Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van … · 2015. 11. 8. · kunnen deze...

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Promotor: Copromotor:

Ondergetekende geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden.

Hanne Naeye, mei 2015.

Inhoud Dankwoord ....................................................................................................................... 1

Abstract ............................................................................................................................. 2

Probleemstelling ............................................................................................................... 3

Inleiding ............................................................................................................................ 4

Eetpathologie bij Adolescenten .................................................................................... 4

Types van eetpathologie. ........................................................................................... 5

Lichaamsontevredenheid. .......................................................................................... 5

Eetbuien. .................................................................................................................... 5

Gewichtscontrolegedragingen. .................................................................................. 7

Prevalentie. ................................................................................................................ 8

Lichaamsontevredenheid. .......................................................................................... 8

Eetbuien. .................................................................................................................... 9

Gewichtscontrolegedragingen. ................................................................................ 10

Gevolgen van eetpathologie. ................................................................................... 11

Psychologische gevolgen. ....................................................................................... 11

Medische gevolgen. ................................................................................................. 12

Conclusie. ................................................................................................................ 13

Risico- en Protectieve Factoren .................................................................................. 13

De rol van slankheidsideaal..................................................................................... 13

Conceptualisatie. ..................................................................................................... 13

Theoretisch model. .................................................................................................. 14

Empirische evidentie model en verband slankheidsideaal - eetpathologie. ............ 15

Conclusie. ................................................................................................................ 16

Hechting. ................................................................................................................. 17

Conceptualisatie. ..................................................................................................... 17

Theoretisch model. .................................................................................................. 18

Empirische evidentie model en verband hechting - eetpathologie. ......................... 19

Empirische evidentie voor het verband tussen hechting, slankheidsideaal en

eetpathologie. .......................................................................................................... 20

Algemeen Besluit ........................................................................................................ 21

Onderzoeksvragen. .................................................................................................. 22

Methode .......................................................................................................................... 24

Participanten en procedure .......................................................................................... 24

Instrumenten ............................................................................................................... 25

Experiences of close relationships scale - revised - children: ECR-RC. ................ 25

Eating disorder inventory - II: Nederlandse versie (EDI-II-NL). ........................... 25

Sociocultural attitudes towards appearance questionnaire: SATAQ. ..................... 26

Multidimensional media influence scale: MMIS. ................................................... 27

Adjusted BMI. ......................................................................................................... 27

Statistische Analyse .................................................................................................... 28

Resultaten ....................................................................................................................... 28

Kenmerken van de Proefgroep ................................................................................... 28

Controlevariabelen ...................................................................................................... 29

Verband tussen Hechting en Lichaamsontevredenheid .............................................. 29

Internalisatie als moderator. .................................................................................... 29

Druk om slank te zijn als moderator. ...................................................................... 32

Verband tussen Hechting en Boulimische gedragingen ............................................. 34

Internalisatie als moderator. .................................................................................... 34

Druk om slank te zijn als moderator. ...................................................................... 37

Discussie ......................................................................................................................... 40

De Rol van Leeftijd en BMI ....................................................................................... 40

Verklaringsmechanismen voor Lichaamsontevredenheid .......................................... 41

Verklaringsmechanismen voor Boulimische Gedragingen ........................................ 42

Vergelijking verklaringsmechanismen lichaamsontevredenheid en boulimische

gedragingen ................................................................................................................. 44

Sterktes en Beperkingen ............................................................................................. 44

Suggesties voor Toekomstig Onderzoek .................................................................... 46

Implicaties voor de Klinische Praktijk ........................................................................ 46

Eindconclusie .............................................................................................................. 47

Referenties ...................................................................................................................... 48

Overzicht van Figuren

Figuur 1: Deel van het sociocultureel model van Stice (1994) ................................................... 15

Figuur 2: Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al., 1997) ..................................... 18

Figuur 3: Interactie-effect van internalisatie en hechtingsangst t.a.v. moeder op

lichaamsontevredenheid .............................................................................................................. 31

Figuur 4: Interactie-effect van internalisatie en hechtingsvermijding t.a.v. vader op

lichaamsontevredenheid .............................................................................................................. 32

Figuur 5: Interactie-effect van internalisatie en hechtingsangst t.a.v. moeder op boulimische

gedragingen ................................................................................................................................. 36

Figuur 6: Interactie-effect van internalisatie en hechtingsvermijding t.a.v. moeder op

boulimische gedragingen............................................................................................................. 36

Figuur 7: Interactie-effect van druk en hechtingsangst t.a.v. moeder op boulimische gedragingen

..................................................................................................................................................... 39

Overzicht van Tabellen

Tabel 1: Eetbuien versus Overeten ................................................................................................ 6

Tabel 2: Overzicht prevalentiecijfers .......................................................................................... 10

Tabel 3: Descriptieve statistieken ............................................................................................... 29

Tabel 4: Correlaties tussen de controlevariabelen en de afhankelijke variabelen ....................... 29

Tabel 5: Hiërarchische regressieanalyse 1 - lichaamsontevredenheid als uitkomstvariabele ..... 30




Tabel 9: Hiërarchische regressieanalye 5 - lichaamsontevredenheid als uitkomstvariabele ....... 33

Tabel 10: Hiërarchische regressieanalyse 6 - lichaamsontevredenheid als uitkomstvariabele ... 33



Tabel 13: Hiërarchische regressieanalyse 1 - boulimische gedragingen als uitkomstvariabele .. 35








1

Dankwoord

Het maken van deze masterproef heeft mij bloed, zweet en tranen gekost, maar het geeft

mij voldoening om hem na twee jaar te kunnen indienen. Het is een mooie afronding van deze

vijfjarige opleiding. Zonder de hulp en steun van verschillende personen zou ik er echter niet in

geslaagd zijn om dit werk tot een goed einde te brengen.

Allereerst wil ik mijn promotor, Lien Goossens, bedanken voor de snelle en uitgebreide

feedback op mijn vragen, voor de tijd en het geduld die zij gespendeerd heeft in het nalezen van

mijn masterproef en voor het aanreiken van suggesties en goede tips.

Daarnaast neem ik ook even de tijd om mijn medestudente Babette Vanbesien te

bedanken. Met een goede taakverdeling, slaagden we er samen in om de dataverzameling en

dataverwerking voor elkaar te krijgen.

Tot slot wil ik een aantal mensen uit mijn omgeving bedanken. Ik bedank mijn vriend

Thijs voor zijn geduld om mij te steunen en te motiveren als ik het even niet meer zag zitten.

Mijn vriendinnen en nicht zorgden voor afleiding en ontspanning op de juiste momenten.

Daarnaast wil ik mijn moeder bedanken voor het nalezen van mijn masterproef. Tot slot bedank

ik mijn beide ouders en zussen voor de onvoorwaardelijke steun die ze mij gegeven hebben, niet

alleen tijdens het maken van deze masterproef, maar ook gedurende de volledige opleiding.

Bedankt aan iedereen!

2

Abstract

Inleiding Lichaamsontevredenheid en boulimische gedragingen komen frequent voor bij

adolescente meisjes. Het is dan ook belangrijk om op zoek te gaan naar de

verklaringsmechanismen voor deze eetproblemen. Enkele recente studies concluderen dat een

onveilige hechtingsrelatie de kwetsbaarheid voor eetproblemen kan verhogen, maar dit verband

is niet zo eenduidig. Deze studie focust op de mogelijke modererende rol van het

slankheidsideaal in de relatie tussen hechting ten aanzien van beide ouders en

lichaamsontevredenheid en boulimische gedragingen. Methode De steekproef van deze cross-

sectionele studie bestaat uit 161 meisjes uit de algemene populatie (Mleeftijd = 15,17 jaar). De

meisjes vulden vragenlijsten in waarmee gepeild wordt naar eetpathologie, mate van

internalisatie van het slankheidsideaal, ervaren druk om slank te zijn en hechtingsstijl ten

aanzien van zowel moeder als vader. Resultaten Ten eerste werd een positieve correlatie

gevonden tussen de controlevariabelen (leeftijd en body mass index) en de uitkomstvariabelen

(lichaamsontevredenheid en boulimische gedragingen). Uit de resultaten blijkt ten tweede een

duidelijk moderatie-effect van internalisatie op de relatie tussen 1) hechtingsangst t.o.v. moeder

en beide uitkomstvariabelen, 2) hechtingsvermijding t.o.v. moeder en boulimische gedragingen,

3) hechtingsvermijding t.o.v. vader en lichaamsontevredenheid. Tot slot werd ook een

moderatie-effect van de druk om slank te zijn in de relatie tussen hechtingsangst t.o.v. moeder

en boulimische gedragingen gevonden. Discussie Dit cross-sectionele onderzoek brengt nieuwe

evidentie voor de rol van het slankheidsideaal in het verband tussen hechting en eetpathologie.

Toekomstig longitudinaal onderzoek zal meer inzicht moeten bieden in de causaliteit van de

verbanden. Het is eveneens aangewezen om dit onderzoek te repliceren bij populaties van

adolescente jongens.

3

Probleemstelling

Voorgaand onderzoek maakt duidelijk dat eetproblemen bij adolescente meisjes uit de

algemene populatie vaak voorkomen (e.g. Goossens, Soenens & Braet, 2009; Bucchianeri,

Arikian, Hannan, Eisenberg & Neumark-Sztainer; 2013). Als deze problemen bovendien niet

tijdig behandeld worden, kunnen deze subklinische vormen van eetproblemen leiden tot ernstige

vormen van eetproblemen en zelfs volwaardige eetstoornissen (e.g. Allen, Byrne, Oddy &

Crosby, 2013). Wanneer onbehandeld kunnen deze problemen eveneens het risico verhogen op

andere psychiatrische stoornissen, zoals angst en depressie, en medische problemen (e.g.

Shomaker et al., 2010; Agras, 2001). Het is met andere woorden belangrijk om onderzoek te

voeren naar de determinanten van eetproblemen bij jonge meisjes zodat ontwikkeling van

ernstige problematiek voorkomen kan worden. Er is reeds onderzoek gevoerd naar de invloed

van het slankheidsideaal (e.g. Stice & Whitenton, 2002) en hechting (e.g. Goossens, Braet, Van

Durme, Decaluwé & Bosmans, 2012) op eetpathologie bij adolescenten. Een aantal studies

bestuderen het effect van zowel de omgevingsfactor (i.e. het slankheidsideaal) als ouder-

kindrelatie (i.e. hechting) op eetpathologie bij volwassen vrouwen (e.g. Cheng & Mallinckrodt,

2009). Deze verbanden zijn echter tot op heden weinig onderzocht bij jongere populaties. Het

doel van deze cross-sectionele studie is om te onderzoeken welke rol hechting en

slankheidsideaal spelen in de ernst van eetproblemen bij adolescente meisjes.

Deze masterproef is opgedeeld in vier grote hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk,

Inleiding, worden ten eerste drie vormen van eetpathologie besproken. Ten tweede komen een

aantal mogelijke risico- en protectieve factoren aan bod. Het algemene besluit vat de essentie

van de bestaande literatuur samen en bespreekt de onderzoeksvragen. Het tweede hoofdstuk,

Methode, beschrijft de steekproef en de rekruteringsprocedure, alsook de gebruikte

instrumenten. Als laatste volgt de beschrijving van de statistische analyses. Het derde hoofdstuk

behandelt de resultaten. Eerst worden de kenmerken van de proefgroep besproken via

descriptieve analyses. Daarna volgen de resultaten die een antwoord formuleren op de

verschillend onderzoeksvragen. Deze masterproef wordt afgesloten met de discussie. Hierin

wordt ingegaan op de resultaten en worden de resultaten in verband gebracht met bestaande

onderzoeken. Vervolgens worden de sterktes en zwaktes besproken, waaruit een aantal

suggesties voor toekomstig onderzoek worden geoperd. Tot slot wordt bekeken welke de

implicaties zijn voor de klinische praktijk.

4

Inleiding

Eetpathologie bij Adolescenten

Littleton en Ollendick (2003) geven aan dat eetgedrag en lichaamsbeeld in de Westerse

samenleving meer verstoord is dan 20 jaar geleden. Neumark-Sztainer (1996) bespreekt in het

kader van preventieonderzoek verschillende soorten van eetpathologie. Ze plaatst deze vormen

van eetpathologie in drie categorieën. Onder problematisch eetgedrag rekent ze ten eerste

ongezond diëten, zoals extreem beperkte inname van calorieën. De tweede categorie is

ongezond eten, zoals veel vetrijk voedsel eten en maaltijden overslaan. Uit een survey van

Maes, Vereecken en Hublet (2010) voor het Vlaamse Agentschap van Zorg en Gezondheid

blijkt dat het ontbijt het vaakst overgeslagen wordt bij adolescenten (n = 10 650). Vooral 17- en

18-jarigen slaan het ontbijt over. Maes et al. (2010) hebben onderzocht wie van de jongeren een

gezond eetpatroon (dagelijks groenten en fruit eten en maximum 1 frisdrank per dag) vertoont.

Slechts 17,4% van de jongeren beantwoordt aan het gezonde eetpatroon. Ten derde vallen

gedragingen gelijkend op anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) onder

eetpathologie. Dit zijn lichaamsontevredenheid en gedragingen zoals braken, gebruik van

laxatieven en dieetpillen, lijnen en terugkerende eetbuien.

Deze brede definitie van eetpathologie is nodig omdat dergelijke problemen zeer

frequent voorkomen, maar niet frequent genoeg om de diagnose ‘eetstoornis’ te krijgen. Toch

kunnen deze problemen leiden tot schadelijke gevolgen op korte termijn en de ontwikkeling van

een volwaardige eetstoornis (e.g. Shomaker et al., 2010). Littleton en Ollendick (2003)

concluderen in hun review op basis van verscheidene studies dat diëten en ongezond eetgedrag

ook al op jonge leeftijd kunnen optreden. De derde categorie komt echter veel vaker voor in de

adolescentie dan in de kindertijd. Omwille van deze bevinding zal dit onderzoek zich focussen

op lichaamsontevredenheid als emotioneel/cognitief symptoom en eetbuien en

gewichtscontrolegedragingen als gedragsmatig symptoom van volwaardige eetstoornissen. De

doelgroep van deze studie zal bestaan uit meisjes tussen 12 en 18 jaar uit de algemene populatie,

aangezien de prevalentie van anorectische en boulimische gedragingen in deze groep het hoogst

is (Neumark-Sztainer, 1996). In de volgende paragrafen worden de verschillende vormen van

eetpathologie (lichaamsontevredenheid, eetbuien en gewichtscontrolegedragingen) besproken.

Daarnaast zullen ook de prevalentie en de gevolgen van deze drie vormen aan bod komen.

5

Types van eetpathologie.

Lichaamsontevredenheid.

Lichaamsontevredenheid is de emotionele en cognitieve component van lichaamsbeeld

(Mellor et al., 2013) en komt voor bij AN en BN (DSM-5: APA, 2013). In de review van

Littleton en Ollendick (2003) wordt lichaamsontevredenheid omschreven als de subjectief

ontevreden gevoelens over de eigen fysieke verschijning.

Lichaamsontevredenheid kan nog eens opgesplitst worden in ontevredenheid over

vorm, body shape dissatisfaction, en over gewicht, body weight dissatisfaction, (Neighbors en

Sobal, 2007). De term lichaamsbeeld reflecteert hoe mensen hun eigen fysieke eigenschappen

zien, hoe ze er over denken, voelen en handelen (Humenikova & Gates, 2008).

Bucchianeri et al. (2013) geven in hun studie aan dat de invulling van

lichaamsontevredenheid verschilt tussen jongens en meisjes. Bij jongens gaat het om het al dan

niet hebben van een gespierd lichaam. Een toename in BMI wordt dan als positief ervaren.

Meisjes willen eerder voldoen aan het ideale lichaam dat ze voor ogen hebben. Wanneer hun

BMI door puberteit toeneemt, dan wordt dit niet positief geïnterpreteerd en leidt het tot een

verhoogde ontevredenheid. Ook Petroski, Pelegrini en Glaner (2012) vonden dat de invulling

verschillend was. Jongens wilden in gewicht toenemen, terwijl meisjes wilden vermageren.

Eetbuien.

De DSM-5 (APA, 2013) beschrijft een eetbui als een episode waarin een objectief grote

hoeveelheid voedsel wordt gegeten binnen een korte tijdspanne. Daarbij ervaart de persoon een

gevoel van controleverlies. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen objectieve en subjectieve

eetbuien (Tabel 1). De voorgaande beschrijving komt overeen met een objectieve eetbui (OBE).

De persoon eet meer dan wat normaal verwacht wordt in een bepaalde situatie. Bij subjectieve

eetbuien (SBE) wordt een kleine of gemiddelde hoeveelheid gegeten, maar de persoon ervaart

de hoeveelheid wel als groot. Dit kan ook gepaard gaan met een gevoel van controleverlies.

Wanneer er geen controleverlies is, is er sprake van objectief of subjectief overeten. Eetbuien

zijn een symptoom van BN en eetbuistoornis (binge eating disorder: BED; DSM-5: APA,

2013).

6

Tabel 1

Eetbuien versus Overeten

Grote hoeveelheid Kleine hoeveelheid

Controleverlies Objectieve eetbui (OBE) Subjectieve eetbui (SBE)

Geen controleverlies Objectief overeten (OO) Subjectief overeten

Opmerking: OBE = objective binge eating, SBE = subjective binge eating, OO = objective overeating

Shomaker et al. (2010) deden hun onderzoek bij kinderen en jongeren tussen 6 en 17

jaar uit de algemene populatie. De kinderen en adolescenten werden in vier groepen verdeeld op

basis van de Eating Disorder Examination (EDE: Fairburn & Cooper, 1993; Bryant-Waugh,

Cooper, Taylor & Lask, 1996). Er was een groep zonder eetepisodes en zonder controleverlies

(NE), een groep die objectief overeten vertoonde, maar geen controleverlies (OO), een

subjectieve eetbuigroep (SBE) en een objectieve eetbuigroep (OBE). Vervolgens bestudeerden

Shomaker et al. (2010) lichaamscompositie, attitudes over verstoord eetgedrag en depressieve

en angstige gevoelens. Als eerste resultaat blijkt dat er meer meisjes in de OBE en SBE groep

zitten dan jongens. Ten tweede vonden de auteurs dat de groepen zonder controleverlies (NE en

OO) een lager BMI (Body Mass Index) en vetmassa hebben. Ook Laghi, Pompili, Baumgartner

& Baiocco (2015) vonden een positief verband tussen BMI en het hebben van eetbuien bij

meisjes. Deze auteurs deden hun studie bij adolescenten (gemiddelde leeftijd van 17,48 jaar).

Het blijkt dat hoe hoger het BMI van een meisje is, hoe vaker zij eetbuien stelt. Op basis van

deze studies wordt BMI in het huidig onderzoek opgenomen als mogelijke controlevariabele.

Daarnaast rapporteren de groepen zonder controleverlies minder zorgen omtrent vorm, eten en

gewicht en hebben algemeen minder verstoorde eethoudingen (Shomaker et al., 2010). Ook zijn

hun angstige en depressieve gevoelens lager dan de SBE en OBE groep. Tot slot werden geen

significante verschillen gevonden tussen de SBE en OBE groepen op de drie

uitkomstvariabelen. Deze effecten zijn gelijklopend voor alle leeftijden en voor beide

geslachten.

De algemene doelstelling in het onderzoek van Tanofsky-Kraff et al. (2007) was om de

kenmerken en het belang van eetbuien en controleverlies beter te begrijpen. Zij deden hun

onderzoek vanuit vijf verschillende onderzoeksinstituten in België en Amerika, bij zowel

kinderen met overgewicht (70%) als kinderen zonder overgewicht (30%). Alle kinderen waren

tussen 8 en 18 jaar. De kinderen met overgewicht werden nog eens ingedeeld in een groep

kinderen die een interventie volgden om gewicht te verliezen (n=189) en kinderen die geen

behandelprogramma volgden (n=123) op het moment van de studie. Ook in deze studies werden

de deelnemers ingedeeld in vier groepen (SBE, OBE, OO en NE) op basis van hun score op de

7

EDE (Fairburn & Cooper, 1993). Tanofsky-Kraff et al. (2007) onderzochten of constructen

zoals context en emotionele ervaringen een rol spelen bij afwijkend eetgedrag. Ten eerste

vonden de onderzoekers dat jongeren die controleverlies rapporteerden (SBE of OBE groep),

vaker negatieve emoties (zoals schuld en schaamte) ervoeren voor en na het eten, aten zonder

dat ze honger hadden, vaker alleen of in het geheim aten, sneller en meer aten en vaker een

gevoel van verdoofdheid ervoeren tijdens het eten dan jongeren die geen controleverlies

ervoeren. Ook Goossens en Braet (2012) vonden op basis van verscheidene studies dat er een

relatie was tussen eetbuien en negatieve emoties bij jongeren. Ten tweede vonden Tanofsky-

Kraff et al. (2007) geen verschillen tussen de vier eetbuicategorieën (SBE, OBE, OO en NE)

voor de plaats waar de jongeren de eetbui hadden en of ze zich ziek voelden of niet. Kinderen in

een behandelprogramma die objectieve eetbuien rapporteerden, voelden zich wel vaker voldaan

na het eten. De bovenstaande studies tonen aan dat eetbuien klinisch verstoorde eetgedragingen

zijn en vaak gepaard gaan met eet- en gewichtsproblemen. Bovendien blijkt uit die onderzoeken

dat het gevoel van controleverlies het meest opvallende teken is voor het ontwikkelen van eet-

en gewichtsproblemen.

Gewichtscontrolegedragingen.

De doelen van gewichtscontrolegedrag is vermijden dat lichaamsgewicht toeneemt

(Klein & Walsh, 2003; Stiles-Shields, Labuschagne, Goldschmidt, Doyle, & Le Grange, 2012)

of om het schuldgevoel na een eetbui te verminderen (Stiles-Shields et al., 2012). Latner,

Hildebrandt, Rosewall, Chisholm en Hayashi (2007) onderscheiden in hun onderzoek

verschillende vormen van gewichtscontrolegedragingen: zelf uitgelokt braken, gebruik van

laxatieven en diuretica en frequent en intensief sporten. Braken kan zowel door de persoon zelf

opgewekt worden als door het gebruik van middelen om braken uit te lokken. Ook vasten werd

gerekend tot de gewichtscontrolegedragingen (Stiles-Shields et al., 2012). Compensatoir gedrag

wordt meestal gesteld onmiddellijk na het hebben van een eetbui (Klein & Walsh, 2003). Klein

en Walsh (2003) vermelden in hun review dat gewichtscontrolemaatregelen voldoening geven

aan de adolescent omdat ze lekker voedsel kunnen blijven eten zonder dat gewicht toeneemt.

Methoden om het gewicht onder controle te houden resulteerden echter enkel in schijnbaar

gewichtsverlies (Klein & Walsh, 2003).

Gewichtscontrolegedragingen komen als symptoom voor bij AN, BN en eetstoornissen

niet anders omschreven. Bij anorexia nervosa wordt een onderscheid gemaakt tussen het

restrictieve en purgerende type (DSM-5: APA, 2013). Personen van het restrictieve type zullen

enkel gewicht verliezen door overdreven te sporten of te vasten. Het purgerende type zal

8

gebruikmaken van bijvoorbeeld laxatieven of diuretica. Hun bedoeling is om het opgenomen

voedsel opnieuw uit hun lichaam te krijgen.

Prevalentie.

Goossens en Braet (2012) bemerken dat de laatste tientallen jaren in de Westerse

maatschappij steeds meer aandacht wordt besteed aan de prevalentie van eetpathologie en

problemen in het lichaamsbeeld bij jongeren.

Lichaamsontevredenheid.

Littleton en Ollendick (2003) concludeerden op basis van verschillende studies dat

lichaamsontevredenheid heel vaak voorkomt bij kinderen en adolescenten. Petroski et al. (2012)

deden onderzoek naar de prevalentie van lichaamsontevredenheid bij jongeren tussen 11 en 17

jaar. Van de jongeren gaf 60,4% aan dat ze zich niet tevreden voelden met hun lichaam.

Bovendien bleek dat meisjes vaker ontevreden zijn over hun lichaam dan jongens

(respectievelijk 65,7% en 54,5%). Ook de invulling van ontevredenheid verschilde tussen

jongens en meisjes: 26,4% van de jongens wilde toenemen in gewicht. Zij wilden eerder een

sterker lichaam, terwijl 52,4% van de meisjes liever wilde vermageren. In de survey (Maes et

al., 2010) voor het Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid bleek bovendien dat meisjes

zich vaker te dik vinden dan jongens (47,3% versus 26%). Littleton en Ollendick (2003) vonden

dit ook op basis van verscheidene studies. Slechts een klein aantal van de meisjes die zichzelf

beschreven als dik, hadden echt overgewicht.

Bucchianeri et al. (2013) deden hun onderzoek bij zowel mannelijke als vrouwelijke

adolescenten. Op het eerste tijdsmoment konden er twee cohorten onderscheiden worden

(Project EAT-III: Eating and Activity in Teens and Young Adults). Een eerste ‘jong’ cohort

bestond uit 29,9% van de totale steekproef en had een gemiddelde leeftijd van 12,8 jaar. Het

tweede ‘oude’ cohort bevatte 70,1% van de volledige steekproef en had een gemiddelde leeftijd

van 23,2 jaar. De deelnemers werden op drie momenten over een periode van tien jaar bevraagd.

De onderzoekers vonden dat lichaamsontevredenheid toenam van adolescentie naar

jongvolwassenheid. De sterkste stijging in ontevredenheid was te vinden tussen vroege

jongvolwassenheid en volwassenheid. Lichaamsontevredenheid hing nauw samen met een

verhoogde BMI score. BMI steeg tijdens de overgang naar jongvolwassenheid en daarmee

gepaard gaande nam ook de lichaamsontevredenheid toe. Rohde, Stice en Marti (2015) vonden

dit niet terug in hun studie. Ze zochten naar de risicofactoren van eetstoornissen bij adolescente

meisjes in een longitudinaal onderzoek (gemiddelde leeftijd 13,5 jaar op tijdstip één). De

auteurs vonden dat lichaamsontevredenheid toeneemt met de leeftijd, maar dit gebeurt echter

9

onafhankelijk van de BMI-toename, die kenmerkend is voor de adolescentie. Op basis van de

verschillende bevindingen uit deze studies zal bestudeerd worden of BMI en leeftijd als

controlevariabelen opgenomen moeten worden in het huidig onderzoek.

Ondanks de toegenomen lichaamsontevredenheid bij beide geslachten zijn de trajecten

verschillend (Bucchianeri et al., 2013). Bij jongens is het gemiddelde niveau van

ontevredenheid over de periode van 10 jaar altijd lager dan bij meisjes. Daarnaast vertonen de

meisjes een verhoogde ontevredenheid tussen middelbare schoolleeftijd en vroege

jongvolwassenheid, terwijl voor de jongens de ontevredenheid in die periode stabiel blijft.

Littleton en Ollendick (2003) concluderen in hun review eveneens dat lichaamsontevredenheid

toeneemt met de leeftijd en dat de piek in de vroege adolescentie ligt. Dit vormt meteen een

reden waarom deze studie adolescenten als proefgroep gekozen heeft.

Eetbuien.

Zoals eerder vermeld, werd door verschillende onderzoekers besloten dat

controleverlies het belangrijkste kenmerk van een eetbui is (Shomaker et al., 2010; Goossens &

Braet, 2012). In het onderzoek van Goossens et al. (2009) werd gezocht naar hoe vaak

controleverlies voorkomt in de algemene populatie jongeren tussen 12 en 16 jaar. 16,7% van de

steekproef gaf aan controleverlies te ervaren tijdens een eetbui de afgelopen maand. Het aantal

eetbuien van de groep die controleverlies rapporteerde, varieerde tussen 1 en 28 (gemiddelde:

3,83 eetbuien). Meisjes gaven vaker aan controleverlies te ervaren dan jongens (respectievelijk

19,52% en 12,73%). De jongeren die controleverlies rapporteerden, werden verder in het

onderzoek opgedeeld in drie groepen. Jongeren met enkel subjectieve eetbuien kwamen het

vaakst voor (9,3%), dan volgde de groep jongeren met enkel objectieve eetbuien (4,8%) en tot

slot een groep met zowel subjectieve als objectieve eetbuien (2,6%). Deze onderverdeling

veranderde niet in functie van geslacht, leeftijd of gewicht. Tabel 2 geeft een overzicht weer van

de prevalentiecijfers.

Tanofsky-Kraff et al. (2007) vonden dat 37% van de jongeren geen eetbuien en geen

controleverlies (NE) rapporteerde. Daarnaast rapporteerde 24% overeten zonder controleverlies,

24% behoorde tot de objectieve eetbuigroep en 15% tot de subjectieve eetbuigroep. Jongeren

die meer objectieve eetbuien rapporteerden, waren vaker betrokken in een behandelprogramma

om gewicht te verliezen dan de jongeren uit de drie andere categorieën. In het onderzoek

Shomaker et al. (2010) vond men dat het merendeel (57,5%) van de jongeren geen

controleverlies en geen overeten rapporteerde. Ongeveer 18,5% van de adolescenten

rapporteerde overeten zonder een gevoel van controleverlies. Ook in deze studie kwam OBE

vaker voor dan SBE, respectievelijk 12,5% en 11,4% (cfr. Tanofsky-Kraff et al., 2007). Verder

10

keken Shomaker et al. (2010) naar het aantal episodes die de jongeren precies rapporteerden.

Het leeuwendeel van de jongeren, die last hadden van eetbuien, rapporteerde slechts één eetbui

in de voorbije maand (68,4% één OO; 54,1% één SBE en 71,7% één OBE). In de review van

Marcus en Kalarchian (2003) werd gevonden dat OBE significant vaker voorkomt bij meisjes

dan bij jongens (respectievelijk 26,6% en 12,5%). Sonneville et al. (2013) vonden dit ook terug

in hun studie. Van de meisjes vertoonde 2,3 – 3,1% eetbuien ten opzichte van 0,3 – 1% van de

jongens (16 tot 24 jaar).

Op basis van de vermelde studies kan besloten worden dat eetbuien heel vaak

voorkomen bij jongeren. Er bestaan echter verschillen tussen de studies in prevalentiecijfers. Uit

Tabel 2 kan afgeleid worden dat eetbuien minder vaak voorkomen in de algemene populatie

(Goossens et al., 2009; Shomaker et al., 2010) dan in een klinische populatie (Tanofsky-Kraff et

al., 2007). Wanneer een jongere overgewicht rapporteert, is er meer kans op eetbuien

(Sonneville et al. 2013). Een mogelijke reden waarom de cijfers uiteen liggen, is dat Shomaker

et al. (2010) en Tanosky-Kraff et al. (2007) een ruimere leeftijdrange (zie Tabel 2) genomen

hebben dan Goossens et al. (2009). Nog een reden kan zijn dat Goossens et al. (2009) de EDE-

Q gebruikten, terwijl Shomaker et al. (2010) en Tanosky-Kraff et al. (2007) het klinisch

interview (EDE) gebruikt hebben om controleverlies te meten. Daaruit zou afgeleid kunnen

worden dat jongeren, met behulp van een zelfrapportagevragenlijst, hun eigen eetepisodes

minder snel herkennen als eetbuien dan professionele interviewers.

Tabel 2

Overzicht prevalentiecijfers

Studie Leeftijd-

range (jaar)

%controle-

verlies

%OBE %SBE %SBE

en OBE

%OO %NE

Shomaker et al.

(2010)

6-17 23.9 12,5 11,4 - 18,5 57,5

Goossens et al.

(2009)

12-16 16,7 4,6 9,3 2,6 - -

Tanofsky-Kraff

et al. (2007)

8-18 39 24 15 - 24 37

Opmerking. OBE = objectieve eetbui; SBE = subjectieve eetbui; OO = objectief overeten; NE = geen eetbuien en geen controleverlies

Gewichtscontrolegedragingen.

Het onderzoek van Stiles-Shields et al. (2012) vond dat 37,7% van de adolescenten

tussen 7 en 18 jaar meerdere gewichtscontrolegedragingen hanteerde in de drie maanden

voorafgaand aan het onderzoek. Daarvan was overmatig sporten het meest frequent aanwezig

(85,3%). Zelf-geïnduceerd braken (79,3%), vasten (56,7%) en gebruik van laxatieven (17,3%)

11

kwamen ook dikwijls voor. Wanneer slechts één compensatoir gedrag gesteld werd (33,9% van

de jongeren), kwam intensief sporten eveneens het meest voor (53,3%). Braken (36,3%), vasten

(8,1%) en het gebruik van laxatieven (2,2%) werden ook vaak gehanteerd als enige

gewichtscontrolemaatregel. De rest van de participanten (28,4%) rapporteerden geen

compensatoire gedragingen. Deze studie werd gedaan bij een klinische groep adolescenten die

een behandeling volgde voor hun eetstoornis. Verder vonden ze dat meisjes vaker dan jongens

rapporteerden dat ze gebruik maakten van meerdere soorten gewichtscontrolemaatregelen.

In de studie van Tanofsky-Kraff et al. (2007) bij jongeren met of zonder overgewicht

werd gevonden dat compensatoire gedragingen niet zo vaak voorkwamen. Slechts 5,4% van alle

participanten (met en zonder overgewicht) rapporteerden minstens één keer in de voorbije

maand een gewichtscontrolegedrag. De meest voorkomende maatregel was intensief sporten (19

participanten), net zoals in de studie van Stiles-Shields et al. (2012). Daarop volgde

zelfgeïnduceerd braken bij slechts vier deelnemers.

Abebe, Lien, Torgersen en von Soest (2012) legden het accent in hun studie op het

bestuderen van de epidemiologie van eetbuien en (niet-) purgerende compensatoire

gedragingen. Deze gedragingen werden op drie tijdstippen (T1: 1994, T2: 1999 en T3: 2005)

gemeten in een algemene populatie van jongeren. Gemiddelde leeftijden op T1, T2 en T3 waren

respectievelijk 17.2, 21.9 en 28.3 jaar. Uit hun studie bleek dat niet-purgerende gedragingen

(dieetpillen, excessief sporten en vasten) meer voorkwamen dan de purgerende gedragingen

(zelfgeïnduceerd braken en gebruik van laxatieven en diuretica), over de drie tijdstippen heen en

bij beide geslachten. De onderzoekers vonden bovendien verschillende trends in de prevalentie

van de compensatoire gedragingen. Ten eerste daalde het aantal mannen dat vastte significant

over de drie tijdstippen heen. Ten tweede nam de prevalentie van vasten en excessief sporten af

bij de vrouwen naarmate ze ouder worden. Ten derde echter gebruikten steeds meer mannen en

vrouwen dieetpillen met toenemende leeftijd (zie ook Neumark-Sztainer, Wall, Larson,

Eisenberg en Loth, 2011). Het risico om compensatoir gedrag te stellen neemt met ander

woorden voor een stuk af met de leeftijd. Leeftijd werd ook om die reden toegevoegd als

controlevariabele in het huidige onderzoek.

Gevolgen van eetpathologie.

Psychologische gevolgen.

Uit cross-sectioneel onderzoek blijkt dat subklinische eetpathologie verder kan

evolueren tot een volwaardige eetstoornis (Shomaker et al, 2010). Deze bevindingen worden

bevestigd in longitudinaal onderzoek. Eetpathologie bij jongeren verhoogt het risico op

volwaardige eetstoornissen (Neumark-Sztainer et al., 2011; Allen et al., 2013; Tanofsky-Kraff

12

et al.,2011). In het onderzoek van Kotler, Cohen, Davies, Pine en Walsh (2001) bijvoorbeeld

werd bij kinderen en jongeren uit de algemene populatie gevonden dat kinderen die ruzie maken

over eten, moeite hebben om te eten en het niet leuk vinden om te eten, een verhoogd risico

hebben om op latere leeftijd de diagnose AN te krijgen (gemiddelde leeftijd op T1: 6,1 jaar, T2:

13,9 jaar, T3: 16,3 jaar en T4: 22,1 jaar). Jongeren die meerdere compensatoire gedragingen

aangaven, kregen vaker de diagnose boulimia nervosa dan anorexia nervosa (Stiles-Shields et

al., 2012; Abebe et al., 2012). Rohde et al. (2015) vonden dat lichaamsontevredenheid een

duidelijke voorspeller was van eetstoornissen (zie ook Petroski et al., 2012).

Bovendien is eetpathologie bij adolescenten geassocieerd met andere psychiatrische

aandoeningen, zoals depressieve en angstsymptomen (Shomaker et al., 2010). In longitudinaal

onderzoek vond Abebe et al. (2012) eveneens dat eetpathologie bij jongeren, die purgeren, kan

leiden tot meer depressieve en angstsymptomen. Agras (2001) concludeerde op basis van

verscheidene studies dat AN heel vaak samen voorkwam met depressie, angst- en

persoonlijkheidsstoornissen. Ook BN en BED komen vaak samen voor met

persoonlijkheidsstoornissen en depressie. Daarnaast hebben BN en BED een hoge comorbiditeit

met middelenafhankelijkheid of –misbruik (zie ook Abebe et al., 2012). Personen met BN en

AN rapporteerden dikwijls een verminderde levenskwaliteit.

Medische gevolgen.

In het onderzoek van Stice, Presnell en Spangler (2002) werd gevonden dat het aantal

eetbuien, bij aanvang van het onderzoek gemeten, het ontstaan van obesitas bij meisjes uit de

algemene populatie (13 tot 17 jaar) voorspelt. Ook Sonneville et al. (2013) vonden dat eetbuien

samenhingen met overgewicht en obesitas. Risico op sterfte in BED is sterk verhoogd omwille

van de relatie met overgewicht en obesitas (Agras, 2001). Marcus en Kalarchian (2003) vonden

in hun review aan de hand van verschillende studies dat jongeren, die reeds op vroege leeftijd

eetbuien rapporteerden, meer risico hadden op vroege obesitas.

De volwaardige eetstoornissen, AN, BN en BED, kunnen ernstige medische gevolgen

hebben (Agras, 2001). In zijn review vond hij op basis van verschillende studies dat AN

osteoporose, cardiovasculaire en orthopedische problemen tot gevolg kan hebben (ook Klein &

Walsh, 2003). Soms kan het cognitief functioneren ook aangetast zijn door het extreem laag

gewicht. De hormonenregeling kan fout lopen en dit kan leiden tot amenorrhea (Klein & Walsh,

2003) en zelfs tot infertiliteit bij zowel mannen als vrouwen (Agras, 2001). Er kunnen eveneens

menstruatieproblemen voorkomen bij patiënten met BN, zelfs als de meisjes een normaal

gewicht hebben (Klein & Walsh, 2003). Patiënten die purgeren, hebben vaak te kampen met

kaliumuitputting als gevolg van het braken. Dit kan leiden tot cardiovasculaire disfunctie

13

(Agras, 2001). Braken en herhaaldelijke eetbuien kunnen ook leiden tot tanderosie (Agras,

2001; Klein & Walsh, 2003). AN heeft het hoogste sterftecijfer van alle psychiatrische

aandoeningen (Agras, 2001). De mortaliteit ligt een stuk lager bij BN (Franko et al., 2013) en

BED (Agras, 2001).

Conclusie.

Lichaamsontevredenheid, eetbuien en gewichtscontrolegedragingen zijn de

belangrijkste vormen van eetpathologie bij jongeren in de algemene populatie. Ze kunnen leiden

tot meer ernstige vormen van eetproblemen (eetstoornissen zoals AN of BN) en comorbiditeit

met andere psychiatrische stoornissen, dikwijls met ernstige medische aandoeningen tot gevolg

(e.g. Allen et al., 2013; Shomaker et al., 2010; Klein & Walsh, 2003). Het is daarom belangrijk

om determinanten van eetpathologie vroeg op te sporen om erger te voorkomen (Neumark-

Sztainer, 2011; Franko et al., 2013). In het voorgaande deel werd ingegaan op drie vormen van

eetproblemen, hun prevalentie en de gevolgen. In de volgende paragraaf worden de mogelijke

risico- en protectieve factoren van deze eetproblemen besproken.

Risico- en Protectieve Factoren

Heel wat individuele, sociale en familiefactoren spelen een rol bij het ontstaan en in

stand houden van eetbuien, lichaamsontevredenheid en compensatiegedragingen (Littleton &

Ollendick, 2003; Marcus & Kalarchian, 2003). In dit onderzoek zal er gefocust worden op de rol

van het slankheidsideaal in het ontstaan en de instandhouding van eetpathologie. Het model van

Stice (1994) voor eetstoornissen kent een centrale rol toe aan deze determinant. Naast de impact

van deze omgevingsfactor wordt in het huidig onderzoek bestudeerd welke rol de ouder-

kindrelatie (i.e. hechting) heeft op het ontstaan van eetproblemen.

In het volgende gedeelte wordt besproken wat het slankheidsideaal betekent, wat het

model van Stice (1994) inhoudt en wat de empirische evidentie is voor de invloed van het

slankheidsideaal op eetproblemen. Daarna volgt de paragraaf over hechting. Er wordt uitgelegd

wat hechting betekent, welk model er bestaat om de link te leggen met eetpathologie en welke

evidentie er reeds te vinden is voor de rol van hechting in eetpathologie.

De rol van slankheidsideaal.

Conceptualisatie.

In de huidige Westerse maatschappij worden jongeren geconfronteerd met een

slankheidsideaal (Stice, 1994). Dat is een standaard die door de socioculturele omgeving naar

voren wordt geschoven. Het slankheidsideaal wordt anders ingevuld voor jongens dan voor

14

meisjes. Bij meisjes is de standaard een perfect dun lichaam, terwijl jongens eerder een gespierd

lichaam willen hebben (Knauss, Paxton & Alsaker, 2007; Bucchianeri et al., 2013). De

subschalen van de EDI-II (Eating Disorder Inventory-II, Garner, 1991) peilen vooral naar het

vrouwelijk slankheidsideaal. Knauss et al. (2007) geven aan dat de terminologie van de

subschalen ‘internalisatie’ en ‘waargenomen druk’ in vragenlijsten aangepast zou moeten

worden aan het geslacht van de jongere. Er zijn tot op heden echter weinig gevalideerde maten

om het slankheidsideaal bij jongens te bevragen. Dit is één van de redenen waarom in de

huidige studie gefocust wordt op de doelgroep meisjes.

Theoretisch model.

Stice heeft in 1994 een model ontwikkeld met de bedoeling om de mechanismen achter

het ontstaan van BN te verklaren bij vrouwen. De relatie tussen het slankheidsideaal en de

ontwikkeling van BN loopt niet rechtstreeks, verschillende mediatoren en moderatoren hebben

een belangrijke invloed. Het slankheidsideaal wordt overgedragen op de vrouw via familie,

leeftijdgenoten en/of massamedia (Figuur 1). Die druk, die de vrouw ervaart om slank te zijn

vanuit haar omgeving en/of vanuit de media, zal eveneens mee bepalen of het slankheidsideaal

geïnternaliseerd wordt of niet. Als de vrouw die socioculturele druk internaliseert, zich eigen

maakt, dan pas zal het slankheidsideaal een effect hebben op het eetgedrag. Vooral het

onrealistische karakter van het slankheidsideaal lijkt voor stress te zorgen bij de vrouw omdat

het quasi onmogelijk is om dit ideaal te bereiken. De mate waarin socioculturele normen

geïnternaliseerd worden, hangt af van de zelfwaarde en verwarring in de identiteit. Wanneer

vrouwen een laag zelfbeeld hebben of een gebrek hebben aan een sterk zelf-gevoel, dan zullen

ze volgens het model terugvallen op de socioculturele normen en deze meer gaan internaliseren.

Internalisatie van het cultureel vooropgesteld ideaal zorgt er vervolgens voor dat vrouwen meer

ontevreden zijn over hun lichaam dan vrouwen die het ideaal niet geïnternaliseerd hebben.

15

Figuur 1: Deel van het sociocultureel model van Stice (1994)

Empirische evidentie model en verband slankheidsideaal - eetpathologie.

Het model van Stice (1994) is van heel grote invloed geweest voor verder onderzoek

naar mediërende en modererende factoren in de relatie tussen het slankheidsideaal en

eetproblemen. Verschillende auteurs hebben het volledige model getest op verscheidene

populaties. Halliwell en Harvey (2006) bijvoorbeeld hebben nagegaan of het model toepasbaar

is op jongeren tussen 11 en 16 jaar. Dit werd bevestigd in hun studie. De auteurs vonden dat

internalisatie, zowel direct als indirect, een effect had op eetgedrag. Het indirecte effect verliep

via lichaamsontevredenheid. Ten tweede vonden Halliwell en Harvey (2006) dat er een verschil

was tussen jongens en meisjes. Bij jongens werd de relatie tussen internalisatie en eetpathologie

volledig gemedieerd door lichaamsontevredenheid, terwijl bij meisjes die relatie partieel was.

Dit betekent dat bij meisjes internalisatie van het slankheidsideaal kan leiden tot eetpathologie

ook al zijn ze niet ontevreden over hun lichaam. Bovendien rapporteerden jongens een lager

waargenomen druk om af te vallen, minder internalisatie, minder sociale vergelijking met

leeftijdgenoten en minder lichaamsontevredenheid dan meisjes.

Vervolgens zijn er studies die bepaalde verbanden van het model van Stice (1994)

afzonderlijk gaan toetsen. Stice (2002) zelf ging op zoek naar de factoren die het risico op

eetpathologie vergroten en onderhouden. Hij vond dat de druk om dun te zijn, door familie,

leeftijdgenoten en/of media opgelegd, een grote invloed had op de internalisatie van dat

slankheidsideaal. Die druk voorspelde eveneens de aanvang van eetbuien en verhoogde de kans

op eetpathologie. Stice en Whitenton (2002) vonden in hun onderzoek dat de waargenomen

druk om slank te zijn een duidelijke verhoging in lichaamsontevredenheid kon voorspellen.

Knauss et al. (2007) vonden dit ook terug in hun studie bij zowel jongens als meisjes

(gemiddelde leeftijd van 14,9 jaar). Op basis van een aantal studies vond Stice (2002) dat

16

internalisatie van het slankheidsideaal een risicofactor is voor lichaamsontevredenheid en

boulimische gedragingen. Knauss et al. (2007) bevestigt dit met zijn onderzoek. Rohde et al.

(2015) maken echter de opmerking dat de waargenomen druk om slank te zijn en de

internalisatie van het slankheidsideaal op zich niet de belangrijkste rol spelen in het ontwikkelen

van eetpathologie bij meisjes. Ze geven aan dat eerder de kloof tussen het eigenlijke lichaam en

het waargenomen ideaal, dat een meisje voor ogen heeft, zorgt voor de eetproblemen.

Mitchell, Petrie, Greenleaf en Martin (2012) vonden dat geen enkele van hun

vooronderstelde factoren (zelfwaarde, sterkte en uithoudingsvermogen van het fysiek

zelfconcept, vergelijking van uiterlijk, pubertale status, cardiorespiratoire fitheid en

lichaamsgewicht) de relatie tussen internalisatie en lichaamsontevredenheid modereerde. Dit is

tegengesteld aan wat Stice (1994) in zijn model vooropstelde: lichaamsgewicht is een duidelijke

moderator in de relatie tussen internalisatie en lichaamsontevredenheid. Mitchell et al. (2012)

gaven twee verklaringen voor hun resultaat. Internalisatie bij jongeren uit de middelbare school

(gemiddelde leeftijd van 12,32 jaar) bestaat wel, maar het is nog niet ‘volgroeid’. De auteurs

stelden dat wanneer jongeren ouder worden, ze zich meer zullen spiegelen aan het

slankheidsideaal, omdat hun lichamen meer zullen gelijken op dat ideale lichaam. Dan pas zal

de mate van internalisatie impact hebben op de evaluatie van zichzelf. De bevinding van Rohde

et al. (2015) was dat 14-jarige meisjes een risicogroep vormden voor het ontwikkelen van een

eetstoornis, aangezien waargenomen druk om slank te zijn en internalisatie van het

slankheidsideaal enkel op die leeftijd een voorspellende waarde hadden voor de aanvang van

een eetstoornis. Dit spreekt de eerste mogelijke verklaring van Mitchell et al. (2012) tegen. De

andere verklaring die ze brachten, was dat angst voor negatieve evaluatie door anderen bij

kinderen op die leeftijd meer invloed heeft dan andere moderatoren, zoals druk vanuit de

omgeving.

Conclusie.

Het model van Stice (1994) toont aan dat het slankheidsideaal een effect heeft op

eetpathologie, maar dat internalisatie van dat slankheidsideaal een belangrijke rol speelt in die

relatie. Ook de druk om slank te zijn heeft een belangrijke invloed op de ontwikkeling van

eetbuien en lichaamsontevredenheid (e.g. Stice, 2002; Knauss et al., 2007). Er is echter geen

eenduidigheid over hoe het komt dat de ene persoon het slankheidsideaal wel internaliseert en

de andere niet. Als men vanuit een diathese-stress visie (Zubin & Spring, 1977) kijkt, zou men

kunnen veronderstellen dat dit slankheidsideaal een stressor is waar jongeren mee te maken

hebben. De ene jongere lijkt meer stress te ervaren omwille van het onrealistische en

17

onbereikbare karakter van dat slankheidsideaal dan de andere. Enkel bij een kwetsbare groep

van jongeren echter zal die stressor leiden tot eetpathologie.

Als mogelijke kwetsbaarheidsfactor bekijken we in dit onderzoek de ouder-

kindhechtingsrelatie vanuit het Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel (Wilfley, Pike &

Striegel-Moore, 1997). In het volgende deel wordt kort besproken wat hechting betekent, wat

het Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al., 1997) inhoudt en welke evidentie

voor dit model en voor de relatie tussen hechting en eetproblemen bestaat.

Hechting.

Conceptualisatie.

De term hechting werd voor het eerst beschreven door Bowlby (1969). Hij omschreef

hechting als een motivationeel gedragssysteem. Dit hechtingssysteem wordt geactiveerd op het

moment dat het kind zich niet veilig voelt. Op dat ogenblik zal het zoeken naar warmte en

veiligheid bij de primaire hechtingsfiguren, in de meeste gevallen zijn dat de ouders. Die figuren

worden verondersteld responsief en sensitief te reageren op de noden van het kind. Dit zorgt er

voor dat het kind, als het opnieuw in een bedreigende situatie komt, weet dat de ouders

beschikbaar zullen zijn. Wanneer een of beide ouders het kind negeren of bedreigend optreden,

dan verwacht men dat kinderen een onveilige hechting ontwikkelen. Op basis van die eerste

hechtingservaringen vormen kinderen een intern werkmodel. Het intern werkmodel bepaalt hoe

ze zichzelf en anderen zien in termen van beschikbaarheid en responsiviteit. Afhankelijk van die

vroege gehechtheidservaringen zal dat intern werkmodel positief of negatief zijn. Het intern

werkmodel beïnvloedt bovendien de exploratie van de omgeving en de emotieregulatie.

Onveilig gehechte kinderen zullen in situaties van dreiging en spanning beroep doen op

inadequate emotieregulatiestrategieën.

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de dimensionele visie op hechting, want na

onderzoek van Bartholomew en Horowitz (1991) werd de categoriale visie van Ainsworth,

Blehar, Waters en Wall (1978) verlaten. Uit een statische analyse bleek dat een categoriale

indeling, veilig versus onveilig gehecht, niet optimaal was om hechtingsstijlen na te gaan

(Fraley & Spieker, 2003). Ook O'Shaughnessy en Dallos (2009) en Bosmans, Braet en Van

Vlierberghe (2010) concludeerden op basis van verschillende studies dat een categoriaal

classificatiesysteem de menselijke ervaringen reduceerde. In de dimensionele visie staan de

dimensies hechtingsangst en hechtingsvermijding centraal (Brennan, Clark & Shaver, 1998).

Personen met hoge hechtingsangst zijn bang om verlaten te worden door de anderen. De

dimensie hechtingsvermijding gaat over de mate waarin iemand zich ongemakkelijk voelt bij

nabijheid en afhankelijkheid van andere mensen. Binnen de literatuur rond eetstoornissen

18

bestaat er een model dat de rol van hechting beschrijft voor de ontwikkeling van eetpathologie.

Dit model wordt in het volgende stuk besproken.

Theoretisch model.

Er heerst een basisveronderstelling in de klinische psychologie en psychiatrie dat de

kwaliteit van ouder-kindrelaties en relaties in het algemeen een belangrijk effect hebben op

mentale gezondheidsproblemen (Zachrisson & Skårderud, 2010; Goossens et al., 2012). De

mogelijke relatie tussen hechting en mogelijke eetpathologie krijgt sinds kort meer aandacht in

de onderzoekswereld (O'Shaughnessy & Dallos, 2009; Zachrisson & Skårderud, 2010).

Wilfley et al. (1997) stelden het Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel op. Dit model

gaat er van uit dat verstoringen in de vroege ouder-kindrelatie aan de basis liggen van eetbuien

in de volwassenheid. Het proces verloopt als volgt (Figuur 2): verstoringen in de ouder-

kindrelatie leiden tot onveilige hechting. De onveilige gehechtheid zorgt verder voor

verstoringen in het zelfbeeld en de affectregulatie van het kind. Ook is er meer risico op

eenzaamheid en sociale problemen. Met andere woorden leidt een onveilige hechting tot

inadequate strategieën om met deze emoties en moeilijkheden om te gaan. Deze negatieve

emoties leiden tot eetbuien. De eetbuien zorgen er voor dat negatieve gevoelens afnemen

(Wilfley et al., 1997). Vanuit dit model wordt dus verondersteld dat onveilige hechting een

kwetsbaarheidsfactor is om eetpathologie te ontwikkelen.

Figuur 2: Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al., 1997)

19

Empirische evidentie model en verband hechting - eetpathologie.

De studie van Elliot et al. (2010) heeft getoetst of het Interpersoonlijk

Kwetsbaarheidsmodel toepasbaar was op kinderen en adolescenten tussen 8 en 17 jaar. Zij

vonden evidentie voor de mediërende rol van negatief affect op de relatie tussen sociale

problemen en eetbuien. Daarnaast vonden Elliot et al. (2010) en Yu en Selby (2013) dat

eetbuien, sociale problemen en negatief affect onderling correleerden. Iemand met eetbuien

rapporteerde meer interpersoonlijke problemen dan iemand zonder eetbuien . Het is aangewezen

om in het huidig onderzoek niet alleen het verband tussen hechting en eetbuien te onderzoeken

(Elliot et al., 2010; Yu & Selby, 2013), maar ook andere maten van eetpathologie, zoals

lichaamsontevredenheid en gewichtscontrolegedragingen, te betrekken. Er werd in de inleiding

reeds verwezen naar het belang om deze vormen van eetpathologie op te nemen in het

onderzoek.

O'Shaughnessy en Dallos (2009) onderzochten welke bestaande literatuur de relatie

tussen hechting en eetstoornissen reeds beschreven. Ze vermeldden dat er geen eenduidig

verband te vinden was tussen hechtingspatronen en de subtypes van eetstoornissen.

O'Shaughnessy en Dallos (2009) leidden daaruit af dat de ernst van de eetstoornis een

belangrijkere rol speelde dan de soort eetstoornis. Uit hun review bleek verder dat vrouwen met

een eetstoornis een verhoogde separatie-angst ervoeren. De focus van in hun onderzoek lag

vooral op de link tussen hechting en anorexia nervosa. O'Shaughnessy en Dallos (2009)

concludeerden dat de invloed van hechting ten opzichte van vader op eetpathologie heel vaak

niet opgenomen was in onderzoek. Goossens et al. (2012) deden zowel een cross-sectioneel als

een longitudinaal onderzoek bij jongens en meisjes tussen 8 en 11 jaar uit de algemene

populatie naar de relatie tussen hechting, ten opzichte van moeder en vader, en eetproblemen.

Ze vonden dat een kind, wanneer het onveilig gehecht was aan de moeder bij aanvang van de

studie, op dat ogenblik ook meer eetpathologieën vertoonde. Onveilige gehechtheid aan de

moeder voorspelde bovendien de mate waarin kinderen lijnden en zich zorgen maakten over

eten, gewicht en vorm, één jaar later gemeten. Er was tot slot meer risico op gewichtstoename

als de kinderen onveilig gehecht waren aan hun moeder. Deze bevinding zou er op kunnen

wijzen dat een onveilige moeder-kindrelatie eerst de attitudes over eten beïnvloedt en dat pas op

langere termijn het gewicht beïnvloed wordt. Wanneer kinderen onveilig gehecht waren aan hun

vader, dan was dit gerelateerd aan meer objectieve en subjectieve eetbuien en meer zorgen over

eten, allemaal op tijdstip één van de studie gemeten. Die onveilige hechting zorgde er eveneens

voor dat subjectieve eetbuien persisteerden.

De conclusie van de studie (Goossens et al., 2012) is dat hechting aan de vader een

ander effect heeft op eetpathologie dan hechting aan de moeder. Ook Bosmans, Goossens en

20

Braet (2009) vonden dat de relatie tussen hechting en zorgen over gewicht en lichaam

verschillend was voor moeders en vaders. Zij deden hun onderzoek bij kinderen, leeftijd tussen

10 en 17 jaar, met overgewicht. De onderzoekers vonden dat hechtingsangst t.o.v. moeder een

invloed had op zorgen omtrent lichaam en gewicht en dat hechtingsvermijding t.o.v. vaders die

eetproblemen beïnvloedde. Horesh, Sommerfeld, Wolf, Zubery en Zalsman (2015) vonden wel

een duidelijk verband tussen eetstoornissymptomen en de relatie tussen vader en dochter

(gemiddelde leeftijd van de eetstoornisgroep: 22,34 jaar, van de psychiatrische controlegroep:

23,85 jaar en de 'gezonde' controlegroep: 23,10 jaar). Een meisje zal meer ernstige

eetstoornissymptomen vertonen als er sprake is van hechtingsvermijding ten opzichte van haar

vader. Ook de perceptie van het meisje over haar vader speelt een rol. Deze auteurs concluderen

dat vaders een belangrijk aandeel hebben in het zelfbeeld en de lichaamsontevredenheid van

hun dochters. Horesh et al. (2015) deden hun studie bij jongvolwassen vrouwen. Het verband

tussen hechting t.o.v. vaders en eetproblemen zou dus anders kunnen zijn bij adolescente

meisjes. Er zijn weinig studies die de relatie tussen hechting en eetpathologie bij jonge

populaties bestudeerd hebben.

Empirische evidentie voor het verband tussen hechting, slankheidsideaal en

eetpathologie.

Cheng en Mallinckrodt (2009) deden een cross-sectioneel onderzoek naar het verband

tussen hechting, internalisatie en lichaamsontevredenheid bij vrouwen tussen 18 en 47 jaar. Zij

vonden dat enkel hechtingsangst een invloed had op lichaamsontevredenheid. Deze relatie werd

gemedieerd door internalisatie van het slankheidsideaal gepresenteerd via de media. Zachrisson

en Skårderud (2010) vermeldden in hun review een mogelijke factor die de relatie tussen

hechting en eetpathologie zou kunnen verklaren, namelijk de rol van internalisatie en sociale

vergelijking. Ze baseerden zich op de studie van Bamford en Halliwell (2009). Deze auteurs

vonden dat vrouwen, gemiddelde leeftijd van 21 jaar, met een hoge hechtingsangst vaker de

neiging hadden om zichzelf te vergelijken met idealen, zowel modellen als leeftijdgenoten, dan

veilig gehechte vrouwen met een lage hechtingsangst. Met als gevolg dat vrouwen met hoge

hechtingsangst dikwijls meer ontevreden zijn over hun lichaam, meer streven om mager te zijn

en meer risico hebben op boulimische gedragingen. De andere dimensie, hechtingsvermijding,

was wel gelinkt aan eetpathologie, maar niet aan internalisatie of sociale vergelijking.

Bovenstaande studies zochten naar een mediatie-effect van het slankheidsideaal. Hardit

en Hannum (2012) spreken echter van een moderatoreffect van hechting op de relatie tussen

internalisatie van het slankheidsideaal en lichaamsontevredenheid. Vrouwen, gemiddelde

leeftijd van 19,84 jaar, met veel hechtingsangst waren vaker bezorgd om hun lichaam en

21

gewicht als ze zich het ideaal eigen gemaakt hadden. Zij vonden, net als Bamford en Halliwell

(2009) en Cheng en Mallinckrodt (2009) dat enkel hechtingsangst een significante rol speelt.

Omwille van het verschillend effect van de twee hechtingsdimensies op eetpathologie

(Bamford & Halliwell, 2009; Hardit & Hannum, 2012;) zal het aangewezen zijn om in het

huidig onderzoek met die verschillen rekening te houden. Er kan gekeken worden of het

onderscheid tussen de hechtingsdimensies eveneens teruggevonden kan worden bij adolescente

meisjes, aangezien bovenvermelde studies telkens gedaan werden in steekproeven van

volwassenen vrouwen. Tot nu toe is er nog geen onderzoek gebeurd naar het verband tussen

gehechtheid, internalisatie en eetpathologie bij adolescente meisjes.

Bovendien focusten bovenstaande studies (Bamford & Halliwell, 2009; Hardit &

Hannum, 2012; Cheng & Mallinckrodt, 2009) voornamelijk op het effect van hechting op

lichaamsontevredenheid. Zoals eerder in deze inleiding besproken, komen ook eetbuien en

gewichtscontrolegedragingen zeer vaak voor tijdens de adolescentie. Het zal daarom van belang

zijn om het effect van hechting op deze vormen van eetpathologie te onderzoeken en daarbij de

rol van het slankheidsideaal te betrekken.

Algemeen Besluit

De belangrijkste vormen van eetpathologie bij jongeren zijn lichaamsontevredenheid,

eetbuien en gewichtscontrolegedragingen (e.g. Petroski et al., 2012; Goossens et al., 2009;

Abebe et al., 2012). Daarnaast is de vaststelling dat zowel lichaamsontevredenheid, eetbuien als

compensatoir gedrag het vaakst voorkomen bij meisjes (e.g.. Sonneville et al., 2013;

Bucchianeri et al., 2013; Stiles-Shields et al., 2012). Op basis van de bevindingen uit

voorgaande studies focust dit onderzoek op adolescente meisjes aangezien zij een grotere

risicogroep vormen om eetproblemen te ontwikkelen dan jongens. Bovendien kunnen deze

vormen van eetpathologie leiden tot meer ernstige eetproblemen of zelfs een volwaardige

eetstoornis (Allen et al., 2013; Shomaker et al., 2010). Daarnaast is er vaak comorbiditeit met

andere psychiatrische stoornissen, dikwijls met ernstige medische aandoeningen tot gevolg

(Agras, 2001; Klein & Walsh, 2003). Jongeren met een verleden van eetstoornis(sen) zullen

blijvende psychologische problemen ervaren in hun leven (e.g. Agras, 2001; Shomaker et al,

2010). Het is dan ook belangrijk om op te sporen welke mechanismen er toe leiden dat jonge

meisjes eetproblemen ontwikkelen, zodat er toekomstig onderzoek kan gebeuren naar adequate

preventieve acties en effectieve behandelvormen.

Het model van Stice (1994), voor het verklaren van eetstoornissen, kent een centrale rol

toe aan de druk die men uit de omgeving ervaart om slank te zijn en internalisatie van het

slankheidsideaal, maar dit wordt niet consistent bevestigd in empirisch onderzoek. Ook de

22

relatie tussen hechting en eetpathologie blijkt niet zo eenduidig te verlopen als Wilfley et al.

(1997) voorgesteld hadden. Uit onderzoek bleek dat vooral de hechting met de moeder een

invloed had op eetpathologie, maar dit betekent niet dat hechting ten opzichte de vader geen

effect heeft (Goossens et al., 2012; Bosmans et al., 2009). Verschillende auteurs (e.g. Bamford

& Halliwell, 2009; Cheng & Mallinckrodt, 2009) vonden bovendien dat de dimensie

hechtingsangst een belangrijkere invloed had op eetpathologie dan hechtingsvermijding. Rohde

et al. (2015) en Bosmans et al. (2009) geven in hun studie echter aan dat hechtingsvermijding

wel een duidelijke invloed heeft op eetproblemen. Omwille van deze bevindingen wordt zowel

het onderscheid in hechting ten opzichte van moeder en vader als de opdeling hechtingsangst en

-vermijding in het huidige onderzoek opgenomen.

Het onderzoek van Bamford en Halliwell (2009), Hardit en Hannum (2012) en Cheng

en Mallinckrodt (2009) vormen een aangrijpingspunt voor het huidige onderzoek. Wat deze

auteurs bij volwassen vrouwen onderzochten, namelijk de rol van zowel hechting als

internalisatie van het slankheidsideaal op eetpathologie, wordt in de huidige studie onderzocht

bij een populatie van adolescente meisjes. Er is tot op heden echter weinig onderzoek gebeurd

naar druk om slank te zijn als afzonderlijke moderator op de relatie tussen hechting en

eetproblemen. Verscheidene onderzoeken hebben echter het belang van deze factor reeds

aangetoond (e.g. Rohde et al., 2015; Knauss et al., 2007). Daarom wordt in dit onderzoek 'druk

om slank te zijn' als tweede moderatorvariabele opgenomen.

Onderzoeksvragen.

Het huidige onderzoek bestudeert de rol van het slankheidsideaal uit de media en de rol

van hechting bij adolescente meisjes in de ontwikkeling van eetstoornissymptomen. Er wordt

gepoogd om op verschillende onderzoeksvragen een antwoord te formuleren. 1. Welke rol

spelen leeftijd en BMI in lichaamsontevredenheid en boulimische gedragingen? In deze

studie wordt verwacht dat een hogere leeftijd en een hogere BMI samenhangen met meer

lichaamsontevredenheid en boulimische gedragingen. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat tussen

deze variabelen positieve correlaties bestaan (e.g. Laghi et al, 2015, Rohde et al., 2015;

Bucchianeri et al., 2013; Littleton en Ollendick, 2003).

2. Welk effect hebben hechting en het slankheidsideaal op

lichaamsontevredenheid? 2a. Wat is de rol van internalisatie van het slankheidsideaal in de

relatie tussen hechting en lichaamsontevredenheid? Ten eerste wordt er in deze studie verwacht

dat hechtingsangst een duidelijke invloed heeft op lichaamsontevredenheid als het

slankheidsideaal geïnternaliseerd wordt (Cheng & Mallinckrodt, 2009; Hardit & Hannum,

2012). Daarenboven is de veronderstelling dat dit effect sterker is bij meisjes die angstig

23

gehecht zijn aan de moeder dan bij meisjes die angstig gehecht zijn aan de vader (Bosmans et

al., 2009). We veronderstellen ten tweede dat de het moderatie-effect van internalisatie op

lichaamsontevredenheid minder sterk of zelfs onbestaande zal zijn als een meisje vermijdend

gehecht is aan één van beide ouders (Bamford & Halliwell, 2009; Hardit & Hannum, 2012).

2b. Wat is de rol van de druk om slank te zijn in de relatie tussen hechting en

lichaamsontevredenheid? Er is tot op heden weinig bestaande evidentie voor moderatie-effecten

van de druk om slank te zijn op de relatie tussen hechting en eetpathologie. Er wordt echter een

interactie-effect verondersteld dat gelijkaardig is aan de interactie tussen internalisatie en

hechting, omdat druk vanuit de media in verschillende onderzoeken als voorspeller van

internalisatie naar voren wordt geschoven (e.g. Stice, 1994; Halliwell & Harvey, 2006). De

eerste verwachting is bijgevolg dat een angstig gehecht meisje (voornamelijk ten opzichte van

haar moeder), dat bovendien een hoge druk ervaart om slank te zijn, meer ontevreden zal zijn

met haar lichaam dan wanneer ze weinig druk ervaart om slank te zijn. Ten tweede wordt

verondersteld dat de relatie tussen hechtingsvermijding, zowel t.o.v. moeder als t.o.v. vader, en

lichaamsontevredenheid niet of slechts voor een klein aandeel gemodereerd zal worden door de

druk om slank te zijn, aangezien hechtingsvermijding in een aantal voorgaande onderzoeken

geen rol lijkt te spelen (e.g. Hardit & Hannum, 2012). Tot slot wordt de volgende hypothese

naar voren geschoven: hechtingsvermijding ten opzichte van vader zal een rechtstreekse invloed

hebben op lichaamsontevredenheid, ongeacht welke moderator in de anaylses wordt opgenomen

(Horesh et al., 2015; Bamford & Halliwell, 2009; Bosmans et al., 2009).

3. Welk effect hebben hechting en het slankheidsideaal op boulimische

gedragingen? Er is tot op heden in mindere mate onderzoek gedaan naar interactie-effecten van

het slankheidsideaal en hechting op boulimische gedragingen. Zoals in de inleiding besproken

is, zijn dergelijke gedragingen eveneens een vaak voorkomend eetprobleem bij adolescente

meisjes (e.g. Stiles-Shields, 2012; Tanofsky-Kraff et al., 2007). 3a. Wat is de rol van

internalisatie in het verband tussen hechting en boulimische gedragingen? Er wordt ten eerste

verwacht dat hechtingsangst en internalisatie van het slankheidsideaal een sterker interactie-

effect zullen hebben op boulimische gedragingen dan hechtingsvermijding en internalisatie

(Bamford & Halliwell, 2009). Ten tweede is de veronderstelling dat hechtingsangst ten aanzien

van vader een sterker interactie-effect met internalisatie zal hebben dan hechtingsangst t.o.v.

moeder (Goossens et al., 2012). Ten derde is de verwachting dat hechtingsvermijding ten

opzichte van vader een rechtstreeks effect zal hebben op boulimische gedragingen (Goossens et

al., 2012; Bamford & Halliwell, 2009).

3b. Wat is de rol van druk om slank te zijn in de relatie tussen hechting en boulimische

gedragingen? De eerste verwachting is dat de druk om slank te zijn een sterker moderatie-effect

24

zal hebben op de relatie tussen hechtingsangst en boulimische gedragingen (cfr. internalisatie)

dan druk en hechtingsvermijding. Ten tweede wordt verondersteld dat de interactie tussen

hechtingsangst en -vermijding ten opzichte van vader en de druk om slank te zijn sterker is dan

wanneer een meisje angstig of vermijdend gehecht is aan haar moeder (Goossens et al., 2012).

Methode

Participanten en procedure

De participanten van dit onderzoek werden in eerste instantie gezocht via scholen. De

participanten moesten tussen 12 en 18 jaar zijn om te kunnen deelnemen. Er werden geen

andere inclusiecriteria weerhouden. In totaal werden 25 scholen gecontacteerd via telefoon en/of

e-mail. Daarvan contacteerde ik 10 scholen, Babette1 15 scholen. Vijf scholen waren bereid om

informatiebrieven rond te delen in de klassen. Van 1812 leerlingen die een brief kregen, waren

er 80 bereid om met hun moeder deel te nemen aan het onderzoek. Ten tweede werden andere

participanten gezocht in de omgeving van de onderzoekers. Familie, collega's, vrienden,...

werden aangesproken en kregen zelf brieven mee om rond te delen. Op deze manier konden we

nog 32 jongeren en hun moeders warm maken om deel te nemen. Ten slotte gebruikten we data

die tijdens het academiejaar 2013-2014 door studenten uit 3e bachelor klinische psychologie

verzameld werden in het kader van de practica 'Klinische Ontwikkelingspsychologie'. Deze

studenten verzamelden in totaal gegevens van 110 jongeren en moeders.

In de scholen werd een informatiebrief rondgedeeld. De participanten die via de

omgeving van de onderzoekers gevonden werden, kregen diezelfde informatiebrief aangeboden.

Aan de jongere en moeder werd uitgelegd dat aan de Universiteit Gent een onderzoek liep naar

de 'invloed van persoonlijkheidskenmerken op gedrag en emoties van jongeren' en daarvoor hun

medewerking gevraagd werd. In de brief werd verduidelijkt dat zowel jongere als moeder online

enkele vragenlijsten zouden moeten invullen dat maximaal 45 minuten in beslag zou nemen.

Als ouders dat wensten, konden ze kiezen om de vragenlijsten op papier in te vullen. Via e-mail

of een invulstrookje werd de actieve informed consent van de ouders en van de jongere

verkregen. Twee participanten opteerden om de vragenlijsten op papier in te vullen. Zij kregen

die opgestuurd met de post. De jongeren en moeders die er voor kozen om de vragenlijsten

online in te vullen kregen elk een e-mail met de link naar de website en een unieke code, die per

1 Babette Vanbesien en ik, twee studenten Klinische Psychologie, werkten samen om data te verzamelen

en we verdeelden het werk van de dataverwerking. We hebben echter elk aparte onderzoeksvragen

uitgevoerd. De titel van haar masterproef is: Onveilige hechting en eetstoornis symptomen bij jongeren:

de rol van persoonlijkheid?

25

koppel dezelfde was. Er werd hen uitgelegd dat deze code gebruikt werd om de anonimiteit te

bewaren. Voor de jongere en voor de moeder was er een aparte link. Daarnaast stond in deze e-

mail dat wanneer zowel de jongere als de moeder de vragenlijsten invulden dat de jongere een

bioscoopticket kreeg als bedanking voor hun deelname aan het onderzoek. In het eigenlijke

onderzoek zal gebruik gemaakt worden van gegevens van 161 meisjes. Dit onderzoek vormt een

deel van de doctoraatsverhandeling van Kim Van Durme en werd door de ethische commissie

goedgekeurd.

Instrumenten

Experiences of close relationships scale - revised - children: ECR-RC.

De kinderversie van Experiences of close relationships scale (ECR-RC; Brenning,

Soenens, Braet & Bosmans, 2011) werd gebruikt om de hechting van de jongere ten opzichte

van de vader en de moeder te meten. Deze vragenlijst is gebaseerd op de oorspronkelijke

vragenlijst van Brennan et al. (ECR; 1998) en de herwerkte versie van Fraley, Waller en

Brennan (2000). De jongere vulde de zelfrapportagevragenlijst tweemaal in, voor beide ouders

afzonderlijk. Twee keer 18 items bevragen de dimensies hechtingsangst en

hechtingsvermijding. De items worden gescoord met behulp van zeven antwoordalternatieven,

gaande van "helemaal niet akkoord" tot "helemaal akkoord". Een voorbeelditem van de

angstdimensie is "Ik ben bang dat mijn moeder/vader mij niet meer graag zou zien". "Ik praat

alles uit met mijn moeder/vader" is een voorbeelditem van hechtingsvermijding.

De ECR-RC heeft een sterke interne constructvaliditeit (Brenning et al., 2011;

Brenning, Van Petegem, Vanhalst & Soenens, 2014). In deze studie is de betrouwbaarheid voor

hechtingsangst hoog, zowel voor de rapportage ten opzichte van de moeder (Cronbach's α = .89)

als van de vader (Cronbach's α = .79). Ook de dimensie hechtingsvermijding ten opzichte van

moeder (Cronbach's α = .93) en ten opzichte van vader (Cronbach's α = .95) heeft een hoge

interne consistentie.

Eating disorder inventory - II: Nederlandse versie (EDI-II-NL).

De EDI-II is een zelfrapportagevragenlijst die eetstoornisgerelateerde gedragingen en

cognities in kaart brengt (Garner, 1991). Voor dit onderzoek werd de Nederlandse vertaling van

Van Strien (2002) gebruikt. De verkorte vragenlijst bestaat uit 64 items gemeten op een

zespuntenschaal, waarbij 1 staat voor "nooit" en 6 voor "altijd". Deze items geven informatie

over acht subschalen: ineffectiviteit, perfectionisme, interpersoonlijk wantrouwen, interoceptief

bewustzijn, angst voor volwassenheid, najagen van dunheid, boulimia en

lichaamsontevredenheid. Dit zijn dezelfde factoren als in de eerste versie van de vragenlijst

26

(EDI; Garner, Olmsted & Polivy, 1983). In dit onderzoek zullen twee subschalen van belang

zijn, namelijk 'boulimia' en 'lichaamsontevredenheid'. De boulimia-subschaal meet de gedachten

over eetbuien en braken en het daadwerkelijk stellen van deze gedragingen. Bv.: "Ik eet

wanneer ik van streek ben" of "Ik denk erover om te gaan braken om zo gewicht te kunnen

verliezen". "Ik vind mijn buik te dik" of "Ik vind mijn heupen te breed" zijn voorbeelditems van

de subschaal 'lichaamsontevredenheid'.

De psychometrische kenmerken van de EDI-II zijn over het algemeen zeer sterk

(Cashel, Cunningham, Landeros, Cokley & Muhammed, 2003). McCarthy, Simmons, Smith,

Tomlinson en Hill (2002) onderzochten betrouwbaarheid en validiteit van de EDI-II bij

adolescenten. Uit hun onderzoek besloten ze dat de interne betrouwbaarheid zeer sterk was voor

de subschaal 'lichaamsontevredenheid' bij zowel jonge (gemiddelde leeftijd van 12,84 jaar) als

oudere (gemiddeld 15,87 jaar) adolescenten. De onderzoekers namen echter de subschaal

'boulimia' niet op in hun onderzoek. De auteurs concludeerden eveneens dat de stabiliteit van de

EDI-II over de tijd heen hoog was. Van Strien en Ouwens (2003) onderzochten de

psychometrische kenmerken van Nederlandse versie van de EDI-II (Van Strien, 2002) bij zowel

klinische als niet-klinische groepen van jongeren. Uit hun onderzoek concludeerden de auteurs

dat de EDI-II-NL een zeer goed screeningsinstrument is. Dit instrument helpt om eetproblemen

te detecteren bij jongeren uit de algemene populatie. Daarnaast vonden ze ook dat de EDI-II-NL

een hoge constructvaliditeit heeft.

In dit onderzoek is de interne consistentie voor de boulimia-subschaal goed (Cronbach's

α = .78). De subschaal 'lichaamsontevredenheid' heeft een hoge betrouwbaarheid (Cronbach's α

= .95).

Sociocultural attitudes towards appearance questionnaire: SATAQ.

De SATAQ (Heinberg, Thompson & Stormer, 1995) is een zelfrapportagevragenlijst

die uit twee subschalen bestaat, namelijk ‘bewustzijn van het slankheidsideaal’ en ‘internalisatie

van het slankheidsideaal’. De eerste subschaal meet of jongeren bewust zijn dat er

socioculturele waarden bestaan omtrent uiterlijk. Percipiëren of erkennen jongeren de culturele

druk om dun te zijn? Ten tweede gaat de SATAQ op zoek naar de internalisatie van deze

socioculturele waarden. De subschaal 'bewustzijn' (i.e. awareness) telt drie items, bv.: "In onze

maatschappij worden dikke mensen als onaantrekkelijk beschouwd". De subschaal

'internalisatie' wordt gescoord door elf items, bv.: "Foto's van dunne meisjes/jongens doen me

wensen dat ik ook zo dun ben". Alle items worden gescoord met behulp van een

vijfpuntenschaal, gaande van "helemaal niet mee eens" tot "helemaal mee eens".

27

Heinberg et al. (1995) rapporteerden een sterke construct validiteit en een matige

convergente validiteit met de EDI (Garner, 1991). Zij hadden deze vragenlijst ontworpen

oorspronkelijk voor vrouwen, maar er is ook al onderzoek gebeurd naar de psychometrische

kwaliteiten van de SATAQ bij jongeren (Smolak, Levine & Thompson, 1999). Zij vonden dat

de interne consistentie van de subschalen adequaat is voor de volledige vragenlijst (α = .90 bij

de steekproef meisjes en α = .87 bij jongens). Daarnaast vonden Smolak et al. (1999) dat er

concurrente validiteit was. Vooral bij meisjes was het zo dat de SATAQ significant samenhing

met lichaamsbeeld en gewichtscontrolegedragingen. Cashel et al. (2003) vonden een

geslachtsverschil in de psychometrische eigenschappen van de SATAQ. De versie voor de

mannen (gemiddeld 21,67 jaar) vertoonde veel zwakkere kwaliteiten dan de versie voor de

vrouwen (gemiddeld 20,86 jaar).

In de huidige studie wordt enkel de subschaal 'internalisatie van het slankheidsideaal'

gebruikt. Er werd een goede interne consistentie gevonden voor deze subschaal (Cronbach's α =

.90).

Multidimensional media influence scale: MMIS.

De MMIS (Cusumano & Thompson, 2000) is een zelfrapportagevragenlijst die drie

factoren meet: bewustzijn (awareness), internalisatie (internalization) en druk van de media

(media pressure). De volledige MMIS wordt gescoord door elf items met elk drie

antwoordalternatieven (1 = niet mee eens/neen, 2 = ik weet het niet zeker, 3 = wel mee eens/ja).

“Kledij ziet er beter uit bij magere mensen” is een voorbeelditem dat ‘bewustzijn’ meet.

‘Internalisatie’ wordt bijvoorbeeld gemeten door het item “Ik vergelijk mijn lichaam met dat

van filmsterren”. De subschaal ‘druk van de media’ telt twee items, bv.: “Door naar films te

kijken wil ik beginnen diëten”.

De subschaal 'internalisatie' van de SATAQ werd verkozen boven de subschaal

'internalisatie' van de MMIS, omdat de SATAQ meer items gebruikt om internalisatie te

bevragen. Cusumano en Thompson (2000) vonden dat de interne consistenties van de MMIS als

geheel en per subschaal voor hun steekproef van jongens en meisjes aanvaardbaar was. Enkel de

subschaal 'druk van de media' wordt gebruikt in huidig onderzoek. In dit onderzoek heeft de

MMIS een hoge betrouwbaarheid voor druk van media (Cronbach's α = .80).

Adjusted BMI.

In dit onderzoek werd geopteerd om met adjusted BMI (Van Winckel & Van Mil, 2001)

te werken. BMI (kg/m²) is een maat is voor vetmassa, maar het is geen betrouwbare maat bij

kinderen en adolescenten. Adjusted BMI [(huidig BMI/percentiel 50 van het BMI voor leeftijd

28

en geslacht) x 100] houdt rekening met het geslacht en de leeftijd van het kind/de jongere. Aan

de jongeren werd gevraagd om leeftijd, geslacht, gewicht en lengte te rapporteren. Adolescenten

kunnen reeds betrouwbaar rapporteren wat hun lengte en gewicht is (Field et al., 1999).

Statistische Analyse

In eerste instantie worden van alle studievariabelen de gemiddeldes, standaarddeviaties

en range (minimum en maximum) berekend. Vervolgens wordt met behulp van

correlatieanalyse onderzocht of de controlevariabelen, leeftijd en adjusted BMI, een significant

effect hebben op de afhankelijke variabelen lichaamsontevredenheid en boulimische

gedragingen. De samenhang wordt uitgedrukt in Pearsons product-momentcorrelatiecoëfficiënt.

Ten derde worden de uiteindelijke moderatieanalyses uitgevoerd. Er wordt nagegaan of

de relatie tussen hechtingsangst of hechtingsvermijding en lichaamsontevredenheid of

boulimische gedragingen gemodereerd wordt door internalisatie van het slankheidsideaal en/of

druk om slank te zijn. Dit werd voor moeder en vader apart bekeken. De moderatieanalyses

bestaan uit hiërarchische lineaire regressies met in de eerste stap telkens de mogelijke

controlevariabelen (‘leeftijd’ en ‘adjusted BMI’). In een tweede stap worden de variabele

‘hechtingsdimensie’ (angst of vermijding, t.o.v. moeder of vader) en de mediavariabele

‘internalisatie van het slankheidsideaal’ of ‘druk om slank te zijn’ toegevoegd. Tot slot wordt in

een derde stap de interactieterm aan het model toegevoegd. Alle moderatieanalyses worden

gedaan met eerst lichaamsontevredenheid als afhankelijke variabele en nadien met boulimische

gedragingen als afhankelijke variabele.

Resultaten

Kenmerken van de Proefgroep

Tabel 3 toont de beschrijvende kenmerken van de proefgroep (N = 161). De gemiddelde

leeftijd van de meisjes was 15.17 jaar (SD = 1.89). Het BMI varieerde tussen 13.06 en 31.64. De

gemiddelde adjusted BMI was 102.64 (SD = 14.25).

29

Tabel 3 Descriptieve statistieken (N = 161)

M SD Min Max

Leeftijd (in jaren) 15.17 1.89 11.00 18.00 BMI 20.24 2.99 13.06 31.64 Adjusted BMI 102.64 14.25 70.60 158.84 Hechtingsangst (moeder) 38.04 14.14 18.00 107.00 Hechtingsvermijding (moeder) 55.11 19.58 21.00 114.00 Hechtingsangst (vader) 42.14 19.94 18.00 144.00 Hechtingsvermijding (vader) 65.69 23.53 21.00 126.00 Internalisatie 34.51 9.45 11.00 54.00 Druk om slank te zijn 3.23 1.44 2.00 6.00 Lichaamsontevredenheid 32.88 11.49 9.00 54.00 Boulimische gedragingen 14.02 5.09 7.00 34.00 Opmerking: BMI = Body Mass Index, Adjusted BMI = aangepaste Body Mass Index

Controlevariabelen

Op basis van de correlatieanalyse kan besloten worden dat leeftijd zowel met

'boulimische gedragingen' als met 'lichaamsontevredenheid' significant en positief samenhangt

(zie Tabel 4). Een tweede mogelijke controlevariabele is adjusted BMI. Uit de correlatieanalyse

is gebleken dat adjusted BMI eveneens op een significante en positieve manier samenhangt met

'boulimia' en 'lichaamsontevredenheid'. Beide variabelen worden in de moderatie-analyses

opgenomen als controlevariabelen.

Tabel 4

Correlaties tussen de controlevariabelen en de afhankelijke variabelen

Boulimische gedragingen Lichaamsontevredenheid

Leeftijd .195* .259**

Adjusted BMI .344** .499**

Opmerking: *p < .05, **p <.01

Verband tussen Hechting en Lichaamsontevredenheid

Internalisatie als moderator.

In een eerste lineaire regressieanalyse wordt nagegaan of de relatie tussen

hechtingsangst ten opzichte van moeder en lichaamsontevredenheid gemodereerd wordt door

internalisatie van het slankheidsideaal. De controlevariabelen leeftijd en adjusted BMI verklaren

op zich reeds 31.8% van de variantie in lichaamsontevredenheid [F(2,146) = 34.10, p < .001].

Hechtingsangst en internalisatie als onafhankelijke variabelen verklaren nog eens 3.2% van de

30

variantie [F(4,144) = 19.42, p < .001]. In een laatste stap wordt de interactieterm toegevoegd.

Deze stap is eveneens significant [F(5,143) = 45.54, p < .001]. De interactie verklaart bovenop

de onafhankelijke variabelen nog eens 26.4% van de variantie in lichaamsontevredenheid.

Bovendien is de interactie significant en positief (Tabel 5). Een meisje dat angstig gehecht is

aan haar moeder én bovendien het slankheidsideaal geïnternaliseerd heeft, zal meer ontevreden

zijn met haar lichaam dan een meisje dat angstig gehecht is aan haar moeder en het

slankheidsideaal minder of niet geïnternaliseerd heeft (Figuur 3).

Een tweede lineaire regressie wordt uitgevoerd om te onderzoeken of het effect van

hechtingsvermijding ten opzichte van moeder op lichaamsontevredenheid gemodereerd wordt

door internalisatie van het slankheidsideaal. Hechtingsangst en internalisatie van het

slankheidsideaal verklaren als onafhankelijke variabelen 2.1% bovenop de verklaarde variantie

van de controlevariabelen [F(4,144) = 18.53, p < .001]. Dit is echter geen significante

toegevoegde waarde. In de derde stap wordt de interactieterm toegevoegd. Deze stap is

significant [F(5,143) = 15.31, p < .001]. De interactieterm verklaart echter niets meer van de

variantie in lichaamsontevredenheid (0.9%, p = .164). Hechtingsvermijding ten opzichte van

moeder op lichaamsontevredenheid wordt met andere woorden niet gemodereerd door

internalisatie van het slankheidsideaal. Er is echter wel een klein direct effect van

hechtingsvermijding op lichaamsontevredenheid (Tabel 6). Hoe meer hechtingsvermijdend een

meisje is ten opzichte van haar moeder, hoe meer ontevreden zij is met haar lichaam.

Tabel 5

Hiërarchische regressieanalyse 1: lichaamsontevredenheid

als uitkomstvariabele

Tabel 6



B (S.E.) β t B (S.E.) β t

Stap 1 Stap 1

Leeftijd 1.639 (.424) .264 3.865*** Leeftijd 1.639 (.424) .264 3.865***

Adj. BMI .406 (.056) .499 7.301*** Adj. BMI .406 (.056) .499 7.301***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.143 (.054) .178 2.636** Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.084 (.040) .144 2.121*

Internalisatie .000 (.004) .005 0.080 Internalisatie .001 (.004) .022 .321

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.016 (.044) .019 0.355 Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.076 (.040) .130 1.896×

Internalisatie .005 (.003) .081 1.524 Internalisatie -.003 (.005) -.052 -.598

Hecht.angst X

internalistatie

.672 (.068) .561 9.889*** Hecht.verm. X

internalistatie

.011 (.008) .120 1.398

Noot: ×p < 0.1, *p < .05, **p < .01, ***p < .001 Noot: ×p < 0.1, *p < .05, **p < .01, ***p < .001

31

Figuur 3: interactie-effect van internalisatie en hechtingsangst ten aanzien van moeder op lichaamsontevredenheid

De derde lineaire regressieanalyse dient om te onderzoeken of de relatie tussen

hechtingsangst ten opzichte van de vader gemodereerd wordt door internalisatie van het

slankheidsideaal. De controlevariabelen, leeftijd en adjusted BMI, verklaren 31.7% van de

variantie in lichaamsontevredenheid [F(2,142) = 33.01, p < .001]. Hechtingsangst en

internalisatie verklaren samen 30.0% van de variantie in lichaamsontevredenheid [F(4,140) =

36.49, p < .001] bovenop het gedeelte dat de controlevariabelen verklaren. In een volgende stap

wordt de interactieterm ingebracht. De interactie verklaart slechts 0.1% toegevoegde variantie in

lichaamsontevredenheid [F(5,139) = 44.97, p < .001] bovenop de afzonderlijke termen. Er is

echter geen significant interactie-effect van internalisatie op de relatie tussen hechtingsangst ten

opzichte van vader en lichaamsontevredenheid (p = .667). Er kon wel een direct effect van

internalisatie van het slankheidsideaal op lichaamsontevredenheid teruggevonden worden

(Tabel 7). Hechtingsangst ten opzichte van de vader lijkt geen rechtstreekse invloed te hebben

op lichaamsontevredenheid bij meisjes (Tabel 7).

Tot slot wordt onderzocht of internalisatie van het slankheidsideaal een modererende rol

heeft in de relatie tussen hechtingsvermijding ten opzichte van de vader en

lichaamsontevredenheid. De onafhankelijke variabelen hechtingsvermijding, gericht naar de

vader, en internalisatie van het slankheidsideaal verklaren nog eens 30.7% [F(4,140) = 50.06, p

< .001] bovenop de variantie verklaard door de controlevariabelen. De toevoeging van de

interactieterm in het hiërarchisch model was een significante stap [F(5,139) = 48.33, p < .001]

en verklaarde 1.1% van de variantie in lichaamsontevredenheid (p = .043). Er is een significant

effect gevonden van internalisatie op het verband tussen hechtingsvermijding ten opzichte van

de vader en lichaamsontevredenheid (Tabel 8). Een meisje zal meer ontevreden zijn met haar

lichaam als ze hechtingsvermijdend is ten opzichte van haar vader en het slankheidsideaal

geïnternaliseerd heeft (Figuur 4).

Low Anxiety Mother High Anxiety Mother

Bo

dy d

issa

tisf

acti

on

Low

Internalization

High

Internalization

32

Tabel 7



Tabel 8

Hiërarchische regressieanalyse 4: lichaamsontevredenheid als

uitkomstvariabele


Stap 1 Stap 1


Adj. BMI .414 (.057) .506 7.296*** Adj. BMI .414 (.057) .506 7.296***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. vader

.043 (.032) .075 1.350 Hecht.verm.

t.a.v. vader

.054 '.026) .111 2.064*

Internalisatie .644 (.069) .541 9.333*** Internalisatie .644 (.066) .542 9.744***

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. vader

.034 (.0.37) .060 .915 Hecht.verm.

t.a.v. vader

.049 (.026) .102 1.900×

Internalisatie .649 (.070) .546 9.245*** Internalisatie .640 (.065) .538 9.784***

Hecht.angst X

internalistatie

.002 (.004) .027 .431 Hecht.verm. X

internalistatie

.005 (.002) .106 2.042*


Figuur 4: interactie-effect van internalisatie en hechtingsvermijding ten aanzien van vader op lichaamsontevredenheid

Druk om slank te zijn als moderator.

De eerste lineaire regressie peilt naar een modererend effect van de druk die een meisje

voelt om slank te zijn op de relatie tussen hechtingsangst ten opzichte van de moeder en

lichaamsontevredenheid. De controlevariabelen, leeftijd en aangepaste BMI, verklaren 31.7%

van de variantie in lichaamsontevredenheid [F(2,145) = 13.74, p < .001]. De onafhankelijke

variabelen, hechtingsangst en druk om slank te zijn, verklaren nog eens 20.0% van de variantie

in lichaamsontevredenheid [F(4,143) = 38.34, p < .001]. De interactieterm toevoegen, was een

significante stap [F(5,142) = 31., p < .001]. Daarenboven verklaart deze term 1.0% van de

variantie in lichaamsontevredenheid. Het effect van de interactie tussen hechtingsangst ten

opzichte van moeder en druk om slank te zijn is slechts marginaal significant (Tabel 9). Er is

Low Avoidance Father High Avoidance Father

Bo

dy d

issa

tisf

acti

on

Low

Internalization

High

Internalization

33

een direct positief effect terug te vinden van hechtingsangst op lichaamsontevredenheid (Tabel

9). Hoe meer een meisje hechtingsangst vertoont ten opzichte van haar moeder, hoe minder

tevreden ze is over haar lichaam.

In de tweede lineaire regressieanalyse wordt bestudeerd of hechtingsvermijding ten

opzichte van moeder een invloed heeft op lichaamsontevredenheid en of dit verband

gemodereerd wordt door de druk om slank te zijn. Hechtingsvermijding en druk om slank te zijn

verklaren als onafhankelijke variabelen 19.4% [F(4,143) = 37.37, p < .001] van de variantie in

lichaamsontevredenheid bovenop de controlevariabelen. Ook het toevoegen van de

interactieterm aan het model is een significante stap [F(5,142) = 30.00, p < .001], maar kan geen

extra variantie verklaren in lichaamsontevredenheid (0.3%, p = .384). Er is geen significant

interactie-effect van druk om slank te zijn op de relatie tussen hechtingsvermijding ten opzichte

van moeder en lichaamsontevredenheid (Tabel 10). Er zijn eveneens geen directe effecten van

hechtingsvermijding of druk om slank te zijn op lichaamstevredenheid (Tabel 10).

Tabel 9



Tabel 10




Stap 1 Stap 1


Adj. BMI .407 (.056) .500 7.287*** Adj. BMI .407 (.056) .500 7.287***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.099 (.047) .123 2.089* Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.054 (.034) .092 1.565

Druk 3.521 (.501) .438 7.022* Druk 3.574 (.503) .445 7.099***

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.098 (.047) .121 2.076* Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.056 (.035) .096 1.627

Druk 1.291 (1.405) .161 .919 Druk 2.370 (1.469) .295 1.613

Hecht.angst X

druk

.057 (.033) .294 1.698× Hecht.verm. X

druk

.022 (.025) .158 .873


Ten derde wordt onderzocht of het verband tussen hechtingsangst ten opzicht van vader

en lichaamsontevredenheid gemodereerd wordt door de druk om slank te zijn. De

controlevariabelen verklaren 31.7% van de variantie in lichaamsontevredenheid [F(2,141) =

32.66, p < .001]. Daarnaast verklaren hechtingsangst, gericht op de vader, en druk om slank te

zijn 20.0% van de variantie [F(4,139) = 37.10, p < .001]. In de laatste stap werd de

interactieterm toegevoegd [F(5,148) = 29.47, p < .001], maar deze kon geen extra variantie in

lichaamsontevredenheid verklaren (0.0%, p = .944). Druk om slank te zijn is geen modererende

variabele in de relatie tussen hechtingsangst t.o.v. de vader en lichaamsontevredenheid (Tabel

34

12). Er zijn wel twee hoofdeffecten gevonden. Meisjes die meer angstig gehecht zijn aan hun

vader, zijn meer ontevreden over hun lichaam dan meisjes die minder hechtingsangst

rapporteren. Wanneer meisjes meer druk ervaren om slank te zijn, dan zullen ze meer

ontevreden zijn over hun lichaam (Tabel 11).

In een laatste regressieanalyse wordt nagegaan of de relatie tussen hechtingsvermijding

ten opzichte van vader en lichaamsontevredenheid gemodereerd wordt door de druk om slank te

zijn. De onafhankelijke variabelen hechtingsvermijding en druk om slank te zijn verklaren

19.3% van de variantie in lichaamsontevredenheid [F(4,139) = 36.11, p < .001]. De

interactieterm verklaard slechts 0.3% van de variantie [F(5,138) = 29.07, p < .001]. Druk om

slank te zijn en hechtingsvermijding ten opzichte van vader interageren niet significant met

lichaamsontevredenheid (p = .327). Er is wel significant en positief effect van de druk om slank

te zijn op lichaamsontevredenheid (Tabel 12). Meisjes die meer hechtingsvermijdend zijn,

zullen meer ontevreden zijn over hun lichaam. Daarnaast is er een klein positief effect van

hechtingsvermijding ten opzichte van vader op lichaamsontevredenheid (Tabel 12).

Tabel 11



Tabel 12




Stap 1 Stap 1

Leeftijd 1.520 (.430) .246 3.535** Leeftijd 1.520 (.430) .246 3.535**

Adj. BMI .414 (.057) .507 7.283*** Adj. BMI .414 (.057) .507 7.283***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. vader

.086 (.035) .152 2.479* Hecht.verm.

t.a.v. vader

.062 (.030) .127 2.035*

Druk 3.274 (.521) .408 6.281*** Druk 3.327 (.525) .415 6.333***

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. vader

.085 (.037) .150 2.311* Hecht.verm.

t.a.v. vader

.057 (.031) .118 1.866×

Druk 3.272 (.524) .408 6.247*** Druk 3.228 (.535) .402 6.032***

Hecht.angst X

druk

.002 (.025) .004 .070 Hecht.verm. X

druk

.018 (.019) .061 .983


Verband tussen Hechting en Boulimische gedragingen

Internalisatie als moderator.

In een eerste regressieanalyse wordt gekeken of er een effect is van hechtingsangst ten

opzichte van moeder en internalisatie van het slankheidsideaal op boulimische gedragingen. De

controlevariabelen verklaren 15.9% van de variantie in boulimische gedragingen [F(2,146) =

13.81, p < .001]. 7.4% van de variantie wordt verklaard door de onafhankelijk variabelen

hechtingsangst en internalisatie van het slankheidsideaal [F(4,144) = 10.93, p < .001]. De

35

interactieterm toevoegen in het model was een significante stap in het hiërarchisch model

[F(5,143) = 9.74, p < .001] en verklaarde daarenboven nog eens 2.1% van de variantie in

boulimische gedragingen (p = .047). Er is een significant en positief interactie-effect van

hechtingsangst t.o.v. moeder en internalisatie van het slankheidsideaal op boulimische

gedragingen (Tabel 13). Een meisje dat angstig gehecht is aan haar moeder en bovendien het

slankheidsideaal geïnternaliseerd heeft, zal meer boulimische gedragingen stellen dan een

angstig gehecht meisje dat het slankheidsideaal niet geïnternaliseerd heeft (Figuur 5).

De tweede regressieanalyse gaat op zoek naar het modererend effect van internalisatie

op de relatie tussen hechtingsvermijding ten opzichte van moeder en boulimische gedragingen.

De onafhankelijke variabelen verklaren 6.6% van de variantie bovenop de variantie die door de

controlevariabelen verklaard wordt [F(4,144) = 10.49, p < .001]. Het toevoegen van de

interactie in de laatste stap, verhoogt de verklaarde variantie met 3.1% en is eveneens een

significante stap in het hiërarchisch model [F(5,143) = 9.85, p < .001]. De interactie is

significant en positief (Tabel 14). Een meisje dat vermijdend gehecht is aan haar moeder en zich

het slankheidsideaal sterk eigen gemaakt heeft, zal duidelijk meer boulimische gedragingen

stellen dan dat zo'n meisje het slankheidsideaal niet of weinig geïnternaliseerd heeft (Figuur 6).

Tabel 13

Hiërarchische regressieanalyse 1: boulimische gedragingen


Tabel 14




Stap 1 Stap 1

Leeftijd .566 (.213) .202 2.659** Leeftijd .566 (.213) .202 2.659**

Adj. BMI .127 (.028) .344 4.535*** Adj. BMI .127 (.028) .344 4.535***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.097 (.027) .268 3.648*** Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.066 (.019) .252 3.435**

Internalisatie -.002 (.002) -.088 -1.187 Internalisatie -.002 (.002) -.065 -.873

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.081 (.028) .223 2.935** Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.060 (.019) .226 3.091**

Internalisatie -.002 (.002) -.067 -.899 Internalisatie -.005 (.002) -.201 -2.185*

Hecht.angst X

internalisatie

.086 (.043) .158 2.005* Hecht.verm. X

internalisatie

0.009 (.004) .224 2.429*


36

Figuur 5: interactie-effect van internalisatie en hechtingsangst ten aanzien van moeder op boulimische gedragingen

Figuur 6: interactie-effect van internalisatie en hechtingsvermijding ten aanzien van moeder op boulimische gedragingen

Ten derde wordt op zoek gegaan naar het modererend effect van internalisatie op het

verband tussen hechtingsangst ten opzichte van vader en boulimische gedragingen. De

controlevariabelen verklaren 14.7% van de variantie in boulimische gedragingen [F(2,142) =

12.21, p < .001]. De onafhankelijke variabelen verklaren daar bovenop nog eens 10.6% van de

variantie [F(4,140) = 11.82, p < .001]. De toevoeging van de interactieterm was een significante

stap in het model [F(5,139) = 9.57, p < .001], maar kon geen extra variantie verklaren (0.4%, p

= .416). Er is geen significante interactie tussen hechtingsangst ten opzichte van de vader en

internalisatie van het slankheidsideaal (Tabel 15). Er is wel een positief hoofdeffect van

hechtingsangst op boulimische gedragingen: wanneer een meisje meer hechtingsangst vertoont

tegenover haar vader, dan stelt ze meer boulimische gedragingen dan wanneer een meisje niet

angstig gehecht is aan haar vader (Tabel 15).


Buli

mic

beh

avio

rs

Low

Internalization

High

Internalization

Low Avoidance Mother High Avoidance Mother

Buli

mic

beh

avio

rs

Low

Internalization

High

Internalization

37

Ten slotte wordt getoetst of de interactie tussen hechtingsvermijding ten opzichte van de

vader en internalisatie van het slankheidsideaal een rol speelt bij het stellen van boulimische

gedragingen. Hechtingsvermijding en internalisatie verklaren 10.2% van de variantie in

boulimische gedragingen [F(4,140) = 11.59, p < .001]. De interactieterm verklaart geen extra

variantie (0.0%, p = .773), maar was wel een significante stap in het model [F(5,139) = 9.23, p

< .001]. De relatie tussen hechtingsvermijding ten opzichte van vader en boulimische

gedragingen wordt niet gemodereerd door internalisatie van het slankheidsideaal (Tabel 16). Er

is wel een direct effect van hechtingsvermijding op boulimische gedragingen (Tabel 16). Een

meisje dat meer hechtingsvermijdend is ten opzichte van haar vader, zal meer boulimische

gedragingen stellen dan een meisje dat niet hechtingsvermijdend is aan haar vader.

Tabel 15

Hiërarchische regressieanalyse 3: boulimische

gedragingen als uitkomstvariabele

Tabel 16




Stap 1 Stap 1

Leeftijd .503 (.212) .184 2.372* Leeftijd .503 (.212) .184 2.372*

Adj. BMI .123 (.028) .337 4.346*** Adj. BMI .123 (.028) .337 4.346***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. vader

.081 (.018) .322 4.385*** Hecht.verm.

t.a.v. vader

.069 (.016) .319 4.296***


Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. vader

.072 (.022) .285 3.314** Hecht.verm.

t.a.v. vader

.068 (.016) .316 4.187***


Hecht.angst X

internalisatie

.002 (.002) .075 .817 Hecht.verm. X

internalisatie

.001 (.002) .025 .289


Druk om slank te zijn als moderator.

De eerste lineaire regressie gaat na of de druk om slank te zijn een moderator is in de

relatie tussen hechtingsangst ten opzichte van moeder en boulimische gedragingen. De

controlevariabelen leeftijd en adjusted BMI verklaren op zich reeds 15.9% van de variantie in

boulimische gedragingen [F(2,145) = 13.74, p < .001]. Daarnaast verklaren de onafhankelijke

variabelen 11.6% van de variantie [F(4,143) = 13.58, p < .001]. De toevoeging van de

interactieterm was een significante stap [F(5,142) = 12.29, p < .001]. Bovendien verklaart deze

term nog eens 2.7% van de variantie in boulimische gedragingen (p = .021). Er is een significant

en positief moderatoreffect van de druk om slank te zijn op de relatie tussen hechtingsangst ten

opzichte van moeder en boulimische gedragingen (Tabel 17). Wanneer een meisje weinig

hechtingsangst vertoont dan zal ze minder boulimische gedragingen stellen, ongeacht de mate

38

van druk die ze ervaart om slank te zijn. Wanneer een meisje echter angstig gehecht is aan haar

moeder, dan zal ze duidelijk meer boulimische gedragingen stellen als ze een hoge druk ervaart

om slank te zijn dan wanneer dit niet zo is (Figuur 7).

In de tweede lineaire regressieanalyse wordt bestudeerd of het verband tussen

hechtingsvermijding ten opzichte van de moeder en boulimische gedragingen gemodereerd

wordt door de druk om slank te zijn. Hechtingsvermijding t.o.v. moeder en de druk om slank te

zijn verklaren 11.4% van de variantie bovenop de controlevariabelen [F(4,143) = 13.47, p <

.001]. In een derde stap wordt de interactieterm toegevoegd. Deze stap was significant [F(5,142)

= 10.85, p < .001], maar kon geen extra variantie in boulimische gedragingen verklaren (0.3%, p

= .455). Er wordt geen significante interactie gevonden tussen de druk om slank te zijn en

hechtingsvermijding ten opzichte van moeder op boulimische gedragingen (Tabel 18). Er werd

wel een positief direct verband gevonden tussen hechtingsvermijding en boulimische

gedragingen (Tabel 18). Een meisje zal meer boulimische gedragingen stellen als ze een hogere

hechtingsvermijding vertoont, dan meisjes die minder hechtingsvermijdend gedrag stellen t.o.v.

hun moeder. Daarnaast is er nog een klein direct effect van de druk om slank te zijn op

boulimische gedragingen (Tabel 18). Hoe meer een meisje de druk voelt vanuit de media om

slank te zijn, hoe meer boulimische gedragen zij zal stellen.

Tabel 17



Tabel 18

Hiërarchische regressieanalyse 6: boulimische

gedragingen als uitkomstvariabele


Stap 1 Stap 1

Leeftijd .570 (.215) .202 2.658** Leeftijd .570 (.215) .202 2.658**

Adj. BMI .127 (.028) .344 4.518*** Adj. BMI .127 (.028) .344 4.518***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.082 (.026) .224 3.115** Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.058 (.019) .220 3.059**

Druk .871 (.278) .240 3.131** Druk .889 (.278) .245 3.201**

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. moeder

.081 (.026) .222 3.126** Hecht.verm.

t.a.v. moeder

.057 (.019) .216 2.985**

Druk -.818 (.772) -.225 -1.059 Druk 1.460 (.811) .402 1.801×

Hecht.angst X

druk

.043 (.018) .492 2.339* Hecht.verm. X

druk

-.010 (.014) -.166 -.750


39

Figuur 7: interactie-effect van druk en hechtingsangst ten aanzien van moeder op boulimische gedragingen

De derde lineaire regressieanalyse toetst of er een modererend effect is van de druk om

slank te zijn op de relatie tussen hechtingsangst ten opzichte van de vader en boulimische

gedragingen. Leeftijd en adjusted BMI verklaren 14.7% van de variantie in boulimische

gedragingen [F(2,141) = 12.14, p < .001]. De onafhankelijke variabelen verklaren daar bovenop

nog eens 12.9% [F(4,139) = 13.23, p < .001]. In een derde stap wordt de interactieterm

toegevoegd. Deze toevoeging was significant [F(5,138) = 10.65, p < .001], maar de

interactieterm kon geen extra variantie in boulimische gedragingen verklaren (0.3%, p = .464).

De druk om slank te zijn heeft geen modererende rol in het verband tussen hechtingsangst ten

opzichte van vader en boulimische gedragingen (Tabel 19). Er worden wel twee significante en

positieve hoofdeffecten gevonden. Hoe meer angstig gehecht een meisje is aan haar vader, hoe

meer boulimische gedragingen ze zal stellen. Het andere hoofdeffect toont dat wanneer een

meisje druk voelt vanuit de omgeving om slank te zijn, ze meer boulimische gedragingen zal

stellen dan wanneer ze die druk niet ervaart (Tabel 19).

De laatste lineaire regressieanalyse onderzoekt of het verband tussen

hechtingsvermijding ten opzichte van de vader en boulimische gedragingen gemodereerd wordt

door de druk om slank te zijn. De onafhankelijke variabelen hechtingsvermijding, gericht op de

vader, en druk om slank te zijn verklaren 13.0% van de variantie in boulimische gedragingen

bovenop de variantie verklaard door de controlevariabelen [F(4,139) = 13.28, p < .001]. De

interactieterm toevoegen was een significante stap in het hiërarchisch model [F(5,138) = 10.74,

p < .001], maar kon geen significant aandeel in de variantie van boulimische gedragingen

verklaren (0.4%, p = .408). Er is geen interactie-effect tussen hechtingsvermijding ten opzichte

van de vader en de druk om slank te zijn op boulimische gedragingen (Tabel 20). Er is wel een


Bu

lim

ic b

ehav

iors

Low

Pressure

High

Pressure

40

direct positief effect van hechtingsvermijding t.o.v. vader op boulimische gedragingen. Ook de

druk om slank te zijn heeft een positief effect op boulimische gedragingen (Tabel 20).

Tabel 19



Tabel 20




Stap 1 Stap 1

Leeftijd .507 (.214) .184 2.370* Leeftijd .507 (.214) .184 2.370*

Adj. BMI .123 (.028) .337 4.329*** Adj. BMI .123 (.028) .337 4.329***

Stap 2 Stap 2

Hecht.angst

t.a.v. vader

.068 (.019) .271 3.617*** Hecht.verm.

t.a.v. vader

.060 (.016) .275 3.640***

Druk .672 (.284) .188 2.365* Druk .666 (.284) .186 2.344*

Stap 3 Stap 3

Hecht.angst

t.a.v. vader

.063 (.020) .252 3.172** Hecht.verm.

t.a.v. vader

.062 (.017) .285 3.719***

Druk .661 (.285) .185 2.322* Druk .711 (.290) .199 2.456*

Hecht.angst X

druk

.010 (.014) .057 .734 Hecht.verm. X

druk

-.008 (.010) -.062 -.830


Discussie

Zoals Littleton en Ollendick (2003) in hun review vermelden, komen eetproblemen bij

jongeren in de Westerse wereld vandaag de dag vaker voor dan 20 jaar geleden. Bovendien

blijkt uit voorgaand onderzoek dat meisjes een hoger risico hebben om eetproblemen te

ontwikkelen dan jongens (e.g. Sonneville et al., 2013; Petroski et al., 2012; Shomaker et al.,

2010). Om ernstige eetpathologie en andere psychiatrische problemen te voorkomen is het

belangrijk om onderzoek te voeren naar mogelijke verklaringsmechanismen van eetproblemen.

De opzet van deze cross-sectionele studie is nagaan of het slankheidsideaal vanuit de media en

hechting een rol spelen ter verklaring van eetpathologie bij jonge meisjes (12 - 18 jaar). Inzicht

in deze relaties kan een aanknopingspunt vormen voor toekomstig onderzoek naar mogelijke

preventieve interventies en behandelvormen voor eetpathologie.

De Rol van Leeftijd en BMI

In deze studie was het eerste doel om te controleren of leeftijd en adjusted BMI op een

significante manier samenhangen met de uitkomstvariabelen, lichaamsontevredenheid en

boulimische gedragingen. Uit de resultaten blijkt dat lichaamsontevredenheid toeneemt als

meisjes ouder worden. Deze bevinding bevestigt onze hypothesen en voorgaand onderzoek (e.g.

Shomaker et al., 2010; Bucchianeri et al., 2013). Daarnaast wordt een positief verband

41

gevonden tussen aangepaste BMI en lichaamsontevredenheid. Net als Bucchianeri et al. (2013)

wordt in dit onderzoek gevonden dat hoe groter het adjusted BMI van een meisje is, hoe meer

ontevreden zij is met haar lichaam.

Uit de resultaten blijkt bovendien een significant en positief verband tussen leeftijd en

boulimische gedragingen en daar mee wordt onze verwachting onderschreven. Tot slot is er een

positieve correlatie tussen adjusted BMI en boulimische gedragingen. Dit bevestigt onze

verwachtingen en de bevinding van Laghi et al. (2015).

We kunnen met andere woorden besluiten dat zowel een hogere leeftijd alsook een

hogere aangepaste BMI in huidig onderzoek samenhangt met de rapportage van meer

lichaamsontevredenheid en boulimische symptomen.

Verklaringsmechanismen voor Lichaamsontevredenheid

Uit de resultaten blijkt ten eerste dat internalisatie van het slankheidsideaal een

significante moderator is in de relatie tussen hechtingsangst ten aanzien van moeder en

lichaamsontevredenheid. Een meisje dat angstig gehecht is aan haar moeder en bovendien het

slankheidsideaal geïnternaliseerd heeft zal meer ontevreden zijn met haar lichaam dan wanneer

zij zich dat slankheidsideaal niet eigen maakt. Dit stemt overeen met onze verwachtingen en

met de bevindingen uit voorgaand onderzoek (e.g. Hardit & Hannum, 2012). Op basis van

recent onderzoek was de verwachting dat enkel hechtingsangst en internalisatie een invloed

hebben op lichaamsontevredenheid (Hardit & Hannum, 2012; Cheng & Mallinckrodt, 2009). De

resultaten uit dit onderzoek spreken deze verwachting tegen. Hechtingsvermijding ten aanzien

van vader en internalisatie van het slankheidsideaal hebben namelijk een significant interactie-

effect op lichaamsontevredenheid. Dit betekent dat meisjes die vermijdend gehecht zijn aan hun

vader en bovendien het slankheidsideaal sterk geïnternaliseerd hebben, het meest ontevreden

zijn met hun lichaam. Een mogelijke verklaring voor deze contradictie is dat voorgaande studies

hechtingsangst en -vermijding niet als afzonderlijke variabelen bestudeerden.

Alhoewel er tot op heden weinig onderzoek gebeurd is naar het moderatie-effect van

druk om slank te zijn, werd vooropgesteld dat druk, net als internalisatie, toch een significante

rol zou hebben op de relatie tussen hechting en lichaamsontevredenheid. Dit wordt niet

bevestigd in huidig onderzoek. Er wordt slechts een klein moderatie-effect gevonden op de

relatie tussen hechtingsangst ten aanzien van moeder en lichaamsontevredenheid. Meer bepaald

zijn meisjes meer ontevreden met hun lichaam als ze angstig gehecht zijn aan hun moeder en

daarenboven een hoge druk ervaren om slank te zijn. Ook in deze studie heeft de druk om slank

te zijn eerder een directe invloed op lichaamsontevredenheid, zoals Stice en Whitenton (2002)

en Knauss et al. (2007) in hun studies reeds opgemerkt hebben.

42

Tot slot maken de resultaten duidelijk dat er naast de bovengenoemde moderatie-

effecten ook een aantal directe effecten zijn op lichaamsontevredenheid. Ten eerste heeft

hechtingsvermijding t.o.v. vader een klein direct effect op lichaamsontevredenheid. Dit betekent

dat meisjes die vermijdend gehecht zijn aan hun vader een hogere lichaamsontevredenheid

rapporteren, dan meisjes die niet vermijdend gehecht zijn aan hun vader. Deze bevinding

onderschrijft onze verwachtingen, alsook de bevindingen van Bamford en Halliwell (2009) en

Bosmans et al. (2009). De studies van o.a. Bosmans et al. (2009) vonden enkel een direct

verband tussen hechtingsvermijding t.o.v. vader en lichaamsontevredenheid. Uit de resultaten

van huidig onderzoek blijkt echter dat ook angstig gehechte meisjes, ten aanzien van hun vader,

vaak lichaamsontevredenheid rapporteren (bij de analyses met druk als moderator). Deze

bevinding bevestigt onze verwachting niet. Ten laatste wordt lichaamsontevredenheid

rechtstreeks beïnvloed door internalisatie, nadat hechtingsangst t.o.v. vader wordt toegevoegd

aan het model. Dit bevestigt de bevindingen van voorgaand onderzoek (e.g. Mitchell et al.,

2012; Halliwel & Harvey, 2006).

Op basis van de resultaten van dit onderzoek kunnen we concluderen dat voornamelijk

internalisatie van het slankheidsideaal een rol lijkt te spelen in het verband tussen hechting en

lichaamsontevredenheid. Dit betekent echter niet dat 'druk om slank te zijn' geen rol speelt.

Deze variabele heeft eerder een rechtstreekse effect op lichaamsontevredenheid. Uit de

resultaten blijkt eveneens dat rekening gehouden moet worden met onveilige gehechtheid ten

aanzien van zowel moeder als vader. In deze streekproef wordt er meer lichaamsontevredenheid

gerapporteerd bij angstig gehechte meisjes t.o.v. moeder met een sterk geïnternaliseerd

ideaalbeeld of hoge ervaren druk dan bij vermijdend gehechte meisjes t.o.v. moeder met een

sterk geïnternaliseerd slankheidsideaal of hoge ervaren druk. Het effect van hechting t.o.v. vader

verloopt omgekeerd: wanneer meisjes vermijdend gehecht zijn aan hun vader, zal er een sterker

interactie-effect zijn met internalisatie en zal er meer lichaamsontevredenheid gerapporteerd

worden, dan wanneer meisjes angstig gehecht zijn aan hun vader. Tot slot blijkt uit de resultaten

dat gehechtheid aan de vader vaker een direct effect zal hebben op lichaamsontevredenheid dan

gehechtheid aan de moeder.

Verklaringsmechanismen voor Boulimische Gedragingen

Tot op heden is er weinig onderzoek dat de rol van hechting én slankheidsideaal in

boulimische gedragingen gaan bekijken. Omdat dergelijk gedrag vaak voorkomt in de algemene

populatie (Abebe et al., 2012; Goossens et al., 2009) werd boulimische gedragingen als tweede

uitkomstvariabele opgenomen. Uit de resultaten blijkt ten eerste dat internalisatie van het

slankheidsideaal een modererend effect heeft op de relatie tussen hechtingsangst ten aanzien

43

van moeder en boulimische gedragingen. Wanneer een meisje angstig gehecht is aan haar

moeder én daar bovenop het slankheidsideaal geïnternaliseerd heeft, dan zal ze meer

boulimische gedragingen stellen dan wanneer ze dit ideaal niet geïnternaliseerd heeft. Dit

bevestigt onze verwachtingen. Wat echter ook uit het onderzoek blijkt, maar tegengesteld is aan

onze verwachtingen en voorgaand onderzoek (Bamford & Halliwell, 2009), is dat

hechtingsvermijding ten opzichte van moeder en internalisatie interageren. Als een meisje

hechtingsvermijdend is t.o.v. haar moeder en zich het slankheidsideaal eigen gemaakt heeft, zal

ze eveneens meer boulimische gedragingen stellen dan dat ze dit ideaal niet internaliseert. Deze

moderatie-effecten worden niet teruggevonden wanneer hechting t.a.v. vaders wordt bekeken.

Dit is tegengesteld aan onze verwachting en onderzoek van Goossens et al. (2012).

Omwille van weinig voorgaande empirische evidentie omtrent de rol van druk om

slank te zijn op de relatie tussen hechting en boulimische gedragingen, werd deze variabele in

dit onderzoek opgenomen. Uit de resultaten blijkt dat druk om slank te zijn de relatie tussen

hechtingsangst ten aanzien van moeder en boulimische gedragingen modereert. Op basis van

onderzoek van Goossens et al. (2012) werd echter verwacht dat onveilige hechting t.o.v. vader

een grotere invloed zou hebben op boulimische gedragingen, dan onveilige gehechtheid t.o.v.

moeder.

Tot slot komen een aantal directe effecten uit de resultaten, naast de bovenvermelde

moderatie-effecten. Ten eerste correleert hechtingsvermijding ten aanzien van moeder

rechtstreeks en positief met boulimisch gedrag (bij de analyse met druk als moderator). Dit is

anders dan wat Bosmans et al. (2009) in hun onderzoek terugvonden. Ten tweede blijkt dat

hechting, zowel angst als vermijding, ten opzichte van vader duidelijk een direct en positief

effect heeft op boulimische gedragingen. Horesh et al. (2015) hebben reeds aangetoond dat

hechtingsvermijding t.o.v. vader in een positief verband staat met boulimische gedragingen.

Huidig onderzoek toont dat hechtingsangst ten aanzien van vader eveneens een rechtstreeks

effect heeft. Als een meisje angstig of vermijdend gehecht is aan haar vader, dan zal ze vaker

boulimische gedragingen rapporteren, dan wanneer ze niet angstig of vermijdend gehecht is.

Ten derde heeft druk om slank te zijn een rechtstreeks effect op boulimische gedragingen. Dit

sluit aan bij de bevindingen van Stice (2002) en Rohde et al. (2015).

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat voornamelijk de onveilige hechting ten

aanzien van moeder en het slankheidsideaal interageren op boulimische symptomen. Onveilige

gehechtheid ten aanzien van vader verklaart ook een deel van het boulimisch gedrag bij meisjes,

maar deze effecten verlopen op een directe manier. Daarnaast blijkt uit de bevindingen dat enkel

de druk om slank te zijn een direct effect heeft op boulimische symptomen.

44

Vergelijking verklaringsmechanismen lichaamsontevredenheid en boulimische

gedragingen

De emotioneel/cognitieve component van eetpathologie, lichaamsontevredenheid, en de

gedragsmatige component, boulimische symptomen, hebben een aantal dezelfde

verklaringsmechanismen. Beide vormen van eetpathologie kunnen beïnvloed worden door de

interactie tussen hechtingsangst t.o.v. moeder en internalisatie enerzijds, en de interactie tussen

hechtingsangst t.o.v. moeder en de druk om slank te zijn anderzijds. Daarnaast blijkt uit de

resultaten dat hechtingsvermijding en -angst ten aanzien van vader een rol spelen in de twee

vormen van eetproblemen.

Naast deze gelijklopende mechanismen, hebben lichaamsontevredenheid en

boulimische gedragingen een aantal verschillende verklaringsmechanismen. Ten eerste blijkt

internalisatie een modererend effect te hebben in de relatie tussen hechtingsvermijding ten

aanzien van vader en lichaamsontevredenheid, terwijl boulimische gedragingen veeleer

beïnvloed worden door de interactie tussen hechtingsvermijding ten aanzien van moeder en

internalisatie. Ten tweede blijkt uit dit onderzoek dat lichaamsontevredenheid voornamelijk

beïnvloed wordt door internalisatie van het slankheidsideaal, terwijl boulimische gedragingen

eerder door de tweede operationalisatie van het slankheidsideaal wordt beïnvloed, namelijk de

druk om slank te zijn. Tot slot blijkt uit de resultaten dat hechtingsvermijding t.o.v. moeder

enkel in boulimische gedragingen een rol lijkt te spelen.

Sterktes en Beperkingen

Deze studie heeft zowel sterktes als beperkingen. De eerste meerwaarde van dit

onderzoek is dat het nieuwe evidentie biedt voor de rol van hechting én het slankheidsideaal in

de ontwikkeling van eetproblemen. Vorige studies gingen vaak op zoek naar de afzonderlijke

rol van deze determinanten (e.g. Rohde et al., 2015; Goossens et al., 2012; Stice & Whitenton,

2002), maar tot op heden is slechts weinig onderzoek gebeurd naar mogelijke interactie-effecten

van het slankheidsideaal in de relatie tussen hechting en eetproblemen (e.g. Bamford &

Halliwell, 2009; Cheng & Mallinckrodt, 2009). Bovendien gebeurden voorgaande studies

telkens bij populaties van volwassen vrouwen. Dit vormt meteen het tweede sterke punt: dit

onderzoek bestudeert als eerste wat de rol van hechting en het slankheidsideaal is op

eetproblemen bij adolescente meisjes (12 tot 18 jaar). Het is belangrijk dat dergelijk onderzoek

gebeurt bij deze doelgroep, want voorgaande studies toonden reeds aan dat eetproblemen

frequenter voorkomen bij adolescente meisjes dan bij adolescente jongens (e.g. Sonneville et al.,

2013; Maes et al., 2010). Ten derde worden twee operationalisaties van het slankheidsideaal

betrokken in huidig onderzoek. Als slankheidsideaal als moderator of mediator in onderzoek

45

werd opgenomen, dan was het vooral internalisatie van het slankheidsideaal (e.g. Hardit &

Hannum, 2012). Druk om slank te zijn, vanuit de media opgelegd, is een tweede belangrijke

operationalisatie van slankheidsideaal, zeker bij adolescenten (e.g. Stice, 2002). Omdat het

belang van 'de druk om slank te zijn' reeds aangetoond werd in directe effecten op eetpathologie

(e.g. Stice & Whitenton, 2002), leek het boeiend om te bestuderen of deze variabele eveneens

een mogelijke moderator is. Een vierde sterkte is dat niet alleen lichaamsontevredenheid als

uitkomstvariabele wordt opgenomen, zoals in voorgaand onderzoek vaak gebeurt (e.g. Mitchell

et al., 2012; Cheng & Mallinckrodt, 2009). Ook boulimische gedragingen, zoals eetbuien en

compensatoir gedrag, worden betrokken. Omdat o.a. Stiles-Shields et al. (2012) en Abebe et al.

(2012) reeds aantoonden dat dergelijk gedrag vaak voorkomt bij adolescenten uit de algemene

populatie. Het vijfde sterke punt van deze studie is tweeledig en betreft de keuze van de

onafhankelijke variabele: hechting. Ten eerste wordt gekozen om de dimensionele visie op

hechting (Brennan et al., 1998) te hanteren in het onderzoek, omdat na onderzoek bleek dat de

categoriale benadering om hechtingsstijlen te bekijken niet optimaal was (Fraley & Spieker,

2003). Ten tweede worden de effecten van de twee dimensies voor moeders en vaders apart

bestudeerd, omdat de rol van hechting t.o.v. vaders nog niet vaak onderzocht is (O'Shaughnessy

& Dallos, 2009). Bovendien heeft een beperkt aantal studies intussen voldoende aangetoond dat

hechting t.o.v. de moeder een verschillend effect heeft op eetproblemen dan hechting t.o.v. de

vader (e.g. Horesh et al., 2015; Bosmans et al., 2009).

Naast deze sterktes heeft dit onderzoek een aantal beperkingen. Een eerste beperking is

dat de steekproef enkel uit meisjes bestaat. Hoewel adolescente meisjes een grote risicogroep

vormen om eetpathologie te ontwikkelen, is het aantal jongens dat met eetproblemen kampt niet

klein (e.g. Petroski et al., 2012; Stiles-Shields et al., 2012; Markus & Kalarchian, 2003). De

tweede beperking is dat het enkel om meisjes uit de algemene populatie gaat. Het is geweten

uit vroeger onderzoek dat verschillende vormen van eetpathologie vaker voorkomen in klinische

populaties van jongeren met een eetstoornis, dan in de algemene populatie (zie Tabel 2 voor een

overzicht van een aantal studies). De verwachting zou kunnen zijn dat de gevonden interactie-

effecten sterker zullen zijn binnen klinische populaties, dan in de algemene populatie. De derde

beperking heeft betrekking op de meetinstrumenten. In deze studie wordt gebruik gemaakt van

zelfrapportagevragenlijsten, die online of eventueel op papier ingevuld moesten worden. Er

moet met andere woorden rekening gehouden worden met mogelijk sociaal wenselijk

antwoorden. Bovendien kan het zijn dat woorden/zinnen niet of verkeerd begrepen worden en

omdat de vragenlijsten grotendeels online ingevuld werden, kon er geen extra uitleg gegeven

worden. Een vierde beperking betreft het design van de studie. Het effect van het

slankheidsideaal op de relatie tussen hechting en eetpathologie wordt cross-sectioneel bekeken.

46

De metingen van de onafhankelijke variabelen, moderatoren en uitkomstvariabelen gebeurden

op één tijdstip. Er kunnen dus geen causale uitspraken gedaan worden over deze relaties. Tot

slot wordt in dit onderzoek slechts één mogelijke vorm van druk gebruikt, namelijk de druk

gepresenteerd vanuit de media. Zoals Stice (1994) in zijn model naar voren bracht, kan de druk

om slank te zijn ook opgelegd worden door familie en leeftijdgenoten. Deze invloeden zouden

misschien nog een sterkere invloed kunnen hebben op eetpathologie (e.g. Halliwell & Harvey,

2006), dan enkel druk om slank te zijn vanuit de media.

Suggesties voor Toekomstig Onderzoek

Vanuit de beperkingen van deze studie worden een aantal suggesties geformuleerd voor

toekomstig onderzoek. Ten eerste zou bestudeerd kunnen worden of de moderatie-effecten ook

teruggevonden kunnen worden bij adolescente jongens uit de algemene populatie. Verder

onderzoek naar mechanismen in de ontwikkeling van eetproblemen bij jongens is aangewezen

zodat meer inzicht verkregen wordt op de verschillen en gelijkenissen met de mechanismen van

eetpathologie bij meisjes. Ten tweede zou gelijkaardig onderzoek kunnen plaatsvinden binnen

een klinische populatie om te bestuderen of de ontwikkelingstrajecten van eetpathologie

gelijklopend of verschillend zijn. Een derde suggestie betreft de meetinstrumenten. In

toekomstig onderzoek kan een klinisch interview voor het meten van eetpathologie gebruikt

worden zodat sociale wenselijkheid en onbegrip over een aantal constructen verminderd wordt.

Ten vierde zou longitudinaal onderzoek een meerwaarde kunnen bieden om een uitspraak te

kunnen doen over de causaliteit van de interactie-effecten en over het verloop van eetproblemen

in de adolescentie. Een generalisatie naar alle leeftijdscategorieën wordt op die manier mogelijk.

Implicaties voor de Klinische Praktijk

Uit deze studie blijkt dat meisjes die zowel een onveilige gehechtheid vertonen ten

opzichte van één van beide ouders als het slankheidsideaal sterk geïnternaliseerd hebben, het

meeste risico hebben om ontevreden te zijn over hun lichaam of om boulimische gedragingen te

stellen. Op basis van deze bevinding lijkt het voor preventieve of behandelprogramma's het

meest aangewezen om te focussen op die doelgroep, in plaats van te focussen op alle onveilig

gehechte meisjes. Op die manier kunnen gerichte preventie- of behandelprogramma's

ontwikkeld worden, die zowel werken rond de bewustwording van het slankheidsideaal als het

versterken van de ouder-kindrelatie. Daarnaast is gebleken dat de druk om slank te zijn ook een

belangrijke rol speelt in eetproblemen. Het lijkt met andere woorden aangewezen om jonge

meisjes aan te leren hoe ze met die druk vanuit de media en/of omgeving kunnen omgaan.

47

Eindconclusie

Meisjes tussen 12 en 18 jaar vormen een risicogroep voor het hebben van eetproblemen

zoals lichaamsontevredenheid, eetbuien en gewichtscontrolegedragingen. Zowel een onveilige

gehechtheid aan één van beide ouders als blootstelling aan het slankheidsideaal blijken

belangrijke determinanten van eetpathologie. Internalisatie van het slankheidsideaal is een

sterkere moderator in de relatie tussen hechting en lichaamsontevredenheid, en boulimische

gedragingen, dan de druk om slank te zijn, maar er moet zeker rekening gehouden worden met

deze laatste variabele.

48

Referenties

Abebe, D.S, Lien, L., Torgersen, L., & von Soest, T. (2012). Binge eating, purging and non-

purging compensatory behaviours decrease from adolescence to adulthood: A

population-based, longitudinal study. BMC Public Health, 12, 1-10. doi: 10.1186/1471-

2458-12-32

Allen, K.L., Byrne, S.M., Oddy, W.H., & Crosby, R.D. (2013). Early onset binge eating and

purging eating disorders: course and outcome in a population-based study of

adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(7), 1083-1096. doi:

10.1007/s10802-013-9747-7

Agras, W.S. (2001). The consequences and costs of the eating disorders. Psychiatric Clinics of

North America, 24(2), 371-379. doi: 10.1016/S0193-953X(05)70232-X

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, 5th edn (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A

Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Bamford, B., & Halliwell, E. (2009). Investigating the role of attachment in social comparison

theories of eating disorders within a non-clinical female population. European Eating

Disorders Review, 17(5), 371-379. doi: 10.1002/erv.951

Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: a test of a

four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.

doi: 10.1037//0022-3514.61.2.226

Bosmans, G., Braet, C., & Van Vlierberghe, L. (2010). Attachment and symptom of

psychopathology: early maladaptive schemas as cognitive link? Clinical Psychology

and Psychotherapy, 17(5), 374-385. doi: 10.1002/cpp.667

Bosmans, G., Goossens, L., & Braet, C. (2009). Attachment and weight and shape concerns in

inpatient overweight youngsters. Appetite, 53(3), 454-456. doi:

10.1016/j.appet.2009.08.011

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York, NY: Basic Books.

Brennan, K.A., Clark, C.L., & Shaver, P.R. (1998). Self-Report measurement of adult

attachment: An integrative overview. In Simpson, J.A. & Rholes, W.S. (Eds.),

Attachment theory and close relationships (pp. 46-76). New York, NY: The Guilford

Press.

49

Brenning, K., Soenens, B., Braet, C., & Bosmans, G. (2011). An adaptation of the Experiences

in close relationships scale-revised for use with children and adolescents. Journal of

Social and Personal Relationships, 28(8), 1048-1072. doi: 10.1177/0265407511402418

Brenning, K., Van Petegem, S., Vanhalst, J., & Soenens, B. (2014). The psychometric qualities

of a short version of the Experiences in Close Relationships Scale-Revised Child

Version. Personality and Individual Differences, 68, 118-123. doi:

10.1016/j.paid.2014.04.005

Bryant-Waugh, R.J., Cooper, P.J., Taylor, C.L., & Laks, B.D. (1996). The use of the eating

disorder examination with children: A pilot study. International Journal of Eating

Disorders, 19(4), 391-397. doi: 10.1002/(SICI)1098-108X(199605)19:4<391::AID-

EAT6>3.0.CO;2-G

Bucchianeri, M.M., Arikian, A.J., Hannan, P.J., Eisenberg, M.E., & Neumark-Sztainer, D.

(2013). Body dissatisfaction from adolescent to young adulthood: Findings from a 10-

year longitudinal study. Body Image, 10(1), 1-7. doi: 10.1016/j.bodyim.2012.09.001

Cashel, M.L., Cunningham, D., Landeros, C., Cokley, K.O., & Muhammed, G. (2003).

Sociocultural attitudes and symptoms of bulimia: Evaluating the SATAQ with diverse

college groups. Journal of Counseling Psychology, 50(3), 287-296. doi: 10.1037/0022-

0167.50.3.287

Cheng, H.L., & Mallinckrodt, B. (2009). Parental bonds, anxious attachment, media

internalization, and body dissatisfaction: exploring a mediation model. Journal of

Counseling Psychology, 56(3), 365-375. doi: 10.1037/a0015067

Cusumano, D.L., & Thompson, J.K. (2000). Media influence and body image in 8-11-year-old

boys and girls: A preliminary report on the multidimensional media influence scale.

International Journal of Eating Disorders, 29(1), 37-44. doi: 10.1002/1098-

108X(200101)29:1<37::AID-EAT6>3.0.CO;2-G

Elliot, C.A., Tanofsky-Kraff, M., Shomaker, L.B., Columbo, K.M., Wolkoff, L.E.,

Ranzenhofer, L.M., & Yanovski, J.A. (2010). An examination of the interpersonal

model of loss of control eating in children and adolescents. Behaviour Research an

Therapy, 48(5), 424-428. doi: 10.1016/j.brat.2009.12.012

Fairburn, C.G., & Cooper, Z. (1993). The eating disorder examination. In C.G. Fairburn & G.T.

Wilson (Eds.), Binge Eating, Nature, Assessment and Treatment, 12th ed. (317-360).

New York, NY: : Guilford Press.

Field, A.E., Camargo, C.A., Taylor, C.B., Berkey, C.S., Frazier, A.L., Gillman, M.W., &

Colditz, G.A. (1999). Overweight, weight concerns and bulimic behaviors among girls

50

and boys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(6),

754-760. doi: 10.1097/00004583-199906000-00024

Fraley, R.C., & Spieker, S.J. (2003). Are infant attachment patterns continuously or

categorically distributed? A taxometric analysis of strange situation behavior.

Developmental Psychology, 39(3), 387-404. doi: 10.1037/0012-1649.39.3.387

Fraley, R.C., Waller, N.G., & Brennan, K.A. (2000). An item response theory analysis of self-

report measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology,

78(2), 350-365. doi: 10.1037/0022-3514.78.2.350

Franko, D.L., Keshaviah, A., Eddy, K.T., Krishna, M., Davis, M.C., Keel, P.K., & Herzog, D.B.

(2013). A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa en bulimia

nervosa. American Journal of Psychiatry, 170(8), 917-925. doi:

10.1176/appi.ajp.2013.12070868

Garner, D.M. (1991). Eating Disorder Inventory-2: Professional Manual. Odessa, FL:

Psychological Assessment Resources.

Garner, D.M., Olmsted, M.P., & Polivy, J. (1983). Developmental and validation of a

multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia.

International Journal of Eating Disorders, 2(2), 15-34. gehaald van:

http://scholar.google.be/scholar?q=Developmental+and+validation+of+a+multidimensi

onal+eating+disorder+inventory+for+anorexia+nervosa+and+bulimia&hl=nl&as_sdt=0

&as_vis=1&oi=scholart&sa=X&ei=GigPVNuwBePXyQPHoYII&ved=0CBwQgQMw

AA

Goossens, L., & Braet, C. (2012). Binge eating disorders and behavior among

adolescents. In: Y. Latzer & O. Tzischinsky (Eds.), The dance of sleeping

and eating among adolescents: Normal and pathological perspectives

(69-86). New York: Nova Sciences Publishers.

Goossens, L., Braet, C., Van Durme, K., Decaluwé, V., & Bosmans, G. (2012). The parent-child

relationship as predictor of eating pathology and weight gain in preadolescents. Journal

of Clinical Child and Adolescent Psychology, 41(4), 445-457. doi:

10.1080/15374416.2012.660690

Goossens, L., Soenens, B., & Braet, C. (2009). Prevalence and characteristics of binge eating in

an adolescent community sample. Journal of Clinical Child and Adolescent Pscyhology,

38(3), 342-353. doi: 10.1080/15374410902851697

Halliwel, E., & Harvey, M. (2006). Examination of a sociocultural model of disordered eating

among male and female adolescents. British Journal of Health Psychology, 11, 235-

248. doi: 10.1348/135910705X39214

51

Hardit, S.K., & Hannum, J.W. (2012). Attachment, the tripartite influence model, and the

development of body dissatisfaction. Body Image, 9(4), 496-475. doi:

10.1016/j.bodyim.2012.06.003

Heinberg, L.J., Thompson, J.K., & Stormer, S. (1995). Development and validation of the

sociocultural attitudes towards appearance questionnaire. International Journal of

Eating Disorders, 17(1), 81-89. doi: 10.1002/1098-108X(199501)17:1<81::AID-

EAT2260170111>3.0.CO;2-Y

Horesh, N., Sommerfeld, E., Wolf, M., Zubery, E., & Zalsman, G. (2015). Father-daughter

relationship and the severity of eating disorders. European Psychiatry, 30(1), 114-120.

doi: 10.1016/j.eurpsy.2014.04.004

Humenikova, L., & Gates, G.E. (2008). Body image perceptions in Western and post-

cummunist countries: a cross-cultural pilot study of children and parents. Maternal and

Child Nutrition, 4(3), 220-231. doi: 10.1111/j.1740-8709.2007.00133.x

Klein, D.A., & Walsh, B.T. (2003). Eating Disorders. International Review of Psychiatrie,

15(3), 205-216. doi: 10.1080/0954026031000136839

Knauss, C., Paxton, S.J., & Alsaker, F.D. (2007). Relationships amongst body dissatisfaction,

internalisation of the media body ideal and perceived pressure from media in adolescent

girls and boys. Body Image, 4(4), 353-360. doi: 10.1016/j.bodyim.2007.06.007

Kotler, L.A., Cohen, P., Davies, M., Pine, D.S., & Walsh, B.T. (2001). Longitudinal

relationships between childhood, adolescent, and adult eating disorders. Journal of the

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(12), 1434-1440. doi:

10.1097/00004583-200112000-00014

Laghi, F., Pompili, S., Baumgartner, E., & Baiocco, R. (2015). The role of sensation seeking

and motivations for eating in female and male adolescents who binge eat. Eating

Behaviors, 17, 119-124. doi: 10.1016/j.eatbeh.2015.01.011

Latner, J.D., Hildebrandt, T., Rosewall, J.K., Chisholm, A.M., & Hayashi, K. (2007). Loss of

control over eating reflects eating disturbances and general psychopathology. Behaviour

Research and Therapy, 45(9), 2203-2211. doi: 10.1016/j.brat.2006.12.002

Littleton, H.L., & Ollendick, T. (2003). Negative body image and disordered eating behavior in

children and adolescents: what places youth at risk and how can these problems be

prevented? Clinical Child and Family Psychology Review, 6(1), 51-66. doi: 1096-

4037/03/0300-0051/0

Maes, L ., Vereecken, C., & Hublet, A. (2010). Jongeren en gezondheid 2010: Voeding.

Gehaald van: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Gezond-leven-en-

milieu/Voeding-en-beweging/Voedingspatroon-bij-jongeren/

52

Marcus, M.D., & Kalarchian, M.A. (2003). Binge eating in children and adolescents.

International Journal of Eating Disorders, 34, S47-S57. doi: 10.1002/eat.10205

McCarthy, D.M., Simmons, J.R., Smith, G.T., Tomlinson, K.L., & Hill, K.K. (2002).

Reliability, stability, and factor structure of the bulimia test-revised and eating disorder

inventory-2 scales in adolescence. Assessment, 9(4), 382-389. doi:

10.1177/1073191102238196

Mellor, D., Waterhouse, M., Mamat, N.H.B., Xu, X., Cochrane, J., McCabe, M., & Riccardelli,

L. (2013). Which body features are associated with female adolescents’ body

dissatisfaction? A cross-cultural study in Australia, China and Malaysia. Body Image,

10(1), 54-61. doi: 10.1016/j.bodyim.2012.10.002

Mitchell, S.H., Petrie, T.A., Greenleaf, C.A., & Martin, S.B. (2012). Moderators of the

internalization-body dissatisfaction relationship in middle school girls. Body Image,

9(4), 431-440. doi: 10.1016/j.bodyim.2012.07.001

Neighbors, L.A., & Sobal, J. (2007). Prevalence and magnitude of body weight and shape

dissatisfaction among university students. Eating behaviors, 8(4), 429-439. doi:

10.1016/j.eatbeh.2007.03.003

Neumark-Sztainer, D. (1996). School-based programs for preventing eating disturbances. The

Journal of School Health, 66(2), 64-71. gehaald van

http://search.proquest.com/docview/215677776/fulltextPDF?accountid=11077

Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Larson, N.I., Eisenberg, M.E., & Loth, K. (2011). Dieting and

disordered eating behaviors from adolescence to young adulthood: findings from a 10-

year longitudinal study. Journal of the American Dietetic Association, 111(7), 1004-

1011. doi: 10.1016/j.jada.2011.04.012

O'Shaughnessy, R., & Dallos, R. (2009). Attachment research and eating disorders: a review of

literature. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(4), 559-574. doi:

10.1177/1359104509339082

Petroski, E.L., Pelegrini, A., & Glaner, M.F. (2012). Reasons and prevalence of body image

dissatisfaction in adolescents. Cienca & Saude Coletiva, 17(4), 1071-1077. gehaald van:

http://www.scielosp.org/pdf/csc/v17n4/v17n4a28.pdf

Rohde, P., Stice, E., & Marti, C.N. (2015). Development and predictive effects of eating

disorder risk factors during adolescence: Implications for prevention efforts.

International Journal of Eating Disorders, 48(2), 187-198. doi: 10.1002/eat.22270

Shomaker, L.B., Tanofsky-Kraff, M., Elliot, C.E., Wolkoff, L.E., Columbo, K.M. Ranzenhofer,

M.A., … Yanovski, J.A. (2010). Salience of loss of control for pediatric binge episodes:

http://search.proquest.com/docview/215677776/fulltextPDF?accountid=11077

53

does size really matter? International Journal of Eating Disorders, 43(8), 707-716. doi:

10.1002/eat.20767

Smolak, L., Levine, M.P., & Thompson, J.K. (1999). The use of the sociocultural attitudes

towards appearance questionnaire with middle school boys and girls. International

Journal of Eating Disorders, 29(2), 216-223. doi: 10.1002/1098-

108X(200103)29:2<216::AID-EAT1011>3.0.CO;2-V

Sonneville, K.R., Horton, N.J., Micali, N., Crosby, R.D., Swanson, S.A., Solmi, F., & Field,

A.E. (2013). Longitudinal associations between binge eating and overeating and adverse

outcomes among adolescents and young adults: does loss of control matter? Jama

Pediatrics, 167(2), 149-155. doi: 10.1001/2013.jamapediatrics.12

Stice, E. (1994). Review of evidence for a sociocultural model of bulimia nervosa and an

exploration of the mechanisms of action. Clinical Psychology Review, 14(7), 633-661.

doi: 10.1016/0272-7358(94)90002-7

Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: A meta-analytic review.

Psychological Bulletin, 128(5), 825-848. doi: 10.1037//0033-2909.128.5.825

Stice, E., Presnell, K., & Spangler, D. (2002). Risk factors for binge eating onset in adolescent

girls: A 2-year prospective investigation. Health Psychology, 21(2), 131-138. doi:

10.1037//0278-6133.21.2.131

Stice, E., & Whitenton, K. (2002). Risk factors for body dissatisfaction in adolescent girls: a

longitudinal investigation. Developmental Psychology, 38(5), 669-678. doi:

10.1037//0012-1649.38.5.669

Stiles-Shields, E.C., Labuschagne, Z., Goldschmidt, A.B., Doyle, A.C., & Le Grange, D.

(2012). The use of multiple methods of compensatory behaviors as an indicator of

eating disorder severity in treatment-seeking youth. International Journal of Eating

Disorders, 45(5), 704-710. doi: 10.1002/eat.22004

Tanofsky-Kraff, M., Goossens, L., Eddy, K.T, Ringham, R., Goldschmidt, A., Yanovski, S.Z.,

… Yanovski, J.A. (2007). A multisite investigation of binge eating behaviors in

children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 901-

913. doi: 10.1037/0022-006X.75.6.901

Tanofsky-Kraff, M., Shomaker, L.B., Olsen, C., Roza, C.A., Wolkoff, L.E., Columbo, K.M., …

Yanovski, J.A. (2011). A prospective study of pediatric loss of control eating and

psychological outcomes. Journal of Abnormal Psychology, 120(1), 108-118. doi:

10.1037/a0021406

Van Strien, T. (2002). Eating Disorder Inventory. Nederlandse versie (EDI-II-NL).

Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger BV.

54

Van Strien, T., & Ouwens, M. (2003). Validation of the dutch EDI-2 in one clinical and two

nonclinical populations. European Journal of Psychological Assessment, 19(1), 66-84.

doi: 10.1027//1015-5759.19.1.66

Van Winckel, M., & Van Mil, E. (2001). Wanneer is dik té dik? [When is fat too fat?]. In C.

Braet & M. Van Winckel (Eds.), Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht

[Treatmentstrategies in overweight children] (pp. 11–26). Houten: Bohn Stafleu Van

Loghum.

Wilfley, D.E., Pike, K.M., & Striegel-Moore, R.H. (1997). Toward an integrated model of risk

for binge eating disorder. Journal for Gender, Culture, and Health, 2(1), 1-31.

Yu, J., & Selby, E.A. (2013). The interaction between affective lability and interpersonal

problems in binge eating. Journal of Social and Clinical Psychology, 32(5), 465-481.

gehaald van: http://search.proquest.com/docview/1417548132?accountid=11077

Zachrisson, H.D., & Skårderud, F. (2010). Feelings of insecurity: review of attachment and

eating disorders. European Eating Disorders Review, 18(2), 97-106. doi:

10.1002/erv.999

Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: New view of schizofrenia. Journal of Abnormal

Psychology, 86(2), 103-126. doi: 10.1037//0021-843X.86.2.103

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van … · 2015. 11. 8. · kunnen deze...

Documents

Transcript of Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van … · 2015. 11. 8. · kunnen deze...