Marcapasos en urgencias 2015
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INDICADO EN: Disfunción del Nodo Sinusal
Enfermedad del nodo AV
Síndrome de QT prolongado
Cardiomiopatía obstructiva
Cardiomiopatía dilatada
Hipersensibilidad del seno carotideo
Sincope neuralmente mediado
Bloqueo bifasicular o trifasicular
Disfunción sinusal
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado tipo I
Sintomáticos
Bloqueo AV Segundo grado tipo
II
Bloqueo AV de alto grado
Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo alternante de rama
SIEMPRE
CAUSAS DE DNS Y BAV.
CAUSAS EXTRÍNSECAS. CAUSAS INTRÍNSECAS.
Fármacos: BB, CCB, glucósidos cardiacos. Enfermedad isquémica coronaria
Alteraciones del potasio – Hiperkalemia Fibrosis degenerativa idiopática
Hipotiroidismo Enfermedades infecciosas: Chagas,
endocarditis, difteria.
Apnea del sueño Trastornos inflamatorios: miocarditis.
Hipoxia Trastornos infiltrativos
Hipotermia Trastornos osteomusculares, enfermedad del
colágeno.
Aumento del tono vagal: tos , defecación y
micción.
Cirugía cardiotorácica.
Arritmia sinusal en anciano con enfermedad del nodo sinusal
enfermo.
Pausa sinusal. Este ritmo ondas P preceden el complejo QRS
hasta que un P-QRS-T es amputado. El ritmo de base es la
bradicardia sinusal. Intervalo P-P es no múltiplo del intervalo P-P
basal, ayuda a diferenciarlo con el BAV 2° grado.
BLOQUEOS AV.
Bloqueo AV 1° grado
Bloqueo AV 2° grado
tipo Mobitz I.
Bloqueo AV 2° grado
tipo Mobitz II.
Bloqueo AV 3° grado.
CLÍNICA DE LAS BRADIARRITMIAS.
Síntomas de las bradiarritmias.
Mareo, aturdimiento, vértigo.
Pre sincope, sincope, crisis de Stokes-Adams.
Fatiga, letargia.
Angina, disnea.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Alteración del estado mental.
MARCAPASOS.
1958 el cirujano cardiaco Ake Senning inicio la estimulación cardiaca permanente.
1962 se implanto el primer MCP transvenoso.
MARCAPASOS.
DEFINICIÓN: dispositivos capaces de generar estímulos eléctricos tan intensos que producen la despolarización miocárdica.
Marcapasos se han utilizado por mas de 50 años en el tratamiento de bradiarritmias sintomáticas.
BAV completo de alto grado.
Bloqueo sinoauricular
Huizar Sánchez J.F; M.D., Ellenbogen K.A; M.D., LA ELECTROCARIDOGRAFIA DE LOS MARCAPASOS: ¿ASÍ DE FACÍL?. Uribe
William. M.D. ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. DE LO BASICO A LO COMPLEJO. 1 ° Ed. Bogotá – Colombia: Distribuna Editorial;
2014. 463 -477
MARCAPSOS.
Aumento de la implantación
170000 nuevos MCP en 2004 en USA, se paso a 397000 en 2009.
MARCAPASOS.COMPONENTES:
1. Generador de pulso - - - - Contiene la batería.
2. Electrodos o cables - - - - el número depende
del tipo de MCP.
3. Cátodo.
4. Ánodo.
Huizar Sánchez J.F; M.D., Ellenbogen K.A; M.D., LA ELECTROCARIDOGRAFIA DE LOS MARCAPASOS: ¿ASÍ DE FACÍL?. Uribe
William. M.D. ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. DE LO BASICO A LO COMPLEJO. 1 ° Ed. Bogotá – Colombia: Distribuna Editorial;
2014. 463 -477
TIPOS. Definitivos
Unicamerales - - - estimulan el VD.
Bicamerales - - - estimulan AD y en el VD.
Tricameral - - - Resincronizador cardiaco es
un marcapasos tricameral que tiene como
objetivo la resincronización del ventrículo.
Huizar Sánchez J.F; M.D., Ellenbogen K.A; M.D., LA ELECTROCARIDOGRAFIA DE LOS MARCAPASOS: ¿ASÍ DE FACÍL?. Uribe
William. M.D. ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. DE LO BASICO A LO COMPLEJO. 1 ° Ed. Bogotá – Colombia: Distribuna Editorial;
2014. 463 -477
ELECTRODOS ENDOCARDICOS.
Definitivos
Fijación activa.
Fijación pasiva.
Transitorios.
ELECTRODOS EPICARDICOS.
2 TIPOS:
Definitivo
Transitorios. www.relampa.org
www.revespcardiol.org
INDICACIONES PARA MARCAPASOS
TRANSITORIOS EMERGENTES
Bradicardia sinusal sintomática
Paro sinusal
Síndrome del seno enfermo sintomático
Síndrome de taquicardia-bradicardia
Taquidisritmias refractarias a tratamiento farmacológico
Infarto agudo del miocardio con BRIHH, BRDHH o bloqueo bifasicular
Malfuncionamiento de MP implantado en paciente dependiente del marcapasos
BAV sintomático de 2° y 3° grado
Prevención o tratamiento de recurrente torsade de pointes.
MARCAPASOS TRANSCUTANEO.
MARCAPASOS TRANSVENOSO.
NOMENCLATURA EN MARCAPASOS.
MCP tiene la capacidad de detectar la señal cardiaca y responder de manera especifica dependiendo del modo de estimulación designado.
Puede darse una respuesta de inhibición o estimulación eléctrica
Huizar Sánchez J.F; M.D., Ellenbogen K.A; M.D., LA ELECTROCARIDOGRAFIA DE LOS MARCAPASOS: ¿ASÍ DE FACÍL?. Uribe
William. M.D. ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. DE LO BASICO A LO COMPLEJO. 1 ° Ed. Bogotá – Colombia: Distribuna Editorial;
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NOMENCLATURA EN MARCAPASOS
Modos más comunes de
marcapasos en los servicios de urgencias.
AAIR
VVIR
DDD
HALLAZGOS DE FUNCIÓN NORMAL.
1. Espigas son verticales y de cortan duración. Menos de 2 ms.
2. Difíciles de visualizar en todas las derivadas.
3. Amplitud depende de la posición y el tipo de cable.
4. Cables bipolares resultan en espigas de estimulación pequeñas
respecto a los unipolares.
5. Electrodos epicardicos resultan espigas mas pequeñas respecto a
los endocardicos.
HALLAZGOS DE FUNCIÓN NORMAL.
Estimulación auricular.
Espigas de estimulación preceden a la onda P.
Morfología de la onda P depende de la posición del
electrodo.
Estimulación ventricular.
Espigas de estimulación preceden al complejo del QRS.
Estimulación en el VD da un QRS morfología de BRIHH.
Estimulación en el VI da un QRS morfología de BRDHH.
Segmento ST y la onda T deben ser discordantes con el complejo QRS.
Porción terminal mayor del QRS es opuesta a la línea de base del
segmento ST-T.
Espigas de estimulacion auricular y ventricular.
Discordancia apropiada en un ritmo de marcapasos
ventricular.
P = latido estimulado, C = latido capturado
P = latido estimulado, F = latido de fusion , C = latido de captura
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE FUNCIÓN ANORMAL DEL
MARCAPASOS.
Debe evaluarse por el alto riesgo de descompensación
hemodinámica del paciente con la presencia de mal-función del
dispositivo.
Cual es la indicación, utilidad e interpretación del uso del IMAN.
IMAN.Aplicarlo sirve para:
Cambiar a un modo asincrónico.
Tasa depende de la vida de la batería (70 – 90 lpm ).
Utilizado para identificar el sobresensado.
Ayuda a identificar falla de la batería como causal del fallo decaptura.
Interferencias electromagnéticas en el ámbito clínico son:
Electrocauterio.
Radioterapia.
Radiofrecuencia.
Neuroestimuladores.
Instrumentos dentales.
FUNCIONES ESPECIALES DEL IMAN.
Generar un modo de estimulación asincrónica temporal.
Evaluar el umbral de captura y determinar si es adecuado.
Identificar la manufactura de origen de dispositivo.
Provee información sobre el estado de la batería del marcapasos;
aunque esta es impredecible.
SINDROME DEL MARCAPASO.
Descrito en 1969 por Mitsui .
La incidencia fluctúa entre el 2% a 83 %
Definición utilizada.
Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 4(4): 195-200 (2004)
Disincronia AV o sincronía AV suboptima
Aumento presión auricular.
Disminución del GC y TA.
Perdida de sincronía AV es
mas usual con los modos
VVI o VOO, pero puede
ocurrir con los modos
duales.
Regurgitación mitral.
CUADRO
CLÍNICO
CLINICA.
Síntomas severos en el 7 – 21 %
en modo VVI.
Cuadros leves o subclínicos con
modos VVI hasta el 75 - 83 %
casos.
Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 4(4): 195-200 (2004)
SIGNOS Y SINTOMAS 1. CEFALEA, DEBILIDADY FATIGA.
2. PRESINCOPE O SINCOPE.
3. DISNEA.
4. ORTOPNEA Y DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.
5. DOLOR MANDIBULAR.
7. PULSACIONES ABDOMEN Y CUELLO.
8. PRESENCIA DE ONDAS a CAÑON.
9. SENSACION DE CABEZA O CUELLO CONGESTIVO.
10. PRESION ARTERIAL DISMINUYE 20 mm Hg CUANDO PASA DE RITMO NATIVO A
RITMO DE MARCAPASOS.
Ventricular pacemaker with 1:1 retrograde ventriculoatrial (V-A) conduction to the atria
(arrows
Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 4(4): 195-200 (2004)
TRATAMIENTO.
Restaurar la sincronía AV cambiando el modo de estimulación
de cámara única a un modo de estimulación de cámara dual.
Tratamiento de soporte hemodinámico.
FALLA EN EL ESTIMULO.
Es un fracaso en producir un estimulo desde el generador.
Fallo en liberar un estimulo en la situación en la cual este debería ocurrir.
Fallo en la batería o el sistema de cables.
Interferencias electromagnéticas.
La falla mas común es la presencia de sobresensado. Por presencia demiopotenciales musculo esqueléticos
FALLA EN EL ESTIMULO.
FALLA EN EL ESTIMULO.
Diafonía AV o crosstalk AV:
Sensado inapropiado de un QRS nativo .
Señales “make – break” :
Se producen cuando contacto metal – metal de forma intermitente.
FALLA EN LA CAPTURA.
Se genera el estimulo pero falla en provocar una despolarización del
miocardio.
ECG se evidencian espigas pero no se despolariza el miocardio.
BLOQUEO DE SALIDA.
Maduración de la interfase entre miocardio y electrodo en las semanas
siguientes a la implantación.
Daño del tejido en dicha interfase por desfibrilación cardiaca externa.
SÍNDROME DE TWIDDLER.
Rotación del generador del marcapasos alrededor del cable del electrodo.
Causa alteraciones tipo “ fallo de captura “
Paciente puede presentarse con clínica de hipoperfusión cerebral, desarrollar unsincope o pre sincope.
Diagnostico: identificación de la rotación en la radiografía de tórax.
Tratamiento: corrección quirúrgica.
INFRASENSADO.
Marcapasos no sensa actividad cardiaca nativa.
Toda situación que lleve a fallo de captura puede llevar a
infrasensado:
BRHH
CVP
Taquidisritmias auriculares o ventriculares
INFRASENSADO
TMM – TAQUICARDIA MEDIADA POR EL MARCAPASOS.
Se define como una disritmia tipo reentrada.
Ocurre en marcapasos con sensado auricular.
En modos duales como DDD o VDD.
CVP son el factor precipitante de las TMM.
La frecuencia no sobrepasa la programación del marcapasos.
Martindale J, M.D., De Souza S. Ian, M.D. Managing Pacemaker – Related Complications And Malfunctions In The Emergency
Deparment . EB MEDICINE, September 2014; Vol. 16, N° 9. Page: 1- 24.
MARCAPASOS FUGITIVO.
Mas de 400 pulsos en un minuto conducen a desarrollar una FV o TV. Siendo unaverdadera emergencia medica.
Fenómeno mas común en marcapasos antiguos.
La aplicación de un imán disminuye la frecuencia de estimulación.
En urgente interrogar el equipo y lograr una reprogramación exitosa, de no ser asídebe irse a cirugía en forma emergente y cortar el cableado.
Runaway pacemaker: A forgotten phenomenon?
(2005) 7, 592-597 Published by Elsevier Ltd on behalf of The
European Society of Cardiology
PSEUDOMALFUNCIÓN.
Es la situación de un funcionamiento normal del marcapasos, sin visualización de
las espigas de estimulación en el ECG.
Mas común en sistemas bipolares.
Es un error del clínico al buscar que el marcapasos provoque actividad estando
programado para inhibir el miocardio.
IAM EN PACIENTES CON MARCAPASOS.
Criterios Puntaje Sensibilidad Especificidad
Elevación del ST > 1
mm concordante con
el QRS en DII
5 puntos 73 % 92 %
Depresión del ST >
1mm concordante
con el QRS en V2 y
V3
3 puntos 25 % 96 %
Elevación del ST > 5
mm discordante con
el QRS en DIII y aVF.
2 puntos 31 % 92 %
New England Journal of Medicine. Vol. 334, N° 8, Pág. 481 – 488. 1996.
New England Journal of Medicine. Vol. 334, N° 8, Pág. 481 – 488. 1996.
COMPLICACIONES
DE INDOLE NO
ELECTRICO.
INCIDENCIA MÉTODO
DIAGNOSTICO
MANEJO
HEMATOMA Muy frecuentes de aparición
inmediata pos implantación
Examen físico Manejo conservador. solo 1 -2%
son tensos que requieren manejo
quirúrgico
INFECCIÓN Riesgo de infección 0,2% Examen físico Extracción, antibióticos,
reimplantación
ENDOCARDITIS Infección grave 0.4%-0.59% por
estafilococo
Ecocardiograma, hemocultivos,
ecocardiografía transesofagico
Extracción, antibióticos
prolongados, reimplantación al
lado contralateral
TROMBOSIS VENOSA Incidencia de 2-22% en vena
subclavia 0 braquiocefalica
Ecografía / venografia Anticoagulación angioplastia o
cirugía
NEUMOTÓRAX,
HEMITÓRAX
Incidencia de 1,5% Rx torax Conservador,
toracostomia
REGURGITACIÓN
TRICÚSPIDE
ecocardiografía Extracción y/o
angioplastia/remplazo valvular
PERFORACIÓN CARDIACA TAC, ecocardiografía Pericardiocentesis , retirar y
reponer cable
Martindale J, M.D., De Souza S. Ian, M.D. Managing Pacemaker – Related Complications And
Malfunctions In The Emergency Deparment . EB MEDICINE, September 2014; Vol. 16, N° 9. Page: 1- 24.
CONCLUSIONES
Identificar el tipo de marcapasos y modo de programación del dispositivo
y así determinar cuando se esta frente a hallazgos normales o anormales en
el electrocardiograma del paciente portador de un marcapasos.
Realizar una adecuada asociación entre los hallazgos clínicos y
electrocardiográficos del paciente con disfunción del marcapasos.
Importancia del uso del imán y su interpretación.
Principales complicaciones de índole eléctricas que sufre un paciente con
marcapasos.