Manual del miembro/afiliado y de la familia

El Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC Administrado por Eastpointe

Manual del miembro/afiliado y de la familia

Sus beneficios de salud conductual

Servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo, y para tratar el consumo

de sustancias

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe Centro de llamadas para miembros 24 horas del día, los 7 días de la semana: 1-800-913-6109

Revisión 11-30-2021

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Índice ¡BIENVENIDO! ........................................................................................................................... 6

Un mensaje de nuestra directora general ................................................................................... 7

Escriba su información importante aquí .......................................................................................... 8

ACERCA DE ESTE MANUAL ......................................................................................................... 8

Adentro encontrará lo siguiente: ..................................................................................................... 8

Visítenos en línea .............................................................................................................................. 9

¿Tiene alguna pregunta o necesita más información? .................................................................... 9

Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY) .................................................................. 9

EXENCIÓN 1915 (b) (c) .............................................................................................................. 14

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ............................................................. 16

¿Cuáles son mis derechos? ............................................................................................................. 16

Si soy menor de edad, ¿tengo derechos? ...................................................................................... 19

¿Cuáles son mis responsabilidades? ............................................................................................ 19

Exención NC Innovaciones ........................................................................................................ 20

Servicios del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC ..................................................................... 22

¿Cómo sé si soy elegible para los servicios del Plan ...................................................................... 23

de Salud de MH/DD/SAS de NC? .................................................................................................... 23

¿Qué hago si tengo un seguro que no es Medicaid? ..................................................................... 23

Descripción de los servicios ............................................................................................................ 24

Beneficios básicos ...................................................................................................................... 24

Beneficios mejorados ................................................................................................................. 24

Beneficios para discapacidades intelectuales o del desarrollo ............................................. 24

¿Cuáles son las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación? .......... 25

¿Qué es EPSDT ................................................................................................................................ 25

¿Cómo puedo recibir actualizaciones sobre cambios en el programa? ......................................... 26

Cómo sugiero cambios en los servicios y políticas de Eastpointe? ................................................ 26

ACCESO A LOS SERVICIOS Y LA RED DE PROVEEDORES DE EASTPOINTE ..................................... 27

¿Qué sucede si no estoy recibiendo tratamiento, pero me gustaría recibirlo? ............................. 27

¿Cómo obtengo acceso a los servicios? ......................................................................................... 28



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¿Cuándo debo llamar al Centro de Llamadas de Acceso a la Atención?........................................ 29

Herramienta de Autogestión .......................................................................................................... 30

¿Cuándo llamar al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe? ........................................ 31

Si llamo al número del centro de llamadas del miembro de Eastpointe, ¿con quién hablaré? .... 31

¿Cómo evaluará mis necesidades el personal del Centro de Llamadas de Acceso a la Atención? 32

Una “necesidad de emergencia” hace referencia a lo siguiente: .............................................. 32

Una “necesidad de urgencia” hace referencia a lo siguiente: ................................................ 33

Una “necesidad de rutina” hace referencia a lo siguiente: ....................................................... 33

¿Qué debo hacer en caso de emergencia? ................................................................................... 33

Servicios en caso de crisis .......................................................................................................... 34

Caminar en clinicas ......................................................................................................................... 35

Crisis basada en instalaciones ........................................................................................................ 36

Hospitales ..................................................................................................................................... 36

500 Lauchwood Dr. Laurinburg, NC 28352 (910-291-7000)........................................................... 36

Transporte para asistir a citas ........................................................................................................ 37

¿Cómo obtengo una lista de proveedores en la red de proveedores de EASTPOINTE?......... 37

¿Qué debo llevar a mi cita con mi proveedor? .............................................................................. 38

Ubicación de los proveedores ........................................................................................................ 38

¿Puedo recibir servicios de un proveedor fuera del área o fuera del estado? ......................... 38

¿Puedo recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a la red? ................................... 39

Coordinación de la atención? .................................................................................................... 39

Care Coordination ........................................................................................................................... 39

Planes centrados en la persona ...................................................................................................... 40

¿Cuál es el enfoque del Sistema de Atención para los servicios? .................................................. 41

Preparación para una crisis e instrucciones anticipadas .......................................................... 42

¿Qué es un Plan para Casos de Crisis? ........................................................................................... 42

¿Qué hago si experimento una crisis y no puedo tomar decisiones sobre mi atención? ............. 43

Instrucciones anticipadas (https://www.nrc-pad.org/states/north-carolina-resources/) ............ 43

Poder legal para atención médica .................................................................................................. 43

Testamento vital ............................................................................................................................. 43



4

¿Qué hago con mis instrucciones anticipadas? .............................................................................. 44

¿Cuánto tiempo están vigentes mis instrucciones anticipadas?.................................................... 44

¿Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? ............................................................ 44

¿Cuáles son las funciones de la coordinación de atención? .......................................................... 45

Niños con necesidades complejas .................................................................................................. 46

Gestion de Cuidados Complejos ..................................................................................................... 46

Programa de Vivienda de Apoyo para la Transición a la Vida en Comunidad ............................... 48

RECLAMACIONES/QUEJAS Y APELACIONES ............................................................................... 52

Cómo presentar un reclamo/queja sobre nuestras prácticas de privacidad ................................. 54

El proceso de apelación local ......................................................................................................... 55

¿Cuál es el proceso de solicitud de una revisión de reconsideración? .......................................... 56

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de la reconsideración? ......... 58

Solicitud de reconsideración acelerada .......................................................................................... 58

Continuación de los servicios durante la revisión de reconsideración: ......................................... 59

¿Cuál es el proceso de apelaciones estatales? ............................................................................... 60

¿Qué pasa si necesito ayuda legal? ................................................................................................ 60

FRAUDE Y ABUSO ............................................................................................................................ 61

Informar fraude y abuso del proveedor ......................................................................................... 61

Para informar fraude y abuso del proveedor ................................................................................. 61

Plazos para la revisión de servicios: ............................................................................................... 63

¿Qué es una necesidad médica? .................................................................................................... 64

Los tratamientos necesarios por motivos médicos ........................................................................ 64

están diseñados para lo siguiente: ................................................................................................. 64

¿Qué es la revisión de utilización? ................................................................................................. 65

Extensión de plazos para las solicitudes de servicio estándar y acelerado: .................................. 65

GOBERNANZA Y DEFENSA ......................................................................................................... 65

Junta Directiva de Eastpointe ......................................................................................................... 65

Comité Asesor del Consumidor y la Familia (CFAC) ....................................................................... 66

Comité de Derechos Humanos ....................................................................................................... 66

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE .............................................................. 68



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Propósito del Aviso de privacidad .................................................................................................. 68

Comprensión de su expediente médico o información médica..................................................... 68

Nuestras responsabilidades ............................................................................................................ 69

Cambios a los términos de esta notificación .................................................................................. 69

Por lo general, como utilizamos o compartimos su información .................................................. 69

De que otra manera podemos usar o compartir su información medica? .................................... 70

Cuando se participa en evaluaciones del NC-TOPPS ...................................................................... 73



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¡BIENVENIDO!

Usted es miembro del Plan de Salud de MH/DD/SAS (servicios de salud mental, para discapacidades del desarrollo y para tratar el abuso de sustancias) de NC administrado por Eastpointe ya que su seguro de Medicaid proviene de uno de los siguientes condados:

Bladen, Duplin, Edgecombe, Greene, Lenoir, Robeson, Sampson, Scotland,

Warren, Wayne, and Wilson

Eastpointe Corporate Office

514 East Main Street, PO Box 369, Beulaville, NC 28518

1-800-513-4002

www.Eastpointe.net Número del Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe: 1-800-913-6109

Estamos disponibles para hablar con usted en cualquier momento, cualquier día.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911.

Si tiene sugerencias o comentarios sobre este manual, comuníquese con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

¿Habla usted español?

Si necesita información en español, llámenos al 1-800-913-6109.

http://www.eastpointe.net/



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Un mensaje de nuestra directora general

Somos la agencia gubernamental local que administra los servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo, y para tratar el trastorno por consumo de sustancias en el área de los 10 condados en el este de NC. Si vive en los condados de Bladen, Duplin, Edgecombe, Greene, Lenoir, Robeson, Sampson, Scotland, Wayne o Wilson y necesita los servicios que administramos, este manual le proporciona información para obtener dichos servicios para usted y para su familia.

Eastpointe tiene la responsabilidad de dar acceso a los servicios necesarios de salud conductual a las personas de los diez condados en los que prestamos servicios. Esto lo logramos al crear una red de proveedores de calidad que están listos para brindar servicios que cumplan con sus necesidades o con las de su familia. Hemos establecido altos estándares de servicio para los proveedores en nuestra red. Controlamos continuamente qué tan bien cumplen nuestros proveedores con estos estándares. Esperamos conocer sus experiencias sobre el uso de la red.

Espero que nuestro sistema le resulte fácil de utilizar. Agradecemos sus comentarios y lo invitamos a que nos cuente tanto las buenas como las no tan buenas experiencias que usted o su familia tengan dentro de nuestra red. Escuchar directamente los problemas o las preocupaciones que tenga nos sirve de guía para mejorar. Escuchar buenas experiencias nos indica lo que está funcionando bien. Lo invitamos a que se comunique con nuestro Centro de Llamadas de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109 para compartir sus opiniones.

Es un honor servirle.

Sarah Stroud

Directora general



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Escriba su información importante aquí Centro de llamadas para miembros de Eastpointe: 1-800-913-6109 Mi proveedor de atención primaria Número de teléfono: Mi proveedor de atención de salud conductual Nombre: Número de teléfono: Número de teléfono para casos de crisis fuera del horario de atención: Mi coordinador de atención Nombre: Número de teléfono: Mi especialista en apoyo de pares Nombre: Número de teléfono: Mi apoyo natural (familia o amigos que puedan ayudarlo) Nombre: Número de teléfono: Nombre: Número de teléfono: Nombre: Número de teléfono: Otros Nombre: Número de teléfono:

ACERCA DE ESTE MANUAL

Queremos facilitarle la recepción de los servicios y el apoyo que necesita. Lea atentamente este manual. Contiene información para ayudarlo a obtener acceso a servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo, y para tratar el consumo de sustancias.

Adentro encontrará lo siguiente: Dónde debe llamar si necesita ayuda

• Una lista de sus derechos y responsabilidades • Cómo obtener los servicios • Cómo presentar una queja o reclamo/queja • Información de contacto de Eastpointe



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Visítenos en línea

• Puede encontrar copias electrónicas de este manual y otros documentos de utilidad en nuestro sitio web: www.Eastpointe.net

• Manual del miembro/afiliado y de la familia de Eastpointe • Directorio de la red de proveedores de Eastpointe • Manual del consumidor de Eastpointe (servicios financiados por el Estado)

¿Tiene alguna pregunta o necesita más información?

Comuníquese con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109:

Si tiene alguna pregunta sobre este manual o los servicios que se describen en él.

• Si necesita un intérprete sin costo u otra ayuda en un idioma que no sea el inglés.

• Para solicitar una versión de este manual en letras más grandes o si tiene capacidad de lectura limitada.

• Para solicitar una copia de este manual en cualquier idioma predominante dentro del área de actuación de Eastpointe (idioma predominante identificado, como el español).

• Para solicitar una copia del Directorio de proveedores de la red de Eastpointe o

• un folleto de los servicios financiados por el Estado de Eastpointe.

• Para solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de la empresa y acerca de cualquier plan de incentivos médicos.

Solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de la empresa y cualquier plan de incentivos para médicos [EQRO III B 1.1.27]

Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY) [NCQA UM3.A]

Si padece sordera o tiene problemas de audición y tiene un dispositivo TTY, siga los siguientes psos para comunicarse con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe:

1. Marque 711 o 1-888-819-5112. 2. Cuando aparezca el mensaje “RC NBR vocación PLS GA” en la pantalla de visualización del

TTY, escriba el número del Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe: 1-800-913-6109. 3. Lo atenderá un asistente de comunicaciones, quien hará su llamada y lo ayudará a lo largo

de esta.

¿Qué beneficios y servicios están incluidos y excluidos de la cobertura? [EQRO III B 1.1.1] [NCQA RR3. A.1] Eastpointe administra los servicios de salud mental / discapacidades del desarrollo / abuso de sustancias de Carolina del Norte y las exenciones de innovaciones de Carolina del Norte para las cuales se incluye cobertura en los servicios. A través de los servicios de salud mental /




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discapacidades del desarrollo / abuso de sustancias de Carolina del Norte, wavier Eastpointe tiene una red de proveedores y recursos contratados para ayudar a las personas necesitadas. A través de North Carolina Innóvatenos Waivers, Eastpointe ofrece servicios para personas con discapacidad intelectual o del desarrollo en su hogar o comunidad. Los servicios proporcionados por proveedores que no tienen contrato con Eastpointe están excluidos de la cobertura a menos que la persona reciba servicios de emergencia o al proveedor se le haya otorgado un acuerdo de caso único. Los servicios también se pueden excluir si los servicios no se pueden proporcionar al mismo tiempo que otro servicio como en el caso de algunos servicios mejorados.

En lugar de servicios A continuación se muestra una lista de los servicios en lugar de servicios ofrecidos por Eastpointe junto con una descripción, a qué sustituye el servicio o el entorno. Tiene derecho a rechazar la sustitución e insistir en recibir el plan estatal original o el servicio de exención. Si se aprueban los cambios, la reducción o la eliminación de los servicios de ILOS, Eastpointe notificará a todos los miembros del cambio por correo y actualizará todos los materiales educativos y de marketing para reflejar el cambio al menos treinta (30) días calendario antes de la fecha de vigencia del cambio. . Eastpointe notificará a NC DHB sobre el plan de transición para los miembros actuales que reciben el ILOS cancelado y notificará a todos los miembros sobre otras opciones de servicio aprobadas. Puede encontrar más información sobre estos servicios en nuestro sitio web, www.eastpointe.net.

Tratamiento centrado en la familia Servicio de la OIT (en lugar de intensivo en el hogar) Descripción: Family Centered Treatment® (FCT ©) es un modelo integral basado en evidencia de tratamiento intensivo en el hogar para niños y adolescentes en riesgo y sus familias. Diseñado para promover metas de permanencia, FCT trata al joven y su familia a través de intervenciones terapéuticas individualizadas. Los niños y adolescentes elegibles para FCT pueden estar enfrentando participación en el sistema de justicia juvenil, colocaciones fuera del hogar y / o reunificación y pueden mostrar severos desafíos emocionales y de comportamiento debido al maltrato (negligencia, abuso), trauma (por violencia doméstica, abuso sexual, abuso de sustancias) y / o trastornos graves de salud mental. Al mejorar el funcionamiento de los jóvenes y las familias, FCT proporciona una alternativa a las colocaciones fuera del hogar o, cuando lo mejor para los jóvenes es que se coloquen fuera del hogar, minimizar la duración de la estadía y reducir el riesgo de reincidencia. La diferencia de FCT: FCT es una alternativa viable investigada a las colocaciones residenciales, hospitalización, colocación en instalaciones correccionales y otros servicios comunitarios. Un aspecto distintivo de FCT es que se ha desarrollado como resultado de la práctica eficaz de los profesionales de primera línea. FCT es uno de los pocos modelos de tratamiento en el hogar con



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amplia experiencia con jóvenes con graves desafíos emocionales y conductuales, necesidades de dependencia y diagnóstico de salud mental, así como antecedentes de conducta delictiva, también conocida como juventud cruzada. Además, FCT es extremadamente rentable y estabiliza a los jóvenes en riesgo y a sus familias. Servicio de la OIT Wraparound de alta fidelidad (en lugar de PRTF) Descripción: High Fidelity Wraparound (HFW) es un servicio intensivo, basado en equipos y centrado en la persona que brinda atención coordinada, integrada e impulsada por la familia para satisfacer las necesidades de los jóvenes / adultos jóvenes que están involucrados con múltiples sistemas (por ejemplo, salud mental, bienestar infantil, justicia juvenil / penal, educación especial); experimenta serias dificultades emocionales o de comportamiento; tienen diagnóstico dual (MH y / o SUD, e IDD) con necesidades complejas; están en riesgo de tratamiento en PRTF u otros entornos institucionales; que han estado en cuidados residenciales / institucionales restrictivos; y / o está envejeciendo fuera del cuidado del Departamento de Servicios Sociales (DSS). Eastpointe se ha asociado con un proveedor de la red bajo una subvención de la División de MH / DD / SAS para los servicios de HFW. La prestación de este servicio ha tenido resultados positivos para las familias atendidas. Eastpointe identificó los servicios para jóvenes en riesgo, de alto riesgo para la gestión de casos, la integración de servicios y el cuidado continuo de niños y adolescentes. La administración de casos, aunque no es un tema nuevo, los proveedores continuaron expresando su preocupación de que los consumidores a los que sirven no estén recibiendo el apoyo que necesitan para negociar la red de proveedores y recibir una gama completa de servicios coordinados o que el proveedor termine brindando ese servicio (es decir, , gestión de casos) sin compensación. Debe lograrse la integración de servicios entre los sistemas históricamente separados de servicios de salud conductual esculpidos y las necesidades primarias agudas. Eastpointe revisó los datos y determinó la necesidad de continuar el servicio basándose en lo siguiente: 1. La sobreutilización de los servicios de PRTF. 2. Baja utilización de los servicios de terapia multisistémica al 1%. 3. Eastpointe ha estado involucrado en la implementación de la subvención de SAMSHA que utilizó el Modelo de Equipo de HFW desde 2015. El equipo de HFW actual ha demostrado una tasa de éxito del 82% desde la implementación. Los comentarios de las partes interesadas (es decir, DSS, DJJ) indicaron la necesidad de centrarse en la participación del consumidor en el proceso de tratamiento y coordinar las iniciativas de Eastpointe con los sistemas de protección infantil y justicia juvenil. Los servicios de HFW satisfacen las necesidades identificadas para "fortalecer el apoyo que los niños / familias necesitan para negociar la red de proveedores" y los servicios comunitarios, "mejorar la integración del servicio con la atención primaria" para los niños, aumentar la participación del consumidor en el proceso de tratamiento y coordinar iniciativas con otros servicios de



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protección infantil y sistemas de justicia juvenil. Los jóvenes con SED que tienen las necesidades más complejas y que han estado en cuidados residenciales restrictivos o que están en riesgo inminente para el nivel de cuidados residenciales necesitan: ▪ Coordinación de cuidados intensivos HFW) ▪ Acceso al apoyo de pares familiares (Family Partner) ▪ Proceso de planificación de servicios individualizado High Fidelity HFW incluye estos tres requisitos y proporciona un servicio flexible, culturalmente receptivo e impulsado por la familia para los jóvenes cuyo cuidado requiere trabajar en múltiples agencias de servicio infantil. Actualmente, HFW no está disponible en Carolina del Norte, excepto en cinco sitios piloto que están financiados por subvenciones. Para desarrollar más equipos de HFW para satisfacer la necesidad, se requiere una definición de servicio en lugar de. HFW se diferencia de la Coordinación de atención de LME / MCO en dos formas. Uno, la coordinación de la atención de LME / MCO se dirige a los jóvenes más complejos involucrados en servicios de alto nivel. Mientras que HFW se dirige a los jóvenes que reciben un nivel de servicios menos intensivo. Por lo tanto, HFW y LME / MCO Care Coordination juntos satisfacen la necesidad de coordinación de la atención en todo el proceso. La segunda diferencia es que HFW tiene una proporción muy baja de personal por familia (1: 10/12), lo que permite que el facilitador: ▪ Ayudar a la familia a trabajar con todas las agencias involucradas en la vida del niño. ▪ Ayudar a la familia a desarrollar las habilidades para navegar por el sistema y abordar el conjunto de necesidades únicas y complejas de su hijo Además, todas las familias atendidas por HFW tienen acceso a Family Partner y Youth Partner capacitados que ayudan con la participación de la familia y los jóvenes y se vinculan con el apoyo natural. Cuando la familia se compromete con servicios mejorados que incluyen servicios de gestión de casos, el facilitador de HFW coordina toda la planificación del servicio y delinea quién realizará qué servicio, incluida la claridad sobre quién realiza las funciones de gestión de casos. El Facilitador de HFW es responsable de convocar y mantener al Equipo de Niños y Familias. Servicio de Coordinación y Apoyo a la Rehabilitación Individual de la OIT (En lugar de rehabilitación psicosocial) Descripción: Los servicios de rehabilitación, coordinación y apoyo individuales ayudan a las personas a lograr las metas de rehabilitación, resiliencia y recuperación. El servicio consiste en intervenciones terapéuticas que facilitan el autocontrol de la enfermedad, el desarrollo de habilidades, la identificación y uso de estrategias adaptativas y compensatorias, la



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identificación y uso de apoyos naturales y el uso de recursos comunitarios. Los servicios del IRCS ayudan a los clientes a desarrollar y practicar habilidades en su hogar y comunidad. Al igual que el Servicio de Rehabilitación Psicosocial, el IRCS se basa en los principios de recuperación, que incluyen equipar a los beneficiarios con habilidades, enfatizar la autodeterminación, usar apoyos naturales y comunitarios, brindar intervención individualizada, enfatizar el empleo, enfatizar el "aquí y ahora", brindar intervención temprana , proporcionando un entorno de cuidado, practicando la dignidad y el respeto, promoviendo la elección de los beneficiarios y la participación en el proceso, haciendo hincapié en el funcionamiento y el apoyo en entornos del mundo real y dando tiempo para que las intervenciones tengan un efecto a largo plazo. Durante una crisis en todo el estado, incluidas situaciones en las que la salud de un miembro podría estar en riesgo si recibiera servicios en un entorno no propicio para la salud y el bienestar, el servicio de ICRS puede llenar un vacío en el servicio y ayudar a los miembros a permanecer en sus hogares y en la comunidad. Instituto de Servicios para Enfermedades Mentales Agudas-Subagudas Servicio de la OIT (En lugar de hospitalización) Descripción: Este servicio brinda acceso las 24 horas a la evaluación y el tratamiento intensivos continuos que se brindan en un Instituto de Enfermedades Mentales (IMD) según se define en el CFR 435.1010 para trastornos psiquiátricos o por abuso de sustancias agudos y subagudos para pacientes hospitalizados. La prestación del servicio es proporcionada por profesionales médicos y de enfermería bajo la supervisión de un psiquiatra. Los beneficiarios de entre 21 y 64 años que cumplan con los criterios de necesidad médica para el nivel de atención de pacientes hospitalizados pueden recibir tratamiento hasta por 15 días por mes calendario en un IMD. Este servicio brinda a los beneficiarios de Medicaid de 21 a 64 años la oportunidad de que sus necesidades de tratamiento hospitalario MH y SUD se aborden dentro o más cerca de su comunidad de origen, lo que aumenta la probabilidad de contratar apoyos naturales y pagados durante todo el proceso de tratamiento. Los departamentos de emergencia (DE) de hospitales médico-quirúrgicos también se beneficiarán de una reducción en los tiempos de espera de los servicios de urgencias psiquiátricas cuando aumente el número de proveedores autorizados a facturar a los beneficiarios adultos de Medicaid que requieran atención hospitalaria aguda o subaguda. Servicio Intensivo de Tratamiento Familiar Alternativo (En lugar de servicios residenciales de nivel II) Descripción: IAFT® es un servicio residencial especializado de tipo familiar que se brinda a



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niños / jóvenes y sus familias en un entorno comunitario. Las personas que necesitan este nivel de atención a menudo presentan comportamientos desafiantes; están en riesgo de ser colocados fuera del hogar; se beneficiará de un tratamiento terapéutico clínicamente enfocado para evitar la colocación en un nivel más alto de atención o una transición planificada desde un entorno más restrictivo; y exhiben un funcionamiento familiar mejorado al regresar a un hogar de vida natural / entorno menos restrictivo después del tratamiento. IAFT® se debe proporcionar en un hogar de crianza familiar terapéutico con licencia aprobado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, División de Servicios Sociales (Autoridad de Licencias). Además de cumplir plenamente con los Elementos de la IAFT®, los hogares de la IAFT® se adherirán a las reglas y regulaciones adicionales como se describe en las reglas de licencia de cuidado de crianza terapéutico aplicables. Proveedores de tratamiento remunerados con formación especializada en el modelo IAFT. Los padres de tratamiento también pueden denominarse padres de crianza temporal terapéuticos de nivel II.

EXENCIÓN 1915 (b) (c) El Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC es un plan de salud prepago financiado por Medicaid. Medicaid paga varios servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo, y para tratar el abuso de sustancias. Eastpointe opera el Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC conforme a una Exención de Medicaid 1915(b) (c), que permite renunciar a ciertos requisitos de Medicaid para brindar alternativas al sistema de suministro del servicio tradicional. Si cuenta con Medicaid en cualquiera de los condados del área de Eastpointe, usted es miembro del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC.

El término “Exención de Medicaid 1915 (b) (c)” se refiere a dos artículos de la Ley de Seguridad Social que les permiten a los Estados solicitar exenciones de la política federal de Medicaid. La exención (b) les permite a los beneficiarios de Medicaid inscribirse en los planes de cuidados médicos administrados y le permite a Medicaid limitar la red de proveedores sobre la base de las necesidades de los receptores. La exención (c) proporciona cuidados comunitarios y en el hogar a beneficiarios de Medicaid que de lo contrario serían internados.

Los servicios disponibles comprenden los servicios actuales de Medicaid de Carolina del Norte, más algunos servicios adicionales identificados durante la revisión de las prácticas y las brechas en los servicios sobre la base de evidencias. El Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC da importancia al tratamiento en el entorno más inclusivo, hace un enfoque integral de la persona y se concentra en las fortalezas de las personas, en lugar de en sus debilidades. La Exención NC Innovaciones es una exención 1915(c) basada en el hogar y la comunidad para personas con I/DD (discapacidades intelectuales o del desarrollo) y es parte del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC. El número de personas que participan en la Exención NC Innovaciones está limitado por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, y por la disponibilidad de los fondos estatales de Medicaid. Brinda servicio a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo importantes, o con una afección muy relacionada con I/DD, y puede ayudar a los



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individuos, independientemente de su edad. Brinda apoyo dentro de la comunidad a personas que de lo contrario podrían calificar para servicios en una institución.

NC Innovaciones ofrece flexibilidad a las personas que viven en hogares privados y sus comunidades. Algunos de los servicios que promueven mayor independencia son los siguientes: • Socialización: autoconciencia, autocontrol, desarrollo de relaciones personales. • Capacitación y apoyo para cumplir con las actividades diarias: comer, bañarse, vestirse,

ocuparse de la higiene personal y moverse. • Participación en la comunidad: habilidades recreativas y de ocio, utilizando las

instalaciones y recursos de la comunidad.

NC Innovaciones les ofrece a los miembros y a sus familias dos niveles de control y responsabilidad para los servicios: dirigidos por los proveedores y dirigidos por las personas y sus familias. El nivel “dirigido por las personas y sus familias”, también conocido como “autonomía”, incluye el modelo de Agencia de elección y el modelo Empleador del registro. Esta opción les da a los miembros y a sus familias mayor control sobre todos los servicios o apoyos en su Plan de Apoyo Personal o sobre parte de estos.

Además de la Exención Innovaciones, los miembros participantes de la Exención Innovaciones recibirán recursos financieros para obtener servicios basados en sus necesidades. Las necesidades pueden medirse por la evaluación de la SIS® (Escala de intensidad de apoyo). La Exención Innovaciones tiene como objetivo crear un sistema más justo y asegurarse de que los miembros obtengan la cantidad correcta de apoyo para satisfacer sus necesidades.



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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS [EQRO III B 1.1.5]

Como miembro del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC, tiene derechos y responsabilidades por su atención.

¿Cuáles son mis derechos?

[EQRO III 2]

• Eastpointe cree que cada miembro tiene los siguientes derechos:

• El derecho a recibir información sobre Eastpointe, sus servicios, proveedores/profesionales, derechos/responsabilidades de miembros, referencias de Cuidado de Especialidades (para incluir el costo compartido si los hay), y cómo acceder a los beneficios de Medicaid que no están cubiertos, presentados de una manera que usted pueda entender. [EQRO III A 2.2.2] [NCQA RR 1 A.1]

• Interpretación oral de todos los idiomas no ingleses de forma gratuita.

• Ser tratado con respeto y debida consideración de dignidad y privacidad y respeto y para nosotros y su proveedor /practicante para reconocer sus necesidades y derecho a la privacidad. [EQRO III A 2.2.1] [NCQA RR 1 A.2]

• El derecho a participar con proveedores o profesionales en la toma de decisiones con respecto a la atención médica. [EQRO III A 2.2.3] [NCQA RR 1 A.3]

• Para acceder a la atención de emergencia yendo directamente a un proveedor de atención de emergencia sin contactar a Eastpointe. Los miembros elegibles para Medicaid no tienen que obtener aprobación previa para la salud conductual de emergencia. [EQRO III B 1.11.5]

• El derecho a expresar quejas o quejas sobre la organización o la atención que proporciona. [NCQA RR 1 A.5]

• Un derecho a una discusión franca de opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.



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[NCQA RR 1 A.4]

• El derecho a apelar las decisiones con las que no está de acuerdo.

• El derecho a obtener asistencia para presentar una apelación, llamando al Call Center para Miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109.

• El derecho a recomendar cambios en las políticas y servicios de Eastpointe, incluida la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización. [NCQA RR 1 A.6] [EQRO III B 1.1.18]

• El derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalias. [EQRO III A 2.2.5]

• El derecho a rechazar el tratamiento. [EQRO III A 2.2.4]

• The right to receive information on available treatment options and alternatives.

• The right to request and receive a copy of your medical record except as set forth in 45 C.F.R. §164.524 and N.C.G.S. § 122C-53(d), subject to therapeutic privilege, and to request that the medical record be amended or corrected in accordance with 45 CFR Part 164. If the doctor or therapist determines that this would be detrimental to your physical or mental well- being, you can request that the information be sent to a physician or professional of your choice. [EQRO III A 2.2.6]

• El derecho a escribir una declaración para ser colocada en su expediente si no está de acuerdo con lo que está escrito en sus registros médicos. Sin embargo, las notas originales también permanecerán en el registro hasta que el estatuto de limitaciones termine de acuerdo con el cronograma de retención de MH/DD/SA (11 años después del último contacto para adultos; 12 años después de que un menor alcance la edad de 18; 15 años para los registros de DUI).

• El derecho a un plan de tratamiento que se implementará dentro de los 30 días posteriores al inicio de los servicios.

• El derecho a una segunda opinión, sin costo alguno para usted, si la opinión se obtiene de un proveedor en nuestra red. Si no hay ningún proveedor de red disponible, se hará un arreglo para que un proveedor fuera de la red haga una segunda opinión sin costo alguno para usted. [EQRO III B 1.1.2]

• El derecho a participar en el desarrollo de un plan de tratamiento escrito centrado en la persona que se basa en las necesidades, fortalezas y preferencias individuales.

• El derecho a recibir una notificación por escrito de cambios en los beneficios, servicios o proveedores.

• El derecho a ser informado anualmente puede solicitar el programa y los derechos y responsabilidades información.

• El derecho a participar en el desarrollo y revisión periódica de su plan de tratamiento y dar su consentimiento a los objetivos de tratamiento que contiene.

• El derecho a la libertad de expresión y a la libertad de expresión religiosa.

• El derecho a la igualdad de empleo y oportunidades educativas.

• El derecho al tratamiento en el entorno más natural, adecuado a la edad y menos restrictivo posible.



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• El derecho a hacer preguntas cuando no entiende su atención o lo que se espera que haga.

• El derecho a reportar cualquier sospecha de violación de sus derechos a la autoridad reguladora apropiada, si usted vive en un Hogar de Cuidado de Adultos. Según la Estatua General de NC 131D-21 relacionada con la declaración de los derechos de los residentes en una casa de Cuidado de Adultos usted tiene los siguientes derechos: Ser tratado con respeto, consideración, dignidad y pleno reconocimiento de su individualidad y derecho a la privacidad. [EQRO III A 2.2.7]

• Recibir atención y servicios que sean adecuados, apropiados y de conformidad con las leyes y regulaciones federales y estatales pertinentes.

• Recibir en el momento de la admisión y durante su estancia una declaración por escrito de los servicios prestados por la instalación y los cargos por estos servicios.

• El derecho a solicitar y obtener materiales escritos proporcionados para su uso a través de un aviso anual. [EQRO III B 2]

• Estar libre de abuso mental y físico, negligencia y explotación.

• Excepto en situaciones de emergencia, para estar libre de restricciones químicas y físicas a menos que sea autorizado por un período de tiempo especificado por un médico de acuerdo con la necesidad médica clara e indicada.

• Mantener su carácter personal y médico confidencial y no divulgarlos, excepto según lo permita o exija la ley estatal o federal aplicable.

• Recibir una respuesta razonable a sus solicitudes del administrador y el personal de la instalación.

• Asociarse y comunicarse de forma privada y sin restricciones con personas y grupos de su propia elección por su cuenta o su iniciativa en cualquier momento razonable.

• Tener acceso a cualquier hora razonable a un teléfono donde pueda hablar en privado. • Enviar y recibir correo de inmediato y sin abrir, a menos que el residente solicite que alguien abra y lea el correo, y que tenga acceso a su cargo a la escritura de instrumentos, papelería y franqueo. • Ser alentado a ejercer sus derechos como residente y ciudadano, y a que se le permita presentar quejas y sugerencias sin temor a coerción o represalias. • Tener y utilizar sus propias posesiones cuando sea razonable y tener un espacio accesible y con cerradura para la seguridad de los objetos de valor personales. Este espacio solo será accesible para el residente, el administrador o el supervisor a cargo. • Gestionar sus fondos de necesidades personales a menos que dicha autoridad haya sido delegada a otra persona. Si la autoridad para administrar los fondos de necesidades personales ha sido delegada en la instalación, el residente tiene el derecho de examinar la cuenta en cualquier momento. • Ser notificado cuando se emita una licencia provisional o un aviso de revocación de licencia por parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte y la base sobre

licencia provisional o aviso de revocación de la licencia. También se notificará al miembro o tutor responsable del residente.



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• Tener libertad para participar por elección en actividades comunitarias accesibles y en recursos sociales, políticos, médicos y religiosos y tener libertad para rechazar dicha participación. • Recibir al momento de la admisión a la instalación una copia de esta sección.

• No ser transferido o dado de baja de una instalación, excepto por razones médicas, el bienestar propio de los residentes u otros residentes, el impago de la estadía, o cuando la transferencia está ordenada por la ley estatal o federal. El residente deberá recibir al menos 30 días de antelación para garantizar la transferencia o el alta por orden, excepto en caso de peligro para la salud o la seguridad del residente u otros en el hogar. El residente tiene el derecho de apelar el intento de una instalación de transferir o dar de baja al residente de conformidad con las reglas adoptadas por la Comisión de Atención Médica, y el residente podrá permanecer en la instalación hasta la resolución de la apelación a menos que lo contrario por ley. La Comisión de Atención Médica adoptará normas relativas a la transferencia y descarga de residentes que ofrezcan protecciones a los residentes para una transferencia y descarga seguras y ordenadas. (1981, c. 923, s. 1; 1983, c. 824, 13; 1983 (Reg. Sess., 1984), c. 1076; 1997-443, s. 11A.118(a); 1999-334, s. 1.6; 2000-111, s. 3; 2011-272, s. 3; 2011-314, s. 5nd.5.

Si soy menor de edad, ¿tengo derechos? [EQRO III B.1.11.7] El estatuto general de Carolina del Norte Norte § 90-21.5 El consentimiento del menor suficiente para ciertos servicios de salud médica, permite a los menores tener el derecho de aceptar algunos tratamientos sin el consentimiento de un padrea o tutor para las siguientes condiciones:

• Enfermedades veneresa

• El embarzo

• Abuso de sustancias controladas o alcohol

• Disturbio emocional

¿Cuáles son mis responsabilidades? Además de sus derechos como miembro del Plan de Salud NC MH / DD / SAS, puede garantizar los mejores resultados para usted asumiendo las siguientes responsabilidades: • La responsabilidad de proporcionar la información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesitan para brindar atención. [NCQA RR 1 A.7] • Seguir los planes e instrucciones de atención que ha acordado con sus proveedores / profesionales. [NCQA RR 1 A.8] • La responsabilidad de comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento mutuamente acordados, en la medida de lo posible. Para informarle al médico o la enfermera sobre cualquier cambio en su salud; y hacer preguntas cuando no comprende su atención o lo que se espera que haga. [NCQA RR 1 A.9] • Invitar a personas que lo ayudarán y lo apoyarán para que se incluyan en su planificación del tratamiento.



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• Respetar los derechos y la propiedad de otros miembros y del personal del programa. • Respetar las necesidades de privacidad de otros miembros. • Trabajar en los objetivos de su plan de servicio. • Mantener todas las citas programadas que pueda. • Si no puede asistir a una cita, cancele con al menos 24 horas de anticipación. • Cumplir con las obligaciones financieras de acuerdo con su acuerdo establecido. • Informar al personal de cualquier condición médica que sea contagiosa. • Tomar los medicamentos como se los recetaron. Informarle a su médico si está teniendo efectos secundarios desagradables por sus medicamentos, o si sus medicamentos no parecen estar funcionando para ayudarlo a sentirse mejor. • Informar a su médico o terapeuta si no está de acuerdo con sus recomendaciones. • Informar a su médico o terapeuta cuándo / si desea finalizar el tratamiento. • Llevar su tarjeta de Medicaid u otra tarjeta de seguro con usted en todo momento. • Cooperar con quienes tratan de cuidarlo. • Ser considerado con otros pacientes y familiares. • Buscar servicios de apoyo adicionales en su comunidad. • Leer, o haberle leído, avisos escritos de Eastpointe sobre cambios en beneficios, servicios o proveedores. • Cuando abandona un programa, solicita un plan de alta, asegúrese de comprenderlo y se compromete a seguirlo.

Exención NC Innovaciones http://www.eastpointe.net/members-and-families/innovations/

Durante el proceso de planificación, su coordinador de atención le explicará los diferentes servicios y trabajará con usted para desarrollar su Plan de Atención sobre la base de los servicios que desea solicitar. Su coordinador de atención también le explicará los requerimientos de la Exención Innovaciones con respecto a esos servicios.

• Su coordinador de atención se asegurará de que su Plan de Atención incluya los servicios que desea solicitar, durante el período de tiempo que los requiera. Su Plan de Atención

http://www.eastpointe.net/members-and-families/innovations/



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debe utilizarse para planificar el año completo y los servicios que cree que necesitará en cualquier momento durante ese año. Si considera que necesita los servicios durante todo el año, su coordinador de atención se asegurará de que el plan requiera esos servicios durante el año completo.

• Debe tener un Plan de Atención firmado para recibir los servicios a través de la Exención Innovaciones. Eso significa que necesita firmar un Plan que contenga el nivel de servicios que desea solicitar, el cual puede ser diferente del nivel de servicios que se aprobará. Su coordinador de atención redactará el Plan de Atención en función de sus deseos, lo revisará con usted antes de que lo firme, responderá cualquier pregunta que tenga y hará cualquier cambio que usted solicite antes de que se le pida que lo firme.

• Si desea cambiar o agregar servicios durante el año del plan, puede pedirle a su coordinador de atención, en cualquier momento, que lo ayude a solicitar el cambio escribiendo una actualización para su Plan de Atención.

• Será necesario que usted (o su representante legalmente responsable) firme el Plan de Atención una vez que esté completo. No se le requerirá que firme un plan que no contenga el nivel de servicios que desea solicitar. Si considera que necesita esos servicios durante todo el año, no se le requerirá que firme un plan que no solicite dichos servicios durante ese tiempo.

• El Departamento de Gestión de Utilización de Eastpointe, y no su coordinador de atención,

será el que determine si los servicios que requiere son necesarios por motivos médicos. Se tomará una decisión sobre su solicitud de servicios en su Plan de Atención dentro de los 14 días, a menos que se requiera más información.

• Si cualquier servicio solicitado en su Plan de Atención no se aprueba por completo (por ejemplo, si se deniega un servicio o si se aprueba por menos horas o por un período menor que el que usted solicitó), recibirá una explicación por escrito sobre la decisión, así como información sobre cómo puede apelar.

• Eastpointe no tomará represalias en su contra si usted apela. Su coordinador de atención puede ayudarlo con los formularios necesarios para presentar una apelación.



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• Si se aprueban algunos servicios y otros se deniegan, puede recibir los servicios que fueron aprobados mientras apela por los que fueron rechazados. También puede hacer una nueva solicitud por servicios diferentes mientras su apelación está pendiente, si así lo desea.

• Su Plan de Atención incluirá información del período para el cual se solicitan los servicios.

• Si los servicios solicitados en su Plan se han aprobado y luego se reducen, suspenden o cancelan antes de que termine el período de aprobación y, si usted o la LRP (persona legalmente responsable) apela esa decisión, es posible que pueda seguir recibiendo los servicios durante la apelación. Recibirá un aviso por escrito sobre el proceso antes de que se reduzca, suspenda o cancele cualquier servicio.

• En el siguiente vínculo, se incluye una descripción de todos los servicios y apoyos de la Exención Innovaciones, incluida una descripción de los servicios de la Guía comunitaria y de los modelos de atención autodirigida: https://files.nc.gov/ncdma/documents/files/8p.pdf. [EQRO III B.1.1.1]

Servicios del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC [EQRO III B 1.1.14]

El Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC cubre los siguientes servicios: • Necesidades de salud mental • Necesidades por consumo de sustancias • Discapacidad intelectual o del desarrollo

La gama actual de servicios se basa en la Division of Mental Health/Developmental Disabilities/Substance Abuse Services (División de Servicios de Salud Mental, para Discapacidades del Desarrollo y para tratar el Abuso de Sustancias o DMH/DD/SAS, por sus siglas en inglés) de Carolina del Norte (financiada por el Estado) y la Division of North Carolina Medicaid for Behavioral Health and Developmental Disabilities Services (División de Servicios de Salud Conductual y para Discapacidades del Desarrollo de Medicaid de Carolina del Norte). Las definiciones de esos servicios se basan en el manual de definiciones de la Division of Mental Health/Developmental Disabilities/Substance Abuse Services de Carolina del Norte y en las políticas actuales de cobertura clínica de Medicaid.

Todos los servicios incluyen las siguientes disposiciones:

• Criterios de ingreso

• Criterios de continuación

• Criterios de alta • Financiamiento adecuado de servicios (incluidos los costos compartidos)

Si tiene preguntas sobre los servicios y su elegibilidad para ellos, comuníquese sin costo con el Centro de Llamadas de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

https://files.nc.gov/ncdma/documents/files/8p.pdf



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¿Cómo sé si soy elegible para los servicios del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC?

El Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC es para personas que ya cuentan con Medicaid. A fin de ser elegible para la cobertura de Medicaid en la región de Eastpointe, debe reunir los siguientes requisitos:

• Ser un ciudadano estadounidense o presentar comprobante de condición de inmigrante elegible.

• Ser residente de Carolina del Norte. • Tener un número de Seguro Social o haberlo solicitado. • Solicitar y ser aprobado por Medicaid en su oficina local del Departamento of Social

Servicies (Departamento de Servicios Sociales o DSS, por sus siglas en inglés)*. • Pertenecer a una de las categorías de ayuda de Medicaid que lo califican en virtud del

Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC. • Tener certificación de Medicaid en uno de los 10 condados del área de servicios

de Eastpointe.

*NOTA: Si recibe actualmente los beneficios del SSI (Seguro de Seguridad Social), asistencia especial para ciegos, beneficios de Work First Family Assistance, o ayuda especial para personas de la tercera edad o con discapacidades, automáticamente es elegible para Medicaid y no necesita presentar una solicitud ante el DSS.

Pago de servicios y presentación de reclamos [NCQA RR3. A.2 & 5] Los servicios que se le brinden deben ser de un proveedor contratado por Eastpointe para recibir el pago, a menos que los servicios fueran para una emergencia. Eastpointe puede pagar a un proveedor fuera de la red si solicita y recibe un acuerdo de caso único. Algunas personas pueden pagar un copago con su seguro, sin embargo, Eastpointe no requiere un copago por los servicios recibidos. Las personas que reciben NC Health Choice for Children pueden tener un copago por los servicios. El proveedor contratado por Eastpointe o un proveedor que haya recibido un acuerdo de caso único presentará solicitudes de servicios para ser autorizados, incluidos los documentos de respaldo junto con las reclamaciones.

¿Qué hago si tengo un seguro que no es Medicaid? Debe indicarles tanto a Eastpointe como a su proveedor si tiene otro seguro adicional a Medicaid. Esto podría incluir a Medicare o a aseguradoras privadas. Según las regulaciones federales, Medicaid es el “pagador de última instancia”. Medicaid paga por los servicios después de que su otro seguro haya procesado el reclamo/queja y se haya hecho una determinación del pago.



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Descripción de los servicios [EQRO III B.1.1.4]

Existen cuatro niveles primarios de servicio que se basan en las necesidades, el historial de tratamiento y la definición de la necesidad médica del estado. Los niveles de servicio son los siguientes: Beneficios básicos

• Proporcionan intervenciones breves para necesidades inmediatas pero de corto plazo. • Están disponibles a través de una simple remisión de un proveedor en la red de Eastpointe

o por medio del Centro de Llamadas de Eastpointe. • Normalmente, no se asignan a un coordinador de atención de Eastpointe.

Beneficios mejorados • Están disponibles a través del proceso de planificación centrado en el miembro. • Proporcionan una variedad de servicios y apoyos que son apropiados para los miembros

que buscan recuperarse de formas graves de enfermedad mental y consumo de sustancias o adicción a estas.

• Atienden las necesidades de los miembros con discapacidades intelectuales y del desarrollo. Están altamente coordinados para asegurarse de que el miembro reciba los servicios apropiados, pero sin que se dupliquen.

Beneficios para discapacidades intelectuales o del desarrollo El servicio o apoyo continuo para las personas con I/DD (discapacidades intelectuales o del desarrollo) comienza y se obtiene tras un proceso detallado de evaluación. Este proceso de evaluación lo completan profesionales con licencia en prácticas privadas. Estas evaluaciones hechas profesionalmente se utilizan en la determinación de elegibilidad para los servicios para I/DD.

Al determinar la elegibilidad, se llevan a cabo evaluaciones adicionales, al menos una vez por año, para informar el desarrollo del ISP (Plan de Apoyo Individual) y la autorización de los servicios y apoyos para responder a las necesidades identificadas. Normalmente, los asuntos de funcionalidad y riesgo relacionados con I/DD requieren apoyo continuo. A pesar de la necesidad continua, varían mucho los apoyos y servicios específicos individuales que son necesarios para promover la independencia óptima. Debido a esta variación, la evaluación de funcionalidad regular es necesaria para garantizar que las personas reciban las cantidades necesarias de apoyo y servicios en el momento en que se necesite. Se supone que las necesidades de las personas, el apoyo y el servicio cambiarán en intensidad con el tiempo.

Orientación para nuevos afiliados / miembros: [EQRO III B.1, B.4] [NCQA RR1. B.1] De acuerdo con 42 CFR § 438.10 (d) (6) dentro de los 14 días hábiles a partir de la fecha en que solicitó los servicios, Eastpointe le enviará por correo información escrita que explica cómo acceder a los servicios, nuestro plan de beneficios, junto con sus derechos y responsabilidades. Los materiales educativos están escritos de manera clara y comprensible, incluido el nivel de lectura y la



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disponibilidad de traducción de idiomas alternativos para los idiomas que no son inglés (el español es el idioma predominante para Eastpointe).

¿Cuáles son las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación? El propósito de las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación es educar a los miembros sobre las maneras de maximizar el tratamiento, participar en actividades de salud preventiva y aprovechar los recursos de promoción de salud disponibles en sus comunidades.

Eastpointe facilita oportunidades en momentos convenientes, en ubicaciones accesibles y sin costo para los miembros y sus familias o tutores. Proporcionamos educación sobre cuestiones identificadas por los miembros y cualquier otra parte, que incluyen, por ejemplo, lo siguiente:

• Remisiones de salud conductual • Centro de Llamadas • Apelaciones y quejas • Derechos y responsabilidades • Prevención del suicidio • Señales de enfermedad mental • Riesgos de consumo de sustancias • Prevención del consumo de sustancias • Guía comunitaria • Modelos de servicio autodirigido • Exención Innovaciones

Eastpointe educa a los afiliados sobre la disponibilidad, ubicación y uso apropiado de los servicios de emergencia; e informa a los afiliados de su derecho a utilizar cualquier hospital u otro entorno para atención de emergencia. Para solicitar información sobre estos programas, llame al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe, número gratuito al 1-800-913-6109 para que el personal lo ayude.

¿Qué es EPSDT (detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos)? [EQRO III B.1.1.4]

La ley federal requiere que Medicaid pague determinados servicios de atención de especialidad para niños y jóvenes menores de 21 años, independientemente de que el Plan de Medicaid del Estado suela cubrir estos servicios. Los servicios deben ser necesarios por motivos médicos y no deben considerarse experimentales. El texto específico en la ley dice que los servicios deben “corregir un defecto, una enfermedad física o mental o una afección identificada mediante una prueba de detección”. Esto significa que el servicio debe ser necesario para mejorar o mantener la salud de las personas en las mejores condiciones posibles, para compensar un problema de salud a fin de evitar que empeore, o para evitar que se presenten problemas de salud adicionales.



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Para obtener más información sobre EPSDT, comuníquese con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109 o con su proveedor de atención médica. En el caso de menores de 21 años, es posible que todo servicio que no esté cubierto por el Plan de Medicaid de Carolina del Norte esté cubierto en virtud de la ley federal de Medicaid. Las solicitudes de servicios no cubiertos pueden enviarse a Eastpointe accediendo al formulario que se encuentra en http://www.eastpointe.net/provider/authorization-um-and-benefits-packages/#1469739156812-075662ee-cb1777c3-1d34. [EQRO III B 1.1.14]

¿Cómo puedo recibir actualizaciones sobre cambios en el programa? [EQRO III B.1.1.3, B.3] Los miembros o afiliados recibirán una notificación por escrito sobre los cambios en los beneficios, servicios o proveedores. Los miembros o afiliados serán notificados por el Equipo de transición si un proveedor cierra o decide que ya no brindará un servicio, o si se cancela su contrato. Eastpointe se comunicará con los miembros o afiliados dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción o emisión de la notificación de cancelación. Se notifica por escrito a los afiliados de cualquier cambio importante en los beneficios y servicios, por lo menos, 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio.

Cómo sugiero cambios en los servicios y políticas de Eastpointe? [EQRO III B 1.1.19] A fin de enviar una sugerencia para cambiar una política o un servicio de Eastpointe, puede ingresar en www.eastpointe.net, y usar el formulario electrónico https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form; comuníquese con el contacto del CFAC de Eastpointe que se encuentra en el sitio web de Eastpointe bajo el encabezado CFAC o comuníquese con el Centro de Llamadas de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

http://www.eastpointe.net/provider/authorization-um-and-benefits-packages/#1469739156812-075662ee-cb1777c3-1d34

http://www.eastpointe.net/provider/authorization-um-and-benefits-packages/#1469739156812-075662ee-cb1777c3-1d34


https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form



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ACCESO A LOS SERVICIOS Y LA RED DE PROVEEDORES DE EASTPOINTE [EQRO III B.5]

Eastpointe opera una red de proveedores para garantizar la entrega de los servicios disponibles a los miembros. La red de proveedores de Eastpointe consta de profesionales independientes, profesionales, agencias, hospitales o centros que brindan servicios a los miembros del plan de salud NC MH / DD / SAS. [NCQA RR4.A] Las mujeres embarazadas que consumen drogas y las personas que se inyectan drogas tienen prioridad en la admisión y el tratamiento. Recibirás la primera cita abierta posible. Miembros de la red de proveedores de Eastpointe: • Haber cumplido los requisitos de Credencialización de Eastpointe y el proceso del contrato y los criterios del sitio de servicio • Están ubicados y brindan los servicios dentro y fuera de la región de Eastpointe • Cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para ser miembro de la red de proveedores de Eastpointe Tener un contrato con Eastpointe para proporcionar servicios

¿Qué sucede si no estoy recibiendo tratamiento, pero me gustaría recibirlo? Si actualmente no está recibiendo tratamiento, pero le gustaría, su primer paso es llamar al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe para hacer una cita para evaluación y admisión. Para garantizar que Eastpointe lo vincule con los mejores servicios, se lo evaluará utilizando herramientas de evaluación reconocidas a nivel nacional.



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¿Cómo obtengo acceso a los servicios? [EQRO III D.1.1.1-7] [NCQA RR3. A.7] Puede acceder a los servicios llamando al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe, número gratuito al 1-800-913-6109, que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. El personal está capacitado para reconocer problemas de seguros de terceros, apelaciones, quejas y para enrutar estos problemas al individuo o departamento de Eastpointe correspondiente. El personal también está capacitado para responder adecuadamente a las consultas de los afiliados y sus familiares, incluidos aquellos que necesitan asistencia con el idioma. El personal utiliza servicios de intérprete, sin cargo, para personas que no hablan inglés. El personal del Centro de llamadas para miembros de Eastpointe procesa los enlaces y las solicitudes de referencias para servicios de salud mental, discapacidad intelectual y del desarrollo y uso de sustancias. Brinde información sobre dónde y cómo acceder a los servicios de salud conductual junto con los recursos de la comunidad. El personal completará una breve revisión telefónica para determinar qué tan rápido necesita tener una cita y programarla con un proveedor de la red de su elección. En caso de que necesite ayuda inmediata, el personal organizará una intervención de crisis cara a cara. Puede ingresar en www.eastpointe.net, y usar el formulario electrónico https://fd10.formdesk.com/eastpointe/seeking_services.

Para programar una cita con un proveedor de Eastpointe, puede escogerlo directamente en https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/.

¿Cómo accedo a los servicios después del horario comercial normal? [NCQA RR3. A.9] El Centro de llamadas para miembros de Eastpointe está disponible 24/7/365 para ayudarlo a acceder a los servicios. Sin embargo, si ya tiene un proveedor ambulatorio, su número después de horas ubicado en nuestro Directorio de elección de proveedores (https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/) o puede llamar al 1-800-913- 6109 por ayuda.

Eastpointe Connect Puede someterse a una evaluación breve y confidencial para diversos problemas de salud conductual. Es gratuita, fácil y está disponible las 24 horas desde cualquier computadora o dispositivo móvil. La evaluación es anónima y brinda detalles sobre cómo acceder a los servicios, si son necesarios, en http://eastpointeconnect.com/.


https://fd10.formdesk.com/eastpointe/seeking_services

https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/

http://eastpointeconnect.com/



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¿Cuándo debo llamar al Centro de Llamadas de Acceso a la Atención? [EQRO III C.1-3] [NCQA QI 7.A.1-9]

• Si tiene problemas para encontrar a un proveedor que cubra sus necesidades o si no está satisfecho con los servicios.

• Si tiene miedo de sus pensamientos, estados de ánimo o emociones.

• Si se siente deprimido o ansioso.

• Si quiere recibir más información sobre los servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo, y para tratar trastornos por consumo de sustancias.

• Si necesita ponerse en contacto con un proveedor que se ajuste a sus necesidades.

• Si siente preocupación por un problema emocional o conductual.

• Si es tutor de una persona a la cual le diagnosticaron una discapacidad intelectual o del desarrollo y necesita servicios que se ajusten a sus necesidades.

• Si siente preocupación por un problema relacionado con el consumo de drogas o alcohol.

• Si busca apoyo para su hijo, amigo, cuidador o familiar.

• Si una persona o un organismo comunitario le dijo que necesitaba ayuda.

• Si quiere obtener información sobre los servicios que se prestan en su área.

El sitio web de Eastpointe proporciona información sobre el modelo de persona completa y la iniciativa de atención integrada y los proveedores participantes en http://www.eastpointe.net/home/whole-person-care/providers-currently-implementing-the-whole-person-model-and -cuidado integrado /

Proveedores participantes • Centros de salud familiar de Carolina, Inc-Princeville, NC • Centros FHQ de Carolina, Inc-Wilson, NC • CommWell Health- Harrells, Salemburg, Clinton y Tarheel, NC • Goshen Medical-Beulaville, Bolton, Clinton, el monte. Olive, Goldsboro, Clinton, Faison, Garland, Rose Hill, Wallace, Varsovia, Whiteville y Kenansville, NC • Salud del Condado de Greene-Snow Hill, Carolina del Norte • Kinston Community Health Center, Inc-Kinston, Carolina del Norte • OIC Family Medical Center-Rocky Mount, Carolina del Norte • Robeson Healthcare Corporation-Whiteville, Pembroke, Lumberton, Maxton, Laurinburg y Fairmont, NC • Grupo de salud rural-Whitakers, Carolina del Norte • Hospital Vidant Health-Tarboro, NC Eastpointe proporciona información sobre los servicios de educación sobre salud del comportamiento que están disponibles para usted y le recomendamos que los utilice. Las

http://www.eastpointe.net/home/whole-person-care/providers-currently-implementing-the-whole-person-model-and%20-cuidado%20integrado%20/

http://www.eastpointe.net/home/whole-person-care/providers-currently-implementing-the-whole-person-model-and%20-cuidado%20integrado%20/



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capacitaciones se enumeran en la parte inferior de la página de inicio del sitio web de Eastpointe en http://www.eastpointe.net. La asistencia a la capacitación se rastrea a través de la participación de los participantes en cada evento de capacitación.

Herramienta de Autogestión [NCQA QI 7A] Beneficio gratuito de la aplicación myStrength para nuestra comunidad En Eastpointe, proporcionamos herramientas para apoyar la salud de nuestros miembros para usarlas con servicios de salud conductual. Estamos encantados de ofrecer myStrength, un recurso digital para promover la salud mental y el bienestar. myStrength nos permite extender cuentas GRATUITAS e ilimitadas a nuestros consumidores, nuestra comunidad y nuestros amigos y familiares. Con myStrength puedes: • Aprender técnicas para reducir el estrés • Seguimiento de su estado de ánimo y el sueño en línea • Manejar pensamientos depresivos o ansiosos • Acceder y compartir inspiraciones • Obtener ayuda sobre la marcha con la aplicación móvil • Explorar cientos de artículos y actividades para incluir la crianza, cuidador, trauma / PTSD • ¡Crea tu cuenta hoy mismo! Más información sobre myStrength: myStrength Intro aquí: www.mystrength.com/intro Encuentre una Descripción general de myStrength de 10 minutos aquí: https://view.vzaar.com/15594616/video Instrucciones de registro: 1) Descargue la aplicación móvil myStrength en su iPhone o dispositivo Android o vaya al sitio web de Eastpointe en www.eastpointe.net y haga clic en el botón MyStrength en la página principal 2) Introduzca el código de acceso: Comunidad De Eastpointe 3) Registro completo y disfrutar del sitio

Programa de detección de salud conductual de Eastpointe [NCQA QI 6 A 1-2 & B.1 & B 6]

El programa de detección primaria de Eastpointe se completa para determinar si usted tiene un trastorno de consumo de sustancias o de salud mental coexistente. El personal del Centro de llamadas para miembros de Eastpointe le ofrecerá el Formulario III de detección de salud mental (MHSF-III), una herramienta de detección de salud mental si está buscando admisión a programas de tratamiento de uso de sustancias. El personal le ofrecerá el Instrumento de detección simple para el abuso de sustancias, (SSI-SA), una herramienta de detección del uso de sustancias si está


https://ssl.microsofttranslator.com/bv.aspx?ref=TAns&from=&to=es&a=www.mystrength.com%2Fintro

https://ssl.microsofttranslator.com/bv.aspx?ref=TAns&from=&to=es&a=https%3A%2F%2Fview.vzaar.com%2F15594616%2Fvideo

https://ssl.microsofttranslator.com/bv.aspx?ref=TAns&from=&to=es&a=www.eastpointe.net



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solicitando la admisión a programas de tratamiento de salud mental.

El programa de evaluación secundaria de Eastpointe se completa para abordar la prevención del suicidio. Los proveedores / profesionales de la red de Eastpointe que ofrecen servicios de crisis móviles ofrecerán la Safe T de la Escala de Clasificación de Severidad del Suicidio de Columbia (C-SSRS) con C-SSRS: una evaluación basada en evidencia para los miembros que reciben un servicio de crisis móvil para evaluar el riesgo suicida.

Eastpointe informa a los practicantes y proveedores de los Programas de Detección de BH a través de su Sitio Web del Proveedor. Se proporciona una descripción de cada programa, así como la accesibilidad a las herramientas de detección. Eastpointe informa a los practicantes y proveedores de la existencia de este programa y la publicación de materiales en el Manual del Proveedor. Los practicantes y proveedores reciben este manual al aceptarlo en la red. La información del programa BH Screening en el sitio web y en el Manual del Proveedor, se actualiza tras la revisión, o al menos cada dos años.

¿Cuándo llamar al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe? • Tiene problemas para encontrar un proveedor que satisfaga sus necesidades o no esté Servicios • Siente miedo de tus pensamientos, estados de ánimo o emociones • Sentirse deprimido o ansioso • Desea más información sobre salud mental, discapacidades intelectuales y del desarrollo, y servicios de trastorno por consumo de sustancias • Necesidad de conectarse con un proveedor para satisfacer sus necesidades • Preocúpese por un problema emocional o conductual • Guardián de alguien que ha sido diagnosticado con una discapacidad intelectual/del desarrollo y necesita servicios que lo ayuden a satisfacer sus necesidades. • Preocúpese por un problema de drogas o alcohol • Está buscando apoyo para su hijo, amigo, cuidador o pariente • Que alguien o una agencia comunitaria le digan que necesita ayuda • Desea información sobre los servicios prestados en su área

Si llamo al número del centro de llamadas del miembro de Eastpointe, ¿con quién hablaré? El personal responde al personal el número gratuito del centro de llamadas para miembros de Eastpointe las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. El Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe cuenta con personal:

• Coordinadores de Referencia del Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe que



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pueden proporcionar información sobre salud mental, discapacidades intelectuales/de desarrollo y recursos y servicios de uso de sustancias, y ayudar con las referencias de rutina • Los médicos del Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe que tienen un mínimo de un máster en el campo de la Salud Conductual (Salud Mental, Discapacidad Intelectual/Desarrollo y Uso de Sustancias) tienen licencia y están capacitados para trabajar con personas que tienen necesidades urgentes y de emergencia.

El personal del Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe puede conectarlo con un proveedor para satisfacer sus necesidades. Se le ofrecerá una selección de proveedores y eligió qué proveedor cree que se adapte mejor a sus necesidades. El personal del Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe programará una cita con el proveedor que eligió y con su personal de permisos llevará a cabo una llamada de recordatorio con usted un día hábil antes de su cita.

¿Cómo obtengo asistencia con el idioma? [EQRO III B.1.1.22-25] [NCQA RR3. A.4, RR3.B, UM3 A.5] Como se especifica en 42 CFR §438.10 (c) (5); Si necesita ayuda con un idioma que no sea inglés, Eastpointe proporciona servicios de idiomas cuando se lo solicite a través de servicios de interpretación, para ayudarlo a obtener información sobre los beneficios y el acceso a los servicios. La interpretación oral está disponible para cualquier idioma y la información escrita está disponible en los idiomas predominantes para el área cubierta de Eastpointe (español) comunicándose con el Centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 800-913-6109.

¿Cómo evaluará mis necesidades el personal del Centro de Llamadas de Acceso a la Atención? [NCQA QI 4 A.1] El personal del Centro de Llamadas de Acceso a la Atención determinará mediante el tiraje cuáles de las siguientes categorías satisface el nivel de sus necesidades:

• Necesidades de emergencia • Necesidades de urgencia • Necesidades de rutina

Una “necesidad de emergencia” hace referencia a lo siguiente: • Una enfermedad potencialmente mortal en la que tiene pensamientos suicidas,

homicidas, activamente psicóticos, desorganizados, o alucinaciones o delirios que pueden dar lugar a autolesiones o daños que afecten a los demás, o no es capaz de cuidarse.

• Una enfermedad potencialmente mortal en la que, debido al consumo de alcohol o de drogas, tiene pensamientos suicidas, homicidas, activamente psicóticos, desorganizados, o alucinaciones o delirios que pueden dar lugar a autolesiones o daños que afecten a los demás, o no es capaz de cuidarse sin supervisión debido a los efectos del consumo crónico o de la dependencia de sustancias, o de la adicción a esta. Los miembros con



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necesidades de emergencia recibirán remisiones las 24 horas del día y se les puede devolver la llamada en el plazo de una hora. Eastpointe le brindará atención presencial dentro de un período que no supere las dos horas después de que haya iniciado su solicitud de atención. Recibirá atención presencial inmediata para emergencias potencialmente mortales.

Una “necesidad de urgencia” hace referencia a lo siguiente: • Una afección en la que no es activamente suicida u homicida; niega tener un plan, los

medios o la intención de suicidio u homicidio, pero expresa sentimientos de desesperanza, impotencia o rabia; tiene el potencial de ser activamente suicida u homicida sin una acción inmediata; presenta una enfermedad que podría empeorar rápidamente sin una intervención inmediata, o que, sin desviación o intervención, progresará y necesitará servicios y cuidado de emergencia.

• Una afección en la que no está en inminente riesgo de causarse daño ni de dañar otras personas, o en la que no pueda cuidar adecuadamente de usted, pero debido al consumo de sustancias necesita ayuda para evitar un mayor deterioro de su enfermedad, lo que podría requerir asistencia de emergencia. Los miembros con necesidades de urgencia recibirán una evaluación presencial o un tratamiento dentro de las 48 horas a partir de la solicitud de atención.

Una “necesidad de rutina” hace referencia a lo siguiente: Una afección en la que presenta signos y síntomas que estén causando un deterioro o una interrupción en el desempeño de tareas de la vida cotidiana; sus síntomas interfieren con su habilidad de participar en actividades de la vida diaria; su calidad de vida ha disminuido notablemente o se trata de una afección en la que presenta signos y síntomas como consecuencia del consumo de sustancias, lo cual resulta en un nivel de deterioro que probablemente se pueda diagnosticar como un trastorno por consumo de sustancias. Los miembros con necesidades de rutina recibirán atención presencial para la evaluación del servicio o tratamiento dentro de los 14 días calendario a partir de la fecha de solicitud de atención.

¿Qué debo hacer en caso de emergencia? [EQRO III B 1.11.1-5] [NCQA RR3. A.10]

• Si tiene una emergencia potencialmente mortal, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. ¡No es necesario que se comunique con el Centro de Llamadas de Acceso a la Atención antes de llamar al 911!

• La atención de emergencia no requiere aprobación ni autorización previas de Eastpointe. • Las emergencias de salud mental pueden ser graves, pero no siempre requieren una

evaluación en la sala de emergencias de un hospital. La mayoría de las emergencias se pueden solucionar sin ir a la sala de emergencias y no requieren autorización previa. Si no se encuentra en una situación potencialmente mortal:

• Si tiene un proveedor, debe llamar llamar a su proveedor que puede ayudarlo con sus



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inquietudes o conectarlo con los servicios de emergencia. Si no puede comunicarse con su proveedor, puede llamar al número gratuito del Centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109 y el personal lo ayudara.

Servicios en caso de crisis [EQRO III B.1.11.1-2] En los casos donde la atención que se necesita es urgente, está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los criterios de necesidad médica deben ser establecidos por el proveedor junto con otra información clínica. Eastpointe ha creado un entorno que apoya el rápido acceso a varios servicios en caso de crisis para prevenir la hospitalización innecesaria. Nuestros proveedores contratados pueden proporcionar los servicios de estabilización y emergencia. Los servicios de atención posteriores a la estabilización son los servicios cubiertos relacionados con una afección médica de emergencia que se prestan una vez que se estabiliza la afección a fin de mantenerla estabilizada. De acuerdo con 42 CFR § 438.114 y EMTALA (La Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo), una condición médica de emergencia significa una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente gravedad (incluyendo dolor severo) que un laico prudente, que posee un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata pudiera poner en riesgo su salud. No se requiere autorización previa para los servicios de emergencia. Tiene derecho a utilizar cualquier hospital u otro entorno para recibir atención de emergencia. Nuestros proveedores y hospitales contratados pueden proporcionar servicios de emergencia y estabilización posterior. A continuación, se presentan ejemplos de proveedores y ubicaciones que ofrecen atención posterior a la estabilización:

Servicios móviles de crisis Los servicios móviles de crisis están disponibles las 24 horas, los 365 días del año, y le ofrecen servicios de apoyo y asesoramiento presencial en momentos de crisis.

Para obtener ayuda en una crisis, comuníquese con el Centro de Llamadas de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

Equipos móviles para crisis:

• Monarch: 800-568-9689 (Bladen, Scotland y Robeson) Medicaid y no asegurados

• Easter Seals: 866-241-7245 (Wilson, Wayne, Lenoir, Sampson, Greene, Edgecombe, Duplin) Medicaid y no asegurados



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• Servicios integrados para familias: 866-437-1821 (Edgecombe, Wilson, Greene y Lenoir) solo Medicaid

Caminar en clinicas Las clínicas sin cita no requieren una cita y el personal esta disponible de lunes a viernes para ayudarlo con sus necesidades de salud conductual. Bladen County-Tri County Community Health Council

Dirección: 16526 NC Hwy 87 West Tar Heel, NC28392/Telefono:910-862-6142 Horario: lunes, martes, jueves (8 a. M. A 5:30 p. M.); Miércoles (8 am-pm); Viernes (8 am-1pm)

Duplin County-New Dimension Group

Dirección: 416 West Ridge Street Rose Hill, N.C. 28458/Telefono:910-289-2610 Horario: de lunes a viernes (8:30am-4pm)

Edgecombe County-Monarch Dirección: 809 Tiffany Boulevard Rocky Mount, N.C. 27804/Teléfono: 252-442-0333 Horario: de lunes a viernes (8am-3pm)

Lenoir County-Port Health Services

Dirección: 2901 North Heritage Street Suite B Kinston, N.C. 28501/ Teléfono: 252-233-2383 Horario: de lunes a viernes (8am-5pm)

Robeson County-Monarch Dirección: 2003 Godwin Ave Suite C Lumberton, N.C. 283658/Teléfono: 910-674-4814 Horario: de lunes a viernes (9am-11am;1pm-3pm)

Robeson County- RHA Behavioral Health Dirección: 2003 Godwin Ave Suite A Lumberton, N.C. 283658/Teléfono: 910-739-8849 Horario: de lunes a viernes (8am-11am)

Sampson County-Tri County Community Health Council Dirección: 306 Beamon St. Clinton, N.C. 28328/Teléfono: 910-567-7107

Horario: lunes, martes, jueves (8 a. M. A 5:30 p. M.); Miércoles (8 am-5pm) Viernes 8 am-1pm) Scotland County-Monarch

Dirección: 103 McAlphine Lane Suite B Laurinburg, N.C. 28352/ Telefono:910-277-2663 Horario: Lunes a viernes (8 am-11am; 1 pm-3pm) Warren County-Freedom House Recovery Center, Inc.

Dirección: 133 South Main Street Warrenton, NC 27589 / Teléfono: 252-879-0091 Horario: de lunes a viernes (8:30 a.m.-3 p.m.)

Wayne County-Waynesboro Family Clinic Dirección: 1706 Wayne Memorial Drive Goldsboro, N.C. 27534/Telefono:919-734-6676 Horario: de lunes a viernes (8am-5pm)

Wilson/Green County-Monarch Dirección: 2693 Forest Hills Rd Suite D Wilson, N.C. 27893/Teléfono: 252-234-7800 Horario: de lunes a jueves (8am-3pm); Viernes (8am-1pm)



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Crisis basada en instalaciones Este servicio ofrece una alternativa a la hospitalización para adultos que tienen una enfermedad mental o un trastorno por uso de sustancias. Esta es una instalación residencial abierta las 24 horas con 16 camas o medios que brinda apoyo y servicios de crisis en un entorno comunitario. Esto se puede proporcionar en un entorno no hospitalario para personas en crisis que necesitan una evaluación intensiva a corto plazo, una intervención de tratamiento o manejo del comportamiento para estabilizar situaciones agudas o de crisis.

Monarch (Tanglewood Arbor) 207 West 29th Street Lumberton, N.C. 28358 (910) 618-5606 La clínica opera 24/7/365

Hospitales Los Hospitales son instalaciounes de atencion medico disponible las 47 horas, los 7 dias de la semana los 365 dias del ano, para ayudar en cason de una crisis. Cape Fear Valley Bladen Hospital

501 South Poplar St. Elizabethtown, NC 28337 (910-862-5100) Hospital General de Nash

2301 Medpark Dr. Rocky Mount, NC 27804 (252-962-8190) Centro médico regional del sudeste

300 W. 27th St. Lumberton, NC 28358 (910-671-5878) Wayne UNC Health Care

2700 Wayne Memorial Dr. Goldsboro, NC 27534 (919-736-1110) Wilson Medical Center

1705 Tarboro Street SW Wilson, NC 27893 (252-399-8093) Hospital Vidant Duplin

401 N Main St. Kenansville NC 28349 (910-296-0941) Hospital Vidant Edgecombe

111 Hospital Dr., Tarboro, NC 27886 (252-641-7700) UNC Lenoir Health Care

100 Airport Rd Kinston, NC 28501 (252-522-7000) Hospital Regional de Sampson

607 Beaman St. Clinton, NC 28328 (910-592-8511) Hospital Memorial de Escocia

500 Lauchwood Dr. Laurinburg, NC 28352 (910-291-7000)

Si está pasando por una emergencia médica, llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias de su hospital local.



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Transporte para asistir a citas [EQRO III B.1.1.16] Los servicios de transporte les permiten a las personas que cumplen con los lineamientos de ingresos obtener acceso a recursos de salud y de la comunidad que de lo contrario no estarían disponibles debido a la falta de transporte público o privado. El Department of Social Services de su condado tiene una solicitud de transporte aprobada por Medicaid.

El transporte es para asistir a citas médicas o para ir a la farmacia para adquirir sus medicamentos recetados. Los clientes deben llamar de dos a cuatro días antes para hacer los arreglos necesarios para un viaje. No tiene ningún costo para los clientes de Medicaid. Para quienes no están afiliados a Medicaid, el transporte depende del espacio disponible y a los clientes se les puede cobrar una tarifa por cada viaje.

Para obtener más información sobre los servicios de transporte en el área de Eastpointe, llame al Department of Social Services de su condado o comuníquese con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

¿Cómo obtengo una lista de proveedores en la red de proveedores de EASTPOINTE? [EQRO III B.1.1.9] [NCQA RR3. A.6, RR4 A] Eastpointe mantiene una lista electrónica de proveedores / profesionales y la pone a disposición en nuestro sitio web en el Directorio de proveedores. Puede acceder al directorio actual de la red de proveedores de Eastpointe en: https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/ para ver y / o descargar la lista. Puede llamar al número gratuito del Centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109 y solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores. El Directorio de proveedores le proporciona el nombre de los proveedores y profesionales, el número de teléfono, la dirección, los servicios que se ofrecen, el plan de beneficios aceptado, las especialidades del proveedor, los idiomas atendidos, los condados que se atienden, si el proveedor / profesional acepta nuevos pacientes y para idiomas que no sean inglés, si el personal habla alguno. [EQRO III B 1.1.10]

¿Puedo cambiar mi proveedor? [EQRO III B.1.1.6-8] Si no está satisfecho con su proveedor / profesional actual, tiene derecho a cambiar de proveedor. Puede obtener información sobre otros proveedores / profesionales llamando al Centro de llamadas para miembros de Eastpointe, al número gratuito al 1-800-913-6109 y el personal lo ayudará a encontrar un nuevo proveedor. También puede acceder a información sobre proveedores / profesionales revisando el Directorio de la Red de Proveedores de Eastpointe en: https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/.

https://mco.eastpointe.net/Pages/PCDB/Views/List/



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Puede acceder a la siguiente información sobre nuestros proveedores / profesionales: • Nombre, dirección, números de teléfono. • Cualificaciones profesionales. • Especialidad o subespecialidad • Estado de certificación de la junta

¿Cómo recibir referencias de atención especializada? [EQRO III B.1.1.12] [NCQA RR3. A.8] Llame al 1-800-913-6109 para hablar con el personal de Eastpointe para ver si califica para referencias de atención especializada y opciones de financiación para cubrir estos servicios.

¿Qué debo llevar a mi cita con mi proveedor? Cuando vaya a su cita, debe llevar lo siguiente:

• Una lista de los medicamentos que está tomando actualmente (recetados y de venta libre).

• Una lista de los programas a los que haya asistido antes de su cita (incluidas las fechas).

• Una lista de sus hospitalizaciones (incluidas las fechas).

• Su tarjeta de identificación de Medicaid y otras tarjetas de seguro, si corresponde.

Ubicación de los proveedores La mayoría de los servicios estarán disponibles dentro de un máximo de 30 millas de distancia o a 30-45 minutos de su casa. Sin embargo, algunos proveedores especializados pueden ubicarse en otro condado. Eastpointe lo ayudará a encontrar a un proveedor que pueda cumplir con sus necesidades que esté tan cerca de su casa como sea posible. Puede obtener servicios de emergencia en cualquier lugar que proporcione esta atención sin autorización previa.

Obtener atención y cobertura fuera del área de captación de Eastpointe [NCQA RR 3.A.11]

¿Puedo recibir servicios de un proveedor fuera del área o fuera del estado? Eastpointe tiene contrato con proveedores dentro del estado de Carolina del Norte que no están ubicados dentro de los 10 condados que conforman el área de captación de Eastpointe e incluso con proveedores fuera de Carolina del Norte. Si recibe Medicaid, puede elegir cualquier proveedor contratado por Eastpointe para que le brinde sus servicios. Si recibe servicios financiados por el estado, se le ofrecerá una selección de proveedores de nuestra red. Si no hay un proveedor de servicios disponible en nuestra red para el servicio específico identificado, el proveedor puede enviar una solicitud al Departamento de Operaciones de la Red al 1-888-977-2160 para un solo acuerdo de caso para su revisión. [EQRO III B.1.1.15]



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¿Puedo recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a la red? Debe contar con autorización previa para recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a la red. Si es una emergencia, no es necesario que cuente con autorización previa. Eastpointe autorizará el pago de un proveedor que no pertenezca a la red en los siguientes casos:

• El miembro no puede ser transferido de forma segura o apropiada a un proveedor de la red.

• El miembro necesita atención, pero no está disponible una atención apropiada con un proveedor de la red.

¿Restricciones de beneficios con un proveedor fuera de la red? [EQRO III B.1.1.7] [NCQA RR3. A.3] Puede ser responsable del pago de los servicios si acude a un proveedor fuera de la red para servicios que no sean de emergencia que no hayan sido autorizados previamente por Eastpointe. Para obtener una autorización previa, llame al número gratuito del Centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109. Si los servicios de especialidad o subespecialidad médicamente necesarios no están disponibles a través de un proveedor dentro de la red, Eastpointe lo ayudará a recibir estos servicios a través de un proveedor fuera de la red si no podemos proporcionarles un proveedor dentro de la red. [EQRO III B 1.12].

Coordinación de la atención?

Eastpointe recognizes that people often experience multiple problems. To provide coordinated care, Eastpointe ensures that members are connected with the services and supports to address all of their needs. [EQRO IV.C.1-2]

Care Coordination Care Coordination through policies and procedures is formulated as an administrative function within EASTPOINTE’s system designed to proactively intervene and ensure optimal care to at-risk individuals in designated special needs populations. It is available to all members of the NC MH/DD/SAS Health Plan. Eastpointe utilizes care coordination techniques to insure comprehensive, coordinated care for Enrollees with complex health needs or high-risk health conditions. The care coordination program includes:

o Staff available 24 hours per day, seven days per week to perform telephone assessments and crisis interventions;

o Referral process for Enrollees to a Network Provider for face-to-face pretreatment assessment;

o Assess each Medicaid enrollee identified as having special health care needs;



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o Guide the development of treatment plans for enrollees that meet all requirements; o Quality monitoring and continuous quality improvement;

o Determination of which Behavioral Health Services are medically necessary;

o Coordinate Behavioral Health, hospital and institutional admissions and discharges, including discharge planning;

o Coordinate care with each Enrollee’s Providers;

o Provide follow-up activities for Enrollees;

o Ensure privacy for each Enrollee is protected.

o NC Innovations Care Coordinators monitor services on a quarterly basis to ensure ongoing compliance with HCBS standards.

Planes centrados en la persona La planificación centrada en la persona es una herramienta del Plan de Salud de MH/DD/SAS de NC que ayuda a los miembros a poder elegir y ser responsables del desarrollo e implementación de sus planes de atención. Ayuda a definir lo que es importante para la persona y les permite a las personas tener debates reales y honestos con sus equipos clínicos sobre deseos, necesidades y apoyos. Puede llevarse a cabo anualmente o en cualquier momento en el que un individuo experimente cambios de vida significativos.

El PCP (Plan Centrado en la Persona) o el ISP (Plan de Servicio Individual) ayudan a las personas a alcanzar su potencial de la siguiente manera:

• Garantizando que la persona tenga una máxima participación social e inclusión en la comunidad.

• Brindando la oportunidad a los miembros de orientar sus planes de atención, con la ayuda de familiares, amigos y proveedores de servicios profesionales.

• Incorporando varios apoyos, incluso capacitación, terapia, tratamiento y otros servicios necesarios para alcanzar las metas personales de cada persona.

• Recurriendo a una mezcla diversa de recursos, incluidos los apoyos pagados y naturales, para satisfacer de mejor manera las metas de cada persona.

• El Plan Centrado en la Persona debe expresar claramente lo que la persona desea.

Todos los planes:

• Respetan a la persona y a quienes la apoyan.

• Son fáciles de leer y comprender, y utilizan un lenguaje común.

• Están diseñados de tal manera que la información se encuentra fácilmente.

• Utilizan pensamientos completos, pero no necesariamente frases completas.

• Tienen suficientes detalles o ejemplos para facilitar la comprensión de alguien que apenas conoce la vida de la persona.



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Las fases para completar el Plan Centrado en la Persona son las siguientes:

• Recopilación de información/evaluación. • Organización de la información para la revisión y reunión del equipo. • Desarrollo del PCP. • Implementación del PCP.

Eastpointe considera que tendrá más éxito en el logro de sus objetivos si se hace responsable de su propio tratamiento y ayuda a los proveedores a saber lo que funciona para usted. Al desarrollar un Plan Centrado en la Persona, debe considerar lo siguiente:

• ¿Qué ha sucedido en su vida el último año? • ¿Cómo quiere que sea su vida? • ¿Desea ser voluntario o tener un trabajo remunerado? • ¿Dónde desea vivir y con quién? • ¿Qué haría para mejorar el lugar donde vive y la forma en la que vive? • ¿Qué apoyo necesita para mantener las cosas importantes de su vida? • Si pudiera, ¿qué cambiaría en su vida? • ¿Qué parte del día le gusta más y por qué? • ¿Tiene dinero suficiente para pagar todas las actividades que le gustaría hacer? • ¿Qué tipo de persona es mejor para darle apoyo? • ¿Cómo está su salud? • ¿Tiene alguna inquietud acerca de su salud general?

¿Cuál es el enfoque del Sistema de Atención para los servicios? El System of Care, SOC (Sistema de Atención) es un enfoque de mejores prácticas reconocido a nivel nacional para la prestación de servicios en su propia comunidad.

El SOC organiza y coordina los servicios y recursos en una red integral e interconectada.

La misión del Sistema de Atención es trabajar en colaboración con individuos y familias que necesitan servicios o recursos de múltiples organizaciones de servicios humanos, para que estén seguros y tengan éxito en el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad. La coordinación de servicios y apoyos da lugar a mejores resultados para las personas y ayuda a prevenir la duplicación de los servicios para la atención autorizada entre las agencias.

Las colaboraciones de la comunidad son una parte integral del Sistema de Atención. Existen diversos grupos que reúnen a individuos, familias, agencias, proveedores privados, profesionales independientes, organizaciones comunitarias y comunidades basadas en la fe para conectar, compartir y aprender. Los participantes trabajarán en conjunto para abordar las necesidades educativas, sociales, conductuales, emocionales, físicas y de seguridad complejas para individuos y familias.



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En cada condado, pueden realizarse reuniones colaborativas de la comunidad independientes que se enfoquen en las necesidades relacionadas con el consumo de sustancias y la salud mental de los niños, las necesidades relacionadas con el consumo de sustancias y la salud mental de los adultos, y en las necesidades de los individuos con discapacidades intelectuales o del desarrollo. Cada condado tiene un coordinador del SOC de Eastpointe que organiza las reuniones mensuales. Otro elemento esencial del Sistema de Atención es el equipo del niño y la familia y el equipo de apoyo individual, el cual:

• Es seleccionado por la familia o el individuo. • Está compuesto por profesionales, miembros de la familia, amigos y personas de la

comunidad que brindan apoyo, quienes están interesados en apoyar los objetivos del niño y de la familia o del individuo.

• Difiere de persona a persona según los objetivos identificados por el Plan Centrado en la Persona.

• Puede reunirse, si fuera necesario.

Preparación para una crisis e instrucciones anticipadas Eastpointe les recomienda a todos los afiliados que desarrollen un Plan para Casos de Crisis. Simplemente, tiene sentido pensar en lo que podría querer o necesitar en caso de crisis. Eastpointe requiere un Plan para Casos de Crisis para las personas que están en riesgo de tratamiento hospitalario, reclusión o colocación fuera del hogar. Su equipo de tratamiento lo ayudará a redactar su Plan para Casos de Crisis. Además, puede solicitar que sus instrucciones para casos de crisis se registren en una base de datos informática, de modo que toda persona que

le brinde tratamiento pueda seguir sus instrucciones. [EQRO III B 1.1.20]

¿Qué es un Plan para Casos de Crisis? Un “Plan para Casos de Crisis” es un conjunto de instrucciones escritas que desearía seguir si experimenta una emergencia de salud conductual. Todos sus cuidadores tendrán su plan. Escribir un Plan para Casos de Crisis requiere que piense acerca de cuáles son los primeros signos de una situación problemática. Por ejemplo:

• No poder dormir durante varias noches. • Comenzar a discutir con amigos y familiares. • Comprar alcohol o planificar una fiesta en la que pueda obtener drogas o alcohol, si tiene

problemas con sustancias.

Escribir un Plan para Casos de Crisis le ayudará a hacer lo siguiente:

• Proteger su derecho de tomar decisiones médicas y hacer elecciones con respecto a su atención médica. Ayudar a los familiares o a las personas que dan apoyo a tomar las decisiones si usted no puede hacerlo.

• Alertar a otros sobre sus alergias a medicamentos y alimentos. • Ayudar a sus médicos al contarle sus deseos.



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• Permanecer más tiempo en recuperación y disminuir la probabilidad de recurrencias de síntomas graves. Aumentar su autoestima a través del aumento de la confianza para lidiar con factores estresantes de la vida.

• Hacer arreglos para que alguien esté con usted si tiene miedo. • Establecer quién puede pagar el alquiler y las facturas, o cuidar de sus mascotas, si está

hospitalizado.

¿Qué hago si experimento una crisis y no puedo tomar decisiones sobre mi atención?

Tiene derecho a redactar instrucciones anticipadas para su tratamiento. Hay tres tipos de instrucciones médicas anticipadas. Estos documentos legales le permitirán dar a conocer sus deseos en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo. Estos son los siguientes:

• Instrucciones psiquiátricas anticipadas o instrucciones de atención de salud mentales anticipadas.

• Poder legal para atención médica.

• Testamento vital.

Instrucciones anticipadas (https://www.nrc-pad.org/states/north-carolina-resources/)

Las Psychiatric Advance Directives, PAD (instrucciones psiquiátricas anticipadas) o las Advance Directive for Mental Health Care, ADMHC (instrucciones de atención de salud mental anticipadas) son documentos legales que contienen instrucciones para el tratamiento de salud mental que desea recibir si tiene una crisis y no puede tomar decisiones por sí mismo. Las instrucciones dan información sobre lo siguiente:

• Lo que lo ayuda a calmarse. • Lo que siente sobre la reclusión o los tratamientos con choques eléctricos. • Los medicamentos que no desea tomar. • El médico que desea que esté a cargo de su tratamiento.

Poder legal para atención médica El poder para atención médica le permite nombrar a alguien para que tome las decisiones en su lugar si usted no puede hacer las propias elecciones de su tratamiento.

Testamento vital

Un “testamento vital” es un documento donde se les indica a los demás qué métodos desea o no para que le salven la vida si está enfermo y no puede alimentarse o respirar por sí mismo.

• Usted debe escribir y firmar los tres documentos mientras tenga la capacidad de comprender su condición y las elecciones de tratamiento y de dar a conocer sus deseos.

• Dos personas calificadas deberán ser testigos de los tres tipos de instrucciones anticipadas.

• El testamento vital y el poder para atención médica deben ser legalizados por un notario.



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¿Qué hago con mis instrucciones anticipadas?

Asegúrese de guardar una copia en un lugar seguro y proporciónele copias a su familia, a su equipo de tratamiento, a su médico y al hospital donde probablemente reciba el tratamiento. También puede archivar sus PAD (instrucciones psiquiátricas anticipadas) en una base de datos nacional o registrarlas en el Advanced Health Care Directive Registry (Registro de Instrucciones de Atención Médica Avanzada) de Carolina del Norte, que forma parte del Department of the North Carolina Secretary of State (Departamento de la Secretaría de Estado de Carolina del Norte): https://www.sosnc.gov/. Para registrar una PAD, debe pagar $10.00. Esto incluye el registro, el formulario de revocación, la tarjeta de registro y la contraseña. Si cambia de opinión, puede utilizar el formulario de revocación en cualquier momento.

¿Cuánto tiempo están vigentes mis instrucciones anticipadas? Sus instrucciones anticipadas están vigentes hasta que usted las cancele. Puede cancelarlas o cambiarlas en cualquier momento. Si cancela o cambia sus instrucciones anticipadas, asegúrese de comunicar el cambio a todas las personas que tengan una copia de sus PAD.

¿Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? Las poblaciones con necesidades especiales designadas para la coordinación de la atención para I/DD (discapacidades intelectuales o del desarrollo) incluyen las siguientes: • Personas afiliadas a la Exención NC Innovations. • Personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo que sean elegibles funcionalmente

para el nivel de atención de ICF-MR (centros de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual) pero que no están afiliadas en NC Innovations, el financiamiento de la desinstitucionalización b(3) o un centro ICF-MR. Personas con diagnóstico de I/DD, que actualmente están o han estado durante los últimos 30 días en un centro correccional operado por el Department of Public Safety (Departamento de Seguridad Pública) del cual Eastpointe ha recibido notificación del alta.

• Las poblaciones con necesidades especiales designadas para la coordinación de atención de salud mental o para el consumo de sustancias incluyen las siguientes:

• Adultos con enfermedades mentales graves y persistentes y niños con una puntuación calificada en LOCUS con problemas emocionales graves o con una puntuación actual calificada en CALOCUS, o que han estado dentro de los últimos 30 días en una institución correccional administrada por el Department of Public Safety para quienes la LME (Entidad de Gestión Local) ha recibido la notificación del alta. Personas a quienes se les haya diagnosticado dependencia o consumo de sustancias o adicción a estas y con una puntuación calificada en ASAM.

• Personas con un diagnóstico de dependencia de opioides y a las que se haya reportado por usar drogas inyectadas dentro de los últimos 30 días.

• Las personas con diagnósticos de enfermedad mental y consumo de sustancias y con una puntuación calificada en LOCUS/CALOCUS o con una puntuación calificada en ASAM o más alta. Personas con diagnósticos de enfermedad mental y de I/DD y con una puntuación

https://www.sosnc.gov/



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calificada en LOCUS/CALOCUS. • Personas con diagnósticos de I/DD y de consumo de sustancias o adicción a estas y con una

puntuación actual calificada en LOCUS/CALOCUS.

Eastpointe supervisa de cerca a las personas que pertenecen a la población con necesidades especiales e interviene en la coordinación de atención, según sea necesario, para garantizar una evaluación apropiada, la vinculación de los servicios y una planificación centrada en la persona. La mayoría de las remisiones para apoyo de coordinación de atención directa son iniciadas dentro de Eastpointe por medio de la supervisión de rutina o por la Gestión de Utilización o los miembros del personal del Centro de Llamadas de acceso, quienes identifican la necesidad de contar con apoyos para reducir las situaciones de crisis o facilitar la transición a servicios adecuados.

¿Cuáles son las funciones de la coordinación de atención? La coordinación de atención incluye lo siguiente:

• Identificación de personas de la población con necesidades especiales. • Evaluación clínica. • I/DD: programar evaluaciones clínicas, psicológicas, de conducta adaptiva y de otro tipo,

según se indique. • MH/SA: asegurar la evaluación clínica de personas que tengan necesidades de atención

médica especiales para identificar las necesidades relacionadas con el tratamiento y la supervisión.

• Garantizar que el Plan Centrado en la Persona esté disponible para todas las personas con necesidades especiales. Trabajar proactivamente con las personas identificadas como aquellas con necesidades especiales para garantizarles que reciban los servicios necesarios y la información exacta relacionada con los servicios o apoyos apropiados.

• Convocar a proveedores claves y a otras personas para tratar las necesidades especiales de la persona, incluido el coordinador de atención si la persona recibe este servicio.

• Identificar las brechas en los servicios que se necesitan e intervenir para asegurarse de que la persona reciba la atención adecuada.

• Coordinar servicios para las personas en todo el sistema y con otros sistemas de atención,



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incluida la atención primaria. • Medir los resultados de la intervención y del tratamiento, lo que incluye la reducción de

eventos de alto riesgo y el uso inapropiado del servicio. • Coordinar la atención médica con los proveedores de atención médica física.

Revisiones de atención Las revisiones de atención son un proceso de planificación que permite la colaboración de personas, familias y miembros de los equipos de revisión de atención a fin de determinar el plan o el nivel de tratamiento de atención de un niño o adolescente cuando el equipo del niño y de la familia se ha reunido y no ha llegado a un acuerdo sobre el plan de tratamiento. Los miembros del equipo de revisión de atención representan una gama de recursos públicos y privados de la comunidad, como servicios sociales, salud mental, justicia de menores, sistema escolar y comunidad religiosa. El Sistema de Atención de Eastpointe depende ampliamente de la fuente de remisión o del centro clínico para preparar tanto a la persona como al equipo de apoyo para la revisión de atención.

Toda la información sobre las revisiones de atención se encuentra en el sitio web www.eastpointe.net. Las solicitudes de los equipos para la revisión de atención deben presentarse utilizando el Formulario de remisión de revisión de atención, que se encuentra en la dirección web anterior.

Niños con necesidades complejas El Acuerdo de Conciliación define a los niños con necesidades complejas como Niños elegibles para Medicaid de 5 años o menores de 21 años que han sido diagnosticados con una discapacidad del desarrollo (incluyendo Discapacidad Intelectual y/o Trastorno del Espectro Autista) y una trastorno que corren el riesgo de no poder regresar o mantener la colocación en un entorno comunitario. El departamento de Coordinación de Atención de Eastpointe ayuda a las actividades de atención a los Inscritos entre las personas involucradas en la atención y ayuda para facilitar los servicios de atención médica adecuados, conectarse al nivel adecuado de atención e identificar y abordar las necesidades de los Inscritos y barreras para el compromiso del tratamiento.

Gestion de Cuidados Complejos [NCQA QI 8]

Eastpointe coordina los servicios para los miembros con condiciones complejas para ayudarles a acceder a los recursos necesarios. Se ayuda a los miembros con condiciones múltiples o complejas para ayudarles a acceder a los servicios y a la coordinación de su atención. Una evaluación anual se completa con la población miembro de Eastpointe para determinar las necesidades y determinantes sociales de la salud. Los resultados anuales de la evaluación se utilizarán para revisar y actualizar las actividades y recursos complejos de gestión de casos para abordar las necesidades de los miembros. Además de revisar los recursos de la comunidad para la integración



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en programas que abordarán las necesidades de los miembros. Eastpointe tiene múltiples vías para que los miembros sean considerados para servicios complejos de administración de casos, incluyendo: • Referencia del programa de gestión médica • Referencia del planificador de descarga • Referencia de miembros o cuidadores • Referencia de practicante

Eastpointe LME/MCO ofrece un complejo programa de manejo de la atención para jóvenes de 3 a 21 años que han sido readmitidos en un Centro de Tratamiento de Rehabilitación Psiquiátrica (PRTF). Si desea obtener más información sobre el programa o para ver si su hijo o miembro con el que está trabajando califica, comuníquese y solicite el Equipo de Supervisión de Eastpointe Mental Health and Substance Use (MHSU) a través del Centro de Llamadas para Miembros 24/7 al 1-800-913-6109. [NCQA QI 8E] Además, puede enviar una consulta de correo electrónico segura al equipo de supervisión de MHSU utilizando el siguiente correo electrónico seguro: [email protected]. Las referencias basadas en la Web pueden enviarse a través del sitio web de Eastpointe (www.eastpointe.net) completando el formulario basado en la web de MHSU Referrals a través del siguiente enlace: https://fd10.formdesk.com/eastpointe/mhsa_cc_ref/?__utma-87509772.214392747.1434465002.1450373123.1450378181.230&__utmb-87509772.39.10.1450378181&__utmc-87509772&__utmx-&__utmz-87509772.1434465002.1.1.utmcsr%3D(directo)%7Cutmccn%3D(direct)%7Cutmcmd%3D(none)&__utmv-&__utmk-246953933&get-1&sidn- 6c0a0fca133c4afdafc963066de85233

Herramienta de Autogestión (NCQA QI 7A) Beneficio gratuito de la aplicación myStrength para nuestra comunidad En Eastpointe, proporcionamos herramientas para apoyar la salud de nuestros miembros para usarlas con servicios de salud conductual. Estamos encantados de ofrecer myStrength, un recurso digital para promover la salud mental y el bienestar. myStrength nos permite extender cuentas GRATUITAS e ilimitadas a nuestros consumidores, nuestra comunidad y nuestros amigos y familiares. Con myStrength puedes: • Aprender técnicas para reducir el estrés • Seguimiento de su estado de ánimo y el sueño en línea • Manejar pensamientos depresivos o ansiosos • Acceder y compartir inspiraciones • Obtener ayuda sobre la marcha con la aplicación móvil

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Tenga en cuenta que myStrength es una herramienta adicional para usar y no reemplaza los servicios de salud conductual, si desea estar conectado con los servicios en el área de captación de Eastpointe, comuníquese con nuestra llamada para miembros al 24/7 Member Call Center 1-800-913-6109.

Programa de Vivienda de Apoyo para la Transición a la Vida en Comunidad [EQRO V.D.1-6]

Disability Rights North Carolina escribió al Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ), alegando que Carolina del Norte estaba almacenando indebidamente a adultos con enfermedades mentales en hogares de cuidado de adultos en violación de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) de 1991. La queja alegaba que Carolina del Norte estaba incumpliendo su obligación de proporcionar colocación en la comunidad a personas que salían de hospitales psiquiátricos. En cambio, la práctica predeterminada era colocar a estas personas con enfermedades mentales en hogares de cuidado para adultos, instalaciones originalmente creadas y diseñadas para servir como hogares de descanso para los ancianos. Después de una investigación, el Departamento de Justicia dictaminó que el estado estaba colocando de manera inadecuada a personas con enfermedades mentales en hogares de cuidado de adultos, que Carolina del Norte carecía de ubicaciones de vivienda alternativas para estas personas en violación de la ADA y de los fallos posteriores de la Corte Suprema. Carolina del Norte resolvió el caso con el Departamento de Justicia y acordó crear una vida comunitaria para 3.000 espacios de vivienda en los próximos ocho años a un costo de alrededor de $ 287 millones, para

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albergar de manera más adecuada a las personas con discapacidades de salud mental en la comunidad. La colocación enfatizaría la elección individual, en el entorno menos restrictivo, con énfasis en la integración en un entorno comunitario. El acuerdo promueve la planificación centrada en la persona, la elección individual, la responsabilidad individual y el acceso a viviendas seguras y asequibles. Carolina del Norte acordó centrarse más en las personas con trastornos de salud mental que logran la recuperación y menos en mantener a las personas lo suficientemente estables como para permanecer fuera de las instalaciones psiquiátricas estatales. Otro aspecto de ayudar a las personas con problemas de salud mental a tener éxito en la vivienda es ayudarles a encontrar trabajo. El modelo proporcionaría a las personas asesoramiento para encontrar trabajos que se ajusten a sus intereses y habilidades. El servicio de empleo con apoyo se creó e integró en el proceso a medida que se colocan las viviendas en la comunidad.

Anualmente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) informará al Comité Conjunto de Supervisión Legislativa (JLOC) sobre Salud y Servicios Humanos de la Asamblea General sobre el número de personas con cada Entidad de Gestión Local / Organización de Atención Administrada (LME / MCO) área de captación que hizo la transición a espacios de vivienda en la comunidad. En Eastpointe, es responsabilidad del departamento de transición trabajar en colaboración con los consumidores, las familias, los proveedores, los propietarios, el DHHS, los servicios sociales, los hospitales estatales, el administrador de subsidios seleccionado por el DHHS, los hogares de cuidado de adultos y otros socios para garantizar los términos del acuerdo. se cumplen y ayudar al consumidor en asuntos que aumentan su probabilidad de éxito con la transición de su comunidad. Se permite un pago único de estabilidad de transición para todos los costos iniciales. Eastpointe emplea personal con licencia clínica, personas con un título de licenciatura y especialistas certificados en apoyo de pares para servir a los participantes en el programa y proporcionar servicios de alcance a los hogares de cuidado de adultos (ACH) y los hospitales psiquiátricos estatales. El DHHS tiene la responsabilidad de desarrollar y distribuir a Eastpointe una lista de participantes del programa potencialmente elegibles. Se brinda acceso a quienes viven en ACH, y quienes reciben tratamiento son los hospitales psiquiátricos estatales. In-reach trabaja en colaboración con el individuo y los socios (proveedores de servicios, apoyo de transición, personal médico) para identificar las necesidades de tratamiento para aumentar la probabilidad de que él o ella participe en el nivel de tratamiento más efectivo y eficiente y con la comunidad disponible recursos Eastpointe es responsable de priorizar la lista de individuos a quienes proporcionará actividades de alcance y de notificar al DHHS de sus hallazgos con el DHHS que tiene la determinación final de elegibilidad. Además, la sección de coordinación de atención del DOJ aborda y explora las inquietudes de cualquier residente de ACH que rechace la oportunidad de mudarse a una vivienda con apoyo a pesar de estar calificado para dicha vivienda.

El personal de transición realiza una variedad de funciones para facilitar la comunicación entre proveedores y socios. El personal ayudará a educar al afiliado sobre los servicios y recursos de



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apoyo adicionales, asistiendo a los afiliados a obtener las evaluaciones necesarias, eligiendo un proveedor de servicios de salud conductual, organizando citas, participando en el desarrollo del plan centrado en la persona, asistencia a las reuniones del equipo de tratamiento y otras funciones necesarias según sea necesario. El personal de transición conecta a los afiliados con un proveedor de atención primaria si no tienen uno en el momento de su transición. También estarán conectados a Community Care of North Carolina (CCNC) si tienen altas necesidades médicas. El personal ayuda a las personas con opciones de vivienda, facilitando y acompañando a las personas en visitas a viviendas permanentes / con apoyo, obteniendo suministros para el hogar. Los afiliados también reciben asistencia con la coordinación de atención primaria de salud, Medicaid, Asistencia Especial, seguridad y otros depósitos, servicios clínicos disponibles, apoyo comunitario, Servicios de Gestión de Transición y muchas otras tareas para una transición exitosa a su comunidad. Una vez colocada en la unidad de vivienda, la Coordinación de atención continúa trabajando con la persona durante al menos un período de 90 días para mejorar la probabilidad de una transición exitosa a la vida comunitaria. El personal de transición puede permanecer involucrado por más de 90 días según las necesidades del afiliado.

Organización de la Unidad de Transición La Unidad está supervisada por el Coordinador principal de transición que informa al Director del Departamento de transición. El personal se encuentra en Rocky Mount, Lumberton y Kinston para cubrir las 10 áreas del condado bajo Eastpointe LME / MCO. La supervisión diaria del programa es proporcionada por el Coordinador de atención clínica líder de desvío y el Director de servicios de transición. El Director Médico supervisa el Departamento de Transición. El Asistente del Oficial Clínico (AC) de Operaciones Clínicas tiene supervisión directa sobre el Departamento de Transición, que es parte de la Sección de Operaciones Clínicas de la LME / MCO. Cada oficina se divide en equipos. Cada equipo incluye un Coordinador de atención clínica de desvío, un Coordinador de atención de transición y un Especialista en apoyo de transición. El coordinador de atención clínica de transición proporciona el sitio clínico en exceso. Todas las tareas de In-Reach son completadas por el Especialista de Soporte de In-Reach. El coordinador principal de transición y el director de servicios de transición también proporcionan supervisión clínica y directa. Las actividades del programa siguen las pautas establecidas por el DHHS en apoyo del acuerdo con el DOJ.

Población objetivo-prioritaria del DOJ A partir del 1 de noviembre de 2018, todas las referencias hechas a TCLI serán enviadas al sistema de Proceso de verificación de verificación de referencias (RSVP). Eastpointe LME / MCO realiza la verificación de detección de acuerdo con las pautas del DHHS. RSVP reemplazará a la Revisión de Residencia de Detección Previa a la Admisión (PASRR) para las ACH, proporcionando un proceso más racionalizado y efectivo para evaluar las poblaciones objetivo de la Iniciativa de Transición a la Vida Comunitaria (TCLI).



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El objetivo de RSVP es determinar si el individuo tiene un SMI / SPMI, si el individuo es elegible para Medicaid o servicios y apoyos de salud mental financiados por el estado, y si el individuo está planeando vivir en un ACH. El proceso de desvío se realiza para evitar la colocación de un Hogar de Cuidado para Adultos (ACH) y se ofrece la opción de alojamiento comunitario integrado de apoyo. Los miembros que deseen participar en el Programa de Vivienda de Apoyo de TCLI deben cumplir con la siguiente población objetivo:

1.) Todas las personas elegibles para Medicaid con SMI / SPMI que son o serán dados de alta de un hospital psiquiátrico estatal y que no tienen hogar o tienen una vivienda inestable (Categoría de población 4). 2.) Todas las personas elegibles para Medicaid que están en riesgo de admisión en hogares de

cuidado para adultos de conformidad con las disposiciones de detección previa y desviación de la Sección III (F) del Acuerdo de Conciliación con el Departamento de Justicia y GS 131-D-2.4 (Categoría de población 5).

Cualquier persona (es decir, consumidores individuales, tutores, familiares, defensores, hospitales, proveedores y personal de LME / MCO) puede enviar una referencia para la verificación de detección mediante RSVP. Solo un LME / MCO o su contratista designado pueden realizar una verificación de detección. Las referencias deben enviarse a: https://www.socialserve.com/pre_screening/ncdrst/DiversionScreeningTool.html Las referencias de RSVP en papel pueden enviarse a DMH / DD / SAS por FAX: 919-508-0953 o enviarse por correo a: Atención: Mental Health 3001 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-3001. Para preguntas adicionales, visite [email protected]. Para preguntas, comentarios o información adicional, comuníquese con el Centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109, o para personas con problemas de audición, comuníquese con TTY al 1-888-819-5112 y solicite al Director de servicios de transición La información y los requisitos de elegibilidad con respecto a TCLI se pueden encontrar en el sitio web de Eastpointe en: https://www.ncdhhs.gov/about/department-initiatives/transitions-community-living-initiative

https://www.socialserve.com/pre_screening/ncdrst/DiversionScreeningTool.html

mailto:[email protected]

https://www.ncdhhs.gov/about/department-initiatives/transitions-community-living-initiative



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RECLAMACIONES/QUEJAS Y APELACIONES [EQRO III B.1.1.21 & 28]

La discriminación es ilegal Eastpointe cumple con las leyes federales de derecho civil aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Eastpointe no excluye o trata a las personas de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Eastpointe: •Ofrece ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse con nosotros de manera efectiva, por ejemplo:

▪ Intérpretes de lenguaje de señas calificados ▪ Información escrita en otros formatos (impresiones de gran tamaño, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos) •Ofrece servicios lingüísticos gratuitos para las personas cuya lengua principal no es inglés, por ejemplo:

▪ Intérpretes calificados ▪ Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con el Centro de Atención Telefónica para Miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109; teléfono para sordomudos: 1-888-819-5112

Cómo presentar una queja / queja El proceso de reclamo / queja [EQRO V.A.1-4] [NCQA RR3. A.12] Una queja/queja es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea decisiones adversas con respecto a las solicitudes de servicios de Medicaid. Los posibles temas para quejas/quejas incluyen, pero no se limitan a, la calidad de los servicios prestados a través de la LME/MCO, incluidas las prácticas de privacidad; aspectos de las relaciones interpersonales como la grosería de un Proveedor de Red o un empleado de la LME/MCO; o el incumplimiento por parte de la LME/MCO o de un Proveedor de Red para respetar los derechos de un Inscrito. Como afiliado, puede presentar una queja/queja ante la LME/MCO en cualquier momento. Eastpointe puede recibir quejas / quejas de proveedores, partes interesadas, miembros, familias, tutores legales o fuentes anónimas con respecto a la red de proveedores de Eastpointe y / o los servicios / personal de un proveedor específico, las funciones de Eastpointe o el personal de Eastpointe. Si bien el personal de quejas y apelaciones supervisa y facilita la resolución de quejas / quejas, cualquier personal de Eastpointe puede recibir una queja / queja y documentarla directamente en Alpha MCS (la base de datos electrónica de Eastpointe) para que el Departamento de quejas y apelaciones la reciba. Las quejas/quejas se pueden recibir por teléfono, el formulario electrónico en el sitio web de Eastpointe, (https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form) , fax, correo, correo

https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form



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electrónico o en persona. Un número de teléfono aparece en el formulario electrónico para ponerse en contacto con un especialista en quejas/quejas si se necesita asistencia al completar el formulario. Si desea completar el formulario por escrito, puede solicitar una copia del formulario poniéndose en contacto con el Departamento de Quejas y Apelaciones de Eastpointe al 1-800-513-4002 y seleccione la Opción #3. También puede comunicarse con el Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe al 800-913-6109 para obtener ayuda para presentar una queja/queja. El personal de Eastpointe Grievance and Appeals lo ayudará y le proporcionará asistencia razonable para completar el formulario para presentar una queja/queja. La asistencia razonable se define como: Para las personas que no pueden escribir para presentar reclamos / quejas en línea, por correo o fax, un representante de reclamos y apelaciones transcribirá el reclamo / reclamo por teléfono o por teléfono para personas que se comunican por lenguaje de señas americano. Asistencia de intérprete también está disponible para otros idiomas además del inglés. Una versión impresa más grande de la Carta de queja / queja y acuse de recibo y otra documentación de queja / queja también estará disponible a pedido, para aquellas personas con discapacidad visual y / o capacidad de lectura limitada. Una vez que presente una queja/queja, recibirá una carta en la que se confirmará la recepción de su queja/queja en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha en que la presentó. Todas las quejas/quejas relacionadas con la prestación de atención médica son revisadas por el Director Médico o el médico designado como parte del proceso de resolución. Recibirá una resolución por escrito a su queja/queja en un plazo de 30 días calendario; sin embargo, el plazo de queja/queja puede extenderse hasta 14 días a petición suya, o si Eastpointe se muestra a satisfacción de la Agencia Estatal, a petición determina que hay una necesidad adicional de información y cómo el retraso es en su mejor interés del miembro/afiliado. Si Eastpointe extiende el período de tiempo por cualquier motivo que no sea a solicitud suya, el personal de Quejas y Apelaciones hará esfuerzos rápidos y razonables para contactarlo por teléfono y brindarle una explicación de la extensión. Además, el personal de Quejas y Apelaciones le enviará por correo un aviso escrito de seguimiento por correo rastreable dentro de los 2 días calendario, explicando el motivo de la demora. El aviso escrito incluirá su derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión.

El proceso de apelación de reclamos / quejas [EQRO VI.B.1-4] [NCQA RR3. A.13] Si su queja/queja no está resuelta o no se aborda de manera satisfactoria, usted o su LRP pueden solicitar una Apelación de Quejas/Quejas completando el formulario de apelación enviado por correo con su carta de resolución de quejas/quejas. La solicitud de una Apelación de Queja/Reclamación debe hacerse dentro de los 21 días calendario a partir de la fecha de la



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Notificación de Resolución por escrito. El personal de Quejas y Apelaciones le enviará una carta por correo rastreable, reconociendo la recepción de la Apelación de Quejas/Quejas dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la recepción. El director ejecutivo (CEO), convocará un Comité Especial de Revisión de Apelaciones para revisar su Apelación de Quejas/Quejas. Recibirá una respuesta por escrito a su Apelación de Quejas/Quejas dentro de los 28 días calendario a partir de la fecha en que se recibió su Apelación de Quejas/Quejas. Su carta de Resolución de Apelación de Quejas/Quejas debe incluir lo siguiente: • La naturaleza de la queja / queja; • Resumen de la investigación y el hallazgo de la queja / queja original; • Resumen de la investigación de hallazgos de la Apelación de Quejas / Quejas; • Pasos tomados por la organización para resolver la queja / queja; • Instrucciones sobre cómo contactar a la organización para aclaraciones; • Una declaración de que la Apelación de queja / queja es el proceso de revisión final de la queja / queja.

Cómo presentar un reclamo/queja sobre nuestras prácticas de privacidad Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, no está satisfecho con nuestros procedimientos o políticas de privacidad o tiene preguntas y quisiera información adicional, puede escribir o llamar al oficial de privacidad de Eastpointe a la siguiente dirección y teléfono:

Oficial de privacidad Eastpointe 514 East Main Street Beulaville, NC 28518 Teléfono: 1-800-913-6109

También puede llamar o presentar un reclamo/queja por escrito, vía correo o fax, al equipo de servicio al cliente y derechos comunitarios de la División de MH/DD/SAS de NC a la siguiente dirección y teléfono:

Advocacy & Customer Service Section NC Division of MH/DD/SAS 3009 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-3009 Teléfono: 919-715-3197 Fax: 919-733-4962

También puede llamar o presentar un reclamo/queja por escrito, vía correo o fax, a la Secretaría del Department of Health and Human Services (DHHS) de los EE. UU. a la siguiente dirección y teléfono:

Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services



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61 Forsyth Street, SW – Suite 3B70 Atlanta, GA 30323 Teléfono: 404-562-7886 TTY: 404-331-2867 Fax: 404-562-7881

El reclamo/queja a la Secretaría debe presentarse por escrito, ya sea en papel o de forma electrónica. En el reclamo/queja debe incluir la palabra “Eastpointe” y describir los hechos u omisiones que considera que violaron las reglas de privacidad. El reclamo/queja debe presentarse dentro de los 180 días de haber sido informado o de cuando debió haber sido informado de que ocurrió el acto u omisión. Le proporcionaremos asistencia razonable o un formulario para presentar el reclamo/queja.

“Asistencia razonable” se define de la siguiente forma:

En el caso de las personas incapaces de escribir para presentar reclamo/quejas en línea, por correo postal o por fax, un representante de Reclamo/quejas y Apelaciones transcribirá el reclamo/queja por teléfono, o videoteléfono, para las personas que se comuniquen mediante el lenguaje de señas estadounidense. También se ofrece asistencia de intérprete para idiomas que no sean el inglés. En caso de que se solicite, proporcionaremos una versión en letras más grandes de la Carta de reconocimiento y reclamo/quejas, así como otra documentación del reclamo/queja, a personas con impedimento visual o con capacidad de lectura limitada.

Si presenta un reclamo/queja ante nuestro oficial de privacidad o la Secretaría de NC o del DHHS de los EE. UU., no tomaremos ninguna acción en su contra ni cambiará nuestro trato hacia usted de ninguna manera.

Cómo apelar una decisión que afecta negativamente la cobertura, los beneficios o relación con Eastpointe El proceso de apelación local Usted y / o su persona legalmente responsable (LRP) o un proveedor u otro representante personal designado que actúe en nombre del afiliado y con el consentimiento firmado del afiliado, puede presentar una apelación interna de PIHP. Usted tiene derecho a obtener ayuda con el proceso de apelación comunicándose con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109. Existen varios tipos de acciones que Eastpointe puede tomar y a las que usted puede apelar: • La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluso el tipo o el nivel

del servicio. • La reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado. • La denegación, total o parcial, del pago de un servicio y la falta de prestación de servicios de

manera oportuna.



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• El incumplimiento de Eastpointe de actuar dentro de los plazos. • Si vive en un área rural en donde solo hay un proveedor de Eastpointe, la denegación de su

solicitud para obtener servicios fuera de la red de Eastpointe: • De cualquier proveedor en términos de capacitación, experiencia y especialización no

disponible en la red de Eastpointe. • De un proveedor fuera de la red de Eastpointe, que sea la fuente principal de servicio

proporcionado al cliente, siempre que al proveedor se le dé la misma oportunidad de convertirse en un proveedor participante como otros proveedores similares. Si el proveedor no elige unirse a la red o no cumple con las calificaciones, a usted, como afiliado se le da la oportunidad de elegir entre los proveedores participantes y se lo transferirá al proveedor que elija dentro de un plazo de 60 días.

• Debido a que el único proveedor disponible no brinda el servicio por objeciones morales o religiosas.

• Debido a que el proveedor del afiliado determina que el cliente necesita servicios relacionados que pueden someterlo a riesgos innecesarios si recibe los servicios por separado y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red.

Revisión de reconsideración Si usted o un designado desea apelar la denegación o reducción de su salud mental, uso de sustancias o servicios de discapacidad intelectual/desarrollo, debe completar el primer paso del Proceso de Apelaciones. El primer paso en el Proceso de Apelaciones es solicitar una Reconsideración de la decisión de Eastpointe. Una reconsideración que puede recibir por teléfono (al Departamento de Quejas y Apelaciones), correo postal, fax, correo electrónico o en persona. Si se recibe por teléfono, el personal de Quejas y Apelaciones documentará su solicitud en la Solicitud Oral de un formulario de Apelación de Servicio de Medicaid/No Medicaid y notificará a La Administración de Utilización que ha iniciado el primer paso del Proceso de Apelaciones. Una vez recibido, Utilización Gestion le enviará por correo una carta de acuse de recibo de su formulario de Solicitud de revisión de reconsideración.

¿Cuál es el proceso de solicitud de una revisión de reconsideración? Usted o su designado pueden completar y devolver el formulario de solicitud de Reconsideración o información escrita a Eastpointe dentro de los 60 días de la fecha de envío del Aviso de determinación adversa de beneficios para Medicaid peticiones y dentro de los 30 días para los miembros financiados por el Estado/IPRS. Usted o su designado pueden enviar la información por escrito siempre y cuando Eastpointe pueda entender lo que está apelando. También puede autorizar a alguien a representarlo durante el proceso de apelación. El consentimiento por escrito para la reconsideración/apelaciones estándar debe incluirse si decide tener un designado como su portavoz autorizado. Eastpointe debe recibir el Formulario de Reconsideración de Eastpointe o información escrita para la solicitud de Medicaid a más tardar sesenta días (60) a partir de la fecha de envío en el Aviso de determinación adversa de beneficios. En el caso de los servicios de IPRS



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financiados por el Estado, no más de treinta días (30) del envío por correo de la decisión. Puede devolver el formulario o la información escrita por fax, correo, correo electrónico, verbalmente por teléfono o en persona. Las Solicitudes Estándar de Reconsideración recibidas oralmente por teléfono deben ir seguidas por el formulario de solicitud de reconsideración firmado o la información escrita. Eastpointe hará un intento razonable de hacer un seguimiento si no se obtiene la información escrita. La fecha de la solicitud oral de reconsideración es la fecha de presentación de la apelación. La notificación al apelante se presentará por escrito en un plazo de dos días naturales a partir de la llamada telefónica. Las solicitudes de reconsideración oral son completadas por el personal de Eastpointe en el Formulario de Solicitud Oral y deben ser seguidas con un formulario de reconsideración firmado o información escrita dentro de los 30 días calendario de iniciar la solicitud. Si la firma, el formulario y o la información complementaria apropiadas no se proporcionan dentro de los 30 días calendario, Eastpointe actuará en el mejor interés del miembro y hará todo lo posible para procesar la solicitud con la información recibida. Si se recibe una solicitud por escrito que no incluye una solicitud oral y no contiene la firma apropiada y la firma no se obtiene dentro de los 30 días calendario de la apelación, se considerará inválida. Se proporcionará una notificación por escrito al apelante en la que se detalla esta acción Puede solicitar revisar cualquier información utilizada como parte del proceso de Reconsideración. Los Miembros o su designado tendrán derecho a revisar toda la información dentro de su expediente médico. [EQRO V.A.1.6] Las solicitudes de registro smédico deben pasar por el Departamento de Registro Médico de LME/MCO y deben incluir una solicitud por escrito. Se debe enviar una solicitud por escrito a Eastpointe para obtener este registro, y es posible que se requieran los consentimientos adecuados para divulgar la información, dependiendo de a quién se proporcionará el registro. Para iniciar este proceso, comuníquese con el Departamento de Quejas y Apelaciones al 1-800-513-4002 y seleccione la opción #3. Si Eastpointe solicita la prórroga de 14 días naturales para la revisión de la solicitud de reconsideración, Eastpointe debe notificar al miembro/LRP/designado del motivo de la extensión. Eastpointe hará todos los esfuerzos razonables para dar al miembro/LRP/designado aviso oral o el retraso y le notificará por escrito al miembro/LRP/designado del motivo de la decisión de extender el plazo dentro de dos (2) días calendario. Usted o su designado también pueden enviar cualquier información adicional que considere que respalda su solicitud de servicios de Medicaid o servicios estatales / IPRS. Usted o su designado pueden solicitar una Reconsideración y esperar a recibir la decisión de Eastpointe antes que usted, o su designado puede solicitar una apelación en la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte (OAH) para los Servicios de Medicaid. Para servicios financiados por el estado/servicios IPRS, usted o su designado pueden apelar al estado de Carolina del Norte. Eastpointe le notificará en un plazo de 30 días con una posible extensión de hasta 14 días



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adicionales de la decisión de Reconsideración. Eastpointe puede extender los plazos para la revisión estándar o acelerada una vez hasta 14 días calendario si el miembro o designado solicita la extensión; o Eastpointe muestra (a satisfacción de la agencia estatal, a petición suya) que hay necesidad de información adicional y cómo el retraso es en interés del miembro. Usted o su designado tienen derecho a apelar ante OAH si la decisión de reconsideración no se presenta a tiempo. Usted o su designado también pueden presentar una queja/queja si no está de acuerdo con la decisión de Eastpointe de extender el plazo de resolución de apelación.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de la reconsideración? Para los miembros de Medicaid, si no está de acuerdo con la decisión, usted o su designado pueden apelar esa decisión ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios. El formulario para iniciar el proceso de apelaciones se adjuntará con la decisión de Reconsideración de Reconsideración. Para los Servicios Estatales/IPRS puede apelar al Estado de Carolina del Norte, su formulario debe ser recibido a más tardar once (11) días calendario a partir de la fecha de la notificación adjunta.

Solicitud de reconsideración acelerada Si usted cree que su vida, salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la máxima función está en riesgo, usted o el designado tiene el derecho de solicitar una Apelación Acelerada. El designado debe ser autorizado por usted por escrito para actuar en su nombre. Si solicita una Apelación Acelerada, Eastpointe determinará si califica. Si no califica, Eastpointe hará un intento razonable de ponerse en contacto con usted por vía oral para informarle sobre esta decisión en un plazo de 2 días calendario. Eastpointe le enviará una notificación por escrito de nuestra denegación de su solicitud de una Apelación Acelerada dentro de los 2 días calendario 72 horas de recibir su solicitud de una Apelación Acelerada. Si su proveedor solicita una Apelación Acelerada, Eastpointe revisará el proceso de su Solicitud de Reconsideración para determinar si cumple con los criterios de apelación expeditos. como una Solicitud de Reconsideración Acelerada. Si aprobamos su solicitud de una revisión expedita, le enviaremos la carta de acuse de recibo en un plazo de 2 días calendario. Si aprobamos su solicitud de una revisión expedita, le enviaremos la carta de acuse de recibo en un plazo de dos días calendario. Una vez que se haga un resultado con respecto a su apelación, usted o su designado recibirán una notificación oral y por escrito del resultado dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. En algunos casos, usted o Eastpointe pueden necesitar más de 72 horas para completar la revisión expedita. Puede solicitar una extensión poniéndose en contacto con el Departamento de Apelaciones de Eastpointe. Eastpointe sólo extenderá el período de tiempo si es en su mejor interés. Eastpointe concede una apelación expedita para todas las solicitudes relativas an admisiones, estancias continuas u otros servicios de atención médica para un miembro que ha



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recibido servicios de emergencia pero aún no ha sido dado de alta de un centro. [NCQA UM8-A9]. Si no está de acuerdo con la decisión de una apelación expedita, usted o su designado pueden presentar una queja/queja ante el Departamento de Quejas y Apelaciones de Eastpointe, 1-800-513-4002 Las quejas/quejas pueden ser recibidas por teléfono, formulario electrónico o por escrito ( https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form), fax, correo electrónico, correo electrónico o en persona. Si necesita ayuda para completar el formulario electrónico de queja/queja o información escrita o prefiere el formulario o la información escrita enviada por correo, usted o su designado pueden comunicarse con el Departamento de Quejas y Apelaciones de Eastpointe. Los miembros/LRP/designados deben llamar al Departamento de Apelaciones y Quejas de Eastpointe para obtener más información sobre apelaciones aceleradas y extendidas, las notificaciones requeridas de Eastpointe y cuando un afiliado o su designado pueden presentar una queja contra Eastpointe.

Continuación de los servicios durante la revisión de reconsideración: Si Eastpointe cancela, suspende o reduce sus servicios actuales de Medicaid antes del vencimiento del plazo de autorización (por ejemplo, si Eastpointe autorizó que usted recibiera servicios de enero a marzo, pero en febrero Eastpointe decide cancelar esos servicios), puede continuar recibiendo esos servicios de Medicaid, si cumple con todas las condiciones siguientes: • Presenta oportunamente una solicitud de revisión de reconsideración, dentro del siguiente

período: • dentro de los 10 días calendario de la fecha de envío por correo del Aviso de decisión o la

fecha de entrada en vigencia prevista de la acción propuesta de Eastpointe, lo que sea posterior;

• la revisión de reconsideración involucra la cancelación, suspensión o reducción de los servicios actualmente autorizados;

• los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado; • el plazo de autorización para los servicios no ha vencido; • usted solicita que sus servicios continúen. Si se cumplen todas estas condiciones, puede continuar recibiendo sus servicios actuales hasta que ocurra lo siguiente: • usted retira su solicitud para que se haga una revisión de reconsideración; • no solicita una audiencia justa dentro de los 10 días posteriores al envío por parte de

Eastpointe de una decisión adversa, a menos que solicite una audiencia estatal justa dentro de esos 10 días calendario posteriores;

• se toma una decisión adversa para usted en la audiencia estatal justa; • el plazo de autorización para los servicios expira o se cumplen los límites del servicio de

autorización.

https://ssl.microsofttranslator.com/bv.aspx?ref=TAns&from=&to=es&a=https%3A%2F%2Ffd10.formdesk.com%2FEastpointe%2Fcomplaint_form)%2C



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Eastpointe puede solicitarle el pago del costo por los servicios de Medicaid que recibió durante el proceso de apelación si la resolución final de la apelación apoya la decisión de Eastpointe. Para conocer más detalles acerca de la continuación de los servicios, consulte la sección 438.420, título 42 del CFR.

¿Cuál es el proceso de apelaciones estatales? Debe presentar su apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte dentro de los 120 días a partir de la fecha en que Eastpointe envíe por correo el aviso de resolución de apelación de determinación adversa de beneficios. Usted o su designado pueden representarse a sí mismo en este proceso o puede retener a un abogado. Después de que usted o su designado presenten su apelación, se le ofrecerá la oportunidad de que su caso sea mediado. Si acepta la mediación, debe completarse dentro de los 25 días posteriores a su solicitud. Si rechaza la mediación, o si la mediación no tiene éxito, su apelación pasará a una audiencia. Después de la audiencia, un juez de derecho administrativo tomará una decisión con respecto a su caso. Si no está de acuerdo con la decisión, puede retener a un abogado y apelar su caso ante el Tribunal Superior. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, llame a la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte al 984-236-1850 o llame al número gratuito de centros de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109.

Usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de coerción, disciplina o represalia cuando busque servicios. Eastpointe lo alienta a usted o a su familia a tomar un papel activo en la solicitud del nivel de servicios que necesite. Si se aprueban algunos servicios y se niegan otro, puede recibir los servicios que fueron aprobados mientras apela los servicios que fueron denegados. También puede hacer una nueva solicitud de servicios diferentes mientras su apelación este pendiente, si así lo desea. Eastpointe no tomara represalias contra usted de ninguna manera si apela. Su coordinador de atención puede ayudarlo con los formularios necesarios para presentar una apelación.

¿Qué pasa si necesito ayuda legal? Puede obtener ayuda legal gratuita a través de lo siguiente:

Linea de Ayuda Legal

224 S. Dawson St., Raleigh, NC 27601 CORREOS Box 26087, Raleigh, NC 27611 Llnea gratuita: 866-219-5262 www.legalaidnc.org

Para solicitar ayuda gratuita con problemas legales civiles (no penales)

http://www.legalaidnc.org/



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Derechos de los discapacitados de Carolina del Norte

3724 National Drive, Suite 100 Raleigh, NC 27612 Llnea gratuita :877-235-4210 Telefono: 919-856-2195 TTY: 888-268-5535 [email protected]

Manejamos casos de discriminación, abuso y otras violaciones de derechos. Nuestros abogados, defensores y otro personal brindan y apoyan la prestación de servicios gratuitos de defensa legal para los habitantes de Carolina del Norte con discapacidades.

FRAUDE Y ABUSO El fraude y abuso en Medicaid es un engaño o una falsa declaración intencional planeados que trae como consecuencia un beneficio, como pago o cobertura. Algunos ejemplos de fraude y abuso en Medicaid son los siguientes:

• Una persona que no informa todos sus ingresos al solicitar Medicaid. • Una persona que no informa otros seguros al solicitar Medicaid. • Una persona que no tiene Medicaid usa la tarjeta de un beneficiario de Medicaid con su

permiso o sin él. • Las credenciales de un proveedor no son exactas. • Un proveedor cobra por servicios que no prestó. • Un proveedor brinda servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico y

cobra por ellos. El fraude y abuso en Medicaid daña a todos; implica el desperdicio de dinero que pudo haberse utilizado para ayudar a personas que necesitaban los servicios.

Informar fraude y abuso del proveedor [EQRO III B.1.1.26] Le pedimos que informe los asuntos que involucran fraude y abuso en Medicaid. Si desea informar casos de fraude o abuso, puede mantener su anonimato. Sin embargo, algunas veces para poder llevar a cabo una investigación eficaz podríamos necesitar comunicarnos con usted. No compartiremos su nombre con ninguna persona que esté siendo investigada. En casos poco comunes que involucren procedimientos legales, podríamos revelar su identidad.

Para informar fraude y abuso del proveedor Puede informar casos de fraude y abuso de la siguiente forma:

• Comuníquese con el Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109, www.eastpointe.net.

• Comuníquese con la Division of North Carolina Medicaid (División de Medicaid de Carolina del Norte) llamando al Centro de Atención al Cliente del DHHS al 1-800-662-7030, www.ncdhhs.gov.

mailto:[email protected]


http://www.ncdhhs.gov/



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• Llame a la línea de consejos del Programa de Fraude, Desperdicio y Abuso de Medicaid al 1-877-DMA-TIP1 (1-877-362-8471), https://medicaid.ncdhhs.gov/meetings-and-notices/report-fraud-waste-or-abuse.

• Llame a la línea para casos de fraude de la Oficina del Inspector General del Department of Health & Human Services de los EE. UU. al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477), www.oig.hhs.gov.

• Llame a la línea directa para casos de abuso, desperdicio y fraude del auditor estatal al 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477), https://www.ncauditor.net/pub42/.

Complete y envíe un formulario confidencial de reclamo/queja de fraude y abuso de Medicaid en línea a través del sitio web de atención al cliente del DHHS: https://medicaid.ncdhhs.gov/get-involved/report-fraud-waste-or-abuse/complaint-form.

Para informar fraude y abuso del cliente Puede seguir cualquiera de los pasos que se detallan a continuación o puede llamar a la oficina del Department of Social Servicies (DSS) del condado.

ADMINISTRACIÓN DE CUIDADOS [NCQA UM 4]

La Gestión de la atención, también conocida como Gestión de la utilización, tiene la responsabilidad de realizar un seguimiento del tipo, la cantidad y la frecuencia con la que se utilizan los servicios. La toma de decisiones se basa solo en la idoneidad de la atención y el servicio y la existencia de cobertura. La Administración de la atención está integrada por médicos con licencia que toman decisiones de autorización para garantizar que los miembros reciban los servicios y / o apoyos correctos, en la cantidad correcta y en el momento correcto. Se prohíbe a Eastpointe implementar procedimientos que brinden incentivos para que los revisores denieguen, reduzcan, rescindan o suspendan, limiten o interrumpan los servicios médicamente necesarios para cualquier afiliado. Eastpointe no recompensa a los profesionales u otras personas por emitir denegaciones de cobertura o servicios. No existen incentivos financieros para los encargados de la toma de decisiones de la Gestión de la Atención que alentarían las decisiones que resulten en una infrautilización.

Preguntas sobre la Gestión de Usos Proceso y Autorización de Cuidado

[NCQA UM 3ª.1 & A.4] Eastpointe opera un Departamento de Gestión de Utilización los 7 días de la semana y el día de la semana es de 8:00am a 5:00pm. Puede comunicarse con el Departamento de Administración de Utilización llamando al 800-913-6109, sin peaje o cobrando. El personal está disponible para recibir llamadas sobre problemas de administración de utilización después del horario comercial normal. El personal se identificará por nombre, título y

https://medicaid.ncdhhs.gov/meetings-and-notices/report-fraud-waste-or-abuse

https://medicaid.ncdhhs.gov/meetings-and-notices/report-fraud-waste-or-abuse

http://www.oig.hhs.gov/

https://www.ncauditor.net/pub42/

https://medicaid.ncdhhs.gov/get-involved/report-fraud-waste-or-abuse/complaint-form

https://medicaid.ncdhhs.gov/get-involved/report-fraud-waste-or-abuse/complaint-form



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organización cuando llame o cuando le devuelva una llamada. Si usted es sordo o tiene problemas de audición y tiene un dispositivo TTY, siga estos pasos para comunicarse con el número gratuito de Eastpointe Member Call Center: 1. Marque 711 o 1-888-819-5112 2. Cuando aparezca el mensaje "RC NBR PLS GA" en la pantalla de visualización de TTY, escriba el número gratuito de centro de llamadas para miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109 3. Un Asistente de Comunicaciones de Relé responderá, realizará su llamada y lo ayudará durante toda la llamada.

Autorización de servicios [EQRO III B.1.1.4]

Se requiere autorización previa para todos los servicios cubiertos por NC MH/DD/SAS Health Plan, con las siguientes excepciones:

• Servicios básicos: no se gestionan dentro de los límites definidos para garantizar el acceso. • Servicios de crisis: los servicios de crisis siempre se prestan en una emergencia. Las personas que reciben servicios de crisis se inscribirán en el Plan de Salud NC MH/DD/SAS tan pronto como sea posible. La fecha de inscripción será la fecha en que los servicios de Proporcionado. Las personas deben estar inscritas en el Plan de Salud NC MH/DD/SAS antes de que puedan recibir servicios adicionales que no sean de emergencia.

Plazos para la revisión de servicios: Eastpointe revisa los servicios en función del tipo de servicio solicitado y la necesidad médica de sus servicios. El siguiente cuadro indica los plazos para que el Departamento de Gestión de Utilización procese su solicitud:

Estándares para respetar los plazos de Eastpointe para tomar una acción de gestión de utilización

Tipo de solicitud no urgente

Medicaid Financiados por

el Estado

Acción Notificación Acción Notificación

Estándar: Inicial; estancia continua

14 días calendario; extensión posible hasta de 14 días calendario adicionales

Sin tiempo adicional a menos que Eastpointe extienda el plazo

14 días calendario

Sin tiempo adicional

Retrospectiva 30 días calendario; extensión posible hasta de 15 días calendario adicionales


N/C N/C

Tipo de solicitud urgente

Medicaid Financiados por el

Estado



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Acelerada: Inicial; estadía continua

72 horas; extensión posible hasta de 14 días calendario adicionales


72 horas Sin tiempo adicional

Posestabilización 1 hora Sin tiempo adicional N/C N/C

Retrospectiva N/C N/C N/C N/C

¿Qué es una necesidad médica? Los tratamientos necesarios por motivos médicos:

• Son clínicamente apropiados para la prevención, el tratamiento o el apoyo del diagnóstico de la persona.

• Son congruentes con los estándares nacionales o basados en la evidencia, estándares definidos por el DHHS o verificados por médicos independientes expertos al momento de proporcionar los procedimientos, productos y servicios.

• Son proporcionados de la forma más económica y en un entorno lo menos restrictivo posible que se ajusta a los buenos estándares clínicos de atención.

• No se proporcionan únicamente para la conveniencia del miembro, de la familia, del tutor o del proveedor.

• No son para fines experimentales, de investigación, no probados o únicamente cosméticos. Son proporcionados por médicos profesionales o bajo la supervisión de estos conforme a la ley estatal en la especialidad para la que se presta el servicio, de acuerdo con las leyes, normas y regulaciones federales y de Carolina del Norte.

• Son suficientes en cantidad, duración y alcance para lograr razonablemente su propósito. • Se relacionan razonablemente con el diagnóstico para el que fueron prescritos en cuanto al

tipo, intensidad y duración del servicio y entorno del tratamiento.

Los tratamientos necesarios por motivos médicos están diseñados para lo siguiente: • Ser proporcionados de acuerdo con el Plan centrado en la Persona o con el Plan de

Tratamiento. Ajustarse a cualquier instrucción médica avanzada que haya preparado la persona.

• Responder a las necesidades especiales de minorías lingüísticas y culturales y prestarse de forma culturalmente relevante.

• Evitar la necesidad de tratamiento involuntario u hospitalización.

Para obtener más información, visite el sitio web de la Division of Mental Health, Developmental Disability and Substance Abuse Services de NC: http://www.ncdhhs.gov/mhddsas/ o el sitio web de Medicaid de Carolina del Norte: https://medicaid.ncdhhs.gov/.

http://www.ncdhhs.gov/mhddsas/

https://medicaid.ncdhhs.gov/



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¿Qué es la revisión de utilización? La UR (revisión de utilización) es una parte de la Gestión de Utilización que les asegura a los miembros la recepción de buenos cuidados al revisar los servicios que reciben los miembros.

Extensión de plazos para las solicitudes de servicio estándar y acelerado: Las extensiones se pueden conceder hasta por 14 días calendario para las solicitudes de servicio de rutina y acelerado si el miembro, el proveedor o la MCO las solicita. Eastpointe debe ser capaz de justificar la necesidad de la extensión a Medicaid de NC (si se solicita):

1. la necesidad de recibir información adicional; 2. en qué medida la extensión es del interés del afiliado.

Eastpointe siempre emitirá una decisión para aprobar o rechazar un servicio tan pronto como lo requiera el estado de salud del miembro. Si Eastpointe solicita la extensión de 14 días calendario para la revisión de la solicitud de reconsideración, Eastpointe debe notificar al miembro el motivo de la extensión. Eastpointe notifica al miembro de cualquier retraso y resuelve la apelación tan rápidamente como la salud del miembro lo requiere. [NCQA UM8-A – información relacionada]

Si se extiende un plazo, Eastpointe notifica al miembro antes de que expire el plazo de la solicitud inicial. El aviso de extensión describirá específicamente la información adicional necesaria para procesar la solicitud.

GOBERNANZA Y DEFENSA Junta Directiva de Eastpointe Eastpointe es regulada por una Junta Directiva, que es responsable de la confiabilidad, supervisión y reforma del sistema de servicio para niños y adultos con necesidades de salud mental, discapacidades intelectuales y del desarrollo o por consumo de sustancias. Esta Junta está



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conformada por 18 representantes designados por las Comisiones de cada uno de los diez condados a los que presta servicios Eastpointe. Los proveedores que tienen contrato con Eastpointe no forman parte de la Junta Directiva.

Comité Asesor del Consumidor y la Familia (CFAC) El Consumer and Family Advisory Committee (Comité de Asesoría Familiar y al Consumidor o CFAC, por sus siglas en inglés) está conformado por miembros afiliados o familiares que reciben servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales y del desarrollo o para tratar el consumo de sustancias. El CFAC es un comité autorregulado que presta servicios como asesor de la Junta Directiva del área de Eastpointe.

Según los estatutos estatales, el CFAC tiene las siguientes responsabilidades:

• Revisar, comentar y supervisar la implementación del plan local de negocios. Identificar las brechas de servicio y las poblaciones desatendidas.

• Hacer recomendaciones relacionadas con la gama de servicios ofrecidos y controlar el desarrollo de servicios adicionales.

• Revisar el presupuesto de Eastpointe y dar su opinión al respecto. • Participar en todas las medidas de mejoramiento de calidad y los indicadores de

desempeño. Presentar las conclusiones y recomendaciones ante el Consumer and Family Advisory Committee del Estado relacionadas con las formas de mejorar la prestación de servicios de salud mental, para discapacidades intelectuales o del desarrollo y para tratar el consumo de sustancias.

Comuníquese con el CFAC que presta servicios en su área llamando al número del Centro de Llamadas sin costo de Eastpointe: 1-800-913-6109.

Comité de Derechos Humanos El Human Rights Committee (Comité de Derechos Humanos o HRC, por sus siglas en inglés) controla que Eastpointe cumpla con las leyes estatales y federales en cuanto a los derechos humanos, la confidencialidad y los reclamo/quejas. El HRC está compuesto por afiliados, miembros de familia y asesores expertos que se reúnen por lo menos una vez cada tres meses. Revisa y supervisa todas las tendencias en el uso de intervenciones restrictivas, abuso, negligencia y explotación, muertes y errores de medicación. El HRC también presenta informes ante la Junta Directiva de Eastpointe, el Comité de CQI (Mejoramiento Continuo de la Calidad) de Eastpointe y ante Medicaid/DMH de NC. Los afiliados pueden presentar violaciones de los derechos ante el HRC a través del Procedimiento de reclamo/quejas de Eastpointe.

PROGRAMA DE MEJORA DE CALIDAD EASTPOINTE

El programa de gestión de calidad (QM) de Eastpointe trabaja para garantizar que reciba servicios de calidad. El departamento asegura que las cosas estén en su lugar para monitorear, evaluar y



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mejorar la atención y los servicios que se le brindan. Nuestro objetivo es lograr mejores resultados para las personas que enfrentan desafíos con enfermedades mentales, uso de sustancias y / o discapacidades del desarrollo intelectual. El Departamento de Gestión de Calidad tiene varios proyectos de mejora de calidad para mejorar la atención que recibe. Estos proyectos se centran en el acceso oportuno a la atención, el inicio y la participación y el uso de los servicios de emergencia. Anualmente, Eastpointe ayuda a la División de Beneficios de Salud (DHB) a realizar encuestas anuales para obtener su opinión sobre los servicios que recibió. Estas encuestas son la Experiencia de adultos y niños de los resultados de salud de la atención (ECHO) y la Encuesta de percepción de la atención.

Plan de mejora de calidad La Descripción del Programa de Gestión de Calidad (QMPD) describe las metas y actividades mediante las cuales la agencia trabaja para mejorar los servicios que usted o su familia reciben. Hacemos esto monitoreando el acceso a los servicios, la calidad de los proveedores de la red y la atención general que usted recibe. Anualmente, evaluamos los objetivos del año anterior para ver cómo nos desempeñamos. El Plan de Mejoramiento de Calidad FY2020 y la Descripción del Programa se publican en nuestro sitio web bajo Proveedor. Puede hacer clic en el enlace a continuación para ir directamente al documento. https://mco.eastpointe.net/DocumentBrowser/file/QualityManagment/QIPlan/Eastpointe%20QI%20Plan%20Program%20Description%20FY%202021.pdf Si desea una copia impresa de este documento, comuníquese con el Departamento de Gestión de

https://mco.eastpointe.net/DocumentBrowser/file/QualityManagment/QIPlan/Eastpointe%20QI%20Plan%20Program%20Description%20FY%202021.pdf

https://mco.eastpointe.net/DocumentBrowser/file/QualityManagment/QIPlan/Eastpointe%20QI%20Plan%20Program%20Description%20FY%202021.pdf



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Calidad de Eastpointe a través de nuestro Centro de Llamadas para Miembros de Eastpointe al 1-800-913-6109

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede tener acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente. Si no comprende alguna parte de este

aviso, solicite aclaraciones.

Fecha de vigencia: 13 de diciembre de 2017

Propósito del Aviso de privacidad El propósito del Aviso de las prácticas de privacidad es informarle cómo se puede utilizar su información médica dentro de Eastpointe, así como las razones por las que esta se puede enviar a otros proveedores de servicio fuera de la agencia.

Este Aviso describe sus derechos respecto de la protección de su información médica y cómo puede ejercer esos derechos. El Aviso también le proporciona nombres de contactos en caso de que tuviera preguntas o comentarios sobre las políticas y procedimientos que Eastpointe utiliza para proteger la privacidad de su información médica.

Comprensión de su expediente médico o información médica Cada vez que se atiende con un proveedor de atención médica, se hace un registro de su consulta. Normalmente, este registro contiene sus síntomas, la evaluación, el diagnóstico, el plan y las recomendaciones del tratamiento. Con frecuencia, se hace referencia a esta información médica como su expediente médico o de salud, y sirve como base para la planificación de su tratamiento, y como medio de comunicación entre los proveedores de servicio que participan en su atención. También sirve como un documento legal que le asegura a usted o a un tercero encargado del



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pago que el servicio facturado se proporcionó. También se puede utilizar como una fuente de datos para garantizar que estamos supervisando continuamente la calidad de los servicios y midiendo los resultados.

Comprender lo que está en su expediente médico y cómo, cuándo y por qué utilizamos la información le ayuda a tomar decisiones informadas cuando autorice la divulgación a otras personas.

Eastpointe se asegurará de tener un mecanismo interno para proteger la PHI (información médica protegida) tanto escrita como electrónica en toda la organización. La PHI será protegida con medidas para garantizar que únicamente acceda a ella el personal que necesite conocerla. Los documentos en papel serán protegidos para limitar el acceso sobre la base de los requerimientos mínimos necesarios. Esto incluirá guardar documentos en armarios cerrados con llave para asegurarse de que solo pueda acceder a ellos el personal cuyas responsabilidades de trabajo requieran tener dicho acceso. Los documentos que contienen PHI se archivan en un lugar seguro. La información electrónica también estará protegida con un sistema automatizado que permita el acceso limitado según los requerimientos mínimos necesarios. PHB protege la PHI cuando se eliminan los expedientes de cualquier ubicación o cuando se transportan desde un lugar hacia otro.

Nuestras responsabilidades Estamos obbligatos por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida. Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información. Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia de la misma. No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer. Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/ factsheets_spanish.html, disponible en español.

Cambios a los términos de esta notificación Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a petición, en nuestro sitio web (www.Eastpointe.net), le enviaremos una copia por correo si se le solicita.

Por lo general, como utilizamos o compartimos su información Para los pacientes cuyos registros están protegidos por 42 CFR, Parte 2) puede informar violaciones al Fiscal Federal del distrito judicial en el que ocurre la violación y para los programas



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de tratamiento de opiáceos, el Fiscal Federal y la Administración de Servicios de Salud Mental (SAMHSA) Hay ciertos momentos en que podemos usar o divulgar su PHI. Cuando divulguemos su PHI, cumpliremos con todos los requisitos que rodean las divulgaciones, incluidos, entre otros, los que se encuentran en HIPAA, Tecnología de Información de Salud para la Ley de Salud Económica y Clínica ("HITECH"), 42 CFR, Parte 2 y Carolina del Norte. Estatuas generales, Capítulo 122C

Ayudar a administrar el tratamiento de atención médica que usted recibe Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando. Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos organizar los servicios adicionales.

Dirigir nuestra organización Podemos utilizar y divulgar su información para dirigir nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario. No se nos permite utilizar información genética para decidir si le proveemos cobertura y el precio de dicha cobertura. Esto no se aplica a los planes de atención a largo plazo. Ejemplo: Utilizamos su información médica para ofrecerle mejores servicios.

Pagar por sus servicios medicos Podemos utilizar y divulgar su información médica cuando pagamos por sus servicios médicos. Ejemplo: Compartimos su información con su plan dental para coordinar el pago por su trabajo dental.

Administrar su plan Podemos divulgar su información médica a su patrocinador del plan médico para la administración del plan. Ejemplo: Su compañía nos contrata para proveer un plan médico, y nosotros le proporcionamos a su compañía determinadas estadísticas para explicar las primas que cobramos.

De que otra manera podemos usar o compartir su información medica? Se nos permite o exige compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/ hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.



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Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos. Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.



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Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.



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Presentar una queja/queja si usted siente que sus derechos son violados •Puede quejarse si cree que hemos violado sus derechos poniéndose en contacto con nosotros utilizando la información de la página 1. • Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. • No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. • Para los pacientes cuyos registros están protegidos bajo 42 CFR, Parte 2) usted puede reportar violaciones al Fiscal de los Estados Unidos para el distrito judicial en el que ocurre la violación y para los programas de tratamiento de opioides, la Administración de Servicios de Salud Mental del Fiscal y Abuso de Sustancias de los Estados Unidos (SAMHSA, por sus) Seguiremos todas las estatuas generales de HIPAA, HITECH, 42 CFR, Parte 2 y Carolina del Norte para proteger su información. Puede counicarse con el official de privacidad de Eastpointe llamando al 1-800-913-6109.

Cuando se participa en evaluaciones del NC-TOPPS La confidencialidad de la información que identifica al consumidor está protegida por las regulaciones federales parte 2, título 42 del CFR y las partes 160 y 164, título 45 del CFR de la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico). El NC-TOPPS (sistema del

http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/



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desempeño del programa y los resultados del tratamiento) está sujeto a las excepciones de auditoría y evaluación de estas leyes. La información que identifica al cliente se puede divulgar sin su consentimiento a la DMH/DD/SAS y a contratistas de evaluación autorizados en virtud de la excepción de auditoría y evaluación. La DMH/DD/SAS o sus contratistas de evaluación del NC-TOPPS pueden divulgar la información de cualquier cliente individual únicamente al centro designado del proveedor y a la LME asignada del cliente para el que se presenta esta información.

Manual del miembro/afiliado y de la familia

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