1. Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan Sistem

Gastroenterohepatologi dimana penggalian riwayat penyakit

sudah lebih spesifik mengarah ke Sistem Gastroenterohepatologi.

2. Keterampilan pemeriksaan fisik dan keterampilan diagnostik.

3. Pemeriksaan rektum (colok dubur)

4. Keterampilan cara membaca foto radiologi yang berkaitan dengan

kelainan-kelainan Sistem Gasteroenterohepatologi.

5. Keterampilan Membuat Apusan, Mewarnai, Mengawetkan Tinja,

Dan Mengidentifikasi Parasit Pada Apusan Tinja

6. Pemeriksaan Anal Swab

7. Pemasangan Pipa Nasogastrik (Nasogastric Tube/Ngt )

8. Prosedur Enema/Huknah

9. Manual Keterampilan Pemeriksaan Apendisitis dan Hernia

2

7

11

14

16

23

25

31

35

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Pengertian

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, terlebih dahulu dilakukan komunikasi

antara dokter (pemeriksa) dan pasien yang disebut sebagai anamnesis. Kegiatan ini

sangat penting sebagai langkah awal yang dapat membantu pemeriksa dalam

mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Keluhan yang diajukan seorang pasien yang

diambil dengan teliti akan banyak membantu menentukan diagnosis dari suatu

penyakit. Banyak macam keluhan yang diajukan oleh seorang penderita sistem saluran

cerna. Walaupun demikian tidak selalu keluhan-keluhan mengenai perut yang

berhubungan dengan kelainan pada saluran cerna, sehingga diperlukan suatu

kesabaran dalam mengambil anamnesis dari seorang pasien.

Pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi yang dalam hal ini abdomen

umumnya sama dengan pemeriksaan fisik secara umum meliputi inspeksi, palpasi,

perkusi dan auskultasi, namun banyak dokter lebih memilih auskultasi dahulu sebelum

palpasi. Dalam pemeriksaan selanjutnya pada abdomen di samping ditemukan hasil

pemeriksaan normal, juga dapat ditemukan kelainan antara lain: distensi abdomen,

adanya massa, bunyi peristaltik yang meningkat atau menghilang dan lain-lain.

Di samping anamnesis dan pemeriksaan fisik, keterampilan diagnostik dalam

hal ini pemasangan pipa nasogastrik serta pemeriksaan rektum (colok dubur) juga

dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Indikasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi dilakukan untuk :

1. Mengetahui diagnosis dari seorang pasien

2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien

3. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien

4. Digunakan sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna

terhadap pasien

2

Tujuan pembelajaran

Tujuan Umum :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan

pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi secara berurutan dan mampu mengetahui

keadaan normal dan abnormal pada sistem tersebut.

Tujuan Khusus :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu :

1. Melakukan komunikasi/anamnesis dengan pasien secara lengkap

2. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik

3. Melakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi secara

terperinci

4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada

5. Mengenal dan menentukan berbagai bentuk dan bunyi abnormal dari abdomen

Media dan alat bantu pembelajaran :

- Daftar panduan belajar anamnesis dan pemeriksaan fisik

gastroenterohepatologi

- Stetoskop, handscoen (sarung tangan), pipa nasogastrik

- Jelly, lap, sabun dan wastafel (air mengalir) untuk simulasi mencuci tangan

- Status penderita, pena

- Audio-visual

Metode pembelajaran :

1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar

2. Ceramah

3. Diskusi

4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)

5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

3

Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Waktu Deskripsi

1. Pengantar 5 menit Pengantar

2. Bermain

peran tanya

& jawab

30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

2. Dua orang instruktur, 1 sebagai dokter & 1

sebagai pasien memberikan contoh bagaimana

cara melakukan anamnesa lengkap

Mahasiswa menyimak/mengamati

3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa

untuk bertanya dan instrukstur memberikan

penjelasan tentang aspek-aspek yang penting

4. Kegiatan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik

pada manikin atau probandus

5. Mahasiswa dapat memperhatikan dan

menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan

instruktur menanggapinya

3. Praktek

bermain

peran

dengan

umpan

balik

100 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan.

Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2

pasang

2. Setiap pasangan berpraktek, 1 orang sebagai

dokter (pemeriksa) dan 1 orang sebagai pasien

secara serentak

3. Mentor memberikan tema khusus atau keluhan

utama kepada pasien dan selanjutnya akan

ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter)

4. Mentor berkeliling di antara mahasiswa dan

melakukan supervisi menggunakan daftar tilik

5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih 1 kali

4. Curah

pendapat /

diskusi

15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : apa yang dirasakan

mudah atau sulit ? Menanyakan bagaimana

perasaan mahasiswa yang berperan sebagai

4

pasien. Apa yang dilakukan oleh dokter agar

pasien merasa nyaman?

2. Instruktur menyimpulkan dengan menjawab

pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal

yang masih belum dimengerti

Total waktu 150 menit

PENUNTUN BELAJAR SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

( Digunakan oleh Peserta )

5

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan tidak

sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan2. Mampu : Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya, tetapi tidak efisien3. Mahir : Langkah-langkah dilakukan benar, sesuai dengan urutannya dan

efisien TS (Tidak Sesuai) : Langkah tidak perlu dikerjakan karena tidak sesuai dengan keadaan

NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUSA. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA 1 2 3

1. Ucapkan salam, pemeriksa berdiri & melakukan jabat tangan

2. Persilahkan duduk 3. Ciptakan suasana membantu dan menyenangkan4. Tanyakan identitas : nama, umur, alamat, pekerjaan5. Tanyakan keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini

(tergantung skenario masing-masing) :- onset (sejak kapan) dan durasi (berapa lama) faktor2

yg mengurangi-menambah keluhan- beratnya dan bagian/regio apa saja yg berhubungan

dgn keluhan- gejala lain yang berhubungan

6. Menggali riwayat pasien - Riwayat kebiasaan hidup : makanan &

minuman, obat2an, penyakit- Riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit di

keluarga

B. PEMERIKSAAN FISIK GASTROENTEROHEPATOLOGI 0 1 21. Inspeksi

1. Baringkan pasien dengan posisi supine, dengan sumber cahaya meliputi kaki sampai kepala, atau meliputi abdomen

2. Berdiri di sisi kanan pasien, usahakan pemeriksa dapat melihat abdomen pasien dengan jelas dan tanpa halangan

3. Periksa rambut, konjungtiva, sklera dan kulit4. Inspeksi kontur abdomen normal atau abnormal5. Bila tampak distensi abdomen, evaluasi apakah karena

obesitas, timpanitis (adanya udara atau gas yg berlebihan), asites, kehamilan, feses dan neoplasma

6. Lihat penampakan abnormal dipermukaaan abdomen seperti : jaringan parut (skar), kongesti vena (hipertensi vena porta, caput medusae) penampakan peristaltik (obstruksi pilorus, obstruksi usus halus-kolon) atau adanya massa abdomen

Auskultasi1. Penderita diminta rileks dan bernafas normal2. Letakkan membran atau bel stetoskop (bila kurang jelas) di

atas mid-abdomen (umbilikus) atau dibawah umbilikus dan diatas suprabupik

3. Dengarkan peristaltik/bising usus (seperti suara bila perut

6

lapar atau melilit), bila tidak segera terdengar, lanjutkan mendengar selama 5 menit

4. Tentukan normal atau abnormal berdasarkan timbulnya berapa kali permenit

5. Lakukan evaluasi bising usus pada empat kuadran abdomen dengan benar

6. Bising pembuluh darah abnormal yang dapat ditemukan - Hepatic rub: diatas dan di kanan umbilikus seperti

bunyi bergerumuh/gesekan telapak tangan yang kuat- Bruit dari karsinoma pankreas di kiri regio epigastrium

dan splenik friction rub di lateral kiri abdomen, seperti aliran yang melewati celah sempit, periodik sesuai kontraksi sistolik

7. Catat hasil auskultasi

Palpasi1. Sebelum palpasi, tangan diusahan hangat sesuai suhu

ruangan/tubuh2. Pasien diminta menekuk kedua lutut dan bernapas dengan

mulut terbuka (bila pasien tampak tegang dan abdomen mengeras agar terjadi relaksasi abdomen)

3. Lakukan percakapan dengan pasien sambil melakukan palpasi

4. Lakukan palpasi ringan dengan tempatkan telapak tangan di abdomen pelan-pelan, adduksikan jari-jari sambil menekan lembut masuk ke dinding abdomen kira-kira 1 cm (kuku jari jangan sampai menusuk dinding abdomen)Bila nyeri langsung ditemukan saat palpasi, kepala pasien dapat ditinggikan memakai bantal

5. Nilai nyeri tekan atau tidak dengan memperhatikan wajah atau ekspresi pasien

6. Lakukan palpasi dalam cara bimanual, menilai hepar dan limpa (normal tidak teraba), dengan langkah yang sama pada palpasi ringan namun menekan lebih dalam (4-5 cm) naik turun

8. Palpasi limpa (metode Schuffner & metode Hacket ) . Ujung limpa yang teraba di bawah arkus kosta kiri menandakan splenomegali- Tangan kanan dimasukkan di belakang margin kosta

kiri pada garis midaksillaris. Tangan kiri ditempatkan dibawah toraks dengan jari-jari aduksi dibawah tulang

7

iga. - Pasien diminta inspirasi dalam, tangan kanan masuk

lebih dalam di belakang margin kosta dan dinaikkan, sementara tangan kiri menaikkan costovertebra bagian belakang.

- Lakukan beberapa kali sesuai irama inspirasi sambil menempatkan posisi tangan kanan berganti tempat/arah.

9. Palpasi Hepar : nilai permukaan, tepi, ujung dan nyeri tekan hepar. - Tangan kanan dengan jari-jari adduksi dimasukkan

mulai di regio kuadran kanan bawah dengan permukaan volar tangan menyentuh permukaan abdomen. Tangan kiri ditempatkan dibawah toraks dengan posisi supinasi

- Saat inspirasi dalam, tangan kanan digerakkan ke arah superior dan profunda, saat inspirasi akhir tercapai, bersamaan dengan tangan kiri menaikkan area costovertebra kanan. Langkah ini dilakukan sampai dibawah margin tulang rusuk kanan.

Metode palpasi

Palpasi Limpa

8

11. Abnormal palpasi :- Blumberg’s sign (+)/ rebound tenderness: terasa

sakit jika ditekan ujung jari perlahan-lahan ke dinding abdomen di area kiri bawah, kemudian secara tiba-tiba menarik kembali jari-jari.

- Rovsing’s sign (+): terasa sakit jika ditekan di area kiri bawah

- Psoas sign (+): terasa sakit jika tungkai bawah difleksikan ke arah perut

- Obturator sign (+) : terasa sakit jika tungkai diangkat ke atas dengan lutut ekstensi

12. Jika massa abdomen ditemukan, nilai : lokasi, ukuran, besar, kekenyalan, mobilitas dan pulsasi

Perkusi1. Lakukan perkusi pada ke empat kuadran abdomen 2. Lakukan perkusi batas paru-hepar di garis midklavikula

kanan, dimulai dari interkostal II ke bawah3. Bunyi resonan dada menjadi redup ketika mencapai hepar,

bila dilanjutkan ke bawah, bunyi redup berubah menjadi timpani bila perkusi di atas kolon

4. Tentukan lokasi dan ukuran hepar

9

C. PEMERIKSAAN KHUSUS ASITES 0 1 21. Puddle sign:

- Baringkan pasien dengan prone posisi (siku dan lutut naik/tiarap) selama 5 menit

- Letakkan diafragma stetoskop di permukaan tengah bawah perut (tempat pengumpulan cairan terbanyak)

- Dengarkan suara yang dibuat oleh jari-jari yang diketukkan pada sisi lateral abdomen

- Ketukan dilanjutkan terus sambil steteskop digerakkan menjauhi pemeriksa

- Bila pinggir dari kumpulan (puddle) cairan dicapai, intensitas suara ketukan akan lebih keras

2. Shifting dullness- Perkusi mulai daerah mid-abdomen ke arah lateral,

tentukan batas bunyi timpani dan redup- Minta pasien berbaring pada posisi lateral- Ascites (+) bila terjadi perubahan bunyi dari timpani

ke redup pada lokasi yang sama

10

COLOK DUBUR ( RECTAL TOUCHER/ DIGITAL RECTAL EXAMINATION )

PengertianPemeriksaan colok dubur adalah suatu pemeriksaan dengan memasukkan jari

telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini membantu klinisi untuk dapat menemukan penyakit-penyakit pada perineum, anus, rektum, prostat, dan kandung kemih.

Pada pemeriksaan colok dubur yang dinilai adalah keadaan perianal, perineum, tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernosus (BCR), mukosa dan ampulla rekti, serta penonjolan prostat kearah rektum. Pada pemeriksaan perianal dapat dilihat adanya fistula perianal, skin tag, fissura, tumor anus dan hemorrhoid. Dinilai juga keadaan perineum, apakah meradang atau tidak. Penilaian Sfingter ani dilakukan dengan cara merasakan adanya jepitan pada sfingter ani pada saat jari telunjuk dimasukkan lubang anus. Colok dubur juga bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum, menilai mukosa dan ampulla rektum serta keadaan prostat.

Pemeriksaan ini menimbulkan rasa tidak nyaman dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Oleh karena itu perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, agar pasien dapat bekerja sama dalam pemeriksaan ini.

IndikasiRectal toucher merupakan bagian tak terpisahkan dari pemeriksaan fisik

abdomen untuk kasus gastrointestinal, urologi, dan ginekologi. Rectal toucher diindikasikan pada pasien-pasien dengan penyakit atau keluhan sebagai berikut :

- Perdarahan saluran cerna bagian bawah.- Hemorrhoid, prolaps rekti.- Ca Recti, Tumor anus- Ileus Obstruktif dan ileus paralitik.- Peritonitis.- BPH & Ca prostat.- dll

KontraindikasiTidak ada kontraindikasi mutlak untuk melakukan rectal toucher. Perlu hati-hati saat melakukan rectal toucher pada

- Anak-anak karena pemeriksaan dapat menyebabkan vasovagal syncope. - Prostatitis, dapat menyebarkan infeksi.- Hemorrhoid interna grade IV

11

Tujuan PembelajaranTujuan Umum:Setelah mengikuti kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan colok dubur secara benar.

Tujuan Khusus:Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:

1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan Colok Dubur.2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan Colok Dubur3. Melakukan pemeriksaan Colok Dubur sesuai dengan prosedur.

Metode pembelajaran :1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar2. Ceramah3. Diskusi4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

Perlengkapan• Sarung tangan (handscoen)• K-Y Jelly

Cara pemeriksaan • Melakukan Informed Consent dan penjelasan prosedur pemeriksaan.• Melakukan cuci tangan dan memakai Handscoen.• Posisi pemeriksa: Berdiri disebelah kanan pasien.• Posisi pasien: Memposisikan pasien dalam posisi Lithotomi (Berbaring

terlentang dalam keadaan rileks, lutut ditekuk 600), pasien terlebih dahulu disuruh berkemih.

• Pemeriksaan dimulai dengan melakukan inspeksi perianal dan perineum dibawah penerangan yang baik (jika ada hemoroid grade 4, tidak dilakukan RT).

• Pada pemeriksaan perianal dapat dilihat adanya fistula perianal, skin tag, fissura, tumor anus dan hemorrhoid. Dinilai juga keadaan perineum, apakah meradang atau tidak.

• Keadaan tonus sfingter ani diobservasi pada saat istirahat dan kontraksi volunter.

• Penderita diminta untuk “mengejan” seperti pada saat defekasi, untuk memperlihatkan desensus perineal, prolapsus hemoroid atau lesi-lesi yang menonjol seperti prolaps rekti dan tumor.

• Melakukan lubrikasi pada jari telunjuk tangan kanan dengan K-Y jelly dan menyentuh perlahan pinggir anus.

• Memberikan tekanan yang lembut sampai sfingter terbuka kemudian jari dimasukkan lurus ke dalam anus, sambil menilai tonus sfingter ani.

12

• Mengevaluasi keadaan ampula rekti, apakah normal, dilatasi atau kolaps• Mengevaluasi mukosa rekti dengan cara memutar jari secara sirkuler, apakah

mukosa licin atau berbenjol-benjol, adakah teraba massa tumor atau penonjolan prostat kearah rektum.

• Apabila teraba tumor, maka deskripsikan massa tumor tersebut : intra atau ekstralumen, letak berapa centi dari anal verge, letak pada anterior/posterior atau sirkuler, dan konsistensi tumor.

• Apabila teraba penonjolan prostat: deskripsikan berapa cm penonjolan tersebut, konsistensi, permukaan, sulcus medianus teraba/tidak, pole superior dapat dicapai/tidak.

• Melakukan evaluasi apakah terasa nyeri, kalau terasa nyeri sebutkan posisinya.• Melepaskan jari telunjuk dari anus• Memeriksa handscone: apakah ada feses, darah atau lendir?• Melepaskan handschoen dan membuang ke tempat sampah medis• Melakukan cuci tangan• Melaporkan hasil pemeriksaan.

Contoh laporan pemeriksaan Rectal Toucher. Rectal toucher: Perianal dan perineum tidak meradang, tidak tampak

massa tumor, Sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampula kosong, tak teraba massa tumor, tak teraba penonjolan prostat kearah rektum, tidak terasa nyeri.

Handscoen: Tak ada feses, tak ada darah, tak ada lendir.

13

Massa feces

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur

TEKNIK PENILAIAN FOTO RADIOLOGI GASTROENTEROHEPATOLOGI

1. FOTO BNO

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Lakukan penilaian terhadap distribusi udara dalam abdomen (apakah ada

obstruksi, atau udara sampai ke distal).5. Identifikasi adanya gambaran herring bone, step leader, air fluid level, dan

tanda-tanda distensi dari usus (dan adanya udara bebas pada subdiafragma)6. Perhatikan psoas line kiri dan kanan serta pre peritonid line kiri dan kanan7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada.

2. FOTO MD (Barium meal)

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Nilai posisi penderita berdasarkan posisi kontras (supine, prone dan erect)5. Perhatikan mukosa gaster dan duodenum (apakah ada filling defect maupun

additional shadow)6. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada

3. FOTO COLON IN LOOP (Barium enema)

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Lakukan terlebih dahulu penilaian foto BNO pasien5. Perhatikan posisi kontras sampai dimana.6. Perhatikan mukosa, hanstrasi, incisura dan kaliber lumen colon (apakah ada

filling defect, additional shadow)7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada

14

Manual

KETERAMPILAN KLINIK

PEMERIKSAAN APUSAN TINJA & ANAL SWAB

Penyusun :dr. Andarias Mangali, MSc

dr. Sitti Wahyuni, PhDdr. Dianawaty Amiruddin, Sp.KK

dr. Yenni Yusuf, MInfectDis

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

2014

15

KETERAMPILAN

MEMBUAT APUSAN, MEWARNAI, MENGAWETKAN TINJA, DAN

MENGIDENTIFIKASI PARASIT PADA APUSAN TINJA

Sitti Wahyuni, MD, PhD

Bagian Parasitologi Universitas Hasanuddin, wahyunim@indosat.net.id

INDIKASI PEMERIKSAAN

• Kompetensi

– Penyakit dengan indikasi kecacingan dan infeksi protozoa usus

harus bisa didiagnosis oleh dokter umum berdasarkan pemeriksaan

laboratorium sederhana

• Indikasi klinis

– Diare

– Disentri

– Anemia

– Gangguan pertumbuhan

– Lesu

– Nyeri kronis pada perut bawah

TUJUAN PEMERIKSAAN

Umum: Setelah mengikuti pelatihan keterampilan ini, mahasiswa diharapkan

mampu dan terampil membuat apusan, mewarnai, mengawetkan sampel tinja

dan mengidentifikasi parasit yang terdapat pada spesimen tinja.

Khusus: Setelah melakukan latihan ini, mahasiswa akan terampil dalam :

1. menerangkan kepada pasien/keluarganya mengenai tujuan pemeriksaan, cara

melakukan, keuntungan dan resiko yang mungkin timbul, kerahasiaan data

dan hak untuk menolak diperiksa

2. memperlihatkan sikap empati dan sikap professional

3. menerangkan kepada pasien cara mengambil sampel tinja

4. melakukan kegiatan secara asepsis (steril, memakai sarung tangan dan

membuang sampah ditempat yang telah disediakan)

5. membuat apusan dan membuat pewarnaan tinja untuk sediaan langsung pada

objek gelas

6. mengawetkan sediaan tinja untuk dikirim ke laboratorium rujukan

7. mampu dan terampil memakai mikroskop untuk identifikasi parasit pada

apusan tinja

16

8. memakai mikroskop untuk identifikas parasit pada apusan darah tebal dan

tipis

DESKRIPSI KEGIATAN

Kegiatan Waktu Deskripsi

Pendahulua

n

10 mnt Instruktur menelaskan tujuan dari kegiatan ini

Demonstrasi

20 mnt 1. Seorang mahasiswa bertindak sebagai pasien

2. memperlihatkan cara berkomunikasi, melakukan

inform consent, cara bersikap empati dan profesional

3. memperlihatkan alat dan bahan beserta fungsinya

4. menjelaskan cara menjelaskan kepada pasien cara

mengambil sampel tinja

5. memperlihatkan cara membuat apusan dan

pewarnaan tinja untuk pemeriksaan langsung

6. memperlihatkan cara melakukan pengawetan tinja

untuk dirujuk

7. memperlihatkan cara mengidentifikasi parasit yang

terdapat pada apusan tinja dengan menggunakan

mikroskop

8. mahasiswa diminta untuk menanyakan hal hal yang

belum jelas sehubungan dengan kegiatan kemampu

dan terampilan ini

Praktek

bermain

peran

dengan

umpan Balik

70 mnt 1. Mahasiswa melakukan kegiatan seperti yang

didemonstrasikan oleh instruktur

2. Instruktur berkeliling diantara mahasiswa dan

melakukan supervisi dan mengoreksi hal hal yang

belum sempurna

ALAT DAN BAHAN

• Umum

– Meja kerja

– Tempat sampah biohazard

– Tempat sampah biasa

– Sabun cuci tangan

– Wastafel

– Sarung tangan

– Marker

17

• Apusan tinja dan pewarnaan sediaan langsung

– Sampel tinja

– Objek gelas dan kaca penutup

– Larutan saline solution & larutan Lugol's iodine (1% solution)

– Kayu aplikator

• Pengawetan tinja

– Dua buah pot dengan volume 20 ml yang mempunyai tutup yang

rapat

– Kayu aplikator

– Marker

– Formalin (Formaldehyde)10%

– Pengawet Poly Vinil (PV)

– Selotip

– Lembaran rujukan

• Identifikasi parasit pada apusan tinja dengan mikroskop

– Mikroskop

– Apusan tinja pada objek gelas

KEGIATAN

A. Persiapan pasien dan cara mengambil sampel

Cara kerja:

1. Menjelaskan tujuan pemeriksaan, meminta persetujuan dan hak untuk

menolak serta menjamin kerahasiaan data pasien.

2. Memperlihatkan sikap empati dan profesionalisme pada pasien

3. Meminta contoh tinja dari pasien dengan memberikan pot ukuran diameter

3 cm dan tinggi 4 cm yang sudah dilabel denganidentitas pasien diseratai

dengan sendoknya

4. Menerangkan kepada pasien bahwa tinja yang diambil:

Harus dalam keadaan segar

Tidak terkontaminasi oleh air kencing atau bahan lain

Tiba di tempat pemeriksaan 1-2 jam setelah dikeluarkan

B. Membuat pewarnaan sediaan langsung

18

1. Dengan spidol tulis identitas pasien pada objek gelas

2. Pasang sarung tangan

3. Letakkalah objek glass tersebut mendatar di atas meja

4. Teteskan 1 tetes saline solution pada kaca tengah kiri dan 1 tetes larutan

lugol iodine pada tengah kanan dari objek gelas

5. Ambil sedikit faeces (bagian yang berlendir) dengan menggunakan kayu

aplikator, letakkan pada tetesan larutan saline, campurkan sampai rata

Catatan :

• Faeces keras: ambil bagian yang terletak diluar dan didalam

specimen.

• Faeces bercampur atau darah : ambil didaerah yang berlendir atau

berdarah

• Faeces encer: ambil dibagian mana saja.

6. Tutup kedua tetesan itu masing masing dengan kaca penutup

7. Isaplah dengan kertas isap cairan yang berlebih dan terdapat diluar kaca

penutup

8. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat sampah biologis

9. Cucilah tangan dengan sabun antiseptik

C. Pengawetan spesimen tinja

Prosedur

1. Pasang sarung tangan

2. Label kedua pot dengan identitas pasien

3. Beri tanda “F” pada bagian atas pot untuk pot yang tinjanya akan

diawetkan dengan formalin dan beri tanda ‘PV” untuk pot yang tinjanya

akan diawetkan dengan Poly Vinil

4. Isi pot "F" dengan formalin 10% sampai pertengahan pot dan pot “PV’

dengan pengawet PV sampai pertengahan pot.

5. Dengan kayu aplikator ambil tinja kira kira sebanyak 1 sendok teh,

masukkan kemasing masing pot yang sudah diisi dengan pengawet.

Perbandinga antara pengawet dan tinja adalah kira kira 1:1. Aduk sehingga

tinja dan pengawetnya tercampur dengan baik.

6. Tutup pot dengan rapat, gunakan selotip untuk mencegah kebocoran pada

mulut pot

7. Tuliskan pengantar dari specimen ini meliputi:

nama, umur, dan jenis kelamin pasien

19

Keluhan utama

tanggal pengiriman

8. Lepaskan sarung tangan buang ke tempat sampah biologis

9. Cuci tangan dengan sabun antiseptik

D. Identifikasi parasit dengan mikroskop

• Letakkan objek gelas pada meja obyektif dibawah mikroskop

• Turunkan kondensor dan aturlah cahaya melalui diafragma.

• Lihatlah obyek dengan menggunakan lensa obyektif 10 kali, putarlah

makrometer sampai obyek terlihat..

• Tajamkan fokus dengan memutarmikrometer perlahan-lahan

• Tingkatkan pembesaran sampai 45 kali jika dibutuhkan

• Lakukanlah pemeriksaan sistematis dengan metode sigzag.

• Lakukanlah identifikasi parasit:

– Telur dan larva cacing

– Protozoa: bentuk trophozoites dan kista dari amuba dan flagellate

Telur dan larva cacing pada larutan saline dan lugol iodine

– Telur dan larva cacing dapat diidentifikasi dengan mudah dalam larutan

saline.

– Mereka tampak tidak berwarna dan mudah dilihat dengan pembesaran

10x

 

Protozoa pada larutan saline

• Bentuk trophozoites and kista dari amuba dan flagellate mungkin bisa

terlihat

• Kista akan tampak bulat atau oval dengan dinding yang jelas

• Trofozoit akan tampak bulat atau oval dengan dinding irreguler.

• Pada faeces segar (faeces yang tidak lebih dari 2 jam setelah

dikeluarkan), pergerakan trofozoit dapat terlihat terutama pada

flagella.

• Mula-mula lihat objek dengan pembesaran 10x, untuk melihat lebih

jelas bagian-bagian dari parasit seperti nucleus, chromatoid bodies,

sucking discs, spiral grooves, atau filaments dari parasit, tingkatkan

pembesaran secara bertahap.

Protozoa pada Lugol Iodine.

• Sitoplasma dari trofozoit atau kista akan tampak kuning atau coklat

muda dan nucleus akan tampak coklat tua.

20

• Pada kista Entamoeba peripheral chromatin dan posisi karyosome

dapat terlihat (jika tidak terlihat, bukan Entamoeba). Peripheral

chromatin akan tampak kuning muda. Kadang kadang pada kista muda

yang masih mengandung glikogen, glikogen akan tampak coklat tua.

• Kista flagella dan filamennya juga terlihat jelas dengan pewarnaan

lugol iodine.

Interpretasi

• Laporkan semua jenis parasit yang ditemukan

• Sediaan dinyatakan negatif jika tidak ditemukan parasit dalam 100

lapangan pandang dan sampel tinja diperiksa sebanyak 3x berturut turut

dalam hari pemeriksaan yang berbeda

Kepustakaan

• WHO. Basic laboratory methods in medical parasitology.

http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544104_%28part2%29.pdf

DAFTAR TILIK

No. Aspek yang dinilai

1 Pengetahuan tentang tujuan latihan keterampilan ini.

21

2

3

4

5

Kemampuan dan keterampilan melakukan persiapan bahan dan alat yang digunakan dengan

benar.

Kemampuan dan keterampilan membuat apusan tinja pada objek gelas untuk pemeriksaan

langsung.

Kemampuan & keterampilan mengidentifikasi parasit yang terdapat pada sampel tinja.

Kemampuan dan keterampilan melakukan pengawetan sampel tinja

Kemampuan & keterampilan mengirim sampel tinja ke laboratorium laboratorium rujukan.

Daftar tilik diatas berisi kegiatan yang akan dinilai pada ujian keterampilan dimana instruktur diminta

memberikan penilaian kepada mahasiswa untuk delapan daftar tilik diatas (lihat lembaran penilaian

mahasiswa)

Nilai :

0 bila tidak dilakukan

1 bila dilakukan tapi belum memuaskan

2 bila memuaskan

Contoh lembaran penilaian mahasiswa untuk manual 9

No Nama StambukKegiatan

Total1 2 3 4 51                2                3                4                5                6                7                

Skoring untuk manual 9

Total nilai terendah 0, nilai tertinggi 10

Nilai 0-6: tidak terampil

Nilai 6-10: terampil

PEMERIKSAAN ANAL SWAB

Latar belakang

22

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi infeksi cacing kremi (Enterobius

vermicularis). Infeksi cacing ini tersebar luas di dunia dan biasanya ditemukan pada

anak-anak. Cacing betina bermigrasi keluar dari anus pada malam hari dan

meletakkan telurnya di sekitar anus (perianal). Karena itu telur cacing ini jarang

ditemukan dalam pemeriksaan spesimen tinja sehingga harus dideteksi dengan

menggunakan teknik diagnostik lain, yaitu anal swab. Dalam keterampilan ini

mahasiswa diharapkan mampu melakukan pengambilan spesimen pada pasien yang

dicurigai menderita infeksi Enterobius vermicularis. Untuk ciri khas telur sebagai

kunci identifikasi akan diajarkan dalam sistem kedokteran tropis.

Persiapan pasien : Pengambilan spesimen harus dilakukan pada pagi hari sebelum

pasien mandi atau buang air besar. Untuk menyatakan pasien bebas infeksi harus

ditemukan hasil negatif selama empat hari berturut-turut

Alat dan bahan :

- kaca objek

- plastik perekat (adhesive cellophane tape)

- kayu spatel lidah (wooden tounge depressor)

- label

- sarung tangan

Cara pengambilan spesimen :

1. gunakan sarung tangan sebelum melakukan pengambilan spesimen untuk

melindungi diri dari infeksi cacing

2. rentangkan plastik perekat pada sebuah kaca objek dengan sisi adhesive

(bagian berperekat) menghadap ke bawah, dimulai ½ inchi dari tepi kaca

menuju ke tepi dan ke sisi kaca di sebelahnya sampai di tepi kaca yang satu.

3. untuk mengambil sampel, lepas kembali pita perekat lalu letakkan pada kayu

spatel lidah dengan bagian perekat di sebelah luar

4. tekankan pita plastik tersebut ke kanan dan kiri di daerah perianal

5. rekatkan kembali plastik perekat di kaca objek dengan bagian berperekat

menghadap ke bawah

23

6. tuliskan nama dan tanggal pengambilan spesimen pada label lalu tempelkan

pada kaca objek

Pemeriksaan ;

angkat salah satu ujung plastik perekat tersebut dan teteskan toluene atau xylen dan

tekankan kembali plastik perekat tersebut ke gelas objek. Sediaan akan menjadi jernih

sehingga telur akan terlihat. Periksa gelas objek dengan pembesaran rendah dan

cahaya dikurangi dengan metode zigzag

PEMASANGAN PIPA NASOGASTRIK (NASOGASTRIC TUBE/NGT )

Pengertian

24

Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa panjang yang terbuat dari polyurethane atau silicone melalui hidung, esofagus sampai kedalam lambung dengan indikasi tertentu. Sangat penting bagi mahasiswa kedokteran untuk mengetahui cara pemasangan pipa NGT dan mengetahui pipa NGT tersebut sudah masuk dengan benar pada tempatnya.

IndikasiAda 3 indikasi utama pemasangan NGT :

1. Dekompresi isi lambung Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus obstruktif/ileus paralitik

peritonitis dan pankreatitis akut. Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan

cairan lambung)2. Memasukkan Cairan/Makanan ( Feeding, Lavage Lambung)

Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab Lavage lambung pada kasus keracunan

3. Diagnostik Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung.

KontraindikasiKontraindikasi pemasangan NGT meliputi:

1. Pasien dengan maxillofacial injury atau fraktur basis cranii fossa anterior. Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk misplacement NGT melalui fossa cribiformis, menyebabkan penetrasi ke intrakranial

2. Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.3. Pasien dengan tumor esofagus

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan NGT:

1. Iritasi hidung, sinusitis, epistaksis, rhinorrhea, fistula esophagotracheal akibat pemasangan NGT jangka lama.

2. Pneumonia Aspirasi. 3. Hypoxia, cyanosis, atau respiratory arrest akibat tracheal intubation

Tujuan Pembelajaran:Tujuan Umum:

25

Setelah mengikuti kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan pemasangan NGT secara benar.

Tujuan Khusus:Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:

1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemasangan NGT.2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemasangan NGT3. Melakukan pemasangan NGT sesuai dengan prosedur.

Media dan alat bantu pembelajaran :

- Daftar panduan belajar Pemasangan NGT.

- Stetoskop, handscoen (sarung tangan), pipa nasogastrik

- Jelly, lap, sabun dan wastafel (air mengalir) untuk simulasi mencuci tangan

- Audio-visual

Metode pembelajaran :1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar2. Ceramah3. Diskusi4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

Bahan dan Alat Handscoen Selang nasogastrik (Nasogastric tube) Jeli silokain atau K-Y jelly Stetoscope Spoit 10 cc Non-allergenic tape Curved Basin                       Suction

26

Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Waktu Deskripsi

1. Pengantar 5 menit Pengantar

2. Demonstrasi oleh

Instruktur

30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

2. Instruktur memberikan contoh

bagaimana cara melakukan

Pemasangan NGT dan Colok dubur

(Rectal toucher)

3. Mahasiswa menyimak/mengamati

4. Memberikan kesempatan kepada

mahasiswa untuk bertanya dan

instruktur memberikan penjelasan

tentang aspek-aspek yang penting

5. Mahasiswa dapat menanyakan hal-

hal yang belum dimengerti dan

instruktur menanggapinya

3. Praktek bermain peran

dengan umpan balik

100 menit 1. Mahasiswa berpraktek melakukan

pemasangan NGT dan Colok dubur

(rectal toucher) secara serentak

2. Mentor berkeliling di antara

mahasiswa dan melakukan supervisi

menggunakan daftar tilik.

3. Setiap mahasiswa paling sedikit

berlatih 1 kali

4. Curah pendapat / diskusi 15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : apa yang

dirasakan mudah atau sulit ?

2. Instruktur menyimpulkan dengan

menjawab pertanyaan dan

memperjelas hal-hal yang masih

belum dimengerti

Total waktu 150 menit

27

Prosedur Tindakan1. Melakukan Informed Consent kepada pasien:

a. Menjelaskan indikasi pemasangan NGT sesuai dengan kondisi pasienb. Prosedur pemasangan NGT.c. Meminta persetujuan pasien.

2. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk pemasangan NGT.

Gambar 1. Peralatan pemasangan NGT3. Mencuci tangan dan memakai Personel Protective Equipment ( Handscoen).4. Memposisikan pasien setengah duduk dengan kepala sedikit di tekuk ke depan

(High Fowler) bila pasien sadar.5. Memposisikan pasien dalam posisi telentang jika pasien tidak sadar.6. Melakukan pengukuran / perkiraan batas lambung dengan menggunakan NGT,

yaitu dari hidung ke telinga, lalu dari telinga ke processus xiphoideus. Menentukan batas panjang NGT yang akan dimasukkan dengan melihat indikator yang pada NGT.

Gambar 2. Pengukuran NGT7. Mengoles NGT dengan K-Y Jelly.8. Memasukkan NGT melalui hidung secara pelan-pelan sampai mencapai

lambung (sampai batas yang telah ditentukan sebelumnya) .

28

9. Menguji letak NGT apakah sudah sampai lambung dengan menggunakan metode Whoosh tes :a. Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.b. Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.c. Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.d. Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit dengan cepat

sambil mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh” pada stetoskop. Jika terdengar suara “whoosh” maka NGT telah masuk ke dalam lambung. Jika tidak terdengar maka selang NGT dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian dilakukan pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar suara pada stetoskop.

Gambar 3. Whoosh test10. Melakukan fiksasi NGT pada hidung dengan menggunakan plester.11. Menyambungkan NGT dengan botol penampung.12. Membuka dan membuang handschoen pada tempat sampah medis.13. Melakukan cuci tangan.

Gambar 2. Fiksasi NGT

29

30

Blok Gastroenterohepatolo

giManual Keterampilan

Prosedur Enema

Ibrahim LabedaNurhaya

NurdinAsty Amalia

Fakultas Kedoktera

n Universita

s Hasanuddi

n2014

PROSEDUR ENEMA/HUKNAH

I. TUJUAN Setelah pelatihan ini mahasiswa diharapkan mampu:1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi prosedur enema2. Melakukan informed consent pada pasien terkait pelaksanaan prosedur enema3. Melakukan tindakan prosedur enema secara benar dan tepat

II. DASAR TEORI

Prosedur enema adalah suatu tindakan memasukkan cairan ke dalam rectum dan colon untuk memberikan rangsangan peristaltic dengan tujuan membersihkan sisa-sisa pencernaan, dan persiapan sebelum melakukan tindakan diagnostik atau pembedahan. Ada dua jenis pemberian enema berdasarkan bahan yang digunakan, yaitu penggunaan Gliserin dan Larutan NaCl 0,9%

INDIKASI1. Konstipasi2. Persiapan operasi3. Tindakan diagnostik : pemeriksaan radiologi (barium enema)

KONTRAINDIKASI1. Hemoroid 2. Neoplasma colon atau rectum

III. Alat dan bahan1. Handscoen2. Pispot3. Cairan gliserin atau cairan NaCl 0.9% dengan volume maksimum yang

dianjurkan sbb: bayi 150-250cc, Toddler: 250-350cc, anak usia sekola 300-500cc, remaja 500-750cc, dewasa 750-1000cc.

4. Selimut5. Perlak dan kain pengalas6. Spoit 20 cc/ untuk penggunaan cairan NaCl digunakan irigator lengkap

dengan selang kanul rekti dengan ukuran: bayi atau anak 10-18Fr, dewasa 22-30 Fr.

7. Mangkok kecil8. Wadah enema (irigator)9. Bengkok / Nierbekken10. Botol berisi air11. Vaselin atau Jely12. Tissue atau washlap

31

PENUNTUN PEMBELAJARAN PROSEDUR ENEMA

A. Prosedur Enema Menggunakan Gliserin

NO ASPEK YANG DINILAINILAI

1 2 31 Menyiapkan alat dan didekatkan ke pasien

2 Persiapan pasien: memberikan informed consent a. Menjelaskan tentang prosedur enema :

Indikasinya : mengapa tindakan ini dilakukan Prosedur pelaksanaan : pasien akan diminta membuka celananya,

dan dimasukkan cairan berbahan dasar minyak (gliserin) melalui anus.

b. Meminta persetujuan pasien

3 Memasang tirai, meminta pasien membuka pakaian bawahnya, memiringkan badan ke kanan dengan posisi lutut kanan fleksi, dan memasang perlak dan pengalas di bawah bokong pasien

4 Mencuci tangan, mengeringkan, dan memakai handscoen5 Meletakkan pispot/ bengkok pada sisi bokong

6 Menuangkan gliserin dengan suhu yang sama suhu badan ke dalam mangkok kecil (20 cc)

7 Mengisi spot dengan 20 cc gliserin, dan mengeluarkan udara

8 Memasukkan ujung spoit secara perlahan-lahan pada anus sampai pangkalnya, lalu memasukkan gliserin perlahan-lahan sambil meminta pasien menarik nafas panjang

9 Mengeluarkan spoit dari anus, diletakkan pada bak desinfeksi, dan meminta pasien miring ke kiri selama 10-15 menit

10 Saat pasien merasa ingin buang air besar, berikan pispot, lalu minta pasien membersihkan anusnya dengan tissue

11 Nilai karakteristik feses: konsistensi, warna, bau 12 Membuka handscoen, membuang ke tempat sampah medis,

mencuci tangan13 Mengucapkan terima kasih pada pasien, meminta pasien

membersihkan diri di kamar mandi, dan memakai kembali pakaiannya, sambil menunggu petunjuk selanjutnya

14 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (waktu, jumlah, karakteristik feses, keadaan abdomen, nama jelas dokter yang melakukan tindakan, paraf/ttd).

B. Prosedur enama menggunakan cairan NaCl 0.9%NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

32

1 2 31 Menyiapkan alat dan didekatkan ke pasien

2 Mempersiapan pasien: memberikan informed consent Menjelaskan tentang prosedur pemberian enema :

Indikasinya : mengapa tindakan ini dilakukan Prosedur pelaksanaan : pasien akan diminta membuka celananya,

dan dimasukkan cairan melalui selang a. Meminta persetujuan pasien

3 Memasang tirai, meminta pasien membuka pakaian bawahnya, memiringkan badan ke kanan dengan posisi lutut kanan fleksi, dan memasang perlak dan pengalas di bawah bokong pasien

4 Mencuci tangan, mengeringkan, dan memakai handscoen5 Meletakkan pispot/ bengkok pada sisi bokong atau tempat yang

mudah dijangkau6 Menuangkan NaCl 0.9% yang hangat ke dlam irigator, klem dibuka

sehingga air keluar kemudian klem ditutup kembali.7 Tangan kiri membuka anus, tangan kanan memasukkan kanul yang

sudah diolesi vaselin8 Menginstruksikan pasien untuk rileks dengan menghembuskan

napas perlahan melalui mulut pada saat memasukkan kanul/selang9 Memasukkan ujung kanul sepanjang 7,5-10 cm untuk orang

dewasa, 5-7,5 cm untuk anak, 2.5-3.5 cm untuk bayi10 Pada ketinggian pinggul pasien, klem dibuka dan pertahankan

sekitar 5-10 menit. Untuk pasien dengan kolostomi, klem dimasukkan ke dalam lubang kolostomi.

11 Naikkan tinggi wadah enema perlahan samapai ketinggian yang tepat di atas pinggul: 30-45 cm untuk enema tinggi, 7,5 cm untuk enema rendah. Rendahkan wadah atau klem selang jika pasien mengeluh merasakan kram atau cairan keluar dari sekitar selang rectum.

12 Menarik kanul rekti secara perlahan, pasien tetapdiminta miring dan menahan selama 10-15 menit, atau pada anak rapatkan otot gluteus beberapa menit

13 Membantu pasien defekasi pada pispot

14 Observasi dan nilai karakteristik feses: konsistensi, warna, bau 15 Membantu pasien merapikan diri, membereskan alat-alat16 Mengevaluasi kenyamanan pasien dengan cara menanyakan

perasaannya17 Membuka handscoen, membuang ke tempat sampah medis,

mencuci tangan18 Mengucapkan terima kasih pada pasien, meminta pasien

membersihkan diri di kamar mandi, dan memakai kembali pakaiannya, sambil menunggu petunjuk selanjutnya

19 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (waktu, jumlah, karakteristik feses, keadaan abdomen, nama jelas dokter yang melakukan tindakan, paraf/ttd).

33

34

Manual KeterampilanPemeriksaan Apendisitis dan Hernia

I. PendahuluanManual ini merupakan panduan pelatihan keterampilan klinis pemeriksaan apendisitis dan Hernia bagi Instruktur dan Mahasiswa kalangan Fakultas Kedokteran Unhas.Manual ini terbagi atas 2 bagian, bagian pertama membahas tentang pemeriksaan apendisitis dan bagian kedua tentang pemeriksaan hernia.Manual ini disajikan pada Blok Pelatihan Ketarampilan Klinik 3 (semester 4) bersamaan dengan berjalannya Blok Gastroenterohepatologi (GEH) sebanyak 1 pertemuan yang merupakan salah satu dari 12 keterampilan yang dilatihkan terkait system GEH.

II. Kompetensi:Petunjuk Bagi Mahasiswa:Dalam mengikuti pelatihan keterampilan ini, mahasiswa diwajibkan untuk:1. Membaca manual sebelumnya2. Mempelajari teori terkait appendicitis dan hernia, antara lain:

a. Anatomi terkait b. Patofisiologi timbulnya appendicitis dan herniac. Manifestasi klinis yang tampakd. Cara mendiagnosis

2. Membawa serta manual dalam sesi pelatihanDi dalam pelatihan ini mahasiswa akan didampingi oleh satu orang instruktur, yang akan memberikan penjelasan dan mendemonstrasikan keterampilan pemeriksaan apendisitis dan hernia. Mahasiswa kemudian akan melakukan keterampilan tersebut satu per satu dengan diamati oleh instruktur dan teman sekelompok yang selanjutnya akan memberikan umpan balik.Setiap mahasiswa diharapkan melakukan keterampilan ini minimal satu kali, dan memberikan umpan balik bagi mahasiswa lain yang mendemonstrasikan.

III. TujuanSetelah melakukan pelatihan keterampilan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan:1. Informed consent terkait pemeriksaan App dan Hernia1. Pemeriksaan App:

a. McBurney Signb. Blumberg signc. Rovsing signd. Psoas signe. Obturator sign

2. Pemeriksaan hernia dengan benar3. Penegakan diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan

IV. Alat dan Bahan

1. Manekin satu badan1. Handscoen

35

Bagian I: Pemeriksaan Apendisitis

Dasar Teori

Appendix berasal dari midgut bersama ileum dan colon ascendens. Appendix awalnya berasal dari caecum, tapi basis appendix secara bertahap berotasi kea rah medial menuju valvula ileocaecalis. Selama proses perkembangan, usus menjalani serangkaian rotasi dengan ujung caecum akan selalu berakhir pada kuadran kanan bawah abdomen, dan lokasi akhir appendix ditentukan oleh lokasi caecum.Appendix umumnya terletak retrocaecal tapi dalam cavum peritoneum, tapi juga dapat terletak retroperitoneal atau pelvic. Ujung appendix juga dapat ditemukan preileal atau post ileal.Posisi appendix dapat memberikan pengaruh terhadap manifestasi klinis appendicitis.

PatofisiologiFungsi appendix masih belum diketahui tapi tampaknya berhubungan dengan proses imunologi.Penyebab utama appendicitis akut adalah obstruksi lumen yang dapat disebabkan oleh fecalith, benda asing, tumor, atau parasit namun juga dapat disebabkan oleh hyperplasia folikel limfoid, iskemia mukosa, dan infeksi. Appendicitis akut dapar berlangsung 12-24 jam kemudian dapat mengakibatkan gangrene dan perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan peritonitis atau abses hepar..

Diagnosis1. Manifestasi klinis

Appendisitis awalnya ditandai dengan keluhan nyeri di bagian epigastrium, yang berpindah ke umbilicus, yang tidak berkurang setelah defekasi atau flatus, kemudian berpindah ke perut kanan bawah setelah 4 – 6 jam. Nyeri bertambah jika batuk atau memfleksikan tungkai bawah kanan . Dapat disertai dengan keluhan mual, muntah, dan diare.

36

2. Pemeriksaan fisisa. Demam dan takikardib. Nyeri perut kanan bawahc. Pemeriksaan khusus:

i. McBurneyii. Blumberg sign

iii. Psoas signiv. Obturator signv. Pemeriksaan rectum (CSL tersendiri)

vi. Pemeriksaan pelvis pada wanita: untuk menyingkirkan penyebab nyeri akibat organ reproduksi

3. Pemeriksaan laboratoriuma. Darah rutin: leukositosis, peningkatan presentasi neutrofil, shift to the leftb. Urinalisis biasanya normal, dapat membedakan dengan penyebab nyeri

akibat gangguan saluran kemihc. Pemeriksaan serum βHCG pada wanita, untuk menyingkirkan

kemungkinan Kehamilan Ektopik Terganggu4. Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen tidak menjadi rekomendasi pemeriksaan rutin. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan salah satu penunjang diagnosis appendicitis.

Penegakan diagnosis appendicitis akut utamanya dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dengan tambahan informasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi, untuk membedakannya dengan diagnosis banding lainnya:

a. Gangguan Gastrointestinal: Gastroenteritis Meckel’s diverticulitis Ulkus peptic Diverticulitis Cholecystitis

b. Gangguan Urogenital: Pyelonephritis Kolik ureteral

c. Gangguan ginekologi: Penyakit radang panggul Kehamilan ektopik Kista ovarium Torsio ovarium

PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN APPENDISITIS

37

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :

1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai dengan urutannya

2. Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya tapi tidak efisien

3. Mahir : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya dan efisien

TS : Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan

NO LANGKAH KLINIK NILAI

Persiapan Pasien

Menjelaskan jenis pemeriksaan: pemeriksaan appendicitis Menjelaskan alasan pemeriksaan: kecurigaan adanya app dari hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisis umum, untuk menegakkan diagnosis untuk penentuan langkah selajutnya

Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan:Pasien akan berbaring, membuka pakaian bagian perutMcBurney: menekan perut bagian kanan, Psoas sign:Obturator sign:

Menjamin kerahasiaan pemeriksaan Meminta persetujuan pasien

McBurney Sign

Meminta pasien berbaring dan membuka pakaian bagian abdomen

Menghangatkan suhu telapak tangan Memberikan penekanan dengan ujung jari II, III, IV, dan V

secara perlahan-lahan pada titik Mcburney sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien memebri tahu jika terasa nyeri. HATI-HATI: lakukan dengan sangat hati-hati, jika positif app pasien akan merasa sangat nyeri

38

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana bawah abdomen

Blumberg sign

Melakukan penekanan secara perlahan-lahan dengan menggunakan jari II, III, IV, dan V pada kuadran kiri bawah abdomen, kemudian menarik jari secara tiba-tiba, sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien memberi tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kanan bawah abdomen

Psoas sign

Meminta pasien berbaring ke sebelah kiri Melakukan Ekstensi tungkai bawah kanan pasien sambil

melihat ekspresi pasien dan meminta pasien member tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana bawah abdomen

Obturator sign

Meminta pasien berbaring pada posisi supine (telentang) Melakukan memfleksikan paha kanan sambil melakukan rotasi

dan melihat ekspresi pasien dan meminta pasien member tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana bawah abdomen

39

Bagian 2: PEMERIKSAAN HERNIA

Dasar Teori

Anatomi dinding abdomen dan daerah inguinal

Dinding abdomen terdiri atas kulit, fascia subcutaneous, dan fascia Scarpa yang melapisi otot. Dari superficial ke profunda, lapisan dinding otot abdomen terdiri atas musculus oblique externus abdominis, musculus oblique internus abdominis, dan musculus transverses abdominis. Di bagian medial terdapat musculus rectus abdominis dextra dan sinistra bertemu membentuk linea alba. Musculus transverses abdominis berakhir pada linea semilunaris dan berlanjut menjadi fascia transversalis. Fascia transversalis memanjang ke bawah hinggah inguinal.

Bagian terdalam dinding abdomen yaitu peritoneum selanjutnya menutumi semua visceral abdominalis. Pad embrio laki-laki, peritoneum dapat memproyeksikan kantung melalui processus vaginalis pada bagian dalam cincin ingunal. Cincin ingunal eksterna merupakan lubang berbentuk oval pada aponeurosis oblique externa, di lateral tuberculum pubicum. Cincin inguinal interna merupakan lubang pada fascia transversalis sekitar 1 inci di atas titik midinguinalis, pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum. Ruang oblique yng meluas dari superior dan lateral cincin interna hingga medial dan inferior cincin externa membentuk canalis ingunalis. Chorda spermatica pada laki-laki dan round ligament pada wanita melewati canalis ini yang dibatasi di bagian anterior oleh aponeurosis oblique externa, superior oleh aponeurosis oblique interna dan transverses abdominis, dan inferior oleh ligamentum inguinale dan ligamentum lacuna.

Fascia transversalis membentuk lantai (dinding posterior) dari canalis inguinalis. Cincin femoral dibentuk di bagian anterior oleh ligamentum inginale, lateral oleh vena femoralis, posterior oleh fascia pectinea, dan medial oleh ligamentum lacunar (Gimbernat’s Ligament).

Terdapat 3 jenis hernia yang umum ditemukan: Hernia inguinalis indirek, hernia inguinalis direk, dan hernia femoralis. Hernia inguinalis indirek berhubungan dengan kantung peritoneum yang masuk melalui cincin internal ke dalam canalis inguinalis dan terletak anteromedial dari chorda spermatica atau round ligament. Kantung tersebut beserta isinya (omentum, usus halus, dll) dapat masuk hingga mencapai scrotum (heria scrotalis).

Hernia direk inguinalis terjadi jika kantung memasuki trigonum Hesselbach akibat lemahnya dinding posterior canalis inguinalis.

Hernia femoralis terjadi ketika bagian peritoneum memasuki cincin femoralis. Kantung tersebut biasanya kecil dan memiliki leher yang sempit yang memungkinkan omentum atau sebagian dari dinding usus halus berherniasi.

Pasien biasanya dating dengan keluhan benjolan pada daerah inguinal, femoral, atau scrotal, yang hilang timbul, utamanya muncul jika buang air besar, batuk, atau setelah bangun dan berktivitas, dan menghilang jika berbaring atau dimasukkan sendiri.

40

PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN HERNIA

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :

1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai dengan urutannya

2. Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya tapi tidak efisien

3. Mahir : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya dan efisien

TS : Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan

NO LANGKAH KLINIK NILAI

Persiapan Pasien

Menjelaskan jenis pemeriksaan: pemeriksaan hernia Menjelaskan alasan pemeriksaan: kecurigaan adanya hernia dari hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisis umum, untuk menegakkan diagnosis untuk penentuan langkah selajutnya

Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan:Pasien akan berdiri dan berbaring, membuka pakaian dan celana dalam (jelaskan dengan hati-hati) pastikan bahwa pemeriksaan ini aman, dan menjadi rahasia antara dokter pasien, dan menanyakan agar ada anggota keluarga yang dapat menemani. Jika perlu memanggil perawat untuk mendampingi dokter.

Meminta persetujuan pasien, jika pasien menolak, minta pasien menandatangani lembar penolakan tindakan.

Persiapan

Mencuci tangan Memakai handscoen

Pemeriksaan Inspeksi

Meminta pasien berdiri Menginspeksi daerah inguinal, femoral, mencari adanya tanda-

tanda benjolan. Jika benjolan tidak tampak, meminta pasien melakukan

maneuver valsalva, dengan meminta pesien meniup tetapi menutup mulut dan hidungnya, sambil mengamati apakah muncul benjolan pada daerah inguinal dan femoral atau tidak.

Jika benjolan tampak, minta pasien untuk mendorng kembali benjolan itu dan lihat apakah benjolan dapat dimasukkan atau tidak. Jika tidak dapat dimasukkan, minta pasien berbaring, dan ulangi kembali.

Interpretasi:

41

Jika tampak benjolan yang bergerak dari lateral ke medial di dalam canalis inguinalis: Hernia inguinalis indirek

Jika tampak benjolan dari profunda ke superficial melalui lantai inguinal: Hernia inguinalis direk

Jika tampak benjolan di bawah ligamentum inguinal: hernia femoralis

Jika tampak benjolan pada scrotum: Hernia scrotalisPemeriksaan palpasi

Meminta pasien berbaring, meletakkan jari kedua pada canalis inguinalis dan minta pasien untuk mengedan atau batuk.

Positif hernia indirek inguinalis jika terasa massa lunak yang menyentuh jari.

KASUS EMERGENCY: HERNIA INKARSERATA:Jika terdapat nyeri dan benjolan yang menetap, disertai demam, mual, muntah, takikardi, dan distensi abdomen: segera rujuk/ konsultasi untuk bedah emergency

REFERENSILowry SF (2005). Learning Surgery. Springer, USA.Debas HT (2004). Gastrointestinal Surgery: Patophysiology and Management. Springer: New York.Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, and Mattor KL (2004). Sabiston Textbook of Surgery. Elsevier Saunders: Philadelphia.Wilson SE (2006). Current Clinical Strategy : Surgery. University of California: Irvine.

42