserta
Equity, Keadilan Egaliter Merata Individual - Liberal
PilihanPenyelenggara
Terbatas Banyak Pilihan
Standarisasi Sangat ketat Tergantung perjanjian
-
ASURANSIASPEK
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Pilihan PPKBisa Luas, bisa terbatas(Managed Care).
Sangat luas, kecualiManaged Care
Kendali Biaya Sangat kuat Relatif terbatas
PersainganLembaga Asuransi
Terbatas Relatif tak terbatas
Respon PPKTerbatas pd Medical Needs
Sesuai dengan Demands
Lembaga AsuransiPada umumnyaPemerintah (Nirlaba)
Dapat Swasta atauPemerintah (Bisnis)
SistemPembayaran
Bervariasi dari Kapitasis/d Fee for Services
Bervariasi dari Kapitasis/d Fee for Services
KepesertaanWajib Semesta, adasubsidi pemerintah
Sukarela, tidak adasubsidi