Masteroppgave ved NTNU. Bruk av IKT for å støtte arbeidsﬂyt...

Masteroppgave ved NTNU. Bruk av IKT for åstøtte arbeidsflyt der de teknologiske

komponentene kjenner kontekst. – HvordanIKT-verktøy kan støtte legemiddelhåndteringen

Lars Lindeberg

05.07.2005

ForordDenne masteroppgaven er det avsluttende arbeidet i en mastergrad/sivilingeniørgrad vedNorges Tekniske og Naturvitenskaplige Universitet (NTNU). Arbeidet er utført i perio-den februar 2005 til juli 2005. Masteroppgaven er utført ved Institutt for telematikk(ITEM) hvor jeg har gått studieretningen for telekommunikasjon, organisasjon og sam-funn. Dette har gitt meg muligheten til å jobbe tverrfaglig opp mot helsevesenet, og jeghar fått muligheten til å skrive oppgave om sluttbrukerbehov og hensiktsmessig bruk avIKT.

Jeg vil gjerne få takke professor Lill Kristiansen ved ITEM for veiledning, korrekturle-sing og verdifulle innspill underveis, samt for kontruktivt samarbeid om artikkelen somer sendt inn til Scandinavian Conference on Health Informatics.

Videre vil jeg gjerne få takke miljøet på Norsk Senter for Elektronisk Pasientjournal(NSEP) for inspirasjon og innspill. Spesielt vil jeg takke Arild Faxvaag for hjelp medoppgaveutforming, Aksel Tjora for innspill underveis og for at jeg fikk muligheten tilå være med på empirisk workshop. Jeg vil også takke Yngve Dahl for innspill på loka-sjonsteknologi og utfyllende informasjon om Radionor-løsningen. Videre vil jeg takkealle andre på NSEP som har kommet med bidrag og innspill til oppgaven min gjennomfor eksempel empirisk workshop og NSEPs onsdagsseminarer.

Personell på sykehuset og sykehusapoteket som tok seg tid, slik at jeg kunne gjennom-føre intervju og observasjon fortjener en spesiell takk. Alle var svært imøtekommendeog positive til å hjelpe meg, og flere har tilbudt seg å svare på oppfølgingsspørsmål påe-post etter intervjuene. Oppgaven hadde ikke vært mulig uten deres innspill.

Jeg vil også takke andre som har bidratt med artikler, innspill og annen informasjon iarbeidet: Sverre Holm ved institutt for informatikk ved UiO og Sonitor, Frode Flagstadved Telenor i Trondheim og Ståle Ritland og Marit Kummen ved Sykehuset Buske-rud/Sykehusapoteket i Drammen.

Jeg vil til slutt takke Martha Lyngnes og Anne Lindeberg for hjelp med korrekturlesing.

.

.

.

Lars Christian Lindeberg

Trondheim 05.07.2005

SammendragFeil bruk av legemidler er i dag en viktig årsak til at pasienter får forlenget oppholdet påsykehuset eller får redusert helsetilstanden, og i ytterste konsekvens dør. Bakgrunnen foroppgaven var et ønske om å se hvorvidt IKT-verktøy kan hjelpe arbeidsflyten genereltog legemiddelhåndteringen spesielt, samt å se på dokumentasjonen av denne, og dermedlegge til rette for at feil kan unngås.

Masteroppgaven bygger til en viss grad på prosjektoppgaven innenfor hensiktsmessigbruk av IKT i helsevesenet høsten 2004, og har en tverrfaglig tilnærming til problem-stillingen. Gjennom tekststudier er typer feil kartlagt, og det er utarbeidet intervjuguidepå bakgrunn av dette. Noen aspekter som kjennetegner design for helsesektoren er be-skrevet, det samme er noe av den tilgjengelige teknologien som er aktuell å ta i bruk isykehussektoren. Det er lagt spesiell vekt på tilgjengelig lokasjonsteknologi.

Gjennom to iterasjoner ble et system for legemiddelkontroll designet. Først ble et ut-kast skissert før sykepleiere på St.Olavs hospital ble intervjuet. Videre ble et redesignav systemet foreslått, før nye intervjuer ble gjort med sykepleiere og farmasøyter påSykehusapoteket. Forslag til løsning baserer seg på tekststudie, og på behovene som erfunnet på sykehuset.

Legemiddelflyten, helt fra legemiddelet blir forordnet til det blir administrert er forsøktbeskrevet, og prosessen er deretter delt opp, slik at hver del kunne bli undersøkt indi-viduelt. Det er foreslått tiltak på generell basis, men også skissert konkrete løsningerinnenfor forskjellige deler av prosessen.

Det er blant annet beskrevet hvordan innføringen av en elektronisk legemiddelplanleg-ger, etter modell fra ERP-systemer som brukes blant annet i varehandelen, kan bidratil å kontrollere legemiddelflyten, samt levere informasjon til andre IKT-systemer vedsykehuset. Det er også skissert en løsning for å bruke RFID i et system som kan leverekontekstinformasjon om pleier, pasient og legemiddel på avdelingen.

I tillegg til å se på potensielle gevinster ved bruk av nye IKT-systemer med en viss gradav kompleksitet, sees det også på hvordan små endringer i dagens rutiner kan bedre pro-blematiske aspekt som er avdekket. Det undersøkes videre om man kan gjøre endringerpå kort sikt som kan gi gevinster uten å ta i bruk IKT, blant annet ved å kombinereeksisterende informasjon.

Oppgaven retter seg i like stor grad mot utviklere for helsesektoren som til ansatte ihelsesektoren med ansvar for å kjøpe inn, eller sette igang utviklingsprosjekt. Opp-gaven er spesielt rettet mot legemiddelhåndtering og kan derfor ha interesse også forapotekbransjen.

Innhold

1 Introduksjon 11.1 Målet ved oppgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Domenebeskrivelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Begrensninger og valg i oppgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.4 Oppgavens oppbygning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Det er menneskelig å feile 52.1 Typer feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.1.1 Feil med og uten følger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.1.2 Diagnosefeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.1.3 Behandlingsfeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.4 Feil i forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.5 Andre feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2 Feilrapportering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.1 Målet ved rapporteringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.2.2 Tvungen rapportering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2.3 Frivillig rapportering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2.4 Automatisert feilmarkering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 Sosialteknologisk bakgrunn 133.1 Remediering og mediets påvirkning av budskapet . . . . . . . . . . . . 133.2 Den digitale pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.3 Script . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 Design for helsesektoren 234.1 Designprinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.2 Brukbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.3 Helserelatert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5 Teknologisk bakgrunn 295.1 Infrastruktur på sykehuset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

vi

INNHOLD vii

5.1.1 Fremtidig infrastruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.2 Tilgjengelig teknologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.2.1 Fellesnevner; bruk av brikke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.2.2 RFID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.2.3 Smartkort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375.2.4 Blåtann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.2.5 Ultralydposisjonering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.2.6 RadioNor og WLAN-posisjonering . . . . . . . . . . . . . . . 405.2.7 Ekahau, Exavera og andre leverandører av posisjoneringsutstyr . 41

6 Metode 436.1 Metodebakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.2 Gjennomføring av intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456.3 Utvelgelse av informanter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7 Design- og intervjuiterasjoner 497.1 Skisse over første tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497.2 Funn i første intervjurunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547.3 Følger av første intervjurunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.4 Design; andre iterasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597.5 Andre intervjurunde og intervju på Sykehusapoteket . . . . . . . . . . . 60

7.5.1 Synonympreparater og interaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . 607.5.2 Cytodosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647.5.3 Endosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667.5.4 Kalkulasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687.5.5 Restlager og lagerkontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

8 Diskusjon 718.1 Situasjonen i dag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718.2 Synonympreparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.3 Fra papir til elektroniske løsninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768.4 Bruk av kontekstinformasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798.5 Fremtidige og foreslåtte løsninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

8.5.1 ELP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828.5.2 RFID-ringeknapp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

8.6 Generell gyldighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

9 Konklusjon 87

Referanser 91

A Artikkel 99

INNHOLD viii

B XML-request og svar fra Radionor-øye 107

C Utdrag av lovverket 109C.1 Lov av 2. juli 2000 nr. 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven,

2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109C.2 Lov av 2. juli 2000 nr. 63 om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven,

2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111C.3 Lov av 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopp-

lysninger (Helseregisterloven, 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112C.4 Lov av 14. april 2000 nr. 31 om behandling av personopplysninger

m.v.(Personopplysningsloven, 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114C.5 Lov av 2. april 1992 om legemidler m.v. (Legemiddelloven, 1992) . . . 115

D Intervjuguide sykehus 1 117

E Intervjuguide sykehus 2 121

F Intervjuguide apotek 125

Figurer

3.1 Remediering av det fysiske skrivebordet (Preece et al., 2002) . . . . 143.2 Moderne remodellering av skrivebordet på datamaskinen . . . . . . 143.3 Illustrasjon av ISO 13407, brukersentrert utvikling (Lindeberg, 2004). 18

4.1 Figur som beskriver hirearkisk oppgaveanalyse . . . . . . . . . . . 26

5.1 Bilde av den pasientboks til legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.2 Bilde av en tralle som er i bruk på St.Olav . . . . . . . . . . . . . . 325.3 Oversikt over ulik lokasjonsteknologi og antatt bruk . . . . . . . . . 345.4 Illustrasjon av hvordan et system som Bat kan aktivere en skjerm

ved å definere et område rundt en enhet. . . . . . . . . . . . . . . . 355.5 Figur som beskriver et enkelt RFID-system . . . . . . . . . . . . . . 36

7.1 Tilstandsdiagram for forordning av legemidler. . . . . . . . . . . . . 527.2 Tilstandsdiagram for en situasjon der legemiddel administreres ved

bruk av en terminal ute hos pasienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . 537.3 Bilde av restlagerskuffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557.4 Eksempel på resultat man får ved legemiddelsøk i DRUID . . . . . 657.5 Bilde av to individuelt pakkede doser . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8.1 Illustrasjon av legemiddelflyten i dag. . . . . . . . . . . . . . . . . . 738.2 Illustrasjon av hvor synonympreparater byttes og hvor dobbelt-

sjekk skjer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798.3 Illustrasjon over hvor nye løsninger kan innføres. . . . . . . . . . . 818.4 Illustrasjon av veggpanel i et system for levering av kontekstinfor-

masjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

B.1 En XML-forespørsel og svaret med lokasjonsinformasjon om enheten.108

ix

Forkortelser◦ A-GPS - Assisted GPS◦ A-GSM - Assisted GSM◦ ADE - Adverse Drug Event, se skadelig hendelse◦ ATC - Anatomical Therapeutic Chemical◦ CPOE - Computerized Physician Order Entry◦ DECT - Digital Enhanced Cordless Telecommunications◦ DIPS - Navn på EPJ-leverandør.◦ DRUID - Drug Interaction Database◦ ELP - Elektronisk Legemiddelplanlegger◦ EPJ - Elektronisk Pasientjournal◦ ERP - Enterprice Resource Planner, norsk tilnærming: Elektronisk Ressursplanlegger◦ GLONASS - Global Navigation Satelite System◦ GPRD - General Practice Research Database◦ GPS - Global Positioning System◦ GSM - Global System for Mobile Communications◦ GUI - Graphical User Interface◦ IKT - Informasjons- og kommunikasjonsteknologi◦ IR - Infrarød (kommunikasjon)◦ ITEM - Institutt for telematikk (NTNU)◦ NSEP - Norsk Senter for Elektronisk Pasientjournal◦ NTNU - Norges Teknisk Naturvitenskaplige Univesitet◦ PAN - Personal Area Network◦ RELIS - Regionalt legemiddelinformasjonssenter◦ RFID - Radio Frequency Identification◦ UMTS - Universal Mobile Telecommunications System◦ WHO - World Health Organisation◦ WIFI - Wireless Fidelity

Ordforklaringer◦ Administrering: Prosessen med å gi legemidlene til pasienten og signere i kurven for

at dette er gjort.◦ Avdeling: Et sykehus er delt opp i flere avdelinger, som igjen gjerne er delt opp i grup-

per. En avdeling har gjerne en spesialisering og er av en type, for eksempel sengeposteller poliklinisk. En avdeling kan derfor også av og til omtales som en post.

◦ Bivirkning: Et legemiddel har i utganspunktet en virkning, men kan også føre medseg en rekke andre virkninger som ikke alltid er ønskelige. Disse kalles bivirkninger.

◦ Blåtann: Spesifikasjon for trådløs kommunikasjon oppkalt etter den danske kongenHarald Blåtann, eller Harald den I av Danmark og Norge.

◦ Cave: Beskriver en pasients allergier og står skrevet på kurven. Uttales kave av defleste.

◦ Cytodose: Dataprogram laget av ClinSoft for behandling av cytostatica.◦ Cytostatica: Kreftmedisin.◦ Endose: Hver pille ligger individuelt pakket i en pakning hvor legemiddelinformasjon

som dato, navn og lignende står. Ved bruk av disse har avdelingen mulighet for åbestille akkurat så mange piller de ønsker.

◦ Farmapro: Dataprogram som apoteket bruker for å holde kontroll på bestillinger ogvarelager.

◦ Felleskatalogen: En bok hvor nesten alle legemidler står beskrevet med omtrent sam-me informasjon som står i pakningsvedlegget.

◦ Forordne, Foreskrive, Forskrive: Prosessen der en lege setter i gang en behandling,gjerne ved hjelp av et legemiddel. Se også ordinere.

◦ Generisk like legemidler: Kalles også synonympreparater, og er legemidler som harsamme virkestoff, dose og måte å oppløses på, samtidig som de andre delene av pillenogså er ganske like.

◦ Gruppesykepleie: En avdeling som har gruppesykepleie forsøker å gjøre det slik aten pasient blir tilordnet en gruppe, og denne gruppen har ansvaret for pleien. Hvispasienten kommer tilbake senere forsøker man å sette pasienten på samme gruppe.Se også; primærsykepleie.

◦ Interaksjon: Her brukt for å beskrive virkningen et legemiddel har på et annet, menogså for å beskrive interaksjonen personer eller systemer gjør med hverandre.

◦ Kurven: Blir også kalt kurveboken, og er arket som tidligere hang på enden av sengentil pasienten, og beskriver behandlingen under oppholdet så langt.

◦ Legemiddel: Her er legemiddel, preparat og medikament brukt om hverandre.◦ Medikament: Her er legemiddel, preparat og medikament brukt om hverandre◦ Ordinere: Prosessen der en lege setter i gang en behandling, gjerne ved hjelp av et

legemiddel. Se også Forordne, Foreskrive og Forskrive.◦ Preparat: Her er legemiddel, preparat og medikament brukt om hverandre.

◦ Primærsykepleie: En avdeling kan benytte primærsykepleie. Det betyr at hver pasienti utgangspunktet får en sykepleier som tar seg av denne pasienten når pleieren er påjobb. Kombineres gjerne med gruppesykepleie.

◦ Seponering: Prosessen legen gjør når en legemiddelbehandling avbrytes.◦ Skadelig hendelse / uheldig hendelse: Brukes i forbindelse med legemiddelbehand-

ling når feil gjøres som får følger for pasientens helse.◦ St.Olavs hospital. Navnet på sykehuset i Trondheim, omtales også som St.Olavs uni-

versitetssykehus og Regionsykehuset i Trondheim (RiT).◦ Stå på preparat, gå på, være på etc: En pasient som holder på med en legemiddelbe-

handling sies å stå på dette preparatet.◦ Synonympreparater: Preparater som blir oppfattet som like. I utgangspunktet det sam-

me som generisk like preparater.

Kapittel 1

Introduksjon

Denne oppgaven er en naturlig følge av prosjektarbeidet mitt høsten 2004 da hensikts-messig bruk av IKT i helsevesenet ble beskrevet, og en del prinisipper for at implemen-tasjonen kan bli en suksess ble satt opp (Lindeberg, 2004). I denne oppgaven har jegfått muligheten til å fokusere på legemiddelbehandlingen på sykehuset, og sett hvordanIKT kan være en støttespiller i prosessene som inngår i legemiddelhåndteringen. Detkan være en fordel med en tverrfaglig innfallsvinkel til dette, da bakgrunnen min innen-for IKT kan gi en forståelse av hva som er mulig å gjøre, og å se muligheter, mens densosiotekniske bakgrunnen for prosjektet kan tilføre andre aspekter enn de rent tekno-logiske. I datainnsamlingen er empiriske metoder tatt i bruk, og dette har gitt verdifullinformasjon.

Sosial- og helsedirektoratet har satt opp en handlingsplan for eHelse for perioden 2004-2007, og det pekes blant annet på utfordringene med ”flere pleietrengende, og et øktbehov for samarbeid mellom spesialisthelsetjenester, allmennleger og pleie- og om-sorgstjenester.” (HOD, 2004). Det er satt fokus på at vi vil ha behov for et mer ef-fektivt helsevesen, samtidig som skiftende politisk styre innfører mer eller mindre gradav stykkprisfinansiering og internfakturering. Det kan syntes som fokus blir tatt vekkfra helsearbeidernes innsats, og ført over på hva det koster. Det er viktig å ikke la dennetanken føre til at vi legger mindre vekt på kvaliteten i pleien. Noe av motivasjonen fordette arbeidet er å beskrive mulighetene for å bedre kvaliteten på pleien, og samtidigoppnå bedre effektivitet og økonomiske gevinster.

Det gjøres feil i helsevesenet, og det er sannsynlig at det kommer til å fortsette å inne-bære en viss risiko ved å legges inn på en helseinstitusjon. Lesar et al. (1997) påvisteat det fra 1986 til 1995 hadde blitt merkbart høyere risiko i legemiddelbehandlingenpå amerikanske sykehus, og at anslagsvis 770 000 mennesker ble skadet eller døde pågrunn av svikt i legemiddelbehandlingen hvert år. Innføringen av IKT-systemer som

1

KAPITTEL 1. INTRODUKSJON 2

verktøy i helsevesenet er ment å hjelpe mot denne tendensen. I USA ble det i 1999 lan-sert en nasjonal rapport, ”To err is human: Building a safer health system” (Kohn et al.,1999), som pekte på farene, spesielt ved legemiddelhåndtering, i dagens sykehusvesen.Kort etter dannet det som heter ”The Business Roundtable” (en samling av admini-strerende direktører i de største firmaene i USA) en arbeidsgruppe for å se på muligeløsninger. Denne nye gruppen ble kalt ”The Leapfrog Group” og ledet an i introduk-sjonen av IKT-verktøy i legemiddelhåndteringen (på engelsk gjerne kalt ”ComputerizedPhysician Order Entry” (CPOE)). Disse er riktignok kritisert for å mele sin egen kake,da 10 prosent av ”The Business Roundtable” er direkte involvert i utviklingen av IKT-løsninger for helsevesenet (Berger og Kichak, 2004), men det er like fullt hovedgrunnentil at IKT-basert legemiddelkontroll har blitt introdusert i USA. Kohn et al. (1999) argu-menterer særlig med undersøkelsene til Bates et al. (1999).

I Norge er vi litt mer avventende, men økt bruk av elektroniske pasientjournaler (EPJ)de siste årene, og en utvikling mot papirløse sykehus, slik vi ser på blant annet SørlandetSykehus, åpner for bruk av IKT-verktøy. Miljøet rundt Norsk senter for elektronisk pa-sientjournal (NSEP) har gjort flere prosjekt innenfor bruk og implementering av IKT ihelsevesenet, blant annet så MOBEL-prosjektet på utviklingen av en elektronisk kurve-bok (Sørby et al., 2002), og Mikkelsen (2004) undersøkte datakvaliteten når EPJ ogjournal ble parallellført. Kontekstbegrepet og bruk av kontekstinformasjon står sentralti flere arbeider, og kan tenkes å få en sentral rolle i fremtidens sykehus.

1.1 Målet ved oppgaven

Oppgaven har som mål å undersøke hvordan IKT kan støtte og bedre arbeidsflyten veden sykehusavdeling, med fokus på legemiddelbehandlingen og sykepleierens oppgaver.Oppgaven skal skildre prosessen slik den foregår i dag, behovet som finnes, og skissereløsninger. Leverandører av kontekstinformasjon, og spesielt løsninger og bruksmulige-ter for innomhus lokasjonsteknologi skal gjøres rede for.

Til sammen skal oppgaven forsøke å tilføre en forståelse av hvilket behov teknologienkan tilfredstille på sykehuset, og hvordan dette kan føre til at pleien blir bedre.

1.2 Domenebeskrivelse

Det empiriske datagrunnlaget stammer fra St.Olavs Hospital i Trondheim, og det til-hørende sykehusapoteket. Sykehuset er regionsykehus for Midt-Norge og betjener der-med personer fra hele regionen med spesialisttjenester, i tillegg til at sykehuset betjener


Trondheims befolkning, og fungerer som universitetssykehus med tilknytning til Medi-sinsk fakultet ved NTNU. Sykehuset bygges for tiden om og utvides.

Trondheim by har omtrent 100000 innbyggere pluss omtrent 25000 studenter, og i til-legg til NTNU og Medisinsk fakultet har blant annet Sintef, DIPS, Tieto Enator, Sie-mens, Cardiac med flere virksomhet i byen. Norsk senter for elektronisk pasientjournalble åpnet i Trondheim i 2003.

1.3 Begrensninger og valg i oppgaven

Oppgavetekstens fokus på arbeidsflyt ble raskt spisset ned til legemiddelbehandlingensom case. Både fordi oppgavens rammer ikke tillater et bredere fokus, men også for-di legemiddelbehandlingen er involvert i mange av arbeidsprosessene på avdelingen.De delene av sykehuset som er beskrevet og tatt hensyn til i oppgaven er i første rekkesengeposter der pasienter er over flere dager. Arbeidsflyten på poliklinikker, akuttmottakog andre avdelinger kan ha andre behov enn de som er funnet her, men en del betrakt-ninger virker å kunne ha generell gyldighet.

En del aspekter i oppgaven går igjen fra prosjektoppgaven fra høsten 2004 (Lindeberg,2004), og gjentagelser av det som står der er forsøkt unngått, da det ikke tilfører noe nytt,men der det er funnet å være bra for lesbarheten av denne rapporten er det tatt med. Deter videre forsøkt å relatere disse elementene til legemiddelbehandlig, legemiddelflyt ogarbeidsflyt. Målet har vært at lesing av denne oppgaven ikke krever at prosjektoppgavener lest først.

I oppgaven er det forsøkt å konsekvent bruke IKT både når det er snakk om IT og IKT,da dette i og for seg er mye av det samme. Kommunikasjonsteknologi og datateknologibrukes også. Forskjellen mellom informasjonsteknologi med eller uten kommunikasjoner ikke så veldig stor, siden data enten bearbeides, lagres eller kommuniseres, og brukenjeg beskriver kan sies å gjøre alle disse tre. I så måte blir det litt opp til enhver, og herbrukes altså IKT.

I oppgaven er det brukt en forfatter-årstall-referansestil hvor mer enn to forfattere er om-talt som første forfatter et al. samt årstall i parantes. Alternativt står navnet i teksten ogårstallet i parantes. Referanselisten lister alle forfatterene som har bidratt, og er sortertpå etternavn, med forbokstaven til førsteforfatter er foranstilt. Referanser som jeg harfått fra forfatteren, som ikke er blitt publisert og som jeg ikke har fått beskjed om at ikkemå spres, har jeg lagt ved på den vedlagte CD’en. Transkript eller lydspor av intervjuer,samt e-post fra informantene som har hjulpet meg er ikke vedlagt av hensyn til kravetom anonymitet for informantene.


1.4 Oppgavens oppbygning

• I kapittel 1 er oppgavens mål og bakgrunn kort gjort rede for, og noen begrens-ninger og valg for oppgaven er beskrevet.

• I kapittel 2 er feil som gjøres i pleien og feilrapportering omtalt.

• I kapittel 3 er en del sosialteknologiske aspekter beskrevet.

• I kapittel 4 er det gjort rede for noen prinsipper og retningslinjer for design innen-for helsesektoren.

• I kapittel 5 er relevante teknologier og tekniske begrep beskrevet.

• I kapittel 6 gjennomgås og diskuteres metodene som er valgt.

• I kapittel 7 blir prosessen fra de første antagelsene ble gjort lagt frem før første in-tervjurunde og endringer av antagelser som følge av denne. Så blir observasjonerog resultater av den andre intervjurunden lagt frem.

• I kapittel 8 diskuteres teori og funn i forhold til legemiddelbehandlingen, samt atden generelle gyldigheten for resultatene diskuteres.

• I kapittel 9 er konklusjonen innenfor områdene som har utpekt seg som interes-sante lagt frem punktvis.

Kapittel 2

Det er menneskelig å feile

I dette kapittelet vil de ulike typene feil som gjøres i helsevesenet gjøres rede for. Viderevil måter feilrapportering gjøres på diskuteres. Det er gjort en god del forskning ogundersøkelser i Norge og i utlandet, og disse omtales her.

2.1 Typer feil

Feil som gjøres i legemiddelbehandlingen kan kategoriseres i flere typer feil. Et utbredtutgangspunkt er å dele mellom feil som gjøres som får eller kan få følger for pasienten,og feil som gjøres som ikke får følger. Her ligger noe av ulikheten mellom de forskjel-lige undersøkelsene. Det må gjøres et valg på hvilket datamateriale man skal se på, oghvordan feil skal defineres. Videre må det også sees på hvordan feil rapporteres og hvil-ke feil som eventuelt ikke rapporteres. Leape et al. (1993) deler feil som gjøres på etsykehus inn i fire: Diagnosefeil, behandlingsfeil, preventive feil og andre typer feil.

De ulike feilene kan oppstå i en eller flere av fasene i en behandling. Nadzam (1991)deler behandlingen inn på følgende måte:

• Foreskrivning. Identifisere behov for legemiddel eller behandling, og bestille lege-midler og utføre behandling på riktig måte.

• Oppmåling og dosering av legemidler.

• Administrering. Riktig legemiddel til riktig pasient til riktig tid, og riktig doku-mentert.

• Overvåking av pasientens helsetilstand og hvordan pasienten responderer på be-handlingen.

5

KAPITTEL 2. DET ER MENNESKELIG Å FEILE 6

• Sykehusadministrasjon og systemkontroll. Kommunikasjon og samarbeid mellombehandlende enheter, og å se helheten i pasientens individuelle pleieplan inngårher.

2.1.1 Feil med og uten følger

Et dilemma når det gjelder feilhåndtering er at de fleste feil ikke får følger for pasien-tens helse. Likevel kan det hende feilene får økonomiske følger for sykehuset ved atbehandlingen varer lengre, eller at feilen skaper ubehagligheter for pasienten. Små feilsom gjøres blir ikke alltid rapportert i dag, og da er de vanskelige eller umulige å av-dekke, for dermed å kunne gjøre noe med dem. Classen og Metzger (2003) definererfeil som en hendelse som gjøres i behandlingen, mens en skadelig hendelse er en feilsom får følger. Målet må naturligvis være å unngå alle feil, men de viktigste feileneer kanskje de som ikke blir fanget opp av de eksisterende sikkerhetsprosedyrene. Kohnet al. (1999) definerer en skadelig hendelse (eng: adverse event) som en skade som ikkeer en følge av tilstanden eller diagnosen til pasienten.

Ofte kan det være vanskelig å identifisere hva feilen skyldes. Buajordet (2004) peker påusikkerheten ved introduksjonen av nye legemidler. Det er eksempler på at legemidlerhar ukjente bivirkninger som ikke blir oppdaget fordi datamateriale som lagres er fordårlig. Når undersøkelser på virkninger og bivirkninger av legemidler gjøres i Norge idag er datamaterialet som brukes ikke fullstendig. Det er derfor vanskelig å gjøre stu-dier på norske forhold. I England har de en database som samler inn ordineringer ogreseptutskrivinger, og danner grunnlag for en lang rekke studier (GPRD, 2001; Bua-jordet, 2004). Siden starten av 2004 er det publisert omtrent 80 artikler som har bruktdenne databasen som grunnlag for forskning på forskjellige typer lidelser. Det er plan-lagt en slik database i Norge, men personvernspørsmålene er forløpig ikke godt nokutredet til at datatilsynet har gitt tillatelse. Hvis en bivirkning av et legemiddel er ukjentvil det ikke være mulig å definere dette som en feil, og utfordringen ligger i å avdekkeat legemiddelet fører til den aktuelle bivirkningen.

2.1.2 Diagnosefeil

Feil i diagnosen innebærer at det stilles feil diagnose eller at det ikke stilles diagnosei det hele tatt. Hvis ikke de riktige prøvene blir tatt går dette også inn under dennegruppen feil. Det kan også være at prøvemetoden som brukes ikke er i samsvar medgjeldene medisinsk praksis. Hvis prøveresultater indikerer at noe er galt, men legenikke evner å se dette er dette også en diagnosefeil (Leape et al., 1993). Feil av denne


typen skyldes i stor grad manglende kunnskap om pasienten eller om legemiddelet hoshelsearbeideren, eller manglende tilgang på informasjon.

Hvis feilen skyldes manglende kunnskap kan dette rettes på med opplæring. Hvis til-gangen på informasjon er for dårlig, eller at informasjonen presenteres på en måte somer vanskelig å forstå, kan løsningen ligge i å endre rutiner, bedre verktøyene som brukeseller innføre nye verktøy, for eksempel IKT-verktøy.

2.1.3 Behandlingsfeil

Hvis diagnosen er satt riktig, men behandlingen blir utført på gal måte eller ikke utførti det hele tatt er dette en behandlingsfeil. Dette kan være seg at en bestilt test blir utførtpå feil måte eller at prosedyrer ikke blir fulgt. Håndtering av medisinske apparater fallerogså inn under denne gruppen feil, men kommer også inn under feil ved systemene ogrutinene. Feil i administrering av legemidler er også behandlingsfeil. Selv om legemid-delet som er ordinert er ordinert på riktig måte er det mulig å gjøre feil som å blandemilligram og mikrogram eller gi et legemiddel til feil pasient. Hvis indikatorer pekerpå at pasienten trenger tilsyn eller behandling, og det oppstår unødvendig forsinkelse idenne behandlingen er dette også regnet som en behandlingsfeil (Leape et al., 1993).

Det som er vanskelig å vite noe om er de feilene som blir avverget på grunn av gode ru-tiner eller tilfeldigheter, eller feil som unngås på grunn av helsearbeiderens tause kunn-skap. Taus kunnskap kan beskrives ved at om man fjerner menneskene i organisasjonen,fjernes også kunnskapen. Man kan ikke sette inn nye mennesker for å opprette den sam-me organisasjonen. Kunnskapen er kontekstspesifikk slik at den ikke nødvendigvis vilvære der hvis konteksten endres (s. 26 Lindeberg, 2004).

Kummen og Mjøsunds undersøkelse ved sykehuset i Buskerud viser at utfylling av skje-ma i helsesektoren kan føre til feil (Kummen og Mjøsund, 2005). Denne undersøkelsener en oppfølging av en tidligere undersøkelse (Ritland et al., 2004), basert på kurvebø-ker samlet inn ved psykiatrisk avdeling ved Buskerud Sykehus i 2001. De hadde da fireforskjellige skjema for registrering av kurvedata. Kummen og Mjøsunds undersøkelseforetok den samme datainnsamlingen ett år etter, men de hadde nå endret skjema forregistrering av kurvedata. Først endret de til ett skjema, senere fant de ut at to forskjel-lige versjoner var mer hensiktsmessig. Det ble registrert klare forbedringer mellom deto undersøkelsene. Videre kan vi registrere at svært mange av feilene som fremdeles bleregistrert i den siste undersøkelsen vil forsvinne ved digitalisering av kurven. Dette erfor eksempel utydelig skrift på dosering og preparatnavn, mangel på signering av legeog bruk av dose-enheter som ikke er tilgjengelig.


2.1.4 Feil i forebygging

Mye av helsetilbudet og behandlingen som finnes er av typen preventiv eller forebyg-gende behandling. Når en hendelse oppstår som kunne vært unngått ved tidlige tiltaker dette definert som en skadelig hendelse dersom det fantes muligheter for å oppdagehendelsen tidligere. Hvis en behandling ikke følges opp med preventive tiltak er detteogså et eksempel på preventive feil (Leape et al., 1993)

Preventive feil kan oppstå som følge av for dårlig overvåking av pasienten, eller feili forskrivning av legemidler. Hvis det er utilstrekkelig informasjonsflyt mellom de be-handlende enhetene, for eksempel mellom sykehus og hjemmesykepleie, kan dette ogsåføre til at forebyggende tiltak ikke blir gjennomført. Ofte kan slik manglende oppføl-ging og igangsetting av preventive tiltak gå langt tilbake i tid, og datagrunnlaget fratidligere år vil med andre ord bestemme i hvor stor grad det er mulig å finne tilbake tilde preventive feilene som ble gjort. Dette betyr videre at effekten av tiltak som blir gjortikke kan måles før om flere år.

2.1.5 Andre feil

En lang rekke feilkilder kan beskrives, men det vil alltid være feil som er vanskelige åforutse eller kategorisere. I tillegg kan flere merkelapper settes på enkelte feil. Manglen-de kommunikasjon er frøet mange feil vokser ut av, og manglende rutiner for kommuni-kasjon eller manglende kommunikasjonsverktøy kan være årsaken til for eksempel feili forbygging eller manglende informasjon. Kommunikasjonsfeil benevnes derfor gjernei kategorien for andre feil, fordi det gjerne er en annen type feil i tillegg. Systemsvikt,strømbrudd, feil på utstyr er også feil som er forholdvis sjeldne og som regel beskrivesunikt og derfor ikke passer i en gruppe (Leape et al., 1993).

2.2 Feilrapportering

Forskning og utvikling innenfor helsevesenet er avhengig av datamateriale for at forbed-ringer kan gjøres. Samtidig vil en automatisk trigging av feil i sanntid kunne gi tilbake-meldinger om at feil gjøres med en gang, og feilen kan unngås eller skadevirkningenekan begrenses. På den ene siden ønsker man å holde de som gjør feilene ansvarlige fordet de gjør, på den annen side ønsker man å vite om så mange feil som mulig, slik at deter mulig å forbedre systemene (kap. 2 Kohn et al., 1999).

Feil som er vanlige, representerer et datagrunnlag det er lett å trekke ut årsaker til feilav. Gjentagende hendelser kjennetegnes gjerne av spesifikke nivå på målbare variabler.


Hvis disse nivåene kan bestemmes vil det gjøre det mulig å gjenkjenne hendelsene nårde oppstår. Når dette er feil ved systemer er det ofte feil som oppstår så ofte at helse-arbeiderne kjenner til risikoen for feil, og lærer seg veier rundt. Slike brukerdefinertescript oppstår gjerne når den som har utviklet systemet ikke har samme bakgrunn sombrukeren, eller ikke har satt seg inn i brukerens situasjon. Når et produkt ikke brukespå den måten skaperen av produktet har sett for seg, eller in-scriptet, kan dette nyebruksområdet enten komme i tillegg eller ta helt over for det egentlig scriptet. SMS-meldingens utbredelse og bruksområder er et kjent eksempel på hvordan nye bruks-områder har utviklet seg langt utover det forslagsstillerene så for seg. Script er viderebeskrevet i kapittel 3.3.

Hendelser som oppstår sjeldnere, eller hendelser som ikke kan gjenkjennes uniformt ihendelsesforløp representerer en utfordring med dagens lokale systemer. Uten en sentraldatabase er det vanskelig å få stort nok datagrunnlag til å definere årsaksforløpet vedfeilene, og å finne fellesnevnere. Digitalisert datainnsamling gir muligheter for å samleinn og behandle større datamengder enn tidligere, og dermed kan flere feil defineres(kap. 5 Kohn et al., 1999).

Rapporteringen kan også identifisere grupper som er spesielt utsatt for skadelige hen-delser, og gjøre det mulig å fokusere innsatsen mot disse. Buajordet (2004) viser foreksempel at eldre pasienter som brukte flere forskjellige legemidler og som gjerne had-de flere diagnoser, samt barn med kreftsykdom var særlig utsatt for skadelige hendelsermed legemidler.

2.2.1 Målet ved rapporteringen

Hvis en feil oppdages etter at den er gjort vil responsen på feilen være avhengig avat feilen oppdages og rapporteres. Ved bruk av datastyrte systemer vil man kunne giumiddelbar respons, hvilket kan eliminere følgene feilen potensielt har. Umiddelbar ogautomatisk rapportering på standardisert form vil kunne tilbys ved hjelp av forhåndsde-finerte triggere. Classen og Metzger (2003) ser på hvordan disse triggerne kan defineres,og hvordan de kan oppdateres og automatisk gjenkjenne mønster i behandlingen somledet opp til den kritiske hendelsen.

Bedret datakvalitet i rapporteringen er en viktig motivasjon for å innføre IKT-systemeri helsevesenet. Hvis type feil som blir rapportert er klart definert, og en høy andel avdisse feilene blir rapportert, gir dette et godt grunnlag for å iverksette tiltak, og dermedbedre pleien.

I de tilfellene hvor det ikke er mulig å stole på tallene er det vanskeligere å se hvasom må forbedres. Mikkelsen (2004) har sett på forskjeller mellom den elektroniskejournalen og papirjournalen, og fant store avvik mellom de to når det parallellføres. Det


er sannsynlig at dette kan overføres til rapporteringsrutiner. Av dette følger at enhetligesystem for å rapportere feil gir bedre datakvalitet enn system der man må rapportere densamme hendelsen flere ganger.

Rapportering som ikke er umiddelbar eller i tilfeller der responsen ikke gis tilbake slikat det kommer pasienten til gode, kan kun nyttegjøres hvis informasjonen bearbeidesog gjøres tilgjengelig for forskere og for administrasjonen på sykehuset. Ved hjelp avrapporteringen kan endringer i rutiner eller organisasjonen gjøres, og virkningen av end-ringer måles.

2.2.2 Tvungen rapportering

Noen følger er vanskelig å skjule. Dette gjelder for eksempel ved død eller alvorligskade. Andre feil som gjøres vil sannsynligvis ikke oppdages hvis ingen sier i fra. Deter viktig å få så god oversikt over hvilke feil som finnes som mulig, og i hvilket omfangde opptrer. Lovpålagt rapportering brukes ved en del typer feil, ellers er rapporteringenfrivillig. Siden det alltid er et element av ubehag ved å rapportere feil er det er fordelå gjøre rapporteringen så enkel og smertefri som mulig. Ved en del feil er det naturligat man også får vite hvem som gjør feilene, men det er ikke sikkert dette er nødvendigi ethvert tilfelle hvis et slikt krav går ut over andelen feil som rapporteres. Tvungenrapportering er basert på legers og sykepleieres ansvarsfølelse og vilje til å følge depålegg som vedtas. Hvis påleggene blir for mange kan man risikrere å minke denneviljen, og dermed miste rapporteringer innen alle områdene (kap. 5 Kohn et al., 1999).

Det er viktig å huske at automatisk rapportering av feil har mange av de samme aspek-tene som tvungen rapportering ved seg. For at leger og sykepleiere som blir utsatt fordenne formen for overvåkning skal syntes det er positivt, bør det være klart for alle hvasom rapporteres når. I tillegg bør de positive resultatene av et system som automatiskgenererer feilrapporter være synlige for helsearbeiderne umiddelbart slik at de kan severdien i at systemet blir tatt i bruk.

2.2.3 Frivillig rapportering

Rapporteringssystemer som er frivillige er avhengig av helsearbeiderens tro på at detnytter å rapportere, altså at rapportene fører til handling. Motivasjonen for å rapporterefeil er ofte et ønske om å forbedre situasjonen hvilket kan ha innvirkning på hvilketyper feil som rapporteres. Hvis ikke helsearbeideren ser at rapporteringen kan føre tilnoe, mister en denne motivasjonen. Frivillig rapportering er likevel et viktig bidrag forå skape bedre systemer hvis rapportene som kommer inn blir analysert av kvalifisertpersonell. Tilgangen på ekspertise til å gjøre analysen er viktig for at rapporteringen


skal gi resultater, og som nevnt tidligere; hvis den ikke gjør det er det en fare for at folkslutter å rapportere.

Hvordan rapporteringen tar vare på helsearbeideren og pasientens anonymitet er noesom må understrekes overfor helsearbeiderene når systemet for rapportering lages. Ikkeall rapportering er anonym, ettersom det kan være nyttig å se hvem som gjør feil, mendet er viktig at graden av anonymitet fremgår av informasjonen som gis brukerene.Lovverket er beskrevet nærmere i appendix C

Fra og med 1. januar 2003 la man om registreringen av bivirkningsmeldinger i Norge.Det meldes nå inn til regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) i helseregionen.Dette er gjort for å minske avstanden til melder, slik at responsen kan gis raskt tilba-ke. Dette håper man skal øke antall meldinger. RELIS rapporteres deretter videre tillegemiddelverket, og rapportere disse igjen videre til WHOs internasjonale bivirknings-database. Leger tenderer til å rapportere mest alvorlige hendelser, dette er også de mel-dingene de er pålagt å rapportere. Størstedelen av rapporteringen (57 prosent i 2003)kommer fra sykehus (Legemiddelverket 2002; Legemiddelverket 2003).

2.2.4 Automatisert feilmarkering

Ved å definere ulike triggere på prøveresultater og i overvåkningen kan en del feilrap-portering gjøres automatisk. Dette krever først og fremst at man er i stand til å fastsettefornuftige triggerverdier for de ulike typer feil (Classen og Metzger, 2003). Videre kandet foreslås en diagnose ut i fra triggere som slår ut på visse typer prøvesvar, slik atumiddelbar respons kan gis (Buajordet, 2004). En slik umiddelbar respons fordrer atinformasjonen er digitalt tilgjengelig, og at det er mulig å sende øyeblikksmeldingertil helsearbeideren som behandler den aktuelle pasienten. Slike system vil også kunnesjekke forordnet preparat mot cave og eventuelle interaksjoner med andre forordnedepreparat.

Kucher et al. (2005) så at en behandling er mindre farlig enn en annen for en spesielltype risikopasienter. Dette er i dag medisinsk praksis, men det er vanskelig å avdekke atpasienten er i risikogruppen. Undersøkelsen definerte en risikoanalyse av hver pasientog satt opp en alarm som markerte på de pasientene som ble definert som risikopasienter.Resultatet ble målt opp mot en like stor kontrollgruppe. Reslutatene viser at alarmenvirker, og den ønskede form for behandling ble gjennomført oftere på gruppen somhadde alarm. Hvor mye dette hjalp er litt usikkert da det går frem av artikkelen at detvar de samme helsearbeiderene som behandlet begge gruppene, og at det er naturlig atde stadige varslingene også påvirket behandlingen av kontrollgruppen. Durieux (2005)kommenterer denne begrensningen i undersøkelsen, og peker videre på flere punktersom er viktig for utviklingen av varslingssystemer:


1. Du må ha et utviklet/voksent miljø som har brukt digitaliserte systemer over leng-re tid for utprøvingen av systemet.

2. Varslingen må være ”spisset”. Det vil si at det ikke må være for mange varslinger,da dette lett kan føre til at varslingen blir oversett. Varslingene må være enkleog tydelige. I undersøkelsen i Kucher et al. (2005) må helsearbeideren kvittere utvarselet. Dette bør bare brukes ved alvorlige alarmer.

3. Et slikt varslingssystem er mest nyttig når det krever behandling av kompleksedata for å kalkulere risiko, og dermed avgjør om et varsel skal sendes. Hvis deter et standardvarsling (for eksempel at de ikke skal gis til barn under 12 år) kandenne ha tilnærmet lik effekt hvis den gis på papir.

Ellers skriver han også at systemet bør kunne tilpasses eksistrerende systemer. Dettekan tolkes til å inkludere at systemene bør være åpne for at tredjepartsløsninger kantilpasses systemet. Systemene bør videre bygges på skolemedisinske prinsipper slik atde kan settes ut i bruk på flere steder. Dette vil kunne minke utviklingskostnadene.

Definering av medisinske triggere er en medisinsk oppgave, men er også avhengig avdatakraft og mønstergjenkjenning. Dette er et område som hele tiden kan bli bedre, oghvor resultatene av forskning kan settes ut i praksis (Classen og Metzger, 2003).

Kapittel 3

Sosialteknologisk bakgrunn

I dette kapittelet vil bakenforliggende sosio-tekniske aspekter som vurderes relevan-te for denne oppgaven bli behandlet. Noe av innholdet i delkapitlene om remediering,mediets påvirkning av budskapet og script er gjentagelser fra prosjektoppgaven min(Lindeberg, 2004), men punktene som nevnes her vil relateres til temaet i denne oppga-ven.

3.1 Remediering og mediets påvirkning av budskapet

Hver gang noe fremstilles ved hjelp av tekst, lyd eller bilde er dette et forsøk på å reme-diere en virkelighet, slik vi oppfatter den. Vi benytter et medium, som skrift eller tale,for å representere et annet medium. Dette beskrives som en remediering av den and-re virkeligheten (Bostad, 2000). I de tilfeller der det som skildres skal komme så klartfrem til brukeren som mulig vil det være viktig å tenke på at mediet i seg selv skal væreusynlig, og det vi oppfatter skal være så umiddelbart som mulig. Samtidig skjer det ogsåen remodellering av innholdet hvor mediet i seg selv blir viktig. Miljøet som fremstil-les kan utvides ved hjelp av remodellering, og tilføre mening gjennom egenskaper veddet nye mediet. Remediering er med andre ord remodellering av medier innvevd i vårtdaglige fysiske miljø, og kan bidra til å utvide dette miljøet (s. 183 Bolter og Grusin,1999).

Kravet til umiddelbarhet og gjennomsiktighet er først og fremst til stede i situasjonerder et medium skal brukes til å gjenspeile virkeligheten, for eksempel i en tv-sending aven fotballkamp. I utgangspunktet var tv-overføringer av fotball gjort med ett tv-kamera,naturligvis noe på grunn av kostnad, men det ga også tv-seeren et intrykk av å sitte påstadion. Senere har man fått avansert grafikk, repriser i sakte film og flerkameraoverfø-

13

KAPITTEL 3. SOSIALTEKNOLOGISK BAKGRUNN 14

ring av kampene. Dette gjør at opplevelsen ”fotball på tv” er et produkt i seg selv, og”fotball på stadion” er et annet produkt. Selv om store skjermer og omlyd forsøker ågjenskape stemningen, er unyttelsen av tv-mediets egenskaper det som gjør at fotball idag er et populært tv-produkt.

Figur 3.1: Remediering av det fysiske skrivebordet (Preece et al., 2002)

For å illustrere denne omformingen til å gradvis utnytte egenskapene til det nye medietbedre kan vi se på et tidlig forsøk på grafisk skrivebords-grensesnitt for datamaskinerfra 1995 i figur 3.1, og en fra ett av dagens grensesnitt i figur 3.2. Det er verdt å tenkepå at det, selv om det hadde vært teknisk mulig i 95, sannsynligvis ikke ville fungert åinnføre dagens system direkte, fordi evolusjonen av scriptet i stor grad skjer ved hjelpav brukeren selv, og som en påbygning til de allerede eksisterende scriptene.

Figur 3.2: Moderne remodellering av skrivebordet på datamaskinen


I forhold til legemiddelbehandling på sykehus er det, blant annet i MOBEL-prosjektetlaget et forslag til en elektronisk kurvebok (Sørby et al., 2002). Her er det naturlig å tautgangspunkt i papir-kurveboken, og remediere denne, men hvis man ikke tar hensyn tilmediet og remodellerer innholdet, vil meningsskapingen sannsynligvis lide under dette.Resultatet blir digitalt, men for brukeren blir mediet synlig i og med at terminalen erannerledes, og interaksjonen ikke er tilpasset mediet. For å utnytte egenskapene ved detnye mediet er det er det nødvendig å remodellere innholdet. Samtidig må man i dettetilfellet beholde kjennetegnene ved kurveboken i begynnelsen, slik at bruken vil væreintuitiv for de som har brukt papirvarianten tidligere.

3.2 Den digitale pasienten

Tjora (2004) skriver om den digitale pasienten, og deler denne inn i fire forskjellige di-gitale typer; den oppkoblede, den dannede, den digitaliserte og den overvåkede. Mangehar i dag tilgang til internett og datamaskiner. Dette gjør at en person som kommer tillegen i dag gjerne har innhentet informasjon om sin egen tilstand på forhånd, og harmange ganger en klar oppfatning om hva som kan være galt.

Den digitalt oppkoblede pasienten benytter de tilgjengelige ressursene til å sette en dia-gnose på seg selv, eller eventuelt til å kartlegge hvillket diagnoser det er sannsynlig atman kan komme til å få. Tjora (2004) ser dette i sammenheng med medisineringsdebat-ten, hvor samfunnet medisinerer friske personer for sikkerhets skyld. Det er videre enutvikling der spekteret av ”normale” verdier blir mindre og mindre, og hvor det er lettå få verdier som er unormale. Nøyaktige måleredskaper og mye forskning er med på åskape denne situasjonen (Andersen og Sørensen, 1992). Den digitalt dannede pasientenbenytter informasjonen på en annerledes måte enn den digitalt oppkoblede pasienten.Den digitale dannelsen gjør at pasienten har en kritisk tilnærming til informasjonen, ogat informasjon fra forskjellige kilder, inkludert de helseinstitusjonene bidrar med, utfyl-ler hverandre. Mange av de oppkoblede pasientene har en digital dannelse, noe som foreksempel gjør at man gir støtte til andre og deler sine erfaringer om sykdom på nettet.

En situasjon der pleieren og pasienten samtidig blir varslet om mulige interaksjonermellom legemidler kan være med å viske ut skille mellom pasient og pleier, og samtidiglede pasienten inn på tanker om at han kan bli syk. Dette peker på at systemet børvære forsiktig med å påpeke kjente interaksjoner hvis pasient-terminalen brukes sominformasjonskanal. Det betyr at en interaksjon som tidligere, av lege eller sykepleier er”godkjent” ikke nødvendigvis bør vises igjen da dette kan påføre pasienten en unødigbelastning.


Den digitale pasienten har i større grad enn andre pasienter et ønske om å selv delta ipleien. Digitale tilbakemeldingsskjema hvor pasienten registrerer sin oppfattelse av sinegen sykdom hver dag er eksempler på slik delaktighet. Dette kan naturligvis óg gjøresved hjelp av papir, men muligheten for kontinuerlig oppdatering og digital representa-sjon av resultatene er bedre hvis det brukes digitale hjelpemidler. Papirtilbakemeldingerog pda-tilbakemeldinger er målt opp mot hverandre, og de ser ut til å gi tilsvarende datai innhold, om enn ikke i form (Kvien et al., 2005). Man kan tenke seg at pasienten selvkan gi tilbakemeldinger om egen helse, både fordi det gir den digitale pasienten en fø-lelse av å delta i pleien, men også for å avdekke eventuelle reaksjoner pasienten har pålegemidler. En av de intervjuede sykepleierene, som hadde spesialisering innen klinisksykepleie og smertebehandling, påpekte også at det var viktig å gi smertestillende tid-lig, da det erfaringsmessig må gis større dose dess senere behandligen kommer i gang.Ved å få være med å styre smertebehandlingen vil pasienten, i tillegg til å kunne oppnålavere medikamentinntak, også aktiviseres og bli deltagene i egen pleie, hvilket av defleste blir oppfattet som positivt.

Ved innføringen av telemedisin er også den digitaliserte pasienten blitt mulig (Tjora,2004). Det er mulig å overføre digitale data om pasienten, eller digitale representasjonerav pasienten, som bilder og lyd, til en annen fysisk lokasjon. Dette muliggjør at legerkan stille diagnose over store avstander, men også at en spesialist kan bli tilgjengeligfor større områder. Dette er bra for pasienten som får tilgang til ekspertise, men ogsåfor legen som ber om spesialistens synspunkt fordi han eller hun utvikler sin kunnskapi løpet av prosessen.

Det at sykehusene digitaliserer journalene til pasientene er også med på å danne endigital representasjon av pasienten, og databehandling har en fordel i at det er muligå trekke ut sammenhenger det er vanskelig å få øye på hvis journalinformasjonen eranalog. Dette kan være seg statistikker eller medisinske fellesnevnere mellom pasientermed liknende lidelser.

Berg (1999) beskriver prosessen der sykepleieren fører inn informasjon i en EPJ, oghvordan alle de forskjellige entitetene og handlingene sklir inn i hverandre og lageren felles enhet. Det er vanskelig å skille hvem eller hva som utfører en handling pået gitt tidspunkt, og det kan ikke beskrives som en serie individuelle handlinger. Deter en innebygd ekspertise i dette fellesskapet av handlinger, og måten en bruker ellerbrukergruppe tilfører nye egenskaper til et system på, kan bare forklares ut i fra dennefelles enhet av mange forskjellige vurderinger og handlinger brukeren gjør. Summenav denne egenverdien kan sies å representere tilleggsnytten ved bruk av elektroniskehjelpemidler.

Den digitalt overvåkede pasienten er muliggjort gjennom utvikling av IKT-verktøy somved hjelp av sensorer overvåker en pasients helsetilstand og slår alarm hvis noe er galt.


For mange er dette etisk problematisk, men det kan også gi teknologiske og medisinskemuligheter hvis fordeler kan sees på som større enn ulempene. Datatilsynet og den etiskekomitéen i hver helseregion er blant de instansene som er innført i Norge for å foretadisse avveiningene.

3.3 Script

”A large part of the work of innovators is that of “inscribing” this vision of(or prediction about) the world in the technical content of the new object. Iwill call the end product of this work a script or a scenario”

(s. 208 Akrich, 1992)

En teknologisk løsning, om det er en hammer, eller et avansert datasystem, har utgangs-punkt i en idé utvikleren har. Videre har utvikleren gjerne en formening om hvordanteknologien skal brukes. Disse valgene kalles gjerne inn-scripting (Akrich og Latour,1992). Når en forsker undersøker hvordan en teknologi faktisk brukes kalles dette de-scripting, og gjøres for eksempel på en brukbarhetslab hvor handlingene til en potensiellbruker følges. Hvis det er en stor differanse mellom hvordan systemet brukes og hva ut-vikleren har tenkt kan denne avstanden minkes ved å endre løsningen, eller satse på ålære brukeren hvordan systemet skal brukes. Teknologiens potensialitet ligger i nettoppdette at den unike brukeren definerer scriptet til teknologien slik at den får frem denpotensielle nytten for brukeren (Feenberg, 1999).

Enhver innretning kan konfigureres for å optimalisere brukerens nytte eller glede vedbruk. Uavhengig av om utvikleren har sett for seg bruksområdet i utgangspunktet erdenne teknologiens potensialitet viktig når systemer skal evalueres og eventuelt skiftesut eller videreutvikles (Feenberg, 1999; Gjøen og Hård, 2002). Hvis systemet virkerved at helsepleieren har lært seg en vei rundt eventuelle feil er det ikke nødvendigvis enfeil, men en annen måte å bruke systemet på. Dette kan riktignok føre til økte kostnaderved bruk, i og med at opplæring kan ta mer tid og veien rundt problemene gjerne er enomvei. Det er lite trolig at man greier å lage systemer som ikke får andre brukerscriptenn det utvikleren regner med, så dette er en kostnad man må ta med, selv om dennaturligvis kan minimeres ved godt design (Sommerville, 1993).

Systemene brukes på forskjellige måter, og fyller gjerne nye behov, denne udefinertenytten vil komme i tillegg til andre skiftekostnader når systemet byttes ut. Skiftekost-nader er av Chapiro og Varian (1999) definert som kostnaden ved å skifte et system.Brukerens skiftekostnad inkluderer blant annet overføring av data og opplæring, mensden totale skiftekostnaden også inkluderer kostnaden leverandøren har ved å få deg til åskifte - altså reklamekampanjer og liknende. Hvis disse skiftekostnadene blir for høye


vil brukeren bli låst til systemet som var i bruk tidligere. Dette kalles ”lock-in”, og gra-den av ”lock-in” beskriver hvor lett eller vanskelig det er å bytte ut systemet du bruker(s.103 Chapiro og Varian, 1999). Dette kan også sees i forbindelse med Normans femtepunkt for brukervennlig utvikling, omtalt i kapittel 4.1.

Feenberg (1991) ser på teknologien som samfunnspåvirker og bruker uttrykket teknolo-gisk ambivalens; det vil si teknologiens samfunnspolitiske vesen. Han mener teknolo-gien har to aspekter: En demokratisk side som bygger opp under samfunnet slik det er idag, og en side med revolusjonært potensiale til å bryte ned det eksisterende samfunns-hierarkiet, eller presse gjennom saker som er blitt ignorert (i Lindeberg, 2004)

Et script er med andre ord utviklerens forsøk på å styre brukerens domestisering. Enbruker temmer teknologien på sin egen måte, og ut fra denne fleksible tolkningen avbruksmulighetene kommer det nye brukerdefinerte scriptet som kan de-scriptes. Akrich

Forstå og spesifiserebrukersammenheng

Spesifisere brukersog organisasjons

krav

Utvikledesignløsninger

Evaluere designmot krav

Identifiserebehov for

brukersentrertdesign

Start/Stop

Figur 3.3: Illustrasjon av ISO 13407, brukersentrert utvikling (Lindeberg, 2004).

(1992) er opptatt av at vi ikke sier oss fornøyd med å kun ha brukerens eller utviklerenssynsvinkel, men at vi søker å gå frem og tilbake mellom disse. Denne brukersentrerteutviklingen er definert blant annet gjennom ISO 13407-standarden som vist i figur 3.3.

Videre vil vi ha muligheten til å komme frem til et script samfunnet som helhet enes om.Dette mener Akrich (1992) er den politiske styrken i scripet. Når forskjellige fagmiljøsamler seg om et script er dette et resultat av en prosess som gjerne beskrives som enkontrovers. I de tilfellene der man kommer frem til en enighet rundt et script blir dealternative løsningene gjerne glemt, og kort tid etterpå er det få som tenker seg andremåter teknologien kan bli brukt på. Denne enigheten fremkommer like mye som resultat


av en politisk prosess som av en akademisk enighet, og noen kontroverser vender gjernetilbake etter en tid for en ny vurdering.

I følge Sørensen (1998) delte Nelkin i 1979 opp kontroverser i fire1:

• Kontroverser der nytten for storsamfunnet står mot lokale ulemper.

• Kontroverser der det er frykt for miljøskader – er risikoen liten nok?

• Kontroverser som involverer innskrenkning av individuell frihet.

• Kontroverser der vitenskap står mot verdier.

Nelkin (1992) reviderte senere punktene og foreslo fire reviderte kontroverstyper:

• Kontroverser der forskningsmetodene står mot etiske og moralske normer.

• Kontroverser der miljøinteresser står mot politiske eller økonomiske mål.

• Kontroverser der ønske om produksjon og industri står mot helserisikoen ved den-ne aktiviteten.

• Kontroverser som involverer innskrenkning av individuell frihet.

Det er ikke så stor forskjell, men den siste oppdelingen er noe mer spesifikk enn denførste, og forskningsmetodene blir i større grad stilt spørsmål ved enn tidligere hvormotivene ble trukket i tvil. I forbindelse med posisjonering og dokumentering av me-disinflyten på et sykehus vil overvåkningsaspektet kunne gi helsearbeideren en følelseav innskrenket frihet, samt at det å bli overvåket kan føles psykisk ubehagelig. Person-verndiskursen går utover det lovverket og datatilsynet godtar, fordi helsearbeiderene kanføle at arbeidsmiljøet er truet, og fordi tilliten til at et datasystem ikke inneholder feilmå bygges opp. Løfter om at systemet skal være sikkert og at dataene ikke skal misbru-kes vil ikke automatisk gjøre helsearbeiderene komfortable med situasjonen. Dette erdiskutert noe videre i kapittel 5.2.2, om RFID.

I USA ble bruk av elektroniske kurvebøker og bærbare beslutningsstøtte-systemer forlegene dyttet frem av en nasjonal nedsatt gruppe, som endte med å levere en rapport:”To err is human” (Kohn et al., 1999). Dette førte videre til en nasjonal enighet om atdet var for mange uheldige hendelser med legemidler på amerikanske sykehus, og at enutvidet bruk av IKT-verktøy ville løse det meste. Det er i stor grad brukt vitenskapligeargumenter som grunnlag for rapporten, og dette gir tyngde i vårt samfunn i dag.

”I det moderne samfunnet har naturvitenskapen tolkningsmonopol overfornaturen og naturfenomenene”

(s. 48 Andersen og Sørensen, 1992)

1Orginalkilde er vanskelig tilgjengelig


Samtidig har det vokst seg opp en rekke mer eller mindre kommersielle forskningsak-tører som forsker på bestilling. Selskaper som ECON forsker på oppdrag fra nærings-liv og politiske aktivister, men presenterer det som forskning. De er med andre ord enslags gratispassasjer og ”låner autoritet fra vitenskapens symbolske verdi” (kap. 1 Mey-er, 2002). Samtidig er slike private forskningsinstitusjoner gjerne flinke til å formidleforskningen ut i de riktige kanalene (Brox, 2000).

I forbindelse med innføringen av systemer i sykehussektoren er det viktig å argumen-tere for valgene som er gjort, og det er naturlig å bruke vitenskapelig materiale overforhelsearbeiderene, som i stor grad har høyere utdanning. Samtidig danner en del sam-funnsmessige ”sannheter” et bakteppe for argumentasjonen. Stråling og strålefare erelementer som er nevnt i forbindelse med innføring av trådløs teknologi. Selv om detikke er bevist noen sammenheng mellom sykdom og slik stråling kan det likevel hendeat dette vil ha en innvirkning på hvorvidt helsearbeiderene er for eller mot systemet.Det er vanskelig å tro på forskning som sier at stråling ikke er farlig, så lenge dette ernoe vi ”vet” er farlig, blant annet etter Tjernobyl-ulykken i 1986. Brox (2000) beskriverdette med at stråling er et ladet ord som er blitt en del av felleskunnskapen vår. Dennenye formen for sosial kontrakt mellom vitenskap og samfunn, der vitenskapen må tahensyn til folkets mening, kan sies å være presset frem av mangelen på entydige svarfra vitenskapen (Nelkin, 1992; Gibbons, 1999; Naustdalsli og Reitan, 1994). Den tvilsom tidligere har preget forskningen preger nå hele samfunnet (Smeby, 2003).

Smeby (2003) mener å se en tendens: Det er en økende vektlegging av ekstern relevans,og den kommersielle utnyttingen av forskningen og teknologioverføringen er blitt mersentral. Han mener videre det utvikler seg en fundamentalt ny akademisk belønnings-struktur. Det er en fokus på forskning og produkter som kan kommersialiseres. Dette kani neste runde hindre grunnforskning og forskning få ser nytteverdien av i kommersiellsammenheng.

Det er med andre ord viktig for troverdigheten til et system som innføres at det gjøresvitenskapelige studier av effekten som er oppnådd. Videre er det verdt å tenke på at myeforskning stammer fra nettopp denne motivasjonen for å skaffe argumenter for bruk avny teknologi. I forhold til innføringen av IKT i helsevesenet har blant annet Berger ogKichak (2004) og Koppel et al. (2005) vært kritiske til argumentene som er brukt for åpresse frem investeringer på området.

Groth (2005) beskriver det han omtaler som det tekniske utfallsrom, det vil si hva tekno-logien kan gjøre, mer enn hvilket problem den skal løse. Groth advarer mot tilhengerenav det tekniske utfallsrommet, og beskriver videre det totale, sosiale utfallsrommet somet minste felles multiplum av våre evner, våre muligheter til å utnytte forbedringenesom gjøres, begrensninger i lovverk, normer og andre kulturelle forutsetninger og den


økonomiske forsvarligheten. Det er med andre ord ikke alltid teknologiske nyvinningerkan utnyttes.

Kapittel 4

Design for helsesektoren

”What terrible creatures we are: distractible, ungrammatical, illogical, anderrorful”

(s. 10 Norman, 1993)

Utvikling av IT-systemer for helsesektoren setter store krav til brukermedvirkning og tildriftsikkerheten i systemet. Teknologien skal være utviklet slik at den gir muligheter til åutnytte kunnskapen og evnene til brukeren på en så god måte som mulig. Det er følgeligviktig at teknologien ikke brukes på en fordummende og passifiserende måte(Norman,1993). Det er fremdeles legen eller sykepleierens dømmekraft og profesjonskunnskapsom er avgjørende for god pleie, men teknologien kan hjelpe menneskets evner. Denstørste begrensningen vår er at vi bare har to ører, to øyne og en munn, og at vi kanhuske begrenset med data. Her vil databaser og databehandling være et verktøy slik atvi bedre kan utføre de oppgaver som vi er satt til å utføre.

4.1 Designprinsipper

Nielsen og Molich (1990) laget 10 designprinsipper for brukbarhet. Disse ble reviderttil 1994 og gitt ut på nytt (Nielsen, 1994). De ti punktene Nielsens siste versjon setteropp er:

1. Systemets status. Systemet skal holde brukeren oppdatert om hva som skjer.

2. Virkelighetsnærhet. Systemet må snakke et språk som brukeren forstår, i denrekkefølgen brukeren er vant til å høre det.

23

KAPITTEL 4. DESIGN FOR HELSESEKTOREN 24

3. Brukerkontroll og frihet. Systemet må gjøre det enkelt for brukere som gjør feil,som å ha støtte for å angre og å gjenta.

4. Konsistens og standarder. Ord og vendinger som betyr noe ett sted må bety detsamme et annet sted.

5. Forebygge feil. Det er bedre å unngå feil enn å ha gode feilmeldinger. Dialogbok-ser som ber om bekreftelse er et eksempel på dette.

6. Gjenkjennelse. Brukeren skal ikke behøve å huske noe fra ett skjermbilde til etannet, og bruk av ikoner skal gjøre bruken intuitiv.

7. Fleksibilitet i bruk. Tillate snarveier for ekspertbrukeren uten at dette innvirker påbrukeropplevelsen til nybegynneren.

8. Estetisk og minimalistisk design. Kun det mest nødvendige skal være med. Hvertnye element bidrar til å minske verdien av de andre elementene i en dialog.

9. Hjelpe brukeren på veien. Feilmeldinger bør være i vanlig språk (ingen koder) ogidentifisere feilen, samt at den bør foreslå hva brukeren skal gjøre.

10. Hjelp og dokumentasjon. Det beste er at man ikke trenger en manual, men nårdet er nødvendig bør denne fokusere på oppgaver brukeren kan ønske å utføre, ogbeskrive fremgangsmåten steg for steg.

I forhold til kravet til dokumentasjon kan det innvendes at en bruker som ikke leser, ellerhar tilgang til en god dokumentasjon, vanskelig vil kunne lære seg hurtigtaster, snarveierog andre egenskaper punktet om fleksibilitet krever. En god opplæring vil kunne forsikreutvikleren om at brukeren får fullt utbytte av egenskapene til systemet, og at systemetblir brukt slik utvikleren har tenkt. Dette kan igjen relateres til scriptet, utdypet i kapittel3.3

Når det gjelder spesialistsystemer som skal brukes av en uniform gruppe menneskerover en viss tid trenger det ikke være et mål at systemet skal være intuitivt å bruke vedførste gangs bruk. En kan tillate en læringskurve, men når en har tilegnet seg en visskunnskap om systemet blir konsistens, fleksibilitet og gjenkjennelse viktig for effektivbruk.

4.2 Brukbarhet

Norman (1998, 1993) satte fokus på brukervennlighet i bøkene ”Things that make ussmart” og ”The design of everyday things”. Han mener det er en tendens til at vi skyl-der på menneskelige feil når problemet egentlig ligger i grensesnittet. Det nytter ikke


lenger å måle ytelse på datasystemer i operasjoner per sekund (Norman, 1993). Vide-re er det satt opp seks punkter som beskriver de viktigste aspektene ved brukervennligutvikling(Norman, 1998):

1. Synlighet: Funksjoner og valg må være synlige for brukeren i de situasjoner derman ønsker at de skal bli brukt. Valg som ikke er synlige blir i mindre grad brukt.

2. Tilbakemelding: Brukeren må se at det han eller hun ønsker å utføre faktisk skjer.Hvis man skal signere på en trykkfølsom skjerm bør skjermen vise streken somskrives, som en penn ville skrevet på papir.

3. Begrensninger: Systemet må begrense valgmulighetene som kan skje i et gitt øye-blikk slik at systemet brukes på den måten det er ment at det skal brukes. Be-grensninger kan deles inn i tre grupper; fysiske, logiske og kulturelle. Ved brukav kulturelle sperrer må man forsikre seg om at dette er en allmenn oppfattelse,og ikke spesifikk for et spesielt for et miljø. Rødt for ”stopp” eller ”fare” er eteksempel på et allment symbol.

4. Mønster/mapping: Plassering av elementene i systemet må være på en måte somvi finner logisk. Eksempelvis vil de fleste lete øverst i hjørnet på et vindu pådatamaskinen for å lukke vinduet. Det vil også være en dårlig løsning å tilordnectrl-S til noe annet enn lagre, da dette er innarbeidet hos mange.

5. Konsistent design: Dette betyr at man i samme system bruker samme metodefor å gjøre en oppgave. Hvis det er mulig bør løsningene man velger alleredeeksistere i andre system. Hvis du lager et nytt operativsystem vil dette bety at dutar utgangspunkt i andre operativsystemers virkemåte. Hvis brukeren må lære segmye nytt for å begynne å bruke systemet er dette en hindring, og kan gjøre atsystemet ikke blir tatt i bruk.

6. ”Affordance”: Har etter at Norman introduserte det blitt fylt med mye forskjellig,men det han i utgangspunktet startet med var en iboende kvalitet entiteten har.Det vil si at noe som ser ut, eller er en knapp, inviterer til at du skal trykke påden. Dette elementet er i grunnen en måte å understreke viktigheten av at noe erintuitivt å bruke.

For å identifisere hvilke oppgaver som er viktigst for brukeren av systemet kan en opp-gaveanalyse være nyttig. Dette vil også kartlegge alle oppgavene som skal utføres, ogsom må være med (Nielsen, 1995). Preece et al. (2002) skisserer en metode for å gjøredette i praksis; hirearkisk oppgaveanalyse. Denne metoden er illustrert i figur 4.1.Ved åbryte ned oppgavene som skal gjøres i mindre enheter blir de enklere tilgjengelige forutviklere, samtidig som det er enklere å se om systemet man lager dekker alle beho-vene som finnes. Videre grupperes oppgavene for å skissere hvordan et brukermål kannåes ved hjelp av sub-oppgavene. Prosessen skisserer også oppgaver som ikke involve-


rer programvare eller interaksjon, fordi det er brukerens måloppnåelse som det viktige.Enkelte oppgaver kan med denne metoden identifiseres som viktige, og en ytterligerestudie kan gjøres av disse.

Figur 4.1: Figur som beskriver hirearkisk oppgaveanalyse

Videre kan informasjonen organiseres. Vi kan slutte at dette best gjøres etter at de vik-tigste elementene, som oftest interagerer med hverandre, er identifisert. Hvis hver opp-gave, begrenset i antall, kan organiseres på forskjellige sider, er dette bedre enn scrollingeller menyer og undermenyer. Dette bør gjøres uten å rote til grensesnittet, men holdefarvebruk til et minimum og presentere kun de mest nødvendige elementene. Dette gjel-der naturligvis på små skjermer mer enn på større terminaler (Nielsen, 1995).

4.3 Helserelatert

Koppel et al. (2005) undesøkte brukbarheten til et datasystem for legemiddelhåndtering.Det pekes på at forskning på slike systemer til nå stort sett har sett på hvor mye bedrelegemiddelhåndteringen har blitt. Denne undersøkelsen ser på hvilke feil det aktuelle sy-stemet introduserer. Undesøkelsen fant 22 potensielle feil ved systemet. Både systemfeilog menneske-maskin-interaksjonsfeil. En del av disse feilene ble fanget opp av rutinerfor dobbeltsjekking, samt at brukerene hadde lært seg noen av feilene ved systemet, oghadde funnet en vei rundt dem. Undersøkelsen er blitt kritisert for å forholde seg til me-disinsk litteratur i større grad enn interaksjonsdesignlitteratur, og det er påpekt enkeltemangler i metoden (Nielsen, 2005). Likevel er den et bidrag som viser at systemer somikke tar hensyn til interaksjonsdesign kan tilføre feil heller enn å hindre feil.

Berger og Kichak (2004) er kritisk til innføringen av IKT-baserte systemer for legemid-delhåndtering og beslutningsstøtte (eng: CPOE). Han mener det mangler bevis for atinnføringen fører til lavere kostnader og færre feil. Hvis man også ser på de nye risiko-ene som blir introdusert og de store anskaffelseskostnadene mener han det ikke bevist at


dette lønner seg. Berger og Kichak (2004) peker videre på funn Bates et al. (1999) gjor-de hvor det går frem at en del typer feil faktisk økte etter innføringen av systemet, førdet gikk seg til. Dette viser at forandringer i prosedyrer og innføring av ny teknologi haren risiko. Bates og Berger er forsåvidt enige om dette, men de er uenige om konklusjo-nen. En svakhet ved argumentasjonen til Berger og Kichak (2004) er at de forutsetter atutviklere av systemet ikke tar hensyn til domenet systemet skal brukes i. Domenekunn-skap hos utviklere har etterhvert vokst frem som et krav til de fleste utviklingsprosjekt,og da også for utviklingsprosjekt innen helsevesenet. Det er likevel verdt å understrekeviktigheten av dette.

Bates og Gawande (2003) skriver blant annet at informasjonsteknologi kan bedre kom-munikasjon, begrense muligheter til å gjøre feil, verifisere og hjelpe til i kalkulasjonerog arbeidsprosesser, overvåkning, beslutningsstøtte, respons og overvåkning av bivirk-ninger og feilmedisinering, samt at det gir muligheter for å hindre feil før de oppstår.Teich et al. (2000) målte feil før og etter innføring av legemiddelhåndteringssystem.Undersøkelsen viste at overstigning av maks dose gikk ned fra 2,1 prosent før til 0,6prosent etter at systemet var tatt i bruk. Bruken av datastyrte retningslinjer gjorde atantall tilfeller hvor anbefalt legemiddel ble ordinert økte fra 15,6 prosent til 81,3 pro-sent. I tillegg foreslo systemet frekvens og dose på legemidlene slik at det ble enklerefor helsearbeideren å velge riktig. Dette førte igjen til at legemiddelhåndteringen i størregrad fulgte de gjeldende rutiner. Dette viser at riktig bruk av design og datasystemer kanhjelpe til å gjennomføre pleien slik den er lagt opp, men det er fremdeles kunnskapentil profesjonene ved sykehuset som ligger til grunn for behandlingen.

Wears og Berg (2005) har tre punkter han understreker viktigheten av når man skalutvikle IKT-systemer for helsevesenet:

1. Organisasjoner er sosiale og tekniske samtidig. Det vil si at de består av perso-ner, kulturer, normer og verdier, samtidig som de består av verktøy, prosedyrer,teknologi og utstyr som gjør det mulig å gjennomføre jobben.

2. De sosiale og tekniske elementene i helsevesenet er uavhengig av hverandre, menopererer i samme miljø. En endring som gjøres en plass har effekt på alle de andreenhetene/artifaktene.

3. Godt design og god implementasjon er ikke et teknisk problem så mye som det erå optimalisere dette sammensatte sosialtekniske systemet.

Mennesket er i alt for liten grad i stand til å observere seg selv og til å forklare egnevalg og handlinger, fordi vår underbevissthet hele tiden spiller en rolle i de valg vi gjør(Norman, 2004). Videre er det ingen utviklere som med objektive øyne kan bedømmesitt eget system (Sommerville, 1993). Dette gjør at det er behov for folk med dome-nekjennskap, teknisk kjennskap og kunnskap om empiriske metoder som kan vurdere


hvorvidt systemet er designet for riktig miljø, og eventuelt gi tilbakemeldinger slik atsystemet kan endres. Hvis systemet krever omfattende endring i brukerens miljø kandette introdusere ny risiko for feil (Bates et al., 1999; Berger og Kichak, 2004; Groth,1999).

Det er videre en rekke fysiske krav til terminaler som skal brukes i helsevesenet (Linde-berg, 2004):

• De bør kunne desinfiseres.

• De bør kreve et minimum av fysisk berøring.

• De bør ha en skjerm som takler ulike lysforhold, da det ofte er mye lys i enpleiesituasjon.

• Det bør helst ikke være nødvendig med én terminal per person.

Når det gjelder punktet om at det ikke er ønskelig med en terminal per person har detnoe med kostnad å gjøre, det vil si at det er en stor kostnad det ikke er sikkert et sykehusvil ta. Videre gjør et krav om at alle skal ha en slik bærbar terminal systemet sårbart,da disse bærbare terminalene potensielt kan bli borte eller ødelagt. I Lindeberg (2004)er det blant annet et eksempel med bærbare diktatmaskiner som ble kjøpt inn for at le-gene kunne diktere over alt, men i det alle disse var borte hadde legen svært få stederå diktere igjen, og endte med å lage problemer for andre ved å ta med seg journalen tilet kontor der det var en gammel opptager som hang fast i veggen. Når det er sagt virkerdet som om St.Olavs hospital satser på å utstyre hver helsearbeider med en kommunika-sjonsenhet, og dette er beskrevet i anbudsdokumentene for nytt kommunikasjonssystem(Helsebygg Midt-Norge, 2003).

Kapittel 5

Teknologisk bakgrunn

Helsedomenet setter krav til at riktig informasjon er tilgjengelig til enhver tid, og atny teknologi ikke bør bryte opp arbeidsprosessene slik de fungere i dag, eller skapestørre avstand mellom pasient og helsearbeider. For å oppnå dette er bruk av kontekst-informasjon et middel som teknologien kan benytte. Lindeberg (2004) har en brederediskusjon av kontekstbegrepet, hvor blant annet Dourish (2004) og Dey et al. (2001)sine synspunkter på hvorvidt kontekstinformasjon er kvantifiserbar blir diskutert. Hervil kontekstbegrepet ikke bli videre diskutert, men firedelingen fra Dey et al. (2001) giret greit innblikk i hvilken type informasjon det er snakk om:

1. Identifiserbarhet. Informasjonen må kunne tilordnes en unik identifikator, og in-formasjonen i seg selv må være identifiserbar. Dette kan for eksempel være athver terminal har en MAC -adresse eller at hver person har et unikt id-kort. Den-ne identiteten kan det så være mulig å hente ut ved hjelp av teknologi som RFID,smart-kort, magnetstriper etc.

2. Lokasjon. Her er det ønskelig med en så nøyaktig informasjon som mulig omentitetene i systemet. I tillegg til at det er interessant hvor entiteten er, i et to-dimensjonalt bilde som posisjonen i et kart, kan det være interessant å hente ut3D-lokasjon i et rom, for eksempel for å se hvor entitetene er plassert i tre dimen-sjoner.

3. Status eller tilstand. For en person har vi her “opptatt”, “til lunsj” og andre tilstan-der slik en kjenner de fra øyeblikksmelding-programmer. For en applikasjon kandet være “oppe” eller “nede”. For en gjenstand eller plass kan temperatur være enstatusbeskjed, men også hvorvidt gjenstanden er ledig slik at den kan brukes, kanvære en slik beskjed.

29

KAPITTEL 5. TEKNOLOGISK BAKGRUNN 30

4. Tid. Særlig sammen med annen informasjon kan tid og tidsbruk gi mye interes-sant informasjon. Det å vite når enhver handling har skjedd er verdifullt, og vedlegemiddelhåndtering er det essensielt for dokumentasjonen.

Hvis dette sees i forbindelse med legemiddelbehandling er det å innføre en måte å iden-tifisere og posisjonere pleier, pasient og legemiddel, og deretter koble disse sammensom ser ut til å være den største utfordringen. Status og tid er enklere tilgjengelig. Sta-tus for et legemiddel kan for eksempel være ordinert, administrert, seponert eller gått utpå dato. Vi skal se på noen teknologiske løsninger i dette kapittelet.

5.1 Infrastruktur på sykehuset

Dagens sykehus på St.Olav er under ombygging, men de har tatt i bruk ny teknologinoen steder, og noen retningslinjer for de neste byggefasene er trukket opp. St.Olavbruker i dag EPJ-løsningen fra Siemens, DocuLive. Sykepleierdokumentasjon, pasient-registrering, legejournal og en god del rekvisisjoner, for eksempel av portør og pasient-hotelrom, er digitalisert og tilgjengelig på datamaskinene ved avdelingene.

Det brukes i dag ett datasystem for å håndtere legemidler som heter Cytodose, og brukestil å bestille og dokumentere behandling med cytostatica (kreftmedisin). Det er flere av-delinger enn kreftavdelingen som behandler kreft, og ”Cyt-lab’en” håndterer alle. Apo-teket bruker et program som heter Farmapro som i følge apotekarbeiderne jeg snakketmed har så godt som monopol i dette markedet i Norge. Farmapro har støtte for E-ordreog plukking ved hjelp av strekkodeleseren Dataman. Dataman brukes på Ullevål i dag,og E-ordre er implementert i Skien. Cytodose med Farmapro-integrasjon er i prøvedriftpå Radiumhospitalet nå, og Helse Midt-Norge har inngått kontrakt med ClinSoft om ålevere Cytodose også til de andre sykehusene i regionen.

Tilgangen på datamaskiner er varierende fra avdeling til avdeling, men flere sykepleiereuttrykte irritiasjon over at manglende terminaler gjorde at de ikke fikk dokumentert nårde ville. Bortsett fra noen pilotprosjekt er det kun stasjonære maskiner som er i bruk.Det er forsøkt med bærbare terminaler som kan trilles rundt på trallen, men dette er kungjennomført på en eller to avdelinger i dag. En avdeling disponerer stort sett en bærbarDECT-telefon, og avdelingssykepleier og leger bærer personsøkere.

Legemiddelhåndteringen foregår enten ved bruk av endose-systemet eller ved bruk avet større basislager. De som har den gamle ordningen skriver bestillingen i en bok medgjennomslagsark og sender det med internposten ned til apoteket. De som bruker en-dosesystemet har oppkopierte skjema med legemidler de kan bestille, og fyller inn an-tall og pasientinfo på de legemidlene de ønsker å bestille. Bestillingen fakses så ned til


apoteket. Flere avdelinger på St.Olav lar apoteket oppdatere basislageret på avdelingen.Ellers sendes denne bestillingen to ganger i uken.

Figur 5.1: Bilde av den pasientboks til legemidler

Pasientenes legemidler legges i personlige bokser, som igjen står i en tralle. Boksen harfem rom og hvis pasienten står på flere enn fem preparat får han eller hun en ekstraboks. En boks er vist i figur 5.1. Det finnes flere forskjellige traller på markedet, menfelles for de fleste er at de har plass til medisinbokser og kurvebøker. En type tralle ervist i figur 5.2. Det er gjerne en tralle per gruppe, og en avdeling har gjerne tre ellerfire grupper. Noen av trallene observert kan låses, og låses opp ved hjelp av pleierenssmart-kort og kode, andre traller er igjen ikke mulig å låse. Gruppesykepleie betyr at enpasient får hjelp av en gruppe sykepleiere, og hvis det er en pasient som kommer tilbaketil avdelingen forsøker man å gi denne samme gruppe hver gang. Noen avdelinger harprimærsykepleier, som betyr at en pasient har en sykepleier som primært skal ta oppdragi forhold til denne pasienten, men disse er også sortert i grupper.

Alle personer tilknyttet St.Olav har et identifikasjonskort med magnetstripe, og de flestehar også smartkort-brikke. Det er kortlås på personalrom, noen heiser, medisinrom ogenkelte andre rom, i tillegg til at det er kortlås på noen av medisintrallene.

Under intervjuet på apoteket opplyste intervjuobjektet om at det for utbygningsfase 2ved St.Olav, er bestemt at det skal være fullautomatisert legemiddelhåndtering. Dettebetyr sannsynligvis bruk av RFID på hver dose, men også på ampuller og andre former,og automatisk pakking. Rørpost skal kunne brukes til å sende blodprøver, legemidlermed mer, og roboter skal ta seg av større leveranser.

5.1.1 Fremtidig infrastruktur

I anbudsdokumentet for nytt kommunikasjonssystem for St.Olav har de tilsynelatendedelt meldingssending og telefoni inn i to deler, selv om en telefonsamtale kan sies å


Figur 5.2: Bilde av en tralle som er i bruk på St.Olav


bestå av talemeldinger som sendes frem og tilbake. Videre er det bedt om et system somkan lokalisere nærmeste sykepleier ved alarm/signal, samt et system som kan lokalisereen trådløs pasientsignalenhet (Helsebygg Midt-Norge, 2003).

Som utvidet funksjonalitet i forhold til det som finnes i dag skal det i tillegg til alar-manrop være mulig med assistanseanrop, og alle anrop skal sendes til nærmeste pleierstrådløse telefon eller personsøker. Disse meldingene skal varsles visuelt, auditivt samtvibrasjon. Det står også i kravspesifikasjonen at det skal være mulig med forskjelligeringetoner, og en egen alarmprofil på pleierens håndholdte terminal.

I anbudsdokumentet står det videre at i stedet for at det settes status på rommet skalpleieren ha mulighet til å sette statusen sin til opptatt, og det skal da ikke sendes mel-dinger til denne pleieren, bortsett fra alarmmeldinger.

I tillegg ønsker sykehuset å kunne lokalisere personer som bærer merker eller aktivisereralarmer, samt mobilt medisinsk utstyr, og det skal være mulig å lokalisere disse i et kart,og sette opp en alarm hvis de nevnte enhetene går utenfor det definerte området. I tillegggår det frem at merket som kan lokaliseres skal integreres i en pleiers enhet, slik at detikke er behov for mer enn én enhet.

Det skal også være mulig å diktere på denne enheten, og det skal lagres i et format somtypisk brukes av Microsoft og bør ha mulighet for tale-til-tekst funksjonalitet. I tillegger det bestemt at innlogging i datasystemene skal gjøres ved hjelp av kontaktbasertesmart-kort og et passord (Helsebygg Midt-Norge, 2003).

Det er verdt å merke seg at anbudsdokument beskriver ønske i større grad enn det somfaktisk kommer til å bli levert, men det gir hvertfall en pekepinn på retningen St.Olavønsker å gå.

5.2 Tilgjengelig teknologi

Radioteknologi kan brukes på flere områder. Posisjoneringssystemer bruker i all hoved-sak radioteknologi i dag, og identifisering ved hjelp av radiobølger blir også mer og mervanlig, da i form av blåtann eller RFID (RadioFrekvens IDentifikasjon). Smartkort ogmagnetstriper er også i bruk på sykehus i dag, og i dette kapittelet vil det fokuseres påteknologi for innendørs levering av kontekstinformasjon. Det vil ikke bli sett på tekno-logi som GSM, Assisted GSM, UMTS, Assisted UMTS, Assisted GPS, GPS, Galileo,GLONASS1 eller tilsvarende teknologi som kan brukes til utendørs lokasjonsbestem-ming. Fordelen med mobiltelefonsystemer, GPS, Galileo, GLONASS og tv-signaler er

1GLONASS er den russiske ekvivalenten til det amerikanske forsvarets GPS og står for Global Navi-gation Satelite System.


rekkevidden, men samtidig tilbyr de liten nøyaktighet, og for innendørs posisjoneringer de ikke anvendbare.

Posisjoneringsnøyaktighet

Utbr

edt b

ruk

av lo

kasjo

nste

knol

ogie

n (e

stim

at)

1 cm 10 cm 1 m 10 m 100 m

RFID

Vision

UltrahøyRF

Ultrasonisk

GPS

TV

Blåtann

Infrarød

GSMWi-FI

Lite

n br

ukNo

e br

ukM

ye b

ruk

Figur 5.3: Oversikt over ulik lokasjonsteknologi på markedet. Hver teknologi erbeskrevet med en boks. Boksens bredde viser hvilket nøyaktighet teknologien dek-ker, boksens bunn viser dagens bruk mens boksens topp illustrerer antatt bruk omnoen år. Bearbeidet figur fra Hazas et al. (2004)

5.2.1 Fellesnevner; bruk av brikke.

Selv om teknologien er ulik leveres flere av teknologiene med en eller annen form forpersonlig lokasjonsenhet, ofte kalt en tag, brikke eller en button. Dette er en forholdsvis”dum” enhet som har en ID og som leverer posisjon med varierende grad av nøyaktighet.Fordelen med slike enheter er at de er lite energikrevende og billige. Dette gjør at mankan utstyre mange personer eller gjenstander med en slik brikke. Passive RFID-brikkertrenger ikke batteri, mens andre brikker gjerne er utstyrt med ett lite batteri. Prisen påpassive RFID-brikker er fallende, men ligger for tiden på 3-4 kroner, litt avhengig avhvor mange du kjøper og hvilken type som ønskes. Prisen på andre brikker er høyere,og egner seg for eksempel ikke til merking av forbruksvarer.


Det er en rekke områder det er mulig å tenke seg bruk av en slik enhet. Først og fremstinneholder den en unik ID av brukeren. Dette er verdifull kontekstinformasjon som kom-binert med lokasjon danner muligheten for å lage et ”følg-meg” system (eng: Follow-mesystem). Dette betyr at du kan få telefonsamtaler dit du er, eller at skjermbildet ditt føl-ger etter deg og aktiviseres når du går inn i en angitt sone, som vist i figur 5.4. Det erogså mulig å tenke seg et slikt system, hvis det har en viss nøyaktighet, brukt sammenmed videokonferanseutstyr eller tv-produksjon ved at opptaksutstyret kan peke i retningav brikken. RFID-brikker kan i tillegg tenkes brukt i adgangskort og i stedet for strekko-der i en del tilfeller. For eksempel planlegger produsenten av et potensmiddel å utstyrepakningene med RFID slik at man kan verifisere at produktet er ekte.

Figur 5.4: Illustrasjon av hvordan et system som Bat kan aktivere en skjerm ved ådefinere et område rundt en enhet.

Videre kan en slik brikke brukes som en virituell knapp i nær sagt ethvert miljø. Hvordanden kan brukes er avhengig av hvor nøyaktig, og i hvor mange dimensjoner en enhetkan posisjoneres. Det er for eksempel mulig å skrive ut et påmeldingsark til en utflukt,henge det på veggen, registerere hvor det henger i GUI’en til systemet, og det er klarttil å brukes. For å melde seg på bruker man brikke-enheten, fører den opp til papirsiden,trykker på brikkens knapp, og man er registrert.

En slik tag er også mulig å bruke sammen med andre enheter. Vi kan for eksempel tenkeoss at den brukes sammen med en digital diktafon. Ved å holde diktafonen og brikkensammen vil brukeren være identifisert og talegjenkjenningen kan for eksempel bli mernøyaktig ved at systemet vet hvem som prater. I tillegg kan dataene lagres under riktigbruker.


5.2.2 RFID

Teknologien i RFID er ikke ny, men har utviklet seg fra 1920-tallet og opp til i dag. I1948 publiserte Harry Stockman en artikkel hvor mye av grunnlaget ble lagt, men detskulle ta 30 år før de første kommersielle selskapene baserte på RFID så dagens lys. Idag er teknologien blitt billig nok til at den sprer om seg med stor hastighet. Et RFID-system består gjerne av sendere, eller RFID-brikker, mottakere og antenner. Brikkenkan så leses på en viss distanse, varierende avhengig av frekvens og type brikke, og deter ikke nødvendig med fri sikt mellom leser og brikke. Et system virker for eksempelslik at en RFID-brikke passerer en leser, og leseren dekoder signalet og gir det videre tilvertsdatamaskin. Denne prosesserer signalet og utfører en programmert handling. Foret aktivt system kan brikken for eksemepel levere instruksjoner til en datamaskin. Ettypisk RFID-system er vist i figur 5.5

Figur 5.5: Figur som beskriver et enkelt RFID-system

Det er to hovedtyper RFID-brikker; aktive og passive. Passive brikker har ikke batteri,men trekker strøm fra leserene når den blir lest. Distansen dette kan gjøres på er begren-set. De fleste kommersielle løsningene har i dag en rekkevidde på omtrent 20 centimeter,men det finnes også passive løsninger som kan nås opp til tre og en halv meter unna.Utfordringen i bruk ligger i at enheten ikke kan bruke noe strøm når den ikke er i kon-takt med leseren, ergo kan den for eksempel ikke ha en klokke. Det er mulig å skrive tilbrikken når den er i kontakt med en leser, hvilket for eksempel gjør det mulig å lagreinformasjon om varestrømmen i brikken etterhvert som produktet flytter på seg (Want,2004).

Aktive brikker har egen strømforsyning og kan fungere på lengre avstand, helt opp til5-10 meter. Mens en passiv brikke vanligvis kun inneholder et id-nummer kan en aktivbrikke inneholde mye større mengder data. Fordelen med de passive brikkene er at deer rimeligere å lage - de koster i dag ca 3-4 kroner per stykk - og at de kan lages sværtsmå. Det er ventet at disse prisene vil falle enda mer i fremtiden.


I tillegg til strømforsyning skiller brikkene seg fra hverandre ved hvilket frekvensområ-de de opererer i. Høyfrekvente systemer leser data raskere enn lavfrekvente, men kostermer. Brikkene kan deles i fire forskjellige typer:

1. Lavfrekvent, mellom 125 og 134 KHz

2. Høyfrekvent, 13.56 MHz

3. Ultrahøy, 868 til 956 MHz

4. Mikrobølger, 2,45 GHz

I Norge i dag kan LF og HF-båndet brukes uten konsesjon mens trafikken i deler avUHF-området er belagt med konsesjonskrav. I tillegg er det spesielle begrensninger påbruken av radiosendere inne på helseinstitusjoner. Post- og teletilsynet vurderer hvilketfrekvenser og hvilket styrker som er tillatt brukt på sykehuse (Post- og Teletilsynet,2005).

I forhold til å utstyre personer og produkter med RFID-brikker er det kommet fremen del betenkeligheter i forhold til personvern. Personlige id-kort eller sendere kan,hvis de blir misbrukt, gi stor kontroll over blant annet tidsbruk og bevegelsesmønster. Ivarehandelen er det et spørsmål om mulighetene for å overvåke kjøp, og i helsevesenetvil spørsmålene gå på overvåkning av helsearbeiderens arbeidsdag (Weis, 2004).

Uansett hvilken type lokasjonsteknologi som benyttes for å levere informasjon om loka-sjon og identifikasjon bør det være helt klart for de som blir posisjonert hvilken informa-sjon som lagres, og hva den skal brukes til. I tillegg er det enklere å forstå innføringen avet system som tilsynelatende overvåker helsearbeiderne hvis de selv ser en umiddelbarnytte. Dette kan for eksempel være at systemet også kommer med en alarmknapp ellerat informasjon blir enklere tilgjengelig.

5.2.3 Smartkort

Et smartkort er et kort som er utstyrt med en liten metallbrikke, eller en databrikke, somSIM-kortet i mobiltelefoner. Standarden ISO/IEC 7816 definerer følgende (ISO, 1999):

• Fysisk størrelse på kortet.

• Posisjon og form på konnektorene på kortet.

• Kommunikasjonsprotokoller og spenning kortet kommuniserer med.

• Funksjonaliteten.

• Formatet på meldingene som sendes og mottas.


En annen type smart-kort er kontaktløse kort, altså kort som du ikke trenger å stikke inni en leser. Smartkort har en fordel at det er sikrere enn for eksempel magnetstriper fordiinformasjonen på kortet kan krypteres. Dette gjør det egnet til å håndtere pengetransak-sjoner og til å behandle personopplysninger. Flere land har innført nasjonalt helsekort,og utstyrt dette med en smart-brikke. Kontaktløse kort kommuniserer over ca 10 cm(Rankl og Effing, 2003).

Man kan si at det finnes to forskjellige typer kort; de som kan prosessere data og desom ikke kan. Sistnevnte er noe billigere enn de som kan prosessere data, og derfor ikkepresset ut av markedet ennå. De enkleste kortene kan lagre data og begrense tilgangentil å endre dataene for uvedkommene. De litt dyrere kortene har en mikroprosessor somgjør at de kan prosesserer data ved hjelp av programvare og operativsystem på kortet,og kortet har dermed blant annet mulighet for utvidede sikkerhetsmekanismer (Ranklog Effing, 2003).

Kontaktløse kort likner en del i funksjonaliteten på RFID, men RFID leveres ikke alltidmed skrivbart minne (altså kun en fastsatt ID) eller muligheter til å prosessere datasom kontaktløsekort gjør. Kortene som er ikke er kontaktløse krever en egen leser somleser ved hjelp av 8 kontaktpunkter. Siden den mest såbare delen av kortene er nettoppkontaktflaten gir dette en driftsfordel ved bruk av kontaktløse kort.

5.2.4 Blåtann

Blåtann er en trådløs teknologi for det man kan kalle personlige nettverk (PAN) og eri dag mest utbredt for trådløs kommunikasjon mellom mus/tastatur og datamaskin el-ler mobiltelefon og andre enheter med blåtann. Spesifikasjonen ble først utarbeidet avEricsson, og senere tatt videre sammen med et konsortium av mobilprodusenter og ma-skinvareprodusenter (IBM, Intel, Nokia og Toshiba, i tillegg til Sony Ericsson). Blåtann-definisjonen har 3 klasser, hvor klasse 1 har en oppgitt rekkevidde på ca 10 meter, ogklasse 3 har en rekkevidde på ca 100 meter.

For posisjonering utvikles det en ”local positioning profile” for bruke blåtann sammenmed GPS og andre enheter som har annen informasjon enn du har. Ved at en enhet vetsin lokale posisjon i forhold til andre, og kan kommunisere med flere enheter, kan po-sisjonen bestemmes mer og mer nøyaktig. Hvis en av enhetene i tillegg har GPS kandette også være med gi posisjon. Versjonen som er tilgjengelig nå er 0.95, men variantersom kan tas i bruk uten for store problemer er ventet å komme i løpet av nær fremtid(Cook, 2004). Ved å utnytte mulighetene blåtann har for kommunikasjon mellom enhe-ter kan for eksempel posisjonering på mikronivå gjøres ved hjelp av blåtann, men ogsåkommunikasjon mellom en sentral på hvert rom og blåtannenheter i rommet. Dette vil i


tilfelle bety at romsentralen henter inn informasjon om enhetene i rommet ved hjelp avblåtann, og kommuniserer dette videre til tjeneren som henter inn kontekstinformasjon.

5.2.5 Ultralydposisjonering

En av fordelene ved å bruke ultralyd til å kommunisere med er at signalet ikke går gjen-nom vegger. Rombasert posisjonering er derfor enklere med ultralyd enn for eksempelWLAN-baserte systemer. Det er også en fordel at ultralyd ikke plukker opp like myestøy som systemer som baserer seg på elektromagnetiske signal. Ultralydsystemer har istor grad tatt over for systemene som brukte infrarøde signaler (IR) tidligere, som Ac-tive Badge fra sent åtti-tall som brukte IR til posisjonering, og som blant annet laget etsystem for å videresende telefoner basert på lokasjon og status (Want et al., 1992).

Sonitor

Sonitor er et selskap med utspring i miljøet på Rikshospitalet og bruker ultralyd til å po-sisjonere elementer i sykehushverdagen. Sonitor bruker, i motsetning til et par av kon-kurrentene kun ultralydkommunikasjon, og har ingen side-kanal for kommunikasjon.Rekkevidden på teknologien er 10-20 meter, hvilket holder for de fleste rom, og enhe-ten de ønsker å utstyre helsearbeidere eller utstyr med er på størrelsen med en kulepenn(Holm et al., 2005; Sonitornettside, 2005).

Undersøkelser gjort med utstyret viser at de greier å følge utstyr rundt på en avdeling,og kan med det for eksempel vise at det er en ujevn forflytning av de forskjellige instru-mentene og dermed gjøre sykehuslogistikken bedre. Dette kan også gjøre at sykehusetblir mer effektivt ettersom man unngår at operasjoner blir avlyst på grunn av manglendeutstyr (Hovind et al., 2002).

Bat

Bat er navnet på et ultralydsystem bygget opp på universitetet i Cambridge. Systemetbruker ultralyd og trilaterasjon for å bestemme hvor enheten som ønskes posisjonertbefinner seg. Det vil si at man i motsetning til ved triangulering, hvor posisjonen finnesved hjelp av vinkler, her bruker avstanden til basestasjonen til å finne posisjonen. Base-stasjonene i systemet er ment plassert i taket med en avstand på 1,2 meter, og seriekobletsammen. Dette gjør at man alltid har kontakt med flere stasjoner, noe som gjør det mu-lig å posisjonere i 3D med nøyaktighet opp til 3 centimeter i hver retning (Addleseeet al., 2001; AT&T research-nettside, 2005). Fordi hver basestasjon kaller etter en og en


”bat”, og hvert kall tar 20 millisekunder, kan hver stasjon posisjonere circa 50 gangerper sekund (Harter et al., 1999).

Enheten som posisjoneres ser ut som en litt stor bilnøkkel, måler 8.0 cm x 4.1 cm x 1.8cm, og har en 48 bit ID. Strømforsyningen er fra et AA litsium-batteri på 3,6V, somde regner med har en levetid på ett år. Batteriet kan fjernovervåkes, og det er derformulig for administratoren av systemet å sørge for at alle enhetene til enhver tid harstrøm. For å spare strøm er det nødvendig å holde enheten i dvale-modus det meste avtiden. Dette kan enten gjøres ved at enheten lytter med et gitt tidsintervall til en enhettilkoblet strømnettet som sender hele tiden, eller at to enheter er i fase med hverandreog sender for eksempel hvert tiende sekund (Addlesee et al., 2001; AT&T research-nettside, 2005). En hel sykel kan se omtrent slik ut: dvale (vanlig med 10sek) Lytte foråpen kanal (vanlig med 1msek) Send signal til noder (vanlig med 2ms) Lytt etter svar(vanlig med 2ms, ikke krevet). Denne sykelen (lytt, signal, lytt) kalles en ”beacon”.

Enheten har to input-knapper og kan gi tilbakemelding ved lyssignal eller vibrering.Dette, sammen med den nøyaktige posisjoneringen, gjør at man blant annet kan ta ibruk såkalte smarte plakater hvor du kan ta enheten bort til en plakat og trykke påknappen for å fortelle den at du er der. Bat’en blir på denne måte en slags datamus somfungerer i forhold til omgivelsene som er utstyrt med lokasjonsløsningen. En løsningmed slik arealbasert overvåkning gir også mulighet til å ”ta med seg” skjermbildet sittrundt til andre terminaler. Som vist i 5.4 vil terminalen i figuren aktiveres når personensom bærer enheten kommer inn i det definerte området. I begge tilfeller vil systemetkunne utføre en handling ved at du trykker på knappen på enheten. Du har i så måte envirituell knapp eller mus som kan brukes til forskjellige ting alt ettersom hvor knappenbefinner seg (Addlesee et al., 2001).

5.2.6 RadioNor og WLAN-posisjonering

RadioNor er et Trondheims-basert selskap som er utgått fra Q-free. De benytter radio-øyne med wlan-posisjonering med en viss suksess. Det meste av logikken er plassert i”øynene” slik at enheten som blir posisjonert kan være forholdsvis liten. Terminaler medwlan-utstyr kan også posisjoneres. Øynene fungerer best ved litt høyde under taket, ogen sykehusavdeling krever således mange øyne. Ved stor nok høyde opplyser Radionorå bestemme lokasjon ned til pluss/minus 50 cm nøyaktighet, eller dekke omtrent 2000m. De melder også at systemet kan ta 1000 lokasjoner i sekundet (Radionor, 2005). Enav fordelene ved systemet er at flere soner kan settes opp per øye, og øyet fungerer ogsåsom wlan-stasjon, i tillegg til at det leverer den ønskede posisjoneringen.


RadioNor har laget noen ”buttons” som inneholder en liten wlan-sender, og denne kandermed posisjoneres2. Dette gir muligheter til å posisjonere flere ting, og ha et systemsom ikke krever at enhver helsearbeider utstyres med en bærbar terminal. Dette gir medandre ord tilsvarende nytte som er skissert at Sonitor-systemet kan gi i Hovind et al.(2002). Det er også gitt tilbakemelding om at det kunne være interessant å utstyre disse”buttons’ene” med en status-melder hvor helsearbeideren kan sette sin egen grad avtilgjengelighet.

Et eksempel på hvordan en XML-forespørsel om lokasjonen til en spesiell enhet, identi-fisert på MAC-adresse, samt svaret fra Radionor-systemet med sone-ID er vist i appen-dix B.

5.2.7 Ekahau, Exavera og andre leverandører av posisjonerings-utstyr

Det er etterhvert en god del aktører på markedet for posisjoneringsutstyr, og de flestebenytter en eller flere av løsningene som er beskrevet tidligere i kapittelet.

Ekahau er et finsk system som også bruker wlan for posisjonering, men her ligger myeav logikken i enheten som skal posisjoneres, og enheten som posisjoneres blir nødven-digvis noe større, men Ekahau har også utviklet en liten boks som kan bæres rundt ogposisjonere personer eller utstyr (Ekahaunettside, 2005).

Exavera er et amerikansk selskap som leverer posisjoneringsutstyr til helsesektoren og”homeland security”. De kombinerer RFID og WIFI-teknologi for å levere sikker kom-munikasjon og autentisering ut til brukeren. De er en forholdsvis nystartet kommersiellaktør som i første rekke har aktiviteter i USA (Exaveranettside, 2005).

Skyhook Wireless er et USA-basert selskap som tilbyr utendørs WIFI-posisjonering ibykjernen. Argumentet for at dette er en god idé er at mange har WIFI-kort i PDAeller bærbar PC, og disse har ikke nødvendigvis GPS. Videre virker andre posisjone-ringssystemer dårligst i bystrøk, og ved å utnytte eksisterende infrastruktur, eller byggeopp denne og også tilby trådløs nett-tilgang, vil Skyhook tilby innendørs og utendørsposisjoneringsinformasjon (Skyhooknettside, 2005).

2Sett på demonstrasjon i brukbarhetslaben på NSEP

Kapittel 6

Metode

I dette kapittelet vil metodene som er brukt bli gjort rede for, og de valgene som ergjort diskutert. De metodiske erfaringene gjort før dette arbeidet stammer i stor gradfra det empiriske arbeidet under prosjektoppgaven høst 2004. Kapittelet gjentar noenav punktene fra denne oppgaven (s. 21-25 Lindeberg, 2004), men tilfører også flerenye punkter, og danner sammen med erfaringene fra prosjektarbeidet et grunnlag for ågjennomføre undersøkelsene.

6.1 Metodebakgrunn

Thagaard (1998) beskriver den kvalitative metodens egenart ved at teori, metode og dataikke er klart adskilt, og at det åpner for en stadig utvikling av metoden underveis, noesom gir en dynamisk undersøkelse. Dette krever naturligvis at de som gjennomførerundersøkelsen evner å analysere opplegget underveis, for så å gjøre endringer i meto-de og spørsmål. Den klassiske spørreundersøkelsen representerer hva mange definerersom den kvantitative undersøkelsen, og kjennetegnes ved at informasjonen kvantifise-res og bearbeides med statistiske metoder. Kvantitative data kan også genereres ut i fraobservasjon.

Et viktig punkt når kvalitative og kvantitative undersøkelser gjøres er at identiteten tilden som bidrar i undersøkelsen ikke avsløres. Dette gjelder naturligvis bruk av navn,fødselsnummer og andre ting som direkte identifiserer personen, men også ting somindirekte kan identifisere personen (Thagaard, 1998). Det er her viktig å tenke på at noenav de som med størst iver vil lese informasjonen som kommer ut av undersøkelsen er desom har vært med, eller vært i nær kontakt med undersøkelsen, for eksempel jobbet påavdelingen der det blir undersøkt. Fokuset bør ligge på å ikke skape ubehageligheter for

43

KAPITTEL 6. METODE 44

den som blir intervjuet eller observert (Fog, 1994; Widerberg, 2001; Thagaard, 1998).Et annet viktig trekk ved det kvalitative intervjuet er at intervjuobjektene informeres oggodkjenner hva datainnsamlingen skal brukes til. Det betyr med andre ord at intervjueneheller ikke kan overdras andre (Thagaard, 1998).

Fog (1994) har en klinisk psykologi-innfallsvinkel til følgene et kvalitativt intervju kanha på personen som blir intervjuet, i den forstand at intervjuet fort kan få en ramme somlikner på en terapeutisk samtale. Problemstillingen blir i følge Fog spesielt viktig hvisden som intervjuer mener å vite bedre enn intervjuobjektet. Spørsmålene som reiseser bare til en viss grad aktuelle for dette prosjektet, men er like fullt interessante; kanman ta ”livsløgnen” fra et menneske hvis man ikke er i stand til å følge det opp, ogi hvor stor grad kan man påpeke feil? Det er med andre ord viktig å prøve å avdekkeintervjuobjektets forståelse uten å dømme denne som god eller dårlig. Hvis intervjuetfår den som blir intervjuet (her: sykepleieren) til å forandre på sin hverdag er dette enutilsiktet effekt av intervjuet, som kan påføre intervjuobjektet ubehageligheter.

Dette kan føres videre til det som kan beskrives som subjekt-subjekt-forholdet mellomden som intervjuer og den som blir intervjuet. Det er en gjensidig påvirkning mellomdeltagerne i et intervju, og det er viktig å tenke på at både verktøyene som brukes forå dokumentere prosessen og forskerens tilstedeværelse påvirker personen som blir in-tervjuet eller observert. I tillegg påvirker dette forskerens tolkning av dataene i ettertid(Solberg, 1996; Thagaard, 1998).

For å gjennomføre intervju bør type intervju bestemmes, og en intervjuguide utarbeides.Preece et al. (2002) deler intervjuet inn i fire gruppe:

• Ustrukturert: Likner på en samtale over et tema, og gir intervjuobjektet stor friheti forhold til hva det blir snakket om, men krever samtidig at intervjueren har enklar formening om hva man ønsker svar på, samtidig som en evner å følge oppeventuelle nye eller spesielt interessante elementer.

• Semi-strukturert: Har i større grad en fast form, men gir fremdeles intervjuobjektog intervjuer muligheten til å bevege seg innenfor de gitte rammene. Har gjernenoe mer bestemte spørsmål det ønskes svar på, og har et større preg av intervjuenn av samtale.

• Strukturert: Har helt klare spørsmål det ønskes svar på, og liten mulighet for å ut-dype svarene eller introdusere nye elementer. Formen kan sammenlignes med enspørreundersøkelse, der svarene kan kvantifiseres i ettertid og det gjerne kan gissvaralternativ. Har liten grad av samtale over seg, og intervjuobjektets påvirkningav forskeren kan sees på som lav.

• Gruppeintervju: I en gruppe vil hele gruppen påvirke hverandre, og det kan værevanskelig å generalisere resultatet da en eller to av deltagerne kan overbevise de


andre. Det er lett å si seg enig i andres synspunkt en i en intervjusituasjon villeforklart på en annen måte. Samtidig kan en gruppesituasjon minke forskerensinnvirkning på situasjonen, og det kan være enklere å få til en naturlig atmosfære.

Domenekunnskap er avgjørende for hvilken metode man bør bruke da et dårlig utgangs-punkt gjerne gir dårlige data. Spesielt ved et strukturert intervju setter forskeren de flestepremissene for samtalen, hvilket går ut over friheten intervjuobjektet har til å kommemed innspill. Preece et al. (2002) understreker at forskeren kan gå glipp av informasjonved å binde intervjuobjektene for mye.

Intervjuguiden ble utformet blant annet med utgangspunkt i Preece et al. (2002). Hersettes det opp en fem-deling av intervjuet:

1. Introduksjon: Presentere intervjuer og prosjektet, samt forutsetningene i forholdtil anonymitet og bruk av intervjuet.

2. Oppvarming: Enkle spørsmål for å få igang samtalen, som navn, utdannelse ogarbeidsoppgaver på avdelingen.

3. Hoveddel. Strukturert spørsmålsdel.

4. Avrunding: Enklere spørsmål for å la intervjuobjektet sitte igjen med en god fø-lelse, og at tiden har vært vel brukt.

5. Avslutning: Takke for intervjuet og avslutte.

Videre ble det forsøkt å unngå doble spørsmål, da det da er vanskelig å vite hva inter-vjuobjektet svarer på, samt at fargede spørsmål også bør unngås.

6.2 Gjennomføring av intervju

Med bakgrunn i arbeid høsten 2004 (Lindeberg, 2004) og tekststudier ble en intervju-guide for semistrukturerte intervju utarbeidet. Grunnen til at jeg valgte semi-strukturerteintervju var at jeg ønsket å få fokuserte svar innenfor et område, men samtidig innså jegat datamaterialet uansett kom til å bli for lite til å lage god statistisk analyse ut av det.Gevinsten ved å ha strukturerte data ble anslått å ha mindre verdi enn fleksibiliteten isemi-strukturerte og ustrukturerte intervju. Mine begrensede kunnskaper innenfor do-menet som skulle utforskes kunne fort avstedkomme nye problemstillinger, og fleksibi-litet og intervjuobjektenes frihet til å komme med egne synspunkter var derfor viktig. Itillegg viste erfaringene fra prosjektarbeidet at et ustrukturert intervju førte til mye gjen-tagelser og at det var en litt lengre prosess enn et semi-strukturert intervju har potensialetil å være. Gruppeintervju ble vurdert, men da sykepleierenes individuelle synspunkt varviktige, og det er vanskelig å ta ut en hel gruppe fra pleien, anså jeg ikke dette som det


beste alternativet for dette prosjektet. En kvalitativ spørreundersøkelse ble ikke valgt pågrunn av manglende domenekunnskap, samt denne metodens manglende fleksibilitet ogmulighet til å komme med oppfølgingsspørsmål.

For å få så god som mulig dekning av problemstillingen på de forskjellige avdelinge-ne ble det gjort fire intervju på hver avdeling. Dette ga mulighet for å følge opp ogdobbeltsjekke opplysninger som ble gitt. En slik fremgangsmåte ga ikke noe godt kvan-titativt datamateriale da måltall som ”noen” og ”alle” ikke gir grunnlag for statistiskekonklusjoner, men de gjentagende betraktningene fra sykepleiere med tilsvarende ar-beidsoppgaver gir grunn til å stole på de funnene som er gjort. Legemiddelflyten syntessom en ganske fastlagt prosedyre, og oppgaven her lå i å dokumentere hva pleierenegjorde. En sykepleier kan ikke forventes å foreslå IKT-løsninger som kan hjelpe lege-middelflyt eller annet på sykehuset, og utgangspunktet for intervjuene var således å pre-sentere sykepleierene som eksperter innenfor sitt område, og bli fortalt hva som gjøres,og eventuelt hva som er vanskelig.

I forhold til betrakningene til Fog (1994) om at intervjuene kan avdekke feil eller mang-ler i intervjuobjektets virkelighetforståelse anså jeg risikoen for dette som ganske litenda jeg vet mindre enn sykepleierene om legemiddelhåndtering, og først og fremst blefortalt hvordan oppgaver ble utført. Likevel ga noen av sykepleierene uttrykk for at dekanskje ikke var flinke nok på enkelte områder. Denne refleksjonen over pleierenes ar-beidsprosess, som forsåvidt ikke skyldes intervjueren så mye som intervjusituasjonen,var en utilsiktet følge av intervjuene, men det anses som lite trolig at dette har påførtnoen av intervjuobjektene noe ubehagelig.

Det ble brukt båndopptager under intervjuene, en harddiskbasert musikkavspiller medmikrofon, og spesielt to av sykepleierene uttrykte skepsis til å bli tatt opp på bånd, ogflere av pleierene snakket mer fritt med en gang opptageren var slått av. Dette var medpå å formalisere intervjuet, samt å definere rammene. 15 minutter var satt av til hvertintervju, og det var viktig å holde denne avtalen i forhold til avdelingen som haddestilt opp. I gjennomsnitt ble denne grensen oversteget med ett minutt. Det er muligopptageren hadde vært mer i veien for budskapet ved et ustrukturert intervju, men sidendet var ønskelig med struktur og kortfattethet var båndopptagerens forsterkning av disseelementene heller en fordel enn en ulempe.

Etterarbeidet av intervjuene besto i å transkribere lydfilene om til tekst og analysereteksten. Et dataverktøy ble brukt for å gruppere funnene og for å se alt som var sagt omde ulike problemstillingene sammen. De områdene jeg syntes utpekte seg som uklareeller spesielt interessante tok jeg med videre til neste intervju. Etter den andre intervju-runden fulgte jeg opp uklarheter på e-post.

I utgangspunktet var kontaktene på sykehuset bedt om å organisere intervjuer med le-ger og sykepleiere. Etter bearbeiding av intervjuplanen før første intervju og deltagel-


se ved empirisk workshop ved NSEP konkluderte jeg med at det var bedre med godedata innenfor en av gruppene, enn enkeltobservasjoner innenfor flere respondentgrup-per. Legene ble følgelig droppet som intervjuobjekt, og oppgaven fokuserte videre påsykepleierene som primærkilde for informasjon.

Det at undersøkelsen i så stor grad henter informasjon fra sykepleierene som gruppegjør at jeg må være oppmerksom på at jeg kan bli mer positivt innstilt til sykepleiereneenn andre, samt at en side av saken blir bedre belyst enn andre.

Under intervjuene kom det blant annet frem at apoteket la mange av forutsetningenefor legemiddelbehandlingen. For å se videre på dette ble et ustrukturert intervju meden farmasøyt og en mellomleder på Sykehusapoteket gjennomført. Dette ble i stor gradgjort for å dobbeltsjekke noen av sykepleierenes antagelser, samt å få førstehåndskjenn-skap til fremtidig utvikling og hvordan legemiddellogistikken ble ivaretatt i dag. Deansatte på sykehusapoteket var entusiastiske og ga meg også mulighet til å intervjue ogobservere på Cytostatica-lab’en, der de bruker dataprogrammet Cytodosen.

Det har også vært mulig å komme med oppfølgingsspørsmål på e-post til en lege, ensykepleier og en farmasøyt underveis i arbeidet. Dette har gjort det mulig å avdekkeeventuelle misforståelser i forhold til legemiddellogistikken spesielt.

Det ble gjennomført to intervjurunder på fire intervjuer hver. Mellom de to intervju-rundene ble dataene analysert og en ny intervjuguide ble utformet. Etter at de to in-tervjurundene var gjennomført, på to forskjellige avdelinger ved St.Olav, ble intervjupå Sykehusapoteket gjennomført. Dette, sammen med datagrunnlaget fra prosjektopp-gaven, der de to intervjuobjektene samtykket til at intervjuene kunne brukes også tildiplomarbeidet, dannet de kvalitative dataene for prosjektet.

6.3 Utvelgelse av informanter

Når datamatrialet tolkes er det nødvendig å se på hvordan informantene er valgt ut forå kunne trekke de rette slutningene, og se hvor datamatrialet kan ha svakheter. Dette erforsøkt gjort i analysen av funnene.

Kontaktpunktene mine mot St.Olav hadde jeg fra prosjektoppgaven min før jul, og jegfikk disse kontaktene gjennom kontaktnettet på NSEP og ved NTNU. Jeg tok kontaktmed samme avdelingsleder på sykehuset som jeg hadde kontakt med før jul, og hunforeslo to avdelinger med forskjellige legemiddelbehov. Jeg fikk videre kontaktpunkterpå disse avdelingene, og intervjuene ble satt opp for meg. Fordelen med dette var for-uten at det var en praktisk måte å gjennomføre intervjuene på, var at utvalget ble formeg tilfeldig. Videre fikk sykepleierene tid til å foreta intervjuet i arbeidstiden, og min


tilstedeværelse på avdelingen var godkjent fra administrasjonen, noe som kan ha gjortsykepleierene positivt innstilt til meg. Ulempen med denne måten å gjøre det på er attiden jeg fikk til rådighet var begrenset, samtidig som utvalget pleiere jeg fikk snakkemed kanskje ikke var tilfeldig. Det er det ikke mulig å vite, men på den første avdelingenjeg besøkte hadde alle pleierene jeg jobbet med forholdsvis lang erfaring på avdelingen.Dette kan ha både positive og negative sider, og en blanding, som det var på den andreavdelingen, kan ha fått frem flere synspunkter. Likevel vil fire personer som arbeiderpå den samme avdelingen og blir stilt de samme spørsmålene sannsynligvis belyse defleste sidene ved saken. (Moen, 2001) vektlegger også viktigheten til sykepleierene nårEPJ-systemer i sykehussektoren blir innført. Dette underbygger i så måte mitt valg avsykepleiere som intervjuobjekter.

Jeg var ikke klar over at endose-systemet var såvidt sentralt i legemiddelhåndteringen,og det var derfor ikke et tema da avdelinger det ble opprettet kontakt med ble valgt. Selvom flere og flere avdelinger går over til endosesystemet, og seks av åtte sykepleiere somble intervjuet følte de hadde erfaring nok til å snakke om begge systemene, kunne detvært nyttig å intervjue ansatte på en avdeling som brukte det gamle systemet med størrelagre.

På sykehusapoteket fikk jeg først kontakt med en entusiast som var veldig hjelpsom ogsom hjalp meg med å sette opp et intervju med en kompetanseperson på apoteket, samtat jeg ble vist rundt og forklart hvordan legemiddelbehandlingen foregikk på apoteket.Dette var svært verdifullt for meg, siden jeg først og fremst var opptatt av å kartleggeoppgavene som ble gjort. Hvis målet hadde vært å få mer subjektive meninger om syste-met, og hvis det skulle bli intervjuet flere personer kunne det vært negativt å kun snakkemed det som kan kalles teknologientusiaster, da disse fort kan være mer positive enntverrsnittet av de ansatte. Intervjuet med apoteket kom på plass ganske sent i prosessenetter at det viste seg at sykehusapoteket hadde en mer sentral rolle i legemiddelhånd-teringen på sykehuset enn først antatt, men en mer inngående intervjuprosess her villekrevet et større studium av apotekvesenet i tillegg, og dette lå ikke innenfor oppgavensramme.

Personene som har svart på mine spørsmål på e-post er en del av mitt kontaktnett oghar vært svært velvillige til å hjelpe meg i mitt arbeid. Gjennom deres svar har jeghatt muligheten til å dobbelsjekke mine antagelser og komme med oppfølgingsspørsmålsom dukket om i prosessen. De har således fungert som en støtte i prosessen, mensprimærinformantene i undersøkelsen hele tiden har vært sykepleierene og de ansatte påapoteket som har snakket med meg og vist meg deres arbeid.

Kapittel 7

Design- og intervjuiterasjoner

I dette kapittelet vil det forsøkes å beskrive hvordan designet og preferansene for et ellerflere IKT-system som skal hjelpe legemiddelhåndteringen, har utviklet seg fra starten tilslutten av prosjektet. Der sitater fra intervjuene er beskrivende er de forsøkt tatt med forå illustrere noen av funnene, men slutningene vil basere seg på en helhetlig vurderingav hele datagrunnlaget.

Der utdrag fra intervjuene er vist er det intervjuers spørsmål i vanlig stil og intervjuob-jektets svar i kursiv, samt at det bør gå frem av teksten hvem som sier hva. Sykepleierneer navngitt etter når de ble intervjuet, det vil si at sykepleier1 til sykepleier4 tilhørerden første gruppen, mens sykepleier5 til sykepleier8 tilhører den siste gruppen. Detteer gjort for at det skal være mulig å se om én sykepleier har sagt flere ting, og for åvise hvilken gruppe de tilhører. Det er naturlig å tenke seg at sykepleiere som jobber påsamme avdeling i stor grad skildrer den samme hverdagen. Der intervjuer fra prosjekt-oppgaven høst 2004 eller e-poster er brukt er dette opplyst. Avdelingene som har bidratttil intervjuene er forsøkt holdt anonyme, også for de som kjenner sykehuset fra innsi-den. Legemiddelflyt og logistikk er ikke de mest sensitive områdene i pleien, og denneoppgaven bør ikke kunne påføre intervjuobjektene eller avdelingene ubehageligheter.

7.1 Skisse over første tanker

Basert på funnene jeg gjorde underveis endret jeg utformingen og tjenestene systemetleverte. De første tankene rundt hvordan et system skulle virke var basert på erfaringerfra tidligere arbeid, og tekststudier som er gjort. Intervjuene ble utformet i forhold tilenhver tids gjeldende design, og endret for hver ny runde med datainnsamling. De førsteiterasjonene er skissert for å vise hvilket utganspunkt jeg hadde før intervjuene, men det

49

KAPITTEL 7. DESIGN- OG INTERVJUITERASJONER 50

er ikke ment å vise en fullverdig design i hver iterasjon. Intervjuobjektene ble hellerikke forelagt noen skisser av systemet eller av designet.

Det var ønskelig å ha en tanke om hvilket system som skulle skisseres før de førsteintervjuene ble gjort. Systemet vil utvilsomt utnyttes best i en heldigital hverdag hvorkurvebok, journal og sykepleierdokumentasjon er digitalisert. Det bør likevel være kom-ponentbasert slik at en mangel på digitalisering ikke utelukker en nytte av kontekstkunn-skapen man sitter inne med. Det første ferdige utkast til system ble dannet på grunnlagav en rekke hypoteser om legemiddelhåndtering. Disse hypotesene ble testet under in-tervjuene, og utformingen av systemet ble endret. Intervjuene avdekket også nye siderved legemiddelhåndteringen det ikke var tatt høyde for i det første utkastet, og dannetogså en mulighet for å vekte behovene.

Hypotesene som lå som utgangspunkt for de første intervjuene var som følger:

1. Digitalisering av kurvebok vil fjerne en rekke feil (Kummen og Mjøsund, 2005).Dette gjelder for eksempel feil legemiddelnavn, utydelig håndskrift og doser somikke er tilgjengelige.

2. Kontekstsensitive enheter som kan kommunisere med legemiddel-database, fel-leskatalog og EPJ-system vil bedre sikkerheten i legemiddelhåndteringen (forut-setter at nye feilkilder unngås).

3. Legemidler blir i dag ikke bestilt ut i fra datagenererte forslag, bestillingen erikke digitalisert og er manuell (ikke automatisert). Ved å ta i bruk digitale verktøykan bruk, kostnad og lagerbeholdning overvåkes. I den grad denne overvåkningengjøres i dag er den lokal og tar lang tid.

4. Fordeling av legemidler er en manuell prosess som tar mye tid og introdusererfeil.

5. Ved administering av legemidler er det ønskelig å dobbelsjekke at det er riktig pa-sient, riktig preparat og riktig tid. Kurven er viktigste kilde for denne dobbeltsjek-kingen. Cave og legemiddelinteraksjoner er i hovedsak legens oppgave å sjekke,og mulighetene for sykepleierne for å dobbeltsjekke dette er begrensede.

6. Bestilling av legemidler blir gjort på grunnlag av erfaring og forventning, menikke på grunnlag av et datagrunnlag, dvs hvilket legemidler som er ordinert. Detantas at en bestillingshjelp, i form av et generert forslag, vil kunne spare tid, res-surser og bedre sikkerheten.

Fokuset på legemiddelhåndteringen og en viss kjennskap til ERP1-systemer gjorde atidéen om innføringen av et slags logistikk- og lagerstyringssystem for legemidler ut-viklet seg tidlig. Under arbeidsnavnet ELP - elektronisk legemiddelplanlegger, så jeg

1ERP = Enterprice Resource Planner og brukes blant annet i industri og varehandel


for meg at et system som holdt oversikt over de forskjellige legemiddeldosene og hvorde var i systemet, kunne tilføre pleien kvalitative og økonomiske gevinster. Det forelåikke et klart design over et slikt system, men det var en tanke som la grunnlaget foren del av spørsmålene som ble stilt. Selv om man kan trekke fellesnevnere mellom envarehandel eller en produksjonslinje og legemiddelhåndteringen, var det også klart aten hyllevareløsning for varehandelen neppe kunne brukes direkte. Kjennskapen til sli-ke system gjorde det like fullt mulig å se hvilket deler som var overførbare, og hvilketspesielle tilpasninger som måtte gjøres underveis. Det ble også fokusert på å trekke utde delene som ville kunne tilføre nytte til helsevesenet, og ta hensyn til den teknologiensom kan tenkes å brukes i en fremtidig sykehushverdag. Kjennskapen til helsedomene,ervervet under prosjektarbeidet høsten 2004 lå også til grunn for hvilket spørsmål somble stilt.

Figur 7.1 viser hvordan ordinering av legemidler er tenkt gjennomført. Tilstandsdia-grammet gir et overblikk over hvordan hver endring legen gjør i hvilke legemidler pa-sienten står på er tenkt kommunisert som en ordre til databasen. På denne måten vilhver ordrelinje være en transaksjon, og det kan i ettertid brukes til å hente ut tidspunkt,utførende bruker, hviket legemidler som er administrert og hvilket som ikke er admi-nistrert etc. Styrken ved bruk av databaser er at store datamengder kan organiseres påforskjellige måter for å gi sammenhenger og oversikter man ellers ville brukt lang tidpå å skaffe.

En illustrasjon av hvordan jeg hadde tenkt at administrasjon av legemidler skulle fungerefør jeg gikk i gang med intervju er vist i tilstandsdiagrammet i figur 7.2.

Her er det tenkt at hver pasient har en pilleboks som pleieren har overført legemidler til.Dette vil gi en nøyaktig oversikt over hvor ethvert legemiddel befinner seg til enhver tid,men krever at systemet får beskjed om at legemidlene er flyttet. En alternativ løsningkan være å ta utgangspunkt i legemidlene som er forordnet pasienten, og gå ut i fra atdisse kan administreres. Det vil si at der lagersaldoen hentes på figur 7.2 byttes ut medat det hentes inn forordnede legemidler fra EPJ/elektronisk kurvebok.

Videre er det tenkt å dobbeltsjekke at pasienten og pleieren er på samme plass, og inn-hente lokasjonsinfo på pilleboksen. Hvis flere pasienters bokser tas med rundt når detadministreres vil dette kreve at boksen som brukes aktiveres på en måte. Hvis dette ikkeer mulig vil boksen eller legemiddelet ikke identifiseres som til stede ved pasienten. Deter mulig å tenke seg at trallen kan lokasjonsbestemmes, eventuelt installere sensorer påtrallen som ser hvilken boks som er i bruk.


Start forordning

Hentlegemiddelkurve

for pasient

Vislegemiddel-

kurve

HelsearbeiderID og PasientID bestemt

StoppForordning

velgeksisterendeforordning

Tar ikke med hele kurvebok til PDA-problematikken

velg "nyforordning"

Utfør endring

bekreft

Sendendringsmelding

endring er ikke lageroverføringDette skjer først når legemidlenefysisk flytter på seg. En endrings-

melding vil varsles ved administrering:"Forordning endret til:"

Finn legemidler

Oppslag ogfinn ønsketlegemiddel

angi dosering,fra-dato, til-

dato etc.

Listlegemidler

oppsummeringav valg

bekreft

Send bestilling

Legemidler kan like gjerne forordnes via annen software

ELP-DB

ELP-DB

Hent forordning

Visforordning

oppsummeringav valg

ELP-DB

Figur 7.1: Tilstandsdiagram for forordning av legemidler.


StartAdministrering

Sjekk brett motpasient

Hent helsearbeider-lokasjon

På samme plassi følge lokasjonsinfo

Bestemmer pasient

Hent pillebrett-lokasjon

brett = pasient

HelsearbeiderID allerede bekreftet

PasientID ogPasientID passerikke. Vennligst

dobbeltsjekk og velgriktig pasient

Valg mellomPasienten brettet

tilhører ogpasienten inærheten

Diplaypasientinfo

Evnt: problem kan være at flere brettfølger helsearbeideren rundt.

Aktivering av brett vha RFID?

Display hvilketlegemidler som

kan administreres

Pasientinfo blir stående på display. Legemidler helst

presentert med bilde

Hent "lagersaldo" ibrettet til den

aktuelle pasientenELP-DB

Bekreft hvertlegemiddel

etterhvert somadministrert

Enig iforslaget?

Send transaksjoner ELP-DB

Sluttadministrering

Legg til andrelegemidler

nei

nei

Figur 7.2: Tilstandsdiagram for en situasjon der legemiddel administreres ved brukav en terminal ute hos pasienten.


7.2 Funn i første intervjurunde

Enhetspakkede legemidler ser ut til å spille en vesentlig rolle i håndteringen av legemid-ler. Dette fungerer på den måten at avdelingen har et lite basislager, og resten bestillesnår behovet oppstår. Hvis det forventes at pasienten blir liggende i fire dager bestilleslegemidler for fire dager. Det er sykepleieren som mottar pasienten som sjekker medkurven og legger opp de medisinene pasienten står på. Hvis medisinen ikke er på la-ger skrives dette ned på bestillingslisten med navn på preparat, dose, antall og navn påpasient. På St.Olavs Hospital fakses denne listen til apoteket før 1300, og legemidleneleveres i 16-17-tiden. Da går sykepleieren på vakt gjennom listen og supplerer de bokse-ne som mangler noe. Basislageret er det assisterende avdelingssykepleier som bestillertil, og dette gjøres to ganger i uken. Hun regnet med at dette tok omtrent ti minutter medlitt trening.

Sykepleierne antok at jobben med å oppdatere boksene tok ca fem til ti minutter pergruppe per gang. Det blir ikke notert noe når legemidlene flyttes fra medisinrommet ogover i trallen. Trallen inneholder forøvrig kurvebøkene til pasientene og noen legemidlerdet går mye av, som Pinex. Den kan låses og tas med rundt når legemidlene deles ut.De fleste svarte at de hadde med seg trallen inn til pasienten, men ikke hvis det vardørstokk på rommet, hvilket er sjelden, men finnes på noen rom. Det er sykepleierensom går visitt som har oppgaven med å oppdatere pasientboksene med legemidler ettervisitten med endringene legen har foreskrevet.

”Vi ajourfører nå den tralla hver dag da, og så ofte det kommer medisiner.Vi ser om morgenen om det er noe som mangler, og så fyller vi etter og såbestiller vi opp. Og så kjem det medisiner på dagen, som oftest senvakten.Som da etterfyller.”

Sykepleier3

I følge sykepleierne er et av problemene med enhetspakkede legemidler at man på lør-dager ikke får levert enpakninger, kun hele glass eller bokser, og at det på søndagerikke er levering. Det samme gjelder pasienter som kommer inn etter klokken 13. Hvisikke legemidlene finnes på avdelingen da, kan de tidligst komme fra apoteket neste dag.Hvis legemiddelet må fåes fra et annet apotek i byen eller ikke er mulig å få tak i pleierapoteket å ringe til avdelingen, og snakke med den som har sendt bestillingen.

Apotekets ønske om å tjene penger ble nevnt av to av intervjuobjektene i denne inter-vjurunden. Apoteket mistenkes for å sende hele glass eller pakker oftere hvis det dreierseg om dyre preparater. Hvis pakningen er åpnet kan de returneres, men man får ikkepengene tilbake. På lørdager, eller hvis man henter preparat selv eller ved hjelp av por-tør, kommer legemidlene uten unntak i hele pakninger. Dette betyr som oftest at manfår for eksempel 100 stk. selv om man bare trenger 2 eller 4. Noen legemidler går ut på


dato relativt raskt, og resultatet av å ha store lager med legemidler er gjerne at mye mådestrueres fordi det blir for gammelt.

”Bakdelen er at apoteket vil gjerne tjene penger de også, så hvis vi bestillernoe som det er ventetid på så får vi jaggumeg et helt glass hvis det er dyreting.”

Sykepleier2

Hver avdeling har en skuff med reste-medikamenter som er blitt til overs, og dennesjekkes hvis pasienten som kommer inn etter klokken 13 eller i helgen, og står på noesom ikke finnes i basislageret. Hvis det ikke finnes i restlageret må de gå rundt på andreavdelinger og se om de har. Ikke alle avdelinger har gått over til enhetspakkede lege-midler enda, og disse har et mye større basislager og kan således være til hjelp. Et bildeav restlageret er gitt i figur 7.3.

Figur 7.3: Bilde av restlagerskuffen

Pasientenes egne preparater og resepter ble også pekt på som en løsning. De intervjuedesykepleierne var positive til at pasienter hadde med sine egne preparater. Hvis pasientenehar blå resept nevnte en av pleierne også dette som et alternativ til at avdelingen blesittende igjen med en hel pakning. Ved bruk av denne vil pasienten få med seg pakkenmed preparater når han eller hun utskrives. Preparater pasienten har med og tar selv


noteres på kurven, og hakes av for når pasienten sier å ha tatt det. Det signeres ikke.Hvis pleieren gir pasienten preparater fra egen dosett er det litt forskjellig praksis på omdet signeres i kurven eller bare skrives at det er tatt fra dosett.

Et annet problem ved legemiddelhåndteringen er synonympreparater. Hvis apoteket ikkehar inne et legemiddel, men et annet med samme virkestoff blir dette gjerne sendt istedet for. Apoteket sier ikke fra om dette, og det blir opp til sykepleierne å slå opp disselegemidlene i felleskatalogen for å sjekke at det faktisk er det samme. Dette skaper noeforvirring, også for pasienten som får et preparat som heter noe annet enn han eller huner vant med. Sykepleierne løser dette ved å legge en lapp i boksen til pasienten somforklarer synonympreparatet slik at det bare er nødvendig å sjekke det opp én gang.Ingen av sykepleierne som ble intervjuet i første runde rettet det som var skrevet påkurven selv om preparatet som ble brukt ble endret.

”Det som jeg syntes er det største problemet med det derre der er at det erså mange medikamenter som skifter navn. Og det som da er sånn synonym-preparater. [...] Men virkestoffet er det samme. Men de tenker ikke på at vibruker ganske mye tid og ressurser på å sjekke opp om: er dette, det hermedikamentet virkelig det samme.”

Sykepleier4

Når det gjelder kurven var problemet samtlige pleiere nevnte da de ble spurt stygg skriftpå kurven, og flere nevnte også manglende utfylling av dose. Noen mente også syke-pleiere skrev penere enn leger, uten at det betydde annet enn at noen leger ikke leggerflid i å skrive tydelig. Legemiddelnavn og dose skrives for hånd, og er ofte utydelig.Personopplysninger kan være en printet klistrelapp, men ikke alltid. Caven er stort settskrevet for hånd. Ut over dette var det ingen som syntes manglende signering var noestort problem eller nevnte noen andre problemer vedrørende kurveboken. Det var kurve-boken som ble brukt ved legemiddelbehandling, og til en viss grad journalen - både denelektroniske journalen(EPJ) og papirjournalen. Disse ble nevnt brukt når noe skulle dob-beltsjekkes, for eksempel når legemiddelnavnet var utydelig skrevet.

Lagerkontrollen er streng på a- og b-preparater, det vil si sterke preparater som narko-tika og liknende. Her skriver sykepleierne opp hver gang de bruker noe, også hvis noeknuses eller ødelegges. Da må de i tillegg ha en annen pleier til å underskrive. På andrepreparater er det ingen kontroll, annet enn at de får regning fra apoteket og gjør oppregnskap en gang i måneden.

Det er tilsynelatende en forskjell mellom holdningen til oppgaver sykepleiere kan påtaseg og hvilket legemidler de kan gi. Blant annet Underland (2004) og intervju medsykepleier høsten 2004 (Lindeberg, 2004) peker på at sykepleiere gjør oppgaver de ikkeegentlig har lov til å gjøre hvis dette er oppgaver som gjøres ofte på den aktuelle av-


delingen. Det er med andre ord en lokal tilnærming i forhold til hvilket oppgaver ensykepleier eller en hjelpepleier kan utføre. Når det gjelder legemiddelhåndtering er alleintervjuobjektene veldig klare på at de aldri gir legemidler som ikke står på listen overting de har lov til å gi, selv om flere understreket hvilken nytte det kunne hatt at dehadde fått lov til å gi flere legemidler. En måte legen kan løse dette på er å skrive opppreparatet på kurven og skrive ”etter behov” på dosering. Da kan pleieren signere somvanlig. Utover signeringen på kurveboken kommuniserer ikke pleieren til legen at detvar gitt behovspreparater.

”Egentlig var det et spørsmål om vi skulle få lov til å gi morfin uten å snakkemed legen, men det har vi ikke, så da blir det sånn.”

Sykepleier2

En annen sykepleier som jobber på samme avdeling som Sykepleier2 ble intervjuethøsten 2004 og sa følgende om oppgaver sykepleiere kunne utføre:

”...det å [ avdelingsspesifikt ] er egentlig en legeoppgave, men vi har jonesten bare [ det ] ,og da går det ikke at en lege skal komme å gjøre det.Så dermed så kan vi gjøre det, som er sykepleiere, og det kan også hjelpe-pleierne våre gjøre.”

Sykepleier1-Høst04

7.3 Følger av første intervjurunde

Avdelingens bruk av enhetspakkede preparater gjør at det her kan sees spesifikt på mu-ligheter, goder og utfordringer ved denne måten å organisere legemiddelhåndteringenpå. Det er flere fordeler. For eksempel kan legemidler legges tilbake i boksen, eller i etreservelager hvis de ikke blir brukt. Det kan også legges opp legemidler for flere da-ger av gangen uten at det gjør mulighetene for å dobbelsjekke for pasient og pleier noemindre når preparatene administreres.

De enhetspakkede legemidlene har også ført til noen nye utfordringer. Pasienter somkommer inn etter klokken 13:00 vil ikke kunne få legemidlene de står på før på etter-middagen dagen etter, fordi bestillingen fakses til apoteket da. I helgen leveres det lege-midler på lørdagen, men da ikke enhetspakkede, og på søndag er det ingen leveranser.Med den nye ordningen med enhetspakkede legemidler er basislageret blitt mindre, ogde er i denne perioden avhengig av at de eller andre avdelinger har preparatene liggende,eller at pasienten har de med seg selv. Restlageret på avdelingen er sortert alfabetisk et-ter preparatnavn. Hvis man ønsker å finne ut hva andre avdelinger har liggende må disse


ringes opp eller oppsøkes. Dette syntes som et område hvor et system som overvåkerlegemidlene vil kunne skape oversikt, og være med på å spare tid og penger.

I en e-post beskrev en av sykepleierne jeg intervjuet høsten 04 en forskjell på endose-systemet og det gamle systemet med stort basislager:

”Før vi startet med endose-systemet så la vi opp medisiner i små beger littfør vi faktisk skulle bruke dem og da så vi jo mangler tidligere. Med dettesystemet skal vi legge opp etterhvert som pasienten kommer og bestille nårvi ser at det er tomt, men det funker ikke alltid slik, det hender jo at viglemmer å legge opp i skuffen når det er tomt, eller ikke bestiller og da stårjo nestemann i klemma.”

e-post290505 fra sykepleier1-Høst04

Siden apoteket er en selvstendig enhet som er interessert i å tjene penger kan man i stør-re grad enn tidligere se sykehuset som kunde, og apoteket som selger, som to separateenheter. Sykehuset er organisert i avdelinger som ikke samarbeider om legemiddelbe-stilling og lagerhåndtering av legemidler, og hver avdeling representerer én kunde hosapoteket. På bakgrunn av intervjuene er det grunn til å tro at legemidler sendes tilbaketil apoteket på grunn av datostempling og plassmangel. Det er også grunn til å tro atdet brukes tid på å ringe rundt, og å hente, legemidler fra andre avdelinger. Riktignokforetar hver sykepleier en kvalifisert gjetting når hun forhører seg på en avdeling, mendette er uansett en lite effektiv måte å få tak i preparater på.

Introduksjonen av rørpost i det nye bygget er ment til bruk for legemidler. Dette kankorte ned leveringstiden og bringe apoteket nærmere avdelingene, men dette er likevelingen garanti for at enhetspakkede legemidler blir mer tilgjengelige. Åpningstiden tilapoteket vil fremdeles være en begrensning2. Muligheten for å sende legemidler mellomavdelingene kan være tids- og kostnadsbesparende, og hvis man i tillegg vet hvilkenavdeling som har hvilket legemiddel kan dette forenkle prosessen ytteligere.

Arbeidsprosessen ved at pleieren som går visitt også oppdaterer boksene i trallen ogsamtidig bestiller det som ikke finnes på avdelingen virker innarbeidet, og pleierne an-tar at denne prosessen tar fem til ti minutter per dag per gruppe. Dette gjør det vanskeligå argumentere for at det skal innføres en prosess der legemidlene må overføres i datasy-stemet fra medisinrommet til boksen.

Alle intervjuobjektene sa at de tar med seg trallen rundt når legemidlene administreres.Unntak er når det er behovsmedisering utenom de oppsatte rutinene. Da føres det oppi kurven før det gis til pasienten. I en slik situasjon er hverken pasientens boks ellergruppens tralle i nærheten av pasienten. Med andre ord er kun pleieren og pasienten

2Det døgnåpne vaktapoteket i Trondheim ligger på Nedre Elvehavn, som er på andre siden av byenfor St.Olavs Hospital.


tilstede. Det må derfor legges opp til at legemiddelet kan dokumenteres administrertuten at trallen og pasienten er på samme plass, eller at legemiddelet kan administrereshos pasienten på pasientterminal eller bærbar terminal uten at trallen er til stede. Sidendet er store variasjoner i praksis også inne på en avdeling vil en fleksibel løsning somtilegner seg arbeidsmetodene og konteksten til hver bruker være en optimal løsning.

7.4 Design; andre iterasjon

Databasen som håndterer alle legemiddeltransaksjonene er sentral i systemet fordi den-ne vil tjene tilstøtende deler av systemet, og ha muligheter for å støtte eksterne modulerhvilket er en nødvendighet i dagens helsevesen (Lindeberg, 2004). Hver gang det gårlegemidler inn eller ut av lageret vil dette resultere i en ordrelinje. Disse ordrelinjenevil danne grunnlaget for andre rapporter, og sammen med grunntabeller som aktører,legemidler, interaksjoner o.l. vil den kunne tilby informasjonen systemet etterspør.

En avgjørelse som må tas er hvilke av enhetene det er best å utstyre med lokasjonsutstyr.Pleiere, pasienter og leger kan det være nyttig å vite hvor er, men dette sier lite om hvorlegemidlene befinner seg. En annen ting er at det finnes andre måter å fortelle hvor enting er enn å bruke radioteknologi. En lokasjonstracker som Sonitors vil med stor gradav sannsynlighet kontinuerlig kunne fortelle hvor for eksempel en pilleskuff befinnerseg, men siden disse stort sett befinner seg på samme plass som trallen kan man antaat det holder å vite hvor trallen er. Videre vil en fysisk operasjon ved at pleieren foreksempel aktiverer boksen garantere at pleieren og boksen er på samme plass.

I tillegg kan man anta at et legemiddel som finnes på avdelingen og som er forordnetav legen befinner seg i skuffen og kan administreres. Da unngår man at plukkingen avlegemiddelet må registreres som overført eller plukket. Ved bruk av a- eller b-preparaterføres det nøye regnskap i dag, og dette kan digitaliseres, hvilket gjør at vi kan kutte utarbeidsoppgaven avdelingssykepleieren gjør når hun går gjennom papirlisten de fører idag, og hun kan gå rett til lagertelling med en telleliste for å se etter eventuelle avvik.

Selv om det ikke fører til bedre pleie vil administrasjonen og økonomene på sykehusetsikkert også sette pris på muligheten for internfakturering av legemidler som sendesmellom avdelingene. Noe som derimot kan føre til bedret pleie er muligheten for å haoversikten over legemidler på hele sykehuset på en gang. Pasienten vil få legemiddeletraskere, og systemet utstyrer sykehuset med et virituelt basislager bestående av lagrenepå de forskjellige avdelingene.

I Lindeberg (2004) understrekes betydningen av lokasjonsinformasjon for at kontekst-informasjonen skal kunne utnyttes optimalt. Det er likevel verdt å tenke på at de færrestesykehus i dag har slikt utstyr. I dag har de fleste et EPJ-system, men flere har beholdt den


papirbaserte journalen i tillegg. Videre er det gjort prosjekter som digitaliserer kurvebo-ken, blant annet MOBEL-prosjektet ved NTNU (Sørby et al., 2002). Utvilklingen ser uttil å gå mot et papirløst sykehus, men det er interessant å peke på graden av papirløshetsom må være til stede for at nytte skal oppnås. Selv om systemet tilbyr informasjon tilandre systemer må en grad av nytte kunne tilbys umiddelbart, eller ved kun en lav gradav teknologisk utvikling, det vil si slik situasjonen oppfattes i dag.

7.5 Andre intervjurunde og intervju på Sykehusapote-ket

Under arbeidet med spesifikasjonene til systemet etter første intervjurunde pekte et parfelter seg ut som interessante for videre undersøkelser:

• Håndteringen av synonympreparater. Hvordan får avdelingen beskjed om at lege-middelet er byttet ut, og hvordan blir beskjeden gitt videre. I tillegg er det interes-sant å vite hvilken informasjon som er tilgjengelig om de nye preparatene, og omsynonympreparater er helt like, eller bare har samme virkestoff.

• I hvilken grad føres det kontroll på restlageret?

• Interaksjoner mellom legemidler, og pasientens cave/intolerans til legemidler erpotensielle risikoer når legemidler administreres. Hvilken informasjon er tilgjen-gelig om dette og i hvor stor grad sjekkes dette når pleierne administrerer lege-midler?

• Endringene med endosesystemet ser ut til å være positive, men hva er de negativesidene?

7.5.1 Synonympreparater og interaksjoner

Når det gjelder synonympreparater fikk jeg denne forklaringen av en lege på mail:

”Synonympreparater inneholder helt like virkestoff. De skal derfor ha likebivirkningsprofiler og interaksjoner. Når det gjelder de andre kjemiske be-standdelene i pillene, som sikkert kan variere mellom ulike synonymprepa-rater, kan man jo i teorien se for seg at pasienter kan reagere ulikt på disse,men det tror jeg er lite sannsynlig. Det må du evt sjekke med en farmakolog.Jeg har aldri hørt om det.


Ved innleggelse fører legen kurven, og enkelte sykehus har en liste oversynompreparatene som brukes på det sykehuset (etter avtale med apote-ket/leverandøren e.l.). Dersom ikke legen skriver synonymprep navnet innved innleggelse, (og det gjør man ofte ikke fordi man ikke har tid!!) kun detkommersielle navnet, fører sykepleierne det inn når de deler ut medisiner.Legen signerer kurven hver dag og ser over medikamentlisten, men det haregentlig ingen betydning da preparatene er likeverdige.”

Lege1 i mail 220605

På apoteket beskrev de synonympreparat som et legemiddel som hadde; samme virke-stoff, samme form og samme dose. Dette betyr at for at et legemiddel skal ha sammeform, for eksempel pille-form, men også at det skal oppløses på samme måte. En de-pottablett oppløses for eksempel over lengre tid enn andre piller, men selv om det skal hasamme virkning å gi en 6 mg. depottablett om morgenen som å gi tre 2 mg. piller i løpetav dagen, er disse ikke definert som synonympreparater. Videre mente de på apoteketat en sykepleier kun hadde lov å bytte til et synonympreparat uten å spørre legen hvislegen hadde skrevet virkestoffet på kurven, og ikke det kommersielle navnet. Samtidigmente de på apoteket at det var forventet av legen å vite hvilke preparater man haddeavtale på, og at legen derfor i stor grad burde være i stand til å skrive riktig preparat påkurven.

Når sykepleierne ble spurt om synonympreparater kom det frem at det ikke er en udeltenighet om hva et synonympreparat er, ei heller hva en sykepleier har lov til å gjøre, oghvordan dette skal dokumenteres.

◦ Men er de [synonympreparatene] helt identiske eller er det bare virke-stoffet som er identisk?

◦ Dem er... ja det må jeg si, nei det veit jeg faktisk ikke.◦ Men kan synonympreparatet ha forskjellige interaksjoner for eksempel,

mellom andre legemidler?◦ Ja. Det kan de ha. Altså. Vi gir jo medisina som har samme virkning men

ikke samme virkestoff hvis du forstår meg.◦ Ja, men må du da sjekke interaksjoner og sånn en gang til da?◦ Ja, det er jo legen sin jobb da.◦ Ja vel. Men skriver dere, hvis det har kommet et synonympreparat inn;

skriver dere det da på kurven sånn at de andre ser at...◦ Det gjør vi noen ganger ja. Skiv over med blyant eller ved siden av eller

i parantes slik at man slipp å leit. Men vi har jo en sånn synonymliste,som vi kan se på da, men det er jo greit å skriv det i kurven sånn at det...

sykepleier6


En annen sykepleier på samme avdeling fortalte dette om sjekkingen av synonymprepa-rat:

◦ Er et synonympreparat helt likt for eksempel?◦ Nei ikke. Nei.◦ Virkestoffet er gjerne det samme, men de.. kan de da ha forskjellige in-

teraksjoner med andre legemidler?◦ Ja, det mener jeg dem kan og at de kan ha forkskjellige bivirkninger også.◦ Men sjekker dere det?◦ Nei, sjelden.

sykepleier7

Dette går igjen hos alle de som blir spurt også i første intervjurunde. Selv om de følerde har et ansvar for å sjekke interaksjoner gjør de det sjelden, og spesielt når det gjeldersynonympreparater, eller det sykepleieren definerer som synonympreparat.

◦ For eksempel medrol som vi bruker både intravenøst og, vi bruker jo ikkemedrol intravenøst, vi bruker fortecortin eller dexametason.

◦ Ja, det er gresk for meg◦ Ja, men det tror jeg har vært forvirrende for mang altså, der kan jeg også

tenke meg at det har skjedd en del feil.◦ Er det forskjellig dose på de forskjellige...◦ Ja, medrol er det. [...] Medrol og Fortecortin vet jeg smaker veldig for-

skjellig, og det er noen pasienter som heller vil ha Fortecortin i steden forMedrol, og Medrol er 16 mg, Fortecortin er 4 mg. Og det er det samme.

◦ Ja riktig◦ Og intravenøst Fortecortin og [legemiddel - uklart] er vel det samme i

milligram, det mener jeg er noe sånn som...◦ Ja, som nå; når du er usikker. Hvilket muligheter bruker du for å sjekke.

Andre sykepleiere eller felleskatalogen?◦ Ja, det blir ofte det, og bruker også felleskatalogen, men så mener jeg

noen av dem som er uregistrert. Fortecortin tror jeg er uregistrert.

sykepleier7

Selv om sykepleieren helt sikkert gjør dette riktig i arbeidet gikk det frem av intervjuetat hun syntes denne delen var vanskelig å forklare. Den neste sykepleieren på denneavdelingen jeg intervjuet kom inn på samme legemidler.

◦ Gjøres det [noterer i parantes på kurven] alltid eller?◦ Nei, ikke alltid. Altså, det er spesielt kan du si, når det kommer et nytt

preparat for en del preparat lærer vi oss navnet etterhvert som vi ser at


det er Fortecortin og så heter det Dekadron og så heter det Medrol. Detvet vi at er det samme ikke sant.

sykepleier8

Hvis man sjekker med legemiddelsiden.no og apotekets synonymliste som er tilgjen-gelig for sykepleierne på avdelingen viser det seg at apoteket definerer Fortecortin ogDecatron som synonympreparat, med samme virkestoff (ATC-kode 3 H02AB02 Dexa-methasone), mens Medron har et annet virkestoff, riktignok med liknende ATC-kode(ATC-kode: H02AB04 Methylprednisolone). Fortecortin er videre på såkalt ”godkjen-ningsfritak”, hvilket betyr at sykehuset/behandlende lege må rekvirere preparatet spesi-elt, og at preparatet ikke nødvendigvis finnes i Felleskatalogen, det er dette sykepleierenomtaler som ”uregistrert”. Når de i tillegg har forskjellig styrke faller det med andre ordikke inn under en streng definisjon av et synonympreparat.

De av sykepleierne som oppgir at de endrer preparatnavnet på kurven ved å skrive deti parantes eller over med blyant, sier de gjør det for at andre sykepleiere skal slippe åbruke tid på å sjekke om preparatet er synonymt. Det er ingen som nevner at dette gjøresfor å informere legen om det som er skjedd, selv om flere nevner at det er legens oppgaveå følge med på interaksjoner og at synonympreparater kan ha forskjellige interaksjoner.

Apoteket sender i dag med en lapp hvis de sender et synonympreparat i stedet for detsom blir bestilt. Denne lappen kan i teorien brukes til å dokumentere hva som er skjedd,men blir i følge intervjuobjektene ikke alltid tatt vare på. Når den blir brukt settes denpå boksen til pasienten som skal ha preparatet. Apoteket har lov til å bytte legemidlersom er såkalt ”generisk like” eller med parallellimporterte legemidler i følge apoterker-lovens paragraf 6.6, men ikke hvis pasienten eller legen til pasienten ikke ønsker dette.Pasienten må da selv betale mellomlegget. Stenberg-Nilsen (2005) beskriver ”generisklike” legemidler som:

”Kravet er at AUC-ratio og Cmax-ratio skal ligge innenfor et intervall på0.80-1.25, med 90prosent-konfidensintervall. For legemidler med smalt te-rapeutisk vindu kan det settes strengere grenser, mens videre grenser kangodtas i andre tilfeller. Generelt er det vedtatt i EU at en forskjell i AUC (to-tal biotilgjengelighet) og Cmax (maksimal serumkonsentrasjon) på -20prosentog +25prosent ikke har noen klinisk betydning for de fleste preparater”

(Stenberg-Nilsen, 2005)

Med andre ord: Legemidlene skal være ganske like, men legemidler som ligger lavest påskalaen kan ha forskjellige bivirkninger enn de som ligger høyt. Det ble i 2004 registrert198 rapporter om bivirkninger i forbindelse med bytte til synonympreparater, 4 av disse

3ATC = Anatomical Therapeutic Chemical


alvorlige. De fleste av disse ble sendt inn av farmasøyter, kun 11 prosent av leger ogandre (Stenberg-Nilsen, 2005).

◦ Men den lappen som kommer fra apoteket; hvordan oppbevares den. El-ler hvordan gis den beskjeden videre til andre enn de som tar i mot...

◦ Det er vi ikke gode nok på det trur ikke jeg, for den forsvinn den lappen,men vi bruker vel å skriv det, skriv en liten lapp på endosen, på den lillepakken at her er det dobbel dose slik at den som legg opp ser det. Erekstra oppmerksom på det. Uten at det har vært sagt på en måte, så gårdet litt sånn.

Sykepleier7

Da jeg spurte apoteket om de ikke også kunne lage klistrelapper som passet å settepå kurven mente de det gjorde dokumentasjonen dårligere, men at det var noe somkunne diskuteres med sykehuset. I lys av at det ikke alltid dokumenteres skulle mantro at en klistrelapp med for eksempel ”pinex –> panodil (20.05.2006)” ville beholdeinformasjonen om hva legen ordinerte, samt når skiftet ble gjort. Det er mulig det er etproblem i forhold til dagens forskrift om hva man kan gjøre med kurveboken, og dettemå undersøkes videre.

Når apoteket får inn en ordre legger de inn bestillingen i dataprogrammet FarmaPro.Programmet bruker fargekoding for å foreslå endringer i preparatene. En farge for pre-parater som har forhandleravtale, en farge for å indikere at preparatet skal byttes medet synonympreparat, sannynligvis fordi det finnes en forhandleravtale. Det er også enfarge som indikerer synonympreparat. Hvis en kunde kommer inn og kjøper et preparatsom har interaksjoner med noe de tidligere har kjøpt vil farmasøyten få tilbakemeldingom denne interaksjonen med en gang, og kan informere kunden om dette. Dette gjel-der riktignok kun hvis man bruker samme apotek hver gang man kjøper legemidler påresept.

Dette systemet er koblet opp mot DRUID4, hvor det er mulig å søke på preparatnavn,ATC-koder og virkestoff. Denne finnes også på nett, og et tilfeldig resultat da det blesøkt etter noen tilfeldige legemidler er vist i figur 7.4. DRUID er også satt opp for åknyttes opp mot EPJ-systemet DIPS, men det er ikke tatt i bruk riktig ennå.

7.5.2 Cytodosen

Cytodosen er det eneste datasystemet som brukes i dag for legemiddelbehandling. Detbrukes for cytostatica, og alle de spurte var godt fornøyd med opplæring og funksjona-litet så fremt de fant en maskin som var ledig:

4DRUID=Drug interaction database, og er tilgjengelig på www.interaksjoner.no


Figur 7.4: Eksempel på resultat man får ved legemiddelsøk i DRUID

◦ Og cytostaica det bestilles?◦ Det bestiller vi. På et eget dataprogram: Cytodosen.◦ Og det fungerer greit eller?◦ Ja det fungerer veldig greit, det syntes jeg ja.◦ Og det er tilgjengelig?◦ Tilgjengelig i helgene og det er en vakthavende som vi får kontakt med.

Så det er greit. Har fungert bra å gjøre avtaler med dem.◦ Så det er et selskap, en del her på sykehuset altså?◦ Det er en egen. Laboratorium er det det dem kalle det, cyt-stua oppi femte

etasje.◦ Javel. Der sitter de og får inn deres bestillinger?◦ De får vel fra, i hovedsak fra kreftbygget, men det er mulig det er noe fra

poliklinikken fra høyblokka og. Det er jeg ikke sikkert på.

sykepleier6


Dette viser tydelig at datasystemet som brukes sees på som en svart boks, og at syke-pleierne ikke har noe kunnskaper om systemet utover deres egen bruk. Sykepleiernehar bare tilgang på grensesnitt tilpasset deres bruk, og andre brukere er ikke relevant sålenge systemet virker. Måten Cytodosen er implementert i organisasjonen virker gjen-nomtenkt, og både de som jobbet på lab’en og sykepleierne som brukte systemet varfornøyd.

Oppe på laben sitter de med et grensesnitt som er mye mer omfattende enn det syke-pleierne har, men fremdeles rolle-tilpasset, det vil si at det er tatt hensyn til deres brukog deres tilgangsnivå. En laboratorie-tekniker har for eksempel ikke adgang til å gå innå dokumentere administrasjon eller forordning. Noe som ble vektlagt av sykepleiere oglaboratorieansatte var at det var lokale ressurspersoner på St.Olav som hadde vært medi utviklingsfasen av programmet, og at disse var tilgjengelige hvis det var spørsmål ellerproblemer. Helse Midt-Norge skal nå ta i bruk Cytodosen på alle regionens sykehus, ogmangelen på disse ressurspersonene blir ett av aspektene som bør undersøkes i forbin-delse med denne innføringen.

Både brukerene av Cytodosen, og sykepleierne som brukte de andre IKT-verktøyene påavdelingen, forklarte også hva de gjorde når systemene gikk ned. Selv om de ga uttrykkfor at datasystemene hjalp dem i arbeidet, og at de fungerte bra når det fungerte, var detviktig å ha de gamle systemen i backup, fordi de mente det bevist at datasystemene påett eller annet tidspunkt ville krasje. Cytodosen hadde vært nede et par timer uken førintervjuet på Cyt-laben ble gjort, men når det skjedde var det ansatte på avdelingen somhadde jobbet også før systemet ble innført.

7.5.3 Endosen

Systemet med endose, der hver dose kommer individuelt pakket, var en av de tingenesom utpekte seg som avgjørende for hvordan legemiddelflyten fungerte. Overgangen harført til flere positive trekk, som også kom frem under første intervjurunde, blant annethar pasienten bedre mulighet til å se hva som blir gitt, og pleierne har bedre mulighet tilå dobbeltsjekke at de gir riktig preparat. Bilde av to endoser som henger sammen er visti figur 7.5

”Det er vel det at det til tider mangler medisin da, og hvis du ikke er nøyemed... for det hender at det glipper ikke sant, at vi glemmer å bestille ogsånn da, og så har vi plutselig en dag ikke medisina, morgenmedisin til enpasient. Da ser du at det er litt trasig da. Da hadde det vært lett å ha det påhylla altså, sånn som vi hadde før, men det... det er vel eneste ulempen.”

sykepleier6


Figur 7.5: Bilde av to individuelt pakkede doser

Samtidig har basislagrene på avdelingen blitt mindre, og det meste bestilles fra syke-husapoteket. Alle pasientene får beskjed om at de må ha med medisiner for ett døgn nårde innkalles. Ulempen ved systemet sykepleierne nevnte var at de av og til ikke haddelegemidler de hadde behov for. Dette skjedde før også, men oftere nå. Situasjoner derlegemidler manglet oppsto blant annet fordi:

• Pasienter som ble innlagt, og ankom avdelingen etter klokken 1300, hadde glemtå ta med medisinene sine, eller fikk forordnet nye medisiner ved ankomst.

• Pasienter ble lagt inn akutt, og etter klokken 1300 eller på søndag.

• Pleieren som gikk visitt glemte å skrive opp preparatet på bestillingslisten.

• Apoteket overså en bestillingslinje.

• Apoteket var utsolgt for preparat og synonympreparat (sjelden).

En annen ting som kom frem var at legemidler for litt lengre perioder, helst for heleoppholdet, nå ble lagt i trallen. Dette fører til at trallen inneholder større mengder me-disiner, selv om narkotika kun ble lagt opp for ett døgn av gangen. Avdelingene haddeforskjellige typer traller, og kun en av de som ble observert kunne låses. Større mengderlegemidler i trallen kan med andre ord se ut til å føre til behov for investeringer i nyetraller, samtidig som dette også er med på å øke sikkerheten.

◦ I den trallen. Hvilken type legemidler: Legges alt der, eller legges bareendose?


◦ Det legges for noen dagers forbruk da, det gjør det. Også morfinprepa-rata. Som gis på morgen- og kveldstid.Det legges opp hver natt på enmåte.

sykepleier5

7.5.4 Kalkulasjoner

En annen ting jeg ønsket å finne ut, og som på den første avdelingen ble avfeid somuproblematisk var hvor mye utregninger sykepleierne må gjøre, og i hvor stor grad definner dette vanskelig. Intervjuene avdekket at en av sykepleierne på eget initiativ haddelaget en liste over standarddoseringer til bruk ved akutt hjelp, da hun hadde sett at dettekunne være stressende situasjoner hvor det var lett å gjøre feil. Denne tabellen hang påmedisinrommet på avdelingen, men var laget lokalt, og ikke gitt videre.

◦ Har dere hjelpemidler for det. Kalkulator eller er det ikke allverdensvanskelig?

◦ Nei. Jeg er vant til å skrive jeg. Sette opp på papir og regne ut. Det harjeg gjort i alle år. Men da får jeg alltid noen til å sjekke meg. Hvis det ernoe jeg ikke har. Hvis det er noe jeg ikke regner daglig så får jeg alltidnoen til å sjekke meg, det syntes jeg er greit. Og en del ting har vi joutregnet fra før skulle jeg til å si. Og det er spesielt noen akuttmedisinersom du skal gi i akutte situasjoner. Og da er det jo veldig... For da blirman jo litt stresset.

◦ Ja. milligram, gram...◦ Og da spesielt narkanti. Som vi gir... så der har jeg ordnet en liten lapp

da. I og med at jeg er smertekontakt har jeg har regnet ut det sammenmed andre, hvor mye er så og så mye narkanti, og hengt en liten lapp påakuttskapet vårt inne på medisinrommet.

◦ Men det er kun her det eller? Det er ikke noe som finnes overalt.◦ Nei, det vet ikke jeg [...] Det er sikkert en lokal variant ja. For jeg fant

ut at når jeg var stresset så gjorde jeg fortere feil, og det gjorde sikkertandre og...

sykepleier4

Det som utmerket seg som et område der de hadde bruk for enkle regneferdighetervar når smertepumpene ble dosert. Når det var standardmål gikk det greit, men når detvar spesielle doseringer var det flere som syntes det var vanskelig. Det ble heller ikkedobbelsjekket om dosen legen hadde forordnet var riktig.


”Ja alstå. Klart det er jo sånn at vi skal jo være to når vi gjør det... spesieltnår det er høye doser så prøver vi å være to da. Men når det er litt laveredoser hender det vi blander alein, men da regner vi jo med bakgrunn avaltså døgndosen delt på konsentrasjonen i det vi tar...”

sykepleier5

Den andre avdelingen hadde ikke et ark som fortalte om standardutregninger slik enpleier hadde laget for den første avdelingen. Videre gikk det også frem at det var vans-kelige deler.

◦ Og det er ikke all her som kan det, og hvis jeg tar meg sjølv så syntes jegdet er vanskelig, jeg syntes det, og da er det legen. Og det ikke bestandigjeg dobbeltsjekker det, det er ikke det.

◦ Og når det skal lages så må dere regne ut med kalkulator og sånn eller?◦ Ja,det jo en del. altså på grapen[?] er det en del formler og sånn som

man må bruk, det er ikke bare å ta en kalkis liksom.◦ Ok. Og dere har ikke regnet dette på forhånd på noen store plansjer eller

noe?◦ Nei, vi har ikke. Det er kanskje ikke noe standard. Nei vi har ikke noe

standard skjema på utregningen. Det har vi ikke liggende.

sykepleier7

7.5.5 Restlager og lagerkontroll

Restlageret på avdelingen som ble besøkt er det to sykepleiere som har ansvar for åholde oversikt over. Hver gang noe blir lagt ned i restlager-skuffen føres det opp i enrød bok. Dette kan alle gjøre. Der fører de opp det kommersielle navnet på preparatet,samt utløpsdatoen. En gang i måneden går de to ansvarlige sykepleierne gjennom lageretog kaster det som er blitt for gammelt, hvilket i følge den ene av disse to var en god del.

◦ Er det ofte ting går ut på dato, at det må kastes?◦ Jeg syntes jo det er jamt at det gjør det, på en del er det ganske kort

holdbarhetstid på. [...] Det blir jo gjort for å rydd i hyllene og få plass tilnye medikament og sånn, så det blir jo gjort regelmessig.

sykepleier7

◦ Men hvordan er oversikten på det restlageret? Ligger de alfabetisk da?◦ ja. de ligger alfabetisk, og så har vi en perm der vi skriv inn tablettnavn,

dose og utløpsdato på de tablettan. Antall tabletta, og så er det to perso-ner som har ansvar for det restlageret, som de går gjennom til faste tider


da.[...] Det[svinn føres] er kun hvis det er a-preparater. Narkotika. Kundet som noteres.

sykepleier5

Det føres ingen spesifikk kontroll med forbruk, og det registreres ikke hva som kastesutover a-preparater, det vil si narkotika. På avdelingen som ble besøkt var de tilsyne-latende fornøyd med oversikten de fikk fra apoteket, som de utarbeider sammen medfakturaen, en gang i måneden. Det kom også frem at de hadde spart en hel del på inn-føringen av endose-systemet, nettopp fordi det var mindre legemidler som gikk ut pådato, og spesielt ved kostbare legemidler kan de nå bestille en og en pille i stedet for åha et helt glass stående på medisinrommet. I forhold til den første avdelingen som blebesøkt, hvor pleierne var skeptiske til apoteket og mistenkte de for å sende hele glassmed dyr medisin, var den andre avdelingen mye mer positive. Apoteket selv mente deikke tenkte på profitt i det hele tatt, og at avdelingene nødvendigvis måtte tjene på dennye ordningen. De hadde også avtale med en god del avdelinger om å holde basislage-ret oppdatert, og dette kan nok sees på som et tegn på at mange av St.Olavs avdelingerstoler på sykehusapoteket.

Kapittel 8

Diskusjon

Undersøkelsene gjort på sykehuset har pekt på flere deler av legemiddelhåndteringen,slik den foregår i dag, som inneholder elementer av usikkerhet. Videre er det flere stederi dokumentasjon- og kommunikasjonsprosessen data skifter mellom å være papirbaserteeller analoge, og å være digitalisert. For å eliminere en slik prosess må man kartleggefølgene dette vil få, men hypotesen er at det i de fleste tilfeller vil være en fordel ådigitalisere kommunikasjonen mellom avdelinger, og at dokumentasjonen uansett mådigitaliseres på ett tidspunkt. Av dette følger at det kan være en fordel å ha det digitalthelt fra hendelsen som skal dokumenteres skjer.

8.1 Situasjonen i dag

”[...] faks er jo high-tech! Det var et stort fremskritt da vi begynte å brukedet.”

farmasøyt1

I figur 8.1 er legemiddelflyten fra legen foreskriver et legemiddel og til det administrerespasienten illustrert. De nummererte punktene i figuren forklares her:

1 Legen foreskriver preparat til en pasient ved innskriving og under den daglige visit-ten. Preparatene som er foreskrevet dikteres for å bli skrevet inn i den elektroniskepasientjournalen, og skrives for hånd på kurven. En pleier på avdelingen legger medutgangspunkt i kurvebøkene opp legemidler for pasientene, minimum for påfølgendedag, gjerne for hele den antatte liggetiden til pasienten. Hvis preparatet finnes i basis-lageret tas preparatet derfra. Hvis preparatet ikke finnes i basislageret, enten fordi det

71

KAPITTEL 8. DISKUSJON 72

vanligvis ikke er der eller fordi det er tomt, sjekkes restlageret. Restlageret er gjer-ne ført i en bok, med utløpsdato, og legemidlene finnes i en skuff sortert alfabetiskpå kommersielt navn. Hvis legemiddelet ikke finnes på avdelingen bestilles det fraapoteket. Dette kan gjøres før klokken 13 på hverdager, og de leveres da et par timersenere. I tillegg bestilles det for å supplere basislageret to ganger i uken. I de tilfelle-ne der det er for sent å bestille til påfølgende dag, eller preparatet mangler av annengrunn, må man i dag fysisk lete på andre avdelinger. Det finnes ingen digital løsningfor å holde oversikt over egen eller andres lagerbeholdning på St.Olav i dag.

2 Bestillingen sendes i dag vanligvis som et bestillingsskjema hvor alle legemidlenesom kan bestilles er listet, og antall, dose og pasientdata føres på for hånd. Dettesendes så med faks. Den andre måten det blir bestilt på er med en bok som sendesapoteket med internposten. Denne har bestillingsark med gjennomslagspapir, og apo-teket beholder den gule kopien.

3 Apoteket mottar bestillingen og skriver den inn i lagerhåndteringsprogrammet sitt,Farmapro. Her har de oversikt over hvilke legemidler som skal byttes til et synonym-preparat sykehuset har forhandleravtale på. Videre har de oversikt over hva som ersynonympreparat og hva som inneholder samme virkestoff etc. Herfra skriver de uten plukkliste som plukkes, pakkes og sendes. En gang i måneden får hver avdelingen detaljert faktura som forteller om forbruket den siste måneden. Ingen av avdelin-gene jeg var på fører noe detaljert legemiddelregnskap ut over det de er pålagt å førefor narkotika. På noen av avdelingene vedlikeholder apoteket basislageret, og de harsåledes oversikt over hva de forskjellige basislagrene inneholder.

4 Leveringen foregår stort sett med internpost/bud, men hvis leveransen er utenfor nor-mal leveringstid har avdelingene muligheten til å sende en portør, med de ekstrakost-nadene dette innebærer for avdelingen. I dag blir en avdeling internfakturert omtrent250 kroner for å sende en portør til apoteket for å hente noe.

5 Ved mottak blir legemidler som er bestilt til en pasient lagt i dennes boks, og leveran-ser til basislageret blir plassert her. Hvis det er avvik i bestillingen i forhold til det somer bestilt ligger det ved en lapp som forteller om dette, dette gjelder for eksempel hviset preparat er byttet med et synonympreparat. Det hender en pasient blir utskrevet førtiden, eller tatt av preparatene han eller hun står på. De overflødige preparatene blirda enten lagt tilbake i pakningen i basislageret, hvis pakningsidentifikasjonen er lik,ellers blir det lagt i restlageret, og ført i restlager-boken hvis denne finnes.

I dagens prosess er det med andre ord kun apotekets system som er digitalisert, og detmeste annet er papirbasert. Bestillingsskjema sendes med faks, og det er kun antall ogpasientinfo som fylles inn for hånd. Fordelen med den håndskrevne boken er at det kuner de legemidlene som bestilles som blir sendt, det vil si at fem linjer gjerne betyr atavdelingen skal ha fem legemidler. På arkene som fakses kommer det fire sider uansett


Avdeling

Media

DoktorDefinertbasislager

Foreskrive/endrelegemddel

Sjekk basislager

Sjekk restlager

Bestiill / Let

Papirbok iinternpost

Skjema utfylt forhånd, med fax

Bestilling

Apoteket / Farmapro

Reg. i Farmapro

Papir-plukkliste

Ferdigstillelse

Leveranse

Fakturering

Bestilling

Leveranse

Leverandør

Portør/Kurér

Internpost

Til basislager

Mottak

Til pasientboks

Til restlager

Pasient

Administreres

Leveranse

1

2

3

4

5

Pleier

Apotek-ansatt

Figur 8.1: Illustrasjon av legemiddelflyten i dag.

hvor mange linjer som faktisk er utfylt, og det er en fare for at man overser en oppføring.En idéell løsning sender med andre ord kun ordrelinjer der antall er forskjellig fra null,og det må gjerne være digitalt eller maskinskrevet.

Prosessen der en pleier må lete etter et legemiddel på andre avdelinger forekommerforholdsvis hyppig, siden innføringen av endose-systemet gjør prosessen mer kritisk forfeil. Hvis man tidligere glemte å bestille oppfylling av lageret en dag var det normaltikke verre enn at man kunne bestille dagen etter. Basislageret på en avdeling som brukerendose er mindre enn tidligere, og man prøver i så stor grad som mulig å ha en ”just-in-time” lagerkontroll1. Når et legemiddel ikke er bestilt eller det er et akutt behov kanman lete på andre avdelinger eller på akuttlageret, som er felles for hele sykehuset. Hvis

1Just-in-time lagerkontroll betyr at man kun bestiller det man vet det er bruk for, hvilket igjen fører tilen liten eller ikke-eksisterende lagerbeholdning av varene som er omfattet av ordningen.


det hadde vært en liste, papirbasert eller digital, over hva andre avdelinger hadde påsitt basislager og hva som fantes på akuttlageret, ville dette kunne være til hjelp i mangetilfeller, siden hver avdeling har forskjellige legemidler på sitt basislager. En sykepleiersantagelse om hvor de kan ha legemiddelet er et kvalifisert gjetning, men det stemmerlikevel ikke alltid. Pasienter får i dag beskjed om at de bør ha med preparater de stårpå for det første døgnet, og hvis de blir satt på noe nytt ved ankomst er det ikke alltiddet haster. De venter da til neste dag, og det får ikke andre følger enn det økonomiskeved at pasienten blir liggende noe lenger på avdelingen før behandling starter. Hvislagerbeholdningen på alle avdelinger hadde blitt digitalisert og tilsammen dannet etvirituelt storlager, hadde det vært enklere å vite hvor et preparat kunne finnes.

Innføringen av endose har ført til endringer i legemiddelhåndteringen uten at dette sålangt ser ut til å ha ført til endringer i rutinene. Det er flere fordeler ved systemet, menulempen er i følge pleierne at de av og til ikke har legemidlene de trenger.

I den grad det gis respons på legemiddelhåndteringen i dag kommer denne fra syke-pleierne selv, i det de selv skjønner at de har gjort noe galt, eller som følge av helse-tilstanden til pasienten. Selv om sykepleierne forsøker å dobbeltsjekke interaksjoner ogcave når legemidlene administreres er informasjon om dette lite tilgjengelig for pleierne,og interaksjoner uttaler flere at er legens jobb å sjekke. Legen har de samme mulighe-tene til å sjekke Felleskatalogen som sykepleierne, og støtter seg i stor grad på egenkunnskap om legemidler. Terminaler ute hos helsearbeiderne kan gjøre det mulig å givarsler og gjøre informasjon tilgjenglig, men samtidig er ikke dette hele løsningen. In-formasjonen som skal gjøres tilgjengelig må også legges til rette for presentasjon påterminalen som skal benyttes (ofte med liten skjerm). DRUID er i dag gjort klar for åknyttes opp mot DIPS, i tillegg er det satt opp varsling i Farmapro hvis en kunde kjøperet legemiddel som har interaksjoner i følge DRUID med et legemiddel kunden tidligerehar kjøpt ved samme apotek. Dette gjelder ikke når sykehuset kjøper, siden apoteketikke vet hvem pasienten er.

8.2 Synonympreparat

Når det gjelder synonympreparater virker det som om det som defineres som et syno-nympreparat ett sted, ikke nødvendigvis passerer som synonympreparat et annet sted.På apoteket forholder de seg til legemiddelverkets til enhver tid gjeldende liste over ”ge-nerisk like” preparater, og når preparatet er på blå resept skal de bytte til det billigstepreparatet, med mindre kunden motsetter seg byttet. Kunden må da betale mellomleg-get selv. Det er med andre ord ikke noen byråkratisk forståelse av at legens forordninger bevisst, med mindre det er spesielt markert. Selv om det er spesielt markert vil ikkepengene bli refundert. For sykehuset må legen også markere spesielt om han ønsker et


spesielt preparat. På tross av at apoteket mente legen burde vite hva sykehuset haddeavtale på, og således enten kunne forordne virkestoffet eller det riktige preparatet, end-ret apoteket likevel preparatet. Det vil med andre ord si at legen får et annet preparatselv om han bevisst hadde skrevet preparatnavnet. En ekstra merknad må gjøres for atpreparatet ikke byttes.

Videre syntes det som sykepleierne dokumenterer at det har vært et skifte mest for hver-andre, og ikke for å informere legen. Dette gjør at bytter som gjøres ofte etter en stundikke blir skrevet på kurven, fordi sykepleierne ikke lenger er usikre. Det dannes en sed-vane som legen ikke har mulighet til å dobbeltsjekke, og det blir da vanskelig å finneårsaken hvis eventuelle bivirkninger oppstår. Det er varierende grad av kunnskap omsynonympreparat og bivirkninger blant sykepleierne, men selv de som ellers viste storvilje til å dobbeltsjekke cave og interaksjoner nevnte ikke kommunikasjonen med legen,via kurveboken, som et punkt her. Når det gjelder interaksjoner mellom legemidler harsykepleierne liten mulighet til å sjekke dette, og selv de som forsøkte å holde seg opp-daterte, og dobbeltsjekke, manglet verktøy for å gjøre jobben. Siden det allerede finnesen database over interaksjoner er det mulig å tenke seg at denne også blir tatt i bruk utepå avdelingen. Bruk av synonympreparat bør i første rekke dokumenteres slik at legenhar muligheten til å se hva som blir gjort.

Praksisen med at sykepleiere bytter legemidler utover det som defineres som synonym-preparater eller generisk like preparater kan forklares med at arbeidsoppgavene til syke-pleiere kan innebære å gjøre enkelte legeoppgaver typisk for denne avdelingen (Under-land, 2004), men når det i tillegg ser ut som om det ikke alltid blir dokumentert slik atlegen kan ettergå endringene som er gjort, er dette et område et IKT-basert system kanforsøke å forbedre.

Ved innføringen av en digital kurvebok bør det være naturlig å inkludere en mulighettil å skifte mellom registrerte synonympreparat, hvilket vil dokumentere dette, samtidigsom man utnytter muligheten til å hindre sykepleieren i å skifte mellom preparater somikke er direkte synonyme uten å spørre legen. Hvis dette fører til en situasjon der syke-pleieren hindres i sitt arbeid tilsier dagens praksis at sykepleiere på enkelte avdelingerkan få legeoppgaver som er vanlige for den gitte avdelingen, og dette ansvaret kan så-ledes distribueres, men det bør like fullt fremgå av prosessen at det ikke er det sammesom å bytte mellom synonympreparat. En lavteknologisk løsning, som bør kunne innfø-res uten for stor kostnad, er en klistrelapp som kan settes på kurven for legemidler sombyttes, som dokumenterer hvilket bytte som ble gjort og når det ble gjort.

En elektronisk beslutningsstøtte for leger bør også kunne inneholde en liste over depreparatene som sykehuset har avtale på. Hvis legen da forordner noe annet, og detteda bestilles, kan apoteket anta at det er en grunn til at legen gjør dette, siden systemetvil foreslå avtale-preparatet først. Faren ved dette er at apoteket fremdeles vil forholde


seg til sykehuset på samme måte, og bytte uansett slik de gjør det i dag. Man kan ikkeforvente at hele sykehuset innfører beslutningsstøtte samtidig, og man vil heller ikkeinvolvere flere avdelinger i implementasjonen av et nytt system. Det er med andre ordgrunn til å forkaste idéen om at apoteket skal anta noe, og større grunn til å basere segpå at apoteket vil oppføre seg som i dag. Et nytt system bør derfor generere en forbedretversjon av dagens liste, og markere spesielt de gangene legen ikke vil ha det foreslåttesynonympreparatet. For legen vil det være noe nytt, men apoteket og andre vil ikkemerke stort på formen bestillingen kommer på, men kanskje på mer nøyaktig innholdetter hvert.

Den lave andelen (11 prosent) rapporter om bivirkninger av synonympreparat som kom-mer fra leger gir grunn til å tro at det finnes tilfeller som ikke rapporteres, og at det kankomme flere rapporter fra leger hvis det legges til rette for det. Dette underbygges ogsåav Legemiddelverkets tall om at leger rapporterer mest alvorlige bivirkninger, samt atså mye som 57 prosent av bivirkningsrapporter i 2003 kom fra sykehuset (Legemid-delverket 2003) Hvis bytter dokumenteres sammen med helsedataene til pasienten vilen digital representasjon av dataene kunne danne grunnlag for forskning som gjør oss istand til å avdekke eventuelle nye bivirkninger, samt sammenhengene mellom skade oglegemiddel.

Grunnen til at det ikke rapporteres mer enn det gjør i dag er sammensatt, men det virkersannsynlig at en form for analyse på behandlingsdata kan trekke ut mistenkelige tilfellerfor videre analyse. Som Buajordet (2004) viser kan måling av noen gitte verdier på prø-ver som taes av pasientene også avdekke bivirkninger, og gjøre det mulig å sette igangtiltak raskere enn i dag. For at disse verdiene skal kunne defineres trengs det et bredtdatamateriale man kan stole på. Det bør videre legges til rette for å sende rapporter påfeil legemiddelbruk, også på hendelser som ikke er alvorlige, samtidig som det må leg-ges til rette for at kommunikasjonen mellom lege og sykepleier blir så god som mulig,slik at de har de beste forutsetningene for å oppdage eventuelle feil.

8.3 Fra papir til elektroniske løsninger

Fordelene ved å digitalisere data er flere, og det er uten tvil den veien de fleste modernesykehus går. I Norge har vi blant annet Ahus, Sørlandet Sykehus og St.Olavs Hospi-tal som leder an mot et papirløst sykehus. Det er forventet at datakvaliteten skal blibedre, og ikke minst at mer data skal bli registrert, samtidig kan det hende troen påteknologien i noen miljø er for stor. Det var for eksempel store forventninger til loka-sjonsutstyret som skulle leveres til nye St.Olav, og som var i anbudsdokumentene, menløsningen har etterhvert blitt skalert ned. I tillegg bør det være klart for alle at det ermange nye systemer på banen, og at innføringen av IKT-systemer ofte innebærer en del


barnesykdommer og feil. Dette er feil vi ikke kan forutse og kan forberede oss for, ogsom derfor kan få større følger enn feil vi vet kan inntreffe. Det er mulig å se en parallelltil innføringen av nye legemidler, som av og til har ukjente bivirkninger, og som derforkan gjøre stor skade. Dette taler for at det bør satses på å gradvis innføre systemer somikke er kritiske for pleien i starten, og hvor det er mulig å følge opp pilotbrukerne tett ioppstarten.

Data til EPJ bør i utgangspunktet føres inn i systemet en gang, og helst så nær pasientensom mulig. I tillegg bør data gis inn i systemet som en naturlig del av arbeidet, og hvisdet er en egen prosess bør denne prosessen helst være lik en prosess som allerede finnes,slik at det er intuitivt hvordan oppgaven skal gjøres. Behandlingsdata som ordinering ogadministrasjon gjøres det i dag en registreringsprosess på ute hos pasienten, men pro-sessen er papirbasert. Videre gjentas registreringsprosessen når legemidlene bestilles ognår informasjonen digitaliseres, og føres inn i EPJ. Selv om det i dag er mulig å regi-strere administrasjon ute hos brukeren ved hjelp av diverse teknologi som registreringpå pasientterminal eller PDA, blant annet vist på brukbarhetstester ved NSEP, er detogså nødvendig å gi helsearbeideren minimum tilsvarende informasjon som finnes påkurven i dag. Kurven er en av de viktigste kommunikasjonsmidlene ved sykehuset i dag,og sykepleierne som er intervjuet uttrykker at de sjekker blant annet legemiddelallergiernærmest automatisk under administrasjon. Hvis denne informasjonen blir mindre synligkan dette gå ut over dobbelt eller trippel-sjekkingen som foregår i dag.

Både interaksjons- og brukervennlighetsfagfolk og de som har en mer sosiologisk inn-fallsvinkel peker på viktigheten av at et datasystems handlinger blir kommunisert til bru-keren. Som i den utvidete ringeknappen som er foreslått hvor informasjonen systemethar registrert blir kommunisert til brukeren. Selv om brukeren ikke har noen mulighet tilå direkte endre informasjonen, gjøres man trygg på at systemet er til å stole på og at detregistrerer riktig informasjon. I de tilfellene der informasjon registreres og forsvinnerinn/ut i et datasystem er det med andre ord viktig at brukeren får tilbakemelding om hvasom har skjedd, og hvilken informasjon som er registrert.

Hvis forordning av legemidler ikke blir registrert hos pasienten kan dette gjøres nårsykepleieren som går visitt med legen går gjennom kurvebøkene på medisinrommetetterpå. Dette er en prosess som gjøres i dag, men informasjonen blir ikke registrertelektronisk. I stedet skriver legen ned legemiddelet som en forordning på kurven ogdikterer dette etterpå. Dette skrives så inn i EPJ-systemet av postsekretæren. Sykepleie-ren tar med seg kurveboken og legger legemidlene i pasientenes bokser, og skriver nedde eventuelle bestillingene på bestillingsarket som skal sendes apoteket. Gitt en situa-sjon der forordningen til legen skrives på papirkurven bør sykepleieren som bestillerlegemidlene skrive ordineringene inn i EPJ-systemet i et passende grensesnitt. DetteEPJ-systemet kan så igjen tenkes å ha mulighet for å skrive ut en bestilling som kanfakses til apoteket. Apoteket vil igjen merke svært lite til innføringen av det nye sy-


stemet. Bestillingen som printes kan ta vare på det beste i dagens bok, og det beste idagens skjema som fakses, det vil si at man kun skriver ut de ordrelinjene hvor antaller forskjellig fra null, og man unngår håndskrift, men beholder signaturen. Ideelt settburde denne bestillingen naturligvis sendes som E-ordre, hvilket ville spart en oppgavemed å skrive inn bestillingen for apoteket, men det bør ikke settes som en forutsetningfor innføring av andre deler av systemet.

For å illustrere hvor i legemiddelhåndteringen det skjer dobbeltsjekking og eventuelleskifter mellom synonympreparater er figuren tidligere brukt utstyrt med nye nummer oggjengitt i figur 8.2:

1 Doktoren kan gjøre endringer i medisineringen til en pasient ved innleggelse samtnår pasienten undersøkes, vanligvis under visitten. Doktoren kan bytte til et syno-nympreparat her hvis hun eller han for eksempel ser at preparatet pasienten står på eret legemiddel sykehuset ikke har avtale om.

2 Når sykepleieren sjekker om preparatet finnes på lager kan det også sjekkes ettersynonympreparat. Når pleieren legger opp legemidler i pasientboksen dobbeltsjekkesogså legens arbeid i så stor grad sykepleieren har mulighet og kompetanse til å gjøredette.

3 På apoteket i dag har de ikke tilgang til pasientdata, og dobbeltsjekker ikke noe iforhold til pasientens legemidler og legemiddelhistorie, men de gjør dette for per-sonkunder, og har et uttalt ønske om å gjøre dette også for pasienter ved sykehuset.Argumentene for dette er at apoteket kan ha legemiddelhistorikk lagret allerede ogat de har et system som er koblet opp mot interaksjonsdatabasen. Argumentene motgår på personvern, datasikkerhet og konkurransevridning i apotekmarkedet. Apoteketforetar også bytter til synonympreparater.

4 Når sykepleieren mottar legemidlene gjør hun en vurdering av eventuelle synonym-preparater som er kommet, før de fordeles til pasientboksene (se punkt 2). Intervjuenesom er gjennomført viste at sykepleierne stort sett godtar det som er levert.

5 Når legemidlene administreres foretas dobbeltsjekking i forhold til kurven. Det sjek-kes da at det er riktig dose, riktig legemiddel til riktig pasient, og pasientens allergiersjekkes også med et halvt øye. Hvis det er et synonympreparat som gis, og som ikkeer ordinert av legen, skrives dette av og til på kurven med blyant i parantes bak navnetpå preparatet som ble ordinert i utgangspunktet.


Avdeling

Media



Sjekk basislager

Sjekk restlager

Bestiill / Let



Bestilling

Apoteket / Farmapro

Reg. i Farmapro

Papir-plukkliste

Ferdigstillelse

Leveranse

Fakturering

Bestilling

Leveranse

Leverandør

Portør/Kurér

Internpost

Til basislager

Mottak

Til pasientboks

Til restlager

Pasient

Administreres

Leveranse

1

2

3

4

5

Pleier

Apotek-ansatt

2

Figur 8.2: Illustrasjon av hvor synonympreparater byttes og hvor dobbeltsjekkskjer.

8.4 Bruk av kontekstinformasjon

Det er en målsetning at riktig informasjon skal registreres til riktig tid og på riktig sted.Denne distribueringen av informasjon skjer med bakgrunn i det som er omtalt som kon-tekstinformasjon. Hvis kontekstsensitive applikasjoner skal kunne lages er informasjo-nen nødt til å bli hentet inn. Posisjoneringssystemer som det er sett på i denne oppga-ven er systemer som har mulighet til å levere identifikasjon av brukeren, samt posisjonpå denne. Noen systemer har også støtte for at brukeren selv kan sette status. Ut overdette hentes informasjon om brukeren fra andre tilgjengelige datakilder, for eksempelpersonalsystemet som kan fortelle hvilken rolle en helsearbeider har på det gjeldendetidspunkt.


I arbeidet med legemiddelflyt vil det være nyttig å kunne identifisere hver og en dose forå følge denne gjennom systemet. Dette vil videre kunne gi informasjon til pleiere og le-ger om legemiddelet der de er. Videre vil systemet kunne bruke kontekstinformasjonennår prosessen dokumenteres. I forhold til legemiddelbehandlingen er dette et viktig bi-drag. Hvilken måte kontekstinformasjon blir innhentet på bør ikke være bestemmendefor andre systemer, men det bør bygges kanter i nettet hvor for eksempel lokasjons-informasjon kan hentes. Systemene undersøkt her bruker XML til å kommunisere, ogdette gjør det mulig å nyttegjøre seg deler av informasjonen, og å bearbeide dataene tilsitt formål. Flere av posisjoneringssystemene har en god nøyaktighet, men de har ellersulike egenskaper. Behovet sykehuset har for slikt utstyr blir bestemmende for hvilketutstyr som eventuelt bør velges, og det kan hende ulike løsninger passer for forskjelligedeler av sykehuset.

Et punkt som gjerne er mer kritisk for sykehus er at det kan være svært viktig å vitehvilken side av en vegg en sensor befinner seg på, det vil si hvilket rom en person er på.Ultralydsystemene og systemene der du gjør en fysisk handling inne på et rom er sikreher. I en tenkt situasjon der en alarm går på et rom, og informasjonen som presenteresakutt-gruppen som rykker ut er basert på et kontekstsensitivt system, vil man risikere atde løper til feil rom med informasjon om feil pasient hvis posisjoneringen ikke stemmer.Dette viser hvor kritiske datasystemer i helsesektoren har potensiale til å være, og da erdriftssikkerhet, veier rundt problemene og gode og fungerende backup-systemer viktige.Hvis for eksempel det går en sikring på sykehuset i Førde, er det alvorlig hvis dette fårkommunikasjonsnettverkene i hele helseregion Midt-Norge til å gå ned. Dette er ikkebare alvorlig for selskapet som har laget kommunikasjonsløsningen, men også for allesom utvikler IKT-løsninger for helsevesenet.

Helsearbeiderne som er intervjuet her uttrykker skepsis til nye IKT-systemer, og denneskepsisen baserer seg på datasystemer som krasjer, og systemer som er utilgjengelige iperioder. I forhold til de som brukte Cytodosens betraktninger om hva som ble gjort nårsystemene krasjer kan man slutte at det i dag ikke er svært kritisk hvis et system krasjer,fordi det finnes backup-løsninger og personer som husker hvordan disse brukes. Det eret paradoks at man med systemer som tilsynelatende ”alltid” virker vil få problemer denene gangen de krasjer, fordi det ikke finnes personer som kjenner veien rundt probleme-ne, mens systemer som stadig vekk krasjer ikke vil ha like store konsekvenser per krasj.På den annen side vil systemer som stadig vekk krasjer risikere å ikke bli brukt i dethele tatt.

For legemiddelhåndteringen på St.Olav kan det være fornuftig med et system som harmuligheter for RFID-identifikasjon, hvis man tar hensyn til at intervjuobjektet på apote-ket mente helautomatiseringen av legemiddeldistribusjonen i fase 2 av utbyggingen påSt.Olav vil inkludere bruk av RFID-tags på alle doser. Alternativet er strekkoder, som erbilligere enn RFID, men som ikke har en unik identifikator på hver dose, men en iden-


tifikator per produkt. Bruk av andre systemer kan tenkes å kunne kombineres med enRFID- eller strekkodeleser. Muligheten for å bestemme hvem som er på hvilket rom, oggjerne hvilken status de har er informasjon som også vil komme legemiddelkontrollentil gode, men også andre system på sykehuset. Med et system som vet hvem som er hvorkan signering og autentisering i stor grad skje automatisk.

8.5 Fremtidige og foreslåtte løsninger

Noen fremtidige løsninger er forsøkt skissert i figur 8.3. Det er utvilsomt mange ulikemuligheter, og valgene her er gjort med bakgrunn i systemer som allerede er tilgjengeli-ge i dag, samt at det er skissert en løsning for en elektronisk legemiddelplanlegger(ELP).

Media

Elektronisk LegemiddelPlanlegger(ELP)



Sjekk basislager

Sjekk restlager

Bestiill / Let



E-Ordre

Bestilling

Apoteket / Farmapro

Reg. i Farmapro

Papir-plukkliste Plukkliste påDataman

Ferdigstillelse

Leveranse

Fakturering

Bestilling

Leveranse

Leverandør

Portør/Kurér

Rørpost

Robot

Internpost

Avdeling / ELP

Til basislager

Mottak

Til pasientboks

Til restlager

Pasient

Administreres

Leveranse

1

2

3 4

5

Pleier

Apotek-ansatt

Figur 8.3: Illustrasjon over hvor nye løsninger kan innføres.


1 ELP’en vil holde kontroll over lagerbeholdningen til enhver tid, mer om denne i ka-pittel 8.5.1.

2 E-ordre er apoteksystemet Farmapro klart til å ta i mot, og ordrebehandlingen vil dabli digital hele veien.

3 På Ullevål Sykehus eksporterer de i dag plukklistene over på en strekkodeleser. Dennefører apotekmedarbeideren gjennom hele plukklisten, sortert på hvor i lageret prepa-ratet står, slik at det blir kortest mulig vei å gå. Et preparat defineres som plukket nårstrekkoden på hyllen er lest. Det er forsøkt med papirplukkliste, med strekkodeleserved siden av på Sykehusapoteket i Trondheim, men det endte med at strekkodelesin-gen ble glemt, og siden denne lå til grunn for faktureringen ble dette problematisk.

4 For St.Olav vil de på det nye sykehuset ta i bruk roboter for store leveranser og rør-post for små leveranser. Det vil også bli mulig for avdelingene å sende rørpost tilhverandre, noe som for eksempel kan brukes hvis et preparat mangler, og må hentespå en annen avdeling. Det er litt arbeid med å sende en slik rørpost, og det er uklart ihvor stor grad den kommer til å bli brukt av andre system, men det bør kunne bli mereffektivt enn å bringe med bud.

5 Når legemiddelet registreres som mottatt vil det gå inn i lagersaldoen, eller reserveresav pasienten preparatet er ordinert til. Administreringen vil best dokumenteres i detpillen gis, hvis dette er mulig. Tilgjengelig kontekstinformasjon vil da også registre-res.

8.5.1 ELP

Det føres i dag ikke noe nøyaktig regnskap over legemiddelforbruket på avdelingeneutover de oversiktene som kommer fra apoteketet en gang i måneden. Narkotiske lege-midler føres det nøyaktig regnskap over, fordi disse har en viss verdi for personer somruser seg på slike preparater. Den fortløpende kontrollen over legemiddelbeholdningenpå basislageret foregår ved kontroll og suppleringsbestilling to ganger i uken. En delavdelinger lar apoteket foreta denne suppleringen, ved at de apotekansatte kommer påavdelingen, sjekker varelageret mot utvalget det er bestemt at skal være der, og så sen-des det opp på vanlig måte. Dette forteller blant annet to ting; sykehusapoteket nærerstor troverdighet hos noen avdelinger på sykehuset og det finnes allerede lister over hvabasislagrene skal inneholde.

Den fortløpende kontrollen over rest-lageret holdes noen steder i en håndført bok, hvorpreparatnavn og utløpsdato føres inn. Legemidlene legges så i en skuff som er alfabetisksortert på preparatnavn. Det finnes ingen oversikt på avdelingene over hvilket preparatsom finnes på andre avdelinger, men en liste over synonympreparater er tilgjengelig.


Den elektroniske legemiddelplanleggeren er bygget opp rundt et virituelt storlager forhele sykehuset som forteller hvor forskjellige legemidler og dets synonympreparat er åfinne. Videre vil et slikt system raskt fortelle sykepleieren hvor et preparat kan finnes,eller om det må bestilles, når legens ordinering legges inn i systemet. Som tidligerenevnt er det mulig å hente inn denne ordineringen i systemet hvis den allerede er digita-lisert, eller gi den videre til EPJ-systemet hvis dette er den første gangen det legges innpå data. Et slikt system vil også kunne informere om eventuelle synonympreparater somer tilgjengelige, og sjekke interaksjoner mellom legemidler en pasient står på. Caven tilpasienten kan også hentes ut fra EPJ-systemet og sjekkes opp mot preparatene som skalgis pasienten.

Med et slikt system vil man lage en digital kant mot apoteket, og det vil være naturlig atogså bestillinger og tilbakemeldinger fra apoteket integreres i datasystemene sykehusetbruker. Dette vil være en naturlig utvikling mot et papirløst sykehus. Videre vil detkunne bedre pleien i form av at tid kan spares ved at pleierne vet hvor de skal gå for åfinne de preparatene de trenger, i de tilfellene der det er for sent å bestille og preparatetikke finnes på avdelingen. Innføringen av endose-systemet har gjort avdelingene mersårbare for feil som gjøres i bestillingsrutinene, og en ELP er en måte å gjøre avdelingenbedre rustet for slike feil.

Ved at preparater som faktisk er synonyme, og ikke bare ganske like, blir koblet digitaltvil det bli vanskeligere for oppfatninger om at noe er likt kan vokse frem hvis dette ikkeer tilfelle. Sykepleiere sjekker i dag i liten grad interaksjoner mellom legemidler, dettefordi de vanskelig kan gjøre det, samtidig som de ser på dette som en legeoppgave. EnELP vil også kunne markere slike interaksjoner, og dermed gi sykepleierne mulighet tilå dobbeltsjekke også denne delen av legemiddelbehandlingen.

8.5.2 RFID-ringeknapp

Dagens ringeknapp leverer lite kontekstinformasjon. Det er mulig å se statusen til etrom, ved at det enten er noen der som trenger hjelp, eller at det er en helsearbeider der,samt at det er en alarmfunksjon og en normaltilstand. Dagens ringeknappsystem bestårav en knapp inne på hvert rom, en ringeklokke ved hver seng, samt et informasjonspaneli korridoren som fortelle hvilket romnummer det er noen på og hvilket rom det er noensom ønsker assistanse. På noen systemer er det også mulig å kalle på en pleiers nummer,eller en hel gruppe, fra en sentral, gjerne plassert hos postsekretæren.

Det er skissert en løsning, og illustrasjon av panelet som er ment å henge på rommene ervist i figur 8.4. Ved å utstyre hver pleier med en RFID-brikke, enten bare i ID-kortet allebærer på seg, eller lagt inn i et armbånd eller liknende, kan denne brukes til å ”trykke”på knappen. Brikken er kontaktløs, så det vil ikke være nødvendig å berøre knappen.


Figur 8.4: Illustrasjon av veggpanel i et system for levering av kontekstinformasjon

I tillegg vil det være mulig å markere for i hvilken grad man kan forstyrres, eller settestatus på seg selv for å bruke kontekstbegrepene. I utkastet skissert her er det satt opptre mulige statuser, slik at en pleier kan fortelle andre om at det passer svært dårlig å bliforstyrret, for eksempel under intimvask eller når en pasient blir fortalt at behandlingenikke har vært vellykket. Bruken av et slikt system vil beholde prosessen som blir gjen-nomført i dag ved at pleieren registrerer seg på rommet, men vil tilføre en unik ID påbrukeren, samt at informasjonen da blir interessant for andre systemer og kan distribu-eres videre. Det er også mulig å tenke seg at pasienter, utstyr og legemidler blir registrertinn på rommet hvis de har RFID-brikke, og at dette tilsammen danner en digital repre-sentasjon av miljøet pasienten eksisterer i på sykehuset. Den digitaliserte pasienten blirtatt videre, og alle entitetene sykehuset består av blir digitalisert, og danner et digitaltsykehusopphold.

Det er mulig det bør sees på i hvor stor grad pasienten vil oppfatte denne digitale syke-hushverdagen som en normalitet, eller en ubehagelig overvåkning. Helsearbeidernespersonvern må også ivaretas, og det må settes strenge krav til hvem som får tilgang tilhvilket datamateriale. IKT-teknologi inneholder muligheter for å avgrense tilgang på ef-fektive måter, men teknologien inneholder også tilsvarende muligheter til å spre enormedatamengder på kort tid, og til å kopiere innhold uten tap av kvalitet. Én enkelt feil kanfå store konsekvenser, og dette er en av farene ved innføringen av IKT-systemer.


8.6 Generell gyldighet

I arbeidet og informasjoninnhentingen er det fokusert på legemiddelhåndteringen oghvordan arbeidsflyten er på sykehuset i dag, samt at det er sett på hvordan dette kanutvikles videre. Funnene gjør likevel at det er mulig å gjøre noen betraktninger omgenerell arbeidsflyt på sykehuset i dag.

Digitalisering av data gjør generelt data mer tilgjengelige, og enklere å bearbeide. Sam-tidig kan prosessen ved å digitalisere data innføre feil, og være en arbeidskrevende pro-sess. Dette peker på at man hele tiden bør forsøke å benytte allerede registrerte data,som i apotekets legemiddeldatabase og i DRUID, og at registrering av ny data bør gjø-res som en del av en arbeidsprosess som likevel skal gjøres, som når pleieren skriver innet nytt preparat i restlager-boken eller signerer i kurven. Hele prosessen digitaliseres, ogikke bare dataene. Den digitaliserte pasienten er gjort rede for, og det kan argumenteresfor at den digitaliserte pasienten naturlig bør få følge av de digitaliserte prosessene somangår hans eller hennes pleie.

Hvorvidt informasjon blir sjekket eller dobbeltsjekket, uavhengig om det er om lege-midler eller ikke, ser ut til å ha en sammenheng med hvor tilgjengelig informasjonen erfor pleierne. Spesielt oppgaver som blir ansett for å være legeoppgaver, som sjekkingav interaksjoner mellom legemidler, virket det som kun ble gjort hvis det var enkelt åutføre arbeidsoppgaven.

Videre vil kontekstsensitive systemer kunne bedre arbeidsflyten, ved at informasjonenfølger etter helsearbeideren dit de trenger den. Dette fordrer at kontekstinformasjonensom blir innhentet er god nok og blir brukt på riktig måte. Funnene i denne oppgaven kansies å bygge oppunder tankene om at kontekstinformasjon, og da spesielt lokasjon, kanvære med å bedre arbeidsflyt. Samtidig må behovet for personvern ivaretas. Det er hellerikke sikkert optimal kontekstinformasjon for et legemiddelsystem også er optimalt forandre system.

Innføringen av endosesystemet viste seg å ha fått følger for legemiddelhåndteringen,men det var ikke gjort en helhetlig gjennomgang av følgene dette kunne få. I og med atsvikt i bestillingsrutinene ble mer kritisk med det nye systemet burde man sett på mulig-hetene for å styrke denne delen av arbeidsprosessen. Det er med andre ord godt mulig atinnføringer av nye tjenester og rutiner i en del av organisasjonen får følger andre steder.Det kan derfor være lurt å gå gjennom rutinene etter at såvidt store endringer som innfø-ringen av endose-systemet blir gjennomført. Gevinstene ved en endring ligger kanskjenettopp her; i å ta ut potensialet i den nye organisasjonen eller i det nye datasystemet.

Kapittel 9

Konklusjon

Mulighetene for å ta i bruk IKT-utstyr i en sykehushverdag er til stede, men utfordringenligger i å finne den mest fornuftige måten å gjøre dette på. I oppgaven er behovene defi-nert, før noen løsninger er skissert. Det er foreslått både enkle løsninger som kan dekkenoe av behovet, men også høyteknologiske løsninger som kanskje ligger litt lenger fremi tid, men som vil dekke behovet på en god måte.

Det er ikke alt som kan løses ved hjelp av IKT, og det vil fremdeles være helsearbei-derens kompetanse som avgjør hvorvidt pleien blir god eller dårlig. IKT-systemer kanvære en støtte for pleien, og samtidig samle inn data som dokumenterer pleien, somigjen kan brukes til forskning og videre forbedring av pleien.

Interaksjoner

• Sykepleierene som er intervjuet ser på det som en legeoppgave å sjekke interak-sjoner, men virker villige til å dobbeltsjekke dette hvis informasjonen er tilgjen-gelig. I dag er denne informasjonen lite tilgjengelig.

• En rekke interaksjoner finnes allerede i databasen DRUID, og denne er for ek-sempel koblet til DIPS EPJ-løsning. Nye digitale løsninger som blir introdusertinnenfor legemiddelhåndtering på sykehuset bør søke å utnytte denne informasjo-nen. Dette kan sies å gi dataene som er registrert i databasen ekstra nytte.

Synonympreparat

• Synonympreparater defineres forskjellig på apoteket og på sykehuset, og syke-pleierne virker å ha den videste oppfatningen av begrepet.

87

KAPITTEL 9. KONKLUSJON 88

• Sykepleiere skifter mellom synonympreparater uten å forhøre seg med legen.

• Et skifte fra ett preparat til et annet blir dokumentert ved at det noteres i parantesved det orginale preparatnavnet på kurven. Dette skjer dog kun hvis sykepleierenetror det kan være til hjelp for de andre sykepleierene, som da slipper å sjekke ompreparatet er synonymt en gang til.

• Etter hvert som leger bytter mellom preparater som ligner, men ikke er synonymevokser det frem en oppfatning hos sykepleierene om at disse er synonyme.

• I det et bytte er blitt gjort av legen mange ganger kan det bre seg en oppfatningblant sykepleierne om at det er synonymt. Deretter begynner de å bytte det somdet var synonymt, uten å spørre legen, og uten å dokumentere byttet, og legen fårdermed ikke beskjed.

• Selv med preparater som er definert som synonyme eller generisk like som detogså heter inntreffer det bivirkninger, også noen alvorlige.

• Det er avdekket et behov for å bedre hjelpemidlene som finnes for å dokumentereskifter mellom synonympreparat.

Endose

• Endose-systemet betyr at hver dose er pakket og merket individuelt.

• Systemet har positive økonomiske aspekter, og har også positiv innvirkning på fle-re sider av pleien. Blant annet får pasienter bedre informasjon om hva de blir gittog sykepleierene blir mer oppmerksomme på hva som gis, og kan dobbeltsjekkehandlingene sine i større grad enn før.

• Siden det er mulig å bestille kun det man vet det vil bli behov for er basislageretpå avdelingen blitt mindre, og det sendes bestillinger hver dag.

• Med det nye systemet er det blitt mer kritisk å gjøre feil i bestilling eller ordre-behandling, siden legemiddelet ikke finnes på avdelingen, og man er avhengig avleveransen fra apoteket.

• Den største ulempen ved systemet som er avdekket her er at avdelingen rett somdet er opplever å mangle et legemiddel, og må da gå rundt og spørre på andreavdelinger for å finne preparatet. Dette skjer ved svikt i rutinene, men også hvisdet kommer inn pasienter etter klokken 1300 eller på søndager, som ikke har medegne medisiner.


Lagerkontroll

• Dagens basislager oppdateres to ganger i uken, eller hvis det er tomt for et prepa-rat.

• Hver avdeling har et restlager av individuelt pakkede legemidler. Kontrollen fore-går her ved føring i en bok, samt at skuffen er alfabetisk organisert. Legemidlersom er gått ut på dato kastes ved en gjennomgang en gang i måneden.

• Det finnes ingen kontroll over basis- eller restlager på andre avdelinger enn sinegen.

• Det føres svært nøyaktig regnskap på a-preparater (narkotika).

• For andre preparater er oversikten avdelingen får fra apoteket måten forbruket blirkontrollert på.

• Det brukes ingen IKT-verktøy i arbeidet med lagerkontrollen.

Digitale og analoge prosesser

• Mye av informasjonsflyten i dag skjer ved hjelp av håndskrevet informasjon, dettegjelder blant annet på kurveboken og ved bestilling av legemidler fra apoteket.

• Utydelig skrift oppgis å være et problem på kurveboken.

• Digital eller maskinskrevet informasjon er enklere å lese, og et datasystem kan beom data hvis utfyllingen er mangelfull, slik at informasjonen blir komplett.o

• Fordelen, men også faren ved digitalisering av pasientdata er at de er enkle åkopiere, og enkle å sende til andre systemer. Om enkelte journaler kommer påavveie i dag er det uheldig, men om hele databasen med pasientdata kom på avveieville det være svært uheldig.

• Mye av informasjonen i legemiddelbehandlingen finnes enten i EPJ-systemet idag eller kan være til nytte for EPJ-systemet hvis informasjonen blir digitaliserttidligere i prosessen. Summen av arbeid med å digitalisere prosessen er den sam-me hvis dataene likevel skal inn i EPJ-systemet.

• Data bør gis inn til systemet som en del av arbeidet, da dette kan bedre datakva-liteten samtidig som det er den mest effektive måten å registrere data på. Antallprosesser som kun dreier seg om å registrere data fra papir til digitalt bør være sålite som mulig.


Foreslåtte lavkost-løsninger på kort sikt

• Apoteket har lister over mange av avdelingenes basislagre, og fortsetter arbeidetmed å registrere disse. Hvis denne informasjonen kan kombineres inn i et doku-ment som forteller hvilken avdeling som har hvilket preparat på basislageret sitt,vil dette hjelpe avdelingene i de tilfeller der de er på leting etter et preparat, ogdet er for sent å bestille fra apoteket.

• Hvis apoteket sender et synonympreparat i stedet for noe som er bestilt i dagsender de også med en liten informasjonslapp. Hvis det i tillegg ble sendt med enklistrelapp som passet til kurven, med dato og navn på de to preparatene som varbyttet, vil dette informere legen om byttet, samtidig som informasjonen ikke vilvære håndskrevet og derfor lett å lese.

Foreslåtte IKT-løsninger

• I varehandel og industri brukes det i dag ERP-systemer for å holde kontroll påordre, varelager, delvarelager og økonomi. Ved å innføre en Elektronisk Legemid-delplanlegger (ELP) for sykehusavdelinger vil dette gi sanntidskontroll på basis-og restlager på alle avdelingene på sykehuset, samt gi en detaljert oversikt overforbruk. Det vil også kunne utnytte digitale data som i dag finnes på apoteket, iEPJ-systemet og i DRUID. En ELP vil også kunne tilby digital informasjon tilandre datasystem, og sannsynligvis være til hjelp i den daglige pleien. Løsningenvil også legge til rette for at man kan ta i bruk E-ordre i forhold til apoteket.

• En RFID-basert ringeknapp for levering av kontekstinformasjon vil kunne ta plas-sen til dagens ringeknapp. I tillegg til å levere status på rommet vil den også leverestatus og identifikasjon på helsearbeideren, og gi muligheten til å koble en spesi-fikk pleiers tilstedeværelse med en spesifikk pasient, med de mulighetene det girfor kontekstsensitive applikasjoner. Det er også ventet at endosene vil bli utstyrtmed RFID i fremtiden, og systemet kan således være med å levere kontekstinfor-masjon også om legemidler.

Bibliografi

M Addlesee, R Curwen, S Hodges, J Newman, P Steggles, A Ward, og A Hopper. Im-plementing a Sentient Computing System. Computer, 34(8):50–56, August 2001.

M Akrich. The de-scription of technical objects. i W Bijker og J Law, redaktører,Shaping Technology/Building Society. Studies in Sociotechnical Change, sider 205–224. MIT Press, Cambridge Mass, 1992. Oversatt til engelsk av Geoffrey Bowker.

M Akrich og B Latour. A summary of a convenient vocabulary for the semiotics ofhuman and nonhuman assemblies. i W Bijker og J Law, redaktører, Shaping Tech-nology/Building Society. Studies in Sociotechnical Change. MIT Press, CambridgeMass, 1992.

H W Andersen og K H Sørensen. Frankensteins dilemma. En bok om teknologi, miljøog verdier. AdNotam Gyldendal, Oslo, 1992.

AT&T research-nettside, 2005. The bat ultrasonic location system, 2005. for mer infose http://www.uk.research.att.com/bat/.

Bates, Teich, Lee, Seger, Kuperman, Ma’Luf, Boyle, og Leape. The impact of compute-rized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Inform Assoc.,6(4):313–21, 1999.

D W Bates og A A Gawande. Patient safety: improving safety withinformation technology. N Engl J Med, 348:2526–2534, 2003.http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/25/2526.

M Berg. Accumulating and coordinating: Occasions for information technologies inmedical work. Comput. Supported Coop. Work, 8(4):373–401, 1999.

R G Berger og J P Kichak. Computerized physician order entry: Helpful or harmful. JAm Med Inform Assoc, 11:100–103, 2004.

J D Bolter og R Grusin. Remediation: understanding new media. MIT Press, Cambrid-ge, MA, USA, 1999.

91

BIBLIOGRAFI 92

F Bostad. Betingelser for å lære på nettet. den elektroniske diskursen: ei re-mediering av mening. seminaret Betingelser for læring, NTNU, nov 2000.http://www.hf.ntnu.no/anv/lingo/babel2000.htm.

O Brox. Kunnskap og makt. Makt og demokratiutredningens rapporserie, 12, 2000.

I Buajordet. Investigation of adverse drug events in different patient populations. Seriesof dissertations submitted to the faculty of medicine, university of oslo ; no. 159,University of Oslo, 2004.

C Chapiro og H Varian. Information Rules. HBS press, 1999.

D Classen og J Metzger. Improving medication safety: the measurement conundrumand where to start. International Journal for Quality in Health Care, 15 supplement1:i41–i47, 2003.

P Cook. Bluetooth Specification: Local Positioning Profile v.0.95. Bluetooth SIG, 2004.www.bluetooth.org/spec.

A K Dey, D Salber, og G Abowd. A conceptual framework and a toolkit for suppor-ting the rapid of human-computer interaction. Human Computer Interaction (HCI)Journal, 16 (2-4), 2001.

P Dourish. What we talk about when we talk about context. Personal UbiquitousComput., 8(1):19–30, 2004.

P Durieux. Electronic medical alerts – so simple, so complex. N Engl J Med, 352:1034– 1036, 2005. http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/10/1034.

Ekahaunettside, 2005. Ekahaus hjemmeside, 2005. for mer info se www.ekahau.com.

Exaveranettside, 2005. Exaveras hjemmeside, 2005. for mer info se www.exavera.com.

A Feenberg. Critical theory of technology. Oxford University Press, Inc., New York,NY, USA, 1991.

A Feenberg. Teknikk og modernitet. Universistetsforlaget, Oslo, 1999.

J Fog. Med samtalen som udgangspunkt - det kvalitative forskningsinterview. Akade-misk forlag, København, 1994.

M Gibbons. Science’s new social contract with society. Nature, 402:C81–C84, 1999.

H Gjøen og M Hård. Cultural politics in action : Developing user scripts in relation tothe electric vehicle. Science, technology and human values, 2:262–281, 2002.

GPRD, 2001. The full feature general practice research database, 2001. for mer info sewww.gprd.com.

BIBLIOGRAFI 93

L Groth. Lederen, organisasjonen og informasjonsteknologien. Fagbokforlaget, Bergen,Norge, 2005.

L Groth. Future Organizational Design. John Wiley & Sons, Inc., New York, NY, USA,1999.

A Harter, A Hopper, P Steggles, A Ward, og P Webster. The anatomy of a context-awareapplication. Wireless Networks, 8:187–197, 1999.

M Hazas, J Scott, og J Krumm. Location-aware computing comes of age. Computer,37(2):95–97, February 2004.

HOD, 2004. S@mspill 2007 – Elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren, I-1097B, Statlig strategi 2004-2007. Helse- og omsorgsdepartementet, 2004. Internet:http://www.shdir.no/assets/9922/[email protected].

Helsebygg Midt-Norge. 720-5002 infrastruktur for ikt, bilag b5: Kommunikasjonsan-legg. Anbudsdokument, 2003.

Helsepersonelloven, 2000. Lov av 2. juli 2000 nr. 64 om helsepersonell m.v. Helse-personelloven Helse- og omsorgsdepartementet, lov-2003-08-29-87 fra 2003-09-01utgave, Juli 2000. Tilgjengelig: www.lovdata.no.

Helseregisterloven, 2001. Lov av 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling avhelseopplysninger. Helseregisterloven Helse- og omsorgsdepartementet, lov-2004-07-02-59 fra 2005-01-01 utgave, Mai 2001. Tilgjengelig: www.lovdata.no.

S Holm, O B Hovind, S Rostad, og R Holm. Indoors data communications using air-borne ultrasound. IEEE Int. Conf. on Acoust., Speech, Sign. Proc., March 2005.

O B Hovind, S Holm, S Rostad, og E Fahlstrøm. Indoor positioning in a hospital en-vironment for better equipment utilisation. Upublisert, 2002.

International Organization for Standardization ISO. ISO/IEC 7816: Identification cards— Integrated circuit(s) cards with contacts: Interindustry commands for StructuredCard Query Language (SCQL). International Organization for Standardization, Ge-neva, Switzerland, 1999.

L Kohn, J Corrigan, og M Donaldson. To err is human: building a safer health system.National Academy Press, 1999.

Koppel, Metlay, Cohen, Abaluck, Localio, Kimmel, og Strom. Role of computerizedphysician order entry systems in facilitating medication errors. Journal of the Ameri-can Medical Association, 293(10):1197 – 1203, 2005.

N Kucher, S Koo, R Quiroz, J M Cooper, M D Peterno, B Soukonni-kov, og S Z Goldhaber. Electronic alerts to prevent venous thromboembo-

BIBLIOGRAFI 94

lism among hospitalized patients. N Engl J Med, 352:969 – 977, 2005.http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/10/969.

M Kummen og N H Mjøsund. Evaluering av legemiddeldokumentasjonen i psykiatriskklinikk, sykehuset buskerud - registrering av avvik fra bruksanvisning for medika-mentark. Grunnlag for brev til redaktøren i Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 294,2005.

T K Kvien, P Mowinckel, T Heiberg, K L Dammann, Ø Dale, G J Aanerud, T N Alme,og T Uhlig. Performance of health status measures with a pen-based personal digi-tal assistant. Ann. Rheum. Dis, published online 20 Apr 2005, 2005. published as10.1136/ard.2004.030437.

L Leape, A G Lawthers, og A Troyen et al. Preventing mediacval injury. Qual RevBull., 19(5):144–149, 1993.

Legemiddelloven, 1992. Lov av 2. april 1992 om legemidler m.v. LegemiddellovenHelse- og omsorgsdepartementet, lov-2003-12-19-123 fra 2004-01-01 utgave, April1992. Tilgjengelig: www.lovdata.no.

Legemiddelverket 2002. Legemiddelbivirkninger i norge 2002.www.legemiddelverket.no, 2002.

Legemiddelverket 2003. Legemiddelbivirkninger i norge 2003.www.legemiddelverket.no, 2003.

T S Lesar, B M Lomaestro, og H Pohl. Medication prescribing errors in a teachinghospital: a 9-year experience. Arch Intern Med., 157:1569 – 1576, 1997.

L C Lindeberg. Hensiktsmessig bruk av ikt i helsevesenet. Prosjektoppgave 9endesemester, NTNU, 2004.

S Meyer. Forskeren- et beskjedent vitne? i S Meyer og S Myklebust, redaktører, Kunn-skapsmakt, sider 9–22. Gyldendal, Oslo, 2002.

G Mikkelsen. Accessibility of information in electronic patients records- an evaluationof the role of data quality. PhD thesis, Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet (NTNU), Trondheim, 2004.

A Moen. Nursing Leadership when an Electionic Patient Record System is Intriducedin Norwegian Hospitals. PhD thesis, Institute of Nursing Science, Faculty of SocialSciences, University of Oslo (UiO), Oslo, 2001.

D M Nadzam. Development of medication-use indicators by the joint commission onaccreditiation of healthcare organizations. AJHP, 48:1925 – 1930, 1991.

BIBLIOGRAFI 95

J Naustdalsli og M Reitan. Kunnskap og styring. Om forskningens rolle i politikk ogforvaltning, sider 11 – 62. Tano, Oslo, 1994.

D Nelkin. Introduction. i D Nelkin, redaktø, Controvercy: Science, technology andpolitical conflict, sider ix – xxv. Sage, London, 3 utgave, 1992.

J Nielsen. Medical usability: How to kill patients through bad design. Jakob Nielsen’salertbox, 11 april 2005, 2005. http://www.useit.com/alertbox/20050411.html.

J Nielsen. Usability Engineering. Morgan Kaufmann Publishers Inc., San Francisco,CA, USA, 1995.

J Nielsen. Heuristic evaluation. i Usability Inspection Methods. John Wiley & Sons,1994.

J Nielsen og R Molich. Heuristic evaluation of user interfaces. i Proc. of CHI-90, sider249–256, Seattle, WA, 1990.

D A Norman. Emotional Design: Why We Love (or Hate) Everyday Things. BasicBooks, New York, NY, 2004.

D A Norman. Things that make us smart. Defending Human Attributes in theAge of the Machine. Perseus Books, 1993. ”http://carbon.cudenver.edu/ lsher-ry/cognition/smart.html´´.

D A Norman. Things that make us smart. Basic Books, New York, NY, 1998. Førstegang utgitt i 1988 som ”The psycology of everyday things´´.

Pasientrettighetsloven, 2000. Lov av 2. juli 2000 nr. 63 om pasientrettigheter. Pasient-rettighetsloven Helse- og omsorgsdepartementet, lov-2005-02-11-8 fra 2005-03-01utgave, Juli 2000. tilgjengelig: www.lovdata.no.

Personopplysningsloven, 2000. Lov av 14. april 2000 nr. 31 om behandling av person-opplysninger m.v. Personopplysningsloven Justis- og politidepartementet, lov-2000-04-14-31 utgave, April 2000. Tilgjengelig: www.lovdata.no.

H Piene, A O Ree, og T Nystadnes. Epj standardisering dokumentasjon av forskrivningog administrering av legemidler mv. kravspesifikasjon og teknisk standard. KITHRapport 08/03, KITH, 2003.

Post- og Teletilsynet, 2005. Oversikt over frekvenstillatelser i Norge. Post- og Teletil-synet, 2005. Tilgjengelig på http://www.npt.no.

J Preece, Y Rogers, og H Sharp. Interaction Design. John Wiley & Sons, Inc., NewYork, NY, USA, 2002.

BIBLIOGRAFI 96

Radionor, 2005. Cordis RadioEye localisation technology. RadioNor Communications,2005. Tilgjengelig på www.radionor.no.

W Rankl og W Effing. Smart Card Handbook. John Wiley & Sons, Inc., New York,NY, USA, 2003.

S Ritland, M Kummen, og I Gjerde et al. Feil og mangelfull kurveføring - en potensiellkilde til feilmedisinering. Tidsskr Nor Lægeforen, 124:2259 – 2260, 2004.

Skyhooknettside, 2005. Skyhook wireless hjemmeside, 2005. for mer info sewww.skyhookwireless.com.

J-C Smeby. Endrede rammebetingelser for universitetene. i I M Larsen og B Stensaker,redaktører, Tradisjon og tilpasning - organisering og styring av universitetene, sider19–34. Cappelen, Oslo, 2003.

A Solberg. Erfaringer fra feltarbeid. i H Holter og R Kalleberg, redaktører, Kvalitativemetoder i samfunnsforskning. Universitetsforlaget, Oslo, 1996.

I Sommerville. Software engineering (4th ed.). Addison-Wesley Longman PublishingCo., Inc., Boston, MA, USA, 1993.

Sonitornettside, 2005. Sonitors hjemmeside, 2005. for mer info se www.sonitor.com.

H Stenberg-Nilsen. Bivirkninger i forbindelse med generisk (likeverdig) bytte. RELIS,26.05.2005, 2005. RELIS på internett: http://www.relis.no/.

I D Sørby, L Melby, og Ø Nytrø. Characterising cooperation in the ward: A frameworkfor producing requirements to mobile electronic healthcare records. HCTM Confe-rence, 2002.

K H Sørensen. Demokrati, vitenskap og ekspertise. i G Ferman og T Knudsen, redak-tører, Virkelighet og vitenskap, sider 94–115. AdNotam Gyldendal, Oslo, 1998.

J M Teich, P R Merchia, J L Schmiz, G J Kuperman, C Spurr, og D W Bates. Effects ofcomputerized physician order entry on prescribing practices. Arch Intern Med, 160:2741 – 2747, 2000. http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/160/18/2741.

T Thagaard. Systematikk og innlevelse, en innføring i kvalitativ metode. Fagbokforlaget,1998.

A H Tjora. Den digitale pasient. Tidsskriftet Helse Medisin Teknikk, 6:26–30, 2004.

G Underland. Hvite frakker - blanke ark. kunnskap, formidling og informasjonstekno-logi på sykehus. Upublisert, 2004.

R Want. Enabling ubiquitous sensing with rfid. Computer, 37(4):84–86, April 2004.

BIBLIOGRAFI 97

R Want, A Hopper, V Falcao, og J Gibbons. The active badge location sy-stem. ACM Transactions on Information Systems, 10(1):91–102, January 1992.ftp://ftp.uk.research.att.com/pub/docs/att/tr.92.1.ps.Z.

R L Wears og M Berg. Computer technology and clinical work: Stillwaiting for godot. JAMA, 293:1261 – 1263, 2005. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/293/10/1261.

S A Weis. Rfid privacy workshop: Concerns, consensus, and questions. j-IEEE-SEC-PRIV, 2(2):48–50, 2004. http://csdl.computer.org/dl/mags/sp/2004/02/j2048.pdf.

K Widerberg. Historien om et kvalitativt forskninsprosjekt. Universitetsforlaget, Oslo,2001.

Tillegg A

Artikkel

99

Fra: Marianne Sorensen <[email protected]>Emne: Re: Paper SHI2005, Lindeberg and KristiansenDato: 21. juni 2005 10.19.40 MET

Til: Lars Lindeberg <[email protected]>

Kære Lars Lindeberg,

Jeg bekræfter herved at have modtaget paper til SHI2005.

Med venlig hilsenMarianne Sørensen

Lars Lindeberg wrote:

-- Marianne Sørensen AC-Fuldmægtig Aalborg Universitet V-CHI Fredrik Bajersvej 7D 9220 Aalborg Ø Tlf: +45 9635 8809 Fax: +45 9815 4008 E-mail: [email protected] http://www.v-chi.dk

How a context-aware resource planner for drugs can increase quality in health care

Lars Christian Lindeberga and Lill Kristiansena

a Department of Telematics, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway

Abstract

The introduction of positioning systems, EHRs1, and the solu-tion of individually packaged drugs changes how the hospitalsorganise the drug management. This article suggests that anElectronic Resource Planner (ERP) for drugs can help thenurses in their daily work. Furthermore the authors suggest thatit can help saving resources used on drugs by creating a virtualstock at the hospital. An investment in an ERP-system is alsolikely to benefit other digital systems, like the EHR, and it cangive additional use of the data already digitalized.

With a background in the field of telecommunication the goalof this study was to see how the context information providedby ICT-systems might help an ERP, and which synergies theERP and the EHR can have. Quantitative methods were used,and a total of 10 nurses were interviewed over a total of ap-proximately five hours. During the whole process the nurses’and doctors’ daily work was focused upon.

Keywords (MeSH):Computerized Patient Record, Drug andNarcotic Control, Medical Informatics.IntroductionThis article reports from results in a master of technology the-sis in communication technology, at Dept. of Telematics,NTNU, Norway [1].The demand for a more efficient public health services is be-coming stronger and stronger with an ageing population. Drugtreatment is the most common way to cure people, but unfor-tunately it is also one of the most common causes to keeppeople hospitalised longer than neccessary.

Introduction of ICT-equipment to gather context information inhealthcare, together with the introduction of individually pack-aged drugs, has changed the terms in drug control and drug han-dling. The new stock management gives smaller medical stor-age rooms, and a just-in-time2 approach for the larger part ofthe drugs. Moreover the use of CPOEs (Computerized Physi-cian/Provider Order Entry), MEPCs (Mobile Electronic PatientRecord unit) or similar mobile patient charts is expected todecrease the number of adverse drug events (ADEs), increase the

1 EHR = Electronic Health Record, also called Electronic PatientRecord (EPR) or Computerized Patient Record.2 Just-in-time stock management means that you ideally do nothave a stock, and a recipient for every item in order.

data-quality, and thus the information given to the health-workers [2].

Traditionally, the different departments would order drugs inbulk in advance, maintaining a stable in-house stock. Today, atthe University Hospital in Trondheim, departments using thesystem with individually packaged drugs can order before 1300o’clock the same weekday. The pharmacy processes the order,and delivers the drugs at the ward within a couple of hours.However, in the case of off-scheduled deliveries on Saturdaysthe pharmacy tends to deliver whole packages, not individuallypackaged drugs, thus supplying the ward with a stock they donot have capacity or organization to handle. To complicate thematter, the Hospital pharmacy in Trondheim is closed Sundays,thus making emergency patients arriving in the weekend or inthe evening a problem, as they might use drugs not in the de-partment’s basic stock.

This paper argues that an introduction of an ERP for drugs canhelp hospitals in the work-flow of handling drugs, and it isfocused on a situation were most of the drugs are individuallypackaged. For institutions already using an EHR system theERP can offer additional use of the data already digitalized.Even a small-scale implementation of this system is believedto provide better care at the ward. Moreover, combined withbetter stock control, it will eventually save time and money.By focusing on better workflow and better care, the daily workof the nurses and doctors is put in centre of the development.The solution promoted in this paper is brought closer to thenurse’s requirements, through three iterations of input fromnurses

Used together with context-information, like time, ID, locationand status [3], the system should be able to record the path of adrug through the hospital. The ordering, sending, arrival, dis-pensing and administration will be identified with a time-stampand with all available information, describing “what”, “where”and “by whom” in every instance of the process.MethodsDuring the research, five hours of interviewing were recordedover two time-periods. 10 nurses and two employees at thepharmacy were interviewed. The environment at two wards aswell as at the hospital pharmacy was observed, and the medicaldirective at the department of oncology was discussed with thechief nurse. The technical equipment used to substantiate thefindings during the interviews was a small hard drive music-

player with a microphone, and a digital compact camera duringthe observations.

The interviews were semi-formal, and four nurses were ques-tioned at each ward. Each group answered the same questions,but they were still given the opportunity to include viewpointsof their own. The semi-formal format gave answers to the ques-tions prepared for the interviews, as well as the nurses intro-duced some new aspects. The recorder seemed to increase theformal characteristic of the interviews as some of the nursesseemed to speak more freely after the recorder was turned off.During the observation sessions the recorder was not used, butphotos were taken of drugs, trolleys etc.

Between the two interview sessions, the design of the systemwas further developed, and the questions for the second roundwere different from those asked in the first. A résumé of thepresumption done so far was given in the start of the interview,creating a common platform that was agreed upon.

The interview guide was made with basis in our knowledge ofcommunication technology and a littrature study of the fields ofmedical informatics and drug management. The processing ofthe data collected consisted of transcription to text, analyse ofthe text and defining relevant groups of dividing the findingsinto.

The final outline of the components of the system were de-signed after the data collection and analyse were finished, basedon our formal background in telecommunication and systemdevelopment.

Findings from the interviews and observations

The interviews revealed several new aspects to the authors, andwe also got some of our assumption affirmed:

• The distribution of drugs into the small containers in themedication-trolley takes approximately 5-10 minutes each dayfor three nurses at the ward, or a total of 15-30 minutes if onenurse at the night shift does it. At present moment there is nodetailed documentation of this process, only a signature insome departments.

• There is big difference between wards using the systemwith individually packaged drugs, and those using the old sys-tem with bigger stockrooms.

• The drug handling is mostly local, implying that there isno organised communication between the departments in thehospital regarding the stock of presumably uncommon drugs.Old or place-consuming drugs are sent back to the pharmacy,without any economical payback.

• Whenever a drug is needed outside the pharmacy’s openingand ordering hours, the nurses have to call or run to their next-door neighbour department to ask if they have the drug in ques-tion.

• Synonymous drugs, that means a drug with the same ac-tive substance, the same form and the same dosage, cause manyof today’s difficulties and risks in the drug treatment accordingto the nurses. The reasons for giving a patient different drugs

can be price, availability or patient- or doctor-preferences. Thiscause different problems. First, a time-consuming job to deter-mine if the drug is synonymous in all aspects. Second, an ele-ment of uncertainty for the patient, which again might leads toanother time-consuming process explaining the switch ofdrugs.

• A synonumous drug might also imply drug interactionsunknown to the nurses. How drugs affects each other are com-plications the nurses describe as not their competence nor theirresponsibility. But even though they thought this was the doc-tor’s job they did not always change the description of drugsprescribed on the chart, thus making it impossible for the doc-tor to see that a synonymous drug was given

• There is mostly positive sides with individually packageddrugs, e.g. that the patients can see which drug they are given,and that the scheduled drugs can be distributed to a personal boxfor several days ahead. There is no reason to think that the de-partments will revert to the old regime.

• The nurses identified bad handwriting as the biggest prob-lem with today’s paper records, and secondly the difficultiesidentifying interactions. Even though this is mainly a doctorresponsibility the nurses expressed that they would like theopportunity to double-check the drug’s interactions.

• At the Hospital Pharmacy they had a complete list over thebasic stock at each department, and they even held the stockupdated themselves at some wards. Every ward has differentdrugs in their basic stock, and the pharmacists mean it wouldbe easy to combine these lists, showing where it was mostlikely to find each drug in stock. They were also making a listover drugs synonymous to each other, and this was in use atthe wards visited.

Discussion of the findingsIn the interviews the nurses described the work-flow and logis-tics of the drugs, as well as their routines for handling drugsand possibilities to double check drugs and prescriptions. Thewards used Doculive EPR-system from Siemens, but they didnot use mobile terminals.The study shows a short and effective process when the drugsare dispensed into the patient’s individual containers. It alsoshows that this is done without any documentation of thework. An automatic documentation of this process would bebeneficiary, introducing an even finer granularity when describ-ing the workflow. However, most solutions demand input fromthe nurse to the system, and this would slow down the processof dispensing drugs.

Both the chief nurses at the wards and the pharmacist were con-vinced that the individually packaged drugs saved time, moneyand increased the accountability in the drug treatment. We findit likely that this will be the standard way to pack most drugsin the near future.

All the interviewees mentioned the problem with unavailabledrugs. The solution suggested by the pharmacist was to locatemore drugs in stock somewhere at the hospital, but as a paper-

solution is static it would not communicate the actual stockthey have in every department.

At to the problem of bad handwriting the solution mentionedby the nurses themselves was to check with the EHR-system.This is quite precise, but time consuming. They also suggestedcalling the doctor. An alternative solution here is to ask theEHR-developer to get the system to print out a paper chart,another option is to digitalise the chart. Both these solutionswill solve the problems with bad handwriting, but the digitalsolution, if a proper one, will in addition make the signature inthe chart digital.

Interactions, particularly combined with substitutes or syn-onymous drugs, seems to cause situations were it is very diffi-cult, if not impossible, to control and double-check that thedrug treatment is correct. This seems to be caused by the lackof accessible information and limitated communication with thepaper chart. A tool that is used by the all the nurses is the listover interactions prepared by the pharmacy. This is not only aproof of a non-digital, low-tech solution, but also a proof thatthis information is available.

An introduction of an ERP-system for drugs is expected to havemore success if the motivations are others than profits for thehospital and the administration. Nurses and doctors tend to bemore focused on the quality of care, and how a new systemmight increase this. They are the users of the system, and theydecide if and how it is used [4]. Thus, their preferences are cru-cial for successful implementation.

Proposed technical solutions.

The system design uses use-case diagrams and flow diagrams todescribe the workflow and the different elements of the system.It might be outlined as different modules adding up to the com-plete system, but each module can also be implemented indi-vidually. This dividing into modules is done to describe andunderline the need of value for the user in every part introduced.Moreover every department and hospital is unique; they havedifferent needs and have invested in different equipment. It isnot necessary to implement the whole system to benefit fromthe installation.

The system is built around a virtual stockroom; all the depart-ments stock of drugs combined. This will give a long-awaitedoverview of available drugs, and where the drug is located. Bycombining information from other systems available at thehospital an ERP for drugs might give more benefits than withan ordinary ERP. Not only will it give an overview of drugs atthe hospital, but it will also give decision-support for nurses,and support other systems with valuable information.

Available and up-coming technology

Drug-administration in Norway is today mainly done withoutthe use of CPOE or other high-tech solutions. The most im-portant tool used is the paper patient chart, describing the careplanned for the patient. By making this mobile and digital, likeit was tried in the MOBEL-project3 [5], with a quite simple 3 MOBEL = Mobile Electronical Patient Chart.

interface, remediating the paper chart, many of the problemswith today’s paper chart will disappear. Problems with mis-spelled drugs, bad handwriting or the lack of dose will beeliminated with this solution. This is supported by the findingsin Kummen and Mjøsund [6]. They checked the paper charts atBuskerud Hospital, Norway, and found that only 7 percent werecorrectly filled out, but that most errors can be done impossiblewith a digital solution.

Context-awareness is on of the buzzwords of today’s technol-ogy development. In this paper “context” is understood as in-formation of an entity describing location, time, status or iden-tification as suggested in [3]. The possibility to quantify con-text-information has been discussed [3][7], but this discussionwill not be further examined in this article.

The introduction of mobile terminals that are carried around atthe ward may motivate investments in location technology, asthe devices to locate will be in use. However, an ERP for drugsintroduced today should not depend on any specific equipment.Our solution suggests a dividing of the delivery of context in-formation at the ward. The system asks for identification, but isindependent of how this is found. In other words a solutionwith use of smart cards or RFID-technology can be used foridentification, positioning by non-mobile terminals or as but-tons in the rooms. An outline of such a system is made, andthe RFID reader for wall-installation using colouring from traf-fic signals to illustrate tree possible statuses is shown in figure1. A LCD informs the user of what information the system hascensored. It is meant to succeed today’s low-tech button, thattells you the status of the room, but do not tell the identity ofthe person present, as shown to the right in figure 1.

Figure 1: Showing today’s solution to the right (an Intercom,FG2032), and a possible RFID context-delivery system to the

left (design by one of the authors).

More advanced location systems will deliver more accurate po-sitioning data, witch have a broader field of possible use, but ifthe requirement is to know in which room a person is situatedthe less granulate solution will perform as good as these moreadvanced systems. The ultrasound based “Bat”-system is re-ported to deliver positions with accuracy at 3 cm in three di-mensions [8], while WiFi solutions like RadioNor’s reportaccuracy up to 50 cm. [9]. There are quite a few other solutions

at the marked as well, but hospitals in Norway have so far beenreluctant in their investments.

Design

Controlling the stock, the ERP system is able to generate asuggestion when the order to the pharmacy is made once a day,and when the basic stock is updated twice a week. This featureis introduced to get the drugs into the system, rather than tosave time. The nurses that performed this task said it did nottake long, and with some practice it was quite easy to do itright. In Norway this order is sent by fax today, but in the fu-ture it will probably be sent digitally. Nevertheless, to makethe introduction invisible to others than the affected departmenta hybrid solution should be developed. This means setting upan internal receiver of the order, acting as the pharmacy, andprinting the order at an appropriate formula (2A, 2B and 2C atthe University hospital in Trondheim), as illustrated in figure2. With a “secret” solution like this, others than departmentsusing the new system do not have to adjust their technology.The pharmacy can notice the new development by not gettinghandwritten orders anymore, but they can still get it by fax.

Figure 2: Figure showing the hybrid order solution.

When drugs are delivered at the department, the nurse can con-firm the delivery in the GUI, knowing at once whom the drugsare meant for. If a synonym-drug is delivered, or there is otherdifferences from what was ordered, this can be registered, andpreferably the ERP and the EHR can communicate this, so thatthe nurse, doctor and patient can see which prescription is al-tered.

Discussion of design and technology

Even if the goal is to make a more effective health care organi-sation we have to focus on where we do our changes. By evolv-ing the working processes we have today we can decrease therisk in the implementation. The system is built upon the prin-ciples of keeping the technology mostly invisible to the user,and remediate what the user already know and is used to [10].Moreover it is important for us to have data registration that ispart of the work and is only done once, as this can lead toautomated processes, which in other words do not have to bedone [4].

Changing the lifecycle of an order, illustrated in figure 3,means a change in the working process for the nurse. Today thenurses that participate in the ward round4 see through that 4 After the morning conference and the pre-round a nurse followsthe doctor visiting the patients.

changes in a patient’s drug regime affects the content of thepatient’s container. If the drug has to be ordered from the phar-macy, the drug and the name of the patient or the patient nurs-ing group is put on the order to be faxed before 1300 o’clock.With an ERP solution nurses only have to update the patientsEHR, and the rest will be completed automatically.

An ideal solution might be that drugs came with RFID5-tagsand the trolleys were equipped with readers. A somewhatcheaper and easier approach is to assume that the drugs in thetrolley are the same as the drugs prescribed to the patient, andthis demands for a connection between the EHR and the ERP.

Figure 3: The lifecycle of an order.

To solve the identified dilemma of drugs with the same activesubstance a solution is to connect the central drug database withthe ERP, having an updated list of drugs that have changednames, or is synonymous with each other. Second best is togive the nurses the possibility to register the synonymous drugthemselves. Once registered, it will be suggested for otherswith the same problem. After a while this local database willinclude most of the drugs available, and this can ease the regis-tration. This will also give the opportunity to include notesabout interactions or other aspects by a particular switch. Adrawback with this solution is the possible burden of checkingthe quality of the information that has been registered.

The same thing goes for interactions. Nielsen and Dybwik [11]and Buajordet [12] concludes that an interaction database shouldbe further developed, and preferably connected to EHR systemsto give immediate feedback to the health personnel. DRUID6 istoday connected to the Norwegian EHR solution DIPS, al-though not fully exploited. The database contains manufacturenames in Danish and Norwegian, names of substances in Eng-

5 RFID = Radio Frequency Identification6 DRUID = Drug interaction database, available atwww.interaksjoner.no

lish and Norwegian as well as the ATC-codes7. A local andmanually register as suggested for the synonymous drugs is notlikely to work for interactions, as there are a lot of them, andthat the nurses are not usually checking this.

The drug’s status is given by the stock-status, or by the EHR ifthe drug is subscribed to a patient. When the administration isregistered it makes an order in the ERP, like a sale in a store.All other events with a patient’s drug, e.g. a change in drug, arealso registered as an order, making the whole flow open forqueries and processing. This can in turn be valuable for researchprojects and auto-detection software that trigger on given valuesand gives immediate, real-time response.

Conclusion

This paper has given a view of how the drug treatment can besupported by ICT-technology, built around an electronical re-source planner (ERP) as the core of the system. The system isnot implemented in this study, and further testing and prototyp-ing of the design should be done before conclusions can bemade.

Through the use of interviews and observation there has beenidentified some areas more sensitive to errors than others, thisincludes the documentation when using synonymous drugs, thelack of re-checking drug interactions and a lack of control of thestock at other departments.

Individually packaged drugs are introduced in a large scale in theresent years. This has led to some important changes in theworkflow at the ward. The basic stock had become smaller, andmost of the drugs are delivered when needed by the pharmacy.There are more orders sent to the pharmacy than before, but theprocess of ordering has not changed. This new stock-regime ismore vulnerable for errors, as an error is likely to put the de-partment in a situation where there is a shortage of drugs. AnERP will give an overview of other departments stock, thusminimise the damage if an error occurs, and it is also suggestedthat the ordering-procedure can be done digitally, simplifyingthe whole ordering-process.

The use of drugs with the same working substance is discussed,and a solution where the patient chart, the EHR or the ERP isconnected to a database holding all relevant information is con-sidered the best, but a paper-based solution as it exist today is asimple solution on a short term basis.

A database for interactions proven by research exists, and isprepared to be connected to the EHR-systems. Together with anERP for drugs this can give extra-value to existing systems.Systems that deliver context-information are not likely to beinstalled if systems using this information is lacking.

The EPR-system for drugs will give additional use of the in-formation already registered in the EHR, context delivery sys-tems and in other systems like DRUID. The introduction of anEPR will also offer new digital information to these systems,giving additionally value to the investments already done. Onthe other hand it is a paradox that an investment in new equip- 7 ATC = Anatomical Therapeutic Chemical

ment only can give full value if additionally investments aredone.

Acknowledgments

We would like to thank the staff at the Hospital pharmacy andthe nurses at the University Hospital of Trondheim for theircooperation. We would also like to thank the people at theNorwegian centre for Electronical Health Records in Trondheimfor their inspiration and help.References[1] Lindeberg, L. How devices that know context can helpwork-flow at the ward. Master thesis, NTNU, Norway. Workin progress, due July 2005.

[2] Kohn L, Corrigan J and M. Donaldson. To err is human:building a safer health system. National Academy Press, 1999.

[3] Dey AK, Salber D and Abowd G. A conceptual frameworkand a toolkit for supporting the rapid of human-computer inter-action. Human Computer Interaction (HCI) Journal, 16 (2-4),2001.

[4] Groth L. Future Organizational Design. John Wiley &Sons, Inc., New York, NY, USA, 1999.

[5] Sørby ID, Melby L and Nytrø Ø. Characterising coopera-tion in the ward: A framework for producing requirements tomobile electronic healthcare records. Paper at HCTM Confer-ence, Chicago, Illinois, USA. 2002.

[6] Kummen M and Mjøsund NH. Evaluering av legemid-deldokumentasjonen i psykiatrisk klinikk, sykehuset buskerud- registrering av avvik fra bruksanvisning for medikamentark.(Norwegian)

[7] Dourish P. What we talk about when we talk about context.Personal Ubiquitous Comput, 8(1): 19–30, 2004.

[8] Addlesee M, Curwen R, Hodges S, Newman J, Steggles P,Ward A and Hopper A. Implementing a Sentient ComputingSystem. Computer, 34 (8): 50–56, August 2001.

[9] Radionor, Cordis RadioEye localisation technology, avail-able at www.radionor.no. 2005.

[10] Bolter JD and Grusin R. Remediation: understanding newmedia. MIT Press, Cambridge, MA, USA, 1999.

[11] Waage Nielsen E and Dybwik K. Legemiddelinteraksjoneri en intensivavdeling. (Drug interactions in an intensive careunit.) Tidsskr Nor Lægeforen, 124: 2907–8, 2004.

[12] Buajordet I. Investigation of adverse drug events in dif-ferent patient populations. Series of dissertations submitted tothe faculty of medicine, University of Oslo; no. 159, Univer-sity of Oslo, 2004.

Address for correspondence

Lill Kristiansen:[email protected] Phone: +47 97 72 7227,Fax: +47 73 59 69 73,

Lill Kristiansen,NTNU, Institutt for telematikkO.S. Bragstads plass 2BN-7491 Trondheim/

Tillegg B

XML-request og svar fraRadionor-øye

107

TILLEGG B. XML-REQUEST OG SVAR FRA RADIONOR-ØYE 108

Page 1 of 1Øyerespons.txtPrinted: tirsdag 28. juni 2005 00:55:21

%requesten som sendes:

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><!DOCTYPE wpp_init SYSTEM "wpp_init.dtd"><wpp_init version="1.1.0">

<header><authentication>

<userid>Brukenavn</userid><password>passord</password>

</authentication></header><lir>

<position_type>COORDINATES_AND_ZONE</position_type><wlanid wlanid_type="MAC">00:50:c2:1f:30:66</wlanid>%Her kan man også be om positionclass%som gir en type brukere, f.eks sykepleiere.

</lir></wpp_init>

% Svaret, gjentar mac-adressen det er spurt etter og gir% nøyaktig timestamp sammen med posisjonen.% Det er gis tilbake to soner hvilket betyr at enheten er i to soner(?)

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="no"?><!DOCTYPE wpp_response SYSTEM "wpp_response.dtd"><wpp_response version="1.1.0">

<lia><position>

<wlanid wlanid_type="MAC">00:50:c2:1f:30:66</wlanid><timestamp utc_off="0000">20050520122953639</timestamp><client_pos>

<x>5.78</x><y>2.76</y>

</client_pos><zone_id>4</zone_id><zone_id>6</zone_id></position>

</lia></wpp_response>

Figur B.1: En XML-forespørsel og svaret med lokasjonsinformasjon om enheten.

Tillegg C

Utdrag av lovverket

Lovene gir retningslinjer for et minimum av tjenester og dokumentasjon som må værepå plass for at et system skal kunne tas i bruk. Mye av lovteksten er juriske formuleringerom blant annet straff og straffeutmåling. Dette bør ikke være relevant for utvikling avIKT-systemer, og det skal her forsøkes å gi en oversikt over aktuelle paragrafer ellerutsnitt av disse. (Piene et al., 2003) lister opp lovene som spesielt relevante, og vi tar foross hver og en:

C.1 Lov av 2. juli 2000 nr. 64 om helsepersonell m.v.(Helsepersonelloven, 2000)

§1: Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samttillit til helsepersonell og helsetjeneste.

§3: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behand-lende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell.

§6: Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon,trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

§11: Bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler. Departementet kan iforskrift bestemme at annet helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan få begrensetrekvireringsrett.

§16: Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i standtil å overholde sine lovpålagte plikter.

109

TILLEGG C. UTDRAG AV LOVVERKET 110

§21: Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger omfolks legemseller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om iegenskap av å være helsepersonell.

§26: Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis tilsamarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.Taushetsplikt etter § 21 er heller ikke til hinder for at personell som bistår med elek-tronisk bearbeiding av opplysningene, eller som bistår med service og vedlikehold avutstyr, får tilgang til opplysninger når slik bistand er nødvendig for å oppfylle lovbe-stemte krav til dokumentasjon. Personell som nevnt i første og andre ledd har sammetaushetsplikt som helsepersonell.

§29: Departementet kan bestemme at opplysninger kan eller skal gis til bruk i forskning,og at det kan skje uten hinder av taushetsplikt etter § 21. Til slikt vedtak kan knyttesvilkår. Reglene om taushetsplikt etter denne lov gjelder tilsvarende for den som mottaropplysningene.

§35: Lege eller jordmor skal gi melding om fødsel til folkeregisteret. I meldingen skaldet opplyses hvem som er far til barnet etter reglene i barneloven §§ 3 og 4, eller hvemmoren har oppgitt som far til barnet i tilfeller der farskapet ikke er klarlagt. Departemen-tet kan i forskrift bestemme at slike meldinger også skal inneholde andre opplysninger.Dersom farskapet ikke er klarlagt eller foreldrene ikke lever sammen, skal fødselsmel-dingen sendes til både folkeregisteret og bidragsfogden. Det skal gis fødselsmeldingselv om barnet er dødfødt. Lege eller jordmor skal gi melding om fødsel eller svanger-skapsavbrudd etter tolvte uke til Medisinsk fødselsregister i samsvar med forskrift gitt imedhold av helseregisterloven.

§36: Leger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet. Depar-tementet gir forskrifter om erklæringene. Leger som har gitt legeerklæring om dødsfall,eller som har gitt helsehjelp til en person før vedkommende døde, skal gi kommunele-gen nødvendige opplysninger om dødsårsaken. Kommunelegen skal gi opplysningenevidere til dødsårsaksregisteret. Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legenunderrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.

§38: Helsepersonell med autorisasjon eller lisens skal snarest mulig gi skriftlig meldingtil Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge avytelse av helsehjelp eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fraom hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldeplikten for helseperso-nell etter første ledd gjelder ikke dersom helseinstitusjonen har meldeplikt etter lov omspesialisthelsetjenesten § 3-3.

§39: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i §40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samar-


beidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helse-personell. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnedeansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skalstå i pasientjournalen. Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt iførste ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).

§40: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante ognødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som ernødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i med-hold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Detskal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan i forskriftgi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne be-stemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av jour-nal.

§46: Pasientjournal kan føres elektronisk.

C.2 Lov av 2. juli 2000 nr. 63 om pasientrettigheter(Pasientrettighetsloven, 2000)

§2-5: Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til åfå utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjeneste-loven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykiskhelsevern.

§3-2: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetil-stand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer ogbivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det ernødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i elleri medhold av lov. Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig forå hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv. Informasjon kan ogsåunnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, ågi slik informasjon. Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner,skal pasienten informeres om dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangentil å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. Dersom det etter at behandlin-gen er avsluttet, oppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge avhelsehjelpen, skal pasienten om mulig informeres om dette.

§3-5: Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, somalder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en


hensynsfull måte. Helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten harforstått innholdet og betydningen av opplysningene. Opplysning om den informasjonsom er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

§4-1: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreliggerlovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For atsamtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helse-tilstand og innholdet i helsehjelpen.

§5-1: Pasienten har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespør-sel rett til kopi. Pasienten har etter forespørsel rett til en enkel og kortfattet forklaringav faguttrykk eller lignende. Pasienten kan nektes innsyn i opplysninger i journalen der-som dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade forpasienten selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasien-ten nær. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en pasients død, om ikkesærlige grunner taler mot dette.

§5-2. Pasienten eller den som opplysningene gjelder, kan kreve at opplysningene i jour-nalen rettes eller slettes etter reglene i helsepersonelloven § 42 til § 44.

§5-3. Pasienten har rett til å motsette seg utlevering av journal eller opplysninger i jour-nal. Opplysningene kan heller ikke utleveres dersom det er grunn til å tro at pasientenville motsette seg det ved forespørsel. Utlevering kan likevel skje dersom tungtveiendegrunner taler for det. Overføring eller utlevering av journal eller opplysninger i journalskal skje i henhold til bestemmelsene i lov om helsepersonell.

C.3 Lov av 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre ogbehandling av helseopplysninger (Helseregister-loven, 2001)

§2: Definisjoner

1. Helseopplysninger: taushetsbelagte opplysninger i henhold til helsepersonelloven§ 21 og andre opplysninger og vurderinger om helseforhold eller av betydning forhelseforhold, som kan knyttes til en enkeltperson.

2. Avidentifiserte helseopplysninger: helseopplysninger der navn, fødselsnummerog andre personentydige kjennetegn er fjernet, slik at opplysningene ikke len-ger kan knyttes til en enkeltperson, og hvor identitet bare kan tilbakeføres vedsammenstilling med de samme opplysninger som tidligere ble fjernet.


3. Anonyme opplysninger: opplysninger der navn, fødselsnummer og andre perso-nentydige kjennetegn er fjernet, slik at opplysningene ikke lenger kan knyttes tilen enkeltperson.

4. Pseudonyme helseopplysninger: helseopplysninger der identitet er kryptert ellerskjult på annet vis, men likevel individualisert slik at det lar seg gjøre å følge hverperson gjennom helsesystemet uten at identiteten røpes.

§5: Helseopplysninger kan bare behandles elektronisk når dette er tillatt etter person-opplysningsloven §§ 9 og 33, eller følger av lov og behandlingen ikke er forbudt vedannet særskilt rettsgrunnlag. Det samme gjelder annen behandling av helseopplysnin-ger, dersom opplysningene inngår eller skal inngå i et helseregister. Konsesjonsplikt et-ter personopplysningsloven § 33 gjelder ikke for behandling av helseopplysninger somskjer med hjemmel i forskrift etter §§ 6 til 8.

§6: Behandlingsrettede helseregistre kan føres elektronisk. Det skal fremgå av registe-ret hvem som har registrert opplysningene. Dette kan gjøres ved hjelp av elektronisksignatur eller tilsvarende sikker dokumentasjon.

§7: Det kan ikke etableres andre regionale og lokale helseregistre med helseopplysnin-ger enn det som følger av denne eller annen lov. [...]Samtykke fra den registrerte er ikkenødvendig, dersom det i forskriften bestemmes at helseopplysningene bare kan behand-les i pseudonymisert eller avidentifisert form.[...]

§8: Det kan ikke etableres andre sentrale helseregistre med helseopplysninger enn detsom følger av denne eller annen lov. [...]Samtykke fra den registrerte er ikke nødven-dig, dersom det i forskriften bestemmes at helseopplysningene bare kan behandles ipseudonymisert eller avidentifisert form.[...] I følgende registre kan navn, fødselsnum-mer og andre direkte personidentifiserende kjennetegn behandles uten samtykke fra denregistrerte i den utstrekning det er nødvendig for å nå formålet med registeret:

1. Dødsårsaksregisteret

2. Kreftregisteret

3. Medisinsk fødselsregister

4. Meldesystemet for infeksjonssykdommer

5. Det sentrale tuberkuloseregisteret

6. System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK)

7. Forsvarets helseregister

§9: Virksomheter og helsepersonell som tilbyr eller yter tjenester i henhold til apotek-loven, kommunehelsetjenesteloven, smittevernloven, spesialisthelsetjenesteloven eller


tannhelsetjenesteloven, plikter å utlevere eller overføre opplysninger som bestemt i for-skrifter etter §§ 7 og 8 samt etter paragrafen her.

§10: Departementet kan i forskrift eller ved enkeltvedtak pålegge regionale helsefore-tak og helseforetak, fylkeskommuner og kommuner å innrapportere avidentifiserte elleranonyme data til statistikk, herunder gi nærmere regler om bruk av standarder, klassifi-kasjonssystemer og kodeverk.

§11: Enhver behandling av helseopplysninger skal ha et uttrykkelig angitt formål som ersaklig begrunnet i den databehandlingsansvarliges virksomhet. Den databehandlingsan-svarlige skal sørge for at helseopplysningene som behandles, er relevante og nødvendigefor formålet med behandlingen av opplysningene. [...] Helseopplysninger kan ikke an-vendes til formål som er uforenlig med det opprinnelige formålet med innsamlingen avopplysningene, uten at den registrerte samtykker.

§15: Enhver som behandler helseopplysninger etter denne lov, har taushetsplikt etterforvaltningsloven §§ 13 til 13e og helsepersonelloven. Taushetsplikten etter første leddgjelder også pasientens fødested, fødselsdato, personnummer, pseudonym, statsborger-forhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted.

C.4 Lov av 14. april 2000 nr. 31 om behandling av per-sonopplysninger m.v.(Personopplysningsloven, 2000)

§8: Personopplysninger (jf. § 2 nr. 1) kan bare behandles dersom den registrerte har sam-tykket, eller det er fastsatt i lov at det er adgang til slik behandling, eller behandlingener nødvendig for:

• å oppfylle en avtale med den registerte, eller for a? utføre gjøremål etter denregistrertes ønske før en slik avtale inngås.

• at den behandlingsansvarlige skal kunne oppfylle en rettslig forpliktelse

• å vareta den registrertes vitale interesser

• å utføre en oppgave av allmenn interesse

• å utøve offentlig myndighet eller,

• at den behandlingsansvarlige eller tredjepersoner som opplysningene utleveres tilkan vareta en berettiget interesse, og hensynet til den registrertes personvern ikkeoverstiger denne interessen


§9: Sensitive personopplysninger (jf. § 2 nr. 8) kan bare behandles dersom behandlingenoppfyller et av vilkårene i § 8 og

• den registrerte samtykker i behandlingen

• det er fastsatt i lov at det er adgang til slik behandling

• behandlingen er nødvendig for å beskytte en persons vitale interesser, og denregistrerte ikke er i stand til å samtykke

• det utelukkende behandles opplysninger som den registrerte selv frivillig har gjortalminnelig kjent

• behandlingen er nødvendig for å fastsette, gjøre gjeldende eller forsvare et retts-krav

• behandlingen er nødvendig for at den behandlingsansvarlige kan gjennomføresine arbeidsrettslige plikter eller rettigheter

• behandlingen er nødvendig for forebyggende sykdomsbehandling, medisinsk dia-gnose, sykepleie eller pasientbehandling eller for forvaltning av helsetjenester, ogopplysningene behandles av helsepersonell med taushetsplikt, eller

• behandlingen er nødvendig for historiske, statistiske eller vitenskapelige formål,og samfunnets interesse i at behandlingen finner sted klart overstiger ulempeneden kan medføre for den enkelte.

§33: Det kreves konsesjon fra Datatilsynet for å behandle sensitive personopplysninger.Dette gjelder likevel ikke for behandling av sensitive personopplysninger som er avgittuoppfordret.

C.5 Lov av 2. april 1992 om legemidler m.v. (Legemid-delloven, 1992)

§25b: Rett for helsepersonell og dyrehelsepersonell til å rekvirere reseptpliktige lege-midler følger av særskilt lov. Departementet kan i forskrift bestemme at andre grupperkan få begrenset rett til å rekvirere reseptpliktige legemidler. Departementet kan i for-skrift gi nærmere bestemmelser om rekvirering av legemidler, herunder om utformingog utfylling av resept og rekvisisjonsblankett. Det kan også bestemmes at bestemte lege-midlerhelt eller delvis skal unntas fra rekvireringsretten.

Tillegg D

Intervjuguide sykehus 1

117

Intervjuguide.

Utstyr: iPod med mikrofonAvsatt tid: 4 x 15 minutterIntervjuobjekt: Sykepleier

IntroduksjonForklare prosjektet mitt og min bakgrunn. Fokusere på at de er eksperten, og at det deforteller er viktig. Platonsk uvitenhet.

Oppvarming: Grunndata, enkle spørsmål du vet hun kan svare på.AlderUtdannelse --> noen spesialiseringAntall år på avdelingen? Jobbet andre steder før?

Hoveddel:

Hypotese og basis for undersøkelse.

Hypotese 1: Digitalisering av kurvebok vil fjerne en rekke feil (jf. undersøkelser påbuskerud sykehus) – DVS: feil legemiddelnavn, utydelig håndskrift og doser som ikkeer tilgjengelige vil utgå.

spørsmål som følge av dette:� Hvor ofte opplever du at det er vanskelig å tyde informasjonen som er skrevet

på kurven? Flere ganger per vakt. En gang per vakt en gang hver annen vakt.� Dobbeltsjekkes dosen hver gang? Mot hva dobbeltsjekkes dosen.� Hender det at doseringen blir feil? Kan du gi eksempel på at en dosering har

blitt feil?

Hypotese 2: Enheter som kan kommunisere med legemiddel-database og EPJ-systemvil bedre sikkerheten i legemiddelhåndteringen. (Forutsetter at nye feilkilder unngås)

Spørsmål som følge av dette:� Hvor ofte konsulterer du andre om legemiddel� Hvor ofte konsulterer du legemiddelsentralen?� (I hvilken grad) Stoler du på det som står i kurven?� Når du administrerer: har du legemidler til flere pasienter med rundt samtidig?� Hvordan vet du at legemiddelet du skal gi er det som ligger klart – noen

mulighet for å dobbeltsjekke?

Hypotese3:Legemiddelbestilling:Legemidler i dag blir ikke bestilt ut i fradatagenererte forslag, er ikke digitalisert og er manuell (ikke automatisert). Ved å ta ibruk digitale verktøy kan bruk, kostnad og lagerbeholdning overvåkes.

Spørsmål som følge av dette:•Hvordan bestilles legemidler?•Hender det legemidler forsvinner?•Hender det at legemidler må kastes fordi de går ut på dato eller liknende?•Hender det at legemidler mangler – dvs. Feil i bestilling?•Noen andre som har oversikt over ting dere gjerne skulle hatt oversikt over? Type omlegemidler er utsolgt el.l.

Hypotese4: Fordeling av legemidler: Tar mye tid. Kan gjøres feil. Manuell prosess?•Fordeler du legemidler? Er det din arbeidsoppgave?

•Bruker dere individuelt pakkede legemidler?•Brett til hver pasient? Legemidler for en uke?•Tilgang til kurvebok når legemidlene fordeles Hvordan vet du hvem som skal hahva?• Hvor lang tid regner du med at dere bruker på dette hver uke?

Hypotese5:administrering av legemidler: dobbeltsjekke at pasient og legemiddelpasser sammen. Dobbeltsjekkes cave også? Dobbeltsjekkes det at legemiddelet er detlegemiddelet man skal gi? - dvs at fordelingen har vært riktig?Spørsmål som følge av dette:• Når legemidlene skal administreres, altså hos pasienten. Hva sjekkes før pillene gis– altså: pasient – pille. Pille mot kurve(riktig medisin), pille mot cave.Interaksjoner mellom legemidler?

• Doseringsforslag/doseringskalkulator.• Felleskatalogen.

Hypotese6: bestilling av legemidler blir gjort på grunnlag av erfaring og forventning,men ikke på grunnlag av et datagrunnlag, dvs hvilket legemidler som er ordinert. Detantas at en bestillingshjelp, i form av et forslag generert av ELP-systemet, vil kunnespare tid, ressurser og bedre sikkerheten.

Spørsmål til de med bestillingsansvar:• Hvordan bestemmes hva som skal bestilles?• Hvor ofte hender det at det blir bestilt for mye eller for lite?• Hvor mye tid anslår du at det brukes på å bestille i løpet av en uke?• Hvordan sendes bestillingen?• Bestemmes ordineringer av hva som er på lager: Hender det at legen har ordinertlegemidler dere ikke har på avdelingen?

IDE:hver kombinasjon av legemidler får en kode – dvs man kan sette sammen delegemidlene som finnes på ørten forskjellige måter. Denne representeres med en enkelkode – evnt. At koden, hvis den ikke finnes, lages i det den opptrer, og en strekkodeeller rfid-brikke tilordnes denne. Hver pilleboks har en kode som tilordneslegemidlene for hver ordinering eller endring. Når de skal gis samordnes dette meddet som er registrert i systemet at gis itravenøst – dette fordrer samtidighet iintravenøst-administrasjonen. Dette er en greie som bør komme på plass som kjennerkontekst, sted!!!

HVAMED INTRAVENØST???

Hva med behovsmedisinering?

Tillegg E

Intervjuguide sykehus 2

121

Spørsmål til intervju tirsdag 14 juni 2005. 15 minutter.

Utstyr: iPod med mikrofon, digitalt kompaktkamera, Nikon 3700Tid: 4 x 15 minutterIntervjuobjekt: Sykepleier

InnledningPresentere meg selv og prosjektet mitt, og fortelle at jeg har intervjuet noen pleiere allerede, menkan ellers ingenting. Ønsker å stille dumme spørsmål, og alt de sier vil være nyttig. De erekspertene!

OppvarmingInnledende spørsmål:Hvor gammel er du?Hvilken utdannelse har du?Spesialisering?Hvor lang erfaring har du fra denne avdelingen.Og ellers?

Hoveddel.Bestilling, visitt og fordeling til tralle.• Er det sykepleieren som går vistitt som oppdaterer trallene, og evnt. Bestiller opp legemidlersom mangler? Hva dobbelsjekkes?

• Hvem sørger for at bestillingen blir sendt på deres avdeling?• Hvor lang tid tror du det tar å oppdatere trallen hver dag? Gjør nattevakten dette?• Hviket type legemidler legges i trallen? Narkotika? Ting som ikke er i en-dose?• Intravenøst og annet som skal måles opp; er det noe som må regnes på, altså blandingsforholdog type væske brukt, kanskje ut i fra pasientens størrelse eller vekt?

• Har dere lagertellinger el.l. Over preparater som ikke er a- eller b-preparater. Noteres det nårdet kastes f.eks? Finnes det noe legemiddelregnskap?

• Sendes det mye legemidler tilbake? Hvorfor?

Endosesystemet:• Det er flere fordeler med endosesystemet, men hva mener du er de største ulempene?• Hvis preparatet må bestilles, og derfor ikke kommer før over helgen eller neste dag; hvordanavgjør du hvem du skal gå å spørre om de har? Evnt. Ringer du bort?

• Er det andre måter å få tak i legemidler på hvis de ikke finnes på avdelingen? (pasienten harmed selv? Bruke pasientens resept?)

Synonympreparat:• Pasientene går jo gjerne på et preparat, men så kan det hende de får et annetsynonympreparat når de kommer hit; hvordan registreres dette?

• Hvis legen forordner et legemiddel og det kommer et synonympreparat fra apoteket? Hvordanfår dere vite om dette? Tar apoteket kontakt på noen måte? (Hva hvis de er «utsolgt»?)

• Hvordan gjøres andre oppmerksomme på at dette er et synonympreparat. Bytter du navnetsom står på kurven?

Arbeidsoppgaver – lokale tilnærminger• Undersøkelser som er gjort viser at sykepleiere og hjelpepleiere ofte gjør legeoppgaver som erdet er mye av på en spesifikk avdeling. Er det på liknende måte legemidler som dere egentligikke har lov å gi som dere får lov til å gi uten at det er ordinert likevel, spesifikt for deresavdeling?

• Legen har en mulighet til å skive «etter-behovs-medisin» på kurven, og så noterer dere detsom gis? Informeres legen om denne behandlingen utover at det står på kurven?

Administrering• Hvordan kan du dobbelsjekke at legemidlene du holder på å gi pasienten er de samme som stårskal gis? Kjenner du dem igjen eller er de merket med navn og dose?

• Hvor mye dobbelsjekkes?• Hvis det er endringer i hvilket legemidler som skal gis – hvordan får dere beskjed om dette?Rapportene underveis eller står det på kurven eller i sykepleierdokumentasjonen?

• Sjekker du caven eller eventuelle interaksjoner mellom legemidlene som gis, eller er dettelegens oppgave å sørge for?

• Informeres pasienten om hva han tar og hvorfor? Hender det pasienten uttrykker misnøye medlegemidlene han får?

• Kurven i dag er i stor grad håndskrevet? Eller får dere noe skrevet ut, f.eks personalia,foreskrevne legemidler fra EPJ'en eller cave?

• Problemer med kurven slik den er i dag? Hva kan være uklart?• Cytodysen?

Avslutning:Takke for deg. Husk tiden!

Tillegg F

Intervjuguide apotek

125

Spørsmål til intervju mandag 20 juni 2005. 45 minutter.

Utstyr: iPod med mikrofon, digitalt kompaktkamera, Nikon 3700Tid: 45 minutterIntervjuobjekt: Ansatt på apoteket.

InnledningPresentere meg selv og prosjektet mitt, og fortelle at jeg har intervjuet sykepleiere, men kaningenting om apotekdrift. Ønsker å stille dumme spørsmål, og alt de sier vil være nyttig. De erekspertene!

OppvarmingInnledende spørsmål:Hvor gammel er du?Hvilken utdannelse har du?Spesialisering?Hvilket ansvarsområde har du på apoteket?Teknisk bakgrunn/kunnskap?

Hoveddel.

Bestilling/ERP• Når noe bestilles går det hit med fax, hva gjør dere med det? Taster dere det inn i etdatasystem?

• Vet du hva grunnen til at det ikke kan sendes bestilling via nett er? Elektronisk signatur – som iprimærhelsetjenesten til apotek-problem, eller bare at datasystemene ikke snakker sammen?

• Fakturerer dere på bagrunn av det som evnt. Tastes inn i lager/datasystemet deres her?• Er det annen info om legemidlene lagret i deres datasystem, eller er det kun lager/salg-info?• Har dere lagertellinger el.l. Over preparater som ikke er a- eller b-preparater. Noteres det nårdet kastes f.eks? Finnes det noe legemiddelregnskap? Noe spesielt for A- og B-preparater hosapoteket?

• Sendes det mye legemidler tilbake? Hvorfor?• Hvis dere ikke har legemiddelet – hva gjøres? Endose – ringe? Basis – ikke så farlig?

Basislager• Dere oppdaterer basislageret til noen avdelinger – hvor mange er det?• Har dere info om alles basislager?• Mulig å lage en liste over de forskjellige legemidlene og på hvilket basislager de finnes?

Endosesystemet:• Det er flere fordeler med endosesystemet, men hva mener du er de største ulempene?• Pakker dere enkeltdosene, eller kommer de i endose fra leverandøren?• Når sender dere ikke endose? Pleierene har kommentert at de av og til får hele pakker, ogsærlig på lørdager. Noen hadde en oppfatning om at «apoteket skal jo også tjene penger».

Synonympreparat:• Kan dere bytte innenfor en gitt liste? Hvor kommer denne infoen fra.• Er det synonympreparat HELT likt?• Hvilket undersøkelser gjør dere før dere avgjør om pasienten kan bruke synonympreparatet?• Når dere sender til sykehuset kan dere ikke gjøre disse undersøkelsene – er det da noelegen/sykepleierene bør/må sjekke når de får legemiddelet?

• En av problemene jeg ser på er hvordan informasjonen om at det er et synonympreparat sprespå sykehuset. Dere sender en lapp? Kunne det tenke seg at det hadde vært lurt å også sendeved klistrelapper tilpasset kurven som kunne klistres på kurven for å gi beskjed til legen?

Interaksjoner• Har dere oversikt over forskjellige interaksjoner, kanskje spesielt i forhold til synonympreparater?• Bruker dere DRUID?

Avrunding – hyggelige spørsmål hun gjerne vil snakke omFremtidig utvikling• Rørpost: får dere sende legemidler i denne, vil dette kunne utvide tilgjengeligheten til apoteket?• RFID: jeg vet viagra etc. Kommer med rfid på pakken for å avsløre juksepreparater, men kanman tenke seg bruk av dette på hver endose, evnt. På spesielle legemilder? Hvilet?

• Lokasjonsteknologi• øyeblikkelig tilbakemelding på cave, interaksjoner og evnt. Utsolgte legemidler – noe forapoteket?

Avslutning:Takk for meg, husk mailadresse.

Masteroppgave ved NTNU. Bruk av IKT for å støtte arbeidsﬂyt...

Documents

Transcript of Masteroppgave ved NTNU. Bruk av IKT for å støtte arbeidsﬂyt...