Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en ...

Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales

1

Departamento de Ingenieriacutea Quiacutemica

Proyecto de Grado


Mariacutea Joseacute Camacho Ortega

(mjcamacho11uniandeseduco)

Andrea Bibiana Martiacutenez Ovalle (abmartinez10uniandeseduco)

Asesor

Felipe Muntildeoz Giraldo (fmunozuniandeseduco)

Universidad de los Andes Bogotaacute ndash Colombia

2018


2

TABLA DE CONTENIDO

NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS 3

INTRODUCCIOacuteN 4

Alcance 4

Marco Legal 5

CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN 6

Confiabilidad Humana 6

Factor Humano 6

CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR

HUMANO 9

CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA EVALUAR LA

CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO 14

MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO 15

Estrategias Mentales 15

La Escalera de Decisioacuten 18

Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento 20

Prediccioacuten Cuantitativa 23

Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas 23

Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos 25

Plantilla de Error Humano 29

MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA 32

Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) 32

Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano 32

Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) 37

Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos 39

Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) 43

Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART) 47

Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) 51

APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO 55

APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES 56

APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE ERRORES HUMANOS 59

APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO 63

APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES DE BARRERA 64

REFERENCIAS 65


3

NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS AEB ndash Modelo de Anaacutelisis de Accidentes y Funciones de Barrera APA ndash Asociacioacuten Psicoloacutegica Americana CAD ndash Acciones o Decisiones Criacuteticaas CADET ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas EPC ndash Productores de Error Relevante GEMA ndash Gente Equipos Materiales y Ambiente HE ndash Error Humano HEART ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten y Reduccioacuten de Error Humano HEP- Probabilidad de Error Humano HET ndash Plantilla de Error Humano HF ndash Factor Humano HR ndash Confiabilidad Humana HRA ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana HTA ndash Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas ME ndash Estrategias Mentales OATS ndash Aacuterboles de Accioacuten del Operador PRA ndash Probabilidad de Riesgo SG-SST ndash Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo SHERPA ndash Enfoque sistemaacutetico de Reduccioacuten y Prediccioacuten de Errores

Humanos SHORndash Fases de estiacutemulos organismo respuesta e hipoacutetesis para la

evaluacioacuten del comportamiento humano SORndash Fases de estiacutemulos organismo y respuesta para la evaluacioacuten

del comportamiento humano SRKT ndash Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento THEA ndash Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos THERP- Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano USAF ndash Fuerza Aeacuterea de la Armada Americana


4

INTRODUCCIOacuteN En la Guiacutea de Higiene y Seguridad Industrial de L Gutieacuterrez se define como accidente de trabajo ldquotoda lesioacuten corporal que el trabajador sufra con ocasioacuten o consecuencia del trabajo que ejecutardquo [1] Lo anterior puede referirse bien sea a lesiones dentro del establecimiento legal de trabajo o a aquellas producidas en el trayecto desde o hacia el mismo De manera general se puede englobar el teacutermino hacia sucesos indeseados que interrumpan la continuidad del trabajo con posibilidad de causar lesioacuten a las personas directa o indirectamente relacionadas En contraste se conoce como seguridad de procesos a la disciplina encargada de evaluar la integridad de sistemas operativos con particular intereacutes en aquellos que involucran materiales o fuentes de energiacutea riesgosos Asimismo se disentildean estrategias de prevencioacuten y control de incidentes para reducir efectos toacutexicos explosivos o aquellos cuyas consecuencias impliquen dantildeo material ambiental o personal dentro y fuera del proceso [2] En ese sentido surge la necesidad de establecer normativas principios criterios y leyes formuladas para prevenir y controlar accidentes que puedan afectar el entorno Esto uacuteltimo se conoce como seguridad industrial lo cual involucra cuatro subsistemas como lo son Gente Equipos Materiales y Ambiente (GEMA) Su interaccioacuten resulta importante ya que cuando se tiene armoniacutea se estaacute en el estado operacional ideal pero siempre que exista un riesgo no controlado en alguna de ellas puede desencadenarse en los demaacutes subsistemas [1] Teniendo en consideracioacuten las crecientes cifras de accidentalidad a nivel industrial y a sabiendas de que la prevencioacuten y evaluacioacuten de las fallas pueden ser profilaacutecticas para la mortandad del trabajador se decidioacute llevar a cabo la presente guiacutea En esta se pretende estudiar la interaccioacuten humano ndash maacutequina con el fin de plantear meacutetodos de evaluacioacuten de confiabilidad humana y factor humano El propoacutesito de la guiacutea radica en la esperanza de reducir la probabilidad de falla asociada a dicha interaccioacuten en los diferentes sectores de la industria Para ello se propone una contextualizacioacuten al lector asociada a cada uno de los teacuterminos centrales del manual A continuacioacuten se expone una estructura temporalizada en disposicioacuten de ubicar los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten Finalmente se desarrolla cada uno de los modelos acompantildeados de ejemplos o casos de estudio para facilitar la comprensioacuten del lector Cabe aclarar que se categorizan los modelos en teacuterminos de su campo de estudio en otras palabras confiabilidad humana y factor humano

Alcance

El presente documento se encuentra destinado a directivos analistas de riesgo y autoridades correspondientes al sector industrial que requieran adentrarse en el estudio y la cuantificacioacuten de la confiabilidad y el error humano en el campo laboral Se espera que su adopcioacuten de manera voluntaria permita desarrollar medidas de seguridad y factores preventivos con el fin de disminuir los accidentes industriales o mitigar las consecuencias asociadas a estos


5

Marco Legal

Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]

bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados

bull Trabajadores dependientes e independientes

bull Trabajadores cooperados y en misioacuten

bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo

bull Empresas de servicios temporales

bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral

bull Administradoras de riesgos laborales

bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares

La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]


6

CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana

A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1

Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]

Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten

Factor Humano

En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15

input outputHombre Maacutequina

Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7

antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores

David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina


8

ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano

La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]

Lapso Fallas de memoria

No intencional

Descuido Fallas de atencioacuten

Error humano

Equivocacioacuten

Errores basados en el

conocimiento

Errores basados en la regla

Intencional

Violacioacuten Actos de sabotaje

Violaciones de rutina

Comisioacuten

Omisioacuten


9

CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA

CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO

Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000


10

sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]


11

Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento


12

A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales


13

Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo

1840 1867

Pruebas de intento y error

1900 - 1913 1883

Simon Lake Pionero en el estudio de HF

Pruebas con submarinos

1914 - 1918

Primera guerra mundial Desarrollo de

pruebas psicoteacutecnicas APA

1939 - 1945

Segunda guerra mundial Investigaciones

psicoloacutegicas USAF

1960

Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan

investigaciones en el campo del HF

1971

HTA - Annet Duncan y Stammers

1973

Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen

1974

Escalera de decisioacuten - Rasmussen

1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986

SHERPA - Embrey et al HEART - Williams

1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al

Massachusetts Surge una ley que

requiere la participacioacuten de inspectores

de faacutebricas

Paris Se crea la primera empresa

asesora para los industriales

THEA - Pocock Wright y Harrison

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14

CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA

EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO

Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual

Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados

Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias

Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]

Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]

La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]

Taxonomiacutea de habilidades reglas y

conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]

Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]

Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa

de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]

Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y

prediccioacuten de errores humanos

(SHERPA)

Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]

Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten

de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]

Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y

decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]

Modelo de anaacutelisis de accidentes y

funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]

Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores

humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]

Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]

Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad

Humana- - [15]


15

MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO

Estrategias Mentales

Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4

Recoleccioacuten de datos

1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla

2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de

trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido

4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables

Preparacioacuten de datos recolectados

1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados

2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto

3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente

Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal


16

Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales

Ejemplo

El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados

Explicacioacuten del operario

sobre la secuencia de

acciones ante una falla

Estandarizar los protocolos

asignando un nuacutemero a

cada accioacuten

Organizar la informacioacuten

seguacuten el formato de

preferencia

Grabacioacuten y transcripcioacuten

del testimonio del

operario

Analizar la estructura

general de los protocolos

Evaluar las diferencias entre

los datos recolectados de

cada operario

Correccioacuten de errores en el

testimonio por parte del

operario

Realizar cambios en el

caso de encontrar

discrepancias en el

proceso

Revisioacuten del reporte final y

aclaracioacuten de teacuterminos


Codificacioacutende datos

Anaacutelisis de datos

Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia

de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver

al material con mente abierta

Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute

esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son

por interpretacioacuten erroacutenea

Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar

el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]

Notas para el analista


17

en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)

Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME

A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18

La Escalera de Decisioacuten

Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]

Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana

En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el

procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No

obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten

anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos

mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten

Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten

de tareasEjecucioacuten

Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del

procedimiento

Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten


19

Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten

Evaluacioacuten de los

criterios de rendimiento

Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten

de las consecuencias de

la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema

Definicioacuten de la

tarea Seleccionar los

cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten

Formulacioacuten del

proceso Plan y

secuencia de acciones

Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de

necesidad de accioacuten

Respuesta preestabelcida

Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas

Actividades de Estados de conocimiento

procesamiento de datos a partir del procesamiento

de datos

iquestQueacute estaacute pasando

iquestCausas

iquestEfecto

iquestQueacute objetivo

escoger

iquestCuaacutel es el estado

del objetivo

iquestCuaacutel es el cambio

apropiado en la

condicioacuten de operacioacuten

iquestCoacutemo hacerlo

Interrumpir en

teacuterminos de tiempo

Percibir en teacuterminos

de accioacuten


de tarea

Percibir como

estado del sistemaIdent en teacuterminos

del proceso

Ident en teacuterminos de

tarea

Ident en teacuterminos

del estado


20

Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento

Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]

Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente

Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas

Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento

teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario


Controlado por meta (KBB)

Identificacioacuten Decisioacuten de la

accioacuten

Planeacioacuten del

procedimiento Nivel 3

Orientado por meta (RBB)

Reconocimiento Asociacioacuten

estadoaccioacuten

Reglas almacenadas

para la accioacuten Nivel 2

por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones

Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos

Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial

Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos

Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila

Patrones sensomotores

automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas

Input sensorial

Orientado o controlado

3

1

2


21

Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales

1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)

Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano

Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)

Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten

Asociacioacuten familiar

Capacidad excedida

Estado de alerta bajo

Variabilidad manual falta de precisioacuten

Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada

Interferencia de rutina familiar

Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado

Omisioacuten de un acto administrativo

Omisioacuten otro

Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas

Esperar asumir en lugar de observar

Conocimiento insuficiente del sistema

Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso

Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente

Datos de referencia considerados inadecuadamente

Situacioacuten de la tarea

Tipo de error


22

Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8

Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT

Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos

durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente

corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del

sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del

meacutetodo

Notas para el analistaV

ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios

1 1 1 Distraccioacuten

2 1 3 Asociacioacuten familiar

1 Capacidad excedida

1 8 1 Estado de alerta bajo

5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten

1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada


11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado

2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo

11 5 1 Omisioacuten otro

1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas

1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar

1 1 Conocimiento insuficiente del sistema

3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso

7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente

1 Datos de referencia considerados inadecuadamente


Tipo de error


23

En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo

Prediccioacuten Cuantitativa

El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]

119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904

Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas

El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes

1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]

2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]

3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos

con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]

Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]


24

Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]

Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA

Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]

Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA

111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113

0 Tarea a evaluar en

teacuterminos del su objetivo

1 Primera accioacuten

para cumplir 0

2 Segunda accioacuten para

cumplir 0

3 Tercera accioacuten

para cumplir 0

4 Cuarta accioacuten

para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4

No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten

En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista

debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo

del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa

explicado en este documento



25

Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio

Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas

Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores

151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral

12 El reactor 1003 se

pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26

como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA

Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA

A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]

Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA

En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las

INPUT OUTPUT

Descripcioacuten

detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR

Estructura del

escenario (pe HTA)

Indentificacioacuten del error

Consecuencia del error

Escenarios de uso

Modelo del error

humano

Sugerencias para nuevos

requerimientos e

implicaciones de disentildeo

Etapa

PeacuterdidaInalcanzableConflictivo

Sin activacioacuten Activacioacuten

Planes Defectuoso Mal Imposible

Acciones Descuido Lapso

Falla de percepcioacuten

Mala interpretacioacuten

Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva

Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten

incorrecto activacioacuten del objetivo

incorrecto

Objetivos


27

preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)

Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)

Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)

Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo

-Determinadas por el

analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias

comentarios ideas para

re - disentildeo

En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la

descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de

un experto

Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de

usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA



28

Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito

Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo

Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema

Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0

Ajuste del timoacuten

Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado

Simulacro de incendio

del motro 3

Interruptor de llave

de baja presioacuten

(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max

Selecciona la paacutegina

ENG ECAM

Enciende el motor


29

Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario

Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]

1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro

Pregunta Problemas causales Consecuencias

Muchos objetivos desencadenados de

manera directa (pe Apagar motor 3)

El tiempo de los objetivos del nivel inferior

resultan como una combinacioacuten de

desencadenamiento y toma de decisiones

gruaples (pe Apagado del motor 3)

Algunos objetivos se basan en habilidades

generales obtenidas en la academia para su

activacioacuten (pe potencia arrastre)

Algunos objetivos se encuentran mal

desencadenados especialmente si hay

varios objetivos con un uacutenico activador en la

pantalla (pe Apagado del motor 4 o

Limpieza del motor 3)

G3 (Conflictos para

alcanzar el objetivo)

Los objetivos para aumentar la potencia y el

apagado del motor 3 se encuentran en

conflicto

Resolver el conflicto satisfactoriamente

requiere negociacioacuten entre el piloto

volando y el piloto no volando El

tiempo requerido para la negociacioacuten

tiene como consecuencia una accioacuten no

optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento

iniciacioacuten de la tarea)

A pesar de encontrar activadores para la

limpieza de los motores en la pantalla

estos son inhibidos cuando intervienen

otro tipo de tareas (pe Cambiar a

Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten


Tambieacuten es posible que Apagado del

motor 4 o Limpieza del motor 3

sean acciones omitidas o retrasadas


30

Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]

Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)

A M B A M B

Falla de ejecucioacuten

Ejecucioacuten de la accioacuten

incompleta

Accioacuten ejecutada en la accioacuten

contraria

Accioacuten erroacutenea ejecutada

Accioacuten repetida

Accioacuten ejecutada en el

elemento de interfaz incorrecto

Accioacuten ejecutada antes de

tiempo

Accioacuten ejecutada despueacutes de

tiempo

Accioacuten ejecutada mucho

Accioacuten ejecutada muy poco

Informacioacuten mal leiacuteda

Otro

Criticidad

Paso

Tipo de error Descripcioacuten

Escenario

Consecuencia Probabilidad

FallaPasa

Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que

eacutestas sean estudiadas de manera separada

En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra

sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para

determinar dichos valores



31

Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo

Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea

A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en

el sentido contrario

El avioacuten aumenta la

velociad en lugar de

disminuirla





El piloto manipula la

perilla HDG

El avioacuten cambia de

curso y no de velocidad


tiempo


tiempo

Accioacuten ejecutada en exceso

El piloto gria la perilla

VelMACH

demasiado

El avioacuten disminuye

demasiado la velocidad

Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla

VelMACH muy poco

El avioacuten no disminuye a

la velocidad requerida

se acerca muy raacutepido


Otro

Criticidad

Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a

150 kt en la pantalla IASMACH


Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans

utilizando el sistema de autoaterrizaje


FallaPasa


32

MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales

Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)

En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO

Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA

Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano

Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33

La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional

1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error

2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas

Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente

a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general

b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias

c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema

d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales


34

Accioacuten exitosa Accioacuten fallida

Falla


Falla

Eacutexito

Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos

En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]

3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]

4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema

De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten


35

anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo

5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo

En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros

6 Documentacioacuten

Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores

Ejemplo

Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]

Tabla 11 Tabla de probabilidades

Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad

A Falla en el mantenimiento por error en el set up del

equipo 001

B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05

C Falla al revisar por parte del supervisor 01

D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02

E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten

pero no se utilizan 0001

F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001

G El control administrativo falla al usar los

procedimientos escritos 03

H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001


36

Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505

Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario

Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009

Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor


37

Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para


38

generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden

1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento

2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta

3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un

tiempo requerido

Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS

Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17

1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para

errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas

2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la

consideracioacuten de probabilidades



39

Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS

Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos

Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]

1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas

Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas

2 Clasificacioacuten de tareas

Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son

A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo


40

B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o

inoportuna frente a retornos del sistema

C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna

D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo

Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error


41

3 Identificacioacuten de error humano

En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo

4 Anaacutelisis de consecuencias

Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada

5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada

6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal

La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo

Tabla 13 Probabilidad de error

7 Anaacutelisis de criticidad

Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante

8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten

Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas

bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla


42

Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de

riesgo

5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida

1-1-1-2

El horno estaacute fuera

de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y

checklists para iniciar

2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control

para que requiera la

ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio

1 Modificar la sirena

del sistema de alarmas

5-1-4

1 Simular la accioacuten

para mejorar las

bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos

bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos

Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado

Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA

1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar

confusiones

Notasparaelanalista

Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA


riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio


43

Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases

1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras

Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB

En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas


44

A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente

B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente

C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores

Representaciones graacuteficas


45

Desarrollo del modelo

1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido

2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad

3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal

4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes

5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de

las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte

de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora

de la seguridad del sistema analizado

Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19

Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente

obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo



46

Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB

Sistema de factores

humanosSistema teacutecnico

Comentarios

1

Especificacioacuten funcional

incompleta 1 Entrenamiento del personal

El teacutecnico no conoce bien la

interfaz del usuario

3 El primer prototipo es

inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4

Falla en la evaluacioacuten de

calidad

5 Se concectaron la alarma

y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento

5 Pruebas piloto o simulaciones

6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal

6

8 Imposibilidad para desvincular la alarma

9

10

12 Un contenedor maacutes grande

13 Supervisioacuten personal

13

14 Control personal

16 Control personal del cambio de nivel

16

17 Parada de emergencia y alarma indep

18 Personal

19 Indicador del nivel de sal en la sangre

y la parada de emergencia

9 Organizacioacuten entrenamiento

2

La enfermera diagnostica

incorrectamente la sentildeal

Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del

personal

Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de

emergencia otra persona

La enfermera no lo reporta a

los teacutecnicossupervisores

7

La enfermera apaga la alarma y

la parada de emergencia

8 Alarma y parada de

emergencia apagadas

11

La enfermera interpreta que

la alerta amarilla estaacute bien

12 La concentracioacuten es muy

baja

La enfermera tiene una

nocioacuten incorrecta de la

conexioacuten de alarma y parada

de emergencia

19

18

Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre

de los pacientes

11Entrenamiento otro miembro del

personal

15 Un contenedor maacutes grande control de

otros miembros del nivel del concentrado

17

Nadie cambia el contenedor

del concentrado

15Se acaboacute el medicamento

concentrado

Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada

automaacutetica


del concentradoNo hay alarma


47

Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)

Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs

Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART

Paso

6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -

Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad

global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso

1 con cada una de las salidas del paso 4

5 Probabilidad de fracaso

Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de

cada EPC sobre la tarea analizada

Valor entre 0 y 1

asignado a la proporcioacuten

del efecto

Cantidad predicha

maacutexima nomial por la

cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida

La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en

teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana

siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a

Probabilidad de falta de

confiabilidad nominal1

Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador

identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo

analizada y que pueda tener una influencia negativa en el

desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente

(Tabla b)

Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada

EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso

3)+1)

Valor de impacto


48

Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas

C

D 009(006-013)

Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un

sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una

interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema

A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)

La falta de confiabilidad nominal humana

propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)

003(0008-011)

Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los

diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la

experiencia que sugiere una normalidad prolongada

M

000002(0000006-000009)

Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real

de las posibles consecuencias

Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo

intento sin supervisioacuten o procedimientos

Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten

Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad

Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel

relativamente bajo de habilidad

Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo

los procedimientos con alguna comprobacioacuten

Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente

practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares

maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente

capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de

la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de

importantes ayudas laborales

002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una

forma que pueda asimilar faacutecilmente

1

2

El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea

Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad

Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo

Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador

No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria

La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten

simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una

filosofiacutea opuesta

Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento

Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas

Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada

La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida

No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema

sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto

La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten

interpersonal

No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema

Desfase entre el riesgo percibido y el real

Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos

Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral

Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del

operario

Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades

No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad

Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea

Estreacutes emocional alto

Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)

Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento

Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)

Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo

Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros

Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de

manera normal y satisfactoria

Edad del personal que realiza tareas perceptivas

Baja moral de la fuerza de trabajo

Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo

mental

EPCs

x17

x11

4

Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se

presenta como novedad

La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error

Baja relacioacuten sentildeal ruido

un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles

Cantidad nominal maacutexima prevista por la

cual la falta de confiabilidad puede cambiar

de condiciones desde buena hasta mala

x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115

x11 por la primera media hora

x105 por cada hora posterior

x11

x106

x103 por cada persona adicional

Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs


50

Ejemplo

Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17

Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores

Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por

lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto


Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con

el kit de emergencia

2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto

evaluadoProbabilidad

00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51

De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18

Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores

Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20

Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3

Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las

Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con

el kit de emergencia0000987

X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de

confiabilidaEPCs Multiplicador

Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52

consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis

1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar

2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal

NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada

3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de

diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema


53

Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen

Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial

Interpretacioacuten de lo sucedido y

sus implicaciones

Seleccionar o formular un

procedimiento para alcanzar un

objeto requerido

Se omiten invierten pasos del

procedimiento

Seleccioacuten y formulacioacuten

de procedimiento

Observacioacuten recoleccioacuten de

datos de los instrumentosObservacioacuten

Suposiciones no justificadas

asociaciones familiares

Sobre carga de informacioacuten

Tiempo de retardo

Observar cambios en el estado

del sistema para indicar el

resultado correcto de las

acciones

Ejecutar el procedimiento

elegido

Reversiones de direccioacuten o sentildeal al

realizar una accioacuten

Evaluacioacuten y seleccioacuten de

objetivos alternativos

Planear el camino del eacutexito

Se ignora o malinterpreta el feedback

del sistema

Identificacioacuten el estado

Feedback

Falla en considerar causas

alternativasFijacioacuten en la causa

equivocada

Falla en considerar efectos

secundarios Enfoque en el evento

principal

Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea

por cuenta de atajos en el

razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de

AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico

Sentildeal de alerta y deteccioacuten de

etapas iniciales del problema

1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de

manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten

2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de

obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la

eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real



54

Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten

Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET

TiempoDeteccioacuten de

sentildeal

Recoleccioacuten de

datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos


IdentificacioacutenInterpretacioacuten

Posibles causas

Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de

reflujo superior

Seleccioacuten de objetivo

Objetivos alternativos

Reducir el calor del rehervidor

Reducir flujo de entrada

CADET

TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten

TRC8= Temperatura de entrada del crudo

T5 Falla confirmada en la

bomba de reflujo superior

iquestPuede el operario fallar al considerar

posibles efectos secundarios

iquestPuede el operario fallar en considerar


iquestPuede el operario fijarse en el objetivo

equivocadoAumentar friacuteo en el

condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4

iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten

de falsas alarmas

iquestPuede el operario omitir algunos estados

del sistema y las causas del problema

iquest El operario puede fallar en desarrollar

una evaluacioacuten correcta

Alarma de

temperatura

de columna

No hay indicacioacuten

completa en esta etapa

Puede ser una falsa

alarma

El nivel del tambor es alto

por lo tanto la

condensacioacuten es apropiada

La falla debe ser en la


Distinguir entre las dos

posibilidades evaluando el

flujo y la temperatura de

entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)

iquestEl operario puede recolectar informacioacuten

irrelevante o insuficiente

iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas

T1

T2

Reevaluar los indicadores

relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala

distribucioacuten en las

condiciones teacutermicas de

entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las

condiciones Debe ser

un mal funcionamiento

en el enfriamiento de la

columna


55

APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO

Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador

1) Dire

ctoEntrenamiento

Sentildeal de percepcion 1)

Patroacuten anormal 2) Sentildeal

especial 3) Orden

tiempo

Experiencia

entendimiento fiacutesico

general

Memoria a corto plazo

Buacutesqueda de datos

suplementarios

Meta - cientiacutefica

operacional o de

seguridad-

Conocimiento fiacutesico de la

planta



suplementarios

Meta - operacional o de

seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56

APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES

Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea

0 Manipulaciones (excepto medidas)

01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente

1 Declaracioacuten del problema

11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento

2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento

3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual

4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema

Apoya la formulacioacuten de un modelo

describiendo el funcionamiento normal del

sistema


describiendo la falla de funcionamiento

actual del sistema


57

5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos

6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten

7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito

8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto

9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales


58

A 01 05 06 07 Manipulaciones general

B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios

C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado

F 23 24 Juicio del procedimiento

G 3 El modelo del sistema es preparado

H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis

I 5 Medidas y observaciones

J 6 Evaluacioacuten topograacutefica

K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente

L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente

M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente

N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente

O 8 Operaciones mentales abstractas

P 91 92 93 94 98 Titubeo duda

Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas

R Inicio de subrutina

S Finalizacioacuten de subrutina

T T El procedimiento es una rutina entrenada

U E El procedimiento es controlado por experiencia general

V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional

W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual


59

APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE

ERRORES HUMANOS

Descripcioacuten del meacutetodo

Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)

Los agentes humanos involucrados

El rol llevado a cabo por cada uno de

los humanos asiacute como sus objetivos y

responsabilidades

Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este

escenario

Situacioacuten fiacutesica en la que el

escenario toma lugar

Causas problemas o eventos

externos que afectan el desarrollo de

la tarea

iquestQueacute tareas son llevadas a cabo

iquestExisten procedimientos formales e

instructivos

Contexto del

sistema

Descripcioacuten de los equipos y las

tecnologiacuteas involucradas

iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas

en cada contexto

iquestA queacute objetivo corresponde cada

accioacuten

Circunstancias

excepcionales

iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de

manera diferente

Accioacuten

Contexto de la tarea

Situacioacuten y ambiente

Agentes


60

Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA

Crea una demanda en el usuario de saber cuales

el modo actual y coacutemo los efectos de las

acciones difieren entre modos Los problemas

asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de

una accioacuten loacutegica u otra

A3 iquestLa accion actual es

dependiente del modo actual

Los objetivos adicionales se pueden perder

(resultando en omisioacuten) y los usuarios no

podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El

efecto general puede causar confusioacuten y

desorientacioacuten al usuario

A4 iquestSe requieren acciones

adicionales para encontrar

disponibles los controles o

informacioacuten adecuada en el

momento justo

Desempentildeo de las acciones

A1 iquestExisten dificultades mentales

o fiacutesicas al momento de ejecutar

una accioacuten

Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a

llevarse a cabo de manera incorrecta

A2 iquestAlgunas acciones se

encuentran no disponibles en

ciertos momentos

Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo

con previa planeacioacuten puede que el trabajo

cognitivo sea mayor No obstante cuando sea

posible un planeamiento previo conlleva a la

reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de

callejones sin salida

P2 iquestLas acciones pueden ser

seleccionadas in - situ o es

requerido un pre - plan

Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel

que se quiere llevar a cabo resultando en la

sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -

tareas

P3 iquestExisten acciones o planes que

son similares entre siacute iquestExisten

algunas que son usadas con mayor

frecuencia que otras

Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser

olvidado o que sea recordado de manera

incorrecta Si los planes no son pre -

determinados y deben ser construiacutedos por el

usuario su eacutexito depende fuertemente en el

conocimiento suficiente del usuario en sus

objetivos y la interfaz

Si los planes pre - determinados son familiares

pueden ser seguidos de manera incorrecta sin

tener en cuenta las peculiaridades del contexto

P1 iquestLos planes son pre

determinados y a partir de buenas

praacutecticas

G4 iquestSe puede lograr un objetivo

sin llevar a cabo los sub - objetivos

de manera correcta

Los sub - objetivos se pueden perder

resultando en un error de omisioacuten

Ejemplo El objetivo de fotocopiar se

puede completar sin necesidad de

obtener una tarjeta antes

Planes

En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y

posibles errores) pueden resultar a partir de la

resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se

puede resolver es posible perder abandonar o

completar parcialmente uno o maacutes objetivos

G3 iquestLos objetivos se encuentran

en conflicto

Se puede intentar sacar del disentildeo los

conflictos o dar a los participantes los

recursos para resolverlos

Ejemplos y preguntas de disentildeo

iquest Los activadores son claros iquestEs

necesario que el usuario recuerde

todos los objetivos

Si no los objetivos no pueden ser activados


Si la interfaz sugiere objetivos es posible que

no siempre sean los correctos resultando en la

ejecucioacuten de un objetivo incorrecto

Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del

plan de vuelo muestra objetivos

predeterminados tan bien como el

proceso actual

G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o

sugiere objetivos

G1 iquestSon los elementos activados

por un estiacutemulo en la interfaz

ambiente o tarea

Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)

se pueden perder olvidar o no ser activados


Preguntas Consecuencias

Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten


61






I7 iquestLa interpretacioacuten correcta

depende del modo actual

Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario

no seraacute consciente de cuando se alcanza el

objetivo lo que conlleva a terminar una sub -

tarea muy temprano o muy tarde

I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten

entre planes y acciones es obvia

Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse

a cabo de manera incorrecta causar que otras

tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas

sean omitidas

I6 iquestSe involucra razonamiento

complejo caacutelculos o toma de

decisiones

Si no el usuario tendraacute que recordar la

informacioacuten que requiere haciendo maacutes

propenso perderse

I4 iquestEl usuario puede determinar

informacioacuten relevante sobre el

estado del sistema

Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de

retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten

correcta del plan y el factor que mitiga los

errores se pierde

Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el

usuario puede repetir acciones

I2 iquestLos efectos de las acciones son

percibidos inmediatamente

La atencioacuten del usuario puede ser desviada

faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que

significa que los cambios que confirman el eacutexito

de un objetivo o que activan nuevos objetivos

pueden ser omitidos

I3 iquest El componente involucra

monitoreo vigilancia o atencioacuten

continua

Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten

I1 iquestSon perceptibles los cambios

(resultantes tanto de una accioacuten

del usuario como del

comportamiento de un sistema

autoacutenomo

Si no el usuario debe retener un modelo mental

del estado del sistema Particularmente

problemaacutetico si los cambios ocurren de manera

autoacutenoma


62

Ejemplo

Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA

Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1

Mantener un vuelo seguro

Mantener la integridad del avion

Apagado del motor 3Aumentar potencia

Reducir la resistencia

Mantener y ganar altitud

Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4

Apagar motor 3Advertencias


63

APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO

Ejemplo

3102 Mover la

palanca de la aleta a F

36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 150 en la

pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

3 Preparar el avioacuten

para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista

32 Reducir la velocidad

aerodinaacutemica a 120 nudos

34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2

Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET


64

APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES

DE BARRERA

Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito

1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan

accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de

obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias


65

REFERENCIAS

[1] L Gutierrez laquoHigiene y seguridad industrialraquo 2003

[2] AiChE Pamphlet for Risk Based Process Safety AIChE 2016

[3] M d T d Colombia laquoSistema de Gestioacuten de Seguirdad y Salud en el Trabajoraquo 2015 [En liacutenea] Available

httpwwwmintrabajogovcowebguestrelaciones-laboralesriesgos-laboralessistema-de-gestion-de-

seguridad-y-salud-en-el-trabajoinheritRedirect=true [Uacuteltimo acceso 23 Abril 2018]

[4] C d Colombia Ley Nordm 1523 24 de 2012 Bogotaacute Congreso de Colombia Abril de 2012

[5] CCPS Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety New York 1994

[6] M M J Z B Havlikova laquoHuman Reliability in Man-Machine Systemsraquo Procedia Engineering 2015

[7] D Meister Human Factors in Reliability Nueva York McGraw-Hill 1966

[8] D A Maluf Y O Gawdiak y D G Bell laquoOn Space Exploration and Human Error A paper on reliability and

safetyraquo NASA 2005

[9] C D Wickens J Lee Y Liu y S Gordon An introduction to Human Factor Engineering New Jersey

Pearson 2004

[10] Winston amp Strawn laquoOrganization for Economic Cooperation and Development (OECD)raquo 2013 [En liacutenea]

Available httpswwwoecd-neaorgnddworkshopsnuclearcomppresentationsdocuments1TysonRSmith-

Price-AndersonOECD-NEALiabilityWorkshop-December2013pdf

[11] D Meister Conceptual Aspects of Human Factors Baltimore The Johns Hopkins University Press 1989

[12] C D Wickens Engineering Psychology and Human Performance New York Harper Collins Publishers 1992

[13] E Grandjean Fitting the Task to the Men London Taylor amp Francis 1988

[14] T B Sheridan y W R Ferrell Man-machine systems Information control and decision models of human

performance Cambridge MIT Press 1974

[15] D Meister The Hystory of Human Factors and Ergonomics New Jersey Lawrence Erlbaum Associates

Publishers 1999

[16] B Skinner Science adn Human Behavior New York The Free Press 1953

[17] C Ramirez Cavassa Seguridad Industrial un enfoque integral vol 2 Mexico DF Noriega Editores 2005

[18] J Lafraia Manual de Confiabilidade Mantenabilidadde e disponibilidad Qualitymark Editora 2001

[19] S Moran An Applied Guide to Process and Plant Design Elsevier Inc 2015

[20] J Moreacute laquoA fuzzy approach to evaluation the human reliability in the ultrasonic nondestructive

examinationsraquo Doctoral dissertation Federal University of Rio de Janeiro 2004

[21] E Salas Advances in Human Performance and Cognitive Engineering Research Oxford Elsecier Science Ltd

2001

[22] J Rasmussen Man-machine communication in the light of accident records Denmark Danish Atomic Energy

Commission Research Establishment Risoslash 1969

[23] J Rasmussen y A Jensen A study of mental procedures in electronic trouble shooting Denmark Danish

Atomic Energy Commission ResearchEstablishment Risoslash 1973

[24] J Rasmussen The Human Data Processor as a System Component Bits and Pieces of a Model Denmark

Danish Atomic Energy Comission 1974

[25] J Rasmussen laquoSkills Rules and Knowledge Signals Signs and Symbols and Other Ditinctions in Human

Performance Modelsraquo IEEE Transactions on systems man and cybernetics vol 13 nordm 3 pp 257 - 266 1983

[26] R Lane N Stanton y D Harrison laquoApplying hierarchical task analysis to medication administration errorsraquo

Elsevier nordm 37 pp 669 - 679 2006

[27] N Stanton laquoHierarchical task analysis Developments applications and extensionsraquo Elsevier nordm 37 pp 55 -

79 2006

[28] J Annet K Duncan R Stammers y M Gray laquoTask analysis Department of Employment Training


66

Information Paper No 6raquo London UK Her Majestys Stationary Office (HMSO) 1971

[29] S Pocock P Wright y M Harrison laquoTHEA - A Technique for Human Error Assessment Early in Designraquo

University of York York UK 1999

[30] M Hirose Human - Computer interaction INTERACT 01 Tokio IOS Press 2001

[31] D Norman The Psychology of Everyday Things Basic Books 1988

[32] N Stanton D Harris P Salmon J Demagalski A Marshall M Young S Dekker y T Waldmann

laquoPredicting design induced pilot error using HET (human error template) ndash A new formal human error

identification method for flight decksraquo THE AERONAUTICAL JOURNAL nordm 3026 pp 107 - 115 2006

[33] V Fuentes Salazar laquoTrabajo Especial de Grado Evaluacioacuten del Sistema de Gestioacuten Basado en Confiabilidad

Humana en el Departamento Sistemas Industrialesraquo Caracas 2007

[34] O Garcia Palencia laquoNORIA- Reliability World 2006raquo 31 Agostos 2006 [En liacutenea] Available

httpwwwverriveritatiscombrTorooutubro2010Confiabilidad-Humanapdf [Uacuteltimo acceso 17 Febrero

2018]

[35] O Garciacutea Confiabilidad Humana Clave de la Competitividad Organizacional Bogotaacute Colombia Impresos

LEGIS 2013

[36] E Hollnager laquoCognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM)raquo Elsevier Science Ltd 1998

[37] E Hollnagel laquoA Second Generation HRA Methodraquo de Cognitive Reliability and Error Analysis Method

(CREAM) ELSEVIER 1998 pp 151-190

[38] J F Sureda laquoNTP 620 Fiabilidad humana evaluacioacuten simplificada del error humano (II)raquo 2005 [En liacutenea]

Available

httpwwwinshtesInshtWebContenidosDocumentacionFichasTecnicasNTPFicheros601a700ntp_620pdf

[Uacuteltimo acceso 10 Febrero 2018]

[39] J F Sureda laquoNTP 621 Fiabilidad humana evaluacioacuten simplificada del error humano (III)raquo 2005 [En liacutenea]

Available



[40] R F J W J Hall laquoPost-event Human Decisions Errors Operator Action treetime reliability correlationraquo US

Department of Energy Office of Scientific and Technical Information 2001

[41] O Garciacutea laquoAnaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectricaraquo VII

Congreso Mundial de Mantenimiento y Gestioacuten de Activos 2015

[42] D Embrey laquoTask Analysis Techniquesraquo 2000 [En liacutenea] Available

httpwwwhumanreliabilitycomarticlesTask20Analysis20Techniquespdf

[43] M de Arquer laquoInstituto Nacional de Seguridad e Higiene En El Trabajo- Ministerio de Trabajo Y Asuntos

Sociales Espantildearaquo 1994 [En liacutenea] Available


[44] M N J H S Z M Ghasemi laquoApplication of SHERPA to Identify and Preveent Human Errors in Control

Units of Petrochemical Industryraquo Internation Journal of Occupation Safety and Ergonomics 2015

[45] O Svenson laquoAccident Analysis and Barrier Function (AEB) Methodraquo Febrero 2000 [En liacutenea] Available

httpwwwiaeaorginiscollectionNCLCollectionStore_Public3101631016520pdf [Uacuteltimo acceso 23

Abril 2018]

[46] O Svenson laquoThe accident evolution and barrier function (AEB) model applied to incident analysis in the

processing industriesraquo Risk Analysis vol 11 pp 499-507 1991

[47] A A a B Functions laquoIFEraquo 1999 [En liacutenea] Available

httpswwwituuseresearchprojecttrainpapersAccidentAnalysispdf [Uacuteltimo acceso 1 Mayo 2018]

[48] I N d l D y l E D y Renales laquoMedline Plusraquo US National Library of Medicine 10 Agosto 2017 [En

liacutenea] Available httpsmedlineplusgovspanishdialysishtml [Uacuteltimo acceso 28 Abril 2018]

[49] J Williams HEART- A Proposed Method for Assessing and Reducing Human Error 1986

[50] P Humphreys laquoHuman Reliability Assessirs Guide Safety and Reliabilityraquo 1988 [En liacutenea] Available

httpwebprismecfmueurocontrolintehpq=node1591 [Uacuteltimo acceso 22 Abril 2018]

[51] W Gall Error Analysis- SRD Human Reliability Course Notes UJAEA Chesire 1998


67

[53] G d C Ministerio de Trabajo laquoSistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajoraquo 2015 [En liacutenea]

Available httpwwwmintrabajogovcowebguestrelaciones-laboralesriesgos-laboralessistema-de-gestion-

de-seguridad-y-salud-en-el-trabajoinheritRedirect=true


[55] R A R Voronov laquoHuman Reliability analysis for Probabilistic safety Assessment of a nuclear power Plantraquo

Lietuvos Moksly akademija 2010

[56] A R e a Alsop C J laquoDetermining the quality of probabilistic safety assessment (PSA) for applications in

nuclear power plantsraquo IAEA TECDOC-1511 International Atomic Energy Agency 2006


2

TABLA DE CONTENIDO

NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS 3

INTRODUCCIOacuteN 4

Alcance 4

Marco Legal 5

CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN 6

Confiabilidad Humana 6

Factor Humano 6

CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR

HUMANO 9

CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA EVALUAR LA

CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO 14

MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO 15

Estrategias Mentales 15

La Escalera de Decisioacuten 18

Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento 20

Prediccioacuten Cuantitativa 23

Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas 23

Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos 25

Plantilla de Error Humano 29

MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA 32

Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) 32

Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano 32

Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) 37

Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos 39

Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) 43

Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART) 47

Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) 51

APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO 55

APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES 56

APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE ERRORES HUMANOS 59

APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO 63

APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES DE BARRERA 64

REFERENCIAS 65


3






4


Alcance



5

Marco Legal












6





Factor Humano



Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










3






4


Alcance



5

Marco Legal












6





Factor Humano



Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










4


Alcance



5

Marco Legal












6





Factor Humano



Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










5

Marco Legal












6





Factor Humano



Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










6





Factor Humano



Confiabilidad de

la maacutequina

Confiabilidad

humana

Factores de

influencia


7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










7




8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










8





No intencional


Error humano

Equivocacioacuten


conocimiento


Intencional



Comisioacuten

Omisioacuten


9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










9





10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










10



11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










11



12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










12



13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










13


1840 1867


1900 - 1913 1883



1914 - 1918



1939 - 1945



1960



1971


1973


1974


1979

SRKT - Rasmussen

1982

OATS - Hal et al

1983

THERP - Swain et al

1986 1986


1988

CADET - Gall et al

1991

AEB - O Svenson

1999

2005

HET - Stanton et al



de faacutebricas




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-


14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










14
















(SHERPA)












Humana- - [15]


15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67










15















16


Ejemplo







cada accioacuten



preferencia


del testimonio del

operario





cada operario



operario


caso de encontrar

discrepancias en el

proceso
















17





30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53

A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --

B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --

C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --

D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7

F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1

G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3

H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --

I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21

J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4

K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5

L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10

M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2

N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --

O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --

Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --

R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --

S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --


18












procedimiento



19




Ambi-

guumledad

Tarea

final

Interpretacioacuten


la tarea seguridad

eficiencia etc

Estado

del sistEstado

de la tarea

Identificacioacuten

del estado presente

del sistema



cambios pertinentes

del sistema

Conjunto

de obsTarea

Observacioacuten

de informacioacuten


proceso Plan y


Alerta Proced

Activacioacuten

Deteccioacuten de



Ejecucioacuten

de acciones

coordinadas



de datos


iquestCausas

iquestEfecto


escoger


del objetivo


apropiado en la



Interrumpir en



de accioacuten


de tarea

Percibir como


del proceso


tarea


del estado


20










accioacuten

Planeacioacuten del




estadoaccioacuten

Reglas almacenadas


por objetivo (SBB)

Nivel 1

Informacioacuten de

tiempo - espacio

Acciones







Input sensorial


3

1

2


21





Var

ios

sin

men

cio

nar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

Varios

Distraccioacuten


Capacidad excedida







Omisioacuten otro








Tipo de error


22







meacutetodo


ario

s s

in m

enci

on

ar

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a t

iem

po

Acc

ioacuten

ru

tin

aria

a d

eman

da

Acc

ioacuten

esp

ecia

l a t

iem

po

Ad

ho

c im

po

rvis

acioacute

n

3 5 2 4 1 Varios


















Tipo de error


23




119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904

119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904









24





111 Primera

accioacuten para

cumplir 11

112 Segunda

accioacuten para

cumplir 11

113 Tercera

accioacuten para

cumplir 11

121 Primera

accioacuten para

cumplir 12

1131 Primera

accioacuten para

cumplir 113




para cumplir 0


cumplir 0


para cumplir 0


para cumplir 0

11 Primera

accioacuten para

cumplir 1

12 Segunda

accioacuten para

cumplir 1

31 Primera

accioacuten para

cumplir 3

41 Primera

accioacuten para

cumplir 4








25




151 Mejora

la carga

teacutermica

162 Inyeccioacuten

de oxiacutegeno por

la llama central

163

Inyeccioacuten de

oxiacutegeno por la

llama lateral


pone al servicio

113 Inyeccioacuten

de vapor en

tubos

112

Incremento de

la temperatura

1122

Aumento de

aire

114 Inyeccioacuten

de gas en tubos

1114

Encendido

de la llama

oacuteptica

1121

Aumento de

combustible

131 La

llama central

se pone a

servicio

132 Mejora

la carga

teacutermica de la

llama central

1113 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

133 La

llama lateral

se pone a

servicio

1111 El B-

1001 y 1002

se ponen a

servicio

1112

Aumento en

la presioacuten

de

combustible

161

Inyeccioacuten de

gas natural

134 Mejora la

carga teacutermica

de la llama

lateral

16 El auto -

termal se pone

al servicio

111

Preparacioacuten

de la llama

0 Unidad 1 en

servicio

11 El horno 1001

se pone al

servicio

13 El FH-1001 se

pone al servicio

15 El FH-1002

se pone al

servicio

14 Control de

presioacuten y

temperatura


26






INPUT OUTPUT

Descripcioacuten


Estructura del

escenario (pe HTA)



Escenarios de uso

Modelo del error

humano


requerimientos e


Etapa







Percepcioacuten

Interpretacioacuten

Falla cognitiva



incorrecto

Objetivos


27






analista

Consecuencias

del problema

causal

Notas sugerencias


re - disentildeo



un experto





28




Regulador 2

max Acadeacutemico

Presionar

advertencia

principal

Acadeacutemico

Regulador 1

inactivo

Aletas nivel 0


Advertir a la

tripulacioacuten

Regulador 3

cerrado


del motro 3



(LP) cerrado

Extintor de fuego 3

intento 1

TIEM

PO

Advertencia de

incendio en el

motor 3

Cierre de la puerta

de bahiacutea de

bombas

Adevertencia de

falla del motor 4

Navegar por

una ruta de

salida segura

Acelerador 1

max


ENG ECAM

Enciende el motor


29



















G3 (Conflictos para




conflicto






optima o retrasada

G1

(Desencadenamiento












30



A M B A M B



incompleta


contraria






tiempo


tiempo




Otro

Criticidad

Paso


Escenario


FallaPasa








31



A M B A M B



incompleta


contraria

El piloto girla la

perilla VelMACH en




disminuirla






perilla HDG




tiempo


tiempo



VelMACH

demasiado




VelMACH muy poco





Otro

Criticidad







FallaPasa


32






Definicioacuten

del

escenario

Recoleccioacuten

de datos

cualitativos

Anaacutelisis de

tareas

Identificacioacuten

del error

humano

Cuantificacioacuten

del error

humano

Reduccioacuten

del error

humano


33










34


Falla


Falla

Eacutexito







35






Ejemplo





equipo 001











36






37



38





tiempo requerido









39










40







41















42


riesgo


1-1-1-2


de servicio2B

2B5-1-4

A5

A1

Aumento de la

presioacuten de

combustible en las

llamas

El aumento de

la presioacuten de

combustible de

las llamas se

ejecuta muy

temprano o muy

El cambio de

presioacuten de

combustible no

se lleva a cabo

de manera

apropiada


de servicio como

resultado del

aumentodisminuc

ioacuten en la

temperatura de

2 Preparar

procedimientos y


2 Realizar cambios

estructurales en el

software de control





5-1-4


para mejorar las






confusiones

Notasparaelanalista





43






44






45















46


Sistema de factores


Comentarios

1






inapropiado

2 Entrenamiento

3 Prueba del equipo

4


calidad


y la parada de

emergencia

4 Entrenamiento



6


9

10



13

14 Control personal


16


18 Personal




2




personal





7




emergencia apagadas

11




baja




de emergencia

19

18


de los pacientes


personal



17


del concentrado


concentrado


automaacutetica




47




Paso








Valor entre 0 y 1


del efecto

Cantidad predicha


cual la falta de

confiabilidad puede

aumentar

(multiplicador)

2

3

4

Tarea Salida










(Tabla b)



3)+1)

Valor de impacto


48


C

D 009(006-013)




A

B

E

F

G

H

0003(00008-0007)

00004(000008-0009)

Tarea

geneacuterica

055 (035-097)

026(014-042)

016(012-018)



003(0008-011)




M

000002(0000006-000009)

















002(0007-0045)


49

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



1

2
















interpersonal






operario















mental

EPCs

x17

x11

4









x3

x10

x9

x8

x8

x8

x6

x6

x55

x5

x4

x4

x14

x3

x3

x25

x25

x2

x2

x18

x16

x16

x16

x14

x102

x14

x13

x12

x12

x12

x115



x11

x106




50

Ejemplo






Multiplicador

X10

X12

EPCsTarea

Falla para detectar

fugas menores con


2

Tarea

geneacuterica

Falta de

confiabilida

Proporcioacuten

de efecto

Efecto


00093603 37

05 115

001 11

3

29

E 002 X11


51






Probabilidad

Falla para contener

fugas menores con


X11

TareaTarea

geneacuterica

Falta de


Proporcioacuten

de efecto

2 001 001

29 X12 05 115

1 X17 001 26

Efecto

evaluado

F 0003

00103

Falla para

detectar fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

contener fugas

menores con el kit

de emergencia

Falla para

detectar o

contener fugas

menores con el

kit de

000936 0000987


52








53




sus implicaciones



objeto requerido


procedimiento


de procedimiento






Tiempo de retardo




acciones


elegido







del sistema


Feedback



equivocada



principal



razonamiento

Identificacioacuten

Interpretacioacuten

Evaluacioacuten

Planeacioacuten

Ejecucioacuten

Elemento de











54




sentildeal

Recoleccioacuten de




Posibles causas


reflujo superior





CADET











condensador

FIC8= Sin Flujo

(nuevo)

LIC3=Alto

(nuevo)

Vista de tambor =

Alta (verificar)

T4


de falsas alarmas





Alarma de

temperatura

de columna



Puede ser una falsa

alarma


por lo tanto la







entrada

F11= Normal

(nuevo)

TR15= Normal

(verificar)

TRC8= Normal

(nuevo)




T1

T2


relacionados

Enfriamiento

inadecuado de la

columna o mala



entrada

TR14= alta

(novedad)

TR15= muy

alta(Verificar)

T3

Se especifican las




columna


55



1) Dire

ctoEntrenamiento



especial 3) Orden

tiempo

Experiencia


general



suplementarios


operacional o de

seguridad-


planta



suplementarios


seguridad-

Expe

rien

cia

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Entre

na-

mie

nto

Re

tro-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s instru

ido

s

Co

ord

inacioacute

n d

e n

ue

vos

pro

ced

imie

nto

s esp

eciale

s

Intru

ccion

es

Dato

s de

retro

-

alime

ntacioacute

n

Plan

ta y

amb

ien

te

Habilidades

elementales de

manipulacioacuten

Co

ord

inacioacute

n d

e

pro

ced

imie

nto

s en

tren

ado

s

Entre

nam

ien

to

Emp

arejam

ien

to

de

dato

s y patroacute

n

de

resp

ue

sta

Pe

rcep

cioacuten

de

con

dicio

ne

s

esp

eciale

s

Ide

ntificacioacute

n

Eleccioacute

n

en

tre

po

sible

s

hip

oacutete

sis

Eleccioacute

n e

ntre

accion

es

altern

ativas

Pre

diccioacute

n d

ecisioacute

n

De

teccioacute

n d

e d

atos

2) Instru

me

nto

3) C

om

un

icacioacuten

ho

mb

reh

om

bre

Co

nd

icion

es n

o

familiare

s Evalu

acioacuten

C

on

dfam

iliares

Re

spu

esta

inicial o

altern

ativa

Co

nd

icion

es

imp

revistas

Pre

diccioacute

nC

on

dp

revistas

Instru

ccioacuten

existen

te

Mo

de

lo fiacutesico

d

e la p

lanta

31

24


56












sistema



actual del sistema


57







58























59


ERRORES HUMANOS






responsabilidades


escenario





la tarea



instructivos

Contexto del

sistema




en cada contexto


accioacuten

Circunstancias

excepcionales


manera diferente

Accioacuten



Agentes


60


















momento justo




una accioacuten





ciertos momentos













tareas

















praacutecticas



de manera correcta






Planes







en conflicto







todos los objetivos









proceso actual


sugiere objetivos



ambiente o tarea







61

















sean omitidas



decisiones



propenso perderse



estado del sistema




errores se pierde









pueden ser omitidos



continua






autoacutenomo




autoacutenoma


62

Ejemplo


Regluador

1 libre

Regulador

1 max

Cerrar

puerta de b

de bombas

Aletas

nivel 0

Regulador

3 cerrado

Interruptor

LP 3

cerrado

Extintor de

fuego 3

intento 1






Apagado

de motor 4

Limpieza

de motor 3

Apagar motor 4



63


Ejemplo

3102 Mover la


36 Mover aletas a

nivel 3

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta

352 Mover

la palanca de

la aleta a 2

371 Revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

372 Manipular

la perilla

VelMACH

para ingresar

190 en la

pantalla

LASMACH

3101

Revisar el

estado actual

de la aleta

332 Mover la

palanca de la

aleta a 1

331 Revisar

el estado

actual de la

aleta

342 Manipular la

perilla VelMACH


pantalla LASMACH

341 revisar

la velocidad

aerodinaacutemica

351 Revisar

el estado

actual de la

aleta


para el aterrizaje

31 Revisar

distancia (m) de la

pista



34 Reducir la

velocidad a 150

nudos

37 Reducir la

velocidad a 140

nudos

33 Mover aletas

a nivel 1

35 Mover aletas a

nivel 2

38 Bajar el tren

de aterrizaje

39 Revisar la

altitud

310 Mover

flaps a full

321 Revisar la

velocidad

aerodinaacutemica

322 Manipular la

perilla VelMACH

para ingresar 190

en la pantalla

LASMACH

352 Mover la

palanca de la

aleta a 2



64


DE BARRERA






65

REFERENCIAS













Pearson 2004










Publishers 1999








2001












79 2006



66













2018]


LEGIS 2013





Available




Available
















Abril 2018]












67









Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en ...

Documents

Transcript of Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en ...