Mappatura del rischio nella AUSL VT- 5^ edizione Rev. 5 ... · Principali indicatori di attività...

Mappatura del rischio nella ASL VT –

5^ edizione

DA Rev. 0 del 2.1.2016

Edizione 2 del 2.12016 .Pag 1 di 108

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Documenti aziendali Interno aziendale Asl VT- Direzione strategica risk management

DIREZIONE STRATEGICA – RISK

MANAGEMENT

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TEL. 0761 236766 FAX 0761 236726

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Mappatura del rischio nella AUSL VT- 5^ edizione

Cod. / DA

Rev. 5 Data Edizione 5 Data 04.II.2016

Rev. Data Edizione Data




Distribuito in forma X cartacea X informatica

A Direttore Generale ASL VT;Direttore Amministrativo ASL VT; Direttore Sanitario

ASL VT; Coordinatore CVGS ASL VT; Direttore Sanitario Polo Ospedaliero;

A

Copia controllata (soggetta ad aggiornamento) N°

X Copia non controllata

Copia riservata

DATA FIRMA

Redatto da

Dr.Franco Bifulco

Risk manager ASL VT

con la collaborazione del Sig.

Onorio Balloni- Ufficio Sinistri ASL

VT

Verificato da

Direttore Sanitario ASL VT

Direttore Amministrativo ASL VT

APPROVATO DA

Direttore Generale ASL VT

PEC [email protected]

CENTRALINO 0761 3391

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


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Indice degli argomenti Argomento Pag.

Premessa, struttura del documento,campione di

riferimento,tipologia e storicità dei dati raccolti,obiettivi del

documento

da 3 a4

Sezione 1 analisi dei sinistri Da 4 a 6

Sezione 2 cadute 6

Sezione 3 infortuni Da 6 a 7

Principali indicatori di attività della ASL VT Da 7 a 9

Sintesi sinistri RCT/O Da 10 a 16

Sintesi Cadute Da 17 a 18

Sintesi infortuni Da 18 a 19

Sezione 1.1. analisi frequenza sinistri Da 19 a 52

Analisi nuove variabili Da 52 a 54

Sezione 1.2 analisi dei tempi e stime di tendenza dei sinistri Da 54 a 78

Stato dei sinistri Da 78 a 84

Sezione 1.3 analisi economica sinistri Da 84 a 100

Sezione 2 cadute Da 100 a 105

Sezione 3 infortuni Da 105 a 108


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MAPPATURA DEL RISCHIO 2010-2014 (5^ EDIZIONE) Premessa

La 5^ edizione della mappatura del rischio segue le precedenti 4 analisi di pari argomento.

La prima di queste analizzava i dati a partire dal 1996. Oggi, visto anche il trend nelle ultime tre

analisi (2^ 3^ e 4^ edizione) che coprono un periodo lungo 2000-2009, si è deciso di esaminare

un periodo quinquennale (2010-2014), paragonandolo al precedente (2005-2009) in quanto

sufficiente a consentire una valutazione abbastanza attendibile del trend. La 5^ edizione continua

ad aggiornarsi e ad affinare l’analisi del fenomeno risk management nella ASL VT anche alla luce

della costituzione a livello Regionale Lazio del sistema di rilevazione dati risk management (SIMES).

I dati sono sempre più analitici e consentono riflessioni e valutazioni soprattutto orientate ad

azioni correttive e/o di contenimento del fenomeno.

STRUTTURA DEL DOCUMENTO

Il documento presenta in “apertura” i principali dati di attività della ASL VT forniti dal S.I.O./SIAS

(U.O. gestore dei flussi informativi della ASL VT) ed utilizzati come denominatori per lo sviluppo

di indicatori (fig. 1,2,3,4,5). Il documento è suddiviso in 3 sezioni :

1. SEZIONE 1 : Analisi dei dati relativi all’andamento del contenzioso di Responsabilità civile

e penale

2. SEZIONE 2 : Analisi dei dati relativi all’andamento degli eventi avversi inerenti cadute di

pazienti e visitatori

3. SEZIONE 3 : Analisi dei dati relativi all’andamento degli infortuni occorsi agli operatori

Il campione di riferimento

La sez. 1 riguarda il censimento e l’analisi dei sinistri RCT/O (responsabilità civile terzi e

operatori) dell’intera ASL VT e tutte le sue articolazioni organizzative. I dati sono aggiornati al

31.12.2014.

Per la sez. 2 l’analisi fa riferimento alle cadute verificatesi presso le strutture della ASL VT

segnalate tramite il sistema di incident reporting. Il campione è identico alla Sez. 1

Per la sez. 3 l’analisi fa riferimento agli infortuni verificatisi presso la ASL VT. Il campione di

riferimento è identico a quello della sezione 1 e 2.

Tipologia e storicità dei dati raccolti

I rischi considerati appartengono alle seguenti categorie:

Rischio clinico- eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute del

Paziente- assistito e che sono collegati direttamente all’attività clinica e assistenziale


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Rischio operatori sanitari-eventi che intaccano la sicurezza e la salute dell’operatore sanitario

Rischio struttura-eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute

del paziente/assistito, del dipendente o di terzi ma che non sono direttamente collegati alla

attività clinica (cadute, danneggiamenti persone, cose, etc,…..)

Danneggiamenti accidentali –eventi accidentali quali furti,smarrimenti e danneggiamenti di cose di proprietà del paziente, dipendente o terzo

Il periodo considerato è di 5 anni dal 2010 al 2014 (salvo diverse indicazioni di volte in volta

riportate). I dati si riferiscono a:

Richieste di risarcimento danni (RR) pervenute alla ASL VT negli anni di riferimento per

eventi accaduti negli stessi anni (salvo diversa specificazione) e che hanno interessato pazienti, lavoratori, terzi (visitatori etc.)

Procedimenti penali per eventi avversi che hanno condotto o che potranno condurre ad

una richiesta danni per la ASL VT (polizza RCT/O con tutela legale)

Nella sezione 2 il periodo di riferimento è di 5 anni e i dati si riferiscono alle seguenti tipologie di

eventi avversi :

Cadute visitatori e infortuni utenti esterni (segnalate tramite scheda di incident reporting)

Cadute pazienti (segnalate attraverso la scheda di incident reporting)

Nella sezione 3 il periodo di riferimento è di 5 anni e i dati sono riferiti agli infortuni da :

Rischio biologico

Rischio chimico

Movimentazione

Altri rischi Obiettivi del documento

Ogni sezione contiene l’indicazione degli specifici obiettivi

Sezione 1 – analisi sinistri

La sezione I è articolata in 3 parti :

analisi di frequenza (andamento nel tempo di accadimento dei sinistri)

analisi dei tempi (intervalli temporali intercorrenti tra data di accadimento evento-data

richiesta risarcimento-data chiusura)

analisi economica (importi liquidati riservati e senza seguito)


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Sezione 1.1- analisi di frequenza

L’obiettivo è l’analisi dell’andamento nel tempo dei sinistri secondo 2 tipologie :

richiesta risarcimento danni e procedimenti penali. L’analisi consente di effettuare una prima indagine

sulla dinamica degli eventi, ponendo attenzione sulle aree di origine più frequenti , sulla tipologia degli

eventi accaduti, sulle conseguenze sui danneggiati.

Ciò al fine di fornire indicazioni sulle possibili priorità di intervento per il miglioramento dei processi

di cura-assistenza al paziente, della sicurezza dell’operatore e dei soggetti terzi. L’analisi consente

inoltre di differenziare anche il rischio in ambito ospedaliero da quello in ambito territoriale.

L’ambito di frequenza è articolato in :

analisi numerosità sinistri nel tempo

analisi richieste risarcimento danni : analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza, analisi per specialità/servizio e tipologia di evento, analisi per area e tipologia di rischio

analisi procedimenti penali

Sezione 1.2 –analisi dei tempi-sinistri

La seconda parte ha l’obiettivo di analizzare i tempi intercorrenti tra l’accadimento dell’evento e la

richiesta di risarcimento danni e tra la richiesta risarcimento danni e la chiusura del sinistro(sinistri

definiti con un importo liquidato al danneggiato o andati senza seguito).

Il primo intervallo può consentire di stimare la % di richieste che la ASL VT può o deve aspettarsi

per eventi del passato ma che generano denunce nel futuro. Il secondo intervallo può consentire di” velocizzare” i tempi di gestione dei sinistri in modo da ottenere esborsi economici più

contenuti.

L’analisi dei tempi e delle proiezioni è articolata in :

tempi di denuncia dei sinistri

proiezione eventi nel tempo

stato dei sinistri

tempi chiusura sinistri

Sezione 1.3 – analisi economica –sinistri

La terza parte ha l’obiettivo di analizzare i sinistri dal punto di vista economico.

L’analisi economica è articolata in :

analisi per tipologia di attività

analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza

analisi per specialità/servizio e tipologia di evento

analisi per area e tipologia di rischio


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analisi degli importi liquidati e riservati nel tempo e loro confronto

Sezione 2 – Cadute

Nella sezione 2 l’analisi delle cadute è articolata in due parti :

cadute pazienti

cadute visitatori e infortuni utenti esterni

Sezione 2.1 – cadute pazienti

L’analisi è così articolata :

numerosità complessiva cadute nel tempo

dettaglio delle cadute segnalate nel tempo per : specialità/servizio, classe d’età del paziente sesso, giorno(festivo o feriale), momento dell’evento(mattino,pomeriggio,notte),grado di

lesione

Sezione 2.2. – cadute visitatori

Numerosità cadute nel tempo.

Sezione 2.3. – Infortuni utenti esterni

Sezione 3 – infortuni

Nella sezione 3 l’analisi si articola in 5 parti :

infortuni operatori

infortuni a rischio biologico

infortuni a rischio chimico

infortuni da movimentazione

infortuni da altri rischi

Sezione 3.1 –totale infortuni operatori

L’analisi degli infortuni degli operatori è rappresentata dalla numerosità degli infortuni nel tempo

Sezione 3.2. Infortuni a rischio biologico

L’analisi degli infortuni a rischio biologico relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo riguarda :

specialità/servizio di accadimento

qualifica professionale

tipologia di evento


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Sezione 3.3 infortuni a rischio chimico

L’analisi degli infortuni a rischio chimico relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo riguarda :



tipologia di evento

Sezione 3.4 infortuni da movimentazione

L’analisi degli infortuni da movimentazione relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo

riguarda :



tipologia di evento

PRINCIPALI INDICATORI DI ATTIVITA’ ASL VT

Fig. 1– n° ricoveri totali

26.325

24.654

22.534

22.231

21.935

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

2010 2011 2012 2013 2014

Totale ricoveri del periodo: 117.679

Media periodo: 23.536


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Fig. 3 - Interventi e procedure chirurgiche

Totale interventi e procedure chirurgiche del periodo: 52.132

Media del periodo = 10.426

11.17510.805

10.123

9.930

10.099

9.200

9.400

9.600

9.800

10.000

10.200

10.400

10.600

10.800

11.000

11.200

2010 2011 2012 2013 2014

Fig 2 – n° ricoveri in D.Hospital/Day Surgery

Totale ricoveri del periodo: 33.442 Media periodo :6.688

7.3457.201

6.4116.337

6.148

5.400

5.600

5.800

6.000

6.200

6.400

6.600

6.800

7.000

7.200

7.400

2010 2011 2012 2013 2014


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Fig. 5 - N° gg. di degenza per anno nella ASL VT

Fig.4 - Accessi in Pronto Soccorso

-

Totale accessi in PS del periodo: 492.206 Media periodo = 98.441

103.537

100.706

95.827

96.435

95.701

90.000

92.000

94.000

96.000

98.000

100.000

102.000

104.000

2010 2011 2012 2013 2014

242997 235429218899 211050 209388 200252

166960 168088 178494 174687

0

50000

100000

150000

200000

250000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

tot gg.degenze


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SINTESI DELLE EVIDENZE PER IL SERVIZIO SANITARIO DELLA ASL VT SINTESI SINISTRI RCT/O

(Sezione 1)

Nel periodo esaminato 2010/2014 la ASL VT ha ricevuto n°292 richieste di risarcimento

danni da parte di cittadini con una media annuale pari a 58 richieste. All’interno di questo dato

complessivo le richieste danni specificamente riferite a malpractice (danni nell’ambito della attività

clinica o assistenziale) sono n° 214 pari al 73% del totale delle richieste di risarcimento.

L’andamento complessivo delle richieste mostra un trend decrescente nel tempo (riscontrabile anche

nel precedente periodo esaminato 2005-2009) per gli eventi complessivi (rischio clinico, rischio

struttura,danneggiamenti accidentali,etc.).

Le richieste pervenute risentono molto del quinquennio antecedente all’anno2009

compreso. Il n° di richieste relative infatti ad eventi accaduti e denunciati nello stesso anno(periodo

2010-2014) è notevolmente inferiore (191 sinistri) a quello cumulato nel periodo 2005-2009 pari a

(453) e la media annuale è pari a 38 eventi anno. Anche il dato relativo al solo rischio clinico(errori

chirurgici, diagnostici,terapeutici, infezioni etc.) mostra un andamento decrescente a far data dal

2010.

I tempi di denuncia variano in relazione alla tipologia di evento: sono più rapide le richieste inerenti

furti,danni a cose,smarrimenti,cadute etc. Più lente sono le richieste per infezioni.

Il tasso atteso di richieste risarcimento danni stimate ogni 1000 ricoveri (ordinari e di day hospital)

è pari 2.6. Per il solo rischio clinico risulta pari a circa 1.8 ogni mille ricoveri.

I danneggiati e le conseguenze

Il 73 % circa delle richieste riguarda pazienti che lamentano lesioni e il 27 % circa riguarda i

cosiddetti danni strutturali cioè danni non riconducibili a malpractice ma relativi ad aspetti

strutturali (infortuni utenti esterni,danni a cose etc.).

le specialità maggiormente coinvolte e gli errori più ricorrenti

Le UU.OO. dove si sono generati più eventi ( rischio clinico più rischio strutturale) che hanno

innescato richieste risarcimento danni sono illustrate nel grafico sottostante (fig.6)


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Fig. 6 – Specialità cliniche maggiormente coinvolte e gli errori più ricorrenti

0% 10% 20% 30% 40% 50%

ortopedia

chirurgia

ostetricia

PS

2009-2013

2010-2014

Nel confronto tra i due periodi 2009-2013 e 2010-2014 si nota: per il PS una sostanziale stabilità,

un miglioramento di 4 punti % per la ortopedia, un peggioramento di 2 punti % per la ostetricia e

ginecologia, un peggioramento di 2 punti % per la chirurgia.

Considerato che il tempo intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data

della richiesta danni dello stesso è di 2.2 anni nel periodo 2005-2009, di sol 0.7 mesi nel periodo

2010-2014 (con una media di 1.35 anni nel periodo 2005-2014), l’aumento % dei sinistri potrebbe

rispecchiare l’intervallo temporale tra l’accadimento dei sinistri e le relative richieste risarcitorie . Si

noti infatti come tale intervallo si sia drasticamente ridotto ( meno 66 %) nell’ultimo quinquennio.

In linea generale (fig. 7 ) gli eventi più frequenti nel periodo valutato sono così rappresentati :

Tab. 1 - eventi accaduti in % nel periodo

categoria di evento N° eventi in %

“errato trattamento” 24%

“errati interventi chirurgici” 27%

“errata diagnosi” 20%

“evento correlato a decesso” 8%

“danni a cose” 10%

“altro: ISL, Inf.ut. est.-cadute ricoverati” 11%


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Fig. 7 – tipologia danni in percentuale del periodo

10%

24%

8%20%

1%

27%

8% 2%

danni a cose

err.tratt

decessi

err. Diagn

caduta paz. Ricov

err.to int

inf.ut.est

ISL

Gli eventi a maggiore occorrenza in senso assoluto per UU.OO. sono :

Tab. 2 : tipologia errori in % per specialità clinica

UU.OO. Tipologia errore % errore

PS Errori diagnostici 53

Ortopedia e

traumatologia

Errori chirurgici 69

Per le singole specialità cliniche(fig.8) si osservano i seguenti dati relativi alla tipologia di evento per frequenza:

Fig. 8 – tipologia di eventi per frequenza nelle specialità cliniche

0

5

10

15

20

25

30

35

err.Diagnosi errat.Tratt ev.decesso erra.Inter

PS

ortopedia

chirurgia

ostetricia

medicina


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L’analisi della distribuzione delle richieste risarcimento danni per le differenti tipologie di eventi mostra un chiaro andamento decrescente nel periodo esaminato.

Se si osserva la sola tipologia di eventi di malpractice si nota un andamento decrescente complessivo

per le richieste cumulative ed un andamento lievemente decrescente per gli eventi accaduti e denunciati

nello stesso anno che, in media annua, sono pari a 16 nel periodo considerato.

La media di 16 sinistri per anno di accadimento, se rapportata a 1000 ricoveri anno conferma, nel periodo

considerato, un tasso di circa 0.7 eventi avversi ogni mille ricoveri (16 sinistri diviso 23.536 ricoveri annuali nella

media del periodox1.000).

Lo stato dei sinistri

Lo stato dei sinistri è riportato nella tabella 3 :

Tab. 3 : stato dei sinistri

Stato dei sinistri % sinistri

in corso di valutazione 11

liquidati 26

Senza seguito 7

riservato 56

I sinistri ancora aperti nella maggior parte dei casi riguardano infezioni, errati trattamenti, errate

diagnosi etc. Il rapporto tra sinistri liquidati e riservati, evidenzia un incremento del numero dei sinistri

liquidati, un decremento di quelli riservati, un leggero incremento di quelli senza seguito.

Il costo dei sinistri

L’89% degli eventi riguarda l’area ospedaliera ed il 11% l’area territoriale.

Le 292 richieste danni del periodo valutato (2010-2014) assumono un valore complessivo pari a

28.956.038,00 di euro (sommando la somma liquidata e tenendo conto di quella riservata). Il

valore medio per anno, tra somme liquidate e riservate è pari a euro 5.791.208

Tali valori iperbolici(relativi in particolare alle somme riservate) naturalmente si

manifesterebbero tali solo nella ipotesi che tutte le somme messe a riserva venissero

effettivamente riconosciute e quindi liquidate.

L’importo medio liquidato per sinistro è stato pari a euro 14.643 ; per un valore complessivo

liquidato nel periodo pari a euro 1.294.980; il valore complessivo riservato per il periodo è pari a

euro 27.661.058,00 . Si noti che questo è un periodo dove si operava con copertura assicurativa di

varia tipologia.

Le somme liquidate più impegnative riguardano la categoria “errati trattamenti” pari a 859.358,00 di

euro circa, seguita dagli errati interventi pari a 325.685,00 euro circa e errata diagnosi pari a 55.000.


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Gli importi economici (liquidati + riservati) più significativi riguardano eventi generati nel corso di interventi chirurgici ed eventi correlati a decessi.

I risvolti penali

La distribuzione dei procedimenti penali (P.P.) mostra anch’essa una maggiore

concentrazione sulle attività ospedaliere (fig. 9 e Fig. 10 ): n° 79 casi (91.87%) negli ospedali e n° 7

casi (8.13%) nel territorio.

Fig. 9 - Sinistri Penali (in valori assoluti)

5

2

5

8

10

7

12

9

15

13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Il totale dei PP è pari a n° 86 casi nel periodo 2005-2014 con una media di 8.6 PP per anno. La % dei procedimenti penali sul totale delle richieste risarcimento danni è pari al 11%. La fig. 9 sopra

riportata, mostra un crescendo di tale tipologia di eventi tra il periodo 2005-2009 ed il periodo

2010-2014 con un incremento % 5,2 punti (da 6 del primo periodo a 11.2 del secondo periodo).

Fig. 10 - Sinistri Penali: territorio

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

distretto s.i.t. med. Penit. csm dip. Prev.


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Contenzioso civile

Il diagramma (Fig. 11) mostra la situazione relativa al contenzioso civile del periodo considerato. Si

nota una tendenza decrescente del contenzioso nell’ultimo triennio. Tale periodo coincide con il

triennio dove il Comitato valutazione e gestione sinistri è stato formalmente istituito ed è

diventato operativo.

Fig. 11 - Contenzioso civile

1916

7

20

0

5

10

15

20

2010 2011 2012 2013 2014

Media periodo : 8,60


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Sinottica riepilogativa della sintesi sinistri (Sezione 1)

Argomento di indagine Tendenza e risultati del periodo esaminato

Richieste risarcitorie

ricevute

Trend decrescente nel tempo per il rischio

complessivo

Richieste rischio clinico Trend decrescente a far data dal 2008

Tasso atteso RR/1000

ricoveri rischio

complessivo

Pari a 2,6 per mille

Tasso atteso RR/1000

ricoveri rischio clinico

Pari a 1,8 per mille

Danneggiati e

conseguenze

Pazienti ricoverati con lesioni per il 73%

Danni strutturali Incidenza del 27%

Specialità più coinvolte Pronto soccorso sostanzialmente stabile,ortopedia in

miglioramento,ostetricia e chirurgia con peggioramento.

Eventi più frequenti Errati interventi chirurgici, errato trattamento,

eventi,eventi strutturali, correlati a decesso.

Eventi a maggiore impatto

in senso assoluto

Errori chirurgici per Ortopedia e traumatologia, errori di

diagnosi per il PS.

Aree e % a maggiore

impatto

PS errori di diagnosi, ortopedia,chirurgia,ostetricia

errati interventi, medicina errati trattamenti e eventi

correlati a decessi

Tutte le tipologie di eventi Andamento decrescente nel periodo

Aree organizzative più

interessate

Ospedale 89% territorio 11%

Valore delle RR sinistri

liquidati e riservati

28.956.038,00 di euro-

Somme liquidate più

impegnative

Errati trattamenti,errati interventi,eventi correlati a

decesso

Procedimenti penali Trend in aumento

Contenzioso civile Trend in decremento


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SINTESI CADUTE

Sezione 2

Le cadute di pazienti ricoverati e visitatori complessivamente segnalate tramite incident reporting

nel periodo 2010-2014 sono pari a 598 : n° 577 relative a pazienti ricoverati e n° 21 relative a

utenti esterni. Si evidenzia sia un lieve aumento delle segnalazioni di cadute relative ai pazienti

ricoverati, ed una riduzione significativa relativa agli utenti esterni rispetto al periodo 2005-2009 :

Tab.4 : confronto periodi - n° cadute totali pazienti e visitatori

periodo

2005-2009

cadute ricoverati periodo

2010-2014

cadute ricoverati Differenza %

552 577 più 5%

periodo

2005-2009

infortunio utenti

esterni

periodo

2010-2014

infortunio utenti

esterni

49 21 meno 43%

Nel caso degli infortuni utenti esterni sono inserite anche le cadute nei percorsi ospedalieri.

Le cadute riguardano quasi esclusivamente le strutture ospedaliere.

Cadute pazienti ricoverati

L’area medica in generale (con le UUOOCC di Medicina generale in primis) rappresenta quella

all’interno della quale si registrano la maggior parte delle cadute seguita dalla area chirurgica.

Le fasce di età maggiormente coinvolte sono quelle comprese tra 75 e 84 anni e tra il 65 e 74 anni.

Il sesso maschile è maggiormente coinvolto.

I giorni feriali riportano una maggiore % di segnalazioni di cadute rispetto ai festivi.

Il periodo giornaliero maggiormente coinvolto è quello notturno (52%) seguito da quello

mattutino (31%).

Conseguenze delle cadute per livello di gravità

Nel periodo considerato (2010-2014) la % media di cadute per livello di gravità è la seguente :

tab. 5 : % cadute per livello di conseguenze gravi

gravità Descrizione %

1e 2 situazione pericolosa,danno potenziale,evento occorso ma intercettato 18

3 osservazioni e monitoraggi extra,ulteriore visita medica,nessun danno 1

4 Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento

37

5 osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita medica/indagini diagnostiche minori 19

6 Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche minori 18

7 evento in fase conclusiva nessun danno occorso 7


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Nell’84% delle cadute non si sono verificati danni. Nel periodo considerato (2010-2014) le cadute medie per anno sono 88, con una significativa riduzione rispetto al periodo precedente 2009-2013.

Se rapportiamo il dato al numero di ricoveri ordinari effettuati notiamo che il tasso medio è pari a

n°4,6 cadute ogni mille pazienti ricoverati per anno, in lieve diminuzione. Si registra tuttavia un picco di

5,60 pazienti caduti su 1000 ricoverati nell’anno 2011.

Nel periodo 2004-2008 il tasso medio annuo di cadute era pari a 4.88 . Si registra quindi una lieve

flessione positiva in generale.

SINTESI INFORTUNI

Sezione 3

Gli infortuni complessivamente registrati nel periodo 2010-2014 sono n° 776 con una media di

129 infortuni anno, leggermente in flessione. Si registra un picco nel 2012 (anno in cui si è verificata

una notevole quanto insolita abbondante nevicata con relativo fenomeno ghiaccio e conseguenti

traumi da caduta).

Il trend è tendenzialmente stabile nel periodo in esame. Nel 2013 tuttavia si registra una

significativa diminuzione complessiva(110 infortuni) pari a circa il 23%.

La maggior parte degli infortuni riguarda anche in questo caso l’area ospedaliera. La % degli

infortuni è così rappresentata :

Tab. 6 : % rischi per tipologia a confronto

tipologia rischio % infortuni

rischio biologico 18

infortunio traumatico/cadute 43

movimentazione pazienti 16

aggressioni (verbali e fisiche) al personale da parte dei pazienti/utenti 7

Incidenti stradali 11

Stress 4

Le UU.OO. con il maggior numero di infortuni complessivi sono in ordine: PS, Blocco operatorio,

Medicina, Radiologia etc.

Il rischio biologico

Mostra una riduzione significativa pari a circa il 40% rispetto al 2013 . La categoria più interessata è

quella degli infermieri, seguita da quella medica. L’infortunio più frequente resta quello della

puntura d’ago accidentale. Il rischio da movimentazione

Il numero totale degli infortuni del periodo è pari al 16%, con un aumento di 11 punti percentuale

rispetto al 2013. La modalità di infortunio più frequente riguarda movimenti muscolari bruschi

attivi o indotti (reattivi) da pazienti. La categoria più interessata è quella degli infermieri.


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Altri rischi

Aggressioni al personale

Sono pari al 7% nel 2014. Spesso si tratta di casi relativi a pazienti con profilo psichiatrico gestiti al

di fuori dell’area SPDC specificamente interessata. La categoria più interessata è quella degli

infermieri.

Incidenti in itinere

Si sono verificati l’11% di incidenti nel 2014. Si tratta spesso di incidenti automobilistici che si

verificano sia all’inizio che alla fine del turno.

Sezione 1.1 – Analisi di frequenza-sinistri

–

Fig. 12 - richieste risarcimento danni per anno

n° richieste del periodo 292- media del periodo n. 58

( ’

84

68

56 56

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2010 2011 2012 2013 2014


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Come si nota dalla figura n.12 le richieste di risarcimento danni del periodo registrano un

trend in decremento molto significativo. Va notato che il dato è molto attendibile in quanto nel

periodo considerato, il tempo intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data della

richiesta di risarcimento danni è di 0.7 anno, mentre nel periodo precedente 2005-2009 era di 2.2

anni(fig.14).

Questo dato permette di affermare che le richieste risarcitorie del triennio 2011-2012-

2013 (significativamente diminuite rispetto al 2009-2010) pur considerando un inevitabile e atteso

aggiustamento del dato relativo al 2013 nell’anno 2014, sono abbastanza attendibili.

28

Fig. 13 - Denunce sinistri : Strutture Territoriali

totale denunce di

sinistro: 36 Media sinistri annui:7

8

11

3

9

5

0

2

4

6

8

10

12

2010 2011 2012 2013 2014


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fig. 14

La fig. 15 sottostante riporta l’andamento delle richieste di risarcimento danni considerando sia le

richieste avanzate nel tempo che quelle avanzate nel medesimo anno di accadimento dell’evento.

Fig. 15 - Richieste di risarcimento danni da malpractice

In rosso le richieste danni cumulate (comprensive di quelle relative ad eventi accaduti anche negli

anni precedenti). In verde le richieste danni relative ad eventi accaduti nello stesso anno

Si nota sia un decremento generale che un decremento relativo delle richieste di risarcimento per

eventi accaduti nello stesso anno.

2,2

0,7

1,35

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2005-2009 2010-2014 2005-2014

tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni 1° periodo

tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni 2° periodo

tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni periodo 2005-2014

67

5246

35

1216

2215 16

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2010 2011 2012 2013 2014

rich. Cumulative rich. Relative anno/accad.to

Fig. 14 – tempo in anni intercorsi tra la data di accadimento

dell’evento e la data di richiesta danni


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Analisi richieste risarcimento danni

Fig. 16 - RAPPORTO SINISTRI OSPEDALIERI E TERRITORIALI

IN %

89%

11%

sinistri presidi ospedalieri sinistri strutture territoriali

La Fig. 16 dimostra che l’89% delle richieste di risarcimento proviene dalla rete ospedaliera ed il 11 %

dalla rete territoriale.

Analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza

Tipologia di danneggiato

L’analisi condotta in funzione della tipologia di danneggiato mostra nella fig.17 che l’ 84% delle

richieste di risarcimento danni sono generate da eventi dannosi a carico dei pazienti/assistiti. Il 14%

riguarda danni a terzi e cose. Il 2% è relativo a danni subiti dai lavoratori (RCO).

Fig. 17 - Richieste risarcimento per tipologia di danneggiato

84%

2%

14%

pazienti

operatori

terzi


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Fig. 18 - Categoria evento: danni a cose dei frequentatori

(dati in valori assoluti)

Fig. 19- Categoria evento: danni a cose dei frequentatori


- Media periodo = 7.2

La fig. 19 (danni a cose dei frequentatori periodo 2001-2009) indica anche la media del periodo. Nel

periodo (2005-2009) la media è pari a 7.6 .Si registra quindi tra i due quinquenni (2005-2009 e

2010-2014) un decremento positivo pari a 3.8 punti % nel periodo 2010/2014 Fig. 18

Fig. 20- Categoria evento: Infortuni dipendenti (Polizza RCO)


5

4

2

1

5

0

1

2

3

4

5

2010 2011 2012 2013 2014

Media periodo = 3.40

3

0

2

1

00

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2010 2011 2012 2013 2014

Media periodo = 1,20

12

3

6 6

14

7

4

67

0

2

4

6

8

10

12

14

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


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Fig. 21 - Categoria evento: Infortuni dipendenti (Polizza RCO) (dati in valori assoluti)

1

2

4 4

6

0

2

4

00

1

2

3

4

5

6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Dal 2005 al 2009 si sono registrati 12 eventi. Nel periodo 2010-2014 si registra quindi un

decremento del 50% degli infortuni al personale dipendente. La media di 2,4 episodi anno(2005-2009)

si decurta del 50% e diventa pari ad 1,2 episodi anno in media.

Analisi per tipologia di conseguenza

Il 27% delle R.R. danni riguarda gli “errati interventi” che, sommato al 24% dell’ “errato trattamento”

e all’ 8 % dei “decessi” e alla “errata diagnosi” 20% indicano che il 79 % delle R.R. danni è riferito a

lesioni verso i pazienti.. Gli infortuni agli utenti esterni si attestano al 8%, gli infortuni sul lavoro sono pari

a circa il 2% ed infine danni a cose(furti smarrimenti,danneggiamenti) incidono per il 10%.

Fig. 22- % tipologia danni nel periodo

10%

24%

8%20%

1%

27%

8% 2%

danni a cose

err.tratt

decessi

err. Diagn

caduta paz. Ricov

err.to int

inf.ut.est

ISL



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L’errato trattamento(fig. 23) è una categoria di evento che racchiude diverse tipologie di eventi ragione per cui è necessario scomporla per evidenziare la relativa incidenza dei singoli tipi di eventi.

Fig. 23 - Errato trattamento nel periodo

I 61 casi (fig. 23) del periodo (media 12.2 anno) sono così rappresentati in % :

63% (39 casi) sono veri e propri errati trattamenti spesso genericamente definiti nella richiesta di risarcimento danni (medicazioni non corrette, visite non corrette, visite sbagliate

etc..)

9 %(5 casi) infezioni ospedaliere

22% ( 13 casi) errate terapie

3%( 2 casi) errori anestesiologici ( avulsioni dentarie durante intubazioni)

3% ( 2 casi)errate trasfusioni.

Analisi per PRINCIPALI specialità/UU.OO ed evento

Fig. 24 - n° sinistri per AREA CLINICA IN % nel PERIODO

41%

13%

32%

14%

PS

OST

CHIR

ORTOP

La fig. 24 indica le aree cliniche che hanno registrato il maggior numero di eventi in % che in

ordine sono : PS, l’area chirurgica ,Ortopedia e traumatologia, Ostetricia e ginecologia,.

Il trend rispetto al periodo precedente (2005-2009) che registrava sempre ai primi due posti il PS

e l’ortopedia, inverte l’ordine e posiziona al secondo posto la chirurgia

39

5

13

2 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

errato tratt. da inf. Osp.ra da errata

terap.

da errore

anest.

da errore

trasf.


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Confronto tra ospedali per sinistrosità complessiva relativa alle aree più critiche

La fig. 25 indica le richieste danni (tutti i rischi) pervenute nel periodo e divise per disciplina

interessata :

Area del Pronto Soccorso

Fig. 25 - Presidi ospedalieri a confronto-Eventi denunciati nel periodo

area : Pronto soccorso e accettazione (in valori assoluti)

Area del PS

Si tratta di eventi in valori assoluti che risentono della numerosità degli accessi ai singoli PP.OO

della ASL VT.

Il PO di Belcolle registra il 55,23,% delle richieste di risarcimento, il PO di Civita Castellana

il19,41%, il PO di Tarquinia il11,95%, Montefiascone(sede di PPI) il 7,47%, Acquapendente(sede di

PPI dal 2011 al 2014) il 2,99%, Ronciglione (sede di PPI) il 2,99%.

2

13

5

8

37

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia belcolle ronciglione

Totale del periodo: 67 sinistri Media annua del periodo = 13.40


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Area Ostetricia e Ginecologia

Fig. 26 - Presidi ospedalieri a confronto: Eventi denunciati nel periodo

area : Ostetricia e Ginecologia (in valori assoluti)

L’area ostetrico/ginecologica

Il PO Belcolle registra il 50% delle richieste risarcitorie, Ronciglione(solo attività di day surgery) il 27%,

il PO di Tarquinia il 14%, Il PO di Civita Castellana(disattivazione della ostetricia e chirurgia nel

2012) il 5%, Acquapendente (solo attività ambulatoriale) il 5%. Da notare il dato di Ronciglione che è

corposo in relazione al fatto che qui si effettua solo attività in day surgery. Si tratta tuttavia di una RR per

anno.

Area Chirurgica

Fig. 27 - Presidi ospedalieri a confronto: eventi denunciati nel periodo

area: Chirurgia (in valori assoluti)

Il PO Belcolle registra il 76%, il PO di Civita Castellana il 12%,il PO di Tarquinia il 6%.

1 1

0

3

11

6

0

2

4

6

8

10

12


Totale periodo : 22 sinistri

Media annua del periodo = 4.40

1

2

0

1

13

00

2

4

6

8

10

12

14


Totale del periodo: n° 17 sinistri Media annua del periodo = 3.40


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Area Ortopedica

Fig. 28 - Presidi ospedalieri a confronto: Eventi denunciati nel periodo

area: ortopedia e chirurgia della mano (in valori assoluti)

0

1

0

5

16

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

acquapendente civita castellana montef iascone tarquinia belcolle ronciglione

Area ortopedica

Il PO di Belcolle registra il 70%, Il PO di Civita castellana il 4%, il PO di Tarquinia il 22.%,

Ronciglione il 4%.

Anche nel confronto tra ospedali si conferma che le UU.OO. più interessate dagli eventi

afferiscono alle aree disciplinari più critiche : PS, Ortopedia, Ostetricia, Chirurgia

Totale del periodo: 23 sinistri Media del periodo = 4.60


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Trend delle richieste risarcitorie nelle aree specialistiche più critiche

Fig. 29 – RR nelle aree specialistiche - periodo: 2005-2009

0

5

10

15

20

25

30

35

ort ostetr ps med chir

2005

2006

2007

2008

2009

La fig. 29 (2005-2009) indica una oscillazione in tutte le aree interessate.

Fig. 30 – RR nelle aree specialistiche periodo:2010-2014

0

5

10

15

20

ortp ostetr ps med chir

2010

2011

2012

2013

2014

La fig. 30 (2010-2014) indica un trend in decremento significativo delle richieste risarcitorie in tutte le

aree critiche ad eccezione del PS dove si registra un andamento altalenante.


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Fig. 31- RR : Confronto 2005-2009 VS 2010-2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80


2005-2009

2010-2014

La fig. 31indica il confronto tra i due quinquenni per disciplina. Mentre si conferma il decremento per

le aree critiche di ortopedia,chirurgia,medicina, area ostetrico ginecologica , si registra un incremento

dell’area del PS. I valori in % (asse delle ordinate) indicano il dato dell’andamento per le singole

discipline.

Confronto periodi (2005-2009/2010-2014) Analisi per singole discipline : sulle ordinate eventi in valori assoluti

Fig.32 – trend Ortopedia

L’area Ortopedia registra nel periodo 2010-2014 rispetto al precedente quinquennio un decremento del

57 % di RR


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Fig. 33 – trend Chirurgia

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

chirurgia

L’area Chirurgia registra nel periodo 2010-2014 un decremento del 25% di RR

Fig. 34 – trend Ostetricia

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

oste/gin

L’area Ostetricia registra nel periodo 2010-2014 un decremento del 60% di RR


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Fig. 35 – trend Ps

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

ps

Il n° di 57 eventi nell’area del PS nel periodo 2005-2009 e di n° 67 nel periodo 2010-2014 indica

un incremento nel secondo periodo del 18% .

Fig. 36 – trend Medicina

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

medicina


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Si registra nel periodo 2010-2014 un decremento del 76% delle richieste risarcitorie. Anche considerando la inevitabile ed attesa variazione dei dati relativi all’anno 2014 nel 2015,si può

affermare la tendenza in generale in tutte le aree ad una netta diminuzione delle richieste risarcitorie.

Fig. 37 - Analisi per tipologia di evento/errore

10%

24%

8%20%

1%

27%

8% 2%

danni a cose

err.tratt

decessi

err. Diagn

caduta paz. Ricov

err.to int

inf.ut.est

ISL

Le RR danni riguardano per ll 27% ( 76 casi) gli errori chirurgici, per il 24% ( 66 casi) gli errati

trattamenti, per il 20% (55 casi) gli errori di diagnosi, per il 8% (22 casi) gli eventi correlati a decesso,

per l’8% (21 casi) gli infortuni degli utenti esterni,per il 10% ( 29 casi) i danni a cose, per il 2% (6 casi )

gli ISL e le cadute dei pazienti ricoverati sono pari al 1% (4 casi).

Fig. 38 – Tipologia di eventi per disciplina

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


decessi

errato tratt

errati int.

errata diag.

Come si nota dalla fig. 38 si evidenziano come primo errore: nel PS quello dell’“errato

trattamento” (50,58%), in ortopedia l’“errato intervento” (52,95%), in ostetricia e ginecologia gli

“eventi correlati a decessi” (46,67%), in chirurgia si evidenzia quello degli “errati interventi” (39,14%).


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In medicina generale l’”errato trattamento ” è il primo errore insieme a quello degli “eventi correlati a decesso” (36,37%). I rischi strutturali riportano dati poco significativi.

Trend nelle aree critiche per tipologia di errore

Di seguito (fig.39) osserviamo l’andamento nel periodo (2010-2014) delle tre aree disciplinari

ritenute più critiche per valutare rispetto alla categoria “errati interventi chirurgici” e “errata diagnosi” il

trend:

Fig. 39 - ASL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territoriali

Distribuzione % per aree specialistiche

6%14%

15%

2%26%

6%

9% 3% 2%

8%

6%

3%

pr. socc chirurgia ostetricia ambulatoriort+chi mano max-facciale otorino gastroent.neurochir. oculistica urologia chi obesità

Per la categoria “errati interventi chirurgici ” (n° 66 nel periodo) pari a circa 13 errori/anno in media, la

disciplina più interessata risulta essere quella di ortopedia e traumatologia(26%) seguita da quella di ostetricia e

ginecologia(15%) e chirurgia generale(14 %)

Categoria evento :errati interventi chirurgici Totale periodo 2010/2014: n° 66


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Fig. 40 – Presidi Ospedalieri e Distretti

Disciplina Ostetricia/ginecologia andamento per categoria: errati interventi chirurgici

0

1

2

3

4

2010 2011 2012 2013 2014

ostet err. Int

Fig. 41 - PP.OO e distretti

Disciplina Pronto soccorso andamento per categoria : errati interventi chirurgici


Disciplina chirurgia generale andamento per categoria : errati interventi chirurgici


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Trend per “Errata diagnosi”

Fig. 43 - ASL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territoriali

distribuzione % per aree specialistiche

2% 2%

70%

2%

4%

4%2%

6%2% 4% 2%

chirurgia otorino pr. socc anat.pat.caradiologia cardiologia guardia medica medicinaambulatori malattie inf.ve terapia int.va

Per la categoria “errata diagnosi” n° 63 casi nel periodo (media di 12,6 errori anno) si nota una netta

prevalenza del Pronto soccorso (70%) seguito dall’area medica (6%).

Nelle fig. da 44 a 47 si nota un nettissimo miglioramento della Chirurgia generale, un lieve

miglioramento del PS, un lieve miglioramento dell’area ambulatoriale ed un picco per la ortopedia

relativo all’anno 2013.

Categoria evento : errata diagnosi Totale periodo 2010/2014: n° 48


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Disciplina chirurgia generale: andamento per categoria errata diagnosi


Disciplina PS: andamento per categoria errata diagnosi


Disciplina ortopedia: andamento per categoria errata diagnosi


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Disciplina ambulatori: andamento per categoria errata diagnosi

Le altre discipline presentano dati poco significativi in termini assoluti e percentuali che non si

riportano e per i quali si rimanda al data base completo presso il risk management.

Trend delle principali categorie di errore “malpractice”.

Le figure seguenti indicano il trend in % delle principali tipologie di errore. I dati per la malpractice

sono rapportati alla attività svolta (n° di eventi/su n° ricoveri/per 1000 casi trattati) per consentire

una analisi sostanziale del fenomeno rischio clinico.


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Fig. 48 - Presidi Ospedalieri - Categoria evento: errata diagnosi

indicatore : n° errori diagnosi/1000 ricoveri/anno

0,54

0,84

0,210,25

0,15

-

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

2010 2011 2012 2013 2014

Come si nota dalla Fig. 48 l’errore di diagnosi presenta un tasso molto basso e tuttavia in

diminuzione.

Fig. 49 - Presidi Ospedalieri.Categoria evento: errati interventi chirurgici

Indicatore: n° interventi chirurgici errati/1000 interventi chirurgici/anno

1,24

1,11

0,97

0,75

0,40

-

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

2010 2011 2012 2013 214

La fig. 49 indica anche in questo caso un tasso di errore chirurgico molto basso e tuttavia in

diminuzione.




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Fig. 50 - Presidi Ospedalieri.Categoria evento: eventi indesiderati correlati a decesso Indicatore: n° eventi indesiderati correlati a decessi/1000 ricoveri/anno

0,07

0,35

0,30

0,13

0,000

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

2010 2011 2012 2013 2014

La fig. 50 indica un tasso di errore “eventi correlati a decesso” molto basso ed in diminuzione.

Fig. 51 - Presidi ospedalieri Categoria evento: errati interventi in Pronto Soccorso

indicatore: errati interventi in PS/1000 accessi in PS/anno

0

0,02

0

0,02

00

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

0,014

0,016

0,018

0,02

2010 2011 2012 2013 2014

La fig. 51 indica un tasso molto basso di errati interventi in PS ed in diminuzione.


Comprensivi di decessi in Pronto soccorso



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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 52 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati (dati in valori assoluti)

120

138

107 108

98

0

20

40

60

80

100

120

140

2010 2011 2012 2013 2014

Media perio

Il numero riportato in fig. 52 non è riferito a richieste risarcitorie (un solo caso ha avuto questo

esito) ma sono dati del sistema di incident reporting che il risk management gestisce.

Fig. 53 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati

indicatore : n° cadute pazienti ricoverati/1000 ricoveri/ anno

Media periodo = 114



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Come si nota dalla fig.53 il fenomeno registra un tasso di cadute pari a 4.83 cadute ogni 1000 ricoverati. Tasso in lieve diminuzione rispetto al periodo 2005-2009.

Fig. 54 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati

indicatore : n° cadute pazienti ricoverati/1000 ricoveri/ anno

Il numero di cadute risulta in aumento e va correlato alla maggiore e più capillare diffusione del

sistema di segnalazione (incident reporting) entrato a regime nel 2007.

Il dato 2005-2009 della fig. 54 indica come il fenomeno registri una impennata soprattutto nel

periodo 2005-2009 (a dimostrazione che nel 2007 il sistema di incident reporting entra in funzione quasi

a pieno regime).

Rischio strutturale : eventi per tipologia

Fig. 55 - Presidi ospedalieri Categoria evento: Infortunio utente esterno


4

6

2

1

4

0

1

2

3

4

5

6

2010 2011 2012 2013 2014




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La fig. 55 indica un trend complessivo in diminuzione

Fig. 56 - Presidi Ospedalieri a confronto Categoria evento: Infortunio utenti esterni


0

1

2

3

4

2010 2011 2012 2013 2014

acquapendente civita castellana montefiascone

tarquinia belcolle ronciglione

La fig.56 indica che c’è una diminuzione nel periodo per il PO di Belcolle e un trend stabile per

Civita Castellana, un trend migliorativo per Acquapendente e Montefiascone, ed un solo evento

per Tarquinia.

Fig. 57 - Presidi ospedalieri Categoria evento: danni a cose dei frequentatori


5

4

2

1

5

0

1

2

3

4

5

2010 2011 2012 2013 2014

32

La fig.57 indica un trend in diminuzione nel periodo e una risalita nel 2014.



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Fig. 58 - Presidi Ospedalieri Categoria evento: danni a cose dei frequentatori


0

1

2

3

2010 2011 2012 2013 2014


La fig. 58 indica il numero in assoluto di eventi. Si nota una diminuzione per il PO di belcolle e

Civita castellana , un trend in aumento per il PO di Tarquinia.

Fig. 59 - Presidi ospedalieri Categoria evento: infortunio dipendenti (Polizza RCO)

dati in valore assoluto

3

0

2

1

00

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2010 2011 2012 2013 2014

La fig.59 indica il n° di infortuni dei dipendenti nel periodo per i quali sono state avanzate richieste

di RR danni. Interessa 3 ospedali (Belcolle due casi, Civita Castellana tre casi, Tarquinia un caso)



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Fig. 60 - Presidi Ospedalieri categoria evento: smarrimento/danni protesi pazienti ricoverati -

in valore assoluto-

0

1

2

3

4

5

2010 2011 2012 2013 2014

acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia

belcolle ronciglione distretto 4

La fig. 60 indica come il fenomeno smarrimento protesi (ancorchè contenuto) interessi quasi

esclusivamente il PO di Belcolle ed un caso per il distretto sanitario..

Analisi per area clinica e tipologia di rischio : Presidi 0spedalieri

Fig. 61 - Presidio Ospedaliero di Belcolle tipologia eventi avversi a confronto (in valore assoluto)

29

40

16

10 9 10

2

39

0

5

10

15

20

25

30

35

40

errata

diagnosi

errato

intervento

decessi smarrimento

protesi

danni a cose

visitatori

inf.utente

esterno

inf. sul lavoro errato

trattamento

L’errore più frequente è l’errato intervento(26%), seguito dal errato trattamento (25%), errata diagnosi

(19%) ,decessi (10%).


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Fig. 62 - Presidio Ospedaliero di Belcolle tipologia eventi avversi per area chirurgica aggregata (in valori assoluti nel periodo)

4 3

15

7

35

10

5

10

15

20

25

30

35

smarr./rott.

Prot.

danni a cose errato tratt. decessi errati int. inf. Utente est.

Totale = 65

L’area chirurgica aggregata per il PO di Belcolle indica che gli errati interventi sono quelli più

frequenti,seguiti dagli errati trattamenti e dagli eventi correlati al decesso.

Fig. 63 - Presidio Ospedaliero di Belcolle

tipologia eventi avversi per area medica aggregata (in valori assoluti nel periodo)

63

24

95

29

0 00

5

10

15

20

25

30

smarr./rott.

Prot.

danni a cose errato tratt. decessi errati int. errata diag. inf. Utente

est.

inf. Sul

lavoro

L’area medica aggregata del PO di Belcolle (neurologia, medicina ,cardiologia ,gastrenterologia

,nefrologia etc.) riconosce come frequenza di errore al primo posto l’errata diagnosi (38%), seguita

dall’errato trattamento (32%) e dagli eventi correlati al decesso(12%).


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Fig. 64 - Presidio Ospedaliero di Civita Castellana

tipologia Eventi avversi a confronto (in valori assoluti)

9 9

1 1

4

5

3

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

errata diagnosi errato

intervento

decessi caduta pazienti

ricoverati

danni a cose

visitatori

inf.utente

esterno

inf. sul lavoro errato

trattamento

L’ospedale nel suo complesso registra al primo posto l’errata diagnosi, l’errato intervento e l’errato

trattamento (22%) ed a seguire rischi strutturali (infortunio utente esterno ecc.).

Fig. 65 - Presidio Ospedaliero di Civita Castellana

eventi avversi per area chirurgica aggregata (dati in valori assoluti)

4

8

1

0

2

4

6

8

errato tratt. errati int. errata diagn.

Per l’area chirurgica gli errati interventi sono la prima causa (62%) di tutte le RR


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Fig. 66 -Presidio Ospedaliero di Civita Castellana

eventi avversi per area medica aggregata (dati in valori assoluti)

5

1 1

8

12

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

errato tratt. errati int. decessi errata diag. danni a

cose

inf. Utente

est.

caduta paz.

Ric.

L’area medica registra come prima tipologia di errore la errata diagnosi (42%) seguita da errati

trattamenti (26%) infortuni utenti esterni ecc.

Fig. 67 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia

tipologia Eventi avversi a confronto (dati in valori assoluti)

L’ospedale nel suo complesso registra errato intervento ( 31%) come primo evento avverso, seguito da

errato trattamento (23%), ed errata diagnosi (15%).

4

8

10

4

21

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

errata

diagnosi

errato

intervento

decessi smarrimento

protesi

danni a cose

visitatori

caduta

paziente

ricoverato

inf. Sul lavoro errato

trattamento


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Fig. 68 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia eventi avversi per

area chirurgica aggregata (dati in valori assoluti)

L’area chirurgica registra errati interventi (50%) seguiti da errati trattamenti (33%).

Fig. 69 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia eventi avversi per area medica aggregata (dati in

valori assoluti)

L’area medica registra solo l’evento cadute.

3

5

1 1

0

1

2

3

4

5

errato tratt . errat i int . errata diag. decesso

0 0 0 0

2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

errato tratt . errato int. errata diag. danni a cose caduta paz. Ricov.


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Analisi procedimenti penali

Le cause più frequenti che innescano un PP sono : gli interventi chirurgici , seguiti da errata

diagnosi e da decesso.

Fig.70 - Sinistri Penali (valori assoluti): UU.OO. interessate periodo 2004-2009

0

1

2

3

4

5

6

2004 2005 2006 2007 2008 2009

D.S. DISTR. ORT. URO ONC. P.S.

S.I.T. CHI RX OST. AMB. PEDIAT.

MED.URG. OTO ANE NCH CHI-MANO

Fig. 71 - Sinistri Penali (valori assoluti): UU.OO. interessate periodo 2010-2014

0

1

2

3

4

5

6

7

2010 2011 2012 2013 2014

DISTR. ORT URO P.S. CHI RX OST.

OTO ANE NCH NEF NEU MED PED

CSM CARD EMO CHI V. DIP. P. CHI OB. MED.URG.

Le fig. 70 e 71indicano le UU.OO. interessate da procedimenti penali nel periodo 2004-2009 e

2010-2014.


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Nel primo periodo(2004-2009) Fig. 70, l’area clinica più interessata è stata quella chirurgica (7 PP) pari a 10.2% (7 PP su 68) e subito dopo quella ostetrica(2 PP) 2.9%( 2PP su 68).

Fig. 72 - Sinistri Penali per: macrostrutture ospedali 2004-2014

0

2

4

6

8

10

12

14

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

belcolle civita c. montef. tarquinia roncig. acquap.

Nel secondo periodo (2010-2014) Fig.71 si registra una inversione : l’area clinica maggiormente

interessata è quella ostetrico/ginecologia (14 PP) pari a 20.5% con un picco di 6 casi nel 2013, seguita

da quella ortopedica (6 PP) pari a 8.8%.

Si evidenzia quindi come nel secondo periodo(2010-2014) la disciplina ostetrico/ginecologica è quella

ad essere maggiormente interessata rispetto al periodo precedente dove invece era maggiormente

interessata la disciplina di chirurgia.

Il maggior numero di PP del periodo 2004/2014 si registra nella macrostruttura( P.O. di Belcolle)

con 55 PP pari al 70 % (Fig.72). Le altre strutture ospedaliere registrano complessivamente nello

stesso periodo 23 PP pari al 16 %.

Nel primo periodo (2004-2009) si registrano complessivamente sul P.O. di Belcolle 21 PP con una

media di 3.5 PP annui, nel secondo periodo (2010-2014) si registrano 37 PP con una media pari a

7.4 PP annui. E’ un incremento di 3.9 punti % di eventi penali.

Nello stesso periodo(2004-2013) l’H di Civita castellana registra 8 PP, l’H di Tarquinia 2 PP, la

struttura di Acquapendente 2PP, la struttura di M/fiascone 1PP.

Trattandosi di dati in valore assoluto gli stessi vanno rapportati alla complessità numerica e

tipologica della casistica trattata dalle singole macrostrutture interessate.

Il dato (riferito al tasso per mille) tuttavia potrebbe anche essere generato da una “

immagine pubblica critica ” della struttura. Il ricorso in prima battuta alla dinamica penale (a seguito


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di esposto del paziente e/o dei propri familiari che rende obbligatorio l’avvio del PP ) infatti, a volte, può essere indice di una “non adeguata relazione” tra la struttura ospedaliera ed il suo target

di riferimento.

E’ inoltre da considerare che nelle realtà ospedaliere di piccole dimensioni che insistono su

territori più contenuti la relazione tra operatori e cittadini è,in linea generale, più amicale e ciò

spesso evita “scontri” istituzionali.

Attenendosi tuttavia al solo dato quantitativo (numero complessivo di ricoveri) ed utilizzando

un indicatore di tasso a mille (che consente la paragonabilità dei dati al meno sul piano quantitativo), si

registra che sul presidio di Belcolle nel periodo 2004-2014 si sono registrati circa 5.8 PP per anno.

Se rapportiamo 5.8 PP su 28.133 ricoveri annui si ottiene un tasso di 0.21 PP per 1000 ricoveri

ordinari anno. Negli altri ospedali e nello stesso periodo complessivamente e nello stesso periodo

2,3 PP per anno e, circa 0.1 PP per 1000 ricoveri ordinari anno.

ANALISI NUOVE VARIABILI

Con l’entrata in funzione del SIMES (Sistema regionale per la rilevazione degli errori sanitari), si è

reso necessario esaminare anche le variabili appresso elencate:

Tipologia richiedente (n° richieste risarcimento danni pervenute da avvocati o dai soggetti lesi

stessi)

Richieste pervenute per tipologia sessuale

Richieste pervenute per data di nascita del richiedente

Richieste relative alla Fase del processo di cura del paziente

Richieste per causa evento

Richieste relative a lesione di diritti giuridicamente rilevanti

Richieste relative al processo di acquisizione del consenso informato

Richieste relative ad altra documentazione sanitaria

Identificativi degli eventi sentinella registrati al SIMES

Richieste risarcitorie per tipologia richiedente (Periodo considerato 2010-2014)

Le RR danni sono avanzate nel 81.4% dei casi dagli avvocati e nel 8.6% dagli stessi soggetti lesi. Nelle

richieste risarcitorie il sesso più rappresentato è quello femminile pari a 59% dei casi contro quello

maschile pari al 41% dei casi. La data di nascita del soggetto richiedente il risarcimento è indicata

solo nel 30% dei casi.

Richieste risarcitorie correlate al processo di cura (Periodo considerato 2010-2014)

Il 30% (59 casi) delle richieste è correlato alla fase del processo di cura della assistenza

inquadrabile come assistenza terapeutica (errati trattamenti), il 34% (67 casi) è riferibile alla fase

assistenziale inquadrabile come errati interventi, il 25% (49 casi)delle richieste è correlato alla fase

assistenziale della diagnosi. 21richieste risarcitorie(11%) sono relative a eventi avversi correlati al

decesso. La tabella n.7 indica le UU.OO. dove in ordine decrescente si sono registrati i casi:


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Tab. 7 : N° casi per tipo di errore nelle UU.OO.

U. Operativa Eventi correlati

a decessi

Errati

trattamenti

Errate

diagnosi

Errati

interventi

totali

Pronto soccorso 3 22 31 4 60

Chirurgia gen. 3 4 1 9 17

Ostetricia/ginecol 7 3 12 22

Ortopedia 7 4 13 24

Terapia Intensiva 1 1

Maxillo-facciale 3 5 8

Gastroenterologia 4 4

Medicina 2 2 3 7

Oculistica 1 5 6

SIMT (centro trasfusionale) 1 1

Urologia 1 2 3

Cardiologia 1 1 2 4

Malattie infettive 1 2 2 5

Ambulatorio 5 1 6

Guardia Medica 1 1

Geriatria 1 1

Anatomia Patologica 1 1

Chir.obesità 1 1 2

Neurochirurgia 2 4 6

Otorino 2 2

Radiologia 2 2 4

Oncologia 1 1

Rianimazione 1 1

Day Surgey 1 1

Chir. della mano 1 5 6

Neurologia 1 1 2

Totale 21 59 49 67 196

Fig. 73 - Eventi sentinella

Il 67 % degli eventi sentinella nel triennio 2011-2014 si è registrato presso l’ospedale di Belcolle, il

17% presso l’ ospedale di Tarquinia, l’ 8% presso il presidio di Acquapendente e Civita Castellana.

belcolle ; 9

tarquinia ; 2

civita ; 1

acquapendente;

1


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Tab. 8 : N° e tipo di eventi sentinella

U.O. Anno

Acc.to

N°

casi

Ospedale Tipo Evento sentinella

Oncologia 2013 2

Belcolle

Errata procedura su paziente corretto Gastroenterologia 2012 1 Grave danno conseguente a caduta Ortopedia 2012 1 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata Neurologia 2012 1 Procedura su paziente sbagliato Pronto soccorso 2012 1 Reazione trasfusionale conseguente ad

incompatibilità Medicina

penitenziaria 2014 1 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

SPDC 2014 1 Violenza su paziente Ostetricia/ginecol 2014 1 Morte fetale Pronto soccorso 2013 2 Tarquinia Errata procedura su paziente corretto Oncologia 2013 1 Civita

castellana Errata procedura su paziente corretto

Medicina 2013 1 Acquapend

ente Morte/grave danno conseguente a Malfunzionamento del sistema di Trasporto

intra/extraospedaliero

Gli eventi sentinella segnalati (4 nel 2012, 5 nel 2013, 3 nel 2014) gestiti con tecnica di RCA e

audit, hanno avuto conseguenze importanti in 4 casi(33%) : danno grave da caduta da lettino endoscopico,

lesione per intervento su segmento osseo sbagliato, lesioni gravi su paziente aggredito da altro paziente,

morte del paziente su mezzo di trasporto assistito. Nei casi con conseguenze gli audit condotti hanno

portato a importanti cambiamenti/miglioramenti organizzativi e procedurali tendenti a ridurre o

eliminare la possibilità futura di accadimento dello stesso evento attraverso la modifica di barriere sulle traiettorie di processo. Il n° di eventi sentinella nel 2014 si riduce del 40% rispetto al 2013 e del

25% rispetto al 2012.

Sezione 1.2 –analisi dei tempi e stime di tendenza –sinistri-

Tempi di denuncia(date evento-data richiesta risarcimento danni)

Nel triennio 2011-2013 quasi il 70% delle richieste viene avanzato entro lo stesso anno di

accadimento dell’evento, il 20% entro l’anno successivo, e solo il 10% entro i 5 anni. Nel biennio 2009-

2010 le richieste avanzate nello stesso anno si avvicinavano al 40%. Si conferma quindi la tendenza

a richiedere danni entro lo stesso anno di accadimento dell’evento nell’ultimo triennio esaminato 2011-

2013.

Tendenzialmente le richieste risarcimento danni relative al rischio strutturale(furti,danneggiamenti a

cose, smarrimenti, cadute, aggressione, infortuni utenti esterni, infortuni dipendenti) sono più

rapide(95% entro lo stesso anno di accadimento dell’evento).

Le infezioni vengono segnalate(RR) anche dopo 2/3 anni. Tuttavia anche questo dato,seppure in

singoli casi (si tenga conto che le infezioni nel periodo 2009-2013 sono state 10) tende a

dimostrare un accorciamento dell’intervallo tra danno e richiesta risarcitoria dello stesso.


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Tab. 9 Analisi tempi di denuncia per tipologia principale di evento

Classificazione evento Min delta tra

Evento e RR

Media delta tra

Evento e RR

Max delta tra

evento e RR

Smarrimento protesi 0 30 360

Danneggiamento cose 0 20 380

Infortunio 0 40 90

Errore chirurgico 0 730 2920

Errore diagnosi 0 550 2190

Errato trattamento 0 635 1825

Analisi dei tempi di denuncia per anno di richiesta risarcimento

Si riporta (tabella 10) il dettaglio inerente i tempi di denuncia in funzione dell’anno in cui è

pervenuta la richiesta risarcimento danni. Da notare un andamento complessivamente decrescente

medio dei tempi di denuncia nel corso del periodo esaminato(10 anni) . Dal 2005 al 2014 si

registra un riduzione della media del delta tra ev- e rr.

Tab 10

Anno

Rich.

media 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Media Delta

Ev-rr

399

gg.

989 423 448 498 393 376 293 295 191 83

Stima trend di frequenza eventi avversi(proiezione)

La disponibilità di un dato statisticamente attendibile tabella 11 (1996-2014) permette di effettuare

delle proiezioni sulla numerosità potenziale degli eventi generati nel corso dei 19 anni, a partire dal

dato noto di frequenza delle richieste di risarcimento danni già pervenute e dallo studio dei tempi

di denuncia.


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Proiezione totale (Si riporta l’andamento complessivo -tutti i rischi- delle RR per anno di accadimento dell’evento dannoso).

Tab. 11

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 29 15 1 1 2 0 4 1 0 0 0 2 1 2 0 0 0 0 0

97 56 23 13 6 1 2 3 3 0 3 0 2 0 0 0 0 0 0

98 57 27 11 7 3 2 4 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0

99 56 23 15 5 1 7 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0

00 64 25 14 10 1 2 2 2 2 2 1 3 0 0 0

01 38 16 11 6 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1

02 59 25 16 8 2 2 0 0 1 1 2 1 0 1

03 83 41 14 12 2 3 5 1 1 1 2 1

04 79 31 22 13 2 2 3 1 0 2 1 2

05 100 43 17 8 7 7 8 5 4 0 1

06 102 44 27 13 7 1 3 0 3 4

07 90 49 19 6 3 4 6 1 2

08 92 38 24 17 4 2 3 4

09 115 46 41 14 9 5

10 87 30 39 9 6 3

11 68 35 23 5 5

12 56 22 24 10

13 56 30 26

14 28 28

Tot. 1315 15 24 41 42 48 44 53 78 57 85 83 97 89 99 107 107 80 80 86

Il dato riportato sulla diagonale (eventi accaduti e denunciati nello stesso anno) indica un decremento

nell’anno 2012 rispetto al periodo precedente.

Al fine di estrapolare una proiezione(stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni

per il futuro prossimo generate da eventi avversi già accaduti negli anni 2000/2013 occorre

considerare il ritardo nella denuncia del danno a valle del suo accadimento. E’ infatti noto che

eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a formale richiesta

risarcitoria.

La proiezione sul numero complessivo di eventi(tutti i rischi) mostra un picco nel 2009 ed

un trend decrescente del numero di eventi generatisi nelle strutture sanitarie a partire dal 2005 in poi. La

stima per l’anno 2013 mostrerebbe una riduzione del 74 % rispetto al picco del fenomeno. Occorre

altresì considerare che la stima sull’anno 2013 ha un livello di affidabilità notevolmente inferiore a

quella degli anni precedenti che presentano una maggiore stabilità.


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Fig. 74 - N° sinistri accaduti per anno nel periodo 1996-2014

Il trend di sinistrosità del periodo sopra riportato in tabella 11 registra che il 46% dei sinistri

viene denunciato entro lo stesso anno di accadimento, il 29 % entro un anno dall’accadimento, il 12%

entro due anni dall’accadimento e così a seguire. Utilizzando questo dato (percentuale di denunce

note al 31.12.2014 visibile sull’asse secondario, in aggiunta al n° già noto di richieste danni per

eventi accaduti dal 1996 al 2014 (diagramma a barre della fig. sottostante) si ottiene la proiezione

del rischio complessivo.

Fig. 75 – rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni

Il grafico della figura 75 indica l’andamento delle RR del rischio complessivo (rischio strutturale e

clinico). Anche il dato corretto (vedi fig. 76) mostra un picco nel 2009 ed un decremento a partire da

tale anno. Alla data del 2014 si attende un decremento pari al 60% delle richieste risarcitorie(

differenza tra 2010 e 2014).

29

56 58 5663

38

59

8379

100 9890 92

112

88

67

56 55

28

0

20

40

60

80

100

120

96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

29

56 57 5664

38

59

83 79

10010290 92

115

87

6856 56

28

0

20

40

60

80

100

120

140

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

N° richieste pervenute al

31.12.2014

% denunce note


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Fig. 76 - N° RR rivedute e corrette secondo il calcolo della proiezione

Fig. 77 - N° sinistri in rapporto al n° di ricoveri per 1000/anno

I grafici delle figure 76 e 77 indicano il tasso atteso della sinistrosità totale(stima) rapportata al

numero di ricoveri ordinari e day hospital dal 2001 al 2014. Il tasso medio di sinistrosità

complessivo è compreso tra 1 e 4.3 (media 2.6) richieste danno ogni 1000 ricoveri(ordinari + day

hospital) .

1,2

2,0

2,9 2,8

3,5 3,4 3,5 3,6

4,3

2,6

1,9 1,9

1,0

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014

29

56 57 5664

38

59

83 79

100 10392 94

122

95

7766 66

43

0

20

40

60

80

100

120

140

96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


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Proiezione rischio clinico Il fine è quello di valutare il trend degli eventi specificamente riguardanti la malpractice. Sono stati

valutati i numeri reali delle RR generate nello stesso anno di accadimento dell’evento.

Tab. 12

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico -

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 14 3 1 1 1 0 4 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 97 38 7 12 6 1 2 3 3 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 98 39 8 12 7 3 2 4 0 1 0 1 1 99 38 8 13 4 1 7 1 0 0 2 0 2

00 44 10 11 10 1 2 2 2 1 0 1 4 01 21 2 7 6 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1

02 45 12 15 7 4 2 0 0 1 0 2 1 0 1

03 58 16 14 12 2 3 5 1 1 1 2 1 04 60 14 19 13 2 2 3 1 0 2 1 3

05 70 19 14 7 6 7 8 5 3 0 1

06 73 20 25 13 7 1 3 0 3 1

07 71 33 16 6 3 4 6 1 2

08 65 19 18 15 4 2 3 4

09 83 22 34 13 9 5 10 70 16 37 8 6 3

11 52 22 21 4 5

12 46 15 22 9

13 34 15 19

14 12 12

Tot. 933 3 8 21 27 31 26 36 52 39 59 56 77 62 69 84 91 69 62 61

La lettura sulla diagonale( eventi accaduti e denunciati nel medesimo anno per rischio clinico ) mostra

un valore decrescente nel 2012 e 2013.

Al fine di estrapolare una proiezione(stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni

per il futuro prossimo generate da eventi avversi già accaduti negli anni 1996/2013 occorre

considerare il ritardo nella denuncia del danno a valle del suo accadimento.

E’ infatti noto che eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a

formale richiesta.

Il 30% degli eventi nel periodo esaminato e sopra riportato viene denunciato nello stesso anno; il

33% entro il 1 anno di accadimento dell’evento; il 15% entro il secondo anno di accadimento

dell’evento; il 6% entro 3 anni; 5 % entro 4 anni; 5% entro 5 anni;2 % entro 6 anni; 1% entro 7 anni

e cosi’ via.


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L’analisi dei tempi di denuncia per il solo rischio clinico come più sopra riportato, presa a

riferimento (% di denunce note al 31.12.2014 –sul grafico asse secondario) in aggiunta al

numero già noto di richieste danni per eventi accaduti dal 1996 al 2014(diagramma a barre

sull’asse principale) permette di evidenziare il trend . La stima sull’ultimo anno risente del fatto che

ad oggi solo il 30% del fenomeno è già noto. Per l’anno 2014 si prevede una riduzione di circa il 66 % degli errori afferenti al rischio clinico rispetto al picco del 2009.

Fig. 79 - N° sinistri accaduti per anno nel periodo 1996-2014

Il grafico sopra mostra un andamento crescente delle RR dal 1996 al 2009(picco massimo) ed un

decremento a partire dal 2009. La stima sull’ultima annualità ha un livello di affidabilità notevolmente

inferiore a quella degli anni precedenti che presentano maggiore stabilità.

E’ necessario tenere conto dell’andamento delle richieste rispetto all’anno di accadimento degli

eventi. Come più sopra riportato solo il 30% delle richieste è generato nello stesso anno di

accadimento dell’evento mentre il 33 % viene generato nel 1° anno dopo l’evento ed il 15% entro il

secondo anno. Tale andamento implica che il dato generale relativo agli eventi accaduti per ogni

anno deve essere corretto delle relative % sotto riportate (vedi grafico figura 80 pagina successiva)

14

38 39 3844

21

45

58 60

7073 71

65

83

70

5246

34

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

N° richieste pervenute al

31.12.2014

% denunce note

14

38 39 3844

21

45

58 60

70 73 7165

83

70

5246

34

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14


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Fig. 80 - Eventi riveduti e corretti secondo proiezione

Fig. 81 - N° eventi in rapporto a ricoveri x 1000/anno

Il grafico indica il tasso di sinistrosità (solo rischio clinico) , n° eventi accaduti/ su n° ricoveri

per 1000, del periodo 2001-2014. Il tasso medio di sinistrosità per rischio clinico è compreso tra 0,6 ri

chieste risarcitorie e 3.0 ( 1,8 RR in media circa ogni mille ricoveri -ordinari e D.Hospital).

La stima dell’ultima annualità presenta una affidabilità inferiore a quella degli anni precedenti.

0,7

1,5

2,0 2,1

2,5 2,62,7

2,5

3,2

2,1

1,6 1,6

1,2

0,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

n° eventi/N° ricoverix1000

14

38 39 3844

21

45

58 60

7073 72

68

88

78

6056

47

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14


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Proiezione rischio struttura Il fine è quello di valutare l’impatto delle cadute utenti e danneggiamenti alle persone, danni alle cose

delle persone. Il calcolo misura le richieste di risarcimento generate nello stesso anno di

accadimento dell’evento.

Tab. 13 Rischio struttura a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio struttura-

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 13 12 1

97 18 16 1 1

98 19 19

99 18 15 2 1

00 20 16 3 1

01 23 18 5

02 11 8 2 1

03 16 15 1

04 17 14 3

05 6 6

06 19 18 1

07 16 14 2

08 21 18 2 1

09 23 20 3

10 12 11 1

11 13 12 1

12 5 4 1

13 17 13 4

14 15 15

Tot. 302 12 16 20 16 18 22 13 17 16 10 18 14 21 23 15 13 4 15 19

La lettura sulla diagonale della tab. 13 mostra un andamento decrescente dal 2009. La

proiezione tiene conto del ritardo della denuncia rispetto all’anno di accadimento dell’evento.

In questo caso il ritardo della denuncia rispetto al rischio clinico è notevolmente contenuto.

Oltre l’ 85 % delle RR per rischio strutturale avviene nello stesso anno di accadimento

dell’evento,il 15% nel secondo anno; 2% entro il terzo anno; 0,2% il 4 anno; e cosi via.

La proiezione quindi non modifica significativamente il n° delle denunce già conosciute.

Si registra un picco crescente nel periodo 2004-2009 ed un forte decremento dal 2009 al 2014

.


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Fig. 82 – rischio struttura . Media periodo : 16 eventi anno.

Si riporta di seguito (fig. 83) il tasso della sinistrosità per rischio strutturale rapportata al n° di ricoveri

ordinari e di day hospital x 1000 ricoveri.

Fig. 83 – tasso di sinistrosità per rischio strutturale

Il tasso medio di sinistrosità per rischio struttura è compreso tra 0.4 e1,2 (0,8) RR danni ogni 1000

ricoveri (ordinari e day hospital).

13

1819

1820

23

11

26

17

6

19

16

2123

12 13

5

1715

0

5

10

15

20

25

30

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

eventi

0,8

0,4

0,60,6

0,2

0,70,6

0,80,9

0,40,4

0,2

0,60,5

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14

N° eventi/tot.ricoverix1000


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Stima trend frequenza eventi avversi (proiezione) per disciplina specialistica e classificazione evento

Si riportano le proiezioni sul numero di eventi accaduti nelle discipline e che presentano il

più consistente numero di richieste risarcimento : Chirurgia generale, ortopedia e traumatologia,

ostetricia e ginecologia, Pronto Soccorso.

Si riportano anche le tipologie di eventi a maggiore frequenza : errore chirurgico, errore terapeutico,

errore diagnostico, infezioni.

Tab. 14 rischio clinico- chirurgia a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- Chirurgia -

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 3 1 1 1

97 11 3 3 3 1 1

98 10 2 3 1 1 1 1 1

99 9 1 2 2 1 2 1

00 6 2 2 2

01 5 0 2 2 1

02 5 1 1 2 1

03 7 3 1 2 1

04 14 6 3 1 2 1 1

05 18 2 3 2 1 4 3 2 1

06 12 3 3 3 1 2

07 14 4 4 1 2 3

08 11 3 3 4 1

09 5 0 2 3

10 9 3 5 1

11 2 0 1 1

12 5 3 2

13 2 2

14 0 0

Tot. 148 1 4 5 7 5 5 8 9 9 10 8 10 11 12 14 9 13 8 0

Il 23% delle richieste è generato nello stesso anno(1° anno) di accadimento dell’evento. Il 29% delle

richieste è generato nel secondo anno successivo all’accadimento dell’evento; il 18% nel terzo anno; 8%

entro il 4° anno; il 5 % entro il 5° anno;5% 6° anno,3 % 7° anno;2% ottavo anno;


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Fig. 84 - (chirurgia) RR del periodo Sull’asse delle Y è riportato il n° delle richieste pervenute e conosciute per ogni anno.


Nel diagramma (fig. 86) si nota la proiezione del n° di richieste per anno per la disciplina di

chirurgia. Si conferma l’andamento decrescente a far data dal 2005. Il picco del 2005 rispetto al

dato del 2102 mostra un decremento atteso del 61%.

Fig. 86 – N° sinistri riveduti e corretti secondo il calcolo della proiezione

3

1110

9

65 5

7

14

18

12

14

11

5

9

2

5

2

00

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

N° richieste

conosciute

anno

3

1110

9

65 5

7

14

18

12

14

11

5

9

2

5

2

00

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

richieste note al 31.12.2014

% richieste note

3

11 11

9

65 5

7

13

18

12

14

12

5

10

2

6

3

00

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Proiezione richieste


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Tab. 15 rischio clinico- Ortopedia e traumatologia

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- ortopedia e traumatologia-

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 2 0 1 1

97 11 1 6 1 1 2

98 6 0 1 2 1 2

99 3 0 2 1

00 8 1 2 1 1 1 2

01 8 0 4 3 1

02 9 0 3 2 1 2 1

03 8 1 2 3 1 1

04 9 2 2 4 1

05 10 5 2 1 1 1

06 12 2 4 2 2 1 1

07 12 2 5 2 1 1 1

08 12 3 3 3 2 1

09 19 4 5 3 4 3

10 13 1 9 1 2

11 3 2 1

12 7 3 4

13 5 5

14 1 1

Tot. 158 0 1 6 3 6 3 6 12 6 11 12 7 11 12 12 20 13 16 1

Nello stesso anno dell’accadimento dell’evento viene generato 15 % delle RR per la ortopedia e

traumatologia. Nel secondo anno si genera il 38 %; nel terzo anno si genera il 19% ; nel 4° anno si

genera il 9% ; il 6% nel 5° anno; il 5% nel 6° anno; il 3% nel 7° anno; l’1% nel 8° anno; il 3% nel 9°

anno; il 06% nel 10° anno.

Fig. 87 –Ortopedia RR del periodo

Sull’asse delle Y è riportato il n° delle richieste pervenute e conosciute per ogni anno

2

11

6

3

8 89

89

10

12 12 12

19

13

3

7

5

10

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

n° eventi


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L’andamento è pressoché costante fino al 2009(picco) per poi presentarsi un evidente decremento degli eventi accaduti e conosciuti in ortopedia a partire dall’anno 2009. Tuttavia stante la caratteristica

del tempo che intercorre tra gli eventi e le relative RR è necessario procedere ad una proiezione

dei dati.


Fig. 89 - N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione

Nel grafico secondo la proiezione corretta degli eventi si nota un picco nel 2009 ed una netta

diminuzione dallo stesso anno. Si registra comunque nella proiezione un trend in aumento a partire dal

2004.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

N° richieste note al 31.12.2014

% ri chieste note

2

11

6

3

8 89

89

10

12 12 12

20

14

4

9

7

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

n° eventi


5^ edizione

DA Rev. 0 del 2.1.2016




Tab. 16 rischio clinico- ostetricia e ginecologia

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- ostetricia e ginecologia-

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 2 0 2

97 1 0 1

98 6 0 3 1 1 1

99 5 0 2 1 1 1

00 5 0 1 2 1 1

01 2 0 1 1

02 6 2 1 1 1 1

03 6 1 1 2 1 1

04 4 1 1 1 1

05 4 1 1 2

06 6 5 1

07 7 4 1 1 1

08 4 3 1

09 6 2 4

10 6 3 2 1

11 6 2 3 1

12 6 3 3

13 1 1

14 0 0

Tot. 83 0 0 0 3 2 5 4 4 5 3 8 7 7 6 8 6 7 8 0

Fig. 90 - Ostetricia e ginecologia RR del periodo

Dal grafico si nota come per la ostetricia e ginecologia si verifichi un andamento pressoché costante

degli eventi nel tempo. Il dato 2014 non è molto affidabile per le ragioni più volte esposte. La media

nel periodo è pari a 4.5 eventi anno. A far data dal 2009, a differenza delle altre discipline

l’andamento è costante.

2

1

6

5 5

2

6 6

4 4

6

7

4

6 6 6 6

10

0

1

2

3

4

5

6

7

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

n° eventi anno


5^ edizione

DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 91 - rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni

Il dato di proiezione (grafico 92) lascia intravedere un andamento crescente dal 2004 al 2012.

Fig. 92 - N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione

Rispetto al picco 2012 l’attesa per il 2014 è un decremento di oltre il 95%.

0

1

2

3

4

5

6

7

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

n° richieste al 31.12.2014

% richieste note

2

1

6

5 5

2

6 6

4 4

5

6

4

7 7 7

8

1

00

1

2

3

4

5

6

7

8

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

n° eventi anno


5^ edizione

DA Rev. 0 del 2.1.2016




Tab. 17 Rischio clinico: Pronto soccorso

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- Pronto soccorso-

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 2 1 1

97 8 2 1 2 1 1 1

98 7 2 3 1 1

99 11 3 5 3

00 9 2 4 3

01 3 2 1

02 11 2 6 2 1

03 16 4 6 2 2 1 1

04 13 3 7 2 1

05 11 4 2 1 2 2

06 19 5 9 4 1

07 19 12 3 2 2

08 15 9 2 1 1 2

09 32 8 18 4 2

10 12 3 7 2

11 18 7 9 2

12 11 6 5

13 16 16

14 4 4

Tot. 237 1 2 3 8 8 9 6 13 11 13 9 23 20 11 27 20 22 27 4

La diagonale indica che nell’anno stesso di accadimento degli eventi si conosce il 40%; nel secondo

anno il 37% (pari quindi al 77% complessivo); il terzo anno l’11% per un valore complessivo

dell88% il quarto anno si conosce il 2% per un valore complessivo di quattro anni pari al 90% e

così via.

Fig. 93 - N° eventi in PS

2

8 7

119

3

11

1613

11

19 19

15

32

12

18

11

16

4

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

n° eventi anno


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DA Rev. 0 del 2.1.2016





In basso si illustra la proiezione delle richieste dal 1996 al 2014. Si nota un picco nel 2009 ed un

decremento a partire da tale data. Al 31.12.2014 si attende una riduzione del 72% dei casi.

Fig. 95 - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione

2

8 7

119

3

11

1613

11

19 19

15

32

12

18

11

16

4

0

5

10

15

20

25

30

35

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


% richieste note

2

8 7

119

3

11

16

1311

19 19

15

33

13

20

12

18

6

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

n° eventi anno


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Fig. 96 - Tasso di RR danni per 1000 accessi anno in PS

Rispetto al N° di accessi anno, come si nota, il livello di eventi avversi è irrisorio.

Proiezione rischio clinico per tipologia di errori

Tab. 18 rischio clinico : errori chirurgici a.Ev. tot Errore chirurgico

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 9 3 0 0 1 0 4 1

97 28 4 11 5 1 1 1 2 0 2 0 1

98 23 5 7 4 2 0 3 0 1 1

99 17 3 7 2 1 2 2

00 22 5 9 5 1 2

01 11 0 3 5 1 1 1

02 29 7 9 7 1 2 1 1 1

03 40 11 13 9 2 2 1 2

04 27 9 11 4 2 1

05 33 12 7 4 4 3 2 1

06 32 10 10 8 2 1 1

07 35 11 12 5 2 2 3

08 28 13 4 7 2 1 1

09 22 9 5 2 3 3

10 30 8 15 3 4

11 16 10 6

12 11 6 5

13 8 8

14 2 2

Tot. 423 3 4 16 16 17 18 18 32 29 37 26 26 36 30 28 36 26 23 2

0,120,11

0,180,20

0,16

0,31

0,12

0,18

0,12

0,17

0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

n° eventi avversi/1000 accessi

in PS anno


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Il 32 % delle RR avviene nello stesso anno; il 32 % entro il primo anno; il 17 % entro il secondo anno; il 5% entro il 3° anno; 4 % entro il 4° anno; 5% entro il 5° anno; 1% entro il 6° anno;lo 1% entro il 7° anno

etc..

Fig. 97 - errori chirurgici: rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni

Fig. 98 - N° RR per errori chirurgici/anno di accadimento

9

28

23

17

22

11

29

40

27

33 3235

28

22

30

16

118

20

5

10

15

20

25

30

35

40

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

9

28

23

17

22

11

29

40

27

33 3235

28

22

30

16

118

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


% richieste note


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Fig. 99 - Errori chirurgici : - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione

La proiezione delle RR per errori chirurgici in base alla % di conoscenza delle RR dal 1996 e le RR

avvenute indica una diminuzione a decorrere dal 2010 ed un’ attesa di casi in diminuzione del 91%

delle RR rispetto al picco del 2010.

Proiezione rischio clinico : Errori di diagnosi

Tab . 19 : proiezione errore di diagnosi

a.Ev. tot Errore diagnosi

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 2 0 1 1

97 6 2 1 2 1

98 9 1 2 3 1 1 1

99 15 4 4 1 5 1

00 13 1 2 5 1 2 1 1

01 7 2 3 1 1

02 6 3 3

03 11 3 3 1 2 1 1

04 19 3 7 6 1 2

05 15 4 3 3 1 1 2 1

06 15 2 6 3 2 1 1

07 11 6 1 1 1 2

08 12 5 1 4 1 1

09 19 5 9 3 1 1

10 13 2 8 2 1

11 20 10 7 3

12 9 5 4

13 9 9

14 5 5

Tot. 216 0 3 1 6 8 7 14 15 7 15 12 17 13 10 20 24 20 19 5

9

28

23

17

22

11

29

40

27

34 3336

29

23

33

18

1311

3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Sulla diagonale osserviamo i seguenti valori relative alle RR del periodo : nello stesso anno di accadimento degli eventi di errore diagnosi vengono segnalate il 33% delle RR; il secondo anno il

28%; il terzo anno il 17%; il 4° anno il 5%; il 6° anno il 7% ; etc.

Fig. 100 - N° RR per errore di diagnosi

N° RR avanzate per errori di diagnosi negli anni di riferimento. Si nota un trend in diminuzione dal

2011 in poi. I registrano tre picchi uno nel 2004, uno nel 2009 ed uno nel 2011.

Fig. 101 - errori diagnosi: rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni

La figura dimostra le % note di RR alla data del 31.12.2014 e relative agli anni di accadimento.

L’anno 2014 è quello meno affidabile per le ragioni già esposte.

2

6

9

15

13

76

11

19

15 15

1112

19

13

20

9 9

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14

2

6

9

1513

76

11

19

15 15

1112

19

13

20

9 9

5

0

5

10

15

20

25

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


% richieste note


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 102 - Errori diagnosi : - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione

Il grafico indica la proiezione degli errori di diagnosi che si attendono. Si nota comunque una netta

diminuzione a partire dal 2011. il trend in diminuzione è pari a 61% circa.

Proiezione errato trattamento

Tab. 20 rischio clinico – errato trattamento a.Ev. tot Errato trattamento

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

96 0

97 0

98 0

99 0

00 1 1

01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

02 2 0 1 1 0 0

03 2 0 1 1

04 2 1 1

05 5 0 0 0 3 0 2 0 0 0

06 6 1 1 1 1 0 1 0 1

07 9 5 1 1 0 0 1 1

08 13 3 5 2 1 0 2

09 22 1 11 6 3 1

10 19 6 10 2 1

11 9 4 4 1

12 17 9 8

13 15 15

14 5 5

Tot. 128 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 6 9 8 23 23 19 32 5

2

6

9

1513

76

11

19

15 15

1112

20

14

23

1112

9

0

5

10

15

20

25

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




N° di RR pervenute e conosciute al 2014 rispetto ad errori di trattamento (prevalentemente di terapia) e riferite agli anni di accadimento. Come si nota dalle diagonali , nello stesso anno di

accadimento dell’evento perviene il 40% delle RR; il primo anno il 31 %; il secondo anno 10%; il

terzo anno il 7%; il quarto anno l’ 1% e così via.

Fig. 103 - errato trattamento n° RR

Come si nota nella figura 103 il fenomeno inizia a presentarsi a partire dal 2000 con un crescendo

evidentissimo a partire dal 2007,con un picco nel 2009 ed un decremento successivo.

Fig. 104 – errato trattamento : rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni

Il N° delle RR in %, nell’ultimo anno risente della inaffidabilità del dato del 2014.

0 0 0 0 1 1 2 2 2

56

9

13

22

19

9

1715

5

0

5

10

15

20

25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 0 0 0 1 12 2 2

5 6

9

13

22

19

9

1715

5

0

5

10

15

20

25

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


% richieste note


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 105 – errato trattamento : N° RR rivedute dopo proiezione

Il trend con la proiezione corretta indica comunque una diminuzione a partire dal 2009. La

diminuzione attesa rispetto al picco del 2009 è del 65% al 31.12. 2014.

Stato dei sinistri

L’indagine condotta sulle richieste di risarcimento a partire dal 2009 (anno di maggiore affidabilità

del dato) mostra che nel periodo indicato il 27 % delle RR è stato chiuso (sinistri liquidati sommati a

quelli senza seguito) ; l’8% è in corso di valutazione ed il 65% è stato messo a riserva.

Fig. 106 - Sinistri: riservati/liquidati/senza seguito/in corso valutazione

Totale sinistri n° 382 Riservati n° 248 liquidati n° 87 Senza seguito n° 18 in corso di valutazione n° 29

0 0 0 01 1

2 2 2

56

9

14

23

21

10

2019

8

0

5

10

15

20

25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


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Fig. 107 - Sinistri: riservati/liquidati/senza seguito/in corso valutazione

La fig. 107 indica che le RR chiuse nel periodo sono state pari al 23% (liquidati più senza seguito), il

69% è a riserva ed il 8% in corso di valutazione.

Fig. 108 - Trend tipologia sinistri

Come si nota dalla figura i sinistri aperti tendono a diminuire nel periodo dal 31%

al 9%; i definiti diminuiscono anch’essi dal 70% al 9%. Il dato può essere influenzato dalla attività del

CVGS nell’ultimo triennio ma anche dal ricorso alla citazione in giudizio della ASL VT. Si riducono

anche i senza seguito. Questo ultimo dato può significare che le RR sono sempre più circostanziate

ma offre anche la opportunità di comprendere meglio la gestione dei sinistri sia in auto

assicurazione che con copertura assicurativa esterna.

Totale sinistri n° 295 Riservati n° 205 (69,5%) liquidati n° 54 (18,3) Senza seguito n° 14(4,7%) in corso di valutazione n° 22(7,5%)


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Fig. 109 – stato sinistri in % per tipologia

Il grafico rappresenta in valori che il 73% dei sinistri sono aperti, che il 22% sono stati definiti e che il

5% circa sono senza seguito.

Fig. 110 - Stato di tutti i sinistri nel periodo

Il grafico indica l’andamento di tutti i sinistri (in dettaglio per singolo anno di accadimento) per le

tre tipologie nel periodo 1996/2014. Come si nota i sinistri definiti tendono a ridursi di numero nel

tempo a partire dal 2006 ed in particolare nell’ultimo triennio. I sinistri aperti per conseguenza

tendono ad aumentare di numero a partire dal 2005 con un picco nel 2011 e poi a ridursi da tale

anno. Si riducono anche i sinistri senza seguito a partire dal 2002 con un definitivo crollo numerico a

partire dal 2009.


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Fig. 111 - Stato sinistri :Rischio clinico

Lo stato dei sinistri inerenti il solo rischio clinico (errati interventi,errati trattamenti,errate diagnosi )

indicano una riduzione dei sinistri senza seguito a partire dal 2003 ed un azzeramento a partire

dall’anno 2010. I sinistri definiti tendono a ridursi a partire dal 2009; i sinistri aperti hanno un trend

in crescendo a partire dal 2009.

Stato sinistri

Fig. 112 - Rischio clinico: errore chirurgico

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

aperti definiti senza seguito


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L’andamento dei sinistri aperti per errore chirurgico tende a crescere a partire dal 2008; quello relativo ai sinistri definiti tende invece a decrescere a partire dal 2009 registrando prima un

andamento costante. I sinistri senza seguito si azzerano invece a partire dal 2010.

Fig. 113 - Stato sinistri Rischio clinico : errore diagnostico

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

aperti definiti senza seguito

L’andamento dei sinistri aperti per errore di diagnosi tende a crescere dall’anno 2006. i sinistri

definiti, altalenanti dal 1996 a 2003 tendono a diminuire dal 2007 per azzerarsi nell’ultimo biennio. I sinistri senza seguito si azzerano a partire dal 2009 e ricompaiono in percentuale bassa nel 2011 e

2012.

Fig. 114 - Rischio clinico : errato trattamento

L’andamento dei sinistri aperti si snoda in due fasi : una prima fase che decresce dal 2000 al 2005

ed una seconda fase che dal 2006 vede una tendenza a crescere fino al 2014. i sinistri definiti

tendono a diminuire dal 2009. I senza seguito non sono presenti.


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Fig. 115 - Tempi di chiusura dei sinistri

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 2 3 4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

percentuale sinistri

chiusi

tempo in anni

L’andamento dell’intervallo temporale di chiusura dei sinistri definiti (delta tra la data delle richieste

RR pervenute nel periodo 2009-2014 e chiusura dei sinistri misurata in anni) sul totale dei sinistri

accaduti indica che il 60% delle richieste pervenute vengono chiuse(liquidate) nello stesso anno. Un

ulteriore 22% viene chiuso entro l’anno successivo, un ulteriore 10% entro due anni dopo e così a

decrescere negli anni successivi.

Fig. 115/a - Tempi di chiusura dei sinistri relativi ai singoli anni del periodo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

stesso anno 1 anno 2 anni 3 anno

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Il grafico indica chiaramente come negli anni a partire dal 2011, la percentuale di chiusura dei

sinistri sale significativamente fino al 100% degli anni 2013 e 2014. Questo dato indica come la attività del CAVS (Comitato Valutazione Sinistri) sia diventata più sistematica e produttiva nel

tempo. Infatti se si osservano i dati relativi al tempo di un anno, due anni e così via si nota come si

riduce notevolmente la percentuale dei sinistri chiusi.


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Fig. 115/b – Tempo medio misurato in anni di chiusura dei sinistri relativi ai singoli anni del

periodo

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2009 2010 2011 2012 2013 2014

tempo medio in anni

Il grafico mostra come il tempo di chiusura dei sinistri, a partire dal 2010, si riduce notevolmente

passando da circa 2.7 anni del 2010 a un anno del 2013. Il grafico quindi conferma il lavoro

sistematico del CAVS.

Sezione 1.3 Analisi economica-sinistri

Fig.116 – Percentuali sinistri Ospedali/Territorio

89%

11%

sinistri presidi ospedalieri sinistri strutture territoriali

L’89% degli eventi liquidati riguarda l’area ospedaliera ed il 11% l’area territoriale; rispetto al

periodo precedente (2005-2009) si mantiene sostanzialmente costante in quanto la % relativa alla

struttura ospedaliera era del 88% con uno spostamento del 1% dal territorio verso l’ospedale.


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Fig. 117 – Gestione liquidatoria sinistri. Periodo 2010-2014

La fig. 117 indica i valori in % rispetto alle tipologie di gestione dei sinistri. Si nota che i sinistri

riservati tendono a diminuire dal 2010 al 2014, così come i sinistri liquidati e quelli senza seguito. I

sinistri in corso di valutazione registrano un aumento tra il 2010 ed il 2011.

Rispetto al periodo 2005-2009 i sinistri nel periodo in esame( 2010-2014) assumono i seguenti

valori :

tab. 21 sinistri gestiti a confronto Tipologia sinistri gestiti 2005-2009 2010-2014 Differenze %

a-Totali RR 510 295 Meno 215 -58

b-Liquidati 198 54 Meno 125 -73

c-Riservati 216 205 Meno 11 -5

d-Senza seguito 96 14 Meno 82 -85

e-In corso di valutazione Dato non rilevato 22 Non valutabile

Dai dati in tabella si nota che il n° di RR nei due periodi a confronto è ridotto di circa il 58% (riga

a); che è stato liquidato un numero minore di sinistri (38 %) pari a meno 73 % rispetto al periodo

precedente riga b ; che i sinistri riservati (riga c) si sono ridotti del 5 % nel periodo 2010-2014; che i

sinistri senza seguito si sono ridotti del 85% (riga d).

Totale sinistri n° 295 Riservati n° 205 (69,5%) liquidati n° 54 (18,3&) Senza seguito n° 14(4,7%) in corso di valutazione n° 22(7,5%)


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Fig. 118 - Gestione liquidatoria: sinistri riservati e liquidati

totale sinistri = 281 ; sinistri riservati = 227(81%) ; liquidati 54(19%)

Fig. 119 - Gestione liquidatoria in valori: Sinistri riservati/Sinistri liquidati

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

2010 2011 2012 2013 2014

riservati liquidati

valore medio liquidato per anno è pari a € 258.996

valore medio riservato per anno è pari € 5.532.212

La fig. 119 indica che gli importi a riserva tendono a diminuire dal 2010 al 2014 e presentano un picco

nell’anno 2010.

Le 295 RR del periodo 2010-2014 assumono un valore complessivo pari a 27.661.258 di euro

(sommando la somma liquidata e tenendo conto di quella riservata) Fig. 120. Il valore medio per anno,

tra somme liquidate e riservate è pari a 5.791.207.


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Fig. 120

5.504.659 122.326 45 3.706 463 8 2013

5.234.867 116.330 45 30.699 3.411 9 2012

27.661.058

2.791.847

4.153.605

9.976.080

Totale riservato In euro

valore medio riservato per sinistro/anno

123.192

139.592

74.172

163.542

Liquidazione media riservata

227

20

56

61

Sinistri riservati

1.294.980

16.609

170.263

1.073.703

Totale liquidato In euro

valore medio risarcito per

sinistro/anno 14. 643

3.322

21.283

44.738

Liquidazione media/risarcita

In euro

54

5

8

24

Sinistri liquidati

Totali

2014

2011

2010

ANNI

gestione liquidatoria : Sinistri liquidati e sinistri riservati

periodo: 2010/2014

Valore medio annuo liquidato nel periodo: € . 258.996

Valore medio annuo riservato nel periodo: € . 5.532.212


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Fig. 122 - importi liquidati e riservati negli anni

3.996.618 90.832 44 1.038.998 35.828 29 2008

1.244.906 40.158 31 1.445.476 36.137 40 2007

16.346.209

4.438.470

2.332.625

4.333.590

Totale riservato In euro

valore medio riservato per sinistro/anno

75.682

63.407

72.895

111.118

Liquidazione media riservata

70

32

39

Sinistri riservati

11.474.822

1.711.052

2.676.404

4.602.892

Totale liquidato In euro

valore medio risarcito per

sinistro/anno 56.241

45.028

54.620

109.593

Liquidazione media/risarcita

In euro

38

49

42

Sinistri liquidati

Totali

2009

2006

2005

ANNI

gestione liquidatoria : Sinistri liquidati e sinistri riservati

periodo: 2005/2009

€ . 2.294.964

€ . 3.269.242

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

liquidati riservati

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

valore medio annuo riservato nel periodo €. 3.269.242

valore medio annuo liquidato nel periodo €. 2.294.964

Fig. 121


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Confrontando i due periodi (2005-2009) e (2010-2014) si registrano i seguenti dati

Tab. 22 : sinistri gestiti per tipologia a confronto

Tipologia Periodo 2005-2009 Periodo 2010-2014 Differenze Sinistri Liquidati 198 54 Meno 125 Sinistri riservati 216 205 Meno 11

Totale riservato in euro 16.346.209 27.661.058 Più 11.314.849

Totale liquidato in euro 11.474.822 1.294.980 Meno 10.179.842 Valore medio liquidato per

sinistro/anno 56.241 14.643 Meno 41.598

Valore medio riservato per

sinistro/anno 75.682 123.192 Più 47.510

Come si nota dalla tabella i sinistri liquidati nel periodo in esame sono meno 125 i riservati meno

11 così come si notano in riduzione il valore delle liquidazioni e l’aumento dei valori a riserva

Tab. 23 : valori liquidati e riservati (2010-2014)

Tipologia di importi Valore liquidato in euro

Importo medio liquidato per sinistro del periodo euro 23.982

Importo medio liquidato per sinistro anno euro 14.643

Importo medio riservato per sinistro anno Euro 123.192

Importo complessivo liquidato nel periodo euro 1.294980

Importo complessivo riservato per il periodo euro 27.661.058

Il confronto con il periodo precedente (2005-2009) indica che i valori liquidati (tenendo conto del numero ridotto di sinistri del periodo 2010-2014) tendono a diminuire mentre tendono ad

aumentare i valori a riserva. La stima dei valori a riserva è stata rivista a ribasso nell’anno 2015 e

sarà oggetto della prossima pubblicazione riguardante il periodo 2010-2015

Tab. 24 : sinistri liquidati per tipologia ed in %

Categoria di eventi liquidata in valore

decrescente

Valore

liquidato

Valore % sul totale

liquidato

errati trattamenti 859.358,00 24%

errati interventi chirurgici 325.658,00 20%

eventi correlati a decesso 0,00 0%

errata diagnosi. 55.000,00 9%

altri 60.426,00 47%

Come si nota dalla tabella n. 24 e dalle figure 123 e 126 l’errore che impatta economicamente in

% maggiore è “errato trattamento” seguito dall’errore chirurgico e dalla errata diagnosi.


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Fig. 123 - Sinistri liquidati per categoria di evento in % Periodo 2010-2014

22%

7%

7%

2% 9% 9%

24%

20%

errata diagnosi errato intervento errato trattamento

danni a cose inf. Utente esterno inf. Sul lavoro

caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi

La fig. 123 indica tutti i sinistri(clinici e strutturali) liquidati in valori %.

il 53% delle denunce riguarda danni ai pazienti (malpractice)

il 47% delle denunce riguarda danni a terzi esterni e cose (danni strutturali)


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Fig. 124 - sinistri liquidati per categoria evento in % - periodo 2005/2009

15%

12%

13%

2%

2%

2% 4% 1%14%

35%

errata diagnosi errato intervento errato trattamento danni a cose

inf. Utente esterno inf. Sul lavoro caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi

decessi randagismo

Fig. 125 - sinistri: “valori” liquidati per principali categorie di evento

periodo 2005-2009

-

1.000.000,00

2.000.000,00

3.000.000,00

4.000.000,00

5.000.000,00



caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi decessi

randagismo


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Gestione liquidatoria

Fig. 126 - “valori” liquidati per principali categorie di evento

periodo: 2010-2014

-

200.000,00

400.000,00

600.000,00

800.000,00

1.000.000,00



caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi

Rispetto al periodo 2005-2009 (fig. 124) i dati sopra riportati( fig. 126) hanno subito la seguente

evoluzione :

Tab. 25: tipologia sinistri a confronto

Tipologia Periodo

2005-2009

Periodo

2010-2014

Differenza

Casistica

Diff. in valore economico

(approssimato alle decine di

euro)

Errato

trattamento

13% 24% + 11% Meno €. 1.000.000,00

Decessi 4% 0 % - 4 % Meno €. 4.000,000,00

Errati

interventi

35% 20% -15 % Meno €. 2.000.000,00

Errata diagnosi 14% 9% - 5 % Meno €. 1.750.000,00

Cadute 2% 2% - 0 % Non significativo

Altri 3% 45% = =

Come si nota dalla tabella 25 e dai precedenti grafici nel periodo 2010-2014 il primo errore diventa

l’errato trattamento. I decessi del periodo precedente (2005-2009) subiscono un totale decremento.

Si riducono gli errori chirurgici ed anche le errate diagnosi. .

Se si analizzano gli impatti economici ( differenze tra aumenti e diminuzioni di impatto in valore

economico) si nota che tra i due periodi (2005-2009 vs 2010-2014) si registra un contenimento dei

risarcimenti pari a a 8.750.000,00 euro circa.


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Fig. 127 - Importi riservati 2005-2014

Come si nota nella fig. 127 le somme a riserva “esplodono” a partire dal 2010 con un aumento di

ben 15.190.849 di euro pari al 52% rispetto al periodo precedente (2005-2009). Il picco si registra

nel 2010 con una somma a riserva di 9.976080. Il picco del 2010 si è generato causa eventi critici

riguardanti le UU OO sotto elencate:

Tab. 26 : principali eventi del 2010 per gravità di esito

U.O. Evento

Pronto soccorso decesso

Chirurgia decesso

Chirurgia decesso

Ostetricia/ginecologia decesso

Ostetricia/ginecologia errato intervento

Maxillo facciale errato intervento

Chirurgia obesità decesso

Rianimazione decesso

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

euro a riserva in milioni


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Fig. 128 - Rapporto tra somme liquidate e riservate 2005-2014

Come si nota dalla fig. 128, mentre si riducono le somme liquidate, aumentano notevolmente quelle

riservate. Rispetto alle somme riservate, si tratta come è evidente di stime che, sulla base di criteri meglio

definiti sono state riviste nel 2015 e saranno pubblicate nella prossima edizione.

Va inoltre precisato che il periodo 2005-2009 ha visto come protagoniste le Compagnie assicuratrici sulle

quali pesa gran parte delle riserve indicate

1.711.052 1.294.980

16.346.209

27.661.058

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

2005-2009 2010-2014

liquidati

riservati


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Tab 27 : esercizio assicurativo- periodi a confronto

Per comprendere la effettiva portata delle somme a riserva è necessario conoscere il quadro

assicurativo del periodo. La tabella 27 indica che nel periodo della INA ASSITALIA le riserve indicate

sono tutte a carico della stessa Compagnia. Nel periodo Fondiaria SAI, le riserve indicate sono a carico

della stessa per un importo pari a 2.157.060 (pari a 87% delle somme a riserva).

Dal 1.1.2012 (compagnia QBE) al 1.1.2014 le riserve pari a circa 18.000.000 sono a carico della ASL VT

. Fig. 129 - Impatto dei sinistri sul singolo ricovero e sulla singola giornata di degenza

Compagn

ia

Periodo

copertura

Importo

Polizza

in euro

Regolazion

e premi

Tipologia

Franchigia e

somme

liquidate

Importo

totale

annuo

liquidato Riserva Totale

Liq+ ris

INA-

Assitalia

31.5.2006

31.5.2007

3.777.000 1.068.090 Aggregata

750.000

5.595.090 2.713.000 927.000 3.640.000

31.5.2007

31.5.2008

3.777.000 844.851 750.000 5.087.397 892.776 1.217.500 2.110.276

31.5.2008

31.5.2009

3.777.000 924.390 750.000 5.137.979 620.130 2.455.200 3.075.330

Fondiaria

SAI

31.5.2009

31.5.2010

3.777.200 1.182.475 Frontale

40.000 euro

5.286.495 5.488.070 2.708.691 8.196.761

31.5.2010

31.5.2011

3.777.200 1.599.660 Frontale euro

40.000

5.738.157 3.636.485 3.855.527 7.491.992

Auto

assicurazi

one

1.6.2011

31.12.2011 332.937 7.266.252 7.599189

QBE 1.1.2012

1.1.2013

1.424.212 419.931 1.500.000

frontale

1.844.144 0.00 6.588.584 6.588.584

1.1.2013

1.1.2014

1.381.486 0,00 idem 1.381.486 0,00 11.661566 11.661566

AM

TRUST

31.12.2013

31.12.2014 2.689.500 0,00 800.000

frontale

2.689.500 0,00 2.791.847 2.791.847

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

costo/ric/in euro

costo g/deg


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Come si nota dal grafico fig. 129 il valore delle somme liquidate per tutti i rischi impatta sul singolo ricovero per circa 44 euro in media nel periodo. Si registra un picco di 160 euro nel 2005. L’impatto

sulla singola giornata di degenza in media è pari a 3.7 euro giorno. Stante il ritardo di notifica dei

sinistri ed i tempi previsti per la gestione dei sinistri, i dati relativi all’ultimo triennio dovranno

essere aggiornati nel tempo.

Fig. 130 - Importi liquidati per singolo presidio ospedaliero (2010-2014)- PO di Belcolle

€. 943

185.304

€. 47.266

€. 22.565

€. 4.904

€. 64.338

€. 2.477

-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

danni a cose errati interv. errata

diagnosi

inf. Utente

est.

smarrimento

prot.

errato

trattamento

inf. Sul lavoro

Totale risarcito nel periodo= Euro 332.916

I sinistri a maggiore impatto economico sono gli errati interventi seguiti dagli errati trattamenti.

P.O. di Belcolle

Tab 28 : Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2010-2014 UOC-specialità Smarr.

protesi

Infort.

Ut.est. Err.

Inter.ti Err.

Tratt.to Err.

diagnosi Inf. Sul

Lavoro

Danni a

cose

totale

Ostetricia ginecologia 16.024 16.024

Pronto soccorso 900 647 55.061 56.608

Chirurgia 230 70.000 6.300 76.530

Struttura 13.373 2.477 899 16.749

Oncologia 29.412 29.412

Amb. Fisioterapeutico 15.073 15.073

Laboratorio analisi 44 44

Urologia 504 504

Medicina 9.192 9.192

Maxillo facciale 2.400 2.400

Otorino 6.500 6.500

Ortopedia 9.000 9.000

Gastroenterologia 600 92.780 1.500 94.880

Totale 2.234 22.565 185.304 64.332 55.061 2.477 943 332.916

% di impatto 0.68% 6.78% 55.65% 19.30% 16.54% 0.75% 0.30% 100%


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




La disciplina di gastroenterologia è quella a maggiore impatto economico, seguita dalla chirurgia e dal Pronto soccorso. Gli errati interventi rappresentano l’errore a maggiore impatto economico

(185.304 euro), seguiti dagli errati trattamenti (64.332 euro), dalle errate diagnosi (55.061).I rischi

strutturali impattano per 8% (CIRCA 26.000 EURO). Il rischio strutturale (struttura, infortunio sul

lavori, danni a cose) e non clinico interessa la medicina generale e il laboratorio analisi.

Fig. 131 - Ospedale di Civita Castellana : tutti i rischi

€. 8.200 €. 1.700

€. 793.921

€. 12.494

-

200.000

400.000

600.000

800.000

danni a cose inf. Utente

est.

errato

trattamento

inf. Sul

lavoro

Fig. 132 - Ospedale Civita Castellana : rischio struttura

€. 8.200

€. 1.700

€. 12.494

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

danni a cose inf. Utente

est.

inf. Sul lavoro


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P.O. di Civita castellana

Tab.29 : Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2010-2014

UOC-specialità Sma

Prot.

Dan

Cose

Inf.ut.

est

Err.

int

Err.

tratt

Err.

Dia

Inf. Sul

Lavoro

totale

Medicina 772.691 772.691

Rianimazione 4.200 4.200

Pronto soccorso 2.042 2.042

Gastroenterologia 19.188 19.188

Struttura 4.000 1.700 12.494 18.194

Totale 0 8.200 1.700 0 793.921 0 12.494 816.315

% di impatto 0% 1% 0,2% 0% 97,3% 0% 1.5% 100%

La UOC di Medicina è quella che ha impattato in % maggiore(772.691 euro), seguita dalla

gastroenterologia e dal rischio strutturale.La tipologia di errore più significativa è l’errato

trattamento (793.921 euro) seguito dall’infortunio sul lavoro. Il rischio strutturale è pari a circa l’

2,7% (24.394 euro circa).

Fig. 133 - Ospedale di Tarquinia : tutti i rischi

€. 399

€. 62.176

€.450 €. 2.063 €. 1.100

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

danni a

cose

errata

diagnosi

errato

trattamento

Fig. 134 - Ospedale Tarquinia: rischio struttura

€. 399

€. 0

-

100

200

300

400

danni a cose altro


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Ospedale Tarquinia


UOC-specialità Sma

Prot.

Dan

Cose

Inf.ut.

est

Err.

int

Err.

tratt

Err.

Dia

Caduta

Paz.te

ric.

totale

Ortopedia 60.176 60.176

Medicina 2.064 2.064

Ostetricia ginecologia 2.000 2.000

Pronto soccorso 1.100 450 1.550

Struttura 399 399

Totale 0 399 0 62.176 1.100 450 2.064 66.189

% di impatto 0% 0,6% 0% 93,94% 1,66% 0,68% 3,12% 100%

La UOC di ortopedia è quella che ha impattato maggiormente (60.176 euro), seguita dalla

medicina. L’errato intervento è quello a maggiore impatto (62.176 euro).

Fig. 135 – Padiglione di Ronciglione : tutti i rischi

€. 78.205

€. 0

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

errati interv. altro


UOC-specialità Sma

Prot.

Dan

Cose

Inf.ut.

est

Err.

int

Err.

tratt

Err.

Dia

Inf. Sul

Lavoro

totale

Ostetricia 70.480 70.480

Oculistica 7.725 7.725

Totale 0 0 0 78.205 0 0 0 78.205

% di impatto 0% 0% 08% 100% 0% 0% 0% 100%


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




La UOC di ostetricia è quella che ha impattato maggiormente (70.480 euro), seguita dalla oculistica. L’errato intervento è quello a maggiore impatto (78.205 euro).

Sezione 2 – cadute

Fig. 136- Cadute pazienti ricoverati

Le cadute dei pazienti ricoverati nel periodo 2010-2014 rispetto al periodo 2005-2009, aumentano

del 2%.

Fig. 137 - Infortuni (con prevalenza di cadute) utenti esterni

4

6

2

1

4

0

1

2

3

4

5

6

2010 2011 2012 2013 2014


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 138 – (2005-2009 vs 2010-2014) in % - infortuni utenti esterni.

gli infortuni utenti esterni si riducono del 48%.

Fig. 139 - N° cadute pazienti ricoverati in valore assoluti

120

138

107 108

98

0

20

40

60

80

100

120

140

2010 2011 2012 2013 2014

Il grafico lascia intravedere una tendenza alla diminuzione del n° di cadute nel periodo a partire dal

2011. Si registra un picco nel 2011(probabile effetto di una maggiore sensibilizzazione

sull’argomento all’ utilizzo della scheda di incident reporting).

Se si osserva il grafico delle cadute del periodo 2001/2009 (fig.140) si nota che le stesse crescono

a decorrere dal 2004 e fino al 2008. L’inversione del trend inizia dal 2009.

La media delle cadute di questo periodo è pari a 88 anno . L’effetto di crescita del numero delle

cadute dal 2004 è in parte imputabile alla sensibilizzazione sulla segnalazione(incident reporting)

degli eventi avversi. Tra il periodo 2005-2009 ed il periodo 2010/201 si registra in ogni caso un

aumento della media delle cadute per anno che passa da 110.4 a 114,2.


5^ edizione

DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 140- N° cadute in valori assoluti.

6858

47

67

81

102

115

141

113

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tenuto conto della introduzione effettiva del sistema di segnalazione dalla data del 2007 è

ipotizzabile che la media del periodo 2010/2014 sia quella più vicina alla realtà.

Fig. – 141 - Tasso delle cadute: N° cadute per 1000 ricoveri/anno

4,56

5,60

4,75 4,86 4,74

0

1

2

3

4

5

6

2010 2011 2012 2013 2014

Il grafico sopra riporta il tasso di cadute (n° cadute/1000 ricoveri/anno). Il tasso è stabile intorno al

valore del 4,6 per 1000 ricoveri con un picco nel 2001 del 5.6 per mille ricoveri.


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Fig- 142 - Cadute per UU.OO. interessate in %

Come si nota dal grafico a torta l’area della medicina e geriatria registra nel periodo 2010-2014 il

49% delle cadute seguita per il 10% da malattie infettive e dalla chirurgia(8%). I dati in percentuale

sono sostanzialmente sovrapponibili al periodo precedente 2005-2009.

Fig. 143 - Cadute per fasce di età

Il grafico a torta sottostante indica la % di cadute per fasce di età del periodo. La fascia di età > 75 anni registra la % maggiore di cadute ed è pari al 73 %.

35%

14%

2%4%

8%

5%

3%

10%

3%

2%

5% 2%

3% 1%1% 2% med

geriatria

ch vasc

astanteria

chir generale

ortopedia

urologia

mal infet

cardiologia

ostetricia

gastrenterol

oncol.

nefrol

ematolog

psichiatria

neurologia

7%

19%

73%

1%

15-44

45-64

65-74

>75


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Fig. 144 - % cadute in rapporto alla tipologia del giorno

Il grafico sopra riportato indica la % di distribuzione delle cadute dei pazienti ricoverati secondo la

tipologia di giorno. I giorni feriali registrano la % maggiore di cadute. Le percentuali riportate

rispecchiano il periodo 2005-2009. La fig. 145 conferma che la % maggiore di cadute si registra

durante l’orario notturno.

Fig. 145 - % cadute in rapporto con l’orario/periodo della giornata

15%20%

65%

giorni festivi

giorni feriali

non identific

31%

17%

52%

diurno mattina

pomeriggio

notturno


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Fig. 146 - % cadute in rapporto al livello di gravità conseguito alla caduta

I dati sopra riportati indicano che il 53% delle cadute registra eventi dalla classe 1 alla classe 4 di

gravità (nessun danno per il paziente); il 20% riguarda la classe di gravità 5, cioè osservazioni o

danni minori che non richiedono un trattamento; Il 18% riguarda cadute che hanno comportato

approfondimenti diagnostici minori; il 7% delle cadute ha richiesto indagini e trattamenti.

Sezione 3 infortuni

Fig. 147 - Totale infortuni dipendenti del periodo n° 776 : media 129/anno

I valori sono stabili e lievemente in diminuzione negli anni 2013 e 2014. Il picco del 2012 è relativo

ad una abbondante nevicata con molti infortuni traumatici.

18%

1%

37%

19%

18%

7%

gravità 1-2

gravità 3

gravità 4

gravità 5

gravità 6

gravità 7

134 136 134143

110119

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2009 2010 2011 2012 2013 2014

infortuni


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Fig. 148 - % di tipologia di infortuni registrati nel periodo 2009-2013

Il rischio biologico (prevalentemente sostenuto da punture d’ago accidentali) è quello che impatta

maggiormente insieme a quello traumatico (trasporti persone e cose).

Presenta, rispetto al periodo precedente 2004-2008, una significativa riduzione pari a circa il 30%.

Gli infermieri sono la categoria più interessata con il 90% circa degli infortuni seguita dal personale

medico e poi dalle altre qualifiche.

Le UU.OO. più interessate in % sono : il PS, Medicina, Blocchi operatori, Radiologia

incidenti in itinere

13%

chimico

0,6%

mov.pazienti

5%

traumatico

30%

cadute

18%

biologico

30%

aggressioni

3%

5


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Fig. 148/a - % di tipologia di infortuni registrati nel 2014

fig. 149 - % di infortuni biologici per specialità

La fig. 148/a dimostra che nel 2014 le tipologie di infortuni si modificano registrando una riduzione

degli infortuni biologici (punture d’ago ecc.), un aumento degli infortuni da movimentazione che passano

dal 5% al 16%, un’aumento delle aggressioni (prevalentemente verbali che passano da 3% al 7%, una

riduzione degli infortuni traumatici (prevalentemente cadute) che passano dal 48% al 43%;

si riducono anche gli incidenti in itinere dall’13% all’11%. Per quanto attiene il rischio da movimentazione , che risulta in aumento, nonostante gli interventi formativi e la dotazione dei

dispositivi per la movimentazione dei pazienti, lo stesso è da mettere sicuramente in relazione con

una carenza di personale che costringe ad un rapporto assistenziale, soprattutto nelle aree a più

alta assistenza (medicina e geriatria), non congruo con la tipologia assistenziale.

Da notare poi che le aggressioni verso il personale sono in aumento. Probabilmente questa è la

spia di una relazione operatore/utente sempre più difficile legata ad un aumento e complessità

della domanda che risconta una difficoltà di articolazione della risposta dovuto al fenomeno della

carenza di personale.

infortuni/cadute

43%

Sezione 4

0%

incidenti stradali

11%

Sezione 2

0%

biologici

18%

movimentazione

16%

Sezione 6

0%

aggressioni

7%

stress

4%elettrico

1%


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DA Rev. 0 del 2.1.2016




Fig. 149 – Unità operative maggiormente interessate dagli infortuni

Il rischio da movimentazione.La ASL si è dotata nel tempo di numerosi ausili per la

movimentazione dei pazienti e questo non ha nel 2014 contribuito alla riduzione del fenomeno.

Anche in questo caso sono gli infermieri la categoria più interessata.

La Medicina risulta la specialità dove nel 70 % dei casi si verificano maggiormente questi infortuni,

seguita dal PS e dalle aree comuni. Gli infermieri sono quelli più interessati ed il personale del

ruolo tecnico subito a seguire.

Le aggressioni Il dato di 26 episodi in 5 anni (2009-2013) e i 7 casi del 2014, ancorchè non eclatante, stanno ad

indicare un fenomeno in aumento nonostante che siano state adottate procedure per la riduzione

dell’aggressività dei pazienti (particolarmente psichiatrici in P.S.). I dati 2015 ci permetteranno di

verificare l’andamento del fenomeno.

40%

30%

18%

10%2%

PS

Blocco Op

Medicina

RX

altri

Mappatura del rischio nella AUSL VT- 5^ edizione Rev. 5 ... · Principali indicatori di attività...

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