Manual de Semiología

Año

117

GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 7: SÍNDROMES BRONCOPULMONARES

Síndromes Obstructivos:

Reversible: Asma Bronquial.

No reversibles: Bronquitis Crónica. Enfisema.

Traqueobronquitis aguda.

Condensación Pulmonar.

Atelectasia.

Habilidades a adquirir:

Aprender a identificar los signos semiológicos producidos por los

síndromes Obstructivos, de Condensación y Atelectasia.

Identificar los signos radiológicos presentes en cada síndrome.

Reconocer el valor de la Espirometría y la Gasometría arterial.

Tarea a desarrollar:

Realizar en un paciente el examen físico del Aparato Respiratorio.

Destacar los síntomas y reconocer los signos semiológicos que se

encuentran en la Inspección, Auscultación, Palpación y Percusión en la

Obstrucción Bronquial (Asma Bronquial, Bronquitis Crónica y Enfisema

Pulmonar y Traqueobronquitis aguda), Condensación y Atelectasia.

Analizar los signos radiológicos presentes en cada síndrome.

Discutir el rol de la Espirometría y la Gasometría Arterial en la patología

obstructiva.

Información fundamental:

Síndromes obstructivos: Concepto. Fisiopatología.

Definición de obstrucción aguda y crónica, reversible y no reversible.

Asma bronquial: Definiciones: crisis de asma, asma crónica, asma

controlada y no controlada.

Entidades que componen la EPOC: Bronquitis Crónica, Enfisema. EPOC

reagudizado

Traqueobronquitis aguda: definición. Fisiopatogenia. Diagnóstico.

Síntomas: Disnea. Tos. Expectoración. Características y fisiopatología.

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Signos: Concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de

ellos, presentes en:

Inspección General: Cianosis. Clasificación

Inspección: Configuración torácica (tórax en tonel). Movimientos

respiratorios (Frecuencia. Relación inspiración / espiración). Tiraje.

Palpación: Disminución de las Vibraciones Vocales

Percusión: Hipersonoridad.

Auscultación: Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos

continuos (roncus y sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).

Signos de gravedad en la crisis de asma severa y el EPOC

reagudizado (aleteo nasal, tiraje, taquisfigmia, desorientación, etc).

Condensación pulmonar:

Concepto. Fisiopatología.

Síntomas: fisiopatología de cada uno: dolor torácico, tos. (fiebre en la

neumopatía aguda).

Signos: concepto, fisiopatología y semiotecnia de cada uno de ellos,

presentes en:

Inspección: movilidad disminuida.

Palpación: vibraciones Vocales aumentadas.

Percusión: submatidez o matidez.

Auscultación: murmullo vesicular abolido. Soplo tubario. Broncofonía.

Pectoriloquia.

Radiología: imagen radiológica en la telerradiografía de tórax

(diferencias con la atelectasia pulmonar).

Gases en sangre arterial.

Atelectasia pulmonar:

Concepto. Fisiopatología.

Síntomas: disnea, tos, dolor torácico, cianosis.

Signos: semiotecnia de cada uno de ellos, presentes en:

- Inspección: tiraje.

- Palpación: desviación de la tráquea hacia el lado afectado.

Vibraciones vocales abolidas.

- Percusión: submatidez o matidez.

- Auscultación: murmullo vesicular ausente. Auscultación de la voz

ausente.

- Radiología: imagen radiológica en la telerradiografía de tórax

(diferencias con la condensación pulmonar).

- Gases en sangre arterial.

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Métodos auxiliares de diagnóstico:

Radiología: Rol de la Rx. en los Síndromes Obstructivos. Hallazgos

frecuentes. Importancia de la TAC de tórax en el enfisema y en los

síndromes de condensación.

Valoración Funcional:

Espirometría.

Gasometría arterial: concepto y técnica de realización. Indicaciones.

Importancia y análisis de la información que proporcionan.

EL ESTETOSCOPIO, AMIGO INSEPARABLE DEL APARATO RESPIRATORIO

Cuando abordamos el estudio del aparato respiratorio y en especial los

síndromes broncopulmonares, se hace puntual referencia al examen físico de

dicho aparato, rico en hallazgos sobre todo cuando hablamos de la auscultación.

Así encontrarnos con la disminución generalizada del murmullo vesicular en un

paciente tabaquista con disnea de esfuerzo y/o tos crónica probablemente esté

vinculado a enfisema, mientras que enfrentarnos a ruidos agregados tales como

roncus, sibilancias y/o estertores en el mismo paciente nos indique con gran

sensibilidad y especificidad que estamos frente a una bronquitis crónica. El

estetoscopio debe ir siempre colgado del cuello del médico. No por moda, no

como señal de identidad sino para ser utilizado como una de las herramientas

principales que posee el médico. Dijo una médica reumatóloga durante una

reunión del círculo de médicos, “los reumatólogos deberíamos usar más seguido

el estetoscopio sobre el tórax del paciente, y gran sorpresa nos llevaríamos”

haciendo alusión a la gran frecuencia de patología respiratoria que se asocia a las

enfermedades del colágeno especialmente. El estetoscopio debe ser lo primero

que se extrae del bolso y el último en guardar. El resto de los hallazgos pueden no

aparecer en el examen físico del paciente: Un paciente con enfisema puede que

no tenga tórax en tonel y un bronquítico crónico es el “abotagado azul” en unos

pocos casos. En cuanto a la percusión como herramienta en estos síndromes solo

me ha servido ante el agregado de un derrame pleural no por el síndrome en sí

mismo. Finalmente, todo comienza con la HISTORIA CLINICA herramienta

fundamental en el oficio de ser médico: una historia clínica recogida con esmero,

prolija y detallada muchas veces anticipa lo que el estetoscopio te permitirá

descubrir.

Dra. Nancy B. Wieshamm

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Síndromes obstructivos

Definición

Los síndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales

aumenta la resistencia al flujo de las vías aéreas, lo que origina una

sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria (diafragma e

intercostales). Algunas condiciones asientan en la vía aérea central tal como la

aspiración de un cuerpo extraño o edema de glotis, otras afectan el árbol

bronquial, como ocurre en el asma o la bronquitis crónica y/o el enfisema. La

obstrucción al flujo aéreo acompañado o no de destrucción del parénquima

pulmonar suele acompañarse de “atrapamiento aéreo”, una condición en la

cual el volumen residual se encuentra aumentado, y el ingreso y egreso de

aire con cada respiración o Volumen Corriente se encuentra muy limitado.

El “atrapamiento aéreo” explica muchos de los signos que se encuentran en

el examen físico del paciente:

Tórax en inspiración permanente o tórax con aumento del diámetro

anteroposterior, horizontalización de las costillas y ascenso del esternón

(Tórax en tonel).

Tiraje supraclavicular e intercostal.

Vibraciones vocales disminuidas, (resultado de la obstrucción de la Vía

aérea más la interposición de aire atrapado).

Expansión de vértices y bases disminuidos.

Timpanismo a la percusión y descenso de las bases con excursión

disminuida (menos de 4 cm).

El aumento de la resistencia de la vía aérea se traduce como:

Sonidos agregados anormales: sibilancias o roncus.

Espiración prolongada.

Presencia de estertores húmedos en la bronquitis crónica.

Posición, configuración y efectos de la contracción del diafragma en individuos normales y con obstrucción crónica al flujo aéreo.

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La pérdida de parénquima pulmonar en el enfisema condiciona:

El murmullo vesicular disminuido.

Los signos de atrapamiento aéreo ya mencionados.

Asma Bronquitis Crónica Enfisema

ANAMNESIS

Disnea paroxística. Tos no productiva o paroxística. Opresión torácica Exacerbación por exposición a factores desencadenantes.

Disnea de esfuerzo con episodios paroxísticos. Tos crónica productiva Expectoración mucosa.

Disnea de esfuerzo Tos crónica seca o con escasa expectoración.

EXAMEN FÍSICO

Inspección

Durante la crisis Tórax en inspiración permanente Tiraje intercostal Fuera de la crisis examen normal

Tórax ancho Obesidad Cianosis, edema “Abotagado Azul”

Tórax en inspiración permanente (en tonel) “Soplador rosado”

Auscultación

MV ↓ de forma generalizada Espiración prolongada SIBILANCIAS y/o RONCUS

MV disminuido Espiración prolongada RONCUS y SIBILANCIAS Crepitantes húmedos

MV disminuido Espiración prolongada

Palpación Vibraciones Vocales (VV) disminuidas de forma generalizada

VV disminuidas o normales

VV disminuidas

Percusión

Sonoridad aumentada Sonoridad normal o aumentada

Sonoridad aumentada Hipersonoridad

RADIOLOGÍA NORMAL o Signos de atrapamiento aéreo e Hiperinsuflación

NORMAL o dibujo de la trama Broncovascular ↑ Silueta cardíaca ↑

Signos de atrapa-miento aéreo: Aplanamiento de diafragmas Espacios intercosta-les ↑ Horizontalización de las costillas Hiperclaridad difusa por disminución de la trama vascular pulmonar Silueta cardíaca alargada.

ESPIROMETRÍA VEF1/FVC o Tifeneau

VEF1= Volumen espirado en el primer

segundo CVF= Capacidad Vital

Forzada

Patón obstructivo -VEF1/CVF < 70 -VEF1 < 80%

Patrón obstructivo -vef1/cvf < 70 -vef1 < 80%

Patrón obstructivo o mixto -VEF1/CVF < 70 ó normal -VEF1 < 80% -CVF < 80% ó normal.

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LABORATORIO

paO2 (disminuida) paCO2 (disminuida, normal o elevada según la gravedad de la crisis) Eosinofilia e Ig E aumentada (en asma alérgica)

PaO2 (disminuida) PCO2 (aumentada) Poliglobulia

paO2 (N o disminuida) pCO2 (N, disminuida o elevada en reagudización) Poliglobulia.

En síntesis:

Paciente de cuarenta años o más, tabaquista o con exposición ambiental o

laboral que refiera síntomas como disnea de esfuerzo varios meses o años de

evolución y/ o tos crónica seca o productiva, roncus y sibilancias

generalizadas o Murmullo Vesicular con disminución franca generalizada,

PENSAR en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Paciente de cualquier edad con síntomas de disnea episódica recurrente y/o

tos crónica, síntomas que aparecen frente a situaciones “gatillo”: cambios

climáticos, alérgenos, estados emocionales, ejercicio, etc.; predominio

nocturno o en la madrugada... Examen físico normal intercrisis. PENSAR en

Asma Bronquial.

Definiciones

EPOC

Enfermedad broncopulmonar caracterizada por limitación del flujo aéreo que es

parcialmente reversible, por lo general progresiva y que se asocia a una

respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos.

La Espirometría es siempre ANORMAL.

ASMA

Enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación de la vía aérea e

infiltración por diversas células en especial: eosinófilos, linfocitos y mastocitos; y

una anormalidad funcional denominada hiperreactividad bronquial.

¿Qué estudio permite confirmar el diagnóstico presuntivo?

LA ESPIROMETRIA

La Espirometría es Normal entre las crisis.

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Inspección

Radiografía de tórax

Bronquitis crónica Enfisema

Normal

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Bronquitis Crónica: Signos de atrapamiento aéreo más compromiso de ventrículo derecho (cor pulmonale).

Enfisema: Signos de

atrapamiento aéreo,

diafragmas aplanados,

hiperclaridad, aumento

de los espacios

intercostales,

horizontalización de las

costillas.

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Espirometría

Consiste en el análisis, bajo circunstancias controladas, del volumen de aire

que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo.

Nos permite medir varios tipos de parámetros:

Volúmenes pulmonares dinámicos, capacidades y flujos aéreos.

Espirometría forzada:

CVF= Capacidad Vital forzada. Es el máximo volumen de aire que se puede

espirar luego de una inspiración forzada.

VEF1 = Volumen máximo espirado en el primer segundo.

FEV 1/FVC = Indice de Tiffeneau.

FEF = Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%).

PEF = Flujo espiratorio máximo o pico de flujo.

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Patrón normal

Curva volumen / tiempo Curva flujo / volumen

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Patrón obstructivo:

FEV1/FVC: < 70%.

FEV1: disminuido.

FVC: normal o disminuida.

FEF 25-75% disminuido.

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Clasificación de la gravedad de obstrucción del flujo aéreo (guías GOLD 2014)

Dra. Nancy Wieshamm

Atelectasia y síndromes de condensación

Atelectasia

Colapso del espacio aéreo, pérdida de volumen parcial o completa de un

pulmón o lóbulo Indicador importante de enfermedad subyacente

potencialmente grave.

Tipos:

Obstructiva: o por reabsorción. Son las más frecuentes y se deben a la

reabsorción de los gases alveolares por la circulación pulmonar y el

posterior colapso por la falta de reposición de los mismos. Causas:

obstrucción bronquial (tumores, cuerpo extraño) obstrucción de las

pequeñas vías aéreas. (tapones de moco, post operatorio, asma).

No obstructiva:

Adhesiva: se presenta en situaciones donde disminuye la tensión

superficial del pulmón (surfactante) y aumenta la tendencia al colapso

pulmonar. Ej.: Síndrome de dificultad respiratoria.

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Año

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Cicatrizal: en pulmones rígidos por pérdida de la distensibilidad. Ej:

Fibrosis pulmonar.

Pasiva o por relajación: el pulmón se retrae hacia su hilio cuando se

acumula aire o líquido en el espacio pleural.

*Neumonía: NÍA Infección del espacio aéreo distal.

Afección pulmonar de curso rápido, causada por múltiples organismos, con

clínica respiratoria ostensible o sin ella, pero confirmada por radiología.

El interrogatorio debe incluir además, tiempo de evolución, hechos

precedentes patología de base, datos epidemiológicos.Los factores

ambientales también aumentan la susceptibilidad a la neumonía: La

exposición a la contaminación del aire de interiores ocasionada por el uso de

biomasa (como leña o excrementos) como combustible para cocinar o calentar

el hogar;vivir en hogares hacinados, casi duplica el riesgo de neumonía en la

niñez. Más de la mitad de las defunciones de niños menores de cinco años

causadas por infección aguda de las vías respiratorias inferiores se deben a la

inhalación de partículas del aire de interiores contaminado con combustibles

sólidos (OMS, 2014).la contaminación del aire interior

La ausencia de los síntomas respiratorios clásicos, fiebre, tos dolor torácico y

disnea es común en ancianos, alcohólicos, e inmunodeprimidos.

Los signos clásicos de consolidación (VV aumentadas, matidez, y soplo

tubario) solo está presente en la tercera parte de los pacientes adultos

ingresados por neumonía adquirida de la comunidad confirmada

radiológicamente. La radiografía es clave en el diagnóstico, en la valoración de

la gravedad, del pronóstico, de la evolución y la respuesta al tratamiento.

Cáncer: Adenocarcinoma pulmonar

Estas formas de adenocarcinoma se caracterizan epidemiológicamente por

afectar a pacientes relativamente jóvenes (40-70 años) y con una alta

prevalencia en mujeres (30-50%) al compararse con otras formas de cáncer

de pulmón. Sólo un tercio de los pacientes presentan un hábito tabáquico

importante.

Radiológicamente, estas formas de adenocarcinoma pueden presentarse de

tres maneras:

Nódulo solitario sólido, parcialmente sólido o en vidrio deslustrado (45%)

Condensación (30%)

Afectación multifocal con nódulos y condensaciones (25%).

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CONDENSACIÓN ATELECTASIA

SÍNTOMAS

NIA: Tos expectoración mucosa, purulenta o hemoptoica, dolor pleurítico disnea, fiebre Cáncer: Astenia, pérdida de peso, tos, disnea

Por obstrucción Inespecíficos dependiendo de la causa Disnea

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN: Taquipnea e hipopnea Fascie neumónica (NIA) Caquexia (cáncer) AUSCULTACIÓN: MV ↓ o ausente Soplo Tubario Estertores crepitantes Broncofonía aumentada Pectoriloquia Pectoriloquia áfona egofonía PALPACION: Aumento de las Vibraciones Vocales PERCUSIÓN: Matidez o submatidez

INSPECCIÓN: Normal o signos de dificultad respiratoria AUSCULTACIÓN: Abolición del Murmullo Vesicular Silencio auscultatorio PALPACIÓN: Ausencia de Vibraciones Vocales PERCUSIÓN: Matidez o submatidez con columna sonora

RADIOLOGÍA

Radioopacidad triangular

No homogénea Con broncograma aéreo

Signos directos Desplazamiento de las cisuras interlobulares -Pérdida de la aireación, radioopacidad homogénea -Aproximación broncovascular. Signos indirectos Elevación del diafragma Estrechamiento de los espacios intercostales Desplazamiento hilar mediastínico y diafragmático hacia el mismo lado Hiperinsuflación compensatoria contralateral

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Radiografía de tórax

Condensación

Atelectasia

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Valores normales de gases en sangre arterial

pH 7.35 - 7.45

PaO2 80 - 100 mmHg

PaCO2 35 - 45 mmHg

SatO2 95 - 100%

HCO3- 22-26 mEq/Litro

Atelectasia