MARIANA COELHO CARVALHO PROGRAMA DE INTERVENÇÃO...
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i MARIANA COELHO CARVALHO PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PSICOMOTORA PARA CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH PSYCHOMOTOR INTERVENTION PROGRAM FOR CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER - ADHD CAMPINAS 2015
Transcript of MARIANA COELHO CARVALHO PROGRAMA DE INTERVENÇÃO...
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MARIANA COELHO CARVALHO
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PSICOMOTORA PARA CRIANÇAS COM
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH
PSYCHOMOTOR INTERVENTION PROGRAM FOR CHILDREN WITH
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER - ADHD
CAMPINAS
2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
MARIANA COELHO CARVALHO
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PSICOMOTORA PARA CRIANÇAS COM
TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH
PSYCHOMOTOR INTERVENTION PROGRAM FOR CHILDREN WITH
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER - ADHD
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de mestra em Ciências Médicas,
área de concentração em Ciências Biomédicas.
Dissertation presented to the Faculty of Medical Sciences, Campinas
State University as part of the requirements for obtaining a master's
degree in Medical Sciences.
ORIENTADOR: PROFA. DRA. CINTIA ALVES SALGADO AZONI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
MARIANA COELHO CARVALHO E ORIENTADA PELA
PROFA. DRA. CINTIA ALVES SALGADO AZONI.
CAMPINAS
2015
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Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus amores,
Décio, Judith, Tiago, Neia, Carol, Túlio, Nathy e Rodrigo.
Minha eterna gratidão ao amor e cuidado de vocês comigo.
Vocês são a melhor parte da minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por minha família, amigos, trabalho, saúde, enfim, por minha
vida tão feliz e confortável. Obrigada por iluminar o meu caminho e minhas
decisões.
À minha orientadora Profa. Dra Cíntia Alves Salgado Azoni, pela infinita
disponibilidade e impecável condução desta orientação. Levarei para sempre os
ensinamentos transferidos a mim – dedicação, amor ao que se faz,
responsabilidade e ética. Te admiro muito como pessoa e profissional. Obrigada
por tudo!
Aos meus pacientes e seus familiares pela disponibilidade e interesse na participação deste estudo. Tudo isso só foi possível graças a vocês.
À Profa. Dra Sylvia Maria Ciasca, por ter colocado o serviço do ambulatório à
minha disposição para coleta de dados, pela oportunidade e felicidade de
continuar meus estudos. Agradeço também por toda contribuição dada no
momento da minha qualificação. Todas as sugestões e críticas acrescentaram
minhas reflexões a respeito do trabalho.
À Profa Dra Marilisa Matovani Guerreiro, pelas valiosas contribuições no exame de
qualificação e pela disponibilidade de partilhar comigo seus conhecimentos.
Aos meus pais, Décio e Judith, pelos bons exemplos, palavras de incentivo e
apoio que sempre me deram. Obrigada por acreditarem em mim e no meu
trabalho, sempre dispostos a escutar meus planos, as histórias da minha
pesquisa, enfim, por embarcarem nesse sonho comigo.
Aos meus irmãos e cunhadas, Tiago, Túlio, Neia e Nathália, que mesmo de longe
se fazem tão presentes em minha vida. Vocês são meus exemplos de paciência,
esforço, fé e organização.
À minha sobrinha Carolina, que com tão pouco tempo de vida me proporciona a
expressão máxima do amor, da força e vida. Obrigada por me permitir a
experiência de ser tia e madrinha. Amo você!
Ao Rodrigo, meu “maior achado”, companheiro e amigo, agradeço pelo namoro
tranquilo e cheio de carinho que fazem de mim uma pessoa melhor. Obrigada
também pela ajuda técnica com planilhas, tabelas e formatação, sempre com tanta
paciência. Agradeço também a sua família que me recebeu com carinho.
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Aos amigos da padaria, Ricardo, Rauni, Fernanda, Carol e Talita. Agradeço a
amizade, carinho e companheirismo. Ri, obrigada pelas conversas sem fim
acompanhadas de muito café. Você é um grande amigo e profissional que espero
levar por toda minha vida. Rauni, meu amigo para qualquer hora e conversa,
obrigada pelas discussões políticas, acadêmicas, de relacionamento, sociais...sua
amizade é para sempre. Fer, que bom que nossas vidas se cruzaram e desse
encontro tenha surgida uma amizade repleta de afinidades e boas histórias. Carol,
minha “conterrânea”, companheira de pensionato e apartamento. Admiro sua
força, coragem, fé e sabedoria. Que estes sejam os primeiros de muitos anos de
amizade. Talita minha amiga, flor e querida, obrigada pela amizade incondicional!
Dividir com você a monitoria, o Ped, a disciplina da pós, as apresentações de
seminário, os estudos para disciplina do Dr. Benito, as ansiedades das esperas de
resultado, os planejamentos de supervisão para o aprimoramento, enfim, toda a
experiência de Unicamp traz a certeza de que nossa amizade é para sempre.
Aos amigos da pós-graduação (Orgânicos), vocês são meu maior achado do mestrado. Agradeço por dividirem comigo, mesmo que por whatssap, as dúvidas, ansiedades e expectativas da qualificação, da escrita dos artigos, da dissertação e defesa. Espero que todos tenham “defesas” bem sucedidas e que essa experiência traga muitos encontros. Aos amigos do Disapre e Ciapre, Dra. Sylvia, Dra. Valeriana, Sônia, Márcia, Taís, Adriana, Paty, Iuri, Lívia, Carol Camargo, Silvyo, Rita, Kelli, Gabrielly, Fernanda, Ricardo, Rauni, Talita, Carol, Malu, Fernando, César, Sérgio, Clay, Thati e Giuliane, obrigada pelo companheirismo e bonito trabalho que construímos juntos. Ao amigo Iuri Capelatto pelo auxílio nas avaliações das crianças com TDAH antes e depois da intervenção. As aprimorandas: Janaina, Mônica, Maria Clara, Amanda, Gabi, Camila, Evelyn, Carol e Grasi, agradeço a oportunidade de trocar experiências e discussões de caso nas supervisões. A todas às enfermeiras do Ambulatório de Neuro-Dificuldades de Aprendizagem, Izildinha, Sô, Ivonilde, Cidinha e Soninha, vocês são muito queridas. Aos funcionários do Departamento de Neurologia, em especial a Solange Bonin pela disponibilidade e atenção. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq pelo auxílio financeiro do estudo. Todos vocês são co-autores deste trabalho!
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O corpo de uma criança é um espaço infinito onde cabem todos os universos. Quanto mais ricos forem estes universos, maiores serão os vôos da borboleta,
maior será o fascínio, maior será o número de melodias que saberá tocar, maior será a possibilidade de amar, maior será a felicidade.
Rubem Alves (Livro “A alegria de ensinar”).
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RESUMO
Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia de um programa de intervenção
psicomotora em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH). Especificamente o estudo comparou o desempenho psicomotor e
cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós testagem, em crianças com
TDAH submetidas ao programa de intervenção psicomotora; comparou o
desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós
testagem, em crianças com TDAH não submetidas ao programa de intervenção
psicomotora; além da comparação do desempenho psicomotor e cognitivo de
crianças com TDAH e crianças controle na avaliação pré e pós-testagem.
Participaram do estudo 26 crianças do gênero masculino, sendo 14 com TDAH,
divididas em grupo experimental I e II (GEI e GEII) e 12 com desenvolvimento
típico agrupados no grupo controle (GC), com idade cronológica entre 07 e 11
anos (M=9,00) e cursando do 2º ao 6º ano do ensino fundamental de escolas
públicas e particulares. As crianças passaram por avaliação psicomotora e
cognitiva. Os resultados deste estudo foram organizados em dois artigos, o
primeiro referente ao desempenho psicomotor de crianças com TDAH e o
segundo apresentando o efeito de um programa de intervenção psicomotora em
crianças com TDAH. Os dados apresentados no primeiro artigo mostrou que as
crianças com TDAH foram classificadas como “Eupráxico” 2(42,9%), 7(50%)
“Dispráxico” e 1(7,1%) “Deficitário”. Enquanto no grupo controle 11(91,7%)
crianças foram classificadas como “Bom” e 1(8,3%) como “Superior”. O
desempenho psicomotor dos sujeitos com TDAH foi pior que do grupo controle em
todas as áreas avaliadas. Os resultados sugerem que meninos com TDAH
apresentam dificuldades psicomotoras que podem estar associadas a
características do próprio quadro. A avaliação psicomotora pode favorecer o
processo diagnóstico e de intervenção no TDAH. Os resultados apresentados no
segundo artigo sugerem que a intervenção psicomotora foi eficiente para o
tratamento de crianças com TDAH, uma vez que houve diferenças
estatisticamente significativas nos escores de classificação do perfil psicomotor e
xiv
nos testes de atenção e funções executivas. Além disso, houve melhora
qualitativa, indicada pelo aumento das médias das funções de noção de corpo,
equilibração, estruturação espaço temporal, praxia fina, lateralidade e tonicidade,
respectivamente.
Palavras-chave: Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade;
Desempenho psicomotor; Atenção; Funções Executivas.
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ABSTRACT
This study aimed to determine the effectiveness of a psychomotor intervention
program for children with ADHD. Specifically, the study compared the psychomotor
and cognitive performance (attention and executive functions), pre and post testing
in children with ADHD, subject to psychomotor intervention program; He compared
the psychomotor and cognitive performance (attention and executive functions),
pre and post testing in children with ADHD not subject to psychomotor intervention
program; beyond comparison psychomotor and cognitive performance of children
with ADHD and control children in pre- and post-testing. The study included 26
male children, 14 with Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder
(ADHD), divided into experimental group I and II (GEI and GEII) and 12 with typical
development grouped in the control group (CG), aged chronological between 7:11
years (M = 9.00) and attending the 2nd to 6th grade of elementary school of public
and private schools. The children underwent cognitive psychomotor assessment
and pre and post-intervention. The results of this study were divided into two
articles, the first referring to the psychomotor performance of children with ADHD
and the second showing the effect of a psychomotor intervention program for
children with ADHD. The data presented in the first article showed that children
with ADHD were classified as "Eupráxico" 2 (42.9%), 7 (50%) "dyspraxic" and 1
(7.1%) "Underfunded". While in the control group 11 (91.7%) children were
classified as "good" and 1 (8.3%) and "Superior". Psychomotor performance of
subjects with ADHD was worse than the control group in all areas assessed. The
results suggest that children with ADHD have psychomotor problems that may be
associated with the frame itself features. Psychomotor assessment may favor the
diagnosis and intervention process in ADHD. The results presented in the second
article suggested that psychomotor intervention is effective for treating children
with ADHD, since there were statistically significant differences in scores of
psychomotor profile classification and tests of attention and executive functions. In
addition, there was a qualitative improvement, indicated by the increase in average
xvi
body notion of functions, balancing, timeline structure, fine praxis, laterality and
tone respectively.
Keywords: Attention deficit disorder with hyperactivity; Psychomotor performance;
Attention; Executive Functions.
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LISTA DE ABREVIATURAS
APA American Psychiatric Association
CID-10 Classificação Internacional das Doenças
CIAPRE Centro de Investigação da Aprendizagem e Atenção
DSM-5 Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais
DISAPRE Laboratório de Pesquisa em Distúrbios, Dificuldades de
Aprendizagem e Transtorno de Atenção
ECPC Ensaios para completar a primeira categoria
ENP-P Percentil de erros não-perseverativos
EP-P Percentil de erros perseverativos
FAC Facilitação
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FE Funções Executivas
FMC Fracasso em manter o contexto
GC Grupo Controle
GE Grupo Experimental
HC Hospital de Clínicas
NCC Número de categorias completadas
NEA Número de ensaios administrados
NTC Número total correto
OMS Organização Mundial da Saúde
PENP-P Percentil do percentual de erros não-perseverativos
PE-P Percentil do percentual de erros
PRNC-P Percentil do percentual de respostas de nível conceitual
PRP-P Percentil do percentual de respostas perseverativas
QI Quociente de Inteligência
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................................ 3
2.1 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ..................................... 3
2.1.1 Histórico e diagnóstico ............................................................................................. 3
2.1.2 Etiologia ..................................................................................................................... 7
2.1.3 Funcionamento neurológico e neuropsicológico ................................................. 8
2.1.4 Tratamento .............................................................................................................. 11
2.1.5 Alterações psicomotoras no TDAH ...................................................................... 13
2.2 Psicomotricidade ............................................................................................................ 17
2.2.1 Histórico da Psicomotricidade .............................................................................. 18
2.2.2Desenvolvimento das funções psicomotoras ...................................................... 22
2.2.4 Avaliação psicomotora ........................................................................................... 27
2.2.5 Bateria de Observação Psicomotora - BPM ....................................................... 30
2.2.6 Intervenção psicomotora ....................................................................................... 32
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 37
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 37
3.2 Objetivos Específicos .................................................................................................... 37
4. RESULTADOS ..................................................................................................................... 39
Artigo 1 - Psychomotor performance of children with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder - ADHD ................................................................................................................... 39
Artigo 2 - Efeito de um programa de intervenção psicomotora em crianças com o
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH ......................................... 39
5. CONCLUSÃO GERAL ........................................................................................................ 79
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 81
APÊNDICES .............................................................................................................................. 91
Apêndice A ............................................................................................................................ 93
Termo de Consentimento – Grupo Experimental ............................................................ 93
Apêndice B ............................................................................................................................ 97
Termo de Consentimento – Grupo Controle .................................................................... 97
Apêndice C .......................................................................................................................... 101
xx
Termo de Assentimento – Grupo Experimental ............................................................ 101
Apêndice D .......................................................................................................................... 103
Termo de Assentimento – Grupo Controle ..................................................................... 103
Apêndice E .......................................................................................................................... 105
Programa de Intervenção Psicomotora para crianças com TDAH ............................. 105
ANEXOS .................................................................................................................................. 119
ANEXO A ............................................................................................................................. 121
Instrumento de Avaliação Psicomotora .......................................................................... 121
Bateria de Observação Psicomotora (BPM) .................................................................. 121
ANEXO B ............................................................................................................................. 129
Teste de Cancelamento .................................................................................................... 129
ANEXO C ............................................................................................................................. 131
Stroop Color Word Test (SCWT) ..................................................................................... 131
ANEXO D ............................................................................................................................. 133
Trail Making Test TMT (A / B) .......................................................................................... 133
ANEXO E ............................................................................................................................. 135
Tower of London (TOL) ..................................................................................................... 135
ANEXO F ............................................................................................................................. 137
Wisconsin de classificação de cartas (WCST) .............................................................. 137
ANEXO G............................................................................................................................. 139
Carta de aprovação do Comitê de Ética ......................................................................... 139
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1. INTRODUÇÃO
Queixas de desatenção, impulsividade e agitação somam as principais
causas de encaminhamentos de crianças e adolescentes para serviços
especializados de atendimento infanto-juvenil. Investigar a origem e o impacto
destes sintomas na vida de uma criança permite incluí-los ou não ao quadro do
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
O TDAH traz prejuízos em diferentes áreas da vida do indivíduo, como por
exemplo, nas relações sociais, na organização das tarefas diárias e nos aspectos
acadêmicos. Por isso, é importante que a criança que apresenta
comprometimentos como estes sejam submetidas a uma avaliação interdisciplinar
para que seja feito um diagnóstico correto e as orientações necessárias para
intervenção.
O indivíduo com o transtorno apresenta uma disfunção no Sistema Nervoso
Central (SNC) que ocasiona alterações cognitivas, originalmente de atenção e
funções executivas, além de alterações motoras. É comum que a queixa dos pais
e professores sobre o comportamento da criança venha acompanhada das
seguintes falas: “ele é estabanado, deixa cair tudo, quebra os brinquedos, a letra é
feia e o caderno desorganizado”.
Dessa forma, o interesse em desenvolver um programa de intervenção
psicomotora para crianças com TDAH surgiu da prática clínica. Além disso, a
escolha do método de intervenção, a terapia psicomotora, aconteceu pela
escassez de pesquisas direcionadas ao tratamento específico para o
comprometimento motor apresentado por este público. As pesquisas, em sua
maioria, priorizam o tratamento medicamentoso ou de terapia comportamental.
Este estudo está organizado em capítulos e o primeiro apresenta a Revisão
da Literatura que traz a caracterização geral do TDAH, como: histórico,
diagnóstico, etiologia, epidemiologia, funcionamento neurobiológico, tratamento e
alterações psicomotoras. Posteriormente, serão abordados os principais aspectos
teóricos da Psicomotricidade, seguido de estudos que evidenciam o tratamento
psicomotor em crianças com TDAH. O capítulo 2 faz menção aos objetivos do
estudo e o capítulo 3 se refere a apresentação de dois artigos referentes aos
2
resultados da pesquisa. No capítulo 4 temos a conclusão geral do estudo a partir
dos objetivos iniciais propostos. Os anexos e apêndice foram organizados no
capítulo 5.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um dos
transtornos do neurodesenvolvimento mais pesquisados e está entre as principais
causas de encaminhamentos de crianças e adolescentes para centros de saúde
(Barkley, 2008, Muszkat, Miranda e Rizzurri, 2011). Caracteriza-se pela dificuldade
no controle atencional e pode ser acompanhado ou não de agitação motora com
impulsividade. Esse comportamento quando comparado com indivíduos da
mesma idade é considerado mais frequente e grave (Barkley, 2002; Rodhe &
Ralphern, 2004; American Psychiatric Association [APA], 2014). Embora os
estudos sobre a prevalência do TDAH apontem controvérsias, a literatura que
utilizou os critérios do DSM IV estimou média em torno de 3-6% em crianças em
idade escolar (Rohde e cols, 2001; Faraone e cols, 2003), sendo predominante no
gênero masculino (Barkley, 2008).
As consequências do transtorno na vida do indivíduo inclui instabilidade de
relacionamento, dificuldade de organização, em seguir regras e concluir tarefas,
fala em demasia, baixo rendimento acadêmico ou profissional, dentre outros.
2.1.1 Histórico e diagnóstico
Ao longo de mais de um século, vários estudos contribuíram para melhor
compreensão do diagnóstico e tratamento do TDAH. A primeira descrição de
sintomas típicos do quadro do transtorno em crianças foi feita em um discurso não
científico, pelo médico e escritor alemão Heinrich Hoffman em 1865, por meio do
poema A estória do irriquieto Felipe (The Story of Fidgety Philip – Hallowell e
Ratey, 1994; Barkley 2008).
“Deixem-me ver se Felipe é capaz de ser um bom rapaz. Deixem-me ver se ele vai saber sentar-se quieto na hora de comer. Assim papai mandou Felipe se comportar e muito séria mamãe parecia estar. Mas Felipe das mãozinhas sem paz, não fica sentado jamais. Remexe-se, o corpo, as mãozinhas e também da umas risadinhas. E então, posso declarar, para frente e para trás põe-se a balançar, inclinando sua cadeira como se fosse um cavalinho de madeira. “Felipe, não estou de brincadeira”. Veja como é levado e não se cansa, cada vez mais selvagem essa criança. Até que a cadeira cai de vez no chão, Felipe grita com toda a força do
4
pulmão. Segura-se na toalha, mas agora...agora mesmo que a coisa piora. No chão cai tudo, e como cai, copo, garfos, faca e tudo mais. Que caretas e choramingos mamãe fez! E papai fez uma cara de feroz! Felipe se encontra em maus lençóis”.
A descrição científica surgiu em 1902 com o médico britânico George Still
que classificou os sintomas do TDAH dentro de um quadro de “defeito no controle
da moral” e fez associação a possíveis fatores biológicos (Still, 1902; Barkley,
2008; Muszkat, Miranda e Rizzurri, 2011).
Posteriormente, como sucessores da descoberta de Still, diversos trabalhos
foram realizados de acordo com os sintomas de desatenção, hiperatividade e
impulsividade, primeiramente descritos na criança. Neste percurso histórico, a
terminologia para caracterizar o transtorno foi batizada e rebatizada várias vezes
(Caliman, 2010). No século XX, na década de 40, surgiu a denominação “lesão
cerebral mínima”, quando os sintomas do quadro eram associados a lesão
cerebral. Pouco tempo depois o termo foi modificado para “disfunção cerebral
mínima”, reconhecendo que as alterações características do transtorno estavam
relacionadas a disfunções no Sistema Nervoso Central (SNC) (Crinella, 1973;
Rohde, 2001).
Na década de 70 a disfunção cerebral mínima ganhou força nas discussões
da área da educação e saúde, e como decorrência a síndrome passou a ser
chamada de “Déficit de atenção”, preconizando o sintoma de desatenção, até
então secundário, como definidor no diagnóstico (Caliman, 2010).
Ainda na década de 70, especificamente no ano de 1973, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) publicou na nona edição da Classificação Internacional
das Doenças (CID-9), a caracterização dos sintomas definidos como Síndrome
Hipercinética e, em 1993, com a publicação da nova edição (CID-10), a
denominação passou para Transtorno Hipercinético.
Paralelo à publicação da OMS, a Associação Americana de Psiquiatria
(APA) publicou pela primeira vez o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças
Mentais (DSM-I) e reconheceu as dificuldades associadas a atenção como
Reação Hipercinética na Infância e na Adolescência (APA, 1968).
5
As demais revisões do DSM trouxeram atualizações sobre os sintomas de
desatenção, hiperatividade e impulsividade, e, na quarta edição, que a
classificação Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade surgiu.
Atualmente, o transtorno é classificado pelo DSM 5 (APA, 2014) e CID 10
(OMS, 1993) como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno
Hipercinético, respectivamente.
Para a CID-10 o transtorno é incluído na categoria F-90 “Transtornos
Hipercinéticos” e descrito no capítulo dos “Transtornos emocionais e de
comportamento com início usualmente ocorrendo na infância e adolescência”.
Conforme a definição da CID-10 (p.256), o Transtorno Hipercinético
(...) é caracterizado por: início precoce; uma combinação de um comportamento hiperativo e pobremente modulado com desatenção marcante e falta de envolvimento persistente nas tarefas e conduta invasiva nas situações e persistência no tempo dessas características de comportamento.
O manual acrescenta as diretrizes para o diagnóstico adequado com a
condição de comprometimento da atenção e hiperatividade em mais de um
ambiente (p. ex, casa, classe, clínica). (Quadro 1).
Quadro 1: Critérios diagnósticos da CID-10 (1993).
No DSM-5 o “Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade” é descrito
como um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que
compromete o funcionamento ou o desenvolvimento. A partir do manual o TDAH
pode se apresentar de forma combinada, (F90.2); predominantemente desatenta
(F90.0) ou ainda predominantemente hiperativas/impulsivas (F90.1). (Quadro 2).
Atenção
- Interrupção de tarefas prematuramente e por deixar tarefas inacabadas;
- Mudança frequente de uma atividade para outra;
- Perda de interesse em uma tarefa porque se distraem com outras.
Hiperatividade
- Inquietação excessiva, em especial em situações que querem calma relativa;
- Pode, dependendo da situação, envolver, correr e pular ou levantar do lugar
quando é esperado ficarem sentadas;
- Loquacidade e algazarra excessivas ou inquietação e se remexer.
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Quadro 2: Critérios diagnósticos do DSM-5 (2014)
A nova versão inclui a gravidade em que o comprometimento aparece na
vida da pessoa, podendo ser classificado como: leve, moderada e grave. O DSM,
assim como a CID-10, destaca a necessidade de haver comprometimento em pelo
menos duas áreas diferentes (casa e escola, por exemplo) e seis (ou mais) dos
sintomas devem persistir por pelo menos seis meses em um grau que é
inconsistente com o nível do desenvolvimento e ter impacto negativo diretamente
Desatenção
a. Frequentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por descuido
em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades;
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividade
lúdicas;
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra
diretamente;
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar
trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho;
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que
exijam esforço mental prolongado;
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos;
i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas.
Hiperatividade e impulsividade
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na
cadeira;
b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que
permaneça sentado;
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é
inapropriado;
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividade de lazer
calmamente;
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”;
f. Frequentemente fala demais;
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido
concluída;
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar sua vez;
i. Frequentemente interrompe ou se intromete.
7
nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais. Outra novidade da quinta
edição do DSM diz respeito a idade de início dos sintomas. Anteriormente, era
necessário que os sintomas estivessem presentes antes dos 7 anos de idade.
Hoje, o limite de idade foi modificado para 12 anos.
Além disso, para fazer o diagnóstico de TDAH é necessário excluir alguns
quadros de base como a deficiência intelectual, déficits sensoriais graves, quadros
de psicose, ansiedade e depressão. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o
Transtorno de aprendizagem (TA) são apresentados pelo manual como
concomitantes ao quadro de TDAH, porém essa afirmativa traz controvérsias na
literatura científica, uma vez que se entende que, embora os sintomas do TDAH
estejam presentes nesses quadros, estes são secundários ao transtorno primário.
Ainda assim, somado ao preenchimento dos critérios, é consenso que o
diagnóstico de TDAH deve ser realizado com a avaliação de uma equipe
interdisciplinar, uma vez que o quadro pode ser acompanhado por alterações em
diferentes funções que comprometem o desenvolvimento, assim como, deve-se
investigar as comorbidades (Andrade e Lohr, 2007; Ciasca, Rodrigues e Salgado,
2010).
2.1.2 Etiologia
Sobre os fatores etiológicos, a literatura aponta que o TDAH é resultado da
interação entre fatores biológicos e ambientais (Barkley, 2002; Benczik, 2002;
Rodhe e Ralphen, 2004; Roman, Rohde e Hutz, 2009). Do ponto de vista
biológico, estudos clássicos com TDAH evidenciam a contribuição genética para
ocorrência do quadro. Faraone e cols (1994, 1998 e 2000) indicam em seus
estudos familiais que pais de crianças com TDAH apresentam de duas a oito
vezes mais chance para a ocorrência dos sintomas da patologia quando
comparado a população em geral. Além disso, um risco maior para o TDAH (no
mínimo 1,7%) aparece para parentes de segundo grau de crianças com o
diagnóstico quando comparado com o grupo controle.
Dentre os fatores ambientais, segundo Rodhe e Ralphen (2004), questões
psicossociais (conflitos familiares, criminalidade dos pais, baixo poder aquisitivo,
8
presença de transtornos psiquiátricos na família, etc) podem estar associados ao
surgimento do transtorno.
2.1.3 Funcionamento neurológico e neuropsicológico
Estudos que contemplam a avaliação neurológica e neuropsicológica têm
sido feitos com o objetivo de identificar as regiões cerebrais alteradas no TDAH.
Os primeiros estudos com neuroimagem que identificaram alterações
anatomofuncionais em crianças com TDAH encontraram hipoperfusão bilateral no
striatum, na região central dos lobos frontais e no caudado, além de hiperperfusão
occipital (Lou et al, 1984, 1989, 1990).
De maneira geral, os demais estudos neurológicos evidenciam menor
volume nas regiões frontal anterior direita, cerebelo, globo pálido direito, núcleo
caudado e corpo caloso (Hynd et at, 1993; Castellanos et al, 2002; Castellanos et
al, 2012; Filipek et al, 1997; Berquin et al, 1998; Semrud-Clickman, 2000;
Seidman et al, 2006; Louzã-Neto, 2010). Estudo de meta-análise sobre exames de
imagem realizado em crianças com TDAH concluiu que as regiões mais
investigadas e que apontam maiores alterações incluem a região cerebelar, o
corpo caloso, núcleo caudado, lobo frontal e volume cerebral total (Valera et al,
2007). Castellanos e Tannock (2002) concluíram que indivíduos com TDAH têm
alterações na região frontal e em suas conexões com o restante do cérebro.
Além disso, um estudo dirigido pelo Instituto de Saúde Mental dos Estados
Unidos evidenciou um atraso acentuado na maturação cerebral de crianças com
TDAH, com o pico de desenvolvimento ocorrendo aproximadamente três anos
depois em crianças com TDAH, quando comparadas a crianças controle. O atraso
foi relevante nas regiões pré-frontal (Shaw et al, 2007).
Concomitante a estes estudos, os achados neuropsicológicos corroboram
com as alterações neurológicas descritas. Diferentes estudos descrevem déficit na
função cognitiva da atenção e disfunção executiva em indivíduos com TDAH
(Barkley, Murphy e Fischer, 2008; Biederman et al, 2010; Ciasca, Rodrigues e
Salgado, 2010).
9
A atenção é a nossa capacidade de filtrar informações relevantes e
irrelevantes em função das demandas internas e intenções, sustentar e manipular
representações mentais e monitorar respostas aos estímulos (Strauss et al,2006).
Os substratos neurais da Atenção correspondem as seguintes regiões:
tronco encefálico, especialmente na formação reticular, diencéfalo (principalmente
no tálamo), telencéfalo, córtex parietal e pré-frontal (Lima, 2005), conforme figura
1.
Figura 1. Áreas cerebrais relacionadas com a Atenção11
Coutinho, Mattos, Araújo e Duchesne (2007) compararam crianças e
adolescentes com o diagnóstico de TDAH e indivíduos normais através de um
teste de atenção visual (TAVIS-III) e o resultado revelou que os índices tempo
médio de reação na tarefa de atenção seletiva, número de erros por omissão na
tarefa de atenção alternada e número de erros por ação na tarefa de atenção
sustentada foram mais comprometidos nos indivíduos com TDAH.
As Funções Executivas (FE) estão relacionadas à capacidade do sujeito de
engajar-se em comportamento orientado a objetivos definidos, ou seja, a
1 Figura adaptada de Posner e Peterson
10
realização de ações voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e
orientadas para metas específicas (Gazzaniga et at, 2002).
As regiões do SNC que correspondem as FEs envolvem, especialmente, o
lobo frontal e áreas como as de associação sensorial, paralímbicas e subcorticais
(Klimkeit et al, 2005, Lima, 2011). Essa rede de conexões é monitorada pelo lobo
frontal que organiza as informações em níveis de complexidade e planejamento.
Um estudo de neuroimagem comparou indivíduos com TDAH e controles, e
o resultado mostrou que durante as tarefas que exigiam um bom funcionamento
executivo, houve menor ativação do córtex pré-frontal, lobo parietal esquerdo e
caudado direito no grupo de TDAH do que naqueles sem o transtorno (Goulardins,
2011 apud Dopheide e Pliszka, 2009).
Dessa forma, compreendendo as bases neurais envolvidas nos
mecanismos da atenção e Funções Executivas os estudos neuropsicológicos que
demonstram o baixo desempenho dos indivíduos com TDAH nessas funções
cognitivas tornam-se evidentes.
Figura 2. Subdivisões do lobo frontal2
Área cerebral relacionada com as FEs
2 Figura modificada de Fuster
11
2.1.4 Tratamento
O principal tratamento proposto para o TDAH inclui a terapia combinada
entre medicamento, psicoterapia (terapias com diferentes enfoques, que trabalhe
aspectos psicossociais e cognitivos), além de orientações para os pais e escola
(APA, 2001). A justificativa para isso contempla novamente a abordagem
multidisciplinar envolvida no transtorno. Assim, da mesma forma que precisamos
de profissionais de diferentes áreas para que um diagnóstico preciso seja dado,
também precisamos dessa equipe para um bom tratamento e prognóstico.
O uso de medicamento é sem dúvida a questão mais polêmica envolvida no
TDAH. Porém, a prescrição mostra-se bastante eficaz no tratamento de crianças,
adolescentes e adultos. A literatura contempla mais de 500 publicações sobre o
uso de estimulantes, a maioria nos últimos 20 anos, demonstrando de forma clara
a eficácia do tratamento com estimulantes (Rohde, 2002).
O histórico do uso da medicação em pacientes com TDAH acompanha a
história propriamente dita do quadro, citada anteriormente. O primeiro relato de
uso de medicamentos em crianças foi feito por Bradley, em 1937, quando o
médico introduziu o uso de sulfato de anfetamina racêmico em crianças em idade
escolar que apresentavam queixas comportamentais (Moraes, 2010). O uso do
metilfenidato, conhecido pelo nome comercial de Ritalina®, muito utilizado nos dias
hoje, foi prescrito pela primeira vez na década de 50.
Barkley (2008) e Condemarin et al (2006) relatam que os benefícios da
medicação incluem ganhos comportamentais significativos, com remissão nos
sintomas de hiperatividade, impulsividade e agressividade; melhora nos aspectos
cognitivos, acadêmicos e motores; além de melhoras nas caraterísticas gerais do
comportamento, que inclui à qualidade dos relacionamentos pessoais e sociais.
Estudo de neuroimagem, que utilizou a tomografia por emissão única de
fótons (SPECT), identificou um padrão perfusional diferente no lobo parietal
posterior esquerdo em pacientes que fizeram uso do metilfenidato e pacientes que
usaram placebo. Foi observado uma redução significativa na perfusão do lobo
parietal posterior esquerdo nos pacientes que utilizaram o medicamento
12
estimulante. Isso sugere uma diminuição no recrutamento da área por uma maior
eficiência com a utilização do medicamento (Rohde, 2002).
Sobre o uso de medicamentos para pré-escolares e escolares, foi decidido
no I Consenso Latino-Americano de TDAH (Perez et al, 2007) que o tratamento
deve envolver: 1-) avaliação clínica com uso de escalas e questionários
adequados que permitam um bom diagnóstico formal (esse diagnóstico deve
contemplar a gravidade do TDAH e suas características clínica); 2-)
desenvolvimento de um plano terapêutico multimodal de acordo com as
necessidades individuais de cada paciente; 3-) o uso da psicoeducação como uma
das etapas do tratamento; 4-) tratamento farmacológico com agente aprovado por
agências regulatórias; 5-) se a resposta do paciente não for satisfatória ao
tratamento, deve-se reavaliar o diagnóstico e a possibilidade de comorbidade; 6-)
monitoramento dos efeitos colaterais da medicação a curto e longo prazo; 8-)
reavaliações periódicas; 7-) tratamento continuado enquanto os sintomas
estiverem presentes e prejudicarem o funcionamento do paciente.
Uma pesquisa realizada no Canadá e nos Estados Unidos, denominada
Multimodal Treatment Assessment (MTA) demonstrou as vantagens no uso
correto da medicação prescrita para pacientes com TDAH. O estudo, randomizado
e cego, envolveu cinco centros de pesquisa norte-americanos e um canadense,
totalizando 579 pacientes com TDAH. As crianças foram dividias em quatro
grupos: medicamentoso, terapia cognitivo-comportamental; tratamento combinado
de medicamento e terapia cognitivo-comportamental; tratamento comunitário. O
objetivo do estudo foi verificar se a prescrição do medicamento é eficiente e
comparar os resultados de diferentes tratamentos. Os grupos que apresentaram
maior controle dos sintomas foram os que receberam medicamentos (I e III),
seguido do grupo que recebeu o acompanhamento psicoterapêutico e com menos
remissão dos sintomas o grupo submetido apenas ao acompanhamento
comunitário (MTA Cooperative Group, 1999).
Porém, pesquisas posteriores a essa apontaram que o tratamento
combinado, que aliou medicação estimulante e psicoterapia, resultou em maiores
benefícios do que os tratamentos isolados (Wells et al, 2000; Dopfer et al 2004).
13
Embora a eficiência do tratamento medicamentoso seja comprovada, os
demais acompanhamentos não podem ser descartados, cada caso deve ser
analisado individualmente levando-se em conta os prejuízos causados pelo
transtorno. Algumas crianças, por conta da dificuldade em manter-se atento e
quieto na sala de aula, possuem déficits no processo de aprendizagem, por isso é
indicado que elas sejam acompanhadas por psicopedagogo. Existem crianças
com comprometimentos significativos motores e cognitivos, por tanto, necessitam
de intervenções psicomotoras e neuropsicológicas. Há ainda indivíduos com
atrasos de linguagem e o tratamento fonoaudiológico é indicado.
Dessa forma, pesquisas que abordam diferentes abordagens terapêuticas
no tratamento do TDAH estão sendo desenvolvidas visando o controle dos
sintomas do quadro e a melhoras na qualidade de vida de seus portadores e
familiares. É necessário que se amplie o leque dessas investigações devido a
heterogeneidade de sintomas associados ao TDAH e também pela presença de
comorbidades.
2.1.5 Alterações psicomotoras no TDAH
Além dos sintomas descritos acima, alguns estudos têm apontado
alterações psicomotoras em crianças com o diagnóstico de TDAH. Exames
neurológicos mostraram imaturidade no desenvolvimento da coordenação de
meninos hiperativos (Miyahra, Piek e Barret, 2006). A avaliação clínica refere que
entre 30% a 40% de crianças com TDAH apresentam atrasos psicomotores, estes
resultados podem apresentar maior ou menor incidência dependendo do
instrumento utilizado para avaliação (Fliers et al, 2009; Magalhães, Missiuna e
Wong, 2006; Polatajko e Cantin, 2005).
Rommelse et al (2007) avaliaram, através de dois testes de controle motor
computadorizados, 816 crianças, sendo 350 com o diagnóstico de TDAH, 195
irmãos de crianças com TDAH e 271 crianças com idade entre cinco e dezenove
anos sem queixas comportamentais e escolares. Os resultados do estudo
mostraram que as crianças com TDAH apresentaram maior comprometimento das
habilidades motoras quando comparadas aos demais grupos.
14
Brossard-Racine et al (2012) desenvolveram um estudo com 39 crianças do
gênero masculino recém diagnosticadas com o TDAH. As crianças foram
avaliadas por meio da Bateria de Avaliação de Movimento para Crianças e o Teste
de Desenvolvimento de Integração Motora Visual no momento do diagnóstico e
novamente três meses após o tratamento diário com medicação estimulante. Os
resultados mostraram que essas crianças apresentam comprometimento motor
(equilíbrio e integração visuo-motora) e que apenas o uso de estimulante não é
suficiente para melhorar os problemas motores apresentados por estes sujeitos,
uma vez que estes continuaram a demonstrar dificuldades.
Brossard-Racine et al (2011) também avaliaram a capacidade de escrita em
crianças com o diagnóstico de TDAH. A avaliação foi realizada através do
Evaluation Tool of Children’s Handwriting-Manuscript; Movement Assessment
Battery for Children (MABC); Developmental Test of Visual Motor Integration (VMI)
e Conner Global Index. Como resultado 85,0% das crianças apresentou
dificuldade de destreza manual. Além disso, os sujeitos da pesquisa apresentaram
comprometimento na velocidade da escrita, foram mais lentos, porém sem muito
comprometimento na legibilidade da escrita.
Um estudo de caracterização do perfil psicomotor, desenvolvido por Vidarte,
Ezquerro e Giráldez (2009), comparou o desempenho de 42 crianças com TDAH e
42 crianças controles, por meio da Bateria de Observação Psicomotora (BPM), e
os resultados apontaram pior desempenho do grupo de TDAH em quase todas as
funções avaliadas: tonicidade, equilibração, noção de corpo, estruturação espaço
temporal, praxia global e fina. Embora o desempenho geral tenha mostrado a
classificação do grupo de TDAH como “eupráxico”, que corresponde a uma
performance normal com execução controlada, seus resultados foram inferiores ao
grupo controle.
No Brasil, Poeta e Rosa Neto (2007), através da Escala de
Desenvolvimento Motor (EDM), também avaliaram o perfil psicomotor de crianças
com o TDAH e os resultados apontaram um desempenho motor classificado como
“normal baixo” com maiores déficits nas funções de organização temporal,
espacial e equilíbrio.
15
Usando a mesma escala do estudo anterior, Nucci (2007) caracterizou o
perfil psicomotor de 10 crianças com TDAH, com idade entre 6 e 11 anos, e o
resultado constatou um perfil com desempenho psicomotor não satisfatório.
Goulardins, Marques e Casella (2011) avaliaram a qualidade de vida e perfil
psicomotor de crianças com TDAH e verificaram sua correlação. Participou do
estudo 14 crianças, com idade entre sete a dez anos, todas diagnosticadas com
TDAH tipo combinado. Para avaliação foram utilizados as escalas PedsQL ™ e
Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) . Os resultados mostraram efeitos
adversos do TDAH na qualidade de vida e um déficit em habilidades motoras. Na
EDM 64,2 % dos participantes foram classificados no desenvolvimento motor
como "Normal Médio", seguida da classificação "Normal Baixo" ( 28,5 %) e "Baixo”
(7,1%). O estudo observou uma correlação positiva entre qualidade de vida e
desenvolvimento psicomotor de crianças com TDAH, especialmente nas áreas:
motora fina e organização espacial com os aspectos sociais e psicossociais,
motricidade global com a organização emocional e temporal com a qualidade
emocional, psicossocial e global de vida.
Belltramel, Silva e Stavisk (2007) investigaram o desenvolvimento motor e o
desempenho acadêmico de crianças com indicativo de TDAH, com idades entre
10 e 12 anos. Participaram do estudo, 20 crianças, matriculadas no ensino
fundamental de uma escola municipal do interior de Santa Catarina. Foram
utilizados três instrumentos para coleta dos dados: o protocolo do DSM-IV da
American Psychiatric Association; o Teste para Avaliação do Movimento da
Criança (ABC) de Henderson e Sugden, e o Teste de Desempenho Escolar (TDE)
de Stein. Com relação às habilidades motoras dos escolares, observou-se que as
meninas tiveram melhor desempenho nas provas de Destreza Manual, enquanto
os meninos obtiveram melhores resultados no Equilíbrio e Habilidades com Bola.
Dez crianças receberam a classificação de Habilidades Motoras Normais, 5
receberam a classificação Distúrbios Motores Leves e 5 Distúrbios Motores
Graves. Os resultados apresentados mostram que crianças com TDAH têm maior
tendência a apresentar problemas de desenvolvimento motor quando comparados
com estudos realizados com populações de crianças sem o TDAH.
16
Okuda et al (2011) avaliaram a coordenação motora fina de escolares com
dislexia e TDAH utilizando parâmetros de desempenho motor e idade cronológica
da Escala de Desenvolvimento Motor. Conforme a classificação da Escala do
Desenvolvimento Motor, 90% dos escolares de GI e GII apresentaram
desenvolvimento motor fino muito inferior ao esperado para a idade e 10% dos
escolares com dislexia apresentam desenvolvimento normal baixo ao esperado
para a idade e 10% dos escolares com transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade apresentaram desenvolvimento inferior ao esperado para a idade.
As pesquisadoras concluíram que tanto os escolares com dislexia como os com
TDAH deste estudo apresentam atrasos na coordenação motora fina,
demonstrando que os participantes desta pesquisa apresentam dificuldades em
atividades que exijam destreza, quadro característico do transtorno do
desenvolvimento da coordenação.
Os mesmos pesquisadores caracterizaram e compararam as funções
motoras fina, sensorial e perceptiva de escolares com Transtorno do Déficit de
Atenção com Hiperatividade (TDAH) e escolares com bom desempenho escolar
sem alterações de comportamento. Os escolares foram submetidos à aplicação do
Protocolo de Avaliação da Função Motora Fina, Sensorial e Perceptiva e da
Escala de Disgrafia. Houve diferença nas tarefas de função motora fina, função
sensorial e função perceptiva entre os grupos, com desempenho inferior do grupo
de crianças com TDAH. Todos os escolares deste grupo apresentaram disgrafia
(Okuda et al, 2011).
Dessa forma, as pesquisas apontam evidências na relação entre o TDAH e
prejuízo psicomotor, porém os estudos na área, nacional e internacional, ainda
são escassos. Pesquisas na área permitem uma melhor compreensão do
desenvolvimento psicomotor das crianças que apresentam o TDAH, favorecendo a
discussão para um melhor diagnóstico e intervenção do transtorno.
Assim, como parte dos objetivos deste estudo foi avaliado o desempenho
psicomotor de crianças com TDAH, especificamente das funções psicomotoras de
tonicidade, equilibração, lateralização, noção de corpo, estruturação espaço-
temporal, praxia global e fina.
17
2.2 Psicomotricidade
A Psicomotricidade é uma ciência que surgiu na França, no final do século
XX, e integra conhecimento da educação, filosofia, psicologia, fisioterapia e
medicina. Justamente por isso seu campo de aplicação abrange diferentes áreas,
hoje especialmente a educação e saúde. Fonseca (2008) assim define a
Psicomotricidade como
Campo transdisciplinar que estuda e investiga as relações e as influências recíprocas e sistêmicas entre o psiquismo e a motricidade. O psiquismo, nessa perspectiva, é entendido como sendo constituído pelo conjunto do funcionamento mental, ou seja, integra as sensações, as percepções, as imagens, as emoções, os afetos, os fantasmas, os medos, as projeções, as aspirações, as representações, as simbolizações, as conceitualizações, as ideias, as construções mentais, etc., assim como a antecede as aquisições evolutivas ulteriores. (p. 09)
No Brasil a Sociedade de Psicomotricidade (SBP), fundada em 1980,
compreende a Psicomotricidade como
Ciência que tem como objetivo de estudo o homem por meio do seu corpo em movimento e em relação ao seu mundo interno e externo. Está relacionada ao processo de maturação, onde o corpo é a origem das aquisições cognitivas, afetivas e orgânicas. É sustentada por três conhecimentos básicos: o movimento, o intelecto e o afeto. Psicomotricidade, portanto, é um termo empregado para uma concepção de movimento organizado e integrado, em função de experiências vividas pelo sujeito cuja ação é resultante de sua individualidade, sua linguagem e sua socialização.
Conforme essas definições entende-se que a psicomotricidade concebe o
homem em sua totalidade - corpo e mente, em seus aspectos motores, sociais,
afetivos e cognitivos (Le Boulch, 1987; Meur e Staes, 1989; Fonseca, 2008;
Gonçalves, 2011; Fonseca, 2012).
O campo de atuação da prática psicomotora tem enfoque educacional,
geralmente feito em escolas na educação infantil e séries inicias; e de reeducação
psicomotora, neste caso, a maioria dos trabalhos são desenvolvidos em clínicas,
centros de reabilitação e hospitais. Esses atendimentos estão voltados para
pacientes, crianças, adolescentes e adultos, vítimas de acidentes, AVC, com
deficiência e dificuldades escolares, com ou sem distúrbios de aprendizagem e/ou
demais disfunções e deficiências associados. Os trabalhos desenvolvidos com as
crianças são essenciais para o desenvolvimento das mesmas, à medida que a
18
aprendizagem está ligada ao desenvolvimento psicomotor (Salgado-Azoni e
Carvalho, 2014).
Tanto na escola como na clínica, o processo de avaliação das funções
psicomotoras é fundamental por nortear a intervenção e reeducação psicomotora.
Por ser considerada uma ciência multidisciplinar, o trabalho terapêutico não é
exclusivo de uma área.
A forma que o trabalho psicomotor é compreendido hoje é resultado de
estudos de diferentes teorias desenvolvidas ao longo de mais de um século. Por
isso, entender o percurso para construção desse conhecimento é bastante válido.
2.2.1 Histórico da Psicomotricidade
Historicamente o termo "psicomotricidade" apareceu em um discurso
médico, no início do século XIX, quando surgiu a necessidade de nomear as
zonas do córtex situadas além das regiões motoras. Com o avanço do estudo do
cérebro, a premissa de que um sintoma correspondia a uma lesão focal já não se
sustentava, uma vez que alguns pacientes apresentavam disfunções graves sem
ter necessariamente lesões cerebrais. Neste momento, o conceito denominado a
psicomotricidade era diferente do estabelecido hoje.
A partir do discurso do neurologista francês Dupré, em 1909, é que o
conceito de psicomotricidade aparece sendo designado a relação entre movimento
e pensamento (Oliveira, 1997). O autor definiu a síndrome da debilidade motora,
que corresponde à apresentação de sintomas, como as paratonias3, sincinesias4 e
outras incapacidades motoras, sem a associação à lesão neurológica (Dupré,
1952).
Posteriores ao trabalho de Dupré, diversas teorias serviram de palco para
que os cientistas do século XX abrissem discussões sobre a relação mente-
cérebro. Estudos de Freud com a teoria do inconsciente, do comportamento com
3 Paratonias: incapacidade ou impossibilidade de descontração muscular voluntária (Fonseca,
2012). 4 Sincinesias: movimentos associados que acompanham a realização do movimento intencional,
prejudicando a sua precisão e eficácia (Fonseca, 2012).
19
Thorndike, Watson e Skinner e muitos outros como os psicólogos da Gestalt,
baseados em conceitos perceptuais e Hebb com a teoria de montagens neurais
(Kristensen et al, 2001). Desta forma, com o auxílio da medicina, em 1920, que o
corpo e o cérebro começaram a aparecer nos estudos científicos de forma
integrada (Salgado-Azoni e Carvalho, 2014).
Dentre tantos, um importante estudioso para o desenvolvimento da
psicomotricidade foi Henri Wallon. O médico e psicólogo é autor de uma teoria do
desenvolvimento que considera a psique e o ato motor na criança. Wallon afirma
que as duas concepções -psique e motricidade- são condições inseparáveis para
conquista de um desenvolvimento pleno e enfatiza que aspectos biológicos e
sociais são igualitariamente indispensáveis para que esse processo aconteça.
Em cada estágio de desenvolvimento definido por Wallon, a criança amplia
seu repertório comportamental e faz novas descobertas. Estes comportamentos
se articulam aos que foram adquiridos no estágio anterior. Essa reconfiguração
que acontece de um estágio para outro se dá em duas dimensões, afetiva e
cognitiva, onde, em cada estágio ocorre o predomínio de aquisições de uma
dimensão sobre a outra, isto é, em alguns momentos as condutas aprendidas
estão mais centradas em aquisições afetivas e em outros em aquisições
cognitivas. Cada uma dessas dimensões tem influência no desenvolvimento da
outra.
Foi também Wallon que esboçou as primeiras tentativas de estudo da
reeducação psicomotora e introduziu a função tônica e o esquema corporal como
processos básicos da intervenção psicomotora.
Influenciado pelas descobertas, Eduard Guilmain desenvolveu, em 1935, o
primeiro exame psicomotor com a finalidade de orientação diagnóstica e também
para traçar o caminho da reeducação psicomotora. O exame psicomotor e o
programa de reeducação desenvolvido por Guilmain compõem uma bateria de
exercícios da atividade tônica e rítmica, que objetivam a melhora da habilidade
motora e diminuição da parotonia e sincinesia (Souza, 2004).
Ao final da segunda guerra mundial, Julian de Ajuriaguerra redefine o
conceito de debilidade motora, proposto por Dupré, considerando-a uma síndrome
20
(Bueno, 2013). O médico psiquiatra elaborou um Manual de Psiquiatra Infantil
onde conceituou os transtornos psicomotores e acrescentou que os mesmos
oscilam entre o campo neurológico e o psiquiátrico. O autor também menciona o
exame psicomotor e faz orientações específicas para intervenção terapêutica, em
acordo com os distúrbios motores apresentados pelo paciente (Levin, 1995).
Existe a partir de então, uma proposta de observação do sujeito em sua totalidade
e, portanto, o objetivo da reeducação psicomotora é resignificado.
O objetivo de uma terapêutica psicomotora será, não só modificar o tônus de base (sincinesias ou qualquer tipo de atos) e influir na habilidade, na posição e na rapidez, mas também, na organização do sistema corporal, modificando o corpo em seu conjunto, no modo de perceber e aprender as aferências emocionais (Levin, 1995, pg. 27).
Com o caminho percorrido até então, a Psicomotricidade começa a ganhar
autonomia e criar seu próprio campo de atuação, distinguindo-se de outras áreas.
Consecutivamente, na década de 70 prevalece o trabalho desenvolvido por Le
Bouch, voltado ao estudo da educação psicomotora a ser desenvolvido em sala de
aula da escola, com crianças do 1º grau. Para o autor, o trabalho a ser
desenvolvido com estas crianças serve como pré-requisito para a aquisição da
leitura e escrita, bem como outras aptidões escolares. Neste sentido, Le Boulch
(1987) afirma que a escrita é, antes de tudo, um aprendizado motor.
Com a educação psicomotora, dá-se início a um trabalho preventivo, uma
vez que oferece à criança condições para o desenvolvimento adequado, evitando
assim problemas secundários no processo de aprendizagem (Oliveira, 1997).
No Brasil a psicomotricidade também surgiu por um discurso médico, com
os trabalhos do psiquiatra infantil Haim Grunspun e do neurologista infantil Antônio
Branco Lefèvre, sob forte influência do trabalho de Luria. Ambos os estudos
faziam menção à indicação da terapia psicomotora para crianças com dificuldades
de aprendizagem (Salgado-Azoni e Carvalho, 2014).
Fonseca (2008) afirma que outros estudos envolvendo a psicomotricidade
começaram a ganhar espaço no meio científico, nas práticas clínicas e escolares.
O autor considera que, embora a Psicomotricidade tenha surgido na Europa, as
21
pesquisas com o tema também ganharam relevância com a escola norte-
americana e Russa, como mostra a figura abaixo.
Este trabalho utilizou como embasamento teórico a Escola russa,
especificamente a teoria desenvolvida por Alexander Romanovich Luria. O autor
desenvolveu o conceito de “sistemas funcionais complexos”, sob a perspectiva
neuropsicologia, e na atuação psicomotora é vista como divisor de águas na
relação corpo e cérebro. (Salgado-Azoni e Carvalho, 2014).
Além de Luria, esta pesquisa tem como fundamentação teórica a
perspectiva de Vitor da Fonseca sobre a psicomotricidade, incluindo seu olhar
sobre o desenvolvimento das funções psicomotoras, suas técnicas de observação
para avaliação e também suas estratégias de terapia psicomotora.
Figura 3 – Escolas Psicomotoras5
5 Figura modificada de Fonseca (2008)
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E APRENDIZAGEM
Escola Europeia
Wallon
Piaget
Ajuriaguerra
Escola Americana
Kephart
Cratty
Getman
Frostig
Barsch
Cruickshank
Ayres
Escola Russa
Vygotsky
Luria
Bernstein
Zaporozhets e Elkonin
Brasil
Haim Grunspun
Lefèvre
22
2.2.2Desenvolvimento das funções psicomotoras
Ao considerar os trabalhos de Luria e Fonseca acreditamos que o
desenvolvimento psicomotor está diretamente relacionado ao desenvolvimento de
áreas cerebrais na criança. Por isso, quando se avalia o desenvolvimento, na
verdade são a maturidade e a integridade do Sistema Nervoso (SN) que estão
sendo examinadas (Ciasca, Rodrigues e Salgado, 2010).
O desenvolvimento do cérebro acontece de forma hierárquica, integrada e
organizada em sistemas funcionais complexos (Luria, 1973). O cérebro humano é
composto por unidades funcionais básicas, cada uma delas possui uma função
particular no funcionamento total dos processos mentais.
A primeira unidade funcional está localizada no tronco encefálico, tem
função de regular o tônus cerebral, ou seja, controle do nosso estado de alerta e
vigília. É a região responsável por receber e selecionar as informações sensoriais
(visão, audição, paladar, olfato e tato). A segunda unidade funcional
corresponde às regiões do lobo parietal, occiptal e temporal; é onde acontece a
análise, o processamento e armazenamento das informações selecionadas na
primeira unidade. E finalmente, na terceira unidade funcional a informação
processada na segunda unidade é programada e verificada para ser executada a
resposta motora. Está localizada no córtex anterior, inclui a região pré-central e
frontal.
Os processos mentais superiores - atenção, percepção, gnosias, memória,
linguagem, praxia e funções executivas - estão distribuídos ao longo das unidade
funcionais. Estas funções superiores não estão localizadas em um único lugar
específico do cérebro, uma vez que dependem da atividade da pessoa e de sua
interação social e linguística (Luria, 1981; Damasceno, 2010).
Paralelo ao desenvolvimento das funções corticais superiores, acontece o
desenvolvimento das funções psicomotoras. Sendo assim, de acordo com
Fonseca (2012), o desenvolvimento das funções psicomotoras também possuem
uma organização hierárquica e integrada, como mostra a figura abaixo.
Tendo como base de referência o modelo luriano, os sete fatores
psicomotores da BPM constituem respeitam a hierarquização vertical:
23
Tonicidade (0-1ano): aquisições neuromusculares, conforto tátil e
integração de padrões motores antigravíticos;
Equilibração (1-2anos): aquisição da postura bípede, segurança
gravitacional, desenvolvimento dos padrões locomotores;
Lateralização (2-3anos): integração sensorial, investimento emocional,
desenvolvimento das percepções difusas e dos sistemas eferentes e
aferentes;
Noção do corpo (3-4anos): noção do Eu, consciencialização corporal,
percepção corporal, condutas de imitação;
Estruturação espaço-temporal (4-5 anos): desenvolvimento da atenção
seletiva, processamento da informação, coordenação espaço-corpo,
proficiência da linguagem;
Praxia global (5-6anos): coordenação óculo-manual e óculo-pedal,
planificação motora, integração rítmica;
-Praxia fina (6-7anos): concentração, organização, especialização
hemisférica.
Áreas corticais Unidade cortical (Luria, 1981)
Função Psicomotora (Fonseca, 1995)
1ª Unidade:
Tono Vigília
Tonicidade Equilibração
2ª Unidade:
Armazenamento, Análise e
processamento das informações
Lateralização
Noção do corpo Estruturação espaço
temporal
3ª Unidade:
Planejamento e execução da tarefa
Praxia Global Praxia Fina
Quadro 3. Unidades funcionais de Luria e funções psicomotoras6
6 Quadro modificado de Salgado (2011)
24
a-) Tonicidade
A tonicidade é o alicerce do funcionamento psicomotor. É ela quem garante
as nossas atitudes, posturas, mímicas, emoções, essenciais para qualquer
atividade humana (Salgado-Azoni e Carvalho, 2014). Sua função primordial de
alerta e de vigilância assegura as condições genéticas e seletivas, sem as quais
nenhuma atividade mental pode ser realizada (Fonseca, 2012). A função de
tonicidade desenvolve-se do nascimento aos 12 meses de vida.
Considerando o desenvolvimento ontogenético, a organização fisiológica do
corpo inicia por meio de reflexos e, na sequência, por atos voluntários até a
representação mental da postura bípede sob a forma de tônus cortical. Segue-se
assim a lei céfalo-caudal e próximo-distal, onde a primeira refere-se à maturação
neuromuscular da coluna e a outra associada à maturação neuromuscular das
extremidades, pés e mãos (Fonseca, 2008; Fonseca, 2012). A partir deste
pressuposto, existem características específicas da organização tônica de um
músculo que permite caracterizar o indivíduo quanto ao tônus com base na
amplitude dos movimentos, grau de aproximação e afastamento de músculos, a
sua resistência ao movimento passivo e outros. Como sugere Ajuriaguerra
(Fonseca, 1995) o tônus tem como suporte a extensibilidade e a passividade, o
que prediz uma hipo ou hipertonia.
Na organização de Luria, a tonicidade está integrada na primeira unidade
funcional do cérebro que estimulam e trabalham com a hierarquia de processos
básicos desta atividade para a efetivação da aprendizagem formal, como por
exemplo: atenção, freio inibitório, persistência motora, maturação organizacional,
envolvendo atividades que requerem classificar, sequencializar, correlacionar,
analisar e sintetizar uma informação, assim como a sua elaboração (Loureiro,
2002).
b-) Equilibração
Assim como a toniticidade, a equilibração corresponde a primeira unidade
funcional de Luria. A equilibração integra o equilíbrio estático e o equilíbrio
dinâmico. O equilíbrio estático é importante para a manutenção de posturas
adequadas, importante para uma futura e adequada aprendizagem (Rebollo, 1991;
25
Bueno, 2002). O equilíbrio dinâmico é também uma função evolutiva, proporciona
indicativos de maturidade neurológica. Para Cypel (2001) crianças com
imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de
aprendizado.
Quando a criança apresenta dificuldade de equilíbrio, despende de mais
atenção e energia na execução de uma atividade, uma vez que ao se sentir em
desequilíbrio, por exemplo, não consegue libertar as mãos (Alves, 1981 apud
Bueno, 2013). O mesmo autor acrescenta que com prejuízos de equilíbrio se
mostra angustiado na execução de movimentos coordenados e sua leitura do
movimento é incorreta e precária, apresentando muitas vezes uma atenção
reservada.
c-) Lateralização
Considerando a relação que Fonseca (2008) preconiza entre as funções
psicomotoras e as unidades funcionais de Luria, a lateralização está envolvida na
2ª Unidade Funcional, responsável por toda a recepção, análise e armazenamento
da informação.
O termo lateralização tem origem no latim que significa “lado”. Quanto aos
aspectos culturais e sócio-religioso da lateralidade, é descrito historicamente,
como sendo o lado direito o símbolo sagrado, a sede do poder e do domínio, o
lado masculino, onde se encontra a virilidade do homem, já o esquerdo é o
feminino, referente à fraqueza, passividade, miséria e morte (Azémar, 2003 apud
Salgado-Azoni, 2014).
A lateralidade corresponde a capacidade motora de percepção dos lados do
corpo (direita e esquerda). Um sujeito será canhoto homogêneo ou destro
homogêneo quando a dominância lateral funcional da mão, olho e pé são
respectivamente esquerda e direita na maioria das tarefas utilizadas, o que não
exclui assimetrias funcionais nestas lateralidades homogêneas (Sassano, 2003).
Fonseca (2012) considera que a lateralização é constituída de lateralização ocular,
auditiva, manual e pedal.
26
O desenvolvimento desta função acontece da seguinte forma: primeiro
acontece nas mãos, depois ocorre nos pés, olhos e ouvidos, respectivamente.
Segunda Fonseca (2008) a lateralização manual surge no fim do primeiro ano de
vida, porém só se estabelece entre quatro e cinco anos.
d-) Noção de corpo
A noção de corpo, também incluída na segunda unidade funcional,
corresponde a impressão que a pessoa tem de si mesma (imagem corporal), além
do conhecimento intelectual das partes do corpo e suas funções (conceito de
corpo). (Fonseca, 2012, Oliveira, 2007).
O conceito de esquema corporal nasceu em 1911 com o neurologista Henry
Head, segundo ele o córtex cerebral recebe informações sensoriais (táteis,
térmicas, visuais, auditivas e de imagens motrizes) que facilita a obtenção de uma
noção , um modelo e um esquema de seu corpo e de suas posturas (Oliveira,
2002).
Sobre a nomeação das partes do corpo, segundo Ajuriaguerra (1980) a
criança confirma o que percebe de seu corpo, reafirma o que é conhecido e permite
verbalizar (por um mecanismo de redução) aquilo que é vivenciado.
e-) Estruturação espaço temporal
Integrada na segunda unidade funcional de Luria, essa função inclui a
organização espacial e temporal; a primeira está relacionada a consciência da
localização das coisas entre si, auto-organização diante do mundo que o cerca,
noção de direção e distância; a segunda diz respeito ao conhecimento e
compreensão de uma sucessão de acontecimento e duração de intervalos (por
exemplo, conhecimento das organização do tempo, manhã, tarde e noite/ dias da
semana/ meses do ano).
A noção do tempo, espaço e lateralidade só ocorrerá pela consciência do
próprio corpo, o ajustamento da imagem do mesmo à constituição do esquema
corporal, base da evolução psicomotora do indivíduo (Soubiran, 1988, apud
Hermant, 1988).
27
Para Salgado-Azoni e Carvalho (2014) para um indivíduo aprender a
escrever, ele deve entender que entre as palavras existem espaços que deixamos
em branco que as separam. Estes espaços têm a ver com as pausas das palavras
que falamos e, no entanto, são noções de espaço e tempo diferentes, sendo uma
visual e outra auditiva.
f-) Praxia global e fina
As praxias estão atreladas à terceira unidade neurofuncional de Luria. Esta
terceira unidade é responsável pela integração e planejamento de tarefas
extremamente refinadas e, portanto, são consideradas as unidades mais nobres
do SNC.
As praxias são dividas em praxia fina e global, sendo a primeira relacionada
a tarefas motoras mais complexas em uma atividade conjunta de vários grupos
musculares por todo o corpo. Portanto, trata-se de uma área inteiramente
conectada a estruturas subcorticais, relacionadas ao movimento propriamente dito
(Fonseca, 2008). A segunda, a praxia fina, constitui uma função psicomotora
fundamentalmente baseada na primeira, ou seja, inicialmente deve-se ter
desenvolvido a praxia global para que esta segunda se desenvolva
adequadamente. Está envolvida com a relação de coordenação do movimento
ocular.
A praxia fina tem a função de coordenação dos movimentos dos olhos
durante a fixação da atenção e durante as manipulações de objetos que exigem
controle visual, além de abrangerem as funções de programação, regulação e
verificação das atividades preensivas e manipulativas mais finas e complexas.
2.2.4 Avaliação psicomotora
A avaliação ou exame psicomotor tem por objetivo entender de que maneira
o indivíduo lida com o seu corpo como ferramenta de relação com os outros, com
o meio e o tempo, de uma forma lúdica em que o avaliado sinta-se confortável e
dê respostas espontâneas (Bueno, 2013; Fonseca, 2012; Oliveira, 2008).
28
Se considerarmos o conceito da ciência psicomotora que reconhece o
sujeito em sua totalidade, corpo, cognição, afetividade, sua relação consigo
mesmo e tudo isso interagindo com o meio e com o outro; falhas nessa
comunicação podem gerar problemas em seu desenvolvimento. Oliveira (2008)
afirma que estará que estará prejudicado também sua aprendizagem na escola,
visto que algumas habilidade psicomotoras são importantes para o processo de
aprendizagem.
Diferentes áreas reconhecem a importância do exame psicomotor e o
consideram um instrumento rico para investigar e detectar, além dos aspectos
motores propriamente, conteúdos cognitivos e emocionais. Ressaltando que estes
devem ser reconhecidos em suas potencialidades e limitações.
Além disso, é importante que os resultados da avaliação psicomotora sejam
analisados de maneira ampla, contextualizada e inserida no grupo interdisciplinar
do sujeito avaliado. Não podemos entender como um momento exclusivo de
testagem e procedimentos técnicos (Bueno, 2013).
Assim, para Oliveira (2008), os principais objetivos da avaliação
psicomotora realizada com as crianças e adolescentes são:
1. Avaliar as realizações e habilidades psicomotoras do indivíduo e não só as
desadaptações que interferem na aprendizagem escolar;
2. Verificar a possibilidade motora (habilidade motora), a maturidade
neurológica, levando em conta o equipamento neurofisiológico de base;
3. Verificar o nível de reflexão cognitiva, uma vez que muitas funções da
inteligência têm uma relação estreita com a psicomotricidade;
4. Detectar o estilo motor, considerar os elementos da motricidade que
definem a execução do ato motor, ou seja, a maneira de estar e de
executar de cada criança, levando em conta as diferentes modalidades de
integração afetivo-emocional;
5. Traçar o perfil de dificuldades que servirá de base para estabelecer um
plano de orientação terapêutica, isto é, estabelecer estratégias para uma
educação e reeducação mais adequadas.
29
Sendo assim, de acordo com os objetivos da avaliação psicomotora, caso
seus resultados apontem atrasos, estes podem servir de referência para o
planejamento terapêutico de intervenção a ser seguido.
De forma geral, existem algumas observações importantes para o momento
da avaliação que devem ser consideradas, como: estabelecimento de vínculo
entre o avaliador e o avaliando. O exame psicomotor envolve o toque entre os
corpos e para que os resultados sejam válidos a criança deve se sentir confortável
e em segurança; organização com antecedência do material que será utilizado na
avaliação; conhecimento e habilidade por parte do avaliador, do material da
avaliação; condição do local em que acontecerá a avaliação, considerando o
espaço, luz e som do ambiente.
Sobre as observações em relação à criança avaliada, Oliveira (2008) diz
que é importante registrar todos dados referentes ao tipo físico da criança,
características raciais, tipo de respiração, atitude da criança no momento da
avaliação (p. exe. Ansiedade, rubor), expressão verbal, grau de instrução para
compreensão da atividade; capacidade de atenção e concentração; nível de
execução nos exercícios (se apresenta dificuldades, velocidade e ritmo de
execução, fatigabilidade). Além disso, é importante somar tudo isso as
informações referentes a anamnese que deve ser feita com os pais, e também
com os resultados apresentados pela criança em outras avaliações (psicólogo,
fonoaudiólogo, psicopedagogo, médicos, professor, etc).
Como colado anteriormente, a psicomotricidade reúne conhecimento de
diferentes áreas e por esse motivo os protocolos de avaliação psicomotora
reúnem provas de diferentes autores que somadas contemplam todas as funções
psicomotoras. No Brasil, já existem baterias completas que estão sendo utilizadas
em centros de pesquisa e clínicas, como Bateria Psicomotora BPM (Fonseca,
2012); Avaliação Psicomotora proposta por Gislene de C. Oliveira (Oliveira, 2002);
Escala de Desenvolvimento Motor – EDM (Rosa Neto, 2014).
Neste estudo foi utilizado a Bateria Psicomotora de Vitor da Fonseca - BPM
(2012), esta bateria reúne testes motores de autores clássicos como Ajuriaguerra,
Bobath, Wallon, Ayres, Ozerestski, Guilman, Mira-Stambak, Soubiran e Bergés.
30
2.2.5 Bateria de Observação Psicomotora - BPM
A Bateria de Observação Psicomotora de Vítor da Fonseca foi desenvolvida
no doutorado do autor (Construção de um Modelo Neuropsicológico de
reabilitação Psicomotora, 1975). Atualmente, a descrição da mesma encontra-se
no livro “Manual de Observação Psicomotora: Significação Psiconeurológica dos
Fatores Psicomotores”, do referido autor. É um instrumento de identificação
precoce de sinais psicomotores, e não um exame neurológico. O autor acrescenta
que o instrumento permite observar as desordens de atenção, as aquisições de
processamento da informação visual e auditiva, a competência linguística, a
orientação espacial e temporal, a estrutura cognitiva da criança, o comportamento
emocional, etc.
A BPM permite que o avaliador observe vários componentes do
comportamento psicomotor da criança, dos 4 aos 12 anos, de uma forma
estruturada e não estereotipada, além de traçar o seu perfil psicomotor (em
Deficitário, Dispráxico, Normal, Bom ou Superior) (Fonseca, 2008).
O instrumento encontra-se organizado segundo o modelo neuropsicológico
de Luria, contemplando os 7 fatores psicomotores, divididos em 26 subfatores,
distribuídos por 42 tarefas. Em cada uma das tarefas de todos os factores e
respectivos subfactores, é atribuída uma pontuação de 1 a 4, que classifica o nível
de desempenho da criança, da seguinte forma (Fonseca, 2012):
1 ponto: ausência de realização ou realização imperfeita, incompleta e
descoordenada (fraco) – Perfil Apráxico;
2 pontos: realização com dificuldades de controle (satisfatório) – Perfil
Dispráxico;
3 pontos: realização controlada e adequada (bom) – Perfil Eupráxico;
4 pontos: realização perfeita, econômica, harmoniosa e bem controlada
(excelente) – Perfil Hiperpráxico.
Assim, o resultado total da BPM é obtido nos quatro parâmetros
apresentados acima, sendo a cotação média de cada fator arredondado. A
31
cotação assim obtida traduz de forma global cada fator, cotação essa que será
transferida para primeira página onde se encontra o respectivo perfil psicomotor.
A cotação máxima da prova é de 28 pontos (4 x 7), a mínima é de 7 pontos
(1 x 7) e a média é de 14 pontos. Com base nos respectivos intervalos pontuais,
pode construir-se uma “escala”, que aponta para os seguintes valores:
Quadro 4. Escala de pontos da BPM7
Perfis superior e bom (Hiperpráxico): corresponde a uma organização
neuropsicológica normal, sem a presença de dificuldade de aprendizagem
específicas. Estes perfis em nenhum fator uma pontuação inferior a 3.
Perfil normal (Eupráxico): é obtido por crianças sem dificuldade de
aprendizagem, o nível de realização é completo, adequado e controlado na
maioria das funções psicomotoras, podendo surgir imprecisão ou imaturidade em
alguma função.
Perfil Dispráxico: identifica a criança com dificuldades de aprendizagem
ligeiras, traduzindo já a presença de um ou mais sinais desviantes, que assumem
significação neuroevolutiva, consoante à idade e à severidade do sintoma que
apresenta a criança. Trata-se de crianças que realiza as tarefas com dificuldades
de controle e com combinações de sinais desviantes.
Perfil deficitário (perfil Apráxico): obtido por crianças com dificuldades de
aprendizagem significativas do tipo moderada ou grave. Trata-se de crianças que
7 Fonseca (2012, p 104)
Pontos da BPM Tipo de perfil psicomotor Dificuldades de
aprendizagem
27 – 28 pontos Superior -
22 – 26 pontos Bom -
14 – 21 pontos Normal (Eupráxico) Ligeiras (específicas)
9 – 13 pontos Dispráxico Significativas
7 – 8 pontos Deficitário (moderadas ou severas)
32
obviamente apresentam sinais disfuncionais evidentes, equivalentes a disfunções
neuropsicológicas. As crianças com esse perfil não realizam ou realizam de forma
incompleta e imperfeita a maioria das tarefas da BPM.
2.2.6 Intervenção psicomotora
Historicamente a estimulação psicomotora é descrita em estudos referentes
à educação motora no ambiente escolar, principalmente na educação infantil e
séries iniciais (Le Bouch, 1987; Tani, 1987). Para Vecchiato (2003), o
desenvolvimento da Educação Psicomotora é a base fundamental para um bom
processo de aprendizagem da criança. O desenvolvimento evolui do geral para o
específico, assim quando uma criança apresenta dificuldades de aprendizagem, a
origem do problema pode está no nível das bases do desenvolvimento psicomotor.
Na literatura atual as pesquisas, em sua maioria ainda relacionada à
educação, já associam as características motoras ao desenvolvimento cognitivo,
social e psicológico da criança. (Matias e Greco, 2010; Gorgatti, 2005; Ferraz e
Flores, 2004; Valentini, 2002). Cardeal, Pereira e França (2013) salientam que o
trabalho de estimulação motora através da educação física escolar influência no
desenvolvimento cognitivo das crianças. Os pesquisadores verificaram o efeito da
estimulação motora nas respostas da função cognitiva de crianças na faixa etária
de 6 a 10 anos, de escolas públicas do Distrito Federal, Brasil. Foram formados 2
grupos controle (n = 40) e experimental (n = 40), avaliados antes e depois da
intervenção, as variáveis analisadas: motricidade, função executiva, tempo de
reação e atenção seletiva. A intervenção ocorreu durante 7 meses com aulas de
educação física escolar. Os resultados demonstraram que ocorreu uma diferença
significativa entre os grupos nos testes de função executiva, tempo de reação e
atenção seletiva. Desse modo, foi observado que, o grupo que sofreu intervenção
melhorou não somente o aspecto motor, mas também melhorou de forma
significativa o desempenho das funções cognitivas testadas.
A literatura reconhece a educação psicomotora como um processo natural
de estimulação e salienta que não podemos confundi-la com estimulação precoce,
uma vez que este último preconiza a aceleração do processo de desenvolvimento
33
pessoal (Pierre Vayer, 1984; Picq e Vayer, 1985; Lapierre, 1989; Bueno, 2013).
Bueno (2013) define a estimulação psicomotora como
“(...) programa que envolve contribuições para o desenvolvimento harmonioso da criança no começo da sua vida. Caracteriza-se por atividades que se preocupam e vão ao encontro das condições que o indivíduo apresenta, acima de tudo na sua capacidade maturacional, procurando despertar o corpo e a afetividade através de movimentos e jogos e buscando a harmonia constante. Estimulação quer dizer despertar, desabrochar o movimento”.
Na prática clínica os trabalhos de intervenção psicomotora vêm sendo
utilizados por psicomotricistas a partir de um viés de reeducação com crianças que
apresentam prejuízos no desenvolvimento psicomotor causado por disfunções
cerebrais, quadros de transtornos do neurodesenvolvimento, deficiências físicas,
sensoriais ou cognitivas e ainda dificuldades de aprendizagem.
Soares, Silva, Gomes e Pereira (2012) elaboraram e aplicaram um
programa de estimulação psicomotora para deficientes visuais com objetivo de
desenvolver os processos de orientação e mobilidade. A intervenção resultou em
melhoras nas funções de equilíbrio, noção espacial e esquema corporal. Além
disso, o trabalhou possibilitou ganhos nas atividades da vida diária do participante.
Um estudo envolvendo 9 alunos com dificuldades escolares do 3º ano do
Ensino Fundamental investigou a influência de intervenção psicomotora lúdica na
construção do pensamento operatório concreto e desempenho neuromotor. As
crianças foram comparadas a um grupo controle de 9 crianças sem queixas
escolares e ambos os grupos passaram por avaliação pré e pós testagem. Foram
utilizados como instrumentos para pesquisas as Provas Operatórias de Piaget,
teste Piaget-Head de Orientação Direita-Esquerda e subteste de Aritmética do
teste de Desempenho Escolar de Stein, teste de Shuttle Run. O grupo de crianças
com dificuldades escolares foram submetidos intervenção psicomotora lúdica, em
12 sessões grupais de 50 minutos cada. Utiliza-se da prova estatística de
Wilcoxon, para comparação dos dados entre os grupos. Os resultados do grupo
que passou por intervenção referente às provas operatórias mostraram melhoras
de desempenho nas atividades de noções de Classificação (p=0,01) e Seriação
(p=0,03); houve melhora de desempenho nas atividades de Aritmética (p=0,16) e
Orientação Direita-Esquerda (p=0,01) (Santos e Oliveira, 2009).
34
Estudos que envolvem a intervenção psicomotora com autistas também são
referenciados pela literatura como satisfatórios (Melo, 2012; Almeida, 2014). Melo
(2012) avaliou a eficácia de um programa de intervenção psicomotora em meio
aquático para crianças com espectro do autismo. Participaram do estudo 14
crianças com idades entre 6 e 11 anos, sendo 2 do gênero feminino e 14 do
gênero masculino. O estudo teve como objetivo, além de desenvolver as
habilidades psicomotoras, melhorar os comportamentos atípicos do indivíduo com
autismo, como o contato interpessoal, restrição de atividades, comunicação,
dentre outros. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente significativas
em todos os níveis avaliados.
Almeida (2014) que também desenvolveu um trabalho de reeducação
psicomotora para crianças com autismo, observou os efeitos da atividade física
adaptada no perfil psicomotor de uma criança com espectro do autismo.
Inicialmente a criança foi avaliada por meio da bateria de testes (BPM) de Vítor da
Fonseca em que, através da observação dos fatores psicomotores, identificou-se
o perfil psicomotor da criança. A criança atingiu um perfil dispráxico (13 pontos)
sendo as Práxias, Global e Fina, os fatores mais fracos. Logo após a avaliação foi
elaborado um plano de atividades físicas adaptadas para melhorar não só os
fatores mais fracos, mas também os subfatores com menor cotação. O programa
aconteceu durante 7 meses, com 3 sessões por semana. Em cada semana foi
trabalhado um fator psicomotor com vista a melhorar o desempenho da criança
fazendo-a evoluir nas suas competências. Aplicou-se por fim, uma segunda vez, a
BPM tendo o resultado evoluindo para o perfil eupráxico (20 pontos), com
melhoras em todos os fatores.
Pesquisas envolvendo a intervenção psicomotora em crianças com TDAH
mostraram que os ganhos foram satisfatórios para o controle dos sintomas
gerados pelo transtorno.
Sarmento, Braga, Martins e Almeida (2008) verificaram os efeitos de um
programa de estimulação psicomotora desenvolvido para uma criança com o
Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade na melhora de seus aspectos
psicomotores. A amostra foi composta por uma criança de 8 anos de idade, do
35
gênero masculino. Foi utilizado como instrumento de avaliação a Bateria
Psicomotora (FONSECA, 2012) que analisa e avalia os fatores tonicidade, praxia
global, praxia fina, lateralização, equilibração, estruturação espaço-temporal e
noção do corpo. Com base nos resultados foi desenvolvido um Programa de
Estimulação Psicomotora. Os resultados apontaram melhoras significativas de
desempenho no instrumento de avaliação. Nos fatores tonicidade, praxia global,
equilibração e estruturação espaço-temporal, a criança evoluiu de perfil dispráxico
(satisfatório) para eupráxico (bom). No fator lateralização houve uma mudança de
perfil eupráxico para hiperpráxico (excelente). Nos demais fatores, noção do corpo
e praxia fina não se observaram mudanças, ela já apresentava e manteve um
perfil dispráxico.
Um estudo semelhante, que também trabalhou a reeducação psicomotora
em crianças com indicativo de TDAH, verificou o efeito de um programa de
equoterapia sobre o desenvolvimento psicomotor. A amostra do estudo foi
composta por 5 crianças com idade entre 7 e 10 anos. Antes e depois do período
de intervenção os participantes da pesquisa foram submetidos a uma avaliação
baseada na Escala de Desenvolvimento Motor (EDM). A intervenção foi
constituída por um programa de equoterapia comporta por 24 sessões, com
duração de 30 minutos, registradas sistematicamente por meio de filmagens e
diário de campo. A análise dos dados mostrou que o programa influenciou de
forma significativa as habilidades psicomotoras das crianças, sendo as funções de
organização espacial, equilíbrio, motricidade fina e esquema corporal as funções
que apresentaram influência da intervenção (Barbosa e Munster, 2014).
Dessa forma, em diferentes modalidades de intervenção psicomotora e
para diferentes públicos, os programas desenvolvidos mostraram-se eficazes e
beneficiaram o desenvolvimento dos indivíduos como um todo – aspecto
psicomotor, cognitivo e comportamental.
36
37
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Verificar a eficácia de um programa de intervenção psicomotora em
crianças com TDAH.
3.2 Objetivos Específicos
Descrever e comparar o desempenho psicomotor de crianças com TDAH e
crianças controle (Artigo 1);
Comparar o desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções
executivas), pré e pós testagem, em crianças com TDAH, submetidas ao
programa de intervenção psicomotora (Artigo 2);
Comparar o desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções
executivas), pré e pós testagem, em crianças com TDAH, não submetidas
ao programa de intervenção psicomotora (Artigo 2);
Comparar o desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções
executivas) de crianças com TDAH submetidas e não submetidas ao
programa de intervenção psicomotora. (Artigo 2).
38
39
4. RESULTADOS
Artigo 1 - Psychomotor performance of children with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder - ADHD
Artigo submetido a revista Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
Artigo 2 - Efeito de um programa de intervenção psicomotora em crianças com o
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH
Artigo formatado de acordo com a Revista Psicologia Reflexão e Crítica.
40
41
Original Article
Psychomotor performance of children with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder - ADHD
Disfunções psicomotoras em crianças com o Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade – TDAH
Mariana Coelho Carvalho¹ Cíntia Alves Salgado-Azoni2
¹Departament of Neurology, State University of Campinas Campinas, Campinas,
SP, Brazil; Master in Medical Sciences; Scholarship granted by: CNPq; Rua Heitor
Ernesto Sartori, 730, apt 204, bloco 09. Campinas SP; email:
2Department of Speech Pathology, Speech and Language Pathology Assistant
Professor, Federal University of Rio Grande do Norte UFRN, Natal, RN, Brazil.
Abstract
Purpose: Describe and compare the psychomotor performance of children with
ADHD and control children of typical development. Methods: The participants
were 26 children aged between 7:11 years male, 14 with ADHD who made up the
experimental group (EG) and 12 control group (CG). The evaluation was
performed by Psychomotor Observation Battery - BPM (Fonseca, 2012). Results:
Psychomotor performance of the subjects of the EG was worse than the CG in all
areas assessed. Children's EG 2 (42.9%) were classified as profile "Eupraxic", 7
(50%) "Dyspraxic" and 1 (7.1%) "Underfunded". While the CG 11 (91.7%) children
were classified as "Hiperpraxic" and 1 (8.3%) as "superior". Conclusion: Thes
results suggest that children with ADHD have changes (difficulties) psychomotor
that may be associated with the frame itself features. The psychomotor may favor
the diagnosis and intervention process in ADHD.
Keywords: ADHD, Child development, psychomotor performance
Resumo
Objetivo: descrever e comparar o desempenho psicomotor de crianças com
TDAH e crianças controle de desenvolvimento típico. Métodos: Participaram da
pesquisa 26 crianças com idade entre 07 e 11 anos, do gênero masculino, 14 com
TDAH que compuseram o Grupo Experimental (GE) e 12 o Grupo Controle (GC).
A avaliação foi realizada por meio da Bateria de Observação Psicomotora – BPM
(Fonseca, 2012). Resultados: O desempenho psicomotor dos sujeitos do GE foi
pior que do GC em todas as áreas avaliadas. Das crianças do GE 2(42,9%) foram
classificadas com perfil “Eupráxico”, 7(50%) “Dispráxico” e 1(7,1%) “Deficitário”.
Enquanto no GC 11(91,7%) crianças foram classificadas como “Hiperpráxico” e
1(8,3%) como “Superior”. Conclusão: Os resultados sugerem que meninos com
42
TDAH apresentam alterações (dificuldades) psicomotoras que podem estar
associadas a características do próprio quadro. A avaliação psicomotora pode
favorecer o processo diagnóstico e de intervenção no TDAH.
Palavras chave: TDAH; Desenvolvimento infantil; Desempenho psicomotor.
Introduction
The Deficit Disorder Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a
neurobiological disorder characterized by persistent symptoms of difficulty in
attentional control and / or motor restlessness and impulsivity. This behavior when
compared to individuals of the same age is considered to be more frequent and
grave1. Currently, the disorder is classified by the Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders - DSM 52 and International Classification of Diseases – CID
103 as Deficit Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder and
Hyperkinetic Disorder, respectively. Both manuals describe the frame with
predominant symptoms of inattention and / or hyperactivity, in which a person has
difficulty in engaging in an activity for a long period of time, disorganization,
restlessness, difficulty following rules and complete tasks, speaks at too much,
relationship difficulties, among others.
Neurological standpoint, ADHD is a disorder found in the central nervous
system (CNS) related to the symptoms of the frame located in different regions of
the cortex indicate that structural and functional changes in the brain. Meta-
analysis study shows that individuals with ADHD have, anatomically, changes in
the cerebellum, the corpus callosum and in regions frontais4.
In addition to the brain and behavioral symptoms areas, the literature
indicates psychomotor disorders in children with ADHD. Different studies have
shown the development of the immature coordination and hyperactive children
desatentas5-7. The clinical assessment indicates that between 30% and 40% of
children with ADHD have delays psychomotor with higher or lower depending on
impact tool used for rating8. Characterization studies of psychomotor profile of
children with ADHD, using different instruments of evaluation, verified engine
performance below expected for their age, with higher deficits in temporal
organization of functions, space, balance, global praxis and fina9-11. However,
43
despite scientific evidence indicate the relationship between ADHD and
psychomotor impairment, national and international research is scarce. Studies in
the area need better understanding of psychomotor functioning of children with
ADHD, favoring the discussion to a more accurate diagnosis and appropriate
intervention in such cases.
The objective of this study was to describe and compare the psychomotor
performance of children with ADHD and control children of the same age without
behavioral and school problems, regarding their psychomotor functions of tone,
balance, laterality, body concept, space-structuring time, global and fine praxis.
Method
This study was approved by the Research Ethics Committee of the
proposing for the study (report number 842253/14). This is a descriptive, cross-
sectional study with a control group.
Participants
The study included 26 children with chronological age between 7:11 years,
mean age 9, male, 14 with Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder
(ADHD) who participated in the experimental group (EG) and 12 with development
Typical of the control group (CG). Children from the SG were recruited in a
Reference Service in Neurology that serves children with learning difficulties in a
city of São Paulo. The CG children attended the same school and / or school year
from those of EG and had no behavioral and learning complaints. Participants in
the CG were paired by gender and age with EG and, because of the way how was
the selection, had the same standard of education and socioeconomic and cultural
level.
For the diagnosis of ADHD children had interdisciplinary assessment, with
professionals of neuropsychology, child psychiatrist, speech therapy, educational
psychology and pediatric neurology. The collected data were interview, interview
with family, school assessment, clinical observation during the evaluation and use
44
of specific tools for each area. The interdisciplinary diagnosis was based on criteria
established by the DSM-52.
Children and parents / guardians were informed about the objectives and
procedures of the study. Thus, both signed the free and informed consent (IC) and
the consent form, authorizing their participation in the study.
Instruments
The evaluation was performed by Psychomotor Observation Battery -
BPM14 which calls the psychomotor functions of tone, balance, laterality, body
concept, orientation space-time, global praxis and fine praxis.
The instrument consists of 42 tasks that allow the general classification of
the subject in relation to psychomotor profile (Picute 1). The result is obtained from
the sum of the seven points assessed and psychomotor function, the higher the
score the better the performance.
[Insert Picture 1 - The general psychomotor profile Rating]
For children performance rating in each function, all activity was punctuated
by a scale of one to four points and made up a sum or average of the points
(Picture 2).
[Insert Picture 2 - Guidelines for Psychomotor Profile rating]
Procedures
For the research, was initially scheduled an individual meeting with the
parents / guardians of children to clarify the objective of the research and obtaining
authorization for its development. After authorization, the children were called for
individual assessment; the meetings were held in room intended for this purpose,
for about two sessions fifty minutes each. After the data collection, these were
corrected and tabulated as the data analysis plan. All results were passed on to
45
parents / guardians and any child CG present psychomotor changes; they should
be referred for full interdisciplinary assessment.
Data analysis
Data analysis was used descriptive and inferential statistics through the IBM
SPSS Statistics 20.0 Spreadsheet for Windows (Statistical Package for Social
Sciences) (SPSS Inc. Chicago, IL, USA, 2008). Through inferential statistics
through non-parametric tests, the following analyzes were performed: to compare
performance in the instruments between the two groups and the significance of
difference between them was estimated using the Mann-Whitney test, Fisher's
exact test and the Chi-square test.
Results
For comparison of psychomotor performance overall rating of between
groups was used Fisher's exact test, with statistically significant differences
between groups (p = 0.000). (Table 1)
[Insert Table 1 - Frequency distribution for the general classification of
psychomotor profile between groups]
On the performance of the groups in relation to psychomotor functions, it
appears that the psychomotor performance of the subjects of EG was lower than
those in the CG in all areas assessed, with a statistically significant difference.
(Table 2)
[Insert Table 2 Table 2 - Frequency distribution of ratings of psychomotor
functions between groups]
Although all psychomotor functions have shown statistically significant
differences, there is the lateral dominance in the laterality of function, which
evaluates the consistency of preference vision and hearing and hand and foot.
(Table 3)
46
[Insert Table 3 - Table 3 - Frequency distribution in relation to the
classification of handedness between groups]
Discussion
The psychomotor evaluation is still rarely described in the national and
international literature, especially in neuropsychiatric conditions such as TDAH5 8-
11. The same is still confused with the motor evaluation, most commonly used to
evaluate similar functions, but without associating motor function and cognition
afetividade12-14.
Among the psychomotor instruments, the BPM14 allows evaluating different
psychomotor skills and has been used by psycho-motility therapists in clinical
practice. In this study, BPM has shown that children from the SG are
malfunctioning overall psychomotor development, with significant performance
differences when compared to the CG, results that corroborate the literature 6 10, 11.
In addition, the EG was worse than the CG in all tested functions - tone, balance,
laterality, body concept, timeline structure, global and fine praxis.
Another study investigated the psychomotor profile of children with ADHD,
by Motor Development Scale - EDM12, found that the average age of General
Motor (IMG) of this group was approximately 17 months down the mean
chronological age (IC), with performance of the subjects below average in
psychomotor tests of spatial organization, body schema, balance, overall motor
and fina15. Thus, the use of instruments that assess general motor or psychomotor
skills show poor performance in these tables, as well as noted in this study.
The overall result of individuals in this research showed that children from
the SG were classified in profiles "eupraxic" 6 (42.9%), "dyspraxic" 7 (50%) and
"Underfunded" 1 (7.1%), with higher prevalence of the latter. This means that 8
(57.1%) of this group with ADHD had psychomotor development lower than
expected for their age. Thus, this research showed that there are more children
with ADHD with psychomotor disorders as described in the literature, ranging from
30% to 50% 16, 8, 11.
47
This difference pointed in the polls can be explained by different
methodologies used by researchers, such as age range and gender of subjects in
studies10, 17 and the instrument used for the motor evaluation / psychomotor 9, 15, 11.
Considering the psychomotor profile of this study, it is noted that children
with ADHD have apraxic profile as the tone, balance and fine praxis. This
performance can be explained by neurological changes in cortical regions such as
the cerebellum, frontal cortex, caudate and corpus callosum, often found in this
quadro4, 18 19. So, several areas such as the brain change, diencephalon and the
middle regions of the cortex are associated with psychomotor organization and
integration, mainly related to balance and tone, while the neurologic substrate of
the frontal lobes is associated with praxis function fina14.
The tone of malnutrition found among the children in this study EG should
be highlighted. This result contradicts other studies that psychomotor evaluation in
children with ADHD and did not show this change.
The tone, as described in psychomotor tonicidade14, is the foundation of
psychomotor organization. It is he who ensures our attitudes, postures, mimicry,
and emotions essential for any human activity20. Thus, changes in this function can
lead to difficulties in attention, inhibitory brake, motor persistence and maturation
organizational21. On the performance of EG this psychomotor function, 13 (90%)
children with ADHD in this study were between the apraxic and dyspraxic profile,
which opposes the CG, between eupraxic and hyperpraxic. Thus, this direct
relationship between attentional characteristics and tone in ADHD frameworks
should be envisaged in both the evaluation as for the intervention strategies,
considering the psychomotor factors.
Psychomotor function of balance, it was evident that children from the SG
had inferior performance with imperfect realization, incomplete and uncoordinated
movement, when compared to the CG. This result could also be shown in another
study that children with ADHD in school-age show important changes in this
função22. There is evidence that individuals with ADHD have lower cerebellar
volume controls compared, magnetic resonance, in a cerebral activity18. Thus,
48
possible changes in the cerebellum could explain the impairment of psychomotor
function of balance found in children in this study.
About fine praxis function, (7) 50% of children in EG were classified as
"apraxic" while the CG presented (11) 91.7% of children classified in the profile
"eupraxic". Similar results were found in other studies that found that children with
ADHD have difficulties in motor skills finas23, 24 and attention and impulse control
are associated with motor skills finas24.
The handedness comes with two years and must be established about six
years of the criança25. Its development is associated with cognitive and motor
skills, and arises naturally in criança13. The evaluation showed that the laterality
(11) 78.6% of children with ADHD have crossed laterality, i.e. do not have
agreement on the use of symmetrical body parts (eye, ear, hand and foot), write
with his right hand and kick with the left foot, for example. In our research we
observed the absence of studies that showed cross-handedness in individuals with
ADHD.
Cross or badly lateralized laterality generates the individual difficulty learning
the graphical direction and the concept of right and left, slow pace of writing,
illegible handwriting, among outras13. Thus, the lateral dominance has strong links
with other psychomotor functions, such as fine praxis also compromised in children
with ADHD in this study.
Although psychomotor functions are evaluated separately, it should be
noted that they are interconnected and hierarchical as the neurological, cognitive
and emotional child and therefore should be encouraged as a whole, considering
these three fatores14.
The results of this study suggest that children with ADHD have significant
psychomotor disorders that can compose the features of the framework itself,
when compared to their peers, mainly related functions to the regions of the frontal
cortex, brainstem, cerebellum and subcortical areas.
So although it is a small group, the study demonstrates the need for specific
assessment covering all psychomotor skills in interdisciplinary diagnosis of ADHD,
49
although further studies describing the dysfunction and intervention opportunities
for these individuals before his profile psychomotor.
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52
Picture 1 - The general psychomotor profile Rating
Punctuation
7 to 8
Classification
Deficit
Changes
Moderate or severe
9 to 13 Dyspraxic Lightweight (specific)
14 to 21 Eupraxic No change
22-26 Hyperpraxic No change
27-28 Higher No change
Adapted from Fonseca 2012.
53
Picture 2 - Guidelines for Psychomotor Profile rating
Quotation
1 point
Level of achievement
Imperfect realization, incomplete and uncoordinated
(poor)
Praxis level
Apraxic Profile
2 points The realization is difficult to control (satisfactory) Dyspraxic Profile
3 points Adequate and controlled realization (good) Eupraxic Profile
4 points Perfect, harmonious and controlled realization
(excellent)
Hyperpraxic Profile
Source: Fonseca (2012, p 97).
54
Table 1 - Frequency distribution for the general classification of
psychomotor profile between groups
EG CG Total
f (%) f (%) f (%)
Overall Rating Profile Psychomotor
Deficit 1 (7.1) 0 (0) 1 (7.1)
Dyspraxic 7 (50) 0 (0) 7 (50)
Eupraxic 6 (42.9) 0 (0) 6 (42.9)
Hiperpraxic 0 (0) 11 (91.7) 11 (91.7)
Higher 0 (0) 1 (8.3) 1 (8.3)
Total 14 (100) 12 (100) 26 (100)
Legend: f. frequency; p = 0.000.
55
Table 2 - Frequency distribution of ratings of psychomotor functions
between groups
Valued functions Classification / in. subjects f(%)
Apraxic Dyspraxic Eupraxic Hyperpraxi
c
p value *
EG tone 6 (42.9) 7 (50) 1 (7.1) 0 (0)
0.000 Tone CG 0 (0) 1 (8.3) 8 (66.7) 3 (25)
Total 6 (23%) 8 (30.7%) 9 (34.6%) 3 (11.5%)
Balance EG 8 (57.1) 6 (42.9) 0 (0) 0 (0)
0.000 Balance CG 0 (0) 0 (0) 8 (66.7) 4 (33.3)
Total 8 (30.7) 6 (23) 8 (30.7) 4 (15.4)
Laterality EG 2 (14.3) 10 (71.4) 2 (14.3) 0 (0)
0.000 Laterality CG 0 (0) 0 (0) 2 (16.7) 10 (83.3)
Total 2 (7.6) 10 (38.4) 4 (15.4) 10 (38.4)
Concept of Body EG 1 (7.1) 8 (57.1) 5 (35.7) 0 (0)
0.000 Concept of Body CG 0 (0) 0 (0) 1 (8.3) 11 (91.7)
Total 1 (3.8) 8 (30.7) 6 (23) 11 (42.3)
Structuring Space Temporal EG 0 (0) 7 (50) 6 (42.9) 1 (7.1)
0.008 Structuring Space Temporal CG 0 (0) 0 (0) 7 (58.3) 5 (41.7)
Total 0 (0) 7 (26.9) 13 (50) 6 (23)
Global práxis EG 1 (7.1) 11 (78.6) 2 (14.3) 0 (0)
0.000 Global Praxis CG 0 (0) 0 (0) 11 (91.7) 1 (7.1)
Total 1 (3.8) 11 (42.3) 13 (50) 1 (3.8)
Praxis Thin EG 7 (50) 6 (42.9) 1 (7.1) 0 (0)
0.000 Praxis Thin CG 0 (0) 0 (0) 11 (91.7) 1 (8.3)
Total 7 (26.9) 6 (23) 12 (46.15) 1 (3.8)
Legend: f. frequency; * Fisher exact test.
56
Table 3 - Frequency distribution in relation to the classification of
handedness between groups
EG CG Total
f (%) f (%) f (%)
Dominance
Homogeneous dominance (left) 1 (7.1%) 2 (16.7%) 3 (11.5%)
Homogeneous dominance (right) 2 (14.3%) 9 (75%) 11 (42.3%)
Laterality cross 11 (78.6%) 1 (8.3%) 12 (46.2%)
Total 14 (100) 12 (100) 26 (100)
Legend: f. frequency; Chi-square test: p = 0.001.
57
Efeito de um programa de intervenção psicomotora em crianças com o Transtorno
do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH
Área: Avaliação Psicológica
Mariana Coelho Carvalho1 Iuri Victor Capelatto1 Cíntia Alves Salgado Azoni2
¹Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas, SP, Brasil
2Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Natal, RN, Brasil
__________________________________________________________________
Resumo
Objetivo: verificar a eficácia de um programa de intervenção psicomotora em
crianças com TDAH. Especificamente o estudo comparou o desempenho
psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós testagem, em
crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
submetidas ao programa de intervenção psicomotora; comparou o desempenho
psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós testagem, em
crianças com TDAH não submetidas ao programa de intervenção psicomotora;
além da comparação do desempenho psicomotor e cognitivo de crianças com
TDAH e crianças controle. Métodos: Participaram do estudo 26 crianças do sexo
masculino, sendo 14 com TDAH, divididas em grupo experimental I e II (GEI e
GEII) e 12 com desenvolvimento típico agrupados no grupo controle (GC), com
idade cronológica entre 07 e 11 anos (M=9,00), cursando do 2º ao 6º ano do
ensino fundamental de escolas públicas e particulares. As crianças do GE
realizaram avaliação psicomotora e cognitiva nos dois momentos, pré e pós-
intervenção e foram comparadas ao GC na avaliação após a intervenção.
Resultados: os resultados apresentados neste estudo sugerem que a intervenção
psicomotora foi eficiente para o tratamento de crianças com TDAH, uma vez que
houve diferenças estatisticamente significativas nos escores de classificação do
perfil psicomotor e nos testes de atenção e funções executivas. Além disso, houve
melhora qualitativa, indicada pelo aumento das médias das funções de noção de
corpo, equilibração, estruturação espaço temporal, praxia fina, lateralidade e
tonicidade, respectivamente.
58
Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade;
Desempenho psicomotor; Atenção; Funções Executivas.
Abstract
Objective: To verify the effectiveness of a psychomotor intervention program for
children with ADHD. Specifically, the study compared the psychomotor and
cognitive performance (attention and executive functions), pre and post testing in
children with Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder (ADHD),
submitted to the psychomotor intervention program; He compared the psychomotor
and cognitive performance (attention and executive functions), pre and post testing
in children with ADHD not subject to psychomotor intervention program; beyond
comparison psychomotor and cognitive performance of children with ADHD and
control children. Methods: The study included 26 male children, 14 with ADHD
were divided into experimental group I and II (GEI and GEII) and 12 with typical
development grouped in the control group (CG), with chronological age between
7:11 years ( M = 9.00), attending the 2nd to 6th grade of elementary school of
public and private schools. Children of GE conducted psychomotor and cognitive
assessment in two stages, before and after the intervention and were compared to
the CG in the evaluation afterwards. Results: The results presented in this study
suggest that the psychomotor intervention is effective for treating children with
ADHD, since there were statistically significant differences in scores of
psychomotor profile classification and tests of attention and executive functions. In
addition, there was an improvement trend indicated by the increase in average
body notion of functions, balancing, timeline structure, fine praxis, laterality and
tone respectively.
Keywords: Attention deficit disorder with hyperactivity; Psychomotor performance;
Attention; Executive Functions.
Introdução
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um dos
transtornos do neurodesenvolvimento que mais afetam crianças e adolescentes.
59
Estima-se que atinge, em média, 3-6% de crianças em idade escolar1, 2, sendo
predominante no gênero masculino3. Em variadas proporções, o transtorno
combina dificuldade no controle atencional e/ou hiperatividade com impulsividade,
que geram consequências como a instabilidade de relacionamento, dificuldade de
organização, em seguir regras e concluir tarefas, fala em demasia e baixo
rendimento acadêmico ou profissional4, 5.
A avaliação clínica faz referência a alterações nas funções cognitivas de
atenção e funções executivas em indivíduos com TDAH6, 7. Além disso, entre 30%
e 40% das crianças com TDAH apresentam atrasos psicomotores, com maior ou
menor incidência dependendo do instrumento utilizado para avaliação8, 9, 10.
Estudos em neurologia evidenciaram menor volume cerebral em indivíduos
com TDAH nas regiões do lobo frontal, cerebelo, globo pálido direito, núcleo
caudado e corpo caloso11, 12, 13, 14, 15, 16. A disfunção no Sistema Nervoso Central
(SNC) apresentada pelo TDAH está diretamente relacionada com os sintomas de
desatenção, hiperatividade e impulsividade. Sendo assim, o tratamento proposto
para o TDAH deve incluir a terapia combinada entre medicamento, psicoterapia
(terapias com diferentes enfoques, que trabalhe os sintomas do quadro), além de
orientações para os pais e escola5.
A intervenção com ênfase na remissão das alterações psicomotoras,
embora ainda pouco descrita, mostrou-se eficaz em diferentes estudos com o
TDAH. As pesquisas delinearam diferentes programas de estimulação
psicomotora realizados em encontros semanais, desenvolvidos com crianças com
média de 9 anos de idade. Os resultados apontaram melhora de desempenho nas
funções de equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e motricidade
fina17, 18, 19.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi verificar a eficácia de um
programa de intervenção psicomotora em crianças com TDAH. Especificamente, o
estudo comparou o desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções
executivas), pré e pós testagem, em crianças com TDAH, submetidas ao
programa de intervenção psicomotora; comparou o desempenho psicomotor e
cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós testagem, em crianças com
60
TDAH não submetidas ao programa de intervenção psicomotora; além da
comparação do desempenho psicomotor e cognitivo de crianças com TDAH e
crianças controle durante a avaliação pós testagem.
Métodos
O presente estudo trata de pesquisa de caráter experimental, longitudinal,
com grupo controle, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição
proponente para o estudo (parecer nº 842.253/14).
Participantes
Participaram do estudo 26 crianças do gênero masculino,sendo 14 com
TDAH e 12 com desenvolvimento típico, com idade cronológica entre 07 e 11 anos
(M=9,00), cursando do 2º ao 6º ano do ensino fundamental de escolas públicas e
particulares. Da amostra total (n=26), 5 (19%) cursavam o segundo ano, 4 (15%) o
terceiro ano, 8 (31%) o quarto ano, 4 (15%) o quinto ano e 5 (19%) o sexto ano.
As crianças foram divididas em três grupos: Grupo Experimental I (GEI)
composto de crianças com TDAH que foram submetidas a intervenção
psicomotora; Grupo Experimental II (GEII) formado por crianças com TDAH que
não foram submetidas a intervenção psicomotora; e o Grupo Controle (GC)
constituído por crianças com desenvolvimento típico. Para a seleção dos
participantes do GEI e GEII foram considerados os critérios de inclusão:
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos
pais/responsáveis e Termo de Assentimento pela criança; crianças sem queixas
de alterações visuais ou auditivas ou com alterações corrigidas; desempenho
intelectual dentro dos padrões da normalidade (QI >80); crianças com diagnóstico
de TDAH comprovado pela avaliação interdisciplinar, baseada nos critérios
diagnósticos do DSM-5. Foram considerados critérios de exclusão: crianças com
transtornos de aprendizagem como comorbidade ao quadro de TDAH. Para a
seleção dos participantes do GC foram considerados os critérios de inclusão:
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Termo de
Assentimento; frequentar a mesma escola e/ou sala de aula dos participantes do
GE; pareadas por idade, gênero e nível sócio econômico com os participantes do
61
GE; não apresentar queixas de dificuldades escolares ou comportamentais
graves.
As crianças do GEI e GEII foram selecionadas em dois Serviços de
Referência em Neurologia que atendem crianças com dificuldades de
aprendizagem, em uma cidade do interior de São Paulo. Para o diagnóstico de
TDAH as crianças realizaram avaliação interdisciplinar, com profissionais das
áreas de neuropsicolologia, psiquiatra infantil, fonoaudiologia, psicopedagogia e
neuropediatria. Os dados coletados constituíram a anamnese, entrevista com a
família, contato com a escola, observação clínica durante o processo de avaliação
e uso de instrumentos específicos de cada área. O diagnóstico interdisciplinar foi
baseado nos critérios estabelecidos pelo DSM-5. Todas as crianças com o
diagnóstico de TDAH encontravam-se em intervenção medicamentosa com
metilfenidato após o diagnóstico e os pais foram orientados a trazê-los não
medicados para a intervenção psicomotora.
Os participantes do GC realizaram somente a avaliação neuropsicológica e
psicomotora, em um dos centros de referência durante a avaliação pós-testagem.
Os encontros aconteceram em sala destinada para essa finalidade, por
aproximadamente duas sessões de cinquenta minutos cada.
Instrumentos
Instrumentos pré e pós-intervenção:
-Avaliação Psicomotora:
Bateria de Observação Psicomotora – BPM (Fonseca, 2012): avalia as
funções psicomotoras de tonicidade, equilibração, lateralização, noção do corpo,
orientação espaço-temporal, praxia global e praxia fina. O instrumento é
constituído por 42 tarefas que permite a classificação geral do sujeito em relação
ao perfil psicomotor (Quadro 1). O resultado é obtido a partir da soma de pontos
das sete funções psicomotoras avaliadas e, quanto maior a pontuação, melhor o
desempenho.
Inserir Quadro 1
62
Para classificação de desempenho das crianças em cada função, toda
atividade foi pontuada por uma escala de um a quatro pontos e efetuou-se uma
somatória e média dos pontos adquiridos (Quadro 2).
Inserir Quadro 2
-Avaliação de Funções Executivas e Atenção:
TrailMaking Test TMTA/B (Spreen e Strauss, 1998). Para o estudo foi
utilizada a versão adaptada por Lima et al. (2009): A Parte A avalia o
rastreamento visual, velocidade de processamento, atenção visual e flexibilidade
mental e é composta por uma folha com círculos numerados de 1 a 25,
distribuídos aleatoriamente e a criança deve traçar uma linha conectando a
sequência numérica o mais rápido que puder. O desempenho é avaliado em
termos de “Tempo de Reação”, expresso em segundos e Erros. A Parte B é
considerada um teste de flexibilidade mental, composta por círculos com números
que vão de 1 a 13 e letras que vão de A a M (com exclusão da letra “K”) em sua
parte interna. A criança deve traçar uma linha ligando os círculos com números e
as letras de maneira alternada (1 – A – 2 – B – 3 – C ...), seguindo as ordens
numéricas e alfabéticas corretas. O desempenho é avaliado em termos de tempo
(em segundos) e erros representados pela soma dos erros de sequência e de
alternância.
Teste Cor-Palavra de Stroop (Stroop Color Word Test – SCWT)
(Stroop,1935). Foi utilizada a versão adaptada de Lima et al. (2009). O SCWT é
um teste que visa avaliar o controle inibitório (capacidade de inibir resposta
automática para emissão de resposta controlada) e atenção seletiva visual
(seleção entre informações relevantes e irrelevantes).São utilizadas quatro cores
(vermelho, amarelo, azul e verde) com 24 estímulos em cada uma das três partes:
(i) “Cartão Cores” (C): composto por quadrados pintados nas quatro cores
dispostas em ordem randômica, no qual a criança deve nomear o mais rápido
possível; (ii) “Cartão Palavras” (P): composto por nomes de cores impressos nas
cores correspondentes (situação congruente), no qual a criança deve dizer o nome
das cores o mais rápido possível; (iii) “Cartão Cor-Palavra” (CP): composto nomes
63
de cores, porém impressos em cores incongruentes, por exemplo, a palavra Verde
impressa na cor azul (situação incongruente). Novamente a criança deve dizer a
cor e não nomear a palavra o mais rapidamente possível. O desempenho é
medido por escores de tempo (em segundos) e de erros para cada um dos
cartões.
Teste de Cancelamento – TC (Weintraub e Mesulan, 1985; Guerreiro, 1993
e Toledo, 2005). Foi utilizada a versão adaptada por Lima et al. (2009). Avalia a
atenção sustentada visual em duas versões: (1) Figuras Geométricas (TC-FG):
compõe uma folha com uma sequência randômica de figuras geométricas simples
e a criança deve assinalar todos os círculos encontrados o mais rápido que puder;
(2) Letras em Fileira (TC-LF): constitui uma folha com letras distribuídas de forma
randômica e a criança deve assinalar todas as letras “A” o mais rápido que puder.
Para a avaliação do desempenho são utilizados os critérios de tempo de execução
expresso em segundos e erros - soma dos erros cometidos por omissão e adição.
Tower of London (TOL) (Shallice, 1982; Tunstall, 1999). Foi utilizada a
versão adaptada por Lima et al. (2009). Avalia a habilidade de planejamento
raciocínio lógico. É composta por uma base de madeira com três pinos verticais e
quatro discos coloridos do mesmo tamanho, com furo no centro para o encaixe
nos pinos. O objetivo é mover os discos para reproduzir, em um número
determinado de movimentos, a posição de uma figura-alvo apresentada. Existem
dez problemas com grau crescente de dificuldade, e a partir de uma posição inicial
a criança deve realizar a tarefa em uma quantidade específica de movimentos.
São permitidas três tentativas para a resolução do problema e a resposta é
considerada correta quando a solução é alcançada com o correto número de
movimentos. Os escores de cada item podem variar de 0 a 3 pontos e o escore
total é a soma dos escores de todos os itens. O escore pode variar de 0 a 30
pontos.
Wisconsin de classificação de cartas (WCST) (Heaton et al, 2004).
Instrumento de avaliação psicológica e neuropsicológica que avalia a função
executiva: planeamento, flexibilidade de pensamento, memória do trabalho,
monitorização e inibição de perseverações. Este teste requer a capacidade do
64
examinando para desenvolver e manter uma estratégia apropriada de solução do
problema por meio de estímulos a fim de atingir uma meta. O WCST é constituído
por 4 cartas estímulo e 128 cartas resposta, que representam figuras de variadas
formas (cruzes, círculos, triângulos ou estrelas), cores (vermelho, azul, amarelo ou
verde) e números (um, dois, três ou quatro). É um teste que pode ser aplicado a
pessoas com idades compreendidas entre os 6 e os 89 anos.
Programa de intervenção psicomotora:
O programa foi planejado de acordo com o desenvolvimento psicomotor e
neurofuncional, baseado em Luria (Quadro 3).
Inserir Quadro 3
Procedimentos
O contato inicial foi feito pelo encaminhamento das crianças aos Serviços
de atendimentos para crianças com queixas escolares e comportamentais. Após a
avaliação interdisciplinar e confirmado o diagnóstico de TDAH, os pais foram
comunicados sobre os objetivos da pesquisa. Em sequência ao processo, os
mesmos assinaram o TCLE, iniciando assim o estudo. Posteriormente, foi
agendado uma reunião com todos os responsáveis das crianças do grupo
experimental para orientá-los quanto ao diagnóstico e ao tratamento. Os mesmos
receberam informações referentes ao programa como: duração, regras de
frequência ao atendimento e disponibilidade de horário.
As crianças do GEI realizaram 4 sessões para avaliação cognitiva
realizadas durante o processo de diagnóstico e, após o mesmo, foram
encaminhadas para três sessões de avaliação psicomotora. Em seguida, as
crianças foram subdivididas, randomicamente, em dois grupos. O GEI, após a
avaliação, foi submetido a 20 sessões individuais de intervenção psicomotora,
distribuídas em um encontro semanal de 50 minutos, distribuídos da seguinte
forma: 05 minutos destinados à preparação da criança para o início da
intervenção, com atividades de alongamento dos membros superiores, inferiores e
tronco; 40 minutos destinados ao trabalho com as sete funções psicomotoras com
65
ênfase na tonicidade e equilibração; 05 minutos finais da sessão são voltados ao
retorno à condição de repouso da criança, com atividades de relaxamento e
alongamento. O atendimento ocorreu em horário oposto ao da escola, em
conformidade com as necessidades da família.
Após o período de intervenção do GEI, ambos os grupos, GEI e GEII foram
submetidos à reavaliação psicomotora e cognitiva. Neste mesmo período, as
crianças do GC foram selecionadas para a avaliação. As crianças do GEII, durante
o período de intervenção do GEII estavam em acompanhamento medicamentoso
com psiquiatra infantil e psicoterapia. Após este período, também foram
convocados para o mesmo programa de intervenção, conforme os termos éticos
em pesquisa.
Análise dos dados
Foi utilizado o programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS
Statistics 22.0 for Windows)®. Para as variáveis investigadas foram realizadas
análises descritivas com medidas de frequências, mínimo e máximo, tendência
central (média) e dispersão (desvio padrão). Para a comparação dos grupos em
relação às variáveis categóricas foi utilizado o Exato de Fisher quando os valores
obtidos foram <5. Em função do tamanho da amostra e distribuição dos dados
foram utilizadas análises não paramétricas. Para a comparação de dois grupos
pareados (pré e pós) em relação às variáveis numéricas foi utilizado o teste dos
postos sinalizados de Wilcoxon. Para a comparação dos três grupos em relação
às variáveis numéricas, inicialmente foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis.
Posteriormente foram realizadas análises repetidas entre dois grupos, por meio do
Teste de Mann-Whitney para verificar quais explicavam as diferenças obtidas. O
nível de significância adotado foi p≤0,05.
Resultados
A análise estatística foi feita a partir da comparação de desempenho na
avaliação psicomotora e cognitiva (Atenção e Funções Executivas) do GEI e GEII,
pré e pós-intervenção, e a análise comparativa entre os grupos GEI, GEII e GC.
Para comparação de desempenho psicomotor, das funções cognitivas de
66
atenção e funções executivas, pré e pós-intervenção dos grupos de crianças com
TDAH, foi utilizado o Teste de Postos sinalizados de Wilcoxon, conforme tabela 1.
Inserir Tabela 1
Para comparação da classificação geral de desempenho psicomotor entre o
GEI e GEII foi utilizado o teste exato de Fisher (p=0,000 e p=0,143), conforme
tabela 2.
Inserir Tabela 2
Para a comparação dos três grupos em relação às variáveis numéricas,
inicialmente foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis. Posteriormente, foram
realizadas análises repetidas entre os grupos, por meio do Teste de Mann-
Whitney para verificar quais explicavam as diferenças obtidas. O nível de
significância adotado foi p≤0,05 e p≤0,01. Os resultados mostraram diferenças
estatisticamente significativas em relação ao desempenho psicomotor, pós-
intervenção, em todos os subtestes entre os grupos experimentais e o grupo
controle. A comparação entre o GEI e GEII pós-intervenção apontou diferenças
estatísticas no subteste de Tonicidade (Tabela 3).
Inserir Tabela 3
Discussão
Historicamente a estimulação psicomotora é descrita em estudos referentes
à educação motora no ambiente escolar, principalmente na educação infantil e
séries iniciais20, 21. Na literatura atual as pesquisas, em sua maioria ainda
relacionada à educação, já associam as características motoras ao
desenvolvimento cognitivo, social e psicológico da criança22, 23, 24.
Na prática clínica, os trabalhos com intervenção psicomotora vêm sendo
utilizados por psicomotricistas a partir de um viés de reeducação com crianças que
apresentam prejuízos no desenvolvimento psicomotor causado por disfunções
cerebrais, como nos quadros de transtornos do neurodesenvolvimento, bem como
nas dificuldades de aprendizagem.
67
Neste estudo, a experiência da aplicação de um programa de intervenção
psicomotora em crianças com TDAH mostrou-se eficaz na remissão dos sintomas
do quadro, tanto das funções psicomotoras como cognitivas. As crianças
submetidas à intervenção apresentaram melhora no desempenho psicomotor
representado pelo aumento da média do escore total na classificação geral,
correspondente a soma das médias ponderadas de cada função psicomotora.
Houve melhora qualitativa, considerando-se a média, pré e pós intervenção, das
funções de noção de corpo, equilibração, estruturação espaço temporal, praxia
fina, lateralidade e tonicidade respectivamente.
As crianças que não realizaram a intervenção não apresentaram diferenças
estatísticas significativas no desempenho psicomotor, embora tenha havido
aumento das médias qualitativamente. A diferença entre os desempenhos dos
grupos pode ser explicada pela dinâmica de estimulação psicomotora que o GEI
foi submetido. A organização da intervenção psicomotora tem por objetivo
respostas motoras mais ajustadas, com gestos, postura e movimentos mais
precisos, por meio de estratégias que envolvem todo o corpo do indivíduo em
reabilitação, com diferentes métodos e técnicas25.
Diferentes estudos com intervenção psicomotora em indivíduos com TDAH
evidenciaram mudanças nos padrões das funções psicomotoras, principalmente
de organização espacial, equilíbrio, motricidade fina e esquema corporal, com
resultados semelhantes a este estudo. No entanto, o método utilizado foi
diversificado, tais como a equoterapia, fisioterapia e educação física escolar26, 27,
19, 28. O método utilizado na presente pesquisa, por meio da terapia psicomotora
individual, mostrou-se consistente, uma vez que sua prática envolve atividades
lúdicas e contextualizadas à rotina de uma criança, o que garante a melhor
adesão ao tratamento.
A classificação psicomotora utilizada nesta pesquisa aborda o perfil
característico do indivíduo, relacionado a um padrão dispráxico, que está
associado a disfunções neuropsicológicas de ordem táteis, vestibulares e
proprioceptivos, na qual há dificuldades de controle na realização de atividades
psicomotoras e; o padrão eupráxico que integra o perfil psicomotor normal, de
68
acordo com os padrões de desenvolvimento, na qual o indivíduo apresenta
resposta motora adequada e controlada na maioria das funções psicomotoras29.
Em relação a frequência de classificação do perfil psicomotor apresentada pelos
grupos de crianças com TDAH, aquelas não submetidas à estimulação
psicomotora, na avaliação pré testagem mostraram maior frequência de perfil
eupráxico e, na pós testagem, maior frequência do perfil dispráxico. No entanto,
as crianças que praticaram a intervenção os resultados foram inversos, passando
do perfil dispráxico para eupráxico.
A estimulação psicomotora mostrou-se eficaz também para melhora no
desempenho cognitivo. O GEI apresentou diferenças positivas estatisticamente
significativas, pré e pós-intervenção, em testes que avaliam flexibilidade cognitiva,
capacidade de planejamento e resolução de problemas, componentes das funções
executivas e nos testes que avaliam atenção sustentada na modalidade visual. O
GEII apresentou diferenças de desempenho apenas nos testes de atenção. Outras
pesquisas apontaram os benefícios da prática psicomotora no desenvolvimento
cognitivo. Um estudo que relacionou o desempenho cognitivo e motor com 378
crianças com idade de cinco e seis anos submetidas a práticas físicas com
enfoque psicomotor, as atividades aconteceram duas vezes por semana com
duração de 50 minutos e os resultados apontaram melhoras quantitativas em
variáveis motoras e cognitivas. Além disso, os professores e pais relataram
melhora no desempenho da atenção, memória e aprendizagem desses alunos30.
Da mesma forma, outro estudo verificou o efeito de um programa escolar de
estimulação motora no desempenho de funções executivas e atenção em crianças
na faixa etária de 6 a 10 anos, de escolas públicas. Participaram do estudo 80
crianças, 40 que participaram da estimulação motora e 40 que não foram
submetidas a intervenção. As crianças foram avaliadas antes e depois da
intervenção e as variáveis analisadas foram: motricidade, função executiva, tempo
de reação e atenção seletiva. A intervenção ocorreu durante 7 meses com aulas
de educação física escolar. Os resultados demonstraram que ocorreu uma
diferença significativa entre os grupos nos testes de função executiva, tempo de
reação e atenção seletiva. Desse modo, foi observado que o grupo que passou
69
por intervenção melhorou não somente o aspecto motor, mas também melhorou
de forma significativa o desempenho das funções cognitivas24.
A presente pesquisa também comparou o desempenho psicomotor e
cognitivo das crianças do GE, no momento de pós testagem, com as crianças do
GC, com a finalidade de verificar se após a intervenção o desempenho das
crianças com TDAH assemelhariam a de crianças com desenvolvimento típico. Os
resultados mostraram que as crianças submetidas a intervenção tiveram aumento
de suas médias, porém, ainda com desempenho aquém ao esperado para sua
idade. Este resultado era esperado uma vez que a crianças com TDAH
apresentam um transtorno crônico relacionado a uma disfunção neurológica1.
Dessa forma, os resultados apresentados neste estudo sugerem que a
intervenção psicomotora pode ser eficiente para o tratamento de crianças com
TDAH, uma vez que houve mudanças significativas no desempenho psicomotor e
cognitivo (atenção e funções executivas) no grupo de crianças submetidas ao
programa de intervenção psicomotora.
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73
Quadro 1 – Classificação do perfil psicomotor geral
Pontuação
7 a 8
Classificação
Deficitário
Alterações
Moderada ou severa
9 a 13 Dispráxico Leve (específico)
14 a 21 Eupráxico Sem alterações
22 a 26 Hiperpráxico Sem alterações
27 a 28 Superior Sem alterações
Adaptado de Fonseca, 2012.
74
Quadro 2 – Valores de referência para classificação de Perfil Psicomotor
Pontuação
1 ponto
Nível de realização
Realização imperfeita, incompleta e descoordenada (fraco)
Nível práxico
Perfil Apráxico
2 pontos Realização com dificuldade de controle (satisfatório) Perfil Dispráxico
3 pontos Realização adequada e controlada (bom) Perfil Eupráxico
4 pontos Realização perfeita, harmoniosa e controlada (excelente) Perfil Hiperpráxico
Fonte: Fonseca (2012, p. 97)
75
Quadro 3 - Funções psicomotoras e atividades desenvolvidas nas
intervenções
Funções psicomotoras
Atividades realizadas
Tonicidade
Alongamentos, atividades com pesos de diversos tamanhos, bola Bobath, atividades com cama elástica, atividades de rolar no tatame, rastejar no chão, entre outras.
Equilibração Andar em linha reta, atividades de equilíbrio com bolinhas de tênis, brincadeira de “morto-vivo”, pular corda, atividades com cama elástica, entre outras.
Lateralidade “Jogo se vira” com comandos de direita e esquerda, circuito com enfoque na lateralidade.
Noção de corpo
Reconhecimento das partes do copo com espelho, desenho do corpo humano em tamanho real, atividades sensoriais, atividades com bambolê, jogos de imitação, entre outros.
Orientação espaço-temporal
Circuitos com obstáculos, elaboração de trajetos, atividades de reconhecimento de espaço, brincadeira de dentro e fora com bambolê, atividades com dias da semana e meses do ano, entre outras.
Praxia Global “Dançar, correr e pular”, circuitos com atividades de rolar, rastejar e obstáculos; atividades com bolas de diferentes tamanhos, entre outras.
Praxia Fina
Alinhavo, abrir e fechar zíper, botões, velcro, pintura com o dedo, massa de modelar, pulseira de missangas, pega varetas de diferentes tamanhos, brincadeiras com marionetes.
76
Tabela 1 - Comparação das médias dos escores pré e pós-intervenção no GEI e
GEII
GEI GEII
Escores Pré Pós pa Pré Pós p
a
M DP M DP M DP M DP
TON 2,00 ,58 2,14 ,38 0,317 1,43 ,53 1,57 ,53 0,317
QUE 1,43 ,53 1,71 ,49 0,157 1,43 ,53 1,57 ,53 0,317
LAT 2,14 ,38 2,29 ,49 0,317 2,00 ,58 2,14 ,38 0,317
NC 2,00 ,00 2,43 ,53 0,083 2,57 ,53 2,71 ,49 0,317
EET 2,43 ,79 2,71 ,49 0,317 2,71 ,49 2,71 ,49 1,000
PG 2,00 ,00 2,00 ,00 1,000 2,29 ,49 2,29 ,49 1,000
PF 1,29 ,49 1,57 ,53 0,157 1,86 ,69 1,86 ,69 1,000
PC 2,29 ,49 2,86 ,38 0,046* 2,57 ,53 2,43 ,53 0,317
TMTA_T 89,00 16,35 88,29 15,33 0,672 59,57 15,24 58,86 16,94 0,596
TMTA_E 1,00 1,00 ,29 ,76 0,102 ,71 1,89 ,43 1,13 0,317
TMTB_T 213,71 70,04 194,14 62,73 0,075 134,29 31,15 133,29 32,40 1,000
TMTB_ET 2,71 2,56 1,71 1,89 0,038* 4,29 5,71 4,00 5,92 0,593
TC1_T 102,14 32,17 99,00 32,89 0,061 90,29 13,38 88,86 13,69 0,439
TC1_ET 4,57 1,72 2,71 1,11 0,024* 2,71 2,87 2,14 2,61 0,046*
TC2_T 135,00 44,03 121,57 29,42 0,046* 94,57 7,11 92,86 7,88 0,034*
TC2_ET 8,14 5,01 4,86 4,10 0,017* 3,00 1,83 2,43 1,99 0,194
SCWT1_T 33,14 14,77 31,00 14,24 0,027* 23,43 7,89 25,57 5,83 0,462
SCWT1_E ,29 ,49 ,00 ,00 0,157 ,43 ,53 ,00 ,00 0,083
SCWT2_T 28,71 14,19 27,14 14,29 0,176 20,71 8,24 21,29 5,91 0,750
SCWT2_E ,43 ,53 ,00 ,00 0,083 ,43 ,79 ,00 ,00 0,180
SCWT3_T 69,14 52,30 60,14 30,53 0,400 45,29 8,56 47,14 8,71 0,680
SCWT3_E 4,43 1,90 3,71 2,50 0,102 3,86 2,04 4,00 2,16 0,666
TOL 19,86 3,98 21,57 3,21 0,023* 21,86 3,67 22,57 4,28 0,197
W_NEA 114,29 14,66 114,86 14,08 0,655 116,00 15,10 114,29 18,08 0,655
W_NTC 76,14 7,06 80,00 4,24 0,043* 74,86 10,48 78,00 10,03 0,865
W_NTE 38,14 18,03 34,86 15,53 0,041* 41,14 22,67 36,29 18,28 0,307
W_PE 32,14 12,10 29,00 10,05 0,042* 33,57 15,73 30,43 12,42 0,445
W_RP 24,71 14,21 21,14 8,28 0,465 33,29 26,98 23,29 14,85 0,138
W_PRP 20,86 10,06 18,00 5,20 0,465 27,14 20,11 19,71 11,19 0,225
W_EP 20,43 10,95 18,86 6,74 0,686 27,43 19,92 20,71 12,35 0,173
W_PEP 17,29 7,72 16,00 4,16 0,686 22,43 14,51 17,57 9,14 0,246
W_ENP 15,86 11,82 15,71 10,89 1,000 13,71 9,03 15,57 10,75 0,916
W_PENP 13,29 8,52 13,29 7,61 1,000 11,43 6,53 12,86 7,69 1,000
W_RNC 55,86 24,86 68,14 7,80 0,138 61,71 15,05 66,29 11,81 0,5531
W_ECPC 25,43 32,32 12,00 2,08 0,273 12,71 2,43 13,00 4,47 0,713
W_FMC 1,86 1,21 1,14 ,38 0,131 1,00 ,00 1,43 1,51 0,461
Legenda: M – Média; DP – Desvio Padrão; Min. – Mínimo; Max.- Máximo; TON-Tonicidade; QUE-Equilibração; LAT:Lateralidade; NC-Noção de corpo; EET: Estruturação Espaço-Temporal; PG: Praxia Global; PF: Praxia Fina; TMTA/B – TrailMaking Test A e B T/Tempo ET/Erros; TC1/2- Teste de cancelamento de figuras geométricas e letras em fileira T/Tempo ET/Erros; St1/2/3 Stroop Word Color Test cor, palavras e cor palavras T/Tempo T/Erros; TOL: Torre de Londres; NEA: número de ensaios administrados; NTC: número total correto; NTE: número total de erros; PE: percentual de erros; RP: respostas perseverativas; PRP: percentual de respostas perseverativas; EP: erros perseverativos; PEP: percentual de erros perseverativos; ENP: erros não perseverativos; PENP: percentual de erros não perseverativos; RNC: respostas de nível conceitual; ECPC: ensaios para completar a primeira categoria; FMC: fracasso em manter o contexto. Nota:aTeste de Postos sinalizados de Wilcoxon; *p<0,05 *valor significativo.
77
Tabela 2 – Distribuição de frequência para classificação geral do perfil
psicomotor entre os grupos.
GEI GEII
Pré-
intervenção Pós-
intervenção
Pré-Intervenção
Pós-intervenção
f(%) f(%) f(%) f(%)
Classificação Geral Perfil Psicomotor
Deficitário 1 (14,3) 0 (0) 0(0) 0(0)
Dispráxico 4 (57,1) 1 (14,3) 3(42,9) 4(57,1)
Eupráxico 2 (28,6) 6 (85,7) 4(57,1) 3(42,9)
Bom 0 (0) 0(0) 0(0) 0(0)
Superior 0 (0) 0(0) 0(0) 0(0)
Total 7 (100) 7 (100) 7(100) 7(100)
Legenda: f. frequência; Teste Exato de Fisher; valor de p=0,000 e p=0,143 (para GEI e GEII, respectivamente)
78
Tabela 3 - Comparação das médias dos escores pós-intervenção no GEI, GEII e GC
GEI (n=7) GEII (n=7) GC (n=12) p
a
Diferenças entre
os gruposb M DP M DP M DP
Tonicidade 2,14 ,38 1,57 ,53 3,17 ,577 ,000** 1,2/ 1,3/ 2,3
Equilibração 1,71 ,49 1,57 ,53 3,33 ,492 ,000** 1,3/ 2,3
Lateralidade 2,29 ,49 2,14 ,38 3,83 ,389 ,000** 1,3/ 2,3
Noção de corpo 2,43 ,53 2,71 ,49 3,92 ,289 ,000** 1,3/ 2,3
Estruturação E/T 2,71 ,49 2,71 ,49 3,42 ,515 ,011* 1,3/ 2,3
Praxia Global 2,00 ,00 2,29 ,49 3,08 ,289 ,000** 1,3/ 2,3
Praxia Fina 1,57 ,53 1,86 ,69 3,08 ,289 ,000** 1,3/ 2,3
Perfil Class 2,86 ,38 2,43 ,53 3,50 ,674 ,005* 1,3/ 2,3
TMTA_T 88,29 15,33 58,86 16,94 50,17 15,47 ,002** 1,2/ 1,3/
TMTA_E ,29 ,76 ,43 1,13 ,00 ,00 ,409 ns
TMTB_T 194,14 62,73 133,29 32,40 114,83 30,89 ,022* 1,3
TMTB_ET 1,71 1,89 4,00 5,92 ,25 ,45 ,208 ns
TC1_T 99,00 32,89 88,86 13,69 88,83 17,82 ,896 ns
TC1_ET 2,71 1,11 2,14 2,61 2,00 1,65 ,296 ns
TC2_T 121,57 29,42 92,86 7,88 99,50 22,61 ,031* 1,2/ 1,3/
TC2_ET 4,86 4,10 2,43 1,99 0,33 0,65 ,003** 1,3/ 2,3
SCWT1_T 31,00 14,24 25,57 5,83 25,00 6,84 ,653 ns
SCWT1_E ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 1,000 ns
SCWT2_T 27,14 14,29 21,29 5,91 22,00 6,67 ,704 ns
SCWT2_E ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 1,000 ns
SCWT3_T 60,14 30,53 47,14 8,71 48,08 5,70 ,970 ns
SCWT3_E 3,71 2,50 4,00 2,16 ,50 ,67 ,000** 1,3/ 2,3
TOL 21,57 3,21 22,57 4,28 17,17 3,59 ,014* 1,3/ 2,3
W_NEA 114,86 14,08 114,29 18,08 102,42 19,94 ,212 ns
W_NTC 80,00 4,24 78,00 10,03 73,33 8,91 ,133 ns
W_NTE 34,86 15,53 36,29 18,28 73,75 49,19 ,323 ns
W_PE 29,00 10,05 30,43 12,42 71,42 48,71 ,246 ns
W_RP 21,14 8,28 23,29 14,85 55,50 40,59 ,195 ns
W_PRP 18,00 5,20 19,71 11,19 54,00 40,15 ,144 ns
W_EP 18,86 6,74 20,71 12,35 52,75 39,82 ,290 ns
W_PEP 16,00 4,16 17,57 9,14 51,83 39,82 ,224 ns
W_ENP 15,71 10,89 15,57 10,75 64,75 55,24 ,197 ns
W_PENP 13,29 7,61 12,86 7,69 62,83 54,34 ,123 ns
W_RNC 68,14 7,80 66,29 11,81 64,50 10,99 ,517 ns
W_ECPC 12,00 2,08 13,00 4,47 16,58 7,99 ,568 ns
W_FMC 1,14 ,38 1,43 1,51 ,50 ,90 ,044* 1,3
ICV 94,86 5,21 92,00 8,87 102,00 8,22 ,022* 1,3/ 2,3
IOP 94,00 6,24 90,57 7,44 98,00 7,86 ,127 ns
IMO 95,71 12,57 87,29 9,88 102,75 8,83 ,019* 2,3
IVP 89,57 6,32 81,29 9,81 102,83 9,21 ,001** 1,3/ 2,3
QIT 93,43 8,24 89,14 7,90 102,75 6,27 ,005** 1,3/ 2,3
Legenda: GEI – Grupo experimental I; GEII – Grupo experimental II; GC – Grupo controle; M – Média; DP –
Desvio Padrão; M – Média; DP – Desvio Padrão; Min. – Mínimo; Max.- Máximo; TMTA/B – Trail Making Test A e B T/Tempo ET/Erros; TC1/2- Teste de cancelamento de figuras geométricas e letras em fileira T/Tempo ET/Erros; St1/2/3 Stroop Word Color Test cor, palavras e cor palavras T/Tempo T/Erros; NEA: número de ensaios administrados; NTC: número total correto; NTE: número total de erros; PE: percentual de erros; RP: respostas perseverativas; PRP: percentual de respostas perseverativas; EP: erros perseverativos; PEP: percentual de erros perseverativos; ENP: erros não perseverativos; PENP: percentual de erros não perseverativos; RNC: respostas de nível conceitual; ECPC: ensaios para completar a primeira categoria; FMC: fracasso em manter o contexto. ns:não significativo. Nota:
aTeste Kruskal-Wallis;
bTeste de Mann-Whitney; *p<0,05; **p<0,01
79
5. CONCLUSÃO GERAL
O tratamento envolvido no diagnóstico de TDAH tem sido um desafio tanto
para investigação científica quanto para prática clínica, tendo em vista a
complexidade que confere ao transtorno. Dentro dos sintomas que envolvem o
quadro, as alterações psicomotoras compõem as principais queixas nos
encaminhamentos e a literatura contempla estudos que relacionam o desempenho
psicomotor e o TDAH (Goulardins, 2010, Di Nucci, 2007). No entanto, poucas
pesquisas investigam o efeito da estimulação psicomotora para um melhor
prognóstico do transtorno.
Dessa forma, a presente dissertação teve como finalidade auxiliar na
construção de um conhecimento a respeito da psicomotricidade, por meio da
avaliação e intervenção psicomotora e de sua relação com o quadro de TDAH em
crianças. Os dois artigos aqui apresentados têm em comum a finalidade de
contribuir com a ciência para melhor compreensão do TDAH e da qualidade de
vida das crianças acometidas pelo transtorno.
Em nosso primeiro artigo, o objetivo foi descrever e comparar o
desempenho psicomotor de crianças com TDAH e crianças controle de
desenvolvimento típico. Os resultados corroboraram com outros estudos (Pitcher,
Piek e Hay, 2003, Suzuki et al., 2005, Goulardins, Marques e Casella; 2011; Poeta
e Rosa Neto, 2007) sugerindo que meninos com TDAH apresentam dificuldades
no comportamento psicomotor que podem ser associadas a características do
próprio quadro. O estudo concluiu que crianças com TDAH demonstram
alterações psicomotoras significativas, quando comparadas aos seus pares,
principalmente em funções relacionadas a áreas neurológicas do córtex frontal,
cerebelo e áreas subcorticais. Os resultados mostraram também que a avaliação
do desempenho psicomotor favorece o processo diagnóstico e de intervenção no
TDAH.
O segundo estudo teve como objetivo verificar a eficácia de um programa
de intervenção psicomotora em crianças com TDAH. Além de comparar o
desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas), pré e pós
80
testagem, em crianças com TDAH, submetidas ao programa de intervenção
psicomotora; e, em crianças com TDAH não submetidas ao programa de
intervenção psicomotora. Os resultados apresentados neste estudo concluíram
que a intervenção psicomotora pode ser eficiente para o tratamento de crianças
com TDAH, uma vez que houve diferenças significativas de desempenho
psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas), pós testagem, em crianças
com TDAH que foram submetidas ao programa de intervenção psicomotora e em
crianças que não passaram por intervenção.
Em conjunto, os achados desses artigos apontam para as hipóteses de que
crianças com TDAH apresentam desempenho inferior em idade motora e funções
cognitivas que crianças sem queixas de dificuldades escolares ou
comportamentais. Em relação a intervenção psicomotora aplicada, crianças com o
diagnóstico de TDAH apresentaram desempenho psicomotor inferior na primeira
avaliação quando comparadas à segunda avaliação; melhora das funções
cognitivas da atenção e funções executivas nas crianças com TDAH que
receberam a terapia psicomotora quando comparadas àquelas que não receberam
e melhora no desempenho psicomotor nas crianças com TDAH que receberam a
terapia psicomotora quando comparadas àquelas que não receberam. Dessa
forma, de acordo com nossos achados, a estimulação psicomotora tem um papel
relevante no tratamento do TDAH e devem ser incluídos nos estudos da área.
A partir dos objetivos propostos, foi possível concluir que o programa de
intervenção psicomotora foi eficaz no tratamento de crianças com TDAH deste
estudo, com melhora nas funções de noção de corpo, equilibração, estruturação
espaço temporal, praxia fina, lateralidade e tonicidade, respectivamente; Crianças
com TDAH apresentam maiores prejuízos psicomotores quando comparados a
crianças controle; As crianças com TDAH submetidas à intervenção psicomotora
melhoraram o desempenho psicomotor e cognitivo (atenção e funções executivas)
depois da intervenção e estas melhoras não foram observadas no grupo de
crianças com TDAH que não foram submetidos a mesma intervenção.
81
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77. Roman T, Rohde LA, Hutz MH. A role for neurotransmission and neurodevelopment in attention-deficit/hyperactivity disorder. Genome Med. 2009; 19, 1(11):107.
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88
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90
91
APÊNDICES
92
93
Apêndice A
Termo de Consentimento – Grupo Experimental
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(CONSELHO NACIONAL DA SAÚDE, 2012 – CNS 466/12)
Título da pesquisa: “Programa de intervenção psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade - TDAH”.
Senhores responsáveis,
Venho, por deste termo de consentimento, convida-los à participação da criança pela qual você é
responsável na pesquisa “Programa de intervenção psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade - TDAH”, como voluntário, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas de Campinas-UNICAMP. Seu filho está sendo convidado a participar
dessa pesquisa porque tem o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, conhecido por TDAH. O
desenvolvimento do corpo, do movimento e da atenção dessas crianças acontece diferente quando
comparado a crianças sem o diagnóstico (colocar igual fiz no grupo controle). Assim, é importante oferecer
um tratamento que possa melhorar as dificuldades que ele tem, como por exemplo problemas de não
prestar atenção, agitação, desorganização e outras.
Desta forma, o objetivo desta pesquisa é realizar um tratamento para crianças em idade escolar
que tem o TDAH, onde foi feita avaliação por uma equipe de psicólogo, fonoaudiólogo, psicopedagogo e
médico. As crianças passarão por avaliação psicomotora (são atividades parecidas com aquelas que as
crianças fazem na educação física da escola, como as brincadeiras com bolas, colchões, jogos etc),
previamente agendada com o responsável e depois terão atendimentos em encontros semanais, com
duração de 50 minutos, no total de 20 sessões. Ao final da pesquisa os pais ou responsáveis pela criança
serão informados sobre o resultado do tratamento, onde a pesquisadora fará uma conversa e entregará
um relatório por escrito.
A pesquisa terá dois grupos de crianças com TDAH, um primeiro que fará avaliação, tratamento e
uma nova avaliação; um segundo que fará a avaliação e depois de um tempo a reavaliação. Após a
pesquisa terminar, se o tratamento mostrar bom resultado, todas as crianças receberão este mesmo
tratamento. O critério para fazer parte de um grupo ou de outro será por sorteio.
Não será usada nenhuma espécie de droga invasiva à criança e todas as avaliações não trarão
prejuízos a ela. Os atendimentos serão realizados no Laboratório DISAPRE da Faculdade de Ciências
Médicas/ UNICAMP em dias de consulta do paciente. Caso a criança tenha que comparecer em outros
dias, os gastos que surgir (como, alimentação, transporte, etc) serão feitos pela pesquisadora. Os
materiais que serão usados nas atividades são: bola, lápis, lápis de cor, tinta, papel, corda, massinha,
colchões, brinquedos, etc.
O tempo para aceitar este termo de consentimento é livre para refletir sobre a participação,
podendo discutir com sua família sobre o assunto. Nesta pesquisa não haverá custos aos familiares, e
caso haja algum problema/prejuízo em decorrência da pesquisa, poderá haver ressarcimento.
Benefícios e vantagens: a participação da criança neste projeto é voluntária e as informações desta
pesquisa em relação ao atendimento estarão à disposição dos responsáveis. Caso o objetivo da pesquisa
Departamento de Neurologia
DISAPRE – Laboratório de Distúrbio, Dificuldade de
Aprendizagem e Transtorno Atenção.
94
95
seja alcançado, o tratamento irá beneficiar o rendimento escolar e a interação social de crianças com
TDAH. Desconfortos e riscos: os riscos possíveis são de constrangimento, caso a criança não consiga
responder, ou mesmo cansaço ao fazer a atividade. A pesquisadora estará disponível para ajudar a
criança no que precisar diante destes riscos.
Sigilo: toda informação, assim como os resultados desse projeto de pesquisa, serão sigilosos. Se os
resultados ou informações fornecidas forem utilizados para fins de publicação científica, nenhum nome
será utilizado.
Recusa ou Descontinuação da Participação: a participação nesse projeto de pesquisa é voluntária e os
pais ou responsáveis podem recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento. Estabelece-se
também, que a responsável pela pesquisa pode interromper a participação da criança nesse estudo a
qualquer momento que julgar apropriado.
Informa-se também que será apresentado à criança o Termo de Assentimento Livre Esclarecido, conforme
a Resolução 466/12, para que a mesma autorize sua participação na pesquisa.
Caso o paciente falte 3 sessões seguidas sem justificativa, o mesmo será desligado do tratamento, sendo
comunicado aos pais ou responsáveis. Havendo uma justificativa para as faltas uma nova consulta será
agendada.
Contato para informações:
O esclarecimento de dúvidas sobre a participação na pesquisa ou informações adicionais relativas ao
estudo poderão ser feitos a qualquer momento, pelo contato com a responsável pela pesquisa, Mariana
Coelho Carvalho, pelo e-mail:[email protected], fone (55-19) 3368-7511. Para caso de
denúncias e/ou reclamações, entrar em contato com o Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas
– UNICAMP, Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126, Distrito de Barão Geraldo, Campinas – SP. CEP:
13083-887 / Fone: (19) 3521-8936 / E-mail: [email protected].
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a) ___________________,
representante legal do menor (grau de parentesco:_______________________________), portador da
cédula de identidade _______________________________, após leitura minuciosa das informações
constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelo
profissional em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido,
não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o sujeito da pesquisa,
pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar
desta pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas
por força de sigilo profissional (Art. 09º do Código de Ética Psicológico).
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias que serão rubricadas em todas as
suas páginas e assinadas ao seu término. Uma via ficará com o pesquisador e outra com o responsável
pela criança.
Campinas, SP, ________ de ______________________ de ________.
___________________________ ___________________________
Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Pesquisador(a)
96
97
Apêndice B
Termo de Consentimento – Grupo Controle
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(CONSELHO NACIONAL DA SAÚDE, 2012 – CNS 466/12)
Título da pesquisa: “Programa de intervenção psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade - TDAH”.
Senhores responsáveis,
Venho, por deste termo de consentimento, convida-los à participação da criança pela qual você é
responsável na pesquisa “Programa de intervenção psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade - TDAH”, como voluntário, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas de Campinas-UNICAMP. Seu filho está sendo convidado a participar
dessa pesquisa porque não tem problema na escola para aprender ou no comportamento. Seu filho vai
fazer uma avaliação com atividades em forma de brincadeiras para ver como ele se desenvolve e, seus
resultados serão comparados ao de uma criança que tem o Transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, conhecido como TDAH. A parte que desenvolve o movimento do corpo e da atenção
dessas crianças acontece diferente daquelas que não tem problema de comportamento ou para aprender
alguma coisa. Então, é importante fazer um tratamento que possa melhorar as dificuldades que as
crianças com o TDAH tem.
Desta forma, o objetivo desta pesquisa é oferecer um tratamento para crianças em idade escolar
que apresentam o TDAH, que foram avaliadas por uma equipe de psicólogo, fonoaudiólogo,
psicopedagogo e médico.
Não será usada nenhuma espécie de droga invasiva às crianças e todas as avaliações não trarão
prejuízos a elas. Os atendimentos serão realizados em dois encontros de 50 minutos cada no Laboratório
DISAPRE da Faculdade de Ciências Médicas/ UNICAMP. Os materiais utilizados para atendimento são:
bola, lápis, lápis de cor, tinta, papel, corda, massinha, colchões, brinquedos, etc. Caso a criança não
possa comparecer ao Disapre, a pesquisadora irá até a escola. A avaliação será feita em dois dias e todos
os gastos que surgir ao participante (como, alimentação, transporte, etc) serão feitos pela pesquisadora.
O tempo para aceitar este termo de consentimento é livre para refletir sobre a participação,
podendo discutir com sua família sobre o assunto. Nesta pesquisa não haverá custos aos familiares, e
caso haja algum problema/prejuízo em decorrência da pesquisa, poderá haver ressarcimento.
Benefícios e vantagens: a participação da criança neste projeto é voluntária e as informações desta
pesquisa em relação ao atendimento estarão à disposição dos responsáveis. O benefício direto da
pesquisa é o relatório que será entregue ao responsável com os resultados da avaliação psicomotora e
neuropsicológica da criança.
Ao final da pesquisa, como benefício social, espera-se melhora no rendimento escolar e na interação
social de crianças com TDAH e isso pode trazer benefícios em sua vida diária, facilitando sua atenção
para as coisas, organização de tarefas etc.
Departamento de Neurologia
DISAPRE – Laboratório de Distúrbio, Dificuldade de
Aprendizagem e Transtorno Atenção.
98
99
Desconfortos e riscos: os riscos possíveis são de constrangimento, caso a criança não consiga
responder, ou mesmo cansaço ao fazer a atividade. A pesquisadora estará disponível para ajudar a
criança no que precisar diante destes riscos.
Sigilo: toda informação, assim como os resultados desse projeto de pesquisa, serão sigilosos. Se os
resultados ou informações fornecidas forem utilizados para fins de publicação científica, nenhum nome
será utilizado.
Recusa ou Descontinuação da Participação: a participação nesse projeto de pesquisa é voluntária e os
pais ou responsáveis podem recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento. Estabelece-se
também, que a responsável pela pesquisa pode interromper a participação da criança nesse estudo a
qualquer momento que julgar apropriado.
Informa-se também que será apresentado à criança o Termo de Assentimento Livre Esclarecido, conforme
a Resolução 466/12, para que a mesma autorize sua participação na pesquisa.
Caso o paciente falte 3 sessões seguidas sem justificativa, o mesmo será desligado do tratamento, sendo
comunicado aos pais ou responsáveis. Havendo uma justificativa para as faltas uma nova consulta será
agendada.
Contato para informações:
O esclarecimento de dúvidas sobre a participação na pesquisa ou informações adicionais relativas ao
estudo poderão ser feitos a qualquer momento, pelo contato com a responsável pela pesquisa, Mariana
Coelho Carvalho, pelo e-mail:[email protected], fone (55-19) 3368-7511. Para caso de
denúncias e/ou reclamações, entrar em contato com o Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas
– UNICAMP, Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126, Distrito de Barão Geraldo, Campinas – SP. CEP:
13083-887 / Fone: (19) 3521-8936 / E-mail: [email protected].
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a) ___________________,
representante legal do menor (grau de parentesco:_______________________________), portador da
cédula de identidade _______________________________, após leitura minuciosa das informações
constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelo
profissional em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido,
não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o sujeito da pesquisa,
pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar
desta pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas
por força de sigilo profissional (Art. 09º do Código de Ética Psicológico).
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias que serão rubricadas em todas as
suas páginas e assinadas ao seu término. Uma via ficará com o pesquisador e outra com o responsável
pela criança.
Campinas, SP, ________ de ______________________ de ________.
________________________________ ____________________________
Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Pesquisador(a)
100
101
Apêndice C
Termo de Assentimento – Grupo Experimental
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Resolução 466/12)
Projeto: Programa de Intervenção Psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDAH
Pesquisadora: Mariana Coelho Carvalho
VOCÊ ESTÁ SENDO CONVIDADO A PARTICIPAR DESSE TRABALHO. SEUS PAIS ACEITARAM SUA
PARTICIPAÇÃO. VAMOS BRINCAR COM BOLA, MASSINHA, LÁPIS, COLCHÕES E OUTROS
BRINQUEDOS. AS BRINCADEIRAS VÃO AJUDAR A SABER COMO VOCÊ APRENDE ALGUMAS
COISAS.
VOCÊ NÃO PRECISA PARTICIPAR DA PESQUISA SE NÃO QUISER, É UM DIREITO SEU E NÃO
TERÁ NENHUM PROBLEMA SE DESISTIR.
ENTENDI QUE POSSO DIZER “SIM” E PARTICIPAR, MAS QUE, A QUALQUER MOMENTO, POSSO
DIZER “NÃO” E DESISTIR QUE NINGUÉM VAI FICAR BRAVO. A PESQUISADORA VAI TIRAR MINHAS
DÚVIDAS E CONVERSAR COM OS MEUS PAIS.
CIRCULE A FIGURA ABAIXO SE VOCÊ QUER FAZER OU NÃO.
EU,_____________________________________, ACEITO FAZER AS BRINCADEIRAS COM A
PESQUISADORA.
RECEBI UMA CÓPIA DESTE TERMO DE ASSENTIMENTO E LI E CONCORDO EM PARTICIPAR DA
PESQUISA.
ASSINATURA DA CRIANÇA:
ASSINATURA DO PESQUISADOR:
Campinas, _____ de __________ de ________.
102
103
Apêndice D
Termo de Assentimento – Grupo Controle
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Resolução 466/12)
Projeto: Programa de Intervenção Psicomotora em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDAH
Pesquisadora: Mariana Coelho Carvalho
VOCÊ ESTÁ SENDO CONVIDADO A PARTICIPAR DESSE TRABALHO. SEUS PAIS ACEITARAM SUA
PARTICIPAÇÃO. VAMOS FAZER BRINCADEIRAS COM BOLA, MASSINHA, LÁPIS, COLCHÕES E
OUTROS BRINQUEDOS. QUEREMOS QUE ESSAS ATIVIDADES AJUDEM A MELHORAR SUA
ATENÇÃO EM SUAS ATIVIDADES E QUE VOCÊ FIQUE MAIS ORGANIZADO COM AS SUAS
COISAS.VOCÊ NÃO PRECISA PARTICIPAR DA PESQUISA SE NÃO QUISER, É UM DIREITO SEU E
NÃO TERÁ NENHUM PROBLEMA SE DESISTIR.
ENTENDI QUE POSSO DIZER “SIM” E PARTICIPAR, MAS QUE, A QUALQUER MOMENTO, POSSO
DIZER “NÃO” E DESISTIR QUE NINGUÉM VAI FICAR BRAVO. A PESQUISADORA VAI TIRAR MINHAS
DÚVIDAS E CONVERSAR COM OS MEUS PAIS.
CIRCULE A FIGURA ABAIXO SE VOCÊ QUER FAZER OU NÃO AS BRINCADEIRAS.
EU,_____________________________________, ACEITO FAZER AS ATIVIDADAES COM A
PESQUISADORA.
RECEBI UMA CÓPIA DESTE TERMO DE ASSENTIMENTO E LI E CONCORDO EM PARTICIPAR DA
PESQUISA.
ASSINATURA DA CRIANÇA:
ASSINATURA DO PESQUISADOR:
Campinas, _____ de __________ de ________.
104
105
Apêndice E
Programa de Intervenção Psicomotora para crianças com TDAH
Objetivo do programa:
Reeducação das funções psicomotoras (Tonicidade, Equilibração, Esquema Corporal,
Lateralidade, Organização Espacial, Organização Temporal, Praxia Global e Praxia Fina).
Objetivos específicos do programa:
- Que ao final da intervenção a criança tenha o desenvolvimento de suas funções
psicomotoras compatíveis a sua idade cronológica;
- Que o programa possibilite o desenvolvimento das funções cognitivas de atenção e
funções executivas.
Metodologia do programa psicomotor
- Deve ser realizado em local previamente organizado, amplo e arejado;
- A sessão tem duração de 50 minutos, sendo os primeiros 05 minutos destinados a
preparação da criança para o inicio da intervenção, com atividades de alongamento dos
membros superiores, inferiores e tronco. O segundo momento da sessão tem duração de
40 minutos e está destinado ao desenvolvimento da atividade com ênfase a funções
psicomotoras especificas (Tonicidade, Equilibração, Esquema Corporal, Lateralidade,
Organização Espacial, Organização Temporal, Praxia Global e Praxia Fina). Os últimos
05 minutos finais da sessão são voltados ao retorno a condição de repouso da criança,
com atividades de relaxamento e alongamento;
- Ao final de cada sessão deve acontecer a reintegração terapêutica, onde a criança é
convidada a refletir sobre a atividade realizada, o que mais gostou, o que foi mais fácil ou
mais difícil.
- O programa tem duração de 20 sessões com encontros de no mínimo 01 vez por
semana.
106
107
Numero da
sessão
Funções
Psicomotoras
trabalhadas
Atividade
desenvolvida
Materiais utilizados
01 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
“Atividades o
equilibrista e Ache
o peso mais
pesado”
Pesos de
diversos
tamanhos e
quilos
Bolinhas de
tênis
02 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração.
“O mundo do circo”
Colchões de
vários
tamanhos e
alturas;
tecidos; bolas;
cordas.
03 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
“O ratinho na aula
de dança”
Musica e
Almofadas
108
109
04 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
“Atividade com
saquinhos de peso”
5 saquinhos de
diferentes
pesos, cores e
texturas, com
20x10 cm; fita
adesiva ou giz;
05 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
“Aventura na
montanha”
Colchões e/ou
escada
06 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Circuito fechado Corda, apito e
cama elástica)
07 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Equilibrista Cama elástica
110
111
08 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Circuito fechado Bolas, cones,
garrafas tipo
pet e coletes
09 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Esquema Corporal
La mirada Música
Gravador
10 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração;
Esquema Corporal
Atividade de
espelho
Espelho
Gesso
Lápis
Papel
11 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Esquema Corporal
Boneco de gesso Espelho
Gesso
Lápis
Papel
112
113
12 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Lateralização
“Circuito” com
enfoque na
lateralidade
“Espelho”
Espelho
Bola
Cone
Almofadas
Colchões
13
Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Lateralização
Orientação Espaço-
temporal
“Ao reves” Espelho
Colchão
Almofadas
14 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Lateralização
Orientação Espaço-
temporal
Elaborar um trajeto
levantando a
distancia dos dois
pontos
selecionados e as
características do
caminho.
Barbante
Tesoura
Papel
Fitas
114
115
15 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Lateralização
Orientação Espaço-
temporal
“Eu e o tempo” Lápis
Musica
Fita adesiva
Círculos
16 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Ritmo
“A dança” Aparelho de
som
Música
17 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Praxia Global
“Dançar, correr e
pular”
Aparelho de
som
Música
Colchão
Almofadas
116
117
18 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Praxia Global
“Caminho a
percorrer”
Cones
Almofadas
Colchão
19 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Praxia Fina
“Marionete” Papel de
diferentes
cores e
texturas
Lápis de cor
Material
reciclável
20 Tonicidade
(Tônus de repouso;
Tônus de atitude;
Tônus de suporte)
Equilibração
Praxia
“Recorte e cole”
Alinhavo
Folha sulfite
Lápis
Tesoura
Madeira
perfura
Cadarço
118
119
ANEXOS
120
121
ANEXO A
Instrumento de Avaliação Psicomotora
Bateria de Observação Psicomotora (BPM)
122
123
124
125
126
127
128
129
ANEXO B
Teste de Cancelamento
TC (Data:___/___/___) (uso em pesquisa)
130
131
ANEXO C
Stroop Color Word Test (SCWT)
SCWT (Data:___/___/___) (uso em pesquisa) Folha de resposta
Nomeação de cores
VERDE – AZUL – AMARELO – VERMELHO
Nomeação de cores
VERDE – AZUL – AMARELO – VERMELHO
Nomeação de cores
AZUL – AMARELO – VERDE – AZUL
132
133
ANEXO D
Trail Making Test TMT (A / B)
TRAIL MAKING TEST
PARTE A EXEMPLO
PARTE B
EXEMPLO
134
135
ANEXO E
Tower of London (TOL)
Exemplo de tarefa da ToL
Estratégia e planejamento simples
1º movimento: Amarelo = 2º pino
2º movimento: Azul = 2º pino
136
137
ANEXO F
Wisconsin de classificação de cartas (WCST)
138
139
ANEXO G
Carta de aprovação do Comitê de Ética
140
141
142
143
