GOBERNACION DE BOYACASECRETARIA DE SALUD

JORGE EDUARDO LONDOÑO ULLOAGobernador

WILSON FERNANDO MARTIN DIAZSecretario de Salud

LUCY ESPERANZA RODRIGUEZ PEREZDirector Técnico de Prestación de Servicios

TUNJA 2007

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MANUAL OPERATIVO SOBRE EL REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

1. ANTECEDENTES

La normatividad en salud vigente en nuestro país, ha planteado la necesidad de integrar las diferentes instituciones de salud, a partir de la atención continuada y racional a los pacientes, a través de los diferentes niveles de atención en salud y de acuerdo a los requerimientos específicos y/o necesidades de estudios o tratamientos complementarios, que en su conjunto permitían acceder a tecnologías de mayor complejidad.

La Ley 10 de 1990, el Decreto 2759 de 1991, la Resolución 5261 de 1994 y la reciente Ley 1122 de 2007 definen la forma como se garantizaría el acceso a los niveles superiores del Sistema de Salud y establece el “Régimen de Referencia y Contrarreferencia” de pacientes, ordenes de servicios, personal y otros recursos.

Las políticas actuales de salud buscan transformar el sistema actual para modernizarlo y hacerlo más eficiente además de proporcionar una atención al usuario de máxima calidad con los principios básicos de oportunidad, accesibilidad, y universalidad.

Las demandas crecientes de atención médica de la población, la transición epidemiológica que vive el país, y la necesidad de incrementar la calidad de la atención medica ofrecida al usuario, han hecho de la referencia de pacientes un procedimiento cada vez más utilizado y que requiere un ordenamiento especial y estructurado.

Esto ha motivado la intervención de la Secretaría de Salud de Boyacá en la reglamentación del régimen de referencia y contra referencia que permita, por un lado, la coordinación de las diferentes instituciones que ofrecen atención en salud a la población usuaria de servicios de salud del Departamento de Boyacá y por otro, el mejor aprovechamiento de los recursos humanos, tecnológicos y materiales disponibles en las instituciones que lo conforman.

Este instrumento representa la primera actualización de los lineamientos elaborados anteriormente y está conformado por cuatro partes: 1) Las normas y principios que las instituciones actoras se han comprometido a cumplir (marco normativo), 2) Descripción de los indicadores de funcionamiento del proceso,(seguimiento) 3) La lista de patologías distribuidas por nivel de atención (competencias) y 4) El comité de referencia y contra referencia y su funcionamiento (ente coordinador a nivel departamental).

El documento ha sido revisado y corregido por un grupo de trabajo interdisciplinario y pretende ser el instrumento de trabajo principal para instituciones prestadoras de servicios de salud que se vean en la necesidad de referir a un paciente entre las diferentes instituciones prestadoras que conforman el sistema.

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2. SITUACION ACTUAL

En el Departamento de Boyacá, el Régimen de Referencia y Contra referencia, está coordinado con la definición de la Red de Servicios de Salud.

Si bien se ha logrado un importante desarrollo de los servicios de salud, en la actualidad grandes sectores de la población no tienen acceso a la seguridad social ni a la atención privada, por lo que acuden a la red pública a recibir atención en los servicios médicos que requieren.

Comúnmente la población ingresa al sistema de prestación de servicios por los niveles de mayor complejidad de atención que en principio se encuentran planteados como transito final en la atención y que se desarrollaron para atender patologías de mayor complejidad. Esto genera distribución irregular de las cargas de trabajo, sobrecostos en la atención, y sobre ocupación de algunas I.P.S. con subutilización de otras, inconformidad de usuarios y prestadores de servicios y uso inadecuado de recursos humanos y materiales.

Resulta más costoso atender problemas de salud de primer nivel en una I.P.S. que cuenta con alta tecnología, que atenderlos en el nivel de atención que le corresponde.

De investigaciones que se han realizado sobre los problemas que se presentan en las referencias se ha concluido que se deben en su mayoría a la falta de comunicación médica y desconocimiento de la red que se ha estructurado para el departamento.

Esta situación resulta más problemática en el área urbana debido a la concentración de población que ahí reside aunado a la presencia de servicios pertenecientes a tres diferentes niveles de complejidad como sucede actualmente con la ESE San Rafael de Tunja.

Los esfuerzos por lograr una adecuada coordinación entre las instituciones de salud de los tres niveles, han sido diversos, tanto de manera general como particular

Se han revisado los lineamientos del sistema de referencia y contra referencia efectuando las adecuaciones pertinentes, con el fin de tener un manual que sea adecuado a las necesidades de Boyacá.

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3. JUSTIFICACIÓN

Los Lineamientos para la Referencia y Contra referencia de Pacientes constituyen una herramienta administrativa dirigida a mejorar la coordinación entre las diferentes I.P.S. involucradas, con el objetivo de elevar la calidad del servicio que se brinda a la población mediante una atención integral, oportuna y la optimización de los recursos existentes.

El presente documento permite incidir directamente en los problemas más comunes del sistema de referencia y contra referencia de pacientes; tales como:

• Falta de oportunidad en la Atención• Duplicidad de Recursos y Esfuerzos• Incremento de los costos de atención• Interrupción de tratamientos Desplazamiento innecesario de pacientes

El esfuerzo de coordinación tiene el fin de promover una participación responsable y organizada de todos los elementos del sistema para beneficio de la población

La Red de Servicios debe ofrecer lo que la Ley establece como sus derechos, en términos de calidad, oportunidad y eficiencia. Para que estas características del servicio de salud se den, depende entre otras muchas cosas, del adecuado tránsito de los usuarios a través de las IPS que conforman la Red, y para ello se requiere de un Régimen de Referencia y Contrarreferencia, que sea susceptible de vigilancia y control en forma eficiente y efectiva, con relaciones entre los intermediarios de la red de carácter formal, o dicho de otro modo, claramente establecidas y adoptadas por los organismos competentes.

Los actores de la Red de Servicios, principalmente las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud, se encuentran abocadas a manejar diferentes formas de implementación de la referencia y contrarreferencia, por cuanto cada Entidad Promotora de Salud ya sea del régimen contributivo o subsidiado, fundamentadas en la Ley, operativizan la referencia y contrarreferencia a su manera en todos los aspectos, haciendo que las relaciones interinstitucionales requieran de formatos, procedimientos y conductos diversos, siendo ésta particularidad más evidente en los servicios de carácter ambulatorio.

Esta diversidad de regímenes de referencia y contrarreferencia hacen que la vigilancia y control de este aspecto de la prestación de servicios sea ineficiente ya que demanda más recursos para verificar que se ofrezca una atención continua, integral y oportuna a través de las Redes de Servicios establecidas por cada administradora.

Para la población pobre y vulnerable no afiliada, la situación actual no dista de tener problemas serios. La descentralización, estableció fronteras para acceder a los servicios de las Instituciones de media y alta complejidad de otros departamentos, por ser responsabilidad de sus respectivas Gobernaciones o Municipios. En la actualidad, para que un paciente de la población pobre y vulnerable de Boyacá sea recibido en otro departamento, se envía sin información previa a la Institución receptora y por el servicio de urgencias, no cumpliendo con los requisitos exigidos en el Decreto 2759 de 1.991. Este mismo fenómeno se ha empezado a presentar entre los municipios, quienes no han asumido cabalmente la responsabilidad del primer nivel de atención.

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En el departamento se viene trabajando para consolidar la entidad rectora de la red de referencia y contra referencia como son los CRUE (Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias), con el fin de lograr estabilidad en este servicio como uno mas de los componentes de la red de atención de urgencias y emergencias del departamento, garantizando que los pacientes que requieren atenciones diferentes a las que se ofrece la entidad que les atiende, sean enviados en forma adecuada, habiéndose establecido comunicación previa con la entidad receptora. Esta labor, a cargo de un ente de alto nivel dentro del Sistema, ha dado claridad a las relaciones entre las IPS y ha dado calidad al servicio de salud.

En cuanto a contra referencia se requiere consolidar el proceso de retorno de los pacientes a su nivel y/o residencia de origen, pues a pesar de que no se tiene información concreta y confiable, a este respecto, se estima que es muy poca la contra referencia que cumple con la norma estipulada hasta la fecha.

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4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud y la atención permanente, continua, oportuna e integral a los usuarios mediante el desarrollo técnico administrativo del régimen de referencia y contra referencia, como un componente de la prestación de servicios de salud de la red pública de Boyacá

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

4.2.1. Georeferenciar las instituciones que brindan atención médica a la población.4.2.2. Estandarizar los formatos de referencia y contra referencia para todas las

instituciones que prestan servicios de salud en Boyacá.4.2.3. Conformar un equipo de trabajo para evaluar y corregir las desviaciones del

proceso y realizar adecuaciones en caso necesario.4.2.4. Actualizar periódicamente el directorio de I.P.S. que conforman la red de

Boyacá.4.2.5. Evaluar periódicamente los indicadores de funcionamiento del sistema de

referencia y contra referencia de pacientes.4.2.6. Articular los organismos de salud del sector oficial y privado según niveles de

atención y grados de complejidad para permitir a la población el acceso oportuno y funcional a la atención integral en salud.

4.2.7. Ofrecer al usuario de salud la atención en el nivel de tecnología adecuado a su necesidad bajo criterios de oportunidad, racionalidad y eficacia.

4.2.8. Racionalizar los servicios de salud en procura de una satisfacción del usuario y de una eficiente gerencia de servicios.

4.2.9. Minimizar el tiempo requerido para el traslado de personas en estado crítico que requieren atenciones urgentes y vitales en los servicios de salud, incidiendo directamente en la disminución de la morbimortalidad atribuible a retardo en este proceso.

4.2.10. Articular este subsistema a la red de atención de emergencias y desastres para convertirla en una herramienta útil y funcional en situaciones de emergencias que involucren eventos que afecten masivamente a la población.

4.2.11. Establecer, diseñar e implementar el proceso que se debe llevar a cabo en el sistema de referencia y contra referencia del departamento de Boyacá.

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5. OPERACIÓN DEL REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

En el Departamento de Boyacá se conformaron diez (10) subredes que integran la Red de Servicios. Se tomaron como base los siguientes criterios:

• Ubicación geográfica de la institución (georeferenciación) • Tendencia histórica y flujo natural de desplazamiento a cabeceras de municipios y

centros poblados.• Capacidad instalada, Oferta y Producción de servicios Accesibilidad

Vías de comunicación Flujos y vínculos socioeconómicos y culturales entre las diferentes localidades Tiempo de desplazamiento

Desarrollo Regional Tamaño poblacional Perfil epidemiológico

5.1. NIVELES DE COMPLEJIDAD EN LA ATENCIÓN

Se establecieron los niveles de complejidad por categorías de la siguiente forma:

5.1.1. Baja complejidad Tipo A

Este tipo de Unidad Básica de Atención, presta los siguientes servicios:

Actividades de promoción, prevención y protección específica, y actividades del Plan de Atención Básica

Consulta de medicina general Odontología General y salud oral Toma de muestras de laboratorio Servicio de transporte de pacientes, con ambulancias tipo Transporte Asistencia

Básica Atención Farmacéutica ambulatoria no continua Equipo Básico Móvil Extramural

5.1.2. Baja complejidad Tipo B

Este tipo de Unidad Básica de Atención, presta los siguientes servicios:

Actividades de promoción, prevención, protección específica, y actividades del Plan de Atención Básica

Consulta de medicina general Odontología General y salud oral Urgencias de medicina general: con disponibilidad de 24 horas, camillas de

observación y sala de procedimientos (opcional por ubicación geográfica) Atención de partos (opcional por ubicación geográfica)

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Servicio de transporte de pacientes, con ambulancias tipo TAB Atención Farmacéutica Atención en Salud Mental, se hará a través del Centro de Rehabilitación Integral de

Tunja Equipo Básico Móvil Extramural Laboratorio clínico de baja complejidad En algunos casos servicios de urgencias de baja complejidad sin internación.

5.1.3. Baja complejidad Tipo C

Este tipo de Unidad Básica de Atención, presta los siguientes servicios:

Actividades de promoción, prevención, protección específica, y actividades del Plan de Atención Básica

Consulta de medicina general Odontología General y salud oral Urgencias de medicina general: de 24 horas, camillas de observación y sala de

procedimientos Atención de partos, monitoria fetal electrocardiografía, sala de procedimientos, Servicio de transporte de pacientes, con ambulancias tipo TAB Atención Farmacéutica Equipo Básico Móvil Extramural Laboratorio clínico de baja complejidad, de 8 horas (Disponibilidad 24 Horas) Imágenes diagnósticas Rayos X, ecografía exclusivamente obstétrica Hospitalización con un número de camas acorde a sus índices ocupacionales con

estándar mínimo del 80% Jornadas quirúrgicas y de consultas especializadas, programadas con las Instituciones

de Complejidad Media de la subred. Internación de baja complejidad en sala general de observación.

Estas Instituciones deberán prestar el apoyo de los servicios requeridos por las Instituciones de complejidad tipo A y B, con el fin de complementar la oferta, en lo que su capacidad de servicios le permita, la Secretaria de Salud en coordinación con los diferentes integrantes de la Red establecerá las condiciones en las que se efectuará dicho apoyo

5.1.4. MEDIANA COMPLEJIDAD

Las instituciones de mediana complejidad, prestan los siguientes servicios:

Servicios de las instituciones de complejidad Baja tipo C Servicios ambulatorios y hospitalarios especializados: medicina interna, pediatría,

Gineco-obstetricia, cirugía general, y algunas subespecialidades según el perfil epidemiológico de la población y los requerimientos regionales de la red de servicios

Atención de obstetricia de bajo / mediano riesgo, estos servicios podrán ajustarse de acuerdo a la frecuencia de ocurrencia de los eventos, demanda de los servicios y porcentajes ocupacionales

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Ecografía de diferentes tipos Laboratorio de mediana complejidad Jornadas quirúrgicas y de consultas especializadas, programadas en las Instituciones

de complejidad Baja Tipo C, previa autorización del Instituto Seccional de Salud Servicios de transfusión sanguínea

Deberán prestar el apoyo de servicios requerido por las Instituciones de complejidad tipo A, B, y C de su jurisdicción georeferenciada y de requerirse a otras regiones, en coordinación con la entidad rectora del sistema a nivel departamental CRUE-B quien se enlasara con los diferentes integrantes de la Red y establecerá las condiciones en las que se efectuará dicho apoyo

5.1.5. ALTA COMPLEJIDAD

Las instituciones de mediana complejidad, según el perfil epidemiológico de la población y los requerimientos departamentales, prestan los siguientes servicios:

Servicios ambulatorios y hospitalarios especializados, de mediana y de alta complejidad, de alta tecnología y grado de especialización

Subespecialidades: gastroenterología, urología, vascular periférico, hematología, nefrología, infectología y neurología, y todas las demás que se requieran

Servicios quirúrgicos de mediana y alta complejidad, en las especialidades y subespecialidades descritas

Servicios de apoyo diagnóstico (laboratorio clínico e imagenología) y terapéutico, de alta tecnología y grado de especialización

Banco de Sangre

Atención en Salud Mental, se hará a través del Centro de Rehabilitación Integral de Tunja

5.2. RED DE SERVICIOS

Teniendo en cuenta la clasificación anterior la distribución de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de la red pública del Departamento queda así:

5.2.1. Subred 1: Puerto Boyacá

Está integrada por el municipio de Puerto Boyacá:

MEDIANA COMPLEJIDAD

BAJA COMPLEJIDAD RED COMLEMENTARIA

A B

Empresa Social del Estado José Cayetano

Vásquez

Centro de Salud Urbano y 10 Puestos de Salud Rurales

Empresa Social del Estado José Cayetano Vásquez

Hospitales General y San Vicente de Paúl de Medellín, Hospital Universitario de Santander y Fundación Cardiovascular del Oriente.

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5.2.2. Subred 2: Occidente

La Integran 17 municipios en los cuales se ubican las siguientes Instituciones:

MEDIANA COMPLEJIDADBAJA COMPLEJIDAD

A B C

ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA

ESE CS Caldas, ESE CS San Miguel de Sema, ESE CS Tunungua, ESE CS Tinjaca, CS La Victoria

ESE CS Saboya, ESE CS Buenavista, ESE CS San Pablo de Borbur, ESE CS Briceño, ESE CS Raquira, ESE CS Quipama, ESE CS Coper

ESE Hospital de Muzo, ESE CS Maripi, ESE CS Otanche, ESE CS Pauna

5.2.3. Subred 3: Ricaurte

Está integrada por 5 municipios, en los cuales se ubican las siguientes instituciones:

MEDIANA COMPLEJIDADBAJA COMPLEJIDAD

A B

ESE Hospital Regional de Moniquirá

ESE Puesto de Salud de Chitaraque

ESE Centro de Salud de Santana, ESE Centro de Salud San José de Pare y la Unidad Administrativa Especial Centro de Salud de Toguí

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5.2.4. Subred 4: Centro

Integrada por 28 municipios y las Instituciones que se listan a continuación:

ALTA COMPLEJIDAD MEDIANA COMPLEJIDAD

BAJA COMPLEJIDADA B C

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA III NIVEL REFERENCIA PARA EL DEPARTAMENTO

ESE Centro de Rehabilitación Integral – CRIB (Salud Mental).

ESE Puesto de Salud de Santa Sofía, ESE Centro de Salud de Oicatá, ESE Puesto de Salud de Rondón, ESE Centro de Salud de Cucaita

ESE Centro de Salud de Ventaquemada, Centro de Salud de Nuevo Colón, Centro de Salud de Tibaná, Centro de Salud de Sutamarchán, Centro de Salud de Gachantivá, Centro de Salud de Combita, Centro de Salud de Chivatá, Centro de Salud de Siachoque, Centro de Salud de Chíquiza, Centro de Salud de Soracá, Centro de Salud de Arcabuco, Centro de Salud de Sora, Centro de Salud de Ciénega, Centro de Salud de Viracacha, Centro de Salud de Boyacá, Centro de Salud de Jenesano, Centro de Salud de Sachica, Centro de Salud de Motavita y ESE Santiago de Tunja de Tunja (la cual incluye 1 Centro de Salud y 8 Puestos )

ESE Hospital Santa Martha de Samacá, ESE Hospital San Vicente de Ramiriquí, ESE Hospital Baudilio Acero de Turmequé, ESE Hospital San Francisco de Villa de Leyva y la ESE Centro de Salud de Toca

5.2.5. Subred 5: Oriente

Conformada por 15 municipios los cuales cuentan con las siguientes instituciones de Salud:

MEDIANA COMPLEJIDADBAJA COMPLEJIDAD

A B CESE Hospital Regional de VALLE DE TENZA

Puesto de Salud de Sutatenza, Puesto de Salud de Chivor, Puesto de Salud de Almeida, Puesto de Salud de Chinavita, que hace parte de LA ESE Hospital Regional Valle de Tenza; la ESE Puesto de Salud de Pachavita , la ESE Centro de Salud La Capilla.

ESE Centro de Salud de Santa María, que depende del Hospital San Francisco de San Luis de Gaceno y la ESE Centro de Salud de Somondoco y los Centros de Salud de Tenza y Guayatá que dependerán administrativamente de la ESE hospital Regional del Valle de Tenza.

Hospital San Luis de Gaceno, , ESE Centro de Salud de Umbita, ESE Centro de Salud de Macanal

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5.2.6. Subred 6: Lengupá

Conformada por 6 municipios, los cuales cuentan con las siguientes instituciones de Salud:

5.2.7. Subred 7: Tundama

Conformada por 13 municipios, que cuentan con las instituciones de salud que se enuncian a continuación:

MEDIANA COMPLEJIDAD BAJA COMPLEJIDADA B C

ESE Hospital Regional de Duitama ESE Centro de Salud de Tutaza

ESE Centro de Salud de Jericó, ESE Centro de Salud Paz del Río, ESE Centro de Salud de Tuta, ESE Centro de Salud de Sotaquirá, ESE Centro de Salud de Belén, ESE Centro de Salud de Floresta, ESE Centro de Salud de Cerinza , ESE Centro de Salud Tundama de Duitama (con 1 centro y 7 Puestos de salud) y la ESE Hospital Regional de Duitama administra el centro de Salud Tipo B del municipio de Santa Rosa

ESE Centro de Salud de Socotá, ESE Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Socha, ESE Hospital San Vicente de Paúl de Paipa

MEDIANA COMPLEJIDADBAJA COMPLEJIDAD

A BESE Hospital Regional de Miraflores

Unidad Administrativa Especial ESE Centro de Salud de Zetaquira, ESE Centro de Salud de Páez, ESE Centro de Salud Campohermoso, ESE Puesto de Salud San Eduardo

ESE Centro de Salud de Berbeo

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5.2.8. Subred 8: Sugamuxi

Integrada por 21 municipios los que cuentan con las siguientes instituciones:

MEDIANA COMPLEJIDAD BAJA COMPLEJIDADA B C

ESE Hospital Regional Sogamoso ESE Centro de Salud de Beteitivá, ESE Centro de Salud de Busbanza, ESE Centro de Salud de Corrales y ESE Centro de Salud de Cuítiva

ESE Centro de Salud de Pajarito, ESE Centro de Salud de Nobsa, ESE Centro de Salud de Tibasosa, ESE Centro de Salud de Firavitoba, ESE Centro de Salud de Pesca, ESE Centro de Salud de Mongua, ESE Centro de Salud de Gámeza, ESE Centro de Salud de Tasco, ESE Centro de Salud de Tópaga, ESE Centro de Salud de Iza, ESE Centro de Salud de Tota y ESE Salud Sogamoso (con 1 centro y 15 Puestos de salud)

ESE Hospital Salud de Aquitania; ESE Centro de Salud de Labranzagrande, ESE Centro de Salud de Pisba, ESE Hospital de Monguí y ESE Centro de Salud de Paya

5.2.9. Subred 9: Norte

Integrada por 16 municipios, donde se encuentran las siguientes instituciones:

MEDIANA COMPLEJIDAD BAJA COMPLEJIDADA B C

ESE Hospital San Antonio de Soatá

Puesto de Salud de Pánqueba y Guacamayas, dependen del Hospital de Guicán; Puesto de Salud de Chiscas y Puesto de Salud de El Espino, dependen del Hospital de El Cocuy; Puesto de Salud de Covarachía y Puesto de Salud de Boavita, dependen del Hospital de Soatá

ESE Centro de Salud de Sativasur, ESE Centro de Salud de Tipacoque, ESE Centro de Salud de La Uvita y ESE Centro de Salud de Susacón; Centro de Salud de San Mateo , Centro de Salud de Chita y el Centro de Sativanorte

ESE Hospital de Guicán, ESE Hospital de El Cocuy

5.2.10. Subred 10: Zona Especial de Cubará

Constituida por el municipio de Cubará, donde se encuentran las siguientes instituciones:

BAJA COMPLEJIDADC

RED COMPLEMENTARIAMEDIANA COMPLEJIDAD ALTA COMPLEJIDAD

ESE ESPECIAL DE CUBARA ESE Hospital Regional de Saravena ESE Hospital III nivel de CúcutaESE Hospital III nivel de Bucaramanga

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5.3. LINEAMIENTOS GENERALES

5.3.1. La referencia / contra referencia es un procedimiento administrativo de coordinación que emana del Modelo de Atención en Salud a la Población.

5.3.2. La referencia / contra referencia de pacientes se realizará en el marco de los lineamientos nacionales que norman esta actividad.

5.3.3. Las instituciones públicas involucradas adquieren el compromiso del cumplimiento a la normatividad que rige la materia.

5.3.4. El Comité de Referencia / Contra referencia de pacientes es la instancia responsable de vigilar el cumplimiento de estos los procedimientos.

5.3.5. Para fines del cumplimiento de los lineamientos, los tres niveles de atención asumirán los derechos y obligaciones correspondientes.

5.3.6. Las instituciones participantes evaluarán la operación de los procedimientos en forma periódica mediante reuniones trimestrales con el delegado de cada institución que tengan poder de decisión, y en forma permanente por la vía telefónica según se requiera.

5.3.7. Se asignará un responsable por cada I..P.S., a fin de coordinar y vigilar el adecuado desarrollo de actividades, sin que la responsabilidad de la adecuada operación del Sistema, recaiga en los Gerentes de cada ESE.

5.3.8. Cada institución aplicará sus acuerdos de contratación a la población asegurada, de acuerdo a sus lineamientos internos.

5.3.9. La totalidad de las I.P.S. publicas y privadas involucradas en cada proceso conformarán la Red de Servicios.

5.3.10. Los lineamientos serán aplicables en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de los tres niveles de atención en salud del departamento de Boyacá.

5.3.11. La operación se realizará mediante el uso de los tres instrumentos de trabajo siguientes:

Lista de procedimientos y actividades de atención en salud por niveles de atención. Formato de Referencia.Formato de Contra referencia.Directorio de Instituciones.

5.3.12. El envío de pacientes entre las diferentes unidades se hará considerando:La capacidad resolutiva de la institución receptora y la urgencia manifiesta de la atención.Que la institución receptora cuenta con personal médico, paramédico y de apoyo y con los insumos apropiados para la atención del paciente en forma oportuna.

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La Georeferencia dentro de la racionalidad del servicio y la posibilidad de atención en su domicilio o cerca a este.

5.3.13. Si el paciente es afiliado a alguno de los regímenes del SGSSS y es su competencia, será prioridad y obligación de el ente asegurador la ubicación del servicio y se referirá por estos a la institución que le corresponda.

5.3.14. Un paciente es aceptado tomando en cuenta la complejidad de su patología y el nivel resolutivo de la institución que lo atenderá en forma oportuna.

5.3.15. Estos lineamientos deberán ser revisados y en su caso actualizados cuando el comité lo considere pertinente.

5.3.16. Para su operación se requerirá de la difusión a la población usuaria y de la capacitación al personal de los niveles de atención involucrados en los lineamientos. La clasificación socio-económica de los usuarios a través de la encuesta del SISBEN y la priorización de los potenciales afiliados al régimen subsidiado es responsabilidad de las Direcciones Locales de Salud y Alcaldías. Así mismo, la identificación del usuario que demanda servicios de salud es responsabilidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud para la facturación de los servicios de salud.

5.3.17. La Secretaría de Salud será responsable de tener actualizada una base de datos que podrá ser consultada vía internet acerca de los usuarios registrados en el departamento.

5.4. LINEAMIENTOS DE OPERACIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

5.4.1. Aspectos Generales en la Referencia de pacientes

5.4.1.1. Debe existir una información sobre los diferentes organismos que conforman la red de servicios, disponible en toda institución, que permita la oportuna y adecuada referencia de usuarios y de elementos de ayuda diagnóstica.

5.4.1.2. Todo usuario referido, debe ir acompañado de la información necesaria para brindarle una adecuada atención y manejo, mediante el registro de las variables establecidas en el formato de Referencia. SIREC 1.

5.4.1.3. La institución remitente debe asegurar el transporte del usuario referido, y cuando el caso lo amerite.

5.4.1.4. La remisión y transporte de elementos biológicos y muestras del ambiente para diagnóstico, se hará de conformidad con las normas técnicas específicas para su manejo.

5.4.1.5. Para la remisión de usuarios se debe utilizar en primera instancia las instituciones del subsector oficial, sin detrimento de los contratos establecidos, con las otras instituciones del subsector privado y de seguridad social.

5.4.1.6. Los organismos que soliciten apoyo tecnológico a otra institución, deben identificar y justificar la necesidad de transferencia de recursos, cumpliendo con las normas administrativas y fiscales.

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5.4.1.7. En todo manejo de usuarios referidos y contra referidos, se deben respetar las pautas culturales y creencias de los diferentes grupos étnicos.

5.4.1.8. En todos los casos se llenará el formato de “consentimiento informado” ara el traslado y atención en otro nivel de complejidad, siempre y cuando el estado clínico del paciente lo permita y no corresponda a una urgencia verdadera manifiesta.

5.4.2. DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA.

5.4.2.1. Con el propósito de definir la capacidad resolutiva de la institución y lograr con ello oportunidad en la referencia, el personal médico y paramédico deberá conocer y consultar la Lista de Procedimientos por Niveles de Atención.

5.4.2.2. La atención médica se brindará, teniendo en cuenta:La complejidad de la patología del paciente,Los recursos de la institución que lo atiende.Oportunidad para prestar el servicio.

5.4.1.3. En todos los casos deberá efectuarse el registro de dichos pacientes mediante los documentos necesarios (Historia clínica, RIPS, y registro del sistema de referencia / contra referencia de cada institución).5.4.1.4. Si el caso lo amerita y no es urgente; ni requiere hospitalización inmediata debe ser enviado mediante el procedimiento de referencia ambulatoria. Se elaborará además, la hoja de referencia / contra referencia5.4.1.5. Se comunicará al familiar del paciente el motivo de la referencia ambulatoria, se proporcionará el formato previamente llenado, se le indicará nombre y domicilio de la institución y se le detallará el procedimiento a seguir, enfatizando la importancia de su regreso a la institución de origen, acompañado de la hoja de contra referencia.5.4.1.6. Será responsabilidad del acompañante llevar al paciente a la brevedad requerida a la institución de referencia.

5.4.3. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

5.4.3.1. Todo paciente, a excepción de los casos de urgencias, deberá acudir para su atención médica preferentemente a la institución de primer nivel, más cercana a su domicilio.

5.4.3.2. Se realizará visita domiciliaria a los pacientes que no hayan regresado después de haber sido atendidos en otro nivel de atención con el fin de corroborar su asistencia a dichos centros y de efectuar el seguimiento que estos requieren en el caso de que esto sea necesario.

5.4.4. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

5.4.4.1. La forma preferente de ingreso a la institución de segundo nivel será mediante la referencia ambulatoria y/o hospitalaria a partir de una institución de primer nivel.

5.4.4.2. En el primer caso, o sea por referencia del primer nivel, se recibirá al paciente acompañado con el formato de referencia/contra referencia, procurándole un trato preferencial que evite la repetición de acciones anteriormente realizadas en la institución que refiere y que permita brindarle

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una atención oportuna y resolutiva. Se le indicará la necesidad de su regreso a la institución de primer nivel, con el propósito de continuar su manejo integral.

5.4.5. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.

5.4.5.1. La forma preferente de ingreso al tercer nivel será mediante la referencia que realicen las instituciones de primer o de segundo nivel, considerando para ello la Lista de Padecimientos por Niveles de Atención, debiéndose acompañar al paciente con el formato SIREC 1, en todos los casos.

5.4.5.2. Concluida la atención se contra referirá al paciente con el formato correspondiente a la institución donde se debe recibir el seguimiento médico.

5.4.5.3. En todos los casos se evitará la retención del paciente en un nivel que no le corresponda.

5.4.6. DE LAS URGENCIAS.

5.4.6.1. Atención inicial de Urgencias. Son las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el manejo y destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencias, al tenor de los principios éticos y de las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud, será el facultativo tratante del servicio (Medico jefe del servicio), quien definirá en todos los casos cuando concluye esta atención.

5.4.6.2. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma OBLIGATORIA por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica y del régimen al cual se encuentre afiliado. (Artículo 2 Ley 10 de 1990, Artículo 2 Decreto 412 de 1992 y Artículo 168 Ley 100 de 1993). No se requiere convenio o autorización previa de la Entidad Promotora de Salud respectiva o de cualquier otra entidad responsable o remisión de profesional médico, o pago de cuotas moderadoras. (Artículo 168 Ley 100 de 1993, Artículo 10 Resolución 5261 de 1994 Min. Salud). Esta atención, no podrá estar condicionada por garantía alguna de pago posterior, ni afiliación previa al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Artículo 67 - Ley 715 de 2001), esta atención tendrá el carácter de obligante y será parte de la misma la clasificación de riesgo TRIAGE según el estándar internacionalmente aceptado, en el que la clasificación I y II serán atendidos en forma inmediata, mientras que los de clasificación III y IV se diferirán a atención prioritaria o discrecional a criterio de quien es responsable de esta evaluación.

5.4.6.3. Todo individuo que llegue a una institución prestataria de servicios de salud con una de las patologías de manejo clínico de urgencias, debe ser atendido en el servicio de urgencias, aplicándole las medidas necesarias para proteger su vida y mejorar su pronóstico, luego se procederá a definir el sitio donde se continuará su atención en forma integral, según las normas de Referencia y Contra referencia.

5.4.6.4. La responsabilidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con respecto a la atención inicial de urgencias está enmarcada por los servicios que presten y estén habilitados por la Secretaría de Salud de Boyacá,

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acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de la Protección Social.

5.4.6.5. Toda entidad que haya prestado la atención inicial de urgencias tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de remisión. Si es remitido su responsabilidad llega hasta el mismo momento en que ingrese en la entidad receptora y sea formalmente aceptado por el responsable del servicio receptor, no será argumento para negar la aceptación del paciente por parte del recetor la carencia previa de comunicación, pues si bien se propende por que se de esta dentro del proceso de atención se entiende que existen situaciones que por la urgencia expresa o por dificultad técnica en los medios de comunicación no permiten que se realice esta acción previa.

5.4.6.6. Las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución de grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención.

5.4.6.7. La institución referente, será responsable de la atención del usuario o del elemento objeto de la remisión, hasta que ingrese a la institución receptora.

5.4.6.8. Los usuarios atendidos por urgencias y cubiertos por el seguro obligatorio de accidentes que deban referirse y contra referirse se acogerán en lo dispuesto en los Decretos que organizan y establecen el presente Régimen y la Red de Urgencias, y su atención deberá ser cargada contra este seguro hasta que se agote en su totalidad, no será argumento para la no atención la no relación comercial con la aseguradora del SOAT pues como se establece por norma la atención de este tipo de eventos no necesita autorización de servicios alguna.

5.4.6.9. Los prestadores de servicios de salud serán responsables del mantenimiento del parque automotor para el transporte de usuarios referidos y contra referidos.

5.4.6.10. Notificación de Urgencias. Es la acción que debe realizar la IPS que atienda una urgencia, debe informar a las entidades correspondientes en el plazo establecido, de acuerdo a su línea de pago: Por accidente de trabajo o enfermedad profesional a la Entidad Administradora de Riesgos profesionales, Entidad Promotora de Salud, o a la Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, entre otros. (Ver Artículo 6 Decreto 1295 de 1994, Resolución 2816 de 1998, que modifica el Artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud).

5.4.6.11. Atención de Urgencias en Primer Nivel de Atención.

Si el paciente acude inestable a solicitar atención:Se dan los primeros auxilios, estabilizar los signos vitales, hacer un diagnostico de impresión, definir el manejo posterior incluida la remisión, interconsulta y el plan diagnóstico y terapéutico necesario.Se promoverá el traslado inmediatamente a la institución de 2º nivel más cercano. Preferentemente en ambulancia y acompañada de un médico.

5.4.6.12. Atención de Urgencias en Segundo y Tercer Niveles de Atención.

5.4.6.12.1. Todas las instituciones de segundo y tercer nivel de atención contarán con un servicio de urgencias que permanecerá abierto las 24 horas de los 365

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días del año y se mantendrá siempre preparado para brindar a la brevedad, asistencia a todos los pacientes que lo ameriten.

5.4.6.12.2. En cada servicio de urgencias de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud a que se refieren estos lineamientos, existirá permanentemente por lo menos, un médico general, que actuará como responsable del servicio.

5.4.6.12.3. Cada vez que se reciba a un paciente en un servicio de urgencias se evaluará la gravedad de su padecimiento y se iniciarán las medidas de estabilización correspondientes, por último se establecerá el nivel que le corresponda así como la institución a la que deberá enviarse para continuar su atención.

5.4.6.12.4. El servicio de urgencias de cada hospital tendrá a su cargo los trámites relacionados con la referencia/contra referencia entendidos por estos la elaboración de la documentación pertinente en forma legible y clara que especifique el servicio que se requiere para continuar en tránsito la atención de urgencias si es que la patología presentada por el usuario sobrepasa su capacidad de resolución, lo anterior en coordinación con el CRUE de Boyacá que será un mediador en este proceso sin perjuicio de la responsabilidad directa que recae directamente en el prestador de servicios, así como el procedimiento de referencia hospitalaria en los casos que se requiera.

5.4.6.12.5. En los casos que se requiere hospitalización y no exista lugar disponible para hospitalizarlo en la institución de primer contacto, se realizará el traslado a otra institución del mismo nivel de atención, previo aviso a los familiares (condición que no es perentoria para el traslado en los casos que la urgencia lo amerite) y a la institución de referencia.

5.4.6.12.6. Si se presenta alguna condición médica que necesite para su estabilización recursos humanos y materiales no disponibles en la institución de primer contacto, el paciente será trasladado en las mejores condiciones posibles al nivel de atención que le corresponda, aún sin haberse considerado estable.

5.4.6.12.7. Todas las urgencias se atienden de inmediato en el sitio de primer contacto independientemente del nivel de atención de que se trate.

5.4.6.12.8. Respecto a los problemas agudos que pueden controlarse rápidamente y se espera solución total del problema específico, el paciente se atenderá en el nivel que aparece en la lista y una vez resuelto el paciente debe regresar a recibir seguimiento pediátrico general en el primer nivel con la note de contra referencia correspondiente.

5.4.6.12.9. En el caso de problemas crónicos o recurrentes se espera que la atención del problema específico sea en el nivel que se indica en la lista y que el seguimiento médico general sea en el nivel que aparece entre paréntesis inmediatamente después del diagnóstico.

5.4.6.12.10. Se aclara que no todos los hospitales de tercer nivel de atención cuentan con todas las subespecialidades y que algunos de los hospitales de segundo nivel de atención pueden contar con algunas de ellas; por lo tanto se recomienda que antes de enviar al paciente se consulten casos particulares con la I.P.S. a que se referirá.

5.4.6.12.11. En el caso de diagnóstico que no aparezca en la lista el médico que envía deberá comunicarse con el nivel de atención correspondiente para aclarar si es o no candidato a ser referido.

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5.5. DEL TRASLADO INTERHOSPITALARIO

5.5.1. Si un paciente es recibido en condiciones inestables y requiere envío a otra institución, se procurará realizar éste en una ambulancia que cuente con los recursos necesarios para la atención del paciente durante el traslado; siempre con la compañía de un médico y el familiar del paciente. La ambulancia, el equipo de traslado y el médico podrán pertenecer a la institución receptora o a la que envía, según sus posibilidades. La institución que proporcione la ambulancia, el equipo y el médico será la responsable del paciente durante el traslado. Si la ambulancia y el médico pertenecen a la institución que envía al paciente la responsabilidad de esta última, terminará al momento de entregar al paciente a la institución receptora. Una vez recibido al enfermo la institución receptora asumirá la responsabilidad. En caso de que la institución que envía cuente con un solo médico disponible, el paciente se podrá acompañar durante el traslado de un paramédico.

5.5.2. En ocasiones excepcionales podrá utilizarse una ambulancia perteneciente a una institución diferente a la que envía y a la que recibe previa comunicación y coordinación con el CRUE. En estos casos la responsabilidad se compartirá entre la institución que envía y la que proporciona los recursos para el traslado.

5.5.3. Antes de enviar a un paciente a otra institución, la institución receptora deberá tener conocimiento del caso y haber aceptado al paciente. La comunicación se establecerá entre los médicos responsables de cada institución. Al solicitar el traslado se proporcionará al médico información sobre el diagnóstico, condición de gravedad, tratamiento previo, evolución, sugerencias terapéuticas y recursos que serán requeridos para su manejo. El paciente estable, que puede ser enviado por sus propios medios sin riesgo y que no requiere hospitalización inmediata podrá enviarse sin previo acuerdo con la institución receptora.

5.5.4. Las condiciones del traslado se acuerdan y respetan entre el médico que envía y el médico que recibe.

5.5.5. Una vez aceptado el paciente, la institución que envía, agilizará la movilización del mismo, informará y orientará al familiar el procedimiento de envío y la institución receptora reservará de manera garantizada un lugar para éste.

5.5.6. En los casos que requieran traslado se emite el formato SIREC 1 que incluye:a) Un resumen de la evolución del paciente durante su permanencia en la institución que envía.b) Los resultados para los estudios paraclínicos realizados así como, en su caso, la indicación de solicitar resultados pendientes y el procedimiento para obtenerlos.d) Los tratamientos aplicados y evolución durante su estancia en la institución que envía.e) Las condiciones clínicas del paciente inmediatamente antes de iniciar el traslado.f) La sugerencia para el manejo posterior.

5.5.7. El traslado del paciente se realiza previa autorización por escrito del familiar responsable de éste. El médico que envía no establecerá compromisos sobre lo que hará o dejará de hacer la institución receptora.

5.6. DE LA INTERCONSULTA

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5.6.1. Los recursos humanos o materiales disponibles de una I.P.S. podrán ser utilizados por pacientes hospitalizados en otra institución, a través de un procedimiento administrativo denominado interconsulta.

5.6.2. La interconsulta se realizará previo acuerdo entre quien solicita y quien otorga el servicio.

5.6.3. La solicitud la realizará el médico tratante o una trabajadora social directamente con el médico responsable del servicio del que trate. Al solicitarla, se informará el diagnóstico del paciente, edad, tratamiento, estudios con los que se cuenta, objetivo de la interconsulta y condiciones generales del paciente.

5.6.4. La interconsulta se llevará a cabo el día, la hora y en las condiciones acordadas. El paciente será trasladando en ambulancia a la institución que le proporcionará el servicio. El traslado se realizará en compañía de un médico que conozca el caso, el familiar del paciente y un resumen clínico.

5.6.5. Durante la interconsulta, la institución que proporciona el servicio, agilizará los trámites administrativos correspondientes.

5.6.6. La institución de envío se hará responsable del paciente durante los traslados a la institución prestadora del servicio y de su regreso. La institución prestadora del servicio se responsabilizará del paciente durante su permanencia en esta institución. La interconsulta se llevará a cabo en el área que la institución interconsultada designe.

5.6.7. Si el paciente se considera inestable, permanecerá en el servicio de urgencias bajo vigilancia de los médicos de esa área, mientras el médico interconsultante acudirá a este sitio a prestar el servicio, el médico solicitante de la interconsulta, se coordinará tanto con el interconsultante como con el responsable del servicio de urgencias para que el proceso se lleve a cabo en forma satisfactoria.

5.7. DE LA CONTRA REFERENCIA

La contra referencia es el procedimiento por el cual un paciente que inicialmente fue enviado de otra institución dentro de la red es regresado a la institución de primer contacto o tratante de origen donde reside el usuario.

5.7.1. Aspectos Generales en la Contra referencia de pacientes

5.7.1.1. Todo usuario contra referido, debe ir acompañado de la información necesaria para brindarle una adecuada atención y manejo, mediante el registro de las variables establecidas en el formato de Contra referencia SIREC 2, que deberá identificar y registrar variables tales como:

Diagnóstico final.Pertinencia de la remisión.Resumen de historia clínica incluyendo informe del resultado de las pruebas de ayuda diagnóstica realizadas y manejo terapéutico dado.Indicaciones de manejo a seguir con el paciente referido.Costo de la atención prestada.Nombre, firma y sello del profesional responsable de la referencia.La contra referencia del usuario debe hacerse a su institución de referencia con las indicaciones sobre su manejo, el cual será el encargado de enviarla al organismo de salud más cercano a su sitio de vivienda.

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La institución prestadora de servicios de salud debe asegurar el transporte del usuario contra remitido cuando el caso lo amerite.Deberá establecer el subsecuente manejo recomendado a seguir en el nivel inferior al que refiere, teniendo en cuenta las posibilidades terapéuticas y diagnosticas de estos, con la periodicidad de retorno al servicio especializado si es que así se requiere.

5.7.2. El paciente contra referido debe llevar una nota que especifique el diagnóstico efectuado las recomendaciones para el manejo posterior y si debe o no regresar a la institución que contra refiere.

5.7.3. El paciente es contra referido al sitio de donde se envió originalmente con el fin de que se retroalimente al personal que lo refirió y de que continúe recibiendo seguimiento médico.

5.7.4. El paciente que recibe atención ambulatoria de un problema especifico de segundo o tercer nivel de atención se contra refiere inmediatamente después de la primera cita independientemente de que tenga citas pendientes en la institución que contra refiere.

5.7.5. Los pacientes atendidos por un problema que ameritó segundo nivel de atención son contra referidos a la brevedad a la institución de primer nivel. Los pacientes que recibieron atención en tercer nivel son contra referidos a 2º nivel. En casos excepcionales el seguimiento médico se llevará a cabo en la misma institución donde se atiende el o los problemas específicos. Para problemas crónicos y recurrentes, la lista de Procedimientos por niveles de atención específica será quien determinará el seguimiento médico.

5.8. DE LA ATENCIÓN DE CASOS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA Y MÉDICO LEGALES.

5.8.1. En los casos de atención a padecimientos transmisibles de notificación obligatoria, el personal de la institución donde ocurrió el primer contacto, será el responsable de ésta (a fin de evitar duplicidades).

5.8.2. En los casos médicos legales, el personal de la institución de primer contacto será el responsable de la notificación al Ministerio de Protección Social y a Medicina Legal.

5.9. INSUMOS PARA FUNCIONAMIENTO DEL REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Las entidades territoriales por intermedio de las direcciones locales y departamentales, deben garantizar la disponibilidad de los insumos necesarios para el funcionamiento del Régimen de Referencia y Contra referencia, teniendo en cuenta los grados de complejidad en la prestación de los servicios.

Se consideran los siguientes insumos, como básicos para el funcionamiento del Régimen de Referencia y Contra referencia:

5.9.1. Información

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Cada nivel manejará la información necesaria que permita el desarrollo del régimen de referencia y contra referencia y los instrumentos mínimos serán:

Hoja de remisión y contra remisión con variables previamente definidas: Formatos de Referencia y Contra referencia, respectivamente. SIREC1 Y SIREC 2Resumen de historia clínica.Bitácora de ambulancias con información mínima.Indicadores que permitan evaluar el desarrollo del Régimen (Informe mensual de Referencia y Contra referencia). SIREC 4Formulario de solicitud de servicios a la red no adscrita. SIREC 3

5.9.2. Comunicaciones

5.9.2.1. Todas las instituciones que conforman la Red de Servicios deben estar unidas por un sistema de telecomunicaciones.

5.9.2.2. Se debe establecer una adecuada red de comunicación extra sectorial que garantice la prestación de servicios en forma oportuna y eficiente.

5.9.2.3. Recursos tecnológicos mínimos de red (internet) según anexo establecido

5.9.3. Transporte

5.9.3.1. Toda institución prestadora de servicios de salud debe contar con vehículo de transporte.

5.9.3.2. Se podrán celebrar contratos con empresas privadas para garantizar el traslado oportuno de usuarios cuando no cuenten con los medios de transporte adecuado.

5.9.3.3. Los vehículos ambulancias deberán ser utilizados de acuerdo a las normas establecidas para ello, por el Ministerio de Protección Social y contar con la autorización expedida por la Secretaría de Salud de Boyacá.

5.9.3.4. La entidad remitente deberá garantizar el transporte de usuarios y/o muestras biológicas dentro del Régimen de Referencia y Contra referencia cuando las condiciones lo ameriten.

5.9.3.5. Todos los vehículos – ambulancias deben estar dotados de equipos de radio – comunicaciones y de los elementos necesarios para el adecuado manejo del usuario.

5.9.3.6. La dirección seccional y local de salud, debe reglamentar el uso de los medios de transporte con que cuenta para el desarrollo de la referencia y Contra referencia.

5.10. Autorizaciones de Servicios de la Red Adscrita de la Secretaría de Salud de Boyacá

Los Servicios de III y IV Nivel inexistentes en la red pública en el marco del sistema de Referencia y Contra referencia del Departamento, deberán ser autorizados en las instituciones adscritas (públicas o privadas) a la Secretaría de Salud de Boyacá, a los usuarios vinculados o subsidiados que presenten eventos no cubiertos por el POS-S (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado) y por ende, estén a cargo de los recursos del subsidio a la oferta.

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5.11. CONTROL INFORMACION

5.11.1. Las acciones se registrarán en el Sistema Información de Salud establecido, y en los sistemas propios de los establecimientos de atención, homologando los registros necesarios para estos procedimientos.

5.11.2. Se registrará referencia, cuando se envía un paciente mediante el formato SIREC 1 a otra institución, con el fin de que apoye en su diagnóstico o tratamiento.

5.11.3. Se registrará contra referencia, cuando la institución de apoyo, posterior a la atención del paciente referido, lo envía con su contra referencia a la institución de primer contacto.

5.11.4. En aquellos casos que un paciente solicite directamente la atención en un nivel diferente del que requiere la complejidad de su patología, el médico que lo atiende deberá elaborar hoja de” transferencia “(SIREC 1) anotando además en la hoja de registro diario de actividades en la columna de observaciones.

5.11.5. Así mismo, en cada institución operativa, deberá existir un libro de registro para el control de la referencia y contra referencia

5.12. SUPERVISION

La supervisión abordará aspectos como: conocimiento del sistema por parte del personal, correcto manejo de los formatos SIREC 1, SIREC 2 y SIREC 3 registro en la historia clínica, utilización del Manual de Procedimientos para la Referencia Contra referencia de Pacientes

La supervisión será de dos tipos:

5.12.1. Interna: por personal de la propia institución prestadora de servicios de salud.5.12.2. Externa: la realizará el personal supervisor de las jurisdicciones, del nivel

estatal y de la coordinación del comité de Referencia /Contra referencia, así como de la Dirección Técnica de prestación de Servicios.

5.13. EVALUACION DEL PROGRAMA

Con una periodicidad trimestral se celebrarán reuniones con los representantes de la Secretaría de Salud de Boyacá, a fin de dar seguimiento a las acciones realizadas, definir alternativas de solución a la problemática detectada y establecer compromisos en caso necesario.

Se abordará bajo el enfoque de estructura, proceso y resultado, realizando un ejercicio inicial para contar con información basal. La evaluación se basará en los siguientes aspectos:

5.13.1. Administrar los subsistemas de información de acuerdo a su área de influencia y cobertura de atención, incluyendo los portafolios de servicios de la red prestadora de servicios de salud, red de laboratorios y bancos de sangre.

5.13.2. Coordinar la admisión, clasificación, atención y remisión de pacientes de acuerdo al nivel de complejidad requerido.

5.13.3. Garantizar el seguimiento del paciente con los procedimientos realizados, durante la referencia y contra referencia de los usuarios.

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5.13.4. Notificar a las entidades competentes los casos de interés en la salud pública y epidemiología.

5.13.5. Coordinar y participar en los Comités de Referencia y Contra referencia de su área de influencia, a fin de lograr la unificación y coherencia de los programas.

5.13.6. Realizar los informes de Referencia y Contra referencia de su área de influencia, que permitan obtener los indicadores necesarios para retroalimentar y mejorar el sistema.

5.13.7. Actualizar el inventario de recursos y servicios ofrecidos por cada I.P.S.

5.14. INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El responsable de cada institución operativa se encargará de realizar la autoevaluación utilizando los indicadores que a continuación se presentan:

5.14.1. Indicador de Contra referencia:Pacientes recibidos con nota de envío por I.P.S. / pacientes contra referidos X 100%

5.14.2. Indicador de Transferencia:Pacientes recibidos con nota de envío por I.P.S. / pacientes que requirieron ser reubicados X 100%

Dentro de las obligaciones de la Secretaría de salud está la de conformar un grupo gerencial administrativo interinstitucional que permita una eficiente coordinación del Régimen de Referencia y Contra referencia en su área de influencia se plantea por lo tanto la creación de un Comité Coordinador, organizado y creado de acuerdo a la normatividad vigente.

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ANEXOS

ANEXO No. 1 FORMATO DE REFERENCIA SIREC 1 ANEXO No. 2 FORMATO CONTRA REFERENCIA SIREC 2ANEXO No. 3 FORMATO UNICO DE SOLICITUD DE SERVICIOS A LA

RED NO ADSCRITA SIREC 3ANEXO No. 4 INFORME MENSUAL SISTEMA REFERENCIA Y

CONTRA REFERENCIA SIEC 4ANEXO No. 5 RELACION I.P.S. RED PUBLICA BOYACAANEXO No. 6 PROCEDIMIENTO PARA LA REFERENCIA DE

MUESTRAS BIOLOGICAS PARA DIAGNOSTICO DE EVENTOS EN SALD PUBLICA E I.P.S.

ANEXO No. 7 PROCESO DE AUTORIZACIONES ELECIVASANEXO No. 8 PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION EN SALUD A

TRAVES DE LA RED PUBLICA EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS DESASTRES

ANEXO No. 9 PROCESO DE REGULACION DE ATENCIONES URGENTES

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ANEXO No. 5

REGLAMENTO INTERNO DEL COMITÉ PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CAPITULO PRIMERO

GENERALIDADES

Artículo 1.- El presente reglamento tiene por objeto regular las actividades del Comité para la referencia y contra referencia.

Artículo 2.- La observancia de este reglamento, es obligatoria para los integrantes del Comité.

Artículo 3.- Para los efectos de este reglamento, se deberá entender por:Comité: al grupo de trabajo responsable de la referencia y contra referencia.Integrantes: Las instituciones de prestadoras de servicios de salud que a continuación se nombran:Un representante de las ESE de tercer nivel de atención.Dos representantes de las ESE de segundo nivel de atención.Dos representantes de las ESE de primer nivel de atención tipo C

CAPITULO SEGUNDO

DE LA INTEGRACIÓN DURACIÓN Y RENOVACIÓN DEL COMITÉ

Artículo 4.- El Comité Directivo estará integrada por:Un PresidenteUn SecretarioTres VocalesTodos los cargos tendrán duración de un año, a partir de la fecha de la instalación del Comité.

Artículo 5.- Para la designación por vez primera de los cargos se empleara el procedimiento de designación. Este será llevado a cabo por el Secretario de Salud.

Artículo 6.-La renovación en los cargos será anual, y sus representantes podrán ser reelegidos.

CAPITULO TERCERODE LA COMPETENCIA Y ATRIBUCIONES

Artículo 7.- Al comité para la referencia y contra referencia de pacientes, solo le compete coordinar las acciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud del primero, segundo y tercer nivel de atención que sean públicas o que tengan contrato con el ente departamental para la atención de la población pobre y vulnerable. Sus decisiones y las acciones que lleve a cabo, surtirán efectos en estos mismos términos.

Artículo 8.- El Comité tendrá la atribución de establecer, dirigir, evaluar, y vigilar la aplicación de los criterios de coordinación para elevar la calidad del sistema de referencia

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y contra referencia de pacientes, de las instituciones de salud e el departamento de Boyacá.

Artículo 9.- El Comité cumplirá lo establecido en el Manual de Lineamientos para la Referencia y Contra referencia de Pacientes emitido por la Secretaría de Salud con fecha XXXXXXXXXX y/o cualquier ordenamiento que surja en la materia.

CAPITULO CUARTODE SU ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

Artículo 10.-.- El comité tendrá sesiones ordinarias mensuales para determinar criterios, analizar y evaluar sus actividades, o para tratar cualquier asunto en el que sea necesario su acuerdo, y extraordinariamente cuando sea necesario.

Artículo 11.- El Presidente convocará a los integrantes para sesiones ordinarias vía telefónica, o medio electrónico, con 8 días de anticipación. Para sesiones extraordinarias, el Presidente convocará vía telefónica o medio electrónico con 2 días de anticipación

Artículo 12.- EL presidente convocará a los integrantes para sesiones ordinarias al final de cada reunión.

Artículo 13.- Si alguno de los integrantes, considera necesaria una reunión extraordinaria, deberá solicitarla al Presidente para que la convoque

Artículo 14.- De todas las sesiones del comité, independientemente de su naturaleza, deberá quedar constancia por escrito del desarrollo de la sesión, de los temas tratados y de los acuerdos.

Artículo 15.- Habrá quórum, cuando estén presentes tres (3) de los integrantes del comité.

Artículo 16.- Para la toma de decisiones o acuerdos, se deberá tener el voto en un solo sentido de por lo menos lamiad más uno de los integrantes.

Artículo 17.- El Presidente del comité será el que dirija y exponga la orden del día de las sesiones del comité. En ausencia de este, será el integrante de rango jerárquico inferior inmediato.

Artículo 18.- Cuando exista alguna situación crítica en la que no haya consenso del comité, se pedirá al Secretario de Salud para que resuelva. Esta resolución no podrá ser impugnada por ningún integrante del comité.

Artículo 19.- El asesor general apoyará al comité en cuestiones de capacitación y difusión.

CAPITULO QUINTODE LOS ORGANOS DE GOBIERNO

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Artículo 20.- El Comité será el máximo órgano de decisión y tendrá las siguientes facultades: Coordinar intra e interinstitucionalmente la operación del sistema de referencia y

contra referencia con los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, lo que permitirá fortalecer, organizar y adecuar los servicios de salud.

Capacitar, coordinar y asesorar a las entidades promotoras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud y administradoras de régimen subsidiado del subsector oficial y privadas, sobre el sistema de referencia y contra referencia de pacientes en la red.

Implementar, revisar, y promover las normas de atención administrativa para el adecuado funcionamiento del Régimen de Referencia y Contra referencia.

Realizar y apoyar estudios de investigación orientados al mejoramiento del régimen de referencia y contra referencia.

Orientar los planes de dotación, adecuación y mantenimiento de los insumos en el régimen de Referencia y Contra referencia tales como: transporte, comunicaciones, subsistema de información y red de laboratorios.

LA VIGENCIA DEL PRESENTE REGLAMENTO EMPEZARÁ A PARTIR DE LA FECHA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ.

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ANEXO No. 6

MARCO NORMATIVO ACTUAL

A continuación se enumeran las normas con los artículos que hacen mención expresa de la referencia y contra referencia de pacientes.

LEY 10 DE 1990:

“Artículo 1° Servicio Público de Salud. Organizar y establecer el régimen de referencia y contra referencia de pacientes, de los niveles de atención inferiores a los superiores y el régimen de apoyo tecnológico y de recursos humanos especializados que los niveles superiores deben prestar a los inferiores” “Artículo 8° Dirección Nacional del Sistema de Salud. La Dirección Nacional del Sistema de Salud estará a cargo del Ministerio de Salud, al cual por consiguiente, le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema, de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 4°. Parágrafo:… ”Con base en las normas técnicas y administrativas se regularán regímenes tales como información, planeación, presupuestación, personal, inversiones, desarrollo tecnológico, suministros, financiación, tarifas, contabilidad de costos, control de gestión, participación de la comunidad, y referencia y contra referencia”. “Artículo 9° Funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Salud. La Dirección Nacional del Sistema de Salud, corresponderá al Ministerio de Salud, que cumplirá las siguientes funciones específicas: p) Establecer las normas técnicas y administrativas que regulan los regímenes de referencia y contra referencia de pacientes, así como el apoyo tecnológico en recursos humanos y técnicos a los niveles inferiores de atención”.

“Artículo 11° Funciones de la Dirección Seccional del Sistema de Salud. En los Departamentos, Intendencias y Comisarias, corresponde a la Dirección Seccional de Salud: II) Adaptar y aplicar las normas y programas señalados por el Ministerio de Salud, para organizar los regímenes de referencia y contra referencia, con el fin de articular los diferentes niveles de atención en salud y de complejidad, los cuales serán de obligatoria observancia para todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud en la respectiva sección territorial” (Subrayado del autor).

“Artículo 12° Dirección Local del Sistema de Salud. En los municipios, el Distrito Especial de Bogotá, el Distrito Cultural y Turístico de Cartagena y las áreas metropolitanas, corresponde a la Dirección Local del Sistema de Salud, que autónomamente se organice: I) Aplicar los sistemas de referencia y contra referencia de pacientes, definidos por el Ministerio de Salud y la Dirección Nacional y Seccional de Salud. Sin embargo, cuando los costos del servicio así lo exija, podrá autorizar la celebración de contratos entre instituciones o entidades que presten servicios de salud, para establecer sistemas especiales de referencia y contra referencia”. DECRETO 2759 DE Diciembre 11 de 1991. POR EL CUAL SE ORGANIZA Y ESTABLECE EL REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

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El Decreto que se menciona consta de 12 artículos en su orden:

Artículo 1° Del ámbito de aplicación. Artículo 2° De la Definición. Artículo 3° De la finalidad. Artículo 4° De las modalidades de solicitud de servicios. Artículo 5° De la remisión en caso de urgencias. Artículo 6° De la responsabilidad de la Institución referente. Artículo 7° De la responsabilidad del nivel central. Artículo 8° De las funciones de las Direcciones Seccionales y Locales de Salud. Artículo 9° Del pago de los servicios. Artículo 10° De la subsidiariedad. Artículo 11° De la complementariedad. Artículo 12° De la adecuación institucional. Artículo 13° De la vigencia.

Es de particular importancia transcribir el artículo 1° ya que ofrece elementos para explicar el estado actual del régimen de referencia y contra referencia en Boyacá.

“Artículo 1°. Del ámbito de aplicación. El régimen de referencia y contra referencia es de obligatorio cumplimiento para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5°, numeral 1, literales a,b y c de la Ley 10 de 1990, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas, dentro del proceso de integración funcional. Las entidades a que se refiere el literal d) del numeral 1° del Artículo 5° del Ley 10 de 1990, deberán aplicar las normas del Régimen de Referencia y Contra referencia en los términos establece el artículo 4° de la citada Ley” (Subrayado del autor)

El Artículo 5°, numeral 1, literales a, b y c de la LEY 10 de 1990 menciona lo siguiente: “Artículo 5° Sector Salud. El sector salud está integrado por 1. El subsector oficial, al cual pertenecen todas las entidades públicas que dirijan o presten servicios de salud, y específicamente: a) Las entidades descentralizadas directas, o indirectas, del orden nacional. b) Las entidades descentralizadas directas, o indirectas, del orden departamental, municipal, distrital o metropolitano, o las asociaciones de municipios. c) Las dependencias directas de la nación o de las entidades territoriales.

Como se puede apreciar, la aplicación del Decreto queda circunscrita a las entidades públicas de todo orden y las privadas con contrato con el estado.

LEY 100 DE 1993

En los siguientes artículos establece condiciones para la referencia y contra referencia de pacientes, así como el sustento del as normas reglamentarias:

“Artículo 152 Objeto… Los objetivos del sistema general de seguridad social en salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. Las competencias para prestación pública de los servicios de salud y la organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente Ley se regirán

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por las disposiciones legales vigentes, en especial por la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993”.

“Artículo 154 Intervención del Estado … El Estado intervendrá en el servicio público del Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta Ley, en el marco de lo dispuesto en los Artículos 48. 49. 334 y 365 a 370 de la Constitución política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines: f) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad”.

“Artículo 156 Características Básicas del Sistema de Seguridad Social el Salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes características: p) La nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas y privadas en todos los niveles de atención que tengan contrato de prestación de servicios con él para ese efecto, garantizarán el acceso al servicio que ellas presten a quienes no estén amparados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal ”.

“Artículo Plan Obligatorio de Salud. Parágrafo 5. Para la presentación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud, establecerán un sistema de referencia y contra referencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realice por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas”. (Subrayado del autor)

Resolución 5261 de Agosto de 1994. “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Artículo 2°. Disponibilidad del Servicio y acceso a los niveles de complejidad. En todo caso, los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada E.P.S. Parágrafo. El acceso a los servicios siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique en motivo de remisión, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, éste podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencias debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde pague U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte están a cargo de la E.P.S.

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Artículo 3°. Utilización de servicios por municipio y zona de residencia. Todo paciente deberá utilizar los servicios con los que se cuente en su municipio o zona de residencia, salvo en los casos de urgencia comprobada o de remisión debidamente autorizada por la EPS. Toda persona y su familia al momento de la afiliación a la EPS, deberá adscribirse para la atención ambulatoria en alguna de las IPS más cercanas a su sitio de residencia dentro de las opciones que ofrezca la EPS, para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad. El usuario podrá solicitar cambio de adscripción de la IPS como máximo una vez por año.

Artículo 5°. Consulta Médica General o Paramédica. Es aquella realizada por un médico general o por personal paramédico y se considera la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de complejidad definidos para el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Artículo 7°. Consulta Médica Especializada. Es aquella realizada por un médico especialista en alguna de las ramas de la medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por remisión de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente en casos de urgencia por que la patología que presenta el paciente requiere evaluación especializada internación o cirugía que el médico general no éste en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado por médico especialista continuará siendo manejado por el médico general remitente.

Artículo 10°. Atención de Urgencias. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva o aún en el caso de personas no afiliadas al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que por ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión,….”

Artículo 45°. Actividades para la atención de pacientes en el servicio de urgencias, se definen las siguientes: …… Evaluación, estabilización y remisión del paciente que lo requiera.

Artículo 93°. Remisión. Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o un nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario.

Artículo 94°. Interconsulta. Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales del área, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones sobre la conducta a seguir en determinados pacientes, sin asumir la responsabilidad directa de tratantes, es decir, no hay en este aspecto transferencia de responsabilidad por parte del profesional tratante.

Artículo 98°. POS para el nivel I de complejidad. Se incluyen entre otras las siguientes actividades, intervenciones y procedimientos: … Atención inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias.

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Artículo 105. Atención ambulatoria especializada. Defínase como atención médica, no quirúrgica, no procedimental y no intervencionista, brindada por profesional de la medicina, especialista en una o más disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado ínter consulta o remisión por el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico administrativo para los niveles II y III de complejidad de atención.

LEY 715 DE 2001

Artículo 54.. “Organización y consolidación de redes. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta”.

Deberá realizarse por grados de complejidad relacionados entre sí, mediante un régimen de referencia y contra referencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario, servicios de salud acordes con sus necesidades atendiendo los requerimientos de eficacia y calidad. Es por ello que el Departamento de Boyacá realizo el Documento Red de Prestación de Servicios en el año 2004 y sufrió ajustes en el 2006.

LEY 1122 DE 2007

Parágrafo 3 Artículo 25.. “De la regulación en la prestación de los servicios de salud”. Con el fin de regular la prestación de los servicios de salud, se establece que los servicios de salud a nivel Territorial se prestarán mediante la integración de Redes de acuerdo a la normatividad existente. Es por ello que la prestación deberá organizarse por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un régimen de referencia y contra referencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al Usuario servicios de Salud acorde con sus necesidades atendiendo los requerimientos de eficacia y calidad.

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