Código do Estabelecimento

Oficial

Particular / Cooperativo

N.º de Alvará

N.º Autorização Definitiva

N.º Autorização Provisória

N.º de Processo

Direcção Regional de Educação:

Estabelecimento de Ensino:

Endereço: Localidade:

Código Postal: -

Telefone: Fax:

1. IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

NOME DO ALUNO: ACIDENTE N.º

F M

Endereço do aluno:

m/Km

DADOS RELATIVOS AO ACIDENTE:

Sim Não

RESPONSABILIDADE Indeterminada Do próprio De terceiro TESTEMUNHAS

Professor Aluno Outro

Nome do terceiro: Nome:

Endereço: Idade: Nome:

HOUVE TRANSGRESSÃO DE NORMAS, INSTRUÇÕES OU ORDENS? Sim NãoQUAIS?

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

PARECER DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO FACE À RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE:

O ACIDENTE OCORREU DEVIDO A:

Deficiências nas instalações? Sim Não Quais?

Falta de vigilância? Sim Não

Outros:

QUE MEDIDAS PODERIAM TER EVITADO O ACIDENTE?

2. ANÁLISE DO ACIDENTE

Sala de aula Recreio/pátios Ginásio/aula de Ed. Física

Instalações sanitárias Oficinas Laboratório

Escadas/corredores Outro local da escola Trajecto normal casa/escola (a)

Visita de estudi/excursão Desporto escolar Outro local / actividade

Choque ou ofensa corporal involuntária Queda do sinistrado

Objectos (queda de, manipulação de), entalões Queimaduras

Introdução de corpos estranhos Intoxicação

Ofensa corporal voluntária Outras causas

CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE

Crânio Nariz Membros inferiores

Face Dentes Tronco

Olhos Membros superiores Múltiplos

PARA QUE HOSPITAL FOI ENVIADO O ALUNO? NÚMERO DE BENEFICIÁRIO

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

SISTEMA/SUB-SISTEMA DE SAÚDE

____/____/____ ____ h ____ m

LOCAL DO ACIDENTE/

ACTIVIDADE ESCOLAR

CAUSAS DO ACIDENTE

das _____ h às _____ h

Distância entre a morada do aluno e a escola

DATA HORA O professor responsável pela actividade escolar estava presente no momento do acidente?

(numeração do estabel. de ensino)

NÚMERO TURMA ANO NÍVEL DE ENSINO IDADE SEXO Horário do aluno no dia do acidente

BLOCO II

Mod. DREL/ASE-SEnº 1/94 ANO ESCOLAR 200__/__

ACÇÃO SOCIAL ESCOLARSeguro Escolar

Inquérito de Acidente Escolar

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

a) EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJECTO:

Ocorreu no percurso normal? Sim Não

O ALUNO DESLOCAVA-SE:

Sozinho

Acompanhado por familiar maior

Acompanhado por pessoa maior não familiar

A que distância aproximada da residência? m/Km

A que distância aproximada da escola? m/Km

O percurso apresenta perigos para além dos que são inerentes à via pública? Sim Não

Se respondeu SIM, indique quais os perigos:

OBSERVAÇÕES:

−−−− Depois de preenchido o impresso de acordo com as normas existentes, enviar a:

−−−−

−−−−

−−−−

Nas restantes situações, arquivar .

_____ / _____ / _____(assinatura com selo branco ou carimbo)

Direcção Regional de Educação , se se tratar de estabelcimentos oficiais do 1º Ciclo do Ensino Básico em regime de autonomia; dos 2º e 3º Ciclos doEnsino Básico e do de Ensino Secundário, apenas nas situações previstas nas normas existentes.

Data O Director de Turma O Presidente do Conselho Executivo/Comissão Instaladora/Director/Director Pedagógico

Delegação Escolar , que posterormente enviará à Direcção Regional respectiva, se se tratar de Estabelecimento de Educação Pré-Escolar, do 1º Ciclo doEnsino Básico ou de EBM (excepto as escolas de 1º Ciclo do Ensino Básico em regime de autonomia - Decreto-lei nº 115-A/98, de 4 de Maio);

Direcção Regional de Educação , se se tratar de estabelecimento de Ensino Particular e Cooperativo, Escola Profissional ou Instituição de EducaçãoEspecial;