Manual de Rcp Basico y Trauma Basico 2011

MANUAL DEREANIMACIÓN

CARDIOPULMONARBÁSICA

YTRAUMA

(VERSIÓN 2011)

RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 1

ÍNDICE

TEMA PAGINA

1 Reanimación Cardiopulmonar Básica 03

2 Cinemática del trauma 27

3 Evaluación inicial 36

4 Vía aérea , Ventilación 42

5 Shock y reanimación con fluidos 51

6 Traumatismo encéfalo craneano y raquimedular 59

7 Trauma de tórax 62

8 Trauma abdominal 69

9 Trauma de extremidades 72

10 Traumas termicos 76

11 Asfixia por inmersión 84

1 Extricación 87

2 Inmovilización 93

13 Triage / Incidentes con multiples víctimas 103

14 Bibliografia 121


CAPITULOREANIMACION

CARDIOPULMONAR BASICA

ADULTO / PEDIATRICAOVACE Y DAE


REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA CON LAS NORMAS DEL 2010

1. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA ADULTO

2. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA PEDIATRICA

3. OVACE ADULTO / PREDIATRICO

4. DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO (DAE)

1.- PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR) Y REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA EN EL ADULTO (RCP b)

El paro cardiaco respiratorio (PCR) es una de las mayores emergencias a las que se puede enfrentar un trabajador de la salud y es la más importante causa de muerte en Chile, afectando a cerca de 24.000 individuos al año. En ella no solo está en juego la supervivencia de la víctima, sino la calidad de vida posterior a la recuperación

El reconocimiento clínico del PCR marca el comienzo de maniobras tendientes a lograr la recuperación completa de la actividad cardíaca y cerebral del individuo. Entendemos por RCP aquel conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxígeno al cerebro, corazón y otros órganos vitales.El concepto de la cadena de sobrevida resume los pasos vitales necesarios para una resucitación exitosa .La mayoría de estos eslabones son relevantes para víctimas de PCR . La (International Liaison Committee On Resuscitation /Comite Internacional de Enlace en resucitación), entidad que regula las normas de RCP b a nivel mundial, y sus sugerencias son aceptadas a nivel mundial; Define el término de cadena de supervivencia (fig. 1) como la secuencia de actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en situaciones de compromiso vital.

Fig.1

CADENA DE SOBREVIDA

1. Reconocimiento temprano de la emergencia (adulto que no responde a estímulos) y solicitud de ayuda: activar los servicios de emergencias médicas (SAMU 131) o el


sistema local de respuesta a emergencias y un DEA. Una respuesta temprana y efectiva puede prevenir el paro cardiaco.2. RCP temprana por testigos: la RCP inmediata puede duplicar o triplicar la sobrevida de PCR.3. Desfibrilación temprana: RCP con desfibrilación dentro de 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de sobrevida tan alta como 49-75%. (estadísticas del comité Europeo 2005) Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de sobrevida al alta en 10-15%.4. Soporte vital avanzado precoz y los cuidados pos resucitación, incidirá en forma directa en los resultados en la recuperación del paciente.

Reanimación Cardiopulmonar

Entendemos por RCP (Reanimación Cardiopulmonar)), aquel conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxígeno al cerebro, corazón y otros órganos vitales.

Cuadro resumen de causas de PCR

SOPORTE VITAL BÁSICO:

Tiene por objetivo prevenir el paro respiratorio o circulatorio, dar apoyo circulatorio y ventilatorio externo, el objetivo fundamental es la oxigenación de emergencia de los órganos vitales.

Debe recordar que antes de aproximarse a un paciente, se debe evaluar la seguridad en la RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 5

CAUSAS CARDIACAS CAUSAS NO CARDIACASEnfermedad coronaria Paro respiratorio.Infarto del miocardio Depresión respiratoria por drogasShock cardiogénico (shock de origen cardiaco) Cuerpo extraño en vía aérea

Fibrilación ventricular (tipo de paro cardiaco) Epiglotitis (inflamación de la epiglotis).

Endocarditis (inflamación musculo cardiaco) Inhalación de tóxicos (CO)Insuficiencia cardiaca descompensada Asfixia por inmersión (ahogamiento)Ruptura ventricular Traumatismos de cráneoTumores cardíacos Accidentes Cerebro Vasculares.(ACV)Actividad eléctrica sin pulso (existe actividad eléctrica en el corazón pero no genera pulso, ósea no está funcionando la bomba cardiaca)

Hipo glicemia (baja azúcar), Hipoxia (falta de oxigeno)

Asistolia ( no existe actividad ni eléctrica ni mecánica del corazón, ósea el corazón no bombea)

Electrocución

escena tanto suya como para el equipo de salud y para la propia víctima.

ES VITAL PEDIR AYUDA TAN PRONTO COMO SE ESTABLEZCA INCONCIENCIA

Cuando haya más de un rescatador disponible, uno debiera iniciar la resucitación mientras el otro va por ayuda y un DAE (Desfibrilador Automático Externo, preparado para ser manipulado por personal No médico). Si la víctima es un adulto, y la causa de inconsciencia NO es trauma (herida) o inmersión, el rescatador debe asumir que la persona afectada o victima tiene un problema cardíaco y debe ir por ayuda tan pronto como establezca inconsciencia.La rapidez de las maniobras es la clave del éxito. Hay etapas que son básicas:

SEGÚN LAS NORMAS MUNDIALES 2010 ( Se cambia A-B-C por C-A-B )Seguridad de escenaEstablecer estado de concienciaLa persona afectada debe ser puesta en posición supina sobre una superficie firme y planaEvaluar , mirando al la cara del paciente, SI respira o NO repiraSI respira en forma normal, colocar en posición de seguridadNO respira, o la respiración es un boqueo inefectivo, se debe realizar asistencia circulatoria:

C: Se efectúa mediante el compresiones cardíacas externas (CCE), compresiones seriadas y rítmicas en la mitad inferior del esternón.A: La permeabilización no instrumental de la vía aérea es de primordial importancia y reconocida emergencia, el paciente en posición supina sobre una superficie firme y plana. Debe prevenirse la caída de la lengua hacia atrás que es la causa más común de obstrucción de la vía aérea en la persona inconsciente, con la posición frente mentón. B.- Iniciar rápidamente alguna de las maniobras de respiración boca a boca o boca. Se recomienda dar dos insuflaciones de un segundos (1seg.).

Las Guías de la ILCOR de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo:

• Cada vez que se realicen las compresiones, el dor debería poner sus manos en “el centro del tórax” sin demora.

• Una frecuencia de compresión de al menos 100/min (cambiado de “aproximadamente” 100/min).

• • Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos. Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1½ a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos aproximadamente la mitad del diámetro del tórax de la víctima, se puede hacer una línea imaginaria intermaxilar y en el punto donde se cruza con el esternón seria el punto de apoyo en el adulto. Esta ubicación es muy importante RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 6

para que el CCE sean efectivas y evitar lesiones viscerales, como el hígado y estómago al comprimir el xifoides.

• Permita que el tórax recupere su posición normal completamente después de cada compresión.

• Tome aproximadamente la misma cantidad de tiempo para la compresión como para la relajación.

• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas.• No se confíe en un pulso carotideo o femoral presente como signo de flujo arterial

efectivo.Relación compresión- ventilaciónSe sugiere que la relación de 30:2 ya que proporcionaría la mejor combinación entre flujo sanguíneo y entrega de oxígeno. Esto debería:• Disminuir el número de interrupciones de las compresiones.• Reducir la probabilidad de hiperventilación,• Simplificar la instrucción para enseñar y mejorar la retención de destrezas.

RESCATADOR SOLITARIO SECUENCIA DE ACCION RECOMENDADA VICTIMA ADULTA, SIN TRAUMA0.- GARANTICE LA SEGURIDAD suya, del equipo de rescate, de la víctima y de Cualquier transeúnte presente en la escena.1.- EVALUE CONCIENCIA.Mueva suavemente sus hombros y pregunte en voz alta“¿está usted bien?” (FIG.2)

FIG.2

SI RESPONDE, moviéndose o contesta, déjelo en la posición que lo encontró o de recuperación, (si no está en peligro), chequee su condición y consiga ayuda si es necesariaReevalúe en forma regular.SI NO RESPONDE.Pida ayuda: Active el servicio de urgencias médicas: 131Mande a alguien por ayuda y si esta solo considere la posibilidad de dejar allí a la víctima e ir Ud. por ayuda. Consiga un Desfibrilador Automático Externo (DAE) solicítelo junto con la ayuda.


2.- MIRE SI RESPIRA O NO RESPIRA La víctima puede estar apenas respirando, o suspiros infrecuentes y ruidosos tipo boqueo (gasping). No los confunda con respiración normal. Si tiene duda acerca de la normalidad de la respiración, actúe como si no fuera normal

RESPIRACION NORMAL : Pongalo en posición de recuperación (FIG.3), y reevalúe regularmente

FIG.3

NO RESPIRA :INICIE COMPRESIONES TORACICAS: (FIG.4)

FIG.4

• Póngase de rodillas junto a la víctima• Ponga el talón de una mano en el centro del tórax de la víctima.• Ponga el talón de su otra mano sobre la primera mano.• Entrelace los dedos de sus manos y asegúrese que la presión no es aplicada sobre

las costillas de la víctima. No aplique presión sobre la parte alta del abdomen o sobre el extremo inferior del esternón.

• Ubíquese usted verticalmente sobre el pecho de la víctima y, con sus brazos rectos, presione hacia abajo el esternón 5 cm o la mitad del diámetro del tórax de la víctima. (FIG.5)

• Realice 30 compresiones de tórax.• Después de cada compresión, suelte la presión sobre el tórax sin perder contacto

entre sus manos y el esternón.• Repita a una frecuencia a lo menos de 100 por minuto.


• La compresión y la descompresión deben tomar igual cantidad de tiempo, relación

1:1.

FIG.5

Posición del operador de primeros auxilios (FIG.6)

FIG.6

3.- ABRA LA VÍA AÉREA:

• La 1° causa de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia atrás (FIG.8)

• Ponga la víctima boca arriba y abra su vía aérea usando la maniobra de cabeza atrás mentón arriba (FIG.9)

• Ponga su mano en su frente y suavemente desplace la cabeza de la víctima hacia atrás manteniendo su pulgar e índice libres para cerrarle la nariz para dar la ventilación.


• Con el pulpejo de su pulgar bajo el mentón de la víctima, levántale el mentón para

abrir la vía aérea.• Si existe posibilidad de trauma cervical, evite movilizar la cabeza.

FIG.8 FIG.9

4.- REALICE DOS RESPIRACIONES EFECTIVAS: (FIG.10) Manteniendo la vía aérea abierta

• Cierre la parte blanda de la nariz, usando el índice y el pulgar de su mano en la

frente del paciente.

• Permita que la boca se abra, pero mantenga el mentón elevado.

• Tome una inspiración normal y ponga sus labios alrededor de la boca de la víctima,

asegurándose de hacer un buen sello.

• Sople gradualmente hacia la boca mientras observa que el tórax se eleve,

tomando cerca de 1 segundo como en una respiración normal.

• Manteniendo la frente baja y el mentón alto, retire su boca de la de la víctima y vigile

como baja el tórax a medida que sale el aire.

• Tome otra respiración normal y sople dentro de la boca de la víctima otra vez, para

conseguir un total de 2 ventilaciones efectivas. Entonces, sin retraso reinicie las

compresiones cardiacas.

FIG.10


FIG. 11 FIG. 12

Haga 2 ventilaciones , boca a boca o con un dispositivo de protección.(fig.11-12)

5.- CONTINUE la resucitación hasta que la víctima:

1.- Muestre signos de vida (ventila normalmente).

2.- Llegue ayuda capacitada y se haga cargo.

3.- Esté Ud. exhausto.

6.- Si recupera pulso y respiración ponga en POSICIÓN DE RECUPERACIÓN (FIG.3)

DOS OPERADORES

• Los operadores de primeros auxilios profesionales deben manejar las técnicas de

RCP con uno y dos operadores.

• En la RCP de dos operadores de primeros auxilios, uno se ubica a un lado del

paciente y practica las compresiones torácicas, mientras el otro se ubica a la

cabeza del paciente, manteniendo libre la vía aérea y administrando la respiración

asistida.


• La frecuencia de compresiones debe ser al menos de 100 por minuto.

• La proporción Compresión / Ventilación es de 30:2

• Los operadores deben "turnarse" para realizar las compresiones torácicas cada 2

minutos o cada 5 ciclos de RCP, con un mínimo de interrupción. Los operadores

deben intentar realizar el cambio en 5 segundos o menos.

• La persona que ventila asume la responsabilidad de determinar si la víctima

recobra ventilación y circulación espontáneas.

• Si una víctima de cualquier edad tiene un probable paro hipóxico (por asfixia), como

un anegamiento por inmersión, un miembro del equipo de salud que se encuentre

solo debe administrar 5 ciclos (más o menos 2 minutos) de RCP antes de dejar a la

víctima para activar el sistema de respuesta de emergencia y conseguir el DAE.

ALGORITMO

SOPORTE VITAL BASICO (SVB) O REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA EN ADULTOSRCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 12

No responde No respira o no respira normalmente (sólo jadea/boquea)

Activar el sistema de respuesta de emergencias Pedir un DEA

2.- PARO CARDIORESPIRATORIO Y REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA PEDIATRICA

El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito, sino que es precedido de un deterioro progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo.En el niño a diferencia del adulto el PCR de origen cardíaco es poco frecuente y se RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 13

COMPROBAR EL RITMO/APLICAR DESCARGA SI PROCEDE (REPETIR CADA 2 MINUTOS)

observa casi exclusivamente en niños portadores cardiopatías congénitas y sobretodo en el postoperatorio cardiovascular.CAUSAS DE PCR EN PEDIATRIA1 Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO,(Síndrome Bronquial Obstructivo)

severo, LAO (Laringitis obstructivas) o Neumonías graves

2 Accidentes (cuerpo extraño vía aérea, inhalación de humos y tóxicos, asfixia por inmersión, traumatismos)

3 Depresión Respiratorias, Intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento de la presión intracraneana (TEC, Meningitis)

4 Sepsis

5 Quemaduras

6 Deshidratación Severa

7 Hemorragias

8 Muerte Súbita del lactante

REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA:

Su objetivo es conseguir una oxigenación de emergencia para proteger fundamentalmente el SNC (Sistema Nervioso central) y los demás órganos vitales.En la cadena de sobrevivencia del niño se integra la educación en la prevención del PCR y el acceso precoz al menor y se recomienda efectuar estas medidas básicas durante al menos dos minutos antes de activar el sistema de emergencia (FIG.13), a diferencia del adulto donde se aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCP básica, ya que en los adultos la desfibrilación precoz es esencial.


FIG.13

ILCOR RECOMIENDA EN BASE A LAS NORMAS MUNDIALES DEL 2010Inicio de la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilación de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C); comenzar la RCP con compresiones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo hasta la primera compresión.1.- Evaluar la seguridad del escenario.

2.- Evaluar capacidad de respuesta.Si el niño o lactante no responde y está solo iniciar RCP por dos minutos (5 ciclos) luego pide ayuda (concepto de llame rápido).Coloque al paciente en una superficie firme y plana.En lactantes y niños, comenzar la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilación de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C). La RCP debe comenzar con 30 compresiones

Mire SI respira o NO respira:SI respira , coloque en posición de seguridad.No respira o boquea ( gasping)

3.- C: COMPRESIONES CARDIACAS EXTERNAS SIN DEMORALas Compresiones Cardiacas externas, se realizan en forma rítmica en la mitad inferior del tórax. La ubicación de los dedos para la compresión torácica en un lactante es inmediatamente por debajo de la línea intermamilar. La otra mano del de operador de primeros auxilios mantiene la posición de la cabeza para facilitar la ventilación asistida, cuando se realiza RCP básica (FIG.14). Para que las compresiones torácicas sean eficaces, los es deben comprimir al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Esto equivale a unas 1½ pulgadas, 4 cm, en la mayoría de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayoría de los niños.

FIG.14


En la intersección de la línea intermamilar con el esternón es el lugar en donde es la ubicación de la mano para la compresión torácica en el preescolar igual que en el adulto. La otra mano mantiene la posición de la cabeza para facilitar la respiración asistida (FIG.15)

FIG.15

3.- A: PERMEABILICE VÍA AÉREA : (alineando cabeza o frente mentón) y revise la presencia de cuerpos extraños.4.- B: APOYE LA VENTILACIÓN (FIG.16).Inicie Ventilación Boca a Boca-Nariz o Boca a BocaVisualizar la elevación del tórax del paciente


Fig.16



LACTANTE < 1 AÑOSECUENCIA DE ACCION EN

RCP BASICA PEDIATRIA

NIÑO > 1 AÑO HASTA EL COMIENZO DE LA PUBERTAD (APROX. 12 A 14

AÑOS), legos hasta los 8 años.

• Hablarle en voz alta• Moverlo suave

COMPROBARLA INCONCIENCIA

• Hablarle en voz alta• Moverlo

PEDIR AYUDA A LAS PERSONAS SITUADAS EN EL ENTORNO

SI ESTA SOLO - INICIAR MANIOBRAS DE RCP POR DOS MINUTOS

LUEGO PIDE AYUDA

• MIRE SI RESPIRA COMPROBAR SI RESPIRA

SI RESPIRA POSICION DE SEGURIDAD

• MIRE SI RESPIRA

• Iniciar compresiones torácicas .

NO RESPIRA

C• Iniciar compresiones torácicas

• Con dos dedos, 1 cm por debajo de la línea intermamilar

• Frecuencia mayor a 100 min.• En el Recién Nacido 120 por

min.• Un tercio del diámetro del

torax.

COMPRESIONES TORACICAS

Compresión

30

• Talón de una mano o las dos manos en el tercio inferior del esternón

• Frecuencia a lo menos 100 min• Un tercio a la mitad del diámetro

del tórax.

• Posición neutra de cabeza Posicionar vía aérea

A• Posición frente menton

• Boca a boca-nariz (2 insuflaciones en un seg.)

VENTILAR : 2 ventilaciones

B• Boca a boca

(2 insuflaciones en un seg.)

RECORDAR QUE DESPUES DE DOS MINUTOS SOLICITAR AYUDA ACTIVANDO EL SISTEMA DE

EMERGENCIAS.

3.- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

(O.V.A.C.E.)

La obstrucción completa de la vía aérea es una emergencia que de no ser tratada puede provocar la muerte en minutos a la víctima, es poco frecuente pero potencialmente tratable.

Debemos sospechar OVACE cuando un adulto o niño sin causa aparente presenta de pronto dificultad respiratoria, se torna cianótico pudiendo llegar a perder la conciencia. En los adultos está relacionado a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras en las victimas pediátricas puede ser por la ingesta de alimentos pero también por la manipulación de juguetes pequeños o monedas

Dado que la mayoría de los episodios de OVACE están asociados con comidas, son frecuentemente presenciados. Así, existe la oportunidad para intervención temprana mientras la víctima aún puede responder.

El reconocimiento precoz de estos signos de obstrucción, son claves para un resultado exitoso.

Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción Parcial o Completa de la vía aérea.

OBSTRUCCION PARCIAL:

La victima puede tener un intercambio de aire bueno o malo, encontrándose aun conciente presenta una respiración ruidosa ,angustia y aun puede toser; debemos recordar que el mejor mecanismo de desobstrucción de la vía aérea es el reflejo de la tos, por lo que, si este existe, se alentara a la victima a seguir tosiendo, manteniéndose al lado de ella controlando su estado, sin realizar ninguna maniobra de desobstrucción de la vía aérea. Procure trasladarlo a un centro de Urgencia, aclamándolo y en lo posible con aporte suplementario de oxigeno.

OBSTRUCCION COMPLETA:

Cuando se produce la obstrucción de la vía aérea, se produce el reflejo de llevarse las manos a la garganta, signo universal de asfixia (FIG.16).En la Obstrucción grave la victima puede presentar de inmediato mal intercambio de aire o al principio es bueno pero se deteriora rápidamente. El mal intercambio se manifiesta con : Tos débil e inefectiva, sonido agudo al inspirar, dificultad respiratoria creciente llegando a la cianosis, esta OVACE grave se trata igual como si fuera completa.En la Obstrucción completa, la víctima no puede hablar, respirar ni toser, no hay RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 19

http://www.saludalia.com/servlet/ServletConsultaDefinicion?idTermino=1591&Termino=v%EDa+a%E9rea


desplazamiento de aire, por lo que rápidamente se pondrá cianótico con posterior pérdida de conciencia, pudiendo llegar al PCR si no se actúa rápidamente

FIG.16

Si no se produce tos espontánea, el de primeros auxilios se aproximará a la víctima le debe preguntar:

“¿USTED SE ESTA AHOGANDO?”

SI asiente con la cabeza, hay obstrucción COMPLETA y se debe actuar de inmediato.

La . Recomienda la Maniobra de HEIMLICH para liberar el OVACE en adultos y niños mayores de un año: tras informarla de sus intenciones, se situará detrás de la víctima y realizara la maniobra. No están contraindicados los golpes en la espalda se pueden combinar con las maniobras que a continuación describimos:

MANIOBRA DE HEIMLICH: (FIG. 17)

• Párese detrás de la victima

• Rodee su cintura con los brazos

• Cierre el puño de una ,mano

• Coloque el lado del pulgar contra el abdomen de la víctima, en la región epigástrica, con la otra mano situada sobre este puño.

• En esta posición, se aplicarán compresiones abdominales bruscas dirigidas hacia dentro y arriba.

• Repita las compresiones hasta conseguir la expulsión del cuerpo extraño o RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 20

hasta que pierda conciencia

FIG.17

En el caso de obstrucción de la vía aérea, estando la víctima inconsciente, el de primeros auxilios deberá:

• Colocar a la persona afectada en decúbito supino, sobre una superficie rígida.• Si esta solo, llame a la unidad de emergencia 131, si hay otro reanimador envíelo a

llamar al 131, mientras usted permanece con la persona.• Se situará a un costado de esta, y abra la vía aérea (con extensión de la cabeza-

elevación del mentón).• Revise la vía aérea si visualiza la presencia de un cuerpo extraño y esta al alcance

de sus dedos, retírelo con el dedo en gancho.

• Si el paciente ventila colóquelo en posición de seguridad y reevalúe hasta la llegada del sistema de urgencia

• Si el paciente NO ventila , comience con 30 compresiones torácica y luego dos ventilaciones.

• Cada vez que administre las ventilaciones deberá observar en la cavidad oral la presencia del cuerpo extraño, y quitara cualquier objeto visible.

DEBE MANTENER LAS MANIOBRAS:RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 21


• Hasta expulse el cuerpo extrañe.

• Hasta que llegue el Equipo de reanimación.

• Si habiendo expulsado el cuerpo extraño, la victima esta en PCR., continúe con maniobras.

En los niños, la maniobra es similar, pero la fuerza aplicada deberá ser proporcional al tamaño y contextura del niño (fig.18)

FIG.18

En las victimas Embarazadas u Obesos, consientes, recurra a compresiones en el tórax con la maño empuñada.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO LACTANTES (OVACE)

La mayoría de los OVACE en niños y lactantes ocurren frente a la presencia de un adulto, por lo tanto el episodio de asfixia es observado, y se puede intervenir cuando aun la victima está consciente.


Estos lactantes que sufren OVACE, no tienen historia de enfermedades previas y se manifiesta con dificultad respiratoria de comienzo brusco.

OBSTRUCCION PARCIAL:Si el lactante esta tosiendo enérgicamente, no interfiera y traslade a un centro de urgencia o si hay otro reanimador que este llame al 131 o sistema de emergencia local, mientras el primero se queda atendiendo al lactante.

OBSTRUCCION COMPLETA:Si la tos se vuelve inefectiva, se pierde el sonido de la voz, aparece cianosis y aumenta la dificultad respiratoria, active a la unidad de emergencia (131) lo antes posible, e inicie las maniobras de desobstrucción de la vía aérea

MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCION DE LA VIA AEREA EN EL LACTANTE:1. El Reanimador deberá sentarse o arrodillarse.2. Colocara al lactante en decúbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza ligeramente

más abajo que el tórax.3. Sostenga la cabeza del lactante firmemente desde su mandíbula.4. Apoye su antebrazo en su muslo para sostener al lactante.5. Aplique 5 golpes enérgicos con el talón de la mano entre las escapulas del lactante

(FIG.19).

FIG.19

6. Después de aplicar los 5 golpes, apoye su mano libre en la espalda del lactante y sostenga el occipucio con la palma.

7. Luego gire al lactante en bloque y manténgalo decúbito dorsal con su antebrazo apoyado sobre su muslo.

8. Con la cabeza del lactante más abajo que el tronco, revise vía aérea, si visualiza el cuerpo extraño, lo extrae, de lo contrario continúe aplicando 5 compresiones cortas y


bruscas en el tercio inferior del esternón inmediatamente por debajo de donde se cruza la línea imaginaria intermamilar con el esternón (FIG.20).

9. Continúe la secuencia hasta que expulse el cuerpo extraño o hasta que pierda conciencia.

FIG.20

LACTANTE INCONSCIENTE:1. Active el Sistema de emergencia.2. Abra la vía aérea del lactante con elevación de lengua-mentón y busque el cuerpo

extraño.3. Solo si visualiza el cuerpo extraño, extráigalo con un barrido digital.4. Coloque al lactante en una superficie plana.5. Posicione la cabeza del lactante frente-mentón, inicie RCP con 30 compresiones

cardiacas y 2 ventilaciones asitidas.6. Revise la vía aérea antes de cada serie de ventilación.7. Continúe con el RCP hasta que el lactante bote el cuerpo extraño y reaccione o hasta

que llegue personal de emergencia.

4.- DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO (D.A.E./D.E.A.)

La mayoría de los PCR en el adulto son de origen cardiaco, siendo el ritmo de Fibrilación Ventricular (FV) el más frecuente y mucho de estos pacientes pueden sobrevivir sin secuelas neurológicas aunque la desfibrilación se practique hasta 10 minutos después del PCR súbito.


La práctica de RCP mientras llega ayuda con el DAE prolonga la FV preservando la función cardiaca y cerebral, sin embargo la RCP sola no convertirá la FV en un ritmo normal.La desfibrilación es la descarga controlada de una cantidad elevada de corriente eléctrica a través del corazón, en un período corto de tiempo, con el propósito de terminar con una fibrilación ventricular. Esta descarga despolariza simultáneamente una masa crítica de células cardíacas eliminando ésta y otras arritmias.La experiencia mundial ha demostrado que se pueden mejorar las tasas de supervivencia de la FV por medio de educación de la comunidad en RCP, y la instalación de programas de desfibrilación pre hospitalaria por personal no médico de la comunidad, entrenado adecuadamente.

Un desfibrilador es un equipo que nos permite dar una descarga controlada de corriente. Nos permite seleccionar el voltaje deseado, carga la energía en un acumulador hasta que se realice la descarga Estos equipos se encuentran adecuadamente aislados tanto de entrada como salida de corriente.

Los DAE son dispositivos basados en microprocesadores, altamente complejos, que registran y después analizan la señal ECG para determinar si esta es compatible con FV o TV sin pulso. Chequea el contacto de los electrodos. Analiza el ritmo cardiaco. Si determina la presencia de FV o TV de alta frecuencia carga la energía requerida y descarga la energía o da la indicación de descargar.

NO DESCARGA SI NO ESTÁ INDICADO.La existencia de desfibriladores externos automáticos (DAE) aporta la capacidad

tecnológica que permite la desfibrilación temprana por individuos legos o con escaso entrenamiento.

En nuestro país se autoriza a personal no médico a operar desfibriladores automáticos si cuentan con entrenamiento y certificación correspondiente, y forman parte de un programa bajo supervisión médica.

VENTAJAS DEL DAE

• Son fáciles de usar por personal sin entrenamiento.• Los errores más frecuentes no tienen consecuencias graves• Se pueden usar en adultos, o niños mayores de 1 año (con parches pediátricos).• Se deben usar en paciente inmóvil, y hay que cerciorarse de que nadie toque al

paciente.• No se debe usar en vehículos en movimiento, ni en relación a campos RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 25

electromagnéticos (línea de metro, torres de alta tensión, en relación a ciertas máquinas y equipo de comunicación).

PROCEDIMIENTO DE DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA1. Determine la inconsciencia de la víctima.2. Active el Servicio de emergencias médicas (131)3. Solicite un DAE.4. Determine ausencia de Respiracion ( respira : SI NO )5. Si NO respira inicie RCP comenzando por compresiones de tórax.6. Luego de las compresiones , posicione la vía aérea y realice 2 Ventilaciones 7. Continue secuencia de 30 Compresiones/ 2 Ventilaciones (30:2)8. Si dispone del DAE9. Encienda el equipo y siga las instrucciones que le dará.10.Fije los electrodos adhesivos al tórax del paciente.11.Este analizará el ritmo y si requiere desfibrilación cargará la energía programada y

dará instrucciones para que el verifique que nadie toque al paciente12.Aléjese de la víctima y apriete el botón que liberará la descarga si esta está indicada13. Inmediatamente reinicie RCP después de la descarga, por dos minutos.14.Al analizar indicará descarga solo si está en FV y continuar la secuencia15.Se entregarán tantas descargas como el desfibrilador indique. Una vez que está en

ritmo no desfibrilable el equipo dará instrucciones para la evaluación de respiración, pulso y la realización de RCP .si así lo requiere.

16.Mantener las maniobras hasta que llegue personal especializado en emergencias y se haga cargo de la situación.

CAPITULO DE TRAUMA

Cinemática del Trauma.

Es el proceso de analizar un accidente y determinar que daños podrían resultar de los movimientos y fuerzas involucrados.


De esta manera, en trauma, una historia clínica completa, interpretada adecuadamente y evaluando todos los factores presentes, da el diagnóstico en el 90% de los casos.

En esta historia debemos considerar :

A) Factores pre-trauma: que son condiciones que indujeron el accidente, como podrían ser uso y/o abuso de alcohol o drogas, IAM, patología de base.

B) Punto de impacto: que es el lugar en que intercambian energía dos cuerpos/objetos que entran en contacto. Puede ser un objeto móvil contra otro objeto móvil auto- peatón, cuerpo- suelo, proyectil –víctima.

C) Donde y en que dirección se produce el intercambio de energía, cuanta energía afectó a la víctima y en que forma.

D) Evaluación de energía involucrada ¿Qué le pegó a qué? -¿A qué velocidad iba c/u? ¿Cuánto demoró en detenerse? ¿Hubo proyección fuera del vehículo? ¿Llevaban medios de protección: Cinturón, casco? ¿Distancia relativa? Etc.

Las lesiones dependerán de la ENERGIA involucrada y la parte de la ANATOMIA afectada.

Para explicarnos las lesiones nos basamos en la ley del movimiento de Newton que dice “Un cuerpo en reposo permanecerá en reposo, y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que una fuerza externa actúe sobre él.” Dado que la energía no puede ser creada o destruida, solamente cambia de forma (ley de Lavoisier). La energía cinética = masa x (velocidad al cuadrado) X ½

E. C. = m * (v) 2

2

La velocidad aumenta la energía cinética mucho más que la masa. Ej.: Móvil de 1000 Kg. y 100 Km. /hr tiene una Energía Cinética de 385.802 J

Móvil de 2000 Kg y 100 Km. /hr tiene una Energía Cinética de 771.605 J

Móvil de 1000 Kg y 200 Km./hr tiene una Energía Cinética de 1.543.209 J

En un incidente traumático la energía cinética de un cuerpo en movimiento, al detenerse éste, cambia a otra forma: mecánica, química, térmica, eléctrica, o radiante.

Debe considerarse la distancia de detención que es inversamente proporcional a los daños.


El material compresible aumenta la distancia de detención y absorbe energía. Este concepto se está aplicando en el diseño de las carrocerías de deformación progresiva y con habitáculo indeformable.

CAVITACIÓN

Es el espacio dejado por el desplazamiento de partículas tisulares fuera de su posición normal al ser impactadas por un objeto móvil. Existen cavidades permanentes y temporales según la elasticidad (capacidad de volver a forma original) del tejido afectado y según el tipo de objetos involucrados (contusos o penetrantes). Un buen ejemplo de ello es la cavidad producida por efecto del golpe de un objeto sólido sobre un tarro y sobre un colchón. La magnitud del intercambio de energía y el tamaño de la cavidad están directamente relacionadas con la cantidad de partículas impactadas por el objeto móvil. El número de partículas impactadas está determinado por:

- El número de partículas en línea directa en el trayecto (densidad). - Diámetro del área frontal del móvil.

Ejemplo de cavitación: billar

Según el tipo de cavitación podemos tener trauma penetrante o cerrado

Trauma Penetrante

Lesiones por contusión y aplastamiento de tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. Cavidad permanente además de cavidad temporal.

Trauma Cerrado

Las lesiones se producen por cambio de velocidad y por compresión. Hay lesiones por compresión y desaceleración y hay una cavidad temporal.

LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD:

Cabeza:

Al producirse desaceleración brusca se producen contusiones del encéfalo contra el cráneo por un lado.

Ese desplazamiento del cerebro dentro del cráneo puede también producir el desgarro de vasos y/o lesiones medulares o de tallo cerebral al ser traccionados en punto fijo de éste.


TÓRAX Al detenerse el cuerpo por un impacto frontal o lateral, el corazón sigue desplazándose traccionando la aorta que está fija a nivel del ligamento arterioso produciendo un desgarro de la aorta torácica. Cuando la sección de la aorta no es completa, la lesión es contenida parcialmente produciéndose un aneurisma traumático, susceptible de complicarse en cualquier momento.

ABDOMEN

Por el mismo mecanismo anterior se producen desgarros a distintos niveles: Hígado sobre ligamento teres, puntos de fijación del mesenterio, riñones, intestino delgado, intestino grueso, bazo.

LESIONES POR COMPRESIÓN

Pueden ser externas y/o internas

CABEZA

Fracturas de cráneo con consiguiente daño encefálico.

TÓRAX

Contusión miocárdica, que se manifiesta por la presencia de arritmias y signos de isquemia. Contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax. Fracturas costales y/o esternales, tórax inestable, lesiones mediastínicas.

ABDOMEN:

Lesiones diferentes si la compresión es anteroposterior o lateral:

Impacto anteroposterior:

Desgarro diafragmático por la presión sobre el abdomen. Ruptura válvula aórtica por el flujo retrógrado, lesiones vísceras atricionadas contra la columna. Fracturas de pelvis con lesión vasos, sistema genitourinario, intestino. Lesiones de columna lumbar.

Impacto lateral:

Al ser golpeado por un lado la víctima absorbe gran cantidad de energía, por lo que presentará lesiones por compresión y aplastamiento lateral.

Las lesiones que presentará serán por flexión lateral y rotación de columna, esguinces o Fracturas de columna


dorsolumbar.

Como la causa principal de traumas cerrados graves son los accidentes por vehículos motorizados y las caídas de altura nos detendremos en analizar estas más en profundidad.

COLISIONES DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS

Como en todo evento traumático en que hay un proceso de desaceleración, las lesiones se deben al efecto de una triple colisión. Cada una causa diferentes daños. Debe considerarse la energía absorbida por la víctima en la colisión del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos internos del ocupante

Impacto Frontal

Hay detención brusca de movimiento hacia adelante. El cuerpo del pasajero sin sujeción se desplaza hacia adelante y abajo o hacia arriba y al frente.

Hacia abajo por debajo se golpea contra el tablero pudiendo producirse lesiones esqueléticas en el "eje rodillla-fémur-cadera”, lesión arteria poplítea por contusión o tracción. Después hay impacto de tronco y cabeza contra el volante y parabrisas.

Si el cuerpo se va hacia arriba por arriba hay impacto de tórax y abdomen contra el volante, con lesiones por mecanismo de compresión, desaceleración, dándose a veces el fenómeno de bolsa de papel, con daño pulmonar por compresión con glotis cerrada. La cabeza golpea contra el parabrisas, produciéndose lesiones por mecanismos de compresión, y desaceleración. La columna cervical puede lesionarse por hiperflexión o hiperextensión, según golpee primero región occipital o facial.

Impacto Posterior

Se da cuando un objeto estacionario o lento es golpeado por detrás. Hay transferencia de energía como aceleración, proporcional a la diferencia de velocidades. La lesión mas frecuente es causada por híper extensión cervical, muy marcada si el vehículo no lleva cabezal en el asiento.

Si después choca con algo por delante o frena, hay que agregar las probables lesiones de choque frontal, en este caso sería un impacto secundario.

Impacto lateral Si al ser golpeado por un lado el vehículo permanece en el mismo lugar, la víctima presentará lesiones por compresión y aplastamiento RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 30

lateral. En esta situación, si el choque es por el lado de la víctima, cinturón de seguridad podría condicionar mayor daño.

Si el vehículo es desplazado lateralmente por el impacto, el pasajero con cinturón se mueve con vehículo, alejándose de el impáctalas lesiones que presentará son por Flexión lateral y rotación columna cervical, por colisión secundaria contra otro pasajero o contra el otro lado vehículo.

Impactos Rotacionales

Se producen por impacto lateral sobre un vehículo en movimiento, rotando éste en torno al punto de impacto. La víctima presenta una combinación de lesiones de choque frontal y lateral.

Volcamiento

La víctima puede presentar lesiones de cualquier tipo, porque aquí hay combinación de todos los mecanismos y hay una gran descarga de energía

Expulsión del ocupante

Se calcula que el 27% de las muertes traumáticas son por expulsión del ocupante fuera del vehículo. 1 de cada 13 víctimas expulsadas del vehículo tienen fractura de columna.

Las lesiones se producen por choque de la víctima contra partes del vehículo al momento de ser expulsado y por el impacto secundario al caer

Cinturón de seguridad

Los patrones de lesión descritos son sin cinturón.

El cinturón debe tener componente diagonal y otro transverso. Para cumplir su función y evitar muchas lesiones graves debe estar apropiadamente posicionado, de manera que la energía del impacto sea absorbida por la parte ósea de la pelvis y del tórax,

Si el cinturón tiene el componente transverso por encima de las crestas ilíacas la energía es absorbida por el abdomen, retroperitoneo y columna dorso-lumbar.

El uso de cinturón con un solo componente no es aconsejable. El uso de componente transverso único deja sueltos la cabeza, el cuello y el tórax y se relaciona con daño columna cervical y tórax. El uso de componente diagonal único se relaciona con lesiones tipo “hacia abajo por debajo”.

Las bolsas de aire absorben energía en la primera colisión con impacto frontal o lateral si el vehículo está equipado con bolsas laterales.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 31

En los vehículos equipados con bolsa de aire es imprescindible el uso del cinturón de seguridad, ya que la velocidad de inflado equivale a un móvil desplazándose a 200 Km. /hora.

MOTOCICLETAS En las motocicletas el centro de gravedad está por arriba y detrás de plano frontal. Uso de casco disminuye posibilidad de lesiones cabeza >300%.Impacto frontalLa moto se detiene y el conductor es arrojado contra manubrios y hacia arriba. Puede haber fractura bilateral de fémur al golpear los muslos contra el manubrio. Impactos angularesLa moto golpea algo en ángulo, y cae aplastando una extremidad del conductor. Impactos por eyecciónEl ocupante es arrojado fuera de la moto y choca contra otro objeto. Tiene un gran potencial de lesión.Derrapar la motoAl momento de caer el motociclista se separa de la moto y el presentará solamente lesiones abrasivas o fracturas menores.

ACCIDENTES PEATONALESLas lesiones resultantes de un atropello son distintas entre adultos y niños.Adulto atropelladoEl adulto trata de protegerse por lo que frecuentemente presenta lesiones posteriores o laterales. Dada su estatura recibe el primer golpe en las piernas y cae hacia delante. En ese momento recibe un segundo golpe en los muslos y cae sobre capot golpeándose el tórax y abdomen, y algunas veces es seguido de otro golpe en cabeza, cara y/o columna. Presenta un tercer impacto al caer al suelo.Niño atropelladoUn niño recibe el primer impacto a nivel de muslos o pelvis, un segundo impacto de su tórax y de su cara contra el capot. El niño recibe un tercer impacto al caer al suelo y es frecuentemente arrastrado parcialmente bajo el vehículo, siendo muchas Veces atropellado por las llantas.Caídas

Presenta lesiones por impactos múltiples dependiendo de la parte del cuerpo que golpea primero (patrón de lesión), de la altura, de la superficie donde cae (compresibilidad, distancia de detención).

Las caídas desde alturas superiores o iguales a tres estaturas dan lesiones graves.

Caída sobre pies : Presenta habitualmente un patrón de lesiones que puede incluir: Fractura uni o bilateral de calcáneo, fractura por compresión de columna dorsal y/o lumbar, fractura de Colles bilateral, fracturas o luxaciones de caderas


Caída de cabeza Presenta frecuentemente: lesión columna cervical y cráneo.

Lesiones en los Deportes Puede presentar muy variadas lesiones en relación a los mecanismos involucrados. Analizando el mecanismo y las fuerzas involucradas se pueden presumir las lesiones.

LESIONES POR EXPLOSIÓN

Las víctimas de una explosión presentan varios tipos de lesiones:

Lesiones primarias

Son las producidas por la onda de presión. Afectan órganos con gas como son pulmones e intestino. Incluyen también lesiones SNC. Suelen ser las más serias, muchas veces pasan desapercibidas. Pueden matar sin dejar signos externos. Las quemaduras también constituyen lesiones primarias pero son más evidentes.

Lesiones secundarias

Son las producidas por el impacto de vidrios u objetos que caen o son disparados por la explosión. Son lesiones obvias: laceraciones, quemaduras, fracturas.

Lesiones terciarias

Son aquellas producidas por la proyección de la víctima contra objeto o suelo por efecto de la explosión.

Lesiones Cuaternarias

Lesiones producidas por el calor o humos, que provocan quemaduras, lesiones por inhalación o asfixia.

Lesiones Quinarias

Efectos en la salud de los aditivos usados en bombas que incluyen bacterias, radiación o químicos

LESIONES PENETRANTES

Son lesiones producidas por la acción de un objeto que interrumpe la continuidad de la piel, que aplasta y rechaza las células en su trayectoria. Según los grados de energía tenemos objetos penetrantes de: Baja RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 33

energía: arma blanca o cortopunzante. Mediana energía: pistolas y rifles. Alta energía: armas de asalto, cacería y alta velocidad

Un proyectil lleva una velocidad y fuerza determinada hasta que una fuerza externa actúe sobre el. La energía cinética del proyectil se transforma en energía mecánica y térmica que determinará las lesiones.

Cuanto mas grande sea el área frontal del proyectil, impacta mayor número de partículas, con mayor área de intercambio de energía y creando así una cavidad mayor. El área frontal depende de la forma, el tumbo y la fragmentación (escopeta o dumdum).

Objetos penetrantes de baja energía.

Las lesiones están en relación con la trayectoria del objeto penetrante y usualmente hay poco trauma secundario.

Si se extrajo el arma, debe tratarse de identificar el arma y el sexo del atacante ya que los hombres suelen atacar hacia arriba y las mujeres hacia abajo.

Debe calcularse en el alcance del movimiento de la punta insertada en todo el rango de movimiento posible. Siempre deben buscarse otras lesiones asociadas.

Objetos penetrantes de mediana energía

La velocidad del proyectil y el daño que puede producir es proporcional a la cantidad de pólvora que haya en el cartucho.

Las lesiones están en relación a la trayectoria y a una cavidad temporal de 3 a 6 veces el área frontal del proyectil.

Objetos penetrantes de alta energía

Dejan cavidad permanente y cavidad temporal mucho más grande. Daño y lesión más extenso.

Rango de alcance

Es importante la distancia desde la cual fue disparada el arma, ya que la resistencia del aire disminuye la velocidad en el momento del impacto.

Clasificación de las Heridas por arma de fuego

• Heridas de contacto (a bocajarro) - daño extendido del tejido; altamente letal.• Heridas a corta distancia - penetra a través de la fascia; mortalidad 15-20%.• Heridas a distancia intermedia - penetra al tejido subcutáneo y fascia; RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 34

mortalidad 1-15%.

• Heridas a larga distancia - penetración superficial de la piel; mortalidad 0%.

Conclusión:

La cinemática debe ser considerada en todo accidente; su aplicación y evaluación apropiada nos mostrará el camino para predecir adecuadamente posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

EVALUACION INICIAL

EL TRAUMA sigue siendo una epidemia silenciosa, que cada día cobra más y más vidas, principalmente en la población joven y activa de nuestra sociedad.El adecuado manejo en los primeros minutos puede prevenir lesiones secundarias o revertir condiciones que arriesgan la vida. Se habla de los principios de Oro de la Atención Pre-Hospitalaria del Trauma , el tiempo que transcurre entre el momento que ocurre el evento, el primer encuentro con la o las victimas, estabilización y trasporte hasta ser entregados en el centro asistencial, más adecuado para su atención. La etapa prehospitalaria cuenta solo con unos minutos para realizar procedimientos vitales solamente. “El objetivo de la evaluación inicial es determinar la condición del paciente en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte”. . Debe evaluarse la condición respiratoria, circulatoria y neurológica del paciente (“ABCD”), buscando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida, e iniciar una intervención inmediata sobre ellos (Reanimación). Toda vez que se detecte un problema en el ABCD estamos frente a un paciente crítico. Se debe intervenir rápida y eficientemente, y solo en aquellas lesiones que requieran atención antes de trasladar al paciente. Consiste en reconocer la gravedad de la condición del paciente y administrarle en el escenario los cuidados tendientes a salvarle la vida y prepararlo para el transporte tan rápido como sea posible. Debemos considerar:

ESCENARIO..o Seguridad - enfocada primariamente en la seguridad del personalo Situación (Escenario). - enfocada primariamente en la situación enfrentada

Es fundamental evaluar el escenario correctamente. • ¿Qué ocurrió?• ¿Esta segura la escena?• ¿Cuáles son los mecanismos involucrados?• ¿Tengo los recursos humanos y técnicos para actuar?... RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 35

• Hay tres puntos a evaluar: S.E.R.

SEGURIDAD de la escena antes de ingresar; tanto para el rescatista, su equipo y el /los pacientes. (Bomberos es quien establece el perímetro de seguridad, para cada una de las instituciones). • Aspectos de seguridad:Relacionados al tráfico:

• Clima/ luz.• Diseño de autopistas - revisa las carreteras de alta velocidad de acceso limitado

versus los temas acerca de las caminos rurales.• Estrategias de mitigación:

• Ropa reflectiva.• Ubicación del vehículo.• Dispositivos de advertencia.

o Violencia:• Sugerencias de seguridad - uso de roles de 2 compañeros: “Hands on”- ocupado / “Hands off” desocupado para los.• Reglas de seguridad:

• No estar allí• Retírese• Distraiga• Defiéndase

Patógenos en sangre - incluye una discusión ampliada de los riesgos y las enfermedades especificas encontradas junto con las estrategias de prenvención:

• Hepatitis viral (B y C).• Virus de Inmunodeficiencia humano VIH.• Precauciones estándar:

Barreas físicas:Guantes, Máscarillas y barreras faciales, protección ocular, batas, equipo de resucitación, Lavado de manos.

• Prevención de Lesiones Cortopunzantes• Manejo de la exposición laboral.

Materiales Peligrosos - provee una visión general de los aspectos relacionados a la respuesta ante una escena que involucra la liberación o exposición a materiales peligrosos.

ESCENA:(SITUACION) condiciones de riesgo en el escenario, número de vehículos, fuerzas involucradas, tipo de daños en cada uno, posibles lesiones de los involucrados. ¿Qué ocurrió? Hay algo inexplicable (Por ejemplo auto que choca por infarto del conductor.) Numero de las víctimas, edad y severidad de las mismas. (La cinemática nos entrega el marco conceptual para evaluar el escenario). • Temas Relacionados a la Situación:Escenas de Crimen - discusión de los problemas y aspectos enfrentados al responder ante


una escena que involucra un crimen, la investigación policial y la preservación de la evidencia.Armas de Destrucción Masiva - esta sección provee una visión general de los aspectos relacionados a la respuesta ante una escena que involucra armas de destrucción masiva:

• Zonas de control.• Descontaminación.• Dispositivos secundarios.

Control de la Escena:• Control del incidente - visión general.• Comando unificado.• Visión general del Sistema Nacional del Manejo de Incidentes.• Comando.• Planes de Acción ante Incidente - visión general.

• Evaluación y Triage de Pacientes:o Esta sección provee una visión general de la evaluación del paciente y del

proceso de triage:

RECURSOS: Según la evaluación de la Seguridad y el escenario, nos preguntaremos: ¿Qué recursos humanos y técnicos necesito y con cuáles cuento? ¿Cuento con los conocimientos necesarios? ¿Tengo elementos necesarios para actuar? Equipo de trabajo, insumos, que móvil, responde a la emergencia (Carro bomba, vehículo policial, particular, tipo de ambulancia, de alta o baja complejidad), ¿a que distancia están los centros asistenciales más adecuados? Debido, a que no siempre, el centro de salud más cercano es el más adecuado, determinando de esta forma que es lo que necesitamos y que vamos a solicitar. PRIORIDADES: 1: “Garantizar la seguridad propia y del equipo de rescate, y la del o las victimas”.2: “Identificar el paciente con mayor necesidad de atención, o bien, proporcionar el mayor numero de cuidados al mayor número de pacientes (Triage). “Se debe atender primero las condiciones que ponen en peligro la vida, luego las que pueden causar la pérdida de una extremidad y luego otros problemas”.3: “Manejo del paciente mas críticamente lesionado, su estabilización, Inmovilización y traslado al centro más adecuado”.

Evaluación Inicial del Paciente . “Evalúe el ABCDE, determine los componentes que deben manejarse. Evaluación inmediata y simultanea”. Bastan 15 segundos para esta acción. El 90% de los traumatizados presentan lesiones simples y dan tiempo para realizar evaluación inicial primaria y secundaria completa En el politraumatizado crítico es fundamental la identificación y rápido manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Para ello se enfatiza la evaluación rápida y el transporte precoz al hospital mas adecuado. En RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 37

la última edición del PHTLS enfatiza en que el enfoque permanece en el abordaje “Trate a medida que avanza”: tratar lo que amenaza la vida del paciente apenas lo detecte ABCDE del TRAUMA

A

CCC VIA AEREA PERMEABLE

CON CONTROL COLUMNA CERVICAL

B

V+O2 VENTILACION

C CCH CIRCULACION

CON CONTROL DE HEMORRAGIAS Se acepta el uso de torniquetes para hemorragia externa incontrolable por medio de presión directa o vendaje compresivo (última Edición PHTLS).

D

AVDIPIRRL

DÉFICIT NEUROLÓGICO PUPILAS

E EEE EXPOSICION y EXAMEN

EVITE HIPOTERMIA La evaluación primaria detectará las condiciones de riesgo vital. En 15 segundos, se puede tener una observación global del estado respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente, e identificar cualquier hemorragia externa importante. Apenas se visualiza al paciente se evalúa conciencia (le hablamos, lo tocamos, o provocamos dolor), observamos también calidad y dinámica ventilatoria, al tocar sentimos su temperatura, humedad de piel y pulso (ritmo e intensidad). Una respuesta verbal adecuada traduce un buen ABC, una adecuada dinámica respiratoria, estado de conciencia vigil. Se evalúa además color y llene capilar. Revise al paciente, cefalo a caudal, es decir, de cabeza a pies, buscando hemorragias, equimosis (moretones), u otras lesiones.

La evaluación secundaria: Consiste en reevaluar céfalo caudal al paciente en trayecto al Servicio de Urgencia para detectar problemas que pudieran agravar la condición del paciente o hacer peligrar una extremidad. Se realiza solamente en pacientes que no tienen lesiones críticas o con riesgo vital.A.-VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Evalúe permeabilidad de Vía Aérea (VA). Utilice elevación del mentón o levantamiento mandibular para despejar.


Si el mecanismo de lesión (cinemática), o el examen es sugerente de lesión espinal, el paciente debe ser manejado como si tuviera injuria cervical, hasta que se demuestre lo contrario. B.-VENTILACIÓN Corrobore la espontaneidad de la ventilación.Evalúe frecuencia respiratoria (FR), profundidad, movimientos respiratorios (simetría torácica) y escuche hablar al paciente.

Siempre Administre O2 suplementario

Si la FR es <10 ó > 30 dé ventilación asistida

Si detecta o sospecha un problema respiratorio descubra el tórax y el cuello de la victima; obsérvelos, pálpelos y auscúltelos.

C.-CIRCULACIÓN con control de hemorragias (sangrado). Evalué pulso (radial), llene capilar (en uñas, labios, orejas), color temperatura y humedad de la piel. Esto nos permite estimar el gasto cardíaco y el estado cardiovascular.PULSO: determine su presencia, calidad, regularidad, frecuencia, El pulso radial palpable, nos entrega una estimación de presión sistólica de ± 80 a 90 mm/hg.LLENE CAPILAR: es una estimación del flujo sanguíneo capilar, lo que entrega la idea de perfusión distal y signo de una buena oxigenación. Un tiempo de llene capilar (en la eminencia hipotenar o en el lecho ungueal) mayor de 2 segundos indica disminución de flujo a este nivel. Recuerde que en pacientes añosos, en el shock espinal, en presencia de vasodilatadores o temperatura muy baja este parámetro puede estar falseado. Si se detecta HEMORRAGIA EXTERNA importante, debe manejarse con compresión directa. Debe tenerse presente la posibilidad de HEMORRAGIA INTERNA oculta en tórax y/o abdomen.D - DÉFICIT NEUROLÓGICO

Determine y describa el nivel de conciencia con el AVDI (AVDN)A- Alerta V- Responde a estímulo Verbal D- Responde a estímulos Dolorosos I - Inconciente (o No responde)


El compromiso de conciencia puede ser por:

1) Disminución de oxigenación cerebral por hipoxia o hipoperfusión 2) Lesión del S.N.C. 3) Alcohol o drogas 4) Alteraciones toxicometabólicas.

Evalúe las pupilas: PIRRL

P upilas I guales R edondas y R eactivas a laL uz.

E - EXPOSICIÓN Y PREVENCION DE HIPOTERMIA

Desvista y examine totalmente al paciente, dentro del ambiente tibio de la ambulancia, cubriéndolo tan pronto como sea posible.¡Evite la hipotermia!

Signos vitales Debe reevaluarse periódicamente el pulso y la respiración. Si existe un operador disponible podría cuantificarse signos vitales y estado motor y sensorial en las 4 extremidades. REANIMACION

La base de la resucitación es el manejo de la hipoxia y del shock. El apoyo ventilatorio se inicia tan pronto como se detecta el problema. El apoyo a la perfusión: 2 catéteres gruesos reemplazando volumen con S. Ringer se aplican una vez iniciado el traslado, especialmente en el paciente severamente lesionado. Sería una excepción a lo anterior los casos de atrapamiento. . La evaluación secundaria en el paciente severamente lesionado se hace en Ruta al centro de destino.

VIA AÉREA Y VENTILACION

A:VIA AÉREA

CONSIDERACIONES GENERALES


La causa de muerte más rápida en trauma, está relacionada con la pérdida de la permeabilidad de la vía aérea. Una obstrucción completa de la vía aérea, ya sea por caída de la lengua en un paciente inconsciente, por cuerpo extraño, o secreciones que duren más allá de los cinco minutos, significan muerte de células nerviosas en forma irreversible. Por eso, se debe dar prioridad “uno” a la vía aérea; la cual, debe mantenerse expedita desde el primer contacto con el paciente, y protegerla evaluando permanentemente su permeabilidad, hasta entregar al personal médico profesional extra hospitalario o a la sala de urgencias. El manejo del A y B en consecuencia, constituyen las maniobras de mayor prioridad en el ámbito Prehospitalario de urgencia. El reanimador deberá dominar su evaluación y tratamiento.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA (OVA) La OVA se define como la dificultad del paso de aire del medio ambiente hacia los pulmones. Como consecuencia, los tejidos, dejan de recibir oxígeno y sufren isquemia progresiva y muerte. Dicha obstrucción puede ser de diferentes causas: Caída de la lengua por inconciencia, Cuerpo extraño en la vía aérea, como trozos de alimentos sólidos (carne, pan),o líquidos secreciones, vómitos, objetos: (globos, bolsas, canicas, prótesis dentarias, etc.).

ANATOMIA.-

Para poder realizar un buen manejo de la vía aérea, es necesario conocer su anatomía. La vía aérea es un conducto que comunica el medio externo con los alvéolos pulmonares donde se realiza el intercambio gaseoso de oxígeno y bióxido de carbono. Este conducto va dividiéndose en conductos cada vez más estrechos hasta terminar en los bronquiolos y alvéolos pulmonares que son bolsas microscópicas de aire donde se realiza el intercambio de gases denominado respiración.

Se introduce oxígeno a los pulmones desde la atmósfera, Cualquier condición que evite el ingreso de aire y oxígeno a los pulmones (obstrucción de la vía aérea), se traduce en una falta de llegada de oxígeno a los tejidos (hipoxia tisular) y sufrimiento y muerte celular. Las células del cerebro son las con menor resistencia a la falta de oxigeno, no pueden de resistir más allá de 5 minutos, (mueren y no se regeneran)

FISIOLOGIA.-

Una vía aérea permeable, con una ventilación espontánea adecuada permiten una función respiratoria suficiente para mantener la vida. El aire (21 % de O2) que entra a los pulmones, es filtrado, sufre cambios de temperatura y presión a lo largo de toda la vía aérea hasta llegar a los alvéolos pulmonares donde ocurre pasa a la sangre. Cada uno de estos cambios son importantes para mantener la eficiencia respiratoria

La laringe, es una verdadera válvula que regula la entrada de aire y no permite el ingreso de otros elementos como cuerpos extraños, fluidos corporales, vómitos o sangre. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 41

Las cuerdas vocales son capaces de cerrarse en forma hermética como mecanismo reflejo frente a unos estímulos muy simples poniendo en peligro la vida (laringoespasmo).

En la etapa de evaluación de la vía aérea junto al control de columna cervical se buscarán signos de obstrucción parcial o total. Para evaluarlo se puede preguntar algo al paciente ¿está Ud. Bien? ¿Cómo se siente? ¿Qué le pasó? Una respuesta verbal clara denota vía aérea expedita, si es atingente indica además buena llegada de oxígeno al cerebro y por lo tanto buena circulación.

En caso de no obtener respuesta, se procede a abrir vía aérea (tracción mentón, SIN extender el cuello)

MANEJO DE LA VIA AEREA

Eval{ue, decida, actue!

Evaluación.- significa tomar conciencia del problema, analizar la lesión por ej. Niño que se atraganta con pedazo de carne, trata de eliminarlo con la tos sin lograrlo y cae inconciente. El problema es la obstrucción de la vía aérea.

Decisión.- identificado el problema, este debe ser resuelto en forma inmediata, en el ejemplo anterior, debe desobstruirse la vía aérea, retirando el cuerpo extraño.

Acción.- Es la forma práctica, o la técnica que se decidió para resolver el problema. En el ejemplo, la acción será inspección de la cavidad oral y extracción digital del cuerpo extraño, y si no es posible: maniobra de Heimlich

.

MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA

El manejo básico de la vía aérea emplea técnicas simples no invasivas para permeabilizar la vía aérea, manual o instrumental, siempre controlando columna cervical. Las técnicas manuales son elevación del mentón, tracción mandibular, apertura de la boca, extracción digital de cuerpos extraños, levantamiento mandibular y maniobra de Heimlich. Las técnicas instrumentales consisten en la aplicación de cánulas nasofaríngea y orofaríngea, las cuales se describirán mas adelante.

CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: CCC

La inmovilización manual de columna cervical se mantendrá desde el primer contacto con la víctima y hasta que se complete la inmovilización instrumental.


Esta maniobra, inicialmente manual, trata de alinear la columna cervical en un eje neutro, con una ligera posición de olfateo, lo que significa desplazar la cabeza +-2 cm. hacia anterior.

Para mantener esta posición se emplean collares cervicales y fijadores laterales. Estos dispositivos radio transparentes existen en distintos tamaños para adultos y para niños. Una vez puesto el collar cervical, se procede a colocar la tabla espinal, asegurar las correas, y SIEMPRE AL ULTIMO asegurar la cabeza a inmovilizadores laterales.

Si el paciente quiere vomitar, se lateraliza en bloque o se aspiran los vómitos.

Todo paciente con mecanismo de lesión cervical, tiene lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario, y debe manejarse como tal, hasta entregarlo al box de urgencia

TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA

MANUAL.- Se realiza solamente con las manos, tomando en cuenta la protección personal, en este caso: guantes quirúrgicos de procedimiento y lentes antiparras.

ELEVACION DEL MENTON.- La lengua está unida a la mandíbula. Al elevar el mentón, elevamos también la lengua, despejando así la vía aérea. Esta maniobra se consigue tomando el mentón con 2 dedos, generalmente el índice y dedo medio elevándolo con suavidad, cuidando de no hiper-extender el cuello.

TRACCION MANDIBULAR.- Con el paciente está decúbito dorsal se introduce el dedo pulgar por detrás de los incisivos inferiores y se posan los dedos índice y medio en el borde inferior del mentón, de esta manera se coge el mentón y se tracciona hacia arriba. Al traccionar la mandíbula se arrastra la lengua y la epiglotis, permeabilizando así la vía aérea.

LEVANTAMIENTO MANDIBULAR.- Aplique los dedos índice y medio en los ángulos de la mandíbula, y empújelos alejándolos del cuello (hacia ventral). Esta técnica permite realizar apertura de la boca y control de columna cervical simultánea utilizando los pulgares para abrir la boca y las palmas de las manos en la zona temporoparietal para el control manual de columna cervical.

APERTURA DE LA BOCA.- Se realiza utilizando los dedos pulgar e índice en posición cruzada. Los pulpejos d e ambos dedos se aplican a los incisivos superiores e inferiores para cada dedo y se procede a la apertura gradual separando los dedos, para así tener un buen campo de observación e inspección de la cavidad oral y faríngea en busca de obstrucción.

EXTRACCION DIGITAL DE CUERPOS EXTRAÑOS.-Si se ve un cuerpo extraño sólido durante la inspección, se retira utilizando el dedo índice en forma de gancho, introduciéndose de lateral a lateral haciendo un barrido. En caso de secreciones, se retiran RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 43

de la misma manera añadiendo una gasa o tela en la punta del dedo. Nunca debe introducir los dedos en forma vertical, ya que podría impactar el cuerpo extraño a la vía aérea, agravando aún más la OVA.

INSTRUMENTAL

CANULA OROFARINGEA.- Permeabilizan la vía aérea separando la lengua de la pared posterior de la faringe. Permite la aspiración de la faringe con sondas flexibles y evita la mordedura del tubo endotraqueal en paciente intubado.

Su extremo distal se sitúa en la faringe y en la boca su extremo proximal. Deben ser transparentes para dejar ver su permeabilidad en caso de oclusión por secreciones o cuerpos extraños. Son de diferentes tamaños:

Adulto Pediátrico

GRANDE # 5 ….100 mm de tamaño # 2 …. 70 mm MEDIANO # 4 …. 90 mm # 1…. 60 mm PEQUEÑO # 3… 80 mm # 0 …. 50 mm # 00… 40 mm # 000.. 30 mm En adultos sin trauma, se introduce por la boca con la concavidad hacia la nariz del paciente hasta sentir que sobrepasa el paladar duro, allí se rota 180 grados y se empuja hasta llegar al tope de su extremo proximal por fuera de los dientes. En adultos con sospecha de trauma craneofacial se introduce al igual que en los niños, en la posición en que definitivamente va a quedar.

Para la elección de la cánula que le corresponde al paciente se debe realizar una medición desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula o raíz del lóbulo de la oreja.

• Cánula es demasiado grande: Obstruye la vía aérea por que se sitúa en el esófago y Produce vómitos Presiona la epiglotis contra la laringe y obstruye Toca la laringe y provoca laringoespasmo

Cánula demasiado pequeña No logra separar lengua-faringe y se obstruye la V.A. Empuja la lengua hacia atrás obstruyendo la V.A.

CANULA NASOFARINGEA.- Instrumento tubular flexible de silicona que se introduce por una ventana nasal hasta la faringe, que permeabiliza la V.A. al separar la lengua de la faringe. Se mide desde la punta de la nariz a la raíz del lóbulo de la oreja o ángulo de la mandíbula y su diámetro depende del orificio nasal. Su inserción requiere de un lubricante RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 44

hidrosoluble, elección visual de la narina más permeable e introducción suave hasta la zona marcada durante la medición, pudiendo rotarse si existe resistencia. Su uso debe reservarse para los casos donde no es posible colocar una cánula orofaríngea, como contractura muscular de los maceteros (trismus) o traumatismos faciales del tercio inferior

El mecanismo de acción y las complicaciones son las mismas que para la cánula orofaríngea con las diferencias que se introduce por la nariz, se añaden como complicaciones el sangramiento de la nasofaringe, lesión de los cornetes o sinusitis tardíamente.

B VENTILACION – RESPIRACION

VENTILACION.- Proceso mecánico de ingreso de aire del medio ambiente a través de la vía respiratoria, hasta los alvéolos pulmonares. RESPIRACION.- Proceso biológico de intercambio gaseoso de entre las células de los tejidos y los alvéolos pulmonares. (Oxígeno y bióxido de carbono)

EVALUACION DE LA VENTILACION: Se evalua si el paciente RESPIRA o NO RESPIRA

SI NO RESPIRA INICIE RCP COMENZANDO CON COMPRESIONES DE TORAX

SI RESPIRA EVALUE :

Una vez obtenida una vía aérea expedita y controlado columna cervical, se procede a evaluar la ventilación :

Mirar la expansión toráxico de la víctima. Escuchar los sonidos de la ventilación acercando el oído a la nariz Sentir la exhalación de aire de la víctima.

Evalúe la frecuencia respiratoria. El rango normal en adultos es de 12 a 20 respiraciones por minuto.

Si encuentra problema ventilatorio o frecuencia alterada, evalue el cuello y el tórax.

Busque compromiso o dificultad respiratoria, ingurgitación de venas yugulares, desviación traqueal, ausencia de ruidos pulmonares, timpanismo; pudieran traducir un de Neumotórax a tensión,( que deberá ser drenado de inmediato, antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluación inicial). El tórax volante, contusión pulmonar y el neumotórax abierto también pueden amenazar la vida y deben ser detectados a tiempo.

MANEJO.- Si el paciente no respira (apnea), se asume un paro respiratorio y se procede a realizar RCP RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 45

comienza con compresiones de tórax y dar ventilación asistida: boca a boca; o instrumental: con bolsa de resucitación autoinflable con válvula mascara (ambú).

Si la Frecuencia es menor a 10 o mayor a 30 por minuto, se debe apoyar con ventilación asistida con la bolsa de resucitación.

Bolsa de resucitación.- . Es una bolsa elástica de caucho o silicona idealmente transparente que tiene una capacidad volumétrica conocida (de 1800 cc. como término medio, para adultos). Tiene una mascara adaptable a la boca y nariz de la víctima y un sistema valvular unidireccional que evitan que el mismo aire espirado, vuelva a recircular, introduciendo aire rico en oxígeno. Tiene una segunda bolsa, reservorio conectado a la fuente de oxígeno.

El oxígeno es introducido a la primera bolsa con cada inspiración asistida, proveniente de la fuente de O2 que deberá tener un flujo de 15 Lts. por minuto para alcanzar una fracción inspirada de O2 cercana al 100 %. El volumen a entregar al paciente con cada inspiración dependerá del peso del paciente, siendo una constante administrar 10 ml por kilo de peso. Ej.: en un paciente de 70 kg. de peso se ventilará con 700 ml de aire oxigenado, lo suficiente que se eleve el tórax del paciente.

PROBLEMAS VITALES

COMPROMISO DE CONCIENCIA La primera causa de obstrucción de vía aérea en el paciente inconciente, es por caída de la lengua hacia atrás y debe ser el primer problema a corregir. Maniobras básicas como elevación del mentón o aplicación de una cánula orofaríngea resuelven el problema.

NEUMOTORAX ABIERTO Una herida en la caja toráxico que comprometa toda la pared hasta la pleura, el pulmón colapsa y desplaza el mediastino hacia el otro lado (contralateral). Cada vez que trata de inspirar entra aire por la herida, sale al espirar el paciente. En este caso es necesario cubrir con un trozo de plástico estéril de forma cuadrangular la herida, sellando 3 bordes con tela y dejando libre un borde para que funcione como una válvula: deja salir el aire en la espiración, pero cierra en la inspiración. De esta manera se evita el ingreso de aire a la cavidad pleural y ayuda a expandirse el pulmón mientras se toman las medidas definitivas del tratamiento del neumotórax abierto.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO (a tensión) Un neumotórax hipertensivo es rápidamente progresivo y mata si no se trata de inmediato.

La herida que penetra a la pleura, actúa como válvula unidireccional produciendo ocupación pleural de aire que aumenta cada vez más de volumen y presión. Luego desplaza mediastino y al otro pulmón. Siempre debe sospecharse, y descartarse clínicamente o tratarse. No da tiempo para diagnóstico RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 46

radiológico. Piénselo cada vez que encuentre compromiso respiratorio progresivo, yugulares ingurgitadas, timpanismo a la percusión y murmullo vesicular ausente, se puede encontrar además, desviación de la traquea, y cianosis; en un paciente con trauma torácico o cuadro doloroso torácico .Empeora al ventilarlo con presion +(ambu/IOT)

OXIGENOTERAPIA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO Si el paciente respira espontáneamente, el oxígeno será suministrado según los medios con que se cuente, su presión parcial en la sangre arterial o de acuerdo a la saturación. Disponemos de varios instrumentos para administrar oxígeno suplementario:

1.- Cánula nasal o naricera: Es un sistema de bajo flujo, que no aporta el suficiente gas como para reemplazar todo el volumen inspirado. La concentración de oxígeno inspirada depende del flujo de oxígeno de la unidad y de la cantidad de aire inspirada por el paciente. Por cada 1 lt/min. de oxígeno administrado, la concentración de oxígeno inspirada aumenta en un 4%. Así si se administran 1 a 3 lts/min. la concentración de oxígeno inspirada varía entre 24 y 32%.

2.- Máscara facial. Esta unidad es bien tolerada por el adulto. Para evitar la retención de CO2 deben administrarse flujos mayores de 5 lts/min. También ocurre dilución del oxígeno administrado con el aire de la sala. Aporta concentraciones de oxígeno de 40 a 60%.

3.- Mascarilla facial con reservorio o de alta concentración. En este sistema hay un flujo continuo de oxígeno hacia el reservorio, lo que permite aportar concentraciones superiores al 60%. Un flujo de 6 lts/min. da concentraciones de 60% y cada 1 lt/min. de incremento aumenta la concentración de oxígeno inspirado en algo mas de un 10%. Así, 15 lts/min. determinan una concentración de casi 100%.

4.- Máscara de Venturi. Aporta altos flujos de oxígeno con concentraciones fijas del gas. Este pasa a través de un orificio estrecho, su concentración inspirada depende del tamaño del orificio y de los lts/min. aportados. Se usa con frecuencia en los pacientes con retención crónica de CO2, En quienes se necesitan bajas concentraciones de oxígeno para su tratamiento. Aporta concentraciones de 24, 28, 35 y 40%.

OXÍGENO Y VENTILACIÓN.

Bolsa con válvula (ambú).

Consta de bolsa autoinflable y válvula unidireccional. Puede ser usada con una máscara, un tubo endotraqueal, un obturador esofágico o una cánula de traqueostomía. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 47

Debe cumplir con los siguientes requisitos: Bolsa autoinflable, fácil de limpiar y esterilizar. Uniones estándar de 15 y 22 mm. Sistema que le permita aportar altas concentraciones de oxígeno, el que ingresa por región distal de la bolsa. Válvula unidireccional. Adecuada conservación bajo condiciones extremas de temperatura. Susceptibles de usar en muñecos de aprendizaje. Disponibles en tamaños para adultos y niños.

Son ventajas de esta técnica: Censa la compliance y la resistencia de la V.A. Método ideal de ventilación después de intubación. Capaz de administrar oxígeno a altas concentraciones. Puede usarse con respiración espontánea. Son complicaciones de esta técnica: Inadecuados volúmenes corrientes que pueden determinar hipoventilación.Distensión gástrica. Cuando se usa con una mascarilla, en lo posible ventilar al paciente entre 2 personas, una acomoda la mascarilla a la cara del paciente y la otra aprieta la bolsa. Esto disminuye la posibilidad de hipoventilación.

Fuentes de oxígeno gatilladas manualmente. Estos instrumentos permiten ventilación a presión positiva con 100% de oxígeno. Puede aplicarse a máscara facial, tubo traqueal, obturador esofágico o tubo de traqueostomía. Consiste en un balón de oxígeno con un tubo que lo conecta a una válvula, que es activada dejando pasar un flujo de oxígeno al paciente, al levantar o apretar un botón. Administra 40 lts/min. de flujo constante de oxígeno y cuenta con una válvula, que se abre descomprimiendo el sistema cuando este tiene 60 cms de H2O. No debe usarse en niños. Sus complicaciones son barotrauma (neumotórax o enfisema subcutáneo), alta incidencia de distensión gástrica.

Instrumentos de Aspiración. Para aspiración de secreciones, sangre, coágulos o material extraño de boca y faringe se debe usar un catéter rígido. Para aspiración de tráquea y bronquios se necesita un catéter atraumático de punta redondeada y perforaciones laterales, de longitud suficiente para atravesar punta del tubo traqueal, debe ser estéril.

TODO PACIENTE CON PROBABLE LESION CERVICAL, TIENE LESION CERVICAL, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

EL CONTROL DE COLUMNA CERVICAL ES PARTE DE LA EVALUACION DE LA VIA AEREA.UNA VEZ EVALUADA Y TRATADA LA VENTILACION, SE PROCEDE A EVALUAR LA CIRCULACIÓN.


SHOCK Y RESUCITACION CON FLUIDOS

Nuestras células necesitan oxigeno y sangre para vivir.

Shock => no llega sangre u oxigeno a las células

Toda vez que al cerebro le falta alguno de ellos inicia una ‘campaña’ para procurarse estos elementos. Envía orden a sistema respiratorio que aumente entrega de oxigeno (aumento de frecuencia y volumen respiratorio). Envía orden al sistema circulatorio que aumente aporte de sangre a cerebro, corazón y órganos de emergencia (aumenta frecuencia cardiaca y volumen expulsado en cada latido), la piel, intestinos, hígado, riñones y otros no reciben su ración de sangre (palidez, frialdad y humedad de piel, falta de función de estos órganos).

Estos signos son los que habitualmente nos advierten que nuestro paciente esta grave: aumento de frecuencia y volumen respiratorio, aumento frecuencia cardiaca, palidez, frialdad y humedad de piel. Pueden estar todos ellos o ninguno, dependiendo de la causa del shock y el tiempo transcurrido.

Las células de los distintos tejidos se dañan por falta de oxígeno y nutrientes. El estado de shock puede deberse a falla de bomba, disminución de contenido o falla de sistema de continente (vaso dilatación).

Al bajar la presión arterial se producen; reflejos que producen vasoconstricción de arteriolas, lo que produce un aumento de la resistencia periférica total, vasoconstricción venosa que aumenta el retorno venoso, aumento de la actividad cardiaca aumentando la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción. Hay un aumento de frecuencias y amplitud respiratoria.

El sistema distribuye el flujo de manera de mantener el riego cerebral y coronario sin alteración, pero si la presión sistémica baja de 70 empiezan a comprometerse estos flujos.

MANEJO


↑FR

↑Vol

↑FC

↑I

↑VE

El paso inicial es el RECONOCIMIENTO del estado de shock que se basa en los hallazgos clínicos de una perfusión orgánica inadecuada.

En pacientes con trauma deben aprovecharse los datos clínicos tempranos: Aumento de frecuencia y volumen respiratorios; piel pálida, fría, sudorosa; taquicardia

El segundo paso es IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE del estado de shock. Debemos evaluar el mecanismo del trauma, sospechar el tipo de lesión, y averiguar antecedentes previos si los hay. El shock puede ser de hipovolémico, cardiogénico, obstructivo, distributivo o mixto, reflejo, incluso secundario a dolor. El shock más frecuente en traumatizados críticos es el shock hipovolémico. La hemorragia es la causa más común del estado de shock en el paciente traumatizado. Habitualmente por lesión de tejidos , sangrado y perdida de sangre. Para manejarlo es fundamental detener el sangrado: debemos cuidar la coagulación. La coagulacion se daña en trauma

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se plantee la presencia de Shock.

El tratamiento inicial se dirige a reestablecer la perfusión de órganos con sangre oxigenada, que significa restablecer un volumen circulante de sangre que logre perfundir los órganos.

Un alto porcentaje de los pacientes traumatizados que están en shock hipovolémico requieren intervención quirúrgica temprana. NO DEMORAR tratamiento

EVALUACION INICIAL

A.-Reconocimiento del shock:

Los signos tempranos del shock son taquicardia y vasoconstricción cutánea. Por eso debe vigilarse la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulación de la piel y presión de pulso.

Una presión de pulso disminuida sugiere una pérdida significativa de sangre. La presión sistólica caerá recién después de la perdida del 30% de la volemia(gr III), llevará a diagnóstico tardío del shock.

Un paciente que está frío y taquicárdico está en estado de shock hasta demostrar lo contrario.

Taquicardia = frecuencia cardíaca >160 en infante, >140 en preescolar,

>120 hasta la pubertad y >100 en un adulto.


En ancianos la respuesta cardiaca está limitada y no siempre tienen taquicardia. En etapas tardías de shock, podemos encontrar bradicardia y bradipnea (frecuencia respiratoria baja)

TIPOS DE SHOCK

1.-Shock Hemorrágico: En un traumatizado, la hemorragia es la causa más frecuente de shock y prácticamente todos los pacientes politraumatizados tienen algún grado de hipovolemia.

2.-Shock no Hemorrágico:

2.a.- Shock cardiogénico: El corazón no bombea suficiente. Ello puede ser resultado de una contusión miocárdica, trauma.

. El taponamiento cardíaco es común en heridas torácicas penetrantes. Son signos sugerentes de taponamiento cardíaco: taquicardia, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos apagados e hipotensión refractaria a reposición de fluidos.

2.b.-Obstructivo - Neumotórax a tensión:Hay entrada de aire al espacio pleural y por mecanismo de válvula, éste no sale; lo que provoca aumento de presión intrapleural y colapso pulmonar, desviación de mediastino al lado opuesto, deterioro de retorno venoso y caída del gasto cardíaco.

Esto es a una emergencia quirúrgica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.


2.c.-Shock Distributivo : Vasodilatación que crea hipovolemia relativa . Hay hipotensión sin vasoconstricción cutánea, esta hipotenso pero con las extremidades tibias y rosadas. Sin pulso radial pero piel rosada. Estos pacientes deben ser tratados inicialmente como si fueran hipovolém icos

Neurogénico - Son los más frecuentes relacionados con trauma , es una lesión de la médula espinal que produce hipotensión secundaria a la pérdida del tono simpático. Hay bradicardia absoluta o relativa. No existe presión de pulso disminuida. La perdida del tono simpático agrava los efectos de la hipovolemia. Anafiláctico vasodilatación por liberacion de mediadores de inflamación Séptico: vasodilatación por efecto de toxinas.Habitualmente historia de infeccion de larga data. Poco frecuente en atención prehospitalaria.

SHOCK HEMORRÁGICO EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO.

Por pérdida aguda de volumen sanguíneo circulante.

El organismo responde con: Taquipnea.-aumenta frecuencia y volumen ventilatorio.

Taquicardia: pulso aumentado en frecuencia. Es un signo circulatorio objetivo muy precoz. Vasoconstricción cutánea progresiva. (Piel pálida, fría,sudorosa) La administración de soluciones electrolíticas isotónicas ayuda a combatir este proceso.

Manejo orientado a: Oxigenación adecuada-Ventilación-Restauración adecuada de líquidos.

Hemorragia:Pérdida aguda de sangre circulante.

(Se pierden además factores de coagulación, y temperatura).

Volemia normal de adulto es 7% del peso corporal. En niños el volumen sanguíneo es entre 8-9 % de su peso corporal; 80-90 ml/Kg.

Parámetros a evaluar:

-Conciencia -Frecuencia e Intensidad del pulso -Frecuencia respiratoria -Color ,Temperatura Sudor de la piel -Llenado capilar -Presión arterial

Signos importantes ¿Como se ve el paciente?

Taquicárdico: RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 52

Taquicardia > 100 (En un principio)-------------------------[puede no estarlo] . pálido frío sudoroso -----------------------------------[puede no estarlo] . Hipotenso: Hipotensión < 100 (sistólica)---------[puede no estarlo] . Taquipnea > 20 ---------------------------------------[puede no estarlo] . Confusión alt conciencia progresiva---------------[puede no estarlo] Efectos directos de la hemorragia

Los grados de hemorragia, basados en pérdidas agudas pueden dividirse en:

Grado I: Pérdidas de hasta 15 % de volumen sanguíneo. Síntomas mínimos. Puede aparecer

taquicardia discreta. No se aprecian cambios medibles de la presión arterial, presión de

pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar. En pacientes sanos no requiere

reemplazo, pero en presencia de otras alteraciones de los líquidos corporales esta

cantidad de sangre perdida es capaz de producir síntomas clínicos.

Grado II: Pérdidas del 15 al 30 % del volumen sanguíneo. Pérdida de 750 a 1500 cc. en un adulto.

Hay taquicardia, taquipnea y disminución de la presión de pulso. Es más importante

evaluar la presión del pulso que la presión sistólica, pues esta inicialmente sufre cambios

mínimos en el shock hemorrágico. También pueden encontrarse ansiedad y un llenado

capilar lento. La mayor parte de estos pacientes pueden ser estabilizados inicialmente

mediante el reemplazo de volumen con otros líquidos, pero eventualmente requieren

transfusión sanguínea.

Grado III: Pérdidas del 30 a 40% del volumen sanguíneo. Pérdida sanguínea de aprox. 2000 cc en el

adulto que puede ser muy grave. Hay taquicardia y taquipnea severa, alteraciones

importantes del estado mental y una caída medible de la presión sistólica. Los pacientes

con este grado de pérdida sanguínea requieren un aporte rápido de volumen para

estabilizarlos inicialmente y casi siempre de transfusiones

Grado IV: Pérdidas del volumen sanguíneo mayores al 40 %. Riesgo de muerte inminente. Hay

taquicardia severa, caída significativa de la presión arterial y presión de pulso muy estrecha

o una presión diastólica no medible. Estado mental gravemente deprimido. La piel pálida y

fría. Estos pacientes requieren transfusiones rápidas e intervenciones quirúrgicas RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 53

inmediatas. Las pérdidas de más del 50% del volumen sanguíneo del paciente conducen a

inconsciencia, desaparición del pulso y de la presión arterial.

• Mas alla del Grado IV , Si persiste pérdida de sangre más allá del grado IV el empieza a bajar FR y FC, porque el corazón no es capaz de mantener la taquicardia, ni los musculos respiratorios la frecuencia respiratoria alta ni volúmenes elevados, va haciendose bradiardico, bradipneico, bradipsiquico, próximo a fallecer.

I II III IV + alláConciencia algo

ansiosoansioso confuso aletargad

oComa o +

FC <100 100-120 120-140 >140 bradiFR 12-20 20-30 30 y + > 35 bradiP Art N N baja Mas baja Pulso presión

N N baja Mas baja

Llene capilar N ---Perdida aprox.

<750 750-1500 1500-2000 >2000

Manejo:Examen físico se dirige al diagnóstico inmediato de lesiones con riesgo de muerte e incluye evaluación con esquema ABC de prioridades.

-A Vía aérea con control de columna cervical Asegure vía aérea permeable.

-B Ventilación Evalúe y corrija ventilación. Administre oxígeno.

-C Circulación con control de hemorragia * Si existe sangrado externo debe hacerse compresión directa del sitio de la hemorragia. Debe instalarse un acceso venoso, sin que ello signifique retrasar el traslado. (VIAS EN RUTA).

-D Déficit neurológico Determine nivel de conciencia, movimientos oculares, respuesta pupilar, función motora y grado de sensibilidad. Estos datos son útiles para valoración de perfusión cerebral, para ver evolución de invalidez neurológica y para pronosticar recuperación futura.

-E Exposición y Examen con prevención de hipotermia RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 54

Si es un paciente crítico recuerde prevenir la hipotermia. Si no es un paciente critico debe ser desvestido completamente y examinado cuidadosamente para evaluar heridas asociadas.

VÍAS DE ACCESO VASCULAR:

Deben instalarse dos catéteres de grueso calibre, los más gruesos susceptibles de poner en vías disponibles.

En adultos: acceso percutáneo vía antebrazo o las venas anticubitales. Si no es posible intente yugulares externas y/o vía intraosea. La venodisección de la vena safena o de las venas de los brazos es posible, pero engorrosa y mas lenta que el acceso intraoseo.

En niños: < 6 años, si 2 intentos frustros de intravenosa obtenga vía intraósea.

Catéteres

Para obtener flujo mas rápido, use catéteres gruesos y lo mas cortos posibles. Flujo por catéter 14g periférico aprox. 195ml min., 16g 150ml/min 21g .

ADMINISTRACIÓN INICIAL DE LÍQUIDOS

Si hay pulso radial, se instala acceso venoso, pero a goteo mínimo (mantención).

Si no hay pulso radial, se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible, solucion tibia. Una vez aparecido un pulso radial firme, se debe dejar un goteo a mantención (hipotensión permisiva)

. La administración inicial de líquidos se hace de preferencia con cristaloides como solución de suero fisiologico o lactato de Ringer, (en pacientes con TEC la elección es suero fisiológico)

Evaluación de la resucitación con líquidos.

Los mismos signos de perfusión tisular inadecuada usados para diagnosticar el estado de shock son importantes para valorar la respuesta del paciente. La normalización de la presión arterial, la presión de pulso y la frecuencia cardíaca son signos de que el estado circulatorio del paciente tiende a estabilizarse.

La mejoría del estado del sistema nervioso central (recuperación de la conciencia) y de la circulación de la piel es prueba de una mejor perfusión.


La diuresis horaria con respuesta renal a la restauración de la perfusión es un índice sensible al tratamiento inicial. Un reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis de 50 ml/hr. en un adulto. En niños diuresis horaria esperada de 1 ml/kg/hr idealmente. .

Es importante NO RETRASAR el tratamiento quirúrgico definitivo que requieren la mayoría de los pacientes traumatizados. Debe realizarse un TRASLADO rápido a un centro especializado en trauma para una resolución definitiva.

TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO.

DEFINICION: Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal, debido a un intercambio brusco de energía.

Se pueden producir diferentes tipos de lesión cerebral, tales como, conmoción, contusión, hemorragia o laceración cerebral y o del tronco cerebral hasta el nivel de la primera vértebra cervical.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia varía entre 150 a 320 por 100000 habitantes. Constituye la primera causa de mortalidad entre la población con edad inferior a 25 años y contribuye al fallecimiento, al menos, en 45 % de los casos politraumatizados.

Las clasificaciones de acuerdo a su severidad han sido diversas sin embargo, según el estudio de San Diego (EE. UU), se clasifica como TEC GRAVE si escala de coma de Glasgow era de 8 o menos, TEC MODERADO de 9 a 13 y TEC LEVE de 14 a 15. Según esta clasificación aproximadamente 10% de los TEC serían graves, un 10% moderado y 80% leves.

Independientes de la gravedad, los pacientes con TEC pueden ser considerados de acuerdo al riesgo evolutivo, durante el ingreso, en bajo, moderado y de alto riesgo, que permiten una correcta derivación, tratamiento a aplicar y seguimiento del caso. Es decir quines tienen mas riesgo de complicarse; para ello se utiliza la clasificación de Masters de riesgo en los pacientes con TEC. Bajo riesgo; asintomático, cefalea, vértigo, hematoma o laceración de cuero cabelludo. Moderado riesgo; alteración del nivel de conciencia en el momento del traumatismo o posterior a éste, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, historia no clara del mecanismo del trauma, edad menor a 2 años, convulsiones post-traumáticas, vómitos, amnesia post-traumática, lesiones faciales graves, signos de fractura basilar, sospecha de maltrato infantil , posible lesión penetrante o de fractura craneal . Alto riesgo; nivel de conciencia deprimida y no atribuible a drogas o alcohol o causas metabólicas, focalidad neurológica, disminución progresiva del nivel de conciencia, lesión penetrante del carneo, fractura deprimida palpable.


El pronóstico está directamente relacionado con la presencia de hemorragia intracraneal, trauma craneal grave, politraumatismo y mecanismo del trauma (Los accidentes de tránsito suelen ser más graves que las caídas) y las anomalías pupilares.

La tasa de mortalidad media en el mundo se estima que es 22 por 100000. Oscilando entre 40 y 60 % en el TEC grave.

La incidencia según edad y sexo es variable, es mayor en los hombres en una relación de 3 a 1, siendo los adolescentes y varones jóvenes de 15 a 24 años el grupo más afectado. De acuerdo al mecanismo de trauma el accidente de tránsito fue la causa más importante, son menos frecuentes las caídas, heridas por armas de fuego y agresión física.

LESIÓN PRIMARIA:

Es aquella que se produce de forma inmediata o de forma muy precoz a consecuencia del trauma. No es susceptible de tratamiento. La única forma de manejarla es a través de la prevención. A manera de ejemplo podemos considerar a las siguientes: Contusión, laceración y/o hematomas de cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusión cerebral, hematoma subdural, hematoma extradural, lesión axonal difusa, hundimientos craneales, etc.

Ahora bien, como se observa en el pequeño listado anterior existen una serie de lesiones que involucran directamente al encéfalo, y es sobre éstas que la lesión primaria puede determinar un agravamiento en al evolución del paciente y obviamente el deterioro en su evolución posterior.

LESION SECUNDARIA

Se produce después del trauma en los minutos o las horas siguientes y condicionan situaciones que producen una disminución en el consumo de oxígeno por el cerebro, sea porque el flujo sanguíneo cerebral disminuya o porque existe alguna alteración en los mecanismos de ventilación.

En rango de importancia podemos mencionar a los siguientes: Obstrucción de vía aérea y /o disminución del oxígeno en la sangre (hipoxemia), presión arterial baja, anemia aguda (hemorragias graves), hipertensión intracraneal (hematomas), convulsiones. Todas estas son manejables y de acuerdo a la capacitación del personal que realice la atención prehospitalaria se intentará un manejo lógico y coherente. “ No perder tiempo en procedimientos que arriesguen la vida del enfermo y que pueden realizarse en optimas condiciones en un centro hospitalario”.

Lo importante es realizar el menor numero de procedimientos y que puedan beneficiar la salud del paciente. En la mayoría de pacientes con TEC grave el tiempo juega un rol muy importante.


DIAGNOSTICO Y EVALUACION

Como sé que alguien está con TEC?

Lo más importante es la sospecha. El paramédico tiene que desarrollar su sentido de observación y debe saber preguntar, para tener una rápida, pero certera idea, de lo sucedido.

Se debe sospechar de TEC en todo paciente que haya sufrido trauma y que tenga o tuvo alteración de conciencia, que no precisamente significa pérdida de conciencia, quiere decir que debemos sospechar TEC en una persona que luego de sufrir un trauma presenta un proceder confuso, lenguaje desorientado, incoherente o que simplemente lo notemos “raro”.

Cómo evalúo un paciente con TEC?

Existe una escala (GLASGOW) que sirve para calificar de manera numérica el grado de compromiso de la función cerebral. Esta tiene una numeración que va del 3 al 15, cuanto más bajo el puntaje mayor compromiso cerebral tiene el paciente.

Pero por lo general uno no memoriza los valores y puede causar confusión. Es mejor aprender la siguiente pauta:

Conciencia:

• Despierto: • Lúcido, confuso. • Somnoliento • No despierta.

Pupilas:

• Iguales • Desiguales (anisocoria)

Reflejo pupilar:

• Reactivas ( se contrae con la luz) • Paralíticas.

Obviamente los últimos signos de cada evaluación indican gran compromiso intracraneal….con certeza ese paciente tiene una grave lesión cerebral. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 58

¿Qué hacer?

Luego de evaluar la situación planificaremos el traslado del paciente considerando el esquema del ABC siempre que tengamos sospecha de un paciente con TEC el traslado tiene que realizarse con rapidez. Vía aérea permeable, vía venosa (siempre suero fisiológico), cabeza y tórax en un mismo plano a 15º (para mejorar el retorno de la sangre al corazón), transporte a velocidad continua sin aceleraciones ni detenciones bruscas.

Ahora bien, el dilema se produce cuando el paciente requiere intubación (Glasgow de 8 ó menos) y no sabemos si tiene o no lesión cervical. Ante esta situación debemos considerar varias alternativas…

Primero, estar seguro de que el paciente respira por sí solo, segundo, si decido intubar… ¿estoy entrenado para hacerlo? El paciente puede aspirar al vomitar por el procedimiento y vale la pena correr el riego? . Cuánto tiempo demora hasta el hospital más cercano donde el procedimiento se realizaría en condiciones más favorables?. Si decido intubar y sospecho de lesión cervical no debo arriesgar la vida del enfermo ni aumentar sus lesiones.

Escala de Glasgow:

OCULAR

• Espontaneo ..………………………. 4 • Despierta al estimulo verbal ………. 3 • Despierta al dolor……………………. 2 • No despierta ………………………….1

VERBAL

• Orientado …………………………… 5 • Confusa ………………………………4• Inapropiada ………………………….3• Incomprensible ……………………...2• No-habla ………………………………1

MOTORA

• Obedece……………………………….6• Localiza dolor………………………....5• Retirada al dolor…………………….. 4• Flexión anormal ………………….…. 3• Extensión ………………………....…. 2• Sin movimiento ……………………... 1RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 59

TRAUMATISMO DE TORAX

• Trauma es la 1ª causa de muerte en menores de 40 años.• Lesiones torácicas en el 50% de los accidentados; 25 a 40% de la mortalidad por trauma• Segmento corporal contiene órganos del aparato cardiovascular y respiratorio.-• Repercusiones graves: acidosis, hipoxia, shock, muerte • Trauma contuso: Mayor mortalidad (compromiso simultáneo de varios órganos); • Accidentes de tránsito causa más frecuente (6~80 %>, caídas (10-20%) • Trauma penetrante: Menor mortalidad; 85% se trata sólo con pleurotomia Destrucción de

tejidos directamente proporcional a la energía cinética liberada.

MANEJO:

1- Evaluacion primaria: ABC

2- Fase de reanimación

• Tratamiento del shock, reevaluación de la oxigenación y control de la hemorragia• Reposición de volumen

1).-OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA

Agitación (hipoxia), obnubilación (hipercapnia)

Traumatismo facial; gorgoteos y ronquidos por trauma laríngeo

Tratamiento

• Alineación de vía aérea superior• Aspiración• Vía aérea transitoria

2).- NEUMOTORAX A TENSIÓN

Escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula.


• Hay colapso del pulmón afectado.• Se produce un desplazamiento de tráquea y mediastino, con disminución del retorno

venoso, compresión del pulmón contralateral.• Frecuentemente x trauma cerrado, lesión de vía aérea mayor Diagnóstico:

clínico, no radiológico. Disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ausencia ruidos, ingurgitación venas del cuello, hipertimpanismo, cianosis. Dg. diferencial con taponamiento cardiaco

Tratamiento: descompresión inmediata; aguja o trócar grueso en 2º o 3er EIC (NMTX abierto)

3.-NEUMOTÓRAX ABIERTO Producido por defectos torácicos de gran tamaño (efecto aspirativo) .Presión intratorácica igual a Presión atmosférica.

Diagnóstico clínico: visualización de herida aspirante, hipoxia, hipoventilación Tratamiento: cierre transitorio con apósito fijado en tres puntos

4).-HEMOTÓRAX MASIVO: Pérdida de sangre hacia la cavidad pleural en forma rápida, sobre 1500 cc. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 61

Colapso pulmonar, hipoxia, inestabilidad hemodinámica.Producido por heridas penetrantes que lesionan vasos de la circulación sistémica o del hilio pulmonar

Diagnóstico: hipoxia, shock, derrame; venas del cuello variables Rx no esencial Tratamiento prehospitalario: restauración de volumen, traslado a hospital con cirugía.

5).-TÓRAX VOLANTE

Definición: Fractura de al menos cuatro costillas adyacentes en 2 ó más segmentos. Funcionalmente hay pérdida de la continuidad ósea, que altera el patrón de movimientos respiratorios (movimiento paradójico) Hipoxia: Por contusión pulmonar subyacente. Hipoventilación por dolor Causa más frecuente: trauma contuso por accidente de tránsito Diagnóstico: observación del patrón respiratorio, crepitación costal múltiple;

Tratamiento prehospitalario: Oxígeno -Evitar sobrehidratación -Analgesia -Restauración de volumen-Traslado precoz.

6).-TAPONAMIENTO CARDIACO

El corazón está rodeado por una estructura rígida el pericardio. Si se acumula sangre o líquido entre éste el corazón se producen presiones elevadas y disminuye el volumen del corazón y su capacidad de movilizar sangre. Causa: heridas penetrantes; raro en trauma contuso. Diagnóstico: sospecha frente a lesión penetrante en cara anterior del tórax (entre ambas mamilas), trayecto de proyectil a través del mediastino,yugulares ingurgitadas, hipotensión, ruidos cardiacos apagados , ansiedad, agitación mental; disociación electromecánica en ausencia de hipovolemia.

SOSPECHA DE TRAUMA CARDíACO PENETRANTE

• SV perdidos en Hipotensión controlada Paciente estable• Trayecto o en box Alta sospecha de lesión ¿lesión oculta?• Shock refractario cardiaca. Taponamiento ¿taponamiento?


Confirmado

• 30% sobrevida: paro cardiaco recuperado• 40% : agónico• 50% : shock -Según naturaleza del agente agresor:• 70 - 80% sobrevida: arma blanca• 30 - 40% sobrevida: arma de fuego • Morbilidad relacionada a hipoxia cerebral es relativamente baja.

REVISION SECUNDARIA TRAUMA TORACICO

Las lesiones que analizaremos a continuación son detectadas habitualmente durante la revisión secundaria. Éstas son potencialmente letales si no son descubiertas a tiempo; su diagnóstico no es obvio, por lo tanto se requerirá un alto índice de sospecha para su pesquisa y tratamiento posterior ya que suelen pasar inadvertidas durante el examen físico inicial. Éstas lesiones son:

1~- Contusión pulmonar 2.- Contusión miocárdica 3.- Ruptura aórtica 4.- Ruptura diafragmática 5.- Lesión tráqueo-bronquial 6.- Ruptura esofágica.

1.- CONTUSIÓN PULMONAR Aproximadamente un tercio de los pacientes admitidos a un centro de trauma presenta algún grado de lesión pulmonar.

La causa más frecuente de contusión pulmonar son los accidentes de tránsito, especialmente cuando el tórax impacta contra el volante o la puerta del vehículo, las caídas de altura y en menor proporción las explosiones. y las heridas por proyectil de alta energía (onda expansiva)

-Tres mecanismos básicos: a) Desgarro y estallido de alvéolos por sobre expansión intrapulmonar, secundario a una presión positiva externa, con.

b) Diferente velocidad de los alvéolos respecto a estructuras fijas de mayor densidad (bronquios) durante la aceleración diferencial de estas estructuras.

c) Efecto Spauling: disminución de la interfase gas - líquido por una onda expansiva (pared alvéolo - capilar)


DIAGNOSTICO Antecedente de trauma de gran energía. Signos clínicos: Disnea, Taquipnea, Hemoptisis, Cianosis, Hipotensión, Daño de otros parénquimas (pared) y signos de ocupación pleural (hemotórax-neumotórax).

2.- CONTUSION MIOCÁRDICA Incidencia de aprox.10% en el trauma torácico cerrado DIAGNOSTICO

Se debe sospechar en trauma directo de alta energía sobre la cara anterior del tórax. Lo más frecuente es que se trate de conductores de vehículo accidentado en choque frontal, generalmente sin uso de cinturón de seguridad.

También puede verse en caídas de altura, explosiones, accidentes en motocicleta y ocasionalmente por patadas de caballo y accidentes deportivos.

Su diagnóstico es difícil, debido a que se asocia con lesiones de la pared torácica y estemón, como fracturas y tórax volante con sumatoria de las molestias dolorosas de estas entidades al dolor originado en el músculo cardíaco.

Se debe sospechar la contusión miocárdica en el caso de aparecer alteraciones electrocardiográficas y arritmias como contracciones ventriculares prematuras múltiples, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama, especialmente derecha y cambios en el segmento ST.

MANEJO: Revisión primaria y secundaria similar a todo paciente traumatizado. Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco se deben monitorizar.

RUPTURA MIOCÁRDICA CERRADA Causa de aprox. el 5 a 15% de la mortalidad por accidente en vehículo motorizado.

Las causas son las mismas que en la contusión. Los mecanismos de daño son: Transmisión directa de la presión intratorácica al corazón (Efecto hidráulico al comprimir el abdomen, transmisión de esta fuerza por sistema venoso y ruptura de aurícula y ventrículo derecho (cinturón de seguridad)

Desaceleración y rotación del corazón, con desgarro de las uniones atriocavas. Contusión miocárdica y necrosis tardía.

Perforación directa por esquirlas óseas del esternón o costillas


En 20% de los casos se asocia a disrupción aórtica simultánea; 50% a TEC grave; 43% a trauma abdominal Aprox. 40% de los pacientes tiene ruptura tanto de miocardio como pericardio y 9% se asocia con lesión del aparato valvular. 2/3 ocurren en corazón derecho y 1/3 en corazón izquierdo

CLINICA Y DIAGNÓSTICO:

50% ingresa sin signos vitales, con sobrevida excepcional.

El resto presenta shock a causa de taponamiento o hemorragia

Alto índice de sospecha; no hay cuadro clínico característico MANEJO . ABC .Si se sospecha: ventana pericárdica o punción subxifoidea; traslado inmediato a pabellón. .Toracotomia de urgencia .Mortalidad de 80%.

3.- RUPTURA AÓRTICA

Causa frecuente de muerte súbita luego de accidente en vehículo motorizado y caídas de altura (15 a 23% de las autopsias por trauma).

De todos los pacientes con ruptura aórtica, el 85% fallece en el sitio del suceso, en el traslado o sala de emergencia

El sitio habitual de desgarro es en el istmo aórtico, por debajo de la emergencia del ligamento arterioso (55 a 65%)

De los que llegan vivos a la sala de urgencias, si no se diagnostica y trata esta lesión, su mortalidad sube en forma exponencial cada 6 hrs.

DIAGNÓSTICO Antecedente de trauma por desaceleración; “choque de intersección” Examen físico torácico normal es frecuente, contusión precordial (12 a 43%)

4.- RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA Incidencia +- 1% de pacientes ingresados por trauma cerrado a un hospital. Las causas son los traumatismos toraco-abdominales cerrados (75%) y penetrantes (25%) (trauma por desaceleración en accidente automovilístico, caída de gran altura, e impacto directo a región toraco-abdominal; herida penetrante por arma de fuego y arma blanca) Durante el momento del trauma la presión intraabdominal pude aumentar mucho, transmitiendo súbitamente una onda de estallido a la cúpula diafragmática.

5.- LESIONES TRAQUEO-BRONQUIALES RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 65

1) Laringe: Lesiones infrecuentes; se sospechan por la presencia de: ronquera, enfisema subcutáneo, crepitación ósea.

Es difícil saber la incidencia en el trauma contuso. La causa principal es el trauma cervical penetrante (1,9 a 2,4% del total). Habitualmente paciente se encuentra con obstrucción parcial o total de su vía aérea

2) Tráquea: Ocasionado por trauma cerrado y penetrante; existiendo una frecuente asociación con lesiones del esófago, columna cervical y carótida.Alta mortalidad. Trauma contuso, síntomas más sutiles: respiración ruidosa por obstrucción parcial, que puede rápidamente ser total, con compromiso de conciencia. Gran esfuerzo respiratorio, tos, hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, facial y torácico, cianosis, neumotórax, neumomediastino. Habitualmente hay múltiples lesiones asociadas (50% de los casos)

3) Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara, y la mayoría fallece en el sitio del accidente por lesiones asociadas (lesión aórtica); de los que llegan al servicio de urgencia fallecen el 30% Causadas por trauma cerrado, 2 a 3 cms a distal de la carina.Síntomas: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a tensión

MANEJO

ABC del trauma, con énfasis en vía aérea; evitar en lo posible traqueotomía o cricotiroidotomía (mayor daño a la tráquea) MORBIMORTALIDAD: 75% muere en el sitio del suceso y 14 a 25% de los pacientes operados también fallecen.

6.-TRAUMA ESOFAGICO

Es causado principalmente por heridas penetrantes; también por trauma contuso, barotrauma y por ingestión cáustica. El trauma contuso del tórax puede ser causa de perforación esofágica; trauma de gran energía con alta mortalidad. Frecuente asociación con lesión a otras estructuras- DIAGNOSTICO Antecedente de herida penetrante o trauma contuso.

Dolor cervical, torácico o abdominal; disfagia, odinofag¡a, fiebre, calofríos, taquipnea, taquicardia; enfisema subcutáneo cervical y de fosa supraclavicular

TRAUMA ABDOMINAL

Es fundamental mantener alto índice de SOSPECHA de lesión abdominal. La sospecha debe basarse en el mecanismo de lesión y los signos externos. Considerar que abdomen tiene la capacidad de almacenar gran cantidad de sangre sin que sea evidente necesariamente al examen físico externo. La lesión RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 66

abdominal no reconocida es una causa frecuente de muerte prevenible después de un traumatismo. . Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) presentan un examen abdominal normal al primer examen. . . Cualquier paciente con lesión por desaceleración o herida penetrante o cerrada en tórax es víctima potencial de herida visceral abdominal Estar atento a pacientes con estado mental alterado o drogas que puedan confundir el examen

EVALUACION

El factor principal en la evaluación del trauma abdominal es determinar o SOSPECHAR la existencia de una lesión intra abdominal.

Historia :La información de testigos, evaluación del sitio del accidente, cantidad de lesionados, mecanismo de lesión.

Examen físico Inspección-Palpación-Auscultación y percusión no son de gran valor en la atención prehospitalaria y pueden retardar la atención y traslado

TRAUMA CERRADO

El trauma vehicular cerrado implica cambios rápidos de velocidad, lo que lesiona vísceras por trauma directo, o por fuerzas de tracción. Hallazgos físicos externos son poco evidentes. Recordar siempre la necesidad de mantener un alto índice de sospecha Equimosis lineales o transversas en la pared abdominal deben plantear la sospecha. Hematuria (orina teñida con sangre): en el caso de que la haya debe sospecharse lesión renal

TRAUMA PENETRANTE Trauma que provoca heridas que comunicando la cavidad abdominal con el exterior. Patrón de lesión se relaciona con tamaño de la víscera y cercanía a sitio de entrada de objeto lesionante. Lesiones por proyectil de armas de fuego tienen trayectoria errática. Todas las lesiones penetrantes de abdomen deben ser evaluadas por un cirujano. El destino del paciente debe ser un centro con capacidad quirurgico.


El trauma penetrante localizado en flancos, regiones glúteas, o tórax inferior, también puede producir lesiones intra abdominales y debe mantenerse un alto índice de sospecha en pacientes con este tipo de heridasSi es afectada una vena, el tejido circundante puede tamponar la hemorragia.Arterias completamente seccionadas, pueden contraerse y detener la hemorragia,( no siempre será adecuado examinar, limpiar o remover coágulos de alguna herida en forma excesiva. Sangre intraperitoneal induce dolor e irritación local severos, con taquicardia, palidez y sudoración. Ocasionalmente producen bradicardia refleja…Fracturas pélvicas La mayoría de lesiones pélvicas severas resultan de accidentes peatonales, motocicletas o caídas de altura. Mortalidad de fractura de pelvis abierta >50 Suele presentarse con hemorragia severa (por lesión ósea, muscular, arterial y venosa). Examen físico debe ser cuidadoso, en busca de equimosis o heridas abiertas. La hemorragia masiva se asocia generalmente a disrupción pélvica posterior. La fx pélvica rara vez es un problema aislado (buscar otras causas de hipotensión). Manejo: estabilización de la pelvis.

TRAUMA EN EMBARAZO

Existen cambios fisiológicos normales en embarazo: Aumento de las dimensiones del útero siendo susceptible de sufrir lesiones por trauma cerrado o penetrante.

Cuando la mujer está en decúbito dorsal el útero puede provocar compresión de vena cava, impidiendo el retorno venoso lo que lleva a hipotensión. Esto se soluciona colocando a la paciente sobre el lado izq. En caso de ser necesaria la tabla espinal larga, esta se girará levemente hacia el lado izq. con la paciente

Aumento de la frecuencia cardiaca hasta 20 latidos por minutos más de lo normal. Presión Arterial disminuye 5 – 15 mmHg durante 2º trimestre de embarazo y vuelve a valores normales al final del embarazo

Por el aumento del volumen circulante propio del embarazo de aproximadamente el 50% las pérdidas de sangre se hacen aun menos evidentes y pesquizables. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 68

AL SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS DE LA MADRE SE ESTÁ SOLUCIONANDO TAMBIÉN LOS PROBLEMAS DEL FETO.

EVISCERACION Definición: corresponde a la salida de contenido visceral como intestinos u otro órgano fuera de la cavidad abdominal a través de una herida abierta

NO intentar regresar el contenido a la cavidad abdominal, déjelo sobre el abdomen. Cubrir dicho contenido con compresas o sabanas estériles y humedecidas con suero fisiológico. Transporte rápido a centro asistencial recordando siempre el A -B- C

RESUMEN DE MANEJO

1. Determinación del mecanismo de lesión y evaluación del sitio del accidente 2. A - B – C Restauración de funciones vitales y optimización de oxigenación y perfusión tisular = oxigenación, taponamiento, vías venosas de acceso para reposición de fluidos) 3. Adecuada inmovilización y transporte rápido 4. Mantención de alto índice de sospecha en relación con lesiones abdominales 5. Examen físico repetitivo y meticuloso, y evaluación de los cambios 6. Selección de maniobras realizadas con una pérdida mínima de tiempo 7. En caso de heridas con arma blanca no intente extraer el objeto que produce la lesión

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

El traumatismo de extremidades rara vez pone en peligro la vida, pero las lesiones asociadas si pueden hacerlo. El manejo de las lesiones de extremidades dependera de la condicion general del paciente. Politraumatizado critico con fractura de pierna, prima el ABC, la pierna se va solo en tabla larga,La misma fractura de pierna como lesión única, todos nuestros esfuerzos van al manejo de esa lesión. Algunas lesiones óseas pueden provocar invalidez permanente si no son tratadas correctamente. El manejo rápido y adecuado del paciente con traumatismo de extremidades puede reducir el riesgo de muerte y de invalidez,

MANEJO INICIAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

1.- Inmovilice con férulas y/o tracción

2.- Alinear extremidades

3.- Cuidado de las heridas

4.- Restaurar la perfusión RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 69

EVALUACION DE LAS EXTREMIDADES HISTORIA CLINICA:

a). MECANISMO DE LA LESION accidente de transito, investigar: Ubicación del paciente dentro del vehiculo,donde fue encontrado el paciente, (dentro o fuera del vehiculo), daños externos y/o internos del vehículo, uso de cinturón de seguridad.

Otros mecanismos: caídas de altura lesiones por aplastamiento y explosión/fuego

b). FACTORES AMBIENTALES Tiempo de exposición del paciente a temperaturas extremas, a humos o agentes tóxicos. Fragmentos de vidrios rotos.Medios de contaminación bacteriana.

c). FACTORES PREDISPONENTES Ingestión de alcohol o drogas. Problemas o patología emocional. Enfermedad médica subyacente. Traumatismos previos. Alergias.

d). HALLAZGOS EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Posición en que fue encontrado el paciente. Hemorragia activa o charcos de sangre que se encuentren en el sitio del accidente. Huesos o extremos de fracturas que pudieran estar expuestos.Heridas cercanas a sitios de fracturas sospechadas Deformidad evidente o luxación.Movilidad espontánea de la extremidad o ausencia de ella.

e). CUIDADOS PREHOSPITALARIOS

Cambios en la función, perfusión y estado neurológico de una extremidad.Reducción espontánea de una fractura o luxación durante la extricación. Hueso expuesto que sale por una herida. Colocación de apositos o férulas. Procedimientos de rescate empleados

2. EXAMEN FISICO

1. Identificar la lesión que pone en peligro la vida del paciente

2. Identificar las lesiones que ponen en peligro la extremidad

3. Examen sistemático para no omitir diagnósticos de lesiones en la extremidad

a) INSPECCION Observar y evaluar la extremidad

• Coloración y perfusión • Heridas • Deformidades • Tumefacción RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 70

• Palidez • Contusiones

b) PALPACION: Evaluar sensibilidad dolor crepitación (evitar palpar con fuerza) llenado capilar temperatura y principalmente pulsos.

c) MOVILIDAD:

• Activa : voluntaria que confirma la función de una unidad músculo-tendinos• Pasiva: importante para identificar la movilidad que no debe existir, como en lesiones

ligamentosas o fracturas inestables o ocultas.

d. ESTABILIDAD PELVICA.

La lesión del anillo pélvico puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y está asociada con frecuencia a otras lesiones locales.

3. LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La perdida sanguínea pone en peligro la vida.

La perdida de la perfusión distal de una lesión pone en peligro la viabilidad o la función de la extremidad lesionada.

La sección completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que una sección parcial La presencia de un hematoma extenso o una lesión neurológica sugieren una lesión vascular importante.

Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir. Suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico. Los pacientes con múltiples fracturas cerradas en especial las de fémur y pelvis están en riesgo mayor. La pérdida sanguínea en fracturas pélvicas puede ser de seis unidades o más.

Las fracturas cerradas de fémur pueden sangrar dos o tres unidades.

El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales.

Signos indicativos de lesión vascular son:

• Hemorragia externa activa • Expansión del hematoma• Pulsos anormales, • Otros: palidez, venas vacías. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 71

4. AMPUTACION TRAUMATICA

• La amputación traumática representa una lesión catastrófica para una extremidad.• Así como una fractura grave expuesta todas las amputaciones excepto las más distales

representan una amenaza para la vida del paciente y la sobrevida del resto de la extremidad En el manejo de una extremidad amputada para un posible reimplante es importante varias consideraciones:

1. Aplicar un apósito voluminoso estéril sobre la herida con presión necesaria para controlar la hemorragia – 2. La parte amputada debe ser preservada y rápidamente transportada con el paciente 3 - El tiempo es esencial. 4 - La parte amputada solo es viable a temperatura ambiente de 4 a 6 horas y si es enfriada. La parte amputada debe ser envuelta en una toalla estéril húmeda con solución fisiológica estéril. La parte amputada no debe ser congelada ni colocada con hielo seco

5. HERIDAS ABIERTAS

Cualquier herida cercana a una fractura o una articulación debe considerarse comunicada hasta que se descarte. No se debe explorar con instrumentos las heridas Las heridas abiertas importantes son un gran riesgo en la producción de compromiso vascular retardado, síndrome compartimental, infección y alteración de la cicatrización de heridas y fracturas.

El riesgo de tétanos se aumenta en ciertas heridas: 1 Heridas con más de seis horas de evolución 2 Heridas por contusión abrasión o avulsión 3. Heridas con mas de un centímetro de profundidad 4. Lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad 5. Lesiones producidas por quemaduras o frío. 6. Heridas con contaminación importante. 7 heridas con tejido denervado o isquémico.

6. SINDROME COMPARTIMENTAL

Los síndromes compartimentales se desarrollan en un periodo de varias horas y pueden no estar presentes cuando llega el paciente Son causados por aplastamiento fractura cerrada o expuesta, compresión mantenida en un paciente comatoso.

Los signos y síntomas del síndrome compartimental son:

• Dolor que aumenta en forma típica cuando se elongan pasivamente los músculos comprometidos

• Disminución de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimentos comprometidos.

• Tumefacción tensa de la región comprometida • Debilidad o parálisis de los músculos comprometidos.

7. LESION DE NERVIOS.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 72

La evaluación e la función nerviosa requiere de un paciente cooperadorLas lesiones nerviosas pueden ser completas Sin ninguna función motora o sensitiva Es importante recordar que las alteraciones de la sensibilidad y la función motora también pueden ser debidas a oclusión arterial o síndrome compartimental.

8. FRACTURAS.

Las fracturas incluyen no solo un hueso roto sino también los tejidos blandos. Ambas lesiones deben ser evaluadas Las fracturas con lesiones de tejidos blandos cerradas o abiertas tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas y tardías. El dolor, la inflamación, deformidad, dolor, inestabilidad y la crepitación sugieren una fractura. Con frecuencia no se diagnostican en pacientes politraumatizados. Por lo tanto es importante estar alerta con los indicios para su diagnostico.

TRAUMAS TERMICOS

QUEMADURAS – MANEJO PREHOSPITALARIO

• En Chile se quema 1x 2.000 habitantes = 70.000 quemados /año. • De esta cifra 2/3 son niños, de los cuales un 10 % requiere hospitalización y entre 5-8 %

fallecen, el resto corresponde a adultos en edad laboral activa y a ancianos .• El 75 % de los casos ocurre en el hogar, preferentemente en el baño y la cocina. Mas del

90% de las quemaduras son producidas por alzas de temperatura• El 50 % de los niños y de los ancianos se queman por líquidos(escaldadura) y el 50 % de

los adultos se quema por fuego (quemadura ígnea) • Los costos de la atención y rehabilitación de un quemado son elevados, aprox. US$ 500

diarios con un promedio de 40 días de hospitalización.

Grupos de alto riesgo:

• niños principalmente menores de 2 años • adultos mayores de 60 años• “mirones inocentes”• pobreza• alcoholismo

La piel es el primer órgano afectado, sufrirá lesiones distintas frente a un mismo agente según su grosor, intensidad del agente y tiempo de acción, siendo este último el factor más importante


La piel tiene gran capacidad de difusión de calor lo que está en relación con la extensión de la quemadura, por lo tanto considerar que las quemaduras tienen una mayor extensión de lo que se aprecia inicialmente en forma superficial

Definición:

Son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos que provocan alteraciones que varían desde un simple eritema hasta la destrucción completa de todas las capas de la piel y tejidos subyacentes (músculos, tendones, nervios, huesos)

Etiología:

Agentes Físicos:

• Noxas Térmicas (calor-frío): sólidos, líquidos (escaldadura), gases, vapores, llama o fuego directo(quemadura ígnea)

• Noxas Eléctricas: doméstica (220V), industrial (1000V o más), atmosférica • Noxas Radiantes: sol, rayos x, energía atómica

Agentes Químicos:

cáusticos:

• En el ámbito doméstico alcanzan menos del 2 %• En el ámbito industrial o laboral alcanzan hasta 22 %

Ácidos:

• Ac. clorhídrico, sulfúrico, muriático, fluorhídrico, oxálico

Álcalis:

• Hidróxidos, carbonato de sodio

Agentes Biológicos:

• Seres vivos: insectos, medusa, peces eléctricos, batracios

Ante una quemadura ocurre un conjunto de alteraciones en un orden clínico ordenado: se enlentece inmediatamente el flujo sanguíneo arteriovenoso capilar por vasodilatación brusca, escape de líquido intravascular al intersticio y hemoconcentración, especialmente en quemaduras superficiales, a lo que se agrega la micro y macro trombosis en las profundas.

Fenómenos Locales: RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 74

1. Vasodilatación2. Alteración de la Permeabilidad3. Coagulación Intravascular

1.- Vasodilatación: fenómeno vasomotor que dependerá de la reacción vascular dérmica frente a los cambios de temperatura. Cuando la superficie afectada es muy extensa el volumen sanguíneo movilizado a la piel puede ocasionar trastornos hemodinámicos importantes. La recuperación del tono vascular retrotrae el proceso sin dejar secuelas. La vasodilatación de la dermis marca las características de las quemaduras de 1º Grado ( eritematosa o roja, seca, pruriginosa)

2.- Alteración de la Permeabilidad: por la acción de agentes más potentes se desencadenan reacciones locales con liberación de sustancias vasoactivas que produce una marcada y brusca vasodilatación y alteración de la permeabilidad capilar y del endotelio con falla de la bomba de sodio. La entrada de sodio y agua en las células endoteliales las engruesa y retrae produciendo mayor separación entre ellas, esta separación permite el paso de moléculas grandes, lo cual disminuye el poder oncótico intravascular produciéndose una fuga masiva y rápida del líquido plasmático al extravascular, con el consiguiente edema y dependiendo de la cuantía de la lesión se puede llegar hasta el shock hipovolémico.

Se ha comprobado que sólo después de las 12 horas de iniciado el proceso se empieza a retener en forma progresiva moléculas de peso inferior a 150.000 y que alrededor de las 48 horas hay una recuperación efectiva.

Todos estos fenómenos caracterizan las quemaduras de 2º Grado superficial (rojas, húmedas, con flictenas y dolorosas). Como no hay destrucción de la capa germinativa de la piel su recuperación es total. En el quemado extenso existe incapacidad capilar de mantener una adecuada y efectiva presión osmótica intravascular e intersticial, en consecuencia la corrección oportuna suficiente y eficaz de la hipovolemia severa, grave y a veces letal del gran quemado debe efectuarse con soluciones de poder osmótico efectivo ( soluciones salinas iso o hipertónicas e inclusive expansores plasmáticos) .

3.- Coagulación Intravascular: se desencadena la cascada de coagulación por activación masiva del factor XII. La vía extrínseca e intrínseca de la coagulación se activa por la liberación de la tromboplastina celular lo que da origen a zonas de coagulación intravascular (CIV). En esta etapa la CIV puede producir alteraciones en:

Plexo Dérmico Superficial:

• Formación de escara parcial • Mantención de capa germinativa• Lesión reversible

Plexo Dérmico Profundo:


• Afecta vasos más grandes • Formación de escara total, o sea aquella que incluye todos los elementos epiteliales• Destrucción de capa germinativa• Lesión irreversible• La salida de líquido plasmático y contracción de volumen circulatorio lleva, si no hay

reposición adecuada, a estado de shock por falla de la microcirculación. Además la hemoconcentración dificulta la circulación capilar, incluso con fenómenos de civ, agravando el déficit circulatorio lo que genera hipoxia y consiguiente acidosis produciéndose, en caso de mantenerse estos fenómenos una falla orgánica múltiple (FOM)

Diagnóstico: se realiza en relación a 4 conceptos:

Profundidad, Extensión, Localización, edad

Profundidad:

Clasificación de Benaim

__________________________________________________________________

Tipo A Tipo A-B Tipo B

__________________________________________________________________

Destrucción Superficial Intermedia Total de la piel

__________________________________________________________________

Aspecto Flictenas Flictemas ++ Sin flictenas

Color rojo Color blanco Grisáceo

Turgor normal Sin turgor

__________________________________________________________________

Dolor Intenso Intermedio Indoloro

__________________________________________________________________

Evolución Regeneración Escara

__________________________________________________________________RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 76

Curación x Epidermización Cicatrizac. Espont. Por injerto

__________________________________________________________________

Resol. estetico Excelente Deficiente Mala

__________________________________________________________________

2.Extensión: Regla de los NUEVE

(Tabla de Pulaski-Tennison)

3. Localización: importante en relación al pronóstico funcional.

Zonas especiales: todas aquellas que son potencialmente productoras de secuelas y no podrían ser zonas de injerto: pliegues de flexión, cara, manos y pies

4. Edad: Es diferente niño - adulto

Manejo Pre-Hospitalario

Primer grado

Refrescar inmediatamente la quemadura con agua a una temperatura de entre 10 y 20 grados centígrados. Beber abundantes líquidos si esta es muy extensa, caso de las producidas por el sol durante el verano.

Segundo grado

• Existe peligro de infección si la ampolla revienta al convertirse en una puerta de entrada para los microorganismos. Siempre se ha de lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos bajo un chorro suave, posteriormente, cubrir con paño seco limpio o compresa estéril.

• Tercer grado :

• Apagar las llamas al accidentado, con lo que se tenga a mano: mantas, tierra, o tirándose al suelo y revolcarse, lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos, RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 77

• NO retirar los restos de ropa, • NO se deben reventar las ampollas que aparezcan, • NO dar pomadas de ningún tipo, • Envolver la parte afectada con un paño limpio y seco, toallas o sábanas, • Trasladar al paciente con urgencia hasta un centro hospitalario.

Una rápida y acertada actuación ante un quemado puede salvarle la vida y, en otros casos, mejorar el pronóstico y tiempo de curación del traumatismo térmico. Conociendo adecuadamente la etiología y la fisiopatología del quemado podremos estar en capacidad de hacer un tratamiento preventivo de las múltiples complicaciones y secuelas que pueden presentarse en estos pacientes.

Como en el caso de todos los pacientes traumatizados, las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea, asegurar el intercambio de gases y restaurar el volumen intravascular.

SOPORTE VITAL

El tratamiento inmediato del quemado es muy similar al que se realiza con el paciente politraumático, aunque con algunas peculiaridades que es importante conocer ya que son totalmente específicas de este tipo de pacientes.

Lo primero que tenemos que hacer es parar el proceso de la quemadura, se evacuará al paciente del lugar del siniestro, controlando todos los restos de llamas que existan en sus ropas, procediendo inmediatamente a desvestirlo.

Aplicaremos agua sobre la superficie quemada, limitándose al empleo de agua fría a pequeñas áreas durante periodos de tiempo no superiores a 5 o 10 minutos para evitar la hipotermia. A continuación manejaremos al paciente como cualquier otro politraumatizado, evaluaremos la vía aérea y su estatus ventilatorio.

Buscaremos signos clínicos de obstrucción de la vía aérea y/o de quemadura inhalatoria, ya que el retraso en su detección hace que el manejo de la vía aérea sea muy difícil o, a veces, imposible. A todo paciente con quemaduras extensas o que se asuma que haya inhalado "humos" se le administrará O2 45%. Si el paciente presenta pérdida de vello nasal, quemaduras faciales, de la úvula, orofaríngeas, de la vía aérea superior y ha sido encontrado en área cerrada se entenderá que ha sufrido inhalación.

En cualquier persona con quemaduras extensas, que interesen el 30% de su superficie corporal total, se establecerán inmediatamente medidas de soporte hemodinámico. Se elegirán venas periféricas de calibre grueso en las extremidades superiores, incluso si están afectados. Una medida prudente es la colocación de una sonda vesical para medir la diuresis horaria y detectar la presencia de mioglobina o hemoglobina en la orina.


La fluidoterapia se basa en la administración de solución Ringer-Lactato a ritmo rápido, puesto que la pérdida de la cubierta cutánea desequilibra el medio interno produciendo una gran pérdida de plasma, agua y electrolitos.

Otro aspecto fundamental es la analgesia y en ocasiones sedación según la valoración inicial.

En quemados con afectación de más del 20% de su extensión corporal debe prevenirse la presencia del shock.

Una vez estudiada las generalidades del paciente quemado, a continuación se desarrollan las diferentes etiologías.

QUEMADURA INHALATORIA:

La quemadura inhalatoria representa un dato severo y significativo para el paciente, sus signos característicos son:

• PERDIDA DEL VELLO NASAL• QUEMADURAS INTRANASALES Y HOLLIN EN LA BOCA• QUEMADURAS PERIORALES• CAMBIOS EN LA VOZ• TOS, DISNEA, ESTRIDOR, CIANOSIS• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• SIGNOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR• CARBOXIHEMOGLOBINA SUPERIOR AL 15%

Se presentan generalmente asociadas con quemaduras en espacio cerrado donde el aire a altas temperaturas produce lesión respiratoria; también ocasionadas por la degradación de ciertos elementos sintéticos como plásticos. Este tipo de lesiones, si están asociadas con quemaduras de pequeña extensión, se catalogan como pronóstico es reservado debido a la alta incidencia de morbilidad / mortalidad.

En su diagnóstico es importante el antecedente de lesión en espacio cerrado, automóvil, etc., encontrándose siempre asociadas con los signos característicos citados anteriormente. Pueden darse tres modalidades de presentación:

Cuadro típico de intoxicación por monóxido de carbono, el cual debe ser manejado mediante administración de oxigeno humidificado a altas concentraciones.

Lesión directa por aire o alta temperatura que produce un cuadro de inflamación aguda con posterior desprendimiento de la mucosa respiratoria y posibilidad de infección, atelectasias y posteriormente focos bronco-neumónicos.


Intoxicación respiratoria ocasionada por productos de degradación de elementos sintéticos durante el incendio, los cuales ocasionan un cuadro de gran irritación y lesión de las vías respiratorias.

El manejo de estos pacientes depende del grado de obstrucción y de insuficiencia respiratoria. Se discute acerca de la utilidad de los corticoides.

QUEMADURAS QUÍMICAS.

Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas, como ácidos y álcalis fuertes u otros materiales corrosivos. La gravedad de la lesión producida por los productos químicos depende de: la duración del contacto, de su concentración, y de la cantidad de agente que entre en contacto con la superficie corporal. El manejo de estas lesiones se basa, fundamentalmente, en retirar el producto químico del contacto con la piel de la víctima, tan rápidamente como sea posible.

Las pautas de actuación son:

• Iniciar cuanto antes sacudir el polvo y luego el lavado generoso de la piel, con agua abundante o suero biológico, pero no a presión.

• Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras, anillos y otras joyas.

• Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia química al manejar al lesionado. En este caso, sería necesario lavar, igualmente, la zona afectada.

• Las quemaduras de los ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos.• Deben cubrirse las áreas quemadas con apósitos estériles .• Algunas sustancias químicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo

utilizarse aceite como elemento de limpieza.• Posteriormente, deben investigarse los signos y síntomas que puedan expresar lesiones

de órganos vitales, para iniciar las maniobras de soporte inmediatamente.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

En este tipo de quemaduras es fundamental antes que nada “desconectar” a la víctima de la fuente eléctrica, so riesgo de electrocución del socorrista, evaluar el recorrido que hizo la corriente eléctrica a través del cuerpo observando la zona de entrada y la de salida y si recorrió el tórax.

Al ser producido por corriente alterna esta tiene la propiedad de alterar el ritmo cardíaco llevando a la fibrilación o al paro, por lo que la evaluación cardiorrespiratoria es fundamental, e iniciar maniobras RCP a la brevedad. de acuerdo a las normas anteriormente descritas. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 80

Si la electrocución es producida por corriente continua (muy raro) las lesiones son de extraordinaria gravedad ya que se produce una electrolisis irreversible entre los puntos de entrada y salida, y si el trayecto compromete cabeza, tórax abdomen u otros órganos vitales habitualmente las maniobras de reanimación son inútiles.

ASFIXIA POR INMERSIÓN

Es la cuarta causa de muerte en Estados Unidos y en Chile todos los años tenemos que lamentarnos por este hecho

Es importante tener presente que puede ser reducido en forma significativa con medidas preventivas (Enseñar a nadar en los colegios, vigilancia adecuada de playas y piscinas, instrucción preventiva de nadar en rios, delimitación de zonas peligrosas en playas, destacar riesgo de ingesta de bebidas alcohólicas o alimentos, etc.) y programas adecuados de instrucción en primeros auxilios así como instruir a la mayor cantidad de personas en RCP básico.

Definición:

Se define como una asfixia aguda consecutiva a la sumersión en algún líquido y se debe a una sustitución el la que el agua, (de mar, rios, lagos, piscina etc.) a veces mezclada con otros elementos como sólidos, gases o microorganismos desplaza el aire respirable.

Fisiopatología:

Se pueden producir dos condiciones fundamentales:

AHOGADO HUMEDO:

El agua es aspirada y llega a los alvéolos produciéndose una Inundación pulmonar, la que dependiendo del tipo de agua puede producir un edema pulmonar agudo o un shunt pulmonar. Esta condición es extraordinariamente rara.

En el caso de agua dulce, la que es hipoosmótica provoca hemodilución con hiponatremia, hipervolemia, posible hemólisis que lleva a la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de fibrilación ventricular, acidosis metabólica, hipertensión pulmonar refleja.

En el caso de agua salada, cuya osmoralidad puede cuadruplicar la del suero humano, se produce una migración de líquido desde el sistema a los alvéolos provocando asfixia, edema pulmonar, hemoconcentración, hipovolemia, acidosis metabólica e hipernatremia.


AHOGADO SECO:

Es lo más frecuente y el agua al ingresar a la vía aérea produce un laringoespasmo, cerrando la glotis produciéndose la asfixia y el paro respiratorio consecutivo.

Es importante considerar la hidrocución, que es la inmersión brusca en aguas muy frías, produciéndose un shock termodiferencial, que, al enlentecer el metabolismo, aumenta en forma importante la tolerancia a la hipoxia.

Tratamiento:

SIEMPRE DEBE INTENTARSE LA REANIMACIÓN EN TODO AHOGADO, Y ESTA DEBE SER LO MAS PRECOZ POSIBLE.

El reanimador debe llegar a la víctima con la mayor rapidez posible y con algún medio que facilite la flotación (bote, balsa, flotador, etc.).

Siempre debe tener presente la seguridad personal.

Debe iniciarse respiración boca a boca lo antes posible, incluso dentro del agua así como Masaje cardiaco externo ( solo si se cuenta con una superficie rígida sobre la que se coloca a la víctima), especialmente en los casos de inmersión en aguas muy frías.

Hay que tener presente que en los traumatismos por buceo, estos se acompañan con frecuencia de lesiones de columna cervical por lo que debe actuarse de acuerdo y sospechar siempre una lesión cervical en estos casos. Con esto en mente, la víctima debe ser colocada dentro del agua en posición supina, recta y no forzar el cuello.

Ya en la ribera no hay necesidad de hacer eliminar el agua aspirada, ya QUE ESTA GENERALMENTE ES MUY ESCASA (por el laringoespasmo que se produce), sino que es suficiente el control y manejo ventilatorio habitual, hay sea con mascarilla, Ambu o intubación orotraqueal si las condiciones lo aconsejan.

La víctima debe ser sacada del agua en posición horizontal, así debe ser tendida en la ribera con la cabeza girada hacia un lado, salvo que se sospeche lesión cervical, y debe continuarse el manejo respiratorio y circulatorio en forma acostumbrada.

La maniobra de Heimlich no esta indicada, ya que solo retrasa las maniobras de apoyo respiratorio e incluso se corre el riesgo de inundación bronquial por expulsión de contenido gástrico.

Es importante también el manejo de la hipotermia concomitante que generalmente acompaña a estas víctimas en grado variable. Si bien por un lado, permite una mayor RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 82

tolerancia a la hipoxia de los diferentes tejidos, especialmente cerebro, también debe ser tratada para evitar complicaciones posteriores.

El ahogado leve en general se recupera rápidamente con las maniobras antes descritas, y en lo posible debe ser hospitalizado u observado las próximas 24 horas con el fin de descartar complicaciones pulmonares.

En el ahogado grave el pronóstico empeora radicalmente y obliga a conductas bastante más agresivas como ser:

Algunos autores aconsejan el uso de rutina en forma precoz de bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg endovenoso por la acidosis presente prácticamente en la totalidad de los ahogados

Debe ser trasladado a la brevedad a un centro asistencial, para corregir las alteraciones hidroelectroliticas, así como el manejo de respiración asistida si fuera aconsejable. También es importante la evaluación posterior de complicaciones pulmonares y el eventual tratamiento antibiótico que algunos autores aconsejan iniciar en forma profiláctica.

Con las medidas anteriores en general se obtiene buenos resultados y una recuperabilidad relativamente alta minimizando secuelas respiratorias, renales y neurológicas.

Factores pronósticos:

• En toda inmersión hay que considerar los siguiente factores que agravan el pronóstico:• Períodos de inmersión de más de 5 minutos.• Demora de mas de 10 minutos en iniciar maniobras de reanimación.• Temperatura del agua superior a 20º• Edad inferior a 3 años• Alteraciones de conciencia• Paro cardiorrespiratorio• Hipotermia importante y prolongada

INMOVILIZACION EXTRICACION Y TRANSPORTE

La extricación es un procedimiento técnico instrumental de retirar al paciente de un espacio en el cual se encuentra atrapado. Por las lesiones potenciales que tiene, no puede o no debe salir por sus medios.


Las técnicas de extricación deben liberar al paciente de todo agente atrapante e inmovilizar a la víctima en el lugar mismo donde se encuentra.

Deben evitarse desplazamientos dentro el espacio donde se encuentra atrapado o dentro el propio dispositivo de inmovilización.

En resumen es retirar el agente atrapante del paciente y no el paciente del agente atrapante.

EXTRACCION.-

Procedimiento técnico-instrumental de retiro del paciente de un espacio donde se encuentra confinado, pero no es necesario inmovilizar al paciente. En este caso se deben descartar lesiones que requieren inmovilización.

Existe una condición excepcional en la que un paciente con lesiones potenciales puede ser movilizado sin usar dispositivos de inmovilización; cuando la víctima está en riesgo inminente de muerte, como sucede por ejemplo durante el inicio de un incendio de un automóvil con ocupantes en su interior que no pueden salir por sus medios o están inconcientes. Esta técnica es denominada extracción de salvataje

EXTRACCION DE SALVATAJE.-

Requiere de un solo operador, es completamente manual, no usa ningún tipo de dispositivo de inmovilización, el operador ingresa solo a la zona de impacto, toma al paciente por detrás, introduce ambas manos entre las axilas de la víctima y con las palmas de las manos toma la cabeza inmovilizándola en bloque, posteriormente realiza un tirón hacia el exterior y extrae a la víctima hacia una zona segura donde la deposita en el suelo cuidando de no movilizar el cuello. Es una medida extrema en la que el rescatador vulnera su seguridad por una muerte potencialmente evitable.

TIPOS DE EXTRICACION

La clasificación depende de la gravedad de la víctima y los riesgos del escenario. Un escenario donde existe riesgo de incendio o explosión con una víctima atrapada con riesgo vital pero recuperable, requiere un procedimiento rápido y abreviado, requiriendo un equipo de 6 operadores, tabla larga con 6 correas, collar cervical de una sola pieza e inmovilizadores laterales. En caso de fracturas, estas deben inmovilizarse manualmente hasta la zona de seguridad. Esta técnica se denomina extricación rápida.

Por otra parte, si el procedimiento no involucra riesgo vital inminente para la víctima, y si durante la evaluación inicial se encuentra estable desde el punto de vista respiratorio, circulatorio y neurológico (ABCD); La extricación puede realizarse en forma lenta y segura, utilizando los mismos dispositivos de la extricación rápida además del chaleco de RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 84

extricación y férulas de inmovilización. La tabla espinal corta está en desuso porque aumenta el tiempo de extricación y no mejora la sobrevida ni disminuye la morbilidad. Esta técnica se denomina extricación reglada.

1.- EXTRICACION RAPIDA.-

Equipo: • 6 operadores

Dispositivos: • collar cervical de una sola pieza• tabla espinal larga con 6 correas• inmovilizadores laterales

2.- EXTRICACION REGLADA.-Equipo: • 6 Operadores.

Dispositivos:

• Collar cervical de una sola pieza• Tabla espinal larga con 6 correas• Chaleco de extricación• Férulas

Todo paciente traumatizado con mecanismo de lesión cervical, tiene lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario.

ROL DEL REANIMADOR BASICO.-

Primero.- El reanimador debe evaluar la escena del accidente y brindar la ayuda de emergencia. Evaluar SER (Seguridad, Escena, Recursos).

La disponibilidad de rescatadores capacitados está dada por los equipos de primera respuesta de Bomberos, los cuales realizan 2 tipos de acciones. Son:

1.- Especialistas en extricación

2.- Especialistas en rescate

Segundo.- Los reanimadores deben conocer la forma más adecuada y la más rápida de acceder al paciente y brindarle soporte. (Evaluación inicial ABCD)

Tercero.- Los reanimadores deben saber cuando es necesario realizar una extricación simple o se requiere de rescate avanzado.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 85

Rescate simple.- La extricación puede hacerse con herramientas manuales y maniobras básicas; Como es el caso del rescate de una víctima ocupante del asiento trasero de un automóvil utilizando tabla espinal larga y chaleco de extricación.

Rescate avanzado.- Se requieren herramientas más sofisticadas, mayor cantidad de recursos y de personal para el rescate. Se trata de dispositivos hidráulicos o electromecánicos con personal altamente especializado que el SAMU no cuenta, por lo que deberá activarse Bomberos para el trabajo en equipo multi-institucional.

SEGURIDAD

Es importante saber que:

NO TODOS LOS PACIENTES QUE NECESITAN SER RESCATADOS, PUEDEN SER RESCATADOS.

• El análisis de costo-beneficio es esencial.• El proporcionarse un AMBIENTE SEGURO, ES EL FACTOR MAS SIMPLE Y EL MAS

IMPORTANTE, para reducir el riesgo del rescatador. • Un ambiente protector biológico adecuado consiste en uso de guantes de látex,

protección ocular, protección respiratoria (sí es necesario).• Recordar que todo el esfuerzo hecho por un paciente, es frustro si el rescatador resulta

dañado o muerto.• La situación mas frecuente con la que se encuentran los reanimadores, son los

accidentes de tránsito, que a su vez reviste un gran riesgo para ellos.• El control del tránsito usualmente es función de la policía; sin embargo en algunas

situaciones muy particulares, los reanimadores siempre deben estar alerta a los riesgos del tránsito vehicular

• Una vez que se han tomado las medidas de seguridad y se está con el vestuario adecuado (líneas reflectantes, colores visibles en la oscuridad, etc.) se procede al análisis del mecanismo del trauma (cinemática), luego se solicitan recursos según la necesidad, y en esta etapa se realiza la evaluación inicial del paciente. En esta etapa, el tratamiento médico del paciente atrapado, es la primera prioridad.

• Muchos accidentes de tránsito involucran a más de un paciente, por lo que el reanimador debe realizar un Triage (selección de pacientes según prioridad de atención).

• La posibilidad de realizar adecuadamente un triage, puede verse dificultado por el acceso limitado a víctimas atrapadas

• Además, durante el tiempo que el paciente es extricado, puede variar considerablemente el estatus de Triage de éste.

• Por ej. un paciente catalogado como clave amarilla (fractura de hueso largo con sangrado interno importante) puede variar a clave roja si el tiempo de extricación es prolongado.


SEGURIDAD DEL PACIENTE

Existen varios métodos de acceso y extricación del paciente que aseguran una adecuada protección del mismo.

Trozos de vidrio, esquirlas de metal, fuego, bencina, son algunos ejemplos de riesgo que pueden estar presentes durante el proceso de rescate. El uso de capas u otras medidas de protección, disminuyen las posibilidades de daño al paciente.

El ruido ambiental, actividades alrededor del proceso de extricación, pueden resultar en una gran ansiedad, aumento de la secreción de epinefrina e incremente en el consumo de oxígeno del paciente, empeorando su condición.

Los primeros auxilios son la clave del manejo del paciente durante el rescate.

TIEMPO EN LA ESCENA

• Debido a que los pacientes politraumatizados, frecuentemente requieren de una intervención quirúrgica para lograr su estabilización, el tiempo es una variable importante a considerar durante el rescate.

• Tan pronto como sea posible, el paciente debe ser evaluado para determinar la necesidad de manejo agresivo incluyendo un rápido transporte a un centro de trauma.

• Un tiempo ideal es el de los unos minutos de platino, que es el tiempo de permanencia del reanimador en el escenario, dentro del “principio dorado del trauma”.

• El cuidado del paciente incluye soporte vital, inmovilización y siempre que sea posible una rápida extricación. Debe inmovilizarse al paciente para prevenir posibles complicaciones durante el rescate.

EQUIPO DE EXTRICACION.- Solo para uso de bomberos

FASES DE LA EXTRICACION1.- Seguridad y acceso fácil.2.- Cuidados de emergencia esencial (Extricación rápida)3.- Quitar del paciente todo lo que impida una adecuada inmovilización.4.- Inmovilización5.- Transporte SEGURIDAD DE LA ESCENA RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 87

Antes de ingresar a la zona de impacto, el reanimador debe solicitar permiso al jefe de seguridad de bomberos. Antes de brindar ayuda Ud. debe evaluar la necesidad de protección respiratoria, seguridad del vehículo, seguridad del tránsito y otros riesgos. Ambiente protegido. Usar ropa apropiada es esencial. Las áreas del cuerpo más importantes de proteger son los ojos, las manos, la espalda, las piernas y pies. Protección respiratoria. Este equipo debe ser usado por gente entrenada, y el reanimador debe reconocer aquellas situaciones donde se requiera su uso. Equipos de respiración autónoma con aire comprimido (ERA). Aproximación a la escena. Cuando se aproxime a la escena deténgase (idealmente a 100 pies de distancia), mire, y escuche. Observe qué está sucediendo, cuántos vehículos están involucrados, cuántas víctimas hay, qué recursos disponibles Ud. tiene, cuenta con rescatadores o podría conseguirlos en un tiempo prudente. (EVALUACION DEL SER) Al llegar a la escena evalúe costo/beneficio, y si el riesgo es mayor que el beneficio, lo lógico es tomar las decisiones que disminuyan lo más posible el riesgo. Por ejemplo, si el automóvil se encuentra en llamas al momento de la llegada, no debe intentarse rescate sino extinguir el fuego primero. Al aproximarse al auto determinar si existen sobrevivientes, si hay alguna víctima moviéndose, están conscientes o no, y si será posible sacarlos del vehículo. Durante su aproximación al auto, verifique que no exista riesgo de electrocución alrededor. Si la hubiera NO TOQUE NADA, ubíquese en una posición segura, establezca un área de seguridad, y advierta que los ocupantes del vehículo no están en condiciones de ser sacados de éste. Contáctese con un servicio local de rescate apropiado y pregunte si la electricidad puede ser cortada o retirado los cables.

Evalúe la estabilidad, seguridad y condiciones del vehículo. Un vehículo volcado representa un gran riesgo y debe ser estabilizado previo a la intervención.

Estabilización del vehículo, acceso a los ocupantes, extracción de puertas o aperturas especiales de éstas, entrada a través de las ventanas, etc., no se detallan por corresponder básicamente a labor de bomberos).

EXTRICACION DEL PACIENTE

El paciente puede ser preparado para extricarlo mientras se asegura y mantiene inmovilización de columna cervical. El mecanismo de lesión es básico para identificar tipos específicos de trauma. Cuando se identifican lesiones serias, la acción inmediata es estabilizar al paciente (ej. Tórax volante). Lesiones menores pueden ser tratadas al final del rescate. Si el tiempo lo permite, las fracturas abiertas deben ser vendadas y cubiertas. Cuándo sea posible las fracturas deben ser inmovilizadas previo a extraer al paciente. Sin embargo, la aplicación de tracción e inmovilizadores no siempre es posible dentro del vehículo.

Con un chaleco de extricación es posible inmovilizar al paciente para luego deslizarlo sobre una tabla espinal larga.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 88

Una vez que el paciente se encuentra efectivamente inmovilizado, puede ser extraído del vehículo, eligiendo la ruta más expedita y de menor resistencia. Ej. , la ventana trasera es la peor elección para remover al conductor o al acompañante. Sin embargo el grado de destrucción del vehículo a veces no deja otra opción. La puerta adyacente al ocupante es la mejor opción.

El personal de reanimador debe ubicarse adecuadamente según su experiencia y habilidades alrededor del paciente para el proceso de extricación. Los rescatadores más fornidos deben ubicarse en las posiciones que requieran mayor esfuerzo físico durante el movimiento. El reanimador que comanda el equipo debe ubicarse a la cabeza del paciente manteniendo la tracción cervical y procurando la inmovilización más segura.

El proceso de extricación debe ser cuidadoso y suave, evitando realizar movimientos bruscos que arruinen la inmovilización.

Cada paso y etapa debe ser acordado entre los rescatadores previo a su ejecución.

Cada paso debe ser iniciado con la orden verbal del líder del equipo. El paciente debe ser adecuadamente protegido durante la extricación; esto es particularmente importante cuando se usa como salida el parabrisas o la ventana.

En varias ocasiones es de utilidad colocar la camilla adyacente al sitio de extricación para facilitar la transferencia a la tabla espinal larga.

INMOVILIZACION

INMOVILIZACION.- Fijación del paciente a dispositivos que impidan movimientos que podrían causar daño.METODO S E R : Seguridad, Escenario ( Situación), Recursos)1.-Movilizar la cabeza hasta alinearla.- No abandone esta maniobra, hasta completar todo el proceso de inmovilización.2.- Evalúe ABC.- Nivel de conciencia, y trate las urgencias.3.- Aplique collar cervical.4.- Aplique dispositivos de inmovilización.5.- Asegure los cinturones de fijación.6.- Aplique almohada en la cabeza.7.- Inmovilice la cabeza al dispositivo y fíjela.8.- Fije los brazos a la tabla.9.- Fije los pies a la tabla.10.-Re-evalúe ABC, D y Motora Sensitiva Circulatoria (pulso) x 4. “ MSC x 4”

TIPOS DE INMOVILIZACIÓN.- Existen 2 tipos de inmovilización, según se cuente o no con equipos para tal objetivo:RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 89

1.- MANUAL2.- CON DISPOSITIVOS.- Este a su vez utiliza 2 tipos de materiales, cuyo empleo dependerá de la disponibilidad de los mismos. Estos son: a) Improvisado.- donde el equipo no está diseñado para la inmovilización, pero su utilización es un recurso aceptable cuando no contamos con equipo especializado. Entre ellos citamos cobertores enrollados para columna cervical, tablas y cintas.b) Especializado.-Utiliza equipo standard de inmovilización, son: • Collares cervicales • Tablas espinales cortas y largas• Inmovilizadores laterales• Férulas infladles• Chaleco de extricación

La aplicación de dispositivos puede realizarse en pacientes: De pié Sentado Decúbito

INMOVILIZACION DE COLUMNA CERVICAL La inmovilización de la columna cervical se efectúa con la colocación de un collar cervical semirígido del tamaño adecuado para el cuello del accidentado. En el caso de no contar con este elemento se deberá mantener la inmovilización de la cabeza en forma manual. Existen varios tipos de collares cervicales, pero los más conocidos en nuestro medio son el Philadelphia y el collar para trauma Stiffneck.El collar cervical Philadelphia no se debe usar en el Prehospitalario, porque al ser de 2 piezas, tiene 6 de ocho posibilidades de error en la colocación correcta.El collar Stiffneck es el más comúnmente usado en trauma debido a la simplicidad de colocación y que permite el acceso al cuello para examen visual, toma el pulso carotídeo y manejo quirúrgico de la vía aérea sin la necesidad de sacarlo reduciendo los riegos de lesiones secundarias. Este collar se coloca entre dos operadores, el operador 1 se preocupa de la inmovilización manual de la columna cervical y el operador 2 luego de armar y preformar el collar, lo desliza desde el pecho hacia arriba hasta lograr el Apoyo de éste en el mentón y el pecho del accidentado, luego pasa por detrás del cuello la lengueta y la fija con el cierre velcro en la parte anterior del collar.El collar cervical nunca debe ser colocado a un paciente que se encuentre en posición prona (boca abajo). En el caso de que el paciente se encuentre en esta posición se debe colocar en posición supina utilizando el método de volteo con inmovilización manual de la cabeza y cuello.

INMOVILIZACIÓN MANUAL DE LA CABEZA DESDE ATRAS

01.- El operador se coloca detrás del paciente.02.- Se colocan los meñiques bajo la mandíbula inferior.03.- Se colocan los pulgares sobre la parte posterior del cráneo.04.- Se colocan los tres dedos restantes abrazando la cara RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 90

05.- Se lleva la cabeza a la posición neutral alineada

INMOVILIZACION MANUAL DE LA CABEZA DESDE ADELANTE 01.- El operador se coloca frente al paciente. 02.- Se colocan los meñiques sobre la parte posterior del cráneo 03.- Se colocan los pulgares sobre las mejillas del paciente y bajo los pómulos 04.- Se colocan los tres dedos restantes abrazando la cara05.- Se lleva la cabeza a la posición neutral alineada

INMOVILIZACION MANUAL DE LA CABEZA DESDE EL LADO 01.- Se toma la cabeza colocando una mano sobre la parte posterior del cráneo 02.- Se posiciona el índice y el pulgar de la otra mano sobre las mejillas del paciente bajo los pómulos y se ejerce presión adecuada para sostener la cabeza 03.- Se lleva la cabeza a la posición neutral alineada Proveedores avanzados pueden evaluar necesidad de collar:


Trauma Contuso

Mecanismo preocupante

Alteracion conciencia

Dolor espontaneo?

Dolor al palpar?

Deficit neurológico?

OH-drogas

Mala Comunicación

T

R

A

N

S

P

INMOVILIZARSI

NO INDICADO

INMOVILIZAR

NO

ABC

INMOVILIZACION CON TABLA CORTA.- Actualmente en desuso

INMOVILIZACION CON CHALECO DE EXTRICACION VEHICULAR PACIENTE SENTADO O DE PIE

El chaleco de extricación logra una mejor inmovilización que la tabla corta, pero requiere de una mayor preparación de los operadores.

Previo a la colocación del chaleco de extricación se colocará un collar cervical de la medida adecuada para el paciente y se aplicará inmovilización manual.

El chaleco de extricación se colocará detrás de la espalda del paciente en la misma forma que la tabla corta, teniendo especial cuidado que quede centrado y que la parte superior de las alas del chaleco queden apoyadas en las axilas, lo evitara el desplazamiento de éste al inmovilizar al paciente hacia la tabla larga. Para evitar demoras y/o errores, las correas de fijación deben encontrarse enrolladas y fijas al chaleco en los soportes previos para tal efecto previo a la colocación. Una vez que el chaleco ha sido colocado detrás de la espalda del paciente se procederá a su fijación.


Trauma Penetrante Cabeza, Cuello, Tórax

Deficit o molestias

neurológicas?

T R

R A

A P

N I

S D

P O

O

R

INMOVILIZARS

I

NO

ABC

NO INDICADO

INMOVILIZAR

Aplique JUICIO CLÍNICO

Ante DUDA-

ACS PHTLS ^2006

Primero se cierran las alas sobre el tórax del paciente y se fijan la correa inferior del tórax, para lo cual se suelta de su soporte, se enclava la hebilla en su contraparte y se tensa adecuadamente.

Luego se fijará (n) la (s) otra (s) correas del tórax (chaleco con 2 ó 3 correas), evitando sobretensar para no afectar la ventilación del paciente.

El siguiente paso es colocar las correas inferiores bajo los muslos y con un movimiento de vaivén se deslizarán bajo los glúteos, fijándolas a su contraparte y tensando adecuadamente. Otra alternativa es bascular levemente al paciente para pasar las correas los muslos.

El último paso es colocar las almohadillas y fijar la cabeza del paciente con los inmovilizadores laterales incorporados al chaleco con sus correas, una sobre la frente y ala otra bajo la barbilla.

INMOVILIZACION CON TABLA LARGA PACIENTE EYECTADO EN POSICIÓN SUPINA

Se necesitan 4 operadores para efectuar este procedimiento de volteo:

01.- Uno para mantener la inmovilización manual en línea del cuello y cabeza del paciente

02.- Uno para el tronco

03.- Uno para la pelvis y las piernas

04.- Uno para colocar la tabla espinal larga.

Este procedimiento mantiene la totalidad del cuerpo del paciente en alineamiento neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna. Se asume que las lesiones que se sospechan en las extremidades superiores e inferiores han sido inmovilizadas previamente.

01.- Se prepara la tabla larga con sus correas y se coloca al lado del paciente. Las correas están ubicadas para sujetarlas después a través del tórax, sobre las crestas ilíacas sobre los muslos e inmediatamente por arriba de los tobillos del paciente. Deben utilizarse inmovilizarse laterales para inmovilizar la cabeza y cuello del paciente a la tabla larga.

02.- El operador 1 aplica inmovilización manual en línea a la cabeza del paciente y el operador 2 coloca el collar cervical semirigido.

03.- El operador 2 se arrodilla frente al tórax del paciente y el operador 3 frente a las rodillas, ambos dejando un espacio libre de 10 a 20 cms. entre sus rodillas y el paciente.

04.- El operador 2 estira los brazos del paciente y coloca las palmas de las manos hacia adentro junto al tronco.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 93

05.- El operador 3 estira las piernas del paciente, colocándolas en alineamiento neutro con la columna del paciente y amarra los tobillos con una cinta o vendaje elástico.

06.- El operador continúa manteniendo el alineamiento neutro de la cabeza y cuello del paciente.

07.- El operador 2 por arriba del paciente sujeta el hombro y el brazo por encima de la muñeca.

08.- El operador 3 por arriba del paciente sujeta con una mano la cadera y con la otra mano sujeta firmemente la cinta o vendaje que mantiene los tobillos unidos.

09.- A la orden del operador 1, el paciente es cuidadosamente volteado en bloque hacia los dos operadores situados a un lado del paciente, hasta que la espalda quede perpendicularmente al suelo.

10.- El operador 1 (a la cabeza del paciente) observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantiene el alineamiento neutro de la cabeza y cuello con el tronco impidiendo cualquier flexión, extensión o rotación del cuello del paciente.

11.- El operador 2, que es el que mueve la mayor parte del peso, es el que establece la velocidad de rotación.

12.- El operador 3 mantiene el alineamiento neutro de la columna toracolumbar y pelvis con su mano de la cadera del paciente. Además, las piernas se mantienen en alineamiento neutro con el tronco al sujetar firmemente la cinta de los tobillos del paciente con la otra mano y elevándolos aproximadamente 10 a 15 cms. Esta última maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la vasculación pélvica.

13.- El operador 4 coloca la tabla larga por debajo del paciente en un ángulo aproximado de 45º

14.- Cuidadosamente se voltea el paciente hacia la tabla larga y luego se lleva a la posición horizontal. Al mismo tiempo, el operador 4 ayuda a deslizar al paciente hacia el centro de la tabla. Todos los operadores deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimiento de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente.

15.- A continuación el paciente se sujeta a la tabla larga. (Manteniendo siempre el operador 1 la inmovilización el línea de la cabeza y cuello del paciente).

16.- El operador 2 amarra dos correas, una sobre los brazos y tórax, y una segunda sobre las crestas ilíacas. Las muñecas del paciente se sujetan a los lados del paciente por esta segunda correa


17.- El operador 3 amarra dos correas, una sobre los muslos y la otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores.

18.- El operador 4 coloca un acolchonamiento detrás de la cabeza para evitar hiperextensión del cuello del paciente.

Se deben colocar inmovilizadores laterales, mantas enrolladas ó dispositivos similares a cada lado de la cabeza y cuello del paciente. Se fija la cabeza del paciente usando correas o cinta adhesiva, una sobre la parte inferior del frente y otra bajo la barbilla, sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical, lo que sujeta más firmemente la cabeza y cuello del paciente a la tabla larga.

En caso de niños, es preferible usar una tabla espinal larga de tamaño Pediátrico para inmovilizar un niño pequeño. Si sólo se tiene la tabla de adulto, se debe suplir la espalda para evitar la flexión del cuello y se debe colocar mantas enrolladas a los lados de todo el niño para impedir movimientos laterales.

INMOVILIZACIÓN CON TABLA LARGA PACIENTE EYECTADO EN POSICIÓN PRONA

El método para efectuar este procedimiento es similar al anterior, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:

01.- El operador 1 debe tomar la cabeza de tal forma que sea posible efectuar la rotación completa del paciente sin que tenga que reposicionar sus manos.

02.- El paciente es rotado en sentido contrario a la dirección en que su cara se encontraba inicialmente. Esto determina a que lado se colocaran los operadores.

03.- La cabeza es rotada menos que el tronco hasta que se encuentre en posición neutra.

04.- El paciente es rotado hasta que se encuentre en posición de costado. En este momento los operadores 2 y 3 deben retroceder lentamente mientras mantienen la alineación neutral de la columna. La tabla larga es insertada longitudinalmente entre la espalda del paciente y los operadores.

05.- Cuando el paciente se encuentra en posición supina sobre la tabla larga, se coloca el collar cervical nunca debe colocarse antes.

INMOVILIZACION CON TABLA LARGA PACIENTE DE PIE

Este método sólo debe ser utilizado en pacientes que se encuentran caminando en el lugar del accidente y que deban ser inmovilizados debido a la posibilidad de una lesión de


columna. En ningún caso pacientes encontrados sentados o en posición horizontal deben ser llevados a la posición de pie antes de ser inmovilizados.

Hay dos métodos para inmovilizar a un paciente de pie. Uno es utilizando en pacientes estables e involucra la inmovilización del tronco, cuello y cabeza previamente acostar al paciente. El otro método es utilizando en pacientes inestables que no son capaces de permanecer de pie el tiempo suficiente para completar la inmovilización. En este caso se opta por un método más rápido, completando la inmovilización con el paciente horizontalmente sobre la tabla larga.

Se necesitan cuatro operadores para efectuar este procedimiento:

01.- Uno para mantener la inmovilización manual en línea del cuello y cabeza del paciente.

02.- Dos para inmovilizar al paciente sobre la tabla

03.- Uno para evitar que la tabla se deslice sobre el suelo al bajarla

INMOVILIZACIÓN CON TABLA LARGA PACIENTE SENTADO

01.- El paciente sentado debe ser previamente inmovilizado con la tabla corta o con chaleco de extricación antes de ser transferido a la tabla larga.02.- La tabla larga debe ser posicionada en la dirección en la cual el paciente va a ser transferido, asegurando que no se produzca ningún desplazamiento de ésta durante la transferencia que pueda ocasionar que se desestabilice y pierda su posición 03.- El paciente debe ser rotado en bloque, quedando su espalda en dirección a la tabla larga. Durante esta maniobra se debe cuidar de no producir una rotación de la columna del paciente04.- El paciente es acostado sobre la tabla larga, desplazado a la posición correcta e inmovilizado con las correas de la tabla larga.

INMOVILIZACIÓN CON TABLA LEVANTAMIENTO HORIZONTAL

En el caso de que el paciente se encuentre bajo alguna estructura que por su altura sobre el suelo no permita la rotación, es posible utilizar este método. Se necesitan ocho operadores para efectuar este procedimiento:Uno para mantener la inmovilización manual en línea del cuello y cabeza del paciente Seis para levantar al paciente horizontalmente (tres por lado) Uno para deslizar la tabla larga bajo el paciente 01.- El operador 1 mantiene la alineación de la cabeza y el cuello y otro operador coloca el collar cervical apropiado.02.- Se colocan tres operadores por cada lado del paciente y colocan sus manos con las palmas hacia arriba, soportando los hombros, tórax caderas y extremidades inferiores y proceden cuidadosamente a elevar el cuerpo en bloqueRCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 96

03.- El operador 1 mantiene la alineación de la cabeza y el cuello y el operador 8 desliza la tabla larga bajo el paciente, el que luego es bajado e inmovilizado antes de desplazarlo y retirándolo del lugar. Se debe tener cuidado de mantener la totalidad del cuerpo del paciente en alineación neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna.

EXTRICACION RAPIDA PACIENTE SENTADO

El método de extracción rápida proporciona inmovilización manual mientras el paciente es rotado y colocado en la tabla larga. Debe ser usado solamente cuando otros métodos más seguros no son posibles. El uso del método de extricación rápida está indicado en los siguientes casos:01.- Cuando la situación es insegura y existe peligro para el operador y/o paciente, siendo necesario el traslado a un lugar seguro02.- Cuando la condición del paciente es inestable y necesita atención o reanimación inmediata, la cual sólo puede ser en de cúbito supino y/o fuera del vehículo03.- Cuando se requiere de un transporte inmediato, sin retraso alguno a un servicio de urgencia para su atención04.- Cuando el paciente está bloqueando el acceso a otros pacientes más seriamente lesionados dentro del vehículo Se necesitan seis operadores para efectuar este procedimiento:Uno para mantener la inmovilización manual en línea del cuello y la cabeza del paciente Dos para rotar al paciente con la espalda hacia la tabla Uno para relevar al operador de la cabeza Dos para ayudar a recostar al paciente sobre la tabla 01.- El operador 1 se coloca detrás del paciente e inmoviliza la cabeza en posición neutra con inmovilización manual. Si esto no puede ser hecho desde atrás, será efectuado desde un costado. El operador 2 se posiciona en la puerta abierta y da soporte al tórax del paciente02.- Entre los dos operadores mueven al paciente a la posición sentado, se efectúa una elevación rápida y se coloca el collar cervical03.- Mientras el operador 1 mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el operador 2 da soporte al tórax, el operador 3 desde el asiento de al lado libera las piernas del paciente y se prepara para moverlas.04.- A la orden el operador 2 y el operador 3 comienzan a rotar al paciente hasta que su espalda enfrente la puerta abierta y sus pies descansen sobre el asiento de al lado. El operador 1 sigue la rotación manteniendo la posición neutral alineada de la cabeza. La rotación es coordinada con ordenes dadas por el operador 2 y efectuada en varios movimientos cortos, según necesidad05.- En algunos casos, el operador 1 no podrá completar la rotación desde su posición original, por lo tanto será relevado por otro operador para mantener la inmovilización de la cabeza06.- La rotación se completa cuando la espalda del paciente enfrenta la puerta abierta y sus pies descansan sobre el asiento de al lado. Se inserta la tabla larga bajo los glúteos sobre el asiento, y el paciente es acostado sobre la tabla larga.07.- Una vez que el tronco del paciente descansa sobre la tabla, éste se desliza con avances cortos hasta que se encuentra totalmente sobre la tabla.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 97

08.- El paciente es retirado del vehículo e inmovilizado a la tabla larga. TRANSPORTE AL PACIENTE UNA VEZ ESTABILIZADO E INMOVILIZADO, NO CAUSE MAS DAÑO DEL QUE YA TIENE.

TRIAGE / INCIDENTES CON MULTIPLES VÍCTIMAS

DEFINICION.-

Triage proviene del francés TRIERE, que significa

PRIORIZAR, CATEGORIZAR O SELECCIONAR.

Se define como la selección de pacientes según gravedad, prioridad de atención y sobretodo: "recursos disponibles".

Se debe dar prioridad máxima a pacientes que vivirán solo si son tratados y prioridad mínima o sin prioridad a pacientes que vivirán aún sin tratamiento, o que morirán aún con tratamiento.

En un evento con múltiples víctimas, el 90 % de los pacientes traumatizados no requieren soporte vital avanzado y no deben trasladarse a un centro de trauma, ellos deberán ser manejados en el lugar o en centros médicos alejados a la zona del evento para no sobrecargar o saturar el hospital de alta complejidad, con pacientes que no corresponden a este nivel.

El paciente con lesiones catalogadas como graves, deberá ser transportado al centro médico más adecuado y no necesariamente al más cercano.

En un evento con múltiples víctimas, el pánico y la angustia entorpecen las labores del rescate y el triage; No formar parte de éste fenómeno es una virtud que deberá adquirir el oficial de triage y todo el equipo de rescate.

“No llevar el desastre al hospital, sino el hospital al desastre” es la regla, ya que los recursos con los que se cuenta siempre son limitados y no alcanzan para todos. Estos recursos deberán utilizarse en las víctimas que tienen mayor probabilidad de vivir.

A MAYOR NUMERO DE VICTIMAS, SON MENORES LOS RECURSOS

INTRODUCCION-


El TRAUMA, es denominado en la actualidad: LA EPIDEMIA SILENCIOSA DEL SIGLO XX, afecta en su mayor proporción a la población menor de 40 años, es decir a la sociedad productiva, en cuyo rango es la primera causa de muerte. En mortalidad global, el trauma solamente es precedido por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

En Chile se producen 9.000 muertes por año, lo que equivale a decir que: un ciudadano Chileno muere cada hora por trauma.

Un porcentaje no despreciable de estos pacientes está involucrado en eventos con múltiples víctimas, en la que el personal de asistencia pre-hospitalaria deberá tener la capacidad de resolución, utilizando los recursos disponibles de acuerdo a la gravedad y potencial de sobrevida.

La adecuada selección de estos pacientes dependerá del grado de formación y experiencia en medicina de Urgencia que tenga el personal de salud que finalmente sellará el pronóstico de la víctima, al realizar el primer acercamiento en el lugar del evento también llamado: EL ESCENARIO

HISTORIA.-

En el siglo XVII, el año 1792, Durante la Guerra Napoleónica, el Barón Jean Dominique Larrey, Medico Cirujano Jefe del Ejercito de Napoleón Bonaparte, marcó un hecho relevante en la historia del trauma introduciendo al menos 3 elementos de apoyo, para el manejo del paciente traumatizado durante la mundialmente conocida HORA DORADA en trauma.

El primer elemento fue el TRIAGE; o selección de heridos en el campo de batalla, según recursos disponibles, priorizando aquellos lesionados graves pero potencialmente recuperables, que una vez tratados estarían en condiciones de volver al combate.

El segundo elemento que utilizó y que actualmente juega un rol decisivo en el pronóstico y sobrevida, fue el de acortar el tiempo de rescate a través de la creación de las famosas AMBULANCIAS VOLANTES, las cuales eran carruajes tirados por caballos que transportaban los heridos a la zona de tratamiento definitivo cercana a la línea de combate.

El tercer elemento de gran importancia fue la instalación de HOSPITALES DE CAMPAÑA cercanos a la línea de fuego, que hasta nuestros días, permanece en vigencia; Denominándose internacionalmente como MASH: (Movile Army Surgical Hospital) Hospitales Quirúrgicos Móviles del Ejército.

TIEMPO DE RESCATE VERSUS SOBREVIDA.-

El tiempo de rescate va íntimamente ligado al triage; Un triage adecuado con un tiempo de rescate adecuado, determinan mayor probabilidad de sobrevida.


Antes de la era Napoleónica, el tiempo de rescate era mayor a 1 día, los heridos eran retirados del campo de batalla, al concluir la contienda, y por tanto la mortalidad era muy alta.

Estudios sobre mortalidad por trauma de guerra relacionados al tiempo de rescate demuestran:

TIEMPO DE RESCATE MORTALIDAD

I GUERRA MUNDIAL 12 – 24 Hrs. 87 %

II GUERRA MUNDIAL 6 – 8 Hrs. 58 %

GUERRA DE KOREA 2 _ 4 Hrs. 24 %

GUERRA DE VIETNAM 80 MINUTOS 17 %

La Guerra de Vietnam marcó un hito en la medicina extrahospitalaria, lográndose un tiempo récord de rescate de 80 minutos, utilizando para ello ambulancias aéreas (helicópteros) cuya accesibilidad era prácticamente todo terreno, lo que determinó una muy alta sobrevida y baja mortalidad, a pesar de los avances tecnológicos de las armas de guerra.

Durante el conflicto bélico del Golfo Pérsico el tiempo de rescate bordeó los 10 minutos denominados de ORO dentro de la hora dorada. Se refiere al tiempo máximo de permanencia en el escenario desde el momento de la llegada de la ambulancia hasta la salida al Hospital. Se denomina tiempo de rescate, al tiempo transcurrido entre el momento del trauma y el ingreso al centro de tratamiento definitivo.

OFICIAL DE TRIAGE.-

El triage es una acción medico-legal y la persona que lo realiza se llama oficial de triage. Una falla en la selección de la víctima durante los primeros minutos, podría producir la muerte por falta de tratamiento adecuado y oportuno.

La primera evaluación y categorización sella el pronóstico del paciente.El personal a cargo de este procedimiento debe estar entrenado en el manejo de múltiples víctimas y en constante ejercicio de selección de pacientes según gravedad.


Actualmente, los diferentes centros de urgencia, donde la capacidad de atención se ve sobrepasada por el número creciente de pacientes quesolicitan atención. Lo anterior lleva a conformar automáticamente un equipo medico de triage, que interviene previo a la atención propiamente tal del paciente.

En la práctica el médico de urgencias actualmente realiza este procedimiento ya sea en la sala de triage de su unidad o inconscientemente en el box de atención, donde deberá tratar pacientes graves en forma inmediata e incluso derivar al box de reanimación o “recuperador”, y diferir pacientes menos graves mientras se concluye el manejo del paciente en riesgo vital.

No siempre habrá un médico en el escenario, contaremos además con otro personal capacitado (Profesionales Reanimadores (PR), Paramédicos (PMR) y Conductores Especializados (CER)) Los cuales en orden de jerarquía deberán hacerse cargo del triage, y de la organización de la emergencia en conjunto con Carabineros y Bomberos. El más antiguo formará parte del el puesto de Comando Multi-Institucional, y se definirán áreas y perímetros de seguridad y un Puesto Medico Avanzado.

CONDICIONES DEL OFICIAL DE TRIAGE.-

Salud compatible con trabajo a la intemperie en condiciones extremas.

Aptitud física y psiquica adecuada. Experiencia. Adecuado control de estres.

Destreza manual. Entrenamiento. Liderazgo(Comanda la acción de rescate).

DESEMPEÑO = SOLO REALIZA TRIAGE: Tranquilo, ponderado, no debe perder control ni caer en pánico.No ceder a la tentación de recoger 1 o 2 víctimas y ESCAPAR

TIEMPO CON LA VÍCTIMA EN TRIAGE:

Triage inicial: 20 segundos a 1 minuto

Triage secundario: Un minuto

Triage Terciario u Hospitalario: Un minuto (Este último no se realiza en el sitio del

accidente)

Preparado psicológicamente para atender: Niños, Ancianos, Familiares, Amigos, No debe permitir interrupciones . RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 101

Debe tener presente que: Víctimas ensangrentadas gritando, están bien. Víctimas pálidas y silenciosas, requieren atención inmediata.

EJEMPLOS DE EVENTOS CON MULTIPLES VICTIMAS PARA EN ZONA URBANA

Accidentes de tránsito e industriales, Incendios, Inundaciones, Terremotos, Actos terroristas,

PREPARACION Y ORGANIZACIÓN PARA LA EMERGENCIA CON MULTIPLES VICTIMAS:

Aquí solo hablaremos de los puntos básicos para el manejo adecuado de una emergencia con múltiples víctimas, ya que el detalle así como la interrelación de los diferentes organismos que actúan son motivo de una exposición in extenso y que escapan de las metas de esta exposición.

ALERTA.- Se define como una situación o estado de atención, preparación y vigilancia previo a un incidente que potencialmente va a ocurrir y que producirá un número indeterminado de víctimas.

TIPOS DE ALERTA.-

VERDE.- Comunicación oficial de un evento que potencialmente podría generar víctimas en masa. No se toman acciones. Solo se recaba información tanto del evento como de la ubicación y capacidad de respuesta del sistema de emergencias. Ej.: Concentración política, Manifestaciones, Mega-eventos

AMARILLA.- Comunicación oficial de que está ocurriendo un evento y es inminente la producción de víctimas. Se activa el comité de Emergencias y se pone en práctica el plan para desastres de cada servicio de salud.

Ej.: Enfrentamiento entre manifestantes y carabineros. Caída de torre de iluminación durante un concierto.

ROJA.- Comunicación oficial de que se produjo el evento y se están generando víctimas en tiempo real. Se activa el plan de emergencias local, regional y se comunica a los servicios de salud involucrados.

Ej.: Volcamiento de un bus con pasajeros.

La coordinación la asume el centro regulador del SAMU, siendo el médico regulador de turno el que comanda la emergencia, hasta la llegada del Subdirector médico, el Director y el Secretario de SEREMI, a quienes dará aviso inmediato una vez activada la emergencia.


El médico regulador se comunicará con los jefes de turno o directores de los hospitales de los servicios de salud involucrados, y estos activarán su propio plan de emergencias.

CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA

1.- EE TIPO I.-

• Generalmente son accidentes de tránsito o industriales, donde se esperan hasta 30 víctimas, de las cuales se calcula hospitalizar a un 20 %, es decir 6 pacientes.

• Este evento puede ser manejado por el centro médico local, o el hospital que corresponde al sector.

2.- EE TIPO II.-

• Accidentes masivos como: Accidentes carreteros, ferroviarios o industriales, donde se esperan entre 30 y 100 lesionados y hasta 20 hospitalizados.

• Este evento no es manejable por el hospital local y requiere ayuda de todas las unidades medicas del área y la región.

3.- EE TIPO III.-

Corresponde a un DESASTRE.Se espera entre 100 y 500 víctimas y 100 hospitalizaciones.Requiere el apoyo de toda la región e inclusive el país entero.

4.- EE TIPO IV.-

• Corresponde a una CATASTROFE.• Se esperan más de 500 lesionados, manteniéndose esta condición por muchas horas y/o

días.• El país no cuenta con recursos propios para enfrentar este evento, requiere cooperación

internacional.

DELIMITACION DE AREAS Y PERIMETROS DE SEGURIDAD

Debemos recordar que la seguridad del equipo de salud en el escenario es requisito básico para una buena actuación. No se debe aumentar el número de víctimas. El resultado de lesiones o muerte de Reanimador o Rescatista, transforma el procedimiento en un fracaso.

Nunca ponga en riesgo su seguridad; El personal no debe pasar a ser una víctima más de la emergencia.


En la zona de impacto se procederá al acordonamiento del lugar en 3 áreas circunferenciales delimitadas entre sí por perímetros de seguridad designados en colores según magnitud de riesgo:

• Zona ROJA de mayor riesgo• Zona NARANJA de menor riesgo• Zona VERDE sin riesgo

Cada zona estará designada para actividades específicas del rescate: Triage, Reanimación y Evacuación. Se procederá a delimitar con cordones de colores los perímetros de seguridad. El personal autorizado para evaluar seguridad en esta etapa es Bomberos y Policía. No se puede realizar ningún procedimiento sin la autorización de los mismos.

Una vez llegado el móvil al evento, se designará las funciones en el siguiente orden:

Reanimador 1.- MR (Médico Reanimador) ó PR (Profesional Reanimador) procederá al triage inicial en la zona roja de impacto si se autoriza y existe seguridad. Si no hay seguridad, Bomberos realizará el triage inicial o primario según el método S.T.A.R.T.

Reanimador 2.- PR (Profesional Reanimador) ó PMR (Paramédico Reanimador) conformará el PCM (Puesto Comando Multi-institucional), y al mismo tiempo delimitará el área del PMA (Puesto Medico Avanzado) y se hará cargo del Triage secundario en forma temporal, mientras llega personal de apoyo del nivel jerárquico superior, a quien entregará el mando.

Reanimador 3.- (Conductor paramédico o Reanimador) junto a carabinero designado por el PCM, conformará en la zona de evacuación, la organización de rutas de escape y llegada, y se designará como oficial de evacuación el cual llevará registros de los pacientes trasladados en términos de: Nombre, Edad y Sexo, Móvil de traslado, Destino

Gravedad según triage: Rojo, Amarillo, Verde y Negro

ZONAS DE TRABAJO

AREA ROJA: Es la zona de impacto donde se están produciendo las víctimas. Es la zona de mayor riesgo y por tanto, el grupo de intervención de bomberos o carabineros, determinarán el acceso del personal de salud para el triage inicial.

Según el tipo de accidente, el personal de intervención deberá portar equipo apropiado de seguridad como Ej.: guantes, mascarilla y casco de protección, zapatos de seguridad, equipo Hazmat, traje antiflamas, equipo autógeno de respiración, etc.


Si corresponde realizar el Triage en esta área, se procederá a la selección rápida de pacientes, utilizando para ello de 20 segundos a un minuto por víctima. Lo realiza una persona entrenada, no necesariamente del equipo de salud. Se usa Triage START o SHORT con cintas de colores según gravedad (rojo, amarillo, verde y negro). El encargado de triage es apoyado por cuadrillas de bomberos.- los cuales procederán al rescate de víctimas en grupos de 4.Portando cada grupo, una tabla espinal larga y un collar cervical. Retirarán los rojos y los dejaran en zona de triage secundario por personal de salud , es mejor dejarlos en sitio de suceso para facilitar peritajes posteriores.

De acuerdo al triage, los primeros a trasladar serán los pacientes clasificados como rojos hacia la zona del PMA, donde existe una zona de RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO, señalizado por bandera de color Naranja del triage.

El área roja estará delimitada por una cinta de color rojo de bomberos y se denomina perímetro interno.

AREA NARANJA: Es la zona segura de trabajo, donde llegan las víctimas. Aquí se establecen todos los equipos de rescate, reanimación y evacuación.

En esta zona se establecen los siguientes equipos:

El PCM.- Puesto Comando Multi-institucional El PMA.- Puesto Medico Avanzado. Con áreas de:

o Recepción y triage secundarioo Estabilización

Evacuación

Móviles de evacuación

Terrestre: Ambulancias y buses de transporte.


Aérea.- Helicóptero

Móviles de rescate y extinción de incendios:

Escalas Bombas de agua Móviles especializados: GOPE Hazmat (Hazardous Materials)

EXTRICACION

Medios de comunicación Prensa, Radio y Televisión.

El perímetro externo, estará señalizado con cinta de color NARANJA del SAMU, y delimita el área naranja del área verde.

PROCEDIMIENTOS EN EL AREA NARANJA.-

RESCATE.- Conjunto de maniobras y acciones destinadas a hacer accesible a la víctima que se encuentra atrapada en una estructura de la que no puede salir por sus medios o con recursos habituales.

REANIMACIÓN.- Conjunto de procedimientos que se efectúan a una víctima, destinados a normalizar y asegurar su estabilidad anatómica y fisiológica cuando ésta a sido alterada, en el lugar del evento y durante su traslado a un centro hospitalario.

PROCEDIMIENTO POLICIAL.- Conjunto de acciones que ejecuta carabineros, orientados a, aislar el sitio de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes, y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los tribunales de justicia para iniciar un proceso.

AREA VERDE

Es el área de mayor seguridad y de libre circulación.

Está controlada por carabineros

CLASIFICACION Y ATENCION DE VICTIMAS.

Una vez en el escenario, se procede a la organización interna del primer equipo que llega a la escena; Designando para tal objetivo, 3 funciones:

1.- TRIAGE.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 106

2.- TRIAGE SECUNDARIO Y ORGANIZACIÓN DEL PMA

3.- EVACUACION

1.- TRIAGE INICIAL.- El triage inicial se realiza en la zona de impacto solo si es autorizado por personal especializado (Bomberos), responsables de la SEGURIDAD, quienes en caso necesario, tienen la capacidad para realizar el Triage inicial con el método START.

A esta zona accederá solamente el oficial de triage inicial.

CARACTERÍSTICAS DEL TRIAGE INICIAL.-

OFICIAL DE TRIAGE.- Deberá ser el primer reanimador de mayor experiencia y rango jerárquico que llegue al lugar; ya sea éste: MR, PR, PMR o CER.

IDENTIFICACION.- El oficial de triage deberá distinguirse visualmente a distancia con un chaleco de color vistoso, cuyas características serán las siguientes:

Franjas reflectantes, Logo: TRIAGE. Color naranja de rescate. Nombre o código de identificación del reanimador

APOYO.- Durante esta etapa, se deberá contar con el apoyo de Bomberos, los cuales conformarán las CUADRILLAS DE RESCATE, con las siguientes características.

Grupos de 4, de los cuales uno comanda el traslado e inmoviliza manualmente columna cervical y maneja vía aérea durante el procedimiento de rescate.

Equipo: Una tabla espinal larga y un collar cervical.

Entrega de la víctima. La cuadrilla deberá entregar a la víctima a la zona de recepción, donde está el oficial de triage Secundario, en el PMA señalizado con bandera Naranja “TRIAGE”.

1.-TRIAGE.-

El método de selección de pacientes actualmente de mayor aceptación es el sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment).

Utiliza cintas de 4 diferentes colores: Rojo, Amarillo, Verde y Negro, aplicadas en orden de accesibilidad a la víctima en: brazo derecho, brazo izquierdo o cuello.

CODIFICACIÓN DE COLORES:

CLASIFICACION ROJO.- Víctimas de alto riesgo vital.

ATENCION INMEDIATA RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 107

Se clasifican como URGENTES. Fallecen si no son tratados en forma inmediata.

CLASIFICACION AMARILLO.- Estables sin riesgo vital

No son capaces de movilizarse por sus propios medios ATENCIÓN SECUNDARIA

CLASIFICACION VERDE.-

Sin riesgo vital. Pueden movilizarse por sus propios medios ATENCION DIFERIDA Se clasifican como DEMORADOS.

CLASIFICACION NEGRO.-

• Fallecidos en el lugar• No requieren atención excepto que obstruyan las labores de rescate en cuyo caso solo son removidos.

CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE INICIAL.-

• Evaluación de riesgo vital utilizando 20 segundos a un minuto de tiempo por víctima.• Separación de pacientes ambulatorios y no ambulatorios, despejando el área de trabajo,

para pacientes críticos, los cuales serán inmediatamente trasladados a la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el Puesto Médico Avanzado (PMA). Triage START considera los agónicos como rojos.

CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL ABCD DE TRAUMA

PARAMETROS FISIOLOGICOS.- ATENCION

A: VIA AEREA:

• Obstrucción urgente• Expedita no urgente

B: RESPIRACION


• Compromiso respiratorio urgente• Paro respiratorio urgente• Respiración normal no urgente

C: CIRCULACION

• Pulso radial ausente urgente• Shock urgente• Paro Cardiorrespiratorio no urgente• Paro Cardíaco no urgente

D: CONCIENCIA

• A: Alerta + no urgente• V: Verbal + no urgente• D: Dolor + urgente• I : Inconciente N: No responde + urgente

PARAMETROS ANATOMICOS.

• Pérdida de extremidades urgente• Penetrantes torácicas urgente• Penetrantes abdominales urgente• Evisceraciones urgente• Exposición de masa encefálica no urgente• Exposición ósea de huesos largos urgente • El PCR en triage, NO se reanima.

TRIAGE INICIAL: SISTEMA S.T.A.R.T.

(Simple Triage And Rapid Treatment)

Entre diversos sistemas y métodos de triage, éste fue uno de los mas aceptados, por su simple aplicación y su uso SIMPLIFICADO. Puede ser realizado por el primer equipo de rescate que llega al lugar, no requiere tarjetas, sino cintas de los 4 colores del triage (rojo, amarillo, verde y negro), además de clasificar a las víctimas, Podría realizar tratamiento de salvataje; tomando en cuenta el ABCD del trauma y por último utiliza no más de un minuto por paciente.


El START, fue creado por el personal médico del Hospital Hoag y el cuerpo de bomberos de Newport Beach CALIFORNIA EEUU.

Para el éxito del TRIAGE START, deberá cumplirse el método PASO A PASO, hasta entregar la cinta de prioridad al último paciente.

PRIMERA ACCIÓN.-

EVACUACION DE PACIENTES AMBULATORIOS

El oficial de triage, a través de un megáfono, solicitará a todas las víctimas que se puedan desplazar por sus medios; abandonar la zona de impacto, acompañados de una cuadrilla de rescate, que los guiará hacia la zona de triage secundario al ingreso del puesto médico avanzado y los mantendrá en el área verde, mientras se tratan las prioridades roja y amarilla.

SEGUNDA ACCION.-

VALORAR RESPIRACIÓN (A B)

• Una vez en contacto con el paciente, deberá evaluarse la respiración, a través del MES (Mirar, Escuchar, Sentir).

• Si el paciente no respira (Paro Respiratorio): se procede a despejar la vía aérea a través de maniobras básicas como elevación del mentón. En este momento obtendremos 2 opciones que determinarán el pronóstico de la clasificación:

1.- El paciente inicia la respiración con esta maniobra, se colocará de una cánula oro faríngea y se procede a valorar al siguiente paciente.

• En este caso la clasificación es ROJA: traslado inmediato

2.- El paciente no responde al despeje de la vía aérea, continúa en apnea.

• La clasificación es negra: Sin prioridad de traslado.• Se procede a valorar el siguiente paciente

Si el paciente respira, se procede a evaluar frecuencia respiratoria.

RESPIRACION MAYOR A 30 POR MINUTO:

• Clasificación ROJA: Traslado inmediato• Se procede a valorar el siguiente paciente.

RESPIRACION MENOR A 30 POR MINUTO:

• Se pasa a la siguiente acción: valorar el pulso. RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 110

TERCERA ACCION.-

VALORAR CIRCULACION (C) PULSO RADIAL NO PALPABLE:

• Clasificación ROJA: TRASLADO INMEDIATO.• Si existe hemorragia activa importante se deberá controlar inmediatamente la

con compresión digital o vendaje compresivo.• Se procede a valorar el siguiente paciente.

PULSO RADIAL PALPABLE:

• Al igual que el anterior punto, si existe se deberá controlar la hemorragia.

• Se pasa a la siguiente acción: Evaluar conciencia.

CUARTA ACCION.-

VALORAR ESTADO DE CONCIENCIA.- (D)

ALTERACION DEL ESTADO DE CONCENCIA:

• Si no obedece órdenes sencillas• Clasificación ROJA: TRASLADO INMEDIATO.• Se procede a valorar al siguiente paciente.

SIN ALTERACION DE CONCIENCIA:

Obedece ordenes simples

• Clasificación amarilla: TRASLADO SECUNDARIO.• Se procede a valorar el siguiente paciente.

Una vez clasificada la víctima en la zona de impacto con el sistema START, es trasladada por las cuadrillas de rescate hacia la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el PMA (Puesto Médico Avanzado) donde el personal de salud del Sistema de Urgencia Médica local asumirá el control del paciente.

2.-TRIAGE SECUNDARIO.-

Se establece en el PMA: Puesto Medico Avanzado.

PUESTO MEDICO AVANZADO

El propósito del PMA es la rápida atención de lesionados y pronta evacuación, en forma segura y protegida.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 111

El PMA se encuentra en el área NARANJA, (área de menos riesgo) en el corredor de evacuación, inmediatamente por fuera de la zona de impacto.

El PMA está señalizado con una banderola blanca y Logo SAMU PMA TRIAGE.

El PMA está conformado por 3 zonas.-

• ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE.• ZONA II.- DE ESTABILIZACION.• ZONA III.- DE EVACUACION.

• ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO.-

A esta zona llegan todas las víctimas de la zona de impacto, transportadas por las cuadrillas de rescate en tabla espinal y collar cervical para pacientes no ambulatorios, y guiados por una cuadrilla de rescate para pacientes ambulatorios.

Todos los pacientes deben pasar por esta zona, antes de ser trasladados a la zona de estabilización, conformándose un cono de recepción de víctimas, las cuales serán seleccionadas nuevamente por el oficial de triage secundario, quien clasificará a las víctimas identificándolas con las tarjetas de triage, según gravedad y pronóstico de sobrevida en rojo, amarillo, verde y negro.

Las cuadrillas de rescate deberán mantenerse con la víctima hasta entregar al paciente a la zona de estabilización donde serán tratados.

CARACTERÍSTICAS DEL TRIAGE SECUNDARIO.-

• Oficial de Triage Secundario.- Deberá ser personal de salud de mayor experiencia y rango jerárquico dispnible en el lugar: (MR, PR, PMR, CER)

• Identificación.- uso de chaleco visible a distancia.• Apoyo.- por cuadrillas de rescate.

SELECCIÓN O TRIAGE PROPIAMENTE TAL.- El método de clasificación de pacientes será a través de las tarjetas de triage universales codificadas en colores rojo, amarillo, verde y negro según evaluación, aplicados de la misma manera que las cintas en la muñeca der., Izq. , y cuello según accesibilidad.

CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE SECUNDARIO.-


• Evaluación de riesgo vital en un minuto por paciente.• Las causas mas frecuentes de mortalidad extrahospitalaria son: Obstrucción de vía

aérea, hemorragia y TEC; por tanto se dará prioridad a estas patologías.• Utilizando los mismos parámetros de evaluación anatómicos y fisiológicos del triage

inicial, se clasifican a los pacientes según prioridad, añadiendo una tabla de calificación en trauma denominado RTS: Revised Trauma Score.

PRIORIDAD I ROJO URGENTES INESTABLES

• Traslado en M2 y M3 a centro de alta complejidad

PRIORIDAD II AMARILLO ESTABLES

• Traslado en M1 a hospital local

PRIORIDAD III VERDE DIFERIDAS O DEMORADAS

• No requiere móviles de reanimación • Traslado en vehículos no especializados• Pacientes ambulatorios con lesiones leves.

SIN PRIORIDAD NEGRO No se trasladan

• Pacientes muertos y moribundos.

ZONA II.- DE ESTABILIZACION.-

• Es la zona del PMA situada entre la zona de triage secundario y la de evacuación, dentro el área naranja o de menor riesgo.

• Está conformado por 4 sub-zonas, de acuerdo a los colores de las tarjetas de triage: Los rojos y los amarillos corresponden a la zona URGENTE y está situado a la derecha del corredor de evacuación. Los verdes y negros corresponden a la zona NO URGENTE, y está situada a la izquierda del corredor.

• En esta zona se realiza la REANIMACION, cuyo propósito es brindar intervención terapéutica de supervivencia a víctimas con riesgo vital establecida; no brinda atención a víctimas con patología que puede ser resuelta en forma diferida.

• Se entenderá como tratamiento de supervivencia a las siguientes intervenciones de acuerdo al ABC.

A.- VIA AEREA:

• Permeabilizar vía aérea: manual ,Instrumental(aspiración, cánulas) • Proteger la vía aérea Intubación traqueal

B.- VENTILACION- RESPIRACION:RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 113

• Oxigenoterapia• Drenaje de neumotórax a tensión• Respiración asistida

C.- CIRCULACION:

• Control de hemorragia:

a. compresión directab. Ligadurac. Torniquete (solo en amputación)

• Resucitación con fluidos parenterales • Una vez estabilizado, el paciente es trasladado a la zona de EVACUACION, por la

cuadrilla de rescate.

INMOVILIZACION SI NO SE HA HECHO , SOLO SE HARA SI EXISTEN MEDIOS Y TIEMPO PARA ELLO

El PCM DETERMINARÁ EL DESTINO DEL PACIENTE.

ZONA III.- DE EVACUACION.-

• Es la zona donde estarán ubicadas todas las unidades móviles de transporte de pacientes sean éstas especializadas como los móviles del SAMU: M1, M2 o M3, otras unidades especializadas de apoyo del extrasistema solicitadas por el centro regulador, o móviles de transporte de personas (buses) para traslado de pacientes leves (verdes).

• El jefe de evacuación será designado por el PCM, y deberá junto con el oficial de Carabineros, disponer de rutas de acceso rápido y escape expeditas o exclusivas a centros hospitalarios designados.

• Deben estar con puertas cerradas , la llave en el contacto, estacionados de manera de no obstruir salida de otros y ojala con su conductor en el lugar

• El jefe de evacuación deberá llevar una planilla de registro con los siguientes datos:• Nombre, edad y sexo del paciente (cualquier dato que permita identificar si no hay carnet

o nombre)• Código de gravedad: rojo, amarillo, verde o negro.• Destino• Móvil designado de traslado• Tiempos de recepción y de salida del área de evacuación • Una vez concluida la evacuación, se procederá a un análisis del procedimiento.

3.-TRIAGE TERCIARIO U HOSPITALARIO RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Página 114

Todas las unidades de preanimación básica y avanzada ingresan a la zona de TRIAGE hospitalario, que será previamente acondicionada y preparada para recibir múltiples víctimas. Esta zona estará identificada con la palabra TRIAGE donde se encontrarán el oficial de triage y su ayudante que registrará a todas las víctimas por su nombre, edad, sexo, diagnóstico, gravedad según código de colores y destino empleando el RTS. (Revised Trauma Score).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

• Manual “Atención Prehospitalaria Avanzada APHA última edición• American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support (PALS). USA,2005• American Heart Association, Advanced Life Support (ACLS). USA, normas 2005.• American Heart Association, AVB para equipo de salud. USA, NORMAS 2005.• Resumen publicado en suplemento Currents de las normas incluidas en la revista

Circulación (AHA) 13 de Diciembre 2005)• ILCOR Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA)Resuscitation 34 ,1997.104• Weigel. JEMS July 1994-Murray.Resuscitation 26 ,1993-Cummins.Resident and Staff

Physician.Jun 94• Guias para resucitación 2005 del Consejo europeo de resucitación. Seccionn 2 Soporte

vital básico para Adultos y usos de Desfibriladores Automaticos Externos, Anthony J.


Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert, Jerry P. Nolan.

• Manual “Atención Prehospitalaria “, APH II, Sexta Edición, Soporte Vital en trauma y Reanimación Cardiopulmonar Básica. Autores TRAUMA Y PCR

• PHTLS Prehospital Trauma Life Support, Sixth Edition,2007• Dibujos sacados de textos mencionados ; AHA, TRAUMA Y PCR y RCP corp.• Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA

Guidelines for CPR and ECC. Circulation. En prensa• Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International

Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. En prensa

• Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. En prensa .

AUTORES DEL MANUAL: GRUPO DOCENTE DE TRAUMA Y PCR(XG/FD/JG/ES/JB/MA/)


Manual de Rcp Basico y Trauma Basico 2011

Documents

Transcript of Manual de Rcp Basico y Trauma Basico 2011