Manual Tdah.diaz Atienza Joaquin

MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

Psiquiatra infantil

© Asociación Andaluza de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco

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CONTENIDO

1. Antecedentes Históricos 1.1. Primeros pasos. 1.2. Época moderna. 2. Diagnóstico Clínico 2.1. CIE—10 y DSM—IV. 2.2. Influencia de la edad en la semiología. 2.3. Epidemiología. 3. Comorbilidad 3.1. Conductual. 3.2. Neuropsicológica 4. Pronóstico y complicaciones. 4.1. Sociales 4.2. Escuela e hiperactividad. 5. Evaluación integral de la hiperactividad 6. La hiperactividad en otros trastornos 7. Tratamiento 7.1. Farmacológico: 7.1.1. Psicoestimulantes. 7.1.2. Otros tratamientos biológicos. 7.2. Psicoterapéutico: 7.2.1. Conductual—cognitivo. 7.2.2. Psicoanalítico. 7.2.3. Familiar. 7.2.4. Intervención grupal y en el aula. 7.2.5. Psicopedagógica 8. CUESTIONARIOS. 9. BIBLIOGRAFÍA

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

PRIMEROS PASOS

L o que actualmente conocemos como TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIO-

NAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO ha sido históricamente una situación clínica con gran variedad de denomi-naciones nos exentas de posturas doctrinales o de escuela, por lo que han recibido gran va-riedad de nombres como inestabilidad psico-motora, propia de los franceses, hipercinesia, hiperactividad, lesión cerebral mínima, disfun-ción cerebral mínima, déficit de la atención con / sin hiperactividad etc.

A continuación exponemos una breve revi-sión de cómo ha evolucionado el concepto

de hiperactividad en las dos visiones más ex-tendidas: la europea, de predominio francés, y la del mundo anglosajón que incluye a todos los países de lengua inglesa.

T anto en Francia como en Alemania, la preocupación por este problema nace en

el ámbito de la pedagogía. Así, DENOOR en 1901, en Alemania, le da el nombre de COREA MENTAL en sus obras sobre la educación infantil. El niño que padece de esta entidad po-dría presentar retraso mental, o no, y se carac-terizaría por:

1. Una afectividad voluble. Son niños que pasan rápidamente de la cólera y la rabieta a la caricia.

2. Un déficit muy importante en los me-canismos de inhibición conductual y de la atención sostenida.

3. Necesidad constante de movimiento y de cambios en su entrono inmedia-to y estimular.

C on anterioridad a este autor, BOURNEVI-LLE en Francia en 1897 describe en su

libro sobre el tratamiento médico-pedagógico a un tipo de niño con déficits importantes a nivel cognitivo o intelectual. Se trataría de niños con gran inquietud psicomotora, inatentos, desobe-dientes, indisciplinados, aunque susceptibles de manejar correctamente por las personas que ellos aman.

D urante la época que hemos descrito no se diferencia, como podemos observar, la

hiperactividad como síndrome de la hiperactivi-dad como síntoma. La escuela francesa, la

más ligada a la pedagogía y producto de la co-rriente de aquellos momentos, se centran en los aspectos conductuales adaptativos propios de la denominada corriente moral. En esta lí-nea, BONCOURT en 1905 describe al “escolar inestable”, como aquel con grandes dificulta-des de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la atención “sea para escuchar, res-ponder y comprender”. Este autor introduce el aspecto neuropsicológico de los trastornos es-pecíficos cuando afirma que pueden ser bri-llantes en algunas áreas y nulos en otras “. Hay que tener presente que en estas casuísti-cas iniciales, no solo entraban niños con re-traso mental sino, igualmente, con síndrome autista y otros trastornos del desarrollo.

E n 1913, aún siguiendo con los supuestos clínicos anteriores, ya se empieza a que-

rer delimitar la hiperactividad como síntoma o como síndrome, aunque sin desprenderse, co-mo veremos, de ese “tono” moralista de la psi-quiatría francesa de la época. Así DUROT en 1913 expone en un congreso que la hiperacti-vidad es un síntoma que “pertenece a niños con retraso mental, anemia, alteraciones di-gestivas, cardiacas, epilepsia y corea”. Justa-mente en ese mismo año, DUPRÉ, considera-do el padre de la paidopsiquiatría francesa mo-derna, nos dice que la inestabilidad motora (el equivalente a la hiperactividad) es la manifes-tación de un desequilibrio motor congénito y que formaría parte del espectro de otros tras-tornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Se asocia-ría a una agitación motora continua y altera-ción atencional. La hiperactividad sería consti-tucional y revelaría la estrecha asociación en-tre lo cognitivo (atención) y lo motor. Sin em-bargo, el primer autor que se platea la hiperac-tividad como un síndrome es HEUYER (1914) en su tesis “Los niños anormales y los delin-cuentes juveniles”, título elocuente del pensa-miento de la época.

E ste autor retoma los planteamientos de KRAEPELIN. Habla de la asociación sin-

drómica en razón de la presencia de un deter-minado número de síntomas como el déficit de atención, la hiperactividad, comportamiento perverso, así como de un pronóstico que con-duce a estos niños hacia la delincuencia. BON-COURT en 1919, retomando los planteamien-tos anteriores, propone una curiosa y sorpren-dente clasificación de los alumnos inadaptados escolarmente: los indisciplinados simples sin

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defecto físico ni moral, los indisciplinados per-vertidos, los indisciplinados inadaptados sin perversión, y los indisciplinados inestables y pervertidos.

E l primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de

VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos catego-rías: los amónicos y los disarmónicos. Los niños hiperactivos obtendrían unos resultados pobres en las pruebas que miden concentración, aun-que mejores en las que miden memoria, razo-namiento, e imaginación. Este autor es el pri-mero en proponer una etiopatogenia psicogené-tica pensando que la hiperactividad sería una fijación a un estadio arcaico del desarrollo.

U no de los grandes investigadores de la psicología del desarrollo infantil francesa

ha sido el médico E. WALLON. A partir de sus tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Según él el niño debe pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el impulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y el proyectivo. Sería la única forma de poder acce-der a la conciencia de sí mismo y a la inteligen-cia práctica. La hiperactividad representaría una parada del desarrollo psicomotor en alguno de los anteriores estadios. WALLON describe cua-tro grandes síndrome psicomotores con el sín-toma común de la hiperactividad:

1. El síndrome de asinergia motora y mental. Consecuencia de una afec-ción cerebelosa.

2. Síndrome psicomotor con hipertonía. Consecuencia de una alteración extra-piramidal.

3. Síndrome de automatismo emotivo-motor. Secundario a una alteración del aparato opto-estriado.

4. El síndrome de insuficiencia frontal. Sería debido a una hipofunción pre-frontal.

E l inestable prefrontal sería el más cercano a lo que hoy entendemos por hiperactivi-

dad. Se trataría de un niño con hiperactividad y grandes dificultades atencionales e incapaz de desarrollar su capacidad de pensamiento y de la percepción. Distinguió tres tipos de niños hi-peractivos: a) los asinérgicos, b) los epileptoi-des y c) los subcoréicos. Los epileptoides serí-an los actuales niños hiperactivos con proble-mas de conducta.

S in entrar en las interpretaciones psicoanalí-ticas que van apareciendo e imponiéndose

en la paidopsiquiatría francesa, sí quisiera re-

saltar la aportación de mi gran maestro el profe-sor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la profesora MOUREN al ser los pioneros en cuanto a la necesidad clínica de diferenciar los trastornos del espectro bipolar y la hiperactivi-dad hace más de 22 años.

E n el ámbito científico anglosajón, en su conjunto, y especialmente en EE.UU., las

posturas desde el principio son claramente dife-rentes, ya que se interesaron por las causas biológicas subyacentes y sin olvidar las conse-cuencias sobre el aprendizaje escolar.

L a primera descripción clínica relevante fue la realizada por STILL en 1902. Este autor

relaciona la hiperactividad con los problemas de aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno hiperactivo era debido a una lesión cerebral, denominándolo por ello Síndrome de Lesión Cerebral y en función de su importancia distin-guió tres tipos clínicos: Aquellos que presenta-ban grandes lesiones cerebrales, los que pre-sentaban antecedentes de traumatismos cra-neoencefálicos y de encefalitis pero sin poder ser detectadas las lesiones por los procedimien-tos habituales de diagnóstico y, finalmente, aquellos en donde la hiperactividad no podía ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teo-rías clínicas de este autor tomaron gran fuerza cuando se observaron niños y adultos con una clínica parecida al síndrome hiperactivo como secuela de la encefalitis epidémica de 1908. Estos casos fueron descritos sucesivamente por HOHMAN en 1922 y por STRECKER y EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigacio-nes contemporáneas no pusieron en evidencia datos que proporcionaran consistencia científica a los hipótesis anteriores. Esto dio lugar a que SMITH en 1926 propusiera, con éxito, abando-nar el término de Síndrome de Lesión Cerebral por el de Lesión Cerebral Mínima.

G racias a los avances de la neuropsicolo-gía, de la paidopsiquiatría científica y de

la neuropediatría, en una Reunión de Trabajo del Grupo de Oxford de Neurología Infantil, se decide abandonar el término de lesión Cerebral Mínima por el Disfunción Cerebral Mínima, ya que no se consideraba suficiente el diagnóstico de lesión en base a síntomas puramente con-ductuales. Sin embargo, la existencia de déficits neurocognitivos específicos (percepción, len-guaje, conceptualización, memoria, atención y motricidad) si se consideraron indicativos de alteraciones funcionales cerebrales.


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E l término hiperquinesia o hiperquinético es introducido en la literatura paidopsiquiátri-

ca por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante el mismo año, distingue entre el Síndrome hi-percinético y el Trastorno impulsivo—hipercinético. Este autor quiere resaltar la estre-cha relación que existe entre la hiperactividad, la impulsividad, el déficit atencional y los proble-mas escolares.

A raíz de los buenos resultados terapéuti-cos obtenidos con la benzedrina en niños

hiperactivos por BRADLEY en 1937, e indepen-dientemente de la confusión terminológica do-minante, se continúan investigando las posibles conexiones entre biología e hiperactividad. Mientras que para RUTTER (1966) no existía relación entre hiperactividad y antecedentes obstétrico-perinatales, para PRECHTL (1961) en sus estudio realizado sobre 400 recién naci-dos con antecedentes obstétricos y 100 niños controles, encontró pequeñas anomalías neuro-lógicas en la mitad de los niños con anteceden-tes (hipertonías, temblor en los miembros du-rante actividades espontáneas, umbral muy ba-jo para el reflejo de Moro). Sus observaciones le condujeron a describir al niño hiperexcitable. Estudios longitudinales posteriores evidenciaron la posterior aparición, en este tipo de niño, de un síndrome “coreico” .

E n la década de los 70 van a suceder dos fenómenos informativos de gran impacto

entre la población general y entre los científicos. En primer lugar, la aparición en los medios de comunicación de una estadística con datos ma-nipulados en donde se denuncia el abuso gene-ralizado de los psicoestimulantes en la pobla-ción infantil americana. Esta noticia dio lugar a que los científicos se plantearan seriamente el estudio de la hiperactividad y, por parte de la Administración, la adjudicación de financiacio-nes importantes para realizar las mencionadas investigaciones. De otros lado, surge con fuerza otra corriente, con claros tintes oportunistas y escasa base científica, que pone la hiperactivi-dad en relación con los colorantes y aditivos de determinados alimentos. Esta corriente propo-nía como único tratamiento el dietético.

A l final de los 70 nos encontramos, por tan-to, con dos acercamientos bien diferencia-

dos al problema clínico de la hiperactividad in-fantil. Aquellos que centran su interés en los aspectos psicosociales de la hiperactividad (postura más ecológica) y los que se inclina por una postura más biologicista. Yo diría que exis-te una tercera, los que piensa en la hiperactivi-

dad infantil como el resultado de la confluencia de factores biológicos y psicosociales. Sería la postura o el modelo biopsicosocial. En este sentido, destaca la posición de WEISS (1975) con la rotunda afirmación de que los tratamien-tos con psicoestimulantes solo actuarían mejo-rando la hiperactividad y no presentarían ningún beneficio terapéutico sobre los déficits neuropsi-cológicos ni se prevendrían los tan frecuentes problemas de conducta y antisociales durante la adolescencia. Subraya la importancia de reali-zar reajustes significativos en el medio familiar. Los problemas derivados de la hiperactividad serían la expresión de desajustes en las relacio-nes precoces entre el niño y su medio familiar. En esta misma línea se manifestaron autores como CUNNIGHAM en 1978. Este investigador es de la opinión que la sola actuación sobre el aspecto motor dejan al niño sólo frente a su difi-cultades de realización que le hacen vulnerable respecto a la fuerzas sociales que le conducen a los actos antisociales en etapas posteriores del desarrollo.

ÉPOCA MODERNA

H emos denominado, de forma más o me-nos arbitraría, época moderna a la que

comienza con la aparición del manual de dia-gnóstico y estadístico de la Sociedad America-na de Psiquiatría DSM -III. Esta nueva clasifica-ción de los trastornos mentales introduce la no-vedad de estar basado en estudios epidemioló-gicos previos e intenta operativizar de forma rigurosa los criterios clínicos para poder hablar de hiperactividad. Durante la década de los 80 convivió con la CIE—9, sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS.

• La hiperactividad en la C.I.E. – 9.

LL a hiperactividad figuraba en la edición de la CIE de 1975-77, conocida como CIE—

9, bajo la entidad 314 y con el nombre de “Síndrome de Inestabilidad en la Infancia” o “Síndrome hiperquinético de la infancia”. La de-finición que hace de este trastornos es: “Se tra-ta de un trastorno caracterizado por una dificul-tad en la capacidad de atención y distracción. Durante la primera infancia el síntoma más im-portante es la hiperactividad, sin inhibición, no organizada ni controlada. En la adolescencia puede disminuir la hiperactividad. La impulsivi-dad, las variaciones del humor, la agresividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente un retraso en las habilidades específicas, así como una reducción y perturbación de las rela-ciones . Si la hiperactividad fuera sintomá-

1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

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-grupos de trastorno hiperactivo: • Trastorno simple de la actividad y de la

atención: Los síntomas principales serían la inatención, la distracción y la hiperacti-vidad.

• Hiperactividad con retraso del desarrollo: Conjuntamente con la hiperactividad es-tarían presentes, retrasos del lenguaje, torpeza motora, trastornos de la lecto-escritura y otros déficits específicos.

• Trastornos de conducta asociados a la hiperactividad: asociado a trastornos de conducta y sin trastornos específicos del desarrollo.

E sta clasificación supuso, a nuestro juicio, un gran avance para la clarificación clínica

del trastorno hiperactivo, a pesar de sus crite-rios poco operativos para la investigación.

• La hiperactividad en el DSM—III.

S u predecesor, el DSM-II, hablaba de “La Reacción Hiperquinética de la Infancia”,

haciendo énfasis en el aspecto motor del cua-dro. No se contemplaban los aspectos cogniti-vos, contrariamente a lo que sucedería con el DSM-III. Con esta nueva clasificación de los trastornos mentales se introducen una serie de innovaciones muy importantes. La primera, es contemplar los aspectos cognitivos y dar prima-cía al problema atencional como síntoma nu-clear del trastorno. La segunda, y ante la expe-riencia positiva de la clasificación multiaxial de Rutter, es introducir este aspecto en el nuevo manual. Finalmente, con la introducción del trastorno residual, nos brinda una visión más evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se comprenderá supone, por primera vez, acercar-se al trastorno con una visión más ecléctica, más empírica, posibilitando la puesta en común de unos criterios diagnósticos que facilitarían un lenguaje común y la investigación.

A quí también se mantienen tres categorías o subgrupos:

• Trastorno por déficit de atención con hi-

peractividad: presencia de inatención, hiperactividad e impulsividad inapropia-das para la edad cronológica y mental.

• Trastorno por déficit atencional sin hiper-actividad: Las mismas características clí-nicas que el anterior excepto la hiperacti-vidad. Este subgrupo se eliminó en el DSM—III—R para aparecer de nuevo en la versión IV.

• Trastorno por déficit atencional tipo resi-dual: Se caracterizaría por un cuadro sin hiperactividad pero con los déficits aten-cionales y la impulsividad de los anterio-res. Igualmente, sería sujetos obstina-dos, negativistas, autoritarios, con labili-dad del humor, baja tolerancia a la frus-tración, crisis de cólera, baja autoestima y trastornos específicos del desarrollo.

L a hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que más relevancia ha adquirido

en paidopsiquiatría, sobre todo en Inglaterra y EE.UU. El resto de los países europeos con pe-so en la psiquiatría infantil como Francia, han estado dominados por la corriente psicoanalít i-ca lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bas-tante el avance en el conocimiento de este sig-nificativo problema psicopatológico.

U n aspecto importante que aún perdura es la delimitación entre hiperactividad y pro-

blemas de conducta. La clasificación de la So-ciedad Americana de Psiquiatría se inclina por encuadrarlos como problemas diferentes, en tanto que la Organización Mundial de la Salud mantiene en su clasificación actual un subgrupo de niños hiperactivos con trastornos de conduc-ta. El problema radica en la constatación cientí-fica de dos aspectos semiológicos: Primero, la inatención, aunque síntoma nuclear del trastor-no hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tam-bién podemos encontrarla en los trastornos emocionales y en los trastornos de conducta. Lo mismo sucede con la hiperactividad y la im-pulsividad respecto a algunos trastornos de conducta y la hiperactividad infantil. En segun-do lugar, con demasiada frecuencia se confun-den determinados comportamientos disruptivos vinculados a la impulsividad y a determinadas características temperamentales con problemas de conducta. Por todo ello, creemos que aún queda bastante por hacer en la compresión de lo que denominamos Trastorno por Déficit Aten-cional con Hiperactividad, trastorno vinculado al desarrollo y cada vez más cerca de otros tras-tornos neuropsiquiátricos, es decir de origen neurobiológico.


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DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

T al como hemos visto en el capítulo ante-rior, han sido muchos los esfuerzos por

llegar a un consenso entre los profesionales para diagnosticar el TRASTORNO POR DÉFI-CIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. Aún hoy, en algunos países como Francia, discuten sobre la autenticidad, o no, de la hi-peractividad como síntoma o como síndrome, siendo la mayoría los que se inclinan por ne-gar su estatus como entidad clínica. Esto, que pudiera parecer una disputa sin sentido entre escuelas, no deja de ser importante por lo que conlleva de decisiones en el ámbito de lo tera-

péutico. De hecho, en la Clasificación France-sa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente aún se le sigue llamando Inesta-bilidad Psicomotora, aunque distingue entre la hiperactividad ligada a un retraso mental, a trastornos de la personalidad, hiperactividad constitucional o una inquietud motora excesi-va como consecuencia de un trastorno bipolar o manía (TABLA—1). Por tanto, parece claro que para la psiquiatría francesa la hiperactivi-dad sigue siendo un síntoma y no un síndro-me, tal como se defiende hoy por la inmensa mayoría de los profesionales.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Síntomas psicológicos: inatención, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad.

• Síntomas motores: hiperactividad o agitación motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO

• Los trastornos de la atención sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN

• La actividad excesiva explicable por la edad.

• La inestabilidad psicomotora debida a déficit mental o trastornos de personalidad.

• Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitación maniaca.

TABLA—1: Criterios Diagnósticos de la Clasificación Francesa

D e hecho, aún se considera que existen dos situaciones en las que un niño o

niña puede manifestar hiperactividad: aquellos con antecedentes de disfunciones vinculares precoces y con alteración en las relaciones objetales y los que, debido a antecedentes obstétricos perinatales u otra causa orgánica, la presentarían como síntoma.

E n la Enciclopedia Médico-quirúrgica, ex-ponente de las ciencias médicas france-

sas, aunque introduce el término hiperquine-sia y describe los síntomas recogidos en el DSM-III-R solo le dedica un pequeño párrafo y con clara postura escéptica.

R ealizamos esta pequeña aclaración por-que consideramos que la corriente que

acabamos de exponer es el contrapunto de otra que afirma con absoluta rotundidad que estamos sin más ante un problema exclusiva-mente médico (sea neurológico o neuropsi-quiátrico). En esta posición epistemológica que, en principio, no debería ser puesta en cuestión, se esconden intereses tan peligro-sos como en la primera, debido a las conse-cuencias que esta circunstancia implica: son

muchos los niños diagnosticados precipitada-mente de hiperactividad y precipitadamente medicados o sometidos a intervenciones psi-cológicas, igualmente precipitadas. No debe-mos obviar los aspectos ecológicos que, en bastantes situaciones, están detrás de un niño que, si bien es temperamentalmente hiperre-activo, no puede ser “etiquetado” de hiperacti-vidad. Las condiciones de hábitat de los nú-cleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sin posibilidades de esparcimiento extraescolar son un buen caldo de cultivo para que niños inquietos sean diagnosticados precipitada-mente. Finalmente, en un mundo que cada vez adora más la comodidad no es difícil en-contrar a padres y maestros con un umbral de intolerancia bastante bajo: Cualquier niño que supera el umbral de tolerancia de sus pa-dres o de sus maestros no debe ser diagnosti-cado de hiperactivo, aunque “lo digan los cuestionarios” . 2.1. CIE—10 y DSM—IV

L os dos sistemas de diagnóstico más utili-zados son el de la Organización Mundial

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de la Salud y el de la Asociación Americana de Psiquiatría.

2.1.1. C. I. E.—10

L a CIE-10 distingue varios tipos clínicos bajo el epígrafe de Trastorno Hipercinéti-

co, tal como podemos observar en la TA-BLA—2. Pretende diferenciarlos en base al predominio de algunos de los síntomas cardi-nales de este trastorno: la hiperactividad, la impulsividad, la inatención y las conductas disruptivas o, más exactamente, problemas de conducta.


Tipos clínicos de la CIE-10

• F90. TRASTORNO HIPERCINÉTICO

• F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención

• F90.1. Trastorno hipercinético disocial.

• F90.1. Otros trastornos hipercinéticos.

• F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación.

2.1.1.1. F90. Trastorno hipercinético

S egún este manual, se trataría de un grupo de trastornos caracterizados por la hiper-

actividad, desatención y una falta de persis-tencia en las actividades. Deben presentarse en situaciones diferentes y ser persistentes en el tiempo.

R efiere el manual que no puede admitirse el nombre de déficit atencional porque

implica la admisión de este aspecto neurocog-nitivo sin que se pueda mantener por un cono-cimiento suficiente y porque hay otros trastor-nos que presentan el déficit atencional: ansie-dad, apatía, ensoñación, aunque admite que la inatención es un síntoma fundamental. El trastorno vendría caracterizado por la falta de persistencia en actividades que impliquen un procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar de actividad sin que se termine ninguna de ellas, desorganización, irregularidad y activi-dad excesiva. La hiperactividad y la inatención pueden experimentar una ligera mejoría con el tiempo. Son niños descuidados e impulsivos y con problemas disciplinarios, dificultades de relación con iguales y es bastante frecuente la comorbilidad con trastornos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje. Las conse-cuencias a medio-largo plazo es una baja au-toestima y comportamiento disocial. Este epí-grafe excluye a los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos Afectivos, Trastornos Generali-zados de Desarrollo y la Esquizofrenia

2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención

E ste apartado se mantiene sobre la base de que los niños hiperactivos pueden pre-

sentar trastornos de conducta (agresividad, comportamientos delictivos y disociales). Por tanto, cuando se reúnan los criterios clínicos de hiperactividad, impulsividad e inatención sin problemas conductuales, hay que codifi-carlo bajo este epígrafe. Se excluye el Tras-torno hipercinético asociado a trastorno diso-cial e incluye el Trastorno de déficit de aten-ción y el Síndrome de déficit de atención con hiperactividad. 2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercinético diso-

cial.

E ste código debe ser utilizado cuando es-tán presentes síntomas del trastorno hi-

percinético y del trastorno disocial (F91.-). 2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercinético sin

especificación Cuando aparecen síntomas que dificultan una clara diferenciación entre el Trastorno de la actividad y de la atención y el F90.1. Otros trastornos hipercinéticos (para el que no da criterios), se debe utilizar este código. Aquí se debe incluir: Reacción hipercinética de la in-fancia y adolescencia sin especificar y el Sín-drome hipercinético de la infancia y la adoles-cencia sin especificar. Por tanto, son categorí-as “cajón de sastre” que no sirven más que para contentar a escuelas y que son escasa-mente útiles para entender el problema de la hiperactividad. Creo que esta clasificación es excesivamente poco operativa para el dia-gnóstico, así como escasamente fiable.

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2.1.2. DSM—IV

S i bien decíamos que la CIE-10 utilizaba en su manual de diagnóstico una definición

excesivamente vaga que podía inducir, sobre-todo, a falsos positivos, respecto a los Crite-rios de Investigación es más exigente que el DSM– IV. Éste último no maneja unos criterios diferentes para la clínica respecto a los de in-vestigación. De esta forma, la apariencia de una mayor concreción definitoria de los sínto-mas y criterios de inclusión y de exclusión es solo aparente. Otra diferencia importante se

debe a como cada uno de los sistemas sub-clasifica a los distintos tipos de hiperactividad en la infancia y adolescencia: La CIE -10 parte de la coexistencia, o no, de problemas de con-ducta, mientras que el DSM-IV los va a sub-clasificar sobre la base del predominio de al-guno, o varios, de los síntomas patognomóni-cos del trastorno (hiperactividad, impulsividad, inatención).

E n la TABLA –3 exponemos los subtipos contemplados en el DSM-IV bajo el epí-

grafe de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.

TABLA—3: Clasificación de la Hiperactividad en el DSM-IV

• 314.01.Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10).

• 314.00. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de aten-ción (F90.8).

• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (F90.0)

A l introducir nuevamente el subtipo “con predominio del déficit de atención”, se

intenta reconocer la existencia en la clínica real de un tipo de niño en donde se percibe, a nivel cognitivo, un gran déficit atencional y que no necesariamente es hiperactivo. Por tanto, los autores partidarios de esta situación clíni-ca que, además, conlleva grandes dificultades en la adaptación y rendimiento académico, no se muestran satisfechos con esta nueva clasi-ficación que no terminan de reconocerla, defi-nitivamente, como entidad clínica.

S in embargo, existen aspectos muy positi-vos en esta nueva versión al insistir sobre

las variables culturales, evolutivas y de género que pueden confundir el diagnóstico y que, por tanto, hay que tenerlas presentes, ya que pueden ser fuentes de error diagnóstico. Esta circunstancia hace que sea difícil comparar los estudios de incidencia entre países de cul-tura diferente. Creo que también debería con-templarse, como fuente de sesgos epidemio-lógicos, variables de tipo ecológicas, tales co-mo la mayor tolerancia en el ambiente rural que el urbano, sociedades preindustriales frente a las industrializadas y, por último, si-tuaciones familiares y escolares. Hoy por hoy, excepto en casos de cierta gravedad, resulta muy difícil hablar de lo mismo entre los profe-

sionales de culturas diferentes.

P ara la Asociación Americana de Psiquia-tría, el Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad, consiste en la presencia de un patrón de conducta caracterizado por la inatención e impulsividad-hiperactividad que se presenta con una frecuencia e intensidad mayor que lo observado en niños en igualdad de condiciones de edad y sexo. Estos deben ser precoces, antes de los siete años, y al me-nos ser evidentes en dos situaciones, sea la casa, la escuela o el trabajo.

LL a inatención puede manifestarse en di-ferentes lugares y afectar a actividades,

tanto lúdicas como académicas y laborales e incluye tanto a los problemas de atención sos-tenida como a la fatigabilidad atencional. Sin embargo, a nuestro juicio el hecho de que se defina la inatención en situaciones sociales como que “puede expresarse por cambios fre-cuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender a las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o acti-vidades” , creemos que puede ser fuentes de error diagnóstico con los trastornos bipolares en la infancia, uno de los cuadros paidopsi-quiátricos más olvidados y no tan infrecuentes como se creía.

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LL a hiperactividad la describe, sobretodo, como mayor cantidad de movimientos

que la que presentarían otros niños de su edad y sexo, así como su topografía ecológi-ca: familia, escuela, situaciones sociales y/o trabajo. Debe presentarse, al menos, en dos situaciones diferentes. La hiperactividad varía en función de la edad, por ello se recomienda precaución tanto en niños pequeños como en adolescentes y adultos: en los primeros puede ser absolutamente normal y en los segundos manifestarse por inquietud e incapacidad para realizar actividades sedentarias.

LL a impulsividad la define como la incapa-cidad para demorar las respuestas, difi-

cultad para esperar el turno y la interrupción e interferencia de las actividades de los demás. Igualmente, en el ámbito de la interacción so-cial, dan respuestas precipitadas o comenta-rios impertinentes y presentan dificultades pa-ra mantener la conversación. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con conductas normales, hiperactividad en el retraso mental, ambientes académicos inade-cuados, comportamientos negativistas, tras-tornos generalizados o psicóticos y medica-mentos. A continuación se exponen los Crite-rios Diagnósticos (TABLA— 4).

Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM—IV)

A. (1) o (2): (1) seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una inten-

sidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola-res, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas (c) a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental

sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (lápices, ejercicios escolares, juguetes,

libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en actividades diarias

(2) seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por los menos durante seis

meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca

sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o

adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio (e) a menudo “ está en marcha” o suele actuar como si tibiera un motor ( f) a menudo habla en exceso

Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) A menudo tiene dificultades para guardar turno (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue-

gos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes

de los siete años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabajo, casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia

u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de ánimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

9


2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SE-MIOLOGÍA.

L os síntomas de hiperactividad son más graves y evidentes cuanto menor es el

niño. La evolución natural de los síntomas es hacia una mejoría con el desarrollo, al menos como regla general. Sobre todo, esto es evi-dente en lo que se refiere a la hiperactividad y, no tanto, en cuanto a la inatención y la im-pulsividad. 2.2.1. De 0 a 18 meses.

A ntes de emitir el diagnóstico de hiperacti-vidad, hay que tener muy en cuenta que

un niño de esta edad es muy activo, aunque ya pueden aparecer determinados aspectos conductuales y psicofisiológicos que pueden inducirnos a pensar en el diagnóstico: sería un niño que desde los primeros meses se mueve incesantemente en lo brazos de la madre, tre-pa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa de tocarlo todo, explora el ambiente incesante-mente desde el momento en que tiene capaci-dad motora para ello. Todos conocemos las enormes precauciones a tener en cuenta para evitar los tan frecuentes accidentes infantiles en el hogar o en la guardería.

S u desarrollo a esta edad se produce “a salto”, el sueño es parecido al del niño

prematuro, con una proporción sueño lento /sueño paradógico alrededor de un tercio, el lactante se duerme rápidamente con la misma rapidez que se despierta saltando y gritando. Su apetito es débil, irregular y apenas si hay descanso después de las comidas. Puede pa-sar de forma imprevisible, súbitamente de la inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente y mira escasamente a su madre. Esto es muy importante, porque ésta derrotada, agotada puede responder de forma inadecuada frente al niño. Si no se es capaz de mantener una relación adecuada, entre la madre y el hijo, en esta etapa puede ser causa de problemas posteriores. 2.2.2. De 18 meses a los seis años.

S e observa, por regla casi general, un lige-ro retraso en el lenguaje. Algunos co-

mienzan con las primeras palabras hacia los 3 años y primeras frases hacia los cuatro. Pero lo que más va a preocupar debido a las con-secuencias sobre la autoestima y las habilida-

des sociales posteriores es el comportamiento tan disruptivo con respecto a sus iguales: pue-de ser agresivo, dominante, destructor, dando la impresión que le importa poco las reaccio-nes de los demás, aunque es un niño muy sensible a los rechazos o no aceptación por parte de sus compañeros.

C omo dijimos anteriormente, son niños especialmente propensos a los acciden-

tes. A esta edad es imperativa una interven-ción con objeto de prevenir un deterioro en las relaciones madre– padre– hijo, ya que pueden ser irreversibles. Igualmente, la intervención debe ir encaminada a prevenir el deterioro en las relaciones con los iguales.

E sta etapa del desarrollo en un niño hiper-activo es crucial por varias razones: las

alteraciones de la actividad y los aspectos dis-ruptivos de la conducta del niño, no solo van a originar grandes disfunciones en el ambiente familiar (desacuerdos entre padres a la hora de conducir la situación, agotamiento, pérdida de la calidad de vida que venía manteniendo la pareja etc..), sino, igualmente, en la guarde-ría en donde no es difícil que nos planteen la expulsión. Todos estas situaciones no son neutras afectivamente para el niño hiperactivo que sufre y que, si no intervenimos, pueden dar lugar a aprendizajes negativos que afec-ten su sociabilidad y autoestima. De otra par-te, es necesario detectar precozmente la exis-tencia, o no, de déficits neurocognitivos espe-cíficos (se verán en el Capítulo—3) para evitar fracasos en los aprendizajes académicos pos-teriores, como por ejemplo, cuando se co-mience con la lecto-escritura. 2.2.3. Adolescencia.

T al como hemos repetido en varias oca-siones, la hiperactividad se atenúa con-

forme el niño se acerca a la adolescencia, aunque persisten los problemas de impulsivi-dad e inatención (Trastorno Residual), aunque aún existen trabajos que ponen en duda esta evolución. Lo que sí es evidente es que, si no se intervi e-ne precozmente y bien, van a aparecer gran-des complicaciones escolares, laborales, y personales (pobre autoestima, dificultades en la relación social y conductas heteroagresivas etc..).

10


2.3. EPIDEMIOLOGÍA

H ablar de epidemiología supone que co-nocemos con suficiente precisión los

criterios diagnósticos de la enfermedad que deseamos estudiar, así como que todos los investigadores están de acuerdo en la defini-ción de problema que investigan. Sin embar-go, hasta 1975 ninguno de estos supuestos existía. Con la publicación del DSM-III en 1980 se comienzan a definir unos criterios operativos bastante útiles para la investiga-ción epidemiológica, aunque estos no eran aceptados por igual entre los europeos, más propensos a utilizar los criterios clínicos de la Organización Mundial de la salud o, simple-mente, a no admitir la hiperactividad como trastorno paidopsiquiátrico.

A pesar de las dificultades metodológicas anteriormente reseñadas existen algu-

nas investigaciones epidemiológicas anterio-res a la publicación del DSM-III dignas de mención y en las que este manual basó sus criterios. Los estudios realizados hasta 1975 y recogidos en la revisión de Ross y Ross (1982) se estimaba la prevalencia en el 3% de la población prepuberal. Sin embargo, esta oscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de si la identificación se realizaba a través de cues-tionarios a los padres, los profesionales o los profesores. Destaca la mayor prevalencia en el sexo mas-culino (sex-ratio de 8—10/1) .

R especto a otras variables asociadas, si bien el informe de l’ Office of Child De-

velopment (EE.UU.) de 1971 afirmaba que la prevalencia no estaba ligada ni a la cultura, zona geográfica ni estatus socioeconómico, Tristes en 1979 confirma a través de una in-vestigación de campo sobre 14.083 niños y niñas de Ottawa que sobre el trastorno por déficit atencional con hiperactividad influían variables como la edad, el sexo, la zona geo-gráfica (sector de la ciudad) y estatus socioe-conómico. El número de casos eran significati-vamente mayor en las capas sociales más po-bres, entre las que también se recibían los peores cuidados obstétrico-perinatales y exis-tían una mayor prevalencia de problemas psi-quiátricos entre los padres. Por último, no pa-rece, según estos estudios iniciales, que la mayor morbilidad se debiera al mayor grado de industrialización, como parecía demostrarlo los resultados de estudios realizados en Ja-pón y en las Islas del Pacífico. Estos investi-

gadores se inclinaban por la mejoría en los procedimientos diagnósticos como la causa de la mayor prevalencia detectada.

DÉCADA DE LOS 90 Y 2000.

Exponemos a continuación algunas de la in-vestigaciones más representativas realizadas en diferentes países.

SUECIA

KK ASDEJO y GILBERG (1999) realizan un estudio de campo en Suecia con el

objetivo de precisar la prevalencia del TDAH, el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC) y la asociación “Déficit de Atención, Control Motor y Percepción” (DACMP). Estos investigadores ponen en evidencia el significa-tivo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un 6,1%. La mitad de los niños que cumplían los criterios diagnósticos para uno de los trastor-nos cumplían, igualmente, los del otro. Otro aspecto importante de la investigación fue la falta de coincidencia entre los problemas que presentaban los niños en la casa y el colegio: Cuando los padres detectaban problemas en la casa estos eran confirmados por los profe-sores en el ámbito escolar. Lo contrario no siempre coincidía. El trastorno que mayores dificultades presentaba para la adaptación es-colar y rendimiento académico fue el DACMP, siendo, igualmente, el que mayor puntuó en el Cuestionario de Conners.

ALEMANIA

EE n un estudio de prevalencia realizado en Bremen por ESSAU y cols (1999)

sobre una muestra de adolescentes represen-tativos de la población general, el 2% presen-taban todos los criterios para el diagnóstico del TDAH según el DSM-IV y un 15,8% cum-plían al menos seis de los síntomas. Los ado-lescentes que presentaban síntomas de hiper-actividad en un 50% tenían simultáneamente problemas relacionados con el rendimiento académico y el 69,8 % presentaban algún tipo de comorbilidad. En resumen, los menciona-dos investigadores afirman que los niños y ni-ñas hiperactivos presentarían frente a contro-les menor autocontrol, menor competencia autopercibida respecto a habilidades académi-cas, control de conducta y sociabilidad, así como un menor vínculo emocional hacia las figuras parentales e iguales.

11

AUSTRALIA

OO tro interesante estudio es el realizado por GÓMEZ y cols (1999). Estudian pre-

valencia por separado de los tres factores más patognomónicos del TDAH: la Inatención, la Hiperactividad—Impulsividad y el tipo Com-binado. Los índices encontrados fueron los siguientes: para la Inatención el 1,6%, para la Hiperactividad—Impulsividad el 0,2% y para el tipo Combinado el 0,6%. La relación niño/niña fue de 5:1, puntuando más los niños que las niñas en los cuestionarios.

COLOMBIA

El Grupo de Neurociencias de Antioquia (Colombia) han realizado dos estudios de pre-valencia. El primero de ellos (PINEDA y cols, 1999) se llevó a cabo en una población de ni-ños y adolescentes de la población de Mani-zales. Se seleccionó una muestra randomiza-da de 540 niños de edades comprendidas en-tre los 4 y 17 años de una población de 80.000. Los objetivos del estudio fueron: a) Estimar la prevalencia de síntomas propios del TDAH en la población preescolar y esco-lar, b) Analizar la influencia del género, la edad y el estado socioeconómico. Según esta primera investigación, el 19,8% de los niños cumplían todos los criterios de hiperactividad del DSM-IV frente al 12,3% en las niñas. Las diferencias no fueron significativas entre am-bos sexos para el subtipo combinado.

EE n un estudio más reciente (PINEDA y cols, 2001) realizado con el objetivo de

determinar el diagnóstico se diseña una nueva investigación. Para ello se selecciona una muestra randomizada de 184 niños y 157 ni-ñas de edades comprendidas entre los cuatro y 17 años. El diagnóstico se confirmó a través de una entrevista psiquiátrica y neurológica. La prevalencia encontrada fue del 17,1%, aunque con tasa diferentes para cada subtipo. Así, para el combinado fue del 9,4%, para el inatento del 6,7% y para el hiperactivo-impulsivo del 1%. La ratio masculino/femenino fue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente, las tasas fueron edad dependientes: en la edad preescolar fue del 6,2%, en la edad es-colar del 22,6% y en la adolescencia del 21,6%.

BRASIL

TT al como venimos observando, las distin-tas tasa de prevalencia no solo varían

de un país a otro sino dentro del propio país. Así, ROHDE y cols (1999) en una primera in-vestigación realizada en Brasil en adolescen-tes, sobre una población de 1,013 estudiantes de 12 a 14 años encuentran una prevalencia del 5.8%. En ella se pone en evidencia una alta comorbilidad y problemas escolares. Por el contrario en el estudio de GUARDIOLA y cols (2000) la prevalencia encontrada fue del 18%. Solo coinciden en la alta comorbilidad entre los niños y niñas con hiperactividad.

EE.UU

LL os estudios de prevalencia no están ex-entos de deficiencias metodológicas, tan-

to en lo que se refiere a los criterios de dia-gnóstico como a los instrumentos utilizados y las diferentes poblaciones estudiadas, así co-mo su método de selección (SCAHILL y cols, 2000). Estas son las conclusiones de la revi-sión realizada por estos investigadores. Para ellos la prevalencia rondaría entre el 2-17% de la población en edad escolar. En un estudio de campo a través de consulta telefónica, ROWLAND y cols (2001, observaron que un 12% de los casos detectados ya habían sido diagnosticados, en tanto que existía una mor-bilidad oculta del 39% que no habían consul-tado. Cabe la pregunta de si se trata de una morbilidad real o no. Para ellos existe una subestimación de la morbilidad real. Contrariamente a lo anterior en GRAN BRE-TAÑA según TOREMAN y cols (2001) lo que sucede es todo lo contrario. Para ellos, los ac-tuales criterios de diagnóstico producen una sobreestimación de la hiperactividad con las consabidas consecuencias negativas que se derivan de ello (sobremedicación). Basan su afirmación en como varía la prevalencia asisti-da dependiendo de si se protocoliza el dia-gnóstico o no. Dependiendo de ello, el dia-gnóstico se incrementa del 2 al 25 %. Sin embargo, de otro lado también hay que tener presente que, si bien la sobreestimación tiene sus consecuencias negativas, la infraes-timación conlleva otros problemas de preven-ción ante la alta morbilidad en la vida adulta de niños anteriormente hiperactivos, tal como se desprende del estudio realizado en HOLANDA por MARIJKE y cols (2002.

COMORBILIDAD

13

1 .

CONDUCTUAL

D urante los últimos años han aparecido una gran cantidad de publicaciones en donde

se recoge la existencia de comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos afectivos y/o conductu-ales, fundamentalmente los Trastornos de Con-ducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hal-lazgo se ha manifestado en estudios provenientes de las más variadas culturas. Este hecho ha dado lugar a que determinados investi-gadores se cuestionen si es comorbilidad o ex-presiones diferentes de un trastorno más com-plejo. Lo más importante de esta constatación son las implicaciones que este aspecto impone sobre el pronóstico y el tratamiento.

C línicamente, el subgrupo de niños hiperac-tivos con otros trastornos paidopsiquiátricos

asociados, suelen responder diferentemente a los tratamientos habituales y presentan un mayor riesgo para presentar complicaciones psi-copatológicas importantes. La evolución de los que presentan comorbilidad van a presentar may-ores dificultades tanto en el ámbito de la con-ducta social, como psicológica y emocional. De todas formas, aún no está del todo clara la de-finición de niño hiperactivo que presenta otros trastornos asociados frente a sí lo prioritario, clínicamente hablando, es el trastorno asociado, debiéndose la mala evolución más a este último que al TDAH. En este sentido se plantean varias hipótesis:

1. La comorbilidad no es la expresión de diferentes trastornos sino difer-entes expresiones clínicas de una única entidad.

2. Cada uno de los trastornos coexis-tentes son entidades claramente diferenciadas.

3. Los diferentes trastornos presen-tarían la misma vulnerabilidad en el sujeto, sea genética, psicosocial o ambas.

4. La presentación de uno de los tras-tornos incrementa la vulnerabilidad para padecer otros.

TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA. Hay investigaciones que sitúan la comorbilidad con los diferentes Trastornos de Conducta en un 30 al 50%, tanto en población general como en muestras clínicas. Las posturas de los investi-gadores en este campo son dos fundamental-mente: La primera, apoya la tesis de que no exis-ten diferencias entre ambos trastornos. Serían

dos expresiones clínicas del mismo. La segunda, por el contrario, aunque admiten la existencia de algunos síntomas que puedan solaparse, man-tiene la independencia entre los Trastornos de Conducta y el TDAH. En este sentido, las coinci-dencias se deberían más a la imprecisión de los instrumentos de evaluación que a las similitudes. Serían instrumentos con escasa capacidad dis-criminativa, ya que se deberían contemplar otros tipos de información adicional. Sin embargo, la polémica continúa y continuará, en tanto no se sepa dar respuesta a las similitudes en algunos casos respecto a la evolución y la coincidencia tan frecuente entre ambos trastornos en lo que respecta a aspectos psicosociales, rendimiento cognitivo, factores neuromadurativos y perina-tales asociados que no difieren entre ambos problemas paidopsiquiátricos.

L os argumentos a favor de su independencia se basan en las conclusiones derivadas de

estudios sobre patrones de agregación familiar, rendimiento cognitivo y evolución de niños con TDAH en comparación con aquellos que presen-tan simultáneamente TDAH y Trastornos de Con-ducta. Así en el estudio de LONEY y cols ya se puso de manifiesto la escasa correlación entre hiperactividad y agresión, evidenciándose difer-entes patrones de concurrencia y evolución, su-giriendo dos entidades independientes. Otro as-pecto importante es que la existencia de trastor-nos de conducta – como primer diagnóstico - asociados a TDAH presentan más conductas agresivas y conductas predelicuentes en la ado-lescencia que cuando se estudian a niños con TDAH – como primer diagnóstico – con proble-mas de conducta.. Los problemas más comunes en niños con TDAH son los problemas cognitivos y académicos. Igualmente, los niños hiperactivos que presentan problemas de conducta tienen un peor pronóstico que aquellos que no los presen-tan. De la misma forma se ha encontrado que ni-ños con trastornos de conducta presentan un mayor número de antecedentes familiares de conductas antisociales y alcoholismo, siendo un factor predictivo de futuros trastornos psiquiátricos. TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.

S íntomas depresivos en niños con TDAH se han encontrado en una proporción del 15 al

75 %, dependiendo del estudio epidemiológico o clínico. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta alta coincidencia.

3.COMORBILIDAD

13

L os tipos de trastornos que se han encon-trado han sido: Depresión Mayor no Bipo-

lar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipo-lar. Tanto si evaluamos los antecedentes familiares de trastornos afectivos en niños diagnosticados de hiperactividad como si estudiamos la preva-lencia de TDAH entre los hijos de familiares con trastornos afectivos, estos están significati-vamente aumentados con respecto a controles.

L a hipótesis de esta comorbilidad viene apoyada por el hecho contrastado de una

mayor morbilidad de trastornos afectivos entre los familiares biológicos de niños adoptados que entre los familiares adoptivos.

T eniendo en cuenta estos hallazgos, BIED-ERMAN y cols. Plantean varias hipótesis

sobre el riesgo familiar:

1. El riesgo para los trastornos afectivos entre familiares de niños con TDAH es significativamente mayor que entre con-troles.

2. El riesgo para los trastornos afectivos es el mismo entre familiares de niños con TDAH con y sin trastornos del hu-mor pero significativamente mayor en ambos grupos al compararlos con con-troles sanos.

3. O bien, ambos trastornos no se asocian en familiares.

L o que hoy se sostiene es que existen sub-grupos de niños con TDAH con un mayor

riesgo para los trastornos psiquiátricos del hu-mor y riesgo de suicidio que en otros. TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

L a comorbilidad con trastornos de ansiedad y TDAH encontrada tanto en estudios epi-

demiológicos como clínicos es alrededor del 25 %. Como sucedía cuando hablábamos de los trastornos del humos, aquí, igualmente, la exis-tencia de trastornos de ansiedad entre los famil-iares de niños hiperactivos es mayor que en los grupos control. En este sentido, las investiga-ciones realizadas evidencian:

1. El riesgo para los trastornos de an-siedad entre los familiares de niños con TDAH es significativamente mayor que el riesgo entre los familiares controles.

2. El riesgo para los trastornos de an-siedad es significativamente mayor en-tre los familiares de los niños que pre-sentan simultáneamente TDAH más trastornos de ansiedad que entre los familiares de niños que solo presentan TDAH.

3. Sin embargo para la mayoría de los in-vestigadores las situaciones anteriores podrían deberse a un artefacto pro-ducido por la imprecisión de los instru-mentos de evaluación clínica, inclinán-

3. COMORBILIDAD

3. COMORBILIDAD

15

2. NEUROPSICOLÓGICA

A quí nos parece oportuno explicar deteni-damente el problema considerado, hoy

por hoy, central en el TDAH: la atención. DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmaban que la mayor dificultad en el niño hiperactivo es la inhabilidad para mantener la atención y la dificultad en la inhibición de respuesta (impulsividad) durante la realización de tareas o en situaciones que requieran concentración POSTNER (1897) de otro lado, diferencia en-tre la capacidad para dirigir la atención y la habilidad para focalizarla selectivamente ante un estímulo específico. Existen estudios de laboratorio que indican que los niños son tan distraibles como los controles sin hiperactivi-dad ante la presencia de distractores externos y, de otro lado, tampoco parece que los niños hiperactivos, ante tareas de aprendizaje inci-dental, procesen o recuerden más información irrelevante que los niños normales.

E l nivel de vigilancia y de atención sosteni-da se han evaluado con tareas denomi-

nadas Continous Performace Test. Se les pre-sentan una serie de estímulos debiendo dar una respuesta cuando aparece una determi-nada secuencia de los mismos. En los niños hiperactivos se encuentra un mayor número de errores por omisión y por comisión confor-me va transcurriendo el tiempo. Sin embargo en las pruebas de implican cortos periodos de tiempo en donde debe mantener se la aten-ción, los niños hiperactivos no difieren de los controles. Parece que los niños hiperactivos presentan, por tanto, dificultad en el manteni-miento de la atención, así como un menor ni-vel de vigilancia. Este último aspecto explica-ría la eficacia de los estimulantes. Ante tareas que implican tiempo de reacción se ha observado una menor respuesta y ma-yor latencia de la misma en los niños hiperac-tivos. Este aspecto se ha evidenciado en el EEG con una menor capacidad de orientación

y preparación a la respuesta. Alteraciones pa-recidas han sido encontradas en los potencia-les evocados corticales.

S in embargo, no todos los investigadores están de acuerdo en considerar al proble-

ma atencional como síntoma nuclear de la hi-peractividad. Así, BARKLEY (1990) realiza una extensión del concepto y considera a la hiperactividad más como un trastorno de la motivación que de la atención. Se trataría de una “insensibilidad” a las consecuencias am-bientales, al refuerzo y al castigo. La teoría motivacional es consistente con los hallazgos neuroanatómicos recientes que sugieren una disminución en la activación de los centros cerebrales de recompensa y circuitos regula-dores córtico-límbicos asociados a ellos. Igualmente es consistente con los hallazgos de la neurotransmisión que implican a la do-pamina como reguladora no solo de la con-ducta motora, sino también del aprendizaje basado en el refuerzo.

F inalmente, otra hipótesis que se ha plan-teado son los déficits en las funciones

ejecutivas. Este término se aplica a una serie de capacidades neurocognitivas, tales como la atención en una determinada y focalizada dirección, la respuesta de inhibición, la auto-monitorización, la flexibilización en la forma-ción de los conceptos, la capacidad de planifi-cación, de juicio y toma de decisiones. Todas estas funciones están determinadas por el ló-bulo frontal pero en conexión con otras estruc-turas cerebrales como los ganglios basales. Los niños hiperactivos, debido a dificultades en las funciones ejecutivas, van a presentar dificultades en la regulación de su conducta interpersonal.

O tros aspecto importante es la presencia de Trastornos específicos del Desa-

rrollo en niños con hiperactividad. Comorbili-dad muy importante y que con frecuencia se deja en un segundo plano como consecuencia de las disfunciones secundarias, en el ámbito escolar y familiar, a la hiperactividad, en cuan-to tal. 1. Trastorno del Desarrollo de la lecto-

escritura.

N ormalmente, se admite el criterio de cor-te de dos desviaciones estándar con

respecto a la media observada en niños con la misma edad e idénticas condiciones de esco-

larización para poder hablar de retraso en la adquisición de las habilidades en lecto-escritura. Aunque siempre se ha planteado la posibilidad de una asociación accidental entre el TDAH y este trastorno específico, hoy no se duda de la coexistencia de ambos trastor-nos en gran número de niños con TDAH.

L a situación clínica es que gran número de niños que consulta por un trastorno

de la lecto-escritura, también va a presentar serios problemas atencionales,. Lo mismo su-cede al contrario. Sin embargo, desde un punto de vista neuropsicológico, se considera que los problemas atencionales observados en los niños hiperactivos se debería a una disfunción fronto-límbica, en tanto que el défi-cit atencional observado en los niños con pro-blemas de lecto-escritura se debería a una disfunción temporal. En estos últimos parece, igualmente, que los déficits atencionales se manifiestan sólo cuando se pone a prueba un déficit, más primario, del procesamiento de la información. De otro lado, se ha evidenciado que, en tanto que los niños con hiperactividad con dificultades en lecto- escritura mejoran su rendimiento lector con el refuerzo, no sucede lo mismo con los que presentan, aisladamen-te, un déficit específico.

D e hecho, se admite de forma general que, aproximadamente, la mitad de los

niños con TDAH presentan problemas con la lecto-escritura, con una sex-ratio de 9 niños por una niña. Aunque este tema se abordará más adelante, no parece que la prescripción de metilfenidato mejore el rendimiento lector, ya que cuando éste aparece se debería más a la mejora atencional que sobre los déficits es-pecíficos. 2. Trastorno Específico del Cálculo (matemáticas). Presenta los mismo problemas metodológicos que los expuestos para la lecto-escritura. Algo evidente es la presencia, más frecuente que en los grupos control, de la asociación entre los déficits en las habilidades de razonamiento numérico y el TDAH. Dos déficits detectados son las habilidades en la solución de proble-mas que implican lectura y en las operaciones

3. COMORBILIDAD

16

Indistintamente, de que se trate de un trastorno comórbido o de tras-tornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIÑO QUE CO N-SULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOLÓ-GICAMENTE

3. COMORBILIDAD

básicas de cálculo. Esto puede deberse a difi-cultades en las tareas que requieran reorgani-zación de la información, razonamiento y com-prensión lectora. También se ha implicado al problema atencional. A modo de conclusión: POCO IMPORTA EL DEBATE TEÓRICO DE SI ES UNA ASOCIA-CIÓN CASUAL O COMÓRBIDA. EN LA AC-TITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LAR-GO PLAZO, DEL NIÑO CON HIPERACTIV I-DAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSI-

BILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRAS-TORNO ESPECÍFICO CON OBJETO DE ORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA IN-TEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMI-LIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGU-RIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSE-CUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DE NUESTROS PACIENTES, ASÍ COMO MEJO-RES CONDICIONES PARA UNA INTEGRA-CIÓN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LA VIDA ADULTA.

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TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DESARROLLO PSICOLÓGICO (DSM—IV)

1. TRASTORNO DE LA LECTURA. 2. TRASTORNO DEL CÁLCULO 3. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA. 4. TRASTORNO DE LA COORDINACIÓN MOTORA. 5. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE. 6. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE. 7. TRASTORNO FONOLÓGICO. 8. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO (CIE—10)

1. TORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN. 2. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN DEL LENGUAJE. 3. TRASTORNO DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE. 4. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA. 5. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA. 6. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA ORTOGRAFÍA. 7. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL CÁLCULO. 8. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR. 9. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

INTRODUCCIÓN

D esde que se delimitó el TDAH como un síndrome paidopsiquiátrico con entidad pro-pia, la primera preocupación de los distintos investigadores ha sido evaluar la evolución y las consecuencias sociales y escolares de este trastorno. Para ello se iniciaron estudios de seguimiento, algunos mejor diseñados que otros, hace más de treinta años.

P or tanto, en este capítulo, en base a los resultados de los mencionados estudios, in-tentaremos dar respuesta a las preguntas si-guiente ¿cómo evoluciona a medio largo plazo un niño diagnosticado de hiperactivi-dad ? ¿Podemos establecer, por tanto, un pronóstico?.

EVIDENCIAS—PRONÓSTICO

A ntes de exponer los resultados de algu-nas investigaciones, deseamos que los pa-dres sepáis algunas de las limitaciones me-todológicas de los diseños longitudinales: 1. Mortalidad experimental:

U no de los principales problemas en los diseños longitudinales es la cantidad de suje-tos que abandonan el estudio. Se considera una pérdida significativa cuando es mayor de aproximadamente el 10 %. Si esto nos suce-de, las conclusiones del estudio ya no pueden ser concluyente ni generalizables, máxime cuando sabemos que los sujetos que suelen abandonar el estudio son los que presentan mayor psicopatología tanto individual como familiar. 2. Criterios diagnósticos y homogeneidad de la muestra.

E n el caso de la hiperactividad, y teniendo en cuenta la larga duración del estudio, los criterios diagnósticos cambian y entonces no sabemos si hablamos, clínicamente, del mis-mo trastorno. De otra parte, como hemos vi s-to, la comorbilidad con los trastornos específi-cos y los problemas de conducta no es infre-cuente. Ni que decir tiene que ambos trastor-nos van a condicionar en sí mismos la evolu-ción y el pronóstico. Igualmente, otras varia-

bles no clínicas van a modificar el pronóstico de los niños con hiperactividad, tales como: el CI previo, el nivel socioeconómico, la severi-dad del trastorno, así como la idoneidad y va-riedad de tratamientos que reciben.

O tro aspecto importante son los instru-mentos de evaluación utilizados para precisar el diagnóstico y la severidad. Así, nos encon-tramos con diseños que utilizar cuestionarios para padres, de profesores, de rendimiento y dificultades académicas y otros no lo que dará lugar a muestras tan heterogéneas que resul-tan incomparables. 3. El Grupo Control. Es imprescindible que realicemos un segui-miento de niños sin hiperactividad y con las mismas características socioeconómicas, cul-turales, escolares, sexo, edad y CI que los ni-ños hiperactivos. Si esto no se contempla no podemos afirmar que los resultados se deban a la hiperactividad.

U no de los primeros estudios se realizó por WEISS y cols en 1971. Se estudió la evolu-ción de 91 niños de 10-18 años con hiperacti-vidad durante cinco años comparativamente con un grupo de control. Estos investigadores encontraron que los niños hiperactivos pre-sentaron menor autoestima, peor rendimiento académico, un 25% más de problemas de conducta y la mayoría continuaban con los problemas atencionales, la impulsividad, e in-madurez afectiva, aunque la hiperactividad fue menor. Otro clásico fue el realizado por AKERMAN y cols (1977). Compararon a un grupo control, otro con trastornos específicos del desarrollo no hiperactivos y otro de niños hiperactivos con trastornos específicos. Los niños con el doble diagnóstico e hiperactividad presentaron mayor repertorio de conductas de oposición, inatención, conductas de provo-cación, impulsividad, inmadurez afectiva y ba-ja autoestima. Respecto al rendimiento acadé-mico fue peor que respecto al grupo control pero no hubo diferencias con el grupo de ni-ños con trastornos específicos sin hiperactivi-dad. Aunque con un estudio no controlado, Satter-field y cols se muestran menos pesimistas: durante tres años se realizó un seguimiento de 100 niños hiperactivos que recibieron un tratamiento multimodal individualizado se -

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-gún las necesidades del niño y su familia, in-cluyendo psicoestimulantes. Los niños que recibieron más amplias intervenciones pre-sentaron mejor rendimiento académico y adaptación social.

S in embargo, la contradicción en los resul-tados no se queda en los estudios referidos: GITTELMAN y Cols (1985) en su investiga-ción bien diseñada y utilizando criterios dia-gnósticos más parecidos a los que utilizamos en la actualidad, realizan un seguimiento de 101 niños hiperactivos encontrando que el 68% continúan en la adolescencia presentan-do un repertorio conductual de hiperactividad e inatención. Por el contrario en el estudio de LAMBERT y cols (1987) los niños hiperactivos en la adolescencia presentarían peor rendi-miento académico, desarrollo y estilo cogniti-vo, en tanto que NO diferían en INATENCIÖN. Concluyen que el 20% de los niños hiperacti-vos no presentan problemas, el 37% presen-tarán dificultades persistentes en el aprendiza-je, aunque no precisarán de tratamiento médi-co y un 43% continuarán con dificultades en el aprendizaje, inmadurez emocional y necesita-rán de tratamiento médico. Todos los niños del estudio de Lambert recibieron tratamiento multimodal (medicación, psicopedagógico y psicológico).

E n esta misma línea se presentan los re-sultados de las investigaciones de CANT-WELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990). Para los primeros, que realizaron un segui-miento durante 4 años de 35 niños hiperacti-vos y trastornos del lenguaje, el 80% conti-nuaron con la hiperactividad, cinco niños pre-sentaron un trastorno paidopsiquiátrico adicio-nal (ansiedad, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo) , otro autismo y otro un trastorno de conducta. Creemos que la comorbilidad que detectaron estos investigadores tiene que ver con el hecho de que la muestra se extrajo de niños en donde el diagnóstico principal, y por el que consultaron, era el trastorno del de-sarrollo del lenguaje. La duración del segui-miento de la investigación de Barkley fue de ocho años. Estos investigadores encontraron que el 71,5 % de los niños hiperactivos conti-nuaban siéndolo, frente al grupo control que se encontró en el 3%, el 60% del grupo de hi-peractivos presentaron oposicionismo frente al 11% de los controles. En ambos grupos se encontró que la conducta oposicionista corre-lacionaba con alteraciones en la interacción

madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar y mayor estrés en la madres.

L as familias con niños hiperactivos tienden a ser menos estables, mayor tasa de divorcios y los padres presentan mayor repertorio de conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

T al vez, uno de los problemas que más han interesado a los investigadores es ver si la comorbilidad hiperactividad-trastorno de conducta influyen en le pronóstico. El primer seguimiento fue realizado por AUGUST y cols (1983) afirmando que los niños con hi-peractividad van a presentar mayor agresivi-dad, conductas antisociales y abuso de alco-hol. Algo más fiable metodológicamente es el estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos au-tores comparan cuatro grupos: grupo control, otro con el diagnóstico sólo de hiperactividad, otro con sólo trastornos de conducta y otro con el diagnóstico de hiperactividad y trastor-nos de conducta. Los que presentaron peor evolución, tanto en CI como en dificultades de lectura y problemas familiares, fueron aquellos con el doble diagnóstico de hiperactividad y problemas de conducta, el grupo con proble-mas de conducta seguían con el diagnóstico en la adolescencia, La afectación personal , social y escolar fue relativamente poco impor-tante en los que tenían sólo el diagnóstico de hiperactividad con un buen funcionamiento familiar.

LA FAMILIA DEL NIÑO HIPERACTIVO

A unque no pertenece a este capítulo pro-fundizar en las características de la familia del niño hiperactivo, sí que deseamos precisar algunos aspectos que presentan un peso im-portante en el pronóstico. Sin embargo, hay que aclarar que la mayoría de los estudios se han realizado en EEUU en poblaciones poco representativas de la población general (negros, latinos de estratos sociales, en algu-nos casos, marginales). Otra circunstancia es que los primeros estudios no distinguían entre niños con hiperactividad y aquellos que pre-sentaban comorbilidad con problemas de con-ducta y oposicionismo. Actualmente se sabe que la situación familiar difiere significativa-mente de un grupo al otro.

L os primeros estudios realizados fueron

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los de MORRISON y cols (1980) y CANT-WELL y cols (1972) . Para estos autores en las familias de los niños hiperactivos existen mayor número de problemas psiquiátricos, so-bretodo problemas de conducta y trastornos disociativos. Morrison encontró, igualmente, mayor número de casos de trastornos afecti-vos (bipolares).

C on posterioridad, BIEDERMAN y cols (1987) , estudian los antecedentes psiquiátri-cos en familiares de primer grado en un grupo de niños hiperactivos (el 64 % presentaban conjuntamente trastornos de conducta) frente a 29 controles. Encontraron de forma signifi-cativa más presencia de conducta antisocial, trastorno oposicionista, personalidad antiso-cial, trastornos depresivos y trastornos de an-siedad. El consumo de alcohol fue mayor en-tre los familiares de los niños hiperactivos. Otro trabajo interesante fue el realizado por BARKLEY y cols (1990). Comprende un se-guimiento durante ocho años. Se recogió in-formación sobre aspectos familiares. Encon-traron que los padres de los niños hiperactivos comparados con los de los controles, presen-taron mayor número de actos antisociales, consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El 11% de los padres de niños hiperactivos fren-te al 1,6% de los controles cumplían criterios diagnósticos (DSM-III-R) de personalidad anti-social. Estos padres presentaban niños con hiperactividad conjuntamente con trastornos de conducta.

P ero quizás la investigación más intere-sante fue la realizada por CODORET y STE-WART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabi-lidad de los criterios diagnósticos de inclusión, comparan la evolución de niños con el dia-gnóstico de hiperactividad y adoptados. En los casos en donde fue posible se recogieron los antecedentes psiquiátricos de los padres biológicos. Se realizaron dos grupos: aquellos con evidencia de antecedentes psiquiátricos en los padres y aquellos que no los presenta-ban. Los resultados fueron que solo la aso-ciación de niños adoptados criados en familias con bajo nivel socioeconómico y con antece-dentes de conducta antisocial en padres bioló-gico era predictor de conducta antisocial en la vida adulta de los niños hiperactivos adopta-dos. El bajo nivel socioeconómico, en sí mis-mo, no era un factor de riesgo. Los factores ambientales eran tan determinantes que si

existían problemas psiquiátricos en las fami-lias adoptivas, suponían un riesgo para la presentación de conductas agresivas en el niño hiperactivo adoptado, pero no para los problemas de conducta. Estos investigadores concluyen que la permanencia del trastorno hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia de trastornos de conducta, el nivel socioeco-nómico, y los antecedentes psiquiátricos en los familiares son un factor de riesgo acumula-tivo para la presentación de una mala evolu-ción.

PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO

Existen una serie de investigaciones a cual de ella más desconcertante en sus resultados debido a los hallazgps contradictorios. Así, la investigación de LONEY y cols (1983) en-cuentra que el CI, las conductas agresivas en el niño hiperactivo, el domicilio urbano y la psi-copatología paterna correlaciona positivamen-te con un mal pronóstico en lo que se refiere a conductas disociales y mala adaptación socio-laboral en la vida adulta. El estudio de HECHTMAN y cols (1984) los indicadores más consistentes de mal pronóstico fueron el nivel socioeconómico, el CI y la psicopatología familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los factores de mal pronóstico fueron: 1. Las características clínicas de la hiper-

actividad (trastornos de conducta vs no trastornos de conducta).

2. Cociente Intelectual y presencia o no de trastornos específicos del desarrollo psicológico.

3. Factores familiares y ambientales: - Clase social. - Estabilidad familiar. - Presencia de psicopatología. Tal vez el estudio más consistente sea este último si tenemos en cuenta los criterios de diagnóstico y de inclusión / exclusión .

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Parece claro que el pronóstico está íntimamente relacionado con la comorbilidad, la familia y la realización de un diagnóstico que comprenda no solo variables clínicas individuales, sino tam-bién familiares que posibiliten una intervención multimodal lo más precoz posible.

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

INTRODUCCIÓN

L a hiperactividad infantil parece, para el pro-fano, un síndrome de diagnóstico fácil. Sin em-bargo, nada más lejos de la realidad si desea-mos recabar la suficiente información como para implementar un tratamiento suficiente. No es raro observar con la contraproducente facili-dad que se indica y se les prescribe el metilfe-nidato a los niños “supuestamente” hiperacti-vos con consecuencias negativas bastante re-levantes. Recuerdo a una madre del Foro de la página Web, que contestaba a otra madre pre-ocupada y desbordad por la hiperactividad de su hijo en los siguientes términos: “no se pre-ocupe, dele el Rubifen que hace milagros”. Yo me preguntaría ¿Qué milagros? Y ¿Quién dis-fruta del milagro?.

S omos de la opinión de que cualquier niño que consulta por “hiperactividad” debe ser eva-luado en profundidad y de forma integral. Es decir, médica, psicológica y socioescolarmen-te. Sólo esta información nos sitúa en condicio-nes de poder tratar convenientemente el pro-blema. Esa es la intención de los contenidos que siguen. RECOGIDA DE INFORMACIÓN NO ESTAN-

DARIZADA

1. Motivo de Consulta.

C on frecuencia nos olvidamos de realizar las clásicas preguntas ¿Qué le sucede? ¿Desde cuando? ¿A qué cree usted que pue-da deberse?. Preguntas tan sencillas pueden darnos una información de contraste como pa-ra que nosotros podamos dirigir la recogida de información por el camino correcto. • ¿Qué le sucede?

N ormalmente los padres, con importancia diferente entre ellos, nos van a describir a un niño inquieto, de difícil control, desobediente,

despistado, que no cuida sus cosas, que lo rompe todo, y que parece tener dificultades con los compañeros o para hacer amigos dura-deros (esto último depende de la edad). Te hablarán de hasta dónde se ha deteriorado su calidad de vida, de los inconvenientes que tie-nen para relacionarse con otras parejas... In-cluso, si es el primer hijo, la firme decisión de no tener más. • ¿Desde cuando?

E l niño hiperactivo lo es desde siempre. Si la respuesta no va en este sentido hay que plantearse un diagnóstico diferencial con otros problemas psicológicos y/o pediátricos que pueden dar lugar a una hiperactividad (véase diagnóstico diferencial). Por ello es importante observar y recoger si los padres ponen en rela-ción este comportamiento con algún aconteci-miento vital reciente o con alguna enfermedad pediátrica. • ¿A qué cree usted que pueda deberse?

S e pueden plantear aspectos como que el niño es como su padre o algún otro familiar, cuando eran de la misma edad. Esto hablaría a favor del temperamento o la herencia. Se pue-den alegar problemas durante el embrazo o el parto o bien ponerlo en relación con algún acontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayo-ría de las veces, no se relacionará con causas concretas, Sin embargo, aquí también es im-portante analizar los argumentos causales da-dos por de los padres cara a realizar una preci-sión en la evaluación diagnóstica. • Hiperactividad, desarrollo y psicopatolo-

gía..

D entro del motivo de consulta hay que for-

Se refiere a la información tal como la pre -sentan los padres cuando llegan a la con-sulta.

Obligado retener esta información para evaluar el deterioro de la convi-vencia y el tipo de vínculo que se ha establecido con el hijo.

¿Es necesario el diagnóstico dife-rencial?.

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-mular preguntas que nos precisen el estado actual del desarrollo. Esta información, de ser relevante, nos indica la necesidad de evaluar estandarizadamente los aspectos considerados como deficitarios. Preguntas a realizar: ¿Controla esfínteres?, ¿Va bien a nivel motor?, ¿presenta problemas con el lenguaje (expresión y comprensión)?, ¿Presenta problemas con el sueño?, ¿Presenta problemas con la conducta alimentaria?, Hay que explorar, igualmente, el tipo de vínculo que ha establecido con cada una de las figuras parentales. • Sociabilidad.

I ndagar sobre la calidad de las relaciones con iguales, tanto en el colegio como en otras situa-ciones (parques...). No es difícil que no manten-ga los amigos, que algunas veces lo rechazan, aunque el desea mantener amistades. Cuando son menores de cuatro años, y dependiendo del temperamento, algunos niños hiperactivos tien-den a agredir a otros niños cuando se siente frustrados en la relación. • Escolaridad

P reguntar acerca de si han existido o existen problemas de adaptación, tanto en cuanto a so-ciabilidad—interacción como respecto al rendi-miento académico. • Otra información.

¿ Existe alguna enfermedad en el momento

actual? ¿Quejas psicosomáticas: cefaleas, al-gias abdominales.. ¿cómo evalúan los padres el deterioro de su calidad de vida y de pareja como consecuencia del trastorno hiperactivo que padece su hijo?. 2. Antecedentes Personales.

E s una información de suma utilidad, no solo para precisar el diagnóstico sino también para hacernos una idea pronóstica. En la TABLA—1 se recogen los aspectos mínimos a considerar. Si la información es objetiva (Cartilla Pediátrica) tendrá más valor si solo es proporcionada por los padres.

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TABLA—1

1. Antecedentes obstétricos –perinatales: 1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insufi-ciencia placentaria. 1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, cesárea. 1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución. 2. Desarrollo psicomotor: 2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos, de-ambulación (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos). 2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el niño realice dibujos geométricos durante esta primera entrevista). 3. Desarrollo Conducta Alimentaria: 3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succión), 3.2. Rechazos y caprichos alimentarios. 3.3. Intolerancias y alergias. 3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias. 4. Desarrollo control esfinteriano: 4.1. Control del esfínter vesical (nocturno y diurno). 4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno). 5. Desarrollo del lenguaje—comunicación: 5.1. Calidad del balbuceo. 5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación (hasta cuando dura-ron las dislalias fisiológicas). 5.3. Calidad de la comprensión. 5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos. 6. Conducta del sueño: 6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.

Continúa


TABLA 1 (Continuación)

7. Desarrollo de la conducta social: 7.1. Cómo ha ido evolucionado la calidad en la relación con iguales. Qué dificultades ha presentado y cómo se ha resuelto. 8. Desarrollo afectivo: 8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres. 8.2. Primeras sonrisas sociales. 8.3. Tipo de vínculo. (madre padre /hermanos). 8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...) 8.5. Episodios de ánimo: llantos, rabietas... 9. Antecedentes médicos: 9.1. Recoger enfermedades padecidas. 9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si está o ha estado en tratamiento por ellas. Qué tipo de anticonvulsivante.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

E xisten una serie de exploraciones obliga-das en cualquier niño que consulte por “hiperactividad” y otras opcionales en base a la información recogida anteriormente y los resul-tados de estas pruebas obligatorias. Por una cuestión puramente didáctica las dividiremos en exploraciones médicas y neuropsicológicas. En la FIGURA 1, se establece una jerarquía entre ellas.

- OBLIGATORIAS - 1. EXÁMENES MÉDICOS: • Analíticas:

S e recomienda una analítica estándar, aun-que indagando en la posibilidad de algún pro-blema endocrino, sobre todo, pruebas funciona-les tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemas metabólicos: hipomagnesemia, intoxicación por plomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean específicos, del desarrollo hay que pedir ácido lático, pirúvico y amoniemia y si fuera preciso pasar a protocolo de trastornos generalizados. • Exploración neurológica:

E s importante realizar una exploración neu-rológica estándar, aunque la mayoría de las veces será normal, a no ser que exista una en-fermedad neurológica. Sin embargo, no sucede lo mismo con la presencia de los denominados Signos Neurológicos Menores o no focales (“soft signs”). (TABAL—2). En sí mismos, la presencia aislada de alguno de estos signos

neurológicos no es indicativo de ninguna ano-malía. Cuando exceden un determinado núme-ro pueden hacernos sospechar una disfunción cerebral, sobretodo cuando viene asociados conjuntamente con los signos inespecíficos electroencefalográficos y trastornos específicos del desarrollo. Precisar que la lateralidad auditi-va debe realizarse con escucha dicótica. Debemos tener presente que existen algunas enfermedades neuropediátricas que conllevan síntomas de “hiperactividad” y que algunos anti-epilépticos y fármacos pueden tener como efec-tos secundarios síntomas “Hyperactivity-like. • Electroencefalograma—Mapping cere-

bral o análisis espectral de frecuen-cias.

E l electroencefalograma aporta poca infor-mación en el TDAH puro, sin complicaciones. Aunque podemos encontrar con cierta frecuen-cia actividades paroxísticas (puntas y polipun-tas) sin que exista correlato clínico-comicial. En donde parece que si es imperativo realizarlo es cuando el niño hiperactivo presenta trastornos de conducta, ya que no es difícil la presencia de actividades anómalas inespecíficas en zona temporal. Este hallazgo focal nos obliga a plan-tearnos la prescripción de algún antiepiléptico, como la carbamacepina, sin que, insistimos, esto signifique la presencia de epilepsia.

E l mapping no es más que un electroencefa-lograma en donde podemos cuantificar la canti-dad de actividad de las diferentes bandas (alfa, beta, theta y delta) y su distribución corti—

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P.A.N.E.S.S.

(6 AÑOS A 12 )

HISTORIA Nº ____________ EDAD __________ EXO ________ 1.- Dedo – nariz.......................................................................... 1 2 3 4 2.- Dedo – nariz contralateral ............................................... 1 2 3 4 3.- Dedo – nariz ojos cerrados.................................................. 1 2 3 4 4.- Dedo – nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 2 3 4 5.- Talón – espinilla................................................................... 1 2 3 4 6.- Talón – espinilla contralateral.............................................. 1 2 3 4 7.- Talón – espinilla ojos cerrados............................................ 1 2 3 4 8.- Talón – espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 2 3 4 GRAFESTESIA 9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 2 3 4 10.- X mano izquierda........................................................... 1 2 3 4 11.- Círculo mano derecha........................................................ 1 2 3 4 12.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 2 3 4 13.-X mano derecha ................................................................ 1 2 3 4 14.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 2 3 4 15.- Círculo mano izquierda................................................... 1 2 3 4 16.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 2 3 4 ESTEREOGNOSIA 17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 2 3 4 18.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 2 3 4 19.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 2 3 4 20.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 1 2 3 4 21.- Andar de puntillas........................................................... 0 1 2 3 22.- Andar con el talón.......................................................... 0 1 2 3 23.- Saltar sobre un pié.......................................................... 0 1 2 3 24.- Saltar con el otro pié...................................................... 0 1 2 3 25.- Andar hacia delante con un pié tras otro...................... 0 1 2 3 26.- Andar con un pié tras otro hacia atrás.......................... 0 1 2 3 27.- Test cara – mano ........................................................ 0 1 2 3 28.- test cara – ruido ......................................................... 0 1 2 3 29.- Discriminación de dos puntos....................................... 0 1 2 3 30.- Protusión de la lengua................................................... 1 2 3 4 31.- Extensión de los brazos ............................................ 1 2 3 4 32.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 2 3 4 33.- Mantenerse sobre un pié ........................................... 1 2 3 4 34.- Mantenerse sobre el otro pié....................................... 1 2 3 4 35.- Romberg ................................................................... 1 2 3 4 36.- Golpear con el dedo..................................................... 1 2 3 4 37.- Golpear con el dedo de la otra mano........................... 1 2 3 4 38.- Golpear con el pié....................................................... 1 2 3 4 39.- Golpear con el pié contralateral ............................. 1 2 3 4 40.- Sincronización dedo – pié........................................... 1 2 3 4 41.- Sincronización dedo – pié contralateral...................... 1 2 3 4 42.- Test de la cuerda......................................................... 1 2 3 4 5


TABLA—2

-cal. Nos encontraremos con una actividad cor-tical más inmadura que en los niños no hiperac-tivos (más actividad theta—delta)y, sobretodo, a nivel frontal. Esta inmadurez es más importante cuanto mayor número de signos neurológicos menores encontremos. Nos indica la necesidad de investigar la presencia de trastornos especí-

ficos del desarrollo. Este trazado va normalizán-dose conforme se acerca a la adolescencia y no es necesario tratamiento farmacológico. Este tema será abordado más en profundidad en la monografía sobre trastornos específicos del de-sarrollo. Por último, si sospecháramos actividad paroxística, puede estar indicada una poligrafía

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de sueño o en semiprivación ya que es una si-tuación de estimulación que puede evidenciar focos subcorticales que en situaciones norma-les de estimulación pueden pasar desapercibi-dos por actuar la actividad beta cortical como supresora. De todas formas, no siempre se rea-liza esta exploración, siendo la clínica la que nos indicaría su necesidad. 2. EXÁMENES NEUROPSICOLÓGICOS.

C omo primera aproximación al examen neu-ropsicológico, nosotros utilizamos el Weschler en cualquiera de sus modalidades según tramo de edad. Estos test tienen dos partes, una ver-bal y otra manipulativa. Nos informan de funcio-nes cognitivas propias del hemisferio izquierdo como del derecho, proporcionándonos unas di-ferencias entre ambas que, cuando alcanza una determinada puntuación decimos que es signifi-cativa y solemos utilizarla como indicador neu-ropsicológico de, al menos, disfunción cerebral. Igualmente las diferentes subescalas nos infor-man de la posibilidad de un trastorno específico del desarrollo ya que evalúan funciones neuro-cognitivas específicas. En el supuesto de que esto suceda es obligatorio seguir investigando con test específicos (véase más adelante). 3. ESCALAS CLÍNICAS.

N osotros utilizamos escalas de valoración realizadas en base a los criterios del DSM-IV y la CIE-10, siendo algo diferentes en función de la edad. Existen dos versiones, una para padres y otra para profesores. Ésta última, contiene una serie de cuestiones sobre el rendimiento académico.

E valúan la atención, la impulsividad y la hi-peractividad. Actualmente están en fase de vali-dación.

- OPCIONALES -

S on exámenes complementarios que se rea-lizan sobre la base de la información previa-mente recogida en los exámenes obligatorios. Nuestro planteamiento es que: 1. Predomina la presencia de síntomas

motores. Se complementa la evaluación con la petición de Resonancia Magnética Nuclear y pedimos

sistemáticamente, un screening metabólico (ácido láctico, pirúvico, amioniemia, aminoáci-dos fraccionados en suero y orina. Igualmente, se le pide cariotipo y fragilidad del cromosoma X. Éste último imperativo si aparecen signos físicos menores (ej. Orejas grandes y/o de im-plantación baja). 2. Presencia de Trastornos Específicos del desarrollo.

T al como hemos insistido en otros aparta-dos, no es infrecuente que el niño con TDAH presente algún trastorno específico. La batería del Weschler, conjuntamente con la información que nos proporcionan los profesores del cole-gio, prácticamente lo confirmarán o descarta-rán. • Problemas en la lectoescritura

S olemos valorarlos con la pasación del TA-LE y/o el Tes de Habilidades Psicolinguísticas de Illinois. Igualmente, si existe un retraso del lenguaje importante se le realizan Potenciales Evocados Auditivos de Tronco. • Problemas motores

S i el hándicap motor es importante se le pa-sa el protocolo de valoración de Bucher. Se tra-ta de una escala de valoración muy completa y normalizada, sobre todo, en población de niños franceses. Evalúa una gran variedad de habili-dades motoras (gruesa y fina), desarrollo viso-motor etc.

CONCLUSIÓN

E n este capítulo no hemos sido totalmente exhaustivos. Solo pretendemos que los padres sepan que la valoración de un niño hiperactivo no consiste solamente en la pasación de una escala. Existe una gran variedad de situaciones en donde es preciso profundiza con objeto de implementar un tratamiento integral. Con exce-siva frecuencia, la aparatosidad de los síntomas disruptivos, nos olvidamos que detrás de la con-ducta existen un niño biológico en donde los síntomas pueden expresarse de forma singular, dando lugar a negligencias y errores diagnósti-cos.

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FIGURA—1

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LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

L a hiperactividad, como síntoma, puede presentarse en una gran variedad de enferme-dades y situaciones. Considerar esta eventua-lidad es muy importante, sobretodo, pensando en el tratamiento. Máxime, cuando tan abusi-vamente se está hoy prescribiendo el metilfe-nidato y las anfetaminas. En un capítulo ante-rior hemos visto la comorbilidad entre el TDAH y otros problemas paidopsiquiátricos: conduc-ta, trastornos afectivos y de ansiedad etc. Co-morbilidad significa coexistencia de varios trastornos. Un niño con TDAH pude estar de-primido, igualmente puede padecer de un trastornos de ansiedad. Esto quedó claro, aunque de forma excesivamente resumida, en el capítulo correspondiente. Es éste nos pla-neamos la cuestión de forma significativamen-te distinta. Es decir, la pregunta que procede-ría hacernos aquí es ¿en un niño normal que en un momento dado se deprime, la hiperacti-vidad puede ser un síntoma de la misma? . ¿Un niño con, por ejemplo, una epilepsia pue-de presentar hiperactividad de forma más fre-cuente que los niños no epilépticos? Etc...Y es en este punto donde tiene su máximo sentido hablar de la hiperactividad como síntoma o como síndrome: podemos afirmar que la hi-peractividad como síndrome, el TDAH, no tie-ne por qué ser más frecuente en el niño epi-léptico que en los no epilépticos. Por el con-trario, la hiperactividad como síntoma, es de-cir, una mayor inquietud motora, si que puede serla. Y ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA POR RAZONES OBVIAS. 1. TRASTORNOS PAIDOPSIQUIÁTRI-

COS QUE PUEDEN PRESENTAR HI-PERACTIVIDAD COMO SÍNTOMA.

1.1. La depresión infantil.

C ontrariamente a lo que sucede en el adul-to, en donde predomina la inhibición psicomo-tora, en el niño puede presentarse con fre-cuencia una gran inquietud que los padres y los clínicos no experimentados, pueden con-fundir con un síndrome hiperactivo. Conjunta-mente con la inquietud, existen alteraciones del sueño (insomnio, despertares frecuentes, pesadillas y, en niños vulnerables, terrores nocturnos y somniloquios. Igualmente, puede reaparecer una pérdida del control esfinteria-no y alteración de la conducta alimentaria (hiperfagias o anorexia) . El humor no necesa-riamente es triste de forma continua, sino que pueden existir periodos de normalidad. Otro

aspecto importante, son los “problemas de conducta”, es decir, problemas de negativi s-mo, oposición y enfrentamientos con los com-pañeros.

E l aspecto definitorio es que la inquietud no ha existido siempre, sino relacionada con la aparición del trastorno afectivo y, como su-cede en la ansiedad, está relacionada con si-tuaciones de aburrimiento . El tratamiento irá encaminado a superar la depresión y los psi-coestimulantes, indicados en la hiperactividad, aquí están contraindicados. 1.2. Trastornos de ansiedad.

E n adulto la ansiedad se expresa en dos áreas bien delimitadas: en la esfera cognitiva y en la psicofuncional. En el niño predomina la expresión conductual y la psicofuncional. En éste último aspecto, es de todos conocido, la gran variedad de quejas psicosomáticas que presenta el niño ansioso; dolores de cabeza, dolores de barriga, molestias generalizadas e inespecíficas, sobretodo, relacionadas con si-tuaciones que incrementa la ansiedad (escuela, comidas y a la hora de ir a dormir). Pero el aspecto más importante, en nuestro caso, es que el niño con problemas de ansie-dad es un niño inquieto, bullicioso. Esta in-quietud suele aparecer en situaciones de abu-rrimiento conjuntamente con quejas psicoso-máticas. Tal como sucedía en la depresión infantil, la hiperactividad no viene acompaña-da ni de impulsividad ni de problemas atencio-nales. Igualmente, suele ser contextual, es decir, no suele ser continua y variar de forma significativa de unos días a otros. En estos casos, aún más que en el caso de la depre-sión, suelen estar contraindicados los psicoes-timulantes. 1.3. Trastornos adaptativos.

S e denominan trastornos adaptativos a la expresión psicopatológica que aparece tras un acontecimiento vital importante para el niño (nacimiento de un hermano, separaciones y pérdidas en general, la incorporación o inicio de la escolaridad etc..). La inquietud, así co-mo los demás síntomas suelen estar íntima-mente relacionados con el acontecimiento y tampoco se expresan los problemas atencio-nales ni la impulsividad típicos del TDAH. Esta inquietud adaptativa es pasajera.

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1.4. Apego e hiperactividad.

L os niños, desde el nacimiento hasta los dos años, aproximadamente, van establecien-do un tipo de vínculo con la figura representati-va, emocionalmente, para él. Éste vínculo de-penderá tanto de las características tempera-mentales y psicológicas del niño como de la madre (o la persona representativa). El apego sigue una secuencia en su desarrollo que, se-gún BOWLBY, sería la siguiente: • Etapa de preapego (del nacimiento has-

ta las seis semanas aproximadamente). • Etapa de formación del apego (de las

seis semanas hasta los seis—ocho me-ses).

• Etapa de apego, propiamente dicha (de los seis—ocho meses hasta los 18—24 meses).

• Etapa de establecimiento de las relacio-nes recíprocas ( desde los dos años en adelante el niño es capaz de anticiparse al hecho de que las separaciones no son definitivas, decreciendo por tanto la inse-guridad y la ansiedad).

S in embargo, no siempre esta secuencia consigue ser armónica, dándose situaciones que pueden alterarla. En este sentido, se ha hablado de (AINSWORTH): apego seguro, apego evitante, apego resistente y apego des-organizado—desorientado.

L os niños con apego resistente como los que presentan un apego desorganizado—desorientado, son sumamente sensibles a las separaciones y a situaciones de la vida cotidia-na que les produce inseguridad. En estas cir-cunstancias reaccionan con problemas con-ductuales inapropiados, entre ellos la hiperacti-vidad, oposicionismo y ansiedad de separa-ción. En estos casos, la hiperactividad está muy relacionada con las situaciones descritas, presentando una conducta adaptada en situa-ciones de seguridad. 1.5. Trastornos Generalizados del Desarrollo.

L a hiperactividad es muy frecuente en los TGD. En los casos de TDAH graves, y sobreto-do cuando está asociado a problemas en el desarrollo del lenguaje, es imperativo plantear-se el diagnóstico diferencial entre ambas enti-dades clínicas. No es infrecuente que niños con TDAH consulten desde pediatría con la sospecha de un TGD. En el TDAH , cuando el

problema atencional es muy importante, puede dar lugar a problemas de interacción con el ambiente, aunque no es un trastorno de la co-municación tal como sucede en el autismo y otros TGD. El niño hiperactivo reacciona con-venientemente cuando se interactúa con él y el lenguaje, aunque exista un déficit significativo, es utilizado como instrumento de comunica-ción.

D e otro lado, no existen estereotipias moto-ras ni verbales como el los TGD. Existe una situación especial en donde es posible diferen-ciar el diagnóstico cuando se prescribe el trata-miento con estimulantes: nos referimos a la comorbilidad entre Disfasia del Desarrollo y TDAH. En nuestra experiencia clínica es una situación en donde mayores dificultades tene-mos para realizar un diagnóstico diferencial que nos de información útil para la intervención terapéutica. Especialmente cuando el compo-nente de la comprensión está alterado de for-ma relevante. Los déficits en la compresión dan lugar a una afectación muy importante en la interacción y comunicación que, a veces asemeja al autismo. De hecho, hay autores que discriminan entre la agnosia auditiva y el autismo y otros que opinan que se trata del mismo problema, es decir, un autismo. En esta situación, no tan infrecuente, al menos en nuestro servicio, sólo la prescripción de un psi-coestimulante nos dará la información de dón-de estamos. Sin embargo, la prescripción de psicoestimulantes no está exenta de riesgo. La posibilidad de desencadenar una psicosis in-fantil es mayor que en niños hiperactivos. Tan-to este secundarismo como la no eficacia tera-péutica descartarían el diagnóstico de TDAH. La pregunta es ¿Merece la pena el ensayo?. A esta pregunta, hay que responder teniendo en cuenta que el tratamiento logopédico de la dis-fasia resulta imposible sin reducir la hiperactivi-dad y que ésta tiene repercusiones negativas en todas las áreas de aprendizaje del niño. Por tanto, debemos valorar, conjuntamente con los padres, los beneficios esperados del tratamien-to y los riesgos que supone. De todas formas, y esto es un manual para los padres, la posible psicosis infantil yatrogénica remite sin deterioro tras las supresión del psicoestimulante.

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En resumen: si he conseguido hacer ver que en el diagnóstico de hiperactividad hay un niño, un ser humano, sensible a una gran variedad de circunstancias y que lo importante es ayudarle, ME DOY POR SA-TISFECHO


2. OTROS PROBLEMAS MÉDICOS QUE PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIV I-DAD.

A nte cualquier niño que consulta por hiper-actividad tiene sentido realizar una exploración lo más completa posible con objeto de descar-tar una serie de enfermedades que cursan con problemas de conducta y/o hiperactividad, así como con otros síntomas psicopatológicos. Al-gunas de estas enfermedades son fáciles de sospechar, cuando, lo habitual, no vienen ya diagnosticadas. Otras, por el contrario, se po-nen en evidencia durante la primera consulta. 2.1. Epilepsia.

L a mayoría de los niños con epilepsia pre-sentan un repertorio conductual y afectivo nor-males. Otros, por el contrario, presentan hiper-actividad e impulsividad. Las características de la hiperactividad del niño con epilepsia suele presentar diferentes intensidades, fluctuando los episodios de hiperactividad con otros de inercia y lentitud. Hay autores que ponen esta hiperactividad en relación con la sobreprotec-ción del entorno y como una llamada de aten-ción por parte del niño. La impulsividad suele ir acompañada de elementos, más o menos importantes, de agresividad. Se manifiesta en forma de crisis de cólera que no guardan rela-ción con los motivos que las desencadenan. Estas crisis presentan una intensidad variable. En las formas más intensas pueden darse alte-raciones cuantitativas de conciencia. Algunos no recuerda la situación de crisis. De hecho, aunque hoy no se admite, algunos autores lle-garon a interpretar estos episodios de verdade-ras crisis epilépticas. El EEG en semiprivación de sueño nos aclarará si existe alguna justifica-ción neurofisiológica. La duda aparece en aquellos niños con este tipo de conductas, sin epilepsia y con alteraciones en el EEG. 2.2. Sufrimiento perinatal e hiperactividad.

E s muy frecuente que niños con anteceden-tes de sufrimiento perinatal a los que no se les ha prestado atención debido a la ausencia de secuelas neurológicas mayores, presenten hi-peractividad y otras anomalías conductuales. Es muy frecuente encontrar a niños hiperexci-tables, con reacciones de agresividad auto y hetero- dirigida, ante situaciones de mínima frustración. Son difíciles de consolar, suelen presentan problemas con el sueño (despertarse llorando por la noche y difíciles de dormir). Presentan, igualmente, hiperactividad

y problemas atencionales. Muchos de ellos son diagnosticados de TADH ya que, clínicamente, no difieren de los niños con este diagnóstico y sin antecedentes de este tipo. Se trata de ni-ños con normalidad en los exámenes comple-mentarios (RNM, EEG etc..) . Suelen presentar un mayor número de signos neurológicos me-nores y de trastornos específicos del desarro-llo psicológico. EN DEFINITIVA, SE ACERCAN AL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN CERE-BRAL MÍNIMA. La duda es si estamos hablan-do del TDAH o de otro síndrome. En estos ca-sos, el tratamiento no difiere del TDAH. 2.3. Enfermedades metabólicas.

E xisten una gran variedad de problemas metabólicos, adquiridos y hereditarios, que pueden presentar la hiperactividad como sínto-ma. De todos es conocida la relación entre in-toxicación por plomo e hiperactividad, así co-mo las alteraciones del magnesio. Entre erro-res metabólicos y TDAH hay que plantearse dos situaciones: cuando el problema paidopsi-quiátrico es el indicador del problema metabóli-co o bien es una manifestación relevante del mismos. Existen tress enfermedades en donde la involución conductual puede simular un tras-torno hiperactivo con problemas de conducta: la Aspartil—Glicosaminuria debido aun error congénito de la Asparguil—Glucosamina—Dasa y Manosidosis debido aun error en la enzima alfa—Manosidasa y la Porfiria aguda intermitente enfermedad ligada a alteraciones del metabolismo del hierro.

S in embargo estas enfermedades son fácil-mente diagnosticables si el niño ha seguido las revisiones estándares de su pediatra de aten-ción primaria. De otra parte, hay que tener pre-sente que los errores enzimáticos del metabo-lismo no siempre presentan una expresión fe-notípica total, por lo que, a veces, pueden pa-sar desapercibidos. 2.4. Enfermedades endocrinas.

E l hipertiroidismo es raro en el niño y de mayor incidencia en la niñas. Suele presentar-se hiperactividad, agresividad y ansiedad. Es difícil de pensar en esta eventualidad y con fre-cuencia se inician tratamientos psicológicos antes de llegar al diagnóstico de hipertiroidis-mo. Suele ir acompañado de un retraso o dete-rioro en el rendimiento académico. Incluso no es difícil encontrar antecedentes de trauma psiquíco contribuyendo a la confusión en el

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diagnóstico. La hiperactividad adquiere tal pro-porción que dificulta la convivencia familiar y la estancia en el ámbito hospitalario. Esta semio-logía paidopsiquiátrica suele desaparecer con el tratamiento del hipertiroidismo y se agrava con la prescripción de psicoestimulantes.

En resumen, es importante tener en cuenta que existen una serie de enfermedades con síntomas de hiperactividad y que nunca debe-mos dar por descartadas, cuando un niño con-sulta por TDAH .

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Manual Tdah.diaz Atienza Joaquin

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