Marco de referencia integración sensorial. 

Fundamentos Teóricos. Su creadora fue la doctora Jean Ayres, terapeuta ocupacional estadounidense, que formuló dicha teoría de la integración sensorial a partir de sus propias investigaciones y estableció también la evaluación y el tratamiento de las disfunciones de integración sensorial. Se basa en: * Neurociencias (Anatomía – fisiología). * Neuropsicología. * Neurofisiología. Describe la forma en que el cerebro funciona como un todo con el objetivo de mejorar la habilidad funcional. Se define como: “El proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del medio ambiente y hace posible utilizar eficazmente el cuerpo dentro del ambiente. Los aspectos espaciales y temporales de las aferencias de diferentes modalidades sensoriales son interpretadas, asociadas y unificadas. La integración sensorial es el procesamiento de la información”. Integración sensorial. Es la habilidad del sistema nervioso central para percibir, procesar y organizar los estímulos sensoriales del medio externo y traducirlos en unas respuestas adaptativa. Estimulo Sensorial. Es cualquier estimulo que puede ser captado por un órgano sensorial. Según Ayres, existen cinco supuestos básicos que subyacen a la teoría y al uso de las técnicas terapéuticas de integración sensorial: 1. Existe plasticidad en el SNC. 2. El proceso de integración sensorial ocurre en una secuencia del desarrollo. 3. El cerebro funciona como un todo, pero esta compuesto por sistemas organizados jerárquicamente. 4. La evidencia de una respuesta adaptativa promueve la integración sensorial y la habilidad para producir una respuesta adaptativa, se basa en la integración sensorial. 5. Existe un impulso interior para desarrollar la integración sensorial, que se manifiesta atreves de la participación en actividades sensorio motoras. Respuestas adaptativas. Respuesta exitosa a desafíos ambientales. Requisitos para una respuesta adaptativas: * Ambiente que ofrezca información sensorial. * Desafíos adecuados para el niño. Sistemas sensoriales. * Externo. * Interno o inconscientes. Externo. 

El órgano receptor esta en contacto directo con el entorno. Son cinco: Sistema auditivo, gustativo, olfativo, táctil y visual. Interno. Son básicos para el desarrollo infantil y la madurez neurológica. Se perciben de forma interna. Los receptores sensoriales no se encuentran en contacto directo, con el exterior. Son tres: sistema vestibular, sistema propioceptivo, sistema táctil. Sistema vestibular. Recepciona y modula todos los estímulos relacionados con el movimiento, la fuerza, la gravedad y el equilibrio. Permite: Coordinar los movimientos del cuerpo, los ojos y la cabeza. Es básico para el desarrollo del tono muscular, la coordinación de los hemicuerpos y el mantenimiento erecto de la cabeza en posición contra la gravedad. Sistema Propioceptivo. Facilita información acerca de la posición del cuerpo y de sus segmentos. Estos nos permiten guiar los movimientos de nuestro cuerpo, sin necesidad de observar cada una de las acciones que realizamos. Sistema táctil Se refiere a toda la información sensorial relacionada con aspectos emocionales y relacionales. 

Continuidad función – disfunción Para un adecuado desarrollo y manejo del entorno es necesario: * Capacidad para recibir información del medio interno y externo. * Procesar información correctamente. * Dar respuesta adecuada. Problema de integración sensorial, puede deberse a una disfunción en: * Registró. * Modulación. * Discriminación. Registro: Capacidad de detectar un estimulo a nivel receptor y/o del SNC. Modulación: Capacidad de regular la intensidad de la información sensorial. Discriminación: Capacidad de distinguir entre los tipos de estímulos, así como sus características temporales y espaciales. 

Comportamientos indicadores de función- disfunción. Evaluación de la disfunción. I. Entrevistas. II. Cuestionarios. III. Observaciones clínicas. IV. Pruebas estandarizadas. Disfunción en sistema vestibular a) Tono muscular disminuido b) Deficiencias en el equilibrio 

c) Deficiencias en la actividad motriz d) Deficiencias en los movimientos automáticos 

Disfunción en sistemas propioceptivos. a) Torpeza motriz b) Dificultad para mantener la cabeza y cuerpo erguidos c) Realizar actividades bimanuales d) Manejar herramientas 

Disfunción en sistema táctil a) Alta distractibilidad e hiperactividad b) Torpeza motriz c) Desorganización d) Dificultad para manipular materiales y herramientas e) Dificultad en RIP (relaciones interpersonales). 

Intervención y cambio. Parámetros del tratamiento incluyen: * Control del estimulo sensorial. * Movimientos. 

Resultados generales esperados en la intervención de terapia ocupacional Desarrollo de respuestas conductuales cada vez más organizadas a las demandas ambientales. Aumento de la duración y la frecuencia de las respuestas adaptativas. Mejora de las habilidades motoras gruesa y fina. Mejora tanto en el desempeño cognitivo como el lingüístico y académico. Aumento de la competencia percibida, la autoconfianza y autoestima. Mejora la participación ocupacional, la autorregulación, y la participación social. Mejora de la calidad de vida del niño y su familia. 

Reflexión… El modelo de Integración sensorial luce ser una contestación científica a los tan clamados problemas infantiles, ya sean del aprendizaje, comportamiento, desarrollo o descoordinación motriz, abarca complicaciones como la hiperactividad, distracción, la mala inserción escolar, problemas del lenguaje, problemas del comportamiento, las disfunciones relacionadas con el autismo o las dificultades en el proceso de alimentación. Podemos definir la integración sensorial como la capacidad que posee el sistema nervioso central (S.N.C.) de interpretar y organizar las informaciones captadas por los diversos órganos sensoriales del cuerpo. Dichas informaciones, recibidas por el cerebro, son analizadas y utilizadas para permitirnos entrar en contacto con nuestro ambiente y responder adecuadamente. Ayres define la disfunción de integración sensorial como un mal funcionamiento de la organización de la información dentro del S.N.C., el cual no consigue organizar los

impulsos sensoriales para poder darle al individuo una información adecuada y precisa sobre él mismo y su ambiente. Esta disfunción suele reflejarse en el comportamiento y en la coordinación motora. 

Para entender esta definición, Ayres propone la siguiente analogía: el S.N.C. es como una ciudad y los impulsos nerviosos son como la circulación de los vehículos por sus calles. Un buen proceso de integración sensorial permite una circulación fluida y que todos lleguen a su destino rápidamente. Una disfunción de la integración sensorial es un tipo de atasco en el cerebro. En la disfunción de integración sensorial, parte de la información sensorial queda atrapada en el atasco y algunas partes del sistema nervioso no reciben la información que necesitan para poder realizar su trabajo. En tanto, este modelo es mas una orientación para los terapeutas ocupacionales que quieren abarcar el área de pediatría, como una teoría especifica entre los procesos neurológicos del infante y su comportamiento. Una de las causas a tales disfunciones que se investigan son el modo de parto que el infante sufre, como un choque entre su lugar de cobijo y un medio extraño, así como los partos con complicaciones tanto para la madre como para el infante, pudiendo nombrar el atascamiento del niño en el canal de parto, asfixia con el cordón umbilical, entre otros, otra causa son los factores hereditarios, factores químicos o la poca estimulación que recibe el niño, el modelo de Integración sensorial buscando encontrar las explicaciones a las causas de estos problemas con el fin de determinar el tratamiento óptimo para cada usuario. 

Marco de referencia rehabilitador. 

Es un proceso que intenta potenciar al máximo las capacidades remanentes, disminuyendo las secuelas con el fin de lograr la mayor independencia y falicilitar la reinserciòn laboral,social y familiar de la persona. Definición: Permitir que una persona con discapacidad física y/o mental o con una enfermedad crónica alcance una función máxima en el desempeño de sus actividades diarias. La rehabilitación se enfatiza en las capacidades del individuo, entonces se centra en: * Métodos compensatorios (técnicas) * Dispositivos de asistencia (adaptaciones) * Modificaciones ambientales. Fundamentos teóricos. Autores: Sparckman, trombly, Pedretti. Bases: * Ciencias medicas * Ciencias físicas * Ciencias sociales. Ciencias Medicas: Ayudan a comprender la influencia de los diversos procesos patológicos sobre las capacidades de un individuo para desempeñarse en las actividades de la vida diaria. Ciencias físicas: Ayudan a comprender la biomecánica del movimiento humano, a diseñar

o seleccionar dispositivos de asistencia que estimulen la función y a modificar un ambiente para ayudar a la persona con discapacidad a desempeñarse más eficazmente. Ciencias sociales: Aportan un conocimiento importante sobre como los individuos y las sociedades responden a la enfermedad crónica y a la discapacidad. Su interés es: “Enseñar al paciente a utilizar sus capacidades remanentes y a compensar los déficits que no pueden remediarse, para mantener un nivel de vida lo más funcional posible”. 

Supuestos: 1. Una persona puede recuperar la independencia a través de la compensación. 2. La motivación para la autonomía no puede separarse de los subsistemas volitivos y de la habituación. 3. La motivación para la autonomía no puede separase del contexto ambiental. 4. Para que la autonomía sea posible es necesario un mínimo de destrezas cognitivas y emocionales. 5. El razonamiento clínico debe seguir la siguiente jerarquía: * Las demandas del ambiente. * La capacidad funcional actual. * Las demandas de la tarea que el paciente no puede realizar. * Tipo de método de rehabilitación. * Modalidades específicas. Capacidad remanente: habilidad o destreza que permanece en el individuo después de un daño que afecte su conducta ocupacional. Barreras arquitectónicas: existencias de estructuras en el medio ambiente que dificultan o impiden a la persona desenvolverse adecuadamente. Adaptación: cualquier cambio en la estructura forma, o habito, realizada con el objeto de ajustarse al medio ambiente. Ayudas técnicas: todos aquellos aparatos o equipos que son utilizados por personas discapacitadas temporal o permanentemente, que les sirven para tener un mayor grado de independencia en las actividades de la vida diaria y les proporciona en general una mayor calidad de vida. 

Función – disfunción. * Actividad de la vida diaria. * Actividades productivas. * Actividades de tiempo libre. 

Comportamientos indicadores función – disfunción. En el proceso de evaluación el T.O considera los siguientes aspectos: Las capacidades y déficits en actividades de la vida diaria, laborales y recreativas. Las características del ambiente físico y social en los que actúan las personas. Los niveles de supervisión y de asistencia disponibles. El equipamiento y los recursos económicos que emplea el paciente. Las expectativas de desarrollo del paciente respecto a su desempeño. 

El análisis por parte del profesional de los datos de la evaluación proporciona un cuadro de las capacidades y las áreas que requieren de intervención. 

Intervención y cambio. Requiere la identificación entre: I. Problema presente. II. Resultados funcionales. 

El T.O que utiliza este marco de referencia asume que el deterioro de la persona esta estabilizado y no puede ser alterado por las intervenciones terapéuticas. Sin embargo la capacidad de la persona para desempeñarse en sus ocupaciones puede modificarse a través de métodos compensatorios y adaptaciones. Existen siete métodos generales de rehabilitación: 1. Dispositivos adaptados. 2. Ortesis MMSS 3. Modificaciones ambientales. 4. Modificación de la silla de ruedas. 5. Dispositivos de de ambulación 6. Procedimientos adaptados. 7. Educación de seguridad. 

Plan de intervención debe basarse en los objetivos establecidos en colaboración con el paciente. Debe estar motivado para participar en el proceso de enseñanzas y aprendizajes y usar nuevos métodos de compensación o dispositivos de asistencias. Las habilidades de procesamiento de la persona, influyen en su capacidad para aprender y aplicar nuevos métodos compensatorios. El ambiente en el cual se desarrolla la terapia es esencial para el aprendizaje. Dar gran importancia: Creatividad del T.O (para diseñar métodos compensadores, adaptaciones y ambientes de aprendizaje que se ajusten a las metas, las capacidades y las limitaciones de la persona). 

Reflexión… El Marco de Referencia Rehabilitador esta pensado para abordar problemáticas o dificultades físicas a causas de un traumatismo, accidentes, lesiones, malformaciones entre otros. Como ayuda para enmendar dichas disfunción este marco propone métodos compensatorios como se muestra en técnicas de protección articular, técnicas de conservación de energía, ayudas técnicas como sillas de ruedas, muletas, etc., ayuda en la deambulación, ayuda en el transporte, adaptaciones del hogar, entrenamiento de prótesis, adaptaciones del puesto de trabajo, entre otros; así vemos que este modelo no tan solo se encarga del abordaje directo del cuerpo y mente humano como método de enseñanza-aprendizaje a las diferentes modificaciones/compensaciones que imparta el TO en su búsqueda de un tratamiento adecuado, sino también interviene en su medio ambiente que lo rodea, pudiendo facilitar al individuo sus actividades de la vida diaria,

productividad y/o tiempo libre. El TO debe ser un sujeto vivaz y creativo para poder lidiar en las resoluciones de problemas que deba abarcar, rompiendo el umbral de rechazo o intolerancia que el paciente pueda manifestar, considerando el dolor, incomodidad, novedad o extrañeza que este pueda presentar. Una de las contraparte de este marco es que no aborda de manera integra el tema de la frustración, tolerancia y soporte a una pérdida de habilidad, como la ayuda psicoemocional que el paciente pueda requerir por tal disfunción.Una de la opciones para este marco es que los TO unan armas con la ciencia quien propone diferentes métodos (aunque no todos al alcance del bolsillo como podemos apreciaren, pero vale destacar que existen organismos que promueven estos implementos, los dona o hacen sus presión más accesibles para la demanda). Se puede nombrar a los robots ellos quienes antes sólo eran de ficción ahora están al servicio del dueño como el caso de Diseñar un robot capaz de observar articulaciones en movimiento, o "pantalones robóticos" que con uso de sensores y motores permite a los pacientes con parálisis ponerse de pie, caminar e incluso subir escaleras. También crearon un sistema experimental que permite a los ciegos estar al tanto de los objetos que están a su alrededor a través del sonido, como vemos genios existen sólo es cosa de investigar y buscar los recursos para que tales ideas salgan a flote en el ámbito de la Terapia Ocupacional. 

Marco de referencia Biomecánico. 

Generalidades. Tiene una visión mecanicista del ser humano. Entiende que el individuo desempeña sus funciones con uno o más de estos 4 elementos: Flexibilidad, fuerza, estabilidad, resistencia. Por tanto desarrollar y potenciar estos elementos permite aumentar la funcionalidad del individuo. * Biomecánica. Ciencia que estudia el efecto que tiene la aplicación de las fuerzas sobre las distintas estructuras que conforman el cuerpo humano. Aplica las leyes del movimiento mecánico en los sistemas vivos. Especialmente en el aparato locomotor, intenta unir en los estudios humanos la mecánica al estudio de la anatomía y la biología. * Flexibilidad. Capacidad del organismo para manifestar su movilidad articular y elasticidad muscular. La primera depende de elementos articulares (Ejemplo: cartílagos articulares, ligamentos, líquido sinovial, entre otros). La segunda es una propiedad del tejido por la cual los músculos pueden contraerse y elongarse recuperando luego su longitud normal. Fuerza muscular. Capacidad para demostrar el grado de potencia de un musculo cuando al movimiento se le opone resistencia (Con objetos o con gravedad). 

* Estabilidad. Resistencia de un cuerpo que se encuentran en equilibrio al cambiar de posición. * Resistencia Capacidad para mantener una actividad dada en el tiempo. Es fundamental en las actividades repetitivas o prolongadas. Se relaciona con la función cardiopulmonar, biomecánica y neuromuscular. 

Rango de movimiento (ROM). Es el arco de movimiento a través del cual pasa una articulación. ROM pasivo: cuando una fuerza exterior moviliza. ROM activo: cuando los músculos que actúan sobre una articulación la mueven. 

Fundamentos teóricos. Se utiliza para tratar a personas con limitaciones en la actividad causada por deterioros como consecuencia del daño de estructuras y funciones corporales, biomecánicas, incluidos la inestabilidad estructural, disminución de la fuerza, la limitación de la amplitud y la escasa resistencia. Principio básico: el desempeño ocupacional puede recuperarse tratando los deterioros subyacentes que limitan el desempeño de las actividades. 

Se basa en cuatro supuestos. 1. Las actividades con objetivos pueden utilizarse para tratar la perdida de ROM, fuerza y la resistencia. 2. Luego de recuperarlas el paciente automáticamente recupera la función. 3. Reconocimiento del “Principio de reposo y estrés”. 4. Beneficia más a pacientes con un SNC indemne. 

Continuidad función – disfunción. * Estabilidad estructural. * Bajo nivel de resistencia. * Control del edema. * Arco de movimiento pasivo. * Fuerza. * Alto nivel de resistencia. 

Indicadores función – disfunción. Son determinadas utilizando instrumentos de evaluación (Test formales y observación clínica). Ejemplo: Fuerza Test muscular. ROM Goniómetro. Edema volumetría. 

La evaluación contempla: Revisión cuidadosa de la historia clínica del paciente. 

Adhesión del paciente a las precauciones dentro del contexto de las actividades diarias. Trastorno biomecánica. Desempeño ocupacional. 

Intervención y cambio El tratamiento se centra en prevenir o disminuir el deterioro a través del uso de la actividad y el ejercicio. Es posible que las modalidades de tratamiento no sean intrínsecamente significativas para la persona, pero se considera que el significado se crea por medio del objetivo final de restablecer su capacidad de participar en la ocupación. Caso 1: Problema: persona con pérdida de ROM en hombro derecho. Causa: fractura. Objetivo biomecánico: recuperar ROM. Resultado funcional: capacidad para peinarse. Caso 2: Problema: persona con pérdida de fuerza en mano derecha. Causa: lesión nervios periféricos. Objetivo biomecánico: recuperar fuerza. Resultado funcional: capacidad para tomar un lápiz. 

Técnicas de tratamiento * Ejercicios terapéuticos (con o sin implementos). * Mecanoterapia (medible). * Ortesis (estática o dinámica). 

Ejercicios terapéuticos: permiten desarrollar una habilidad específica mediante el ejercicio Clasificación: A. De acuerdo al objetivo terapéutico. 1 Ejercicios para mantener y mejorar rango muscular. 2 Ejercicios para mejorar fuerza muscular. 3 Ejercicios para mejorar resistencia muscular. 4 Ejercicios para mejorar coordinación. 

B. De acuerdo a la resistencia externa. 1 Movilización. 2 Ejercicios activos asistidos. 3 Ejercicios libres. 4 Ejercicios resistidos. 

Mecanoterapia. Es la utilización terapéutica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. Es medible y cuantificable, permite tratar problemas de movilización activa regional o

segmental. 

Ortesis. Aparato que se aplica alrededor de un segmento corporal con el objeto de posicionarlo o mejorar su función, pueden ser: I. Estáticas. II. Dinámicas. III. Fijas o tener elementos que la hacen móviles. Ortesis estática: aumentan la estabilidad articular o colocan una articulación en la posición adecuada para evitar la deformidad Ortesis dinámica: pueden aumentar la amplitud de movimiento de una articulación. Ventajas Trata directamente los deterioros que limitan el desempeño ocupacional. Desventajas Es reduccionista. No considera los intereses y motivación del paciente. El campo de aplicación es limitado. 

Reflexión… El Marco de Referencia Biomecánico entiende al cuerpo como un conjunto organizado de relaciones biomecánicas de las que depende la correcta función del cuerpo, ya que de éstas dependen en mayor o menor medida las informaciones vasculares y neurológicas. Este Marco trabaja netamente con aspectos funcionales del sistema locomotor como son Flexibilidad, fuerza, estabilidad, resistencia; por tanto abarca temas como el dolor, gama de movimiento, tomo muscular, influencia de los reflejos en la función motora, control del movimiento voluntario, evita la limitación de movimiento, aumenta la amplitud de movimiento pasivo, potenciación muscular, etc. La organización del cuerpo depende de unas dinámicas inseparables e innatas en el organismo vivo que constituyen un sistema de regulación significativo para el organismo, tanto a nivel estructural como metabólico (homeostasis). Considerando que volviendo a la normalidad entre estas constantes la disfunción cesaría volviendo la ocupación del individuo a la normalidad. Este marco se gobierna por una perspectiva reduccionista por tanto una de sus falencia para la Terapia Ocupacional es que no centra su interés en la motivación del usuario sino mas bien en un hecho practico que es alcanzar preferentemente la funcionalidad en aspectos de la vida diaria como del trabajo, planteándose desde el punto de vista mecanicista “que el todo es igual a la suma de sus partes”. 

Marco de referencia conductivo- conductual. 

Dentro del modelo la explicación del comportamiento humano se realiza a través de una explicación funcional. Este modelo estudia el comportamiento humano en relación con los estímulos que recibe el individuo del entorno, es decir, el conjunto de respuestas, tanto adaptativas como anormales, está en función de los estímulos que recibe el organismo (y

como tal podría representarse gráficamente). También estudia las relaciones de contingencia que se establecen entre los estímulos y las respuestas. Este marco no se ocupa de ninguna variable de tipo intraorganísmico, solo se interesa de la explicación del comportamiento, de las respuestas observables de los individuos y la relación de éstas con los estímulos. Se rechaza el concepto de enfermedad y se consideran las alteraciones como dentro de un continuo normalidad-anormalidad. De manera general, al abordar el tratamiento de una conducta problema no se ocupa de la historia pasada del individuo, mostrando atención únicamente a las conductas presentes y observables. La línea más radical de la perspectiva conductual rechaza como elemento explicativo del comportamiento cualquier motivación intrínseca y/o emoción, estos serian elementos no observables y por tanto, no aprehensibles como objeto de estudio. El modelo utiliza el método experimental, realizando inicialmente una descripción de las relaciones funcionales entre estímulos y respuestas, que servirá de hipótesis inicial para planificar el tratamiento. Formulada esta hipótesis inicial, se delimitan y manipulan las variables que intervienen en el comportamiento al objeto de poder, en su caso, establecer atribuciones causales si son verificadas las hipótesis planteadas, o modificar las hipótesis iniciales si éstas son falseadas. Todos estos supuestos básicos del modelo se basan en las teorías del aprendizaje, a partir de ellas se explica el comportamiento humano, su adquisición, su mantenimiento y su modificación. 

Los pilares principales del modelo son: * Condicionamiento clásico (Pavlov): forma de aprendizaje asociativo entre estímulos y respuestas. Ocurre una negación de la conciencia. Se realizó experimentos de laboratorios. * Estimulo incondicionado es algo no aprendido. * Estimulo condicionado es el sinónimo de aprendido. * Estimulo es la variación de la energía perceptible y cuantificable en el medio ambiente. * Estimulo neutro es el estimulo que en ausencia de una situación de aprendizaje es incapaz de producir una respuesta condicionada. El condicionamiento clásico es subyacente a fenómenos como la ansiedad y el miedo y está implicado en los mecanismos fisiológicos

* Condicionamiento operante (Skinner): se refiere a las conductas emitidas voluntariamente. Son conductas observables, donde hay refuerzos y castigos. Estas conductas pretenden promover un cambio en el entorno del individuo o simplemente en el individuo mismo. Una conducta operante son conductas que operan sobre el medio ambiente, como por ejemplo actividades de la vida diaria, hablar, otras. Principio básico del condicionamiento operante es la emisión de una conducta controlada por las consecuencias inmediatas que produce. 

Conceptos claves Reforzador es la consecuencia o resultado que aumenta la probabilidad de emisión de

una conducta. Reforzamiento positivo es entregar algo bueno o deseable al ambiente del sujeto, una vez que ha emitido una conducta. Reforzamiento negativo consiste en retirar algo indeseable como consecuencia de la conducta emitida. Principio de Premack establece que las conductas y respuestas de mayor probabilidad pueden utilizarse para reforzar conductas de probabilidad menor. Extinción es cuando una conducta deja de ser reforzada, se disminuye su frecuencia hasta desaparecer. Reforzamiento continuo es cuando cada respuesta del sujeto va seguida del reforzador. Reforzamiento intermitente es cuando solo algunos intentos del sujeto son reforzados. 

* Aprendizaje por imitación, observacional o social (Bandura): existe un modelo y un aprendizaje. Se señala tres elementos en aprendizaje. * Un modelo es cual exhibe la conducta. * Un imitador el que observa la conducta. * Un proceso de reproducción. Un acto comportamental. Según Bandura la teoría del aprendizaje social es que el ser humano aprende de forma más rápido y optima, a través de la observación de modelos idóneos. Los proceso cognitivos involucrados son la atención, retención, reproducción motora, motivación. 

* Aprendizaje cognitivo: hace hincapié en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque no toda la vida emocional se puede explicar. El pensamiento del sujeto refleja su sistema de creencias y como interpreta su mundo. Partiendo del planteamiento de que la conducta humana se origina a partir de los procesos cognitivos internos, en donde los pensamientos son los agentes intermediarios entre los estímulos del medio y las reacciones sobre éste de la persona. Surgieron varias técnicas, las que mediante la modificación de los procesos cognitivos, pretenden proporcionar estrategias para así lograr comportamientos mas adaptados o eliminara aquello que causen problemas. * La terapia racional-emotiva (Ellis): dice que la conducta humana no es consecuencia de los acontecimientos que vivimos sino de la interpretación que le damos. El sistema de creencias es el conjunto de pensamientos sobre nosotros mismos, sobre los demás y del mundo en que vivimos. También se dice que las personas aprenden normas prácticas de funcionamiento que en mayor o menor medida se radicalizan y se convierten en dogmas irracionales. Los sentimientos que expresamos son causadas por la interpretación que se les da, las cuales pueden ser convenientes y apropiadas, tales como el amor, felicidad, placer, curiosidad, frustración, otras. También pueden ser inapropiadas como por ejemplo horror, desesperanza, inutilidad, depresión, otras. Estos asociados a los trastornos emocionales. 

Esta técnica está dirigida para desterrar determinadas creencias, así las personas desarrollarían intereses sanos, anteponiendo los propios por encima de los ajenos. El individuo ejercitara la tolerancia consigo mismo y con los demás, entre otras más. 

* La terapia cognitiva (Beck): el es esquema cognitivo es el conjunto de creencias, actitudes y valoraciones, que se ha formado en continua interacción con el medio. Beck se centra en la estructura del razonamiento, destacando los patrones que se repiten, tales como las distracciones cognitivas, que se ven en los trastornos emocionales. Los estudios hacen referencias a los esquemas característicos de los depresivos y también los trastornos obsesivos y fobias. En las distorsiones más frecuentes se destaca el pensamiento dicotómico, la sobrevalorización, la manifestación de los errores y la minimización de los éxitos, la personalización, las indiferencias arbitrarias, otras. 

* El entrenamiento en auto instrucciones (Meichenbaum): se realizó estudios con niños y esquizofrénicos, se constata la influencia del lenguaje en el control de la conducta, por lo tanto, se diseña un plan de entrenamiento, mediante la auto-verbalización que favorece la ejecución de determinadas conductas. Se puede analizar el lenguaje que acompaña al individuo, desde que sabe que tiene que realizar algo hasta que lo termine. Se analiza la cadena de respuestas, aquellas que pueden modificarse para obtener mejores resultados y conductas más adaptativas. 

Reflexión… El Marco de referencia conductivo-conductual constituye un modelo de intervención que se puede aplicar a trastornos psicológicos/psiquiátricos, Este modelo se inicio en la investigación científica contemporánea. Se trata de un movimiento de integración con tendencias éticas, bases filosóficas y metodológicas determinadas de las ciencias del comportamiento. La Terapia Cognitivo Conductual no es una teoría basada en uno o varios autores, se trata de un enfoque que se sustenta en la metodología científica que recorre los distintos pasos del proceso y evalúa los resultados observables. Se nutre de amplios aspectos de disciplinas científicas relacionadas, entre ellas la biología, neurofisiología, farmacología, sociología, estadística. Actúa sobre la fenomenología, que opera en las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiológicas disfuncionales del paciente, centrándose en los problemas actuales de dicha persona, escrito en palabras sencillas, en sus síntomas presentes. Ciertamente una de las críticas de la Terapia Conductivo-conductual es que no se ocupa de las causas inconscientes de los síntomas, ellos pueden volver a aparecer o peor aún, otro síntoma más grave surgirá en su lugar pues se ha dejado al paciente sin defensa frente al conflicto inconsciente, se puede sostener que se producirán recaídas o sustitución de síntomas. Además, no percibe que algún malestar del usuario es producto de una valoración orgánica como una enfermedad endógena o enfermedad producida por agentes externos

como radiaciones, químicos vaporables, intoxicaciones con monóxido de carbono, entre otros. 

Marco de referencia cognitivo perceptivo. 

Generalidades. Percepción: es la integración de las impresiones sensoriales en información significativa, además es un proceso dinámico que implica la detección y el análisis, formulación de hipótesis y respuestas a las sensaciones. Cognición: es la capacidad del cerebro para procesar, almacenar, recuperar, manipular informaciones. Sus elementos son: * Atención. * Memoria. * Planificación. * Reflexión. * Solución adaptativa. Es importante comprender la interpretación clínica de los términos percepción y cognición. Percepción puede ser una imagen mental, la consciencia de los elementos en el entorno a través de la sensación física, la interpretación de un objeto obtenida mediante el uso de las sensaciones. Se utiliza el sentido del tacto, la visión, el oído, el gusto y el olfato para aprender del entorno y de nosotros mismos. Además una persona debe saber donde esta en relación con el mundo, con la situación o con la actividad, para así poder interactuar con el entorno. La cognición se puede definir de diferentes formas, conocimiento proceso de conocer el sentido mas amplio, incluidos la percepción, memoria y juicio. También abarca una serie de conceptos como conciencia, atención, orientación, iniciación, secuenciación, resolución de problemas, memoria, impulsividad e inhibición. En algunas ocasiones las disfunciones físicas están acompañadas por trastornos que afectan a las esferas perceptivas y/o cognitivas, como por ejemplo en un accidente cerebro vascular o el traumatismo craneoencefálico. En estos casos la intervención se debe orientar también hacia el tratamiento de los aspectos perceptivos-cognitivos afectados con la intención de minimizar o eliminar los problemas funcionales derivados de ellos, ya que ambos tipos de habilidades forman parte de los fundamentos del desempeño ocupacional competente. Déficits perceptivos y cognitivos que acompañan frecuentemente a algunos trastornos neurológicos centrales. Trastornos perceptivos: * Déficit en las habilidades de discriminación táctil. * Déficit de procesamiento perceptivo. * Alteraciones del esquema corporal (déficit de discriminación derecha-izquierda, agnosia digital, negligencia hemicorporal, otros). * Proposopagnosia. * Agnosia. 

* Alteraciones de las funciones espaciales (constancia de la forma, posición en el espacio, discriminación figura-fondo, otros). * Alteraciones en las habilidades visuoconstructivas (en dos y en tres dimensiones) * Apraxia (ideo motora, ideatoria, del vestido, otros). Trastornos cognitivos: * Déficit de atención y concentración. * Déficit de orientación (temporal, espacial y personal). * Trastornos de memoria. * Memoria de trabajo. * Memoria declarativa. * Memoria implícita. * Memoria explicita. * Memoria procedimental. * Memoria cotidiana. * Memoria prospectiva * Déficit del razonamiento y la capacidad para resolver problemas. * Déficit en las habilidades ejecutivas (formulación y seguimiento de objetivos, desinhibición, cambios en la personalidad, otros). * Alteraciones de la conducta (anosognosia, respuesta emocional inapropiada, perseveración, conducta impulsiva, otros). El sistema puede verse alterado a diferentes niveles ya sea la recepción o el reconocimiento de la información pueden ser defectuosos, la respuesta adecuada puede estar desorganizada, la capacidad para interpretar adecuadamente los estímulos pueden estar deteriorados en el conocimiento del entorno o en los patrones motores adecuados, en cada caso pueden estar alterados. El resultado cualquiera que sea el nivel de afectación, es la incapacidad para elaborar las respuestas adaptativas requeridas para ejecutar actividades funcionales. Ante los problemas que afectan a la percepción y a al cognición, podemos actuar de formas diversas, en primer lugar, tendremos que determinar con exactitud cuáles son los déficit presentes y como estos afectan el rendimiento de la persona. A partir de este conocimiento, podemos utilizar un enfoque restaurador en los casos en que existen ciertas posibilidades de recuperación, o un enfoque compensatorio, en aquellas situaciones en que razonablemente no cabe esperar una recuperación de los déficits. Algunas de las características más relevantes de estos abordajes son: * Abordaje rehabilitador: se orienta hacia la recuperación de los trastornos perceptivos y cognitivos mediantes entrenamiento intensivo, utilizando la plasticidad cerebral, la capacidad prescindir de las habilidades afectadas y la capacidad de maquillar las habilidades pérdidas. * Abordaje compensatorio: en relación con aquellos déficits permanentes no recuperables, la intervención se dirigirá primariamente a contrarrestar las capacidades pérdidas mediante el uso de destrezas perceptivas residuales o proporcionando adaptaciones, señales y avisos adicionales en el entorno que promuevan la percepción y cuyo nivel de exigencias cognitiva sea menor. Algunos ejemplos de este caso son la utilización de

compensación visual o auditivas para las pérdidas táctiles, el posicionamiento de objetos, el uso de ayudas externas de memoria, la estructuración de las actividades, otros. Este modelo trata problemas funcionales derivados de los trastornos perceptivos y/o cognitivos, los que son causados por daño cerebral, trastorno cerebral o retraso en el desarrollo. Basado en una meta al modelo mecanicista. Los supuestos básicos del modelo son los siguientes: La percepción y la cognición son requisitos esenciales para la ejecución funcional. Si el reconocimiento de la información es defectuoso o la respuesta apropiada no está organizada, el individuo será capaz de ejecutar actividades funcionales. Si hay una lesión en el cerebro, puede verse afectada la capacidad para interpretar cualquier información. 

El conocimiento del entorno y de los patrones de movimientos son los que facilitan las respuestas apropiadas cuando se recibe la información se almacena en el cerebro, por lo tanto, puede dañarse. Los déficits perceptivo y cognitivos pueden mejorarse mediante la práctica intensiva y reentrenamiento. Otros como el razonamiento, organización, planificación, interpretación del peligro, entre otros son necesarios para conseguir un desempeño competente. La persona debe ser capaz de percibir a sí mismo en relación con el mundo, para interactuar con su entorno y satisfacer sus necesidades en sentido amplio. Se ha utilizado este tratamiento en trastornos asociados con accidentes cerebro vascular, traumatismos craneoencefálicos, pacientes comatosos y otros trastornos neurológicos, incluida la enfermedad del Alzheimer, trastornos del desarrollo y del aprendizaje y autismo. Se destaca 2 grupos de trastornos las apraxias que es la incapacidad para desempeñar una habilidad previamente conocida, y las agnosias que es la incapacidad para reconocer y utilizar la información precedente de los sentidos. El modelo hace hincapié en la valoración y el tratamiento de los déficits en situaciones reales, en donde se utilizan actividades apropiadas a la edad y las circunstancias del individuo. Los déficits son muy difícil de diagnosticar, por lo tanto, requiere mucho tiempo para la exploración, sobre todo cuando estos son graves. La implementación y el desarrollo del tratamiento se fundamentan en el hallazgo de la valorización y el estudio en profundidad de los potenciales del paciente, ahí se podrá utilizar el abordaje reparador, en el caso que la habilidad pueda mejorar o el abordaje compensatorio para amortiguar la pérdida, en el caso que no se pueda recuperar. * Abordaje rehabilitador implica entrenamiento y reentrenamiento de las capacidades perceptivas mediantes practicas intensivas.la recuperación puede ser completa o parcial, como en el caso de los lesionados cerebrales adultos. Según Hagedorn, a recuperación espontanea que sigue a la fase aguda del traumatismo es gracias a la plasticidad del cerebro, esto quiere decir, la capacidad del cerebro para comprender el daño mediante el reaprendizaje y a la capacidad de prescindir de las habilidades afectadas y de las no afectadas para arreglar las habilidades pérdidas. Una de las dificultades del tratamiento de los déficits perceptivos es que el paciente puede no ser consciente del problema, ya que el área cerebral está afectada no tiene medios

para comunicarse con las áreas intactas. * Abordaje compensatorio enseña al individuo a contrarrestar sus déficits, mediante el uso de capacidades perceptivas residuales o brindándole adaptaciones, señales y avisos adicionales en el entorno. 

Los usos de técnicas de los medios compensatorios son: 

* Compensación visual o auditiva para las pérdidas táctiles. * Vigilar los movimientos y la posición de los miembros. * Prestar atención constante para anticiparse a los peligros potenciales.* Posicionamiento de objetos. * Descomposición de las actividades en paso simples. * Prestación de la información en pequeñas cantidades. * Uso de formas verbales, simples y ordenes adecuadas. * Codificación en color. * Asociación de formas o símbolos para ayudarle a identificar objetos, otros. 

Reflexión… Este Marco junta elementos perceptivos y cognitivos como una unión interfuncional que el individuo requiere para restaurar o potenciar su funcionalidad. Los elementos perceptivos son; cierre de la figura, constancia de forma, discriminación figura fondo, relaciones espaciales y agrupamiento, son los que condicionan las características del movimiento en su adaptación temporo-espacia, como resultado podemos realizar los distintos tipos de pinsas, en relación con el manejo de objetos e instrumentos, o el habitual tomado de celular en vez de la peineta, estas y muchas más acciones implica una adecuada madurez perceptiva. La cognición es la manera como una persona se percibe e interpreta a sí misma o al medio externo. La cognición es el filtro personal a través del cual la persona se ve, siente y percibe el mundo que la rodea. Algunos elementos cognitivos son la memoria, concentración, pensamiento. Para este Modelo el tratamiento cognitivo se enfatiza en la solución de problema como métodos de manejo afectivos y modificación de conducta, concientizando a la persona sobre aspectos internos proponiendo alternativas en manejo del comportamiento, aunque todos los componentes de los trastornos son importantes, lo más relevante es la cuestión del significado, ya que es a través del significado que impulsa a las personas a relacionarse con sus estados anímicos, con sus conductas y sus pensamientos. Con el término "significado" se refieren al sentido que tienen los acontecimientos de la vida para una persona. Estos significados dan el sentido que tiene para cada uno de nosotros nuestra propia vida actual, los recuerdos, lo que esperamos del futuro y el cómo nos consideramos a nosotros mismos. Lo importante en este Modelo no sería modificar el acontecimiento externo ni medicar a la persona para que no se altere (se puede hacer pero es menos efectivo a largo plazo), sino concientizar al usuario de sus diálogos internos autodestructivos e "irracionales" y que ella misma, mediante la terapia, aprendiera a modificarlos hacia maneras más

"racionales" de asimilar esa experiencia. Observando desde que tan buena es la calidad de su percepción, la representación que tenga consigo mismo, el impacto en relación a la adaptación persona/ambiente junto con sus intereses y significado. Si tal método no diera resultado se dispondrá de abordajes compensatorios y recuperativos. Algunas técnicas ocupadas en este Marco son: el entrenamiento cenestésico, entrenamiento de la percepción auditiva, entrenamiento de la percepción táctil, razonamiento y solución de problemas, memoria y retención, entrenamiento del juicio, etc. 

Marco de referencia de discapacidad cognitiva. 

Fundamentos teóricos. Desarrollado por Claudia Allen. 

Discapacidad cognitiva: Restricción fisiológica o bioquímica de las capacidades de procesar información del cerebro que producen limitaciones observables y medibles en el comportamiento de tareas de rutina. 

Funciones cognitivas superiores o funciones corticales afectadas: * Memoria. * Atención y orientación. * Concentración. * Cálculo matemático. * Lenguaje. Enfermedades que pueden producir discapacidad cognitiva: * Accidente vascular encefálico (A.V.E). * Traumatismo encéfalo craneano (T.E.C). * Demencia. * Parálisis cerebral. * Discapacidades del desarrollo. * Abuso de drogas y alcohol. 

Es desarrollado para: Determinar estrategias de intervención para personas que a raíz de una lesión cerebral no son capaces de realizar sus actividades vitales diarias.Proveer a los T.O de una solida fundamentación teórica. 

Se deriva de: * Neurociencias. * Psicología cognitiva. * Psicobiológia. * Psiquiatría biológica. 

Supuestos: 

1. La cognición subyace todos los comportamientos. 2. La patología cerebral altera el procesamiento cognitivo que es observable en la realización de las actividades diarias. 3. La evaluación puede ser realizada a partir de la observación del desempeño en actividades de la vida diaria. 4. Las diferencias cualitativas en el desempeño de estas actividades se clasifican jerárquicamente en niveles cognitivos. 5. En condiciones médicas inestables la reorganización de las capacidades cognitivas sigue una secuencia predecible y jerárquica. 6. En condiciones médicas estables o con discapacidades a largo plazo, la intervención más viable son las compensaciones ambientales. 7. Las actividades elegidas por los pacientes para incluir en su rutina diaria, son modificadas a partir del análisis de la actividad. Dimensiones del procesamiento de la información. * Señales sensoriales. * Acciones motoras. * Asociaciones sensorio-motoras. 

Niveles cognitivos. Nivel 0____________ coma Nivel 1____________ acciones automáticas Nivel 2 ____________ acciones posturales Nivel 3 ____________ acciones manuales Nivel 4 ____________ aprendizaje dirigido a los objetivos Nivel 5 ____________ aprendizaje independiente Nivel 6 ____________ actividades planificadas 

Nivel 0___________ coma Inconsciente, sin respuesta a los estímulos o solo respuestas reflejas (ojos, mano o boca se abren y cierran espontáneamente) Nivel 1___________ acciones automáticas Capaz de usar las respuestas protectoras (separación del estimulo nocivo); presta atención a los cinco sentidos con un enfoque sobre la sobrevivencia. Nivel 2 __________ acciones posturales Capaz de mover el cuerpo para sentarse, ponerse de pie, caminar y mantener el equilibrio. Nivel 3 __________ acciones manuales Capaz de manejar objetos, sigue indicios dentro del contexto de la actividad familiar y repite/aprende patrones de movimiento; presta atención al uso de las manos en la motricidad gruesa y al tamaño, la forma y la función de los objetos familiares. Nivel 4___________ aprendizaje dirigido a los objetivos Capaz de completar una meta, realizar actividades de autocuidado en forma independiente Nivel 5___________ aprendizaje independiente 

Capaz de explorar nuevas acciones y realizar ajustes motores finos, recuerda los efectos de las acciones previas para aprender nuevas actividades 

Nivel 6 __________ actividades planificadas Capaz de pensar sobre las acciones antes de realizarlas, considera las necesidades de los otros; presta atención a las claves abstractas, el resultado potencial de una acción, los peligros de la seguridad y las expectativas sociales. Estado de disfunción. Es cuando las capacidades de la persona para procesar información están restringidas para desempeñar tareas de rutina. Indicadores función-disfunción. Se definen en cuanto a las capacidades de procesamiento de información de cada uno de los niveles cognitivos Intervención y cambio. Fuentes principales de cambio: a. Cambio en la capacidad (del individuo propiamente tal). b. Cambio en el ambiente (modificación de las tareas, indicaciones etc.). 

Para lograr cambios el terapeuta. I. Evalúa la discapacidad. II. Identifica como los procedimientos de la actividad pueden adaptarse mejor para reforzar las capacidades cognitivas y compensar las limitaciones del paciente. III. Enseña a los cuidadores a realizar las modificaciones ambientales necesarias indicadas para la discapacidad. 

Reflexión… Marco de referencia de discapacidad cognitiva es poco conocido en el ámbito de terapia ocupacional, debido a que no se han realizado publicaciones completas en español. Allen en 1985 definió la discapacidad cognitiva como una “restricción fisiológica o biomecánica de la capacidad de procesamiento de la información en el cerebro, que produce limitaciones observables y medibles en las conductas de las tareas rutinarias”. La autora reconoce que el origen de estas discapacidades subyace a merced de las situaciones médicas como los accidentes, factores hereditarios, o biológicos, restringe la manera de funcionar del cerebro, considera que las anormalidades que se presenten pueden causar peligro para el individuo siendo necesaria la intervención del Terapeuta Ocupacional para lidiar con el caso Este marco se ha desarrollado a lo largo de dos décadas de observaciones e investigaciones empíricas en el campo de la psiquiatría, ha experimentado variaciones y modificaciones desde su comienzo, fue desplegado como estrategias de intervención en personas con discapacidades cognitivas, con el objetivo de capacitar a los terapeutas ocupacionales para una mayor comprensión de las relaciones entre la patología cerebral y las habilidades funcionales, por medio de una investigación tanto rigurosa como empírica. La finalidad de esta teoría fue crear un instrumento de evaluación, que pueda identificar la capacidad intelectual remanente de la persona, para luego proporcionar una estrategia de

intervención que permita utilizarlas como base para la adaptación a su discapacidad, posibilitando que el paciente realice las actividades más convenientes. Este marco tiene como principal intervención el análisis a través del ACL-5 es una pieza de cuero perforada en todo su contorno, que permite evaluar al paciente en la realización de tres actividades y se utiliza mediante cordones de cuero y una aguja y un cordón de zapatos. Esta evaluación ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez para su estandarización, entre estos estudios se destacan la comparación del uso del ACL, en pacientes con discapacidad y sin ella. Posteriormente a este replanteamiento, surge el inventario de las tareas rutinarias (RTI), este inventario es una varolación complementaria del ACL, que fue desarrollado para el análisis de las actividades de la vida diaria. En este enlace mostrado a pie de página, señala de forma visible como poder realizar un test de niveles cognitivos de Allen. 

Las patologías cerebrales que se esperan cierta recuperación como en el caso de los Traumatismo encefálicos craneanos tienen una secuencia jerárquica predecible de recuperación, en cambio las patologías marcadas por el deterioro no se esperan índoles recuperativas, como en el caso de las personas adultas mayores que presentan cuadros demenciales. La desorganización y la falta de capacidad cognitiva generales sufren una secuencia irreversiblemente predecible, en tanto las lesiones traumáticas, discapacidades del desarrollo, demencia, esquizofrenia, entre otros, las estrategias de intervención más variables, son las compensaciones ambientales, estas compensaciones buscan igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes de procesamiento de información. 

El modelo de ocupación humana. 

Fundamentos teóricos. Autores: Gary Kielhofner, Janice P, Burke. Surge en los años 80. El modelo de ocupación humana tiene un enfoque holístico. Deriva de la teoría general de sistemas y se emplea para explicar la motivación hacia el alcance de ocupaciones significativas y de cómo el ambiente interactúa en este proceso. El modelo entiende al ser humano como un sistema abierto que sufre cambios y se desarrolla a partir de su relación con el medio. Para este modelo el aprendizaje es dinámico, ya que es un proceso continuo que ocurre a través de la experiencia, proporcionando la habilidad al sistema de organizar y procesar nueva información para responder a las demandas personales y del grupo social a lo largo del espectro de la vida. Como es un sistema abierto cambia y se adapta; el cambio tiene lugar en la persona, influido por la motivación o por factores de los propios principios y deseos de control. Para explicar cómo cada persona se motiva, organiza y ejecuta el comportamiento ocupacional, el MOH divide la organización interna del sistema a través de tres niveles jerarquizados. Las partes internas del sistema son: 

* Volición: intereses, valores y causalidad personal. * Habituación: roles y hábitos. * Capacidad de desempeño: sistema musculo esquelético, neurológico, cardiopulmonar e imágenes simbólicas. Subsistemas. Volición: es la fuente de energía y el conjunto de imágenes que van a determinar la motivación. Estas imágenes son: Causalidad Personal: se refiere a la idea que un apersona tiene respecto de sus destrezas, de que si será o no capaz de lograr el éxito. 

Valores: son imágenes internas que dan el sentido de lo bueno, lo recto y lo de valor. Dan sentido de obligación y de pertenencia a un grupo social. Intereses: son las preferencias que un individuo tiene respecto de una actividad u ocupación. Habituación: Es el encargado de mantener el comportamiento ocupacional y se compone de dos conjuntos de imágenes que organizan, regulan y mantienen el comportamiento para adaptarse al ambiente. Estos son: Roles: son las imágenes acerca de la posición que ocupa un determinado grupo social y las obligaciones que ese lugar le implica. Tiene un componente interno (implica la forma que una persona percibe y actúa según sus roles) y un componente externo (implica lo que la sociedad espera de un determinado rol). Cada individuo posee una amplia gama de roles, es importante entonces mantener un equilibrio para alcanzar un patrón de vida satisfactorio. Hábitos: son las rutinas automáticas que organizan los comportamientos de acuerdo a normas sociales. Desempeño de funciones: Esta compuesto por las destrezas y por los constituyentes de las destrezas. Existen tres tipos de destrezas: perceptuales, de procesamiento y de interacción-comunicación. Los constituyentes de destrezas son las estructuras utilizadas en el desempeño de funciones, hay de tres tipos; simbólicos (para funciones internalizadas de la persona), neurológicos y musculoesquelético (sistema nervios y musculoesquelético que captan la información sensorial y efectúan una acción motora). No debemos olvidar que los tres subsistemas influyen y están influenciados por el ambiente. Este se define por la cultura, los grupos sociales, tareas y objetos. La cultura determina los grupos disponibles y valorados por el individuo. Los grupos seleccionan y organizan las tareas de un individuo cuando pertenece a él. Las tareas definen que objetos serán utilizados y cómo .Los objetos son los materiales disponibles para realizar las tareas. Dentro del modelo se puede hablar de un continuo de función-disfunción. Por un lado están los niveles de función: exploración, competencia y logro, de Reilly, y por otro los de disfunción que son: * Ineficacia: es un nivel inicial de disfunción donde hay una interferencia en el desarrollo de una actividad. * Incompetencia: es una incapacidad para el desarrollo adecuado y sistemático de tareas diarias. * Impotencia: es una interrupción total o casi total del desempeño ocupacional, se

acompaña de un sentimiento de ineficacia, ansiedad y/o depresión. El terapeuta guía las necesidades de las personas y proporciona un tratamiento global y comprensivo. Se incentiva que el cliente/paciente exponga sus intereses y deseos, explore y controle su entorno; y desarrolle destrezas y habilidades. El terapeuta ocupacional y el cliente/paciente trabajan en conjunto. Utilizando el modelo se desarrollan herramientas de evaluación, que son cuestionarios semiestructurados para identificar patrones de desempeño ocupacional. Las herramientas de evaluación que se emplean son: organización de rutinas diarias; roles, intereses y valores, percepción de habilidades y que el usuario asuma responsabilidades. Y la influencia ambiental. En este modelo debemos considerar motivos, patrones y desempeños basado en el comportamiento ocupacional en función de los roles. También es importante la competencia, o la capacidad de interactuar con el ambiente y ser apto para él, la exploración y el logro. Juntos constituyen un subsistema de aprendizaje que es el logro. Toda ocupación humana tiene una tendencia espontanea que es innata en el ser con urgencia de dominar y explorar el ambiente interpretando así roles individuales adquiridos del proceso de socialización. 

Reflexión… Es uno de los primeros modelos que reconoció la importancia del ambiente en la vida ocupacional. Se centra en los factores personales y ambientales que influyen en la ocupación como aspecto importante, en la actualidad, aborda los recursos y las oportunidades para elegir y desarrollar que tienen las personas dentro de una ocupación. Uno de los principios fundamentales del modelo, es que la identidad y la vida de las personas se conjugan por medio de lo que hacen, pues si tienen poder sobre sus vidas se darán cuenta de su potencial, mejorando su calidad de vida, generando recursos personales, a través, de su ritmo diario y rutinas de actividades. Este modelo trata de explicar, como las personas se motivan para elegir su comportamiento ocupacional, de que modo las personas aprenden y sostienen los patrones recurrentes del hacer, que forman la vida cotidiana y por último, de que modo las personas pueden participar en una gama amplia de acciones físicas, cognitivas y sociales. Una ventaja podría ser el hecho de que las personas posiblemente estarán más predispuestas a imitar un comportamiento de otro compañero que del profesional y la presencia de otros compañeros con características similares le ayudará a adquirir una perspectiva más real sobre la naturaleza y extensión de las dificultades y posibilidades, esto en el ámbito de la terapia grupal o socioterapia. El modelo de ocupación humana se menciona como uno de los que más identidad profesional nos aporta y permite guiar nuestro trabajo cotidiano. Sin embargo, en ocasiones este modelo resulta de difícil aplicación para los profesionales en su ámbito laboral, debido a las complicaciones que puede encontrarse en distintas disfunciones donde la habituación del individuo este perturbada por un deterioro cognitivo, o su incapacidad para identificar las cosas, motivos o acciones que hace significables a la vida de la persona 

Marco de referencia canadiense. 

EL Modelo Canadiense del Desempeño Ocupacional se basa en una perspectiva centrada en el cliente, recobrando así las raíces humanistas de la profesión. Al hablar de cliente se refiere tanto a personas a escala individual, como a grupos, empresas, o comunidades. Un concepto fundamental es el concepto de paradigma, acuñado por Khun (1970) que no es más que la visión compartida que los profesionales que integran una disciplina tienen de la misma. El C.M.O.P. es coherente con el paradigma actual de la Terapia Ocupacional, como lo es el Modelo de la Ocupación Humana, de Gary Kielhofner (2004), una vez superado el paradigma mecanicista que imperó en la Terapia Ocupacional hasta los años 60, en que fue cuestionado por Mary Reilly. Este paradigma mecanicista todavía está muy presente en la realidad de nuestro país. Quizá sea momento de hacer un paso adelante, que en el ámbito mundial se hizo en los años 90, y llevar el nuevo paradigma a aquellos departamentos y servicios donde todavía impera el mecanicismo. No se trata de renunciar a este paradigma mecanicista, sino de integrarlo con el primer paradigma, aunando así arte y ciencia. El C.M.O.P. ve a las personas como seres espirituales que son agentes activos con el potencial para identificar, escoger e involucrarse en ocupaciones en su medioambiente, y que pueden participar como compañeros dentro de una práctica centrada en la persona. Capacitando para la ocupación (enabling occupation) más que dar pautas invita a una profunda reflexión sobre la práctica terapéutica. Enabling se refiere al proceso de posibilitar, capacitar, facilitar, guiar, educar, promover, entrenar, escuchar, reflexionar, animar. Es la búsqueda de un protagonismo de la persona en su proceso de recuperación. Implica el comprender y desarrollar un tipo de relación con las personas y hacer un uso consciente del self.   Contexto del modelo. El modelo pretende dar respuesta a los cambios y desafíos que enfrentamos: * cambios en los sistemas sociales y de salud. 1) Promoción de la salud. 2) Reformas de la salud. 3) Privatización.   * cambios en el conocimiento profesional. 1) Conocimientos sobre capacitación. 2) Conocimientos sobre ocupación. 3) Cambios en el paradigma.   * cambios en la sociedad. 1) Envejecimiento de la sociedad. 2) Diversidad multicultural. 3) Pobreza. 4) Desempleo.   

* cambios en los valores sociales. 1) Participación ciudadana. 2) Igualdad de sexos. 3) Calidad de vida. 4) Inclusión social.   Como se puede apreciar son cambios que no son ajenos a la realidad. Realidades como el envejecimiento de la población, la diversidad cultural, el desempleo o la pobreza, por citar sólo los cambios sociales son compartidas por ambas sociedades. Sustentándose en elaboraciones por el Instituto Nacional de Estadística (INE), que revela que España ocupa el cuarto lugar en Europa por su alto índice de pobreza, ya que uno de cada cinco españoles tiene ingresos por debajo del índice del "umbral de la pobreza" (citado en Obra social Caja Madrid, 2004). El C.M.O.P. es un modelo sensible a la realidad social de nuestro tiempo, marcado por la marginación de amplios sectores de la sociedad, su discriminación por motivos económicos, de raza, de género, o por tener alguna discapacidad. El terapeuta ocupacional es el profesional que se responsabiliza de la ocupación humana. Así cuando existe una disfunción ocupacional o riesgo de ella, su intervención está legitimada. El origen de la disfunción ocupacional puede ser físico, psicológico o social. Bonnie Sherr Klein (1995) en la conferencia inaugural de la Asociación Canadiense de Terapia Ocupacional invitó a los terapeutas ocupacionales a convertirse en aliados con sus clientes. Lo hizo desde la perspectiva de una mujer que experimenta una disfunción ocupacional resultante de un infarto: “Las personas marginadas pueden lograr un sentido de conexión y de pertenencia a través de la actividad propositiva. Ésta es una profesión que ha declarado su convicción de construir comunidades donde las personas puedan desarrollar su potencial: cuando los terapeutas ocupacionales facilitan a las personas el desarrollo de su función ocupacional las están preparando para su integración activa en sus comunidades. Por ello uno de los campos primordiales de la Terapia Ocupacional es el de la exclusión social“. La inclusión social versa sobre un tema de derechos legales y humanos, e implica que las personas tengan oportunidades justas en la sociedad a pesar de su capacidad, género u otras características específicas (Young, 1990). Hay un incremento de la inclusión social cuando las personas que han sido segregadas son incluidas como participantes y líderes de sus comunidades (Alberta Premier´s Council on the Status of Persons with Disabilities, 1995; Kuyeck, 1990). La idea de la inclusión social ha ayudado a las personas con discapacidades físicas, mentales y de aprendizaje a rechazar etiquetas estigmatizantes o menospreciantes (Degan y Brooks, 1985). Los diferentes grupos de personas con discapacidad quieren remover las etiquetas deshumanizantes las cuales las tratan como objetos, como las del retrasado mental, el discapacitado o el viejo. En vez de ello quieren ser reconocidos como personas primero, con calificativos añadidos tan solo si es necesario o apropiado en contextos específicos. Creo que esta reflexión es de gran importancia. En nuestro lenguaje nos referimos a las personas con las que trabajamos como el “PC”, como si también hubiera un “Mac”, o escuchamos frases como “Tengo un alzheimer”... Trabajar

con una persona con Alzheimer es algo totalmente distinto, implica que vemos la persona en su totalidad, no sólo vemos la enfermedad, vemos una persona con su potencial y sus dificultades, sus sentimientos, sus esperanzas, su contexto... o nos referimos al paciente, sujeto paciente al que nosotros manipulamos en nuestra práctica. La terapia centrada en la persona busca su protagonismo en el proceso terapéutico, en un proceso de colaboración con el terapeuta ocupacional. Los terapeutas ocupacionales enfatizan la bondad inherente de cada persona y reconocen la importancia de crear medioambientes accesibles y que suministren apoyo. (C.A.O.T., 1991; Law, 1991). Además potencian un sentimiento de conexión y de pertenencia a través de incluir aquellos que han sido marginados, junto a otros, en ocupaciones significativas (Townsend, 1997). Cuando los terapeutas ocupacionales capacitan a las personas para mejorar su desempeño ocupacional, les están preparando de forma indirecta para ser reintegrados en sus comunidades, donde la abogacía para políticas y programas de integración social directamente promueven la integración social (Jongbloed y Crichton, 1990). Esta es una profesión la cual ha declarado su compromiso de construir comunidades inclusivas donde todas las personas pueden desarrollar su potencial (Grady, 1995).  Conceptos centrales. Se explora los conceptos centrales en que se basa el C.M.O.P. Estos son coherentes con los desarrollados por Gary Kielhofner en su libro Conceptual Foundations (1997), en que reflexiona sobre el paradigma actual.  Valores y creencias de la Terapia Ocupacional. El rol primario de la Terapia Ocupacional es el de posibilitar la ocupación, en las áreas de auto-cuidado, ocio y productividad. Implica un proceso de colaboración. El rol secundario es de facilitar el cambio en los componentes de actuación y del medio ambiente. El modelo refleja el paradigma actual de la Terapia Ocupacional: partimos del nivel de la ocupación, para luego pasar a los componentes de la misma, y considera la persona inmersa en el medio ambiente. El terapeuta colabora con la persona, pero no hace por la persona, el terapeuta analiza la interacción dinámica entre la persona, su medio ambiente y la ocupación. La Terapia Ocupacional es un proceso de empoderamiento (empowerment), de fortalecimiento. Por empoderamiento entendemos procesos personales y sociales que transforman las relaciones visibles e invisibles para que el poder sea compartido de una forma más igualitaria.  Valores y creencias sobre la ocupación. * da significado a la vida. * es un determinante de la salud y bienestar. * organiza el comportamiento. * cambia a través de la vida. * da forma y es moldeada por el medio ambiente. * posee valor terapéutico. Sobre la persona. * los seres humanos somos seres ocupacionales. * es única. 

* posee dignidad intrínseca. * puede tomar sus decisiones en la vida. * posee capacidad de autodeterminación. * posee habilidad para participar en las ocupaciones. * posee potencial de cambio. * son seres sociales y espirituales. * moldean y son moldeadas por el medioambiente.  Sobre el medio ambiente. * implica medio cultural, social, institucional, físico. * la actuación, organización, elección, y satisfacción en las ocupacionales viene determinada por la relación con el medio.  Sobre la salud. * es más que la ausencia de enfermedad. * está muy influenciada por la capacidad de control de las ocupaciones diarias. * posee una dimensión personal asociada al significado espiritual y a la satisfacción en las ocupaciones y dimensiones sociales asociadas con la igualdad de oportunidades en la ocupación. Sobre la práctica centrada en el cliente. * las personas poseen conocimiento sobre sus ocupaciones. * son compañeros activos en el proceso terapéutico. * la toma de riesgos es necesario para el cambio positivo. * la práctica centrada en el cliente se centra en capacitar y facilitar la ocupación.  Una de las ideas centrales es la creencia del ser humano como ser ocupacional. La ocupación humana es una necesidad intrínseca básica, tan importante como el alimento o la bebida. Esta visión es recogida por la teoría ocupacional de Ann Wilcock (1998) que desarrolla en su libro Una perspectiva ocupacional de la salud. De hecho la ocupación es tan importante para el ser humano que no tan sólo legítima la existencia de la Terapia Ocupacional, ciencia aplicada. Es una lástima que muchos terapeutas desconozcan la existencia de la Ciencia de la Ocupación, ciencia básica, cuya finalidad es la creación de conocimientos sobre la ocupación humana, desde una base interdisciplinar, que pueden ser aplicados desde la terapia ocupacional. La Ciencia de la Ocupación se está desarrollando en Europa a través de la red ECOTROS (Cooperación Europea en Investigación en Terapia Ocupacional y Ciencia de la Ocupación), perteneciente a la ENOTHE (Red Europea de Terapia Ocupacional en la Educación Superior). Para poder aplicar este modelo debemos compartir sus creencias. Muchas de ellas sobre el papel quedan lindas, el desafío es llevarlas a la práctica diaria. Una vez más el arte de la profesión se vuelve esencial. Reflexión… Creo que este marco se centra en un enfoque colectivo nacido de la filosofía holística/ humanista, Considera al ser humano como un ser psicosocial, por tanto es el contexto y la situación global quienes intervienen en la adaptabilidad funcional de individuo, fundamento que constituye la gran base para este Modelo. Como método abarcativo se concentra en la intervención centrada en el cliente mismo junto con la terapia, ve al sujeto como un todo integrador y capaz de elegir, organizar y

actuar de manera satisfactoria a sus necesidades, logrando así un correcto funcionamiento al propósitos y significado que el usuario demanda, catalogando el método de tratamiento dependiendo de la edad, sexo y cultura del paciente. Se considera este Marco como una relación dinámica entre personas, entorno y ocupación como promoción y metodología de salud. Este Marco establece un proyecto que considera la efectividad de tratamientos y servicios para diversas disfunciones, como por ejemplo las enfermedades mentales severas (Esquizofrénicos crónicos, trastornos del ánimo severos y Trastornos orgánico cerebrales). La meta de los programas involucra a pacientes y familiares en el diseño, la promoción de la independencia de máxima duración posible y la integración social que permitan lograr una total inserción en la comunidad. 

Marco de referencia Neurodesarrollo. 

El matrimonio Bobath en el año de 1940 introdujo en Inglaterra el tratamiento del neurodesarrollo. Karel, médico y Berta, Fisioterapeuta este matrimonio dedicó gran parte de su vida al bienestar de los pacientes con Parálisis cerebral, desarrollaron este enfoque con la esperanza de mejorar el comportamiento motor de los individuos con parálisis cerebral y disminuir las alteraciones secundarias, como las contracturas asociadas con el trastorno. Los Bobath aplicaron las teorías disponibles de las neurociencias a sus observaciones clínicas del comportamiento motor en pacientes con parálisis cerebral. Algunas de sus principales contribuciones fueron la identificación de la importancia de la intervención temprana en los niños que tienen parálisis cerebral y propusieron que los pacientes debían ser tratados con estrategias que evaluaran los componentes neurológicos y como se iba desarrollando el trastorno. Los Bobath se basaron en los conocimientos principales de la neuroplasticidad humana y propusieron la teoría de que el tratamiento debía dirigirse a una reorganización de áreas encefálicas que sustentan el comportamiento motor. Sugirieron dos formas iniciales para llevarlo a cabo: colocando a los pacientes de modo que se redujera o se eliminaran sus movimientos y el tono motor anormales, y promoviendo en ellos patrones de movimiento más normales y nuevos. Los Bobath hicieron una supuesta idea de que si los niños con parálisis cerebral experimentaban patrones de movimiento normales, su cerebro se adaptaría a las nuevas memorias motoras que pudieran sostener el movimiento normal con propósito, y su hipótesis fue comprobada a través del tiempo. De esta manera se inició el tratamiento del neurodesarrollo y continuó su definición, como un enfoque terapéutico priorizado en los aspectos variables de los factores físicos que posee la capacidad de cambio del individuo. Este modelo tiene un tipo de tratamiento especializado, dirigido a personas con alteraciones motoras y de la postura, las que son producidas por una lesión en el sistema nervioso central. Por ejemplo accidente cerebro vascular, parálisis cerebral infantil o el traumatismo craneoencefálico. Se dirige tanto a niños como adultos. 

Esta basado en un meta modelo organicista, pero al aplicarlo puede convertirse en reduccionista, esto porque la mayoría de las técnicas tienen una directrices muy precisas. Considera a la persona como un todo, por lo tanto, algún déficit en un área determinada afecta a todo el conjunto. La teoría se orienta a que el tratamiento debe estar enfocado a una reorganización de áreas encefálicas que sustentan el comportamiento motor. El modelo se basa en los principios de control motor, de la facilitación neuromuscular y de la integración sensorial y una base en el desarrollo (sistema nervioso central). El sistema nervioso central coordina la función sensitiva y motora, provocando respuestas adaptativas. El sistema nervioso central funciona de forma jerarquizado ontogénicamente, con un desarrollo céfalo-caudal y en dirección próximo distal. Las respuestas motoras conducen a la agrupación de las contracciones de los músculos según esquemas coordinados de acción, por lo tanto no se puede superponer el movimiento normal a un tono muscular anormal. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios son automáticos y por ello, ajenos a nuestra consciencia. Toda lesión en el sistema nervioso central, provoca una acción muscular anormal, provocando patrones distorsionados de postura y movimiento. A partir de sus principios, se han desarrollados muchas técnicas y abordajes para utilizar en el tratamiento físico, psicomotores, pediátricos y también del aprendizaje. Se llega a esto a partir de 2 formas principalmente: * Poniendo a los pacientes de modo que se reduzca o se elimine sus movimientos y tonos anormales. * Facilitando patrones de movimientos más normales y nuevos. El énfasis se hace en la secuencia de las intervenciones y en el uso de las percepciones sensoriales, además de las respuestas voluntarias o involuntarias, esto se realiza para promover la competencia y la progresión a través de las etapas de la mejoría, las cuales son muy complejas para conseguir el óptimo grado de desarrollo posible, dentro de las limitaciones individuales. Supuestos del modelo son: * La enseñanza de pautas normales del desarrollo no es el centro distintivo del tratamiento. * No se puede imponer movimiento normal sobre tono muscular anormal, se debe disminuir el tono. * El daño a los centros superiores del cerebro produce un fenómeno de liberación. * El movimiento normal se aprende experimentando la sensación de movimiento normal. * El cerebro es muy plástico y capaz de recuperarse notablemente. * El sistema nervioso está organizado jerárquicamente. * El desarrollo neurológico se produce en etapas, las cuales se relacionan con la adquisición de destrezas sensorio motrices. * Estas etapas no se pueden saltar o pasar por alto. Si se quiere que el individuo consiga o recupere una función, se debe seguir la secuencia normal de desarrollo. * Los patrones motores normales están basados en los reflejos y reacciones primarias. * Existen diferencias entre los movimientos involuntarios y los movimientos voluntarios. 

* Fuerte vinculo entre estimulo sensorial y respuesta motora. Los resultados que se esperan obtener después de la intervención, son el restablecimiento de una respuesta adecuada del sistema nervioso central a los estímulos y demandas ambientales, para que patrones de movimientos normales se recuperen progresivamente y así desaparezcan las patologías a través de varias técnicas de tratamiento. El grado de recuperación no siempre es completo, especialmente en aquellos pacientes que existe un compromiso neurológico extenso. Aparecen los abordajes del modelo, los cuales se utilizan como métodos preparativos, facilitadores o asistencia de la actividad propositiva. Estos abordajes requieren de un conocimiento profundo de las neurociencias y de las teorías del desarrollo, además de una considerable práctica y capacitación. Existen diferentes abordajes que se basan en este modelo y cada abordaje tiene su propio sistema de valoración y orientación del tratamiento. A continuación se describirá los más utilizados. Abordaje del control motor (Bobath): es la capacidad para controlar los movimientos y dirigir los mecanismos esenciales. El abordaje esta diseñado para ser utilizado en el tratamiento de niños con parálisis cerebral o en adultos con hemiplejia, los que presenten espasticidad. La intervención se basa en las siguientes primicias: 

I. Las habilidades básicas deben aprenderse o mejorarse antes que las complejas. II. Las habilidades básicas además incluyen la simetría corporal, reacciones correctas las cuales ayuden a desarrollar una postura y movimientos normales. III. Se trabaja siguiendo las secuencias del desarrollo, rastreo, posición cuadrúpeda, control de tronco, entre otras. IV. El control postural y la estabilidad son esenciales para el movimiento.V. El esquema motor central del cerebro puede ser modificado mediante la experimentación de los patrones de movimientos normales. VI. Fundamental la participación de ambos lados del cuerpo. 

Abordaje de la terapéutica por el movimiento (Brunnstrom): está concebido para el tratamiento de los problemas motores de la hemiplejia. El autor creó un libro en donde describe los fundamentos teóricos, los métodos, los objetivos terapéuticos, entre otros de la hemiplejia del adulto, según la terapia a través del movimiento. Los supuestos básicos son: * La sinergia básica de los miembros, los reflejos posturales primitivos y las reacciones asociadas reaparecen en la etapa espástica de la hemiplejia, ya que interfieren en los centros de control superior. * Las sinergias y reflejos son normales durante el desarrollo, por lo tanto, deben ser estimulados como parte normal de la secuencia de la función motriz. * Los estímulos que se utilizan son: * Propioceptivos y interoceptivos, los cuales ayudan a provocar la sinergia. * Resistencia, la que facilita la participación de los demás músculos del patrón. * Estimulación cutánea, que refuerza músculos en particular. 

* Otros. El aprendizaje se produce siguiendo la secuencia de recuperación, los nuevos movimientos se repiten para logar una ejecución suave. Los movimientos aprendidos se refuerzan mediante su utilización en las actividades de la vida diaria. 

Abordaje de facilitación neuromuscular propioceptivo (Kabat): es el aumento o refuerzo de una función neuromuscular de manera que sea producida con mayor eficiencia y facilidad. Esto se produce mediante el uso de los contactos manuales, los refuerzos visuales y las órdenes verbales, para lograr la mayor cantidad de influencias que ayuden al paciente en la recuperación motora. Es un tratamiento multisensorial, el cual utiliza varias técnicas de facilitación para promover patrones posturales y de movimientos correctos.es efectiva para el tratamiento de patologías que producen disfunciones físicas, tanto las que conllevan trastornos del control motor, como las del aparato locomotor, como por ejemplo enfermedades de Parkinson, artritis, lesiones medulares, accidentes cerebro vascular, otras. Describió II principios del tratamiento, esto a partir de conceptos neurofisiológicos, aprendizaje motor y conducta motora. Algunos son: 

* Todos los seres humanos tienen potenciales que no han sido desarrollados por completo. * El desarrollo normal sigue una dirección céfalo-caudal y próximo-distal. * La conducta motora temprano está dominada por la actividad refleja. * El comportamiento motor de etapas tempranas se caracteriza por la existencia de movimientos espontáneos, que oscilan rítmicamente entre la flexión y la extensión extremas. * La mayoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. * Las actividades dirigidas a un objetivo, combinadas con técnicas de facilitación aceleran el aprendizaje de los patrones totales de la marcha y actividades de auto cuidado. 

Abordaje de la terapéutica del movimiento (Brunstrom): se basa en las investigaciones de Riddoch y Buzzart, desarrollo un método de tratamiento para pacientes hemipléjicos seleccionando los efectos de las reacciones asociadas, las reacciones posturales resultantes de los reflejos tónicos del cuello y del laberinto y las sinergias de flexión y extensión. El principio terapéutico de este abordaje consiste en estimular los patrones motores normales mediante la producción de movimientos que son combinaciones de las sinergias básicas flexoras y extensoras y estímulos de los reflejos primitivos (cuando hay escaso movimiento voluntario y pocas posibilidades de recuperarlos). Por lo tanto, su fin esta orientado en hacer surgir movimientos reflejos y reacciones motoras primitivas con el objetivo de ayudar al paciente a iniciar el movimiento voluntario y a controlar las sinergias, antes de llegar a un control motor selectivo. 

Abordaje de la estimulación sensorial (Rood): esta diseñado para tratar cualquier tipo de

disfunción que afecte el control motor. Según ella “los patrones motores se desarrollan a partir de patrones fundamentales, que están presentes desde el nacimiento y que son utilizados y modificados gradualmente, a través de los estímulos sensoriales, hasta que se alcanzase un alto control en el nivel cortical consciente”. Los supuestos básicos del abordaje son: * El empleo de estímulos sensoriales adecuados permitirá lograr respuestas musculares adecuadas, por lo tanto, la normalidad del tono. * El tratamiento debe seguir la secuencia del desarrollo normal, se comenzará por el nivel del paciente y se ira progresando gradualmente a niveles más altos de control sensorio motor. Todo de acuerdo a las consecuencias establecidas. * La actividad se realiza para lograr una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar el patrón de movimiento deseado. * La repetición de las respuestas sensorio motoras es necesaria para el reaprendizaje y permite una ejecución suave. * Los pacientes con disfunción neurológica pueden tener un tono muscular que varié desde la hipotonía hasta la hipertonía. * Para realizar un acto motor es necesario tener buena coordinación ojo-mano, un buen control postural de los músculos del tronco y la parte proximal de los miembros, ya sea coordinación, presión fina y destreza manual. Abordaje de integración sensorial (Ayres): es la organización de las sensaciones para formar percepciones, comportamiento y para aprender. 

La disfunción a nivel de la integración sensorial que identificó Ayres fue en niños los cuales tiene dificultades para integrar la información procedente de los estímulos. Estos se asocian a problemas del aprendizaje, que se detectan en los procesos educativos. El abordaje trata a niños con dichos problemas o a niños y adultos con trastornos neurológicos o discapacidad mental. Este es un proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del ambiente, el cual hace posible utilizar eficazmente en cuerpo dentro del entorno. Los aspectos espaciales y temporales de las aferencias de las modalidades sensoriales son entrepretados, asociadas y unificadas. El énfasis esta en que el individuo pueda percibir y reaccionar correctamente a los estímulos internos y ambientales. En las actividades o juegos se utiliza la vibración, el contacto, los sonidos, los olores y colores como medios para estimular el sistema nervioso de la persona a nivel subcortical, poniendo atención a los estímulos vestibulares y propioceptivos. El método esta diseñado para promover respuestas adaptativas en relación a las necesidades del paciente para organizar su SNC. Los resultados específicos dependen del tipo de problema de integración y su gravedad. 

Perspectivas del tratamiento del neurodesarrollo. Los Bobath consideraron su teoría como un concepto beneficiario para el futuro, un enfoque de intervención que podría adaptarse con el tiempo a medida que surgían nuevas técnicas de conocimiento y de manipulación. 

El tratamiento de neurodesarrollo fue modificado por los Bobath y otros profesionales en un grado tal desde su creación que la intervención actual de tratamiento del neurodesarrollo se define y se presenta de una manera diferente que en sus inicios. Al comienzo, las técnicas de tratamiento del neurodesarrollo fueron desarrolladas para inhibir el tono muscular y los reflejos anormales y estimular un movimiento normal fundamentalmente por medio de la manipulación y el posicionamiento de los pacientes con parálisis cerebral siendo efectiva gracias al profesional. El profesional se dedicaba en las sesiones a una manipulación física para reducir hipertonía y patrones anormales de movimiento influidos por los reflejos, seguido por la facilitación tanto por el movimiento pasivo como del activo una vez que el tono y las posturas anormales parecían haberse reducido. Las áreas claves para controlar para el movimiento son el cuello, los hombros, las caderas y la región pelviana. El tratamiento actual del neurodesarrollo incorpora muchos de los aspectos originales del enfoque, como la alineación postural de áreas importantes del control motor, las técnicas inhibidoras o favorecedoras para guiar continuamente en el tono muscular, y la facilitación de los patrones normales de movimiento. Sin embargo, algunos aspectos se han agregado o cambiado. Por ejemplo, el tratamiento del neurodesarrollo actual incorpora la influencia sobre el movimiento del sistema vestibular y somatosensitivo. Por otra parte, la participación activa del paciente en ejercicios motores importantes ha reemplazado al movimiento pasivo, es decir, el movimiento controlado por el terapeuta. La resolución activa de los problemas por parte del paciente, la motivación para coordinar el movimiento con un fin y continua repetición del movimiento se basan en el conocimiento adquirido a partir de la teoría del control motor, que ahora forma parte del tratamiento del neurodesarrollo. Además la influencia del control próximo-distal, se considera un aspecto primordial del conocimiento y tratamiento de las barreras motoras y la facilitación de los potenciales de movimiento en personas con P.C. Sistema vestibular: Recepciona y modula todos los estímulos relacionado con el movimiento, fuerza de gravedad y el equilibrio. Este sistema permite coordinar los movimientos del cuerpo, ojos y cabeza Sistema Somatosensitivo: se refiere a la percepción del cuerpo al captar diferentes estímulos como el tacto, la presión, la vibración, la temperatura y el dolor. Enfoque actual del tratamiento del neurodesarrollo. Los Bobath esperaban que su enfoque de tratamiento evolucionara como un nuevo conocimiento emergente, pero en el proceso de adaptación a los conceptos teóricos y diferentes estrategias de intervención, el tratamiento del neurodesarrollo se ha vuelto cada vez más difícil de definir como un marco único. A través del tiempo los profesionales combinan el tratamiento del neurodesarrollo como parte de un enfoque integrado utilizando la manipulación, práctica de habilidades, indicios sensoriales, retroalimentación verbal, función y propósito dentro de un marco de trabajo de T. O. Se identifican dos formas de utilizar el estado actual de tratamiento del neurodesarrollo. La primera de ellas tiene que ver en considerar el tratamiento como un enfoque de intervención único teniendo siempre en mente la manipulación y el posicionamiento que hace el profesional para facilitar patrones de movimiento más usados. Cabe señalar que

el uso de otras estrategias de intervención como la estimulación y claves sensoriales, practica, actividad funcional podrían interpretarse como adaptaciones a la teoría y a la práctica del tratamiento por sobre la base del conocimiento actual que satisfactoriamente aumentaría su potencial de una manera eficaz. La otra forma se refiere a que el tratamiento del neurodesarrollo se ha convertido mas en un enfoque en conjunto de estrategias que se combinan con pautas de mejor practica y otros marcos de referencia tanto para los terapeutas como para fisioterapeutas. Los profesionales que consideran su intervención del neurodesarrollo como enfoque único tienden a especializarse más en la población de parálisis cerebral enfocándose principalmente en la función motora. Como los pacientes con P.C carecen de tono muscular y patrones de movimiento normales que consolidan el cuerpo durante el movimiento, se observan distintas compensaciones en las áreas proximales denominadas Bloqueo o Fijación activa, estos conceptos del tratamiento del neurodesarrollo que detallan la contracción de los músculos para la estabilización del cuerpo contra la gravedad. En las personas con P.C que utilizan continuamente los patrones motores anormales conlleva al acortamiento muscular y a la restricción del movimiento provocando una mayor deformidad y memorias motoras neurales que perpetúan los patrones motores anormales. La intervención de este marco pretende reducir el uso de los bloqueos motores, fortalecer los músculos poco utilizados, alargar los músculos contraídos para obtener un movimiento menos restringido y normal. Este marco de referencia considera los aspectos cognitivos, emocionales y sociales del paciente sobre todo la motivación y significado por parte de este. Desde esta perspectiva concibe la facilitación de competencias motoras propias, pero se argumenta que esta dirigió tanto en los aspectos amplios del desempeño funcional en ocupaciones deseadas y apropiadas para la edad como en las propias necesidades psicosociales, que crean esencialmente un panorama de sistemas. 

Tratamiento del neurodesarrollo de Bobath Como lo anteriormente visto por los Bobath en este tratamiento incluyen conceptos específicos como los siguientes. I. El control motor implica el aprendizaje de las sensaciones del movimiento. II. Primero se aprenden los movimientos posturales más básicos luego se elabora e integran en habilidades funcionales. III. La lesión cerebral provoca espasticidad, patrones de postura y de movimiento anormales que dificultan la actividad funcional cotidiana IV. Cuando la postura y el movimiento son anormales, la información sensorial que recibe el SNC es incorrecta, lo que interfiere el aprendizaje o el reaprendizaje de movimiento normal. V. Se bloquean los patrones anormales y se generan patrones normales a través de estímulos sensoriales. VI. La información sensorial acerca de los movimientos que las personas ejecutan de acuerdo con patrones de movimiento normales permite el aprendizaje del control motor. VII. Se establece el nivel de desarrollo más alto en que la persona puede desempeñarse de manera pareja, la repartición del tono muscular cuando el cuerpo está en posiciones

diferentes relacionadas con el desarrollo y el modo en que el tono cambia en respuesta a la estimulación externa o a los esfuerzos voluntarios. VIII. Se debe trabajar siguiendo la secuencia de desarrollo como el rastreo, posición cuadrúpeda, control de tronco, sedestacion, bipedestación, transferencia de peso, elevarse y andar. IX. Es fundamental que participen ambos lados del cuerpo. Hay que utilizar actividades que promuevan el cruce de línea media con el brazo, la utilización de patrones diagonales de movimiento, como la garra especial bilateral, el traspaso del peso de un lado al otro y la rotación de tronco. Se deben excluir los patrones flexores de movimiento en el MMSS y los extensores en el MMII, así como la estimulación de las reacciones asociadas, que son patológicos. 

Reflexión… El SNC esta organizado de manera jerárquica esto quiere decir que los centros mayores controlan a los menores, el movimiento esta controlado por los estímulos sensoriales sobre los centros inferiores que estos a su vez promueven el movimiento, ya que los movimientos de aparato locomotor no se sustenta con tener intacta sus estructuras musculares, esqueléticas y ligamentosas, sino a su vez requiere que el SNP pueda actuar sobre los nervios mandando los impulsos nerviosos quien excitaría la contracción de las células musculares, por tanto puedo decir que el cuerpo es “un todo integrador”. El desarrollo y aprendizaje están íntegramente conectados a los cambios del SNC y los estímulos provenientes del medio exterior (ambiente). Las lesiones cerebrales producen espasticidad, patrones de postura y movimientos anormales que interfieren con la conducta cotidiana. Cuando la postura y movimiento son anormales es porque la información sensorial que recibe el SNC es defectuosa, impide el correcto aprendizaje y reaprendizaje correcto y funcional. El concepto Bobath es ampliamente conocido en el campo de la Medicina Física y de rehabilitación es una terapia especializada aplicada a tratar las alteraciones motoras y de la postura, derivadas de lesiones del sistema nervioso central (SNC) Es un abordaje que resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfunción del movimiento. Describe y atiende tanto los problemas de coordinación motora en relación a las reacciones posturales normales como las alteraciones de la percepción y problemas funcionales de la vida diaria. Como anuncia un artículo de la Facultad de medicina de la universidad de Chile, dando a conocer a Profesora Bettina Paeth, alemana quien visito por tercera vez a chile durante julio de 2008, señalando este Modelo de intervención; “Bobath es un importante concepto terapéutico de rehabilitación en el cuidado y tratamiento de pacientes con lesiones en sistema nervioso central, cerebrales o de médula espinal. (…) no sólo se aplica en estas patologías, sino que también puede ayudar a personas sanas que han perdido habilidades debido a las comodidades de la modernidad, como el sedentarismo o las malas posturas asociadas a largas horas de trabajo frente al computador”. Vemos aquí que es un modelo empleado para diversos factores disfuncionales que atañan en nuestra actualidad, sobre todo considerando el porcentaje de sedentarismos que predomina en nuestro país, considero la pandemia de la obesidad y la poca o nula

actividad física junto con una mala dieta, me apoyo en un documento que según cifras de la Junta de Auxilio Escolar y Becas, Junaeb, el 18% de los escolares chilenos son obesos, un rol positivo fue el que impulso el gobierno de Bachelet, en el lanzamiento de EGO-CHILE, el 11 de Julio del 2006, la Presidenta Michelle Bachelet indicó que “EGO Chile es una carta de navegación con metas y desafíos claros de tal manera de llegar al 2010 cumpliendo los objetivos sanitarios para la época y los desafíos milenio de Naciones Unidas para Chile en el ámbito de la nutrición”. Teniendo en cuenta que este es un campo que los Terapeutas Ocupacionales pueden y deban abarcar desempeñándolo junto a este u otro Marco o Modelo de referencia. Modelo de la rehabilitación psicosocial.