Manual de Pronto SocorroGuia Prático

Autores:

Luciana Oba Onishi Kikuchi

Leonardo de Lucca Schiavon

Rodrigo Silva Cavallazzi

José Sabino Monteiro Netto

ÍNDICE

1.Cardiologia:-Sd.coronarianas agudas .01-Parada Cardíaca .09-Arritmias .12

BradiarritmiasTaquiarritmias

-Emergências hipertensivas .22-ECG – Alterações básicas .27-Manejo clínico da ICC .28-Intoxicação digitálica .30-Dissecção Aórtica .32-Edema Agudo de Pulmão .34

2.Endocrinologia:-Cetoacidose Diabética .35-Insuficiência Adrenal Aguda .38-Corticóide .40

3.Gastroenterologia:-Encefalopatia Hepática .41-Ascite .42-PBE .43-Pancreatite Aguda .44

4.Hematologia:-Anemias .47-Anemia Falciforme .50-Dças.Linfoproliferativas Malignas .51-Sd.Mielodisplásicas .53-Indicações e reações transfusionais .54-Granulocitopenia Febril .56

5.Infectologia:-AIDS .57-Sepse e choque séptico .59

6.Nefrologia:-Dist.Metabolismo do sódio .60-Dist.Metabolismo do potássio .64-Compensação dos dist.ácido-basicos .68-Cólica nefrética .69-Dist.Metabolismo do cálcio .70-Hipofosfatemia .72-Hipomagnesemia .73

7.Neurologia:-Resumo de exame neurológico .74-Estado epilético .76-AVC .78

AVCIAVCH

-HSA .82-Cefaléias .84-Demência .86-Características do LCR .87-Delirium no idoso .88

8.Pneumologia:-Asma .90-Exacerbação aguda do DPOC .93-Pneumonia Adquirida na Comunidade .96-TEP .100-SARA .102-Princípios básicos em vent.mecânica .103-FiO2 aproximado .107

9.Reumatologia:-Critérios diagnósticos p/LES .108-Artrocentese .109

10.Intoxicações Exógenas .11011.Drogas Vasoativas .11712.Dosagem e diluição-Drogas parenterais .122-Drogas VO .127

1- DOR TORÁCICA AGUDA2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´)História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; ECG 3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)4- ECG com supra de ST ou BRE novoTerapia associada-β-bloqueador-Nitroglicerina EV-Heparina EV-Inibidores da ECA

Terapia trombolíticaDor < 12 horas; Dor torácica tipo isquêmica; supra de ST (>1 derivação); < 75 anos.Angioplastia percut. primária

5- Infra de ST ou invers. de T-Internação-ECG seriado Terapia associada -Heparina EV -Nitroglicerina EV - β-bloqueador

6-Supra ST (> 12h), infra STou invers de T-Alto risco:CATE- Estável (ECG e enzimas seriados, imagem)

7-ECG ñ diagnóst-Controle da dor-Angina instável ou de início recente?SIM (idem a 5) NAO (ECG seriado, Enzimas cardíacas por 8-12 horas, ECO, Testede esforço)

1- DOR TORÁCICA AGUDAExcluir: Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda,

Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.

2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10 minutos)-História: indicações para trombólise-Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria)-Monitor cardíaco-Acesso venoso-Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação)-RX de tórax-ECG

3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)1-O2 4l/min2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg)

Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida) até 15mgMonocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h

3-Morfina Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5´Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção)

4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações: hipersensibilidade ou HDA recente

4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas

anatomicamente periféricas ou > 2mm nas precordiais-IAM posterior: infra de ST de V1 a V4-Precocemente pode haver ondas T hiperagudas-BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão-BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb

para trombólise

Terapia associada:-β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com

supra de ST (< 12 horas)-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.*Seloken (amp 5ml 1mg/ml (Metoprolol) EV em 2 a 5´ a cada 5´ (até 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; manutenção: 50mg 12/12h (1o dia) aumenta p/ 100mg 12/12h*Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5´ a cada 2´; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão.-Evitar hipotensão (↓PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos)-Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.-Monocordil EV 20mg 8/8h-NTG EV 10-20mg/min

-Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST que receberão TPA/reteplase, serão submetidos àATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM extenso, FA, ebolia prévia, trombo intracardíaco)

-Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a 48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X)-Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante, diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.

-Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM, principalmente se administrados nas primeiras 12-24 horas.-Captopril 50-100mg/d ou enalapril 10 a 20mg/d-Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica-Introduzir após estabilização da PA

Terapia trombolítica-Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica;

supra de ST (>1 derivação); < 75 anos.*evitar punção veia profunda

-Contra-indicações: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano;

Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção de Aorta

RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, HA crônica grave

-Complicações da trombólise:-Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado-Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, ↓velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas vasoativas-Alergia: corticóide

Dor torácica

ECG

Com supra ST Sem supra ST

IAMTNI +

IAM/IAMNQ

Dor há < 6h Dor há > 6h

Baixo risco ou outro diagn.

TNI +TNI -

Baixo risco ou outro diagn. AI/IAMNQ

Marcadores cardíacos:-Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5 horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias.-CK e CKMB aumentam após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24 horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na trombólise o pico é mais precoce 12 horas-DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste por 5-10 dias.-Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas. Baixa especificidade -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d

TNI -

01 02

03 04

Seleção do trombolítico-Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão

precoce; alto custo e maior risco de AVCh-Dose: 15mg EV em bolus0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30´0,50mg/kg (35mg) nos 60´ seguintes

-Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, maior tempo de sintomas; eleição para idosos-Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60´

5- Infra de ST ou inversão de T (ECG sugestivo de isquemia) – ANGINA INSTÁVEL ou IAM ñ Q

-Internação-ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24hTerapia associada 1-Heparina EV (se não houver contra-indicação)2-Nitroglicerina EV

Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL; recidiva da dor; se continuar hipertenso mesmo após uso de B-bloqueador; sinais de ICCContra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD

3-β-bloqueador:Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou recorrente e taquiarritmia

4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores cronotrópico e inotrópico negativo-Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador-Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC-Nifedipina é contra-indicado por seus efeitos inotrópicospositivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão

5-Morfina

6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou inversão de T:

Alto risco: necessita de CATE-Dor isquêmica recorrente ou intermitente (classe I)-Disfunção de VE, choque ou congestão pulmonar

(classeI)-Depressão de ST em várias derivações (extenso)-Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prévio, ATC

ou RM prévio)* Decidir sobre revascularização (ATC ou RM)

Clinicamente estável-Terapia associada-Marcadores séricos seriados-ECG seriado-Considerar estudo de imagem (ECO ou radioisótopos)

7- Paciente com ECG não diagnóstico-Controle da dor: AAS, nitroglicerina e morfina.-Angina instável ou de início recente?

-Se sim, deve ser tratado como os pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (Heparina, Nitroglicerina e B-bloqueador)-Se não:

-ECG seriado, -Enzimas cardíacas por 8-12 horas-ECO;-Teste de esforço

V1-V2 Septo de VE ADA BAV, BRD, BRE

V3-V4 Par. Ant. VE ADA ICC. Choque card., Bloq. de ramo

Baixa disfunção. Baica mortalidade

30-40% assoc a IAM de VD (hipotensão)

V3R-V4R Ventric. Dir. ACD Hipotensão

DepressãoV1-V4

Par. Posterior

ACX ICC, disfunção de VE

V5-V6 (I-aVL)

Par. Lat. VE ACX

II-III-aVF Par. Inf. VE ACD

Outras causas de elevação ou alteração de ST:-pericardite: supra de ST em todas as derivações-BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms-marcapasso em VD: espícula + BRE em V1 (não da para diagnosticar IAM)-hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas derivações precordiais, onda T em direção oposta ao QRS (não dá para fazer diagnóstico de IAM pelo ECG)-Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais (côncava)

Critérios de Reperfusão Coronária1.↓ intensidade dor torácica2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão3.Pico precoce da enzimas cardíacas4.Arritmias de reperfusão

-ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100)-bradicardia sinusal (< 55)-desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo

5.Melhora da função ventricular

Angioplastia percutânea primária:-Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que

evolui para choque cardiogénico ou IC nas 18 horas; Oclusão de enxerto recente à cirurgia; Presença de sintomas mesmo após terapia trombolítica

-Uso associado com heparina ou bloqueadores dos receptores de glicoproteínas IIb/IIIa melhora o resultado final

Baixo risco-dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses-reavaliar ambulatorialmente após 72h-AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h)-se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur.

Risco intermediário/alto-alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, ↓ PA-intermediário: dor ao repouso com resposta à medicação (< 20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária-AAS, heparina, nitrato e β-bloq

05 06

07 08

Parada Cardíaca

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso

-Droga antiarrítmica-Lidocaína/Amiodarona-Sulfato de Magnésio (se Mg baixo)-Procainamida (para FV intermitente ou recorrente).

Choque 360J - Repetir até 3X Identificar causas

Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador-200-300-360J sem retirara as pás-IOT + acesso venoso

AmiodaronaIndicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular(FA/flutter ou taqui atrial multifocal)Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG rápido (SN repetir dose de 150mg)-TV estável/ taqui supra: 1o ) 150mg em 10´; 2o ) 1mg/min por 6 horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 horas)-Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia

Atividade Elétrica Sem Pulso

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador-IOT + acesso venoso-Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos-Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)-Identificar e tratar causas

Assistolia

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador-IOT + acesso venoso-Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação)-Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos-Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)-Identificar e tratar causas-Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas tratáveis

AtropinaIndicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; -assistolia; -AESPDose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) –ASSISTOLIA/AESP

EpinefrinaIndicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP-Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; -BAV sem resposta à atropina ou marcapassoDoses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC (repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; -infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

BicarbonatoIndicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; -hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e aspirinaDose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½dose após 10´; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5´

DopaminaIndicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; -bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta àatropina ou marcapassoDoses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS 95-100)

LidocaínaIndicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento hemodinâmicoDose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 3-5min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (2-4mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 5-10min até 3mg/kg

Sulfato de magnésioIndicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; -Torsade de pointsDose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min

NorepinefrinaIndicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de choque); -se infusão de volume for contra-indicadaDose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min

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2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo debradicardias)

Causas:- doença degenerativa do sistema de condução- cardiopatia chagásica- isquemia miocárdica- agentes farmacológicos

Classificação:- BAV 1o grau: intervalo PR maior que 0,20 segundos- BAV 2o grau:

Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR,precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno.

Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida deprolongamento progressivo de PR. Mais grave que os anteriores.

- BAV 3o grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexosQRS.

BRADICARDIAS

1.Doença do nó-sinusal:Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial,

síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal.

Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estadomental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada aadministração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório.

Tratamento:- BAV 1o grau: não necessita de tratamento específico.- BAV 2o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver

comprometimento hemodinâmico (habitualmente não necessário).

- BAV 2o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar marcapasso transitório (principalmente no caso decomprometimento hemodinâmico).

- BAV 3o grau (BAVT): marcapasso.

Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS).Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. Nocaso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão acoincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comececom a energia no máximo, se houver captura, diminua aos poucos, até o mínimo em que haja captura.

Seqüência de intervenções:-Atropina (0,5 – 1,0mg)-MPTC-Dopamina 5-20mcg/kg/min

Sim

Não

Não

Sim

Observe-Preparar marcapasso transvenoso -Usar MPTC como ponte

Anticoagulação à longo prazo ou nova tentativa de cardioversão

FA DE INÍCIO RECENTE

Hemodinamicamenteinstável; angina ou

WPW associado.

CARDIVERSÃO SINCR. (ver algorit.de cardioversão)

Estável

Controle da FC com β-bloq.; diltiazem, etc. (ver algor. taquicardias)

REVERSÃO ESPONTÂNEA

Alta com encaminhamento para avaliação etiológica.

CONTINUA EM FA

HEPARINIZAÇÃO PLENA

Início > 48 hs; duração incerta ou alto risco de embolia

-Procainamida: (10-15 mg/kg com infusão de 50mg/min.)-Amiodarona: (5mg/kg. Correr em 5 a 10 minutos)-Quinidina: (600 a 1200mg/dia)-Cardioversãoelétrica

Anticoagulação por 3 semanas, seguido de cardioversão elétrica (com ou sem agente antiarrítmico associado)

Falha na CV ou recorrência rápida

WARFARIN por 6-12 semanas

FA com início < ou = 48hs; sem disfunção de VE; doença valvarmitral ou embolia prévia.

Ritmo sinusalrestaurado e mantido

BRADICARDIA, tanto absoluta quanto relativa

BAV 2o Grau tipo II?BAV T (3o Grau)?

Sinais e sintomas importantes?

CARDIVERSÃO SINCRONIZADA

Cardiov. sincronizada

METROPOLOL: 5 mg (seringa c/5ml = 5mg)Repetir cada 5min (max.15mg)CEDILANIDE: 0,4mg (1 amp.)Usar 1 amp. (dose ataque) Manutenção 0,2 mg, 1 ou 2 vezes ao dia. ADENOSINA

12mg Rápido

ADENOSINA 12mg Rápido

1 a 2 min

1 a 2 min.

PA BOA + QRS ESTREITO

VERAPAMIL 5mg (1amp) Aplicar em 5 minutos.

VERAPAMIL 10mg (2amp) Aplicar em 10 minutos.

15 a 30 min.

5 – 10 minutos

5 – 10 minutos

TAQUICARDIA INSTÁVEL?•Dor torácica importante•Dispnéia•Rebaixamento Nível Consciência•Hipotensão/Choque•Congestão Pulmonar/ICC/EAP

SIM

FA/FLUTTER TPSVTAQUICARDIA C/QRS LARGO - TV

ADENOSINA 6mg (1amp.) + 20ml SF EV Rápido

LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus

LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus

NÃO OU LIMITE

MANOBRAS VAGAIS(massagem seio carotídeo, 5- 10s)

LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus (1ml = 20mg)

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TAQUIARRITMIAS 1. Arritmias de QRS estreito:

- FIBRILAÇÃO ATRIAL:

Causas: HASHipertireoidismoIntoxicação alcoólicaDistúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos

Tratamento:VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA

Prevenção de recorrências:- Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou

naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa óbvia removível da FA.

- QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia.- AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e

manutenção (100-400mg/dia).- SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia

(max.320mg/dia).

-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA-VENTRICULAR (TPSV):

TEPHipoxemiaPericarditeFA isolada (sem causa aparente)

-FLUTTER ATRIAL

ECG:Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA)Ondas P: ausentesQRS: normal (a não ser que haja condução aberrante)Amplitude de R: variável

ECG:Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm)Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis.Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII, DIII e aVF.QRS: normal.Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm (bloqueio 2:1)

Causas:cardiopatia reumáticacoronariopatiaaumento atrial

tireotoxicosealcoolismo

Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)-Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas

estáveis.-Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do

que na FA, a anticoagulação está também indicada no flutter (nos mesmos moldes que na FA).

-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais.-Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos

bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas (maconha, cocaína, etc)

-Hipertireoidismo-Antidepressivos tricíclicos-Abuso de café

ECG:Freqüência: regular; 150-230 bpmRitmo: regularOndas P: Normalmente ausentes.QRS: normalmente estreito (pode estar largo se

houver condução aberrante)

Tratamento:-Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS-Profilático:Evitar os fatores desencadeantesDrogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona

(ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta bloqueadores; quinidina.

2.Arritmias de QRS largo:

-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:-Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em

que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso sobre um número).

-Os Beta-bloqueadores são agentes de 1a linha se não contra-indicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica)

-Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados.-Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).

-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SUSTENTADAS:

Definição:-Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos

ventriculares consecutivos, com freqüência maior que 100bpm.

-Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica.

Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)-TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV –

ACLS)-TV com pulso e paciente instável: cardioversão

sincronizada.-TV com pulso e paciente estável: algoritmo de

TAQUICARDIAS

Observações:

NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.

NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).

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Fibrilação/Flutter atrial

Controle da Freqüência

Conversão do ritmo<48hs de duração**

Função cardíaca normal

Bloq.canais de Cálcio (I)Beta-bloqueadores (I)

Considerar CardioversãoAmiodarona (IIA)Procainamida (IIA)Propafenona (IIA)

Função prejudicada (Fej <40%)

Digoxina (IIB)Diltiazen (IIB)Amiodarona (IIB)*

Considerar CardioversãoAmiodarona (IIB)

NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis)

* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão da arritmia caso esta já dure mais que 48hs.** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA).

ESTÁVEL Taquicardia Juncional

Taq.SupraventParoxística

Taquicardia atrial multifocal

FC Preserv.

Ñ cardioverta! Amiodaronaβ-bloqBloq Ca

PrioridadesBloq.Caβ-bloqDigoxinaCardioversão *

Não cardioverta!Bloq. Caβ-bloqAmiodarona

Fração de Ejeção <40%

Não cardioverta!Amiodarona

Ordem de prioridade:Não cardioverta!DigoxinaAmiodaronaDiltiazem

Não cardioverta!AmiodaronaDiltiazen

•Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol• Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de taquicardias)

ESTÁVEL TV Monomórfica

TV Polimórfica(QT de base normal)

TV Polimórfica(QT largo) -Torsades

Função cardíaca normal

ProcainamidaSotalolOutras:AmiodaronaLidocaína

Qq seguintes:β-bloqLidocaínaAmiodaronaProcainamida

Qq seguintes:MagnésioMarcapassoIsoprotenerolFenitoínaLidocaína

Fração de ejeção prejudicada

Amiodarona(150mg EV-10’) OULidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOISCardioversão Sincr.

Amiodarona(150mg EV-10’) OULidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOISCardioversão Sincr.

* Pode-se ir direto para a cardioversão sincronizada.

=> Cardioversão Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (não esquecer de re-sincronizar após cada choque). TPSV e flutter atrial podem responder à 50J.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS -há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade de ↓ PA imediatamente

Encefalopatia hipertensivaHemorragia intracranianaEdema pulmonarCrise adrenal de feocrom.

-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou manter PAD entre 100-110

Encefalopatia hipertensiva-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração

do nível de consciência e cefaléia-pode ter sinais focais e papiledema-droga de escolha: nitroprussiato de sódio-alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina-evitar: clonidina e metildopa

Hemorragia intracraniana-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC)-D#: CT, LCR, arteriografia-droga de escolha: nitroprussiato de sódio-alternativas: labetalol, diazoxido

Edema pulmonar (PCP > 18)-objetivo do tratamento: ↓ pré e pós carga ⇒ nitroprussiato

de sódio e lasix-alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin

Infarto agudo do miocárdio-droga de escolha: nitroglicerina (↓ tensão das paredes

ventriculares e consumo de O2 do miocárdio)-alternativas: labetalol, nitroprussiato de sódio, β-bloq e bloq

Ca

Aneurisma dissecante aortaHipertensão malignaHÁassociada à falência de VEPré-eclâmpsia/Eclâmpsia

NIFEDIPINA-Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h-A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO

e aneurisma dissecante de Ao)-cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas)-contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório

INIBIDOR DA ECA-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados-↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP*cuidado: estenose renal-efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse-início de ação: 10-15’, dura 2-6h

Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma, anfetamina) - Importante hidratar

-QC: hipertensão, taquicardia, sudorese-droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio)-o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado

pois pode piorar hipertensão

Aneurisma dissecante de aorta-tratamento: ↓ PA e cirurgia-droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq -alternativas: labetalol-evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil

Eclâmpsia-PA > 140/90, proteinúria e edema -D#: CT, LCR, arteriografia-droga de escolha: hidralazina-alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio-sulfato de magnésio para prevenir convulsões

23

20 21

22

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO- VD arterial e venoso- Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga- Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o

tiocianato sérico (10mg/dl)- fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta

hipossódica, idosos, > 48h)- QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões,

borramento visual e vômitos- Tratamento: hidroxicobalamina e diálise * Dose: 1 ampola contém 50mg-Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de

200µg/ml)- Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min)* Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM

50 60 70 80 90 100

5 0,33 0,28 0,24 0,21

0,42

0,83

30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00

40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33

2,08

0,17

10 0,67 0,56 0,48

0,19

0,37

0,74

0,33

20 1,33 1,11 0,95 0,67

1,8550 3,33 2,78 2,38 1,67

pml/h

MONONITRATO DE ISOSSORBIDA-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão

contínua* Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma-Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão;

hipoxemia, meta-hemoglobinemia

LABETALOL-β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP)

-início de ação em 5’, dura 2-6h-dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou

infusão de 2mg/min até 300mg/h)-dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d)-ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA)-efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV,

insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos

50 60 70 80 90 100

5 0,33 0,28 0,24 0,21

0,42

0,83

30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00

40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33

2,08

0,17

10 0,67 0,56 0,48

0,19

0,37

0,74

0,33

20 1,33 1,11 0,95 0,67

1,8550 3,33 2,78 2,38 1,67

pml/h

NITROGLICERINA-Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente

venoso)-Início de ação 1-2’, dura 3-5’* Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg-Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml

(Concentração de 200µg/ml)-Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min -Manutenção: 5-100μg/min* Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem ↓ PA-Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos

DIAZÓXIDO-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e

retenção hidrossalina-uso EV, 90% liga-se a albumina-início de ação: 1-5’, dura 1-12h-efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas

extrapiramidais-ampola de 20ml com 300mg-dose inicial: 150 a 300mg-dose manutenção: 10-30mg/min

HIDRALAZINA-VD arterial; ↑ fluxo sg renal-Início de ação 60’, pico 2-3h* Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h)* Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário)-Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus

like

MINOXIDIL-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h* Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h-Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa,

hirsutismo, derrame pericárdicoVERAPAMIL-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina)-início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg)–dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG - (manutenção 3mg/h-cp: 40-80-120-240mg-efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos

ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS1.Eletrodos:Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo

(braço esq.)/Verde (perna esq.)

2.Problemas de Condução:-BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos)-BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do

PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma onda P

-BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente largos e freqüência baixa)

-Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12); RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3

-Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12); Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6

-Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em DII e DIII); BRD

3.TEP:Taquicardia sinusalDesvio do eixo para direitaBRDR dominante em V1T invertida em V1-V3 ou V4S profunda em V6Desvio de eixo p/direita + T invertida em DIII

4.Hipertrofia de VD:R alta em V1T invertida em V1-V3 ou V4S profundo em V6Eixo p/direita5.Hipertrofia de VE:R em V6 > que 25mmR em V6 + S em V1 >35mmT invertidas em V1, aVL, V5-V66.Hipertrofia atrial:Direita: Ondas P apiculadasEsquerda: Ondas P bífidas

27

24

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MANEJO CLÍNICO DA ICC

Avaliação:A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da

NYHAB - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre

disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiogramaou angiografia com radionuclideos).

C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco.

Medidas Terapêuticas Gerais:- Restrição de sal < 3gr/dia- Exercício regular moderado- Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas- Evitar AINH- Imunização para pneumococo e influenza.

1.Diuréticos:- Administrar diuréticos para todos os pacientes com

ICC para atingir normalização da pressão venosa jugular e obter alívio do edema.

- Pesagem diária para ajuste de dose.- Tratar resistência aos diuréticos:

* Administração EV* Usar 2 ou mais diuréticos em combinação

- Administrar dopamina por curto período para melhora do fluxo sanguíneo renal.

2.Inibidores da ECA:- Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e

disfunção de VE sem falência.- Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou

angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose de artéria renal bilateral

3.Beta-bloqueadores:- Para pacientes Classe Funcional II e III com

falência sistólica, mesmo junto com IECA e diuréticos.

- Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardiasintomática ou bloqueio cardíaco avançado; Instabilidade

4.Digitais:- Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE,

junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores. Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado no uso de digoxina em pacientes com função renal comprometida).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA ICCCritérios Maiores:- Dispnéia Paroxística noturna- Distensão venosa jugular- Creptações- Cardiomegalia- Edema agudo de pulmão- Galope de B3- Aumento na pressão venosa jugular- Refluxo hepatojugularCritérios Menores:- Edema de extremidades- Tosse noturna- Dispnéia de esforços- Hepatomegalia- Derrame pleural- Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3- Taquicardia (>120 bpm)- Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser considerado critério maior)Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores p/diagnóstico clínico de ICC.

Intoxicação Digitálica

*nível terapêutico próximo ao nível tóxico.Digoxina: 1,4ng/mlDigitoxina: 25ng/ml-efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase,

aumentando o Ca intracelular-promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos-no NSA e NAV diminui a condução

EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 hVO: meia-vida de 36 horasDose de ataque: 10 a 15 mcg/kgDose de manutenção: depende do peso e da função renal

-Ajuste conforme função renalCl 10-50%: dose 25-27% ou ↑ intervalo p/ 36hCl <10%: dose 10-25% ou ↑ intervalo p/ 48h

Manifestações clínicas da intoxicação digitálica:-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia-neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose,

convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de cores.

-cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extra-sístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV

outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado.

*são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalemia.

Tratamento:*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação

digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução na condução do impulso.

-avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?)-interromper a administração do digital-medidas do nível sérico (digoxina > 2,5ng/ml)-repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia,

insuficiência renal grave)

Considerar- atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com

comprometimento hemodinâmico - marcapasso transcutâneo nos BAV avançados- antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidadea)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV)

- dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle da arritmia ou presença de efeitos colaterais (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar 1000mg. - dose manutenção 400 a 600mg/dia.

b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos (dose máxima de 300mg)- dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min- efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias, rebaixamento do nível de consciência.

c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e arritmia ventricular- efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica

- cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias potencialmente letais e com baixa carga.- risco de degeneração em arritmias graves

- resinas colestiramina e colestipol- hemoperfusão função renal alterada- anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves* Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.

Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml)Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg)Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg

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30 31

DISSECÇÃO AÓRTICA

CLASSIFICAÇÃO:DeBakey:- Tipo I: aorta ascendente e descendente.- Tipo II: só aorta ascendente- Tipo III: só aorta descendenteIIIa: não progride além do diafragmaIIIb: progride alémSanford: (mais usada)- Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida (não importa a extensão)- Tipo B: aorta ascendente não está comprometida.

ETIOLOGIA:- HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de Marfan; Síndrome de Turner; Etc

CLÍNICA:- dor torácica severa que se inicia na região retroesternal e progride para região interescapular àmedida que a dissecção progride.- Sinais de choque.- Hipertensão.- Diminuição ou ausência de pulsos.

DIAGNÓSTICO:- ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecçõesproximais, que comprometem o fluxo coronário.- RX de tórax: alargamento da aorta.- Eco-transtorácico e transesofágico: - TC e RM:Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao que estiver disponível mais rapidamente.

TRATAMENTO:INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV)DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHge a FC em 60 bpm.Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg). Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo de 15mg.Nitroprussiato de sódio:TRATAMENTO CIRÚRGICO:Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado.Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico. Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).

TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.Exames Subsidiários:-Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou de agudização de cardiopatia pré-existente:-IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas-Arritmias: ECG-Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: RxTórax-Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), função renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1.

2.Tratamento:

PA 70- 100S/ sinais ou sint. de choqueDobutamina

-Cabeceira elevada-Venturi 50%-Nitrato Sublingual-Veia periféricaCom PA>180x110 => Crise hipertensivaCom Choque => Ver Capítulo de choqueCONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP)

PA 70-100Sinais e sint.de choqueDopamina

PA>100 mmHgNitroglicerin/ nitroprussiato

Importante:- Dose máxima da morfina = 10mg (naloxone se sedação excessiva).- Repetir 10mg do monocordil EV atéSaO2>96% ou redução na PAM em 30%.

Repetir morfina e monocordil nas mesmas doses a cada 5 min., observando nível de consciência e PA

Furosemida 20mg EVMorfina 3mg EVMonocordil 10mg EV

34

32 33

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Fatores Desencadeantes:- infecções (ITU, Inf.Respiratórias);- perturbações vasculares (AVC, IAM, etc);- uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides);- omissão de doses de insulina.Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações extremas como sepse ou trauma.

Achados Laboratoriais:- Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl);- Glicosúria e cetonúria importantes;- Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L);Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio.

Cuidados Gerais:Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, sódio e potássio.Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora (mínimo cada 2 horas).

Tratamento:

Insulinoterapia:- Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de:- Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC.Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U). Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão pela metade.* Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, se não ocorre, dobrar a infusão de insulinaHidratação:- 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos). Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas e 7500ml nas primeiras 12 horas.-Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10% (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200-250mg/dl.*se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45% pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h) Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio)KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a

hora de tratamento (se não houver hipercalemia).Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas primeiras 12hs.Bicarbonato:Indicações: pH<7,00; arritmias cardíacas; hipotensão/choque.dose: Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos.

3

Diabetes melitoDrogas hipoglicemiantes

1. Sulfoniuréiras (não diminui morbidade cardiovascular)a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox)- ½ vida de 32 horas, excreção renal, 20-30% excretada inalterada- dose única pela manhã (dose 125-500mg/dia)- aumenta o risco de complicações hipoglicêmicas em idososb. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon, Lisaglucon)- deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia)c. Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl)- ½ vida de 5 horas, até 24 horas- dose única- metabolizado pelo fígadod. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab)- deve ser ingerido 30´ antes das refeições- 90%metabolizado pelo fígado e 10% excretado na urina- deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia)e. Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron)- ½ vida de 12 horas- deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia)

2. Biguanidasa Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin, Glifage)- deve ser tomado junto às refeições (dose 850-3000mg/dia)- ½ vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas- eliminação renal- melhora a glicemia de jejum e pós-prandial e diminui os níveis de triglicérides- efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarréia, acidose láctica, pode piorar a função renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes)- contra-indicações: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool

3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay)- duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses)- retarda a absorção de carboidratos4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm)- aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida que as sulfoniuréias- deve ser tomada antes das refeições- metabolismo hepático5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix)6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade à insulina (Avandia, Actus)- ↑peso, ↑LDL, ↑HDL

H Glicemia

Glico/ceto

Gaso Na/K Insul Soro DU

Insulina Início Pico Duração

Rápida 0,25-0,50 0,5-1,5 3-4

Regular 0,5-1 2-3 3-6

Interm – NPH 2-4 6-10 10-16

Lenta 3-4 6-12 12-18

Clínica-fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão

ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes vasopressores e febre

Laboratório-hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e

azotemia pré-renal* O tratamento de emergência está indicado a pacientes

gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver estabelecido.

Causas-uso prévio de glicocorticóides, submetido a uma

situação de estresse (infecção, cirurgia e trauma) sem receber reposição hormonal adequada

-destruição auto-imune da glândula (doença de Addison)

-infecção (TB, fungos, sífilis, e outras infecções associadas ao HIV)

-hemorragia (discrasias, meningococcemia)-infiltração, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, L-

tiroxina)-doenças congênitas e doenças

hipofisárias/hipotalâmicas.

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

35 36

37 38

Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda

1.Acesso venoso.

2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH.

3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou solução glicofisiológica.

4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4 mg EV 6/6 horas.

5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário o teste para o diagnóstico.

6.Após confirmado o diagnostico, suspender a dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV; a partir de então, 100 mg 8/8 horas.

7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de glicocorticóide até atingir dose mínima necessária. (2,5-7,5 mg/dia de prednisona).

8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação mineralocorticóide importante) e SF, avaliar necessidade de reposição de mineralocorticóide (fludrocortisona, 100 mg/dia VO).

Teste do ACTH curto:

Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico > 20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de teste posterior e consulta com especialista.

Dose equivalente de corticóide

Hidrocortisona 20mg Flebocortid amp 100-300-500mg

Prednisona 5mg Meticorten cp 5-20mg

5ml=5mg

Calcort cp 6-30mg

Solu-medrol amp 125 e 500mg

Nasacort Spray nasal

Decadron amp 2mg/ml ou 4mg/2,5ml

Celestone cp 0,5-2mg; Gts0,5mg/ml; Inj 4mg/ml

Prednisolona 5mg

Defalzacort 6mg

Metilprednisolona 4mg

Triancinolona 4mg

Dexametasona 0,75mg

Betametasona 0,60mg

39 40

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

1.Fatores desencadeaantes:-Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta protéica excessiva; azotemia; constipação.-Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia; hiponatremia-Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos-Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt porto-sistêmico.

2.Classificação:-Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia. -Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da sonolência; aparecimento do asterixis.-Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente.-Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente.

3.Tratamento

* Considerar transplante hepático

Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO 1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d.

- Excluir outras causas de RNC- Identificar fatores precipitantes- Exames gerais- Dieta hipoprotéica (especificar o grau da enfalop. na prescrição)

* Perda de peso e diminuição da circ.abdominal

* Perda de peso e diminuição da circ. abdominal

NaU<40 mEq

Manter conduta

Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3 evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d devem ser candidatos a outras estratégias.

TRATAMENTO DA ASCITE

NaU>40 mEq

Dieta hipossód + repouso Diurético poupador de K+**

Manter condutaAumento dose diurético

Mantendo peso e circunferência abdominal

Associar diurético de alça** Manter conduta

Resposta inalterada Resposta positiva

*Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a efetividade do tratamento.**Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e furosemida (20 a 40mg/d).

Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de encefalopatia hepática, indicamos a paracentese evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção seguidos por administração de 1 frasco de albumina por litro de ascite removido.- A paracentese de alívio é indicada para os pacientes com desconforto respiratório, e são retirados até 2 litros de ascite, sem necessidade de reposição de albumina.

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)

1.Definição: presença de >500 leucócitos/mm3 ou >250 PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva.

2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se manifestando como causa de descompensação hepática ou estado febril.

3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínico-laboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode ser mantido apenas por 5 dias.

4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE.

5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta.

PANCREATITE AGUDA

Causas:

Laboratório:-amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após

início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias-sem correlação com severidade ou complicações

-lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada-leucocitose (>25.000) – 80%-hemoconcentração (↑Ht)-hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal)

Critérios de gravidade de Ransom-Entrada

-idade > 55 anos-glicose > 200-AST (TGO) > 250-leucócitos > 16000-LDH > 350

-48horas-queda do Ht > 10%-aumento BUN > 5mg/dl-Ca < 8mg/dl-PO2 arterial < 60mmHg-Deficit base > 4mEq/l-Deficit líquido > 6l

-litíase biliar-álcool-drogas (AZA, MCP, ddI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, ácido valpróico, furosemida, metildopa)

-infecção (ascaris, caxsackie, CMV, Tb, M avium)-trauma-CPRE-hipertrigliceridemia

41 42

43 44

Índice de severidade da Pancreatite Aguda-Grau de Pancreatite Aguda

0 - Pâncreas normal1 – Aumento de pâncreas2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática3 – Coleção líquida peripancreática4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas

-Grau de necrose pancreática0 – Sem necrose2 – Necrose de 1/3 do pâncreas4 – Necrose de ½ do pâncreas6 – Necrose de > ½ pâncreas

Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo; 3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)

Imagens:-RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do

cólon transverso-excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal

-RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA

-USG abdome: colelitíase, colecistite aguda-CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios

de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de deterioração clínica-melhor para ver complicações, extensão da inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e necrose pancreática

Tratamento-Analgesia -Hidratação EV-Jejum oral-SNG ? *85-90% da doença é autolimitada e regride

espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias-Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há

necrose pancreática extensa

Dieta-dieta líquida início no 3o ou 6o dia-dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia-NPP em casos graves -cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em

36-72h

Complicações da Pancreatite Aguda-Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia,

hipocalcemia-Local:

-Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, ↑Bi) antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol-Necrose pancreática: 2a-3a semana, o prognóstico depende se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático, fluoroquinolona, imipenem e metronidazol-Cisto pancreático: surgimento em torno do 15o dia

4645

Anemias

Classificação-Etiológica

Perda de sangueComprometimento na produção (aplástica/carencial)Destruição excessiva (hemolítica)

-MorfológicaPolicromasia + gran. Basófilos: hemolíticaHemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia CCélulas em foice: anemia falciformeMicroesferócitos: esferocitose hereditáriaEliptócitos: eliptocitose hereditáriaEsquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD)Acantócitos: insuficiência hepáticaEstomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia, sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas

-Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica, talassemia, doença crônica

-Normo/normo: ↓ produção (aplástica/IRC) ou hemolítica-Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas

Anwmia da Doença crônica-anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou

endócrino-deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética

deficiente-Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou

aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada-Tratamento: doença de base-Na IRC, usa-se eritropoietina

Anemias

Anemia negaloblástica-CausasDeficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia

total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em média

Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll, gestação, infância), má absorção, drogas (ACO, anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa

Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten induzida

Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX, trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM, sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico

- Laboratório: anemia normo/macro com ↓ reticulócitos- MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de Tempka Braun na série branca-B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml), presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling(ñ usa)-folato: dosagem de folato sérico

-Tratamento-B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht-ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia

* Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas: neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula

Anemias

Anemia por deficiência de ferroFases: depleção de ferro (↓ depósitos); eritropoese deficiente e

anemia (↓ Hb/Ht)-a principal causa é perda (15-75ml do TGI)-Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos ↓

- ferritina sérica ↓ (<10): cuidado! Proteína da fase aguda (>100 afasta o diagnóstico); ferro sérico ↓ e TIBC ↑

-MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de sideroblastos

Tratamento: -sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150

a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após normalizar hemograma

Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg)Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20

Anemia falciforme

-indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante

-crises álgicas podem ser desencadeadas por:-infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas, fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse

-QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax, associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia)

-seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia

-crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem aumento de baço e de reticulócitos

-Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão intersticial ao RX

-Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur, retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria, hematúria, IRC

Tratamento das crises-procurar causa de desencadeamento-O2/hidratação-se febre, antibiótico de amplo espectro-analgesia

-morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h(crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV)-codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV-meperidina: 100mg EV a cada 3 horas

-transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsangtransfusão), seqüestro esplênico, crise aplástica (até níveis basais)

-Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torácica aguda

47 48

49 50

Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLA-80-85% da leucemias em menores de 15 anos-quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos

orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas)-Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia-MO: hipercelular com predomínio de linfoblastosClassificação-FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico)-Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e

prognóstico)

Fatores prognósticos-Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa

mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000; LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia

Tratamento: -Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC,

manutenção*remissão completa: menos de 5% blastos com boa

representatividade dos 3 setores-Tx de Medula Óssea-Suporte-antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril)-Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia)-Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia

– 3x/sem)-Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000)

4U/m2/dose-Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼)-Bic Na: 3g/m2/d-Alopurinol: 300mg/m2/d

Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLC-proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada

do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito-Sexo masculino, >50anos, evolução lenta-Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do

fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal-Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de

linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou baixas

-Mais de 90% é LLC-B-Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos,

infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior se Hb<10 ou plaquetas<100.000

Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI

LMA-proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO,

levando à queda dos elementos celulares na periferia-Classificação FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual;

M3: manifestações hemorrágicas)-Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão

completa-INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO-LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17)-SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia-Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses

Síndrome Mielodisplásicas

-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por pancitopenia devido a defeito de maturação

-pode evoluir para leucemia-MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores.

Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares (Peuger Hauer)

-5 subtipos AR (anemia refratária)ARSA (AR com sideroblastos em anel)AREB (AR com excesso de blastos)AREBt (AREB em transformação)LMMC (mielomonocítica)-Tratamento: suporte

LMC-evolução crônica, idade entre 40 e 60a-QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia-Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as

formas deste setor)-Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido

úrico-Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22)-Fases-Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses-Blástica: rapidamente progressiva-Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose,

esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e febre

-Tratamento: fase crônica (curativo: TMO; alternativo: atrasar a fase blástica)

Transfusão Sangüínea

Concentrado de Glóbulos Vermelhos- Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade*Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia

aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia- Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir

leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado), monócitos, segmentados e linfócitos

*Indicações: as mesmas das acima mais pacientes politransfundidos.

⇒ 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e 3-4% no hematócrito)

Plaquetas- Dose: 1U/10kg1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias)Indicações de transfusão:- trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas- < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior)- < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida)- antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000

Plasma fresco congelado- 200ml- contém níveis normais de todos os fatores de coagulaçãoIndicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT

Crioprecipitado1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator

VIII e von WillebrandIndicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb

51 52

53 54

Reações transfusionais hemolíticas- quadro clínico: febre, calafrio, dor lombar e cefaléia Grave = apreensão, dispnéia, hipotensão e colapso vascular. CIVD.

IRA- laboratório: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente

para cross-match- queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD- hemoglobinemia e hemoglobinúria* nos casos de reação hemolítica tardia (antígenos Duffy, Kidd,

Kell...), há queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e alo-anticorpos +.

Tratamento:- suspender infusão- detectar hemoglobinemia, hidratação vigorosa e manitol (SN)

Reação por Leucoaglutinina- deve-se à presença de antígenos presentes nos leucócitos de

pacientes já sensbilizados previamente em outras transfusões- quadro clínico: febre e calafrios dentro de 12 horas após a

transfusãoGrave: tosse e dispnéia e RX presença de infiltrado pulmonar

transitório- laboratório: o hematócrito se eleva dentro do esperadoTratamento:- acetaminofeno- difenidramina- corticóide SN* o que diminui a incidência é a filtração

Reação Anafilática- quadro clínico: urticária e brocoespasmo durante a transfusão- deve-se à presença de proteínas plasmáticas* pacientes necessitarão de hemácias lavadas

Reações devido à sangue contaminado- Bactérias gram negativas-Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e

iniciar antibiótico

Granulocitopenia FebrilDefinição- menos de 500 granulócitos (bastonetes e segmentados)- menos de 1000 granulócitos com previsão de queda- paciente em programação de Qt

Classificação- em relação ao númeroLeve: 1000-1500 granulócitosModerado: 500-1000 granulócitosGrave: menos de 500 granulócitos- em relação ao tempo, a gravidade é maior quando a

duração da granulocitopenia é maior que 14 dias

Tratamento- febre = 2 picos de 37,8 oC ou 1 pico de 38,0oC ou mais- antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas1a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h- se persistir após 48h,2a droga: Vanco 1g EV 12/12h- se persistir no 5o ou 7o dia3a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG

500ml correr em 2-3 horas)* Para evitar piora da função renal, correr SF 500ml, 30

minutos antes e após)Obs.: Mesmo na evidência de foco infeccioso evidente (p.ex.:

celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para granulocitopênico febril + antibiótico para cobrir o foco infeccioso. Após, antibiótico conforme resultado de culturas.

- Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e sepse grave

- Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e do acesso central.

* O esquema Fortaz e Amica não cobre Gram + e não pode ser usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e Providencia.

5655

AIDSClassificação:

Categorias ClínicasCD4 A B C

>500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

<200 A3 B3 C3

A3, B3, C1, C2 e C3 são considerados AIDS.A: Assintomáticos ou c/linfadenopatia generalizadaB: doença constitucional: (pelo menos 1 dos seguintes:

febre persistente por mais de 1 mês; perda de mais de 10% do peso; diarréia persistente por mais de 1 mês).

C: Condições indicadoras de AIDS.

Indicações de tratamento anti-retroviral:-Sintomáticos (grupo C) c/qualquer valor de CD4 ou CV-CD4 < 350-CV > 20.000 (PCR) ou 10.000 (bDNA)

Infecção Indicações Esquema

Pneumocistose -CD4<200-Candidíaseorofaríngea-Febre inexplicada>2 sem.-Pneumocistoseprévia

-SMT+TMP (800/160) 3x sem.-Dapsona 100mg/d-Pentamidina inalatória (alérgicos à sulfa)

Micobacterium avium complex

-CD4 <50-doença disseminada prévia

-Azitromicina 500 3x/sem.-Claritromicina500/d

Toxoplasmose -CD4<100 (c/IgG anti toxo +)-Toxoplasmose SNC prévia

-Sulfadiazina 2g/d + Pirimeta 25 mg/d-Clinda 1200mg/d + Pirimeta

Criptococose -Criptococoseprévia

-Fluconazol200mg/d-AnfoB 30-50mg/d; 3-5x/sem.

Citomegaloviros -Citomegaloviroseprévia

-Ganciclovir5mg/kg/d EV-Ganciclovir1000mg/d

Candidíase -Recorrências freqüentes e severas

-Fluconazol 100-200mg/d-Cetoconazol200mg/d

Tuberculose -Reatores ao PPD-Contato recente c/bacilífero

-Isoniazida10mg/kg/d por 6 meses.

Pneumocistose:-Manifestações: Febre, dispnéia e tosse produtiva ou não, dor

torácica retroesternal vent.dependente-Rx Tórax: normal ou c/infiltrados intersticiais bilaterais-Hipoxemia c/hipocapnia-Aumento de DHL (sensível mas não específica)-Testes sorológicos; pesquisa no lavado brônquico

(sensibilidade de 86-97%) e até biópsia pulmonar podem ser tentados.

-Tratamento: (1 amp.de bactrim=80mg SMT/400mgTMP)-SMT+TMP (20mg/kg/d de TMP) dividido em 4 tomadas diárias, por 3 semanas.-Corticosteróides na 1a semana (se PaO2 < 70)

Profilaxia de infecões oportunistas

SEPSE E CHOQUE SÉPTICO1.Definições:-SRIS: duas ou mais das seguintes condições:

Temperatura > 38o C ou < 36o CFC > 90 bpmFR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHgLeuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens

-Sepse: SIRS secundária à infecção.-Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica,

hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose lática, oligúria ou alt.estado mental).

-Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada ressuscitação hídrica.

-Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.2.Tratamento do Choque Séptico:

Hipotensão:PAM<70 ou PAS<90

1 a 2 litros em 30-60minCorreção

Não correção: PVC

<12mmHg >12mmHg

Desafio HídricoSwanGanz

POAP<16mmHg

>16mmHg

CorreçãoNoradrenalina

DC inadequado:Dobutamina

Dopamina(até 20mcg/Kg/min)

PAM<50mmHgDopamina

57 58

59

Hiponatremia (Na < 136mEq/l)- há excesso de água em relação ao sódio- na maioria dos casos, o que ocorre é uma excreção renal de

sódio prejudicada com ingestão contínua de água- a queda rápida de sódio provoca edema cerebral (coma,

letargia, convulsões)

Clínica- disfunção do SNC: cefaléia, máusea, vômito, câimbras,

letargia, agitação, desorientação e reflexos diminídos- se for rápido: pode haver convulsões, coma, dano

cerebral permanente, parada cardíaca, herniação e morte

Causas1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides

>1000) e hiperproteinemia2- Hiponatremia hipotônica (mais comum): geralmente

há uma excreção renal de água prejudicadaa. hipovolêmica:

- Perda renal de sódio Na U > 20mEq/l (diuréticos, IECA, diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora de sal, bicarbonatúria, cetonúria)- perda de sódio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarréia, vômito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqüestro de líquido para o terceiro espaço)

b. euvolêmica: diuréticos tiazícos, hipotireoidismo, insuficiência adrenal e síndrome da secreção inapropriada de ADH

c. hipervolêmica: ICC, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal, gravidez

3- Hiponatremia hipertônica: hiperglicemia(↓Na 1,6mEq/l para cada ↑100meq de glicose), manitol, sorbitol, agentes de radiocontraste

Tratamento- analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento- rápida correção da hiponatremia pode levar à síndrome da

desmielinização osmótica (alteração do nível de consciência, convulsão, alteração da deglutição, perda da visão, quadriplegia)

Hiponatremia crônica:- Restrição hídrica 800ml/dia- Cuidado se o paciente tem depleção do VEC- Nos pacientes com edema, a restrição hídrica só é

necessária se o Na estiver baixo- Na hiperglicemia é prescrito SF0,9% até estabilização

hemodinâmica e depois SF0,45%

Hiponatremia aguda (sintomática)- Restrição hídrica- Nos pacientes sintomáticos (rebaixamento do nível de

consciência, convulsões, aumento da pressão intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg)

- pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9%- Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas

severos) Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na

sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas, corrigir 8mEq/l

- iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou hipotireoidismo

Hipernatremia- principais problemas decorrem do manejo incorreto- grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água

Clínica- disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa)- crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia,

letargia e coma- convulsões é mais comum no tratamento- idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza

muscular, confusão, coma.- quando há taquicardia e hipotensão postural significa

hipovolemia importante- osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas

Tratamento- controlar a causa- se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção

do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de edema cerebral

- diminuir o Na 1mmol/l/h- em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até

10mmol/l/dia)- deve-se também corrigir as perdas que continuam- pricipal via de correção se possível deve ser VO- o volume calculado deve ser o menor possível para

diminuir o risco de edema cerebral- nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento

hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9% até estabilização hemodinâmica

- nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg)

Causas1- Perda de águaa. perda de água pura

- Perda insensível (pele e respiração)- hipodipsia- DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose, idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, ingestão de álcool)

b. fluído hipotônico- Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal intrínseca)- Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica, fístula enterocutânea, diarréia, lactulose)- Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)

2- Ganho de sódio hipertônico- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismoprimário, síndrome de Cushing)

Fórmula para tratamento 1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico

Água corporal total + 12- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico

Água corporal total + 1

Solução a ser infundida Na (mmol/l) Distribuição. EC

SG5% 0 40

SF0,20% + SG5% 34 55

SF0,45% 77 73

Ringer lactato 130 97

SF0,9% 154 100

* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres; 0,5 em idosos e 0,45 em idosas

60

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HIPOCALEMIAClínica- (3-3,5→ assintomático; < 3 → constipação, fraqueza muscular; < 2,5 → necrose muscular; < 2 → paralisia ascendente com comprometimento respiratório)- manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da musculatura respiratória, rabdomiólise)- trato gastrointestinais: constipação, íleo- diabetes insipidus nefrogênico- alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T, alteração de ST, diminuição do QRS)-arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença cardíaca)

Diagnóstico- História- Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq ⇒ perda renal)Tratamento- Observar as drogas que estão sendo administradas- Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g KCl/d (KCl: maioria dos casos)

*Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, Slow K: 8mEq/dg- Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem condições de repor VO- Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora -Central:

K < 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora)K < 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora)Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora)

Causas:1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina, Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina], Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol, efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina], Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e insulina [overdose])

2- Drogas que causam perda anormal de KDiuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona)Mineralocorticóides (fludrocortisona)Altas doses de glicocorticóidesAltas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina, carbenicilina)Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B, cisplatina, aminoglicosídeo)Enemas e laxantes em excesso

3- Outras causas que promovem troca transcelular de KHipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e paralisia)Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde àreposição de K)Delirium tremens (estímulo B adrenérgico)Ingestão acidental de barioTratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12Transfusão com hemáceas congeladas

4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d)

5- Perdas anormaisFezes (diarréia) Rins(K urinário > 20)

Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada ↑ 0,1 pH ⇒↓ 0,3 K

Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidosediabética, ureterosigmoidostomia)Pseudohipocalemialeucocitose (> 100000)

Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit- K total é proporcional à massa muscular e ao peso- A cada ↓ 1 mEq/l ⇒ deficit de 150 a 400 mEq/total150 mEq – idosos com pouca massa muscular400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular- pacientes estável, K > 3,0 mEq/l ⇒ reposição via oral em dias

HIPERCALEMIAClínica- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia

ascendente, insuficiência respiratória)- alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada,

achatamento de P, PR prolongado, ritmo idioventricular, QRS alargado com S profundo, padrão ondulatório, fibrilação ventricular)

Tratamento- Parar de administrar K- ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 ↑PR e achatamento

de P; > 7,5 alargamento de QRS)- Confirmar hipercalemia (sem torniquete)- K de 5 a 6 mEq/l = ↑ 100 a 200 mEq de K- Infusão EV de Ca, se houver alterações

eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV em 5 a 10´)

- Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV em 1 hora)

- β2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas

- bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5´repetir em 10 a 15´ se alterações ECG persistirem)

- Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo repetir a cada 4 horas)

- Diálise

Causas1- Espúrio- Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada (K do plasma é normal)- Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000) (K do plasma é normal)- Garrote prolongado- Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K

2- Excreção diminuída- Insuficiência renal aguda ou crônica- Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose, uropatia obstrutiva - Insuficiência adrenal primária- Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS)- Heparina (suprime secreção de aldosterona)- Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona, trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)

3- Troca transcelular de K- Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise, infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso)- Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K- Acidose respiratória para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K- Hipertonicidade- Deficiência de insulina- Paralisia periódica hipercalêmica- Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica, antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l)- Estimulação α adrenérgica ?

4- Ingestão excessiva de K

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*SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

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Compensação nos distúrbios ácido-básicos

Acidose metabólics ↓ HCO3 ↓ pH

↓ PCO2 ↓ 1.3mmHg p/ ↓ 1mEq/l HCO3

Alcalose metabólica ↑ HCO3 ↑ pH

Acidose respiratória ↑ PCO2 ↓ pH

↑ PCO2

Alcalose respiratória ↓ PCO2 ↑ pH

Aguda ↑ HCO3

↑ 0.7mmHg p/ ↑ 1mEq/l HCO3

↑ 1mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2

↑ 3.5mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2

↓ 2mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2

Crônica ↑ HCO3

↓ 5mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2

Aguda ↓ HCO3

Crônica ↓ HCO3

Cólica Nefrética

Solicitar:- urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU)- RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato

de cálcio - radiopacos)- USG rins e vias urinárias

Medicações:- Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em

bolus diluído em 25ml de AD ou GH25%- Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou

100mg VR (até 150 mg/dia)- Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratária- Hidratação EV em pacientes desidratados- Manutenção: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas

Hioscina + Dipirona (BuscopanComposto) - até 3 a 4 vezes ao dia- drágea: 250mg dipirona + 10mg de hioscina- gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg hioscina- ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg hioscina Diclofenaco potássico (Cataflam, Flogan)- comprimido 50mg- supositório 12,5, 25 e 50mg- gotas (10ml) 0,5mg/gota- ampolas (3ml) 75mg

* cálculos menores de 5mm geralmente são eliminados espontaneamente- ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO- ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm- nefrolitotomia percutânea se LECO falhar ou > 20mm ou >10mm em polo inferior-nefrolitotomia cirúrgica só se os outros falharem

Diclofenaco sódico (Voltaren, Biofenac)- comprimido 50mg- supositório 50mg- ampolas (3ml) 75mgIndometacina (Indocid)- cápsula 25 ou 50mg- supositório 100mgMorfina (Dimorf)- ampola (1ml) 10mg- comprimido 10 ou 30mgMeperidina (Dolantina)- ampola (2ml) 100mg

HIPOCALCEMIA-para cada ↑ ou ↓ da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio

sérico ↑ ou ↓ 0,8mg/dl-hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l

Causas

Clínica-manifestações cardiovasculares: hipotensão,

bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de QT e ST.

-manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, tetania e parestesias

Tratamento-corrigir causas de base-leve: geralmente é bem tolerada-grave ou sintomático:

- 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio 10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h-Ca++ circulante estável reposição via enteral 500-1000mg a cada 6h)-considerar vitamina D e magnésio

-efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e toxicidade digital

-hipoparatireoidismo-sepse-queimadura-rabdomiólise-pancreatite-má absorção

-doença hepática-doença renal-quelante de cálcio-hipomagnesemia-transfusão maciça

-1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio-1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio

HIPERCALCEMIA-hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l

Causas

Clínica-manifestações cardiovasculares: hipertensão,

bradicardia, arritmias, isquemia cardíaca,alterações na condução, intoxicação digitálica

-manifestações gastrintestinais: náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, constipação, pancreatite e doença ulcerosa

-outras :desidratação, hipotensão, fraqueza, diminuição do nível de consciência, coma, convulsões e morte súbita, diabetes insipidus, cálculos renais, nefrocalcinose e insuficiência renal

Tratamento-corrigir causas de base-reidratação: salina normal para assegurar perfusão

tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h)-diurese com diurético-diálise nos pacientes com insuficiência renal-considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos

-hiperparatireoidismo-malignidade-imobilização

-excesso de vit A/D-tireotoxicose-doença granulomatosa

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Clearance estimado:(140 – idade) x peso x 0,85(se mulher)

72 x Creat.sérica

HIPOFOSFATEMIA-fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l

Causas

Clínica-fraqueza muscular, falência muscular, rabdomiólise,

parestesias, letargia e desorientação, obnubilação, coma e convulsões

-outras: disfunção tubular renal, ↓ às respostas pressoras, disfunção hepática, imunológica, hemólise, disf. plaquetária, ↓ liberação de O2 da hemoglobina

Tratamento-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras,

correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e reposição de fosfato

-fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato-fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV

-fosfato circulante estável: 1000mg/dia EV mais as perdas excessivas

-fosfato de potássio ou fosfato de sódio (93mg de fosfato/ml)

-prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl-efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia,

precipitação tissular de Ca, innjúria renal e diarréia

Desloc. transcelular-alcalose aguda-adm. carboidratos-dgs (insulina, epinefr)

Perdas renais-hiperparatireoidismo-diuréticos-hipocalemia-hipomagnesemia-esteróides

Perdas gastrint.-má absorção-diarréia-fístulas intestin-antiácidos

HIPOMAGNESEMIA-magnésio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl

Causas

Clínica-alterações cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo,

isquemia miocárdica), neuromusculares (fraqueza, tremor, convulsão, tetania, obnubilação, coma) e alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia)

Tratamento-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras,

correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e reposição de magnésio

-emergência (arritmias): 1-2g de sulfato de magnésio EV de 5-10minutos (em situações menos urgentes, a admpode ser feita em 10-60min)

-reposições EV subseqüentes 1-2g de sulfato de magnésio a cada 4-6h

-dose de manutenção: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato de magnésio = 8mEg)

-na insuficiência renal, a dose deve ser menor-monitorar com reflexos tendinosos profundos

Desloc. transcelular-realimentação-recup hipotermia

Perdas renais-disf tubular renal-diurese-hipocalemia-dgs (AMG, anfoteric.)

Perdas gastrint.-má absorção-diarréia-dren nasogast

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-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doença cerebrovascular, infecções do SNC, intoxicações, distúrbios metabólicos.

-Abordagem:1.Adequação das vias aéreas2.Oxigenação.3.Sinais vitais e oximetria de pulso4.Monitorização cardíaca5.Acesso venoso6.Avaliação da glicemia7.Prevenção de mutilação.

-Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV. -Iniciar anticonvulsivantes.-Coleta da história e exames laboratoriais: glicemia, U, C,

Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, função hepática, toxicologia e níveis séricos de anticonvulsivantes.

Paciente em atividade convulsiva

Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infusão de 2 mg/min, dose máxima de 20 mg, início de ação < 10 seg, duração de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml).

10mg EV em bolus (repetir em 1min)

Convulsões cessaram ou paciente em esturpor pós-ictal,

Fenitoína EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir em solução salina (precipita em SG), velocidade de infusão de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h (não iniciar dose de manutenção antes de decorridas 18 a 24 h após a aplicação da dose de ataque), dose de manutenção de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com 50 mg/ml).

Hidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutosHidantal 100mg EV 8/8h (manutenção)

Se o estado epilético persiste após fenitoína,

Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida se necessário, dose máxima de 20 mg/Kg, velocidade de infusão de 50mg/min, pico de ação em 5 a 15 min, causa depressão respiratória (dar suporte respiratório), dose de manutenção de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses (ampola de 1 ml com 200 mg/ml).

Se estado epilético persiste após fenobarbital,

-anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a 10 µg/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de 10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml); Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10 mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).

-Definição: Crises convulsivas persistentes ou crises recorrentes cuja frequência não permite um restabelecimento do estado de consciência entre elas. Tradicionalmente a duração das crises deve ser maior que 30 minutos. Atualmente consideram-se episódios em que a duração das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais episódios em que não haja uma recuperação da consciência entre eles.

ESTADO EPILÉTICO

EXAME NEUROLÓGICO

1.Estado mental:-Atenção; orientação; memória; insight; julgamento.2.Nervos Cranianos:-I (Olfatório):-II (Óptico):

-Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com o campo do examinador)-Fundoscopia

-III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente):Pupilas: características; simetria; reflexo pupilar direto

e consensual.Movimentos oculares (observar também a presença de

movimentos anormais como nistagmo)-V (Trigêmio):Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e

lateralização contra resistência.Sensibilidade: testar a face com um pedaço de algodão

(lembrar do reflexo córneo-palpebral)-VII (Facial):-VIII (Vestíbulo-coclear): audição -IX (Glossofaríngeo); X (Vago):

-Movimento do pálato e véu com a fonação-Deglutição e sensibilidade em local das tonsilas

-XI (Acessório): rotação da cabeça e elevação dos ombros

-XII (Hipoglosso): movimentação da língua

3.Motricidade:-Inspeção: trofismo; movimentos involuntários

(mioclonias; fasciculações; balismo); tremor-Tônus:-Força:

0-sem movimento1-traço de movimento (sem movimentar uma articulação)2-movimento apenas sem resistência da gravidade3-contra gravidade, mas não contra resistência 4(-)-mov.contra resist.leve4-mov.contra resist.moder.4(+)-mov.contra resist.forte5-força normal

4.Reflexos:-Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminuído; 2:normal;

3:aumentado; 4:clonus)-bicipital-tricipital-supinador (percutir apófise do rádio)-flexor dos dedos (percutir túnel do carpo)-patelar-aquileu

-Cutâneos: (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal)5.Sensibilidade: Tátil; Térmica; Vibratória; etc6.Coordenação: Provas: index-nariz; mãos alternadas

(diadococinesia); calcanhar joelho.7.Marcha: (de olhos abertos e fechados)8.Equilíbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados)9.Sinais Meníngeos:

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Avaliação Geral Imediata (< 10 min. da chegada):1.Avaliar ABC, sinais vitais2.Oxigênio por cânula nasal3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrólitos e

coagulação)4.ECG; checar arritmias5.Avaliação neurológica geral (solicitar avaliação de neurologista)

Avaliação Neurológica Imediata (<25 min. da chegada):1.Rever história do paciente2.Estabelecer início (fibrinólise requer < 3 horas)3.Exame físico4.Exame neurológico: determinar nível de consciência (Escala de

Coma de Glasgow) e nível de severidade do AVC (Escala de AVC do NIH ou Escala de Hunt e Hess)

5.Obter TC sem contraste urgente (< 25 min. da chegada)6.Interpretar a TC (< 45 min. da chegada)

Tratamento Inicial do AVC Agudo1.Aministrar SF 0,9% ou Ringer lactato na velocidade de 50 ml/h. Evitar infusão rápida.2.Determinar a glicemia e corrigir3.Tiamina 100 mg se malnutrição ou alcoolismo.4.Paracetamol se febre.5.NVO se risco de aspiração.6.Monitor cardíaco.

Se não houver hemorragia na TC, deve-se repetir exame neurológico e decidir se o paciente é candidato a fibrinólise (início dos sintomas < 3 horas?)

AVC ISQUÊMICO (85%)-Tipos clínicos básicos:

-AVC isquêmico completo (deficiência neurológica de início abrupto ou progressivo, que atinge seu máximo e estabiliza)-Deficiência neurológica isquêmica reversível (deficiência neurológica que se resolve em até uma semana)-Ataque isquêmico transitório (sinais e sintomas desaparecem em até 24 horas)

-Complicações agudas do AVCi: edema cerebral e o ↑ PIC

Tratamento Específico do AVC isquêmico1.Terapia fibrinolítica: (< 3h)-tPA (EV): 0,9 mg/Kg (máx. 90 mg) - 10% como dose

inicial e o restante em 1 hora. -Contra-indicações: evidência de hemorragia intra-craniana;

suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE severo ou outro AVC nos últimos 3 meses; hipertensão não controlada; crise convulsiva no início do AVC; sangramento interno ativo; neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma; diátese hemorrágica conhecida (uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administração de heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado na apresentação e contagem plaquetária < 100 000).

2.Terapia anticoagulante: -Provavelmente efetiva no AVC embólico cardiogênico-Iniciada após as primeiras 24 horas do início do AVC (nova TC

sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia)-Heparina e o anticoagulante oral são iniciados (RNI deve ser de

2 a 3)-Nos grandes infartos embólicos, está contraindicada pelo risco

de conversão hemorrágica.

Manejo da Pressão Sanguínea ElevadaPacientes não candidatos para terapia fibrinolítica-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) -↓ 10 a 20% na PSD

-PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos.

-PAS < 220, PAD ≤ 120 ou PAM < 130mmHg: Não tratar na ausência de dissecção de aorta, IAM, ICC severa, ou encefalopatia hipertensiva.

Candidatos à terapia fibrinolíticaPré-tratamento:-PAS > 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA não for

reduzida e mantida < 185/110mmHg, não administrar fibrinolítico.

Durante e após o tratamento:-Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, então a

cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora por 16 horas.-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min)-PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2

min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min até uma dose máxima de 150 mg. Se a PS não for controlada por labetalol, considerar nitroprussiato de sódio.

-PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV. Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min até uma dose máxima de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e então iniciar 2 a 8 mg/min.

Manejo das Crises Convulsivas

Administração de medicações anticonvulsivantes para prevenir crises recorrentes é fortemente recomendada, mas administração profilática não é indicada. Nas crises dar diazepam EV (5 mg em 2 min até o máximo de 10 mg). Administração pode ser repetida, mas deve ser seguida de anticonvulsivante de longa ação (fenitoína ou fenobarbital).

3.Terapia com antiagregante plaquetário:-Indicado: AVC isquêmico agudo (TC exclui hemorragia)-Dose inicial é de AAS 300 mg/dia, e a manutenção é de

130 mg/dia. -Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg

24/24 h).

4.Tratamento da hipertensão intracraniana:-Manitol: reduz rapidamente a pressão intracraniana e

pode ser repetido a cada 3hSolução 20% (20g em 100ml) – dose de ataque 1-2g/kg Evpor 5-10’; - manutenção 0,5-10g/kg a cada 3-4h

-Outras medidas: drenagem de liquor contínua -Corticóide não é indicado -Hiperventilção tem efeito transitório na PIC , podendo

ser deletéria em consequência da vasoconstrição.

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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL-Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais são

relacionadas à hipertensão. Outra causas incluem discrasias sanguíneas, a ruptura de angiomas ou aneurismas cerebrais e sangramentos de processos neoplásicos.

-Tratamento requer prevenção de sangramento continuado, manuseio aprpriado da PIC e descompressão cirúrgica quando indicada. Hematomas cerebrais ou cerebelares grandes frequentementerequerem descompressão cirúrgica.

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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE-85% aneurisma de grandes artérias base do cérebro-Sintomas: cefaléia súbita e severa com ou sem perda de

consciência, vômitos e rigidez de nuca-Ressangramento (40%) pp entre o 2o e o 19o dias -Vasoespasmo (30%) pp entre o 4o e o 14o dias com sintomas

variados (sonolência, cefaléia, e sinais de aumento da PIC)

Tratamento:-Repouso no leito; cabeceira 30o; monitorização nível de

consciência; facilitar evacuação-Manejo da dor com medicação que interfira pouco no nível de

consciência (codeína)-Anticonvulsivante na HSA está indicado-Prevenção de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h)-Tratamento do vasoespasmo: expansão de volume circulante,

hemodiluição e hipertensão induzida. (Correção da hiponatremia e perda de água)

-Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na escala Hunt e Hess.

Escala de Hunt e Hess

Grau Estado Neurológico

1 Assintomático

2 Cefaléia severa ou rigidez de nuca; sem déficit neurológico

3 Sonolento; déficit neurológico mínimo

4 Torporoso; hemiparesia moderada a severa

5 Coma profundo; postura de descerebração

-Usada para graduar a severidade da hemorragia subaracnóide.

Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular

4 Espontânea

6 Obedece a comandos

Resposta verbal

5 Orientado e conversando

4 Desorientado e conversando

3 Palavras inapropriadas

2 Sons incompreensíveis

5 Localização à dor

4 Flexão inespecífica (retirada)

3 Flexão hipertônica

2 Extensão hipertônica

1 Ausente

3 Ao comando verbal

2 À dor

1 Ausente

Resposta motora

1 Sem resposta

Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mínimo 2 crises com aura característica (sintomas reversíveis; não duram mais que 60 minutos; a cefaléia segue a aura nos próximos 60 minutos). Tratamento da crise é idêntico ao da sem aura.

Tratamento:Estadiar o grau da dor:

1–Leve (analgésicos comuns)2–Moderada (AINH)3–Forte ou incapacitante (derivados do ergot e triptanos)

Critérios p/enxaqueca:A)Pelo menos cinco crises préviasB)Duração de 4 a 72 horasC)Mínimo 2 dos seguintes:

-Unilateral-Pulsátil-Moderada a forte-Agravada por atividade física

D)No mínimo 1 dos seguintes sintomas associados:-Náuseas e/ou vômitos-Foto e fonofobia

Dosagem das drogas mais usadas na crise:Podem ser repetido cada 3 a 4 horasClasse I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN

(repetir até 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV

Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV; Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano

Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine

-Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir após 30 min se necessário; máx.6mg por crise)

-Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir após 30 s/n; máx.3mg por crise)

Tratamento profilático:-Amitriptilina (10 – 150 mg)-Propranolol (80 – 240 mg)-Fluoxetina (20 – 60 mg)-Verapamil (80 – 160 mg)

2.Cefaléia Tensional:Critérios p/cefaléia de tensão episódica:A)Pelo menos 10 crises (número total de dias < 180/ano

ou 15/mês)B)Duração de 30 min a 7 diasC)Pelo menos 2 dos seguintes:

-Em aperto ou pressão (não pulsátil)-Leve ou moderada (não impede as atividades)-Bilateral-Não agravada por atividades rotineiras

D)Ambos os seguintes:-Ausência de náuseas ou vômitos-Ausência de foto ou fonofobia (um deles pode ocorrer)

Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um período limitado

Obs.: Cefaléia Crônica Diária pode estar associada ao abuso de analgésicos, perdem-se as características da cefaléia de base do paciente.

Tratamento: retirar analgésicos e introduzir amitriptilina 25mg a noite

CEFALÉIAS

1.Enxaqueca:

84

82 83

85

MINI MENTAL TEST1.Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês, dia e

dia da semana2.Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local,

andar3.Registro (0-3): nomear: pente, rua, caneta4.Cálculo (tirar 7) (0-5): 100-93-86-79...5.Evocação (0-3): três palavras anteriores6.Linguagem 1 (0-2): nomear relógio e caneta7.Linguagem 2 (0-1): repetir nem aqui, nem ali, nem lá8.Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com

a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa

9.Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos10.Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa11.Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho-Soma total (0-30): demência menor que 24

pontos

Demência – investigação básica-história familiar-imagem (CT ou RNM crânio)-função de tireóide-dosagem de vitamina B12 e ácido fólico-sorologia para LUES, HIV-função hepática e renal-eletrólitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia-níveis séricos de metais pesados-agentes químicos e drogas (lítio, antidepressivo

tricíclico, corticóide)-punção lombar (na suspeita de infecção crônica do SNC,

SIDA e hidrocefalia de pressão normal)

Cel Pred G Ptn Pressão mmH20

Nnormal 0-5 Linfomono

2/3G45-85

< 40

Norm

Nl-↓

< 40

Nl

Neurossífilis

25-2000

Linfomono

Nl > 50 Nl- ↑↑↑

Neuro toxo

< 200 Linfo mono

Nl > 50 Nl- ↑↑↑

Nl-↓

15-45 70-200

Bacter 200-20000

neut > 150 ↑↑↑

Viral 10-2000

Linfomono

< 100 Nl - ↑

Parcial/ tratada

10-2000

Linfo mono

< 100 Nl-↑

Granulomatosa

< 1000 Linfo mono

> 100 ↑↑↑

Cisticercose

< 50 Linfom eosin

Nl < 100

Nl- ↑↑↑

Carcinomatosa

5-1000 Linfomono

> 500 Nl-↑↑

Obs.: Para cada 700 hemácias, há aumento de 1 leucócito do LCR

Características do LCR

DELIRIUM NO IDOSO

Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia, pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização temporo-espacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores orgânicos específicos.

Situações associadas ao delirium no idoso-distúrbio metabólico ou hidroeletrolítico: desidratação, uremia,

insuficiência hepática, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipertireoidismo, hipóxia, retençào de Co2, hipotermia, alt. Na e Ca e deficiência de vit B12

-eventos cardiovasculares: insuficiência cardíaca, ICO, arritmia, hipotensão arterial, embolia, AVC, AIT

-infecções: pneumonias, traqueobronquites, ITU, infecção de pele, TCS e SNC

-distúrbios cerebrais: tumor cerebral, HSD, TCE, edema cerebral

-drogas (vide tabela)-estresse, cirurgia, mudança ambiental, retenção urinária

Critérios Diagnósticos de DeliriumA)Habilidade reduzida em manter a atenção a estímulos

externos, e desvio da atenção a novos estímulosB)Pensamentos desorganzados, indicados por divagações ou

discursos desconexos e incoerentesC)Duas das seguintes:

1.Reduzido nível de consciência2.Distúrbios perceptórios (interpretações errôneas, ilações, alucinações)3.Distúrbios do ciclo sono-vigília4.Aumento ou diminuição da atividade psicomotora5.Desorientação do tempo e espaço6.Alteração da memória

D)Achados clínicos desenvolvidos em curto espaço de tempo, com tendência a flutuação durante o dia

E)Evidência de fator orgânico específico, ou sua presunção, na etiologia do distúrbio

Tratamento-preventivo-tratamento do fator desencadeante-medicamentoso

Neurolépticos: drogas de escolha-haloperidol 0,5mg (ação em 20-30m): não ultrapassar 8-10mg/dia-efeitos colaterais: extrapiramidais e sd neuroléptica maligna-outros: periciazina (0,5-2mg/dose 3X/d) e tioridazina (10-30mg/dose 3X/d) – sedação e hipotensão arterialNeurolépticos não convencionais: -risperidona (1-4mg/dia em 1-2x/d) -olanzapina (2,5-10mg/dia em 1-2X/d)

-deve ser usada por alguns dias até controle dos sintomas

Drogas relacionadas com delirium

-Antiespasmódico (beladona, difenoxilato), antidepressivo tricíclico, neurolépticos (fenotiazina), anti-histamínico (difenidramina, bloqueadores H2), opióides, benzodiazepínicos (diazepam, flurazepam), antiarrítmicos (quinidina, disopiramida, lidocaína, amiodarona), antiparkinsonianos (atropina, trihexifenidil, levodopa), anestésicos halogenados-Digitálicos, beta-bloqueadores, diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio-Fenobarbital -Metoclopramida, bloqueador H2 , corticóide e AINH-Penicilinas, ciproflozacina, gentamicina, cefalosporinas, sulfonamidas -Clorpropramida, glibenclamida-IL-2, interferon, quimioterápicos, ciclosporina, álcool

Investigação-exames primários: hemograma, creatinina, uréia, glicemia, sódio,

potássio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura-exames secudários: Ca, TSH e T4l, enzimas cardíacas, vitamina

B12, dosagem de drogas específicas, função hepática, gasometria arterial, sorologia para HIV e sífilis, LCR, CT crânio, EEG

86 87

88 89

Achado Lev/Mod Grave Muito grave

Pico fluxo >50% 30-50% <30%

Gerais Normais Normais Cianose, sudor, exaustão.

Est mental Normal Normal Agitação, confusão, sonol.

Ret estern Aus/ leve Moderad Acentuada ou em declínio

FC ≤ 110 >110 > 140 Sat O2 ≤ 92%

Sibilos Aus/localizados ou difusos

Aus/localizados ou difusos

Ausentes (com MV localizados ou difusos)

ASMA AGUDA

Intensidade da crise de asma em adultos

Tratamento: Todos os pacientes com SatO2 ≤ 93% devem receber O2 em alto fluxo.

Medicamentos:1.Broncodilatadores inalados:-Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin) com PFE > ou < 30%

respectivamente 2.5-5.0 mg (10-20 gotas) em 4 ml de SF, nebulizados com 6-8 l/min de O2 ou;

-Fenoterol ou salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente 400-800 mcg (4 a 8 jatos) Repetir cada jato a cada 30 a 60s.

-Se após repetidas doses a resposta é ausente ou pobre, adicionar brometo de ipratrópio (Atrovent) 0,5 mg (40 gotas) ou 120 mcg (6 jatos).

2.Corticóide:-Hidrocortisona (Flebocortid ou Solu-cortef) 100-200 mg EV ou

metilprednisolona (Solu-medrol) 40-80 mg EV ou;-Prednisona (Meticorten) 30-60 mg VO.3.Broncodilatador parenteral-Aminofilina (dose de ataque de 6 mg/kg em 20 min.)-Terbutalina (Bricanyl) 0,25–0,50 mg SC

Resposta

Boa PFE>70% s/ sinais de gravidade

Aus/peq PFE 35-50% c/ gravidade

Não pode falar, exaustão, inconsciência

MANEJO DA CRISE DE ASMA

Gravidade, PFE, satO2

3 doses β2 a cada 20’se PFE<70% Cuidados intensivos: O2, Bds e

corticóide parenteral

Alta: β-2 spray 2-4jts/4h por 48hs + Pred 40-60mg por 3-7d

Parcial PFE 50-70% ↓gravidade

Boa ou alta:PFE>70% ou PFE>50% s/ sinais de gravidade e s/ FR. Continuar β-2 inalado em dose alta + corticóide oral 40-60mg 7-14d

Parcial ou não resposta PFE<70% e sinais de gravidade ou asma de risco

Piora PFE<35% + grave

Manter PS: β-2 a cada 30-60’ até 4h Adicionar BI + Pred 60mg

Manter PS: β-2 a cada 20-30’ até 4hAdicionar brometo de ipratrópio eóu teofilina e cortic IV – metilprednisonlona 40-60mg ou hidrocortisona 200mg

Internar

Regulagem do ventilador mecânico na crise de asma aguda:Volume corrente: 5-8 ml/KgFR: 8-12/minFluxo inspiratório: 5-6 x VM

Pico de pressão: <50cmH2OPressão de platô: <30cmH2OAuto-PEEP: <15cmH2OPaCO2: >40 e <90mmHgpH: >7.2paO2: >80 e <120mmHg

EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC

Causas-infecção respiratória: principal causa (alteração no aspecto e/ou

quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide a purulenta e tem seu volume aumentado)

-outras causas: TEP, pneumotórax, deterioração da doença de base, alterações cardíacas e uso de sedativos e outras drogas.

1.Antibioticoterapia (2 das seguintes: ↑ volume do escarro; mudança do aspecto da expectoração; ↑ intensidade da dispnéia)

Patógenos prováveis Terapia recomendada

Exacerbações não complicadas

Exacerbações complicadas (Idade > 65 anos; > 4 exacerbações/ano e VEF1 < 50% mas > 35% do previsto)

Exacerbações complicadas com risco de P. aeruginosa (Sepsebrônquica crônica; Necessidade de terapia com CE de longo prazo; Paciente institucionalizado; > 4 exacerbações/ano e VEF1 < 35% do previsto)

S. pneum, H. influenz, M.catarrh, H. parainflue

Macrolídeo (azitro, claritro), cefa 2a ou de 3a ger, doxiciclina

Os patógenos acima + pneumo resistente, H. influenz e M. catarrprod. de β-lactamase, gram-neg entéricos

Amoxi-clavulanato, fluorquinolonacom atividade anti-pneumocócica (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina)

Os patógenos acima mais P. aeruginosaRequer terapia EV

Fluorquinolona com atividade anti-pneumocócica e anti-pseudomonasPenicilina resistente à β-lactamascom atividade anti-pseudomonasCefalosporina de 3a ou 4a geração com atividade anti-pseudomonas

Em casos severos as drogas podem ser administradas até a cada 30 a 60 minutos até que se obtenha o resultado satisfatório ou efeitos colaterais indesejáveis. Com estabilização da situação, o intervalo das nebulizações pode ser prolongado por 2 a 4 horas.

Anticolinérgicos: seu papel no tratamento das exacerbações não é tão bem definido. Deve ser reservado para pacientes que falham ou não podem tolerar β2 agonista ou como terapia de manutenção uma vez que os pacientes estejam estáveis.

Associação de Anticolinérgicos e Simpaticomiméticos: Essa combinação é mais efetiva na DPOC estável. Nas exacerbações não há evidência que suporte a combinação.

2.Broncodilatador inalatório: β2-adrenérgicos de ação rápida são o primeiro passo no tratamento da exacerbação de DPOC. *O fator limitante é a frequência cardíaca aumentada. Sugere-se que a terapia deva ser descontinuada com FC em repouso >120/min. Em pacientes com doença cardíaca pré-existente, não exceder 100/min. Inalação é a via preferida de administração.

Aerossol dosifVias NebulizadorDrogas

Subcutâneos

Inalatórios

0,3mg(0,6ml)

0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)

5,0mg(0,5ml)/3mlSF

2,5mg(0,5ml)/3mlSF

2.5mg(0,5ml)/3mlSF

Terbutalina0,1%

Epinefrina 1:1000

0,5mg(3dos)Terbutalina0,5%

1,0mg(10jat)Salbutamol0,5%

1,0mg(5-10jt)*Fenoterol0,5%

90 91

92 93

Condições indicativas de internação-Insuficiência respiratória aguda grave (aumento

acentuado da dispnéia; distúrbios de conduta ou hipersonolência; incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular).

-Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose.-Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou

pneumotórax.-ICC descompensada ou descompensação de outra

condição associada, como diabetes.-Impossibilidade de realizar tratamento ambulatorial

por ausência de condição socioeconômica.

Aminofilina (frasco-ampola de 10 ml com 240 mg e comprimidos de 100 e 200 mg)Dose de ataque EV (em 30 min, diluída em SF)-6 mg/kg se não usou nas últimas 24 h-2,5-3 mg/Kg se usou e sem sinal de toxicidadeDose de manutenção (mg/Kg/h) – EV-Fumantes 0,8-Não-fumantes 0,5-Idosos 0,3-Cor pulmonale 0,3-ICC 0,1-0,2-Doença hepática 0,1-0,2

Teofilina (liberação lenta –cápsulas de 100, 200 e 300 mg. Solução – 10 mg/gota)Dose de manutenção VO (mg/Kg/dia) -Fumante 15 a 20-Não-fumante 10 a 13-ICC 4 a 6-Doença hepática 4 a 6-Uso de droga que reduz a depuração 6 a 8-Uso de droga que aumenta a depuração 15 a 20

3.Metilxantinas: As metilxantinas teofilina e aminofilinapodem ser adicionadas à terapia broncodilatadora se a resposta aos anticolinérgicos e simpaticomiméticos for inadequada, embora seu valor seja incerto.

6.Assistência Ventilatória: -Indicações de Ventilação Não-Invasiva com Pressão

Positiva: desconforto respiratório com dispnéia moderada a severa, pH menor que 7,35 ou PaCO2 acima de 45 mmHg e FR maior ou igual a 25 r/min

-nível de pressão de suporte inicial será de 15 a 20 cmH2O, devendo-se observar o volume corrente e a frequência respiratóra. Deve-se manter o volume corrente acima de 350 e frequência abaixo de 28

-Contra-indicação da VNIPP: pacientes com instabilidade hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção traquebrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória.

-Em pacientes com insuficiência respiratória severa e com contra-indicação à VNIPP, deve-se realizar intubação endotraqueal com ventilação invasiva.

Pneumonia Adquirida na ComunidadeExames: - RX de tórax (para todos os pacientes)- Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e

hepática para os pacientes que ficarão internados- Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos)- Gasometria arterial (sat O2<92%)- Hemocultura (2 amostras) antes de iniciar

antibioticoterapia- Escarro: bacterioscopia, BAAR e culturaAmostra significativa: < 10 células epiteliais e > 25 PMN (X 100)Diplococo gram + : S. pneumoniaeCocobacilo pleomórfico gram -: H. influenzaeDiplococo gram - : Moraxella catarrhalisBacilo gram -: colonizadores de VAS- Pesquisa de antígeno urinário de Legionella na suspeita

de Legionelose

PAC grave:- Critérios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque

séptico- Critérios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2)

envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg- Indicação de UTI: presença de 2 dos 3 critérios

menores ou 1 dos 2 critérios maiores.

Terapia empírica:PAC não internados: macrolídeo ou quinolona

(principalemente para pacientes com fator de risco ou presença de comorbidades)

• DPOC (com uso prévio de corticóide ou antibiótico considerar quinolona respiratória)

PAC aspirativa: cobertura para anaeróbios- Amoxicilina-clavulanato com ou sem macrolídeo- Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol

PAC – casa de repouso: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macrolídeo- Cefalosporina de 2a geração + macrolídeo

PAC internado: sempre associar macrolídeo ou inibidor da B lactamase

- quinolona respiratória isolada- cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a geração + macrolídeo

PAC com suspeita de P. aeruginosa:- ciprofloxacina + B lactâmico antipseudomonas ou

aminoglicosídeo- ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem +

aminoglicosídeo e macrolídeo

Doses:- Amoxi/Clavulanato: 500mg

VO 3X/dia ou 875mg VO 2X/dia

- Cefuroxima (Zinnat): 500mg VO 2x/d

- Cefotaxima (Claforan): 1-2g IM ou EV 3x/d

- Ceftriaxone (Rocefin): 1-2g IM ou EV 1x/d

Se após 3 a 5 dias não houver resposta, considerar:- tuberculose- BOOP (pneumonia em organização criptogênica)- Pneumonia de hipersensibilidade- Pneumonia eosinofílica- Lesões pulmonares por drogas- Vasculites- Embolia pulmonar

Complicações- sequestro (empiema, abscesso, obstrução)- superinfecção- tratamento inadequado

Solicitar- Broncoscopia- TC de tórax - Cintilografia

- Azitromicina: 500mg (D1) e 250mg (D2-5)

- Claritromicina: 500mg VO 2x/d

- Levofloxacin: 500mg VO ou EV 1x/d

- Gatifloxacin: 400mg VO ou EV 1x/d

- Moxifloxacin: 400mg VO 1x/d

97

94 95

96

PaO2 ideal estimada pela idade:

PaO2=96-(0,4 x idade)

CEFALOSPORINA:- cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: não devem ser

usados no tratamento da pneumonia pneumocócica- ação contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e

cefuroxima- cefalosporina oral que devem ser usadas são cefuroxima,

cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil).

MACROLÍDEOS: sem atividade contra bactérias gram negativas e parcial à Haemophilus. Reservado para pacientes ambulatoriais, sem comorbidades e não idosos.

- Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada- Azitro/Claritro: resistência do pneumococos em 10 a 15%

QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina

- Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae e atípicos

- Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes com comorbidades

Pneumonite aspirativa

Sinais e sintomas > 48 horas

Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-2g/d)

Obstrução do ID ou uso de antiácidos ou agentes antissecretores

Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-2g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou ceftazidima (2g a cada 8h)

Pneumonia aspirativa

PAC Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-2g/d)

Reside em abrigo Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou ceftazidima

Doença periodontqal severa, escarro pútrido, alcoolismo

piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinação de 2 drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou metronidazol (500mg a cada 8h)

Antibióticos:β-LACTÂMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e

Legionella- associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza,

anaeróbios e M. catarrhalis

Suspeita clínica de TEP(Cintilog.Vent-perf.)

NormalBaixa probabilidade ou indeterminada

Alta probabilidade

TEP excluído Tratamento

Positivo

Tratamento

Tratamento TEP excluído

CT Helicoidal: Sensível para trombos localizados na circulação proximal; não exclui TEP.

D-dímero: alta sensibilidade para tromboembolismovenoso (97%), porém com baixa especificidade (45%); útil na exclusão, principalmente quando o doppler de MMII é normal. Está aumentado no caso de: IAM, pneumonia, ICC, câncer ou cirurgias.

ECG: alteração mais comum é onda T invertida em V1-V4 (ver seção de ECG).

Ecocardiograma: anormalidades de VD em 40%. Útil nos pacientes mais graves, para diagnóstico diferencial e para avaliação da necessidade de trombólise.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTratamento:Anticoagulação:

Heparina não-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000, seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA entre 60 e 80.

Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg; 2x/d.

Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin; iniciar quando o TTPA estiver na faixa terapêutica (p/evitar necrose cumarínica) e ajustar conforme RNI. Manter por no mínimo 6 meses após o primeiro episódio de TEP.

Trombólise: (pode ser indicada em até 14 dias do episódio)

Indicações: (controverso)-Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg).-Repercussões ecocardiográficas do TEP (mesmo sem

hipotensão).Doses: (estreptoquinase)-Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos.-Manutenção: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas

Pesquisa de TVP

Negativo

Arteriografia pulmonar ou testes seriados ñ invasivos para TVP

Positivo Negativo

98 99

100 101

SARA- desconforto torácico agudo, infiltrado pulmonar

bilateral, PCP < 18mmHg sem insuficiência cardíaca esquerda, PaO2/FiO2 < 200mmHg

- fatores de risco mais comuns: sepse, aspiração de conteúdo gástrico, choque, infecção, contusão pulmonar, trauma não torácico, inalação tóxico e politransfusão sangüínea

- quadro clínico: dispnéia de início rápido com alteração na ausculta

- RX: infiltrado bilateral confluentes, geralmente poupando seios costofrênicos

- hipoxemia refratária a O2Tratamento: - tratar a causaIOT + VM + PEEP (PaO2 > 60mmHg e satO2 > 90%

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Modos de ventilação mecânica:1.Controlada (CMV):- todos os movimentos são do aparelho, o paciente não écapaz de acionar ventilações adicionais.- necessita de sedação profunda ou bloqueio neuromuscular.- Não é mais usada.

2.Assistido-controlada (AC):- existe um volume corrente e freqüência respiratória mínimos predeterminados, e o paciente pode deflagrar ventilações adicionais.- É o mais usado atualmente.

3.Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV):- existe um volume corrente e freqüência respiratória mínimos predeterminados, e o paciente pode respirar livremente através do circuito entre uma ventilação do respirador e outra, gerando um volume corrente próprio.- Geralmente usado em combinação com a pressão de suporte.- Geralmente não deve ser escolhido como método inicial, pois gera aumento no trabalho respiratório.

4.Pressão de suporte (PSV):- fornece assistência inspiratória, para que o paciente possa vencer a resistência das vias aéreas, do tubo e circuitos com mais facilidade, diminuindo a fadiga respiratória.

Ajustes iniciais do ventilador:

1.Paciente com pulmão “normal”:- VC: 8 a 10ml/kg (de peso ideal)- Fluxo: 40 a 60L/min- FR: 12 a 14 irpm- PEEP: 5 (evitar valores maiores em pacientes com hipert.intra-craniana)- FiO2: 100% (depois ajustar para manter SaO2 em 90% na gaso ou 92% no oxímetro)

2.DPOC e Asma:O paciente deve ser sedado e ficar na ventilação mecânica por 24hs antes de iniciar o desmame.- VC: 6 a 8ml/kg- Fluxo: >60L/min- FR: 8 a 10 irpm- I:E : 1:3 ou 1:4- FiO2: 100% inicialmente, depois ajustar pela saturação.Lembrar do auto-PEEP em DPOC e asmáticos que instabilizam.

3.SARA:- VC: 5 a 6ml/kg- FR: até 30 (guiado pelo pH)- PEEP: mínimo de 10 (calcular PEEP ideal)- FiO2: inicialmente 100% (evitar valores > 60% por tempo prolongado)

Desmame com o tubo T:

Pré requisitos para o desmame:- resolução ou melhora da causa da falência respiratória- supressão da sedação ou curarização- nível de consciência adequado- estabilidade hemodinâmica- ausência de sepse ou hipertermia significativa- ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos- ausência de perspectiva de cirurgia com anestesia geral próxima- PaO2>60mmHg (SaO2>90%) com FiO2 menor ou igual a 40%, e PEEP<5cmH2OTécnica:- os pacientes são colocados no tubo T por 2 horas com O2 5L/min, e monitorizados. Se o paciente não apresentar nenhum dos problemas abaixo ele poderá ser extubado.Suspender o desmame se:-FR>35

- Índice de Tobin>100- SaO2<90%- FC>140 (ou aumento de 20% no basal)- PAS > 180 ou <90 (ou alt.de 20% dos basal)-Agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência.

102 103

104 105

Escala de Ramsay

Grau Estado Neurológico

1 Ansioso, agitado ou irrequieto

2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo

3 Dormindo, resposta discreta a estímulo tátil ou auditivo

4 Dormindo, resposta mínima a estímulo tátil ou auditivo

5 Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém com resposta a dor

6 Sem resposta a estímulo doloroso

1. Sedação/curarização para intubação:Fentanil: 25-100 mcg EV(ampola: 500mcg/10ml); repetir a cada 3-5min. até efeito desejado.Midazolan: 1 mg EV (ampola: 50mg/10ml); repetir a cada 3 min. até efeito desejado.Etomidato: 0,3-0,4 mg/kg em bolus único. (é o preferido em caso de TCE)Succinilcolina (Quelicin): 1,0 – 1,5 mg/kg EV (ampola: 500mg/10ml), (Contra-indicações: lesão do globo ocular (absoluta), TCE, hipercalemia e história familiar de hipertermiamaligna).

FiO2 aproximada

Cateter nasal

1l/min 0,24

2l/min 0,28

3l/min 0,31

4l/min 0,34

5l/min 0,37

24% 4l/min 0,24

35% 8l/min 0,35

6l/min 0,34

7l/min 0,40

9l/min 0,50

28% 4l/min 0,28

Venturi

Máscara simples

*Cateter O2: FiO2: 0,21 + 0,4 X Fluxo (em min)

6l/min 0,40

40% 8l/min 0,40

0,45

0,55

8l/min

10l/min

106 107

Lupus Eritematoso Sistêmico

Critérios de 19821.Rash malar2.Rash discóide3.Fotossensibilidade4.Úlceras orais5.Artrite (2 ou + articulações periféricas não erosiva)6.Serosite (pleurite, pericardite)7.Distúrbio renal (proteinúria>0,5g/dia ou >3+)8.Distúrbio neurológico (convulsão/psicose)9.Distúrbio hematológico (anemia hemolítica ou leucopenia <4000 ou linfopenia <1500 ou trombocitopenia <100.000)10.Distúrbio imunológico (células LE+, anti-DNA-ds. Anticorpo anti-Sm ou VDRL falso positivo)11.Anticorpo antinuclear positivo (títulos elevados)

*se 4 destes critérios presentes, diagnóstico de LES com especificidade de 98% e sensibilidade de 97%

ARTROCENTESE

-Contra-indicações: infecção da pele, distúrbio de coagulação, inabilidade do paciente em cooperar

-Exames1.Macroscópico (p.ex.: purulento/verde: solicitar

bascterioscopia; sanguinolento; trauma, dist. coag.)2.Microscópico (cristais de urato monossódico: gota;

cristais de pirofosfato de cálcio: pseudogota)3.Cultura para bactérias, gonococos, bacilo da tb e fungo-Interpretação

Norm. Grupo I Grupo II Grupo III

Vol (ml) <3,5 <3,5 >3,5 >3,5

Tranpar Trans. Trans Tran-opac Opaco

Cor Claro Amarelo Amar/turv Amar/verd

Leuco <200 200-300 3mil-50mil

>50mil

PMN <25% <25% 50% + 75% ou +

Cultura Neg Neg Neg Pos

Glicose ~soro ~soro >25% soro <25% soro

-Grupo I: doença degenerativa articular, trauma, osteocondrite, osteocondromatose, artropatia neuropática, inflamação precoce

-Grupo II: AR, gota, pseudogota, sd de Reiter, EA, artrite psoriática, RCUI, FR, LES, escleroderma, Tb

-Grupo III: piogênica-Hemorrágica: hemofilia, trauma com ou sem fratura,

artropatia neuropática, sinovite vilonodular, hemangioma, neoplasia

108 109

Intoxicações Exógenas Agudas (IEA)

Exame Físico nas IEA:-Síndrome simpaticomimética:

-Aumento da PA e da freqüência cardíaca, às vezes com hipertensão severa e bradicardia reflexa. Temperatura elevada e pupilas dilatadas, pele úmida e mucosas secas. Paciente usualmente agitado, ansioso ou francamente psicótico.

-Causas mais comuns: Anfetaminas, cocaína, efedrina e pseudoefedrina.

-Síndrome simpaticolítica:-PA e FC baixas, temperatura diminuída. Pupilas pequenas ou mesmo puntiformes. Peristalse diminuída. Pacientes normalmente torporosos ou comatosos.

-Causas mais comuns: Barbitúricos, benzodiazepínicos ou outros sedativos hipnóticos, clonidina, etanol, opióides.

-Síndrome colinérgica:-Estimulação dos receptores muscarínicos causa bradicardia, miose, sudorese, hiperperistalse, broncorréia, sibilância, salivação excessiva e incontinência urinária. Estimulação nicotínica pode produzir inicialmente hipertensão e taquicardia, fasciculações e fraqueza muscular. Pacientes estão usualmente agitados e ansiosos.

-Causas mais comuns: Carbamatos (pesticidas de uso doméstico), nicotina, organofosforados e fisostigmina.

-Síndrome anticolinérgica:-Taquicardia com hipertensão, aumento da temperatura. Pupilas muito dilatadas, pele seca e quente. Peristalsediminuída e retensão urinária são comuns. Podem ocorrer movimentos mioclônicos ou coreoatetóides. Agitação e confusão mental são comumente vistos, e hipertermia severa pode ocorrer.

-Causas mais comuns: Atropina, escopolamina, amantadina, anti-histamínicos, fenotiazinas (hipotensão e miose), anti-depressivos tricíclicos.

1.Cocaína e Anfetaminas:-Os achados são aqueles da síndrome simpaticomimética. Acidose metabólica pode ocorrer, e em intoxicações severas, convulsões e hipertermia podem ocorrer.

-Tratamento:-Medidas de suporte: controle da temperatura corporal, tratar a agitação e a psicose com diazepam 5 a 10mg EV (repetir se necessário, até 20mg) ou midazolam, 0,1 a 0,2mg/kg IM.-Tratamento específico: tratar a hipertensão com vasodilatadores como fentolamina (1 a 5mg EV) ou nifedipina(10 a 20mg VO) ou um alfa e beta-bloqueador como labetalol(10 a 20mg EV). Nunca utilize beta-bloqueadores puros pelo risco de hipertensão reflexa. As taquicardias ou taquiarritmiaspodem ser tratadas com um beta-bloqueador de ação curta como o esmolol (25 a 100mcg/kg/min EV).

2.Acetominofeno:-Náuseas, vômitos, anorexia, sudorese e palidez. Após 24 - 48hs aparecem dores no hipocôndrio direito, hepatomegalia, alterações nas atividades das enzimas hepáticas e distúrbios renais. Nos casos mais graves podem ocorrer, no fim da primeira semana icterícia, distúrbios de coagulação,hipoglicemia, encefalopatia, insuficiência renal emiocardiopatia.

-Tratamento:-Esvaziamento gástrico e carvão ativado são eficientes se usados nas primeiras 6 horas;-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos;-N-acetilsisteína 140 mg/kg peso VO e a seguir 70 mg/Kg VO de 4/4 horas durante três dias.

3.Álcool etílico:-Quadro clínico: Inicialmente bem estar seguido de agressividade e depois fala atrapalhada, reações retardadas,incoordenadas, ataxia, vertigem, diplopia, náuseas, vômitos, rubor da face, sudorese intensa, taquicardia. Os casos mais graves evoluem para sonolência, torpor e coma com reflexos diminuídos ou ausentes, convulsões, hipotensão e choque, respiração estertorosa e óbito por insuficiência respiratória ou circulatória.

-Tratamento:-Esvaziamento gástrico (provocação de vômitos ou lavagem gástrica com SF ou com solução de NaHCO3 a 8%);-Glicose hipertônica (convulsões e hipoglicemia) em solução a 50% e a seguir em solução a 10%. Adicionar vitaminas do complexo B (principalmente B1 e B6);-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (oxidase) pela administração de soro fisiológico e lactato de sódio ou bicarbonato de sódio a 1,4%;-Antieméticos (tentar evitar aspiração);-Casos graves: (alcoolemia > 0,50%) 500ml de solução de frutose 40% IV e/ou realizar hemodiálise.

4.Álcool metílico:-Quadro clínico: Cólicas e vômitos, cefaléia e excitação por um período de 6 a 48 horas e depois fadiga e cãibras, vertigem, apatia, torpor, coma e ocasionalmente convulsões, midríasefixa, contração do campo visual, visão embaraçada e atécegueira completa; acidose metabólica.

-Tratamento:-Lavagem gástrica com SF ou solução de bicarbonato de sódio a 5%;-Administrar álcool etílico VO (uísque) na dose de 0,5mg/Kg ou cerca de 30g a cada 4 horas ou então IV na mesma dose. (o etanol bloqueia a metabolização do metanol por competição com a enzima álcool desidrogenase);-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos: 4g de NaHCO3 VO a curtos intervalos ou solução de NaHCO3 1,4% IV. Não usar solução de lactato;

-Casos graves: (metanol sangüíneo > 100mg% , acidose grave e distúrbios visuais) - hemodiálise ou diálise peritonial (menos eficaz).

5.Antidepressores tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.)-Quadro clínico: Distúrbios colinolíticos (midríase, secura de mucosas, hipertermia, pele quente e seca, retenção urinária, diminuição do peristaltismo intestinal e taquicardia sinusal). Distúrbios neurológicos (coma às vezes acompanhado por excitabilidade neuromuscular e mais raramente, distúrbios extrapiramidais). Distúrbios cardiovasculares (alargamento do QRS, bloqueio de ramo, taquicardia e extrassístolesventriculares). Depressão respiratória e crises convulsivas são possíveis.

-Tratamento:-Medidas de esvaziamento gástrico, laxantes. Diurese forçada com manitol e acidificação da urina. Tratar os distúrbios cardíacos e neurológicos (fisostigmina parece útil nesses dois casos).

6.Aspirina (Ácido acetil-salicínico):-Quadro clínico: Hipertermia, dispnéia, irritabilidade inicial seguida por torpor e coma intercalado por períodos de agitaçãopsicomotora, alucinações e delírios. Acidose metabólica e menos freqüentemente alcalose respiratória. Distúrbios hemorrágicos (petéquias, hematêmese e melena). Convulsões raramente. O óbito se deve à insuficiência respiratória e/ou colapso cardiovascular.

-Tratamento:-Lavagem gástrica (SF ou solução de NaHCO3 5%) e carvão ativado;-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos (soluções de bicarbonato de sódio até aumentar a reserva alcalina para 30 -35%);-Tratar as manifestações hemorrágicas com vit. K, ácido ascórbico e pequenas transfusões;-Agitação e convulsões: diazepínico;-Hipertermia: banhos, compressas frias, etc.-Diurese iônica é eficaz: a alcalinização não só combate a acidose como produz secreção mais rápida do salicilato;

-Casos graves: hemodiálise, exsangüíneotransfusão e diáliseperitonial.

110

112 113

111

7.Barbitúricos:-Quadro clínico: Depende de vários fatores dentre os quais, idade e susceptibilidade individual, tipo de barbitúrico, dose e via de administração, etc.-Intoxicação leve: Discretos distúrbios do equilíbrio, confusão mental e sonolência.-Intoxicação moderada: Sonolência ou torpor e resposta fraca aos estímulos.-Intoxicação intensa:

Coma de 1º grau: reflexos tendinosos intacto, despertando sob estímulos dolorosos.

Coma de 2º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, reflexos intactos e sinais vitais estáveis.

Coma de 3º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, reflexos deprimidos ou ausentes e sinais vitais normais.

Coma de 4º grau: depressão respiratória e/ou instabilidade circulatória. Reflexos fotomotores e de deglutição podem estar ausentes.-Podem aparecer lesões cutâneas características e a presença de febre sugere complicação infecciosa (broncopneumonia).

-Tratamento específico:-Carvão ativado: mesmo várias horas após a ingestão (1g/Kg);-Diurese iônica: para a correção da acidose metabólica e aumentar a excreção do barbitúrico. (Administrar bicarbonato de sódio e solução hidratante até uma diurese de 3 a 4ml/Kg/min e um pH urinário entre 7,45 e 7,50;-Hemoperfusão: através de cartuchos de carvão ativado em microcápsulas ou Amberlite: mais indicada na intoxicação por fenobarbital, é a única medida dializadora que parece ter alguma eficácia na intoxicação por barbitúricos de ação rápida. Indicada nos casos graves;-Hemodiálise: nos casos graves.-A base do tratamento é o controle das condições respiratórias e cardiocirculatórias, do equilíbrio ácido-básico, metabólico e hidroeletrolítico.

8.Cáusticos:-Substâncias de natureza ácida ou alcalina que determinam distúrbios variados de acordo com o tipo de exposição.-Quando ingeridos: Dor intensa com espasmo reflexo de glote, que pode matar por asfixia; vômitos com sangue precipitado e restos da mucosa digestiva; desidratação, hipotensão e choque; edema e inflamação de boca, língua, faringe posterior e laringe. Após recuperação pode ocorrer estenose cicatricial do esôfago.-Quando inaladas: Irritação respiratória, com tosse, dispnéia, aumento de secreções e posteriormente edema pulmonar.-Quando em contato com a pele: Queimadura interna muito dolorosa, de limites bem definidos.-Quando em contato com os olhos: Conjuntivite, lacrimejamento, fotofobia, dor intensa, edema da conjuntiva e lesão de córnea.

-Tratamento: -Ácidos: evitar medidas de esvaziamento gástrico.

-VO: leite de magnésia, óxido de magnésia, hidróxido de alumínio ou soluções diluídas de sabão. Não administrar NaHCO3.-Demulcentes: óleo de oliva ou clara de ovos.-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.-Controle dor.-Assistência respiratória e controle das condiçõescardiocirculatórias.-Lesões de pele: cobrir com compressas de sulfato de magnésio gelado.-Lesões dos olhos: apenas lavagem com água.

-Álcalis: evitar medidas de esvaziamento gástrico.-VO: neutralizantes, tais como suco de frutas cítricas, vinagre diluído e demulcentes (leite, óleo de oliva ou clara de ovos).-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.-Combate da dor.-Assistência respiratória e cardiocirculatória.-Administrar corticosteróides.-Lesões de pele: água e solução diluída de ácido acético.-Lesão dos olhos: apenas lavagem com água.

9.Inseticidas organofosforados:-Quadro clínico:

-Síndrome muscarínica: miose bilateral, broncoconstrição, hipersecreção brônquica, aumento do peristaltismo uretral, diminuição da contratilidade cardíaca, bradicardia, hipotensão arterial, aumento da peristalse intestinal, diarréia cólicas e vômitos.

-Síndrome nicotínica: tremores de língua, lábios, olhos e pálpebras, espasmos e tremores da musculatura esquelética, flacidez muscular, fasciculações e fibrilações musculares, principalmente dos músculos da face e pescoço e hipertensão arterial.

-Síndrome do SNC: cefaléia, inquietude, insônia, tremores, ataxia, confusão mental, convulsões e coma.

-Nos casos muito graves podemos ter respirações de Cheyne-Stokes, convulsões generalizadas, coma profundo, dispnéia, cianose e hipotensão arterial.

-Tratamento:-Tratamento específico:

-Atropina: antagonista não competitivo dos efeitos muscarínicose sobre o SNC. (adultos: 0,5mg até 4mg/dose e para crianças, 0,01 a 0,05mg/Kg/dose, via IV ou IM).

-Pralidoxina: ativador da colinasterase eficaz contra os efeitos nicotínicos. Não atua sobre os efeitos musearínicos e sobre o SNC. Deve ser aplicado precocemente. (1 a 2g/dia divididos em doses de 200 a 400mg IV).-Tratamento sintomático e de suporte:

-Controle das condições cardiorrespiratórias: o grande aumento das secreções brônquicas pode simular um EAP.

-Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico: alcalinização com bicarbonato deve ser realizada nos pacientes com acidose metabólica.

-Convulsões.-Medicamentos contra-indicados: fisostigmina, succincolina,fenotiazínicos e morfina.

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115

DROGAS VASOATIVAS

DROGAS INOTRÓPICAS POSITIVASMecanismo de ação: ↑ concentração Cai- aumento do AMPci (aminas simpatominéticas por estímulo β1-

adrenérgico; inibidores da fosfodiesterase III)- bloqueio da bomba de contra transporte Na/K (glicosídeos

cardíacos)

AMINAS SIMPATOMIMÉTICASReceptores adrenérgicos regulam o tônus da musculatura lisa

cardíaca, vascular, bronquiolar e gastrointestinal. Existem 3 tipos: α-adrenérgicos (α1 e α2), β-adrenérgicos (β1 e β2) e dopaminérgicos.

- α1 = VC, efeitos inotrópicos + e cronotrópicos –- α2 = VD periférica- β1 = ↑ FC e a contratilidade miocárdica. - β2 = VD e relaxamento da musculatura lisa brônquica, uterina e

gastrointestinal.

EPINEFRINA- pouca seletividade = ↑RVS, PAS e PAD, atividade

elétrica do miocárdio, fluxo coronário e cerebral, força contrátil cardíaco e da automaticidade.

- doses baixas (até 0,1μg/kg) = predomina a ação β2 (útil no broncoespasmo)

- doses maiores = estimula α e β1 (PCR)* Dose: 1mg EV em intervalos de 3 a 5 minutos (via

endotraqueal 2 a 3mg em 10ml AD).

DOBUTAMINA- potente efeito inotrópico (receptores β1 e α1 adrenérgicos do

miocárdio)- resposta VD leve (β2 adrenérgica) → ↑ DC e ↓ RVS (↑ fluxo

sangüíneo mesentérico e renal)- efeitos hemodinâmicos similares àqueles da dopamina

combinados com um vasodilatador (como o nitroprussiato)- Indicações: pacientes com congestão pulmonar e baixo débito

cardíaco, e em pacientes hipotensos com congestão pulmonar e disfunão ventricular esquerda que não toleram vasodilatadores. O uso de dobutamina e infusão moderada de volume são o tratamento de escolha para pacientes com infarto do ventrículo direito com repercussão hemodinâmica. Pode também ser usada para melhora o trabalho do VE em pacientes com choque séptico.

- não deve ser usado como monoterapia nos pacientes em choque cardiogênico e é contra-indicada na insuficiência cardíaca diastólica e cardiomiopatia hipertrófica

- efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, flutuação da pressão arterial, cefaléia, náuseas, tremor e hipocalemia.

- Dose: 1 ampola contém 250mg/20ml (12,5mg/ml)- Dobutamina 250mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 230ml

(Concentração de 1mg/ml)- Dose inicial de 2μg/kg/min chegando até a 20μg/kg/min.

50 60 70 80 90 100

5 1,7 1,4 1,2 1,0

2,1

4,2

30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0

40 13,3 11,1 9,5 8,3 7,4 6,7

10,4

0,8

10 3,3 2,8 2,4

0,9

1,9

3,7

1,7

20 6,7 5,6 4,8 3,3

9,350 16,7 13,9 11,9 8,3

pml/h

DOPAMINA- precursor da norepinefrina, estimula receptores

dopaminérgicos, β1-adrenérgicos e α-adrenérgicos dependente da dose

- dose de 1 a 3μg/kg/min = VD cerebral, renal e mesentérica, mas

- dose de 3 a 10μg/kg/min = receptores β−adrenérgicos (↑DC por ↑FC, ↑ o tônus venoso e ↓RVS)

- dose > 10μg/kg/min = efeitos α-adrenérgicos → VC renal, mesentérica, arterial periférica e venosa e ↑ RVS e RVP → ↑pré-carga

- dose > 20μg/kg/min produz efeitos hemodinâmicos similares aos da norepinefrina

- pode ↑ PCP e PAP agravando a hipoxemia por ↑ shunt* Indicações: hipotensão com bradicardia sintomática, na

ausência de hipovolemia; choque cardiogênico e qualquer síndrome de choque circulatório associado a VD sistêmica

* Contra-indicações (relativas): resistência vascular aumentada, congestão pulmonar, ou ↑ da pré-carga

- efeitos colaterais: náuseas e vômitos, necrose tecidual cutânea e descamação, aumenta a freqüência cardíaca e pode induzir ou exacerbar arritmias ventriculares ou supraventriculares

* Dose: 1 ampola contém 50mg/10ml (5mg/ml)- Dopamina 250mg (5 ampolas) em SG5% 200ml (Concentração de

1mg/ml)- Dose inicial de infusão é de 1 a 5μg/kg/min* não deve ser administrado na mesma via do bicarbonato

50 60 70 80 90 100

5 1,7 1,4 1,2 1,0

2,1

4,2

6,3

0,8

10 3,3 2,8 2,4

0,9

1,9

3,7

1,7

20 6,7 5,6 4,8 3,3

30 10 8,3 7,1 5,6 5,0

pml/h

NORADRENALINA- ↑ contratilidade miocárdica (β1-adrenérgico)- VC venosa e arterial (α-adrenérgico) → ↑PA* pode precipitar ou exacerbar isquemia miocárdica.- usada como droga de escolha na sepse hiperdinâmica, útil no

choque cardiogênico por IAM por ↑ perfusão coronária - contra-indicada quando a hipotensão é devida a hipovolemia,

exceto como medida provisória para manter a pressão de perfusão miocárdica e cerebral.

* Dose: Uma ampola contém 4ml e 1mg/mg (4mg/ampola)- Noradrenalina 4mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 250ml

(concentração de 16mcg/ml)- Dose inicial: infusões de 0,5 a 1,0mcg/min (0,01μg/kg/min).- doses entre 2 e 15µg/min provoca VC periférica com ↑

resistência arterial sistêmica e piora da perfusão de órgãos (rins, intestino, pulmões, músculos)

- deve ser infundida por cateter venoso central para ↓ o risco de extravasamento (produz necrose isquêmica e descamação de tecidos superficiais)

* fentolamina 5 a 10mg diluídos em 10 a 15ml de SF pode ser infiltrada na área para antagonizar a vasoconstrição

50 60 70 80 90 100

3 0,02 0,01 0,01 0,01

0,02

0,03

0,05

0,07

0,10

0,13

0,17

0,01

5 0,03 0,02 0,02

0,01

0,01

0,03

0,04

0,06

0,09

0,12

0,01

10 0,05 0,04 0,04 0,03

15 0,08 0,07 0,06 0,04

20 0,11 0,09 0,08 0,05

30 0,16 0,13 0,11 0,08

40 0,21 0,18 0,15 0,11

0,1550 0,27 0,22 0,19 0,13

pml/h

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117

119

118

AMRINONE- inibidor da fosfodiesterase (efeitos hemodinâmicos

semelhantes aos da dobutamina)- DC ↑ e a resistência periférica e a pré-carga ↓ com doses ente

2 a 15 μg/kg/min- Indicações: ICC refratária a diuréticos, vasodilatares e

agentes inotrópicos convencionais.- efeitos não reversíveis por drogas bloq. adrenérgicas ou por

depleção de norepinefrina. Pode exacerbar isquemia cardíaca- trombocitopenia (2-3%): 48 a 72 hrs após; mal-estar

gastrointestinal, mialgia, febre, disfunção hepática e irritabilidade ventricular e hipotensão arterial

- contra-indicado em pacientes alérgicos à sulfa.- Meia-vida longa, de 4 a 6 horas.- Dose: dose de ataque de 0,75μg/kg (não deve exceder 1mg/kg)

em 10 a 15 min e dose de manutenção iniciando-se com 2 a 5μg/kg/min, em bomba de infusão (diluição de 1 a 3mg/ml com SF ou NaCl 0,45%)

• protegida da luz, e separada da furosemida

ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA)- atividade β-adrenérgica praticamente exclusiva- ↑ DC e ↓ PA média (VD periférica e represamento venoso)- ↑ consumo de oxigênio miocárdico (isquemia miocárdica)- Indicações: pacientes transplantados desnervados e em

pacientes com BAVT, até a passagem de marcapasso transcutâneo. Atropina, marcapasso, dopamina e epinefrinadevem ser usados antes do isoproterenol para bradicardiasintomática.

- efeitos adversos: arritmias cardíacas ventriculares e supraventriculares

- Dose: Isoproterenol 1mg em SG5% 250ml (Concentração 4μg/ml)

- Dose inicial de 2μg/min, com aumento gradual (até FC ↑ até 60 bpm)

121

DROGAS E DILUIÇÕES

Tabela de Conversões:1ml=20gotas=60mcgtas1ml/h=1mcgt/min

Drogas de Administração Parenteral1.Aciclovir:-frasco-ampola de 250mg-Diluir 250mg em SG 5% ou SF até completar 50ml (infundir em

1h).-Dose: 5mg/kg EV 8/8h por 7 dias (herpes simples mucocutaneo

em imunodeprimido) 10mg/kg 8/8h por 14dias (varicela em imunodeprimido), 10-12mg/kg 8/8h por 14/21dias (encefalite herpética).

2.Albumina:-Frasco-ampola de 50 ml (200mg/ml)3.Amicacina:-Frascos de 100 e 500mg-Diluir em 100 a 200 ml de SF ou SG.-Dose: 15mg/kg/d dividido em 12/12h ou em dose única. Na

prática: 500mg de 12/12h.4.Amiodarona:-Frasco-ampola de 3ml (50mg/ml) 150mg-Diluição: diluir 300mg com SG5% até completar 250ml.

(concentração 1,2mg/ml)-Dose de ataque: 5-10mg/kg em 5 min-Dose de manutenção: 5mcg/kg/min (=0,25ml/kg/h).5.Amoxacilina+ac.clavulânico:-Frasco-ampola com 500 e 1000mg de amoxa. (comprimidos

c/500mg).-Diluição: 1g em 100ml SF.-Dose: EV (1g de 4/4 ou 8/8h); VO (500mg, 8/8h).

1226.Ampicilna:-Frasco-ampola de 250, 500 e 1g-Diluir 500mg em 50ml de SF ou SG-Dose: 1 a 4g/d IV ou VO, divididos em 6/6h.7.Anfotericina B:-Frasco de 50mg-Diluição: em 500 ml SG-Concetração: 0,1mg/ml-Dose: 0,3-1,0 mg/kg/dia (infundir em 3 a 6 horas)-Obs.: 500ml de SF 30 min antes e 30 min depois para previnir

lesão renal.8.Cefalotina:-Frasco-ampola com 0,5 e 1g-Dose: 0,5 a 2g a cada 4 ou 6h; máximo de 12g/dia.9.Cefepime:-Pó com 500mg, 1g e 2g.-Dose: 1-2g EV cada 12h (granulocitopênico febril: 2g de 8/8h)10.Ceftazidima:-Frasco-ampola de 1g-Dose: 0,5 a 2g cada 8 ou 12h (usualmente: 1g de 8/8h)11.Ceftriaxone:-Frasco-ampolas com 250, 500 e 1000mg.-Dose: 0,5 a 2g cada 12 ou 24h (usualmente: 1g de 12/12h ou 2g

1x/dia)12.Ciprofloxacina:-Frasco com 100ml (200mg)-Dose: 200-400mg de 12/12h (usualmente: 400mg de 12/12h)13.Clindamicina:-Ampolas de 300 e 600mg-Diluição: em 100 a 300ml de SF ou SG-Dose: 600-900mg EV de 6/6h – correr em 1h. (usualmente:

600mg de 6/6h)

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14.Diazepan:-Ampola de 2ml (10mg)-Não deve ser diluído-Dose variável (ver texto)15.Esquema M1:-Amplictil (clorpromazina: amp.5ml/25mg) 4amp-Fenergan (prometazina: amp.2ml/50mg) 2 amp.-Dolantina (meperidina: amp.2ml/100mg) 1 amp.-SG 5% - 500ml-EV de 8/8h (em BIC)16.Fentanil:-Frasco-ampola com 10ml (0,05mg/ml)-Diluição: 4 frascos (2mg) em 250ml de SG-Concentração: 8mcg/ml-Doses: ver tabela17.Flumazenil:-Nome comercial: Lanexat-Apresentação: ampolas de 5ml (0,5mg)-Dose: 0,2mg (2ml) em 60s, seguidos de 0,3mg (3ml) após 1 min,

e 0,5mg (5ml) após 2 min. Pode-se repetir 0,5 mg cada minuto até dose máxima de 3mg (6 ampolas).

18.Gentamicina:-Ampolas de 10, 20, 40, 60, 80, 120 e 160mg.-Diluir 40mg em 200ml de SG ou SF]-Dose: 3 a 5 mg/kg EV em dose única diária (correr em 2h).19.Imipenem – cilastatina:-Frascos de 500mg-Não necessita diluir-Dose: 0,5 a 1g cada 6 ou 8h (usualmente: 500mg 6/6h)

12420.Manitol:-Frascos de 250ml e 500ml (200mg/ml)-Não necessita diluir-Dose de ataque: 1 a 2g/kg (5-10ml/kg) em bolo.-Dose de manutenção:50 a 300mg/kg em 60min.21.Meperidina:-Ampolas de 2ml (100mg)-Diluir habitualmente em 8ml de água destilada-Dose: 2ml da solução, repetidos de acordo com a necessidade.22.Meropenem:-Frasco-ampola com 500mg e 1g-Dose: 0,5 a 1g EV de 8/8h23.Metronidazol:-Frascos de 500mg e comp. com 250 ou 400mg-Doses: 7,5mg/kg em 1h repetidos a cada 6h (usulamente: 500mg

EV de 8/8h). 250 a 500mg de 8/8h VO24.Midazolam:-Ampolas de 3 e 10ml (5mg/ml).-Diluições e doses = VER TABELA25.Monocordil:-Ampolas de 10mg-Diluição: 3 ampolas de 250ml de SG-Dose: usualmente 30ml/h da solução acima.26.Morfina:-Ampola de 1ml (10mg/ml) e comprimidos de 10 e 30mg-Diluição: pode-se diluir 1ml em 9ml de AD ou para EV contínuo

em SG (4 ampolas em 400ml de SG – cada 10ml=1mg)-Dose de manutenção: 0,05 a 0,3mg/kg/h-Dose VO: 10 a 30mg cada 4 ou 6h.

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27.Naloxona:-Nome comercial: Narcan-Apresentação: ampolas de 1ml (0,4mg)-Diluição: não é necessária-Dose de ataque: 0,8mg (2ml)28.Oxacilina:-Frasco-ampola de 500mg-Diluição: em 250ml de SF-Dose: 4-12g/dia divididos em 4/4 ou 6/6h. (usualmente: 2g de

4/4h)29.Pancurônio (Pavulon):-Apresentação: ampolas de 2ml (2mg/ml)-Diluição: 25mg com SF ou SG até completar 250ml-Concentração: 100mcg/ml-Dose de ataque: 0,06 a 0,1mg/kg (=0,6 a 1 ml/kg)-Dose de manutenção: 0,02 a 0,04mcg/kg/min (=0,012 a

0,024ml/kg/h); até 0,6 mcg/kg/min.30.Penicilina G Cristalina:-Frascos de 1.000.000UI, 5.000.000UI e 10.000.000UI.-Diluir em 100ml de SG ou SF-Dose: 6 a 20milhões/dia divididos em 4/4h ou 6/6h, infundir em

1h. (usualmente: 3 a 4 milhões de 4/4h).31.Penicilina G Procaína:-Ampolas de 400.000UI-Dose: 400.000 UI IM de 12/12h.32.Protamina:-Ampolas de 5ml (10mg/ml)-Não é necessário diluir-Dose: Cada 1ml inativa 1.000UI de heparina (usar a dose

adequada para inativar a dose total infundida na última hora). Cada ampola deve ser administrada em 10min.

33.Tiopental:-Frasco-ampola com 500mg-Diluir 2500mg com SG até completar 250ml-Concentração: 10mg/ml-Dose de ataque: 1 a 5mg/kg-Dose de manutenção: 4 a 8mg/kg/h (=0,4 a 0,8ml/kg/h)34.Tramal:-Ampolas de 100mg -Diluição: 100ml de SF ou SG-Dose: até 400mg/dia (correr 1amp.diluída em 100ml SF em 30

minutos).35.Vancomicina:-Frasco ampola de 500mg-Diluir 500mg em 250ml de SF ou SG-Dose: 1g de 12/12h (infundir em 2H).36.Verapamil:-ampolas de 2ml (5mg)-Diluir 50mg com SG até completar 250ml-Concentração: 200mcg/ml-Dose de ataque: 0,075 a 0,15mg/kg (=0,375 a 0,75ml/kg)-Dose de manutenção: 1 a 5mcg/kg/min (=0,3 a 1,5ml/kg/h)

Drogas de Administração Via Oral1.Albendazol:-400mg dose única.2.Amitriptilina:-Comprimidos de 25 e 75mg-Doses: para depressão é de 150 a 200mg/d (aumento gradual).

Para fibromialgia e cefaléias, 25mg/d.3.Atenolol:-comprimidos de 50 e 100mg-Dose: 25 a 100mg 1x/d

4.Azitromicina:-comprimidos de 500mg, caixa com 3.-Dose: 500mg no 1o dia, seguido de 250mg (1/2 comp.) nos

próximos 4 dias.5.Bactrim:-Bactrim simples: 400mg SMT e 80mg TMP-Bactrim F: 800mg SMT e 160mg TMP6.Captopril:-Comprimidos de 12,5, 25 e 50mg-Dose: 12,5 a 150mg/d (divididos em8/8h ou 12/12h)7.Celecoxib (Celebra):-Cápsulas de 100 e 200mg-Dose: até 200mg/d8.Cefalexina:-500mg de 6/6h (caps. de 500mg)9.Cefuroxima-axetil (Zinnat):-comprimidos de 250mg-Dose: 500mg de 12/12h10.Cetoconazol:-comprimidos de 200mg-200 a 800 em dose única diária (em média 400mg/d)11.Ciprofloxacina:-comprimidos de 250 e 500mg-500mg de 12/12h12.Claritromicina:-comprimidos de 250mg-250 a 500mg de 12/12h13.Clonazepan (Rivotril):-Comprimidos de 0,5 e 2mg-Dose: usualmente de 0,5 a 4mg à noite14.Domperidona (Motilium):-comprimidos de 10mg e suspensão oral com 1mg/ml-Dose: 10mg 3x/d (15 a 30min antes das refeições)

15.Doxiciclina (Vibramicina):-comprimidos de 100mg-100mg de 12/12h16.Enalapril:-comprimdos de 5, 10 e 20mg-Dose: 2,5 a 40mg/d (divididos em 1 ou 2x/d)17.Eritromicina:-500mg de 6/6h18.Espironolactona:-comprimidos de 25 e 100mg-Dose: de 25 a 100mg 1x/d19.Esquema Tríplice:-Rifampicina (600mg) - 2cp em jejum-Isoniazida (400mg) - 4cp em jejum-Pirazinamida (2 g) - 4cp no almoço20.Fexofenadina (allegra):-Comprimidos de 60, 120 ou 180mg-Dose: em média 120mg/d21.Fluconazol:-100 mg ao dia22.Fluoxetina:-comprimidos de 20mg-Dose: 20mg (inicial) a 80mg (doses maiores que 20mg devem

ser divididas em 2x). Aumentar gradativamente.23.Furosemida (lasix):-comprimidos de 40mg-Dose: 20 a 320mg/d24.Genfibrozil (Lopid):-cápsulas de 300mg e comp.de 900mg-Dose: 600mg de 12/12h (antes das refeições)

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25.Haloperidol (Haldol):-Frasco de 20ml (10gts=1mg)-Dose: 0,5 a 2,5mg (ajustada conforme necessidade).26.Hidroclorotiazida:-comprimidos de 25 e 50mg-Dose: 12,5 a 50mg/d27.Imipramina (Tofranil):-comprimidos de 10 e 35mg. Cápsulas de 75 e 150mg.-Dose: 150 a 200mg/d28.Isordil:-comprimidos de 2,5 e 5mg-5 a 10mg a cada 2 a 3 horas (se dor)29.Levofloxacina (Levaquin):-comprimidos de 250 a 500mg-500mg 1x ao dia30.Lomefloxacina (Maxaquin):-comprimidos de 400mg-Dose: 400mg de 12/12h31.Lovastatina (Reducol):-comprimidos de 20mg-Dose: 10 a 20mg no jantar (ir aumentando até 20 a 40mg de

12/12h com as refeições)32.Lozartan (Cozaar):-Comprimidos de 50mg-Dose: 50 a 100mg (1x/d)33.Mebendazol:-1 comprimido 2x ao dia, por 3 dias (repetir após 10 dias)34.Monocordil:-comprimidos de 20 e 40mg-Dose: usualmente 2 comp. ao dia (às 8 e às 16h)

13035.Nifedipina:-Formulações retard de 10 e 20mg-Dose: 20 a 60mg (em 2 ou 3 tomadas diárias)36.Norfloxacina:-comprimidos de 400mg-Dose: 400mg de 12/12h37.Omeprazol:-cápsulas de 10 e 20mg-Dose: 10 a 20mg (p/úlcera=20mg/d)38.Polaramine:-Comprimidos de 2mg-Dose: 1 comp. de 12/12h39.Propranolol:-Comprimidos de 10, 40 e 80mg-Dose: 80 a 320mg/d (dividir de 12/12h)40.Rofecoxib (Vioxx):-Comprimidos de 12,5 ou 25mg-Até 50mg/d.41.Roxitromicina:-150mg de 12/12h.42.Sinvastatina (Zocor):-comprimidos de 5 e 10mg-Dose: 5 a 40mg à noite43.Sulfato Ferroso:-comprimidos de 300mg (60mg de ferro elementar)-Dose: 3mg/kg/dia de ferro elementar. 3 a 4 comprimidos ao dia

(30 a 60min. antes das refeições)44.Zetir (Cetirizina):-1 comprimido de 10mg ao dia

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