INDICE

Objetivos3Presin Venosa Central4

Cuidados del catter central7Escarectomia 12Escarotomia 15Valoracin neurovascular perifrica 16Cuidados a paciente con fijadores externos 18Toma e interpretacin de gasometra arterial21Drenaje pleural toracocentesis/ sello de agua 24Cuidados del paciente colostomia27Cuidados del paciente ileostomia 29Cuidado de la sonda Miller Abbot 31Cuidado de la sonda Sengstaken - Blakemore36Cuidados de la sonda Kher (en T)40Paracentesis abdominal 43Monitoreo cardiaco 45Toma de electrocardiograma47Valoracin neurolgica 49Intubacin endotraqueal54fijacin de la cnula 56Ventilador Mecanico58Cuidados del paciente traqueostomizado 61 Cistoclisis (irrigacin cfstica)65Dilisis peritoneal 68 Cuidados a paciente en quimioterapia y radioterapia71Cuidados paliativos a ta persona con cncer 77Manejo de hemoderivados 96Hemates 97Plaquetas 98Sangre entera 99Colutorios 100Referencias103

OBJETIVOS

Conocer a detalle las tcnicas de los diferentes procedimientos, para ayudar a la preservacin de la salud de los pacientes y a la vez evitar iatrogenias Lograr que el personal de enfermera sea capaz de realizar los procedimientos pertinentes para cada patologaPRESIN VENOSA CENTRAL

DefinicinEs la medicin, en centmetros de agua, de presin en la vena cava o en la aurcula derecha, se logra a travs de un catter que se introduce en la vena subclavia.

INTRODUCCIN

La medicin de la presin venosa central determina la presin de la sangre en la aurcula derecha, que refleja la presin de la sangre en el ventrculo derecho. La PVC determina el volumen en sangre y la capacidad del lado derecho del corazn para recibir y expulsar sangre. Puede medirse por un manmetro unido a un aparato IV y un catter central situado en aurcula derecha o en vena cava superior. Se dispone de sistemas computarizados para su uso en situaciones de cuidados intensivos.

Normalmente la PVC oscila entre 5 y 12cm de agua en vena cava y de 0a 4cm de agua en aurcula derecha. Se producen variaciones entre personas, incluso en la misma persona como resultado de los cambios de posicin y del estado de hidratacin o del volumen de la sangre.

OBJETIVOS:

I. Determinar el volumen sanguneo

II. Evaluar la eficacia del mecanismo del bombeo del corazn

III. Valorar el tono vascular

IV. Obtener una cifra adecuada de la PVC, calmar los temores y ansiedades del enfermo y la familia en relacin al procedimiento

V. Prevenir infecciones

VI. Conservar el equilibrio de lquidos y electrolitos

VII. Conocer el tono Vascular

EQUIPO Equipo desechable para medir la presin venosa, que se une al equipo de venoclisis.

Escala en centmetros que se fija al poste portasueros

Aguja para conduccin de aire calibre 18

Guantes esteriles

PROCEDIMIENTO

Preparacin del paciente:

Calmar la ansiedad y fomentar la cooperacin del paciente, deber decirle que no sentir nada durante la durante la medicin de la cifra, debe comprender por que es necesario que permanezca en cama sin almohada. Un tubo central unido a la aurcula derecha por la vena cava acta como extensin del sistema vascular del paciente. El equipo para presin venosa, con llave de cuatro vas, se conecta al tubo intravenoso subclavio. (vanse las instrucciones el la caja del equipo para presin venosa). El punto cero inexacto produce cifras de presin venosa central inexactas. Este debe encontarse a nivel de la aurcula derecha del paciente. Esto es, aproximadamente a la mitad entre las paredes torcicas anterior y posterior cuando el enfermo se encuentra en posicin recumbente. La dinmica circulatoria es ms estable cuando el sujeto se encuentra supino, pues las arterias y venas estn en orientacin horizontal cerca del nivel del corazn.

Aspectos teraputicos:

Si existe vaco dentro del frasco no goteara lquido. Si no se hace desaparecer, la sangre del paciente penetrara el tubo y el frasco. Para impedir el vaco se introduce una aguja de calibre 18 en el tapn del recipiente de la solucin intravenosa. Los conductos del equipo para medir la presin debern llenarse con solucin I.V para sacar el aire, pues si esta penetra al conducto, la medicin ser inexacta y se podra producir embolia. Para llenar el conducto gire la llave de forma que no penetre lquido al manmetro

Se puede producir infeccin si se introducen microorganismos patgenos. Todas las conexiones debern conservarse e estriles mientras se prepara el equipo. Si es posible, deben desconectarse los aparatos de respiracin asistida, pues hacen aumentar la presin intratoracica durante la inspiracin, y se obtiene as cifras mayores que las reales. Si se ocluye el tubo que va hacia el paciente girando la llave, penetra liquido al manmetro. No es necesario que el lquido ascienda hasta la parte superior del manmetro, pero si deber elevarse lo suficiente por encima de la cifra de presin venosa que se cree existe, para que pueda observarse el descenso del lquido al girar la llave en direccin al paciente. En el caso del equipo desechable, el equipo no deber ascender hasta que la parte superior del manmetro, pues humedecer el filtro del aire de algodn. Se hace girar la llave hacia el tubo de venoclisis, para permitir que la solucin en el manmetro entre en comunicacin con el conducto que penetra el sistema venoso. El lquido en el manmetro descender hasta que la presin hidrosttica sea igual a la presin venosa del paciente. El nivel de solucin en el manmetro variara segn la fase de la reparacin. La escala del manmetro debe leerse a nivel de los ojos; las cifras que se obtengan variara segn se observe la escala a ngulos diferentes. Los lmites normales son de 5 a 12cm de agua. La presin Venosa Centra corresponde al punto en cual se detiene el descenso del lquido. El tubo se conservara permeable si fluye en forma continua la solucin. La llave debe girarse a fin de restablecer la comunicacin entre el catter venoso y la solucin intravenosa que se administra. El lquido deber gotear a la velocidad preescrita.

CUIDADOS A CATTER VENOSO CENTRAL

CONCEPTOLa canalizacin vascular venosa o arterial con propsitos clnicos, fue descrita por primera vez a principios de los aos 50, siendo actualmente una de las tcnicas ms comunes en las unidades de cuidados intensivos, como paso esencial para la utilizacin de gran variedad de tcnicas de monitorizacin y tratamiento.

OBJETIVOS

I. Mantener el Catter venoso central permeable y asptico para: Administracin

II. Teraputica.

III. Monitorizacin de importantes parmetros neme-dinmicos como: P.V.C., P.C.P., sat. O2 intravascular (En yugular o arteria pulmonar) y gasto cardiaco.

IV. Administracin rpida de drogas vaso activas situacin de riesgo vital (R.C.P.)

V. Posible realizacin de tcnicas que requieren recambio sanguneo (hemofiltracion VI. Exanguinotransfusion, hemodilisis o plasmafresis) RAZONAMIENTO CIENTFICO.

El corazn es el msculo mas importante del cuerpo, su funcin principal es bombear la sangre a los Pulmones y a) resto del cuerpo, es un rgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronara derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior. El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre s por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin.

Desde la aurcula derecha la sangre es bombeada al ventrculo derecho; despus la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para regar a todo el cuerpo a travs de la aorta.

La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas vas interno dates que conectan el nodo sino auricular con el nodo auriculoventricular donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para Facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular.

El impulso elctrico contina a travs del haz de H s que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares.

Intercambio inico: El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas.

Clulas de actividad automtica (elctricas).

Clulas de actividad contrctil (de trabajo).

Tejido conectivo (de entramado).

Sistema de conduccin cardiacaLa estimulacin del corazn se origina en las ramas simpticas y parasimpticas del sistema nervioso autnomo. El impulso se desplaza, primero al ndulo sino auricular, este es el primer marcapaso cardiaco que enva los impulsos como ondas a travs de las aurculas, estimulando primero la derecha despus la izquierda. Una vez estimulada las aurculas, el impulso disminuye, mientras pasa a travs del nodo auriculo-ventricular (AV) y este entontecimiento de) impulso en el nodo AV permite a tos ventrculos que estn en reposo(distoles ) que se tiene de sangre llegada de las aurculas. La onda de excitacin (estimulacin) se disemina despus hada el fascculo de HIS. la rama izquierda y derecha del fascculo de HIS y las fibras de Purkinge , que terminan en tos ventrculos. La estimulacin del ventrculo empieza en et septo intraventricular y se desplaza hacia abajo, dando lugar a la despolarizacin n y contraccin ventricular Los ventrculos se vacan mecnicamente en la circulacin menor de fa sangre, haciendo legar la sangre oxigenada a todos los tejidos, y comenzando la circulacin mayor

MATERIAL Guanes estriles

Gasas estriles

Antisptico (povdona yodada ) Esparadrapo

Jeringas 10 cc Agujas: 25x8 W.

Suero Fisiolgico : de 10cc 100 cc

Heparina Na. al 1% Obturador

Llave de tres vasPROCEDIMIENTO.

USO

Informar al paciente

Lavado de manos

Preparar campo y material estril

Comprobar permeabilidad del catter con solucin salina

Conectar sistema de perfusin

Cambiar sistemas de perfusin C/48 h. y tos de alimentacin parenteral C/24 hrs

Anotaren registro de enfermera el procedimiento realizado.

SELLADO

Lavado de manos

Retirar gasas de proteccin de tos obturadores si tas hubiese

Preparacin de suero heparinizado: 9cc de suero fisiolgico y Ice de heparina Na. a* 1%

Poner guantes estriles

Limpiar con povidona yodada el obturador o el terminal del catter

Introducir 5cc de la solucin de suero heparinizado por cada va del catter

Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para prevenir et reflujo sangunea y la formacin de cogulos.

Extraer la aguja del tapn y proteger con apsito estril

El sellado se realizar tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo

Si la va sellada no se utiliza, repetir el sellado semanalmente

Anotar procedimiento realizado en registro de enfermera

EXTRACCIN DE SANGRE

Informar al paciente

Lavado de manos

Preparar campo y material estril

Poner guantes estantes

Desechar 5 10 ce de sangre

Extraer volumen de sangre deseado

Limpiar el catter inmediatamente despus de fa extraccin, con 5 ce de Solucin heparinizada

Es imprescindible hacer la extraccin de la va del catter por donde no pasa medicacin, pues segn qu tipo, puede ser contaminante del catter (Cidosponna y Methorexate)

Anotar procedimiento en registro de enfermera

CAMBIO DE APOSITO

Informar al paciente y colocarlo en la posicin adecuada

Lavado de manos

Preparar campo y material estril

Al retirar el apsito, observar si hay enrojecimiento, inflamacin, dolor o supuracin; son sntomas de infeccin y debe consultarse con el facultativo

Se tendr especial cuidado al retirar el apsito si el catter no est sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su movilizacin

Limpiar la zona de puncin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar restes de exudado, bacterias etc.

Limpiar con povidona yodada la zona de puncin, y tapar con apsito limpio

Asegurar la inmovilidad del catter, segn e) mtodo mas cmodo para l paciente y ms seguro para el catter

Evitar acodamiento y estiramiento del catter

En caso de salida involuntaria de parte del catter no volver a introducir y comunicar al facultativo

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Si encuentra resistencia al infundir la solucin de heparina no intente forzar la infusin

Si se presenta la resistencia anterior o escalofros con liebre tras el lavado, informe al facultativo

Evitar la puncin en el ltex del sistema de perfusin, utilice siempre la llave de tres vas o la zona indicada para ello:

Vigile que siempre el catter este cerrado con obturador o llave de tres vas con tapones

Ante fuga en el catter, suspender la perfusin y comunicar al facultativo, y/o proceder a cambiar dicho catter

En el rea de Pediatra o en catteres de luz muy pequea, mantener una perfusin continua de suero heparinizado No utilizar nunca para extracciones.

No mojar el apsito, baar siempre al paciente con esponja

Cambiar el apsito cada tres das, bajo supervisin.

No aplastar el catter.

Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estril, etc.).

No usar Betadine

Cambiar el sistema de gotero cada 24 horas.

Si la perfusin es detenida por cualquier motivo, realizar el "sello de heparina": (Suero fisiolgico: 2 c.c, Heparina: 0,02 c.c.)

Pasar 1 c.c. de esta dilucin, que se extraer cuando se vaya a reanudar la perfusin

La introduccin del catter debe realizarse en un rea donde la esterilidad est asegurada.

SI EL CATTER ES USADO PARA ALIMENTACIN PARENTERAL DEBERA: No usarse para otro propsito (medicacin o productos sanguneos) No conectar a llave de tres pasos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ESCARECTOMIA

DEFINICION

Escarectoma (desbridamiento quirrgico) es el procedimiento dirigido a pacientes con un tejido daado o quemado para evitar procesos infecciosos, y para promover su sanacin.

OBJETIVOS

I. Eliminar los tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraos, con lo que se protege al paciente contra infecciones invasivas

II. Eliminar los tejidos desvitalizados o escaras como preparativo para los injertos y curacin de heridas.

III. La enfermera realizar de forma precoz el tratamiento quirrgico para favorecer la rpida cicatrizacin de las lesiones.

IV. La enfermera mantendr precauciones para prevenir la infeccin de las reas quemadas y ensear al paciente cmo evitar los factores asociados al riesgo de infeccin.

INDICACIONES

Esta indicada a pacientes con quemaduras graves de 2do grado profundo (drmico profunda) que es la destruccin de la dermis mas la epidermis y de 3er grado (subdrmica) que es la destruccin de todo el espesor de la piel y reas profundas; tambin a pacientes con ulceras de presin profundas, pie diabtico

RAZONAMIETO CIENTIFICO

Tanto en las quemaduras como en las heridas en las que se produce necrosis, hay formacin de un manto de piel necrtica que queda en la superficie del defecto llamada escara. La extirpacin del tejido necrtico, de los restos del tejido desvitalizado y de las secreciones mediante escisin quirrgica y con aplicacin intermitente de apsitos humedecidos con soluciones antibacterianas en la herida, aceleran el proceso de cicatrizacin por medio del proceso llamado contraccin y epitelizacin del tejido.

MATERIAL Y EQUIPO

Bata, mascarilla y guantes estriles

Equipo de curacin estril (tijeras, pinzas Kelly, pinza de diseccin, hoja de bistur, mango de bistur)

Solucin salina normal estril para irrigacin

Jabn suave, jabn germicida, clorhexidina o povidona yodada

Aceite mineral o pomada de vaselina

Apsitos de gasa estril

Cepillo quirrgico (blando) estril

Vendas de gasa estril

Cinta adhesiva

Opciones de vendaje de quemaduras

Gasa de malla fina estril

Sulfadiazina plata al 1%

Pomada antibitica

Apsito no adhesivo

Apsito transparente para heridas

Gasa con tribromofenato de bismuto

Bao de artesa

BiobraneDESARROLLO

Preparacin del paciente

1. Elimine los objetos de adorno de la extremidad afectada

2. Aplique un apsito estril hmedo a la herida lo antes posible para detener el proceso de quemadura.

3. Administre profilaxis antitetnica si esta indicado.

4. Administre analgesia segn lo prescrito

Pasos del procedimiento

1. Lavado de manos sistemtico antes y despus de atender al paciente y colocacin de guantes.

2. Colocar y organizar en un campo estril todos los suministros, instrumentos y medicamentos antes de iniciar la cura de la herida.

3. Utilizar bata, mascarilla y guantes estriles

4. Con solucin salina estril y solucin limpiadora, comenzar a lavar con suavidad el rea lesionada. El dolor puede ser menos si se empieza por el centro de la quemadura y se progresa hacia los mrgenes. Utilizar apsitos de gasa estril o cepillo estril quirrgico blando. Realizar movimientos circulares, e intentar crear una cantidad moderada de espuma.

5. Enjuague con solucin salina estril y repita con la frecuencia necesaria hasta que la herida este bien limpia.

6. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.

7. Hacer desbridamiento de las reas quemadas lo antes posible para acelerar el proceso de cicatrizacin y evitar la infeccin.

8. Aplicar en las reas de lesin compresas empapadas con agente antimicrobiano y desbridante que arrastre el tejido necrosado

9. Cubrir las reas con colgajos o con injertos libres de piel

10. Evitar complicaciones derivadas de los injertos, como prdida o desprendimiento, aparicin de bridas retrctiles, discromas, etc.

11. Proceder al recorte de las flictenas.

12. Aplicar sustancia tpica hidratante. Estn recomendados los productos que contengan urea y cido lctico.

13. Recortar las flictenas y retirar los esfacelos.

14. Toma de muestras para seguimiento microbiolgico del paciente dos veces por semana (frotis nasal, rectal, farngeo, etc.).

15. Administracin de antibiticos de manera profilctica con el objeto de evitar la sobrecolonizacin de cepas resistentes del propio paciente (despus de las primeras 24 h). Se aplicar mediante tratamiento tpico y/o sistmico.

16. Rasurado y lavado de reas cercanas a las quemaduras con soluciones antispticas no colorantes.

17. Aplicar un apsito y una venda de gasa a presin.

18. Aplicar biobrane directamente sobre la herida limpia

19. Utilizar cierres de cinta quirrgica o un vendaje de gasa para mantener el biobrane en su posicin.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1. Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina segn historial de inmunizacin antitetnica, independientemente de la gravedad de la quemadura.

2. Realizar punciones venosas en reas no quemadas para evitar manipulaciones innecesarias de las reas de lesin. Respetar todas y cada una de las medidas de asepsia recomendadas.

3. Hacer lavados de las reas quemadas mediante ducha de arrastre y nunca por bao de inmersin.

4. Vigilar el tejido de granulacin de las reas lesionadas en busca de signos de infeccin: edematoso, plido, seco, etc. En caso de que los grmenes sean pseudomonas se tendr que buscar un aspecto verde, con material purulento en las reas quemadas.

5. Vigilar la temperatura en busca de picos febriles.

6. Realizar hemocultivos y analticas de sangre en busca de signos de infeccin.

7. En caso de congelacin, nunca sumergir la zona quemada en agua caliente.

8. Administrar dieta mediante nutricin parenteral o enteral, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas, para una mejor regeneracin cutnea. el paciente participar en el plan que promueva la cicatrizacin progresiva de los tejidos.

ESCAROTOMIA

INDICACIONES DE ESCAROTOMAS:

En quemaduras profundas circunferenciales.

Con tensin a la palpacin.

Con dolor y resistencia al estiramiento pasivo de los dedos.

Con disminucin del relleno capilar en los pulpejos de los dedos.

Con prdida de los pulsos cubitales o radiales, lo cual ocurre en fases avanzadas. El sndrome compartimental puede ocurrir con pulsos presentes.Es decir, clnica de barotrauma en los compartimentos de las extremidades.Si inicialmente no existe indicacin para dicha tcnica, se requiere observacin fundamentalmente en las primeras 24 h. TCNICA DE ESCAROTOMA

Bajo sedacin superficial y correcta analgesia, utilizando bistur y realizando hemostasia con electrocoagulacin. Se realiza una incisin anterior al epicndilo medial (para evitar la lesin del nervio radial superficial), con trayecto inferior, y sobrepasando 1-2 cm la superficie quemada. En el dorso de la mano se realizan en los espacios entre los metacarpianos (para evitar la lesin de los tendones extensores).

En los dedos se realizan en las zonas entre los extensores y el paquete vasculonervioso colateral, corriendo la incisin en la zona radial en el pulgar, y en la zona cubital en el resto de los dedos. A diferencia de las escarotomas que liberan el tejido subcutneo, las fasciotomas llegan hasta la fascia muscular y normalmente se requieren en quemaduras elctricas, que precisen descompresin del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresin compartimental de las estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a ligamentos (carpo, biceps), a pesar de haber realizado la escarotoma.

VALORACIN NEUROVASCULAR PERIFERICA

PROPSITOS

I. Valorar el estado de salud fsica de un individuo (personas que hayan sufrido IQ ortopdica o un traumatismo osteoarticular).

II. Interpretar los datos obtenidos en la valoracin.

III. Tomar decisiones.EQUIPO objeto punzante (cualquiera)

PROCEDIMIENTO 5 comprobaciones.

CIRCULACIN:

Color de la extremidad:

Normal.

Palidez.

Cianosis.

Temperatura de la extremidad o zona perifrica:

Caliente.

Templada.

Fra.

Llenado o relleno capilar:

Rpido (1-2 segundos).

Perezoso (> 2 segundos).

Pulsos:

Extremidad superior: radial, cubital y braquial.

Extremidad inferior: pedio, tibial posterior, poplteo, femoral.

Fuerte, dbil, no palpable.

Grado de edema (ausencia o presencia): valoracin de fovea. MOVILIDAD (funcin motora): Extremidad superior:

Nervio radial:

Hiperextensin mueca.

Hiperextensin dedos.

Abduccin pulgar.

Nervio cubital:

Abduccin dedos (sobre todo 4 y 5).

Flexin de mueca (saludo). Nervio mediano (opuesto del radial) Flexin de la mueca.

Oposicin del pulgar y 5 dedo. Extremidad inferior:

Nervio peroneo:

Dorsiflexin del pie.

Extensin dedos del pie.

Nervio tibial:

Flexin plantar del pie.

Flexin de los dedos. Definicin de la movilidad:

Ausente (parlisis).

Limitado.

Completo. SENSIBILIDAD: Extremidad superior:

Nervio radial: zona cutnea comprendida entre pulgar e ndice (zona de referencia).

Nervio cubital: zona de referencia pulpejo del 5 dedo.

Nervio mediano: extremo distal del dedo ndice. Extremidad inferior:

Nervio peroneo: entre dedo gordo y el de al lado.

Nervio tibial: planta del pie. Cara lateral (externa) y medial (interna). Definicin de la sensibilidad:

Ausencia total.

Deteriorada.

Respuesta normal.CUIDADOS DE ENFERMERA

PACIENTE CON FIJADORES EXTERNOS

Perodo preoperatorioLo normal es q sean cirugas programadas pero puede haber cirugas de urgencia en traumatismos o politraumatismos. Se utiliza la anestesia general o locorregional (epidural), segn el tipo de ciruga.

Hay que mejorar:

El conocimiento del paciente.

Lograr mxima autonoma

Prevenir complicaciones postoperatorias.Informacin y educacin sanitaria:

ejercicios respiratorios.

Ejercicios (Movilizacin activa de EEII.) Uso de aparatos de ayuda.

Ensear la posicin correcta.

Ensear ejercicios de deambulacin con aparatos de ayuda.

Informar medidas a tratar el dolor. Perodo postoperatorioHay que valorar continuamente el estado del paciente: signos vitales, la respiracin, nivel de conciencia, estado de la herida y vendajes. Tambin el equilibrio de fluidos, el aporte nutricional, etc. Hay que detectar posibles signos de complicaciones:

Dolor: la ciruga provoca dolor, siempre los 1os das.

Estado de vendajes, frulas y/o dispositivos de inmovilizacin.

Posicin corporal.

Perfusin tisular del miembro intervenido: puede haber edemas postoperatorios unidos al pequeo espacio entre los vendajes. Puede haber compromiso vascular, tener en cuenta el sndrome compartimental.

Conocimiento del paciente: su posicin corporal, actividades indicadas o contraindicadas.

Hay que implicar al paciente en su cuidado y fomentar la salud.Hay que tener cuidados generales al proceso quirrgico. Las caractersticas definitorias de COT:

el tiempo limitado y reducido d reposo en cama.

Tto o cuidado postural.

Utilizar sistemas de inmovilizacin o aparatos de ayuda en la marcha.PROBLEMAS POTENCIALES Derivados de un incorrecto tto postural.

Por luxacin de prtesis de cadera.

Embolia pulmonar.Cuidados posturales. Ciruga columna cervical Posicin en cama: decbito, semi fowler, plano duro sin almohada.

Movilizar: siempre lateralmente.

No flexionar el cuello.

Inmovilizacin: collar cervical (SOMI).

Sentarse en la silla con brazos y respaldo firme, apoyos de cabeza tb.

No sentarse en sofs, sillas bajas o sillones mullidos.

Ensear a agacharse, coger objetos sin esfuerzo. Ciruga columna lumbar Posicin en cama: decbito supino, plano duro.

Movilizar: siempre lateral derecho o izquierdo.

No flexionar columna, no agacharse.

Inmovilizacin: cors o faja.

Ensear mecnica corporal: no doblar espalda, agacharse flexionando las rodillas, no coger peso ni realizar esfuerzos, evitar estar parado de pie xa no sobrecargar la espalda. Ciruga en extremidades superiores Ciruga de: hombro, hmero, codo, mueca, mano, dedos, etc.

Posicin en cama: decbito supino o fowler con elevacin del brazo intervenido.

Movilizacin (en cama): con ayuda del trapecio.

Inmovilizacin: cabestrillo, velpeau, vendaje compresivo, yeso, etc.

Ensear movimientos de extremidades.

Ciruga en extremidades inferiores

Posicin en cama: decbito supino y la extremidad elevada.

Lo mismo que el anterior pero aplicado a extremidades inferiores.

Ciruga de PTC: riesgo de luxacionesEl objetivo es prevenir el riesgo de luxacin de PTC. El postoperatorio dura 1 mes. La luxacin puede producirse por movimientos bruscos, posicin incorrecta, etc.

Los signos de una luxacin de PTC son: dolor en cadera, asimetra en EEII, acortamiento de la extremidad, incapacidad xa el movimiento de cadera.

Ciruga extremidades: embolia pulmonar

Esto es la obstruccin de una arteria pulmonar por trombos que proceden de otra zona. Dar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. La enfermera debe valorar las EEII buscando signos de flebitis o tromboflebitis, ver el patrn respiratorio. Las medidas de prevencin son:

medias y vendajes elsticos con las extremidades elevadas.

Ejercicios activos de las extremidades: mover tobillos, piernas, etc.

Ejercicios respiratorios: inspirn.

Sedestacin y deambulacin precoz, evitar mantener las piernas colgando.

Administrar bastantes lquidos para una buena hidratacin.Tratamiento por orden mdica tratamiento profilctico anticoagulante segn protocolo.

Indicado en pacientes quirrgicos: edad avanzada, ciruga de PTC, PTR, pacientes con escasa movilidad previa y con factores de riesgo.

TOMA E INTERPRETACIN DE GASOMETRIA ARTERIAL

DEFINICINExamen de medicin de la cantidad de oxgeno y de dixido de carbono presente en la sangre. Esta tambin analiza la acidez (pH) de la sangre. Generalmente, en la gasometra arterial, se examina la sangre de una arteria y, en muy raras ocasiones, se puede utilizar sangre de una vena.OBJETIVOObtencin de sangre arteria para conocer los valores de intercambio gaseosos en la ventilacin y bicarbonato, as como el pH

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El paciente debe explicarse el metodo a utilizar y lo que puede sentir durante la extraccin de la sangre arterial.

Consideraciones en el anciano: En usuarios con alteraciones pulmonares cronicas, debe prestarse especial atencion a la interpretacion de los GSA. En estos usuarios, los mecanismos compensatorios pueden mantener normal el pH, a pesar de una marcada elevacion de la PCO2. Antes de la puncin se debe hacer una prueba de circulacin. En caso de observar que no hay un buen llenado en partes distales de la mano tanto izquierda o derecha, o en ambas, realizarlo en musloMATERIAL Y EQUIPO Jeringa heparinizada de 3 ml.

Aguja de calibre 23 o 25.

Torundas de algodn alcoholadas.

Gasas

Heparina (dilucion 1:1.000).

Recipiente de cristal o plstico con hielo picado.

Etiqueta con la identificacin del usuario.

Solicitud de laboratorio.

Guantes desechables.

Proteccin para los ojos.PROCEDIMIENTO

1.- Decretar la necesidad de obtener una muestra para GSA. La sintomatologa que pueden indicar una alteracion de la funcion respiratoria y que pueden hacer que sea necesario obtener la muestra son: disnea, cambio subito en el patron o estado de la respiracion, ruidos respiratorios anormales, alteraciones en la expansion de trax, cianosis, cambios en el grado de conciencia, autoextubacion sin necesidad de volver a intubar y aumento del trabajo respiratorio.Algunas situaciones clinicas con respecto a la salud del paciente tienen en riesgo elevado de sufrir alteraciones en el equilibrio acido-base y de su estado ventilatorio.2.- Juzgar los factores que influyen sobre la medicion de los GSA:a. El tiempo que lleva el paciente de despertar.

b. Conocer si se le dio una aspiracin de secreciones

c. Tener de 20-30min de inicio de oxigenoterapia o tras algn cambio en los parmetros de la ventilacin asistida.

d. Si el paciente no ha recibido oxigenoterapia durante un periodod de 20-30min.

Esto permite que como profesionales de la salud obtengamos una buena toma cuidando no lastimar continuamente al paciente.

3.- Realizar un examen fsico del trax y los pulmones.Cierta sintomatologa pueden indicar la necesidad de obtener una muestra para GSA.4.- Revisar el rea que se va a puncionar para obtener la muestra, teniendo en cuenta la salud de nuestro paciente, esto se puede hacer de la siguiente manera:

Prueba de flujo sanguneo lateral (P. Allen)

Hacer que el usuario extienda el brazo y la mano, permitiendo la visibilidad de la mueca y de la mano

Localizar arteria radial y cubital y hacer presin sobre ellas

Liberar la presin de la arteria cubital en el tiempo que el personal de salud lo crea necesario. Se debe observar la coloracin de todos los dedos y la mano

Despus volver a presionar las dos arterias y hacer el mismo procedimiento con la arteria radial.

La puncin puede prucir un espasmo de cualquiera de las dos arterias, su coagulacin o un hematoma; cualquier factor de los mencionados puede provocar una obstruccin en el flujo. La presin en arterias radial y cubital es la manera de observar el llenado de los vasos sanguneos presentes ah.

5.- Lavado de manos clnico y colocacin de guantes

Esta toma se debe hacer con toda la asepsia y antisepsia posible para evitar infecciones.

6.- Palpar el pulso (por anatoma de preferencia la arteria radial ya que esta ms superficial que la cubital), con la punta de los dedos ndice y medio

La utilizacin de esos dedos es por que ellos no tienen grandes pulsaciones y es ms fcil poder localizar la del paciente.

7.- Fijar la arteria radial con los dedos ndice y medio haciendo una apertura entre ellos para encontrar con facilidad el sitio.con la hiperextensin de la mueca.

Esto reduce la movilidad de la arteria y con los dedos se puede sentir su direccin.

8.- Con una torunda alcoholada limpiar la zona a puncionar (del centro a la periferia, de arriba hacia abajo)

Esto nos ayuda a reducir el nmero de bacterias que se encuentran en la piel

9.- Sujetar la torunda con la mano que presiona

Para un fcil acceso de la torunda al momento de hacer presin.

10.- con el bisel de la aguja hacia arriba, introducirla a un ngulo de 45 o 90

Esto para un xito en la puncin se utiliza ms la de 90 ya que es ms comodo para el que lo esta realizando.

12.- Ir introduciendo la aguja hasta observa un retorno de sangre arterial hacia el cono de la aguja con jeringa.

El retorno nos esta indicando que estamos en el vaso sanguneo y podemos extraer la muestra.

13.- dejar que el mismo pulso arterial envie la sangre lentamente hacia la jeringa (tomar 2-3ml).

El dejar que se llene por presin de la arteria reduce la presencia de burbujas en la muestra de GSA

14.- Teniendo la muestra con la torunda alcoholada hacer presin despus de sacar la aguja del sitio puncionado.

La torunda ayuda a hacer presin y evitar la salida de sangre a la superficie.

15.- Mantener la presin por lo menos 5min o 10min en caso de recibir tratamiento anticoagulante.

Esto nos asegurara la coagulacin adecuada en el sitio donde se realizo la puncin.

16.- Quitarse los guantes y lavarse manos.

Reduce la transmisin de microorganismos al manipular otro paciente.

17.- preparar la jeringa para llevar a laboratorio (identificacin de la muestra).

Evita descuidos y falsos resultados.MEDIDAS DE SEGURIDAD Tener en cuenta que se esta manejando sangre arterial y se debe hacer de la manera ms aseptica posible.

Evitar descuidos en material punzocortante con el paciente y uno mismo ya que se manipulan fludos.

DRENAJE PLEURAL / TORACOCENTESIS / SELLO DE AGUA

CONCEPTOLa toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica

OBJETIVO

Los objetivos especficos de enfermera durante el desarrollo de la tcnica sern:

I. Mantener un intercambio gaseoso adecuado. II. Detectar precozmente la aparicin de complicaciones. III. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.

Los objetivos de la tcnica son:

I. La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. II. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Esta tcnica no se debe realizar si:

1.- Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. 2.- Presencia de alteraciones de la coagulacin.

3.- Ditesis hemorrgica.

4.- Sangrado.

5.- Ventilacin mecnica a presiones elevadas.

6.- Insuficiencia cardiaca conocida. 7.- Enfermedad cutnea en el punto de puncin.

8.- Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. MATERIAL Y EQUIPO

Equipo estril para drenaje torcico, que incluye:

Ampolla de vidrio o de plstico de 200ml.

Tapn de caucho perforado y tubos de vidrio.

Tubo de caucho.

Uniones de plstico.

1000ml. de agua estril.

Cinta adhesiva

Aparato de aspiracin torcica, si se ordena.

Protector del frasco colector (caja de madera)

Pinzas Frascos de 2000ml, tapones de caucho y tubos adicionales, si el mdico ordena el uso de dos o tres frascos.

PROCEDIMIENTO1.- Conectar el tubo de drenaje (que viene del espacio pleural), a otro tubo largo cuyo extremo se debe encontrar sumergido en solucin salina estril.

El sistema de sello de agua que permite la salida de lquido y aire al frasco de drenaje. El agua va actuar como un sello que va impedir que el aire proveniente del espacio pleural regrese.

2.- En caso necesario sellar los conectores del tubo con cinta adhesiva. El tubo de drenaje debe encontrarse a 25cm por debajo del nivel del agua. Hablando de un tubo corto, este queda abierto al exterior del frasco.

La ayuda con la cinta adhesiva ayudara a que el sello evite la salida del aire para su regreso en el espacio pleural. Se necesitara una mayor presin intrapleural para expulsar el aire, esto si el tubo permanece ms debajo del nivel de agua. La localizacin del tubo nos ayudara a darnos cuenta que realmente esta saliendo el aire proveniente del espacio pleural

3.- Llevar un control de del nivel de lquido proveniente del espacio pleural, esto se realizara marcando con cinta adhesiva el frasco cada hora durante todo el da.

Nos ayuda a darnos cuenta si sufre un desequilibrio hidroelctrico y la rapidez con la que ocurre. El drenaje suele disminuir progresivamente durante las primeras 24hrs del drenaje. Si la cantidad es excesiva puede requerir una reoperacin.

4.- fijar el tubo a la cama del paciente (se puede fijar en sabana), evitando que el paciente lo pueda mover; esto se realizara con el fin de favorecer el drenaje por medio de la gravedad

5.- Proponer al paciente que adopte una posicin cmoda, as como invitando a tomar una posicin adecuada, y recordarle de que debe cambiar de lugar con frecuencia. Si se encuentra en posicin lateral colocar una toalla enrollada para proteger el tubo de drenaje

Los cambios de posicin del paciente ayudara a un mejor drenaje, y as se evitaran las ulceras propias de las salientes seas. Una posicin comoda ayudara al paciente a un buen intercambio de gases con el ambiente, aunque se puede ministrar analgsicos para calmar las molestiars en la respiracin.

6.- Incitarlo a mover brazo y hombro del lado afectado

El ejercicio ayudara a prevenir la anquilosis del hombro y mitiga el dolor posoperatorio y molestias.

7.- Asistir con un tipo ordeo al tubo hacia el frasco con intervalos de una hr.

Asi se evitara la obstruccin del tubo de drenaje por causa de los cogulos y fibrina que se lleguen a estancar en cierto tramo del tubo, por otro lado le ayudara al paciente a que la expansin del pulmn sea rpida, reduciendo complicaciones.

8.- Comprobar la existencia de una fluctuacin en el nivel lquido del tubo.

La fluctuacin nos dira que existe una comunicacin eficaz entre el frasco y la cavidad preural, este igual nos ayudara a medir la presin intrapleural

9.- Verificar posibles fugas de aire las cuales se manifestaran con un burbujeoen el frasco de sello de agua. En caso de presentarse aplicar una pinza al tubo en caso que el mdico lo solicite.

El escape de ire puede producir neumotrax a tensin, la pinza ayudara a que el neumotorax a presin cresca ms, lo cual se debe evitar

10.- informar una respiracin rpida y superficial, cianosis, presin de trax, enfisema subcutneo o una hemorragia.

Nos ayudara a evitar un problema severo en el paciente.

12.- el paciente debe toser con frecuencia as como respiraciones profundas.

Esto nos ayudara a que la presin intrapleural ayude al vaciamiento (se evita la atelectasia.

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Se debe avisar al mdico de todo acontecimiento que ocurra durante el drenaje pleural.

Se debe monitorear cada hora para observar sus drenes, as como la cantidad de estos para evitar problemas.

CUIDADO DE LA COLOSTOMA

El mtodo recomendado para cuidar la colostoma depende de su localizacin. El cuidado de la de las colostomas en la porcin ascendente y transversa derecha es muy semejante al de las ileostomas. Casi todos los enfermos usan bolsa porque la evacuacin fecal es irregular, y la salida, impredecible.

En las del lado izquierdo (colon descendente y sigmoide) las heces suelen estar formadas y su salida es mas o menos predecible. Por lo tanto no siempre es necesaria la bolsa. En ves de esta la irrigacin de la boca qx puede ser el principal mtodo de cuidado. Despus de la intervencin qx, en que se hace la colostoma, esta secreta moco durante 24 a 48 hrs. Las heces no son visibles sino aproximadamente 72 horas o mas de la operacin.

La irrigacin suele practicarse por vez primera entre cinco y siete das despus de la intervencin o al reaparecer ruidos intestinales y en adelante se repite diariamente. EQUIPO

Dren o manga de irrigacin, bolsa irrigadora con pinza y tubo, cinturn para enterostoma y pinza para la bolsa de drenaje. 1000ml de agua corriente para irrigar, percha para venoclisis, bolsa de plstico o papel, pao para lavarse y toalla. Optativo silleta, silla, protector de ropa.

La irrigacin de la colostoma puede hacerse a travs de un cono o catter. El catter se usa cuando la boca qx, esta estenotica. PREPARACIN DEL EQUIPO

La irrigacin de la colostoma puede efectuarse en el cuarto de bao, usando el retrete o en la cama, con ayuda del pato. Si es en la cama debemos poner el pato cerca del sujeto y elevar la cabecera a 45 o 90 si esta permitido. Si es en el inodoro la persona se debe sentar en el inodoro.

Debemos llenar la bolsa irrigadora con el agua corriente tibia y colgarla de la perchera. El fondo del recipiente debe quedar a la altura de los hombros del enfermo sentado, para que el liquido no entre con demasiada rapidez al intestino. (puede ocasionar clicos en el paciente)

PASOS ESENCIALES Explicar el procedimiento. Si el sujeto esta encamado, debemos encajar debajo un protector de ropa de cama para no ensuciar la cama. Debemos quitar la bolsa de enterostoma, si tal es el caso. Debemos colocar el dren de irrigacin sobre la boca qx. Situar el extremo inferior abierto del dren en el excusado o el pato, para facilitar el dren por gravedad. Acoplamos el catter o cono al tubo, despus introducimos el catter o cono en la abertura superior del dren.

Abrimos la llave de la tubera de irrigacin y llenamos con solucin el tubo y el cono o catter. Esto impide la entrada de aire al intestino. Si es la primera irrigacin de colostoma que la persona sufre despus de la operacin, nos ponemos un dedil o guante e introducimos con suavidad el dedo en la boca qx para identificar cualquier posible obstculo y determinar en que direccin se introduce el catter.

Untamos el cono con o catter con lubricante hidrosoluble para no irritar la mucosa Se introduce con suavidad el cono en la boca qx. Se inserta el cono de manera que ocluya la abertura o metemos el catter unos 5 a 10 cm. Quitamos las pinzas del tubo irrigador y dejamos fluir el agua lentamente. Esta debe entrar en el colon durante unos 10 a 15 min. Retiramos el cono, doblamos la abertura superior del dren y lo fijamos en posicin cerrada. Hacemos que la persona se siente frente al inodoro durante unos 15 a 20min., para que el drenaje inicial de la colostoma pueda vaciarse en este.

Esperamos aproximadamente una hora a que salga el resto del liquido; despus, retiramos el dren. Con el pao de lavar limpiamos suavemente con agua y jabn la zona que rodea la boca qx. Secamos muy bien e inspeccionamos la piel y estoma por si hay algn cambio de aspecto. Debemos poner al tanto al medico de cualquier coloracin oscura sostenida, pues indican alteraciones en el riego sanguneo. Cuando el paciente a establecido un patrn de evacuacin regular, le ponemos un apsito pequeo. CUIDADO DE LA ILEOSTOMA

El paciente con ileostoma usa todo el tiempo una bolsa externa para recoger las heces acuosas o pastosas producidas por el intestino delgado, aparte de que este ayuda a controlar el olor y proteger el estoma y la piel adyacente.

Se puede usar sin cambiarla durante uno a siete das. Se acostumbra vaciarla cada cuatro a seis horas o cuatro a cinco veces al da.

El mejor momento para hacerlo es antes de las comidas, dos o cuatro horas despus de estas o antes de acostarse, momento en el que el peristaltismo es menor. Cada vez que se cambia se loa bolsa se proporcionan cuidados cutneos y al estoma.

El tipo de bolsa que se utiliza depende de varios factores, entre ellos localizacin y hechura de la boca qx, equipo disponible y situacin econmica del paciente, pues es variable el precio de los dispositivos. EQUIPO

Aparato de ileostoma Barrera cutnea simple o con ceja Gua medidora de estomas Bolsa de plstico Agua y jabn Pinza o banda de goma para cerrar PREPARACIN DEL EQUIPO

Para escoger una bolsa de tamao adecuado, se mide el estoma con la gua medidora y seleccionamos una cuya abertura encaje ceidamente alrededor de los bordes mas separados de la boca qx. Debemos cerciorarnos que la abertura del dispositivo no cubra la piel que rodea el estoma, pues las enzimas del contenido intestinal pueden irritar y erosionar la piel.

Si la boca qx, tiene forma irregular, se deb hacer primero u na plantilla. A continuacin se mide y corta de igual manera un agujero en una hoja de resguardo cutaneo; esta perforacion debe tener el mismo tamao de la boca qx para prevenir la erosion de la piel circunvecina por el exudado intestinal. Quitamos el protector de la bolsa y pegamos el resguardo cutaneo; oprimimops bien las aberturas alineadas. En seguida, desprendemos el papel protector del resguardo.

PASOS ESENCIALES Tomamos medidas para actuar en privado, y nos lavamos las manos. Explicamos al paciente el procedimiento. Retiramos la bolsa usada y gaurdamos la pinza para cerrarla. Ponemos sobre el estoma un pauelo desechableu otro lienzo no esterilizado, para absorber temporarlmente el exudado.

Con agua caliente lavamos muy bien la piel alrededor de la boca qx, y secamos perfectamente. Para colocar una bolsa con reguardo cutneo unido:

Aplicamos un protector cutneo para prevenir la erosin alrededor del estoma Quitamos la cubierta del resguardo y el papel protector que cubre el adhesivo. Centramos la bolsa sobre el estoma y oprimimos suavemente para pegar los bordes Apretamos la bolsa para expulsar el aire y acomodar la pinza o asegurarla con una banda de goma.

Para una bolsa con respaldo adhesivo y resguardo cutneo separado.

Aplicamos protector cutneo para prevenir la erosin en torno a la boa qx. Acomodamos sobre el estoma la bolsa con el sobre todo alrededor del borde interno. Esperamos unos o dos min. Apretamos la bolsa para sacarle el aire y ponemos la pinzas, cerramos la vlvula.Para vaciar la bolsa

Para una bolsa de abertura amplia, inclinamos de arriba y quitamos la pinza. Doblamos hacia arriba el borde inferior de la bolsa y lo dejamos apoyado en el pato; este doblez ayuda a mantener limpio el extremo de la bolsa para manipularlo. Consideraciones especiales

Solventes y removedores de adhesivo especiales ayudan a retirar residuos de la piel. Si el enfermo siente ardor o comezon bajo un aparato adhesivo o presenta exudado purulento alrededor del estoma, debemos retirar inmediatamente el dispositivo y revisar la zona. Una bolsa jams debe pincharse para dejar salir el gas, pues ello destruye el cierre a prueba de olores. Para dejar escapar el gas, quitamos las pinzas y abrimos la abertura inferior. Si la bolsa presenta escape debemos cambiar de inmediato. SONDA DE MILLER-ABBOT / NASOINTESTINAL

CONCEPTO

Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a 18F. La ms usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm; despus del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succin es pequeo y fcilmente se obstruye.

El sondeo consiste en la introduccin de un catter a travs de uno de los orificios nasales hasta el intestino.

OBJETIVO

I. Eliminacin del contenido intestinal que no puede ser extrado con las sondas nasogstrica

II. Descomprime el intestino delgado

III. Tambin puede fijar el intestino delgado durante o despus de la operacin

IV. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

CONTRAINDICACIONES

Se debe tener precaucin al insertar una sonda en un paciente con una lesin potencial de la columna cervical; para estos procedimientos se debe inmovilizar manualmente la cabeza del paciente Debido a que la progresin de la sonda depende del peristaltismo intestinal, su uso esta contraindicado en pacientes con leo paralitico o con obstruccin mecnica grave

Las varices esofgicas suponen para el paciente un riesgo de rotura esofgica o hemorragia inadvertida como resultado de la colocacin de la sonda

MATERIAL Y EQUIPO

Sonda nasointestinal (SNI) 12 a 18 Fr con gua

Jeringa de 60 m o de tipo Luer-lok grande o con adaptados para catter

Estetoscopio

Esparadrapo hipoalrgico y tintura de benzoina

Tiras indicadoras de pH

Vaso de agua y pajita

Batea

Alfiler

Cinta de goma

Toalla

Pauelos de papel

Guantes limpios

Equipo de aspiracin (si es necesario)

Linterna porttil para comprobar la situacin en la nasofaringe

Depresor lingual

PROCEDIMIENTO CON FUNDAMENTACION1) Valore la permeabilidad de las narinas. Examine cada narina para descartar obstruccin o lesiones cutneas

Las narinas pueden ser obstruidas o irritadas, o pueden existir defectos en el tabique o fracturas faciales. La valoracin determina la permeabilidad de las narinas

2) Valore el reflejo nauseoso del cliente, tocando la vula

Ayuda a la enfermera a determinar la capacidad de deglucin del paciente y disminuye el riesgo de aspiracin

3) Valore el estado mental del paciente.

El paciente alerta puede cooperar mejor durante el procedimiento. Si se produce vomito, un cliente alerta, habitualmente puede expectorar el vmito, lo cual contribuye a disminuir el riesgo de aspiracin

4) Valore los ruidos intestinales.

La ausencia de ruidos intestinales puede indicar un peristaltismo disminuido o ausente, e incrementa el riesgo de aspiracin o de distencin abdominal

5) Explique el procedimiento al paciente.

Aumenta la cooperacin del paciente durante la insercin

6) Explique al paciente como comunicarse durante la intubacin, elevando el dedo ndice para indicar nauseas o molestias.

Para el paciente es importante disponer de una va de comunicacin para disminuir su estrs

7) Coloque al paciente en posicin de Fowler elevada. Si el paciente esta comatoso colquelo en posicin de semi-Fowler.

Disminuye el riesgo de aspiracin pulmonar en caso de que el cliente vomite

8) Examine la existencia de defectos en la sonda de alimentacin: bordes rugosos o cortantes en su extremo terminal y orificios de entrada cerrados o atacados.

Los defectos de la sonda de alimentacin dificultan la intubacin de la sonda y pueden lesionar al paciente

9) Determine la longitud de la sonda que hay que insertar y mrquela con esparadrapo o tintura indeleble.

Tener en cuenta lo longitud adecuada determina la profundidad aproximada de la insercin.

El extremo de la sonda debe alcanzar el estomago. Mida la distancia entre el extremo de la nariz y el lbulo de la oreja y el apndice xifoides del esternn, para la SNI calcule de 20 a 30 cm

10) Prepare una SNI para su colocacin:

a. La sonda de plstico no deber enfriarse. La sonda se volver rgida e inflexible, lo que producir traumatismo en las membranas mucosas

b. Lvese las manos. Disminuye la diseminacin de microorganismos.

c. Inyecte en la sonda 10 ml de agua con una jeringa de 30 ml. Facilita la insercin de la gua

d. Asegrese de que la gua este fijada en el extremo lastrado y que las conexiones estn perfectamente ajustadas. Proporciona una introduccin suave de la sonda a travs del tracto GI. Una posicin incorrecta de la gua puede producir traumatismo grave.

11) Pngase guantes limpios. Disminuye la transmisin de microorganismos

12) Sumerja la sonda lubricada en un baso con agua

Activa el lubricante para facilitar el paso de la sonda desde las narinas hacia el tracto GI

13) Inserte la sonda a travs de la fosa nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe porterior). Puede producir nauseas. Retire y avance la sonda hacia el odo.

Las curvas naturales facilitan el paso de la sonda por el tracto GI

14) Flexiona la cabeza del paciente contra el trax una vez que la sonda ha pasado a travs de la nasofaringe.

Cierra lo glotis y disminuye el riesgo de introducir la sonda en la trquea

15) Si es posible procure que el paciente degluta pequeos sorbos de agua a trozos de hielo. Introduzca la sonda cuando el paciente deglute. Rote la sonda 180 durante su insercin. La deglucin facilita el paso de la sonda por la orofaringe. La rotacin de la sonda disminuye la friccin

16) Insista en la necesidad de respirara por la boca y deglutir durante el procedimiento.

Facilita el paso de la sonda y disminuye la ansiedad del cliente durante el procedimiento

17) No fuerce la sonda. Si encuentra alguna resistencia o si el paciente comienza a toser, se ahoga ose vuelve ciantico, interrumpa la introduccin de la sonda y retrela.

18) Compruebe la posicin de la sonda en la zona de la garganta con una linterna y un depresor lingual.

La sonda puede estar enrollada, acodada o situada en la trquea.

19) Compruebe la situacin de la sonda.

Es esencial una posicin adecuada antes de iniciar la alimentacin

20) Aplique tintura de benzoina u otro adhesivo cutneo sobre la punta de la nariz del cliente y el la sonda. Deje secar. Contribuye a que el esparadrapo se adhiera mejor, protege la piel

21) Qutese los guantes y fije la sonda con esparadrapo, evitando la presin sobre los orificios nasales.

a. Una fijacin de la sonda permite una mayor movilidad del cliente y evita el traumatismo de las mucosas nasales

b. Divida uno de los extremos del esparadrapo longitudinalmente, alrededor de 5 cm. Coloque el extremo intacto del esparadrapo sobre el puente nasal del cliente. Envuelve el extremo nasal de la sonda con cada uno de los trozos cortados del esparadrapo.

c. La fijacin del esparadrapo a la nariz evita la necrosis tisular.

22) Fije el extremo de la sonda nasogstrica a la ropa del cliente, utilizando para ello una cinta de goma unida a la sonda. Sujete la cinta de goma a la ropa con un alfiler

Disminuye la traccin sobre las narinas si la sonda se mueve

23) Aspirar una pequea cantidad de contenido gstrico para determinar su pH, una acides de 1-4 se considera representativo del contenido gstrico

24) Cuando la sonda est en el estmago se determina por fluoroscopia si est cerca del ploro. Si no se dispone de fluoroscopia, se coloca al paciente en decbito lateral derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno, lo cual se evidencia por la aspiracin de material bilioso.

25) Si esto no se consigue, se hace deambular el paciente buscando que por efecto gravitacional pase el ploro, se puede inflar el baln con 5 ml de mercurio, buscando el mismo efecto gravitacional. Si con estas maniobras no pasa el ploro, es necesaria la manipulacin fluoroscpica.

26) Cuando la punta de la sonda est en la segunda porcin del duodeno, se coloca al paciente sobre su lado izquierdo y luego semisentado, para facilitar su progreso.

27) La sonda no se fija para permitir que avance 10 cm cada media hora. Cuando la sonda est en el duodeno se introducen 10 ml de mercurio y cuando pase el ngulo duodeno-yeyunal (Treitz) se aaden otros 20 ml.

28) Una vez pasado el ngulo de Treitz la sonda avanza con facilidad impulsada por el peristaltismo.

En casos de ileo adinmico y de obstruccin intestinal con necrosis, es muy difcil avanzar una sonda ms all del ploro.

29) No retire la gua hasta que se all confirmado radiolgicamente la posicin correcta de la sonda. La gua puede perforar el tracto GI, especialmente el esfago o los tejidos circundantes, y lesionar gravemente al paciente

30) Solicite una radiografa de abdomen.

La situacin de la sonda se comprueba mediante estudios radiolgicos

31) Pngase guantes y realice la higiene oral. Limpie la sonda situada en los orificios nasales.

Favorece la comodidad del cliente y la integridad de las mucosas orales.

32) Qutese los guantes, deseche el material y lvese las manos.

Disminuye la transmisin de microorganismos

RETIRAR LA SONDA

1) Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torsiones del intestino.2) Se retiran 20 a 30 cm por vez, fijando la sonda para evitar que la peristalsis la reintroduzca.3) Despus de una hora se retira igual longitud del tubo. Si hay alguna dificultad para retirar la sonda, se puede cortar para que sea expulsada por el recto.4) Retirar la sonda muy rpido o hacerlo con el baln inflado, puede producir una invaginacin.5) Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del baln de una sonda de Cantor, distendindolo en tal forma que produce una obstruccin que requiere manejo quirrgico. Para evitar esto, debe puncionarse la parte proximal del baln con una aguja No.21 antes de introducir la sonda. La salida accidental del mercurio no produce ningn problema, excepto que a veces se demora en excretarse.

MEDIDAS DE SEGURIDAD y cuidados enfermero Hipoxia, cianosis o parada respiratoria por intubacin inadvertida de la trquea

Compromiso cardiaco como resultado de la respuesta vagal secundaria al reflejo nauseoso

Colocacin intracraneal de la sonda si se introduce a travs de la nariz de un paciente con fracturas craneales o faciales

La presencia de la sonda durante mucho tiempo puede producir irritacin nasal, rinorrea o epistaxis por el trauma sobre la nasofaringe

Vmitos y aspiracin que provoquen una neumona por aspiracin como respuesta de la respuesta nauseosa al avance de la sonda

Atelectasia e infecciones respiratorias: la presencia de una sonda en la faringe dificulta la expulsin de secreciones, lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. La profilaxis de este problema est en hacer ejercicios respiratorios

Parlisis farngea, parlisis de las cuerdas vocales y rotura de varices esofgicas

Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce lceras y fisuras en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis. Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al da, lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodn hmedo o haciendo enjuagues.

Ulceracin y necrosis: si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha hecho una fijacin inadecuada a la piel puede producirse necrosis del cartlago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceracin, pero, fundamentalmente, haciendo una fijacin primaria adecuada.

Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun farngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.

Prdida de lquidos y electrolitos: la succin gstrica puede remover grandes cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratacin y desequilibrio electroltico. La forma de evitar sto, es reemplazando volumen por volumen en forma de dextrosa al 5% en solucin salina a la que se aade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios, o ms si los electrolitos sricos as lo indican.

La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas nasogstricas el mnimo tiempo posible. Si durante la operacin se piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogstrica, es mejor hacer una gastrostoma que cumple las mismas funciones que la intubacin nasal, sin los problemas de sta y con morbilidad mnima.

SONDA-BALN SENGSTAKEN-BLAKEMORE

CONCEPTO

Dispositivo que se emplea para el taponamiento de las varices esofgicas sangrantes. Se compone de una sonda graduada de 100cm de longitud aproximadamente, con tres luces y dos inserciones de baln. Una luz sirve como tubo de succin gstrica, la segunda luz para inflar el baln gstrico y la tercera para inflar el baln esofgico. La sonda es radiopaca para controlar radiolgicamente su correcta colocacin.

Existen sondas con una cuarta va, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico.

OBJETIVO

I. Detener la hemorragia masiva o incontrolada en la rotura de las varices esofgicas, con supuesto origen en los 10 cm inferiores del esfago o en el cardias

INDICACIONES

Control temporal de la hemorragia grave por varices gastroesofgicas.

Cuando ha fracasado el uso de vasopresina para la deteccin del sangrado.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUSIONES

Debido al riesgo de complicaciones graves que existen, suelen intentarse medidas ms conservadoras en primer lugar (vasopresina intravenosa, nitroglicerina)

Hay que tener precaucin en pacientes con patologa esofgica preexistente (estenosis, cncer, ingestin de custicos)

Es una sonda que se coloca en pacientes que estn sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.

Solo debe utilizarse aire para inflar los globos; el agua hace al baln mas pesado y aumenta el riesgo de necrosis por presin de la mucosa. Adems, el agua es ms difcil de extraer en caso de que sea necesario desinflar de forma urgente el globo.

MATERIAL Y EQUIPO

Sonda-baln Sengstaken-Blakemore nmero18-21.

Jeringa de 50 a 60 ml com embocadura para cateter

Abrebocas (si la sonda se inserta por via oral)

Tres o cuatro pinzas.

Pao, guantes y gasas estriles.

Gel lubricante.

Vasoconstrictor local (p. ej. Oximetazolina para el paso nasal), opcional

Manmetro

Conector en Y

Fuente de aspiracin intermitente

Anestsico local (lidocana viscosa, benzocaina) opcional

Tijeras

PREPARACIN DEL PACIENTE1. Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboracin.

2. Se vaca el estomago mediante lavado, si no se realiza esto puede producirse vomito y aspiracin durante la insercin de la sonda

3. Si es posible, se coloca al paciente en posicin de semifowler. Si esta posicin no es apropiada por el cuadro clnico del paciente se utilizara el decbito lateral izquierdo con Trendelenbur de pocos grados. Si estuviera entubado elevar la cabecera de 10 a 15 .4. Lavarse las manos y colocarse guantes limpios, bata y gafas de proteccin ocular. Disminuye la transmisin de organismos.5. Valorar hemodinamicamente al paciente de forma continua. Actuar rpidamente ante la hipotensin arterial por sangradoPROCEDIMIENTO CON FUNDAMENTACIN1. Se inflan ambos globos bajo el agua para comprobar la existencia de escapes. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada (35-40 mm Hg).

2. Los globos se pliegan alrededor de la sonda para facilitar su paso. Si se ha elegido la va oral, debe colocarse un abrebocas para evitar que el paciente muerda la sonda.

3. Comprobar la ausencia a nivel orofarngeo de globos o dobleces de la sonda, as como la permeabilidad de las vas respiratorias. Se ausculta la zona epigstrica

4. Dejar descansar brevemente al paciente.

5. Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego se tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire, pinzar y taponar.

6. Si el paciente esta conciente, mientras se introduce la sonda, por va nasal o bucal, animarle para que degluta o dejarle beber un pequeo sorbo de agua. Facilitar la progresin de la sonda.7. Una vez colocado en el en el estomago se verifica mediante la introduccin de 20 ml de aire en la luz del aspirador mientras se ausculta en el epigastrio Es indispensable verificar la correcta instalacin de forma que el gstrico no se infle en el esfago.8. Se infla el globo gstrico con 200-250 ml de aire, se campla la luz de entrada del baln gstrico con una pinzas de hemostasia protegiendo la sonda con gasas. Se tira suvemente de la sonda para que el baln gstrico quede comprimido estrechamente contra la uni cardioesofagica y se coloca una marca en las narinas. Se coloca un manmetro en la luz esofgica y se infla el globo hasta conseguir una presin de 35-40 mm Hg, pinzando la sonda con las pinzas de hemostasia protegidas por una gasa se controla presin cada hora.9. As se mantiene la presin suficiente para contrololar la hemorragia evitando la necrosis esofgica.

10. Mantener una vigilancia constante del paciente mientras se estn inflando los balones. Se recomienda desinflar el baln esofgico durante 30 minutos cada 8-12 hrs para disminuir el riesgo de isquemia

11. Mantener la presin de los balones a nivel requerido para el control de la hemorragia.12. Al aspirar y regar el tubo, se retira la sangre antigua del estomago evitando que su presencia se precipite una encelopatia heptica por los productos de amonio producidos a partir de la sangre digerida.

13. Aplicar una aspiracin intermitente de baja intensidad a la luz del aspirador y se irriga la sonda con 500ml de solucin fisiolgica, segn indicacin para retirar los restos hematicos.14. La marca de la sonda permite ver con facilidad los posibles desplazamientos de la sonda. La posicin ser correcta si se nota una resistencia elstica en el momento de tirar levemente la sonda.15. Se conecta la luz gstrica y la esofgica a aspiracin intermitente para evacuar o lavar el estomago y valorar si la hemorragia continua

16. Comprobar peridicamente la presin de los balones y la situacin del punto marcado a la salida del orificio nasal.

17. Se inserta una sonda nasogstrica pequea, a travs de la boca o la fosa nasal del otro lado hasta la parte superior del globo esofgico y se conecta a aspiracin suave para eliminar las secreciones orofaringeas y valorar posibles sitios proximales de sangrado.

18. Se almohadillan las fosas nasales con espuma de caucho para ayudar a evitar la necrosis por presin secundaria a la sonda

19. Etiquetar con claridad las entradas del tubo de forma que no se desinfle por descuido el globo gstrico.

20. Anotar fecha y hora de la colocacin, presiones de los balones y aire introducido.

Retirada de la sonda.21. Desinflar primero el baln esofgico, dejarlo colapsado y pinzarlo.

22. Retirar el sistema de fijacin.

23. Desinflar el baln gstrico, dejarlo colapsado y pinzarlo.

24. Administrar por boca 30-50 ml de Duphalac.

25. Retirar sonda

MEDIDAS DE SEGURIDAD Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planifican otras formas de actuacin.

Hay que vigilar al paciente por posible dificultad respiratoria, aspiracin o dolor torcico.

No se debe desinflar nunca el globo gstrico con el globo esofgico inflado o mientras la sonda es sometida a traccin.

Si el tubo de desplaza y se obstruye la va respiratoria, se cortaran las entradas para ambos globos y se quitara rpidamente la sonda

Se ha de controlar la presin en el globo esofgico cada 30 minutos y verificar la situacin de la sonda con una radiografa de trax

El globo esofgico no debe permanecer inflado durante ms de 24-48 horas

Se puede elevar la cabecera de la cama para ayudar a controlar el hipo y evitar la aspiracin

Si es posible se ha de mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 para ayudar a mantener el estomago vaco, disminuir las nauseas y reducir el riesgo de aspiracin

Vigilar estrechamente la temperatura del paciente si se utilizan soluciones fras para el lavado gatico. Es posible una disminucin brusca de la temperatura del paciente, por lo que se colocara una manta trmica. Una vez controlada la hemorragia se disminuye de forma gradual la presin del baln esofgico Debido al alto porcentaje de resangrado, hay que controlar estrechamente los signos de sangrado.EDUCACIN DEL PACIENTE Debe informar de inmediato sobre cualquier dolor torcico, dificultad respiratoria o nauseas

No debe tirar de la sonda o intentar volver a colocarla

CUIDADOS ENFERMEROS

Monitorizar la aparicin de recidiva hemorrgica y valorar las complicaciones producidas por la sonda

La aspiracin pulmonar es la ms frecuente. Esta complicacin puede evitarse mediante la colocacin previa de intubacin endotraqueal.

Rotura esofgica, migracin del baln y necrosis nasal

La progresin del baln puede ser fatal. Si el baln gstrico se rompe o se desinfla, el baln esofgico puede migrar hacia arriba y puede obstruir la va area.

En caso de que el paciente presente distrs respiratorio, debe cortarse inmediatamente las salidas de los balones gstrico y esofgico

SONDA KHER (EN T)

La colecistectoma es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar especialmente indicada en pacientes con clculos biliares (colelitiasis) que renen varios criterios, as como en caso de la colecistitis aguda. Por lo general se deja un drenaje de Penrose en el lecho vesicular para impedir la acumulacin de lquido. Sin embargo la ciruga biliar tiene un drenaje especfico denominado drenaje de Kehr, que consiste en una sonda en T; que permite asegurar la descompensacin de las vas biliares, mientras persiste la inflamacin secundaria a la manipulacin de stas.

CONCEPTOUna sonda en T (tambin llamada tubo para drenaje biliar) suele colocarse depuse de una operacin de vescula biliar y exploracin de coldoco, para desviar la bilis hasta que desaparece la tumefaccin de los conductos. El extremo corto del artefacto se introduce en el coldoco; el largo se exterioriza por la incisin por contra abertura y se acopla a un sistema de cerrado de drenaje por gravedad. Dependiendo de la intervencin quirrgica, la sonda se deja colocada durante 10 a 12 das.

OBJETIVOII. Descomprimir la va biliar post intervencin quirrgica.III. Mantener la posicin de la sonda.IV. Evaluar la cantidad y caractersticas del contenido drenado.

V. Prevenir complicaciones postoperatorias

MATERIAL Y EQUIPO

Recipiente colector graduado.

Bolsa pequea de plstico.

Guantes limpios.

Guantes esterilizados.

Pinza.

Gasas esterilizadas de 10cm.

Apsitos estriles.

Solucin salina fisiolgica esterilizada.

Solucin limpiadora.

Gasas hendidas para drenar esterilizadas.

Torundas con yodo povidona.

Cinta adhesiva

Implementos especiales para cuidado cutneo (optativos)

PROCEDIMIENTO CON FUNDAMENTACIN Explicar al paciente el propsito de la sonda en T y la asistencia.

Para vaciar el lquido drenado:

Calzarse guantes estriles. Colocar el envase para recoleccin bajo la vlvula de salida de la bolsa de drenaje. Sin contaminar la pinza o la vlvula de salida, vaciar el contenido de la bolsa en el recipiente y volver a cerrar la vlvula. Medir y anotar caractersticas, color y cantidad del lquido drenado. Retirarse los guantes y tirarlos. Para volver a cubrir la sonda en T:

Lavarse las manos y calzarse guantes limpios. Sin desalojar la sonda en T, retirar los apsitos antiguos y tirarlos en la bolsa de plstico pequea. Quitarse los guantes. Lavarse de nuevo las manos y calzarse guantes estriles. A partir de este momento, seguir tcnica asptica estricta. Inspeccionar la incisin y el sitio de sonda para detectar signos de infeccin. Valorar si hay dehiscencia de la herida. Emplear solucin para limpiar alrededor de la sonda. Enjuagar con solucin fisiolgica y secar el rea con una gasa estril, y tirar. Limpiar en crculos la incisin mediante una torunda con yodopovidona, y dejar que seque bien la zona. Aplicar suavemente protector cutneo para evitar que la bilis que drena toque la piel. Colocar un apsito precortado estril para drenaje en cada uno de los lados de la sonda en T para absorber el lquido drenado. Colocar una gasa estril sobre la sonda en T y apsitos para drenaje; proceder con cautela para evitar enrollar la sonda o colocar el apsito sobre el extremo cerrado de la sonda en T. Mantener la bolsa recolectora bajo el nivel de la va biliar. Fijar los apsitos con cinta

Educar al paciente para que evitar la manipulacin de la sonda. Para pinzar la sonda en T:

Si se ordena, ocluir ligeramente la zonda con una pinza.

Colocar la pinza en la sonda una hora antes de las comidas y despus de ellas, permite derivar la bilis de vuelta al duodeno para favorecer la digestin.

Verificar con regularidad las cantidades de bilis drenada.MEDIDAS DE SEGURIDAD El drenaje normal diario de bilis es de 500 a 1000ml de lquido caf verdoso de consistencia viscosa; notificarse el lquido drenado excede de 500ml en las primeras 24 horas de postoperatorio; por lo comn esta cantidad declina a 200ml

Para evitar perdida biliar excesiva o contaminacin por flujo retrogrado, fijar el sistema de drenaje de la sonda en T al nivel del abdomen; la bilis fluir hacia la bolsa cundo se incremente la presin biliar.

El apsito se revisa cada hora inmediatamente despus de la intervencin quirrgica; y con menor frecuencia a medida que el drenaje disminuye

Estudie con periodicidad los cambios de color de orina y heces, la orina oscura puede indicar obstruccin del drenaje biliar. Las heces normalmente se oscurecen con forme aumenta el flujo biliar hacia el duodeno. Las heces de color plido pueden indicar obstruccin biliar

COMPLICACIONES

La ms comn es el bloqueo del flujo biliar resultante de obstruccin de la sondaPARACENTESIS ABDOMINAL

La paracentesis abdominal es un procedimiento invasivo y estril, practicado por el medico para obtener liquido peritoneal con la finalidad analtica-diagnostica o por razones paliativas, como la reduccin de la presin intrabdominal.

Uno de los diagnsticos mdicos que, con frecuencia requiere de la practica de una paracentesis abdominal es el traumatismo cerrado con posible sangrado intrabdominal y ascitis.

El liquido peritoneal se obtiene mediante la insercin de aguja hueca o de un trocar y su cnula en la cavidad peritoneal. El liquido se analiza con la finalidad de determinar la presencia de bacterias, hongos, sangre, glucosa y protenas. MATERIAL

Solucin antisptica para el lavado de manos Caja de paracentesis, que incluya: solucin antisptica (solucin de povidona yodada) Esponjas de gasa estril Solucin de anestsico local para inyeccin (lidocana al 1%) Jeringas estriles: 2 de 3 ml, agujas de calibre 23-25 para el anestsico, 4 de 10 a60 ml, con aguja de calibre 19-21

Hoja de bistur estril Dos cnulas estriles; tamao 10 o 12, con trocar o catter interior Dos o tres litros de solucin iv, segn se prescriba Equipo de administracin iv, con macrogoteo. Recipientes estriles para contener las muestras y bolsa de transporte Dos juegos de guantes estriles

Mascar as y gafas protectoras Gasas estriles Esparadrapo, vendaje y pomada antispticaValoracin

La prueba esta contraindicada si se sufre de coagulopatia, trombocitopenia, obstruccin intestinal, infeccin de la pared abdominal, hipertensin portal con circulacin abdominal colateral

Se valoran los signos vitales, especialmente la tensin arterial. Esto nos permite detectar cambios relacionados con el drenaje de una cantidad importante de lquido. Se examina el abdomen y se mide el permetro abdominal mximo en cm. Se valora la frecuencia respiratoria del usuario y el movimiento de la pared torcicaPlanificacin

Se organiza el material Se explica la intencin del procedimiento. Se hace que el que el usuario orine antes de la prueba, esto disminuye las posibilidades de poder perforarla por accidente. El usuario debe adoptar la posicin semi-fowler en la cama o sentado en una silla o en la cama, con la espada recta y un apoyo para los pies. Debido a la situacin clnica subyacente.

En el drenaje de la ascitis se utiliza la posicin de semi-fowler o la posicin sentada para aprovechar el efecto de gravedad sobre la cavidad peritoneal. Implementacin del enfermero(a)

Lavado de manos Acercar el equipo para e que estn al alcance del medico Valorar los signos vitales cada 15 min, durante la prueba y cada 15 min a lo largo de la primera hora tras su finalizacin. El liquido asctico se drena gracias al efecto de la gravedad o el vaciado. La cantidad mxima de liquido asctico que debe retirarse es de 1500ml Implementacin del medico

Prepara el abdomen con solucin antisptica y las esponjas con gasa. Inyecta el anestsico local y espera hasta que haga efecto. Si la finalidad de la paracentesis es la eliminacin de liquido asctico o la realizacin de un lavado, se inserta la aguja de grueso calibre o el trocar as travs de una pequea incisin practicada entre el ombligo y la snfisis pbica.

Se conecta el equipo de infusin iv a la cnula y deja que el liquido se drene a un recipiente hasta llegar a un mximo de 1500ml. El liquido tambin puede aspirarse, utilizando una jeringa de 60 ml. Si solo se necesitan obtener muestras para anlisis y no se prctica una incisin, se introduce una jeringa calibre 10 conectada a una jeringa, se aspira el liquido. Se efecta una presin manual sobre el sitio de la puncin hasta que salga mas liquido o se efecta un vendaje compresivo. Evaluacin

Se miden las constantes vitales cada 15min durante una hora y posteriormente cada 30min durante dos horas; se comprueba su estabilidad en relacin con los valores obtenidos antes de realizar la prueba. Se controla la diuresis durante 24hrs. Se examina al usuario para ver si existe algn tipo de molestia. Esto puede indicar si se ha daado otro rgano subyacente

MONITOREO CARDIACO

CONCEPTO

Es para determinar la respuesta del corazn a la actividad normal. Es necesario algunas veces conocer la respuesta de su actividad del corazn, es importante conocerlo para evaluar el efecto de ciertos medicamentos cardiacos (antirritmicos), despus de un IAM, y nos ayudara a darnos cuenta del ritmo cardiaco anormal. OBJETIVO

I. El objetivo es conocer la actividad del corazn durante un periodo de tiempo determinado, o cuando se requiere de un monitoreo.

MATERIAL Y EQUIPO Torundas alcoholadas

Electrodos

Cables de derivacin

Gel conductor

Monitor Holter

PROCEDIMIENTO

1.- Afeitar la regin del trax, si es que se requiereNos ayudara para evitar que estos transfieran en el monitoreo.

2.- Realizar la asepsia y antisepsia de la regin para una mayor fijacin de los electrodos.

Nos ayudara a que estos se mantengan firmes y tomen bien la lectura.

3.- Colocar los electrodos correctamente hasta verificar que se muestre el trazado cardiogrfico (ondas P ascendentes y QRS ascendentes). Estos electrodos se colocaran de la siguiente manera

Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarn en el trax en forma de tringulo invertido

Electrodo rojo-hombro derecho,

Electrodo amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavculas)

Electrodo negro-debajo del apndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen.

4.- Conectar el cable al monitor.

5.Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivacin cardaca que se obtiene mediante la contabilizacin de ondas R en el ECG, por tanto, se intentar obtener la derivacin donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva, as evitaremos errores de ritmo. La derivacin D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular)

La derivacin D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la seleccin de las derivaciones I, II o III en el monitor.

6.- Una vez conectados al cable, se establecern las alarmas adecuadas a la edad, estado y patologa del paciente.

Mantenimiento:

Se deben reemplazar electrodos cada 24hrs ya que pierden su calidad adhesiva. Control de la piel para evitar lesiones o alergias. Colocacin de los electrodos y cables de forma que no se enrollen en el cuello del paciente o puedan producir isquemia en alguna extremidad.

Alteraciones clnicas que se pueden detectar:

Bradicardia: FC por debajo de los lmites considerados normales en el paciente. Taquicardia: FC superior a los lmites considerados normales en el paciente. Arritmia: trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del corazn que provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo cardaco. Asistolia: ausencia de pulso cardaco. Cambios en la morfologa de la curva: trastornos de la conduccin. En postoperados de ciruga cardaca monitorizaremos con ECG de 5 derivaciones para detectar con ms exactitud errores en la conduccin elctrica cardaca.MEDIDAS DE SEGURIDAD

No dejar al paciente solo en la sala de la toma del monitoreo cardiaco ya que se puede presentar una complicacin por parte del paciente en el momento que se encuentre solo.

Hacer los cambios respectivos de los electrodos

ELECTROCARDIOGRAMA

Es el mtodo ms usado para representar la actividad elctrica de un corazn normal. Esta actividad elctrica se recoge mediante una serie de electrodos situados habitualmente en la superficie corporal y que conforman un sistema de derivaciones electrocardiogrficas.OBJETIVOS

I. Descubrir presencia y localizacin de IAM, isquemia, retraso de conduccin, agrandamiento de cavidades o arritmias.

II. Valorar efectos cardiacos de trastornos electroliticos y medicamentos.MATERIAL Y EQUIPO

Electrocardigrafo de un solo canal con amplificador y dispositivo para trazado sobre papel

Papel paraelectrocardiograma

Cinco alambres conductores

Cuatro electrocos para miembros con correas de goma

Un electrodo torcido con ventosa

Gel paraelectrodos

Compresa de gasas con diez centmetros de lado

Alcohol maquina de afeitar desechable

Pao de toalla hmeda.PROCEDIMIENTO

Explicar al paciente el procedimiento para aclarar temores y ganarse su colaboracin

Informar que no es preciso limitar previamente la ingestin de alimentos o lquidos y que el examen puede tardar alrededor de 15 minutos.

Ensear tcnicas de relajacin

Aconsejar de que no hable durante l procedimiento

Revisar el expediente del paciente para averiguar si est tomando medicamentos cardiacos

Anotar en la solicitud para el estudio el Tx actual

Decirle al paciente que se desprenda de todos los objetos metlicos que lleve, ya que los objetos metlicos son conductores de electricidad

Indicar al paciente que se desnude de la cintura para arribas y se descubra ambas piernas para colocarle los electrodos. Si se trata de una mujer, cubrirle el pecho en tanto se le aplican los electrodos.

Acomodar a la persona en decbito su pino, si presenta ortopnea, poner en posicin semifowler, exponer las muecas y tobillos del paciente

Limpiar con una gasa impregnada en alcohol la zona inferior de las muecas y de los tobillos

Aplicar el gel conductor en la superficie del electrodo que entrar en contacto con la piel del paciente

Colocar los cuatro electrodos perifricos en las muecas y tobillos los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando prominencias seas. Si el paciente tiene una extremidad amputada, situar el electrodo correspondiente a esa extremidad del mun si no hay mun, colocar el electrodo en el tronco, lo ms pronto posible a la extremidad amputada

Aplicar gel para electrodos sobre la cara interna del antebrazo y parte baja de las piernas.

Al aplicar los electrodos, frotar vigorosamente la piel hasta enrojecerla, para favorecer el contacto con el dispositivo

Identificar y ordenar cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello le facilitar la colocacin posterior. asegurarse de que cada cable est conectado a su electrodo precordial, aunque tambin se pueden colocar primero los electrodos en el trax del paciente y luego conectar los cables. En general, cuando los cables son del tipo pera de goma, es ms cmodo tener los cables ya conectados, mientras que los electrodos son adhesivos, es ms prctico situarlos primero en l trax del paciente y luego conectar los cables.

Aplicar la pasta conductora en el electrodo y colocar cada uno de ellos en el rea torcica correspondiente como lo muestra la siguiente figura:

Decir al paciente que se va a realizar el registro y que es conveniente no moverse durante la lectura

Seleccionar la velocidad estndar (25 mm/seg)

Calibrar o pulsar el botn auto, segn el modelo del aparato.

Seleccionar y registrar las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas

Observar la calidad del trazo, si la calidad no es adecuada, repetir el procedimiento

Al finalizar el registro, apagar el aparato y retirar los electrodos, limpiar la piel del paciente e indicarle que ya se puede vestir

Recoger y limpiar el material desconectar las clavijas y limpiar cada electrodo con una gasa empapada de alcohol. Dejar los cables de los electrodos recogidos y desenrollados.

Identificar el trazado obtenido con el nombre del paciente, fecha y hora de realizacin.

VALORACION NEUROLOGICA

DEFINICIN Y ETIOLOGA DEL COMA El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo. 1. El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin 2. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos

En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA.PARA MANTENER LA CONCIENCIA SE NECESITAN la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma LAS CAUSAS QUE PUEDEN AFECTAR AL ENCFALO ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios)

ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral).Tambin se pueden clasificar en: De origen metablico Existira un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) De origen neurolgico Existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia).

Exploracin Neurolgica

Nivel LesionalNivel concienciaActividad y Respuestas motoras Patrn RespiratorioGlobos OcularesPupilas

CorticalLetargiaAgitado, localiza el dolor Cheyne-StokesMovimientos variables orientadosNormal

DiencfaloObnubilacinEstuporRigidez decorticacinDesviacin conjugada o posi. intermediaMovs. aberrantesR. oculo-vestibular (+)R. oculo-ceflico (+)Miosis moderada poco reactiva

MesencfaloComaRigidez descerebracinKusmaultPosicin fija adelanteR. corneal ()R. oculo-ceflico asimtricoR. oculo-vestibular asimtricoMidriasis media fija

ProtuberanciaComaExtensin miembros sups. y flexin inferioresRespiracin apneicaR. corneal (-)R. oculo-ceflico