MANUALUL

MERCK

EDIIA a XVIII-a

Ediia I 1899

Ediia a II-a 1901

Ediia a III-a 1905

Ediia a IV-a 1911

Ediia a V-a 1923

Ediia a VI-a 1934

Ediia a VII-a 1940

Ediia a VIII-a 1950

Ediia a IX-a 1956

Ediia a X-a 1961

Ediia a XI-a 1966

Ediia a XII-a 1972

Ediia a XIII-a 1977

Ediia a XIV-a 1982

Ediia a XV-a 1987

Ediia a XVI-a 1992

Ediia a XVII-a 1999

Ediia a XVIII-a 2006

EDIII N ALTE LIMBI

ale Manualului Merck

Arab Larike Publications Services, Cyprus

Ceh Egem, Prague

Chinez Peoples Medical Publishing House, Beijing

Coreean Hanwoori Publishing Co., Seoul

Croat Placebo, Split

Francez Editions dAprs, Paris

German Elsevier, Ltd., Munich

Greac Medical & Scientific Publishing, Athens

Italian Springer-Verlag Italia Srl (Medicom), Milan

Japonez Nikkei Business Publications, Tokyo

Polonez Elsevier, Ltd, Wroclaw

Portughez Editora Roca Ltda., So Paulo

Rus MIR Publishers, Moscow

Spaniol Elsevier Espaa, S.A., Madrid

Turc Yce, Istanbul

Ungar Melania, Budapest

ALTE CRI MERCK

THE MERCK INDEX

Ediia I, 1889

THE MERCK VETERINARY MANUAL

Ediia I, 1955

THE MERCK MANUAL OF GERIATRICS

Ediia I, 1990

THE MERCK MANUAL OF MEDICAL INFORMATION-HOME EDITION

Ediia I, 1997

THE MERCK MANUAL OF HEALTH & AGING

Ediia I, 2004

Crile Merck sunt publicate fr a obine profit, ca un serviciu adus comunitii

tiinifice i publicului.

MARK H. BEERS, MD, Editor ef

ROBERT S. PORTER, MD, Editor

THOMAS V. JONES, MD, MPH, Editor asociat

JUSTIN L. KAPLAN, MD, Editor asistent

MICHAEL BERKWITS, MD, MSCE, Editor asistent

Comitet editorial

Richard K. Albert, MD

Marjorie A. Bowman, MD, MPA

Sidney Cohen, MD

Jan Fawcett, MD

Eugene P. Frenkel, MD

Susan L. Hendrix, DO

Michael Jacewicz, MD

Gerald L. Mandell, MD, MACP

John E. Morley, MB, BCh

H. Ralph Schumacher, Jr., MD

David A. Spain, MD

Peter G. Szilagyi, MD, MPH

Paul H. Tanser, MD, FRCP(C), FRCP (Glasgow)

Publicat de MERCK RESEARCH LABORATORIES

Divizia MERCK & CO., INC.Whitehouse Station, N.J. 2006

EDIIA A XVIII-A

MANUALUL

MERCK

DE

DIAGNOSTIC I TRATAMENT

THE MERCK MANUAL OF DIAGNOSIS AND THERAPY

Mark H. Beers, Robert S. Porter

Copyright 2006 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., USA, All Rights Reserved.

Publicat n original n limba englez cu titlul The Merck Manual of Diagnosis & Therapy,

18th Edition. Copyright 2006 by Merck&Co., Inc.

MANUALUL MERCK DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

Mark H. Beers, Robert S. Porter

Toate drepturile rezervate Editurii ALL. Nicio parte din acest volum nu poate fi

copiat fr permisiunea scris a Editurii ALL.

Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.

All rights reserved. The distribution of this book outside Romania,

without the written permission of ALL, is strictly prohibited.

Copyright 2009 by ALL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Manualul Merck de diagnostic i tratament / trad.: Adriana

Muat, Graiela Niu, Ioana Popescu, ... - Bucureti : Editura ALL, 2009

Index

ISBN 978-973-571-688-2

I. Muat, Adriana (trad.)

II. Niu, Graiela (trad.)

III. Popescu, Ioana (trad.)

61

Editura ALL: Bd. Constructorilor nr. 20A, et. 3,

sector 6, cod 060512 Bucureti

Tel.: 021 402 26 00

Fax: 021 402 26 10

Departamentul distribuie: Tel.: 021 402 26 30; 021 402 26 33

Comenzi la: comenzi@all.ro

www.all.ro

Redactor: Dr. Bianca Vasilescu

Coperta: Alexandru Novac

Traductori: Adriana Muat

Graiela Niu

Ioana Popescu

Oana Trifnescu

Andrei-Vlad Vasilescu

Ediia precedent a Manualului Merck a celebrat cea de a 100-a aniversare i o

istorie strlucit n oferirea informaiilor pentru cei implicai n sistemul de sntate

din toat lumea. Cu aceast nou ediie, implementm schimbrile necesare pentru

a fi siguri c Manualul Merck satisface nevoile dumneavoastr de informare n noul

secol. Nevoile dumneavoastr s-au schimbat, aa c Manualul Merck trebuie s se

schimbe la rndul su.

n ziua de azi, cititorii doresc s gseasc rapid ceea ce caut pentru a se putea

concentra asupra subiectelor specifice. Cu toate acestea, cititorii doresc o resurs

bogat n toate informaiile de care au nevoie, acum sau mai trziu. Pentru c n

medicin informaiile noi apar foarte rapid, o carte de medicin devine la rndul ei

foarte rapid depit. Manualul Merck nu mai poate atepta nc cinci ani pn s

apar cu noi informaii. Revoluia a venit i, odat cu ea, Manualul Merck ncepe un

nou capitol n istoria sa.

n anul 1899, Merck a publicat o lucrare de 192 de pagini intitulat Mercks Manualof the Materia Medica, care mai trziu a devenit cunoscut ca The Merck Manual of

Diagnosis and Therapy (Manualul Merck de Diagnostic i Tratament). Acea carte a fost

printat i legat, ditribuit i, n final, rescris i publicat ca a doua ediie civa ani

mai trziu. Dup aceea, au urmat mai multe ediii, la intervale cuprinse ntre 2 i 12

ani. Dac ar fi fost ca durata dintre ediii s fie proporional cu viteza cu care se

moderniza ngrijirea medical, atunci ediiile ar fi aprut din ce n ce mai rapid, cu

apariii intermitente de ediii atunci cnd s-au descoperit antibioticele, atunci cnd a

fost perfecionat chirurgia pe cord deschis, sau cnd studiile de imagistic asistat

de computer s-au dezvoltat. n zilele noastre, progresele importante n ngrijirea

medical sunt continue, informaiile nvechite sunt potenial periculoase, iar

ntrzierea n oferirea informaiilor corecte este inacceptabil. Aceast carte trebuie

s se schimbe sau s dispar.

Aceast ediie a Manualului Merck a fost astfel organizat i structurat pentru a

v ajuta s gsii ceea ce dorii mult mai uor. Indexul este complet i detaliat.

Informaiile au fost separate chiar mai clar acum n entiti care descriu fiziopatologia,

etiologia, simtomele i semnele, diagnosticul, prognosticul, tratamentul i profilaxia.

Un sumar al punctelor cheie se gsete n introducerea fiecre pri importante. Cu

toate c putei n aceast ediie nou s rsfoii i s citii subiecte aa cum dorii,

acum este mult mai uor i rapid s cutai ceva precis de care avei nevoie.

Manualul pe care l avei acum n fa este att de nou n prospeimea informaiei

pe ct poate fi o carte tiprit. Este ediia a XVIII-a i, chiar mai important, este

ediia anului 2006. A fost revizuit i finalizat chiar nainte s fie dat la tiprit. Cu

toate acestea, n doar cteva luni dup apariia pe pia, ea va deveni depit.

Bineneles, marea majoritate a informaiei pe care o conine va fi corect i relevant

pentru cei din sistemul de sntate, timp de ani buni de acum ncolo. ns, n unele

domenii ale medicinei, noi informaii vor deveni disponibile dup aceasta. Pe ct de

repede posibil, noi vom remprospta aceste informaii pe site-ul nostru de internet

www.merckmanuals.com, care poate fi accesat gratuit.

CUVNT NAINTE

v

vi

Varianta electronic a Manualul Merck de Diagnostic i Tratament va fi mult mai la

curent cu ultimele informaii medicale dect aceast form tiprit. Publicaiile

electronice fac acest lucru s fie posibil, chiar dac rpesc o parte din farmecul

acestei cri. Site-ul este, ns, o surs electronic, el neavnd niciun pic din farmecul

i confortul unui volum tiprit. Mai mult ca sigur, astfel de acuzaii au fost ndreptate

i ctre Guttenberg din partea scribilor care afirmau c toate crile ar fi trebuit s

fie obiecte de art i nu obiecte utilitare, produse n mas. Cartea s-a schimbat i noi

suntem recunosctori c aceast modificare a avut loc.

La un moment dat n viitorul apropiat, vom tipri o nou ediie a Manualul Merck

de Diagnostic i Tratament. Va fi versiunea printat a coninutului adus la zi de pe

site-ul Web. Vom face acest lucru pentru aceia care se bucur de senzaia de a ine

o carte n mn, rsfoindu-i paginile, ndoindu-i colurile i fcnd notaii pe marginea

paginilor. Sperm c aceia care se ncadreaz n aceast categorie s rmn ct mai

numeroi pentru muli ani de acum ncolo.

De asemenea, sperm ca aceast ediie a Manualul Merck s v fie de ajutor

dumneavoastr, cititorilor notri, s fie compatibil cu nevoile dumneavoastr i

demn de a fi consultat frecvent. Mulumim celor cteva sute de persoane care au

contribuit la realizarea ei. Sugestii pentru mbuntirea crii vor fi primite cu

bucurie i analizate atent.

MARK H. BEERS, MD, i ROBERT S. PORTER, MD

vi / CUVNT NAINTE

vii

n anul 1899, productorul american de medicamente Merck & Co. a publicat

pentru prima oar o carte intitulat Mercks Manual of the Materia Medica. Aceast

carte avea ca scop s fie un ajutor pentru medici i farmaciti, amintind doctorilor c

memoria poate s joace feste. Compact ca dimensiuni, uor de folosit i cuprinztor,

Manualul Merck (cum a ajuns s fie cunoscut cartea mai trziu) a devenit o favorit

printre cei implicai n industria medical, dar i printre cei care cutau informaii

medicale. Chiar i Albert Schweitzer a avut aceast carte n Africa n anul 1913, iar

amiralul Byrd a luat cu el Manualul n cltoria sa ctre Polul Sud n anul 1929.

n anii 1980, cartea devenise deja cel mai vndut text medical i era tradus n

peste 12 limbi. Cu toate c numele companiei mam s-a schimbat ntr-o anumit

msur peste ani, numele crii a rmas neschimbat, cunoscut oficial ca Manualul

Merck de Diagnostic i Tratament dar pomenit ca Manualul Merck, sau mai

simplu, Merck-ul.

n anul 1990, editorii au introdus pe pia The Merck Manual of Geriatrics, care a

devenit rapid cea mai bine vndut carte cu aceast tem, oferind informaii specifice

i cuprinztoare n legtur cu ngrijirea persoanelor n vrst. Cea de a treia ediie

a fost publicat n cinci limbi. Crearea acestei cri reflect dedicarea Merck-ului

fa de populaia acestei lumi i dorina companiei de a mbunti ngrijirea geriatric

n toat lumea.

n anul 1997, a fost publicat The Merck Manual of Medical Information Home Edition.

n aceast carte revoluionar, editorii au tradus limbajul medical complex din

Manualul Merck ntr-un limbaj accesibil, crend astfel o carte care putea fi citit i

de cei care nu aveau o pregtire medical. Cartea a primit aprecieri excepionale i

a fost vndut n peste dou milioane de exemplare. Cea de a doua ediie a fost

publicat n anul 2003 i a continuat angajamentul companiei de a oferi informaii

medicale cuprinztoare, uor de neles, pentru publicul larg.

The Merck Manual of Health and Aging, publicat n anul 2004, a continuat

angajamentul societii Merck pentru educaie i mbtrnire sntoas, oferind

informaii n legtur cu mbtrnirea i ngrijirea persoanelor n vrst, ntr-un

limbaj pe nelesul tuturor.

Ca parte a dorinei ca orice persoan care are nevoie i dorete informaii medicale

s le poat obine, Merck ofer coninutul acestor cri pe site-ul su, fr a percepe

nicio tax (vizitai www.merckmanuals.com). Nu este necesar nregistrarea pe

site i accesul este nelimitat. Publicaiile on-line sunt n permanen actualizate,

astfel nct informaiile s fie ct mai recente.

Merck susine, de asemenea, i comunitatea chimitilor i a altor persoane care

au nevoie s cunoasc informaii n legtur cu compuii chimici, oferindu-le acestora

Dedicat oferirii informaiilor medicale:

Merck i Manualele Merck

vii

Merck Index. Publicat pentru prima oar n anul 1889, este de fapt mai vechi dect

Manualul Merck, fiind n acelai timp i cel mai larg folosit text din categoria sa. The

Merck Veterinary Manual a fost publicat pentru prima oar n anul 1955, oferind

informaii n legtur cu ngrijirea animalelor; este cea mai important lucrare n

acest domeniu.

Merck & Co, Inc. este una dintre cele mai mari companii farmaceutice din lume.

Compania este dedicat oferirii de informaii medicale de excepie i, ca parte a

acestui efort, continu s ofere toate manualele sale ca un serviciu pentru

comunitate.

vi i i / DEDICAT OFERIRII INFORMAIILOR MEDICALE

CUPRINS

NR. SECIUNE PAG.GHID PENTRU CITITORI ......................................... x

ABREVIERI ............................................................... xi

COMITET EDITORIAL ............................................ xiii

CONSULTANI ....................................................... xv

COLABORATORI .................................................. xvii

NUT 1 BOLILE DE NUTRIIE .............................................. 1DIG 2 BOLILE APARATULUI DIGESTIV .......................... 62HEP 3 BOLILE FICATULUI I CILOR

BILIARE ................................................................ 184

MUS 4 BOLILE OSTEOMUSCULARE I ALEESUTULUI CONJUNCTIV ................................. 249

RES 5 BOLILE APARATULUI RESPIRATOR ................... 351URG 6 MEDICINA DE URGEN ................................... 512CVS 7 BOLILE CARDIOVASCULARE ............................. 570ORL 8 AFECIUNI OTORINOLARINGOLOGICE

I DENTARE ......................................................... 773

OFT 9 BOLILE OFTALMOLOGICE ................................. 867DER 10 AFECIUNI DERMATOLOGICE .......................... 929HEM 11 HEMATOLOGIE I ONCOLOGIE ..................... 1028END 12 BOLILE ENDOCRINE I METABOLICE .............. 1172IMU 13 IMUNOLOGIA; BOLILE ALERGICE ................... 1319INF 14 BOLILE INFECIOASE ....................................... 1381PSI 15 AFECIUNI PSIHIATRICE .................................. 1665NEU 16 AFECIUNI NEUROLOGICE ............................. 1745GU 17 BOLILE GENITO-URINARE ............................... 1926GIN 18 GINECOLOGIE I OBSTETRIC ....................... 2059PED 19 PEDIATRIE ......................................................... 2213FAR 20 FARMACOLOGIE CLINIC ............................... 2513TRA 21 TRAUMATISME; INTOXICAII ......................... 2545SSP 22 SUBIECTE SPECIALE .......................................... 2696APE APENDICE

Ghid de referin ............................................ 2773

Denumirile comerciale ale unor

medicamente frecvent utilizate ................... 2776

IND INDEX ................................................................. 2787 i x

GHID PENTRU CITITORI

Cuprinsul (pag. IX) conine paginile la care cititorii vor gsi lista membrilor comitetului

editorial, consilierilor, consultanilor suplimentari i autorilor, precum i abrevierile i

simbolurile, titlurile seciunilor, apendicele i indicele.

Fiecare seciune ncepe cu propria tabl de materii, enumernd capitolele i

subcapitolele din acea seciune. Capitolele sunt numerotate progresiv, de la nceputul

pn la sfritul crii.

Indicele conine intrri multiple, ncruciate; numrul paginilor cu caractere bold

semnific prezentarea principal a temei. n plus, cititorii vor gsi multe referine

ncruciate la alte seciuni i capitole din text.

Colontitlurile indic pe pagina din stnga numrul i titlul seciunii, iar pe pagina din

dreapta numrul i titlul capitolului.

Abrevierile i simbolurile utilizate n text pentru economia de spaiu sunt enume-

rate n paginile XI i XII. Alte abrevieri din text sunt exprimate la prima menionare n

capitolul sau subcapitolul respectiv.

Tabelele i figurile sunt trecute la indice, dar nu sunt enumerate ntr-o tabl de

materii.

Seciunea 22, Subiecte speciale, trateaz, printre altele, medicina complementar i

alternativ, suplimente dietetice, elemente de genetic, oprirea fumatului, recuperarea,

medicina geriatric, ngrijirea pacientului chirurgical, ngrijirea pacientului muribund i

luarea de decizii clinice.

Valorile de laborator din carte sunt date n uniti convenionale. ns, n majoritatea

cazurilor, sunt trecute n parantez i unitile din sistemul internaional.

Medicamentele sunt desemnate n text prin denumirile generice (comerciale). n

Apendicele II, multe dintre medicamentele menionate n lucrare sunt listate alfabetic, cu

denumirea generic urmat de una sau mai multe denumiri comerciale.

Important: autorii, consultanii i editorii acestei lucrri au depus mari eforturi pentru

a se asigura c tratamentele, medicamentele i schemele de dozaj sunt corecte i conforme

cu standardele acceptate n momentul publicrii. Cu toate acestea, schimbrile constante

informaionale care rezult din continua cercetare i experien clinic, diferenele

acceptate de opinie dintre specialitii de marc, aspectele unice ale cazurilor clinice

individuale i posibilitatea de eroare uman n pregtirea unui text de asemenea amploare

impun ca fiecare cititor s-i exercite propriul raionament atunci cnd ia o decizie clinic

i, dac este necesar, s consulte i s compare informaii provenite din alte surse.

ndeosebi, cititorul este sftuit s verifice informaiile legate de produs, oferite de

productor, nainte de a prescrie sau a administra medicamentul, n special dac acesta

nu i este familiar sau este utilizat rar.

Not: cititorii pot gsi informaii actualizate, tabele i figuri suplimentare, precum i

date multimedia la adresa de web www.merckmanuals.com. Vizitai frecvent site-ul

pentru a vedea ultimele date i informaii medicale.

x

BOLILE DE

NUTRIIE

SECIUNEA

1

1 NUTRIIA. CONSIDERAII GENERALE ............ 2

Necesiti nutriionale ................................................... 5

Nutriia n practica medical ......................................... 6

Interaciuni nutrimente-medicamente ....................... 8

Aditivii alimentari i poluanii ..................................... 10

2 SUBNUTRIIA ........................................................... 10

Malnutriia protein-energetic ................................... 15

Carena de carnitin .................................................... 19

Carena de acizi grai eseniali ................................... 20

3 SUPORTUL NUTRITIV ........................................... 20

Nutriia enteral .......................................................... 22

Nutriia parenteral total .......................................... 23

Suportul nutritiv pentru pacienii muribunzi

sau cu demen sever ............................................ 25

4 CARENA, DEPENDENA I TOXICITATEA

VITAMINELOR .......................................................... 26

Biotina ........................................................................... 26

Acidul folic ..................................................................... 29

Niacina ........................................................................... 30

Acidul pantotenic .......................................................... 32

Riboflavina .................................................................... 32

Tiamina .......................................................................... 33

Vitamina A .................................................................... 34

Vitamina B6

................................................................... 36

Vitamina B12

.................................................................. 37

Vitamina C .................................................................... 39

Vitamina D .................................................................... 41

Vitamina E .................................................................... 44

Vitamina K .................................................................... 45

5 CARENA I TOXICITATEA

MINERALELOR ......................................................... 47

Cromul ........................................................................... 47

Cuprul ............................................................................ 47

Fluorul ........................................................................... 53

Iodul ............................................................................ 53

1

N

U

T

2 / SECIUNEA 1 BOLILE DE NUTRIIE

1 / NUTRIIA.

CONSIDERAII

GENERALE

Fierul ............................................................................ 54

Manganul ...................................................................... 54

Molibdenul ..................................................................... 54

Seleniul .......................................................................... 55

Zincul ............................................................................ 55

6 OBEZITATEA I SINDROMUL METABOLIC .... 56

Obezitatea ..................................................................... 56

Sindromul metabolic .................................................... 61

Nutriia este tiina alimentaiei i a rela-

iei dintre aceasta i sntate. Nutrimentele

sunt compui chimici din compoziia alimen-

telor, utilizai de organism pentru cretere,

meninere i energie. Nutrimentele (sub-

stanele nutritive) care nu pot fi sintetizate

de organism i trebuie s fie furnizate de

diet sunt considerate eseniale. Ele includ

vitamine, minerale, unii aminoacizi i acizi

grai. Nutrimentele pe care organismul le

poate sintetiza din ali compui, dei pot avea

originea i n diet, sunt considerate neesen-

iale. Macronutrimentele sunt necesare orga-

nismului n cantiti relativ mari, micronutri-

mentele sunt necesare n cantiti foarte

mici.

Lipsa nutrimentelor poate duce la apariia

sindroamelor prin deficien (de exemplu,

Kwashiorkor, pelagra) sau altor boli (vezi

Cap. 10, p. 10). Aportul n exces de macro-

nutrimente poate duce la obezitate (vezi

p. 56); aportul n exces de micronutrimente

poate fi toxic.

Macronutrimentele

Macronutrimentele reprezint principalul

constituent al alimentaiei i furnizeaz att

energia, ct i majoritatea nutrimentelor

eseniale. Macronutrimentele sunt repre-

zentate de carbohidrai, proteine (inclusiv

aminoacizii eseniali), lipide (inclusiv acizii

grai eseniali), macrominerale i apa. Carbo-

hidraii, grsimile i proteinele sunt surse

de energie interschimbabile; lipidele furni-

zeaz 9 kcal/g (37,8 kJ/g); proteinele i carbo-

hidraii furnizeaz 4 kcal/g (16,8 kJ/g).

Carbohidraii. Carbohidraii din ali-

mente sunt transformai n glucoz sau n

alte monozaharide. Ei cresc nivelul glice-

miei, furniznd energie. Carbohidraii simpli

sunt formai din molecule mici, n general

mono- sau dizaharide, care sunt rapid absor-

bite. Carbohidraii compleci sunt formai

din molecule de mari dimensiuni, care sunt

transformate n monozaharide. Carbohi-

draii compleci cresc glicemia mai lent, dar

pe perioade mai lungi. Glucoza i sucroza

sunt carbohidrai simpli, iar amidonul i fi-

brele sunt carbohidrai compleci.

Indicele glicemic msoar ct de rapid

crete un carbohidrat nivelul glicemiei. Va-

lorile variaz de la 1 (cea mai lent cre-

tere) la 100 (cea mai rapid cretere, echiva-

lent al glucozei pure vezi Tabelul 1-1). Cu

toate acestea, rata actual de cretere depin-

de i de ce tip de alimente sunt combinate

cu carbohidraii.

Carbohidraii cu indice glicemic mare pot

crete rapid glicemia la niveluri nalte. Ca

rezultat, crete nivelul de insulin, inducnd

hipoglicemie i senzaie de foame, care tind

s duc la consumul de calorii n exces i

ctig n greutate. Carbohidraii cu indice

glicemic sczut cresc lent nivelul glicemiei,

ducnd la o cretere postprandial mai redus

a nivelului insulinei i la o senzaie de foame

mai sczut, ceea ce presupune un consum

mai redus de calorii. Aceste efecte duc la

un profil lipidic mai favorabil i la scderea

riscului de obezitate, diabet zaharat i a

complicaiilor acestuia (dac este prezent).

Proteinele. Proteinele din alimentaie

sunt descompuse n peptide i aminoacizi.

Proteinele sunt necesare pentru creterea,

funcionarea i nlocuirea esuturilor. To-

tui, dac organismul nu obine calorii sufi-

ciente din depozitele tisulare (n special

grsimi) sau din surse alimentare, protei-

nele pot fi utilizate pentru obinerea de

energie.

/ 3

N

U

T

TABELUL 1-1. INDICELE GLICEMIC

AL UNOR ALIMENTE

Categorie Aliment Indice

Leguminoase Fasole 33

Linte roie 27

Soia 14

Pine Tip Westphalia 49

Alb 69

Din fin integral 72

Cereale Tre 54

Corn flakes 83

Fin de ovz 53

Orez expandat 90

Gru mcinat 70

Produse Lapte, ngheat, iaurt 38

lactate

Fructe Mr 38

Banan 61

Portocal 43

Suc de portocale 49

Cpuni 32

Grne Orz 22

Orez brun 66

Orez alb 72

Paste 38

Cartofi Piureu instant (albi) 86

Piureu (albi) 72

Dulci 50

Snacksuri Chipsuri de porumb 72

Prjituri de ovz 57

Chipsuri de cartofi 56

Zaharuri Fructoz 22

Glucoz 100

Miere 91

Zahr rafinat 64

Organismul utilizeaz proteinele din

alimentaie pentru producia tisular; exist

un ctig net de proteine (echilibru azotat

pozitiv). n timpul strilor catabolice (de

exemplu, inaniie, infecii, arsuri), pot fi

utilizate mai multe proteine (deoarece esu-

turile organismului se descompun) dect

sunt absorbite, ceea ce duce la pierdere net

de proteine (echilibru azotat negativ). Echi-

librul azotat se determin cel mai bine prin

diferena dintre cantitatea de azot consu-

mat i cea excretat prin urin i materii

fecale.

Dintre cei 20 de aminoacizi, nou sunt

eseniali (AAE); ei nu pot fi sintetizai de

organism i trebuie obinui prin alimen-

taie. Opt aminoacizi sunt necesari tuturor

oamenilor; sugarii necesit un aminoacid

n plus, histidina.

Necesarul de proteine se coreleaz cu rata

de cretere, care scade din perioada de sugar

ctre perioada de adult. Raia alimentar

zilnic recomandat de proteine n alimen-

taie scade de la 2,2 g/kg la copiii de 3 luni la

1,2 g/kg la copiii de 5 ani i la 0,8 g/kg la

aduli. Necesarul de proteine corespunde

necesarului de AAE (vezi Tabelul1-2). Adulii

care ncearc s-i creasc masa muscular

au nevoie de foarte puine extra-proteine.

Coninutul n aminoacizi al proteinelor

variaz foarte mult. Valoarea biologic (VB)

a unei proteine este reprezentat de gradul

n care compoziia n aminoacizi a proteinei

se potrivete cu compoziia esuturilor ani-

male. O potrivire perfect este cu cea a pro-

teinelor din ou, a cror VB este 100. Protei-

nele animale din lapte i carne au o VB mare

(circa 90); proteinele din cereale i vegetale

au o VB mai mic (circa 40), iar unele pro-

teine derivate (de exemplu, gelatina) au VB

egal cu 0. Msura n care proteinele din

alimentaie furnizeaz fiecare dintre amino-

acizii care lipsesc (complementaritatea)

determin VB global a dietei. RAZ proteic

din diet presupune ca nivelul mediu al

constituenilor dietei s aib o VB de 70.

Lipidele. Lipidele sunt descompuse n

acizi grai i glicerol. Ele sunt necesare pen-

tru creterea esuturilor i producerea de

hormoni. Acizii grai saturai, frecveni n

grsimile animale, tind s fie solizi la tem-

peratura camerei. Cu excepia uleiului de

palmier i a celui de nuc de cocos, grsi-

mile de origine vegetal tind s fie lichide la

temperatura camerei; ele conin cantiti

crescute de acizi grai mononesaturai sau

polinesaturai (AGPN). Hidrogenarea par-

ial a acizilor grai nesaturai produce acizi

grai trans.

Acizii grai eseniali (AGE) includ acidul

linoleic, un acid gras -6 (n-6), i acidul li-

nolenic, un acid gras -3 (n-3). Ali acizi -6(de exemplu, acidul arahidonic) i -3 (deexemplu, acidul eicosapentaeonic, acidul

docosahexaenoic) pot fi sintetizai din acizii

grai eseniali.

AGE sunt necesari pentru formarea dife-

riilor eicosanoizi, cum ar fi prostaglandinele,

tromboxanii, prostaciclinele i leukotrienele

(vezi, de asemenea, p. 20). Acizii grai -3pot s scad riscul de boal arterial corona-

rian.

Necesarul de AGE variaz n funcie de

vrst. Adulii au nevoie de o cantitate de

acid linoleic egal cu cel puin 2% din necesi-

tile calorice totale, iar n cazul acidul lino-

lenic de cel puin 0,5%. Uleiurile vegetale

furnizeaz acid linoleic i linolenic. Uleiurile

de ofrna, de floarea-soarelui, de porumb,

de soia, de primul, de semine de dovleac

i de germeni de gru furnizeaz cantiti

1 NUTRIIA. CONSIDERAII GENERALE

N

U

T

4 / SECIUNEA 1 BOLILE DE NUTRIIE

TABELUL 1-2. NECESARUL DE AMINOACIZI ESENIALI N MG/KG CORP

Aminoacid Sugari (4-6 luni) Copii (10-12 ani) Aduli

Histidin

Izoleucin

Leucin

Lizin

Metionin i cistin

Fenilalanin i tirozin

Treonin

Triptofan

Valin

Total aminoacizi eseniali (fr histidin)

mari de acid linoleic. Uleiurile din pete

oceanic i cele din semine de in, de dovleac,

de soia i canola sunt surse de acid linolenic

n cantitate mare. De asemenea, uleiurile

din pate oceanic furnizeaz cantiti

crescute de acizi grai -3.n S.U.A., cea mai important surs ali-

mentar de acizi grai trans sunt uleiurile

vegetale hidrogenate. Acizii grai trans pot

crete nivelul de LDL-colesterol i pot sc-

dea HDL-colesterolul; de asemenea, cresc

incidena bolii arteriale coronariene.

Macromineralele: Na, Cl, K, Ca, P i Mg

sunt necesare n cantiti relativ mari pe zi

(vezi Tabelele 1-3, 1-4 i 5-2).

Apa: apa este considerat, de asemenea,

un macronutriment deoarece este necesar

n cantiti de 1 mL/kcal (0,24 mL/kJ) de ener-

gie consumat, sau aproximativ 2 500 mL/zi.

Necesitile se modific n condiii de febr,

clim cald sau rece, i umiditate crescut

sau sczut.

Micronutrimentele

Micronutrimentele sunt reprezentate de

vitamine i minerale ce se gsesc n cantiti

infime n organism (vezi Cap. 4 i 5).

Vitaminele hidrosolubile sunt repre-

zentate de vitamina C (acidul ascorbic) i

de grupa celor 8 vitamine ale complexului

B: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vita-

mina B2), niacina, piridoxina (vitamina B

6),

acidul folic, cobalamina (vitamina B12

),

biotina i acidul pantotenic.

Vitaminele liposolubile includ retino-

lul (vitamina A), colecalciferolul i ergocalcife-

rolul (vitamina D), -tocoferolul (vitamina E)i filochinona i menchinona (vitamina K).

Doar vitaminele A, E i B12

sunt stocate n

cantiti semnificative n organism.

Elementele minerale eseniale includ:

fierul, iodul, zincul, cromul, seleniul, manga-

nul, molibdenul i cuprul. Exceptnd cromul,

toate aceste minerale sunt ncorporate n

enzime sau hormoni necesari metabolismului.

Cu excepia fierului i zincului, deficitele n

microelemente sunt rare n rile industria-

lizate (vezi Cap. 4, p. 26, i Cap. 4, p. 47).

Alte minerale (de exemplu, aluminiul,

arsenicul, borul, cobaltul, nichelul, siliciul,

vanadiul) nu s-au dovedit a fi necesare omu-

lui. Fluorul, cu toate c nu este esenial,

previne apariia cariilor dentare prin forma-

rea unui compus cu calciul (CaF2) care

stabilizeaz matricea mineral a dinilor.

Toate mineralele sunt toxice n cantiti

mari i unele (arsenicul, nichelul i cromul)

pot cauza cancer.

Alte substane

alimentare

Alimentaia zilnic a omului conine nu

mai puin de 100 000 de substane chimice

(de exemplu, cafeaua conine 1 000). Dintre

acestea, numai 300 pot fi clasificate ca nutri-

mente, iar dintre ele, doar cteva sunt esen-

iale. Totui, multe din celelalte substane

sunt necesare. De exemplu, aditivii alimen-

tari (de exemplu, conservani, emulgatori,

antioxidani, stabilizatori) mbuntesc

producia i stabilitatea alimentelor. Compo-

nentele n cantitate infim (de exemplu, con-

dimente, arome, mirosuri, culori, fitochi-

mice i multe alte produse naturale) mbu-

ntesc aspectul i gustul alimentelor.

Fibrele, care se prezint n mai multe

feluri (de exemplu, celuloz, hemiceluloz,

pectin i rini), cresc motilitatea GI, previn

constipaia i ajut n tratamentul bolii

diverticulare. Se pare c fibrele accelereaz

eliminarea substanelor implicate n onco-

genez care sunt produse de bacterii n

intestinul gros. Datele epidemiologice sus-

in o asociere puternic ntre cancerul de

colon i un aport sczut de fibre i un efect

benefic al fibrelor n afeciunile intestinale

funcionale, boala Crohn, obezitate i hemo-

roizi. Fibrele solubile (prezente n fructe,

29

88

150

99

72

120

74

19

93

715

28

44

49

24

24

30

4

28

231

10

14

12

13

14

7

3

13

86

/ 5

N

U

T

TABELUL 1-3. MACRONUTRIMENTE

Nutriment Sursele principale Funcii

Ca Lapte i produse lactate, carne, pete, Formarea oaselor i a dinilor,

ou, cereale, leguminoase, fructe, coagularea sanguin, iritabilitate

legume. neuromuscular, contractilitate

muscular, conducere miocardic.

Cl Majoritatea alimentelor, majoritatea Echilibrul acido-bazic, presiunea osmotic,

produselor de origine animal, dar i pH-ul sanguin, funcionarea rinichilor.

unele vegetale; similar cu Na.

K Majoritatea alimentelor, inclusiv Activitatea muscular, transmiterea

laptele integral sau degresat, banane, nervoas, echilibrul acido-bazic

prune, stafide, carne. intracelular, retenia de ap.

Mg Legume cu frunze verzi, fructe Formarea oaselor i a dinilor,

oleaginoase, cereale, fructe de mare. conducerea nervoas, contracia

muscular, activitatea enzimatic.

Na Majoritatea alimentelor, inclusiv Echilibrul acido-bazic, presiune osmotic,

carne de vit, de porc, sardine, pH-ul sanguin, contractilitate

brnzeturi, msline verzi, turt de muscular, transmisie nervoas,

mlai, chipsuri de cartofi, varz murat. meninerea gradientului de

membran celular.

P Lapte, brnz, carne roie, de pui, pete, Formarea oaselor i a dinilor,

cereale, fructe oleaginoase, legume. echilibrul acido-bazic, producere

de energie.

legume, ovz, orz i leguminoase) reduc

creterea postprandial a insulinei i gluco-

zei sanguine, i pot reduce nivelul coles-

terolului.

Alimentaia tipic din rile occidentale

este srac n fibre (aproximativ 12 g/zi)

datorit unui aport ridicat de fin de gru

nalt prelucrat i a unui aport sczut de

fructe i legume. n general, se recomand

o cretere a aportului de fibre la aproximativ

30 g/zi prin consumarea de mai multe le-

gume, fructe i cereale cu coninut crescut

de fibre.

NECESITI

NUTRIIONALE

Obiectivul unei alimentaii corecte este

obinerea i meninerea unei compoziii

optime a organismului i a unei capaciti

ridicate de efort fizic i psihic. Este necesar

un echilibru ntre aportul energetic i

consumul de energie pentru meninerea

unei greuti corporale normale. Cheltuie-

lile energetice depind de vrst, sex, greu-

tate (vezi Tabelul 1-4) i de activitatea

metabolic i fizic. Dac aportul energetic

depete consumul de energie, greutatea

crete, i invers, dac aportul de energie

este mai mic dect consumul, se pierde din

greutatea corporal.

Necesarul zilnic de aport alimentar pentru

nutrimentele eseniale depinde, de aseme-

nea, de vrst, sex, greutate corporal i

activitate metabolic i fizic. La fiecare

5 ani, Comisia pentru Alimente i Nutriie

a Academiei Naionale de tiine (Consiliul

Naional de Cercetare i Departamentul de

Agricultur al S.U.A.) (USDA) public raiile

alimentare recomandate n diet pentru

proteine, energie i unele vitamine i

minerale (RAZ vezi Tabelele 1-4, 4-2 i

5-2). Pentru vitamine i minerale, despre

care se tie mai puin, au fost estimate nive-

luri sigure i adecvate de aport alimentar

(vezi Cap. 4 i Tabelul 5-2).

Gravidele (vezi p. 2152) i sugarii (vezi

p. 2224) au necesiti nutriionale speciale.

USDA a publicat Ghidul piramidei alimen-

tare n care se specific numrul de porii

pentru grupe alimentare diferite recoman-

date zilnic (vezi Tabelele 1-5 i 1-6). Unii nutri-

ioniti recomand consumul unor cantiti

crescute de fructe i legume. Pentru persoa-

nele vrstnice, care au necesiti nutriio-

nale diferite, s-a creat un ghid alimentar

1 NUTRIIA. CONSIDERAII GENERALE

6 / SECIUNEA 1 BOLILE DE NUTRIIE

diferit (vezi Fig. 1-1). Aportul adecvat de

lichide este esenial ca baz a acestei

piramide.

Grsimile trebuie s constituie 30% dintotalul de calorii, iar acizii grai saturai i

trans trebuie s reprezinte < 10%. Aportul

n exces de grsimi saturate contribuie la

apariia aterosclerozei. nlocuirea AGPN cu

grsimi saturate poate scdea riscul de

apariie a acestei boli. Utilizarea de rutin a

suplimentelor nutriionale nu este nece-

sar i nici benefic; unele suplimente pot

fi chiar duntoare.

NUTRIIA N PRACTICA

MEDICAL

Carenele nutriionale pot adesea s nru-

teasc starea de sntate (fie c exist sau

nu boala), iar unele afeciuni (de exemplu,

malabsorbia) pot cauza deficite nutriio-

nale. De asemenea, muli pacieni (de

exemplu, pacienii vrstnici n timpul spita-

lizrii de urgen) au deficite nutriionale

necunoscute care necesit tratament.

Multe centre medicale au echipe multidis-

ciplinare de abordare a problemelor legate

de nutriie compuse din medici, asistente

medicale, dieteticieni i farmaciti care l

ajut pe clinician s previn, s pun diag-

nosticul i s trateze carenele nutriionale

oculte.

Supranutriia poate contribui la apariia

bolilor cronice, cum ar fi cancerul, hiper-

tensiune arterial, obezitatea, diabetul

zaharat i boala arterial coronarian. n

multe dintre bolile metabolice ereditare sunt

necesare restricii dietetice (de exemplu,

galactozemia, fenilcetonuria).

Evaluarea strii de nutriie

Indicaiile pentru evaluarea strii de

nutriie includ greutate sau compoziie cor-

poral nedorit, suspiciunea unor deficite

specifice sau toxicitatea unor nutrimente

eseniale, sau, la sugari i copii, creterea

sau dezvoltarea insuficient. Totui, starea

nutriional poate fi evaluat de rutin ca

parte a examenului clinic la sugari i copii,

la persoanele vrstnice, la persoanele care

TABELUL 1-4. RAIA ALIMENTAR ZILNIC* PENTRU UNELE MACRONUTRIMENTE,

COMISIA PENTRU ALIMENTE I NUTRIIE, ACADEMIA NAIONAL DE TIINE (S.U.A.)

Categorie

Sugari

Copii

Brbai

Femei

Sarcin

Lactaie

Vrst (ani)

sau categorie

de vrst

0,0-0,5

0,5-1

1-3

4-6

7-10

11-14

15-18

19-24

25.50

51+

11-14

15-18

19-24

25-50

51+

primul an

Proteine

(g/kg)

2,2

1,6

1,2

1,2

1.0

1,0

0,9

0,8

0,8

0,8

1,0

0,8

0,8

0,8

0,8

0,9

1,0

Energie

(kcal/kg)

108,3

94,4

100,0

90,0

71,4

55,6

45,5

40,3

36,7

29,9

47,8

40,0

37,9

34,9

29,2

4,6

7,9

Calciu

(mg/kg)

66,7

66,7

61,5

40,0

28,6

26,7

18,2

16,7

10,1

10,4

26,1

21,8

20,7

12,7

12,3

18,5

19,0

Fosfor

(mg/kg)

50,0

55,6

61,5

40,0

28,6

26,7

18,2

16,7

10,1

10,4

26,1

21,8

20,7

12,7

12,3

18,5

19,0

Magneziu

(mg/kg)

6,7

6,7

6,2

6,0

6,1

6,0

6,1

4,9

4,4

4,5

6,1

5,5

4,8

4,4

4,3

4,9

5,4

* Raiile, exprimate ca aport mediu zilnic, au scopul de a aduce necesarul n condiiile unei variaii

intra-individuale a celor mai multe persoane sntoase din S.U.A. n condiii de stres obinuit.

/ 7

N

U

T

Fig. 1-1. Ghidul piramidei alimentare pentru persoanele vrstnice.

Sare

Zahr

Cartofi

Orez alb

Pine alb

Carne gras

Grsimi saturate

Acizi grai trans

Se vor folosi rar

Carne slab

Pete

Ou

Pui

0-2 porii

Produse

lactate

parial sau

total

degresate

3 porii 1-3 porii

Fructe

oleaginoase

Leguminoase

(de ex., fasole

i linte)

3 porii 2 porii

Legume deschise

la culoare

Legume nchise

la culoare

Pine i paste din

cereale integrale

Orez brun

Cereale fortificate

1 NUTRIIA. CONSIDERAII GENERALE

6 porii

8 / SECIUNEA 1 BOLILE DE NUTRIIE

TABELUL 1-5. MRIMEA PORIILOR

Grupa Mrimea poriei

TABELUL 1-6. NUMRUL PORIILOR DE ALIMENTE NECESARE PE ZI

iau polimedicaie, cele cu afeciuni psihice

i la cele cu boli sistemice care dureaz mai

mult dect cteva zile.

Evaluarea strii nutriionale generale in-

clude: anamneza, examenul fizic i unele

teste de laborator. Dac se suspecteaz sub-

nutriie, pot fi fcute teste de laborator i

de anergie cutanat (vezi p. 12). Analiza com-

poziiei corpului se utilizeaz pentru a

evalua obezitatea.

Anamneza include ntrebri despre ali-

mentele ingerate, modificri de greutate

corporal i factori de risc pentru deficien-

ele nutriionale, precum i o analiz intit

a sistemelor (vezi Tabelul 2-1, p. 13). Un die-

tetician poate obine o anamnez a dietei

mai detaliat, care include o inventariere a

alimentelor ingerate n ultimele 24 de ore

i un chestionar alimentar. Se poate folosi

un jurnal al alimentaiei pentru a nregistra

toate alimentele ingerate. Cntrirea ali-

mentelor ntr-o diet ad libitum, n care pa-

cientul cntrete i noteaz toate alimen-

tele consumate, este cea mai corect metod.

Trebuie fcut un examen clinic complet,

incluznd msurarea nlimii, greutii i

evaluarea distribuiei esutului adipos. Indi-

cele de mas corporal (IMC) greutate

(kg)/nlime (m)2, care raporteaz greu-

tatea la nlime (vezi Tabelul 6-1, p. 58),

este mult mai exact dect tabelele de greu-

tate i nlime. Exist standarde de cretere

n nlime i greutate pentru sugari, copii

i adolesceni (vezi p. 2248).

Distribuia grsimii corporale este, de ase-

menea, important. Grsimea distribuit

predominant n partea superioar a corpu-

lui (de exemplu, raportul talie/old > 0,8)

este mai strns legat de bolile cardio-vas-

culare i cerebrovasculare, hipertensiune

arterial i diabet zaharat dect grsimea

distribuit n partea inferioar a corpului.

Alte metode specifice de estimare a grsimii

corporale sunt: grosimea pliului cutanat i

analiza impedanei bioelectrice (vezi p. 58).

INTERACIUNI

NUTRIMENTE-MEDICAMENTE

Alimentaia poate afecta rspunsul

organismului la medicamente; invers, medi-

camentele pot influena modul de

alimentaie.

Alimentele pot crete, ntrzia sau dimi-

nua absorbia medicamentelor; de exem-

plu, hrana afecteaz absorbia majoritii

antibioticelor. Alimentele modific metabo-

lismul medicamentelor; de exemplu, dietele

foarte bogate n proteine pot crete rata de

metabolizare a anumitor medicamente prin

stimularea sistemului citocrom P450.

1 felie subire de pine

450 g de cereale instant

can de cereale gtite,

orez sau paste

can de suc de fructe

1 mr, banan sau portocal

medie

can de fruct buci, gtit

sau conservat

can de carne slab, pui

sau pete

(1 ou sau 2 linguri de unt de

arahide sunt echivalente cu

450 g carne roie slab)

1 can lapte sau iaurt

700 g brnz natural

900 g de brnz procesat

can de suc de legume

1 can de legume crude cu

frunze

can de alte legume,

preparate sau proaspt

tiate

Pine, cereale,

orez i paste

Fructe

Carne roie, pui,

pete, ou,

leguminoase

uscate

i fructe

oleaginoase

Lapte, iaurt i

brnz

Legume

Pine

Fructe

Lapte

Carne

Legume

6

2

2-3*

2 (total 2250 g)

3

9

3

2-3*

2 (total 2600 g)

4

* Gravidele i femeile care alpteaz, adolescenii i adulii tineri (pn n 24 de ani) au nevoie de

3 porii.

11

4

2-3*

3 (total 3100 g)

5

NIVELUL CALORIC (KCAL)

Grup de

alimente

Aproximativ

1 600

Aproximativ

2 200

Aproximativ

2 800

/ 9

N

U

T

TABELUL 1-7. EFECTELE UNOR MEDICAMENTE ASUPRA STATUSULUI NUTRIIONAL

Efect Medicamente

Consumul de grapefruit poate inhiba cito-

cromul P450, ncetinind metabolismul unor

medicamente. Dietele care afecteaz flora

microbian pot influena mult ntregul

metabolism al unor medicamente. Unele

alimente influeneaz rspunsul organis-

mului la medicamente. De exemplu, tira-

mina din compoziia brnzei este un vaso-

constrictor puternic i poate determina o

criz hipertensiv la unii pacieni care iau

inhibitori de monoaminoxidaz i care

mnnc brnz.

Deficienele nutriionale pot afecta ab-

sorbia i metabolismul medicamentelor.

Deficitele proteice i energetice severe re-

duc concentraia enzimelor din esuturi i

pot perturba rspunsul la medicamente prin

reducerea absorbiei sau legrii de proteine

i prin producerea de leziuni hepatice. Modi-

ficrile tractului GI pot perturba absorbia

i afecta rspunsul la aciunea medicamen-

telor. Deficienele de Ca, Mg sau zinc pot

influena metabolismul medicamentelor.

Carena de vitamin C scade activitatea

enzimelor implicate n metabolismul medica-

mentelor, n special la vrstnici.

Numeroase medicamente afecteaz pofta

de mncare, absorbia alimentelor i meta-

bolismul tisular (vezi Tabelul 1-7). Unele medi-

camente (de exemplu, metoclopramidul)

cresc motilitatea GI i scad absorbia alimen-

telor. Alte medicamente (de exemplu, opioi-

dele, anticolinergicele) scad motilitatea GI.

Anumite medicamente afecteaz meta-

bolismul mineral. De exemplu, diureticele,

n special tiazidele, i corticosteroizii pot

determina o depleie de potasiu, care m-

rete riscul de apariie a aritmiilor induse

de digital. Cortizolul, dezoxicorticosteronul

i aldosteronul pot produce o retenie mar-

cat de Na i ap, cel puin temporar; reten-

ia este mult mai redus n cazul predni-

sonului, prednisolonului i a unor analogi

corticosteroidici. Retenia de ap i sodiu

poate aprea, de asemenea, n cazul utili-

zrii contraceptivelor orale cu estrogen i

progesteron. Sulfonilureicele i litiul reduc

captarea sau eliberarea de iod de ctre ti-

roid. Contraceptivele orale pot scdea valo-

rile plasmatice ale zincului i le cresc pe

cele ale cuprului.

Metabolismul i absorbia vitaminelor

sunt afectate de anumite medicamente.

Etanolul perturb absorbia tiaminei, iar

izoniazida interfereaz cu metabolismul

niacinei i piridoxinei. Etanolul i contra-

Alcool, antihistaminice, corticosteroizi, dronabinol,

insulin, megestrol acetat, mirtazapin, medicamente

psihoactive, sulfonilureice, hormoni tiroidieni.

Antibiotice, ageni de volum (metilceluloz, gum

guar), ciclofosfamid, digoxin, glucagon, indometacin,

morfin, fluoxetin.

Orlistat.

Octreotid, opioide, fenotiazine, fenitoin, probenecid,

diuretice tiazidice, corticosteroizi, warfarin.

Aspirin, barbiturice, -blocante, inhibitori demonoaminoxidaz (IMAO), hipoglicemiante orale,

fenacetin, fenilbutazon, sufonamide.

Aspirin i acid p-aminosalicilic, L-asparaginaz,

clortetraciclin, colchicin, dextrani, glucagon,

niacin, fenindion, statine, sulfinpirazon,

trifluperidol.

Corticosteroizi adrenalieni, clorpromazin, etanol,

hormoni de cretere, contraceptive orale (de tip

esterogeni progesteron), tiouracil, vitamina D.

Cloramfenicol, tetraciclin.

Creterea apetitului

Scderea apetitului

Scderea absorbiei lipidelor

Hiperglicemie

Hipoglicemie

Reducerea lipidelor plasmatice

Creterea lipidelor plasmatice

Scderea metabolismului proteic

1 NUTRIIA. CONSIDERAII GENERALE

10 / SECIUNEA 1 BOLILE DE NUTRIIE

ceptivele orale inhib absorbia acidului

folic. Majoritatea pacienilor sub tratament

cu fenitoin, fenobarbital, primidon sau

fenotiazine prezint un deficit de acid folic,

probabil datorit afectrii enzimelor hepa-

tice microzomiale implicate n metabolizarea

medicamentelor.

Suplimentele cu folai interfereaz cu

aciunea medicamentelor anticonvulsivante,

dar suplimentarea regulat prin adminis-

trarea de drojdie crete nivelul de folai, fr

a produce acest efect. Anticonvulsivantele

pot cauza deficit de vitamina D. Malabsorbia

vitaminei B12

poate aprea n cazul adminis-

trrii acidului aminosalicilic, iodurii de pota-

siu cu eliberare prelungit, colchicinei, triflu-

operazinei, etanolului i contraceptivelor

orale. Contraceptivele orale cu coninut cres-

cut de progesteron pot produce depresie,

probabil datorit deficitului de triptofan indus

metabolic.

Metabolismul nutrimentelor poate fi afec-

tat de alte nutrimente. De exemplu, absorb-

ia fierului nonheminic este diminuat sau

crescut de anumite substane din diet

(vezi p. 1037).

ADITIVII ALIMENTARI

I POLUANII

Aditivii sunt substane chimice care se

adaug n alimente pentru a facilita fabri-

carea i conservarea lor, sau pentru ame-

liorarea proprietilor lor. Doar aditivii care

s-au dovedit a fi siguri la testele de laborator

au fost permii n alimentele preparate

comercial.

Evaluarea avantajelor aditivilor (de exem-

plu, irosirea de alimente, creterea varietii

alimentelor atractive, protecia mpotriva

bolilor provocate de alimente) i a riscurilor

este adesea dificil. De exemplu, nitriii, care

se adaug pentru conservarea crnii,

inhib creterea de Clostridium botulinum i

confer o arom plcut. Pe de alt parte,

cantitatea de nitrit adugat pentru a con-

serva carnea este mic n comparaie cu

nitraii alimentari obinuii din celelalte ali-

mente care sunt convertii n nitrii de glan-

dele salivare. Vitamina C din diet poate

reduce formarea nitriilor n tractul GI.

Destul de rar, unii aditivi (de exemplu, sul-

faii) pot cauza apariia hipersensibilizrii

alimentare (alergie). Multe dintre aceste

reacii sunt produse de alimentaia obi-

nuit (vezi p. 1358).

Uneori, poluanii nu pot fi complet

eliminai fr a altera alimentele; astfel,

cantitile limitate sunt permise. Poluanii

obinuii sunt: pesticidele, metalele grele

(plumb, cadmiu, mercur), nitraii (n legu-

mele cu frunze verzi), aflatoxinele (n fructe

oleaginoase i lapte), hormonii de cretere

(n produsele lactate i carne), prul de ani-

male i fecalele, precum i pri de insecte.

Nivelurile considerate sigure de FDA sunt

cele care nu produc mbolnviri sau efecte

adverse la om. Totui, demonstrarea unei rela-

ii cauzale ntre expuneri la niveluri extrem

de sczute i efectele adverse este dificil;

efectele adverse pe termen lung, cu toate c

nu sunt dorite, sunt totui posibile. Nivelurile

sigure sunt frecvent determinate mai ales

prin consens dect prin dovezi sigure.

2 / SUBNUTRIIA

Subnutriia este o form de malnu-

triie (care include, de asemenea, supra-

nutriia vezi Cap. 6, p. 56). Poate ap-

rea datorit ingestiei inadecvate de

nutrimente, malabsorbiei, tulbur-

rilor de metabolism, pierderii anor-

male de nutrimente prin diaree, sau

creterii necesitilor nutriionale

(cum se ntmpl n cancer sau infecii).

Subnutriia se dezvolt n mai multe

stadii; fiecare stadiu necesit n general

un timp ndelungat. n primul rnd,

nivelurile nutrimentelor n snge i

esuturi se modific, fiind urmate de

modificri n funcionalitatea biochi-

mic i structura intracelular. n fi-

nal, apar simptomele i semnele.

Factori de risc

Subnutriia se asociaz cu multe afeciuni

i circumstane, incluznd srcia i lipsurile

sociale. Riscul este, de asemenea, mai

crescut n unele perioade ale vieii (de

exemplu, n perioada de sugar, n copilria

timpurie, adolescen, sarcin, lactaie i la

vrstnici).

Sugarii i copiii: datorit necesarului

ridicat de energie i nutrimente eseniale,

sugarii i copiii au un risc particular de

subnutriie. Dac exist deficit de vitamina

K, nou-nscuii pot prezenta boala hemo-

ragic a nou-nscutului, o boal cu potenial

letal (vezi p. 46). Un sugar hrnit doar la

sn poate prezenta deficit de vitamina B12

n cazul n care mama este vegetarian.