1

(“Diagnose”, af Nikolaj Petersen, 2012)

Hvad så nu? Patientinddragelse, muligheder og begrænsninger I psykiatrien.

Masterprojekt udarbejdet af Ditte-Marie Post, studienummer13693

Masteruddannelsen i Sundhedsfremme

Roskilde Universitet

Hold 2014, Eksamenstermin juni 2016

Vejleder: Agnes Ringer

Indhold: 63,80 normalsider á 2400 anslag, alt inklusive

2

RESUMÉ

Dette projekt handler om forståelser af brugerdeltagelse i behandlingspsykiatrien. Projektet tager

udgangspunkt i Region Hovedstadens strategi for brugerdeltagelse fra 2014. Projektet undersøger de

bagvedliggende forståelser af formålet for brugerdeltagelse og de institutionelle og behandlingsmæssige

mål med at inddrage patienterne i beslutninger og planlægning af deres behandlingsforløb. Projektets

empiriske del er en deltagende observation af en workshop på en psykiatrisk afdeling, der er en del af

strategien for brugerdeltagelse. I workshoppen deltager patienter og personale på lige fod. Emne for

workshoppen er udskrivelsesprocessen og patienternes tanker og bekymringer i forhold til psykiatrisk

behandling. Facilitator ved workshoppen er en medarbejder med brugerbaggrund, ansat på Skolen for

Recovery, der er en del af tiltagene i strategien for brugerdeltagelse. Projektet bruger et

socialkonstruktivistisk perspektiv til at anskue de forskellige forståelser af brugeres inddragelse i

behandlingen. Projektet anvender positioneringsteori til at beskrive og analysere, hvorledes patienter,

personalet og facilitator positionerer sig i forhold til hinanden og hvorledes de forholder sig til de

forståelser af brugerdeltagelse, der kommer frem ved workshoppen. Dette sættes i relation til

ambitionerne i regionens strategi for brugerdeltagelse. Projektet konkluderer at patienterne oplever ikke at

blive inddraget i behandlingen, samt at de ofte er i en position, hvor systemet ikke nødvendigvis kan hjælpe

dem, trods det erklærede mål om at inddrage deres erfaringer og at støtte deres vej mod recovery.

ABSTRACT

The subject of this master thesis is user participation in mental health services. It focuses on different

understandings of participation. The point of departure of the thesis is a policy paper from 2014: a strategy

for user participation within mental health services in the capital region of Copenhagen. The thesis explores

different understandings of the aim and purpose of user participation and institutional and treatment

based aims for involving patients in decisions regarding the content and planning of the treatment of the

psychiatric problems. The empirical part of the thesis consists of an observation of a workshop within a

psychiatric ward. The workshop is a part of the strategy for user participation. The participants of the

workshop were patients and employees og the psychiatric ward, who took part in the workshop on an

equal footing. The subject of the workshop is the process of discharge from a psychiatric ward and the

thoughts and worries of the patients as regards the continuation of psychiatric treatment. The facilitator of

the workshop is a former mental health service user, currently employed by the newly established recovery

college in the capital region of Copenhagen. This college is also a part of the strategy for user participation.

The thesis uses a social constructivist approach to review and account for different understandings of user

participation in the delivery of mental health services. The thesis makes use of positioning theory in order

to analyze the relative positioning of patients, mental health professionals and the facilitator within the

context of the workshop, and how they relate to the different understandings and conceptualizations of

user participation, that are expressed during the workshop. These findings are discussed in relation to the

ambitions of the aforementioned strategy for ser participation. The thesis concludes the experience of the

patients is of not being invited to participate, and that they often find themselves in a position, where the

mental health and social welfare systems cannot provide adequate support on their way towards

recovering from mental illness.

3

INDHOLD

Resumé ....................................................................................................................................................... 2

Abstract ....................................................................................................................................................... 2

Intro ............................................................................................................................................................ 5

1. Indledning ................................................................................................................................................ 5

1.1 Problemfelt ........................................................................................................................................ 7

Empiri .................................................................................................................................................. 7

2. PROBLEMFORMULERING ......................................................................................................................... 9

2.1. DERFOR bliver dette projekts problemformulering som følger: .......................................................... 9

3. Afgrænsning og Læsevejledning ............................................................................................................... 9

3.1. Afgrænsning ...................................................................................................................................... 9

3.2. Begreber ..........................................................................................................................................10

3.3. Læsevejledning – Projektrapportens opbygning ...............................................................................10

4. UDDYBENDE beskrivelse af Problemfelt ..................................................................................................12

4.1. REGION hovedstadens psykiatri: strategi for brugerinddragelse .......................................................12

4.2. Patient empowerment .....................................................................................................................14

4.3. Projekt ”din gode udskrivning” og Udskrivningsguiden .....................................................................16

4.4. UDSKRIVNINGSGUIDEN ....................................................................................................................17

4.5. SKOLEN for recovery ........................................................................................................................17

4.6. SAMMENFATNING og diskussion af begreber og forståelser .............................................................18

5. Videnskabsteori og teori .........................................................................................................................21

5.1. SOCIALKONSTRUKTIVISME ...............................................................................................................21

5.2. ONTOLOGI og epistemologi ..............................................................................................................22

5.3. POSITIONERINGSTEORI.....................................................................................................................23

Teori ...................................................................................................................................................23

Positioneringsteorien i den empiriske analyse - workshoppen .............................................................24

Teoriens elementer .............................................................................................................................24

Hvordan opstår en position? ...............................................................................................................25

Positionerings-triaden .........................................................................................................................25

6. Metodologi, empirisk undersøgelse ........................................................................................................28

6.1. MIT udgangspunkt: Forskerposition .................................................................................................28

6.2. ANALYSENS opbygning – teoretisk ramme ........................................................................................29

6.3. METODISKE og analytiske overvejelser vedrørende det empiriske materiale ....................................31

4

Registrering af materialet ....................................................................................................................31

Observationsmetode...........................................................................................................................31

Forskningsetik .....................................................................................................................................32

7. Workshop og observationer ....................................................................................................................32

7.1. WORKSHOP ......................................................................................................................................32

Sted ....................................................................................................................................................32

Adgang og forberedelse ......................................................................................................................32

Beskrivelse afworkshoppen .................................................................................................................33

7.2. BEARBEJDNING og vurdering af det empiriske materiale ..................................................................34

8. Analysemodel og analyse ........................................................................................................................36

8.1. ANALYSENS disposition ....................................................................................................................36

8.2. FACILITATOR positionerer sig og positioneres ...................................................................................36

8.3. FACILITATOR positionerer sig i forhold til afdelingen og patienterne ................................................37

8.4.Facilitator positionerer patienterne forhold til personalet .................................................................38

8.5.Facilitator positionerer workshoppens deltagere...............................................................................41

8.6.Patienterne positioneres i forhold til afdelingen og personalet..........................................................42

8.7.Patienterne positioneres i forhold til workshoppen og dens formål ...................................................47

8.8.Patienterne positioneres i forhold til facilitator .................................................................................49

8.9. De tavse patienter ............................................................................................................................50

8.10.Opsamling og delkonklusion ............................................................................................................50

9. Empiri og strategi, en diskussion .............................................................................................................53

10.Evaluering af den empiriske undersøgelse..............................................................................................55

11. Konklusion ............................................................................................................................................56

12. Perspektiver ..........................................................................................................................................57

Outro ..........................................................................................................................................................57

13. Litteratur ..............................................................................................................................................58

Bøger ......................................................................................................................................................58

Artikler....................................................................................................................................................59

Web ........................................................................................................................................................59

5

INTRO

En kvinde ringer til en telefonrådgivning og fortæller fortvivlet og forurettet om hvordan hendes indlæggelse

på en psykiatrisk afdeling endte: hun havde henvendt sig, fordi hun havde det psykisk dårligt og var blevet

indlagt frivilligt. Personalet tilbød hende behandling, herunder medicin, men det var ikke den behandling og

den medicin, hun ville have. Til sidst, efter nogle dage, meddelte lægen hende, at hun skulle udskrives, at de

ikke kunne gøre noget for hende, da hun ikke ville acceptere at tage medicin. Hun nægtede at blive

udskrevet og gik ind på sin stue for at hvile sig. Personalet tog derefter hendes tøj og ting og bar hende på

det nærmeste ud af afdelingen, satte hende på parkeringspladsen, og gik ind igen. Hun føler nu, at hun er

blevet afvist, at ingen vil hjælpe hende, og at systemet er elendigt, når man kan behandle folk sådan, og

ringer til telefonrådgivningen en sen aftentime, fordi hun er så forfærdeligt ked af det….

Dette er en historie fra en bekendt, der arbejder i en telefonrådgivning. Jeg kender ikke de nærmere

omstændigheder til denne historie, ej heller kender jeg kvinden, hendes personlige historie og sygehistorie.

Ej heller ved jeg, hvilket psykiatrisk center, hun har været indlagt på.

Denne anekdote er et ekstremt eksempel på, hvordan opfattelsen af den rette psykiatriske behandling kan

være endog meget forskellig fra et brugerperspektiv og fra behandlingspersonalets side. Jeg tror på at

personalet mener at de har gjort alt, hvad de kunne for at forklare, overtale og motivere kvinden til at

modtage behandling – tage noget medicin – og jeg tror at kvindens opfattelse af sine behov har været

anderledes – hun ved jo at hun har brug for behandling, derfor henvendte hun sig.

Til sidst har personalet været nødt til fysisk at fjerne kvinden fra afdelingen, og det tror jeg ikke, de har haft

det godt med. Og kvinden, ja, hun er ked af det, vred og forurettet.

1. INDLEDNING

Jeg er uddannet psykomotorisk terapeut og har været ansat i Region Hovedstadens Psykiatri siden 2008.

Jeg ved at personalet meget sjældent sætter patienterne ud på parkeringspladsen, men jeg kender til

problemerne med at etablere et samarbejde og en behandlingsalliance med brugerne af

behandlingspsykiatrien, hvor brugeren føler sig hørt og inddraget i beslutningerne.

Dette projekt begyndte med en interesse i begrebet ”brugerinddragelse.” Der arbejdes med at involvere

borgere, brugere og patienter i Region Hovedstaden, hvor jeg er ansat, og i mange andre offentlige

institutioner jeg har været i berøring med. Det virker logisk og demokratisk at spørge borgerne om hvad, de

har brug for, og hvordan de vil have det, men jeg er også klar over at det ikke er så enkelt og let. Og det

virker logisk og fornuftigt at tage brugernes ønsker til efterretning og prøve at tilbyde behandling i en form,

der passer bedre.

Men der er andre faktorer i spil: De offentlige institutioner yder service, men udøver også autoritet. Og i

sundhedssystemet er der også tale om at de ansatte er fagpersoner med viden og autoritet til at vurdere

behov og give behandling, eller ikke at gøre det. Og det kan være svært, når man er syg, om det er psykisk

6

eller somatisk, at overskue, forstå, forklare og i det hele taget kommunikere med de

sundhedsprofessionelle.

Som studerende ved Masteruddannelsen i Sundhedsfremme har jeg været meget optaget af dette møde

mellem sundhedssystem og borger – hvordan foregår det? Hvordan foregår det bedst? Og hvordan kan det

være at nogle borgere lykkes med at få en behandling, de er tilfredse med, hvor andre føler sig ”kørt over”,

ikke hørt, og derfor ikke får den hjælp, de har brug for? Og når sundhedssystemets ressourcer er knappe og

personalet ikke har så meget tid, kunne der spares penge og opnås bedre behandlingsresultater, hvis man

kommunikerede bedre.

I mine ansættelser i behandlingspsykiatrien har jeg altid arbejdet med tæt patientkontakt, med samtaler og

relationsarbejde og jeg er ofte blevet overrasket over de ting, som brugerne har fortalt mig, at de ikke har

syntes, de kunne sige til lægen eller sygeplejersken. Og jeg har ofte tænkt: ”Hvis bare jeg, eller de andre

havde vidst dette eller hint, så havde vi kunnet gøre noget andet.”Og: ”hvordan kan jeg sikre at disse ting

bliver taget med i brugerens fremtidige behandlingskontakter?”.

Jeg blev derfor meget interesseret i Region Hovedstadens strategi for brugerdeltagelse: ”På vej mod

brugerdeltagelse i psykiatrien – en strategi for brugerinddragelse & samarbejde” (Region Hovedstaden,

2014). Her præsenteres begrundelser for at arbejde systematisk med brugerdeltagelse som en

sammenhængende forståelsesramme – en diskurs – med ord som ”håb”, ”værdier”, ”respekt” og

”anerkendelse”, (Region Hovedstaden, 2014, s. 5 og 6), og der tales om recovery, brugerdeltagelse og

empowerment. I strategien tales der meget lidt om selve behandlingen af psykisk sygdom og selve

behandlingstilbuddene, men meget mere om ”alt det andet”: kontakten mellem sundhedsprofessionelle,

sundhedssystemet og brugere/patienter, - og hvordan man vil sikre brugerdeltagelse og feedback.

Denne måde at tænke brugerinddragelse kunne være et bud på at forbedre betingelserne for systemets

møde med borger/bruger/patient. Og da det handlede mere om tanker og forståelser bag, end konkrete

værktøjer, manualer og vejledninger, kunne det være en ansats til en kulturændring, eller en indstilling til

psykiatrisk behandling, der vil kunne mærkes overordnet i den måde, Region Hovedstadens Psykiatri

arbejder. Måske. Og den kunne have få en vigtig betydning for såvel den behandlingspraksis, jeg arbejder i

til hverdag, såvel som for den måde brugerne af psykiatrien føler sig mødt, og i sidste ende resultaterne af

behandlingen af deres psykiske vanskeligheder. At dykke ned i omstændighederne omkring denne strategi

virkede i hvert fald som et emne, der ville kunne udfoldes i et Masterprojekt.

7

1.1 PROBLEMFELT

Region Hovedstadens strategi for brugerdeltagelse er derfor det centrale omdrejningspunkt for dette

projekt. Jeg interesserer mig for strategiens forståelse af brugerdeltagelse og for, hvorledes dette afspejles i

praksis.

Jeg har hæftet mig ved strategiens værdibaserede fremstilling af brugerdeltagelse og fremstillingen af

sammenhængen mellem brugerdeltagelse, empowerment og recovery. I min læsning af strategien er jeg

blevet opmærksom på en rapport ”Patient Empowerment” (Region Hovedstaden, 2012), der opregner og

fremlægger begrundelser og tiltag i Region Hovedstadens institutioner, der skal fremme empowerment hos

patienter. Strategien for brugerdeltagelse citerer og refererer til denne rapport. I min læsning af rapporten

kan jeg se at forklaringerne af patient empowerment meget ligner forklaringerne af brugerdeltagelse, men

at ræsonnementerne bag empowerment af patienter er noget anderledes, end dem jeg finder i strategien

for brugerdeltagelse.

Et tiltag fra strategien er en fortsættelse af projektet ”Din Gode Udskrivning” (Region Hovedstaden, 2014, s.

14) og en mulig etablering af en patientskole efter modellen ”Recovery College”, som kendes fra England

(Region Hovedstaden, 2014, s. 16). Nu 2 år efter strategien kom ud, er der blevet etableret en ”Skole for

Recovery” i Region Hovedstaden, som blandt andet afholder workshops på psykiatriske sengeafdelinger om

”Udskrivningsguiden”, der blev udarbejdet i forbindelse med projektet ”Din Gode Udskrivning”. Det er også

en del af strategiens mål om at involvere brugerorganisationer og at ansætte medarbejdere med

brugerbaggrund (tidligere patienter). I min læsning af projektbeskrivelserne for ”Din Gode Udskrivning” og

for ”Skolen for Recovery”, blev jeg opmærksom på at fremlæggelsen af grunden til og målene for

inddragelse, ”empowerment” og brugeres aktive deltagelse i udformningen af indhold og mål for

psykiatrisk behandling også er noget anderledes end i strategien for brugerinddragelse og i ”Patient

Empowerment.”

Jeg stiller derfor det spørgsmål, om disse forskellige opfattelser har en indflydelse på, hvordan

brugerinddragelse bliver implementeret i praksis, og om der også her er forskellige opfattelser af grund og

formål med at inddrage brugerne. Og hvordan opfatter brugerne de tiltag, der er i gang? Føler de sig

inddraget? Og betyder det, at der bliver bedre patientforløb, bedre behandling?

Region Hovedstadens Psykiatri’s strategi for brugerdeltagelse, med baggrund i bl.a. Region Hovedstadens

rapport om patient empowerment former således sammen med ”Din Gode Udskrivning”/Skolen for

Recovery dette projekts problemfelt. Og jeg startede derfor dette projekt med en antagelse om, at disse

forståelser af brugerdeltagelse bliver afspejlet i implementeringen af brugerdeltagelse, i de tiltag, der

lægges op til i strategien.

EMPIRI

Jeg fik muligheden for at være deltagende observatør ved en workshop om Udskrivningsguiden, arrangeret

af ”Din Gode Udskrivning”/Skolen for Recovery på en psykiatrisk sengeafdeling, og disse observationer

udgør projektets empiriske del.

Workshoppen er en del af en række workshops, hvor medarbejdere med brugerbaggrund underviser og

faciliterer øvelser og dialog om indlæggelse og udskrivning fra en psykiatrisk afdeling. I disse workshops

8

deltager patienter og personale fra afdelingerne på lige fod. Workshoppen tager udgangspunkt i

”Udskrivningsguiden”.

Workshoppen er en del af Region Hovedstadens Psykiatri’s strategi og en regional politik om

brugerdeltagelse og empowerment, men også et eksempel på, hvor forhenværende brugere –

underviseren – og indlagte patienter får taletid til at tale om deres bekymringer, og hvad, de finder svært.

Og medlemmer af personalet, der deltager på lige fod, har måske anderledes dialoger og får et anderledes

indblik i patienternes situation.

Min deltagelse i workshoppen blev derfor med dette formål: At observere og analysere patienter og

personales deltagelse i workshoppen, at være opmærksom på hvordan, og med hvad, de byder ind, og at

observere relationerne mellem en underviser/facilitator med brugerbaggrund, patienter og personale og i

en kontekst med det eksplicitte formål at alle deltager på lige fod. Hvad sker der så?

EN NOTE TIL TEKSTEN

Projektarbejdet startede som et gruppeprojekt med tre gruppemedlemmer. Vi skrev sammen en synopsis

til projektet på masteruddannelsens modul 3 og fortsatte gruppearbejdet indtil primo marts 2016 på modul

4. Af personlige årsager blev de to andre gruppemedlemmer nødsaget til at søge orlov fra

masteruddannelsen og jeg har fortsat projektet alene. Primo marts havde vi brugt tid på at undersøge

emnet ”brugerinddragelse” og havde lavet aftale om deltagelse i den workshop, der er den empiriske del af

projektet. Nærværende tekst, problemformulering og analyse er mit eget værk, da jeg har ændret og om-

fokuseret projektet, således at jeg kunne skrive det alene. De to andre gruppemedlemmer var med til

workshoppen, for at skaffe materiale til det projekt, som de vil fortsætte i efteråret 2016. Man vil derfor se

dem nævnt forskellige steder i denne rapport.

9

2. PROBLEMFORMULERING

Projektet tager udgangspunkt i en erkendelsesinteresse, der retter sig mod fordelingen af

(definitions)magten en specifik setting: psykiatribrugeres møde med sundhedsprofessionelle, og de

beslutninger, der bliver taget om psykiatrisk behandling. Jeg interesserer mig for, hvordan

behandlingssystemet og de sundhedsprofessionelle forstår sig selv, deres rolle og position i forhold til

systemets brugere. Og jeg interesserer mig for, hvorledes disse brugere forstår sig selv, deres behov og

hvorledes de forstår sig selv i forhold til det psykiatriske behandlingssystem. I behandlingssystemet

iværksættes tiltag med det erklærede formål at inddrage brugeren, at ændre systemets kultur mod en

samarbejdskultur, og bestemme (mere) selv. Der iværksættes tiltag med direkte medvirken og ansættelse

af brugere for at inddrage disses erfaring og bruge denne i kommunikationen med patienterne. Jeg har en

formodning om at der er flere rationaler, mål, formål og forståelser i spil, og jeg ønsker at undersøge,

hvorledes dette udspiller sig i praksis, og hvorledes psykiatribrugere forstår og positionerer sig i forhold til

disse forskellige forståelser. Jeg har en formodning om at i dialogen mellem patienterne, personalet og en

facilitator med brugerbaggrund udspilles positioneringer og udtrykkes holdninger, der har betydning for

realiseringen og udviklingen af brugerdeltagelse i Region Hovedstadens Psykiatri.

2.1. DERFOR BLIVER DETTE PROJEKTS PROBLEMFORMULERING SOM FØLGER:

Hvordan positioneres deltagerne til workshoppen i forhold til hinanden og de diskurser, der formidles?

og

Hvordan harmonerer dette med ambitionerne i Region Hovedstadens ”Strategi for Brugerdeltagelse”?

3. AFGRÆNSNING OG LÆSEVEJLED NING

3.1. AFGRÆNSNING

Dette projekt beskæftiger sig med brugerinddragelse og empowerment i behandlingspsykiatrien, således

som den er formuleret i dokumenter fra Region Hovedstadens Psykiatri. Emnet behandles ud fra en

socialvidenskabelig synsvinkel. Jeg forholder mig til, hvad der siges og forstås omkring psykiatrisk

behandling og ikke til selve indholdet eller effekten af den psykiatriske behandling. Empowerment og

brugerinddragelse behandles som en diskurs – idéer og forklaringer af virkeligheden, hvad der siges og sker

(se projektets kapitel 5), og projektet er således ikke en evaluering, eller stillingstagen til implementering,

organisatoriske tiltag, eller effekt af empowerment og brugerinddragelse i Region Hovedstadens Psykiatri.

10

3.2. BEGREBER

Begreberne brugerdeltagelse og brugerinddragelse bruges synonymt i de dokumenter, jeg har studeret. Jeg

vælger derfor at bruge begrebet brugerdeltagelse, da det er det ord, der bruges i titlen på den strategi, jeg

tager udgangspunkt i.

I den oprindelige projektgruppe brugte vi tid på at vende og dreje disse begreber, som de optræder i

forskellige dokumenter og politikker, og kom frem til, overordnet set, at der heller ikke her er konsistens i

brugen af begreberne. Hvad angår definitionerne af, hvad brugerdeltagelse indebærer, og hvordan det bør

implementeres og hvorfor, er forklaringerne derimod forskellige, hvilket derfor giver anledning til at

fokusere på forklaringerne og diskurserne omkring deltagelse. Dette afspejles i nærværende projekt.

Hvad angår begreberne brugerdeltagelse, empowerment, og recovery er der tale om begreber, der

betegner forskellige ting, men hvor definitioner og forklaring af deres berettigelse overlapper i en sådan

grad, at det kan være svært at skille dem ad. Med udgangspunkt i både rapporten Patient Empowerment,

Lasse Posborgs Michelsens artikel om samme emne (Michelsen, 2014), men også empowerment som en

del af et samfundsvidenskabeligt paradigme (f.eks. John Andersen, 2012, s. 166) er empowerment en

overordnet politik eller proces mod at borgeren/patienten får en større del af (definitions)magten i forhold

til samfundets autoriteter, og hvor brugerdeltagelse kan være en væsentlig del. Begrebet recovery bruges

normalt som en betegnelse for en personlig og individuel vej mod ”at komme sig” fra psykisk sygdom,

enten helt eller delvist (se f. eks. Juliussen, 2013, s. 6). Men da en stor del af denne proces handler om at

kunne være med til at bestemme hvilken behandling der er behov for, og hvordan, og at kunne føle sig som

en ligeværdig del af samfundet, er der store ligheder mellem argumenterne for at arbejde med

brugerdeltagelse og recovery. I projektbeskrivelsen for Skolen for Recovery (Region Hovedstadens Psykiatri,

2014) og i indledningen til strategien for brugerdeltagelse (Region Hovedstaden, 2014, s. 5) er de svære at

skille fra hinanden.

I dette projekt bruger jeg disse begreber til at henvise til bestemte forklaringer, diskurser om, eksempelvis,

brugerdeltagelse. Når disse begreber bruges, henviser de således ikke til en enkelt, bestemt definition af

begrebet, men til en af disse diskurser, jeg finder i dokumenterne. Jeg vil i hvert tilfælde derfor følge brugen

af et begreb med en henvisning til den forklaring af begrebet, det handler om.

3.3. LÆSEVEJLEDNING – PROJEKTRAPPORTENS OPBYGNING

Kapitel 1 og 2 sætter rammen omkring projektrapporten: Indledning, kort introduktion af problemfeltet og

problemformuleringen.

Kapitel 3 indeholder afsnittene: afgrænsning, begreber og læsevejledning, der skal tjene til at forklare

læseren hvordan projektrapporten skal læses og hvordan den hænger sammen.

Kapitel 4 er en uddybet gennemgang af de dokumenter, der er del af projektets problemfelt.

Kapitel 5 beskriver den videnskabsteoretiske vinkel, i projektets analytiske kapitel. Herefter redegøres for

projektets teoretiske udgangspunkt, socialkonstruktivisme og positioneringsteori, og teoretiske/analytiske

begreber defineres.

11

Kapitel 6, ”Metodologi” beskriver de metodologiske overvejelser ved analysen af projektets empiriske

materiale: forskerposition, observationsmetode og forskningsetik.

Kapitel 7 er en beskrivelse af de praktiske forhold vedrørende den empiriske undersøgelse, herunder en

beskrivelse af workshoppen og en vurdering af materialet.

Kapitel 8 er selve analysen af det empiriske materiale fra workshoppen, en lydoptagelse og mine

feltnotater. Jeg analyserer materiale med brug af positioneringsteorien og den i dette projekt definerede

opfattelse af diskurs og magt. Kapitlet afsluttes med en opsamling af analyseresultaterne og en

delkonklusion i forhold til første del af projektets problemformulering

9. kapitel er en opsamlende diskussion af analysens resultater, sammenholdt med elementer fra projektets

problemfelt, som leder op til

Kapitel 10, der er en evaluering af den empiriske undersøgelse og

Kapitel 11, der er projektets konklusion.

12

4. UDDYBENDE BESKRIVELSE AF PROBLEMFELT

Jeg vil her uddybe redegørelsen for projektets problemfelt. Det består af ovennævnte strategi for

brugerinddragelse, og fokuserer på hvorledes strategien sætter inddragelse i forbindelse med patient

empowerment, fordelingen af magt i mellem behandlingssystem og borger, i en samlet udviklingsindsats. I

min undersøgelse af emnet har jeg inddraget en rapport fra 2012, hvor Region Hovedstaden fremlægger

planer for at arbejde med empowerment i hele regionen: ”Patient Empowerment”(Region Hovedstaden,

2012). I strategien for brugerinddragelse angives denne rapport som basis for strategiens indhold. Jeg

præsenterer herefter projektet ”Din gode Udskrivning” (Region Hovedstaden, 2013) og

”Udskrivningsguiden”( Region Hovedstaden/Projekt Din Gode Udskrivning, 2014), som er en del af

tiltagene, der er nævnt i strategien for brugerdeltagelse, og som workshoppen, projektets empiriske

materiale, er en del af. Endvidere præsenteres ”Skolen for Recovery”(Region Hovedstadens Psykiatri, 2014),

der har overtaget aktiviteterne fra ”Din Gode Udskrivelse”, og hvis etablering nævnes som et tiltag både i

”Patient Empowerment” og i strategien for brugerdeltagelse. Disse præsentationer af problemfeltets

delelementer følges af en opsamling, der placerer dem i forhold til begreberne brugerinddragelse,

brugerdeltagelse, empowerment og ”co-production”, - opfattelser og diskurser om psykiatribrugeres

deltagelse i (beslutninger om) behandling i det psykiatriske behandlingssystem. Projektets

erkendelsesinteresse er hvorledes disse opfattelser og forklaringer udfolder sig og kommer til syne i

praksis: en workshop, der udgør projektets empiriske og analytiske del.

4.1. REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI: STRATEGI FOR BRUGERINDDRAGELSE

I forordet til ” På vej mod brugerdeltagelse i psykiatrien – en strategi for brugerinddragelse & samarbejde ”

(Region Hovedstaden, 2014) står der at strategien skal være retningsgivende for et systematisk og

innovativt udviklingsarbejde med brugerinddragelse i Region Hovedstadens Psykiatri. Alle dele af

psykiatrien, medarbejdere og behandlingsenheder, og brugerne af psykiatrien (patienter og pårørende) skal

inkluderes i strategien.

Strategien sætter brugerne i centrum i form af deres ønsker og behov, som skal være definerende for

sammensætningen af det enkelte behandlingsforløb, såvel som udviklingen af behandlingsmetoder og

organisering.

Forordet forklarer psykiatriens arbejde med psykiatrisk recovery som

”at bære håbet for brugeren i den tid, hvor vedkommende selv ikke kan bære det”.( Region Hovedstaden,

2014, s. 5)

Psykiatrien bærer håbet, og har en viden om muligheden for recovery – at komme sig fra psykisk sygdom.

Behandling baserer sig på samarbejde mellem bruger og sundhedsprofessionel og:

”Samarbejdet skal være baseret på respekt og anerkendelse af det enkelte menneske og troen på, at det er

muligt at komme sig og leve godt med eller uden sygdom.” (Region Hovedstaden, 2014, s. 5)

Den afgørende bestemmelse lægges hos brugeren, der

13

”skal gives afgørende bestemmelse over sit eget behandlings- og rehabiliteringsforløb” (Region

Hovedstaden, 2014, s. 5)

Det faglige niveau (hos den sundhedsprofessionelle) i kombination med brugerens ekspertise i eget liv

”er afgørende for et godt forløb i psykiatrien såvel som for videreudviklingen af psykiatrien.” (Region

Hovedstaden, 2014, s. 5)

Strategien fokuserer på psykiatriens organisation, arbejdsgange og værktøjer/metoder, der skal forbedres

og udvikles. Der skal arbejdes med brugerinddragelse på organisatorisk niveau, såvel som i det enkelte

behandlingsforløb. Desuden skal brugere og brugerorganisationer involveres direkte i overordnede

udviklingsprojekter og udviklingsprocesser (Region Hovedstaden, 2014, s. 9).

Strategien består af 5 overordnede indsatser:

- Indsats 1: Fælles beslutninger

- Indsats 2: Recovery – fokus på håb & muligheder

- Indsats 3: Udvikling af brugeres og medarbejderes kompetencer

- Indsats 4: Feedback- og læringskultur

- Indsats 5: Struktureret dialog og samarbejde (Region Hovedstaden 2014, s. 12-21)

hvor det er dele af indsatserne 2 og 3, der er i fokus i dette projekt.

Brugerdeltagelse skal blive

”en integreret del af arbejdet i hele Region Hovedstadens Psykiatri” (Region Hovedstaden, 2014, s.5)

hvor systematisk inddragelse af brugernes input, kombineret med høj faglig ekspertise hos de

sundhedsprofessionelle skal være garanter for gode behandlingsforløb. Samarbejdet om behandlingen skal

være ligeværdigt (Region Hovedstaden 2014, s. 6), og støtte den enkelte psykiatribrugers recovery og

empowerment. (Region Hovedstaden 2014, s.25)

Strategien placerer ansvaret for brugerinddragelsen hos medarbejderne, der skal sørge for at samarbejde

og inddragelse af brugere og pårørende fungerer optimalt, herunder at støtte og sikre en inddragende

proces. Inddragelse indebærer også at brugere og pårørende deltager så meget, som muligt (Region

Hovedstadens Psykiatri, 2014, s. 8).

Målene for strategien er at

”Kommunikationen i Region Hovedstadens Psykiatri er præget af åbenhed og brugeren ikke opfattes som en

diagnose, men som et menneske med en sygdom.”

Og:

”Vi kan sige, at vi ved, hvad det er brugerne vil have, fordi vi har spurgt på mange måder og flere niveauer”

(Region Hovedstaden, 2014, s.22)

14

4.2. PATIENT EMPOWERMENT

I strategien for brugerinddragelse refereres der til rapporten Patient Empowerment (Region Hovedstaden,

2012), som en del af grundlaget for udarbejdelsen(Region Hovedstaden 2014, s. 8). Endvidere angiver

strategien en definition af empowerment, der er taget sammesteds fra (Region Hovedstaden 2014, s. 25):

I rapporten står der at:

”Empowerment er et rummeligt begreb, der sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan

forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer. Patient

empowerment handler således om at styrke og understøtte patienters egne ressourcer og kompetencer”

(Region Hovedstaden 2012, s.3)

Empowerment afhænger af to ting: Den enkelte sundhedspersons indsats, og patientens møde med denne,

samt patientens oplevelse af tilgængelighed generelt i sundhedsvæsenet – det vil sige både i mødet med

den sundhedsprofessionelle, så vel som hvad angår de fysiske forhold og den information, der er til

rådighed, mundtlig såvel som skriftlig. (Region Hovedstaden, 2012, s. 3-4).

Strukturelle og organisatoriske ændringer, der skal fremme patientens empowerment er knyttet til

udarbejdelse af informationsmateriale, inklusive skiltning, tavler og også etablering af patientskoler og

patientundervisning.

Men selve igangsættelsen af empowerment-processen er i hænderne på de sundhedsprofessionelle:

Rapporten identificerer den sundhedsprofessionelle som den vigtigste nøglefaktor i oplevelsen af

empowerment. Da relationen mellem patient og sundhedsprofessionel i sin natur er asymmetrisk på grund

af forskelle i viden (og dermed magt), er den professionelles håndtering af denne asymmetri, der er

udslagsgivende.

”Derfor er den sundhedsprofessionelles evne til at skabe gode relationer (relationskompetence) en

afgørende faktor i forhold til at administrere denne ubalance på en konstruktiv og befordrende måde, så

patientens egne ressourcer og kompetencer kan understøttes og udvikles” (Region Hovedstaden, 2012, s.4)

Nøgleord i denne sammenhæng er:

-kritisk refleksion (over egen rolle)

- Anerkendelse (af patientens viden)

- en patientcentreret tilgang (Region Hovedstaden, 2012, s. 4.)

Disse er forudsætninger for at den sundhedsprofessionelle kan etablere relationer til patienterne, der af

disse opleves som empowering.

Rapporten lægger op til at empowerment skal være et dynamisk begreb (Region Hovedstaden, 2012, s.5)

og at der således kan optræde flere grader af empowerment, i.e. at indsatsen og processen kan være

forskellig, afhængig af patientgruppe. Derfor lægges der også op til, at der med et mål om at støtte

empowerment på denne måde, kan udvikles flere former for strategier og værktøjer i det regionale

sundhedsvæsen, der støtter disse forskellige grader af empowerment. (Region Hovedstaden, 2012, s.5)

15

”Det sundhedsøkonomiske ræsonnement er, at jo mere borgerne passer på sig selv, og jo mere af plejen, de

selv kan stå for i deres behandlingsforløb, jo mindre koster det for kommuner og regioner. Det

sundhedsfaglige argument er højere livskvalitet for patienterne.” (Pedersen, 2014, s. 30)

I rapporten står der om grunden til at arbejde med patient empowerment:

”Patient empowerment handler ikke alene om, at sundhedsvæsenet gør noget for patienternes skyld. Det

handler også om, at patienter understøttes i at være en aktiv og ligeværdig part, der gør en effektiv drift

med høj kvalitet og høj sikkerhed mulig” (Region Hovedstaden, 2012, s.3).

Empowerment i form af en mere aktiv rolle for patienter og pårørende er et tiltag, hvor patienten skal blive

i stand til at forstå og mestre sin egen tilstand. De konkrete tiltag handler om kommunikation og

information – forståelsen – men også at mere ansvar – mestring– lægges over til patient og pårørende.

Patient empowerment, som formuleret i rapporten, lægger op til at patienten gives mere selvbestemmelse

i forhold til eget behandlingsforløb. Dette gøres via information og indlæring – af værktøjer til mestring

ganske konkret i form af værktøjer til monitorering af egen tilstand. – Dette være sig i form af telemedicin

og målinger af blodtryk og blodsukker, men også, informationen, sygdomsforståelse, og de værktøjer, der

er indeholdt i ”Udskrivningsguiden” og kurserne ved Skolen for Recovery.(se nedenfor)

Rapporten vægter værdier og kultur i behandlingssystemet og de sundhedsprofessionelle i mellem, som

grundelementer i at arbejde med patient empowerment. Det handler om ovennævnte fokus på

relationskompetencer, men også om den samarbejdskultur, der nævnes i rapporten (Region Hovedstaden,

2012, s.6), hvor der er et samarbejde mellem patient og professionel, hvor

”Patienten skal have adgang til helbredsrelevant viden og støtte til beslutninger, og behandlingsprocesser

skal bygge på en grundig forståelse af patienternes individuelle behov og forløb skal tilrettelægges ud fra

disse.”(Pedersen, s. 33)

De sundhedsprofessionelles rolle og opgaver bliver derfor noget anderledes: Information og viden skal

formidles i en form, der er tilpasset patienten, men også patientens egen individuelle forståelse og ønsker

for behandling bliver et væsentligt grundlag for, hvad der skal foregå. Dette rykker ved en etableret

magtfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle, hvor den ene har viden og kontrol, og den

anden ikke har.

Det fremgår ikke klart, hvordan det sikres at patienter inviteres til dette samarbejde, da meget er i

hænderne på de sundhedsprofessionelle:

”Initiativet kan komme fra begge sider, men der er først tale om vellykket empowerment, når patienten

opnår øget autonomi og indflydelse. Det er imidlertid klart, at jo mere »systemet« inviterer til deltagelse, jo

lavere bliver barriererne, og jo bedre bliver mulighederne for at patienterne bliver empowered.” (Pedersen,

2014 s. 34)

16

Patient empowerment er ifølge rapporten et vigtigt redskab til at sikre kvalitet, da:

”Der kan i visse indsatser indtænkes en stratificering af patienter, så den enkelte indsats tilpasses patienten,

eller således at nogle indsatser retter sig mod en afgrænset gruppe, der kan frigøre ressourcer til mere

trængende patienter. På den måde kan en målrettet indsats med et patientcentreret perspektiv medvirke til

en bedre fordeling og udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer”

(Region Hovedstaden 2012, s.5)

4.3. PROJEKT ”DIN GODE UDSKRIVNING” OG UDSKRIVNINGSGUIDEN

Projekt ”Din Gode Udskrivning” var et samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og

Psykiatriforeningernes fællesråd i Region Hovedstaden, i 2013-15 (Region Hovedstaden, 2013).

Psykiatriforeningernes fællesråd er et samarbejde mellem organisationer af psykiatribrugere og

pårørendeforeninger i Region Hovedstaden. 1 Med midler fra Trygfonden blev der udarbejdet et skriftligt

materiale ”Udskrivningsguiden” og ansat fire undervisere til at undervise personale og patienter på de

psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Målet var at implementere brugen af guiden som et redskab til at

inddrage og aktivere både patienter og personale i indlæggelses- og udskrivningsprocessen set, fra et

bruger/patient-perspektiv.

Projektet indgår som et tiltag, der skal fortsættes i regionens strategi for brugerinddragelse (Region

Hovedstaden, 2014, s.14) i indsats 2: ”Recovery – fokus på håb og muligheder”. Projektet er således en del

af strategiens formulering om at:

”understøtte brugeres muligheder for at komme sig og styrke en recoverybaseret kultur og praksis i Region

Hovedstadens Psykiatri”

I beskrivelsen af projektet ses det som

”en unik mulighed for, at bruger- pårørendeforeningerne får helt konkret indflydelse på psykiatrien i

regionen.” (Region Hovedstaden, 2013, s. 1)

Med andre ord bliver brugere/patienter direkte inddraget udviklingsarbejde og organisering af

behandlingsforløb i psykiatrien, således det er strategiens hensigt (Region Hovedstaden, 2014, s. 9).

Alle fire undervisere i projektet havde bruger-baggrund og havde været indlagt på psykiatriske

sengeafdelinger, hvorfor tanken var at de med deres personlige erfaringer havde en indsigt og tilgang til

indlæggelse, udskrivning og det at leve med eller efter psykisk sygdom.

Projektet tilbød undervisning på de psykiatriske afdelinger på to måder:

Som undervisning i brug af guiden for personalet på afdelingen, og som undervisning/workshop af ca. to

timers varighed for patienter og personale på selve afdelingen. Efter en toårig periode, blev projektet

afsluttet i maj 2015, med evaluering og erfaringsopsamling, hvorpå workshops og den fortsatte

1 Liste over medlemsforeninger findes her: http://www.psykiatriforening.dk/medlemsforeninger

17

implementering nu foregår via Skolen for Recovery, der blev etableret i 2015 i Region Hovedstadens

Psykiatri (se nedenfor).

4.4. UDSKRIVNINGSGUIDEN

Udskrivningsguiden er et hæfte på 40 sider, der udleveres til patienter i Region Hovedstaden ved

indlæggelse på en psykiatrisk sengeafdeling. Formålet er at formidle information om selve indlæggelsen,

behandling, udskrivelse, overgang til behandling eventuel behandling i ambulant regi, og, ikke mindst, gode

råd og strategier til livet med psykisk sygdom og veje til recovery.

Guiden er skrevet med medvirken af tidligere patienter og brugerorganisationer, for at formidle disses

erfaringer. Guiden er skrevet med det formål, at den skal være let at læse, overskuelig og kunne fungere

som manual og opslagsværk i en udskrivelsesproces.

Intentionen er at den skal kunne bruges af brugeren selv og i samarbejde med kontaktpersoner på den

psykiatriske afdeling. Projektet og Udskrivelsesguiden:

”har det udgangspunkt, at det er muligt at komme sig af en psykisk lidelse og genskabe sin hverdag. Fordi

underviserne alle tidligere har været indlagt, er projektet også ambassadør for recoverytankegangen og

med til at skabe håb og en tro på fremtiden for de patienter, som er indlagt.”

Guiden indeholder kapitler med vigtige telefonnumre, information og adresser, ”guide til din kommune”, og

”foreninger, hvis du har lyst”, så vel som kapitler om ”tanker og følelser i forbindelse med at være indlagt”,

og ”støtte fra andre mennesker” (Region Hovedstaden/Projekt Din Gode Udskrivning, 2014)

Udskrivningsguiden er blevet positivt evalueret af patienter, personale og pårørende i forhold til indhold og

form. Der gives dog udtryk for at den kan virke uoverskuelig, og ”en blandt mange” af den information,

man får som patient, hvorfor den bør bruges som en del af dialogen mellem personale og patient, eller som

en del af patientundervisning (Region Hovedstaden, 2013, s. 2).

4.5. SKOLEN FOR RECOVERY

Skolen for Recovery er nævnt i strategien for brugerinddragelse (Region Hovedstaden, 2014, s. 14). I

rapporten om patient empowerment nævnes etableringen af patientskoler (Region Hovedstaden, 2012,

s.21) I projektbeskrivelsen for skolen står at:

”Skolen tilbyder ikke behandling eller terapi, men derimod kompetenceudvikling/uddannelse i livet med

psykisk sygdom, at komme sig over og/eller leve bedst muligt med psykiske sygdomme.” (Region

Hovedstadens Psykiatri, 2013, s.1)

Skolen blev etableret som et forsøg i 2015 med fast drift fra 2016. Patienter og brugere af psykiatrien i

Region Hovedstaden har adgang til kurserne, samt deres pårørende. Personale ansat i Region

Hovedstadens Psykiatri kan også følge kurserne, og har adgang på lige fod med brugerne. Medarbejderne

18

ved skolen er ligeligt fordelt mellem medarbejdere med brugerbaggrund (MB’ere) og fagprofessionelle

indenfor det sundhedsfaglige/pædagogiske og socialfaglige felt.

Ved undervisningen er underviserens rolle en form for coach, der skal inddrage den enkelte deltagers viden

og ekspertise som det bærende element i undervisningen. Ansatte og brugere indgår ligeligt i

undervisningen, hvis underliggende princip er co-production (Region Hovedstadens Psykiatri, 2013, s.1), der

faciliterer en udviklingsproces:

”Fra passiv modtager til mestring – styrkelse af egne muligheder og indflydelse på egen situation og liv”

(Region Hovedstadens Psykiatri, 2013, s.1).

Skolen tilbyder kurser i, eksempelvis, ”At leve med bipolar lidelse”, ”Mindfulness”, ”Et godt hverdagsliv”,

”Børn som pårørende”2

I projektbeskrivelsen for Skolen for Recovery adresseres forholdet mellem bruger og medarbejdere i

psykiatrien direkte:

”der (er) behov for ændringer i kultur og praksis i psykiatrien i form af forandringer i forholdet mellem

brugere og medarbejdere (….) Den forandring i relationen kræver en anerkendelse af, at både

sundhedsprofessionel erfaring og levet erfaring med psykisk sygdom er lige vigtige i samarbejdet om

behandling og rehabilitering.” (Region Hovedstadens Psykiatri, 2014, s.2)

Og det angives af en skole for recovery kan være en vigtig driver i denne proces. Ved at lave en

patientskole, hvor patienter, pårørende og personale sidder på skolebænken sammen, deler erfaringer og

lærer sammen, gøres det med afsæt i at man kan lære af hinanden, og at man alle skal lære noget om at

leve med og komme sig efter psykisk sygdom.

Der er således tale om at muligheden for at komme sig fra psykisk sygdom kædes sammen med at kunne

være aktivt deltagende, at kunne mestre sine livsbetingelser.

Men der er også tale om et overlap mellem den personlige recoveryproces og selve organiseringen og

magtfordelingen i psykiatrien. Principperne i ”co-production”, der ligger bag skolens arbejde (Nef, 2013)

kæder graden af participation – brugerdeltagelse – direkte sammen med forandringskraften

(transformative power, Nef, 2013, s. 4) i de psykiatriske behandlingstilbud.

4.6. SAMMENFATNING OG DISKUSSION AF BEGREBER OG FORSTÅELSER

Patient empowerment, brugerinddragelse og recovery er indsatser og begreber, der overlapper hinanden.

De bruges næsten synonymt i disse dokumenter og de tilhørende indsatser er svære at skille fra hinanden,

hvad angår deres konkrete indhold og mål. Sammenfattende kan det siges at der sigtes mod at

patienter/brugeres involvering og selvbestemmelse i forhold til behandlingen øges. Og dette skal ske ved at

øge formidling, kommunikation, information og samarbejde mellem sundhedsprofessionel og

2 Kilde til kursusprogram: https://www.psykiatri-regionh.dk/Kvalitet-og-udvikling/skolen-for-recovery/kurser/Sider/default.aspx

19

patient/bruger. Indsatserne skal være medvirkende til at grundlæggende værdier, kulturer og relationer

mellem patienter/bruger og sundhedsprofessionelle forandres.

Begrundelserne for at arbejde med den slags ting samler sig omkring to slags forklaringer, eller diskurser:

1. en værdibaseret diskurs om ligeværdighed, samarbejde, håb, respekt og anerkendelse. – og så i

øvrigt en personlig vej mod at komme sig – recovery

2. En diskurs om ansvar, aktiv deltagelse, at give information og at få feedback. – og så i øvrigt at

dette kan højne både kvalitet og effektivitet.

Peter Beresford (Beresford 2002) laver en lignende opdeling af tendenser i debatten om brugerdeltagelse.

Han kalder første for democratic involvement og den anden for consumerist involvement (Beresford, 2002,

s. 96). Den første hovedstrøm har sin rod i brugerbevægelser og lignende, hvor den anden er født af

velfærdssystemernes udvikling mod effektivisering og forbedring af ”produktet” – den tilbudte behandling

(Beresford, 2002, s. 97). Dette fører til forskellige forventninger hos brugere/patienter i forhold til hvor

meget de kan få indflydelse på: kan man have indflydelse på selve det behandlingstilbud, man er tilknyttet,

eller kan man have indflydelse på at der tilbydes helt andre ting, eller ændres ved organiseringen af

behandlingsinstitutionerne? Og det har indflydelse på, hvorledes den sundhedsprofessionelle forvalter sin

rolle: Er der tale om en grundlæggende forandring i fordelingen af magten mellem patient/bruger og

sundhedsprofessionel, hvor selve behandlingsinstitutionen kan undergå en forandring, kan det virke

provokerende på de professionelle, der må acceptere forklaringer, løsninger og valg hos patienterne, der

kan gå imod etablerede videnshierarkier i sundhedsvæsenet. Eller er der tale om at den eksisterende

institution forbedrer sin kommunikation og behandlingsalliance med patienten indenfor den eksisterende

organisation og struktur?

“While the logic of the democratic approach is for `user-led' and `user-controlled' services, a consumerist

approach is compatible with the retention of a provider-led approach to policy and services”

(Beresford, 2002, s. 98)

I rapporten Patient empowerment træder den anden form for tilgang frem, consumerist involvement. Den

kulturændring, der tales om, er fokuseret på en forbedring af kommunikation og relationer til patienterne,

altså i forvaltningen af selve behandlingsopgaverne. Der nævnes flere gange at formålet er effektivisering

og en form for overdragelse af ansvar til patienter, hvorfor jeg også her må antage at effektivisering er i

fokus. Der nævnes at en stratificering af empowermenttiltag kan komme på tale – at nogle patientgrupper

kan overdrages mere ansvar og har mulighed for at gå mere ind i beslutninger om behandlingen – og her er

det igen et spørgsmål om at man denne vej kan frigøre midler til andre patientgrupper.

Anderledes fremstår det i projektbeskrivelsen for Skolen for Recovery, hvor der tales om en ”fundamental

ændring i relationen mellem psykiatribruger og behandler (REF), hvor begge skal indgå ligeligt i skolens

kurser og sidde på skolebænken sammen, samt blive undervist af tidligere psykiatribrugere på lige fod

undervisere, der er sundhedsprofessionelle. Her er det democratic involvement, demokratisk

brugerdeltagelse, der er i fokus. I denne forståelse af inddragelse er det grundlæggende at alle har

mulighed for at deltage på lige fod, hvorfor informations- og kommunikationskravene bliver anderledes: På

trods af forskellige personlige forudsætninger og på trods af at man, eksempelvis, kan være meget syg og

20

have svært ved at overskue sin hverdag, skal der være mulighed for at opleve den samme grad af

deltagelse.

Strategien for brugerinddragelse lægger op til at involvere brugere og brugerorganisationer også på

organisatorisk niveau, men bygger sin definition af empowerment på rapporten fra 2012. Der fremstår

således et mere blandet billede, hvor dog, i forklaringen af rationalet bag brugerdeltagelsen, respekten,

anerkendelsen og ligeværdigheden i inddragelsen, skal være en del af vejen mod recovery.

Jeg vil vende tilbage til disse ting i analysen af det empiriske materiale, samt i diskussionen af analysens

resultater (kapitel 8)

21

5. VIDENSKABSTEORI OG TEORI

Dette kapitel beskriver de videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger til grund for arbejdet med

projektets problemstilling. Jeg beskriver det overordnede, samfundsvidenskabelige grundlag for projektet,

samt den underliggende ontologi og epistemologi: antagelser om virkelighedens beskaffenhed – de forhold

og fænomener, jeg undersøger i projektet – og den viden jeg som forsker har, og vil kunne opnå gennem

mine undersøgelser. Da projektet handler om mennesker, og et systems, forståelser og handlinger på

baggrund af disse forståelser, ligger mine videnskabsteoretiske overvejelser også til grund for mine

antagelser og fortolkninger af disse forståelser.

Jeg anvender socialkonstruktivismen til at beskrive hvorledes(magt)relationer etableres i en social kontekst

og, i forlængelse heraf, anvendes teori og begreb om diskurs til at beskrive definitioner og forståelser i disse

relationer. Positioneringsteorien indgår i dette projekt til at beskrive og analysere den kontekst- og

relationsbestemte positionering i en social kontekst, den workshop, der udgør projektets empiriske

materiale.

5.1. SOCIALKONSTRUKTIVISME

Projektet omhandler en workshop, hvor psykiatribrugeres selvforståelser og forståelser af egne

udfordringer er i spil: en workshop om behandling og udskrivelse fra en psykiatrisk afdeling. Ved

workshoppen optræder forskellige forståelser, der i workshoppens forløb bliver sat i relation til hinanden,

ligesom deltagerne forholder sig til workshoppens indhold og til hinanden.

Workshoppen foregår på en psykiatrisk afdeling, hvor deltagerne enten er indlagte eller arbejder, og hvor

netop betingelserne for og under indlæggelse og behandling er væsentlig for deltagerne. Disse forhold, og

det psykiatriske behandlingssystems intentioner og mål hermed, er den diskurs, og forståelseskontekst,

som betinger deltagernes handlemuligheder og selvforståelse.

Jeg finder det relevant at anvende en socialkonstruktivistisk indgangsvinkel til projektets analyse, fordi der

her er fokus på forståelser som konstitutive elementer i forhandlingen af (magt) relationer i en social

kontekst.

Socialkonstruktivismen forstår relationer og sociale forhold som et resultat af en forhandling, hvor disse er

foranderlige, relative og kontekstafhængige i rum og tid. Virkeligheden er ikke en objektiv realitet. Når der

ikke er en social virkelighed ud over diskurs og forhandling (den er relativ), følger det også at den viden

aktørerne, såvel som forskeren (mig) har og kan få om for eksempel en situation, er afhængig af den, som

oplever eller betragter. Viden er perspektivistisk og relativ. Forskerens opgave er at dekonstruere

situationer, forhandlingspositioner og diskurser, for at klargøre, så vidt, det kan lade sig gøre, de

konstitutive dele af en given diskurs, situation og kontekst. Dette for at søge, ikke en absolut,

underliggende sandhed, men de dele, der kommer til at udgøre vor forståelse af en situation og dens

”mening”. Heraf følger at også den viden, som forskeren frembringer, i dette tilfælde undertegnede, og den

case, jeg undersøger, også er betinget/påvirket, af mit eget perspektiv, baggrund, og den ramme og formål,

der ligger for mit studie af casen. Derfor vil mit eget udgangspunkt og forforståelse indgå som en del af

dette projekt, casestudiet, og de konklusioner, jeg drager på basis af analyse og diskussion.

22

5.2. ONTOLOGI OG EPISTEMOLOGI

Ontologisk ser jeg sproget – de udsagn, der bruges til at beskrive virkeligheden – som konstitutivt for

forståelsen af denne virkelighed. Således former og definerer den måde, eksempelvis psykisk sygdom

omtales på, hvorledes psykisk sygdom forstås og, følgelig, hvordan den håndteres, mestres eller behandles.

Den forhandling af (magt) relationer, der foregår ved workshoppen er:

”Den virkelighed, der er skabt, reproduceres af mennesker, ved at de handler på baggrund af deres

fortolkninger og viden om ”virkeligheden”, og gradvist bliver de opfattelser, der er skabt mellem mennesker

til ”sandheder” – for en periode – og gennem beslutninger på det politiske plan og i hverdagslivet bliver de

omdannet til strukturelle rammer for vore handlinger”

(Bransholm Pedersen, 2012, s. 191)

Men det er ikke nok at sige, eller skrive om virkeligheden og de mennesker, der lever i den. Da ideer og

begreber om mennesker og virkeligheden, ifølge socialkonstruktivismen (Gergen, 2005, s. 25) er et resultat

af en forhandling, er disse relationelle – defineret ikke i sig selv, men som en følge af en relation til noget

andet. Og den forhandlede relation eksisterer som en relation mellem afsender og modtager – eksempelvis

patient og behandler – og er også et produkt af en tidslig kontekst, eksempelvis forklaringer af hvad psykisk

sygdom er i samfundet over tid, og personens egen forklaring og forståelse af samme.

Michel Foucault (som refereret i Bransholm Pedersen, 2012, s. 212) tillægger den institutionelle (eller

samfundsmæssige) diskurs stor betydning, og magt, i forhold til at definere den måde, den enkelte forstår

sig selv og handler i sit liv. Den forståelse, eller mening, der formidles gennem en dominerende diskurs, er

den magt, eller definitionsmagt, der styrer samfundsgrupper eller enkeltpersoner, på den måde at den

betinger deres selvforståelse og handlinger. Den tillader, så at sige, at bestemte former for viden, eller

videnshorisonter bliver tilladte, eller tænkelige, og det, der ligger udenfor, bliver derfor mindre tilladt,

utænkeligt, eller normbrydende. (Stormhøj, 2006, s. 17).

Indholdet i den rapport og den strategi, der udgør problemfeltet for dette projekt, kan således siges at

være et udtryk for en bestemt måde at tænke på om brugerinddragelse og empowerment af patienter. Ud

over at være en konkret plan for organisatoriske tiltag indenfor Region Hovedstadens Psykiatri, fremstår

også intentioner om aktivt at påvirke, hvordan disse emner forstås, når der tales om værdier, kulturer, etc.

Magt og dominans er i denne sammenhæng ikke nødvendigvis noget negativt, eller positivt, men

konstatering af, at der er forståelser, der dominerer, over andre, og som synes at være til stede mange

steder. At dekonstruere en diskurs, eller forståelse, handler således om at finde ud af dens bestanddele,

hvor den kommer fra, og hvem, der har formuleret den, og hvorfor. Svarene på disse spørgsmål er, igen, at

der er samfundsmæssige forhold, der har betinget disse, og at konteksten i tid, sted og (magt)relationer

mellem mennesker har betydning for hvordan det bliver forstået og hvilke handlinger, den giver anledning

til.

DISKURS I ET MIKROPERSPEKTIV – POSITIONERING OG DIALOG

Projektets problemformulering retter fokus mod diskursernes rolle og ”liv” i en workshop, hvor jeg var med

som observatør. Fra et socialkonstruktivistisk perspektiv er det

23

”(et) centralt element i en socialkonstruktivistisk observation at have fokus på den institutionelle kontekst,

som interaktionen foregår, ud fra en antagelse om, at sociale institutioner skaber rammen for social

interaktion” (Järvinen & Mik-Meyer, 2005, refereret i Bransholm Pedersen, 2012, s. 223)

således at både den specifikke setting – i denne sammenhæng en workshop på en sengeafdeling – så vel

som deltagerne selv og relationerne imellem dem, bliver betydende for forhandlingen af mening,

(definitions)magt og forståelser. For at få indblik i disse forståelser, har jeg valgt at bruge

positioneringsteorien, der gennemgås nedenfor.

5.3. POSITIONERINGSTEORI

Positioneringsteorien bruges i dette projekt på to måder:

- Som teoretisk baggrund, der forklarer det teoretiske perspektiv og relevansen af at analysere en

workshop for at forstå problemfeltet bedre og besvare problemformuleringen.

- Som analytisk ramme og model for analysen af det empiriske materiale.

Jeg vil i de følgende to afsnit redegøre for disse to ting, hvilket vil lede videre til præsentation og analyse af

projektets empiri.

TEORI

Positioneringsteorien beskæftiger sig med konflikter, misforståelser og divergerende opfattelser af, hvad

der sker, hvorfor, og hvad éns egen og de andres rolle (agens) er i disse episoder.

Som i socialkonstruktivismen er relationer mellem mennesker under stadig konstruktion, i form af

positionering: hvem skal, kan eller bør gøre og sige hvad, i en given situation, relation eller kontekst? Og

hvilken position indtager en person, når han eller hun kommer med et udsagn? Positioner formes af og i

hvad, der siges (og forudsættes med og i det sagte). I positioneringen kan der udøves magt, eksempelvis

strategisk, som Harré/Slocum fremfører:

“In carrying on disputes, it is an enormous advantage to occupy the "moral high ground." To do so can

markedly reduce the scope of one's opponents' actions. Doing so, furthermore, has the advantage of

making sure that what one's opponents say or do is interpreted according to a story line (and as a speech-

act) that suits one's own case”.(Harré, 2003, s.109)

Positioneringsteorien arbejder ud fra den antagelse at de forskellige parter i f.eks. en samtale, eller en

situation, indtager eller tilskrives en position, og at denne position spiller en væsentlig rolle for, hvorledes

en situation forløber. Positioner opfattes ikke kun hierarkisk, positioneringer skal forstås flerdimensionelt

og relativt i forhold til hinanden, hvor relationerne kan have andre karakteristika, end magt/status.

Formålet med at anlægge et positionerings-perspektiv i forhold til, eksempelvis, konflikter og uenigheder,

formuleres af Slocum/Harré på følgende måde:

“If there were a way of bringing to light underlying patterns in the expression of conflicts, persisting

patterns that serve to maintain the hostile stances of the antagonists, a change in such patterns might

24

make the expression of conflict more difficult. In a way, the conflict might thereby be resolved. If a conflict

can no longer readily find expression, then in a sense, it ceases to exist” (Harré, 2003, s.100)

Formålet med en analyse af positionerne i en situation er at blotlægge de underliggende mønstre og

magtrelationer i det, der udtrykkes, og som således markerer og vedligeholder forskellige forståelser.

Mit fokus i dette projekt er diskurser om empowerment og aspekter af dette, som det udspiller sig i en

workshop. Positioneringsteorien lægger sig til det diskursteoretiske perspektiv, netop fordi den ”realitet” –

positioneringen, formes af det talte (Speech Acts) og det forståede hos deltagerne.

POSITIONERINGSTEORIEN I DEN EMPIRISKE ANALYSE - WORKSHOPPEN

Teorien vil blive brugt til at beskrive hvordan mening forhandles og forstås. Jeg vil beskrive, hvordan denne

mening, diskursen og relativ positionering til denne, foregår i løbet af workshoppen.

Positioneringsteorien bruges til at beskrive rolle/magtfordeling i forhold til de diskurser, der bliver tydelige

ved workshoppen, og dermed til at spørge hvilke, og hvis diskurser dominerer? Og i hvilke sammenhænge?

De analytiske elementer er sproghandlinger (Speech Acts). En sproghandling er ikke blot en ytring, men

også dens kontekst i form af hvad, der er blevet sagt før og sociale konventioner og forventninger hos en

selv og andre (se nedenfor). Derfor kan en sproghandling også være en gestus, kropssprog, eller at en

person ikke siger noget/svarer.

TEORIENS ELEMENTER

HANDLINGER:

En positionering i form af en sproghandling, består af et ”repertoire of meanings” (de muligheder, der er til

stede), kombineret med et ”catalogue of norms”. Det er dette, der producerer den (sociale

aktivitet/interaktionen). Det vil sige at: Det, der foregår, er en del af de muligheder, der eksisterer (general

possibility). Det er normerne, der sætter ramme og grænse for de reelt mulige (sprog)handlinger. (Harré,

2003, s. 125)

Men samtidig har deltagerne forskellig adgang til det ”local repertoire of meaningful actions”, og dette har

betydning for de relative positioneringer. Og derfor har de forskellige deltagere forskellige muligheder og

ender med at sætte forskelligt præg på, hvad der foregår, og hvorledes dette bliver forstået af de andre

deltagere.

MULIGHEDER:

De mulige handlinger består af, hvad man har ret til, og hvad man har lov til (”may”).

Således er positioneringsteoriens analytiske fokus tredelt:

- Selve handlingerne (hvad der er gjort, er ved at blive gjort, og hvad man vil gøre (fremtid)).

- Hvad man har lov til, bliver opfordret til, eller har tilladelse til at gøre.

- (som er en del af) Hvad man fysisk og psykisk er i stand til at gøre (Harré, 2003, s.125)

25

Positioner er ikke transcendentale – overførbare fra en situation til en anden: Begrebet position bruges til

at betegne en persons rolle i en given situation, men den betegner en relativ rolle, der defineres i

øjeblikket, og som kan skifte eksempelvis i løbet af en samtale. En position er relativ, i det den defineres i

forhold til en anden eller andre, og den er ikke statisk (transcendental), på den måde, at den kan skifte, og

at en persons position kan være én i en situation og måske ganske anderledes i en anden situation og

relation.

HVORDAN OPSTÅR EN POSITION?

En position opstår som et resultat af en positionering. Den er et resultat af en aktiv handling, en

positionering. En person positionerer sig selv ved sine handlinger, for eksempel ved at stille sig op, tage

ordet, eller ved den måde, personen formulerer sig på. Ved denne selv-positionering gøres et krav på

positionen, og dette kan accepteres, eller ikke, af eksempelvis samtalepartnerne.

En person kan også blive positioneret af andre: At blive sat i en position af andre, kan være med, eller uden

éns egen accept.

En position består af rettigheder og pligter. At selv-positionere sig kan være med sigte på at opnå

rettighederne, eksempelvis til at få ret, eller det sidste ord i en diskussion. Når en person positioneres af

andre kan det være med sigte på at, ud over opnåelsen af rettigheder, også er pligter, der forventes udført

eller honoreret i denne position. Disse pligter består lige så vel af ting, der hører til situationen, eksempelvis

at styre ordet i et møde, men også pligter, der går ud over det strengt påkrævede i situationen: Det kan

eksempelvis være pligter af mere moralsk art, som for eksempel at være rolig og tolerant som leder af et

møde.

Slocum/Harré (Harré, 2003, s.126) peger på at der ofte eksisterer en asymmetri i forholdet mellem

rettigheder og pligter. Dette er en kilde til uenighed og modstand, men også til en dynamik og et flow i

eksempelvis et møde, eller en samtale: selv-positionering og andres positionering indgår i en forhandling af

relationer og relativ magt, hvor dele af forståelsen – ”resultatet” – af en hændelse er givet på forhånd, men

hvor dele er et resultat af konteksten og den relative positionering mellem deltagerne.

Når jeg i dette projekt interesserer mig for positioneringer i en workshop, er det for at forsøge at få indblik i

netop denne forståelse, der opstår hos deltagerne, i løbet af, og som resultat, af workshoppen.

POSITIONERINGS-TRIADEN

Slocum/Harré (Harré, 2003, s.5 og s.127) bruger en tredeling – en triade – til at forklare positioneringer:

Disse tre er tre ”lag” i positioneringer – selv-positionering, så vel som andres positionering af en person.

Disse tre lag kan bruges analytisk til at forklare en position og hvorledes den opstår og relaterer sig til andre

positioner.

Forrest, eller øverst, er det umiddelbart observerbare: Den sproglige handling. Slocum/Harré referer til

Austins definition af en sproglig handling (”Speech Act”, Harré, 2003, s. 128): Her defineres handlingen som

ikke blot en ytring, eller en sætning, men en meningsfuld enhed, der forekommer som en del af en sproglig

kontekst. Eksempelvis kan en simpel ytring som: ”Hej”, have meget forskellige meninger afhængig af om

det siges, når man mødes eller tager afsked. Endvidere er der forskel mellem sproglige handlinger, der

fremsætter en mening, direkte, eller indirekte (primær og sekundær illokution), og den handling, inklusive

26

sproglige handlinger (”svar”), der fremkaldes (perlokution). I sprogteorierne (Austin) bruges begrebet

Illucutionary force”, altså den kraft, eller magt, med hvilken en mening fremsættes. I positioneringsteorien

er denne magt bestemt af den talendes positionering i den givne kontekst.

Som forklaret ovenfor er de sproglige handlinger, - det, der siges ved workshoppen – et produkt af de

muligheder, der er til rådighed for deltagerne, fysisk, psykisk og personligt, og det, de kan gøre ifølge deres

forståelse af situationen og de normer og forventninger, der er (eller de forstår, der er) under

workshoppen.

Hermed kommer vi til positioneringens andet lag, som består af den mening eller forståelse deltagerne har

af situationen: den mening og position de tillægges den enkelte ud fra formodninger, tilskrivninger eller

bare en automatisk accept af en relativ (magt)position.

Denne forståelse er relateret til baggrunden for workshoppen (kapitel 4 i denne rapport) og er derfor det

materiale, jeg trækker på, for at forstå og fortolke i løbet af analyseprocessen. – diskursen, som

interesserer mig.

Den tredje del af positioneringen er de forskellige fortællinger – ”Story Lines” (Harré, 2003, s. 6), der er i spil

under workshoppen. En storyline er deltagernes egen fortælling, eller forklaring af, hvorfor, og hvordan, de

er til stede på det givne tidspunkt. Storylines kan være meget forskellige og flere forskellige elementer kan

indgå, såsom i dette tilfælde: sygdomshistorie, personlige ønsker, følelser og holdninger, så vel som

hvordan man har haft det lige i dag, til morgen. En storyline forklarer således hvorfor en positionering kan

være forskellig fra situation til situation: F. eks. familiefar, eller patient på psykiatrisk afdeling. Og kan

forklare, hvorfor positionering kan være dobbelt eller have flere lag: f.eks. når familiefaderen får besøg af

sine børn på den psykiatriske afdeling (Harré, 2003, s. 128-129).

Disse storylines er de mindst konkrete og mest individuelt og kontekst-relaterede dele af positionering. I

det jeg i sagens natur, ikke kender den enkelte deltagers personlige historie indgående, er jeg i min analyse

henvist til de oplysninger, der kommer frem under workshoppen, samt de fortolkninger, jeg anvender for at

forklare følgeslutninger og konklusioner.

Jeg har i denne rapport (blandt andet i det videnskabsteoretiske kapitel 5) anvendt begrebet diskurs til at

betegne en entitet af relativt systematiserede forståelser og forklaringer af, eksempelvis, rollen som

patient. En story line har visse ligheder med diskursbegrebet, men bruges i denne rapport specifikt som en

konstitutiv del af en positionering, der udgøres af en personlig og individuel forståelse af en persons egen,

eller andres, placering og position i en kontekst.

I forhold til disse forbehold vil jeg henvise til det videnskabsteoretiske grundlag for denne opgave, samt til

min redegørelse for min forskerposition og mit perspektiv (ovenfor i dette kapitel, samt i projektets kapitel

6).

En story line har egenskaber til fælles med diskurs på den måde at begrebet refererer til en sammenhæng

af fortælling, forklaring og forståelse. Da begrebet i dette projekt betegner et konstitutivt element af et

individs positionering, referer det således til forklaringer, der knytter sig til en personlig historie og situering

af den enkelte i en situation.

27

Begrebet diskurs bruges i dette projekt til at betegne en fortælling, forklaring og forståelse, der knytter sig

til kollektiver, såsom institutioner, organisationer og grupperinger af mennesker.

28

6. METODOLOGI, EMPIRISK UNDERSØGELSE

Jeg vil her redegøre for, hvorledes jeg har grebet undersøgelsen og analysen af projektets empiriske

materiale an. Den metodologiske fremgangsmåde findes nedenfor beskrevet i følgende afsnit:

- Da det videnskabsteoretiske grundlag for projektet er socialkonstruktivistisk, har jeg beskrevet min

forskerposition, den ”forforståelse”, eller det perspektiv, fra hvilket jeg anskuer projektets emne og

min position som deltager ved workshoppen.

- Jeg har omsat positioneringsteorien til en analytisk ramme, til brug ved selve analysen og

struktureringen af den.

- Før selve min deltagelse ved workshoppen har jeg gjort mig overvejelser over fremgangsmåden ved

observationen, herunder hvad, og hvordan jeg skulle deltage, observere, og notere mig mine

observationer.

6.1. MIT UDGANGSPUNKT: FORSKERPOSITION

Projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt er socialkonstruktivistisk, hvor viden ikke anses for at være

objektiv, med relationelt betinget og perspektivistisk. Som angivet allerede i indledningen til denne rapport,

er min interesse for emnet et produkt af min arbejdserfaring, af min faglige baggrund og af min daglige

kontakt med patienter på psykiatriske afdelinger. Et nært kendskab til feltet har fordele og ulemper i dette

projektarbejde: Jeg har viden og forståelse for patienternes situation, og viden om arbejdets organisering i

behandlingspsykiatrien, som jeg kan se har hjulpet mig til at forstå, hvad der skete på forskellige

tidspunkter under workshoppen. Jeg har også en faglig forståelse for, hvorfor deltagerne taler på den

måde, de gør, og forholder sig på den måde, de gør. Det giver indblik og adgang til analytiske pointer i

analysen. Ulempen ved at lave projektarbejde og deltagerobservationer i mit eget arbejdsfelt er, først og

fremmest, at jeg kan overse elementer både i baggrundsinformationerne og under selve workshoppen,

fordi jeg er så vant til behandlingssystemet og til personalets og patienternes måde at opføre sig på. Som

masterstuderende ved MSF har jeg glædet mig lidt til at kunne ”tage forskerbrillerne på” og undersøge min

egen arbejdspraksis udefra med den viden, jeg har fået fra mine studier i modulerne op til masteropgaven,

men det er naturligvis ikke muligt på denne måde fuldstændigt at skifte perspektiv, da min egen position

altid vil være farvet af den arbejds- og livskontekst jeg har befundet mig i.

I udarbejdelsen af projektet har jeg forhold mig dette på følgende vis:

- I læsningen af teori og baggrundsmateriale til projektet, har jeg bestræbt mig for at holde det

samfundsvidenskabelige perspektiv på problemstillingen, i tråd med studieordningen for MFS.

- I det jeg, som den eneste af gruppemedlemmerne i den oprindelige projektgruppe, arbejder i

psykiatrien med direkte patientkontakt, var det planen at de to andre skulle deltage i workshoppen,

og jeg skulle holde mig til den efterfølgende bearbejdelse og analyse. Der var kun givet tilsagn til to

observatører, og vi tænkte at de gruppemedlemmer med den mindst direkte tilknytning til feltet,

ville kunne foretage de bedste og mest ”nysgerrige” observationer. I det gruppens planer blev

ændrede, og jeg skulle fortsætte projektarbejdet alene, blev det nødvendigt at også jeg deltog ved

workshoppen. Vi endte med at deltage alle tre, og min vurdering er, at da der deltog et relativt

29

stort antal patienter og personale ved workshoppen, blev vore observationsmuligheder ikke

anderledes, end hvis vi kun havde været to.

- Jeg har aldrig været på den pågældende psykiatriske afdeling, men har haft min gang på

psykiatriske afdelinger på Psykiatrisk Center Bispebjerg (Nu: Psykiatrisk Center København), samt

Psykiatrisk Center Hvidovre (Nu: Psykiatrisk Center Glostrup) siden 2009. At være til stede på en

psykiatrisk afdeling er derfor ikke noget nyt for mig. Jeg kan ikke derfor ikke afgøre, om der var

forhold til stede, som var overraskende, specielle eller andet, i forhold til, hvad en person, der ikke

har dette kendskab, ville lægge mærke til. Ved ankomsten til afdelingen og ved personalets

modtagelse af os, præsenterede jeg mig som en del af gruppen af studerende, men nævnte også at

jeg normalt arbejde i psykiatrien. Dette for at indikere med hvilket formål jeg var der, og med

hvilket blik, jeg ville observere workshoppen.

- I analysen af feltarbejdet vil jeg klart indikere, hvornår jeg mener at min viden og fortolkning

kommer sig af min faglige viden og mit arbejde.

6.2. ANALYSENS OPBYGNING – TEORETISK RAMME

Analysens formål er at identificere relative positioneringer og forståelser. Som forklaret i kapitel 5 er

positioner relative, foranderlige og et produkt af flere faktorer i selve situationen.

Jeg har omsat positioneringsteorien til nedenstående analytiske ramme, i form af en række

begreber/overskrifter, som jeg vil referere til i løbet af analysen.

POSITIONERING:

I analysen bruges begrebet positionering. I det en aktør positionerer sig, eller positioneres af en anden, er

der tale om en aktiv handling – positionering indebærer en, bevidst eller ubevidst, stillingtagen til sig selv

eller den anden i situationen – personen/aktøren positioneres. Denne verbaliserede form af begrebet

understreger den relative og foranderlige egenskab ved positioner, hvorved det understreges at en position

ikke er transcendental, i.e. at det er situationen, der afgør positionen. Personen kunne have en anden

relativ position i en anden situation/kontekst.

I kapitel 5 defineres positioner.

POSITIONERINGS-TRIADEN

I analysen bruges denne opdeling af positioneringen delelementer. Jeg har hæftet mig ved hændelser,

ytringer og dialoger i workshoppen, jeg kan relateres til projektets problemfelt og besvarelsen af

problemformuleringen. Analysen er herefter struktureret en fortolkning af de tre lag i positioneringen (se

kapitel 5)

SPROGHANDLINGER, POSITIONERINGENS FØRSTE LAG

I analysen har jeg taget citater ud af transskriptionen af workshoppen. Disse er sat i en kontekst af hvad,

der er blevet sagt før, eller siges/gøres bagefter. Dette for at indikere hvad jeg har fortolket som værende

den sproglige handling – den meningsfulde enhed. Metodiske overvejelser vedrørende denne udvælgelse

findes i nedenfor.

30

MENING OG FORSTÅELSE, POSITIONERINGENS ANDET LAG

Her medieres forståelsen af sproghandlingerne med kontekst, normer, diskurs og story line (se nedenfor).

Her foregår deltagernes fortolkning af egne muligheder for at ytre sig, positionere sig, og i denne

fortolkning/forståelse spiller de underliggende faktorer en rolle (se nedenfor). Det er også her at jeg

foretager min fortolkning og analyse af det empiriske materiale, hvor jeg ligeledes trækker på min viden om

de underliggende/betingende faktorer for positioneringen.

POSITIONERINGENS TREDJE LAG: NORMER, DISKURS OG STORYLINES

De underliggende faktorer, der måtte betinge positionering, er, som nævnt i kapitel 5 de mindst konkrete

dele af positionering. Jeg kan ikke få indblik i alle forudsætninger, men har valgt at trække tre

hovedoverskrifter ud, som jeg mener, er tydelige og væsentlige for besvarelsen af projektets

problemformulering:

Normer:

Workshoppen foregår i en kontekst: den fysiske placering på en hospitalsafdeling, den sociale kontekst i

form af en workshop, en gruppe- eller læringssituation, en relationel kontekst og en personlig kontekst.

Deltagere og facilitator/underviser må antages at relatere og positionere sig til et sæt af givne, socialt

acceptable normer for hvad, de gør og siger, og ikke gør og siger. Normer er konstitutive elementer og

betingelser for individets positionering. Normer kan være en forståelse af hvordan, eksempelvis, en patient

opfører sig.

(Se kapitel 5 for nærmere definition.)

I analysen forholder jeg mig til såvel implicitte som eksplicit formulerede normer. Normerne må antages at

relatere sig til positionering, såvel som diskursen og den storyline, der går forud (se nedenfor). I analysen

hæfter jeg mig ved de situationer, hvor det bliver tydeligt, hvor normerne følges og hvor de brydes.

Storylines:

Ifølge positioneringsteorien(se kap.5) er en storyline en væsentlig forudsætning for og et konstitutivt

element i deltagernes relative positionering. Jeg vil i analysen hæfte mig ved de tidspunkter, hvor en

storyline bliver tydelig, enten som en eksplicit formulering, eller som en implicit fortolkningsmulighed i min

forståelse af, hvad der foregår. Jeg bruger begrebet til at betegne en deltagers egen, personlige,

individuelle forståelse af forudsætningerne for at de er, hvor de er i situationen.

Diskurs:

Diskursbegrebet er ikke en del af positioneringsteorien som analytisk værktøj, jeg bruger begrebet til at

betegne kollektive forståelser og forklaringer, eksempelvis diskursen om brugerinddragelse, der

forekommer i strategien for brugerinddragelse. Som forklaret i kapitel er positionering betydende for

diskursernes ”liv” i en situation som denne workshop. Derfor vil jeg i analysen mærke mig de tidspunkter og

sammenhænge, hvor diskurser kommer til udtryk, enten direkte, eller indirekte. Jeg vil lægge mærke til,

hvordan og fra hvem de kommer til udtryk, samt hvorledes deltagerne positionerer sig i forhold til disse

diskurser.

31

6.3. METODISKE OG ANALYTISKE OVERVEJELSER VEDRØRENDE DET EMPIRISKE MATERIALE

REGISTRERING AF MATERIALET

Det foreliggende empiriske materiale består af en lydoptagelse af workshoppen, samt mine feltnotater, der

blev lavet før, under og efter workshoppen. Notaterne blev skrevet med det formål at registrere detaljer,

der ikke ville komme med på en lydoptagelse, herunder deltagerantal, placering i rummet, hvem, der gik til

og fra, og andre informationer, der syntes væsentlige under workshoppen.

Jeg har efterfølgende transskriberet lydoptagelsen i sin fulde længde. Her er noteret det sagte, samt andre

lyde: grinen, raslen, bevægelse i rummet, samt pauser i dialogen. Transskriptionen i sin fulde længde findes

som bilag 1.

OBSERVATIONSMETODE

Forskningsmetoden er en variant af deltagerobservation, eller ”deltagende observation”, i det jeg (og

gruppen) var fysisk til stede ved workshoppen, og derfor i nogen grad kan siges at have haft indflydelse på,

hvad der foregik. Min (vores) deltagelse var nødvendig for at skabe indblik i dialog og andre hændelser,

men som deltagende, i nogen grad, kan det også siges at dette har påvirket de konklusioner jeg (vi) kan

drage af det observerede. Om deltagerobservation siger Tjørnhøj-Thomsen og Whyte

”..den kan bidrage med væsentligt materiale om forhold, der vedrører den empiriske kontekst, men ikke

nævnes i (kvalitative forskningsinterview – min tilføjelse), fordi de tages for givet.” (Tjørnhøj-Thomsen i

Vallgårda, 2013, s. 93).

Fokus i dette projekt er netop at skabe indblik i forhold, positioneringen mellem deltagerne, der tages for

givne, i.e. ikke bliver formuleret eller italesat i workshoppens forløb. Med ovenstående forbehold for min

(vores) relativt tilbagetrukne deltagelse i workshoppen, kan min (vores) observationer og notater give et

indblik i dette.

Jeg har foretaget mine observationer ud fra to hovedstrategier, eller ”tommelfingerregler”:

- En fokuseret, men dog ”åben” observationsstrategi (Tjørnhøj-Thomsen i Vallgårda, 2013, s. 104),

hvor jeg har noteret mig så meget som muligt af, hvad der sker under workshoppen: dialog,

bevægelse, lys, lyd, relationer, etc. – vel vidende at det ikke er fysisk muligt at få alt med – og

specielt noteret mig disse faktorer omkring de verbale udvekslinger, der har omhandlet emner

relateret til projektets problemformulering og teoretisk-analytiske ramme.

- En observation af ”bumps” (Wolcott, 1994, citeret i Tjørnhøj-Thomsen i Vallgårda, 2013, s. 104):

Disse ”bumps” er observationer af ting, der skiller sig ud fra det vante, kendte og forventelige.

Dette gør jeg naturligvis i forhold til min erfaring som ansat i behandlingspsykiatrien,(SE

FORSKERPOSITIONEN) men også i forhold til den viden jeg har om projektets emne, her under de

intentioner og forståelser, jeg har fundet i beskrivelserne af strategien for brugerinddragelse,

Projekt ”Din Gode Udskrivning”, m.fl.

32

Disse sidstnævnte ”bumps” har dannet basis for den første udvælgelse af emner til nærmere analyse. Ved

renskrivning og gennemlæsning af transskription og notater er flere ting blevet tydelige. Disse ting er

derefter blevet inkluderet i analysen.

FORSKNINGSETIK

Lydoptagelsen og notaterne fra workshoppen indeholder persondata, navne (fornavne) og personlige

beretninger. Da facilitator ved workshoppen, som det vil ses af kapitel 8 og 9, aktivt bruger egne erfaringer

til undervisningen, er der tale om materiale, hun har taget stilling til må være offentligt. Hvad angår

deltagernes deltagelse i workshoppen, er det anderledes. Jeg har valgt at i transskriptionen at anonymisere

alle deltagere, så vel som facilitator, ved at bruge et forbogstav, i stedet for navnet, eller benævnelsen

Personale/Patient + nummer, hvor jeg ikke har kendt navnet, samt at sløre visse stednavne og lignende

oplysninger. Gruppen gav workshopdeltagerne mulighed for at fravælge at deres udtalelser kom med i

projektet, samt at kunne stille spørgsmål til os efterfølgende. Dette beskrives nedenfor.

7. WORKSHOP OG OBSERVATIONER

7.1. WORKSHOP

I det følgende afsnit vil jeg beskrive det empiriske materiale. Beskrivelsen skal tjene til at sætte scenen for

analysen, ved at beskrive observationens setting så konkret som muligt. Dette skal tjene til at informere

læseren om hvad, hvor og hvorledes. Dette projekts videnskabsteoretiske grundlag er at enhver beskrivelse

gøres fra en bestemt vinkel eller position, så min beskrivelse derfor også blive udarbejdet fra min egen

synsvinkel, fysisk og med det faglige og personlige forudsætninger, jeg har. Jeg vil dog bestræbe mig på at

nedenstående bliver så konkret og objektivt, som muligt uden at gå ned i fortolkning og analyse, dette

kommer jeg til i det følgende kapitel, kapitel 9.

STED

Workshoppen foregik på afdeling 6221, en åben psykiatrisk sengeafdeling på Psykiatrisk Center København,

afdeling Rigshospitalet, d. 5.april, 2016, kl. 9.15-11.15.

ADGANG OG FORBEREDELSE

Et medlem i den oprindelige projektgruppe, havde via sit arbejde i Region Sjælland fået mulighed for at

etablere en kontakt til Skolen for Recovery og opnået tilladelse til at to af medlemmerne i den oprindelige

gruppe kunne deltage som observatører i workshoppen. Facilitator/underviser (herefter benævnt

”facilitator”) blev ved denne kontakt orienteret om formålet med vores deltagelse i form af en kort mail,

der beskrev projektets emne: brugerdeltagelse i praksis.

Facilitator ved workshoppen var villig til at lade os deltage, men havde tvivl om muligheden for at

medbringe en lydoptager til workshoppen, grundet workshop-deltagernes mulige ønsker om diskretion og

anonymitet. Vi valgte alligevel at planlægge at tage en optager med, dog havde vi forberedt os på

muligheden for at det ikke kunne lade sig gøre, ved at være klar til at tage skriftlige notater. Endvidere

33

havde vi medbragt en seddel (bilag 2), hvorpå deltagere kunne skrive deres navn, hvis de ikke ønskede at vi

brugte deres udtalelser i projektet. På sedlen, samt på små ”visitkort”, vi lagde ved, var der mailadresser på

to gruppemedlemmer, hvis deltagere i workshoppen skulle have brug for at kontakte os med spørgsmål om

projektet, eller for evt. at ønske at sige fra i forhold til at vi kunne bruge deres udtalelser. Vi havde også

forberedt en kort ”introduktionstale” om vores tilstedeværelses formål. Ved workshoppen lyttede

deltagerne til introduktionen, men der blev ikke stillet andre spørgsmål. Ej heller skrev nogen sig på listen,

eller tog et visitkort. Vi må derfor tolke det som, at vores tilstedeværelse blev accepteret, samt at vores

brug af lydoptagelser og udtalelser, i anonymiseret form, er i orden.

BESKRIVELSE AFWORKSHOPPEN

Vi ankom til en afdeling, hvor servering af morgenmaden i spisestuen var ved at være færdig. Der var nogle

patienter i fællesmiljøet – opholdsstuen, og patienter og personale på gangen, der var i gang med og på vej

til forskellige almindelige aktiviteter og arbejdsopgaver. Vi havde mødtes med facilitator ude på gaden og

blev modtaget af personale fra afdelingen. Facilitator gik rundt til patientstuerne for at banke på dørene og

gøre patienterne opmærksomme på workshoppen. Personalet orienterede om at workshoppen var blevet

annonceret med opslag på gangen og i personalestuen.

Afdeling 6062 er en åben psykiatrisk afdeling, og atmosfæren var stille og rolig. Afdelingen består af en

lang, bred gang, hvor der er døre ind til patientstuer, fælles badefaciliteter, personalekontor og reception,

etc. Ca. ¼ ned ad gangen er der til den ene side en åben forbindelse til spisestuen, med buffet og

spiseborde/stole og til den anden side en tilsvarende åben forbindelse til opholdsstue/opholdsområde,

med sofaer og lænestole langs væggen, sofabord og TV på endevæggen. Det var i denne opholdsstue at

workshoppen skulle foregå. Den centrale gang går således ned gennem fællesarealerne, hvilket betød at al

trafik af personale og patienter passerede forbi workshoppen, da den foregik. I det workshoppen, som det

blev forklaret af facilitator, er et åbent tilbud med mulighed for at gå til og fra til f.eks. samtaler, eller hvis

man har brug for en pause, kan man formode at dette åbne område er en fordel, da en deltager kan

komme til, eller rejse sig og gå, uden at lave støj. På den anden side, kan trafikken op og ned ad gangen,

give støj og forstyrrelser til undervisningen(og det, der tales om). Sidstnævnte viste sig dog ikke at have

nogen tydelig påvirkning af selve workshoppen, da den kom i gang, i det deltagerne ikke vendte sig mod

dem, der kom og gik, eller talte med/om dem specifikt.

Der blev stillet an til workshoppen ved at lænestole blev stillet ud langs væggene, to sofaborde blev sat

sammen på midten, så facilitator kunne lægge sit medbragte materiale på det. Ekstra sofaer blev stillet op i

den ende af opholdsstuen, der vender ud mod midtergangen, således at personale og patienter kunne

sidde i to rækker med ryggen mod gangen og med front mod endevæggen, hvor facilitator placerede sig.

Personalet havde sørget sig en rullevogn med te/kaffe/saft og småkager, og workshoppen kom således til

at have et hyggeligt kaffe-pause-præg.

Patienter og personale indfandt sig lidt efter lidt. Ikke alle stole var besatte.

Kl. 9.05 tog en fra personalet ordet og startede med at afholde afdelingens morgen-møde: Præsentation af

de tilstedeværende, introduktion til dagens aktiviteter og grupper på afdelingen, samt workshoppen.

Herefter blev der uddelt sanghæfter til en fællessang – en fast aktivitet ved morgenmødet. Herefter

startede workshoppen.

34

Facilitator startede workshoppen med en præsentationsrunde, hvor de tilstedeværende sagde deres

fornavn og fortalte om de var patient, personale, eller andet.

Ved workshoppens start var det 17 personer til stede: facilitator, 8 patienter, 5 fra personalet, hvoraf 3 var

social- og sundhedsassistentelever, en recoverymentor (ansat med brugerbaggrund) og tre fra

projektgruppen. I løbet af workshoppen gik to patienter fra til lægesamtaler, eller andet, der kom to

patienter til, og de fastansatte personalemedlemmer gik fra og til.

Facilitator fra Skolen for Recovery præsenterede sig selv og workshoppen, samt projektgruppen. Et

gruppemedlem stillede sig op og gav en kort forklaring og præsentation af os og vort formål, samt viste

hvor vort medbragte materiale var lagt (på sofabordet). Deltagerne nikkede samtykkende til vores

forespørgsel om at måtte lave lydoptagelse af workshoppen

Facilitator forklarede derefter tidsrammen for workshoppen, de indlagte pauser, samt muligheden for at gå

til og fra undervisningen: Rammen for workshoppen var to timer, med to indlagte pauser på hver ti

minutter. Afholdelsen i opholdsstuen med åben forbindelse til den centrale gang og spisestuen

understøttede denne åbne form. Gruppen spurgte ved ankomsten facilitator om det var normalt at afholde

workshoppen på denne måde, og svaret var at det var det, samt at facilitator synes det var godt og givtigt

på denne måde.

Workshoppen foregik som undervisning/oplæg fra facilitator, skiftende med spørgsmål og indlæg fra de

tilstedeværende. I workshoppen indgik to øvelser: post-its fra deltagere om bekymringer og glæder om

udskrivelse, samt en øvelse om at sætte mål.

7.2. BEARBEJDNING OG VURDERING AF DET EMPIRISKE MATERIALE

Lydoptagelsen er 1 time og 59 minutter lang. Der er længere sekvenser, hvor facilitator taler. Der er

sekvenser, hvor deltagere besvarer facilitators spørgsmål, giver deres mening til kende, eller fortæller om

deres egne oplevelser. Endvidere er der to sekvenser, hvor facilitator gennemgår deltagernes input til de to

øvelser.

Parallelt med dette foregår der aktivitet blandt deltagerne, deltagere går til og fra, går forbi på gangen, etc.

Der er nogle deltagere, der ikke taler under workshoppen, men som følger opmærksomt med og deltager i

de praktiske øvelser. Disse, og andre, deltagere vælger forskellige placeringer i rummet før og efter de

indlagte pauser. Slutteligt er der to deltagere, der på forskellige tidspunkter bliver kaldt til lægesamtale,

hvoraf den ene bagefter kommer tilbage.

Der er således tale om et empirisk materiale med flere lag: lyd, fysiske placeringer, længere indlæg fra

facilitator, ordvekslinger og tonefald. Det er en situation, der kan forstås fra mange positioner og

perspektiver, inklusive min egen forskerposition, samt min fysiske placering i lokalet, hvor jeg naturligvis

ikke har kunnet opfatte og lægge mærke til måske betydningsfulde elementer i det, der foregår. Jeg sad i

det fjerneste hjørne af opholdsstuen under workshoppen sammen med de to andre fra gruppen. Det var

vores vurdering at vi her ville vække mindst opsigt og fylde mindst. Under workshoppen sad vi med papir og

noterede, men var også med til begge øvelser.

35

I forhold til det analyserede materiale, har jeg måttet overveje spørgsmålet om, hvornår mine

observationer begynder, og hvornår de slutter: Da der er tale om at gruppen og facilitator er

udefrakommende til afdelingen, rummer selve vores ankomst, modtagelse og forberedelsen til

workshoppen også væsentlige observationer (og positioneringer). Disse ting findes kun i mine feltnotater,

og er derfor i høj grad afhængig af min hukommelse, min position og fortolkning. I det omfang, disse

observationer kan siges at være af betydning for analysen af selve workshoppen er disse ting taget med. Da

der desuden foregik aktiviteter af forskellig art, er det ikke alle potentielt betydningsfulde sammenhænge,

jeg har kunnet få indblik i, eller lægge mærke til. Der var, eksempelvis, flere patienter, der talte meget lidt,

og nogle slet ikke, men som tydeligt var opmærksomme og med i workshoppens aktiviteter. Jeg har

medtaget et par af disse observationer i analysen, vel vidende at der kan have været andre lignende og lige

så interessante forhold til stede.

36

8. ANALYSEMODEL OG ANALYSE

8.1. ANALYSENS DISPOSITION

Analysen har fokus på relative positioneringer, altså relationerne mellem aktørerne i materialet. Det er

derfor også disse relationer, der udgør strukturen i min analyse af materialet:

- Facilitator positionerer sig og positioneres

- Facilitator positionerer sig i forhold til afdelingen og patienterne

- Facilitator positionerer patienterne i forhold til personalet

- Facilitator positionerer workshoppens deltagere

- Patienterne positioneres i forhold til afdelingen og personalet

- Patienterne positioneres i forhold til workshoppen og dens formål

- Patienterne positionerer sig i forhold til facilitator

Som det kan ses af disse overskrifter, indtager facilitator en central rolle, både som den, der er centrum for

det, der sker, men også fordi hun, med det, hun siger og gør, sætter rammerne for workshoppen. Det kan

ses af overskrifterne, at afdelingen og personalet i nogle tilfælde fremstår som et, ligesom facilitator og

workshoppen også til tider behandles som en position/relation. Jeg vil komme ind på dette i kapitlets

afsluttende afsnit.

Den efterfølgende analyse er organiseret under de forskellige overskrifter i denne ramme. Hvert afsnit af

analysen afsluttes af en kort sammenfatning, der relateres til projektets problemformulering.

I analysen anvendes begreber fra den teoretiske analyseramme (kapitel 6). Sidereferencer er til

transskriptionen af lydoptagelsen fra workshoppen, der er projektrapportens Bilag 1.

8.2. FACILITATOR POSITIONERER SIG OG POSITIONERES

Facilitator er den gennemgående aktør i workshoppen. Hun er gruppens kontakt, og møder os ved

afdelingen før workshoppen. Hun er med, da vi ankommer og den, der sætter scenen, samt den, vi stiller

spørgsmål til vedrørende forløbet.

Hun positioneres og positionerer sig selv i forhold til workshoppen, afdelingen og deltagerne ved

workshoppen. Hun er repræsentanten for Skolen for Recovery/”Din Gode Udskrivning” og den, der styrer

forløbet i workshoppen. Endvidere står hun for formidlingen af workshoppens indhold: den institutionelle

og behandlingsmæssige struktur og betingelser/muligheder. Hun lader sin egen personlige historie indgå

både ikke blot i hendes rolle/opgave som facilitator ved workshoppen, men også som en væsentlig del af

det vedkommende, informative og eksemplariske indhold i selve workshoppen. Sidstnævnte sker både i

hendes formidling af Skolen for Recovery og Udskrivningsguiden, men også hendes rolle som repræsentant

for en psykiatribruger, der ”er kommet sig” (recovery).

37

Hun indgår således i anderledes relative positioneringer, end de vanlige (magt)relationer mellem patienter

og personale i kraft af sin tilstedeværelse, og den taletid hun får, som den centrale person i workshoppen.

Et udvalg af disse gennemgås nedenfor.

8.3. FACILITATOR POSITIONERER SIG I FORHOLD TIL AFDELINGEN OG PATIENTERNE

Før workshoppen starter, ønsker facilitator at gøre de indlagte patienter opmærksomme på at

workshoppen starter, og begynder systematisk at banke på dørene ind til patientstuerne. Hun beder mig

om at hjælpe til med dette, jeg føler mig ikke tilpas ved denne rolle og undskylder mig efter kort tid.

Facilitator fortsætter med at banke på alle dørene og sige til patienterne, at det er nu.

Da jeg som ansat i psykiatrien kender til normerne på en afdeling, ved jeg at det normalt er personalet, der

systematisk banker på dørene til stuerne for at gøre opmærksom på eksempelvis et morgenmøde. (Da jeg

ikke er ansat her, føler jeg mig utilpas ved dette, og da min rolle denne dag er som deltagerobservatør,

ønsker jeg heller ikke at blive en aktiv deltager.)

Fra dette perspektiv bryder facilitator med en norm for opførsel på afdelingen, og positionerer sig dermed

som en person med enten lige ret eller position som personalet. Fra dette perspektiv kan det forstås at hun

positionerer sig som en del af personalet og afdelingens arbejdsstruktur. Hendes handling kan også forstås

som en bevidst positionering af workshoppen og sig selv, som en aktør med et normaliserende, ikke-

hierarkisk budskab, fordi der afholdes en workshop netop, hvor deltagerne indgår ligeligt, hvad enten de er

patienter, personale, eller andet.

Jeg vælger at forstå det sidste i lyset af hvad, der videre sker i workshoppen. Ligeså bliver denne storyline

tydelig i facilitators reference til en patient:

N:…men jeg hedder som sagt N, og er tidligere patient, og har været indlagt 3 gange og jeg arbejder på en

skole, der hedder Skolen for Recovery, som er ude i Ballerup. Jeg ved ikke om I kender K, som er indlagt,….,

hun er en af mine kursister derude. Og jeg har nogle kursuskataloger med ude i min bil, som jeg kan hente,

hvis I er interesserede, ….få at vide, hvilke kurser, vi har på skolen. (s.1)

Hun bruger referencen til patienten til at indikere at patienten, ligesom hun selv, er ”helt almindelige”

mennesker, som lige nu, ganske udramatisk, er indlagt på afdelingen, men fortsat er kursist på skolen. De er

således begge en del af et fællesskab af nuværende og tidligere patienter, der arbejder med mestring og

recovery fra psykisk sygdom.

Facilitator introducerer sig selv som tidligere patient, og positionerer sig selv, som én af

patient/brugergruppen både her, og ved flere referencer til rygning, hvor hun viser at hun kender til

betingelserne på en afdeling:

N: Jeg ryster så frygteligt, på grund af min medicin, jeg tager, ikke fordi jeg er nervøs (host). Og det bliver

endnu værre, når jeg ryger en cigaret, så går det helt galt (fniser)” (s. 1)

Og:

”N: Jeg ved ikke, skal vi holde en lille pause, jeg ved, du har en lighter, som du kan tage med?

38

(….)

N: det er hvad man kan lave på en psykiatrisk afdeling, ikke?” (s. 9)

Disse bemærkninger kommer fra workshoppen begyndelse, samt fra en af pauserne i workshoppen. I

pausen følges facilitator med patienterne ned for at ryge, og rammer således de dele af workshoppen ind,

hvor facilitator står og taler i længere perioder. Hun positionerer sig således både som ”en af jer” –

patienterne – som kender forholdene og betingelserne under indlæggelse. Med sit budskab om at kunne

klare sig godt efter en indlæggelse, kan det styrke patienternes accept og forståelse af, hvad hun vil

fortælle dem. Dette gælder både budskabet om recovery og empowerment, og hendes formidling af

behandlingsinstitutionens diskurs om det gode behandlings- og udskrivelsesforløb, - strategien for

brugerinddragelse. Se nedenfor.

Jeg ved fra mit arbejde i psykiatrien at der er et stærkt fællesskab blandt patienterne omkring det at ryge.

Ud over at det tjener som tidsfordriv, er der også elementer af solidaritet – at låne lightere og cigaretter af

hinanden – i det at ryge. Rygegården, rygerummet eller haven på en psykiatrisk afdeling har også karakter

af et frirum, i det personalet ikke må ryge sammen med patienterne og derfor ikke opholder sig dér, hvor

der ryges. Når facilitator går med ned for at ryge, indikerer hun således et fællesskab og en fortrolighed

med de deltagende patienter. I min egen position som deltagerobservatør gik jeg ikke med ned for at ryge i

pauserne (jeg ryger heller ikke). Jeg forholdt mig til de normer, jeg kender fra psykiatriske afdelinger, men

jeg må tænke at det ville have været interessant at gå med. Se nedenfor.

Facilitator positionerer sig som en af patienterne, men også, i sammenhæng med workshoppen, som

repræsentant for brugerindflydelse i psykiatrien. I dette perspektiv rummer hendes rolle et potentiale i

form af at patienterne kan se sig selv som mere aktive dele af det relative magtforhold mellem system og

bruger/patient. Det styrker facilitators budskab om at man som patient kan/skal være en aktiv del af sit

behandlingsforløb, som jeg vil komme ind på nedenfor. Ved at understege denne lighed mellem

positionerne giver facilitator patienterne mulighed for at give udtryk for ting og stille spørgsmål, som de

måske ikke før har gjort, dette sker senere i workshoppen, og vil blive gennemgået nedenfor.

8.4.FACILITATOR POSITION ERER PATIENTERNE FORHOLD TIL PERSONALET

I løbet af workshoppen navigerer facilitator mellem forskellige diskurser og mellem indhold og formålet

med Udskrivningsguiden. Dette giver anledning til flere relative positioneringer, som jeg vil bruge

nedenstående citat til at illustrere og forklare:

”N: Nå, men altså, vi skal snakke om den her guide i dag, og, øhm, sådan fortælle lidt om, hvad er det, hvad

er det for en størrelse, hvordan man kan bruge den, og hvorfor den giver mening, og så har vi to øvelser, vi

skal lave i løbet af den her workshop. (pause), Øhm, præsentation af guiden. Det plejer jeg at sige, noget

med hvad kunne jeg have fået ud af guiden, den gang jeg var indlagt. Jeg kan huske da den kom frem, øh,

der havde jeg ikke fået noget job i forbindelse med (…) da jeg så den, så tænkte jeg: okay, hvorfor er der

ingen, der har skrevet det her før? Det giver så meget mening at der er nogen tidligere patienter, der har

skrevet noget omkring deres indlæggelse, og man har fået, faktisk, over 100 mennesker til at lave den her.

Så den er, øh, det er nogen erfaringer, som er kommet fra rigtig mange mennesker, som er nedskrevet her,

39

og det pudsige ved de her erfaringer er, at, de er nogenlunde ens. At folk oplever nogenlunde de samme ting

i løbet af deres indlæggelse. Øh, den er lavet til patienter, men, personalet er rigtigt glade for den og

pårørende er også glade for den. Personalet er rigtig glade for den, fordi det kan give afsæt til en rigtigt god

snak, hvor man kan slå ned i den og sige: okay, øh, måske var det en idé at vi snakkede om et bestemt

kapitel her i dag, sådan, når man snakker med sin kontaktperson og det, hvad? (s.2)

Udskrivningsguiden i sig selv og udskrivningsguiden som del af et tiltag, hvor patienternes behov bliver

mødt, bliver her forklaret af facilitator. Guidens relevans valideres af hendes egen genkendelse af

indholdets relevans, at 100 patienter har skrevet en relevant guide og at folk ved workshops siger de

samme ting. Der samlet set meget overbevisende og virker til at formidle at der med workshoppen og

guiden sker noget væsentligt i forhold til at inddrage brugernes behov. Facilitator refererer flere gange

(blandt andet på s. 9 og 12) til at folk har enslydende erfaringer. Det er interessant at facilitator i dette citat,

som den eneste gang i løbet af workshoppen, bruger ordet ”patienter”, og ikke ”I”, eller ”vi” som ellers.

Dette står i kontrast til at hun, som i ovenstående citater, prøver at vise at hun er ens med de patienter,

hun i dag holder workshop for. Facilitator synes at gentage ordlyden fra de officielle dokumenter, når hun

bruger dette ord. Det kan naturligvis godt handle om en forglemmelse eller tilfældighed, men i denne

analytiske kontekst er denne sprogbrug anderledes end den nærhed og det vedkommende sprogbrug, der

ellers anvendes.

Jeg ser det som en parallel til evalueringen af Udskrivningsguiden (se s.14 i denne rapport), hvor guidens

kvalitet netop blev vurderet til at være bedst når den var afsæt for samtale mellem patient og personale,

altså i en kontekst, hvor dialogen er præget af nærhed og vedkommenhed.

Udskrivningsguiden præsenteres også af facilitator som et redskab i samarbejdet mellem

sundhedspersonale og patient: dette samarbejde omkring relevante emner og bekymringspunkter i

behandlingen, der er det grundlæggende element i regionens strategi for brugerinddragelse. Facilitator

vender tilbage til dette samarbejde mellem patient og kontaktperson (sygeplejerske eller social- og

sundhedsassistent fast tilknyttet en patient under indlæggelsesforløbet) flere gange i løbet af

workshoppen. Både som den man kan snakke med om sine bekymringer:

”det kunne give mening at jeg snakkede med min kontaktperson om for eksempel kapitel 2, som handler om

tanker og følelser jeg har, omkring min indlæggelse eller(…)” (s. 2)

planlægningen af forløbet efter indlæggelse:

”..prøver at få inddraget, så meget som så mange, så meget personale som overhovedet muligt, for at

hjælpe jer videre, til den hverdag I har bagefter: Udskrivelsen” (s.4)

Og hvis det går galt:

”…hvis du er bange for at få det dårligt igen. ( I Udskrivningsguiden – min tilføjelse).. der er nogle

kategorier, nogle spørgsmål, som man kan bruge til at lave en kriseplan, og det vil personalet gerne lave

sammen med jer.” (s.25)

Men også den/de over for hvilke, man må insistere, for at få information:

40

”..at man kan være usikker på behandlingen, man ved ikke hvad, det går ud på, og der, så skal jeg faktisk

være lidt krævende, fordi, hvad går min behandling egentlig ud på, og hvad skal der ske med mig? Fordi det

er okay at sige, at være lidt mere forkant og sige, det vil jeg faktisk gerne have at vide, for at forstå.” (s.3)

Og insistere for at få den rette hjælp ved udskrivelse:

”Og, I skal være rigtigt stærke til at føre jeres egen sag og være advokater for jer selv, for ligesom at få det

tilbud, hvis det ikke, at være heldige til at få alle de her ting etableret, mens man er indlagt.” (s.17)

Facilitator har her positioneret sig som den, der har den relevante brugererfaring, har kendskab til

behandlingsinstitutionens opgaver, men som også kender til de reelle betingelser under indlæggelse. I kraft

af sin rolle ved workshoppen, hvor hun har taletid formidler hun dette til patienterne, og kan påpege at det

kan være svært at få det, man har brug for. At det er nødvendigt at være insisterende må være fordi at der

er ting, som patienterne måske ikke får sagt, eller tror at de kan sige. Og Udskrivningsguiden kan være en

vej til at støtte patienterne i at kunne insistere på denne relation til kontaktpersonen på afdelingen.

Workshoppen med deltagelse af personale på lige fod fungerer således også som en støtte til at gøre

personalet opmærksomme på vigtigheden af at få samtaletid med patienterne.

Spørgsmålene om, hvem og hvordan, der inviteres til inddragelse, der citeres i kapitlet om Patient

Empowerment (s. 11 i denne rapport), bliver aktuelt her, da det må forstås at det ikke er noget, der sker af

sig selv: personalet er ikke tydelige nok, eller har ikke tid til at invitere til denne inddragelse, eller, hvis der

inviteres, så er det ikke tydeligt for patienterne, hvad de kan komme med til deres kontaktperson. Den

samarbejdskultur, der tales om i strategien for brugerdeltagelse (s. 10 i denne rapport)kan man forstille sig,

skulle begynde her, i samtalen mellem patient og kontaktperson.

Facilitator italesætter systemets ansvar:

”Det er vigtigt at vide, hvad der skal ske efter en udskrivelse. Det er ikke patientens opgave at finde vej, det

er systemets opgave at vise vej, men desværre virker det ikke.” (s.6)

Men at der er problemer:

”Man har en region, behandlerpsykiatri her i den her silo, og så har vi kommunen her i en anden silo. Og der

er ikke nogen forbindelse mellem dem. Og hvor er der patienterne falder? Lige imellem de to siloer.” (s.17)

Facilitator positionerer her patienterne som den svage part i forhold til det regionale og kommunale

system, som der er brug for ved en udskrivelse. Hospitalsafdelingen har ansvaret for at skabe kontakten til

den videre hjælp og kommunen har ansvaret for at yde denne hjælp. Det er et system der ikke fungerer

særlig godt, hvorfor patienternes svage position i forhold til system og sygdom yderligere understreges.

For at styrke patienterne i deres position, er det interessant at facilitator råder dem til at søge information

andetsteds, på ”medicin.dk” om medicinen (s.3), at bruge google (s. 3), samt at gå på sundhed.dk for at få

adgang til behandlingsplan og notater under indlæggelse (s.4). Det er endnu en understregning af at

patienterne bør være stærke og skaffe oplysninger fra et andet sted – underforstået: de får dem ikke på

hospitalet.

41

Facilitator, ligesom indholdet i Udskrivningsguiden, bruger tid og plads til at tale om sociale forhold som

væsentlige faktorer under og efter udskrivelse. Sociale forhold skal også være et punkt på

behandlingsplanen, såvel som ved udskrivningssamtalen(s. 5 og 6). De psykiatriske afdelinger har

socialrådgivere tilknyttet, men da facilitator spørger:

”Har I en socialrådgiver her på…?

C: Nej,

Personale4: jo, det har vi men …hun er socialrådgiver for hele huset, så, så det er ikke særligt mange timer

N: Nej…men altså prøve på at få fat i hende for at blive visiteret, eller at komme videre med jeres

kommune.” (s.17)

Der er altså ikke på afdelingen meget hjælp at hente i forhold til afklaring af sociale forhold, eller videre

visitering til kommunale støtteforanstaltninger, som facilitator bruger tid på at fortælle om (s. 17-18).

Facilitators bemærkninger til, hvorledes det offentlige system fungerer, som nævnt ovenfor, understreger

således patienternes positionering som den svage part under og efter indlæggelse, i det de ikke må

forvente at kunne få deres behov opfyldt og blive hjulpet videre til relevant støtte og behandling uden at

skulle insistere og kræve, samt søge information selv, som facilitator nævner flere gange.

Som patient kan det være svært at overskue informationerne:

”Jeg ved ikke, om I kender det, når I har været indlagt, så skal I, er I her, så skal der snakkes med en

socialrådgiver, så skal der snakkes med en sagsbehandler, og så skal der snakkes med egen læge og så skal

der snakkes med en fysioterapeut, og, det, der er tilfælles mellem alle de her mennesker, det er jer, der skal,

ligesom, rutsje rundt til alle disse her forskellige mennesker, og det, det er megasvært, fordi man er sgu ikke

særlig kvik, når man er indlagt, altså som man har været, man er ikke rigtigt oppe på dupperne, men det

kræver virkelig godt helbred at være syg.”(s.6)

Patienterne byder ikke ind her, ej heller senere i workshoppen, hvor facilitator gennemgår

støttemuligheder og støttebehov i kommunalt regi (s. 17-18).

8.5.FACILITATOR POSITION ERER WORKSHOPPENS DELTAGERE

I workshoppen deltager patienter, personale, facilitator og i dette tilfælde også projektgruppen på lige fod i

dialogen og i de øvelser, der indgår. Facilitator lader post-its skrevet af både personale og patienter indgå

på lige fod i gennemgangen af øvelsen (s. 13 og 14) og lader et personales formulering af et fremtidsmål

tage lige så stor plads som en patients formulering af et fremtidsmål (s. 21-22). På denne måde

positioneres alle deltagere i en ligeværdig position som deltagere ved workshoppen, der har ligeværdige og

lige vigtige input til øvelserne.

I forhold til den institutionelle ramme – den psykiatriske afdeling – er dette et bud med normerne, i det

henholdsvis personale og patienter normalt har hver deres faste roller og opgaver, inklusive rollen som

patient – den enkelte patients individuelle indlæggelse er forskellig, med det ændrer ikke på

rollefordelingen som indlagt og ansat.

42

Facilitator taler flere gange til personalet direkte for at gøre opmærksom på patienternes behov:

”..så er der seks spørgsmål, og der vil jeg, især, sige til personalet: prøv at kigge på de her spørgsmål, for vi

kommer til at lave en øvelse, der handler om dem …….. men det handler om, man forholder sig til, hvad

fylder mest? … inden udskrivelse..” (s. 4)

Og:

”…Og personalet må godt, øh, skrive også, fordi at I også lidt fingeren på pulsen og ved også hvad der

fylder, og hvad, der glæder patienterne..” (s.7)

Her inviterer facilitator personalet til at bryde denne rollefordeling lidt op, ved at orientere sig om, hvordan

patienterne har det, samt at omsætte den viden, de allerede har, i post-it øvelsen.

Workshoppen bryder således med en norm om at patienter og personale er to forskellige kategorier, og

understreger at bekymringer og mål kan være af samme art og at personale og patienter kan være

ligeværdige. Workshoppens øvelse er en ansats til at skubbe et magtforhold – relativ positionering – ved at

opfordre til at personalet bruger deres egen viden om patienternes bekymringer.

Andre dele af workshoppens indhold, såsom ovennævnte konstatering af at det kan være svært at overskue

information, samt at få den rette hjælp efter udskrivelse, tjener indirekte til at informere personalet om

patienternes behov.

8.6.PATIENTERNE POSITIONERES I FORHOLD TIL AFDELINGEN OG PERSONALET

Facilitator taler om behandlingsplanen, der omtales i et separat kapitel i Udskrivningsguiden. Den skal

udarbejdes ved indlæggelse og revideres løbende ind til udskrivelsen, fordi:

”Der er en meget (…) en, der kan lede én igennem en indlæggelse. Der kan være sådan en ledestjerne, de,

som, ligesom, det er her vi er på vej hen, og det….så derfor er det væsentligt at man ved noget om den,

ikke?” (s.6)

Facilitator kan fortælle at behandlingsplanen skal udarbejdes, at det er lovpligtigt, at den skal indeholde en

række elementer vedrørende sygdom, behandling, plan og mål, samt sociale forhold og lignende (s. 5). Den

skal skrives sammen med patienten. (s.6).

Et medlem af personalet siger om behandlingsplanen:

”P4: Men jeg vil sige, at her er der det princip, at øehh, når de bliver skrevet, så bliver der automatisk printet

en (kopi) ud til, til patienterne.

N: Så det bliver, så man så..

Personale4: Det skulle det,… åbenbart ikke det, men det er i hvert fald vores intention.” (s.5)

Dette synes at være ny information for flere patienter:

43

”Patient 7: (bryder ind) Må jeg godt lide spørge om en ting? Jeg hørte ikke lige efter det allersidste, du

sagde, om patienterne selv skulle være med til at, med til at lave den her behandlingsplan, eller har jeg

misforstået noget?” (s.6)

Og:

”C: (taler lavt)

N: Hvad?

Personale4: …laves. C han siger at han har ikke set den.

C: I de fem måneder, jeg har været indlagt, de har jeg ikke set en behandlingsplan

N: Nej, og så må du spørge til den

Personale4: Ja, det er, for den er der..

(….)

Personale4: (henvendt til C) C jeg skal sørge for, at du får den senere i dag.” (s.5-6)

Jeg forstår dette på den måde at personalet ikke bevidst har holdt disse to patienter væk fra udarbejdelsen

af behandlingsplanen, men at det ikke har været tydeligt for dem, at en samtales formål har været

udarbejdelse af en plan. Jeg forstår denne dialog på den måde at workshoppen gør det muligt for disse to

patienter at stille spørgsmål til målene med deres behandling, som, hvad angår patient C, i løbet af 5

måneders indlæggelse ikke er blevet stillet. I workshoppen er der mulighed for patient C at positionere sig

som en person, der kan stille krav overfor personalet. Facilitator (”N”) støtter patient C i at spørge efter

planen. Behandlingsplanens indhold er en vigtig rettesnor for behandlingen, men ændres og revideres

løbende under et behandlingsforløb. Repræsentant for personalet, P4, siger først at afdelingen som princip

eller intention følger disse retningslinjer, men må siden indrømme at dette ikke sker. Endvidere er hverken

Patient7 eller C blevet taget med ind i behandlingsplanens udarbejdelse. Dette er et tydeligt eksempel på et

emne, der kan blive forstået meget forskelligt fra personalets, henholdsvis patienternes synspunkt: At

skrive, revidere, kopiere og udlevere behandlingsplanen til patienterne er en formel, organisatorisk

arbejdsprocedure, der kan være svær at overholde. Fra patienternes perspektiv, som facilitator fortæller

det, er behandlingsplanen et vigtigt omdrejningspunkt for en indlæggelse og, ikke mindst, et punkt hvor

patienterne kan og skal være med til at beslutte vigtige ting og sætte mål. Og det er et vigtigt

omdrejningspunkt for samarbejdet mellem patienter og personale/behandlingssystemet. Når dette

samarbejde ikke foregår, sker det en væsentlig positionering af patienterne og personalet som to

forskellige kategorier (jævnfør ovenfor), hvor den enes behov kan blive overset, eller taget mindre alvorligt.

Det er også et eksempel på, hvorledes to storylines – behandlingsplanen som et bureaukratisk element, der

skal skrives og udleveres, og behandlingsplanen som omdrejningspunkt for selve behandling og bedring –

eksisterer sideløbende og mødes i workshoppen.

Med udgangspunkt i facilitators forklaring om at Udskrivningsguidens indhold er et udtryk for meget

almene bekymringer hos patienter, er kommunikationen af planen et problem: at/om patienten har adgang

til den, samt personalets kommunikation om den:

44

”N: Ja, de skal være med til at lave den. De skal ikke sidde og skrive den

Patient7: Nej, nej

N: De skal, der skal være en snak omkring den

Patient7: Nå

N:hvad, der skal stå i den, og hvorfor, og hvilken diagnose har du, hvilken medicinsk behandling, vil du have,

og hvilke nogle undersøgelser, skal du til, og så videre og så videre, og, og der skal tages hånd om alle de

punkter, der skal være der, og det er, det er bare minimum, der står her på side, øh, 8, der er bare

minimums, øh, krav til en behandlingsplan, der kan stå meget mere,

- ja? (henvendt til deltager)

Og der er typisk under de, samtalerne, at de, at behandlingsplanerne bliver skrevet, og lavet

N:….så…og laver

Personale4: Den involverende samtale.”

(s. 6)

Facilitator bruger ord fra institutionens fagsprog i sin introduktion af behandlingsplanen. Hun positionerer

sig således som en, der har indblik og viden på linje med personalet. Arbejdsgange, principper og

retningslinjer for udarbejdelse af en behandlingsplan er institutionens domæne og diskurs. Facilitator åbner

op for at patienterne kan spørge ind til disse arbejdsgange og det er interessant af Personale 4 både er med

som den, der forklarer principperne, men også den, som må love at rette en fejl overfor en patient.

Personale 4 kommer her til at positionere sig som en repræsentant for afdelingen/institutionen, der har

principper, fagsprog ”den involverende samtale”, men også en kommunikativ udfordring både i tydeligt at

tage patienterne med i planlægningen af behandlingen og at holde dem orienterede om de planer, der

bliver lagt.

Behandlingsplanen er et emne der, ligesom udskrivningssamtalen (se nedenfor) fremstår som vigtige

omdrejningspunkter i samarbejdet mellem afdeling/personale og patienter. Facilitator gør via workshoppen

opmærksom på, at det er væsentlige ting, som der fra personalets side kan rettes mere opmærksomhed

imod. Jævnfør Patient Empowerment og strategien for brugerinddragelse, er der her, hvor information og

kommunikation kan forbedres og en samarbejdskultur kan gøres tydelig, også for patienterne/brugerne.

Jeg ved fra mit arbejde i psykiatrien at lægernes rolle som de behandlingsansvarlige på en afdeling spiller

en stor rolle i udarbejdelsen af behandlingsplanen, i det det som ofte er dem, der skriver/dikterer den

behandlingsplan der indføres i journalnotaterne. Dette gøres på baggrund af samtale med patienterne. Ved

denne workshop er der ikke læger til stede, hvilket italesættes af en patient ved workshoppen (se

nedenfor).

Facilitator informerer om udskrivelsessamtalen:

45

”Men, så er der også, øhmmmm, det, der hedder udskrivningssamtalen, …det er for at give, give jer tryghed

for det, der skal ske, med, øh, jeres, med jer, når I bliver udskrevet, øhm, hvor I skal fortsætte jeres

behandling, med jeres arbejde studier, bolig og økonomi.” (s.6)

Udskrivningssamtalen skal berøre de samme områder, som indgår i behandlingsplanen. Denne samtale, og

selve udskrivelsen, er et tidspunkt, hvor der er behov for tryghed, ligesom når der sættes mål for

behandlingen på afdelingen.

Men udskrivelse er også en bekymring, der kommer frem ved post-it øvelsen:

”..Så er der en, der hedder: ” Er jeg rask nok?” Er der nogen, der har ejerskab til den?

Personale11: Jeg tror det er, det er mig, der har skrevet den. Det har jeg ud fra erfaring, hvad folk siger, når

jeg snakker med dem om at blive udskrevet. Der er rigtig mange, der bekymrer sig om de egentlig er raske

nok til det?

N:Altså inden de bliver udskrevet, så

Personale11: Ja

N: er det om de ikke bliver udskrevet mens de er dårlige, eller?

Personale11: Ja”

(s.12)

Efter at være blevet inviteret til at sætte sig i patienternes sted, peger denne person fra personalet mod en

usikkerhed i selve indlæggelsen hos patienterne. Til forskel fra facilitators forklaring af

udskrivelsessamtalen, behandles emnet ”udskrivelse” som noget, en patient ikke selv kan være med til at

bestemme. Facilitator forklarer herefter at:

”..man kan godt være indlagt og man kan godt have en god dag, man kan godt grine og have det sjovt. Men

det er ikke dermed sagt, at man er blevet rask. Og de kigger efter nogle helt andre ting, end det der med,

om man har en god dag. De kigger efter, hvordan éns situation ser ud, hvad er behandlingens mål..

(…)

I skal ikke være bange for at have en god dag, fordi det er ikke det, personalet kigger på. Og vi behøver ikke

at skjule det, at vi har det dårligt, eller har det godt, lige en enkelt dag.” (s.12)

Her fortsætter hun med at fortælle om sin egen indlæggelse, hvor hun prøvede at skjule at hun godt kunne

gå at købe garn til at strikke med. Og en patient spørger herefter:

”Patient7: Der har du haft en angst for at blive udskrevet for tidligt, for du siger, du næsten ikke, du blev

nødt til at skjule det på.

N: ja

Patient7: Efter, garn, ikke?

46

N:ja, det var jeg

Patient7: ja

N: Fordi jeg ville ikke blive udskrevet

Patient7: Nej

N: Jeg var ikke klar. Jeg blev så udskrevet alligevel

Patient7: Okay

N: Men det er virkeligheden” (s.13)

Personale11 positionerer sig således i selve workshoppen som deltagende og forstående af patienternes

situation – at de kan være i tvivl om de kan klare sig efter udskrivelse. Jeg hæfter mig ved facilitators

forklaring af, hvad personalet bedømmer patienten på, som behandlingsmæssigt og jævnfør eksempelvis

hendes egen oplevelse under indlæggelse er relevant. Her viser facilitator at hun kender til den faglige side

af behandlingen.

Facilitators oplevelse af at blive udskrevet alligevel uden at være klar, bekræfter den bekymring, som

Personale11 kender fra patienterne, og bekræfter også bekymringen om at man ikke bør se ud, som om

man har det for godt. Dette er parallelt med forklaringen ovenfor om et offentligt system, der ikke virker

efter hensigten.

Facilitator beskriver i præsentationen af sig selv i begyndelsen sin opfattelse af ræsonnementet bag en

sådan udskrivelse:

”..jeg var en af de patienter, ikke, der ved rigtig meget om psykiatrien. Og det kan godt være en fordel, men

det kan sandelig også være en ulempe fordi man kan komme til at virke, sådan, ekstremt, øh,

ressourcestærk, og så bliver man udskrevet alt for tidligt, og det, det er ikke altid en fordel, men, man er alt

for, meget i vigør.” (s.4)

Som repræsentant for personalet/afdelingen har Personale11 i denne situation en dobbelt rolle: På den

ene side er der forståelse for patienternes bekymring, hvilket også bekræftes af facilitators fortælling om

eget forløb og om at blive udskrevet for tidligt, - hvor hun ikke selv syntes hun var klar til det. På den anden

side er Personale11 en repræsentant for et personale/en afdeling, der trods forståelse og nuancerede

vurderinger af patienternes tilstand, alligevel udskriver patienterne, når de ikke føler sig klar til det.

Ligeledes er facilitators positionering dobbelt, i det hun i sin fremlæggelse af personalets

vurderingskriterier udtrykker en viden om psykiatri, men samtidig ser det fra patienternes perspektiv ved at

fortælle at man kan risikere at blive udskrevet alligevel. Dette dobbelte perspektiv bliver endnu mere

tydeligt i det sidste citat, hvor den viden, man kan erhverve sig om sygdom og behandling kan blive en

hindring for at få den rette behandling. Disse ambivalente positioner mellem at erhverve sig viden og

bedring og så som patient måske heller ikke at skulle vise dette for meget, vil jeg vende tilbage til i

slutningen af dette kapitel.

47

8.7.PATIENTERNE POSITIONERES I FORHOLD TIL WORKSHOPPEN OG DENS FORMÅL

Facilitator beskriver workshoppens formål i forhold til patienternes situation og deres indlæggelse:

”Og for at få en god udskrivelse, så kræver det faktisk en rigtigt god indlæggelse, og det har man, når man

føler at man har fået det bedre i løbet af sin indlæggelse, at man har fået nogle redskaber for at komme

videre og håndtere sin hverdag. Øh, det er desværre rigtigt rigtigt svært i disse tider, når man bliver

udskrevet lidt for hurtigt, men vi håber på at den her kan være med til at klæde patienterne bedre på til at

blive udskrevet til den hverdag de kom, måske kom fra.” (s.2)

I denne beskrivelse positionerer facilitator sig som en del af regionens tiltag – ”Din Gode Udskrivelse”, der

skal informere og hjælpe. Dette er i tråd med strategien for brugerdeltagelse, så vel som Patient

Empowerment, i det der er fokus på information og værktøjer til at klare sig efter udskrivelse. Facilitators

”vi” kan dog også tolkes som at være det arbejde, som hun selv som medarbejder med brugererfaring og

Skolen for Recovery står for, idet det kan være ”rigtig, rigtig svært i disse tider.”

Derfor bliver hun selv, og workshoppen om Udskrivningsguiden vigtig for patienternes position under

indlæggelse og udskrivelse, da den psykiatriske behandling under indlæggelse skal give redskaber til at

komme videre og håndtere hverdagen bagefter. Således bliver workshoppen en støtte til at patienterne kan

positionere sig i forhold til personalet og afdelingen, både under og efter workshoppen. Og til at gøre

personalet opmærksomme på, hvad der er væsentligt for patienterne.

En patient italesætter dette i workshoppen, på et tidspunkt hvor facilitator har annonceret en pause og

deltagerne er ved at rejse sig for bl.a. at gå ned for at ryge:

”Patient7: Jeg vil godt sige noget, hvis I lige er ved at være færdige med det. Øh, jeg synes det ville være

utroligt vigtigt, hvis lægerne var med til sådan noget her

N: mhm

Patient7: det skulle de tvangsindlægges til, det er faktisk noget, det kan være jeg bliver smidt ud herfra i

morgen, fordi jeg har sagt det, jeg synes det er så vigtigt, hvis det er lægerne, der er med til sådan noget her

N: Øh, de er ikke så tit med til sådan noget her

Patient7: Nej

N: Det er min oplevelse ikk´? Øh, men faktisk de eneste gange, jeg har oplevet det, det var faktisk herovre i,

øh, i øh, køkkenet, der var der en læge, der var med i en time.

Patient7: Altså på en anden afdeling?

N; Nej her, på denne her afdeling

Patient7: Nå, her, okay

N:Det, det er den eneste gang, jeg har oplevet der var en læge til min workshop

Patient7: Ja for vil du ikke give mig ret i, at det er så vigtigt at de (får det her?)” (s.7-8)

48

Denne patient giver udtryk for, at lægerne, som er øverste myndighed og behandlingsansvarlige, burde få

kendskab til patienternes bekymringer for udskrivelse, de sociale forhold, at kunne klare sig i hverdagen,

etc. Det er interessant at hun vælger at stille dette spørgsmål, hvor workshoppen ikke er i gang, og at hun

siger, at det kunne være at hun vil blive smidt ud for den bemærkning. Jeg forstår dette som at hun

positionerer sig selv som en person uden meget magt, eller rettigheder til at blive behandlet, hvis hun

vælger at kritisere lægerne. Dette tyder på at hun, vælger ikke at sige væsentlige ting ved

behandlingssamtalerne, hvor lægen er med, og måske ikke en gang over for plejepersonalet og

kontaktpersonerne, der er med til workshoppen.

Patienten viser her at hun opfatter magt/autoritets forholdet mellem patienter og personale som en meget

stor forskel og tilmed et forhold, hvor der er sanktionsmuligheder – at man kunne blive smidt ud.

Dette står i stærk kontrast til diskursen fra strategien for brugerdeltagelse, der taler om et samarbejde

mellem patient og personale. Denne bemærkning er parallel til facilitators beretning ovenfor, hvor hun

bliver udskrevet for tidligt, og mulighederne for at blive vurderet forkert af personalet. Dette står også i

stærk kontrast til målsætningen i strategien for brugerdeltagelse, hvor brugerne af psykiatrien skal have

”afgørende beslutningskompetence”. Den afgørende beslutningskompetence synes at ligge hos personalet

og lægerne.

Jeg forstår at det er derfor Patient7 siger, det hun gør.

Facilitator giver hende ret, men siger:

”N: Det er vigtigt, men de er simpelthen så pressede på tid, så det er helt vildt”(s.8)

Efterfølgende indvender Patient8:

”Patient8: Men, øh, jeg synes også det handler om, det er i hvert fald mit indtryk at det også, er ens eget

ansvar, altså ens egen, øh, videre

N: Jo

Patient8: At man selv er obs på, at man selv

N: Ja, jeg vil ikke sige at, i det omfang, man kan, for man er jo er jo, man er jo rigtig syg og dårlig

Patient8: ja

N: nej, nej

Patient6: hvad siger du, jeg skal også bare sige at det er eddermame et dårligt argument, altså, for man

skulle da godt kunne, altså, tage noget tid fra, der er lidt for højtflydende

Patient7: ja

N: Ja

Patient6: …ja, sådan virker det i hvert fald på mig, ikke, det er jo slet ikke, det er et dårligt argument, ikke:

de har så travlt” (s.8)

49

Her er der tale om en meningsudveksling, hvor Patient8 taler for at man som patient skal formulere sine

behov og bekymringer, men facilitator støtter argumentet om at man patient netop har brug for at blive

støttet i at kunne formulere sine behov, da man jo er syg. Da Patient6 støtter dette argument vælger

facilitator at skifte emne, da de alle sammen går ned for at ryge.

I denne dialog mener jeg at Patient7, så vel som facilitator positionerer sig i forhold til afdelingen og

behandlingsinstitutionen på den måde at facilitator forsvarer lægernes fravær fra workshoppen, og, måske,

vælger at tage den videre snak om dette emne udenfor til rygepausen. Patient6 er meget kritisk, og denne

dialog er det eneste tidspunkt, hvor han taler i løbet af workshoppen. Facilitator vælger, måske, at tage den

videre snak om dette helt ud af afdelingen, og positionerer sig selv, så vel som patienterne, som nogen, der

ikke kan ændre ved grundlæggende strukturer og arbejdsgange i afdelingen. De vælger derfor at gå ud til

det frirum, som rygningen er, jævnfør min forklaring af dette ovenfor.

8.8.PATIENTERNE POSITIONERES I FORHOLD TIL FACILITATOR

Facilitator bruger sine egne erfaringer til at illustrere workshoppens indhold. Dette, så vel som hendes

eksempler under post-it øvelsen leder til flere udvekslinger, hvor patienterne interesserer sig for, hvordan

facilitator kom videre i livet efter indlæggelse:

Facilitator fortæller i begyndelsen af workshoppen:

”Hvordan kan man komme videre på en meningsfuld måde? Det ved jeg ikke, om man kan, fordi at tit er

det ret meningsløst at blive, ja altså, det der med at blive indlagt, det kan være sådan lidt svært at forstå

fordi at. Jeg havde det i hvert fald sådan da jeg var indlagt i 2009: Jeg sad bare der. Hvordan, hvordan er jeg

havnet her? Det kan jeg ikke forstå.” (s.4)

Spørgsmålet om mening kommer tilbage under post-it øvelsen:

”(tager en post- it ned)

N: Fylder meget om jeg kan være alene og lave noget meningsfuldt igen”, ”Glæder mig til at genfinde mig

selv”, er der nogen, der kan nikke genkendende til den?

Patient7: Ja

N: Er det din?

Patient7: Nej

Patient9: Den er min.” (s. 9-10)

Facilitators egen søgen efter mening i livet med psykisk sygdom går således igen, og genkendes af mere end

én patient. Flere patienter giver herefter udtryk for bekymringer over hvordan de skal kunne klare sig

alene, og opretholde en struktur på hverdagen udenfor hospitalsafdelingen. Facilitators positionering som

en, der er ligesom de indlagte patienter (se ovenfor), betyder derfor at hun kan åbne for at positionen som

50

patient også har muligheder, i og med at hun, facilitator, har fundet en vej videre. Og det giver indholdet af

hendes egen fortælling under workshoppen endnu mere vægt i sammenhængen.

Patienten, der bruger ordet meningsfuldhed, er interesseret i Skolen for Recovery og et MB-forløb og taler

med hende om dette i pausen (s. 20)

Flere patienter udtrykker stor interesse for facilitators fortælling om at være blevet medlem af

Depressionsforeningen (s.15) og at der igennem at være blevet opmærksom på at erfaringen som bruger

kan bruges i arbejde og uddannelse, til at få en MB-uddannelse (medarbejder med brugererfaring) (s. 16)

og at blive ansat på Skolen for Recovery(s. 16 og 18).

I disse eksempler ser jeg patienterne tage fat i facilitators formuleringer, sprogbrug, og de eksempler, hun

bringer op omkring hvorledes hun selv er kommet videre. Hun formidler dermed en diskurs om at komme

sig og lykkes med at blive en del af meningsfulde aktiviteter efter en indlæggelse. Patienterne forholder sig

til dette som en mulighed også for dem. Dermed positionerer de sig i en relation til afdelingen/personalet

og indlæggelsen hvor der er råderum og muligheder for selvbestemmelse og meningsfuldhed.

8.9. DE TAVSE PATIENTER

Der er tre patienter til stede ved workshoppen, der ikke taler på noget tidspunkt. Det drejer sig om en

ældre mand, der ved workshoppens start sidder ved den ene langside i opholdsstuen. Efter den første

pause, rejser han sig, men kommer tilbage efter pausen og sætter sig på den bagerste sofa, med ryggen ud

mod gangen. Den anden patient er en ung pige, der også sidder på en af sofaerne med ryggen ud mod

gangen og bliver der under hele workshoppen, med undtagelse af pauserne. Den sidste er en midaldrende

kvinde, der kommer forbi på gangen et par gange under workshoppen, for så til sidst at gå ind og sætte sig

og deltage. Disse tre patienter lytter alle opmærksomt, uden megen mimik, og er med til at skrive ting ned

under øvelserne, men deler ikke deres mål, eller sætter post-its op. De andre patienter deltager i

varierende grad, men griner med og småsnakker i pauserne. Da workshoppen foregår på en psykiatrisk

afdeling, kan det godt være at disse tre patienter har det svært med at være i en forsamling af mange

mennesker, eller at de i hvert fald ikke føler sig tilpas med at tale i forsamlingen. Jeg vælger at tolke deres

deltagelse, opmærksomme ansigtsudtryk, og positionering i rummet, - de sidder med og går ikke deres vej i

pauserne – som at de også finder workshoppens indhold vigtigt og vedkommende.

8.10.OPSAMLING OG DELKONKLUSION

Jeg stiller i projektets problemformulering følgende spørgsmål:

Hvordan positioneres deltagerne til workshoppen i forhold til hinanden og de diskurser, der formidles?

Og har i løbet af analysen trukket dele af workshoppen frem, hvor jeg ser deltagerne positionere sig og

blive positioneret. Jeg har haft min opmærksomhed på, hvor jeg mener at kunne se de forståelser af

brugerdeltagelse og empowerment, ansvars- og magtfordelingen mellem patienter og personale, som jeg

har læst ud af det materiale, der udgør projektets problemfelt. Jeg har også haft min opmærksomhed på

51

workshoppens, og facilitators funktion som en del af en overordnet strategi for brugerinddragelse, samt de

tanker, der ligger bag bl.a. Skolen for Recovery.

Jeg er gennem analysearbejdet blevet overrasket over den relativt store rolle, som facilitator har i forhold

til gennem sin facilitering af workshoppen, at sætte scenen for en opfattelse af patienternes situation

under og efter en indlæggelse på en psykiatrisk afdeling.

Som medarbejder med brugerbaggrund synes hendes positionering som facilitator – underviser – ved

workshoppen at få en eksemplarisk værdi, der rækker ud over selve indholdet af det stof, som hun

gennemgår i workshoppen. Ved at vise at hun forstår omgangsformerne blandt patienterne, herunder

funktionen af at gå ned for at ryge sammen, og at kommentere på sine medicinbivirkninger understreger

hun sin position som én, der ved, hvordan det er at være patient. Hendes fortælling af sin personlige

historie tilfører dermed positionen som patient muligheder for at komme videre efter en indlæggelse,

hvilket eksempelvis patienternes interesse i Skolen for Recovery vidner om.

Hendes fremlæggelse af, hvad der bør være i en behandlingsplan og af hvordan personalet vurderer, hvor

dårligt man kan have det, kontrasteres af de følgende bemærkninger om et system, der ikke virker og at

man kan risikere at blive udskrevet uden at være klar til det. I disse sammenhænge har facilitator en

dobbelt positionering, hvor den storyline, hvor hun er ansat i regionen og gennemgår et materiale –

Udskrivningsguiden – der er udarbejdet af Region Hovedstadens Psykiatri, eksisterer samtidig med at hun

er en, der kender til problemer og begrænsninger i behandlingssystemet. Her kontrasteres den afgørende

beslutningskompetence, der ifølge strategien for brugerdeltagelse, skal tildeles patienten med den reelle

erfaring: Selvom patienten ikke føler sig klar, kan det besluttes at udskrive vedkommende.

På denne måde gør facilitator det muligt for patienterne at fremføre kritik. Hun udvider patienternes

muligheder for adgang til et repertoire of meanings (Harré, 2003), og de kan tale om deres oplevelser af

ikke at have været med til at lave behandlingsplan, og af at lægerne ikke prioriterer at være med til en

workshop som denne. Men der er også sammenhænge, som i omtalen af udskrivelse og overgangen til

anden behandling og støtte, hvor patienterne positioneres som den svage part, hvor der ikke kan hentes

støtte, ej heller på afdelingen, fordi der ikke kan forventes meget hjælp af en socialrådgiver, der er

tilknyttet fem afdelinger på en gang. Her gentager facilitator sin forståelse af at det er nødvendigt at være

opsøgende og insisterende på information og samarbejde omkring behandlingen, selv om man er syg.

Facilitator nævner flere gange, hvor svært det kan være at overskue ting, når man er indlagt, den

information, man får, og sammenhængen i de tilbud og undersøgelser, man skal til. Og med fremhævelsen

af behandlingsplanens og udskrivningssamtalens vigtighed, støtter hun patienterne indirekte ved at

henlede personalets opmærksomhed på disse ting. Hun føjer til patienternes storyline, ved at gøre

opmærksom på deres behov, hvor det måske i hverdagen på afdelingen ikke er så tydeligt for personalet.

På denne måde støtter hun patienterne i at positionere sig i forhold til personalet ved at henlede

opmærksomheden vigtigheden af samarbejdet på disse punkter. Information, kommunikation og

relationskompetence er i fokus i Patient Empowerment, men workshoppen og facilitator gør det her

tydeligt, at denne kommunikation, ligesom selve relationen mellem patienter og personalet, ikke er noget,

der giver sig selv: At patienten skal insistere og personalet tydeligt invitere til deltagelse. Patienternes

informationsbehov er vigtigt i forhold til at være trygge, til at vide, hvad der skal ske, men formen og

52

mængden af information kan være overvældende og forvirrende. For at samarbejde omkring behandlingen,

er det ikke nok at informere, der skal tages stilling til, i hvilken form, kommunikationen skal foregå.

I strategien for brugerdeltagelse, såvel som i Patient Empowerment fremhæves vigtigheden af at

brugernes/patienternes egen oplevelse indgår i samarbejdet omkring behandling på lige fod med

personalets viden og ekspertise. Jeg må konkludere at både facilitator og patienter ved workshoppen

forholder sig til denne diskurs på den måde at de oplever at deres oplevelser netop ikke får plads, i det der

er patienter, der ikke er blevet taget med i at skrive behandlingsplanen, at facilitator må tale om at insistere

på at blive hørt, og at de vigtigste beslutningstagere, lægerne, ikke er til stede ved workshoppen. Ved ikke

at være til stede, opfattes det af patienterne, som en positionering fra lægernes side, som de ikke

accepterer: Lægerne, eller afdelingens arbejdsgange, anser ikke workshoppen for at være vigtig, men det

gør patienterne.

Facilitator, i sin funktion og i sin tilstedeværelse på afdelingen, udtrykker både direkte og indirekte, den

forståelse af recovery og psykiatribrugeres deltagelse, som findes i materialet fra ”Din Gode Udskrivelse” og

Skolen for Recovery: det konkrete eksempel på, at man kan komme til at lave noget meningsfuldt, også

efter at have komme sig, helt eller delvist, fra psykisk sygdom. Den samme forståelse findes også i

strategien for brugerdeltagelse, men her tales der meget om personalet som bærere af håbet om at få det

bedre, når man ikke selv har det, her fokuseres på et samarbejde mellem personale og patienter og på at

patienten skal have lov til at beslutte, og give feedback, således at behandlingen kan forbedres. Personalet

tildeles således en mere aktiv rolle, som, i forhold til hvad der er kommet frem i analysen, de ikke har, eller

som, i hvert fald, på afgørende punkter, har svært ved at honorere: Det er ikke tydeligt for patienterne

hvornår, de skal tages med på råd i forhold til behandlingsplanen. Der er ikke tid eller kapacitet til at sikre

en tryg overgang til kommunal støtte efter udskrivelse, og patienterne, som facilitator fremlægger det, skal

være beredte på at insistere, og eventuelt søge viden andetsteds end hos personalet.

Diskursen om at det psykiatriske behandlingssystem i samarbejde med de kommunale instanser skal kunne

sikre et behandlingsforløb, hvor patientens individuelle ønsker og behov tilgodeses, bliver i løbet af

workshoppen forbundet med stor usikkerhed om det kan lade sig gøre. Patienterne positioneres på denne

måde som underlagt faktorer, der ikke kan ændres på – ”sådan er virkeligheden” – og må i denne position

opleve det modsatte af empowerment – disempowerment. Facilitator, som jo også er en del af

behandlingssystemet i kraft af sin ansættelse på Skolen for Recovery, står for det modsatte: muligheden,

hvis man kan, for at bestemme selv og dermed opnå recovery og bestemmelse i eget liv, og muligheden for

at positionere sig hvor man kan kritisere og måske ændre, den relative positionering mellem

afdeling/personale og patienter/brugere.

53

9. EMPIRI OG STRATEGI, EN DISKUSSION

Jeg vil i dette afsnit diskutere workshoppen som en del af ”Din Gode Udskrivning”/Skolen for Recovery og

hvorledes den placerer sig i strategien for brugerdeltagelse.

Derefter vil jeg diskutere de analytiske fund og sammenholde dem med strategien for brugerdeltagelse. Jeg

vil i diskussionen også trække på rapporten Patient Empowerment, samt Peter Beresfords artikel om

brugerdeltagelse (Beresford, 2002).

Workshoppen og Udskrivningsguiden kan ses som en del af et informations- og kommunikationstiltag, hvor

det, at facilitator har brugerbaggrund, bliver en del af intentionen om at indgyde håb, og at støtte i

recovery-processer. Som et hvert andet nyt tiltag, kan tiden kun vise, om Skolen for Recovery og disse

workshops bliver et permanent tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri. Skolen for Recovery, og strategiens

intentioner om systematisk at involvere bruger og brugerorganisationer i organisationen af

behandlingspsykiatrien vil kunne betyde mere vidtgående ændringer i organisation og arbejdsgange.

Principperne om co-production (Nef, 2013) tillægger det en positiv værdi og transformativt potentiale, jo

mere brugere involveres i arbejdet i behandlingspsykiatrien.

På den anden side fremkom der kritik af behandlingssystemet, både fra facilitator og deltagere under

workshoppen. Set fra dette perspektiv, kritiserer den ansatte i tiltaget, selve den institution, der har ansat

vedkommende. Og budskabet om at opnå recovery, bliver til et budskab om et system, der fungerer på den

måde, at man alligevel ikke har mulighed for at bestemme selv, og at det er svært at få den hjælp, man har

brug for.

Både strategien for brugerdeltagelse og Patient Empowerment taler om nødvendigheden af en

kulturændring, at etablere en samarbejdskultur, og at det er personalets ansvar, i kraft af deres viden og

relationskompetencer, at dette kan blive muligt. Workshoppen kommer på denne måde til at fungere som

et rum for patienter og personale til at blive opmærksomme på bekymringspunkter og vigtige ting, der skal

samarbejdes om, og som er væsentlige for at patienterne kan føle sig hørt og set.

Strategien inviterer brugere og brugerorganisationer til at deltage i sammenhænge, der er i første omgang

er etablerede og definerede af regionen selv. Det synes derfor vigtigt at de reaktioner og den feedback på,

hvordan patienterne oplever at behandlingssystemet reelt fungerer, på en eller anden måde kan finde vej

tilbage i systemet. Det er udenfor dette projekts emnefelt at vurdere hvordan den organisationsmæssige

struktur fungerer, men den kritik, der fremkommer ved workshoppen af, eksempelvis, at lægerne ikke

deltager/kan deltage, peger mod at visse grundforudsætninger for brugerdeltagelse, at være med til at lave

en behandlingsplan, ikke er til stede på afdelingen, hvor workshoppen foregik.

Principperne bag workshoppen, og bag Skolen for Recovery, er forskellige fra, hvorledes strategien for

brugerinddragelse taler om forholdet mellem patient og personale: Hvor strategien taler om ligeværdighed

og anerkendelse, men dog placerer ansvaret hos personalet, især i situationer, hvor der er tale om

uenighed om behandlingen (f. eks. tvangsbehandling, som det tydeligste eksempel, se Region Hovedstaden,

2014, s.6), så indgår patienter og personale fuldstændig på lige fod i workshoppen. Der er tale om

forskellige situationer, undervisning og en behandlingssituation, men disse workshops og kurser er så

anderledes en de normale arbejds- og samværsformer mellem patienter og personale, at de må virke både

54

provokerende og tankevækkende og derfor, som der skrives om principperne for co-production, have

transformativt potentiale.

Med ovenstående in mente kan jeg stille spørgsmål til, hvilken rolle workshoppen og Skolen for Recovery er

tiltænkt i sammenhæng med strategien for brugerdeltagelse: Er den tiltænkt en rolle i forhold til

effektivisering og optimering af tilbud – ved at lave ressourcestærke patienter, der er velorienterede i

sygdom og behandling – jævnfør Peter Beresfords betragtninger om consumerist participation eller er det

med et mere demokratiserende sigte, democratic participation, hvor der også opsamles erfaringer og

ændres procedurer og arbejdsgange?

55

10.EVALUERING AF DEN EMPIRISKE UNDERSØGELSE

Deltagelsen ved workshoppen blev valgt ud fra et ønske om at observere praksis. Mine observationer udgør

et øjebliksbillede af en kompleks virkelighed, og konklusionerne, jeg drager, baserer sig på mine

fortolkninger og forståelser. Da projektets fokus er på forståelser af brugerinddragelse og patienters

oplevelser af at blive inddraget, viste workshoppen sig at være et godt valg, i det der kom interessante

reaktioner og ordvekslinger, som jeg har kunnet inddrage i min analyse. Det har vist sig som en kompleks

opgave at få så mange observationer med, som muligt, i det der var 17 mennesker med i workshoppen,

som hver især reagerede på forskellige måder, med at tale, lytte, skrive og deltage i løbet af workshoppen. I

min analyse, har jeg kunnet se at relationer, så vel som emner i det, som facilitator talte om, udviklede sig i

løbet af workshoppen, hvilket også kan have haft betydning for de ting, der blev sagt.

Som en opfølgende vidensopsamling vedrørende disse workshops, kunne jeg have foretaget et interview

med facilitator, personale, eller patienter, men dette ville have flyttet projektets fokus fra positioneringer,

til mere udfoldede versioner af diskurser og forståelser. Da jeg har fokuseret på hvorledes positioneringer

foregår i en situation, her en workshop, men det kunne også have været andre sammenhænge,

eksempelvis en behandlingskonference eller en lægesamtale, mener jeg at en deltagende observation er en

god løsning til at undersøge dette.

Efterfølgende har jeg haft lyst til at deltage i endnu en workshop, for at se om der er forskel mellem dem i,

hvad der kommer frem og i, hvorledes positioneringerne foregår.

56

11. KONKLUSION

Jeg har stillet to spørgsmål i dette projekts problemformulering. Det første:

”Hvordan positioneres deltagerne til workshoppen i forhold til hinanden og de diskurser, der formidles?” er

blevet besvaret igennem analysen og i afsnit 8.9., Opsamling og delkonklusion. Jeg har set de deltagende

patienter og facilitator positionere sig som en gruppe med fælles problemer og erfaringer og jeg har set

deltagerne, med facilitators mellemkomst, positionere sig som personer, der ønsker sig at komme til at

klare sig og lave noget meningsfuldt efter indlæggelsen. Jeg har set facilitator navigere mellem flere

positioneringer, story lines og diskurser, hvor systemets tilbud, og nogen gange mangel på samme, ligesom

hendes erfaringer med at skulle klare sig med hjælp fra, og nogen gange på trods af, behandlingssystemet

og kommunen. Det samlede indtryk er blandet: af muligheder i Skolen for Recovery og ved inspiration fra

facilitators eksempel, og af væsentlige kritikpunkter og mangel på at blive inddraget på afgørende punkter

og at blive sat skakmat af et system, der ikke fungerer godt nok.

Problemformuleringens andet spørgsmål:

”Hvordan harmonerer dette med ambitionerne i Region Hovedstadens ”Strategi for Brugerdeltagelse”?”

Kan kort besvares med at der fortsat er et stykke vej at gå, før der eksisterer en psykiatri, der sætter

brugeren i centrum, giver denne afgørende beslutningskompetence, og i øvrigt bærer håbet om recovery,

når brugeren ikke selv kan bære det.

Hvad enten målet er consumerist eller democratic brugerinddragelse, er det vigtigt tydeligt at indikere,

hvornår, der inviteres til deltagelse, hvor psykiatribrugerens viden om egne behov og ekspertise i eget liv

skal inddrages på linje med de ansattes viden i beslutninger om behandling. Patienternes og facilitators

ageren under workshoppen viser tydeligt, at der er kritikpunkter, der ikke kan efterkommes, procedurer,

der ikke kan ændres på, og alvorlig kritik – lægernes manglende tilstedeværelse/interesse for workshoppen

– skal tages ud af afdelingen til rygehjørnet.

Oprettelsen af Skolen for Recovery og ansættelsen af medarbejdere med brugerbaggrund sker fra en

forståelse af værdien af brugerdeltagelse, der er anderledes end en forbruger-orienteret (consumerist)

forståelse, og, med Peter Beresfords ord: ”Do they sit well together?” Facilitators dobbelte positionering

ved workshoppen indikerer, at de måske ikke gør det og at det måske er andre steder i

behandlingssystemet og procedurerne, der skal fokuseres: Hvor systemet ikke bare ikke virker, men hvor

patienter og personale ender med to forskellige opfattelser af, hvor det er vigtigt at være med til at

bestemme.

57

12. PERSPEKTIVER

Når danske regioner og kommuner bruger tid og ressourcer på at arbejde med brugerdeltagelse er der ud

fra en forestilling og at brugerdeltagelse er godt og umagen værd. Det var også med den forestilling at jeg

gik ind i arbejdet med dette projekt. Jeg stillede spørgsmålene: ”Hvordan godt?” Og: ”Hvorfor godt?” og

mødte flere forståelser og diskurser og hvilket mål der er med brugerdeltagelsen: at arbejde mere effektivt,

at give forbrugeren af sundhedsydelser, hvad han/hun har brug for, og at styrke demokratiske

borgerrettigheder og følelsen af ligeværd. Jeg er ikke i tvivl om, at hvad enten der arbejdes efter den ene,

eller den anden slags mål, så er der grundlæggende kulturer og vaner i forholdet mellem

patient/bruger/borger og sundhedsprofessionelle/sundhedssystem, der skal arbejdes med, for at

brugerdeltagelse bliver mere end noget, man siger man gør, og bliver til en reel oplevelse for dem, der har

brug for behandling i sundhedssystemet. Dette afspejles både i de erklærede intentioner i det materiale,

jeg har arbejdet med i dette projekt, samt i den dialog, jeg var vidne til under det empiriske studie i

projektet. Jeg vil hermed lade facilitator få det sidste ord i afslutningen af denne rapport:

OUTRO

”…men efterhånden, som jeg fik det bedre, så var der andre ting, der kom til at fylde: at jeg skulle være mor

igen, at jeg skulle komme på arbejde igen, at jeg skulle have kontakt med mine venner. For det der, med det

der sygdomshejs, det fyldte mindre, og var ikke, mig. Jeg måtte adskille de ting, jeg siger også: Jeg har

bipolar lidelse, jeg siger ikke, jeg er bipolar. Altså: jeg er ikke en brækket fod, jeg er ikke diabetes, jeg er ikke

hjerteproblemer, det er noget, jeg har, og jeg kan adskille det fra mig selv. Det har været ret væsentligt for

mig. Og, det der samme med at sige: jeg har en depression, jeg er depressiv. Fordi man er så meget mere,

end lige præcis det. Det skal man huske på. Øh, og man kan sige sådan: en diagnose er bare sådan et

øjebliksbillede på hvordan man har det, lige nu. Og det kan godt gå væk, det er bare et øjebliksbillede…”

(s.24)

58

13. LITTERATUR

BØGER

Andersen, John (2012): Sundhedsstrategier i et empowermentperspektiv, kap. 11 i Dybbroe (2012)

Andersen, Pernille (red.) m.fl. (2012): Sundheds Sociologi, Hans Reitzels Forlag

Bransholm Pedersen, Kirsten (2012), Socialkonstruktivisme, s. 187-232, i Juul, Søren og Bransholm

Pedersen, Kirsten (red) (2012), Samfundsvidenskabernes videnskabsteori – en indføring, Hans Reitzels

Forlag

Dybbroe, Betina m.fl. (2012), red.: Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv, Samfundslitteratur,

Frederiksberg

Gergen, Kenneth J. og Mary Gergen (2005): Social Konstruktion – ind i samtalen, Dansk Psykologisk Forlag.

Harré, Rom og Slocum, Nikki (2003): Disputes and Social Events: On the Uses of Positioning Theory, kap. 8 i

Moghaddam og Harré (2003)

Juliussen, Finn Blickfeldt, m.fl (2013): Mennesker med psykiske vanskeligheder – sociale indsatser der virker,

Socialstyrelsen

Moghaddam, Fathali og Harré, Rom (2003): Introduction: The Self and Others in Traditional Psychology and

in Positioning Theory , s. 1-12 I : Moghaddam, Fathali og Harré, Rom (2003), red.: The Self and Others,

Praeger Publishers

Ringer, Agnes (2013): Listening to patients: a study of illness discourses, patient identities, and user

involvement in contemporary psychiatric practice, Roskilde, Institut for Psykologi- og Uddannelsesforskning,

Roskilde Universitet

Stormhøj, Christel (2006), Poststrukturalismer – videnskabsteori, analysestrategi, kritik, Forlaget

Samfundslitteratur.

Tjørnhøj- Thomsen, Tine og Whyte (2013), Susan Reynolds, Feltarbejde og deltagerobservation, kapitel 4, s.

90-118 i : Vallgårda, Signild m.fl. (2013), red.: Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 4. udgave, 3.

oplag, Munksgaard

Vallgårda, Signild m.fl. (2013), red.: Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 4. udgave, 3. oplag,

Munksgaard

59

ARTIKLER

Beresford, Peter (2002). User Involvement in Research and Evaluation: Liberation or Regulation?. Social

Policy and Society, 1,

pp 95105

doi:10.1017/S1474746402000222

Social Policy and Society / Volume 1 / Issue 02 / April 2002, pp 95 105

Michelsen, Lasse Posborg (2014): Patient-empowerment, Artikel, Ugeskrift for læger,

2014;176:V05130282,s. 2-5.

Pedersen, Lene og Katrine Kirk (2014): Ny rolle- og magtfordeling mellem patienter og

sundhedsprofessionelle-Patient empowerment i teori og praksis, artikel, Tidsskrift for Dansk

Sundhedsvæsen, nr. 2, 2014: https://www.regionh.dk/til-fagfolk/uddannelse/vidensbank-for-

uddannelse/find-inspirations-og-

undervisningsmateriale/Documents/Artikel_Ny_rolle_og_magtfordeling_mellem_patienter_og_sundhedsp

rofessionelle_tfds_2_2014.pdf

WEB

Nef (New economics Foundation), 2013: Co-production in Mental Health – a literature review, Mind, UK,

http://b.3cdn.net/nefoundation/ca0975b7cd88125c3e_ywm6bp3l1.pdf

Region Hovedstaden (2012), Patient Empowerment i Region Hovedstaden: Rapport fra Koncern, Plan,

Udvikling, Kvalitet 2012: https://www.regionh.dk/til-

fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf

Region Hovedstaden (2013): Om “Projekt Din Gode Udskrivning”:

https://www.regionh.dk/patientinddragelse/videns-og-idebank/videns-og-

idebank/Documents/Bilag/Om_Projekt_Din_Gode_Udskrivning.pdf

Region Hovedstaden (2014): På vej mod brugerdeltagelse i psykiatrien – en strategi for brugerinddragelse &

samarbejde, København, https://www.psykiatri-regionh.dk/undersoegelse-og-behandling/patient-og-

paaroerende/Brugerdeltagelse-i-psykiatrien/Documents/StrategiforBrugerdeltagelse2014_A4_web.pdf

Region Hovedstaden/Projekt Din Gode Udskrivning (2014): Udskrivningsguiden,

https://www.regionh.dk/patientinddragelse/videns-og-idebank/videns-og-

idebank/Documents/Bilag/Udskrivningsguide_2014.pdf

Evaluering af Udskrivningsguiden:

http://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/artikel/evaluering-af-

udskrivningsguiden.pdf

Region Hovedstadens Psykiatri (2014):” Projektbeskrivelse for Skolen for Recovery”

https://www.psykiatri-regionh.dk/Kvalitet-og-udvikling/skolen-for-

recovery/skolen_for_recovery/Documents/Projektbeskrivelse_recoveryskole_25%20okt%202014.pdf