Manual de Planeamiento

UNMSMCURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Lic. Elke Pastor Pastor

MANUALPRACTICO

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PLANIFICACIONDETRATAMIENTOS

CONTENIDO

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PLANEAMIENTO DE PELVIS

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE

LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO

CA DE CUELLO UTERINO

ANATOMIA

DRENAJE LINFATICO

PLANEAMIENTO

CAMPOS DE TRATAMIENTO

PLAN

CA DE ENDOMETRIO

CAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL

PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA

POSICIONAMIENTO

LOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO

PLAN

TECNICA DE CUATRO CAMPOS

TERAPIA EN ARCOS

VOLUMEN DE TRATAMIENTO

PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGA


PLAN DE TRATAMIENTO

PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL


PLAN DE TRATAMIENTO

PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL


PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS

CAMPO DE CABEZA DE PANCREAS

CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS

PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES

PLANEANIENTO DE TORAX

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POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION

PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON

PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGO

DRENAJE LINFATICO

PLAN

PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

ANATOMIA

ETIOLOGIA

VIAS DE EXTENSIÓN

INCIDENCIA

FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS

FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS

DETECCION Y DIAGNOSTICO

DETECCION CLINICA

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

CLASIFICACION

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

ESTADIO ANATOMICO TNM

MODALIDADES DE TRATAMIENTO:

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

RADIOTERAPIA

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2

MANEJO GENERAL

Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ

Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ

MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA

TRATAMIEMTO CONSERVADOR

MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES

MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4), INFLAMATORIO Y

TUMORES RECURRENTES

CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

LOCALMENTE AVANZADO

RADIOTERAPIA

HISTORIA DE RT EN CA DE MAMA

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INTRODUCCION


SIMULACION

Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna

Supraclavicular y tangenciales

Tangenciales y Supraclavicular

Angulo de rotación de la mesa:

PARRILLA COSTAL

TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO

SIMULACION TAC

VOLUMENES DE TRATAMIENTO

MAMA ENTERA

MAMA + GANGLIOS

BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR

DOSIS

Mama o Parrilla Costal

Supraclavicular

Axilar

Cadena Mamaria Interna

Boost

DOSIMETRIA

APLICACIÓN DE BOLUS

SALA DE TRATAMIENTO

PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Radiocirugía Estereotácsica

Radioterapia Estereotácsica

Irradiación Cráneo Axial:

CRANEO TOTAL

CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO

IRRADIACION NEURAXIAL

PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIÓN

POSICIONAMIENTO

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

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TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

SIMULACIÓN DE TRATAMIENTO

CALCULO DE DOSIS

TRATAMIENTO

CAVIDAD ORAL

Lengua anterior

Piso de la boca

Labio

Trígono Retromolar- Pilar facial Anterior

Mucosa bucal

Reborde alveolar

NASOFARINGE

DRENAJE LINFATICO

LOCALIZACION


OROFARINGE

DRENAJE LINFATICO

LOCALIZACION

Tonsila

Base de la lengua

Pared lateral faringea

Paladar blando y úvula

HIPOFARINGE

DRENAJE LINFATICO

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Seno piriforme

Pared faríngea posterior y región post-cricoides

LARINGE

DRENAJE LINFATICO

Glotis

Supraglotis

Subglotis

CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA

LOCALIZACION

CAVIDAD NASAL

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Anatomía

SENO ETMOIDAL

SENO MAXILAR

VESTIBULO NASAL

ORBITALOCALIZACION

Tumores superficiales.

Tumores extraconales sin compromiso ocular.

Tumores con desplazamiento del globo

Tumores posteriores

Oftalmopatía de Graves

DOSIS PRESCRITA

Tumores de células básales y escamosas

Retinoblastoma

Retinopatía leucémica

Gliomas ópticos

Rabdomiosarcomas

Linfomas

Pseudotumor orbitario

Melanomas

Carcinoma de la glándula lacrimal

Oftalmopatía

Degeneración macular

PLANEAMIENTO DE PELVIS

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POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE

Posición confortable y reproducible, usualmente en supino, sin embargo hay situaciones que ameritan ser tratados en decúbito ventral.

Un soporte debajo de las rodillas, ayuda a sentirse mas relajado. Para reproducir la posición de los pies, se puede utilizar inmovilizador de

tobillos, de tecnopor. En pacientes obesos, con gran volumen pélvico, la posición en decúbito

ventral, en camillas que permitan excluir parte de ese volumen, además en posición ventral se hace muy difícil la reproducibilidad por la presencia de pliegues.

MOLDES DE INMOVILIZACIONo Usados para tratamientos con pequeños márgenes, donde es

extremadamente importante la reproducibilidad, y una vigorosa inmovilización, para reproducir la posición durante la tomografía, la simulación y el tratamiento

o Ej.: Alfa Cradle, la que es marcada, para el posicionamiento, en los lados y entre las piernas.

o Los campos posterior y lateral ingresan por el accesorio, se usan fotones de 15MV.

PARA EVITAR EL INTESTINO DELGADOo Debido a las complicaciones que se producen al incluir gran cantidad

de volumen del intestino delgado, en los pacientes muy obesos, muchos métodos, con la finalidad de evitar han sido descritos, como la compresión del abdomen inferior, en decúbito ventral, donde el paciente se comprime sus intestinos, métodos quirúrgicos y la camilla de suspensión del volumen intestinal, FIG, que nos permite excluir, evitando ingresar por un campo anterior, el paciente es ubicado decúbito ventral.

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o La elección del mejor método debe ser comparado por las simulaciones en lateral en una y otra posición.

La efectividad del la inmovilización del paciente, depende se su colaboración, y su habilidad para cooperar. Hay otros factores que influyen en el alineamiento paciente-haz observado en las placas de simulación. Se recomienda evitar la ropa, la calibración del sistema de alineamiento del tomógrafo, simulador y maquina de tratamiento, así mismo como la meticulosidad del tecnólogo de tratamiento. La habilidad de reproducir los campos pélvicos, es muy importante en el planeamiento tridimensional.

LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTOCA DE CUELLO UTERINO – CA DE ENDOMETRIOANATOMIADRENAJE LINFATICO

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PLANEAMIENTO

CAMPOS DE TRATAMIENTO

Los campos de tratamiento para estas enfermedades son similares, y son diseñados para incluir el tumor primario y los ganglios regionales.

La técnica usual es la caja de cuatro campos:o Campo Anterior:

Usualmente se extiende cefálicamente hasta el interespacio L5-S1, en los estadios iniciales y desde L4-L5, par estadios mas avanzados.

El margen caudal debe extenderse hasta el foramen obturador, si tiene enfermedad vaginal debe extenderse 1.5 – 2cm, de margen

Los márgenes laterales deben extenderse 1.5 – 2cm más allá del hueso pélvico.

o Campo Lateral Debe tener la misma extensión cefálica y caudal. El margen anterior incluye toda la sínfisis púbica. El margen posterior en el interespacio S2-S3.

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ANTERIOR

LATERAL

Todos estos márgenes deben ser usados como guía, por ejemplo en pacientes con Ca de Cérvix con conocida enfermedad paraórtica o iliaca común, los campos deben extenderse incluyendo los ganglios paraórticos, asimismo, cuando existe compromiso del tercio inferior de la vagina, se debe, incluir los ganglios inguinales y toda la longitud de la vagina.

Aproximadamente 1 hora antes de la simulación, el paciente debe tomar sulfato de bario, para ver la localización del intestino delgado con respecto a los campos de tratamiento.

Cuando es posible se debe bloquear intestino, para no incluirlo en el volumen de irradiación.

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La paciente debe ser ubicada previamente en la posición de tratamiento y colocarle un marcador vaginal.

Se debe insertar un tubo rectal o medio de contraste. El campo anterior es ubicado por medio del fluoroscopio, generalmente en

isocentro, el que inicialmente será colocado en la línea media de la paciente. Sin mover a la paciente el gantry del simulador rotara 90º, a un lado y a otro, se debe ajustar los márgenes con ayuda del fluoroscopio, si la posición de la mesa ha cambiado considerablemente, los márgenes en al campo anterior deben ser ajustados. Se toman las placas y se marca ala paciente.

Si solo se usa campos anterior y posterior, bastaría una sola placa.

PLAN Las energías ideales para tratar pelvis, debido a su espesor, son fotones

mayores de 10MV, ellos disminuyen la dosis en el tejido circundante, en este caso vejiga y recto y consiguen una distribución de dosis central mas homogénea. Con fotones de baja energía (Co-60, fototes de 4 y 6MV), el arreglo de los campos resulta mas complejo. La presencia de prótesis femorales, que se incluirán en los campos laterales, puede resultar disminución de dosis de aproximadamente 2% para fotones de 25MV y aumento de 2% para fotones de 10 y 5% para Co-60.

La técnica de cuatro campos anteriormente descrita, se usa con fotones de alta energía, por ejemplo:

o En la figura comparamos el mismo plan de tratamiento en (A) usando fotones de alta energía 15MV. En la figura (B), usando 4MV, lo que resulta altas dosis en la zonas laterales de la pelvis, el mismo plan, en la figura (C), resulta de de reducir los pesos de los campos laterales, disminuyendo notablemente la dosis en la región lateral de la pelvis.

El uso de solo campo anterior y posterior esta limitado a pacientes de tratamiento paliativo de enfermedad metastásica o en situaciones la extensión del tumor es incierta.

Generalmente a pacientes con Ca de Cérvix, se combina radioterapia externa y braquiterapia. Lo que requeriría, durante la radioterapia externa el uso de una bloque de protección central, incluirá cérvix y básicamente vejiga y recto, donde se presentan las complicaciones. Fig. D

FIGURA A, B y C

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FIGURA D

Distribución de dosis, con fotones de 4MV, y protección central. Algunas veces puede ser necesario eliminar los campos anterior y posterior

debido a la presencia de dehiscencias, un arreglo de campos oblicuos, seria una solución. Fig. E

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Fig. E Cuando existe evidencia de enfermedad paraórtica, los campos se

extienden toda la cadena paraórtica, hasta T2-L1, algunos autores sugieren el tratamiento vía campo anterior y posterior y otros a cuatro campos para minimizar el riesgo de enteritis, con una relación de pesos de 2:1 a favor del campo anterior y posterior.

Vista sagital y coronal de los campos pélvico paraórticos.

Distribución de dosis a nivel pélvico y paraórtico. Tumores primarios de la vulva o Ca de cérvix que involucra el tercio distal

de la vagina, uretra, pene, canal anal, pueden hacer metástasis a los inguinales, requiriendo de un cuidadoso planeamiento.

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o El protocolo especifica, que los ganglios inguinales se les debe prescribir una dosis de 5000cGy a 3cm de profundidad, recomienda que el 50% será tratado con electrones de 12- 13 MeV, para reducir la dosis en las cabezas femorales. Puede haber una falla en la profundidad de los inguinales, la que varia, sobretodo en pacientes obesos.

o El tratamiento con la técnica de caja de cuatro campos es difícil, debido a que incluiría grandes campos anterior y posterior, diseñados para irradiar los ganglios inguinales, y en los campos laterales no cubre los inguinales, debe añadirse dosis con electrones de una adecuada energía para no producir sobredosis en profundidad.

Para evitar sobredosis en profundidad cuando se utilizan campos anteriores de electrones para tratar los ganglios inguinales, los campos laterales deben ser bloqueados, tal que ellos se unan en profundidad.En dirección transversa, donde no es posible modificar las curvas de isodosis, se debe modificar la superficie anterior

o Peterit describió una técnica usando solamente campos anterior y posterior diseñados para incluir los ganglios inguinales. Ellos usaron pesos 2:1 a favor del anterior y con fotones de 6MV en el campo anterior y 10MV en el posterior.

Distribución de isodosis resultado de un tratamiento de un campo pélvico anterior usando fotones de 6MV y un posterior de 15MV igualmente pesados.El otro ejemplo es la mismas condiciones, pero con peso de 2:1 para el campo anterior.o Diseño una técnica de tratamiento vía campos anterior y posterior,

donde el anterior incluirá pelvis y ganglios inguinales y el campo posterior solo pelvis. Se consigue la dosis en inguinales a una profundidad dada a través del campo anterior, se usa un atenuador

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del haz en el campo anterior, de tal modo que la dosis del campo anterior y posterior sea igual en la línea media. En ausencia de compensador, técnicas menos sofisticadas pueden usarse, como dar campos inguinales por separado, o usando campos grandes anterior y posterior con peso 2:1 a favor del anterior, o con un campo anterior grande y posterior solo pélvico con peso 2:1 a favor del anterior.

A B

CA. Distribución de Isodosis de campo pélvico anterior y posterior grandes, con igual peso 6MVB. Las mismas condiciones pero con peso 2:1 a favor del campo anterior.C. Con el campo pélvico posterior pequeño.

ENDOMETRIOCAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL

PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA

POSICIONAMIENTO

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Se utiliza la técnica de caja de cuatro campos:o Campo anterior , en el tratamiento de enfermedad avanzada:

El margen caudal1.5-2cm debajo de las tuberosidades isquiáticas.

El margen cefálico L4-L5 Los márgenes laterales 1.5 – 2cm por fuera del hueso pélvico.

o El campo lateral: Deben tener los mismos márgenes cefálico y caudal El margen debe incluir la sínfisis púbica. El margen posterior incluirá la pared posterior del recto.

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La irradiación total de pelvis es seguida por un boost a campos pequeños, como el grafico, dada en dos momentos.

o La irradiación radical de próstata es usualmente dada en campos pequeños, se debe incluir la próstata, vesícula seminal y tejido peri prostático, generalmente con campos de 10 x10 o 12 x 12. En ausencia de planeamiento tridimensional requiere de una buena inmovilización o dar márgenes generosos debido a la dificultad en precisar el volumen.

Simulación del campo anterior, cuyo margen superior esta 3-5cm por encima del acetábulo, el margen caudal en las tuberosidades isquiáticas, el margen anterior 1.5cm mas posterior de la corteza del pubis y el posterior 2cm mas posterior de la marca rectal.

Previo al proceso de localización y simulación es posible insertar un clip de metal para marcar el aspecto inferior y posterior de la próstata.

Algunos autores recomiendan un programa excretor para definir el margen caudal del campo de tratamiento.

Se debe poner medio de contraste a la vejiga antes de tomar las placas de simulación (10cc) y colocar la sonda foley con el balón con contraste menos diluido, la localización de la próstata es inmediatamente debajo de cuello de la vejiga y rodeando la uretra proximal.

PLAN

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TECNICA DE CUATRO CAMPOS

A B

CA. La distribución de dosis para glándula, vesículas seminales y tejido peri prostático.B. Para el mismo plan de tratamiento pero solo la próstata.C. Integrado o suma de los dos momentos del tratamiento. Generalmente 4500cGy en la primera parte y solo a la próstata hasta llegar a 7000cGy.

TERAPIA EN ARCOS Se utilizan arcos laterales de 120º Evitando 60 grados en la parte anterior y posterior, o rotatorio

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La suma de dos momentos de tratamiento, primero en cuatro campos y luego en arcos.

PLANEAMIENTO 3D DE PROSTATA

Diseño de los campos para una planificación tridimensional de próstata.


Estadio GTV CTV = GTV mas PTV = CTV masA1 Próstata 0.0cm margen 0.5cm.A2 Próstata 0.5cm margen 0.8cm.B1 Próstata 0.5cm margen 0.8cm.B2 Próstata y vesículas

seminales0.8cm margen, 0.5cm posterior

0.8cm.

C1/C2 Próstata y vesículas seminales y extensión peri prostática

0.7cm. 0.8cm.

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PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGALOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO

La técnica de tratamiento generalmente consiste, entres campos uno anterior y dos laterales paralelos y opuestos, en pacientes muy obesos, puede requerir la adición de un campo posterior, con poco peso.

o El campo anterior de toda la pelvis: El margen caudal se extiende hasta el borde inferior de los

obturadores. El margen cefálico L4-L5 Los laterales de 1.5cm a 2cm por fuera del hueco pélvico.

o El campo lateral Mantiene los márgenes cefálico y caudal. El margen anterior incluye toda la vejiga mas 1.5cm de

margen El margen posterior debe 3cm posterior a la vejiga delimitada

por el medio de contraste o tomografía. La técnica de simulación es similar a la descrita para enfermedades

ginecológicas. Se coloca una sonda foley con 10cc de sustancia de contraste en el balón y

a la vejiga 60ml de contraste disuelto mas 10cc de aire, con el propósito de ver la parte superior de la vejiga. Se coloca además en la mujeres un marcador vaginal, en campos pélvicos grandes, también se debe dar bario 2 horas antes de la simulación para poder excluir el intestino delgado de los campos. También de debe poner contraste rectal, para diseñar los campos con los tejidos que se puedan excluir.

Luego de 45 – 50 Gy, se debe reducir el volumen del contraste en la vejiga mas 2cm de margen.

Se debe tener en cuenta, las variaciones que puede haber en la posición vejiga, cuando se encuentra llena durante la simulación y los siguientes días de tratamiento.

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PLAN DE TRATAMIENTO Vejiga generalmente es tratada con tres campos, uno anterior, que debe ser

el de mayor peso y dos laterales y dos laterales con cuña, con el propósito se aumente la dosis en dirección posterior del mismo modo que disminuye en dirección anterior.

Es necesario el uso de haces de alta energía, con el propósito de minimizar la dosis en los tejidos adyacentes.

La mayor dosis debe ser por el campo anterior, para evitar mucha colaboración por los campos laterales y evitar dosis excesiva por los extremos delgados de la cuña.

Se debe conseguir un buen balance entre los pesos y las cuñas, sin causar grandes dosis en el recto, por el campo anterior.

Algunas veces para conseguir una adecuada distribución es necesario añadir un campo posterior con poco peso.

A BA. El preciso peso y cuña depende de la energía del haz, espesor y forma del

paciente. En este plan de tratamiento, el campo anterior es pesado 0.5 y los laterales 0.25 con cuñas de 45º. La dosis en la pelvis lateral en el extremo delgado de la cuña es particularmente alto en este plano, dependiendo de la forma del paciente puede aun ser mayor en otros planos.

B. En este plan se ha adicionado un campo posterior con la finalidad de disminuir la dosis en los puntos calientes en los extremos delgados de la cuña. El campo anterior es 0.5, los laterales 0.25 y el posterior 0.10. Los puntos calientes disminuyen de 70 a 50%, la dosis en el recto ha aumentado ligeramente.

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Distribución de dosis de un campo anterior y dos laterales con cuña de 15º y fotones de 10MV.Distribución de isodosis para campos paralelos y opuestos con igual peso, para fotones de 5MV.

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Distribución de Isodosis en campos paralelos y opuestos con fotones de 20MV, compare con los de 5MV.Distribución de isodosis con le técnica de tres campos, con fotones de 10MV y cuña de 45º.

Técnica de tres campos, usando un anterior y dos oblicuos posteriores.

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PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTALLOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE Y TRATAMIENTO

Incluye la irradiación de de toda la pelvis, algunas veces con un boost al tumor primario.

Cuando el boost es planeado es útil si el blanco es marcado con clips quirúrgicamente.

En ausencia de los clips, es necesario un enema con contrate para localizar el blanco.

Los campos de tratamiento:o Campo anterior:

El margen cefálico L4-L5 El margen caudal, variara de acuerdo al procedimiento

quirúrgico, pero debe incluir los obturadores, luego de una resección abdominoperineal, el margen inferior debe incluir toda la cicatriz y el perine.

Los márgenes laterales 1.5 – 2cm del hueco pélvico.o Campo lateral:

Los márgenes cefálico y caudal deben ser los mismos El margen anterior debe cubrir el tumor mas 2cm de margen El margen posterior 1.5cm posterior al aspecto anterior del

sacro. El procedimiento de simulación es similar al de los anteriormente descritos,

solo se debe añadir un alambre de plomo en margen anal y perine.

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PLAN DE TRATAMIENTO

Consiste en tres campos, uno posterior y dos laterales, con las condiciones similares al plan de tres campos para vejiga, requerirá un mayor peso por el posterior y cuñas en los campos laterales.

De preferencia, sugieren, el paciente en posición prono, esta posición reduce el riesgo de excesiva reacción en los pliegues glúteos formados cuando el paciente esta decúbito supino.

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A

BA. La distribución de Isodosis para cáncer de recto usando un campo posterior con

peso 0.5 y campos laterales con cuña de 45º y un peso de0.25, como en vedija se presentan puntos calientes debajo de la porción delgada del cuña.

B. La adición de un campo anterior, diminuye considerablemente la dosis en la porción debajo de la cuña. Se usan pesos en el posterior 0.5, en los laterales 0.25 y 0.1 en el anterior.

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PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

Incluye tumores localizados en el estomago, duodeno, intestino delgado, vías biliares, páncreas, colon, riñones y uréteres.

La tolerancia a la dosis de radiación de estoa órganos es muy limitada y su vecindad, hacen difícil el planeamiento.


Los tumores de esta región son localizados con ayuda de varios estudios de contraste.

La simulación con administración de bario 1 hora antes, demostrara la posición de del estomago y duodeno.

La inyección de medio de contraste debe ser considerad durante la simulación para delimitar los riñones.

La presencia de clips quirúrgicos en el lecho tumoral, producir a un aumento de confianza en la localización del blanco.

RM y TAC, muestran la posición de los riñones, hígado y médula espinal.

PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS La intención de la irradiación en la enfermedad es meramente paliativa. Se puede utilizar un campo anterior y posterior hasta la tolerancia de la

médula 4500 cGy, si se requiere adicionar dosis, puede ser vía campos laterales.

El tamaño y localización del campo depende de la localización del tumor, generalmente es e la cabeza del páncreas.

El volumen blanco es el primario o rumor residual y áreas ganglionares de riesgo, las que incluyen los ganglios pancreatoduodenal, porta hepático, suprapancreaticos y celiacos..

Se requiere de márgenes generosos, por la incertidumbre de la localización y movimientos causados por la respiración.

Tumores de la cabeza de páncreas:o El campo anterior y posterior :

Margen cefálico: T11 Margen caudal: L3.

o Campo Lateral: Tiene el mismo margen céfalo caudal El margen anterior debe ser de 1.5 a 2cm. anterior al GTV El margen posterior debe extenderse aproximadamente 1.5cm

posterior a la porción anterior del cuerpo vertebral, para incluir los ganglios paraórticos.

Los campos son conformados con bloques para evitar que los riñones reciban demasiada dosis.

Para tumores del cuerpo y cola de páncreas, se debe incluir además los ganglios esplénico biliar, y el margen inferior desciende un poco más.

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CAMPO DE BAEZA DE PANCREAS

Campos diseñados con ayuda de una tomografía y simulación con medios de contraste.

CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS

Campo anterior incluyendo los ganglios esplénicos, con el diseño de las protecciones. El lateral es igual que para tratar cabeza de páncreas.

PLAN

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Generalmente e utilizan campos anterior y posterior y dos laterales, cuya combinación exacta de cuñas y pesos hacen el éxito del tratamiento. La elección de la cuña y el peso esta determinada por cada caso.

Distribución de isodosis resultado para tratar un tumor pancreático. Los campos son igualmente pesados y se usan fotones de 15Mv, la dosis en el hígado es entre 50 y 60%, y resulta alta dosis en el riñón derecho, que cuyo tercio anterior generalmente es incluido. La dosis en los riñones se puede disminuir usando solo tres campos, es

decir omitiendo el posterior.

Plan utilizando tres campos, en donde a los campos laterales se les angula para reducir la dosis renal.

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A. Usando una técnica de tres campos igualmente pesados, un anterior y dos campos laterales, la dosis en el hígado es muy alta (>60%), el gradiente de dosis dentro del tumor es pobre.

B. La adición de cuñas en los campos laterales e incremente de peso en el campo anterior (50), reduce la dosis en el hígado y mejora el gradiente de dosis. Los campos laterales son pesados 25.

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PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES

Los tumores en esta región son muy infrecuentes, Son tratados similarmente a los tumores pancreáticos. Generalmente recibe una dosis inicial de 4000 a 4500cGy, , que es seguida

de un boost, que se puede planificar de varias maneras

Alternativas de plan de tratamiento, primero esta el de cuatro campos para tratar el primario ganglios, luego para en boost en arcos con cuñas invertidas y dos campos perpendicular con un par de cuñas.

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A. Boost vía tres campos similares a los de páncreas, pero con los pesos laterales 30, para el derecho y 20 para el izquierdo.

B. Boost con arcos (2) con cuñas, que son giradas

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PLANEANIENTO DE TORAX Los tumores malignos del tórax incluyen carcinoma de esófago,

timoma, tumores germinales, enfermedad metastásica y el mas común el Ca de pulmón.

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION El tratamiento de tumores intratorácicos requiere dosis superiores a

la de la tolerancia de la médula, por lo tanto se usaran campos anteriores, posteriores, oblicuos y laterales.

El paciente en posición supina, generalmente, y debe tener los brazos sobre la cabeza, así mismo como en todas las otras situaciones se debe de conocer anticipadamente la orientación de los haces para diseñar un adecuado inmovilizador.

El Alfa Cradle, es el accesorio para inmovilizar, pero se puede usar las bolsas al vacío, o tecnopor como es esquema siguiente.

PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON

Usualmente Se requiere tratar el tumor primario, así como los ganglios hiliares, mediastinales y algunas veces supraclaviculares, comúnmente son cubiertos con campos anterior y posterior, hasta la tolerancia de la médula, luego se utilizan haces oblicuos. Fig. A

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Es usual que se de 2cm de margen alrededor del tumor primario y 1cm alrededor de los ganglios.

La ventaja de usar campo anterior y posterior es no incluir mayor volumen pulmonar, la desventaja es el gradiente de dosis resultado de la oblicuidad del tórax, originando un aumento de dosis en la región cefálica del campo, con respecto a la región caudal, este diferencial de dosis depende de la oblicuidad del tórax, del OCR y de la energía del haz. Fig. B

A Diseño de loas campos de tratamiento de Ca de pulmón. Plan con bloque en el campo posterior, demuestra la sub. - dosis en el mediastino posterior.

B. Uso de compensador para corregir el gradiente de dosis que ocasiona la oblicuidad del tórax.

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Guía de sugerencias del diseño de campos para Ca de pulmón. Si el primario es el lóbulo superior se debe incluir en el campo la fosa supraclavicular,

el margen inferior debe estar debajo de la carina.

Si el primario esta localizado en el lóbulo medio e inferior y no hay evidencia de enfermedad mediastinal, no hay necesidad de tratar el área supraclavicular.

Si existe una grosera enfermedad mediastinal superior, demostrado por una tomografía o mediatinoscopia, se debe incluir los ganglios supraclaviculares.

Si el tumor esta localizado en el lóbulo inferior o el borde inferior del lóbulo medio, el

campo de cubrir la longitud total del mediastino inferior hasta el diafragma. El hilio ipsilateral es siempre incluido, el contra lateral, no.

boost es dado vía pequeños campos anterior y posterior con protección medular, pero muchas veces esta protección bloque el tumor, haciendo necesario los campos oblicuos o laterales.

Plan de tratamiento que demuestra el exceso de dosis en el pulmón con el uso de campos laterales par el boost.

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Ejemplo del incrementar del ángulo de los haces, con la finalidad de evitar la médula, incrementa el volumen de pulmón a irradiar.

Campos laterales, con fotones de alta energía.

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Plan de tratamiento (Boost), para tumores el la arte posterior del pulmón.A. Vía tres campos de igual peso, resultando el 75% de dosis en la medula.B. Tres campos pero con diferente peso, reduce la dosis en la médula, pero aumenta en el

pulmón.

Distribución de dosis combinada en un plano transverso, y sagital, habiendo recibido 4000 cGy vía campos paralelos y opuestos, seguidos de un boost de 800cGy. Con corrección por inhomogeneidad.

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PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGODRENAJE LINFATICO

La Irradiación de esófago generalmente requiere de campos largos, ya que requieren márgenes generosos (5-6cm) por su extensión a lo largo de la mucosa, el margen lateral debe ser de 2-3cm por fuera de la enfermedad, el tamaño es obtenido por medio de la tomografía.

Para el Ca de esófago de los dos tercios superiores, es necesario incluir la cadena ganglionar supraclavicular bilateral, vía campos anterior y posterior, luego una dosis adicional evitando la médula.

La localización del blanco, y estructuras circundantes, debe ser por medio de la tomografía, pero en ausencia, se deben obtener radiografías ortogonales con bario.

Debido a la oblicuidad del tórax, el trayecto del esófago, requerirá mayor cuidado en la determinación del isocentro

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PLAN Generalmente es vía campos anterior y posterior, hasta los 3000cGy,

seguidos de tres campos. Técnica de tres campos:

o Con el propósito de chequear que la localización ha sido correcta, tres contornos, son superpuestos, tomando como línea de base la mesa.

o Si el volumen es paralelo a la mesa. Los tres centros están en el mismo nivel y pueden se superpuestos, si el volumen esta en ángulo con respecto a la mesa, el centro de cada nivel (D, B, E), no puede ser superpuesto.

o Esto es decidido desde arreglos geométrico, mostrados en la Fig. 19.5, para un volumen angulado, triángulos iguales confirman que la distancia vertical de E y D desde el centro B es la misma (X).

o El volumen blanco es inicialmente planeado en el contorno central. Para esófago medio e inferior, se usan campos anterior y oblicuos posteriores. El ángulo del gantry es usualmente 115-120º. Ángulos mayores disminuyen la dosis en el pulmón, pero aumenta la dosis a la medula espinal, el tecnólogo debe conocer la máxima dosis aceptable para la médula y el pulmón.

o Usando los mismos arreglos, nuevos isocentros deben ser construidos para los niveles superior e inferior para los campos oblicuos.

o Para un campo oblicuo el isocentro en B (nivel medio), la posición de los “isocentros” para los niveles superior e inferior son movidos a A y C respectivamente ( Fig. 19.7)

o Se debe hacer corrección por inhomogeneidad de pulmón.o Si la variación de la dosis en los tres niveles es superior al 10%

es necesario un compensador. Una cuña longitudinal, 15º puede ser ubicada en el campo anterior, con el espesor mayor ubicado superiormente. Alternativamente un compensador de una aleación de aluminio puede ser diseñada.

o Para el tercio superior del esófago, se usa un campo anterior abierto y dos oblicuos anteriores con cuña, usualmente con 30-45º. El gantry es angulado 50-60º, debido a que ángulos mayores pasan a través de la cabeza del humero, los isocentros son corregidos y se debe calcular el ángulo del colimador. Se debe usar compensador de la curvatura del cuello.

o Cálculo del ángulo del colimador: Si el volumen es angulado a la horizontal, se debe girar el

colimador a los campos oblicuo posteriores. Si el ngulo fuera 90º, entonces el giro del colimador fuera t que el volumen hace con la horizontal. Este puede ser calculado con la siguiente formula tan t=h/l donde h es la distancia vertical entre el isocentro superior e inferior, y l igual longitud.

40


Debido a que los campos son oblicuos, el ángulo del colimador se reduce y esta dado por tan t=h distancia vertical entre los isocentros Ay C dividido entre l, donde la distancia AC puede ser medida de los contornos superpuestos Fig. 19.10.

41


Distribución de la isodosis, con corrección de pulmón, en el nivel superior y medio del volumen para un Ca de esófago medio o inferior, con el isocentro corregido.

Distribución de dosis con corrección de pulmón del esófago superior.

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Distribución con corrección en el nivel medio e inferior, del esófago cervical.

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PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMAANATOMIA

• Situada sobre los músculos pectoral serrato y oblicuo mayor.• Se extiende desde la segunda hasta la séptima costilla, y del esternón a la

línea axilar media (extensión o cola axilar).• El parénquima consta de 15 a 20 glándulas alveolares compuestas o

lóbulos cada uno de ellos con un conducto lactífero a galactóforo • Los conductos están rodeados de tejido conectivo especializado, que se

halla bajo control hormonal y es diferente del estroma general de la mama.• El estroma consta de tejido adiposo y fibroso entremezclándose con el

parénquima epitelial.• Por delante se encuentran las prolongaciones fibrosas llamadas ligamentos

suspensorios que permiten la movilidad de la propia mama.• El pezón prominencia situada en el cuarto espacio intercostal rodeado de

piel circular pigmentada (areola), que contiene fibras musculares lisas contráctiles para facilitar la contracción del pezón.

1. Pezón2. Areola3. Conductos galactóforos4. Lóbulos glandulares5. Piel6. Ligamentos de la mama7. Pleura8. Pulmón

• Ductos extendidos detrás del pezón cada uno definiendo un lóbulo de la mama

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• La mayoría de los ductos arborizados culminan en la unión de un lóbulo terminal

• Cubiertos por una capa epitelial• El cáncer esta presente en los ductos extralobulares terminales.

DRENAJE LINFATICO• Formada por una red linfática sobre la superficie del cuello y el abdomen

haciéndose más densa debajo de la areola.• Los linfáticos de la glándula se inician en los espacios interlobulillares o

pre-lobulillares y terminan en la red subareolar de los linfáticos de la piel.• Vasos linfáticos cutáneos de la mama, que van de la red subareolar a los

ganglios axilares y supraclaviculares, por medio de anastomosis cutánea, y a las regiones dorso lumbar y abdominal y a los ganglios inguinales.

• Los cursos principales de drenaje linfático generalmente originados en la base de la mama son:

1. Curso axilar o principal.2. Curso transpectoral.3. Curso mamario interno.

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ETIOLOGIA• Defectos genéticos• Factores ambientales• Estilos de vida• Agentes físicos, químicos y biológicos

VIAS DE EXTENSIÓNLos tumores mamarios se extienden por tres vías:

• Por contigüidad:– De forma lenta, aumenta su tamaño al ir invadiendo los conductos

galactóforos vecinos.– Cuando los tumores son de larga evolución se produce la invasión

cutánea, ulcerándose la piel y apareciendo nódulos satélites cutáneos como consecuencia de la presencia de células neoplásicas en los vasos linfáticos dérmicos.

• Linfática :– En el cáncer de mama es precoz y se realiza a las áreas de drenaje

regionales (axila, supraclavicular y cadena mamaria interna).• Hematógena :

– Menos frecuente, pero en ocasiones se produce metástasis a distancia en pacientes sin afección ganglionar, en especial en casos que existe invasión vascular por células tumorales.

INCIDENCIA: FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS

• Edad. Fibroadenomas: 15 a 39 años

• Los cambios fibroquísticos de 20 a 49 años. • Papilomas intraductales y las ectasias díctales .de 35 a 55 años.• Número de hijos (protege Ca de mama pero facilita Ca de cuello uterino).• Edad del primer parto antes de los 20 es capaz de disminuir el riesgo y

aumentar cuando es mas tardío• Administración de estrógenos. • Factores de alto riesgo

Antecedentes de un cáncer de mama Familiar de primer grado Hiperplasia

FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS• Tamaño del tumor y estadio clínico• Multicentricidad• Localización del tumor primario• Factores histológicos y grado del tumor• Tumor y compromiso axilar• Grado nuclear

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• Receptores hormonales de estrógeno y progesterona de la células tumorales

• Oncogenes.

DETECCION Y DIAGNOSTICODETECCION CLINICA.

• 1. Presentación típica. Un nódulo en la mama que en estadios tempranos permanece aislado móvil e indoloro a medida que el cáncer avanza puede producir fijación, retracción de la piel del pezón, ulceración, dolor, eritema y puede aparecer adenopatías axilares palpables.

• 2. Detección temprana depende del auto examen de la mama por el paciente en intervalos mensuales y exámenes anuales por médicos

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO• Un cuidadoso examen de mama, palpación en diferentes posiciones

búsqueda de adenopatías axilares, supraclaviculares etc.• Mamografía, técnica de detección que puede diagnosticar neoplasias no

palpables.• Ecografía,• Biopsia excisional de tumores pequeños e incisión al de lesiones mayores

con biopsia por congelación.• Algunos cirujanos recomiendan la biopsia por aspiración para ciertos

tumores operables de mama y ganglios linfáticos positivos. • Ejemplo, una mamografía:

CLASIFICACIONDUCTAL

• Intraductal (in situ)• Invasivo con predominio al componente intraductal• Comedo• Inflamatorio• Medular con linfocítico infiltrante• Mucinoso o coloide• Papilar• Escirroso• Tubular

LOBULAR• In situ

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• Invasivo con predominio in situ invasivoDEL PEZON

• Enfermedad de Paget• Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal• Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo

CLASIFICACION: Hallazgo radiológico

• 1.Enfermedad de Paget con marcado engrosamiento de la areola mamaria• 2.Comedocarcinoma, masa retroareolar con calcificaciones amorfas ,borde

posterior mal definido • 3. Escirro, masa con bordes irregulares y mal definidos con especulaciones

llegando hasta la piel que esta infiltrada.• 4. Carcinoma coloide.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

• No invasor que surge del epitelio ductal y que puede a veces a progresar a cáncer invasivo.

• Carcinoma Lobular in situ es un no invasivo proliferativo de células epiteliales anormales

• El carcinoma ductal invasivo es el más común estadísticamente (80%)ESTADIO ANATOMICO

• El crecimiento del tumor T1, T2, T3 se basa en el tamaño del tumor (2 a 5cm) y se relaciona con la ausencia de invasión y fijación a la fasia pectoral y al músculo.

• T: TUMOR PRIMARIO– TX. Tumor no determinado– To: Ausencia de tumor– Tis: Carcinoma pre invasor o in situ

• T1: Tumor menor o igual a 2cm. - T1a: menor o igual a 0.5cm - T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm - T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.

• T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm

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• T3: Tumor mayor de 5cm

• T1: Tumor menor o igual a 2cm.• T1a: menor o igual a 0.5cm• T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm• T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.

• T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm• T3: Tumor mayor de 5cm

• T4: Tumor de cualquier tamaño, pero con extensión directa a la parrilla costal o piel.

• T4a: extensión a la parrilla costal• T4b: edema • T4c: ambos• T4d: inflamatorio.

ESTADIO ANATOMICO: N

NODULOS LINFATICOS REGIONALES• Nx : Nódulos linfáticos no determinados• No : No evidencia de nódulos• N1 : Metástasis , nódulos linfáticos axilares ipsilaterales movibles • N2 : Metástasis, nódulos linfáticos axilares ipsilaterales fijos o con clínica

aparente de los nódulos de la cadena mamaria interna con ausencia de evidencia clínica de metastásica de ganglios axilares.

– N2a: Metástasis ipsilateral de nódulos linfáticos fijos a una u otra estructura

– N2b: Metástasis solamente en clínica, con nódulos de la mamaria interna ipsilateral, y ausencia de evidencia metastásica a nodos linfáticos axilares

• N3: Metástasis ipsilateral de nódulos linfáticos infraclaviculares con clínica evidente de los nódulos ipsilaterales de la cadena mamaria interna, metástasis axilar o supraclavicular, con o sin envolver los nodos de la mamaria interna.

– N3a: Metástasis ipsilateral de nodos linfáticos infraclaviculares y nódos axilares

– N3b: Metástasis ipsilateral de los nodos de la mamaria interna y axilar

– N3c: Metástasis ipsilateral supraclavicular

ESTADIO ANATOMICO: M

METASTASIS A DISTANCIA• Mx : Metástasis no determinada• Mo : Sin metástasis a distancia• M1 : Metástasis a distancia

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• T1 = N0• T2 = N1• T3 = N2• T4 = N3

MODALIDADES DE TRATAMIENTO: CIRUGÍA

CIRUGIA CONSERVADORA • Lupectomía (biopsia escisional o escisión amplia extrae el rumor y parte del

tejido• Mastectomía parcial: extrae el tumor con parte de tejido más los músculos

del tórax debajo del tumor con los ganglios linfáticos axilares

CIRUGIA AGRESIVA O RADICAL

• Mastectomía radical, extracción de toda la mama, los músculos del tórax y todos los ganglios axilares (sólo se emplea cuando el tumor se ha diseminado a los músculos del tórax)

QUIMIOTERAPIA• Usa medicamentos para eliminar células cancerosas• Oral o por vía endovenosa• Tratamiento sistémico• QT adyuvante (T1, T2) mejora la sobrevida en mujeres premenopáusicas

con ganglios axilares positivos. Esta aumentando el uso en mujeres de ganglios negativos pero con factores de alto riesgo.

• QT adyuvante e irradiación con terapia de conservación.• QT adyuvante e irradiación loco regional post mastectomía.• QT neoadyuvante, T2, T3 o T4, reducir el tamaño tumoral para la

cirugía y es seguida por la irradiación a la mama intacta y ganglios linfáticos regionales.

• QT adyuvante en pacientes con ganglios negativos

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HORMONOTERAPIA• Si las células del cáncer tienen receptores de estrógeno y progesterona el

paciente recibe terapia hormonal, para cambiar el comportamiento de las hormonas del cuerpo que contribuyen al crecimiento del cáncer

RADIOTERAPIA

• Radioterapia Radical:Tratamiento del tumor locoregional.Avanzado en las recidivas post mastectomía en pared costal o áreas ganglionares.

• Radioterapia Paliativa:En casos diseminados en la que requiere el alivio sintomático, las metástasis óseas y cerebrales son frecuentes

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

• ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2• MAMA LOCALMENTE AVANZADA (T3 Y T4) INFLAMATORIO Y

TUMORES RECURRENTES.

ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2MANEJO GENERALTratamiento del Carcinoma Ductal In Situ

• CDIS debe ser individualizado, basada en la historia natural de la enfermedad, tamaño del tumor, histología, y preferencia del paciente.

• Opciones terapéuticas: Mastectomía total o cirugía conservadora, con o sin irradiación.

• Factores pronósticos importantes, subtipo histológico, tamaño del tumor, grado nuclear, necrosis, extensión microscópica del tumor y status del margen quirúrgico.

• La disección ganglionar axilar puede ser eliminada, por su baja incidencia. Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ

• Se recomienda un seguimiento cercano a las pacientes, por el riesgo de ser bilateral y desarrollar un cáncer invasivo.

• Opciones de tratamiento incluyen excisión local de la lesión y seguimiento, mastectomía total con o sin biopsia contralateral.

• Mastectomía total bilateral.• Comúnmente no hay información del uso de irradiación a la mama en CLIS

MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA• Fue la mastectomía radical o modificada el tratamiento de elección, en la

mayor parte del siglo 20• MC Whirter populariza la mastectomía total mas irradiación a la parrilla

costal y ganglios linfáticos.

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• Keynes uso cirugía de conservación e irradiación definitiva.• El tratamiento debe ser basado en la extensión clínica, características

patológicas, factores biológicas de pronóstico edad y preferencia del paciente

• La terapia de conservación de la mama es preferida para pacientes con T1, T2 y un selecto T3.

• La mastectomía radical es recomendada, a un para pequeños tumores, en las siguientes situaciones:

(a) Preferencia del paciente, (b) tumores grandes en mamas pequeñas c) tumores con alto riesgo de recurrencia local d) difusas microcalcificaciones o enfermedad multicéntrica grosera, presencia de enfermedad en la piel y tejido conectivo, debe ser seguida de radioterapia f) pacientes que no se pueden seguir.

• Después de la MRM, radioterapia postoperatoria a la parrilla costal y ganglios linfáticos está indicado en pacientes con características de alto riesgo de descuido en el estadiaje clínico inicial o el uso de quimioterapia adyuvante.

• La terapia hormonal es usada en pacientes con receptores hormonales positivos

TRATAMIEMTO CONSERVADORRazones para elegir irradiación de la mama:

• Reduce la oportunidad de recurrencia local• Aumenta la sobrevida• Previene la necesidad de una nueva cirugía• Previene la necesidad de mastectomía y efectos colaterales aceptables

A. Recomendación para la incisión usada para tumorectomía. B. Disección de nódulos axilares

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FACTOR CRITERIOTamaño tumoral Menor de 4cm

Localización del tumor Cualquier área mamaria

Tamaño de la mama Cualquier tamaño

Apariencia mamográfica Con calcificaciones focales removibles

Histología del tumor Invasivo o in situ

Edad del paciente Cualquiera

MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES

• La cirugía de conservación mas la disección de la axila, es importante para mujeres premenopáusicas en las cuales el status de la axila indicara la quimioterapia adyuvante.

• En pacientes con tumores primarios menores de 1cm, la incidencia de los módulos linfáticos metastásicos es de 10%, cuyo manejo se hace controversial.

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MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4), INFLAMATORIO Y TUMORES RECURRENTES

• La presentación clínica y patológica del carcinoma de mama incluye: tamaño del tumor mayor de 5cm, clínica o patológicamente con nódulos axilares positivos, tumor de algún tamaño con extensión directa a las costillas, músculo intercostal o piel, edema (piel de naranja) ulceración, nódulos satélites de la mama, carcinoma inflamatorio (T4d), y metástasis ipsilateral de la mamaria interna, axilar y nodos fijos a otra estructura.

CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

• El enfoque terapéutico implica una terapia combinada de quimioterapia neoadyuvante, que consiste el descenso de estadio hasta en el 70% de los casos, seguida de cirugía o radioterapia, o ambos, y terapia sistémica adyuvante. Esta modalidad de tratamiento combinado aporta un control local apropiado, la posibilidad de conservar la mama, y probablemente, incrementa los índices de supervivencia.

• La radioterapia juega un papel de respuesta al tratamiento sistémico, estando indicada como adyuvante en aquellos casos que se considere la posibilidad quirúrgica, bien como radical en que la cirugía no sea factible.

• Si tras la quimioterapia neoadyuvante la paciente es operable, se puede realizar la cirugía y proseguir con radioterapia postoperatoria

• Si tras la quimioterapia neoadyuvante persistiese inoperable se practicaría la radioterapia con fines radicales, reevaluando el caso para la cirugía a los 50 Gy.

• Aplicación de altas dosis de radioterapia, ya sea mediante irradiación externa o intersticial.

• En cualquiera de las dos situaciones terapia local definitiva se seguirá de quimioterapia adyuvante.

RADIOTERAPIAHISTORIA DE RT EN CA DE MAMA

• En 1928 Holfelder descubrió los campos tangenciales de irradiación y se definieron los volúmenes de tratamiento del tumor primario y las áreas ganglionares de drenaje linfático

• Posteriormente a la década de los 40 aparece las unidades de cobalto 60, mejorando resultados curativos y estéticos, la perfecta técnica los progresos en dosimetría.

• La posibilidad de administrar dosis y la protección cutánea.• En 1960 La radioterapia se indicada postmastectomía con la finalidad de

disminuir las recidivas loco regionales o como tratamiento preoperatorio para posibilitar la cirugía en tumores loco regionales avanzados.

INTRODUCCION• Presenta mayor dificultad debido a la compleja geometría del volumen

blanco de planificación. Fig. 15,16• Presencia de órganos vitales como pulmón y corazón.

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• Utilización de varios campos para entregar en el volumen de tratamiento una dosis homogénea dentro de los límites aceptables (5%).

POSICIONAMIENTO• Paciente en posición supina con el brazo homolateral elevado por encima

de la cabeza y con la cara rotada hacia el lado opuesto la posición debe ser simétrica y alineada.

• En pacientes con mamas flácidas es difícil de irradiar. debido a la reproducibilidad de la posición de tratamiento.

• La utilización de plano inclinado es útil ya que nos permite disminuir la pendiente del esternón, considerando las variaciones anatómicas del tórax entre pacientes es necesario tener varios ángulos de planos(5-25º)

• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón dentro del campo supraclavicular.


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Paciente de cubito lateral con distribución de dosis (cuña de 15)

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• Una mama que cae lateralmente es también difícil de tratar sin incluir un significativo volumen de pulmón, unas tiras de mama pueden ser usadas para mantener la mama en una posición deseada durante el tratamiento.

• Inmovilización de un paciente con plano inclinado con los brazos abiertos y un accesorio en los pies.

C

• Cuando la mama es alta, causando dificultad en la exclusión del brazo y la axila para los campos tangenciales, la mesa puede ser movida de tal modo que los campos tangenciales atraviesan el tórax formando un ángulo.

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• Para mamas voluminosas puede ser tratada en posición sentada, colocando un soporte unido al tórax, separándola de abdomen.

SIMULACION• Se realiza por medio de un simulador, lo cual permite delimitar los

volúmenes de tratamiento, determinando tamaño de campo, ángulos del gantry, y colimador

• Bajo fluoroscopia se verifica la coincidencia del eje central del campo de irradiación con la línea media anterior del paciente y la columna vertebral procediéndose a definir los limites superior, inferior, interno y posterior del campo.

• Se realiza un contorno del centro del volumen mamario marcando los puntos de referencia.

• Cuando se aplica una técnica que emplee dos isocentros, para cada unos de los campos tangenciales:

• Los isocentros son determinados en el contorno, así mismo los ángulos del colimador y gantry necesarios para que los campos sean paralelos en sus caras internas, para evitar la divergencia en el pulmón.

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• Campos hemibloqueados• Se colocan marcas metálicas en los limites interno y posterior, centrando el

campo en el isocentro se gira el gantry, teniendo que coincidir dichas marcas.

• La profundidad máxima de pulmón incluida debe ser 1.5 a 2cm llegando un 6% de irradiación al pulmón, 2.5cm (16%), 3.5cm (26%).

SIMULACION Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna

• Irradiación de los ganglios supraclaviculares y mamarios interno con un solo isocentro.

SIMULACION Supraclavicular y tangenciales

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• Bloque del campo supraclavicular, produce una línea vertical entre los campos supraclaviculares y tangenciales a través del tórax.

SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular

• Angulo de rotación de la mesa:

SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular

• Alineamiento de los campos tangenciales de mama y supraclavicular, usando un isocentro y colimadores asimétricos.

Alineamiento tangencial y supraclavicular

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Debido a la pendiente del tórax, se requerirá rotar el colimador, implicado zonas de sobredosis.

Bloques de Cerrobend que conforman la parrilla costal

Alineamientos Tangenciales y Mamaria Interna

• A Tangenciales estándar• B 3-4cm pasando la línea media.

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• C y D Tangenciales y mamaria interna

• A Región fría entre los campos tangenciales y mamaria interna.• B La región fría puede disminuir significativamente si el tejido de la mama

debajo de la línea de unión disminuye.• C Si se incluye en los tangenciales aumenta el volumen de irradiación

pulmonar.

• A. Una incidencia oblicua de un haz de electrones.• B. Optima representación isodósica entre los tangenciales y un campo

oblicuo con electrones de CMI, con un correcto matching

PARRILLA COSTAL

• El uso de haces de electrones requiere de una determinación cuidadosa de la profundidad de la región a tratar.

• La energía de electrones debe cubrir la máxima profundidad del campo de tratamiento.

• Para evitar altas dosis en áreas donde la parrilla costal es mas delgada debe ser cubierto con bolus para igualar la profundidad.

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• Tratar la parrilla costal con múltiples campos de electrones es difícil, requiriendo compensadores, debiendo verificar cuidadosamente la distribución de la dosis.

• La técnica de arco con electrones resulta más adecuada.• La parrilla costal puede ser tratada con fotones en campos tangenciales con

las mismas consideraciones de tratar la mama intacta

•

• Determinación de la profundidad.• Uso de campos adyacentes de electrones

• El cono de electrones debe ser ubicado perpendicular a la superficie para evitar grandes espacios de aire y hacer la dosis uniforme a una profundidad específica.

• Se usa electrones de energías entre 9 -12 MeVPARRILLA COSTAL: TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO

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• Para amplios campos de parrilla, se sugiere terapia de electrones en arco, con la finalidad de conseguir una distribución homogénea de dosis.

• Cuando un arco con electrones es usado para tratamiento de parrilla costal, la dosis puede ser alta cuando el radio es pequeño, pudiendo balancearse por el incremento del SSD a ese nivel.

• Modelando el campo esto puede ser igualado cuando el radio es pequeño, mejorando la distribución de la dosis.

• Elevando el tórax hasta que la parilla este horizontal se puede eliminar ambos problemas de modelar el campo y también la longitud del SSD.

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SIMULACION TAC

• TAC para el tratamiento radiante de la mama que debe ser realizada con marcas metálicas en isocentro y en los límites superior y posterior.

• La mama en su compleja estructura tridimensional, requiere un barrido tomografito de todo su volumen (5mm), que pueden demostrar una variación de dosis con respecto al plano medio entre 10 y 20%

VOLUMENES DE TRATAMIENTO• 1. Mama y parrilla costal subyacente• 2. Parrilla costal (postmastectomía)• 3. Mama, parrilla costal y áreas ganglionares (axila, fosa supraclavicular,

mamaria interna)

• Mama

• Mama y áreas ganglionares

VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA ENTERA• El margen superior debe ser ubicado en la cabeza de la clavícula,

incluyendo la mama entera • Margen medial debe ser marcado 1cm más allá de la línea media

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• El margen lateral posterior debe ser marcado 2cm debajo del tejido mamario palpable junto a la línea axilar media.

• El margen inferior es marcado 2cm debajo del pliegue submamario.

VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOSMama + axilosupraclavicular:Mama - Límite superior: segundo espacio intercostal. - Limite lateral y medial son determinados por la ubicación de la lesión primaria y el tamaño de la mama. - Limite inferior. 2cm por debajo del pliegue submamario.

VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOS

• Supraclavicular: Si solo el ápex es tratado:

El borde inferior es colocado en el !º o 2do espacio intercostalEl borde medio esta a 1cm pasando la línea media.Se extiende en forma ascendente por el borde del músculo esternocleidomastoideo hasta la hendidura tirocricoidea.El borde lateral esta en el pliegue axilar.Se protege la cabeza humeral

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Se angula el gantry entre 15 -20º

• Axilar Posterior– El borde medial incluye 1.5 a 2cm de pulmón.– El borde inferior debe coincidir con el del supraclavicular– Borde lateral ubicado en el pliegue axilar– El borde superior corta la clavícula

• Mamaria Interna– El borde medial es colocado en la línea media.– El borde lateral es 5 a 6 cm. lateral a la línea media.– El borde superior se junta al borde inferior del campo supraclavicular.– El borde inferior en el xifoides.

BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR• El volumen del boost debe ser marcado con la ayuda de clips metálicos

colocados durante la operación, y la mamografía previa a la cirugía.• El boost puede ser dado con una combinación de fotones y electrones• El boost con fotones es dada en campos perpendiculares entre si

isocéntricos o tangenciales.

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• El boost con electrones abarca el margen postoperatorio de la cicatriz dando un margen de 3cm en la piel, con campo directo perpendicular ala superficie, se usa energía entre 9-12 MeV.

DOSIS

DOSIS: Mama o Parrilla Costal• Dosis entre 50 - 60Gy a toda la mama, en cinco a seis semanas (1.8 a 2Gy)• 46.8Gy (1.8Gy) para pacientes con mamas péndulas o grandes o que estén

con quimioterapia

DOSIS: Supraclavicular• Dosis total es de 46Gy a 2Gy por día, calculada a una profundidad de 3cm.

En 5 fracciones por semana• Otra alternativa es 50Gy a 1.8Gy por día.DOSIS: Axilar• Una dosis adicional calculada a plano medio de la axila, es administrada

hasta completar 46- 50Gy. (2Gy por día).• Un boost adicional de 10-15GyDOSIS: Cadena Mamaria Interna• La dosis es de 45-50Gy (1.8-2Gy por día), es calculada de 4-5 cm. por

debajo de la superficie de la piel.• Se trata con fotones 4-6MV hasta una dosis 14.4Gy, seguido de electrones

de 12-16 MeV hasta una dosis de 30.6Gy, a una dosis diaria de 1.8GyDOSIS: Boost

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• Va depender del status del margen de escisión, del lugar del tumor, pudiendo ser entre 10-20Gy

DOSIMETRIA: Mama• En dos dimensiones se calcula la distribución de la dosis, con un contorno

transversal de la mama en el eje central del campo a irradiar.• La dosimetría optimizada mediante el uso de cuñas compensadoras.• Se emplean fotones entre 1,25 a 18MV, dependiendo del puente de la

mama• La dosis es normalizada de forma tal que el 95% de la dosis prescrita cubra

la totalidad del PTV, considerando como criterio de optimización, que el cociente entre la dosis en las entradas de los campos y dosis pezón sea semejante a 1

BOLUS• En parrilla costal después de una mastectomía el uso de bolus resulta

perjudicial con el resultado cosmético.• Para la parrilla costal y mama inoperable en un Ca de mama EC III-B, se

recomienda el uso de bolus, por lo menos la tercera parte del tratamiento, para cubrir la dosis en la piel

DOSIMETRIA: Mama (Cuñas)

DOSIMETRIA: Mama (Corrección por inhomogeneidad)A. Distribución sin corrección por la presencia del pulmón.(4MV)B. Distribución sin corrección por la presencia del pulmón.(8MV)C. Distribución con corrección por la presencia del pulmón.(4MV)

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DOSIMETRIA: Supraclavicular• Distribución de dosis

DOSIMETRIA: Mamaria Interna

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• Fotones• ElectronesSALA DE TRATAMIENTO

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• Se repite el mismo posicionamiento que en el simulador verificando todas las condiciones geométricas, y se obtienen las placas radiográficas verificadoras tomando en cuenta la cantidad de pulmón involucrado.

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PLANEAMINTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las enfermedades malignas intracraneal mas comunes son las

metástasis, seguidos de los gliomas y finalmente los meningiomas, meduloblastomas, entre otros.

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION La inmovilización es similar a la de cabeza y cuello, haciendo la

diferencia en la técnica llamada radiocirugía estereotácsica e irradiación cráneo axial.

Radiocirugía Estereotácsica:o Los sistemas de inmovilización usados en radiocirugía

estereotácsica, donde requiere mayor precisión que en cualquier otro tratamiento, consiste de una aro estereotácsico. Este es asegurado a la cabeza del paciente previo al procedimiento de localización del blanco y permanece unido a el hasta que halla completado su tratamiento. Marcas confiables (fiducial) para la localización tridimensional del blanco y correlación de imágenes están presente en una variedad de uniones fijadas rígidamente al aro.

o El tratamiento consiste en una sola fracción. Radioterapia Estereotácsica:

o Cuando el tratamiento tiene que ser entre 4 o 5 fracciones, y el aro debe ser desmontado y colocado varias veces, resulta muy incomodo el usado en radiocirugía estereotáscica, entonces se diseñan otras formas de inmovilizar, usando el mismo aro, con accesorios unidos al nasium o para morder.

o Ambos sistemas van unidos a la mesa para el tratamiento. Irradiación Cráneo Axial:

o Los pacientes que reciben Irradiación cráneo axial, generalmente son niños, Muchos tienen deficiencias neurológicas, siendo muy difícil que permanezcan sin moverse durante un largo periodo de tiempo, requiriendo estabilización, para que se caigan de la mesa.

o El tratamiento consiste en campos laterales opuestos para el cráneo y un o dos campos posteriores para el axis.

o Se debe de conseguir, una perfecta unión entre los campos, requiriendo rotación del colimador, mesa, gantry. Debido a que una zona de sobredosis se traduce en daño en la medula y lo contrario en una recurrencia.

o Para el proceso de simulación requiere colocar marcas metálicas en los cantos de los ojos.

o Se les diseña Alfa Cradle y máscaras, para poder reposicionar el tratamiento, generalmente son tratados boca abajo, pero pueden haber situaciones, donde se les inmoviliza y trata boca arriba, y algunas veces requieren de sedación.

73


CRANEO TOTAL Usado para el tratamiento de metástasis, debido a su patrón multifocal. Usan haces cuya energía Co -60 hasta 6MV. Generalmente el diseño del campo es sin simulador, debe sobrepasar

toda la cabeza, solo el inferior generalmente se coloca en C2.

Los campos de tratamiento de cráneo total, diseñados sin simulador, algunas veces el margen inferior, es demasiado inclinado (altura de la cejas), como el primer grafico, haciendo que parte del encéfalo en su piso medio no se irradie. En el segundo grafico El margen inferior, incluye el ojo, que será bloqueado. El tercer grafico con ayuda del simulador, ayuda al diseño del campo apropiadamente.

A y B distribución sagital de la distribución de dosis usando campos paralelos y opuestos con un pequeño bloque en los ojos, en A muestra una inadecuada cobertura del cerebro en la línea media y en B a través del ojo

Se debe colocar protección en los ojos, cavidad oral, articulación temporomandibular.

El procedimiento de simulación es necesario para el diseño de los bloques de protección.

Cuando el paciente es tratara en la técnica isocéntrica, se alinea a la línea media, con el láser sagital. El gantry es rotado 90º, algunas veces es 87-88º debido ala divergencia del haz, para evitar salga por el ojo contralateral.

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CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO

Para el procedimiento de localización, se debe tener mucho cuidado, si no se dispone de un tomógrafo simulador para planeamiento, el uso de tomografía y RM, del modo inadecuado, puede llevar a un error.

Las imágenes de la tomografía y Resonancia no representan la del contorno del paciente.

PLAN Cuando se tratan volúmenes pequeños de cerebro, puede ser dado vía

una gran variedad de técnicas de campos múltiples. Los tejidos que limitan la dosis son el quiasma óptico, retina, los

cristalino, tronco cerebral. La dirección de los haces y posicionamiento del paciente deben ser respetando la tolerancia de esos órganos.

Tumores profundos pueden ser tratados con haces de alta energía, para limitar la dosis al cerebro lateral.

Se puede usar campo anterior y posterior en adición a los campos laterales si el paciente puede flexionar bien la cabeza para evitar los ojos y si la ubicación del tumor lo permite, y disminuir la dosis en el cerebro lateral.

Plan vía campos paralelos y opuestos, proporciona algo de uniformidad en la distribución de la dosis, pero tiene un gran VT

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Combinación de energías, irradiando por un solo lado. (6-20MV) La técnica de tres campos, usa dos campos laterales y un tercero, que

puede ser por el vertex, anterior o posterior, puede usarse con el paciente en la posición adecuada, como hiperflexionado, para tratar hipófisis.

Cuñas so necesarias para evitar puntos calientes en la intersección del tercer campo.

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Técnica de tres campos, cuando los tres campos tienen igual peso, hay alta dosis en los temporales, dosis de entra y salida.

El los gráficos. La orientación de la cuña debe ser tal que la oblicuidad de la dosis este paralela a la dirección del campo por el vertex. La orientación de la cuña en el grafico izquierdo requiere una rotación del colimador para hacer las curvas de isodosis paralelas al campo del vertex. En el grafico derecho ya esta correcto.

Una técnica para evitar para minimizar la irradiación del cerebro contralateral, es usando campos anterior y posterior con cuña y un campo ipsilateral sin cuña

Tumores ubicados anterior o posteriormente hacia un lado de uno de los hemisferios pueden ser tratados con un par de campos con cuña.

Las técnicas que evitan o minimiza la dosis en áreas que han tenido altas dosis, pueden ser a través de un campo anterior y otro posterior o por arcos.

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A BA. Tres campos, anterior y posterior con cuña 45º, y una ipsilateral, con una relación de pesos de 35 para los primeros y 30 para el segundo. B. Combinación de un par de campos con cuña.

A BReirradiación de tumores centrales, se puede llevar a cabo mediante arcos sagitales con inversión de cuñas (A) Diagrama de la direcciones de los arcos de tratamiento (B) Muestra la excelente manera que se evita el tejido anterior, lateral y posterior.

IRRADIACION NEURAXIAL

Para la irradiación de meduloblastoma y otros tumores neuroectodermales.

Es por medio de dos campos craneales laterales y opuestos y la medula vía campo posterior:

o La unión de los dos campos de la columna, esta dad por el calculo de la separación entre estos campos, debido a su

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divergencia. Se recomienda cambiar esta separación o gap, cada 1000cGy. El calculo del Gap es:

o

Donde: d = profundidad del calculo; = largo del campo de la columna superior;

= largo del campo de la columna inferior

o La unión del margen caudal del campo craneal y el campo de la

columna es mas complicado: El primer paso es rotar el colimador, de tal modo que la

divergencia del campo posterior, coincida con el giro del colimador.

Se calcula:

= longitud del campo superior de la columna.

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La unión de los campos esta definida por el extremo del colimador. Se recomienda una gap de 0.5cm, por movimientos.

Segundo es evitar la sobre exposición que genera la divergencia del borde caudal del campo lateral dentro del limite cefálico de la columna.

Los pies de la mesa, son rotados hacia el colimador de tal modo que el margen caudal del campo craneal es paralelo al margen cefálico del campo de la columna.

o Se debe tener en cuenta que espesores entre la cabeza y el cuello para el calculo de dosis.

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.PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

Energía: Co 60 hasta 6 MV

1. POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIÓN Confort Inmovilización.

1.1POSICIONAMIENTO Elección de la posición de tratamiento El ángulo con que ingresa en la superficie de paciente depende por los

ángulos de la máquina o por la posición del paciente.

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A Para excluir ambos cristalinos, el haz debe ser paralelo a ellos. B Cuando se inmoviliza con un ángulo se debe angular el gantry hasta que se haga paralelo.

C y D pacientes con proptosis, un ángulo al gantry se hace necesario, aun cuando la cabeza este derecha. Los pacientes están más confortables en posición supina con la cabeza en

posición neutral.

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En pacientes de amplio tórax, la cabeza descansara en una posición mas alta que en pacientes de menor tórax, es necesario un recostador para conseguir una posición neutral.

Usualmente lesiones de seno maxilar requieren que la cabeza del paciente se tenga que extender para incluir la extensión cefálica del seno maxilar.

A. Para incluir el ápice del seno maxilar y excluir el ojo, el haz puede ser vertical, extendiendo el cuello o (B y C) la cabeza en posición neutral, la mesa rotada a 90º. El gantry es angulado apropiadamente.

1.1.1 Recostadores

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.

A Permite una correcta posición. B. Permitirá un espacio, ocasionando que el paciente pueda moverse en el transcurso del tratamiento.

Cuello extendido - Laringe

Cuello normal

Cuello flexionado - Hipófisis

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1.1.2. Impresión dental: Para minimizar el volumen de mucosa oral en campo de tratamiento, por ejemplo para el tratamiento de seno maxilar, lengua, piso de la boca. Usando:

1.2SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

1.2.1 Máscaras

1.2.2 Sistemas de mordedura

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1.2.3 Otros sistemas

Bandas fijadoras

Fijación del Nasium Fijación lateral

Fijación de la barbilla

2. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO2.1 TÉCNICA BÁSICA DE TRATAMIENTO

Es necesaria la irradiación de ganglios regionales, para la mayoría de tumores de cabeza y cuello.

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Diagrama de los principales grupos ganglionares del cuello1. Cervical posterior superior. 2. Cervical posterior medio3. Cervical posterior inferior4. Supraclavicular5. Yugular profundo superior6. Yugular medio7. Yugular inferior8. Subdigástrico9. Submandibular10. Submentoniano

Es por medio de dos campos laterales paralelos, que luego de los 4500 cGy aproximadamente, se protegerá la médula y un tercero anterior que cubrirá el cuello inferior y supraclavicular.

Campos laterales con exclusión de la médula luego de los 4000cGy, y cérvico supraclavicular bilateral anterior.

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BExclusión de la médula por medio de bloque o reduciendo el ancho del campo

La unión de los campos es el mismo problema que en la irradiación cráneo axial y tratamiento de mama.

AA El margen caudal del campo cervical diverge dentro del campo cervical inferior y el margen cefálico del campo anterior diverge en los campos laterales, causando una sobrexposición. B. Esquema

ALos márgenes de los campos son ubicados adyacentes en la superficie de la piel, y la medula es protegida en el campo anterior. Esto evita una sobrexposición en la medula pero existe en las zonas laterales del cuello.

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A BA. Un pequeño bloque puede ser usado en los B. Para evitar la sobrexposicion en campos laterales donde ocurre la sobrexposición. campos laterales, el colimador oue- de ser rotada hasta que sean paralelos.

D EC. El margen caudal del campo lateral diverge dentro del campo anterior y el campo anterior diverge dentro de los laterales. La mesa es rotada de tal modo que se hacen paralelos. D y E.

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Haz hemi - bloqueado y un bloque de protección a la médula en los campos laterales.

2.2.1 Simulación de tratamiento Determinar los márgenes del campo con respecto a los huesos El tejido normal que debe ser evitado, será indicado por marcas radiopacas. Antes del procedimiento de simulación es importante que el medico decida

donde será la unión de los campos. En pacientes con lesiones primarias de nasofaringe, orofaringe, cavidad

oral, la unión debe estar sobre tiroides. Como principio la unión no será donde exista enfermedad grosera. La posición del paciente debe ser previa a la inmovilización. Paciente inmovilizado, los campos laterales son primero simulados, el

isocentro es ubicado en la línea media de paciente, y los márgenes anterior, superior, cefálico y caudal, son determinados; se debe angular el colimador como corresponda por la divergencia del campo anterior.

En algunos pacientes donde la unión es relativamente baja, es necesaria empuje los hombros hacia abajo por medio de bandas elásticas.

3. CALCULO DE DOSIS

La prescripción de dosis es hecha a la lineal media en los campos laterales. Generalmente en el curso del tratamiento, el eje central será movido una o dos veces. Es importante reconocer que la dosis calculada en el eje central de uno no debe sumarse con la del otro eje central, a menos que se use compensadores.

El campo lateral (A), es usualmente tratado, hasta alcanzar la tolerancia de la médula, después es reducido al (B). Un boost es dado al primario (C).

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Para el cervical inferior y supraclavicular, que usualmente no tiene campo opuesto, es tratado en SSD, y la dosis es prescrita a una poca profundidad o al Dmax, y asimismo, cuando tiene campo opuesto el eje central esta en la línea media del paciente. El punto de prescripción de la dosis en el eje central, no representa la localización de los ganglios y frecuentemente es bloqueada para proteger la médula, el punto de cálculo debe hacerse en un punto fuera del eje.

En pacientes con traqueostoma, zona que tiene una recurrencia de 10%, es posible disminuir esta frecuencia, incluyendo el estoma en el campo de tratamiento, o colocar un bloque corto cerca de la unión, dejando libre el estoma. Se puede colocar bolus alrededor del estoma para aumentar la dosis, en consecuencia aumentar la posibilidad de control.

Cuando debe atravesar el estoma, se debe considerar:

Algunas veces es necesario tratar a través de un campo posterior, el que

atravesaría el plexiglás del soporte, es necesario considerar su factor de transmisión.

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4. TRATAMIENTO

CAVIDAD ORAL

1. Lengua anterior

LOCALIZACION

Los pacientes sin tratados en posición supina con mordedor, cuando se usan campos oblicuos, la cabeza debe de colocarse permitiendo el ingreso del oblicuo posterior. La linfadenopatía palpable es marcada y se toman las placas anterior y lateral.

Drenaje linfático de la porción anterior de la lengua es principalmente a los ganglios

submandibulares. Dosis a la lesión primaria: Aproximadamente 46Gy, protegiendo la

medula y llegando hasta 70Gy.

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Los campos deben incluir los ganglios submandibular, subdigástricos y submentonianos, si esta involucrada la punta de la lengua, el límite superior es 2cm sobre la lengua, evitando el paladar y la parótida, el límite posterior es 2cm detrás del músculo esternocleidomastoideo, el límite inferior en la punta del cartílago tiroides. Se puede incluir vía campo anterior los ganglios inferiores del cuello y supraclaviculares bilaterales.

Se debe colocar un separador de maxilar superior

Ganglios cervicales posteriores pueden añadirse dosis por medio de haces de electrones

Para lesiones pequeñas se puede usar un boost con cono intraoral, implantes o campos anterior y lateral con cuñas, evitando la mucositis o xerostomía.

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2. Piso de la boca Pequeños tumores pueden ser tratados con RT externa y seguidos

de un cono intraoral o implante, si el tumor esta bien circunscrito puede iniciar con el boost. Si el tumor no este bien definido, RT externa incluyendo los ganglios. A la dosis de 20Gy, tumoritis, ayuda a definir la extensión del tumor.

Pequeñas lesiones, fijas infiltrantes y fijas a la mandíbula son tratada quirúrgicamente seguidas de radioterapia. Dando 60Gy en 6 semanas.

Campos son:

3. Labio

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Los linfáticos del labio superior drenan hacia la boca, cervicales superiores y submandibulares. Los linfáticos de la piel, las líneas punteadas, pueden cruzar la línea media y terminar en los ganglios submentales y submandibulares del otro lado.

Los linfáticos del labio inferior drenan hacia los ganglios submentoniano y submandibulares, algunas veces la enfermedad infiltra los linfáticos de la piel, los de línea punteada, que drenan cruzando la línea media hacia los ganglios submaxilares y submentonianos del lado contralateral.

Son generalmente del labio inferior Las lesiones pequeñas son tratadas con ortovoltaje o electrones,

usando plomos cortados para protección del tejido sano. Algunas veces se utiliza un plomo intraoral para proteger la mucosa. Estas requieren una dosis de 45 a 50Gy en 3 semanas.

Para lesiones mayores es tratada con fotones con un boost con electrones o implantes. Bolus puede ser necesario para llevar la dosis

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máxima a la superficie. La dosis es de 45Gy vía RT externa y un boost de 20-25Gy.

Los ganglios cervicales no son usualmente tratados en lesiones pequeñas, pero en el caso de lesiones más grandes los ganglios submentonianos, submandibular, subdigástricos, son tratados vía campos paralelos y opuestos.

4. Trígono Retromolar- Pilar facial Anterior

En lesiones tempranas es RT el tratamiento de elección, siendo la cirugía para rescate o para falla de la irradiación.

Se produce tumoritis. Si el tumor esta localizado lateralmente, puede ser seguido de 4500 cGy a través de campos anterior y lateral o oblicuo anterior y posterior con cuñas, asimismo para el boost se puede usar cono intraoral.

Para lesiones grandes que comprometen la base de la lengua e invade el hueso. RT es dada vía campos laterales paralelos y opuestos y un cérvico-supraclavicular anterior.

5. Mucosa bucal RT consiste de 55 a 60Gy dados en 6semanas, seguidos de un boost

de 20Gy, evitando la mandíbula.6. Reborde alveolar

La modalidad de tratamiento va ha depender de de la extensión de tumor, compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de compromiso óseo.

En lesiones pequeñas sin compromiso óseo, la RT externa puede ser vía campos anterior y lateral con cuñas.

Lesiones grandes requieren altas dosis de irradiación, pudiendo causar osteoradionecrosis, es la cirugía la opción.

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RT pre o post cirugía tiene como finalidad erradicar la enfermedad microscópica, siendo la dosis de 45 – 50 Gy para la preoperatorio y de 60 Gy para la post operatoria.

NASOFARINGELa nasofaringe es una estructura cúbica, anteriormente se comunica con la cavidad nasal, por medio de las coanas, el techo esta formado por el esfenoides, y el arco anterior del atlas. En las paredes laterales, encontramos comunicación con los oídos por medio de las trompas de Eustaquio, el piso es la superficie superior del paladar blando.

DRENAJE LINFATICO

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Los linfáticos de la mucosa de la nasofaringe tienen un curso antero posterior para unirse en la línea media. Desde allí ellos drenan a un pequeño grupo de ganglios en la base del cráneo, en el espacio lateral y posterior de la laringe, espacio retrofaríngeo y son los ganglios de Rouviere los mas significativo. Otro grupo que viene de la nasofaringe a los ganglios cervicales profundos posteriores. Un tercer grupo son los ganglios yugulodigástricos.

LOCALIZACIONEl paciente es tratado en posición supina con el cuello extendido para elevar la mejilla, pero manteniendo la columna derecha. Las masa ganglionares en el cuello y las orbitas son marcadas con alambre antes de la simulación. Los campos de tratamiento son marcados en la máscara, los la exacta posición de las protecciones y luego se toma las placas, la entrada del campo son marcados por el sistema de alineamiento.

VOLUMEN DE TRATAMIENTO El volumen hacer irradiado debe incluir la nasofaringe, el tejido adyacente

parafaríngeo, con un adecuado margen (1-2cm) y todos los ganglios linfáticos cervicales.

Los campos usados incluyen las celdas etmoidales, el tercio posterior del seno maxilar, cavidad nasal, la orbita, si, lo requiere.

El cuello superior y el volumen blanco primario se trata vía campos paralelos y opuestos (celdas etmoidales posteriores, seno esfenoidal, base del cráneo, tercio posterior de la cavidad nasal y seno maxilar, pared faringe posterior y lateral hasta el polo inferior de la fosa tonsilar), además de los ganglios cervicales posteriores profundos, debe incluir mastoides y los ganglios cervicales posteriores.

El borde superior va desde la fosa pituitaria y se extiende anteriormente lo largo de la lamina del esfenoides, externamente corresponde a la línea que une desde el canto del ojo hasta el helix de la oreja, el borde anterior cubre 2cm del tercio posterior de la cavidad nasal y el seno maxilar y posteriormente el clivus es incluido con 1cm de margen, para lesiones mas

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grandes se mueve los límites. El margen posterior debe cubrir la mastoides y los nódulos occipitales. El borde inferior es usualmente colocado en el tiroides. Los ganglios cervicales inferiores se tratan via un campo anterior.

También cuando la extensión de la enfermedad lo amerita se debe incluir el la parte posterior de la órbita, y los ganglios cervicales anteriores.

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También se usa añadir dosis a la nasofaringe, boost, cuando se trata de lesiones grandes, por medio de campos oblicuos, para evitar el maxilar o rotatorio, de preferencia con fotones de alta energía.

La dosis es de 60 – 70Gy, se protege la médula, luego de 4300cGy, y el boost puede ser de 5 – 10Gy.El cuello inferior llegará a una dosis de 50Gy calculados a 3cm de profundidad.

OROFARINGE

La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides. La orofaringe puede ser dividida en dos regiones: el arco palatino y la orofaringe propiamente dicha. El arco palatino o facial esta formado por el paladar blando y la úvula hacia arriba, anteriormente por el pilar tonsilar, lateralmente por sulco glosopalatino e inferiormente por el sulco glosofaríngeo y la base de la lengua.

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DRENAJE LINFATICOLos ganglios linfáticos drene a los ganglios yugulodigástricos, el resto de estructuras de la orofaringe drena bilateralmente a la base de la lengua a los nódulos cervicales medios, y al paladar blando y el paladar blando y pared posterior a los ganglios cervicales superiores profundos y retrofaríngeos.

TRÍGONO RETROMOLAR (que se incluye actualmente en la cavidad oral) PILAR ANTERIOR FACIAL – PALADAR BLANDO

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LOCALIZACIONLos pacientes son tratados en posición supina con el cuello derecho y sin usar mordedor. En el simulador serán marcadas las masas ganglionares con plomo, y el volumen blanco es definido en el film lateral.

1. Tonsila RT consiste de campos grandes que deben incluir estructuras

adyacentes, tales como la base de la lengua, nasofaringe inferior, faringe y ganglios regionales. Si la base de la lengua o el paladar blando esta comprometido, existe el riesgo de compromiso ganglionar bilateral.

La dosis usual para lesiones grandes es de 74 a 76Gy y en los ganglios supraclaviculares es de 50Gy.

VOLUMEN TRATADO

Para lesiones pequeñas, sin compromiso de los ganglios, se debe tratar con volúmenes pequeños que deban incluir, incluyendo el primario y los ganglios submandibulares y cervicales superiores. Límite superior es el paladar duro, inferiormente hasta al hueso hioides, hacia el tercio medio de la lengua, posteriormente delante de la médula espinal.

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Para lesiones mayores deben incluir la lesión primaria con 2cm de margen y los ganglios del cuello superior.El margen superior, a la altura del arco zigomático o el piso del seno esfenoidal, el oído interno y medio deben ser protegidos, teniendo en cuenta de no cubrir enfermedad, limite posterior a la altura de la mastoides, a 1cm sobre el agujero magno, el limite inferior se ubica en la tiroides, pudiendo variar de cuerdo a la extensión de la enfermedad y el margen anterior debe cubrir la enfermedad mas 2cm de margen.

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2. Base de la lengua Cáncer en la base de la lengua tiene alta propensión a metástasis

ganglionar, aproximadamente hay un 70% para un T1 y 85% para T4. Los grupos ganglionares generalmente comprometidos y en orden decreciente son II, III, IV, V y VI.

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CAMPOS DE IRRADIACION

RT es el tratamiento de elección. Se usan campos grandes hasta los 45Gy, luego protección medular,

con un boost adicional de 20 a 25Gy vía campos pequeños, campos con electrones pueden ser usados para tratar el cuello posterior.

Campo cérvico supraclavicular anterior recibe 45 a 50Gy.

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3. Pared lateral faringea

El drenaje linfático es a los ganglios subdigástricos, yugular medio, retrofaringeo (Rouviere’s).

Las lesiones tempranas son tratadas con cirugía o RT. Las lesiones amplias combina ambas o RT sola, que requiere

campos grandes, que incluyen la faringe completa, desde la nasofaringe hasta el seno piriforme.

4. Paladar blando y úvula Lesiones pequeñas pueden ser tratadas solo con cirugía o sólo RT,

iniciando con 20Gy y luego por medio de un cono intraoral. Para lesiones más grandes es vía campos laterales con una dosis

de 65 a 70Gy en 7 semanas, y se debe incluir los ganglios cervicales inferiores y supraclaviculares anteriores, si la lesión llega a la base de la lengua, orofaringe, llegando a una dosis de 50Gy.

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HIPOFARINGE

Es el nivel más inferior de la laringe. Esta dividida en tres porciones: el seno piriforme, la pared posterior faringea y la región post cricoides.

DRENAJE LINFATICO

El drenaje linfático de la hipofaringe, va hacia los ganglios cervicales superiores profundos, llegan a los ganglios yugulo digástrico y a la cadena yugular superior y media. Además, tiene comunicación con los ganglios accesorios espinales, y los retrofaríngeos, siendo los de Rouviere, ubicados en la base del cráneo, los de mayor incidencia. La porción inferior de la hipofaringe drena hacia los ganglios para esofágicos y supraclaviculares.

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El lugar más frecuente de distribución de metástasis al nivel de cuello es el nivel II (yugolodigástrico), seguido del nivel III, encontrándose menos metástasis en los niveles I, IV y V.

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA Los campos deben incluir desde la base del cráneo y mastoides hasta la

fosa supraclavicular, cubriendo las cadenas ganglionares cervicales anterior y posterior.

La dosis es de 45 a 50Gy en 4.5 a 5 semanas. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Con la finalidad de prevenir recurrencia en la remanente faringe, ganglios cervicales y traqueostoma.

La dosis es de 60Gy, con un boost donde se considere halla quedado enfermedad.

Los campos generalmente:

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Los campos laterales deben incluir desde la base del cráneo y deben incluir los ganglios cervicales posteriores, y el campo anterior debe de cubrir los cervicales inferiores y el traqueostoma, este último puede no emplearse para evitar la protección de la laringe, tejidos para estoma, y ganglios linfáticos traqueales.

Asimismo, se puede usar filtros compensadores, por la gran irregularidad del cuello, cuando se usan fotones de baja energía.

1. Seno piriforme La RT requiere de campos grandes laterales, que deben incluir

inferiormente hasta el área subglotica y la tráquea superior. La dosis es de aproximadamente 60 a 65Gy. Con protección

medular. Cuando el paciente tiene traqueostoma, se puede añadirle un boost,

via electrones.2. Pared faríngea posterior y región post-cricoides

RT consiste de campos amplios que incluyan la faringe, esófago cervical, y extendiéndose superiormente hacia la nasofaringe, los ganglios yugular superior medio e inferior, ganglios Rouviere’s.

La dosis es de aproximadamente 60 a 70Gy. Con protección medular.

LARINGE La laringe esta dividida en tres regiones, supraglotis, glotis y subglotis. La

supraglotis consiste de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos, incluyendo el aritenoides, las cuerdas vocales falsas. Lo glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas y la comisura anterior. La subglotis ubicada debajo de las cuerdas vocales.

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DRENAJE LINFATICOSUPRAGLOTIS

1. Glotis Para lesiones tempranas la RT es la elección, dada con campos

laterales centrados en la cuerda vocal, con una luz en la superficie para prevenir que la comisura anterior reciba menos dosis.

Debido a la oblicuidad del cuello requerirá emplear cuñas. Elegidas cuidadosamente, y la energía ideal es la de Co o Rx de 4MV

La dosis es 70Gy, pudiendo reducir en tamaño de campo luego de los 60Gy.

El margen cefálico es el aspecto caudal del hueso hioides, el margen caudal es en el borde inferior del cricoides, el margen posterior en el aspecto anterior del cuerpo vertebral. FIG

Para lesiones góticas que involucren la supraglotis o subglotis, los campos de tratamiento deben incluir los ganglios subdigástricos y yugular medio, hasta los 45Gy. Cuando la lesión se entiende a la subglotis, de debe incluir los ganglios cervicales inferior, los supraclaviculares y mediastino superior FIG 9.33

2. Supraglotis La RT es considerada para lesiones iniciales. Para lesiones mas avanzadas cirugía con RT pre o post FIG

3. Subglotis Los campos de irradiación deben incluir la lesión primaria la tráquea

superior, los ganglios yugulares inferiores, y mediastinales superiores, estos ultimas vía campos anterior y posterior.

Dosis 70 Gy.

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CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

Las particiones osean entre la cavidad nasal senos paranasales órbita y base del cráneo son muy delgadas y ofrecen poca resistencia al cáncer.

A B

La lámina papirácea entre la órbita y las celdillas etmoidales posteriores y media es delgada, porosa y frecuentemente incompleta. Las celdillas etmoidales se extienden anteriormente 1cm por debajo de la superficie de la región del canto medio. El seno esfenoidal derecho e izquierdo esta dividido por el septum, considerado como uno para planeamiento.En adultos y niños mayores, el piso del seno maxilar es usualmente caudal al piso de la cavidad nasal, especialmente en pacientes edentolous. El borde inferior del campo de irradiación debe extenderse al nivel de la comisura labial, para asegurar una adecuada cobertura. Tumores que se entienden a través de la pared posterior de seno maxilar, hacia el área pterigoides, el ápex de la orbita, puede ser incompletamente resecable, por razones técnicas, debido a que el cáncer rápidamente se extiende, desde esos lugares a la base del cráneo

.

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C Las órbitas son cónicas y si las vemos en proyección directa antero posterior, el piso del seno maxilar (piso de la órbita).Se origina por encima del rim de la órbita. Las paredes laterales de los senos etmoidales son paralelas en su porción superior, pero posterior e inferiormente divergen lateralmente para formar el piso medio de la órbita. TOO –TTIGHT planeamiento alrededor de los ojos produce error geográfico de omisión.

Es necesario tratar una porción de la orbita, el paciente es usualmente instruido de mantener los ojos abiertos mirando de frente al cabezal. Las glándulas lacrimales, que son responsables del fluido y las lágrimas. Un desplazamiento cefálico del párpado superior, con un retractor, puede permitir evitar parte las glándulas. La glándula lacrimal mayor esta ubicada en la porción latero superior de la orbita y puede ser bloqueada.

El nervio óptico descansa en el mismo nivel del piso del seno etmoides Fig. A, B y C. No es posible irradiar el seno etmoides y esfenoides sin irradiar el nervio óptico. El plexo linfático de la cavidad nasal esta bien desarrollado sobre los cornetes medio e inferior, en la región olfatoria y alrededor de las coanas, hay muy pocos linfáticos en la región inferior del septum. Los linfáticos de los senos paranasales, son pocos, contribuyendo a un poco incidencias de metástasis para tumores confinados a los senos paranasales.

TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA

Las técnicas para irradiar cavidad nasal, seno maxilar y seno etmoidal son similares.

El tratamiento se enfatiza en puertas anteriores con uno o dos campos posteriores laterales, frecuentemente usando cuñas.

A un cuando la lesión esta aparentemente localizada, se prefiere tratar grandes volúmenes inicialmente, pudiendo reducirse luego de los 45–50 Gy.

LOCALIZACION

La cabeza es usualmente inmovilizada con una ligera extensión, para que el piso de la órbita este paralelo al haz, y evitando irradiación al globo.

Cuando se tenga que irradiar parte de la orbita, se debe instruir al paciente mantener la mirada de frente al cabezal, ya que una rotación hacia arriba o lateral del globo, incluida el nervio óptico y retina a volumen tratado.

Se debe usar un corcho y baja lengua para excluir la mandíbula y la lengua. Los campos generalmente usados, para neoplasias de cavidad nasal y

senos paranasales, son los siguientes

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(A) Campo para una extensa lesión que invade órbita, la que se debe tratar (B) Campo para una limitada invasión a la orbita, se debe bloquear las glándula lacrimal mayor (C)Puerta lateral que es angulada 5º posteriormente para evitar el ojo contralateral

CAVIDAD NASALAnatomíaLa cavidad nasal esta formada del vestíbulo, antro nasal y turbinas. El par de cavidades es separada por un cartílago septal. El vestíbulo nasal, es la región triangular de la cavidad nasal, formado por el proceso palatino del maxilar inferior, el septum medial y lateral son llamadas a la nasal, de es cartílago recubierto externamente por piel, internamente por folículos pilosos y glándulas mucosas. El antro nasal representa la porción restante de la cavidad nasal y contiene los cornetes superior, medio e inferior. Los cornetes superiores y medios están compuestos de abundante tejido vascular, descansando sobre frágiles proyecciones ósea las que están intercaladas dentro de las celdillas etmoidales.La cavidad nasal drena hacia los ganglios submandibulares, retrofaríngeos laterales y parotídeos.

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El volumen debe incluir seno maxilar, hasta su porción medial, seno etmoidal, porción medial de la órbita, nasofaringe, seno esfenoidal y base del cráneo.

La dosis ingresa en mayor porción en el campo anterior, para evitar

excesiva irradiación del ojo contralateral, se usan cuñas para conseguir una adecuada distribución.

Un campo anterior reducido es incorporado al plan para concentrar la dosis en el bulk de la enfermedad

Para lesiones de la cavidad nasal que no invaden la orbita el limite de campo es ubicado el limbo medio.

SENO ETMOIDAL

Los tumores del seno etmoidal que invaden la órbita, si es poca se pueden proteger las gandulas lacrimales, párpado superior.

Un ejemplo para tratar enfermedad avanzada de cavidad nasal o seno etmoides, con invasión de las órbitas, se muestra en la siguiente figura.

Si el seno etmoidal esta extensamente comprometido, pero no hay evidencia clínica ni radiográfica de compromiso orbital, una porción de la

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orbita debe ser irradia (1/2 o 2/3 de la órbita), aproximadamente hasta 40-45Gy, por posible enfermedad microscópica.

Márgenes demasiado pequeños producen falla en el tratamiento. El campo anterior debe entenderse de 1.5 a 2cm cruzando la línea media para cubrir toda la cavidad nasal y el complejo esfeno-etmoidal y la parte medial de la orbita contralateral. El margen superior debe cubrir la lamina cribiforme e incluir todo o parte del seno frontal. El margen inferior (usualmente en la comisura labial) incluye el piso de la nariz y piso del seno maxilar y reborde alveolar.

SENO MAXILAR

El campo anterior para seno maxilar es similar al usado para lesiones de cavidad nasal y seno etmoidal. El borde inferior debe cubrir la enfermedad. Si la fosa temporal es invadida, el borde lateral del campo anterior esta permitido que sobresalga del paciente.

Los campos laterales son similares para cavidad nasal, seno etmoidal y seno maxilar. El borde anterior es ubicado en el canto externo, con una angulación para evitar el ojo contralateral. El borde superior esta ajustado de acuerdo a la extensión de la enfermedad, usualmente es 1cm sobre el techo del seno etmoidal, pudiendo entenderse 2- 3 cm., por conocida o sospecha de invasión intracraneal.

El borde inferior es usualmente ubicado en la comisura labial, para cubrir generosamente el piso del seno maxilar.

Usualmente el borde posterior, usan protectores de medula y tronco cerebral, y cae en el tragus.

El limite postero superior es dibujada 2-3mm posterior al clivus.

Si la medula espinal y el tronco son cubiertos, por el campo lateral...

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VESTIBULO NASAL Puede ser dada vía radioterapia externa o por combinación de esta con

intersticial

ORBITA El globo ocular, los músculos rectos, el nervio óptico y el tejido conectivo

descansa dentro de un espacio piramidal, de paredes óseas.

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Los linfáticos solo están presentes en los párpados, la conjuntiva y la glándula lacrimal, drenando principalmente a los ganglios pre-auriculares y sub.-mandibulares.

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Esquema del ojo

El volumen blanco depende de la exacta posición del tumor dentro de la órbita, su extensión local, sus patrones de extensión.

La irradiación de la cornea y cristalino debe ser evitada en lo posible. Dosis por encima de 50Gy en la córnea producen dolor y ceguera. La

irradiación por encima de 30Gy a las glándulas lacrimales y secretoras, producen ojo seco. Cataratas se producen por dosis de mas de &Gy en los cristalinos, y el nervio óptico se daña si recibe mas de 55Gy. Estos limites corresponden a un fraccionamiento diario de 2Gy.

LOCALIZACION1. Los pacientes serán tratados en posición supina con el mentón

vertical.

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2. Los márgenes laterales de los huesos de la orbita son marcados en el inmovilizador.

3. El volumen blanco es elegido en un contorno transverso tomado en el centro del volumen.

4. La posición de la órbita y sus márgenes se dibuja en el contorno con la ayuda de imágenes TAC y placas en AP y Lat. del simulador.

Tumores superficiales.

Lesiones pequeñas linfomatosas, pueden ser tratadas con un campo anterior directo, usando rayos X entre 150-300Kv, con un bloque cilíndrico en la cornea. Los electrones no son generalmente usados debido al scatter lateral al ojo contralateral, que puede ser reducido con una lamina de plomo de 3-4mm de espesor sobre el otro ojo

Tumores extraconales sin compromiso ocular.

Generalmente linfomas, pseudotumores, rabdomiosarcomas y tumores de la glándula lacrimal, tienen origen extraconal, y son tratados con un campo anterior y otro lateral con cuña.

Distribución de dosis para un tratamiento de orbita con un campo anterior y lateral

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La cornea y cristalino pueden ser son bloqueados durante la irradiación.

Después de la excentración, debe tenerse cuidado en la preservación del ojo, nervio óptico contralateral y asimismo del quiasma.

Retinoblastoma bilateral

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Tumores con desplazamiento del globo

La técnica anterior no puede ser útil para pacientes con grosera proptosis o desplazamiento lateral del globo, por tumores situados anteromedialmente. Se pueden utilizar campos oblicuos superior e inferior con cuñas usando un plano sagital.La cornea puede ser bloqueada dependiendo de la ubicación del tumor.

(A) Tratamiento en un plano sagital con campos superior e inferior con cuña (B) Distribución de dosis.

Tumores posteriores

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Para linfomas intraconales, retinoblastomas, metástasis coloidales y pseudotumores o exoftalmos malignos, donde la enfermedad esta limitada a la orbita posterior, se puede usar un campo lateral o un par de campos laterales opuestos, teniendo cuidado con los lentes, lo que implicara angular el cabezal o el uso de haces hemibloqueados.

A

B(A) Distribución de dosis en el campo lateral (B) Posición del campo para e l

tratamiento de la orbita posterior.

Cuando se tratan tumores intraconales radioresistentes, tales como sarcomas o melanomas, que requieren de dosis altas, es útil tratar en plano sagital para evitar el ojo contralateral, y nervio óptico.

Tratamiento en un plano sagital usando campos con cuña oblicuos superior e inferior.

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Oftalmopatía de Graves

DOSIS PRESCRITA

Tumores de células básales y escamosas

45-60 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas

Retinoblastoma

40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas32.5 a 45 Gy en fracciones de 3,33 – 4Gy tres veces por semana 40 – 45 Gy tiene el mismo resultado de 32.5 a 35 Gy

Retinopatía leucémica

10-15 Gy en 4-5 fracciones

Gliomas ópticos50Gy con dosis fracción de 1.8 a 2 Gy para adultos y de 1.6 a 1.8 para niños.

Rabdomiosarcomas

45 - 50 Gy en 5 - 7 semanas45 Gy en 25 fracciones dadas en 5 semanas

Linfomas

30 Gy en 15 fracciones dadas en 3 semanas (bajo grado)

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40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas (alto grado)

Pseudotumor orbitario

24 Gy en 12 fracciones dadas en 2.5 semanas

Melanomas

50 Gy en 25 fracciones dadas en 5 semanas

Carcinoma de la glándula lacrimal



Oftalmopatía


Degeneración macular

12-18 Gy en 6-9 fracciones dadas en 2 semanas

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