MANUAL TÉCNICO PARA EL MANEJO DE USUARIOS CON … · 2.0 Julio 2017 3 de 44 GSS-003-MN-02 MANUAL...

PALMA SALUD IPS

LTDA

MANUAL TÉCNICO PARA EL

MANEJO DE USUARIOS CON

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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MANUAL TECNICO PARA EL MANEJO DE USUARIOS CON HIPERTENSION ARTERIAL

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA CAMBIOS VERSION

Mayo 2014 Creación manual 1

Julio 2017 Modificación de logo y actualización de manual

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1. ALCANCE

• Clínico: establecer diagnostico, tratamiento y seguimiento de pacientes con hipertensión arterial.

• Escenario: atención ambulatoria programada y no programada. • Administrativo: POS y No POS, régimen contributivo y subsidiado. • Competencias: Médico Generales, Médicos Líderes de Riesgo

Cardiovascular, Enfermeras, Médicos Familiares, Internistas, Nefrólogos. • Tiempo: seguimiento cada 6 meses, actualización en 2 años o

antes si la evidencia científica reporta cambios. • Pacientes: dirigido a hombres y mujeres adultos con diagnostico de Hipertensión Arterial

Sistémica usuarios a PALMA SALUD IPS. • Intervención: actividades de diagnostico, tratamiento y seguimiento. ADOPCION Se adopta el manual tecnico para el manejo de usuarios con hypertension arterial de SALUD TOTAL EPS como primera medida para la resolucion de las actividades a desarrollar en el area asistencial de nuestra institucion.

2. PREGUNTAS TÉCNICAS

Durante el proceso de búsqueda se definieron las siguientes preguntas:

• Cómo se define hipertensión arterial? • ¿Cuáles la clasificación de hipertensión arterial? • ¿Cuáles son los factores de riesgo cardiovascular? • ¿Cuáles son las causas de hipertensión arterial primaria y secundaria? • ¿Cómo se clasifica el riesgo cardiovascular? • ¿Cómo se hace el diagnostico de hipertensión arterial? • ¿Cómo se define la hipertensión de bata blanca? • ¿Qué exámenes requieren los pacientes con diagnóstico nuevo de HTA? • ¿Cuándo inicio tratamiento no farmacológico? • ¿Cuándo inicio tratamiento farmacológico? • ¿Cómo se realiza el tratamiento de hipertensión arterial? • ¿Cuáles son las contraindicaciones farmacológicas de los

medicamentos utilizados en la hipertensión Arterial?

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• ¿Cuáles son los Efectos Adversos de los medicamentos utilizados en la hipertensión

Arterial? • ¿Cuándo se habla de falla terapéutica y como se debe intervenir? • ¿Qué laboratorios se solicitan de seguimiento a paciente con HTA controlada? • ¿Que laboratorios se solicitan a pacientes con HTA no controlados? • ¿Cuáles son los criterios de remisión a especialidades y con qué

regularidad deben acudir a las mismas? • ¿Cómo medir la adherencia del paciente HTA? • ¿Qué utilidad tiene la auto - medición de la presión arterial? • ¿Cuáles son las principales complicaciones de hipertensión Arterial no controlada? • ¿Cuál es el manejo de las complicaciones en hipertensión Arterial? • ¿Cómo se realiza la prevención de la hipertensión arterial? • ¿Cómo se realiza el abordaje inicial a un paciente con crisis hipertensiva?

• ¿Cual es el uso adecuado de las formas de liberación modificada del Nifedipino?

3. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Términos que se utilizaron para la búsqueda de esta información.

• Hypertension Treatment • Guidelines • Risk Factors • Cardiovascular Risk • Framingham • Prevención • Hipertensión Arterial Sistémica • Guía de Atención

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4. ALGORITMO CLÍNICO

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Primera Toma de Tensión Arterial:

Es en la cual se identifican a los pacientes sospechosos de padecer hipertensión arterial, a través de la medición adecuada de TA (Anexo 1.) en personas que demanden cualquier servicio de salud. Si la cifra reportada es TAS > 200 ó TAD > 120 remitir a Urgencias por considerarse una crisis hipertensiva dentro de esta encontramos la emergencia hipertensiva la cual se caracteriza por una elevación severa de la PA con disfunción inminente o progresiva de los órganos diana y la urgencia hipertensiva cuando se presenta elevación de PA pero sin LOB (Lesión de Órgano Blanco), en cualquiera de los casos anteriores una vez tenga alta hospitalaria paciente debe acudir control médico líder prioritario para seguimiento de TA, verificación o ajuste de antihipertensivos, solicitud de paraclínicos que tenga pendientes o verificación de los tomados e ingreso a Programa de RCV.

Paciente con antecedente de LOB (Lesión de Órgano Blanco) con cifras de TA controladas debe acudir a control y continuar tratamiento farmacológico (Anexo 2.). Con cifras de TAS >140 ó TAD >90 pero por debajo de las citadas con anterioridad evaluar lesión de órgano, si lo presenta iniciar tratamiento farmacológico según hallazgo en caso contrario realizar segunda toma de TA, si las cifras se encuentran por debajo de este rango se debe recomendar tratamiento no farmacológico basado en cambios en estilo de vida (Anexo 3.).

Evaluar Lesión de Órgano Blanco:

Se realiza en el contexto de la evaluación clínica con examen físico completo orientado a identificar LOB (Lesión de Órgano Blanco).

EXAMEN FÍSICO

Medición de PA con la persona acostado o sentado y de pie en ambos brazos. Examen del Fondo de Ojo: Clasificación de la Retinopatía Hipertensiva: Keith Wagener. (Se debe tomar obligatoriamente en 1 consulta médica) y luego cada año. Grado I: espasmo arterial; tortuosidad; hilos de cobre.

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Grado II: Grado I + Cruces arteriovenosos; esclerosis. Grado III: Grado II + Hemorragias y exudados. Grado IV: Grado III + Papiledema. Examen del Cuello: Evaluar ingurgitación yugular, soplos carotideos y el tamaño de la tiroides. Examen del Corazón: determinar megalías, la existencia de galope, soplos, presencia de arritmias e impulso apical. Examen de Abdomen: Buscando soplos periumbilicales y lumbares, aumento del tamaño renal, medir el perímetro abdominal. Examen de Extremidades: Buscando presencia de pulsos periféricos simétricos y edema. Examen Neurológico Debe realizarse un examen neurológico completo con vistas a detectar trastornos focales motores o sensitivos.

Segunda Toma de Tensión Arterial:

La cual se realiza a pacientes quienes en primera toma de TA reportaron cifras de TAS >140 ó TAD >90 pero por debajo de TAS 200 o TAD 120 y en los cuales no se identifico lesión de órgano blanco; si presenta en esta toma nuevamente cifras TAS>140 o TAD >90, se confirma hipertensión y se inicia tratamiento farmacológico y solicitud de paraclínicos iniciales para posterior valoración de los mismos por médico líder e ingreso a programa de RCV, en caso contrario dar recomendaciones en estilo de vida.

Inicio Tratamiento Farmacológico / Solicitud de Paraclínicos:

Lesión de Órgano Blanco o Condiciones Especiales

Falla Cardíaca: La HTA precede el desarrollo de IC (Insuficiencia Cardíaca) en aproximadamente el 90% de los pacientes e incrementa su riesgo en 2 a 3 veces. La HTA es especialmente importante en IC en poblaciones negras y ancianos.

• ETAPA A (NYHA Clase I): Aquellos con riesgo alto de IC pero sin

sintomatología clínica demostrable o disfunción ventricular izquierda, el tratamiento incluirá manejo de factores de riesgo desfavorables (hipercolesterolemia e hiperglucemia) para controlar PA, Los IECAS son

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los apropiados debido a sus efectos beneficiosos en la mortalidad de pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiovascular.

• ETAPA B (NYHA Clase I): Que está definido por la presencia de

función ventricular Izquierda reducida (fracción de eyección 40%) en pacientes, por otro lado asintomáticos, los IECAS y B-bloqueantes se recomiendan.

• ETAPA C (NYHA Clase II-III): Manifiesta con disfunción ventricular

izquierda y sintomatología florida, los IECA y B-bloqueantes también están indicados. Los antagonistas de aldosterona también deben ser valorados en esta situación. También diuréticos de asa a menudo son necesarios para controlar la retención de volumen.

• Cardiopatía Isquémica: Tratamiento de 1º línea: Bbs , en caso de no

control o que este contraindicada. Continuar con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinicos de acción larga que se pueden combinar con BBs. No utilizar bloqueadores de canales de calcio de acción corta. En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBs o IECAs.

• Diabetes Mellitus: Generalmente son necesarios dos o más fármacos

para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg. Tratamiento de 1º línea Los diuréticos tiazídicos, IECAs o ARA II. Los BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio) y BBs podrían ser beneficiosos en los diabéticos particularmente como parte de una terapia combinada para el control de la PA.

• Falla Renal Crónica: la HTA aparece en la mayoría de estos pacientes

y deberían recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg. El tratamiento de 1º línea: IECAs y ARA II. En TFG <30 se encuentran contraindicados los anteriores por lo que se recomienda inicio con BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio) y diurético de ASA.

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• Enfermedad Cerebrovascular: La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos.

• Afrodescendientes: Tratamiento de 1º línea BCC (Bloqueantes de los

Canales del Calcio).

• Adulto Mayor: En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en la mayoría para conseguir los objetivos apropiados de PA.

• Embarazo: Las mujeres con hipertensión arterial crónica que inician

embarazo deberían ser seguidas de forma exhaustiva debido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto. IECAs y ARA II están contraindicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedan quedar embarazadas.

• HTA Estadio I: Cuando se identifican cifras de TAS 140-159 Y TAD

90-99. Se debe realizar intervención en estilo de vida e inicio de tratamiento farmacológico monoterapia , en pacientes sin comorbilidades el tratamiento de primera línea son los diuréticos tiazidicos si tienen alguna contraindicación absoluta o paciente continua sin control de cifras de TA se debe pasar a la segunda línea de manejo : Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECAS), Antagonistas de Angiotensina II (ARA II), B- Bloqueadores (BBs), Bloqueadores de los canales de calcio (BCC) o combinaciones (Anexo 4.)

• HTA Estadio II: Cuando se identifican cifras de PAS > 160 y PAD >100.

Se debe realizar intervención en estilo de vida e inicio de terapia farmacológica realizando combinación de fármacos (Anexo 4.) en la mayoría, tratamiento de primera línea usualmente tiazidicos, IECAS o ARA II, BBs o BCC.

Los paraclínicos solicitados en pacientes con diagnostico nuevo de HTA son orientados a realizar clasificación de riesgo cardiovascular dentro de los cuales

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se encuentra glicemia, creatinina, colesterol total, HDL, triglicéridos y potasio sérico. EKG en pacientes con sintomatología coronaria.

Clasificar Riesgo Cardiovascular:

Se realiza con la clasificación de Framingham (Anexo 5.) una vez se obtienen los resultados de los paraclinicos. La clasificación de Riesgo Cardiovascular se debe hacer en todos los controles dado que puede variar dependiendo de la evolución del paciente.

• RCV Bajo: Framingham menor de 10%. • RCV Medio: Framingham 10-20%. • RCV Alto: Mas del 20% en la escala de Framingham. Pacientes

con enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad coronaria, enfermedad de arteria carótida sintomática, enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal, diabetes mellitus; en los cuales no se aplica escala Framingham por considerarse equivalentes coronarios.

TA controlada:

Lo que se define como cifras de TA < 140/90 en pacientes sin comorbilidades y cifras de TA < 130/80 en pacientes que presenten comorbilidades. En los pacientes en que ya se logro un control de las cifras tensionales con tratamiento farmacológico instaurado se realizara control cada 3 meses.

Continuar Manejo de Acuerdo al Riesgo:

Paciente que ya logro pasar a cifras normales, con un tratamiento instaurado sin presentar mayores efectos adversos y con riesgo cardiovascular alto, medio y/o bajo el médico líder deberá evaluarlo cada 3 meses. El paciente con NO CONTROL de cifras de TA con riesgo cardiovascular alto, medio y/o bajo deberá ser valorado nuevamente en un tiempo no mayor a 30 días. Verificar Adherencia:

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En paciente con TA NO controlada se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al tratamiento, dentro de las cuales se encuentra la falta de adherencia que se evalúa por medio de el Test de Morisky-Green, en el cual sólo con una respuesta errónea, se considera al paciente no cumplidor y se deberá reforzar adherencia la cual se realizara en tres escenarios, por médico líder en frecuencias diferentes , asociado a la intervención educativa grupal por parte de Enfermera Jefe y Psicología.

Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensión arterial y de los efectos beneficiosos del tratamiento eficaz. Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento. Hacer partícipe a la pareja o la familia del paciente de la información relativa a la enfermedad y los planes de tratamiento. Utilizar estrategias conductuales, tales como sistemas de recuerdo. Prestar gran atención a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de fármacos en caso necesario. Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de sus problemas. Ofrecer un sistema de apoyo fiable.

En caso de presentar cifras de TA No Controladas con buena adherencia se debe sospechar Falla Terapéutica. Falla Terapéutica:

Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensión arterial en aquellas personas que permanecen con presión arterial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis óptimas (uno de ellos debe ser diurético) o en personas mayores de 60 años en quienes la presión sistólica permanece por encima de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis máximas tolerables. Se deben considerar aspectos muy importantes como son las dosis subterapéuticas, la elección inadecuada del medicamento o de la terapia combinada, las

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interacciones medicamentosas, una vez identificados estos hallazgos se debe realizar la intervención pertinente.

Considerar Hipertensión Secundaria:

En pacientes con adecuada adherencia al tratamiento, con manejo de falla terapéutica, en quienes a pesar de los controles previos NO se logra control de cifras de TA se debe considerar causas de hipertensión secundaria (Anexo 6.) y derivar a interconsulta según sea el caso para que el especialista de su concepto y el paciente pueda retomar sus controles según el riesgo identificado.

5. RECOMENDACIONES CLÍNICAS

5.1. Definición y Clasificación

5.1.1 ¿Cómo se define la hipertensión arterial?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: Síndrome que incluye no solo la elevación de las cifras de la presión arterial, tomada con una técnica adecuada, sino los factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables; los primeros abarcan los metabólicos (dislipidemia, diabetes y obesidad), los hábitos (consumo de cigarrillo, sedentarismo, dieta, estrés) y actualmente se considera la hipertrofia ventricular izquierda; los segundos (edad, genero, grupo étnico, herencia).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: Se refiere a cifras sistólicas superiores a 140 mm Hg con cifras diastólicas normales, se conoce como HTA sistólica aislada y es más común en la tercera edad.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: Cifras diastólicas superiores a 90 mm Hg con cifras sistólicas normales.

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5.1.2 ¿Cuál es la clasificación de Hipertensión arterial?

El VII Reporte del JNC ha creado la categoría prehipertensión para dar mayor importancia a un estado premórbido y une bajo una sola categoría la antigua hipertensión arterial grado 2 y 3 al considerar el mismo riesgo de morbimortalidad.

5.1.3 ¿Cuáles son los factores de riesgo cardiovascular?

• NO MODIFICABLES: Edad, Género, Origen Étnico, Herencia. • MODIFICABLES: Tabaquismo, Alcohol, Sedentarismo, Alimentarios, Psicológicos y Sociales. • FACTORES METABÓLICOS: Sobrepeso y Obesidad, Dislipidemia, Diabetes Mellitus y

Síndrome Metabólico.

5.1.4 ¿Cómo se clasifica el riesgo cardiovascular?

La estratificación de riesgo cardiovascular se realiza con la clasificación de Framingham. (Anexo5.)

5.1.5 ¿Cómo se define la Hipertensión de bata blanca?

Se entiende por fenómeno de “bata blanca” cuando la diferencia de presión arterial sistólica/ presión arterial diastólica entre la observada en consulta y la ambulatoria, es mayor de 20/10 mm Hg respectivamente. La diferencia absoluta es lo que se llama efecto de bata blanca, el cual puede ser la causa de que se consideren como hipertensos a individuos que fuera de la consulta se comportan como normotensos (Hipertensión de Bata Blanca).

5.1.6 ¿Cuáles son las causas de Hipertensión arterial primaria y secundaria?

Primaria: Es la hipertensión idiopática que tiene factor genético, por tanto suele existir antecedentes en la historia familiar. Sin una causa clara, son el 90-95 % de los pacientes hipertensos. Se han descrito diversos factores asociados: genéticos, estilo de vida (sobrepeso u obesidad, ocupación, ingesta de alcohol,

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exceso de consumo de sal, sedentarismo) y estrés ambiental hiperactividad del sistema simpático.

Secundaria: Hipertensión cuyo origen está correlacionado con una alteración orgánica o un defecto genético identificable causa especifica como: renovascular, coartación de aorta, feocromocitoma, se presenta aproximadamente en el 5 % de los casos. La historia clínica (examen físico y anamnesis) y los laboratorios pueden identificarla. Se debe sospechar hipertensión secundaria en pacientes que presentan hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 – 55 años o aquellos casos refractarios a la terapia farmacológica adecuada.

5.1.7 ¿Cómo se hace el diagnóstico de hipertensión arterial?

Para realizar el diagnostico de HTA se deben registrar al menos 2 cifras de TA >140/90 en los diferentes momentos de la toma, además con las condiciones adecuadas para la misma (Anexo 1.)

5.1.8 ¿Qué exámenes requieren los pacientes con diagnóstico nuevo de HTA?

• Glicemia • Creatinina • Parcial de Orina • Colesterol Total • HDL • Triglicéridos • Potasio Sérico

LDL se calcula según la fórmula de Friedewald:

LDL = colesterol – (triglicéridos / 5 + HDL). Si Triglicéridos son ≥ 400 mg/ dl, verificar si la toma triglicéridos se realizo con 9-12 horas de ayuno, no tuvo consumo de alcohol, ni medicamentos que aumenten los triglicéridos, se debe solicitar LDL en sangre. En caso contrario repite la toma de Triglicéridos.

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La determinación de creatinina es superior a la de urea o al nitrógeno ureico (BUN) como indicador de filtrado glomerular, pues no está influida por la ingesta proteica y el grado de hidratación. Se realiza el cálculo de la TFG mediante la ecuación de Cockcroft - Gault TFG (ml. / minuto) = (140-edad) x peso corporal (Kg.)

----------------------------------------------- Creatinina Plasmática (MG. /Dl.) x 72

Este valor se multiplica por 0.85 en mujeres para corregir masa muscular. El resultado permite clasificar el daño renal en 5 estados:

ESTADIO DESCRIPCIÓN TFG(ML/MIN)

1 Daño renal con TFG normal o aumentada

Mayor o igual a 90 2 Daño renal con disminución leve de la

TFG 60-89 3 Disminución moderada de la TFG 30-59 4 Disminución severa de la TFG 15-29 5 FALLA

RENAL Menor o igual a 15- DIALISIS

5.2. Tratamiento y Manejo

5.2.1 ¿Cuándo inicio tratamiento no farmacológico?

El tratamiento no farmacológico hace referencia a la adopción de estilos de vida saludables lo cual para todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevación de PA y es indispensable como parte del manejo de los sujetos hipertensos. La modificación de los estilos de vida más importantes demostró descender la PA, incluyendo reducción del peso en obesos y sobrepeso, la adopción de la dieta DASH (Dietary Approaches to STOP Hipertensión) rica en potasio y calcio, reducción de sodio en la dieta, actividad física y moderación en el consumo del alcohol.

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5.2.2 ¿Cuándo inicio tratamiento farmacológico?

• En pacientes con daño de órgano blanco o condiciones especiales. (Insuficiencia cardiaca, post. infarto de miocardio, enfermedad coronaria de alto riesgo, diabetes, enfermedad renal crónica).

• HTA: Estadio 1. • HTA: Estadio 2.

5.2.3 ¿Cómo se realiza el tratamiento de la Hipertensión Arterial?

CLASIFICA

CI ÓN PA

PAS mmHg

PAD mmHg

ESTILOS DE VIDA

INICIO TERAPIA

SIN COMORBILIDADES

CON INDICACIÓN CLARA (daño de órgano

blanco o condiciones especiales)

Normal

< 120

y < 80

Estimular

No indicado tratamiento

farmacológico

Tratamiento Indicado

(Anexo 2.) Prehipertensi ón

120-139

ò 80-89

Si

HTA: Estadio

1

140-159

ò 90-99

Si

Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA

II, BBs, BCC ò combinaciones

Fármacos según las

indicaciones (Anexo 2.) (Diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea

necesario.

HTA: Estadio

2

> 160

ò 100

Si

Combinación dos fármacos en la

mayoría. Tiazidicos, IECAs, o ARA II, BBs o

BCC)

HTA: ESTADIO I

• PAS 140-159 Y PAD 90-99. • Intervención en Estilo de Vida. • Inicio de Terapia en pacientes sin comorbilidades.

Tratamiento de 1º Línea:

• Tiazidas. Si tiene alguna contraindicación absoluta pasar 2 línea.

Tratamiento de 2º Línea:

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• IECAS • ARA II • Bbs • BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio) o combinaciones • Inicio de Terapia con indicación clara (daño de órgano blanco) o condiciones especiales • Fármacos según las indicaciones presentes. (Anexo 2.) • Otros Antihipertensivos: Diuréticos ASA y Ahorradores de potasio,

IECAS, ARA II, BBs, BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio) según sea necesario

HTA: ESTADIO II

• PAS > 160 Y PAD > 100. • Intervención en Estilo de Vida.

Inicio de Terapia:

• Combinación dos Fármacos en la mayoría. Usualmente tiazidicos, IECAS o ARA II, BBs o

BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio). • Pacientes con daño de órgano blanco o condiciones especiales otros

Antihipertensivos: Diuréticos, IECAS, ARA II, BBs, BCC (Bloqueantes de los Canales del Calcio) según sea necesario.

5.2.4 ¿Cuáles son las contraindicaciones farmacológicas de los medicamentos utilizados en la Hipertensión Arterial? Ver Anexo 7.

5.2.5 ¿Cuáles son los Efectos Adversos de los medicamentos utilizados en la Hipertensión Arterial? Ver Anexo 8.

5.2.6 ¿Cuándo se habla de falla terapéutica y cómo se debe intervenir?

Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensión arterial en aquellas personas que permanecen con presión arterial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis óptimas (uno de ellos debe ser diurético) o en personas mayores de 60 años en quienes la presión sistólica permanece por encima de 160 a pesar

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tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis máximas tolerables. (Anexo 6).

• Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una

respuesta inadecuada al tratamiento como: seudohipertensión, uso de manguito inadecuado, hipertensión de bata blanca, sobrecarga de volumen. Así como daño renal progresivo, exceso de sal, retención hídrica y dosis inadecuada de diurético.

• Falta de adherencia al tratamiento. • Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento

son: tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueño, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crónico, crisis de ansiedad, hiperventilación y crisis de pánico.

• Además, desempeñan un papel importante las interacciones medicamentosas como en este caso, los antiinflamatorios no esteroides, esteroides, descongestionantes y simpaticomiméticos que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia pueden afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Otros aspectos muy importantes para considerar son las dosis subterapéuticas, la elección inadecuada del medicamento o de la terapia combinada.

5.2.7 ¿Qué laboratorios se solicitan a paciente con HTA controlada?

Pacientes con HTA y factores de riesgo controlados requiere seguimiento de los siguientes paraclínicos de forma anual:

• Potasio • Parcial de orina • Creatinina • Glicemia • Colesterol total • HDL

• Triglicéridos • EKG se debe solicitar en pacientes con sintomatología coronaria.

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5.2.8 ¿Qué laboratorios se solicitan a pacientes con HTA no controlados?

En pacientes con HTA no controlada a pesar de manejo adecuado, se debe sospechar la presencia de hipertensión de causas secundarias por lo que la solicitud de paraclínicos debe estar orientada a la identificación de estas patologías, apoyados además en los signos y síntomas encontrados al examen físico. (Anexo 6.)

5.2.9 ¿Cuáles son los criterios de remisión a especialidades y con qué regularidad deben acudir a las mismas?

Los criterios de remisión a especialista se identificarán en la consulta con el médico líder quien debe dar direccionamiento del paciente según sea el caso:

• TFG < 30 ml/min. valoración por nefrología. • Retinopatía Hipertensiva valoración por oftalmología. • Falla cardiaca estadio III valoración por medicina interna. • Apnea Obstructiva del sueño remisión a Neumología. • Hipertensión Arterial de causa secundaria de difícil manejo remitir a medicina interna. • Nutrición valoración anual.

Todo paciente con hipertensión debe acudir anualmente a control con Oftalmología.

5.2.10 ¿Cómo medir la adherencia del paciente HTA?

La adherencia al tratamiento establecido es uno de los más importante factores de éxito en la terapia, sobre todo en enfermedades crónicas, aunque también en trastornos agudos, ya que el hecho de no tratarlos adecuadamente puede suponer, de alguna manera, convertirlos en crónicos.

La alianza terapéutica médico-paciente es el primer paso para conseguir mejoras en su estado de salud, ya que se llega a partir de premisas reales y adecuadas al perfil del enfermo.

Por su parte, el cumplimiento terapéutico asegura la adherencia al tratamiento farmacológico, y puede llegar a evitar buena parte de los problemas relacionados con los medicamentos.

Test de Morisky-Green

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• ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos? Sí/No. • ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? Sí/No. • ¿Cuándo se encuentra bien, deja de tomar la medicación? Sí/No. • ¿Si alguna vez se encuentra mal, deja usted de tomarla? Sí/No.

Sólo con una sola respuesta errónea, se considera al paciente no cumplidor y se deberá reforzar adherencia.

5.2.11 ¿Qué utilidad tiene la auto - medición de la presión arterial?

La auto medida de la PA en domicilio y el trabajo es un enfoque práctico para valorar las diferencias entre consulta y fuera de consulta inicial en la consideración de monitorización

ambulatoria. Los monitores utilizados (oscilométricos) para el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, deben calibrarse periódicamente. Su programación se hace de la siguiente manera:

• Período diurno: 6:00 AM-10:00 PM con registros cada 20 minutos. • Período nocturno: 10:00 PM-6:00 AM con registros cada 30 minutos

Durante el examen se debe llevar un registro de síntomas y su relación con actividad o consumo de licor, cigarrillo, medicamentos.

Situaciones Clínicas en las que puede ayudar la MAPA (Monitorizacion de la Presión Arterial Domiciliaria)

• Sospecha de HTA bata blanca en pacientes con hipertensión y sin daño en órgano diana • Resistencia farmacológica aparente (de consulta) • Síntomas de hipotensión con antihipertensivos • Hipertensión Episódica

Sin embargo, a pesar de ser un proceso adecuado de validación de los dispositivos de automedida, la ansiedad del paciente, la falsificación de datos, entre otros, constituyen desventajas de este método por lo tanto no se considera como método de seguimiento de cifras tensionales, se tiene en cuenta exclusivamente la toma de TA en consulta como criterio de control o no control.

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5.2.12 ¿Cuáles son las principales complicaciones de la hipertensión arterial no controlada?

➢ Cerebrovascular • Hemorragia intracerebral • Hemorragia subaracnoidea • Infarto aterotrombótico agudo con hipertensión severa

➢ Renal • Falla renal rápidamente progresiva

➢ Cardíaca • Disección aguda de la aorta • Falla ventricular izquierda con edema pulmonar • Infarto agudo del miocardio • Angina inestable.

5.2.13 ¿Cuál es el manejo de las complicaciones en Hipertensión Arterial?

Las decisiones terapéuticas en cada individuo deberán ser dirigidas tanto a la indicación especial como al descenso de la PA. (Anexo 2).

5.2.14 ¿Cómo se realiza la prevención de la hipertensión arterial?

La prevención y el manejo de la hipertensión son desafíos importantes, si se pudiera prevenir ó disminuir el aumento de la PA con la edad, gran parte de la HTA, enfermedades renales y cardiovasculares e ictus podrían evitarse. Han sido identificados un número importante de factores causales de la HTA, incluyendo el exceso de peso corporal, exceso de sodio en la dieta, actividad física reducida, inadecuado consumo de frutas y vegetales y potasio, y exceso de consumo de alcohol, La prevalencia de estos factores es alta, por lo que la intervención de estos debe ser la primera estratégica terapéutica en el manejo de la hipertensión arterial.

5.2.15 ¿Cómo se realiza el abordaje terapéutico inicial a un paciente con crisis hipertensiva?

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Crisis Hipertensiva es la situación clínica derivada de un aumento de la presión arterial (TAS > 200 mm Hg ò TAD > 120 mm Hg), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensiónales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Dentro de ella podemos distinguir: (Anexo 9).

• Emergencia Hipertensiva: Ocurre cuando la elevación severa de la

presión arterial se acompaña de daño progresivo o agudo de órgano blanco, usualmente con amenaza de muerte si no se trata lo más rápido posible.

• Urgencia Hipertensiva: Se presenta cuando la presión arterial se encuentra severamente aumentada, sin evidencia de daño agudo o progresivo de órgano blanco.

Causas de Emergencia Hipertensiva

➢ Hipertensión asociada a: • Insuficiencia ventricular izquierda aguda • Insuficiencia coronaria aguda • Aneurisma disecante de la aorta. • HTA severas más síndrome nefrítico agudo • Crisis renal en la esclerodermia • Anemia hemolítica microangiopàtica • Hemorragia intracraneana:Hemorragia subaracnoidea – cerebral • Traumatismo encefalo craneano • Cirugía con suturas arteriales

➢ Encefalopatía Hipertensiva.

➢ Eclampsia

➢ Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de

catecolaminas.

➢ Crisis Hipertensiva Post: Supresión brusca de clonidina, interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO, Cocaína.

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➢ Hipertensión severa previa a cirugía de emergencias o en el

postoperatorio inmediato. Diagnóstico Diferencial entre Emergencia y Urgencia Hipertensiva.

Con el fin de realizar el diagnostico diferencial de emergencia y urgencia hipertensiva, es necesaria una cuidadosa evaluación clínica, que comprende la anamnesis, el examen físico y exámenes de laboratorio. Esto en un ambiente tranquilo, e idealmente empleando un sistema automático periódicamente calibrado, para registrar secuencialmente la presión arterial y realizar simultáneamente la evaluación clínica.

Examen Físico: Control de presión arterial en ambos brazos (una diferencia significativa sugiere aneurisma disecante), determinación de la frecuencia cardiaca, examen cardiológico en busca de 3º o 4º ruido y pulmonar (crepitos); examen neurológico evalúe nivel de conciencia, coordinación, motricidad, reflejos, irritación meníngea, campo visual y fondo de ojo.

Exámenes de Laboratorio: Tomados antes de instalar tratamiento y procesados de inmediato: examen de orina con tira reactiva (proteinuria, hematuria), EKG para detectar signos de isquemia, hipertrofia ventricular, bloqueos AV; BUN o creatinina, electrolitos plasmáticos; frente a un compromiso de conciencia o focalización neurológica, proseguir con TAC; frente a sospecha de aneurisma disecante realizar TAC.

Principios Generales del Manejo de la Emergencia Hipertensiva

Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los exámenes de laboratorio. Colocar vía venosa en Y, que permita la suspensión de la infusión vasodilatadora sin perder el acceso.

La terapia debe ser individualizada, según la causa de la emergencia, condiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedad del enfermo en los siguientes aspectos:

Droga a emplear: Según el mecanismo de acción, los territorios preferentes de ésta, la vía de metabolismo, los efectos colaterales, la predictibilidad del efecto,

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la familiaridad que se posea con determinada droga, las facilidades de cuidados intensivos, existen antihipertensivos indicados y contraindicados para las diversas situaciones clínicas (Anexo 10).

• Meta de PA a lograr, destinada a detener la repercusión orgánica

aguda conservando la autorregulación. • Velocidad de reducción de la PA para permitir ajustes de la autorregulación:

En un hipertenso crónico, una rápida reducción de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión tisular, con los peligros que encierra el que ello ocurra a nivel cerebral, coronario y renal. Por lo anterior en el manejo de toda emergencia hipertensiva, al reducir la PA se debe tener en cuenta la velocidad del descenso tensional y cuál es la meta deseable. Igualmente, se deben vigilar los marcadores clínicos de perfusión tisular, en particular la evolución neurológica, electrocardiográfica/enzimática y renal.

• Especial cuidado se debe tener en los ancianos, enfermos con

circulación cerebral y coronaria limítrofe, enfermos particularmente sensibles a reducciones rápidas o exageradas de la PA. También requieren cuidado especial los pacientes depletados de volumen por uso de diuréticos o restricciones excesivas de sal. Los antihipertensivos ingeridos con anterioridad a la consulta, si bien fueron ineficaces para manejar las cifras tensiónales, pueden interferir con los mecanismos compensatorios a drogas de mayor potencia y acentuar el descenso tensional.

• Salvo en situaciones en las que hay amenaza inminente para la vida del

paciente si no se logra una PA normal en pocos minutos, como es el caso del edema pulmonar agudo y la disección de la aorta, en el resto la velocidad es disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mm HG a las 12-48 h.

• Especialmente cuidadoso con los accidentes cerebrovasculares

isquémicos en ellos se pierden los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral, la perfusión del área de penumbra se hace dependiente de la presión. El alza de presión que acompaña a una trombosis cerebral puede constituir una respuesta adaptativa para mantener el flujo en un

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territorio vulnerable. Se recomienda que el tratamiento antihipertensivo se reserve para pacientes con diastólicas > 120 mm Hg, tratando de reducir la presión en 20% en las primeras 24 h. Si el paciente presenta acentuación del compromiso de conciencia o neurológico las cifras tensiónales deben aumentar.

Arsenal Terapéutico Recomendado. (Anexo 11-12)

Los antihipertensivos parenterales para el manejo de la emergencia hipertensiva se prefiere sean iniciados por el Médico Familiar o Internista, quienes serán los que continúen el manejo de estos pacientes que según compromiso continúan valoración en UCI y/o Hospitalización.

5.2.16 ¿Cual es el uso adecuado de las formas de liberación modificada del Nifedipino?

Productos de Liberación Modificada: Liberación Controlada

• El principio activo se libera gradualmente en el tiempo, y se alarga el efecto

terapéutico. Se puede diferenciar dos tipos:

• Formas de acción prolongada:(Anexo 13) La liberación del fármaco NO se produce a velocidad constante; al principio, se libera en proporción suficiente para producir su efecto y después, de forma más lenta. Son las formas más empleadas.

• Formas de acción sostenida o continuada:(Anexo 13) El principio activo se libera a una velocidad constante con el objeto de que la absorción también sea constante y se reduzcan las fluctuaciones de los niveles plasmáticos.

IMPORTANTE: Diferentes presentaciones de liberación modificada de Nifedipino pueden tener efectos diferentes sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca, a menos que se demuestre que presentan perfiles similares, no se debe asumir que son equivalentes en términos de sus efectos clínicos.

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• NIFEDIPINO (12 HORAS) - NIFEDIPINO (12 HORAS) TABLETA Ó CÁPSULA 30 MG. Se recomienda máximo 2º tabletas o capsulas día. LIBERACION PROLONGADA.

• NIFEDIPINO (24 HORAS) - NIFEDIPINO (24 HORAS) CAPSULA O TABLETA DE

LIBERACIÓN SOSTENIDA 20 MG. Se recomienda No dar más de 1º diaria.

• (Denominación común) NIFEDIPINO (24 HORAS) - NIFEDIPINO (24

HORAS) CAPSULA O TABLETA DE LIBERACIÓN SOSTENIDA 30 MG. Se recomienda No dar más de 1º diaria.

• NIFEDIPINO (LIBERACION CONVENCIONAL) - NIFEDIPINO

(LIBERACION CONVENCIONAL) CAPSULA 10 MG. Se recomienda No dar más de 3º día.

• No se recomienda intercambio de marcas comerciales debido a que este

medicamento es de margen estrecho terapéutico lo cual puede afectar la respuesta clínica.

• No se recomienda el intercambio de marcas comerciales debido a

que las reacciones adversas con nifedipino están relacionadas con la dosis, de igual manera las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas pueden afectar la respuesta clínica en el paciente.

En caso en los que se detecte que el paciente ha venido recibiendo antihipertensivo Nifedipino de diferente marca de manera alterna, se debe reportar al programa de farmocovigilancia (MIF Monitoreo Integral farmacéutico) instaurado en historia clínica. o si considera necesario se puede remitir al programa de seguimiento farmacoterapeutico. Además si también se presentan cambios en respuesta clínica referidos por el paciente o hallados en el examen físico.

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6. ANEXOS

Anexo 1. Condiciones para la toma de Presión Arterial

CONDICIONES PARA LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

Condición del Paciente

La toma de la TA debe ser luego de 5 minutos de reposo. No haber Fumado o ingerido

cafeína en la última media hora. Evitar hablar durante la toma.

Condiciones del equipo Dispositivo de medida

Perfecto funcionamiento del equipo utilizado. Calibrado preferiblemente en los últimos 6

meses o por lo menos 1 vez al año.

Manguito

El largo de la cámara neumática del tensiómetro debe rodear al menos el 80% del brazo.

Condiciones del Personal

Personal médico y de enfermería capacitado y entrenado para identificar el significado de

los datos obtenidos en la toma.

Colocación del manguito

Colocar y ajustar sin holgura y sin que comprima. Colocar el centro de la cámara

neumática sobre la arteria braquial. El brazo con el manguito debe quedar a nivel del

corazón.

Técnica

Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD. Ajustar la

medida de 2 en 2 mm HG no redondear la cifra a 5 o 10 mm Debe tomarse la TA al

paciente sentado y con la espalda, los pies y los brazos apoyados.

Medidas

Tomar al menos dos medidas espaciadas , y otra adicional si hay diferencias importantes entre las dos.

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Anexo 2. Indicación Tratamiento Farmacológica en Daño de Órgano blanco ò

Condiciones Especiales

CONDICIÓN SUBYACENTE

FÁRMACOS RECOMENDADOS

DIURÉTICO

BB

IECA

ARA II

BCC

DIURÉTICO

S

RETENEDO

RES DE

POTASIO

AGONIST

AS ALFA

CENTRAL

ES Falla cardiaca compensada

Si Si Si Si No Si

Post IAM No Si Si No Si Si

Enf. Coronaria Si Si Si Si 2º Elección

Si No

Diabetes Si Si revisar hipoglicemia

Si Si Si No

Falla renal crónica Si Revisar TFG

No Si Revisar TFG

Si Revisar TFG

Si TFG < 30 ml/min

No

ECV Si No Si Si 2º Elección

No No

Embarazo No No No No Si No Si

Afrodescendientes Si Si Si Si Si 1º Elección

No

Adulto Mayor

Inicio con dosis bajas para evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples

fármacos y dosis estándar en la mayoría para conseguir los objetivos apropiados de PA.

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Anexo 3. Cambios en Estilo de Vida

MODIFICACIÓN

RECOMENDACIONES

Reducción de peso

Peso corporal Normal (IMC 18.5 a 24.9 Kg./m2)

Adopción Dieta DASH( Dietary

Approaches to Stop

Hipertension)

Dieta rica en frutas, vegetales y bajos en grasas totales y saturadas

Reducción de NAS en la dieta

Reducir Na a no más de 100mmol al día (2.4gr. De sodio o 6 de ClNa)

Actividad Física Actividad física regular aeróbica como caminar rápido ( al

menos 30 minutos al día, la mayoría de de los días de la

semana) Moderación consumo alcohol Limite de consumo a no más de 2 copas al día en la mayoría

de los varones, y no más de 1 copa al día en mujeres y

personas con sobrepeso.

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Anexo 4. Combinaciones de Fármacos en Hipertensión

TIPO DE COMBINACIÓN

MEDICAMENTO - PRESENTACIÓN TABLETA - DOSIS

IECA+BCC

Amlodipino (5 mg.) Dosis: 2,5-10 mg / día en una sola toma. Verapamilo (80-120 mg.) Dosis: 80- 240 mg / día.

IECA+ diurético

Enalapril (5 o 20).Dosis 2,5- 40 mg. día puede darse en una o dos tomas. HCTZ (25 mg.).

Dosis 12.5-25 mg. día en la mañana.

ARAII+ diurético

Losartan (50 o 100 mg) Dosis 25-100mg día repartidos en una o dos tomas. HCTZ (25 mg.).


BB+ diurético

Propranolol (40 u 80 mg). Dosis: 40-160 mg divididos en dos tomas día. Metoprolol (50 o 100

mg).Dosis: 50 mg cada 12 horas. 200mg día

HCTZ (25 mg.). Dosis 12.5-25 mg. día en la mañana.

Agonistas alfa centrales + diurético

Clonidina (0,150 mg) Dosis: 0,15-0,8 mg/día. Repartida dos o tres veces al día, debe darse la mayor parte en la noche. Metildopa (250 mg).Dosis: 250 mg c /12horas, se puede aumentar la dosis cada 2

días si es necesario, llegar a la dosis terapéutica diaria promedio de 1 g. HCTZ (25 mg.).


Diuréticos: Se prefiere no

combinar diuréticos por

efectos secundarios.

Espironolactona (25 o 100 mg).Dosis: 25-100 mg /día, una sola dosis al día. Furosemida (40

mg) Dosis: La dosis inicial para la hipertensión es de 80 mg, usualmente dividida en 40 mg.

Dos veces al día.

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Anexo 5. Clasificación de Framingham

Riesgo Estimado a los 10 Años para Enfermedad Coronaria para Hombres (Score de Puntos Framingham)

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Riesgo Estimado a los 10 Años para Enfermedad Coronaria para Mujeres (Score de Puntos Framingham)

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Anexo 6. Causas de Hipertensión Secundaria

CAUSAS DE HTA 2º

SIGNOS / SINTOMAS /ANAMNESIS LABORATORIOS

Enf. Renal Crónica

Masas abdominales superiores bilaterales a la exploración física es

compatible con Enf. Poliquística.

Depuración de creatinina y

solicitud de Eco renal.

Coartación de Aorta

Auscultación de soplos torácicos o precordiales, El pulso femoral está

retrasado respecto al radial. Se encuentra hipertensión en las

extremidades superiores, con presiones bajas o no detectables en las

inferiores

Valoración Especialista.

Síndrome de Cushing

Fascies en luna llena, obesidad troncular, estrías rojizas

Determinación de

Corticoides solicitado

por especialista. Inducida por fármacos

Anticonceptivos orales, esteroides, AINES, cocaína, y anfetaminas,

eritropoyetina y ciclosporina.

Suspender Medicamento

HTA Vasculorenal.

Soplo Lumbar

Ecografía renal

Feocromocitoma

Neurofibromas y/o manchas "café con leche" más de 10 /

Palpitaciones, sudoración y cefalea. Se encuentran cifras de TA

200/ 140.

La determinación de

catecolaminas

(noradrenalina y adrenalina)

y metanefrinas en orina. Aldosteronismo Primario

Potasio.

Apnea del Sueño.

la Escala de Epw orth (EE) , una encuesta sencilla de 8 preguntas que

evalúa la probabilidad de dormirse en situaciones de la vida diaria.

Además de la circunferencia de cuello, abdominal e IMC.

Polisomnografía

solicitada por

especialista

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Anexo 7. Contraindicaciones de Medicamentos Antihipertensivos

CLASE

ANTIHIPERTENSIVO

C ONTRAINDICAC IONES ABSOLUTAS

POSIBLES

Diuréticos Tiazidicos Hidroclorotiazida Gota, Aldosteronismo primario, anuria, cirrosis hepática.

Embarazo

Diuréticos de Asa Furosemida hipopotasemia, hiperuricemia,aldosteronismo primario

Embarazo

Diuréticos retenedores de potasio

Espirolonactona Insuficiencia renal estadio 4 ,

hiperpotasemia,embarazo y lactancia

B-bloqueadores Propanolol, Metoprolol

Asma no controlada, EPOC no

controlada, Bloque A-V (2 o 3 grado),

Bradicardia FC < 60, pacientes que

estén o han tomado recientemente 2

meses IMAO.

Enfermedad vas cular periférica

sintomática, diabetes mellitus

con pobre seguimiento, atletas

y pacientes físicamente

activos. Calcio antagonistas (dihidropiridinas)

Nifedipina, Amlodipino

Bloque A-V (2-3 grado), insuficiencia

cardiaca congestiva descompensada.

Taquiarritmias, insuficiencia cardiaca.

Calcio antagonista (Verapamilo)

Bloque A-V (2-3 grado), insuficiencia

cardiaca congestiva.

IECAs Captopril,Enalapril Embarazo, hiperpotasemia,estenosis

arterial renal bilateral, embarazo,

lactancia

ARA II Losartan Embarazo, hiperpotasemia, estenosis

arterial renal bilateral.

α-bloqueantes Prazosina hipotensión ortostatica , embarazo , lactancia

Ins uficiencia cardiaca congestiva.

Agonista alfa centrales

Alfa metildopa(uso

exclusivo en

embarazo)

Clonidina

respectivamente; Feocromocitoma,

Hipotensión arterial, bradicardia severa,

bloqueo de 2 y 3 grado, lactancia

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Anexo 8. Efectos Adversos de los Medicamentos Antihipertensivos

CLASE

ANTIHIPERTENSIVO

EFECTOS

COLATERALES Diuréticos Tiazidicos Hidroclorotiazida Hipopotasemia, Hiponatremia, Hiperuricemia,

Depresión de volumen, intolerancia a la glucosa,

Rash.

Diuréticos de Asa Furosemida Iguales a los tiazidicos excepto hipercalcemia.

Diuréticos retenedores de potasio

Espirolonactona Acidosis metabólica hipercloremica, hiperpotasemia, ataxia.

B-bloqueadores Propanolol, Metoprolol Broncoespasmo, bradicardia y bloqueo cardiaco.

Calcioantagonistas Amlodipino, Verapamilo. Edema de miembros inferiores, enrojecimiento facial, estreñimiento.

IECAs Captopril,Enalapril, Hiperpotasemia, proteinuria, tos, angioedema.

ARA II Losartan Hipotensión, hiperpotasemia.

α-bloqueantes Prazosina Hipotensión postural, somnolencia, taquicardia ocasional, sequedad bucal.

Agonistas alfa centrales

Clonidina, Alfa metildopa Retención de sodio y líquidos (necesario acompañar de diuréticos), sequedad bucal.

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Anexo 9. Diferencias entre Emergencia y Urgencia Hipertensiva

DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

Vida del paciente o integridad de

parénquimas en riesgo.

No hay peligro vital u orgánico, pero si alto

riesgo.

Controlar PA en minutos u horas.

Control PA en pocos días.

Manejo en hospital, muchas veces en

UCI.

El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con

controles frecuentes.

Hipotensores parenterales.

Hipotensores orales, de titilación rápida.

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Anexo 10. Antihipertensivos Indicados y Contraindicados para las diversas situaciones clínicas

ARSENAL TERAPEUTICO RECOMENDADO

Medicamento Indicaciones

Nitroprusiato Mayoría de las emergencias

Nitroglicerina Isquemia Coronaria

Nicardipino Mayoría de las emergencias

Hidralazina Preclampsia-Eclampsia

Enalapril Edema Pulmonar Agudo

Fentolamina Feocromocitoma

Labetalol Mayoría de las emergencias

Esmolol Disección Aortica

Fenoldopam Insuficiencia renal

CONTRAINDICACIONES DE LOS FARMACIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

Medicamento Contraindicaciones

Nitropusiato Insuficiencia renal - Insuficiencia hepática

Nicardipino

Insuficiencia coronaria-Insuficiencia cardiaca-Disección aortica.

Hidralazina Insuficiencia coronaria-Disección aortica.

Labetalol

Insuficiencia cardiaca- Asma bronquial-Bradicardia

Esmolol

Insuficiencia cardiaca- Asma bronquial- Feocromocitoma

Clonidina Frente a un compromiso de la conciencia

Nitroglicerina

se deben emplear para su manejo conexiones de vidrio , ya que las de plástico adsorben en sus paredes el 80% del medicamento. Se potencia con sindenafil (Viagra)

Captopril

Insuficiencia renal - sospecha de lesión renovascular bilateral- Depleción de Volumen-restricción marcada de sodio.

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Anexo 11. Antihipertensivos Orales para el Manejo de Urgencia Hipertensiva

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES PARA EL MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA Medicamento Dosi

s Inicio/ Duración Acción

Precauciones

Captopril 25 MG oral, repetir si es necesario;

Sublingual

25 MG.

15-30 min/6-8 h via oral. Sublingual 15-30 min/ 2-6

Hipotensión, falla renal en caso de

estenosis de arterias

renales.

Clonidina 0,1-0,2 MG oral repetir cada hora

hasta 0,6MG

30-60 min./ 8-16 h.

Hipotensión, mareos, boca seca.

Prazosina

1-2 MG oral repetir c/h a necesidad

1-2 h/ 8-12 h. Sincope, palpitaciones, taquicardia,

hipotensión ortostatica.

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Anexo 12. Antihipertensivos parenterales para el manejo de Emergencia Hipertensiva

ANTIHIPERTENSIVOS PARENTALES PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Medicamento

Dosis

Inicio/Duración

Acción

Precaucione

s

Vasodilatadores

Nitropusiato de

sodio

0,25-10µg/Kg./min. en infusión

IV dosis máxima solo x

10 min.

Inmediata/2-3

min. de

suspendida la

infusión

Nauseas, vómitos, intoxicación tiocianatos,

metahemoglobinemia, acidosis,

envenenamiento por cianuro. El envase

debe ser resistente a la luz.

Nitroglicerina

5-100µg en infusión IV en vía

especial de

vidrio

2-5 min. / 5-

10 min.

Cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia.

Droga se adhiere al plástico.

Diazoxido

50-150 MG IV en bolo, o 10-

15mg/min. en

infusión

2-5 min./3-12 h.

Hipotensión, taquicardia, agrava la

angina, nauseas, vomito, hiperglicemia al

repetir la dosis.

Inhibidores

adrenérgicos

parenterales

Labetalol

20-80 MG 20-80 MG IV en

bolo c/ 10 min. o hasta 2

MG/min. en infusión

5-10 min./2-6 h

Espasmo bronquial, bloqueo AV, hipotensión.

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Anexo 13. Perfiles de concentración plasmática

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Anexo 14. Código CIE 10

CODIGO

DESCRIPCIÓN CÓDIGO I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

I110 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA CARDIACA (CONGESTIVA)

I119 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA SIN INSUFICIENCIA CARDIACA (CONGESTIVA)

I120 ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA RENAL

I129 ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA SIN INSUFICIENCIA RENAL

I130 ENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA CARDIACA (CONGESTIVA) I131 ENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA RENAL

I132 ENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA CARDIACA (CONGESTIVA) E INSUFICIENCIA RENAL I139 ENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA, NO ESPECIFICADA

I150 HIPERTENSION RENOVASCULAR

I151 HIPERTENSION SECUNDARIA A OTROS TRASTORNOS RENALES

I152 HIPERTENSION SECUNDARIA A TRASTORNOS ENDOCRINOS

I158 OTROS TIPOS DE HIPERTENSION SECUNDARIA

I159 HIPERTENSION SECUNDARIA, NO ESPECIFICADA

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Anexo 15. Frecuencia de actividades programa cardiovascular

F RECUENCIA DE ACTIVIDADES PROGRAMA CARDIVASCULAR

HTA

DM ERC I II III

EX

AM

EN

ES

DIA

GN

OS

TIC

OS

GLICEMIA anual c/3 meses anual anual anual

HbAc /

c/3 meses (no

controlado)

/ / /

/ c/6 meses

(controlado) / / /

PERFIL LIPIDCO anual anual anual anual anual

CREATININA anual anual anual anual c/3 meses BUN / / / / / UROANALISIS anual anual anual anual c/6 meses MICROALBUMINURIA / anual / / anual

CUADRO HEMATICO / / / / anual FOSFORO / / / / anual CALCIO / / / / anual POTASIO anual / / / anual PTH / / / / anual

FERRITINA / / / / anual ECOGRAFIA RENAL / / / / Si

Indicacion ELECTROCARDIOGRAMA

solo si sintomas

ingreso / / /

CO

NT

RO

LE

S

MEDICO LIDER

c/3 meses

c/3 meses

c/3 meses

c/3 meses

c/3 meses

RE

MIS

ION

ES

MEDICINA INTERNA

si

HTA

secundaria

si

Insulinodependien

te no controlado

/

/

/

OFTALMOLOGIA anual anual anual anual anual NEFROLOGIA / / / / c/6 meses ORTOPEDIA / si pie diabetico / / / JUNTA DE DIABETES "o" endocrinologia

/ si paciente necesita insulinas especiales

/ / /

NUTRICION anual anual anual anual anual

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Si la micro albuminuria es mayor de 30 mg*g detectado en parcial de orina y/o hematuria en paciente Hipertenso y/o Diabético con ERC I o ERC II estadificada por TFG y cuya micro albuminuria persista durante los últimos 3 meses: se debe solicitar ecografía renal.

** Indicaciones ERC III

• Ecografía Renal. • Enfermedad Renal crónica progresiva (disminución de la TFG mas de 5 ml/min/1.73 m2 dentro de 1 año o mas de 10ml/min/1.73 m2 dentro de los 5 años). • Hematuria visible o invisible persistente. • Síntomas de obstrucción del tracto urinario. • Historia familiar de enfermedad poliquistica del riñón y mayor de 20 años. • ERC para evaluación inicial. • Solicitado por nefrólogo para hacer biopsia.

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7. REFERENCIAS

• Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugía cardiovascular. Revista Colombiana de cardiología. Guías Colombianas para el diagnostico y tratamiento de la Hipertensión Arterial, volumen 13 suplemento 1.Febrero 2007.

• Evaluación Clínica del paciente Hipertenso. Guía española de Hipertensión. 2005; 22 Supl2:27-36.

• Guías del 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de

Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.

• Comisión nacional técnica asesora del programa de hipertensión arterial del MINSAP, Cuba.

Guía Cubana para la prevención, diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial Junio 2006.

• Rosas, M., Pastelín, G., Vargas, G., Martínez, J., Lomelí, C., Mendoza,

C., Lorenzo, J., Méndez, A., Franco, M., Sánchez, L., Verdejo, J., Sánchez,N., Ruiz,R., Férez, S., Attie, F. Guías clínicas para la detección, prevención, diagnostico y tratamiento de Hipertensión arterial sistémica en México. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chavez” Secretaria de Salud. (2008).

• Pinilla, A., Barrera, M., Agudelo, J., Calderón, C., Pardo, R., Gaitán, H.,

Gómez, P., Bustos, J., Sánchez, C., Pineda, F. Guía de atención de la Hipertensión Arterial. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Ministerio de la Protección Social. Página 1-68.

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