UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE

FACULTAD DE MEDICINA

INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

REA PEDIATRIA ( SUB REA NEONATOLOGA

INSTRUCTORES: DRA. LILIAN MENDEZ GALLINO Dr. JOS EDUARDO BURGOS

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN INTERNACIN CONJUNTA

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ATENCIN RECIN NACIDO EN INTERNACIN CONJUNTAEn sector de internacin conjunta se controlaran a todos los RCN. Sanos que constituyen la mayora de los nacimientos. Objetivos: 1. brindar a todos los RN condiciones ptimas para la interaccin madre- hijo (vnculo precoz) 2. ensear y supervisar las tcnicas de lactancia, evacuar dudas. 3. promover la lactancia natural 4. realizar controles clnicos de los RN evaluando factores de riesgo y descartar patologas prevalentes. En aquellos nios que son Recin Nacidos Sanos y sin factores de riesgo se otorgar el alta a las 24 hs de vida, caso contrario el alta se pospondr durante por lo menos 48 hs. Controles del Primer Da: Se examinara y pesara al RN desnudo. El control comprende: 1. Interrogatorio a la madre: estado general, puesta al pecho, frecuencia de las mamadas, dificultades, eliminacin de meconio y orina. 2. Inspeccin: impresin general, coloracin de piel (ictericia, cianosis; etc.), frecuencia y tipo respiratorio, caractersticas del abdomen. 3. Examen Fsico: con el nio desnudo y en presencia de la madre, se evaluara: T, tono muscular, reflejos, postura, permetro ceflico, examen cardiovascular ( ritmo cardaco, soplos, tono cardaco), examen abdominal ( descartar distensin, organomegalias, masas o tumoraciones) 4. finalizado el examen se completara correctamente la historia neonatal correspondiente al examen clnico neonatal detallado Instructivo para la madre: 1. Puesta al pecho a libre demanda empleando ambos pechos alternando el lado con que se inicia. 2. Ensear a estimular el reflejo de ereccin del pezn materno y el de bsqueda del bebe para facilitar la mamada. 3. La posicin para dar de mamar ser electiva siempre que el bebe est bien sostenido y los cuerpos de ambos enfrentados panza con panza. 4. NO complementar las mamadas con biberones. 5. Higiene del cordn con gasa embebida en alcohol con cada cambio de paal.

LA TOTALIDAD DEL PERSONAL QUE DESARROLLA TAREAS EN EL SECTOR CONJUNTO DEBE TENER CONOCIMIENTOS DE: SIGNOS DE ALARMA EN EL RN. PROHIBICIN DE EXISTENCIA DE BIBERONES SIN CAUSA MDICA QUE LO JUSTIFIQUE.

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Condiciones para el alta: 1. Completar el llenado del FORMULARIO DE ALTA DE LA HISTORIA PERINATAL. 2. Corroborar la aplicacin de vacunas BCG y antihepatitis B. 3. Realizar extraccin de sangre para despiste de hipotiroidismo congnito y fenilcetonuria. Instructivos a la madre previo al egreso: 1. Alimentacin del RN 2. Higiene. 3. Vestimenta. 4. Informar sobre el primer control postalta: a. Madres multparas con RN sin factores de riesgo ( EJ: hijos fallecidos por causas prevenibles, analfabetas, riesgo socioeconmico) deben concurrir a los Centros de Salud ms cercanos a su domicilio. b. Las madres primparas o con factores de riesgo debern concurrir a Consultorios Externos del Servicio de Neonatologa del Hospital Vidal en las 48 hs posteriores al alta.

SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. GENERALES: falta de movimientos uni o bilaterales, ausencia de llanto o llanto dbil, falta de respuesta a estmulos, rigidez, hipotona, cambios llamativos de peso, hiper o hipotermias, edemas. COLOR: Ictericia, cianosis, palidez, gris terroso. RESPIRATORIOS: quejidos, aleteo nasal, taquipnea, respiracin irregular, apneas. CARDIOVASCULARES: soplos, taquicardia, arritmias, falta de pulsos femorales, mala perfusin perifrica. GASTROINTESTINALES: Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succin deglucin, regurgitacin nasal, vmitos abundantes o amarillentos verdosos, falta de eliminacin de meconio, abdomen excavado o distendido, diarrea, sangre en las heces. URINARIOS: falta de miccin, chorro fino- dbil o entrecortado, hematuria. NEUROLGICOS: Lengua que protruye, moro asimtrico- incompleto o ausente, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueo excesivo. MUSCULOS ESQUELTICOS Y PIEL: flaccidez o hipotona, tumefacciones calientes, posiciones anormales de los miembros, dolor a la movilizacin, pstulas, petequias, hematomas, onfalitis.

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VNCULO MADRE- HIJO: Problemas fsicos, psquicos factores socioeconmicos del padre/ madre que pueda afectar el establecimiento del vnculo. Madre que elude el contacto fsico con el RN y/o rechaza la alimentacin al pecho. Padre que NO participa o NO concurre a la visita.

PATOLOGAS MS FRECUENTES 1. HIPERBILIRRUBINEMIA: referirse a las normas pertinentes. 2. PATOLOGAS T.O.R.C.H.. referirse a las normas pertinentes. 3. ANTECEDENTES DE RPM (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS): Los RN que presenten el antecedente de RPM mayor de 24 hs o ms inmediatamente despus del nacimiento se les solicitar: Rx de Trax, hemograma con recuento de plaquetas. Si el estado del nio y exmenes complementarios son normales se le trasladara a internacin conjunta donde se realizara: a) Examen clnico cuidadoso cada 8 hs, b) valorar: T, frecuencia respiratoria, color de piel, tono muscular, actividad refleja, frecuencia cardiaca. JERARQUIZAR LOS SIGUIENTES FACTORES AGRAVANTES: RPM > o = a 72 hs Tactos vaginales reiterados SFA o Liquido amnitico meconial. Trabajo de Parto Prolongado. Cesrea. Madre primigesta. Parto NO institucional Bajo nivel socioeconmico.

ANTE LOS MISMOS: Los controles se deben realizar cada 4 hs. El alta NO SE OTORGARA antes de las 48 hs, con controles estrictos 2 3 veces en la primer semana. Si el RN presenta algn signo de alarma se internara en unidad cerrada para mejor estudio ( cultivos de sangre, LCR), controles y tratamiento antibitico.

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Atencin de Recin Nacido de Parto No Institucional

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Atencin de Recin Nacido de Parto No InstitucionalLa recepcin del nio no debera ser diferente de las realizadas en los hospitales / maternidades, pero sabido es que habitualmente no se realizan bajo las condiciones ptimas ni por personal idneo. Por lo que cabe recordar que las condiciones mnimas para la atencin del RN sern las siguientes: Guantes estriles para el que recibe el RN. Cajas con los siguientes elementos estriles: pinzas, tijeras, hilo, que se utilizaran para la ligadura y corte del cordn umbilical. Si no se cuenta con estos elementos se debe realizar el corte y ligadura del cordn a 8 cm ( 4 traveses de dedos) desde la implantacin para facilitar su posterior re-ligadura institucional. Secado con toalla. Evitar prdida de calor envolviendo al RN en bolsas de polietileno ( todo el cuerpo, NO LA CABEZA. Una vez ingresado en el hospital se realizar: Bao con agua y pervinox. Ligadura doble a 2-4 cm debajo de la anterior ligadura de cordn. Higiene del cordn con agua oxigenada. Limpieza con alcohol del cordn. Sonda orogstrica y rectal. Vitamina K. Cred ( gotas oftlmicas). Gammaglobulina antitetnica 250 UI I.M. Solicitar: hemograma con plaquetas, PCR, aerologa: Toxoplasmosis, Chagas, VDRL, Rx de Trax. Observacin clnica. RIESGOS DEL R.N. NO INSTITUCIONAL: Poliglobulia. Injuria Fsica. Trastornos metablicos. Trauma obsttrico: Infecciones ( ttanos neonatal, Infecciones Bacterianas, etc).

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ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

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ICTERICIA NEONATAL (HIPERBILIRRUBINEMIA)Los cambios producidos en la siguiente normativa son fundamentalmente aclaratorios de conductas a tomar, y que no fueron convenientemente aclarados en la propuesta original, a saber: Los valores a tener en cuenta de bilirrubina para realizar exsanguineotransfusin sern de BILIRRUBINA TOTAL, a excepcin que la BILIRRUBINA DIRECTA sea igual o mayor al 50% de la bilirrubina total. Ante disociacin clnica-laboratorio se solicitar al recibir los resultados de laboratorio un nuevo dosaje de bilirrubina aclarando en la orden de pedido de laboratorio tal eventualidad as como tambin el diagnstico correspondiente. En aquellos pacientes hijos de madres Rh negativas sensibilizadas se solicitara el primer laboratorio a las 03 horas de vida y nuevo control a las 06 horas del precedente. En pacientes con sndrome anmico (hematocrito menor o igual a 40% al nacer) se realizar un nuevo control a las 06 horas del precedente. En pacientes con factores de riesgo, vgr. Pacientes sensibilizados, la conducta para decidir exsanguineotransfusin ser teniendo en consideracin: antecedentes familiares, ritmo de hemlisis (mayor de 0,2 puntos/ hora) etc. Los padres y/o tutores del menor debern firmar por triplicado el Consentimiento Medico Teraputico oficializado por la institucin para exsanguineotransfusin y cada vez que se repetir el mismo (uno de los consentimientos se archivar en la Historia Clnica del paciente, una copia ser para los padres y/o tutores, y una copia para el profesional que realiza el procedimiento).

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ICTERICIA NEONATALHIPERBILIRRUBINEMIA

CONCEPTO: La Ictericia es la coloracin amarilla de piel y/o mucosas habitualmente debida a hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia es un parmetro de bioqumico con aumento de la bilirrubina srica NO conjugada a niveles superiores a 1,3 a 1,5 mg% de la concentracin srica total. INCIDENCIA: segn estadsticas Argentinas aproximadamente el 60% de los recin nacidos la presentan.

ETIOLOGA: 1. FISIOLGICA: Aparece en los neonatos luego de las 24 hs de vida. Los niveles de bilirrubina indirecta no superan los 12 mg/dl en el prematuro. El incremento diario no supera los 5 mg/dl en 24 hs. No persiste ms de 01 semana en el trmino y de 02 semanas en el prematuro. El pico mximo de bilirrubinemia se presenta en le 3 y el 5 da en el trmino y a la semana en el prematuro. 2. POR LECHE HUMANA: es un sndrome que se caracteriza por: Hiperbilirrubinemia indirecta. En R.N alimentados al pecho. Aparece a la semana de vida. Pico mximo entre el 5 y 14 das. Valores oscilan entre los 10 mg/dl y 30 mg/dl que se normalizan entre la 3 y 12 semanas de vida. El diagnstico se realiza por exclusin.

3. NO FISIOLGICA: POR AUMENTO DE LA PRODUCCIN: Incompatibilidad maternofetal: Rh, ABO, otros. Esferocitosis hereditaria. Anemias hemolticas no esferociticas: Dficit de Glucosa GPD y drogas. Dficit de piruvatoquinasa. Alfatalasemias, Beta y Gama talasemias. Dficit de vitamina K. Sepsis. Hemorragias internas y sufusiones hemorrgicas. Policitemia: transfusin materna- fetal y fetofetal. Pinzamiento tardo del cordn. Recin nacido de bajo peso. 10

Sangre deglutida. Aumento del circuito enteroheptico (obstrucciones). Hijos de madres diabticas.

DISMINUCIN DE LA DEPURACIN: Errores Innatos del Metabolismo: Ictericia familiar No hemoltica tipo I y II y Sndrome de Gilbert. Galactosemia. Tirosinemia. Hipermetioninemia. Drogas y hormonas: Hipertiroidismo, Hiperpituitarismo, Sndrome de Lucey- Driscoll. MECANISMO MIXTO: Sepsis. T.O.R.C.H.

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ICTERICIA NEONATAL: ALGORITMO DIAGNSTICOCLASIFICAR: edad gestacional y peso HORAS DE VIDA FACTORES DE RIESGO

SOLICITAR: grupo y factor, bilirrubina total y fracciones, prueba de coombs, hematocrito, reticulocitos, frotis sangre perifrica

COMIENZO

Menos 24

Ms 24 hs

Coombs

Coombs

INCOMPATIBILIDAD

PRODUCCIN EXAGERADA DE BILIRRUBINA

HEMATOCRI

PREDOMINIO BILIRRUBINA

NORMAL O BAJO FROT

ALTOPOLICITEMIA

NORMA ANORMA Esferocitosis Incompatibilidad ABO Dficit GL6 pdh Dficit Sangre extravasada, deglutida S. Crigler Najar, S. L. Driscol Galactosemia. Hipotiroidismo

SEPSIS TORCH QUISTE COLDOCO FQP ATRESIA VAS BILIARES HEPATITIS GALACTOSEMI A

TRATAMIENTO: Objetivo: prevenir el Kernicterus y la encefalopata bilirrubnica

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1. FOTOTERAPIA- LUMINOTERAPIA 2. EXSANGUINEOTRANSFUSION 3. FARMACOS

1) LUMINOTERAPIA: Empleamos lmparas de luz blanca, idealmente de 8 tubos, a una distancia de 25-45 cm del paciente. La mayor superficie corporal debe estar expuesta (nio desnudo). Se puede administrar en forma intermitente o continua. Efectos secundarios: mayor prdida de peso por aumento de prdidas insensibles, disminucin de la absorcin intestinal, aumento del trnsito intestinal (seudo diarrea). Peso Controles Temperatura Cutnea cada 12 o 24 hs segn estado del paciente. Valores de Bilirrubina Complicaciones: eritema cutneo, hipertermia, distensin abdominal, dficit de riboflavina, apneas obstructivas por desplazamiento del antifaz, en el sexo masculino tambin se describen en ratas alteraciones en la espermatognesis. Duracin del tratamiento: se suspender luminoterapia cuando el paciente presente valor de bilirrubina en sangre alejados de las cifras de riesgo de lesin enceflica y por lo menos 2 (dos) valores en descenso. Recomendaciones generales: 1. Exponer toda la superficie cutnea a la luz. 2. Proteger las gnadas en los varones. 3. Ocluir los ojos de los pacientes para evitar los efectos sobre la retina.

2) EXSANGUINEOTRANSFUSIN INDICACIONES: 1. Remocin de glbulos rojos sensibilizados. 2. Reduccin del nivel de bilirrubina srica. 3. Correccin de la anemia severa. 4. Sepsis severa. 5. Trombocitopenia inmune causada por autoanticuerpos maternos. 6. Remocin de drogas y/o txicos. 7. Coagulacin intravascular diseminada de diferentes etiologas.

MATERIALES MEDICAMENTOS EQUIPOS Y PERSONAL: Jeringas de 5, 10 y 20 ml: 02 de cada una). Llaves de tres vas: 04 Recipientes de vidrio o acero inoxidable de 50 cc: 02 Compresa fenestrada grande: 01 Compresas chicas: 02

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Gasas chicas en paquetes de 05 unidades: 06 Hoja Bistur: 01 Tijera chica recta: 01 Pinzas Koher: 02 Agujas de sutura: 02 Hilos para sutura (lino 90) Gluconato de calcio 10%: 01 ampolla Heparina: 01 frasco Alcohol Yodado 2%: 100 ml Equipo de reanimacin: 01 Planilla control exanguineotransfusin: 01 Servocuna: 01 Camisoln estril, gorro, barbijo guantes estriles, antiparras (equipo HIV): 01 Mdicos: 02 Enfermera: 01

REQUISITOS: Sangre: Debe tener de preferencia las condiciones de sangre fresca, por lo tanto con las nuevas tcnicas hematolgicas puede tener menos de 05 das, haber sido previamente compatibilizada y para la inmunizacin Rh negativa, para el tipo ABO debe emplearse sangre O del factor del nio. La misma debe haberse calentado a temperatura ambiente, movilizndose de vez en cuando para posibilitar un calentamiento parejo. Paciente: Ayuno previo de 04 hs. Hemodinamicamente compensado. Padres: Debe contarse con el consentimiento escrito para realizar el procedimiento, hacindose constar en el mismo que han comprendido los riesgos y beneficios del procedimiento, firma aclaracin, D.N.I., y la firma de por lo menos un testigo.

TCNICA: 1. Colocar al paciente en servocuna e inmovilizar sus miembros superiores e inferiores. 2. Colocar al paciente monitor de FC, FR, T.A., y Saturacin de O2 3. Lavar las manos con tcnica de asepsia quirrgica y vestimenta quirrgica. 4. Preparar el equipo de exsanguineotransfusin: Sobre mesa auxiliar cubierta de compresa estril, heparinizar jeringas, catter venoso y llaves de tres vas con solucin lavadora (5 UI de heparina por cc de solucin fisiolgica). 5. Efectuar la antisepsia del cordn umbilical con alcohol yodado al 2%, colocar la compresa de campo y realizar nueva antisepsia. 6. Seccionar el cordn umbilical a 2 cm de su insercin y nuevamente limpiar con alcohol yodado la superficie de seccin. 7. Canalizar la vena umbilical, introducir el catter a 2-3 cm o hasta que se establezca un flujo sanguneo libre, se infunde solucin fisiolgica y se mide la presin venosa, que debe permanecer entre 4 - 5 cm de H2O. Esto nos indicara que el catter se

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halla a en la vena cava inferior, se procede a fijarlo con un punto a la piel para evitar su movilizacin durante el procedimiento. 8. Realizar intercambio de sangre segn clculo de dos volemias del paciente (160 ml x Kg), se extraen volmenes de 2-5 cm/Kg. por vez y se introduce la misma cantidad de sangre. Los primeros cm extrados se envan al laboratorio para determinacin de Hto. y bilirrubina. 9. Administrar un cm de gluconato de calcio 10% cada 100 ml de sangre recambiada. 10. Aplicar una dosis profilctica de cefotaxime 150 mg/Kg al finalizar el procedimiento. 11. Registrar en las planillas confeccionadas para control durante el procedimiento los siguientes datos: a) Datos identificacin del paciente, sala y n de Historia Clnica, b) total del volumen a recambiar, c) hora de inicio y finalizacin del procedimiento, d) tipo de sangre utilizada, e) complicaciones que se hubieran presentado durante el procedimiento, f) signos vitales del paciente durante el procedimiento, g) maniobres especiales si se hubieran realizado, h) diagnstico, i) volmenes de recambio cada vez. 12. Solicitar consentimiento informado a los padres y/o tutores y/o juzgados de menores y/o juez de turno, por triplicado, antes de iniciar el procedimiento. 13. Continuar con el monitoreo intensivo del paciente durante las siguientes 06 hs de finalizado la exanguineotransfusin y mantenerlo sin aporte enteral entre 24- 48 hs posprocedimiento. 14. Controlar la glucemia y calcemia posprocedimiento. 15. Mantener el catter umbilical durante las primeras 24 hs o hasta descartar riesgo de una segunda exanguineotransfusin.

COMPLICACIONES: se presentan del 3 al 6% e incluyen: Infeccin Trombosis Anemia Necrosis heptica o hepatitis. Flebitis y tromboflebitis Trombosis de la porta Arritmias Hipoglucemia Hipocalcemia Hiperkalemia Hipernatremia Enterocolitis necrotizante Trombocitopenia Acidosis Muerte (0,5%)

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GUA DIAGNSTICA DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA PRCTICA DE LA EXANGUINEOTRANSFUSIN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Taquicardia + irritabilidad = hipocalcemia Taquicardia + irregularidad del ritmo = hiperkalemia Taquicardia + PVC alta = insuficiencia cardiaca Taquicardia + PVC baja = hipovolemia Arritmia = catter en aurcula derecha, hiperkalemia, hipocalcemia, acidosis PVC alta aislada = catter fuera de la cava Dificultad en la extraccin o introduccin de sangre = catter en vena heptica, porta o trombos en el catter 8. Disnea sbita y shock = embolia pulmonar, infarto de miocardio 9. Llanto al colocar sangre = catter en hgado

Durante una exanguineotransfusin se recambia el 87% de la sangre del recin nacido y se disminuye en un 25-35% la bilirrubina previa

3) FARMACOLGICO Fenobarbital: administrando 5-8 m/kg/da aumenta la excrecin y conjugacin de la bilirrubina. Puede tardar de 3 a 7 das en producir efectos

TABLA DE VALORES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

RECIN NACIDO SANO DE TRMINO (bilirrubina srica en mg %) Edad 25 a 48 hs 49 a 72 hs 72 hs o ms Considerar LMT 12 mg/dl 15 mg/dl 17 mg/dl Luminoterapia 15 mg/dl 18 mg/dl 20 mg/dl Exsanguineo transfusin 20 mg/ dl 25 mg/ dl 25 mg/ dl

SE CONSIDERA QUE LA LUMINOTERAPIA HA FRACASADO CUANDO NO HA ESTABILIZADO LA BILIRRUBINA, O NO HA DISMINUIDO POR LO MENOS 1 A 2 MG/DL DENTRO DE LAS 06:00 HS DE EXPOSICIN

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RECIEN NACIDO SANO ENTRE 35 Y 37 SEMANAS EDAD (HORAS) HASTA 24 HS 25 a 48 Hs 49 a 72 Hs 72 hs o ms CONSIDERAR LMT -10 mg/dl 12 mg/dl 15 mg/dl LMT -12 mg/dl 15 mg/dl 17 mg/dl EXANGUINAR -20 mg/dl 20 mg/dl 20 mg/dl

PESO 1500 O MENOS GR 1500- 1999 GR 2000- 2499 GR

LMT 5-8 mg % 8- 12 mg% 11- 14 mg%

EXANGUNAR 13 a 16 mg% 16- 18 mg% 18- 20 mg%

Se consideran de riesgo aquellos que presentan Apgar 7, hipoxia + hipotermia y/o deterioro clnico de cualquier causa.

acidosis,

OBSERVACIONES: RECORDAR: EN PRESENCIA DE INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA Rh O ABO LOS VALORES PARA LA REALIZACIN DE LAS PRCTICAS TERAPEUTICAS DEBEN DISMINUIRSE UN 10%. SANGRE A UTILIZAR EN EXANGUINEOTRANSFUSIN Incompatibilidad Sistema ABO y Rh Madre O+ Hijo A y B + Madre O Hijo A y B + Madre A+ Hijo B + Madre B + Hijo A + Grupos p/ exanguineotransfusin 0 + s/hemolisina Reconstruido Glbulo Rojo 0+ c/ plasma A-B y AB 0 Reconstruido Glb. Rojo 0+ c/plasma A-B- y AB 0Recon. Glb. Rojo 0 + c/plasma A-B-AB 0Recon. Glob. Rojo 0- c/plasma A-B y AB

Madre tipo Rh O (-) A (-) B (-) AB (+) AB (-) O (-) O(+)

Hijo tipo Rh O (-) A (-) B (+) O (-) AB (-) 0 (+) AB (+) AB (+)

Donador tipo Rh O (-) O-A (-) O-B (-) AB O-AB (-) O(-) O (+)

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Atencin del Recin NacidoReanimacin Cardiopulmonar S.A.L.A.M.

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Atencin del Recin Nacido- Reanimacin Cardiopulmonar- S.A.L.A.M.La presente normativa est basada en las de la American Heart Association y American Academy of Pediatrics

Tiempo Aproximado

NACIMIENTO

Ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a trmino? 30 segundos

S

CUIDADO DE RUTINA Suministrar calor Despejar la va area Secar

NO

Suministrar calor. Posicionar; despejar la va area * (s es necesario) Secar, estimular, reposicionar. Dar Oxigeno ( s es necesario)

Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca, y coloracin

30 segundos

Respira FC>100 y rosado

Cuidado de Soporte

Apnea

FC < 100 Ventila. FC > 100 y rosado Cuidado Continuo

Suministrar ventilacin a presin positiva* FC< 60 FC> 60

30 segundos

Suministrar ventilacin a presin positiva. Administrar masaje cardaco FC < 60Administrar Adrenalina*

* la intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos

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Cuidado de Rutina: cerca del 90% de los R.N. son bebs a trmino vigorosos, que no presentan factores de riesgo y cuyo liquido amnitico es claro. Tales neonatos no necesitan ser separados de su madre despus del nacimiento con la intencin de recibir los pasos iniciales de la reanimacin. La termorregulacin puede proporcionarse poniendo al bebe directamente sobre el trax de la madre, secndolo y cubrindolo con una frazada seca. El calor se mantiene por el contacto directo de piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la va area, se puede secar la boca y la nariz del recin nacido con un pao. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observacin posterior de la respiracin, actividad y coloracin, determinar la necesidad de intervencin adicional. Cuidado de Soporte: Los recin nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo lquido amnitico o piel estn teidos de meconio, cuya respiracin o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, van a necesitar algn grado de reanimacin al nacer. Estos neonatos deberan ser evaluados y tratados inicialmente en cuna radiante y recibir los pasos iniciales que sean indicados. Estos recin nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberan ser evaluados frecuentemente durante el perodo neonatal inmediato. Cuidado Continuo: los neonatos que requieren ventilacin con presin positiva o reanimacin neonatal ms compleja pueden requerir de cuidados continuos, tienen alto riesgo de deterioro recurrente y de desarrollar las complicaciones de una transicin anormal. Estos nios generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas continuos de evaluacin y monitoreo. En estos casos puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos para recin nacidos.

Cmo se determina si un recin nacido requiere de reanimacin?Ausencia de Meconio? : esta es una pregunta importante. Si hay meconio en el lquido amnitico o en la piel del nio y ste NO se encuentra vigoroso, usted deber intubar y aspirar la trquea antes de realizar los otros pasos de la reanimacin. Deber tomar esta determinacin en pocos segundos. Respira o llora el Recin Nacido? : la respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un nio que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa.

!

El jadeo es habitualmente indicativo de un problema

severo y requiere la misma intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).

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Buen tono muscular? : el nacido a trmino y sano debe estar activo y sus extremidades flexionadas. Tiene coloracin rosada el recin nacido? : el cambio del color de la piel del recin nacido de azul a rosado durante los primeros segundos de haber nacido, constituye el indicador ms visible de que su respiracin y circulacin son adecuadas. La mejor forma de determinar la coloracin es observar la parte central del cuerpo del nio. La cianosis secundaria debida a la falta de oxigeno en la sangre aparecer como un tinte azulado en los labios, la lengua, y la parte central del tronco. Ocasionalmente, el recin nacido sano tendr cianosis central. Sin embargo, deber tornarse rosado a los pocos segundos de haber nacido. La acrocianosis, que es el tinte azulado exclusivo de manos y pies, puede persistir por ms tiempo. La acrocianosis sin cianosis central habitualmente no indica hipoxemia. Solo la cianosis central requiere intervencin.

PAUTAS PARA PREMATUROS:

Los prematuros son ms propensos a tener problemas durante la transicin y deben recibir los pasos iniciales de reanimacin en la medida que sean necesarios. Los prematuros son particularmente vulnerables al estrs por fro. Su mayor proporcin de superficie/ masa corporal, su piel delgada y permeable, la menor cantidad de grasa subcutnea y la menor respuesta metablica al fro, resultan en una prdida rpida de calor y una disminucin de la temperatura corporal. Los prematuros deben recibir todos los pasos para disminuir la prdida de calor ( cuna de calor radiante), aunque inicialmente no aparenten requerir reanimacin.

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LIQUIDO AMNITICO MECONIAL

La persona que atendi el nacimiento debi haber aspirado la orofaringe y las narinas con una sonda o pera de goma antes de la salida de los hombros. Despus del nacimiento el mtodo apropiado para despejar la va area depender de: 1. Presencia de meconio. 2. actividad del recin nacido Estudie el diagrama de flujo para comprender cmo se aspiran los recin nacidos que tienen meconio:

Meconio presente? S

No

Aspirar Boca, Nariz y Faringe posterior despus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros

Beb vigoroso?* NO S Aspirar boca y Trquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y reposicionar. Dar Oxigeno ( s es necesario * Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm- ms adelante describiremos tcnica para

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Qu debe hacer si el lquido amnitico tiene meconio y el recin nacido NO est vigoroso?Si la respiracin es inadecuada, el tono muscular est disminuido, y la frecuencia cardiaca es compromiso crvix uterino 50% Riesgo de infeccin fetal

Cuadro 1rio. Asintomtico

33%

Herpes recurrente < inculo durante 2- 5 das Atc. Maternos (+) < compromiso cervix uterino 4%

Excretor asintomtico

0,04%

Herpes simple y embarazo, riesgo de recurrencia en el parto:

Primoinfeccin en el embarazo Infeccin preembarazo: < 6 episodios por ao > 6 episodios por ao

36% 10% 25%

Algoritmo Herpes Genital y embarazo: Lesiones macroscpicas en el momento del parto

S

NO

Bolsa ntegra o RPM < 4-6- horas

RPM > 4 6 horasParto vaginal o segn condicin obsttrica

Cesrea

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Mtodos directos de diagnstico de infeccin por VHS Tcnica Cultivo IF ELISA Citologa (test de Tzanck) PCR ( en LCR) Sensibilidad 100% +/- 80% 70 a 90% 60% 98% Especificidad 100% +/- 90% +/- 90% 60% 94%

Algoritmo: manejo del RN hijo de madre con herpes genital:

RN hijo de madre con herpes genital

Madre con lesin primaria en el parto

Madre con antecedentes de herpes genital recurrente

Cultivo del RN*. Considerar tratamiento emprico con aciclovir

Con lesin macroscpica en el parto

Sin lesin macroscpica en el parto

Cultivo del RN* y observacin

Observacin del RN

Cultivo positivo o clnica compatible

Cultivo negativo

Observacin Tratamiento con aciclovir

* a las 48 horas cultivo de piel, conjuntiva y faringe

Aciclovir: dosis en el RN es de 60 mg/ kg/ da cada 8 horas, durante 2- 3 semanas

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VARICELAVaricela y embarazo:Importante en: Embarazadas de < 20 semanas ltimos 5 das del embarazo y 2 das despus del parto

Riesgo de infeccin congnita (< 5%)

Riesgo de infeccin neonatal severa (mortalidad = 30%)

Algoritmo: Contacto con varicela y embarazo Tuvo varicela No tuvo varicelaSerologa para varicela (ELISA o IF)

Inmune

Positiva

Negativa

Inmune

Susceptible

< 20 semanas*

20 34 semanas

< = 34 semanas

Gammaglobulina especfica o de pool dentro de las 96 horas del contacto

Profilaxis poscontacto con aciclovir VO

Aciclovir 1er da de exantema Con varicela materna < 5 d a 2 d posparto

Control clnico por tres semanas Asintomtica Gammaglobulina EV al RN dentro de las 96 horas del contacto

Clnica de varicela Tratamiento con aciclovir

* si tiene varicela, el riesgo de SVC es menor al 5 %

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Algoritmo: Contacto postnatal del RN con varicela RN expuesto

Evaluar antecedentes maternos de varicela

Positivo Riesgo de varicela bajo

NegativoSolicitar a la madre IgG para varicela (IFI o ELISA)

observacin Positiva Negativa

Desarrolla varicela

Madre inmune

Aciclovir post exposicin ( a partir del 7 da del contacto a la madre y al RN

Aciclovir oral 20 mg/kg/dosis (4 veces por da x 7 das)

Observacin

Desarrolla varicela

NOTA: no es necesario el aislamiento del caso ndice si es conviviente. * IFI = se consideran ttulos mayores o iguales a 1/ 16.

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CITOMEGALOVIRUSAlgoritmo: Infeccin por CMV en el embarazo Ig G para CMV Negativo Positivo

Susceptible Riesgo de infeccin durante el embarazo

Inmune

Infeccin 1ria (1 a 4%

Reactivacin ( 0,1 a 1 %)

40% RN

Riesgo de infeccin fetal

< 1% RN

Sintomtico 10 15%

Asintomtico 85 90%

Sintomtico 0 1%

90%

Secuelas

5 15%

Secuelas 0 1%

Infeccin Congnita por CMV: secuelas Infeccin congnita por CMV: secuelas en relacin con el tipo de infeccin materna. Secuelas Dficit auditivo Hipoacusia bilateral Coriorretinitis C.I.< 70 Microcefalia otras Inf. Primaria 15% 8,3% 6,3% 13% 4,8% 24,5% Inf. Recurrente 5,4% 0% 1,9% 0% 1,6% 7,8%

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Recomendaciones para embarazadas CMV negativas: 1. Si trabaja en guardera, que en lo posible asista a nios mayores de 4 aos 2. Si tiene un nio en edad menor o igual a 4 aos que concurre a guardera: Lavarse las manos cuidadosamente despus de realizar el cambio de paales No compartir utensilios de comida al alimentar al nio Evitar la exposicin directa a saliva y secreciones respiratorias altas

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TOXOPLASMOSISSerologa para toxoplasmosis (ELISA) (inmunofluorescencia, Sabn Feldman, aglutinacin)

+Con serologa + previa al embarazo Con serologa previa o desconocida

-

Paciente susceptible

Toxoplasmosis pasada

Repetir en 2 3 semanas muestras pareadas

Recomendaciones para disminuir el riesgo de contagio Ttulos en aumento

Ttulos estables

Repetir una vez/trimestre durante todo el embarazoEn 3er trim.

En 1er trim.

En 2 trim.

Controles +

Controles negativ.

Toxoplasmosis pasada

Test de avidez IgG para toxoplasmosis

Cualquier test + es difcil de interpretar

Toxoplasmosis aguda tratamiento

Alta avidez

Baja avidez

Consultar al infectlogo

Considerar toxoplasmosis pasada

Baja avidez

Repetir test de avidez en 4 semanas

Alta avidez

Evaluar PCR para toxoplasmosis en LCR

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Diagnstico prenatal de toxoplasmosis congnita

Test 1)IgM especfica 2)Inoculacin en ratones Sangre fetal Lquido amnitico (LA) 3)Cultivo en tejidos de LA 4)PCR de LA 5)Combinacin de mtodos 2, 3, y 4

Sensibilidad 28% 72% 64% 64% 97,4% 89% (global)

Toxoplasmosis aguda durante el embarazo Tratamiento: Esquema 1: Espiramicina 3 g/da, en 2 o 3 dosis Esquema 2: Pirimetamina 1 mg/ Kg / da. Se puede dar C7 2 o 3 das (mximo 75 mg / da) + sulfadiazina 50 80 mg/ Kg / da, en 2 0 3 dosis (mximo 4 g/ da) + cido folnico 15 mg, 3 veces por semana

Toxoplasmosis Congnita:

Evaluacin clnica y serolgica: Al Nacimiento: Examen fsico, imgenes cerebrales (ecografas o Rx de crneo) A las 2 semanas: Ig G pareada madre/ hijo (IF, ELISA, Etc.) Ig M (doble sndwich ELISA o ISAGA) Al mes: fondo de ojo Seguimiento: Con examen fsico y fondo de ojo normales e IgM negativa: Repetir IgG entre los 6 y 9 meses. Con: IgG negativa: descarta toxoplasmosis congnita (pasaje transplacentario de Ac). IgG positiva: sin sntomas clnicos, repetir fondo de ojo y revalorar tratamiento.

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Algoritmo de RN con probable Toxoplasmosis congnita: Examen Fsico Imgenes cerebrales (RX de crneo o ecografa) RN asintomtico (80% tiene infeccin subclnica)Madre con toxoplasmosis confirmada y tratamiento adecuado

RN sintomtico

Madre con toxoplasmosis indefinida o tratamiento inadecuado

Con PCR en LA

Tratamiento : Pirimetamina + Sulfadiazina + cido folnico

Positivo

Negativa o no realizada Tratamiento segn evaluacin clnica y serolgica.

Tratamiento por 4 6 semanas con: Espiramicina o azitromicina o claritromicina ( hasta evaluacin clnica y serolgica)

Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita: PIRIMETAMINA: (Daraprin 1 comprimido 0 25 mg) 2 mg/ Kg/ Da cada 12 horas 2 3 das VO, luego 1 mg / Kg / da ( da por medio). SULFADIAZINA (Sulfadiazina Vanier 1 comprimido = 500 mg): 50 80 mg/Kg/Da cada 12 horas VO. CIDO FOLNICO (Lederfolin 1 comprimido = 15 mg) 5 mg / da ( 2 veces por semana). ESPIRAMICINA ( Rovamicina 1 comprimido = 1 gr): 80 100 mg/kg/da cada 8 12 horas V.O. METILPREDNISONA ( Deltisona B 20 gotas = 4 mg): 1 2 mg/ kg/ da cada 12 horas VO MACRLIDOS

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Recomendaciones para las pacientes seronegativas: Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera. Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. Limpiar bien las superficies de la cocina donde se apoy carne cruda No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados Si realiza trabajo de jardinera, usar guantes y luego lavarse bien las manos. Evitar el contacto con gatos y sus excretas.

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ENFERMEDAD DE CHAGASEnfermedad de Chagas Congnita. Manifestaciones Clnicas:

Presentacin Clnica Asintomtico Sintomtico: Precoz ( < 30 das) Tardo ( > 30 das)

31,0% 31,2% 37,8%

Signos y sntomas Hepatoesplenomegalia Meningoencefalitis Miocarditis

Sndrome febril Sndrome TORCH

Algoritmo: Enfermedad de Chagas Congnita. DiagnsticoMadre con serologa reactiva ( 2 pruebas)

Evaluacin del RN Parasitemia Seriada Negativa Serologa a los 6 meses Positivo

Negativo: Fin de tratamiento

Positivo: tratamiento

Tratamiento

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Enfermedad de Chagas Congnita: Tratamiento Nifurtimox 10 15 Mg/ Kg/ da por 60 90 das Control hematolgico peridico Control Parasitolgico a los 20 das Si hay fallas: Benznidazol 5 10 mg/ kg/ da Enfermedad de Chagas Congnita: Respuesta al tratamiento Edad al inicio del tratamiento < 6 meses 7 12 meses 13- 24 meses > 24 meses Nmero de pacientes 17 5 6 7 Negativizacin serolgica (%) 16 (94%) 4 (80%) 5 (83%) 2 (28%)

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HEPATITIS B

Con aumento de transaminasas

Solicitar HVA IgM, HBs Ag

HVA IgM (+)

HBsAg (+)

Ambos neg. Descartar causas:

Hepatitis A

Hepatitis B

Indicar medidas sintomticas

Medidas sintomticas

Infecciosas

No Infecciosas

Profilaxis a los convivientes con gammaglobuli na IM ( al RN solo s el parto es en el perodo de contagio)

Profilaxis a la pareja sexual con gammaglobu lina + vacuna

Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Mononucleosis Infeccin por CMV Otras

Txicas Hgado graso Colestasis intra heptica Otras

Solicitar Anti HBs en el ltimo mes de embarazo Anti HBs negativoIndicar gammaglobulina + vacuna al RN

Anti HBs positivoEl RN no requiere inmunoprofilaxis

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Patrones serolgicos para hepatitis B

HBs Ag Anti HBs Anti HBc Hbe + + + + + + + + + + + + -

Ag Anti Hbe + +/+/-

Interpretacin Infeccin Aguda Infeccin Crnica Infeccin crnica con tenden cia a la resolucin. Infeccin pasada Infeccin en resolucin Inmunidad por vacuna o falso (+)

Hepatitis B perinatal. Manejo del RN Al nacimiento: gammaglobulina especfica + vacuna (0 1 6 meses) 1 3 meses postesquema completo. Solicitar: HBs Ag Anti HBs HBs Ag (+) Anti HBs (-) HBs Ag (-), Anti HBs (+) HBs Ag (-) Anti HBs (-)

Fracaso de la Inmunoprofilaxis

xito de la Inmunoprofilaxis

Reiniciar vacunacin

Seguimiento del portador crnico

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Hepatitis B: Inmunoprofilaxis en caso de exposicin

Tipo de exposicin

Gammaglobulina especfica

Vacuna para hepatitis B

Perinatal

0,5 ml dentro de las 12 horas (hasta la semana de vida)

0,5 ml dentro de las 72 hs de vida. 2 dosis al mes, 3 dosis a los 6 meses. 1 dosis. Simultneamente con la gammaglobulina; resto idem Anterior

Sexual

0,06 ml / Kg dentro de los 14 Das del contacto

Convivientes

No

S. 2 al mes, 3 a los 6 meses

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INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETAHEMOLTICO GRUPO B (EGB) CARACTERTICAS Rango de Edad Edad promedio al comienzo Prematurez Factores riesgo obsttricos Clnica inicial Mortalidad INFECCIN TEMPRANA 0 a 7 das 1 hora frecuente presentes Sndrome de Dif. Resp. Bacteriemia 5- 20% INFECCIN TARDA 7 das a 3 meses 27 das Poco comn Ausentes Sepsis Meningitis Infeccin Focal 26%

Algoritmo : Manejo del hijo de madre con EGB que recibi profilaxis antibitica intraparto (PAI)

PAI materna para EGB

S Signos y sntomas de sepsis neonatal No Edad gestacional < 35 sem S Evaluacin de Sepsis Trat ATB emprico

>= 35 sem Duracin de la PAI antes del parto < 4 hs Evaluacin con recuento de GB y hemocultivo Observacin por 48 hs.

> 4 hs

Observacin por 48 hs.

Si se sospecha sepsis

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Tratamiento antibitico de las infecciones por EGB en el RN

Tipo de infeccin Sospecha de meningitis

Sospecha de sepsis

Meningitis Bacteriemia

Antibitico (dosis) Ampicilina (300 mg/Kg/ da ) + Gentamicina (5 7 mg/Kg/da)* Ampicilina (150 mg/Kg/Da) + Gentamicina (5 7mg/Kg/Da)* Penicilina G (400 500 mil U/kg/da) Ampicilina (150 mg/kg/da) o Penicilina G (200.000 U/K/da) Penicilina G (200.000 300.000 U/kg/da dem

Duracin Hasta esterilizacin del LCR * Hasta esterilizacin de cultivos * 14 21 das 10 das

Artritis

2 3 semanas

Osteomielitis

3 4 semanas

Endocarditis

dem

4 semanas

Prevencin de infeccin precoz por EGB en neonatos Segn factores de riesgo: Hijo previo con inf. Por EGB Bacteriuria durante el embarazo por EGB RNPT ( 18 hs Fiebre maternal intraparto > 38 C

S Penicilina intraparto

No No es necesaria la profilaxis antibitica

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Algoritmo: Prevencin de EGB en neonatos ( con screening a las 35 37 semanas de gestacin) Factores de riesgo: Hijo previo con inf. Por EGB. Bacteriuria durante el embarazo por EGB Nacimiento prematuro ( 38C intraparto RPM > 18 hs.

Alergia a la penicilina No

S

Droga recomendada Penicilina 5 millones U dosis de carga IV. 2,5 millones U/dosis c/ 4 horas hasta el alumbramiento Clindamicina 900 mg/dosis IV c/ 8 horas hasta el alumbramiento

Alternativa Ampicilina 2 g/dosis de carga, IV luego 1 g/dosis c/ 4 horas hasta el alumbramiento Eritromicina 500 mg/ dosis IV c/ 6 horas hasta alumbramiento

Quimioprofilaxis intraparto (QIP) para infeccin perinatal por EGB

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Impacto clnico y costo de las estrategias de la QIP para la prevencin de la infeccin precoz por EGB Estrategia Cultivo materno 35 37 semanas, QIP a madres portadoras o con FRO, bacteriuria o hijo anterior afectado Sin cultivos maternos, QIP a madres con FRO, bacteriuria o hijo anterior afectado Casos prevenidos (%) Partos que reciben Costo/ Efectividad QIP (%) Con prevalencia de infeccin neonatal precoz > de 1,5 %o 26% RNv

86%

68%

18%

Con prevalencia de infeccin neonatal precoz > de 1%o RNv

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ASFIXIA PERINATAL

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ASFIXIA PERINATALCONCEPTOS GENERALES: A. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA) : denominacin que recibe la falta de oxgeno y nutrientes, que se presenta durante el trabajo de parto con mayor frecuencia. Denominacin obsttrica ante indicios de : Bradicardia fetal: DIPS II, DIPS variables. Taquicardia fetal Liquido amnitico meconial B. SCORE DE APGAR: El puntaje del score de Apgar es el mtodo ms comn para evaluar el bienestar fetal al momento o inmediatamente despus del nacimiento, la utilidad de este puntaje se cuestiona ya que no siempre se correlaciona con el aspecto clnico, adems los puntajes estn influidos por el nivel de madurez de los recin nacidos, no reflejan necesariamente la salud en los bajos pesos al nacimiento. Score de Apgar: 7 ms = Normal 6 = Deprimido leve 4 a 5 = Deprimido moderado < de 3 = Deprimido Grave Si persiste < = a 6 a los 5 minutos: Deprimido Grave Grave C. ASFIXIA PERINATAL: an no existe una definicin coherente de asfixia perinatal pero se puede resumir en una combinacin de : HIPOXEMIA - HIPERCAPNIA ACIDEMIA. El diagnstico de Asfixia Perinatal debe realizarse con considerable cuidado, por ello se establecieron criterios clnicos, de laboratorio, y estudios por imgenes.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

1. ANTECEDENTES DE SUFRIMIENTO FETAL: Insuficiencia placentaria aguda, anomalas en la frecuencia cardiaca fetal y Ph del cordn umbilical, evidencias de distocias fetales, parto prolongado y difcil, liquido meconial 2. EVIDENCIA DE LESIN DEL SNC POS-NATAL: Puntaje de Apgar bajo, convulsiones o equivalentes convulsivos, alteraciones en el tono: hipotona. 3. ESTUDIOS DE LABORATORIO: LCR ( aumento de protenas), aumento de lactato, piruvato y CPK BB, EAB ( debe realizarse de sangre de vena de cordn, preferentemente en sala de partos inmediatamente al nacimiento, con jeringas de 1ml c/ o s/ heparina)

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4. ESTUDIOS POR IMGENES: Ecografa/s cerebral y TAC de cerebro 5. AUSENCIA DE OTRAS ANOMALAS: metablicas, infecciosas, estructurales del SNC, drogas.

CONCLUSIONES: SFA es una diagnstico obsttrico intra trabajo de parto y/o parto. El trmino nos condice3 el sufrimiento fetal en forma aguda. Deprimido leve / moderado / grave: clasificacin segn el Score de Apgar al nacimiento. Asfixia Perinatal: es un diagnstico retrospectivo y tiene como pilares bsicos: criterios clnicos y de laboratorio.

COMPLICACIONES POSIBLES

COMPROMISO DEL SNC: ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA Y/O HEMORRGICA. El compromiso neurolgico es un proceso evolutivo, se inicia en la sala de reanimacin, con disminucin del tono, abolicin de los reflejo y compromiso de la conciencia que va desde somnolencia hasta el estupor y coma en los grados ms graves de asfixias. Las convulsiones pueden ser precoces y van desde movimientos sutiles hasta convulsiones tnico clnicas. El compromiso del tronco se manifiesta en apneas, falta de reactividad pupilar y de reflejo corneano. La recuperacin es lenta y se produce al final de la primer semana. La determinacin de los grados de encefalopatas permite una orientacin teraputica y pronostica de la asfixia: Grado I: es de buen pronstico y no deja secuelas, Grado II: compromiso ms grave con 20 30 % de secuelas, Grado III: tiene 50% de mortalidad en el perodo neonatal y secuelas graves en ms del 99% de los sobrevivientes. CARDIOVASCULARES: La asfixia causa isquemia miocrdica, compromiso del msculo papilar e insuficiencia cardiaca derecha. Clnicamente se manifiesta con polipnea, taquicardia, ritmo de galope y cianosis Rx de trax: cardiomegalia e hiperflujo pulmonar. ECG: signos de hipoxia e isquemia. Laboratorio: elevacin de izo enzimas cardacas en el 10% de los casos. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del RN asfixiado.

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RESPIRATORIAS: El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete en el RN asfixiado. Tanto la hipoxemia como la acidosis producen vasoconstriccin pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, por consiguiente Hipertensin Pulmonar. RIN Y VAS URINARIAS: El compromiso es causado por hipoflujo, observndose lesiones como necrosis tubular aguda, depsitos de mioglobina derivados de la destruccin tisular. Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin, puede tambin presentarse Sndrome de Vejiga Hipxica con atona vesical. GASTROINTESTINALES: Se manifiesta con disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress, y necrosis intestinal. Es probable que sea uno de los factores etiolgicos de la Enterocolitis Necrotizante (ECN) SISTEMA HEMATOLGICO E HIGADO: Leucopenia, leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En la asfixias graves el dao del endotelio capilar genera consumo de factores de coagulacin, lo que es agravado por la menor produccin heptica lo que lleva a C.I.D. COMPROMISO METABLICO: La acidosis metablica es la manifestacin ms tpica; puede diagnosticarse con la medicin del Ph arterial (EAB), considerndose acidtico al RN con Ph < de 7,11 Hay gran consumo de glucosa caracterstica de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados que explican la hipoglucemia e hipocalcemia que pueden presentarse en las primeras 24 48 hs de vida EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Hemograma completo. Pruebas de coagulacin. Electrolitos, calcemia, glucemia, nitrgeno ureico, gases arteriales. Exmenes neurolgicos oportunos. Ecografa cerebral: en la primera semana y controles semanales hasta la 3 semana. TAC de cerebro.

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MANEJO SUGERIDO Las asfixias pueden ser clasificadas en tres categoras, segn el grado de compromiso clnico: 1. ASFIXIA LEVE: (Apgar mayor de 3 al minuto y mayor de 7 a los 5 minutos, Ph de arteria umbilical mayor de 7,11 y ausencias de sntomas): la conducta a seguir es el control de signos vitales por 4 6 horas y luego podran ser enviados junto a sus madres. 2. ASFIXIA MODERADA: ( A LAS CONDICIONES ANTERIORES SE AGREGAN: Apgar 4 al minuto y 7 a los 5 minutos, y/o Ph de la arteria umbilical menor de 7,11- en ausencia de sntomas). Estos RN deben ser observados por 12 24 horas; si hay compromiso del sensorio se deben hospitalizar y retardar la primera alimentacin hasta que se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales. La acidosis metablica se corrige solo si hay sintomatologa clnica aunque debe controlarse en forma seriada de acuerdo a evolucin. 3. ASFIXIA GRAVE: ( Apgar < de tres al minuto, Ph de la arteria umbilical es menor de 7, y/o aparecen manifestaciones clnicas de asfixia (encefalopata),. Estos pacientes deben ser internados en UCIN. Los puntos ms importantes del tratamiento son: Mantencin de adecuada oxigenacin: administrar oxgeno por la va adecuada: Halo, CPAP, ARM. Restriccin hdrica: como prevencin del edema cerebral y/o hiponatremia secundaria a S.I.H.A.D. (50 60 ml/k/da y/o 75% de las necesidades basales). Balance hdrico cada 12 24 horas. Mantencin de glucemia y calcemia dentro de limites normales. Correccin de la acidosis metablica determinada por EAB con Ph < = a 7,20, secundaria a toda asfixia severa, debe corregirse a fracciones de 5 con bolos lentos de bicarbonato de sodio segn frmula para evitar fluctuaciones bruscas de la tensin arterial. Uso de cardiotnicos: dopamina, dobutamina necesarios para mantener una funcin cardiovascular adecuada y fundamental para prevenir mayor dao isqumico tisular. Es recomendable el monitoreo de la PAM entre 45 50 mmHg en RNT y entre 35 40 mmHg en el prematuro. Dosis de dopamina: 3 a 5 gamas/Kg/minuto. Dobutamina: dosis = 8 10 gamas /Kg/ minuto Anticonvulsivantes ( en episodios convulsivos o equivalentes convulsivos): fenobarbital: dosis de ataque: dosis progresiva iniciando con 10 mg /Kg /Dosis y hasta un mximo de 30 mg /Kg; Dosis de mantenimiento: por 48 hs de 5 a 10 mg /Kg/ da cada 12 hs. PRONSTICO: es difcil de predecir y solo el seguimiento a largo plazo permite asegurar la normalidad psicomotora. FACTORES DE MAL PRONSTICO: Grado y duracin de la encefalopata hipxico isqumica. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencias cardio-respiratorias. Ecografa cerebral y TAC anormales.

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SEPSIS Y MENINGITIS NEONATAL

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SEPSIS NEONATALCONCEPTO: es un sndrome clnico con enfermedad sistmica acompaada de bacteriemia que aparece en el primer de vida y en cuyo hemocultivo se asla un germen. Se origina por contaminacin en el preparto, parto o pos parto, por diferentes microorganismos: bacterias, virus, hongos, etc. PRECOZ: aparece en los primeros 5 das de vida. Se puede clasificar en TARDA: aparece luego del 5 da de vida

Al atender a un RN en el cual se sospecha sepsis se tendrn en cuenta: 1. Factores de Riesgo: maternos y neonatales 2. Manifestaciones clnicas.

Factores de Riesgo Maternos RPM = > de 24 hs Colonizacin vaginal por estreptococo Grupo B Parto Traumtico Corioamnionitis.

Factores de Riesgo Neonatales Prematurez Bajo peso al nacer Maniobras de reanimacin, intubacin y/o canalizacin umbilical Sexo masculino Cuidados postnatales invasivos (especialmente en sepsis tarda)

Manifestaciones Clnicas: Letargia Rechazo alimentario, distensin abdominal, residuo gstrico patolgico, vmitos, diarrea. Ictericia a predominio directo. SDR, apneas. Hipotona. Aumento del apoyo respiratorio. Mala perfusin. Shock. Manifestaciones cutneas, hipo hipertermia. Signos de hepatomegalia, escleredema, y hemorragias son generalmente terminales. Irritabilidad y convulsiones: sospechar meningitis.

LABORATORIO: Comprende: a) tcnicas de laboratorio b) procedimientos microbiolgicos

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a) Tcnicas de Laboratorio: Recuento y frmula leucocitaria: la dinmica de neutrfilos abarca tres criterios que deben ser utilizados conjuntamente ya que analizados independientemente pierden valor diagnstico. Ellos son: N total de neutrfilos ( ms frecuente y confiable la neutropenia que la neutrofilia); N de neutrfilos inmaduros ( aumenta en la sepsis neonatal); relacin Neutrofilos I/ T ( su valor normal de 0,2 aumenta en la sepsis) VSG: est acelerada en la sepsis, considerando como valor normal hasta 15 mm en la primera hora. Reactantes de fase aguda: son protenas (sricas o no) que pueden aumentar o disminuir ante la presencia de lesiones tisulares infecciosas. PCR: aumenta en la sepsis (0,8 mg /dl) indicador precoz de infeccin tisular. til para seguimiento, se normaliza cuando mejora la sepsis. Recuento de plaquetas: trombocitopenia < 150.000 / mm3 Alteraciones morfolgicas de los neutrfilos: vacuolizacin, granulaciones txicas, cuerpos de Dohle. Anlisis general: glucemia, calcemia, EAB b) Procedimientos microbiolgicos: Se tomarn como mnimo 2 de venas perifricas. Urocultivo por puncin Coprocultivo. Cultivo de piel Cultivo de secreciones oculares. Cultivo de coleccin articular ( osteoartritis) Cultivo secreciones traqueales ( pactes. Intubados) Otros mtodos: aspirado gstrico.

ESTUDIOS POR IMGENES: Rx de trax (neumona), Rx de abdomen (ECN) , Rx de huesos, ultrasonidos, TAC, RNM. ANTE UN RN PRESUNTAMENTE INFECTADO SE CONSIDERAN TRES POSIBLES SITUACIONES, QUE DEBEN CONOCERSE TANTO POR SUS IMPLCANCIAS ANALTICAS COMO TERAPUTICAS, ESTAS SON: A. RIESGO DE INFECCIN B. SOSPECHA DE INFECCIN C. CERTEZA DE INFECCIN: SEPSIS A. RIESGO DE INFECCIN: incluyen los RN con antecedentes en su historia perinatal que suponga una mayor posibilidad de infeccin o bien que manifiesten algn signo clnico de infeccin o sospecha de infeccin. Diagnstico: clnico, exmenes complementarios: se solicitar Hto., Rcto. Y frmula Leucocitaria, Rcto. de plaquetas, EAB y protena C reactiva o VSG, durante 3 a 5 das, si antes no se evidencian alteraciones. Tratamiento: no es necesario ingresarlos en incubadora, pero se controlarn las constantes vitales. Si en 3 a 5 das de vigilancia no aparecen ningn signo clnico ni alteraciones analticas de sospecha, se puede dar de alta, descartndose infeccin.

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B. SOSPECHA DE INFECCIN: Se considera como tal cuando hay datos fundados de cuadro sptico, ya sea en la exploracin inicial o protocolo de riesgo de infeccin. Diagnstico: clnico: si hay uno o ms antecedentes de infeccin probable ( RPM, aguas malolientes, lesiones placentarias macroscpicas) dos o ms signos de sospecha; alteracin de una o ms alteraciones analticas de sospecha (leucocitos > 30.000 < de 5.000/ mm3, desviacin a la izquierda en la frmula leucocitaria NI / NT> 0,2; vacuolizacin o granulaciones txicas en neutrfilos; anemia; acidosis metablica importante Ph < 7.25 y EB < 10; Ag bacterianos positivos; plaquetas < 100.000/mm3; PCR > 2 mg. Otros exmenes complementarios: orina, ionograma, Rx Trax, pruebas de coagulacin, bilirrubina D I T , creatininemia, glucemia, calcemia.ETIOLGICO: se efectuar mediante el estudio bacteriolgico del RN ( hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR y citoqumico del LCR) TRATAMIENTO: hasta la recepcin de los cultivos se mantendr la misma actitud teraputica que ante una certeza de infeccin. Posteriormente si los cultivos son negativos y no hay clnica se suspender el tto., en caso de presentar clnica deber continuarse con las mismas medidas teraputicas , complementando con otro antibitico segn sensibilidad. Igualmente se repetirn los cultivos y se valorarn otros datos clnicos y analticos. La presencia de uno o ms cultivos positivos se considera como certeza de infeccin, al igual que cuando aparece un LCR compatible con meningitis. C. CERTEZA DE INFECCIN SEPSIS : Es cuando se asla el germen por cultivo de sangre en los medios apropiados o la bioqumica del LCR es compatible con meningitis. Es frecuente que un RN sea catalogado como Sepsis por sospecha clnica, pero con hemocultivos negativos. La negatividad de los hemocultivos puede deberse a la administracin de antibiticos a la madre, a la mala recogida o transporte de la muestra, o bien cabra la posibilidad de una virosis sistmica. Deben respetarse las normas de asepsia; y con respecto a la alimentacin de este grupo de pacientes preconizamos alimentacin oral con LM, si la alimentacin enteral no fuera posible por las condiciones clnicas del paciente se deber intentar iniciar precozmente alimentacin parenteral total con el objeto de impedir la desnutricin que agrava el pronstico de sepsis. TRATAMIENTO ETIOPATOGNICO: se basa en la antibioticoterapia precoz y enrgica: * como pauta inicial y a germen desconocido: en la primera semana de vida: Ampicilina ( 1001 150 mg/ Kg/ da cada 12 hs IV) + Gentamicina ( 2,5 5 mg/ KG/ Da cada 12 - 24 hs atendiendo a sus efectos txicos como renales y auditivos) Como alternativa puede usarse Ampicilina + Cefotaxime (100 mg /kg / da cada 8 12 hs IV) en casos de meningitis, insuficiencia renal o sordera familiar. Si se sospechan anaerobios (aguas malolientes): Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (20 mg 7 Kg 7 da, cada 8 hs IV) La segunda lnea antibitica ser la asociacin de Cefotaxime (150 mg kg / da cada 8 hs) + Amikacina ( 30 mg/ Kg/ da cada 12 hs IV) ser utilizada como rotacin de la primera lnea o sepsis tardas. Si la clnica es compatible con sepsis por Streptococo del Grupo B: Penicilina G Sdica, I.V. 100.000 UI /kg/ da cada 12 hs en menores de 2000 gr y 150.000 UI/ Kg/ da cada 8 hs en mayores de 2000 gr

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Sepsis por Estafilococo Dorado: Vancomicina 30 mg /Kg/ da cada 12 hs hasta el 7 da de vida, luego 45 mg / kg/ da cada 8 hs desde el 8 al 28 da de vida. Ante una presunta sepsis por grmenes hospitalarios: actualmente en nuestro medio debemos cubrir a KNMR con Imipenem + Vancomicina ; si se corrobora meningitis y/o hasta descartarla se usar Meropenem en reemplazo de imipenem. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: 1. Correccin de trastornos metablicos e hidroelectroliticos. 2. Administracin de transfusiones de sangre fresca: 5 a 15 ml /kg , plasma fresco. 3. Apoyo respiratorio. DURACIN DEL TRATAMIENTO: 1. En caso de sospecha de infeccin se suspendern a las 48 72 con cultivos negativos 2. Si hay clnica + laboratorio + hemocultivo negativo = se tratar con antibiticos por 7 a 10 da y el diagnstico final ser de Sepsis Clnica. 3. Sepsis Confirmada se administrarn ATB por un mnimo de 10 das. 4. Con diagnstico de Meningitis: 2 semanas para grmenes gram + y tres semanas para grmenes gram negativos.

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Propuesta Normativa

Transporte NeonatalServicio de Neonatologa Hospital Dr. Jos Ramn Vidal Corrientes- 2006

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TRANSPORTE NEONATAL

INTRODUCCIN: El concepto de riesgo perinatal permite predecir en un alto porcentaje si el recin nacido necesitara o no de mayor complejidad para su atencin. El mejor, ms seguro, menos costoso es el transporte IN TERO, ms an cuando la edad gestacional es menor de 34 semanas, donde las complicaciones durante el traslado pueden aumentar. Sera ideal que todo feto de alto riesgo naciera en un hospital que le asegure todos los medios para una adecuada atencin, pero alrededor de un 30% de ellos no son predecibles y son atendidos en primera instancia en los lugares que se presentan, por lo que el traslado oportuno, seguro y en buenas condiciones de cuidado, disminuye la morbimortalidad de dichos neonatos y sus secuelas.

DEFINICIN: Sistema mvil organizado y equipado con tecnologa y personal competente para trasladar recin nacidos de alto riesgo, que requieren mayor complejidad para su diagnstico y tratamiento. TRASLADO: comprende: Toma de decisin. Valoracin de la indicacin. Bsqueda del centro adecuado. Estabilizacin del neonato. Admisin en el centro receptor.

TRANSPORTE: es el desplazamiento del paciente desde el centro emisor al centro receptor. OBJETIVOS: 1. Realizar el traslado de todo recin nacido en ptimas condiciones evitando un mayor deterioro clnico. 2. Normatizar pautas de estabilizacin neonatal antes y durante el traslado. 3. Deteccin precoz del feto de alto riesgo y traslado de la embarazada al centro adecuado. 4. Establecer un calendario de mantenimiento de los equipos del mvil de traslado. 5. Implementar normas administrativas del traslado neonatal dentro de la red perinatal, a fin de optimizar recursos y delimitar responsabilidades. 6. Capacitacin de Recursos Humanos con un programa de normativas, destrezas y RCP neonatal. 7. Evaluar las estadsticas del transporte sistematizado sobre la base de los registros y evaluar sus resultados a corto plazo

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TIPOS DE TRANSPORTE Unidireccional: internacin. Bidireccional: estudio o interconsulta con regreso. Crtico. No crtico. Intra tero: el ms aconsejable Postnatal Urgente. Programado.

FORMAS DE TRANSPORTE: Terrestre: AMBULANCIAS, distancias cortas, hasta 200 Km Areo: helicptero, avin sanitario, jet. Fluvial o martimo. La eleccin esta determinada por la gravedad del paciente, tiempo, regionalizacin, seguridad, condicin climtica, costos. SIEMPRE DEBE ACOMPAAR UN MDICO (PREFERENTEMENTE NEONATLOGO) Y PERSONAL DE ENFERMERA DEBIDAMENTE ENTRENADO. AMBULANCIAS: Debe contar con: Buena suspensin. Espacio fsico suficiente para actuar en caso de emergencia. Equipamiento con conversor de corriente (220- 12 volts). Temperatura del habitculo de 24C Tubos de oxigeno y aire comprimido. Aspiracin e iluminacin adecuada. Incubadora de transporte. Respirador porttil. Monitores. Satur metro Humidificador. Bombas de infusin (2) Bolsa Amb.

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ORGANIZACIN: Funciones del centro de Funciones del centro Funciones del equipo de referencia ( el que enva) receptor ( el que recibe) transporte Revisar el Tener actualizado el Asegurar al neonato: equipamiento y nmero de plazas adecuada oxigenacin funcionamiento de los disponibles. / ventilacin, aparatos antes de estabilidad Coordinar con el iniciar el traslado. hemodinmica, medio equipo de traslado. interno, correccin de Mantener bioseguridad Preparacin del trastornos metablicos adecuada. equipamiento a y evitar la hipotermia utilizar. Designar personal Informar al centro adecuado segn Coordinar con el receptor: Nombre del distancia y patologa centro de derivacin profesional que remite, del neonato ( chofer, por el tiempo estimado nombre y apellido del mdicos y de llegada. neonato, patologa enfermeras). Informar al centro actual, diagnsticos Es conveniente que un derivante sobre la presuntivos, neonatlogo sea el que evolucin de su antecedentes tenga la proceso patolgico. perinatales y del parto, responsabilidad del Confeccionar un Apgar, edad traslado. control de calidad de gestacional, datos Completar la Historia los transportes antropomtricos al Clnica del traslado recibidos y mantener nacer y actuales, con los datos del informacin con la frmacos centro derivante, central de traslados a administrados, procedi incluir modificaciones fin de evaluar mientos realizados, que ocurran durante el resultados. laboratorio, traslado, como temperatura, estabilizacin del requerimientos de paciente, cambio de oxigenoterapia, setting del respirador, ventilacin asistida frmacos (ARM: setting, suministrados, o CPAP). Datos de cualquier monitoreos procedimiento actualizados. realizado y Informar a los padres: comunicarlo al centro estado clnico de su receptor. Identificar al hijo, y motivo del neonato. traslado, requerir Brindar confort y consentimiento seguridad al neonato, informando riesgos evitar en caso del previsibles. Mostrar el transporte terrestre, las neonato. Conviene que aceleraciones y la madre sea desaceleraciones trasladada al mismo bruscas. Evitar centro que su hijo. velocidades mximas. Confeccionar resumen Mantener el habitculo de historia clnica del mvil con 74

completa con la Identificacin del RN (ej: huella plantar derecha) y Carn de vacunacin: hepatitis B, BCG

temperatura adecuada al igual que la incubadora de transporte. Evitar la hipotermia. Acompaar muestra de sangre materna (5 ml). La placenta si se encuentra disponible. Datos ltimos de laboratorio y Rx del neonato. Mantener la red de comunicacin

Complicaciones Asociadas al Transporte Neonatal Del Recin Nacido De la Unidad de transporte Hipotermia. Fallas en la incubadora (T). Extubacin. Corte de corriente elctrica 220/12 v. Neumotrax. Prdidas o corte de suministro de Hipoxemia. O2 y AC. Prdida de las vas centrales y/o Desperfecto mecnico. perifricas (hipoglucemia, hiponatremia, acidosis metablica, Insuficiente capacidad de las etc.). bateras de los aparatos.

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Qu no se debe hacer para trasladar? : Trasladar un RN descompensado. Trasladar un RN de alto riesgo sin va central y/o perifrica Dejar sueros calentados y/o bolsas de agua caliente dentro de la incubadora. Trasladar con oxigeno sin calentar ni humidificar y sin sonda orogastrica. Mantener habitculo sin T adecuada o con corriente de aire Mantener abierta la incubadora constantemente y sin bioseguridad. Manejo agresivo con aceleraciones y desaceleraciones bruscas. No utilizar bombas de infusin o guas con control de goteo en caso de intrpicos, prostaglandinas, hidratacin, etc. No tener el equipamiento adecuado previamente. Trasladar al RN solo, sin identificacin ni resumen de H.C.

Indicaciones frecuentes de traslado: Prematuros. SDR ( EMH, SALAM, HPP, Neumonas). Deprimidos neonatales graves. Sospecha de Cardiopatas Congnitas (Cianticas). Patologa Quirrgica: Hernia Diafragmtica, ECN, Obstrucciones Intestinales, Atresia de esfago, anal, coanas, mielomeningocele, hidrocefalia, poli malformados. Sepsis. Apneas, convulsiones, trastornos metablicos. Hijo de madre Diabtica. Bajo peso al nacer. Procedimientos ( alimentacin parenteral, ventilacin de alta frecuencia, ECMO, etc)

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FORMULARIO DE TRASLADO NEONATAL RESUMEN HISTORIA CLNICA (Confeccionar por duplicado) Datos identificatorios del R.N.: 1. Nombre y Apellido RN:_____________________________________________ 2. D.N.I.N________________Sexo_________Fecha Nacimiento_____________ 3. Nombre y Apellido Materno:_________________________________________ 4. D.N.I.N______________Fecha Nac:__________ Ocupacin:______________ 5. Nombre y Apellido Paterno__________________________________________ 6. D.N.I.N______________Fecha Nac.___________ Ocupacin:______________ 7. Domicilio:________________________________________________________ 8. Localidad_______________ Cdigo _______ Telfono____________ 9. Obra Social:___________________________ Antecedentes Maternos: Edad:_______EstadoCivil:_________________ Grado Instruccin:________________ Talla:_____PesoAnterior:________PesoActual:_______ Gestas_____Paridad________ ControlPrenatal______ Patologa/s __________________________________________ Tratamiento/s___________________________________________________________ Grupo y factor:_______ Coombs____ TRM_______ Serologa TORCH_______________ Datos del Parto: Comienzo:____________ Terminacin____________ Presentacin:_____________ Causa deIntervencin:_______________________Drogas:_______________________ ______________________________________________________________________ Signos Sufrimiento Fetal: Si No Se ignora Tipo de Liquido Amnitico Claro Meconial Ftido Sanguinolento Otro Datos del nacimiento: Hora___ Min:___ Da___ Mes____ Ao_______ Establec. Donde Naci____________ Orden Gemelar_______ Sexo_____Talla_______ Per. Cef.________ Edad Gest.______ Peso al nacer:_________ Apgar:______________ RESUCITACION: No: Oxigeno

Mscara

Intubacin

Masaje Cardaco:

Drogas

Otras:______________________________________________________________ Si Deprimido al 5 minuto, tiempo en que logra Apgar 7:_________________________ Higiene mtodo:___________ Crede___ Vitamina K:______ BCG_____ Antihep. B_____

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Motivo de Derivacin:_________________________________ __________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Estudios Realizados: 1. Laboratorios:____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Imgenes:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Procedimientos realizados(vas, canalizaciones, exsanguineotransfusiones, otras): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Consentimiento mdico teraputico: Si No

5. Lugar de derivacin:____________________________________________________ 6.Mdico que autoriz derivacin ( del centro a derivar) _________________________

________________________ Firma Aclaracin y DNI del Padre

_____________________________ Firma Aclaracin y DNI de la madre

.................................................... Firma y sello Mdico Derivante

....................................................... Firma y sello Responsable Traslado

................................................... Firma y sello Mdico Receptor

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FORMULARIO DE TRASLADO NEONATAL RESUMEN HISTORIA CLNICA ( eventos durante el traslado)- (Confeccionar por duplicado)

Fecha:________Hora Salida_______Distancia en Km:_____Tiempo estimado en efectivizar el Traslado________ Personas que acompaan al Paciente: Chofer( Nombre y Apellido):_______________________________________________ Mdico ( especialidad)( Nombre y Apellido y MP Profesional):____________________ Enfermera Nombre y Apellido y M.P.):_______________________________________ Padre/ madre/ otros Nombres y Apellidos:_____________________________________ ______________________________________________________________________

Datos identificatorios: Nombre y Apellido RN:________________________________________________ D.N.I.N________________ Sexo_________ Fecha Nacimiento_______________ Nombre y Apellido Materno:____________________________________________ D.N.I.N________________Fecha Nac:___________ Ocupacin:______________ Nombre y Apellido Paterno_____________________________________________ D.N.I.N________________Fecha Nac.___________ Ocupacin:______________ Domicilio:__________________________________________________________ Localidad_______________ Cdigo _______ Telfono____________ Obra Social:___________________________ Diagnstico/s:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Estado Clnico al Inicio del Traslado (consignar signos vitales: T, Color, F.C., F.R., T.A., oxigenoterapia, vas de administracin de lquidos, drogas, etc.): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Cambios Clnicos durante el Traslado ( Hora, tipo de cambios, procedimientos realizados, etc.): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Comentarios: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Hora de Finalizacin del Traslado:_________________

________________________________ Firma y Sello Responsable Traslado

____________________________ Firma y sello Mdico Receptor

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ALGUNAS PAUTAS PRCTICAS EN EL TRASLADO DEL R.N. DE ALTO RIESGO

1. INCOMPATIBILIDAD Rh, ABO U OTRA ENFERMEDAD HEMOLTICA: a. Obtener muestra de sangre materna con anticoagulante o no. b. Extremar medidas para evitar hipotermia. c. Valorar la suficiencia cardiorrespiratoria y su adecuada terapia antes del traslado. d. Controlar la glucemia. e. Recolectar datos sobre antecedentes familiares similares. f. Comunicar al centro receptor la posible necesidad de sangre para exanguineotransfusin. 2. TRASTORNOS HEMORRGICOS: a. Determinar el estado circulatorio neonatal y su eventual correccin. b. Requerir el grupo y factor, y solicitar sangre compatible para su eventual utilizacin durante el traslado. c. No debe olvidarse la obtencin de una muestra sangunea neonatal antes de su transfusin. d. Asegurarse la administracin de vitamina K 3. ALTERACIONES METABLICAS ( hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) a. Correccin previa al traslado y controles durante ste con dextrostix ( en caso de hipoglucemia). 4. INFECCIN PROBADA O SOSPECHA: a. Recolectar antecedentes epidemiolgicos del embarazo, parto y posparto. b. Obtener cultivos maternos de placenta y RN antes de la medicacin antibitica. c. Evitar o corregir eventualmente la hipotermia e hipo perfusin perifrica acompaada de acidosis metablica. 5. TRASTORNOS NEUROLGICOS, CONVULSIONES: a. Minuciosa recoleccin de antecedentes perinatales: datos obsttricos ( sufrimiento fetal) maniobras de reanimacin, cuadro clnico neonatal (anterior y actual), anestesia materna utilizada. b. Mantenimiento de una va area permeable. c. Observacin durante el traslado. d. Tratamiento eventual de las convulsiones con fenobarbital endovenoso u otro anticonvulsivante ( difenilhidantona, por ejemplo) si el primero no hubiera resultado efectivo. 6. SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: a. Determinar posible etiologa sobre la base de los antecedentes perinatales, la clnica actual, la radiologa y los gases arteriales. b. Proporcionar una adecuada concentracin de oxgeno (FiO2), a fin de evitar las complicaciones hipoxmicas y si fuera posible tambin las hiperxicas. c. Asistencia respiratoria requerida.

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d. Riguroso control de la T , de las alteraciones metablicas y del medio interno y de la hidratacin parenteral. e. Terapia ventilatoria o farmacolgicas de las apneas. 7. MALFORMACIONES VARIAS a. Sndrome de Pierre Robn: debe ser trasladado en posicin decbito ventral. b. Obstrucciones Farngeas, Larngeas o Traqueales: mantenimiento de la va area permeable. c. Atresia de Esfago con Fstula: aspiracin continua o cada 15 minutos en el cabo esofgico proximal, posicin 45, trax elevado en relacin con el abdomen. d. Atresia de Esfago sin Fstula: aspiracin continua en el cabo esofgico proximal, posicin decbito ventral o supino con cabeza elevada. Evitar el llanto para no distender el estmago. e. Hernia Diafragmtica: descompresin gstrica efectiva. Precaucin en la eventual asistencia ventilatoria. Diagnstico y descompresin de la complicacin ms frecuente: neumotrax. Posicin decbito lateral sobre el lado de la hernia. f. Cardiopatas: adecuado aporte hdrico parenteral. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Posicin semisentada. Correccin de las frecuentes alteraciones metablicas. g. Intestinales: efectiva descompresin gstrica por aspiracin continua o intermitente cada 30 minutos. Posicin semisentada. h. Renales y vas urinarias: evitar las palpaciones intempestivas. i. Onfalocele, Gastrosquisis, Mielomeningocele, Extrofia Vesical: recubrirlo con gasas estriles tibias (solucin fisiolgica entibiada). Evitar su compresin. Administrar antibiticos parenterales

REGRESO AL CENTRO DERIVANTE

Una vez que se ha tratado favorablemente la patologa neonatal y con el presupuesto de una favorable recuperacin que NO requerir infraestructura especializada ( EJ: prematuros en engorde, continuacin con medicacin antibitica, postoperatorios alejados, etc) debe evaluarse la posibilidad de su regreso al hospital de origen. Este criterio pretende dos objetivos: a. Brindar mejor empleo de las unidades neonatolgicas de mayor nivel. b. Evitar complicaciones familiares por traslados regionales con sus lgicas consecuencias.

Si esto no fuera posible se proseguir con un perodo de internacin conjunta madrehijo previo al alta institucional de por lo menos 48 hs, especialmente en aquellos casos que por distancia la permanencia de la madre en la unidad ha sido muy limitada.

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BIBLIOGRAFA: 1. NEONATOLOGA PRCTICA, Ceriani Cernadas, 2 Edicin. Editorial Panamericana, marzo 1.993. Captulo 30 2. ASAPER- Asociacin Argentina de Perinatologa- Boletn InformativoDiciembre 2003- Ao 10- N 34 . Sistemtica del Transporte Neonatal

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ALGUNAS CONSIDERACIONES MDICO -LEGALES

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ALGUNAS CONSIDERACIONES MDICO LEGALES.

ERROR COMN: 1. De responsabilidad mdica. 2. En las urgencias. 3. En la confeccin de las historias clnicas. 4. En actos mdicos. 5. Conducta equivocada ante el retiro voluntario de un paciente. 6. Hacer un certificado en forma incorrecta o ilegible. 7. Hacer un certificado con datos falsos o de favor 8. Negarse a extender un certificado. 9. No efectuar denuncia policial. 10. Ante la necesidad de realizar procedimientos riesgosos.

1. DE RESPONSABILIDAD MDICA

(a) Demora exagerada en el diagnstico por: - Interrogatorio insuficiente. - Examen fsico incorrecto. - Mala seleccin de pruebas diagnsticas y/o mtodos auxiliares de diagnstico. - Falla en la realizacin oportuna de procedimientos diagnsticos. (b) Error diagnstico grosero. Por: - Interpretacin errnea de los hallazgos obtenidos ( clnicos y complementarios). (c ) Agravamiento de la enfermedad. Por: - Demora diagnstica no justificable. - Demora teraputica no justificable. - Tratamientos inadecuados por desconocimiento. - Complicaciones quirrgicas y / o anestsicas previsibles. (d) Consecuencias fatales. Por la realizacin de procedimientos diagnsticos y/o tratamiento mal seleccionados o efectuarlos sin las precauciones necesarias. (e) Accidentes teraputicos que puedan ser previstos. (f) Errores teraputicos groseros. (g) Seguimiento inadecuado del paciente. Esto vale tanto para el mdico tratante, como para el personal de colaboracin, por que el mdico siempre es responsable por el personal bajo sus rdenes.

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Por qu se comete el error ? El error se comete por: a. Desconocimiento cientfico. b. Ignorancia mdico legal. c. Desvalorizacin de lo legislado segn el siguiente orden prioritario: - Constitucin Nacional. - Cdigo de fondo. - Cdigo de forma. - Leyes. - Ordenanzas. - Reglamentos. d. Falta de informacin y / o apresuramiento. Falta de actualizacin mdica. e. Hipervaloracin del tecnicismo. f. Arrogarse omnipotencia y poder omnmodo. Trastornos que provoca el error: El error puede provocar: a. Al paciente: mala evolucin, secuelas y fallecimiento. b. Al mdico: - Comisin de delitos de: Irresponsabilidad profesional: Impericia ( actuar sin saber). Imprudencia ( no ser prudente). Negligencia ( no hacer lo que se debe). - Inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo. - Acciones jurdicas. Iniciadas por el padre, tutor, curador o representante legal o de oficio por las autoridades legalmente constituidas. - Reparacin econmica en el fuero civil. - Reclusin prisin - multa o inhabilitacin en el fuero penal. Son los artculos: 84, 94, 200, 202, 203, 207 y 208 del Cdigo Penal. La accin penal tambin hace referencia a la reparacin de perjuicios como lo determina el artculo 29 de dicho cdigo. Los artculos 1109 y 1113 del Cdigo Civil, hacen referencia a la reparacin pecuniaria por actos de irresponsabilidad: - Decreto Ley N 17.132 /67 reglamentado por el Decreto Ley N 6216 / 67 del ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de colaboracin de las mismas en la Capital Federal y Tierra del Fuego, Antrtida e Islas del Atlntico Sur. - Leyes provinciales para el ejercicio profesional de la medicina. Conducta correcta: Surge para cada caso particular. NOTA: Iatrogenia: no es un error mdico. Su verdadero significado y adoptado para definirla es Efecto inesperado o indeseado de un tratamiento correctamente instituido

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2. EN LAS URGENCIAS (a) Negarse a atender. (b) No acompaar a un enfermo en ambulancia, permitiendo que sea trasladado sin mdico habilitado. Por qu se comete el error? El error se comete por: a. Desconocimiento de la legislacin vigente. b. Creer que est justificado no concurrir a la urgencia por no ser de su especialidad. c. Temor a no saber tratarlo. d. Creer que no hay riesgo importante. e. Obedecer las normas administrativas de no abandonar el lugar de trabajo y temor a exponerse a sanciones administrativas. Trastornos que provoca el error El error puede determinar: a. Fallecimiento del paciente. b. Descompensacin del paciente, con peligro vital. c. Deambulacin del paciente y sus familiares por distintos centros asistenciales, con la ansiedad y el riesgo consiguiente. d. Secuelas posteriores por retraso en la iniciacin teraputica. e. Reclamos legales. Conducta correcta La conducta correcta tiene como fundamento legal: a. Los artculos 52 a 57 del captulo IV del Cdigo tica de la Conferencia Mdica de la Repblica Argentina, trata los casos de urgencia, reemplazos mdicos y atencin mancomunada. b. Dos figuras penales son abarcativas de estos errores: - Abandono de Personas: artculo 106 del cdigo penal. - Omisin de auxilio: artculo 108 del cdigo penal. c. Las sanciones varan de acuerdo a la gravedad del delito: c.1. Abandono de Personas. Prisin o reclusin de acuerdo al Cdigo Penal vigente: c.1.1. Por abandonar a su suerte: Seis meses a tres aos. c.1.2. Si resulta dao grave: Tres a seis aos. c.1.3. Si resulta muerte: Tres a diez aos. c.2.Omisin de auxilio. Concretamente la conducta correcta es la siguiente: c.2.1. Atender todos los casos de urgencia que le sean solicitados, cualquiera sea la especialidad que ejerza. El solo hecho de poseer matrcula mdica, obliga a ello. c.2.2. El enfermo en ambulancia, an tratndose de un traslado, debe ser acompaado por un mdico habilitado para ejercer (debe poseer matrcula), por los eventuales riesgos que pudieran presentarse. c.2.3. Ante el caso de encontrarse el mdico solo en una guardia, debe evaluar cul es el riesgo menor, si tiene a su cargo enfermos internados. Slo podr

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negarse ha llamado y/o traslado, si hay algn paciente con riesgo inminente de vida bajo su cuidado. Dejar clara constancia de ello en la historia clnica del paciente mencionado.

3. EN LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA a) No hacerla. b) Hacerla mal y/o incompleta. c) Con escritura no legible. d) Expresar abreviaturas no convencionales y/o aceptadas universalmente. e) No firmar cada actualizacin y/o no aclarar la firma. f) No identificar correctamente al paciente con todos los datos y los de sus progenitores o representantes legales. g) No hacer firmar a los padres o representantes legales, las distintas eventualidades de diagnstico, tratamiento, estudios complementarios o intervenciones quirrgicas, con respecto a su conocimiento y aceptacin de los riesgos, etc. Por qu se comete el error? El error se comete por no dar a la historia clnica la real trascendencia que tiene desde el punto de vista mdico asistencial y legal. Trastornos que provoca el error El error determina: a) Mal seguimiento del paciente. b) Fallas diagnsticas y teraputicas. c) Repeticin innecesaria de estudios realizados. d) Falta de constancia legal ante juicio por mala praxis. Perjuicio para el mdico, de magnitud variable de acuerdo a las circunstancias. Conducta correcta: La historia clnica es el instrumento, del que depende la defensa mdica, por excelencia, cuando la justicia lo requiera. Evidencia la calidad y cantidad de prestaciones realizadas al paciente. Es el nico documento que seala uno por uno, los medios empleados para lograr el fin perseguido. Todas sus referencias poseen un valor incalculable para calificar a los actos mdicos. Las pautas bsicas para su confeccin son: a) Abrir la historia clnica con la identificacin correcta y completa del paciente, sus progenitores, domicilio y nmero de documentacin. b) Anamnesis completa. c) Examen fsico completo. d) Exmenes complementarios: todos lo realizados y su interpretacin. e) Interconsultas. f) Diagnstico: de admisin y de egreso.

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g) Teraputica instituida y alternativas del tratamiento. h) Actualizar diariamente. Al paciente grave, con mayor frecuencia. Se consignarn todos los actos mdicos realizados, evolucin, pronstico, cronicidad, secuelas, etc. Todo con fecha hora y firma aclarada. i) Estarn identificados siempre, el servicio actuante y el mdico (firma aclarada) j) Letra clara y legible. k) Slo se utilizarn abreviaturas si estn aceptadas universalmente. l) Parte quirrgico y anestsico si fue operado. m) Dejar constancia de los certificados mdicos extendidos, con fecha y hora. n) Notificacin escrita y firmada con los responsables legales del nio, de su conocimiento y aceptacin de eventuales riesgos, solicitud de retiro voluntario. o) Constancia si hubo denuncia policial, intervencin judicial y/o del servicio social. p) Necropsia, si fue realizada y su resultado. q) Epicrisis al alta o defuncin.

4. EN ACTOS MDICOS a) No notificar a los padres los riesgos de la enfermedad y/o intervencin quirrgica a realizar. b) No hacer firmar la conformidad a los padres, ante una intervencin quirrgica, estudio complementario y/o tratamiento riesgoso. Por qu se comete el error? El error se comete por: a) Ignorar la reglamentacin vigente. b) No darle verdadera trascendencia al hecho mdico. c) Considerarse omnipotente para decidir por el paciente. d) No explicar correctamente a los padres. e) Temor a la negativa parenteral y no saber actuar en ese caso. f) Poca experiencia y no solicitar asesoramiento adecuado. g) No estar presentes los progenitores y no aguardar cuando ello es posible. Trastornos que provoca el error Si se produce el fallecimiento o aparecen secuelas: a) Reclamo (justificado) por parte de familiares. b) Juicio con accin civil y/o penal. c) Defensa insuficiente al faltar la documentacin mdica escrita y firmada y/o testigos vlidos.

Conducta correcta El artculo 19, inciso 3, del Decreto Ley 17.132 / 67, prev que el profesional mdico deber respetar la voluntad del paciente. Si ste es menor de edad o esta incapacitado,

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requerir conformidad a sus representantes legales, artculos 917 y 1145 del Cdigo Civil. La voluntad de los representantes legales deber respetarse siempre que su negativa no conduzca a riesgo cierto o grave. En ese caso, es necesario solicitar autorizacin judicial o si es urgente, actuar dejando constancia escrita en la historia clnica y refrendada con la firma de dos o ms mdicos la especialidad, haciendo posteriormente, la denuncia ( artculo 19, inciso 2, Decreto Ley 17.132 / 67). El mdico ante el llamado estado de necesidad, est exento de responsabilidad, prescindiendo de la conformidad del paciente (o de su representante legal), tal como lo manifiesta el artculo 34, inciso 3 del Cdigo Penal: El que causare un mal para evitar otro mayor.... La conducta prctica establece: a) Obtener la autorizacin por escrito, siempre que sea posible. b) Si no estn presentes los progenitores, o ante su negativa, si hay riesgo inminente de vida, actuar como ante el estado de necesidad. c) Dejar clara constancia en la historia clnica. d) Firmar y refrendar con la firma de otros dos profesionales e) Hacer inmediatamente despus, la denuncia.

5. CONDUCTA EQUIVOCADA ANTE EL RETIRO VOLUNTARIO DE UN PACIENTE Por qu se comete el error? El error se comete por desconocimiento de la actitud que corresponde adoptar.

Trastornos que provoca el error El error puede provocar: a) Al nio: a.1. Fallecimiento. a.2. Incapacidad parcial o permanente. b) Al mdico: reclamo legal de los padres y/o representantes legales, aduciendo desconocimiento de los hechos

Conducta correcta: Involucra tratar de convencer a los padres, explicndoles lo ms claramente posible, el riesgo que puede derivar del retiro del nio. Si a pesar de lo anterior insisten, distinguimos dos situaciones: a) Sin riesgo severo. Dejar constancia en la historia clnica del fracaso de las explicaciones dadas; hacer firmar el retiro voluntario, al responsable legal con nmero de documento verificado y la denuncia policial correspondiente. b) Con riesgo severo. Ante la imposibilidad de retener al nio, efectuar todo lo antes mencionado refrendado lo actuado por otro(s) colega(s).

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2. HACER UN CERTIFICADO EN FORMA INCORRECTA O ILEGIBLE. Por qu se comete el error? El error se comete por ignorancia o apresuramiento al efectuar su redaccin. Trastornos que provoca el error El error determina la falta de validez y puede provocar inconveniente al interesado. Conducta correcta. El certificado deber redactarse teniendo en cuenta las siguientes pautas: a) Comprobar la identidad del paciente al que se extender. Si ello no es factible, deber tomarse la impresin digito pulgar del paciente y/o del padre. b) Colocar da y hora. c) Cumplir con el objetivo del certificado, es decir, dejar constancia de un padecimiento o no, del nio para quien se lo solicita. d) El lapso de validez del certificado puede ser: relativo o indeterminado y/o diferido a un nuevo examen mdico, con fecha indicada. e) Debe ser manuscrito, en castellano, claro, sinttico, legible, firmado y sellado f) En pediatra el cerificado debe entregarse al padre, tutor, encargado, curador o representante legal. Siempre se tendr en cuenta que es un documento privado que adquiere connotaciones pblicas en cualquier momento, a instancias de leyes nacionales ( o sus decretos reglamentarios) u ordenanzas. 7. HACER UN CERTIFICADO A) Con datos falsos. B) De favor. Por qu se comete el error? El error se comete con el propsito de favorecer a alguien, por amist