Manual de Coleta de Sangue Venoso 2009

5/22/2018 Manual de Coleta de Sangue Venoso 2009

1/130

Recomendaes da

Sociedade Brasileira

de Patologia Clnica

Medicina Laboratorialpara

COLETA DE

SANGUE VENOSO


2/130

RECOMENDAES DA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL

PARA COLETA DE SANGUE VENOSO

(2 edio)


3/130

Copyright Editora Manole Ltda., 2009, por meio de coedio com a Becton Dickinson IndstriasCirrgicas Ltda.

Minha Editora um selo editorial Manole.

Logotipos: Copyright Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC)

Copyright BD VacutainerCopyright Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC)/Medicina LaboratorialCopyright Associao Mdica Brasileira (AMB)

Capa: Departamento Editorial da Editora ManoleProjeto grfico e editorao eletrnica: JLG Editorao GrficaIlustraes do miolo: Rodrigo Paiva de Moraes; Guilherme Bacellar Ferreira; New West Comunicao

e MarketingImagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Recomendaes da Sociedade Brasileira dePatologia Clnica/Medicina Laboratorial paracoleta de sangue venoso 2. ed. Barueri,SP : Minha Editora, 2010

Vrios autores.ISBN 978-85-98416-94-6

1. Diagnstico de laboratrio 2. Laboratriosmdicos 3. Patologia clnica 4. Sangue Coleta epreservao

CDD-616.0709-07523 NLM-QZ 004

ndices para catlogo sistemtico:1. Coleta de sangue venoso : Patologia clnica :

Medicina laboratorial 616.07

Todos os direitos reservados.Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida,por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox.

Edio 2010

Editora Manole Ltda.Avenida Ceci, 672 Tambor06460-120 Barueri SP Brasil

Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil


4/130

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL

COMISSO DE COLETA DE SANGUE VENOSO

PRESIDENTE:Dr. Nairo Massakazu Sumita

VICE-PRESIDENTE:Dr. Ismar Venncio Barbosa

Autores da 2 edio:Dr. Adagmar Andriolo

Mdico Patologista Clnico. Professor Adjunto Livre-docente do Departamento de Me-dicina da UNIFESP Escola Paulista de Medicina.

Dr. Alvaro Rodrigues MartinsMdico Patologista Clnico. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Me-dicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009.

Dr. Carlos Alberto Franco BallaratiMdico Patologista Clnico. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de So Paulo (FMUSP). MBA em Gesto de Sade pelo IBMEC So Paulo Hospital Israelita Albert Einstein. Diretor Operacional do Total Laboratrios. Diretor

Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009.

Dr. Ismar Venncio BarbosaMdico Patologista Clnico. Vice-presidente da Sociedade de Patologia Clnica/Medici-na Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009.

Dra. Maria Elizabete MendesMdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela FMUSP. Chefe da Seo Tcnicade Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas daFaculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) (LIM-03 da Patolo-

gia Clnica).

Dr. Murilo Rezende MeloMdico Patologista Clnico. Professor Adjunto do Departamento de Cincias Fisiolgi-cas, Laboratrio de Medicina Molecular, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casade So Paulo. Diretor Mdico-cientfico do Total Laboratrios. Diretor da Amrica Lati-na da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WAS-PaLM). Diretor de Comunicaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/MedicinaLaboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009.

Dr. Nairo Massakazu SumitaMdico Patologista Clnico. Professor-assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clni-ca da FMUSP. Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Cen-tral do HC-FMUSP (LIM-03 da Patologia Clnica). Assessor Mdico em Bioqumica Clni-ca do Fleury Medicina e Sade. Vice-diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de

III


5/130

Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Consultor Cien-tfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC).

Dra. Patricia RomanoBiomdica. Ps-graduada em Sade Pblica. Gerente de Marketing Clnico da BD Diag-

nostics Preanalytical Systems. Consultora Cientfica do Latin American PreanalyticalScientific Committee (LASC).

Dra. Priscila de Arruda TrindadeFarmacutica-bioqumica. Doutora em Cincias rea de Concentrao: Doenas In-fecciosas e Parasitrias pela FMUSP. Especialista em Aplicaes da BD Diagnostics Diagnostic Systems.

Autores da 1 edio (outubro de 2005):Adagmar Andriolo

urea Lacerda Canado

Ismar Venncio Barbosa

Luisane Maria Falci Vieira

Maria Elizabete Mendes

Nairo Massakazu Sumita

Patricia Romano

Rita de Cssia Castro

Ulysses Moraes Oliveira

RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO

IV


6/130

SUMRIO

PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IXINTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XII. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina

Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Causas Pr-analticas de Variaes dos Resultados de

Exames Laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Variao Cronobiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.4 Posio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.5 Atividade Fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.6 Jejum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.7 Dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.9 Outras Causas de Variao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. Instalao e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.1 Recepo e Sala de Espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.2 rea Fsica da Sala de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.3 Infraestrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.4 Equipamentos e Acessrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.5 Conservao e Limpeza das Instalaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.6 Armazenamento dos Resduos Slidos de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Fase Pr-analtica para Exames de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro . . . . . . . . . . 10

3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.1.2 Para pacientes internados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipo de

dificuldade de comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.2 Definio de Estabilidade da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-analtica . . . . . . 154. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1 Generalidades sobre a Venopuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.2 Locais de Escolha para Venopuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.3 Uso Adequado de Torniquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizao em Coleta

de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.4.1 Higienizao das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4.2 Colocando as luvas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4.3 Antissepsia do local da puno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.5 Critrios para Escolha da Coleta de Sangue Venosoa Vcuo ou por Seringa e Agulha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.5.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo . . . . . . . . 274.5.2 Coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

V


7/130

4.5.3 Consideraes sobre coleta de sangue venosocom seringa e agulha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.5.4 Dificuldade para a coleta da amostra de sangue . . . . . . . . . . . . . 294.6 Consideraes Importantes sobre Hemlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.6.1 Boas prticas de pr-coleta para preveno de hemlise . . . . . . . 314.6.2 Boas prticas de ps-coleta para preveno de hemlise . . . . . . . 314.7 Recomendaes para os Tempos de Retrao do Cogulo . . . . . . . . . . . 324.8 Centrifugao dos Tubos de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.9 Recomendaes da Sequncia dos Tubos a Vcuo na Coleta

de Sangue Venoso de Acordo com o CLSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.9.1 Sequncia de coleta para tubos plsticos de coleta de sangue . . . 404.9.2 Sequncia de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue . . . 404.9.3 Homogeneizao para tubos de coleta de sangue . . . . . . . . . . . . 40

4.10 Procedimentos de Coleta de Sangue a Vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.11 Procedimentos de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha . . . . . . . . . . 464.12 Cuidados para uma Puno Bem-sucedida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514.13 Coletas em Condies Particulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

4.13.1 Coleta de sangue via cateter de infuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544.13.2 Coleta de sangue via cateter de infuso com heparina . . . . . . . . . 574.13.3 Fstula arteriovenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.13.4 Fluidos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.14 Hemocultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594.15 Coleta de Sangue para Provas Funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734.16 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4.17 Coleta de Sangue em Pacientes com Queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . 754.18 Gasometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754.19 Testes de Coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784.20 Coleta para Dosagem de Clcio Ionizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814.21 Coleta e Transporte de Amostras de Sangue para Testes Moleculares . . . 85

5. Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865.1 Qualificao dos Fornecedores e Materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875.2 Especificao dos Materiais para Coleta de Sangue a Vcuo . . . . . . . . . 88

5.2.1 Agulhas de coleta mltipla de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . 885.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . 88

5.2.3 Escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . 895.2.4 Tubos para coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895.3 Comentrios sobre a ISO 6710.1 Single-use Containers for

Human Venous Blood Specimen Collection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905.3.1 Informaes que o tubo a vcuo deve apresentar

no rtulo ou no tubo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925.3.2 Concentrao e volume dos anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5.4 Requisio de Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.5 Identificao e Rastreabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.6 Documentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5.7 Transporte e Preservao das Amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965.8 Capacitao e Treinamento do Pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966. Aspectos de Segurana na Fase de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

6.1 Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966.2 Riscos e Complicaes da Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97


VI


8/130

6.3 Formao de Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976.4 Puno Acidental de uma Artria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986.5 Anemia Iatrognica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986.6 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

6.7 Leso Nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996.8 Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996.9 Segurana do Flebotomista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996.10 Boas Prticas Individuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006.11 Equipamentos de Proteo Individual (EPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006.12 Cuidados na Sala de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016.13 Descarte Seguro de Resduos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6.13.1 Classificao dos resduos de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026.13.2 Identificao dos resduos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036.13.3 Manejo dos RSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

6.13.4 Transporte interno de RSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056.13.5 Armazenamento dos resduos slidos de sade . . . . . . . . . . . . . 105Referncias Normativas Brasileiras Consultadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Referncias Normativas do Clinical and Laboratory Standards Institute

CLSI/NCCLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Referncias Bibliogrficas Consultadas e Recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

SUMRIO

VII


9/130


10/130

PREFCIO

Em 2005, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laborato-rial (SBPC/ML) reuniu um grupo de especialistas da rea laboratorial, para

participar de um ousado projeto de reviso da literatura acerca da coleta de

sangue venoso. Ao final, o esforo e a dedicao dos colaboradores resultaram

no documento denominado Recomendaes da Sociedade Brasileira de Pato-

logia Clnica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso.

Para satisfao da SBPC/ML, a publicao tornou-se referncia na rea da

Medicina Laboratorial, sem que outras iniciativas similares surgissem.

Aps quatro anos, percebeu-se a necessidade de uma reviso do documen-

to, visando a incorporar novos conceitos e temas.

Nessa edio, o grupo de trabalho recebeu o apoio do Latin American Prea-

nalytical Scientific Committee (LASC), composto por renomados especialistas

internacionais em assuntos relacionados s questes referentes fase pr-ana-

ltica do processo laboratorial.

A SBPC/ML orgulha-se de exercer o papel de facilitadora nesse processo,

fato que resultou na publicao desta segunda edio revisada e ampliada.

A expectativa da SBPC/ML que este documento de recomendaes pro-

duza resultados ainda melhores na prtica diria da atividade laboratorial, fo-

mentando, continuamente, a melhoria da qualidade dos servios laboratoriais.

Cabe-me, agora, renovar os votos de uma boa leitura.

Dr. Alvaro Rodrigues Martins

Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia

Clnica/Medicina Laboratorial Binio 2008-2009

IX


11/130


12/130

INTRODUO

Quando a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial

(SBPC/ML) props a reviso do documento publicado em 2005, baseou-se em

algumas premissas que norteiam, de maneira permanente, a sua atuao:

crena da renovao contnua do conhecimento;

constatao de que a origem da maioria dos erros nos resultados dos

exames laboratoriais est na fase pr-analtica;

inequvoca capacidade do laboratrio clnico em gerar evidncias con-

sistentes para a tomada de decises mdicas.

A SBPC/ML, ciente do seu papel de difusora do conhecimento e da sua

misso de congregar os profissionais de laboratrio, bem como de aproxim-

los das boas prticas no laboratrio clnico, apresenta a verso atualizada das

Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Labo-

ratorial para Coleta de Sangue Venoso, incluindo alteraes no apenas de

apresentao e formato mas tambm de contedo.

As melhorias incorporadas visam a facilitar a leitura e a compreenso. Asimagens, em formato digitalizado, so um dos exemplos dessa evoluo. As

modificaes no contedo tiveram, como principal propsito, a atualizao do

conhecimento. Algumas imperfeies da verso anterior foram devidamente

corrigidas, sem a perda da qualidade do contedo.

Os autores entendem que os leitores que consultaro este novo documen-

to so profissionais preocupados com a atualizao das informaes exigidas

pelo mercado de trabalho. Por essa razo, procuraram, sempre que possvel,

incluir, nesta obra, as principais atualizaes nessa rea do conhecimento m-

dico. Preocuparam-se, tambm, em citar informaes prticas e aplicveis na

rotina laboratorial, para servir como fonte de consulta e como instrumento

para o treinamento.

Os leitores que nos leem em outros idiomas talvez encontrem eventuais di-

vergncias, particularmente em relao s diferenas culturais, situao para a

qual solicitamos a necessria compreenso.

Nesta nova verso, os autores, novamente, assumem o compromisso de re-

visar periodicamente o documento, com foco sempre voltado melhoria con-

tnua da ateno sade.

XI


13/130


14/130

RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRADE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL

PARA COLETA DE SANGUE VENOSO

1. Causas Pr-analticas de Variaes

dos Resultados de Exames Laboratoriais

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais reduzir as dvidas que a histria clnica e o exame fsico fazem surgir no racio-

cnio mdico. Para que o laboratrio clnico possa atender, adequadamente, aeste propsito, indispensvel que todas as fases do atendimento ao pacientesejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princpios de correo tcnica,considerando a existncia e a importncia de diversas variveis biolgicas queinfluenciam, significativamente, a qualidade final do trabalho.

Fase Pr-analtica

Atualmente, tem se tornado comum a declarao de que a fase pr-analti-ca responsvel por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratriosclnicos que possuem um sistema de controle da qualidade bem estabelecido.A despeito de todas as dificuldades para a comprovao desta afirmativa, a im-plantao, cada vez mais frequente, de procedimentos automatizados e roboti-zados na fase analtica permite assumi-la como verdadeira. Adicionalmente,algumas caractersticas desta fase aumentam, em muito, o grau de complexi-dade e, por consequncia, a oportunidade de ocorrncia de erros e no confor-

midades.A fase pr-analtica inclui a indicao do exame, redao da solicitao,transmisso de eventuais instrues de preparo do paciente, avaliao do aten-dimento s condies prvias, procedimentos de coleta, acondicionamento,preservao e transporte da amostra biolgica at o momento em que o exameseja, efetivamente, realizado.

Dessa forma, a fase pr-analtica se desenvolve pela sequncia de aes deum grande nmero de pessoas, com diferentes formaes profissionais, focos

de interesse e grau de envolvimento. Ao mdico solicitante do exame e seusauxiliares diretos, interessa a obteno, s vezes em carter de urgncia, de umresultado laboratorial; ao paciente, toca a preocupao com o possvel descon-forto do preparo e da coleta da amostra; ao flebotomista, cabe a preocupao

1


15/130


2

com o cumprimento dos requisitos tcnicos da coleta e com os riscos biolgi-cos potenciais; igualmente, s pessoas encarregadas do acondicionamento,preservao e transporte da amostra, restam os cuidados para com a seguran-a e integridade do material e delas prprias.

A correta indicao do exame depender, primariamente, da familiaridadedo mdico solicitante com os recursos laboratoriais disponveis, bem como doseu conhecimento das condies ideais para a coleta de material. O mdico so-licitante ou seus auxiliares diretos deveria ser a primeira pessoa a instruiro paciente sobre as condies requeridas para a realizao do exame, infor-mando-o sobre a eventual necessidade de preparo, como jejum, interrupo douso de alguma medicao, dieta especfica ou prtica de atividade fsica.

De uma forma ideal, o paciente deveria contatar o laboratrio clnico, ondereceberia informaes adicionais e complementares, com alguns pormenores,como o melhor horrio para a coleta e a necessidade da retirada de frascos pr-prios para a coleta domiciliar de algum material. O paciente, absolutamente, no um agente neutro neste contexto, influenciando de forma significativa a quali-dade do atendimento que lhe prestado. Dessa forma, preciso alguma atenono sentido de se assegurar que ele compreendeu as instrues ministradas e quedispe de meios para segui-las. Algumas vezes, no tarefa fcil obter informa-

es crticas, omitidas voluntariamente ou involuntariamente pelo paciente.Para que os resultados de alguns exames laboratoriais tenham algum valor

clnico, deve ser registrado o horrio de coleta, referindo o uso de determina-dos medicamentos (incluindo tempo de uso e dosagem); outros exigem cuida-dos tcnicos de procedimento, como o uso ou no do garrote, de tubos, anti-coagulantes e conservantes especficos, a descrio exata do local da coleta, porexemplo, nos casos de amostras para exames microbiolgicos etc.

Para a coleta de sangue para a realizao de exames laboratoriais, impor-

tante que se conhea, controle e, se possvel, evite algumas variveis que pos-sam interferir na exatido dos resultados. Classicamente, so referidas comocondies pr-analticas: variao cronobiolgica, gnero, idade, posio, ativi-dade fsica, jejum, dieta e uso de drogas para fins teraputicos ou no. Em umaabordagem mais ampla, outras condies devem ser consideradas, como pro-cedimentos teraputicos ou diagnsticos, cirurgias, transfuses de sangue e in-fuso de solues.

1.1 Variao CronobiolgicaCorresponde s alteraes cclicas na concentrao de um determinado pa-

rmetro em funo do tempo. O ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sa-zonal, anual etc. Variao circadiana acontece, por exemplo, nas concentraes


16/130

do ferro e do cortisol no soro. As coletas realizadas tarde fornecem resultadosat 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manh. Asalteraes hormonais tpicas do ciclo menstrual tambm podem ser acompa-nhadas de variaes em outras substncias. Por exemplo, a concentrao de al-dosterona cerca de 100% mais elevada na fase pr-ovulatria do que na fasefolicular. Alm das variaes circadianas propriamente ditas, h de se conside-rar variaes nas concentraes de algumas substncias em razo de alteraesdo meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentrao srica dasprotenas , significativamente, mais elevada em amostras colhidas tardequando comparadas s obtidas pela manh, em razo da hemoconcentrao.

1.2 Gnero

Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, al-guns outros parmetros sanguneos e urinrios se apresentam em concentra-es significativamente distintas entre homens e mulheres em decorrncia dasdiferenas metablicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, osintervalos de referncia para estes parmetros so especficos para cada gnero.

1.3 Idade

Alguns parmetros bioqumicos possuem concentrao srica dependenteda idade do indivduo. Essa dependncia resultante de diversos fatores,como maturidade funcional dos rgos e sistemas, contedo hdrico e massacorporal. Em situaes especficas, at os intervalos de referncia devem consi-derar essas diferenas. importante lembrar que as mesmas causas de varia-es pr-analticas que afetam os resultados laboratoriais em indivduos jovensinterferem nos resultados dos exames realizados em indivduos idosos, mas aintensidade da variao tende a ser maior neste grupo etrio. Doenas subcl-

nicas tambm so mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na ava-liao da variabilidade dos resultados, ainda que as prprias variaes biol-gicas e ambientais no devam ser subestimadas.

1.4 Posio

Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na concentraode alguns componentes sricos. Quando o indivduo se move da posio supinapara a posio ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de gua e substncias filtr-

veis do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis, taiscomo as protenas de alto peso molecular e os elementos celulares tero sua con-centrao relativa elevada at que o equilbrio hdrico se restabelea. Por essa ra-zo, os nveis de albumina, colesterol, triglicrides, hematcrito, hemoglobina, de

CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

3


17/130

drogas que se ligam s protenas e o nmero de leuccitos podem ser superesti-mados. Esse aumento pode ser de 8 a 10% da concentrao inicial.

1.5 Atividade Fsica

O efeito da atividade fsica sobre alguns componentes sanguneos, em ge-ral, transitrio e decorre da mobilizao de gua e outras substncias entre osdiferentes compartimentos corporais, das variaes nas necessidades energti-cas do metabolismo e na eventual modificao fisiolgica que a prpria ativida-de fsica condiciona. Esta a razo pela qual prefere-se a coleta de amostras como paciente em condies basais, mais facilmente reprodutveis e padronizveis.O esforo fsico pode causar aumento da atividade srica de algumas enzimas,como a creatinaquinase, a aldolase e a asparato aminotransferase, pelo aumen-to da liberao celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas aps a rea-lizao de um exerccio. Alteraes significativas no grau de atividade fsica,como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internao hospitalarou de imobilizao, causam variaes importantes na concentrao de algunsparmetros sanguneos. O uso concomitante de alguns medicamentos, como asestatinas, por exemplo, pode potencializar estas alteraes.

1.6 Jejum

Habitualmente, preconizado um perodo de jejum para a coleta de san-gue para exames laboratoriais. Os estados ps-prandiais, em geral, se acompa-nham de turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Napopulao peditrica e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relao comos intervalos de alimentao. Devem ser evitadas coletas de sangue aps pero-dos muito prolongados de jejum acima de 16 horas. O perodo de jejum ha-

bitual para a coleta de rotina de sangue de 8 horas, podendo ser reduzido a

4 horas, para a maioria dos exames e, em situaes especiais, tratando-se decrianas de baixa idade, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

1.7 Dieta

A dieta a que o indivduo est submetido, mesmo respeitado o perodo re-gulamentar de jejum, pode interferir na concentrao de alguns componentes,na dependncia das caractersticas orgnicas do prprio paciente. Alteraes

bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma interna-

o hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parmetros retornem aosnveis basais.


4


18/130

1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso

Este um item amplo e inclui tanto a administrao de substncias com fina-lidades teraputicas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem

causar variaes nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo prprio efeitofisiolgico, in vivo, seja por interferncia analtica, in vitro. Dentre os efeitos fisio-lgicos, devem ser citadas a induo e a inibio enzimticas, a competio meta-

blica e a ao farmacolgica. Dos efeitos analticos so importantes a possibili-dade de ligao preferencial s protenas e eventuais reaes cruzadas. Algunsexemplos so mostrados na Tabela 1.

Pela frequncia, vale referir os efeitos do lcool e do fumo. Mesmo o con-sumo espordico de etanol pode causar alteraes significativas e quase ime-

diatas na concentrao plasmtica de glicose, de cido lctico e de triglicrides,por exemplo. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade da gamaglutamiltransferase, entre outras alteraes. O tabagismo causa de elevaona concentrao de hemoglobina, nos nmeros de leuccitos e de hemcias eno volume corpuscular mdio, alm de outras substncias, como adrenalina,aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol. Por fim, causa tambm areduo na concentrao de HDL-colesterol.

1.9 Outras Causas de VariaoComo outras causas de variaes dos resultados dos exames laboratoriais,

devem ser lembrados certos procedimentos diagnsticos como a administra-

CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

5

Tabela 1 - Exemplos de interferncias laboratoriais geradas por alguns frmacosEfeito a nvel srico

MECANISMO FRMACO PARMETRO EFEITO

Induo enzimtica Fenitona Gama-GT Eleva o nvel sricoInibio enzimtica Alopurinol cido rico Reduz o nvel srico

Ciclofosfamida Colinesterase Reduz o nvel srico

Competio Novobiocina Bilirrubina indireta Eleva o nvel srico

Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre Eleva o nvel srico

Reao cruzada Espironolactona Digoxina Elevao aparente

do nvel srico

Reao qumica Cefalotina Creatinina Elevao aparente

do nvel srico

Hemoglobina atpica Salicilato Hemoglobina glicada Elevao aparentedo nvel srico

Metabolismo 4-OH-propranolol Bilirrubina Elevao aparente

do nvel srico


19/130

o de contrastes para exames de imagem, a realizao de toque retal, eletro-miografia e alguns procedimentos teraputicos, como hemodilise, dilise pe-ritoneal, cirurgia, transfuso sangunea e infuso de frmacos.

Em relao infuso de frmacos, importante se lembrar de que a coletade sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalao do cateter,preferencialmente, no outro brao. Mesmo realizando a coleta no outro brao,se possvel, deve-se aguardar pelo menos uma hora aps o final da infusopara a realizao da coleta.

2. Instalao e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta

As recomendaes aqui descritas tm por finalidade caracterizar os requi-

sitos mnimos de instalao e infraestrutura, visando garantia do conforto esegurana dos clientes e equipe do laboratrio. Eventualmente, as descriespodem no contemplar na ntegra todos os requisitos legais exigidos pelos r-gos competentes de sua cidade ou estado.

fundamental uma consulta legislao local que seja aplicvel para ocumprimento das exigncias previstas pela vigilncia sanitria local.

2.1 Recepo e Sala de Espera

recomendvel que o laboratrio clnico possua, pelo menos, uma sala deespera para pacientes e acompanhantes. Esta rea pode ser compartilhada comoutras unidades diagnsticas, sendo necessria a instalao de sanitrios paraclientes e acompanhantes.

2.2 rea Fsica da Sala de Coleta

A sala de coleta deve possuir espao suficiente para instalao de uma ca-

deira ou poltrona, armazenamento dos materiais de coleta e um dispositivopara a higienizao das mos (lcool em gel, lavatrio ou similares). As dimen-ses da sala de coleta devem ser suficientes para garantir a livre, segura e con-fortvel movimentao do paciente e do flebotomista, possibilitando um bomatendimento. H de se lembrar que, em algumas situaes, o paciente teracompanhantes durante o ato de coleta de sangue.

recomendvel a disponibilizao de um local com maca para eventuaisnecessidades.

2.3 Infraestrutura

Recomendam-se alguns itens referentes infraestrutura da sala de coleta:


6


20/130

pisos impermeveis, lavveis e resistentes s solues desinfetantes; paredes lisas e resistentes ou divisrias constitudas de materiais que se-

jam lisos, durveis, impermeveis, lavveis e resistentes s solues de-sinfetantes;

dispositivos de ventilao ambiental eficazes, naturais ou artificiais, demodo a garantir conforto ao cliente e ao flebotomista;

iluminao que propicie a perfeita visualizao e manuseio seguro dosdispositivos de coleta;

janelas com telas milimtricas, se necessrio, caso estas cumpram a fun-o de propiciar a aerao ambiental;

portas e corredores com dimenses que permitam a passagem de cadeiras

de rodas, macas e o livre trnsito dos portadores de necessidades especiais; instalao de pias com gua corrente que possibilitem ao flebotomista hi-gienizar as mos entre o atendimento dos pacientes. Alavagem das moscom gua e sabo recomendvel. Onde no houver gua disponvel,dispositivos especficos para lcool gel ou lquidos com lcool podem serutilizados.

2.4 Equipamentos e Acessrios

As cadeiras ou poltronas utilizadas para venopunes devem ser desenhadascomo o mximo de conforto e segurana para o paciente, levando-se em conside-rao aspectos ergonmicos e de acessibilidade do paciente para o flebotomista.

O paciente necessita ser acomodado em uma cadeira ou poltrona confort-vel que permita a regulagem da altura do brao, evitando o desconforto do fle-

botomista.Armrios fixos ou mveis so teis para organizar o armazenamento dos

materiais de coleta de equipamentos e de medicamentos para eventuais situa-

es de emergncia.

2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes

Recomenda-se que as rotinas de limpeza e higienizao das instalaes se-jam orientadas por profissional capacitado para esta atividade ou pela Comis-so de Controle de Infeco Hospitalar, quando aplicvel. indispensvel quesejam tomadas medidas preventivas para eliminao de insetos e roedores.

2.6 Armazenamento dos Resduos Slidos de Sade

De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional deVigilncia Sanitria do Brasil (RDC/ANVISA) n. 306/2004, o armazenamento

INSTALAO E INFRAESTRUTURA FSICA DO LOCAL DE COLETA

7


21/130

externo dos resduos slidos de sade, denominado de abrigo de resduos,deve ser construdo em um ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no m-nimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo re-sduos do Grupo A (resduo com risco biolgico) juntamente com os do GrupoE (material perfurocortante), alm de um ambiente para o Grupo D (resduoscomuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionriosresponsveis pelo gerenciamento de resduos, para que tenham fcil acesso aosrecipientes de transporte e aos veculos coletores. Os recipientes de transporteinterno no podem transitar pela via externa edificao.

Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resduos deve ser dimensio-nado de acordo com o volume de resduos gerados, com a capacidade de ar-

mazenamento compatvel e com a periodicidade da coleta. O piso deve ser re-vestido de material liso, impermevel, lavvel e de fcil higienizao. Hnecessidade de aberturas para ventilao, de dimenso equivalente a, no mni-mo, um vigsimo da rea do piso, de tela de proteo contra insetos. A portaou a tampa do abrigo necessita de largura compatvel com as dimenses dosrecipientes de coleta. Pontos de iluminao, gua e energia eltrica devem serinstalados de acordo com as convenincias e necessidades do abrigo. O escoa-mento da gua deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimen-

to. O ralo sifonado deve possuir tampa que permita a sua vedao. recomendvel que a localizao seja tal que no abra diretamente para a

rea de permanncia de pessoas e, circulao de pblico, dando-se prefernciaaos locais de fcil acesso coleta externa e prximos das reas de guarda dematerial de limpeza ou expurgo.

O trajeto para o transporte de resduos, desde a sua gerao at o armaze-namento externo, deve permitir livre e segura passagem dos recipientes cole-tores, possuir piso com revestimento resistente abraso, com superfcie plana

e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessrio. As informaesacerca da inclinao e as caractersticas desta rampa podem ser obtidas na RDCANVISA n. 50/2002

3. Fase Pr-analtica para Exames de Sangue

A fase imediatamente anterior coleta de sangue para exames laboratoriais,definida na RDC n. 302 como fase que se inicia com a solicitao da anlise, pas-

sando pela obteno da amostra e finalizando quando se inicia a anlise propria-mente dita deve ser objeto de ateno por parte de todas as pessoas envolvidas noatendimento dos pacientes com a finalidade de se prevenir a ocorrncia de falhasou a introduo de variveis que possam comprometer a exatido dos resultados.


8


22/130

Assim, importante entender que a fase pr-analtica necessita de imple-mentaes e cuidados na deteco, classificao e adoo de medidas para a re-duo das falhas. Alm disso, quando buscamos especificar a qualidade denossos sistemas analticos, pela anlise da impreciso dos mesmos, partimosdo pressuposto de que a fase pr-analtica est bem controlada, permitindo as-sim que os esforos, no estudo dessa impreciso, venham contribuir para me-lhoria das fases seguintes, ou seja, a fase analtica e ps-analtica.

reconhecido que vrios processos pr-analticos devem ser cumpridosantes da anlise das amostras. Neles, esto envolvidos os mdicos solicitantes,que transmitem as orientaes iniciais ao paciente, garantindo o entendimentodas orientaes por parte deste e sua adeso ao que foi recomendado ou soli-

citado. Esse aspecto pode ser melhorado pela disponibilizao de instruesescritas ou verbais, em linguagem simples, orientando quanto ao preparo e co-leta da amostra, tendo como objetivo facilitar o entendimento pelo paciente. Fi-nalmente, as fases que envolvem as atividades no laboratrio, como recepo,cadastro, coleta e triagem do material coletado.

Inmeras podem ser as variveis na fase pr-analtica que envolvem osprocessos no laboratrio e que so responsveis por cerca de 60% das falhas,sendo as mais evidentes:

amostra insuficiente; amostra incorreta; amostra inadequada; identificao incorreta; problemas no acondicionamento e transporte da amostra.

importante estarmos conscientes de que a medida dessas falhas nos di-

versos processos, por meio de levantamento de indicadores, pode contribuirpara busca da causa e consequente melhora dos mesmos.

necessrio estabelecer, em nossos protocolos de coleta, os critrios de rejeiode amostras, evitando, dessa forma, que amostras com problemas sejam analisadas,gerando um resultado que no poder ser devidamente interpretado em virtudedas restries advindas da inadeaquao do material coletado. No entanto, neces-srio atentar para o fato de que algumas amostras consideradas nobres (lquor, porexemplo) possam ser analisadas, mas que as restries advindas do processo de ob-

teno destas sejam evidenciadas no resultado, como prev a prpria RDC n. 302em seu item 4.3, no qual define o que amostra laboratorial com restrio.

Quaisquer que sejam os exames a serem realizados, fundamental a iden-tificao positiva do paciente e dos tubos nos quais ser colocado o sangue.

FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE

9


23/130

Deve-se buscar uma forma de estabelecer um vnculo seguro e indissocivelentre o paciente e o material colhido para que, ao final, seja garantida a rastrea-

bilidade de todo o processo.

3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro

O flebotomista deve se assegurar de que a amostra ser colhida do pacien-te especificado na requisio de exames.

3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes

Pedir que fornea nome completo, nmero da identidade, ou data denascimento.

Comparar estas informaes com as constantes na requisio de exames.

3.1.2 Para pacientes internados

Em geral, os hospitais disponibilizam etiquetas pr-impressas com os da-dos de identificao necessrios. Mesmo assim, o flebotomista deve veri-ficar a identificao no bracelete ou a identificao postada na entrada doquarto, quando disponvel. O nmero do leito nunca deve ser utilizadocomo critrio de identificao. Em unidades fechadas, como Centro de Te-

rapia Intensiva ou Unidades Intermedirias, o flebotomista deve, em casode dvidas na identificao, buscar ajuda dos profissionais daquele setorcom o propsito de assegurar a adequada identificao do paciente.

Relatar ao supervisor do laboratrio qualquer discrepncia de informao.

3.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipode dificuldade de comunicao

O flebotomista deve valer-se de informaes de algum acompanhante ouda enfermagem. Pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergncia po-

dem ser identificados pelo seu nome e nmero de entrada no cadastro daunidade de emergncia.

indispensvel que a identificao possa ser rastreada a qualquer instan-te do processo.

O material colhido deve ser identificado na presena do paciente. Nos sis-temas manuais, isto pode ser feito pela colocao, nos tubos de coleta, de eti-quetas com o nome do paciente, a data da coleta e o nmero sequencial deatendimento. Este nmero deve constar em todos os documentos, amostras,


10


24/130

mapas de trabalho, relatrios e laudo final. Existem processos informatizadossimples que geram um nmero pr-determinado de etiquetas, na dependnciados exames a serem realizados.

Servios mais complexos fazem uso de etiquetas com cdigo de barras quevinculam, de forma segura, a amostra em todas as fases do processo. Muitosdos equipamentos analticos atualmente disponveis conseguem identificar opaciente e reconhecer quais exames devem ser realizados naquela amostra.Alm disso, esto disponveis no mercado equipamentos que, na fase de cadas-tro, geram as etiquetas e dispensam, em caixas individuais, os tubos necessriosaos diferentes procedimentos e as respectivas etiquetas com cdigos de barra,contribuindo, portanto, para maior segurana e rastreabilidade do processo.

Um cuidado importante que os laboratrios devem ter na coleta do mate-rial do paciente a adequada rastreabilidade dos insumos (tubos, seringas eagulhas) podendo, quando necessrio, estabelecer uma ligao entre o materialcolhido e os lotes dos produtos utilizados no procedimento de coleta do san-gue. O suprimento desses materiais pode ser controlado por meio de planilhasem que se pode anotar a data do suprimento, o lote e a validade, a fim de es-tabelecer um controle melhor e possibilitar, dessa forma, a investigao de fa-lhas de fabricao do insumo e, consequentemente, falha na qualidade da

amostra coletada.O sistema de identificao adotado deve contemplar a possibilidade de ge-

rao de etiquetas adicionais, para os casos em que for necessrio alquotar aamostra original para ser enviada a diferentes reas do laboratrio, a outro la-

boratrio ou ao armazenamento.Recomenda-se que materiais no colhidos no laboratrio sejam identificados

como amostra enviada ao laboratrio, e o laudo contenha essa informao. importante verificar se o paciente est em condies adequadas para a

coleta, especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medica-es. Para a maioria dos exames de sangue, necessrio apenas um curto pe-rodo de tempo em jejum, de 3 a 4 horas. Alguns exames requerem cuidadosespecficos quanto a dietas especiais, enquanto outros exigem condies pecu-liares, por exemplo, a necessidade de repouso antes da coleta de sangue, comoexigido para a dosagem de prolactina ou de catecolaminas plasmticas.

Nos exames de monitorao teraputica, para permitir adequada interpre-tao dos resultados, algumas informaes mais especficas devem ser obtidas

no momento da coleta, como o horrio da ltima medicao, bem como a do-sagem e via de administrao do medicamento. Dessa forma, o paciente nodeve ser considerado um agente passivo do processo mas, sim, um dos inte-grantes da equipe. Para que possa desempenhar adequadamente essa funo,


11


25/130

ele deve receber, previamente, algumas informaes referentes aos procedi-mentos da coleta de sangue, ao exame que ser realizado e s condies nasquais ele deve se apresentar ao laboratrio. De uma forma ideal, essas informa-es e instrues devem ser fornecidas por escrito e o paciente deve ter opor-tunidade de esclarecer eventuais dvidas.

So aspectos relevantes, dentre outros, o tempo de jejum, a necessidade deabsteno de fumo e/ou lcool, o registro do uso contnuo de alguma medica-o, a realizao de algum procedimento diagnstico ou teraputico prvio.Objetivando evitar desconforto desnecessrio, convm sempre informar ao pa-ciente que a ingesto de gua no interfere, no quebra o jejum, exceto emexames muito especficos.

Para obteno de soro, o sangue colhido em tubo sem anticoagulante edeixado coagular por um perodo de 30 a 60 minutos, temperatura ambien-te. Quando o tubo contiver gel separador, com ativador da coagulao, a espe-ra pode ser de 30 a 45 minutos. Aps este tempo, o tubo centrifugado e a par-te lquida, correspondente ao soro, separada. O plasma obtido pelacentrifugao do sangue total anticoagulado. Quando for necessrio o uso desangue total ou plasma, utilizar anticoagulantes especficos, dependendo doexame a ser realizado.

Para alguns exames, alm do anticoagulante, pode ser necessria a adiode um conservante. Cada uma destas fraes do sangue se constitui na matrizideal para a realizao de exames especficos. Assim, por exemplo, para o he-mograma, utilizado sangue total, anticoagulado pela adio de cido etileno-diaminotetraactico-EDTA; a dosagem de glicose realizada no plasma obtidopela adio de EDTA e fluoreto de sdio e, para a dosagem de creatinina utili-za-se, em geral, soro.

Algumas substncias podem ser dosadas tanto no soro quanto no plasma,

ainda que existam diferenas entre os resultados obtidos, conforme descritosna Tabela 2.

As vantagens da utilizao de plasma em relao ao soro incluem reduodo tempo de espera para a coagulao, obteno de maior volume de plasmado que de soro e ausncia de interferncia advinda do processo de coagulao.Os resultados so mais representativos do estudo in vivo, quando comparadosaos do soro.

H menor risco de interferncia por hemlise, visto que a hemoglobina li-

vre, em geral, est em mais baixa concentrao no plasma do que no soro.As plaquetas permanecem intactas, no proporcionando pseudo-hipercale-

mia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma apresenta algumasdesvantagens, como: alterao da eletroforese das protenas, uma vez que con-


12


26/130

tm fibrinognio, que se revela como um pico na regio de gamaglobulinas,podendo mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interfe-rncia mtodo-dependente pelo fato de os anticoagulantes serem agentes com-plexantes e inibidores enzimticos; por fim, a possibilidade de ocorrer ction-interferncia quando sais de heparina so usados, afetando, por exemplo,alguns dos mtodos de dosagem de ltio e amnia.

3.2 Definio de Estabilidade da Amostra

As amostras, para serem representativas, devem ter sua composio e inte-gridade mantidas durante as fases pr-analticas de coleta, manuseio, transpor-te e eventual armazenagem.

A estabilidade de uma amostra sangunea definida pela capacidade dosseus elementos se manterem nos valores iniciais, dentro de limites de variaoaceitveis, por um determinado perodo de tempo. Portanto, a medida da ins-tabilidade pode ser definida como sendo a diferena absoluta (variao dos va-

lores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado parmetro medido); como um quociente (razo entre o valor obtido aps um determina-do tempo e o valor obtido no momento em que a amostra foi coletada), ou ain-da como uma porcentagem de desvio.

Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4horas, em temperatura ambiente, o potssio aumentar de 4,2 mmol/L para 4,6mmol/L, a diferena absoluta ser de 0,4 mmol/L; o quociente ser de 1,095 eo desvio ser igual a + 9,5%.

O Conselho Mdico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade mxi-ma permitida equivale geralmente a 1/12 do intervalo de referncia biolgico.

A estabilidade pr-analtica depende de vrios fatores, que incluem tempe-ratura, carga mecnica e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A


13

Tabela 2 - Diferena percentual entre resultados obtidos no soro e no plasma

Substncia % de variao em comparao Principal causa da diferena

sua medida no plasma no soro/plasma

Potssio + 6,2 Lise das clulasFsforo inorgnico +10,7 Liberao de elementos celulares

Protenas totais - 5,2 Efeito do fibrinognio

Amnia + 38 Trombocitlise, hidrlise

Lactato + 22 Liberao de elementos celulares

Fonte: adaptado de Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient to thelaboratory. 2nd edition. Darmstadt: Git Verlag, 2001.


27/130

estabilidade de uma amostra pode ser muito afetada na presena de distrbiosespecficos. Alm disso, o tempo mximo de estabilidade de uma amostra de-veria ser o que permite 95% de estabilidade dos seus componentes.

Tendo em vista que apenas alguns estudos sistemticos esto disponveis, sempre conveniente consultar a literatura especializada para casos especiais.Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primrias consi-deram os seguintes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 25C refrige-radas, de 4 a 8C, e congeladas, abaixo de 20C negativos.

Na prtica, utiliza-se a regra de que quando no houver especificao detratamento especial para o acondicionamento ou transporte do material, estepoder ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com

gelo reciclvel, calado por flocos de isopor ou papel jornal. Assim, conserva-se mais a temperatura das amostras, que podem ser recebidas temperaturaambiente. Deve-se observar que as amostras no devem ficar em contato dire-to com gelo para evitar hemlise. A condio de congelamento recomenda ouso do gelo seco no transporte. importante considerar que algumas substn-cias, como alguns dos fatores de coagulao e algumas enzimas, so termo-ins-tveis, no se preservando em baixas temperaturas, ou seja, nem sempre, refri-gerar ou congelar garante a preservao da integridade da amostra.

Convm salientar, ainda, que, para enviar uma amostra congelada e refri-gerada, um material isolante, como um recipiente de poliestireno, adequado.Gelo seco deve ser usado para conservar a amostra congelada. Precaues de-vem ser tomadas para garantir que o recipiente que contm gelo seco seja ca-paz de liberar o dixido de carbono para evitar a formao de presso, o quepoderia causar a exploso do pacote.

Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofreralteraes que incluem adsoro no vidro ou tubo plstico, desnaturao da

protena, bem como atividades metablicas celulares que continuam a ocorrer.Mesmo amostras congeladas so passveis de alteraes em certos constituin-tes metablicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras , particular-mente, uma condio importante a ser considerada. Assim, amostras de plas-ma ou soro que so congeladas e descongeladas tm rupturas de algumasestruturas moleculares, sobretudo, as molculas de grandes protenas. Conge-lamentos lentos tambm causam degradao de alguns componentes.

Com relao ao envio de amostras entre laboratrios, vale lembrar a exis-

tncia de regras e diretrizes da terceirizao, definidas nas leis n. 6.019, de 3 dejaneiro de 1974, e n. 7.102, de 20 de julho de 1983, alm dos critrios estabele-cidos na Portaria n. 472, de 9 de maro de 2009 Resoluo GMC 50/08 Re-gulamento Tcnico para Transporte de Substncias Infecciosas e Amostras Bio-


14


28/130

lgicas entre Estados Partes do MERCOSUL. Outro ponto importante alogstica de transporte do material biolgico, a fim de que as amostras se man-tenham viveis at o momento do processo analtico. Esse transporte deve se-guir as recomendaes da ONU, apresentadas no documento Transporte deSubstncias Infecciosas, em sua 13 reviso, publicada em 2004. No Brasil, otransporte de substncias infecciosas considerado como transporte de produ-tos perigosos, desde que se enquadre na Portaria 204, de 1997, e que correspon-da 7 edio das Recomendaes da Organizao Mundial de Sade OMS,editadas em 1991 e revisadas em 2004.

3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-analtica

Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra dever ser en-caminhada para o setor de processamento, que poder estar localizado na mes-ma estrutura fsica onde foi realizada a coleta, ou afastado a distncias variadas.

H diversas maneiras de se transportar amostras: entre unidades de ummesmo laboratrio, entre unidades diferentes na mesma cidade ou mesmopara unidades do exterior. Em geral, o transporte ocorre rapidamente quandoos laboratrios esto prximos e no apresenta grandes dificuldades, desdeque as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofeream garantia de

biossegurana no transporte.O processamento inicial da amostra inclui etapas que vo da coleta at a

realizao do exame e compreendem trs fases distintas: pr-centrifugao,centrifugao e ps-centrifugao. Quando os exames no forem realizadoslogo aps a coleta, as amostras devem ser processadas at o ponto em que pos-sam aguardar as dosagens em condies para que no haja interferncia signi-ficativa em seus constituintes.

O tempo entre a coleta e centrifugao do sangue no deve exceder uma

hora. As amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame ser realiza-do em sangue total, devem ser mantidas refrigeradas at o procedimento, emtemperatura de 4 a 8C. Plasma, soro e sangue total podem ser usados para a rea-lizao de alguns exames, embora os constituintes estejam distribudos em con-centraes diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total sodiferentes daqueles obtidos no plasma ou soro em funo da distribuio degua nas hemcias: um determinado volume de plasma ou de soro contm 93%de gua, enquanto o mesmo volume de sangue total possui apenas 81% de gua.

Os laboratrios podem utilizar empresas especializadas em estudo de ca-deia fria para melhor adequao de seus processos de transporte.

Quando amostras de pacientes sero enviadas a um laboratrio distante,regras de biossegurana devem ser cumpridas. No se esquecendo de que a in-


15


29/130

tegridade da amostra deve ser garantida durante todo o transporte a fim deque se tenha preciso nos resultados obtidos. Deve-se prevenir o vasamento daamostra, proteg-la de choque e variaes de presso. Regras para o embarqueareo so detalhadas pela Organizao Area Civil Internacional (OACI) naparte sobre instrues tcnicas para o transporte seguro de mercadorias peri-gosas por via area.

A Associao Area de Transporte Internacional (IATA) exige que as embala-gens sejam marcadas com o termo Amostra para Diagnstico. Nos Estados Uni-dos, o regulamento da Occupational Safety & Health Administration (OSHA) exi-ge que uma etiqueta com o smbolo de BIORRISCO seja afixada na embalagem.

O documento do CLSI H18-A3, Procedures for the Handling and Processing of

Blood Specimens; Approved Guideline, 3rd

ed., descreve os procedimentos paramanipulao e transporte de amostras de diagnstico.

4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso

As recomendaes adotadas a seguir se baseiam nas normas do Clinicaland Laboratory Standards Institute (CLSI), na literatura sobre o assunto, bemcomo na experincia dos autores.

O CLSI uma organizao internacional, interdisciplinar, sem fins lucrati-

vos, reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e a utiliza-o de normas e diretrizes voluntrias no mbito dos cuidados de sade da co-munidade.

Seus documentos so ferramentas valorosas para que os servios de sadecumpram a sua responsabilidade com eficincia, efetividade e aceitao global.So elaborados por peritos que trabalham em subcomisses ou grupos de tra-

balho num processo dinmico. Cada comisso est empenhada em produzirdocumentos de consenso relativos a uma determinada disciplina. Essas comis-ses esto assim distribudas: automao e informtica; qumica clnica e toxi-cologia; testes laboratoriais remotos; mtodos moleculares; imunologia; hema-tologia; citometria de fluxo; microbiologia; protocolos de avaliao; sistemasde qualidade e prticas laboratoriais; coleta de amostras e seu manuseio.

As abreviaturas empregadas neste documento sero as da CLSI, quando fi-zermos referncia s normas dessa instituio.

4.1 Generalidades sobre a VenopunoA venopuno um procedimento complexo, que exige conhecimento e

habilidade. Quando uma amostra de sangue for colhida, um profissional expe-riente deve seguir algumas etapas:


16


30/130

verificar a solicitao do mdico e o cadastro do pedido; apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicao e ganhando sua

confiana; explicar ao paciente ou ao seu responsvel o procedimento ao qual o pa-

ciente ser submetido, seguindo a poltica institucional com habilidade,para a obteno de consentimento para o procedimento;

fazer a assepsia das mos entre o atendimento dos pacientes, conformerecomendao do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nodocumento sobre Diretriz para Higiene de Mos e tambm conforme odocumento do CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic BloodSpecimens by Venipuncture; Approved Standard 6th ed;

realizar a identificao de pacientes: conscientes: confirmar os dados pessoais, comparando-os com aquelesdo pedido. Se o paciente estiver internado, fazer a comparao com oseu bracelete de internao. Havendo discrepncias entre as infor-maes, estas devero ser resolvidas antes da coleta da amostra;

inconscientes, muito jovens ou que no falam a lngua do flebotomista:confirmar os dados cadastrais com o acompanhante ou equipe da en-fermagem assistencial, anotando o nome da pessoa que forneceu as in-

formaes. Comparar os dados fornecidos com os contemplados nadocumentao ou no pedido. Se for paciente internado e houver brace-lete, fazer o confronto com as informaes contidas neste. Havendodiscrepncias, estas devero ser resolvidas antes da coleta da amostra;

semiconscientes, comatosos ou dormindo: o paciente deve ser desper-tado antes da coleta de sangue. Em situao de paciente internado, seno for possvel identific-lo, entrar em contato com o enfermeiro oumdico-assistente. Em pacientes comatosos, cuidado adicional deve ser

tomado para prevenirem movimentos bruscos ou vibraes, enquantoa agulha estiver sendo introduzida ou quando j estiver inserida naveia. Havendo acidentes durante a coleta, estes devero ser imediata-mente notificados equipe assistencial (enfermagem e/ou mdicos);

no identificado na sala de emergncia: nestes casos, deve haver umaidentificao provisria, at que haja a identificao positiva. Para es-tes casos, o registro institucional temporrio deve ser preparado.Quando a identificao do paciente estiver correta e for considerada

permanente, deve-se rastrear a identificao provisria; verificar se as condies de preparo e o jejum do paciente esto ade-

quados e indagar sobre eventual alergia ao ltex (para o uso de luvas edo torniquete adequados para essa situao). Lembrar que casos de hi-

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

17


31/130

persensibilidade ao ltex podem ocorrer, sendo dever do laboratrioprevenir riscos.

4.2 Locais de Escolha para Venopuno

A escolha do local de puno representa uma parte vital do diagnstico.Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopuno, comodiscutiremos a seguir.

O local de preferncia para as venopunes a fossa antecubital, na reaanterior do brao em frente e abaixo do cotovelo, onde est localizado umgrande nmero de veias, relativamente prximas superfcie da pele.

As veias desta localizao variam de pessoa para pessoa, entretanto, h

dois tipos comuns de regimes de distribuio venosa: um com formato de H eoutro se assemelhando a um M. O padro H foi assim denominado devido sveias que o compem (ceflica, cubital mediana e baslica) distriburem-secomo se fosse um H, ele representa cerca de 70% dos casos. No padro M, adistribuio das veias mais proeminentes (ceflica, ceflica mediana, baslicamediana e baslica) assemelha-se letra M.

Embora qualquer veia do membro superior que apresente condies paracoleta possa ser puncionada, as veias cubital mediana e ceflica so as mais fre-

quentemente utilizadas. Dentre elas, a veia ceflica a mais propensa forma-o de hematomas e pode ser dolorosa ao ser puncionada. As Figuras 1 e 2mostram a localizao das veias do membro superior e do dorso da mo, res-pectivamente.

Quando as veias desta regio no esto disponveis ou so inacessveis, aveias do dorso da mo tambm podem ser utilizadas para a venopuno. Veiasna parte inferior do punho no devem ser utilizadas porque, assim como elas,os nervos e tendes esto prximos superfcie da pele nessa rea.

Locais alternativos, tais como tornozelos ou extremidades inferiores, nodevem ser utilizados sem a permisso do mdico, devido ao potencial signifi-cativo de complicaes mdicas, por exemplo: flebites, tromboses ou necrosetissular.

Ateno:punes arteriais no devem ser consideradas como uma alternativa ve-nopuno pela dificuldade de coleta. Isso deve ser considerado apenas me-diante autorizao do mdico-assistente.

J no dorso da mo, o arco venoso dorsal o mais recomendado por ser maiscalibroso, porm a veia dorsal do metacarpo tambm poder ser puncionada.


18


32/130

reas a serem evitadas para a venopuno

Preferencialmente amostras de sangue no devem ser coletadas nosmembros onde estiverem instaladas terapias intravenosas.

Evitar locais que contenham extensas reas cicatriciais de queimadura.

Um mdico deve ser consultado antes da coleta de sangue ao lado da re-gio onde ocorreu a mastectomia, em funo das potenciais complica-es decorrentes da linfostase.

reas com hematomas podem gerar resultados errados de exames, qual-quer que seja o tamanho do hematoma. Se outra veia, em outro local, noestiver disponvel, a amostra deve ser colhida distalmente ao hematoma.

Fstulas arteriovenosas, enxertos vasculares ou cnulas vasculares nodevem ser manipulados por pessoal no autorizado pela equipe mdica,para a coleta de sangue.

Evite puncionar veias trombosadas. Essas veias so pouco elsticas, asse-melham-se a um cordo e tm paredes endurecidas.


19

Figura 1: Veias do membro superior.

Figura 2: Veias do dorso da mo.

Veia ceflica

Veia

ceflica acessria

Veia

ceflica mediana

Veia baslica mediana

Veia baslica

Veia baslicaVeia cubital mediana

Veia

baslica

Veiaceflica

Veia

dorsal digital

Veia

dorsal metacarpalVeia

dorsal

superficial

Arco venoso

dorsal


33/130

Tcnicas para evidenciao da veia

Observao de veias calibrosas. Movimentao: pedir para o paciente abaixar o brao e fazer movimen-

tos de abrir e fechar a mo. Os movimentos de abertura das mos redu-zem a presso venosa, com o relaxamento muscular. Massagens: massagear suavemente o brao do paciente (do punho para

o cotovelo). Palpao: realizada com o dedo indicador do flebotomista. No utilizar

o dedo polegar devido baixa sensibilidade da percepo da pulsao.Esse procedimento auxilia na distino entre veias e artrias pela presen-a de pulsao, devido maior elasticidade e maior espessura das pa-

redes dos vasos arteriais. Fixao das veias com os dedos, nos casos de flacidez. Transiluminao: procedimento pelo qual o flebotomista utiliza uma ou

duas fontes primrias de luz (a primeira, de alta intensidade; a segundausa LED). O equipamento transiluminador cutneo de grande auxlio localizao de veias, por meio de feixes de luz emitidos no interior do te-cido subcutneo do paciente. O usurio deve fixar o garrote da maneirausual, deslizando o transiluminador pela pele, sempre aderindo a super-

fcie para no haver disperso de luz. As veias sero vistas como linhasescuras. Uma vez definido qual o melhor local para puno, o transilu-minador fixado na regio escolhida, cuidando-se para que no atrapa-lhe o fluxo sanguneo. H introduo da agulha, completando o procedi-mento como de costume. O transiluminador particularmente til em:neonatos, pacientes peditricos, pacientes idosos, pacientes obesos, pa-cientes com hipotenso, cuja localizao das veias difcil.

4.3 Uso Adequado do Torniquete

O torniquete empregado para aumentar a presso intravascular, o que fa-cilita a palpao da veia e o preenchimento dos tubos de coleta ou da seringa.

No ato da venopuno devem estar disponveis torniquetes ou produtosutilizados como tal. Eles incluem:

Torniquete de uso nico, descartvel, preferencialmente livre de ltex.

Manguito inflado do esfigmomanmetro a at 40 mmHg para adultos.

Deve-se evitar o uso de torniquetes de tecidos emborrachados, com fecha-mento em grampo plstico, fivela ou com tipos similares de fixao.


20


34/130

Caso o torniquete tenha ltex em sua composio, deve-se perguntar ao pa-ciente se ele tem alergia a esse componente. Caso o paciente seja alrgico a l-tex, no efetuar o garroteamento com esse material.

Os torniquetes devem ser descartados imediatamente quando forem con-taminados com sangue ou fluidos corporais.

possvel que, sem a aplicao do torniquete, o flebotomista no seja ca-paz de priorizar a veia antecubital com a segurana requerida.

Precaues no uso de torniquete

muito importante fazer uso adequado do torniquete (Figuras 3, 4 e 5). Quando a sua aplicao excede um minuto, pode ocorrer estase localiza-

da, hemoconcentrao e infiltrao de sangue para os tecidos, gerando va-lores falsamente elevados para todos os analitos baseados em medidas deprotenas, alterao do volume celular e de outros elementos celulares.

O uso inadequado pode levar situao de erro diagnstico (como he-mlise, que pode tanto elevar o nvel de potssio como alterar a dosagemde clcio etc.), bem como gerar complicaes durante a coleta (hemato-mas, formigamento e, em casos extremos, sinal de Trousseau etc.).

Havendo leses de pele no local pretendido, deve-se considerar a possi-

bilidade da utilizao de um local alternativo ou aplicar o torniquete so-bre a roupa do paciente.


21

Aplicao dotorniquete

Torniquete de7,5 a 10,0 cm

Figuras 3 e 4: Uso adequado do torniquete.

Figura 5: Posicionamento correto do torniquete.


35/130

Procedimentos

Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo, a partir da altu-ra do ombro.

Posicionar o torniquete com o lao para cima, a fim de evitar a contami-nao da rea de puno. No aplicar, no momento de seleo venosa, o procedimento de bater na

veia com dois dedos. Esse tipo de procedimento provoca hemlise capi-lar e, portanto, altera o resultado de certos analitos.

Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, faz-lo apenaspor um breve momento, pedindo ao paciente para fechar a mo. Locali-zar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para

us-lo novamente. O torniquete no dever ser usado em alguns testes como lactato ou cl-

cio, para evitar alterao no resultado. Aplicar o torniquete de 7,5 a 10,0 cm acima do local da puno, para evi-

tar a contaminao do local. No usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto. Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mo para evidenciar a veia. No apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial no deve ser

interrompido. O pulso deve permanecer palpvel. Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminao.

Posio do paciente

A posio do paciente tambm pode acarretar erros em resultados. O desconforto do paciente, agregado ansiedade do mesmo, pode levar

liberao indevida de alguns analitos na corrente sangunea.

A seguir, sero apresentadas algumas recomendaes que facilitam a coletade sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente neste momento.

Procedimentos em paciente sentado

Pedir ao paciente que se sente confortavelmente em uma cadeira prpriapara coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os

braos e previna quedas, caso o paciente venha a perder a conscincia.

Cadeiras sem braos no fornecem o apoio adequado para o brao, nemprotegem pacientes em casos de desfalecimento.

Recomenda-se que, no descanso da cadeira, a posio do brao do pa-ciente seja inclinada levemente para baixo e estendida, formando uma li-


22


36/130

nha direta do ombro para o pulso. O brao deve estar apoiado firmemen-te pelo descanso e o cotovelo no deve estar dobrado. Uma leve curvapode ser importante para evitar hiperextenso do brao.

Procedimento em paciente em leito

Pedir ao paciente que se coloque em uma posio confortvel. Caso esteja em posio supina e um apoio adicional for necessrio, colo-

que um travesseiro debaixo do brao em que a amostra ser colhida. Posicione o brao do paciente inclinado levemente para baixo e estendi-

do, formando uma linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posio semissentada, o posicionamento do brao para

coleta torna-se relativamente mais fcil.

4.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizaoem Coleta de Sangue Venoso

Algumas consideraes so importantes sobre o uso de solues de lcooltanto na antissepsia do local da puno como na higienizao das mos. Dis-correremos a seguir sobre estes aspectos.

Segundo Rotter, quando se compara a eficcia dos vrios mtodos de higie-

ne das mos na reduo da flora permanente, a frico de lcool apresentou osmelhores resultados tanto na ao imediata, quanto na manuteno da eficciaaps trs horas da aplicao.

O lcool apresenta um amplo espectro de ao envolvendo bactrias, fun-gos e vrus, com menor atividade sobre os vrus hidroflicos no envelopados,particularmente os enterovrus. Durante o tempo usual de aplicao para an-tissepsia das mos, ele no apresenta ao esporicida.

Em concentraes apropriadas, os lcoois possuem rpida e maior reduonas contagens microbianas. Quanto maior o peso molecular do lcool, maiorao bactericida. Dados da literaura orientam que as solues alcolicas sejampreparadas com base no peso molecular e no no volume a ser aplicado, afir-mando que o lcool a 70% o que possui, dentre outras concentraes, a maioreficcia germicida in vitro.

Com relao antissepsia da pele no local da puno, usada para prevenira contaminao direta do paciente e da amostra, o antissptico escolhido deve

ser eficaz, ter ao rpida, ser de baixa causticidade e hipoalergncia na pele emucosa.Os lcoois etlico e isoproplico so os que possuem efeito antissptico na

concentrao de 70%, contudo, o etanol o mais usado, pois, nessa composi-


23


37/130

o, preserva-se sua ao antissptica e diminui-se sua inflamabilidade. Nestadiluio, tem excelente atividade contra bactrias Gram-positivas e Gram-ne-gativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus, almde ter menor custo.

Hoje, alguns pases da Amrica do Norte aboliram o uso de lcool etlico,devido sua inflamabilidade, utilizando o lcool isoproplico nos laborat-rios e hospitais.

4.4.1 Higienizao das mos

As mos devem ser higienizadas aps o contato com cada paciente, evitan-do, assim, a contaminao cruzada.

A higienizao pode ser feita com gua e sabo, conforme o procedimentoilustrado na Figura 6, ou usando lcool gel.

A frico com lcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionaisde sade para a higiene das mos, aumentando a aderncia a esta ao bsicade controle. Quanto s desvantagens, citado o odor que fica nas mos e a in-flamabilidade, que observada apenas com as solues de etanol acima de 70%.

4.4.2 Colocando as luvas

Luvas

As luvas descartveis so barreiras de proteo, e podem ser confecciona-das em ltex, vinil, polietileno ou nitrila.

Alguns funcionrios podem desenvolver dermatite pelo uso prolongadodesses equipamentos de proteo individual. Para esses casos, luvas de outros


24

Figura 6: Higienizao das mos.


38/130

materiais devem ser experimentadas (nitrila, polietileno e outras composi-es). O uso de luvas sem talco, assim como a utilizao de luvas revestidas in-ternamente de algodo, tambm podem ser uma alternativa para estes funcio-nrios sensibilizados.

prudente verificar se o paciente tem hipersensibilidade ao ltex, pois hrelatos de choque anafiltico na literatura. Nessas situaes, as luvas de ltexdevem ser evitadas.

Procedimento

As luvas devem ser trocadas antes da realizao da venopuno.As luvas devem ser caladas, com cuidado, para que no rasguem. Devem

ficar bem aderidas pele, para que o flebotomista no perca a sensibilidade nomomento da puno (Figuras 7 e 8).

4.4.3 Antissepsia do local da puno

O procedimento de venopuno deve ser precedido pela higienizao dolocal para prevenir a contaminao microbiana de cada paciente ou amostra.

Antisspticos

Para a preparao da pele, o uso de antisspticos necessrio. Dentre eles, citamos: lcool isoproplico 70% ou lcool etlico, iodeto de

povidona 1 a 10% ou gluconato de clorexidina para hemoculturas, subs-tncias de limpeza no-alcolicas (como clorexidina, sabo neutro).

Procedimento

Recomenda-se usar uma gaze umedecida com soluo de lcool isopro-plico ou etlico 70%, comercialmente preparado (Figura 9).


25

Calandoas luvas

Figuras 7 e 8: Procedimento para vestir as luvas.


39/130

Limpar o local com um movimento circular do centro para fora (Figura 10). Permitir a secagem da rea por 30 segundos para prevenir hemlise da

amostra e reduzir a sensao de ardncia na venopuno. No assoprar, no abanar e no colocar nada no local. No tocar novamente na regio aps a antissepsia. Se a venopuno for difcil de ser obtida e a veia precisar ser palpada nova-

mente para efetuar a coleta, o local escolhido deve ser limpo novamente.

Nota: Quando houver solicitao de dosagem de lcool no sangue, um antissptico semlcool deve ser usado no local da puno, conforme recomenda o documento doCLSI T/DM6A Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory; Appro-

ved Guideline.

4.5 Critrios para Escolha da Coleta de Sangue Venosoa Vcuo ou por Seringa e Agulha

Recomenda-se que o hospital e o laboratrio estabeleam uma poltica ins-titucional para a escolha da tcnica de coleta de sangue.

Esses critrios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de san-gue vo alm do custo do material, devendo ser observados: a finalidade doprocedimento, o tipo de clientela, a habilidade dos flebotomistas e as caracte-rsticas da instituio.


26

Figura 9: Abrindo a embalagem de lcool swab.

Figura 10: Procedimento para antissepsia: movimentodo centro para fora.


40/130

O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualida-de deste processo.

Alguns pontos relevantes na escolha da tcnica e do material de coleta desangue so apontados a seguir.

4.5.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo

Aspectos Histricos

Em 1943, a Cruz Vermelha Americana fez uma solicitao a uma empresade materiais hospitalares para que desenvolvesse um jogo descartvel e estrilpara coleta de sangue. Uma vez embalado, o material deveria manter a esteri-lidade para uso em campos de guerra.

O resultado foi a criao de um dispositivo que permitia a aspirao dosangue diretamente da veia, atravs de vcuo, utilizando uma agulha de duaspontas que se conectava diretamente ao tubo de anlise, constituindo o siste-ma para coleta de sangue a vcuo. Desde ento, aprimoramentos e inovaesforam agregados a estes dispositivos, transformando o sistema para coleta desangue num procedimento seguro, prtico e proporcionando maior qualidadedo espcime diagnstico.

4.5.2 Coleta de sangue a vcuoA coleta de sangue a vcuo a tcnica de coleta de sangue venoso reco-

mendada pelo CLSI atualmente. usada mundialmente e na maioria dos labo-ratrios brasileiros, pois proporciona ao usurio inmeras vantagens:

a facilidade no manuseio um destes pontos, pois o tubo para coleta desangue a vcuo tem, em seu interior, vcuo calibrado e em capacidade

proporcional ao volume de sangue informado em sua etiqueta externa, oque significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, oflebotomista ter a certeza de que o volume de sangue correto foi colhi-do. A quantidade de anticoagulante/ativador de cogulo proporcionalao volume de sangue a ser coletado, gerando, ao final da coleta, umaamostra de qualidade para ser processada ou analisada;

o conforto ao paciente essencial, pois com uma nica puno venosapode-se, rapidamente, colher vrios tubos, abrangendo todos os exames

solicitados pelo mdico; pacientes com acessos venosos difceis, como crianas, pacientes em te-

rapia medicamentosa, quimioterpicos etc., tambm so beneficiados,pois existem produtos que facilitam essas coletas (escalpes para coleta


27


41/130

mltipla de sangue a vcuo em diversos calibres de agulha e tubos paracoleta de sangue a vcuo com menores volumes de aspirao). Outroponto relevante a ser observado o avano da tecnologia em equipa-mentos para diagnstico e kits com maior especificidade e sensibilidade,que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente.

garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator relevante e pri-mordial em um laboratrio.

segurana do profissional de sade e do paciente, uma vez que a coleta avcuo um sistema fechado de coleta de sangue: ao puncionar a veia dopaciente, o sangue flui diretamente de sua veia para o tubo de coleta a v-cuo. Isso proporciona ao flebotomista biossegurana, pois no h necessi-

dade do manuseio da amostra de sangue. Por esses e outros fatores, comoa diferena do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamosque sejam observados alguns pontos relevantes para a coleta adequada.

4.5.3 Consideraes sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha

A coleta de sangue com seringa e agulha usada h muitos anos. Por ser atcnica mais antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso, enraizou-seem algumas reas de sade, pois o mesmo produto usado para infundir me-

dicamentos.No entanto, alm de causar potenciais erros pr-analticos, a coleta com se-

ringa e agulha um procedimento de risco para o profissional de sade que,alm de manusear o sangue, deve tambm descartar, de maneira segura, o dis-positivo perfurocortante em descartador adequado. Com o advento da NR32,dispositivos de segurana (Figura 11a) devem estar acoplados nos materiaisperfurocortantes (agulhas, escalpes etc.), inclusive as agulhas hipodrmicas, e omanuseio de material biolgico deve ser o mnimo possvel.

De acordo com a CLSI, a venopuno feita com seringa e agulha deve serevitada por razes de segurana, no entanto, sempre que seringa e agulha fo-rem usadas para coleta de sangue, deve-se usar um dispositivo de transferncia(Figura 11b). Trata-se de um adaptador de coleta de sangue a vcuo, com agu-lha distal acoplada para a transferncia do sangue da seringa diretamente parao tubo, sem a necessidade de manuseio do sangue e abertura do tubo (CLSI H3-

A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Ap-proved Standard, 6th ed.).

A coleta com seringa e agulha muito difundida devido ao hbito de ma-nuseio pela maioria dos profissionais de sade e disponibilidade, ou seja, se-ringas e agulhas hipodrmicas, alm de terem baixo custo, so materiais essen-


28


42/130

ciais para o funcionamento de qualquer servio de sade. Ressalte-se que estaopo poder apresentar impactos em maior escala na qualidade da amostra

obtida, bem como nos riscos de acidente com perfurocortantes.Em funo desse sistema de coleta ser aberto, depender de critrios subje-

tivos para a etapa de transferncia do sangue para os tubos (acima ou abaixoda capacidade dos mesmos, causar alterao na proporo correta de san-gue/aditivo) e possibilitar ampla formao de microcogulos, fibrina e hem-lise, pode haver comprometimento da qualidade da amostra. Com isso, h v-rias perdas, as quais podem gerar:

desperdcio ocasionando trabalho dobrado; reduo da eficincia do servio, causada pelos atrasos na entrega dos

laudos; reduo da eficcia, devido ao descumprimento de padres estabeleci-

dos para a qualidade no desempenho; no conformidades na produo laboratorial por eventuais danos aos

equipamentos (obstrues, entupimentos);

desgaste da equipe do laboratrio (administrativa e tcnica); ampliao dos custos; desarmonia na relao do laboratrio com o paciente e com o seu mdi-

co-assistente, levando perda da confiana no servio.

4.5.4 Dificuldade para a coleta da amostra de sangue

Quando houver dificuldade para a obteno da amostra de sangue, proce-dimentos suplementares podem ser necessrios:

trocar a posio da agulha: se a agulha penetrou profundamente na veia,tracione-a um pouco para trs; se no penetrou o suficiente, avance-a atatingir a veia;


29

Figura 11: (A) Dispositivo de segurana acoplado; (B) dispositivo de transferncia.

A B


43/130

se, durante o ato da coleta, houver suspeita de colabamento da veia pun-cionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente a agulha para queo bisel fique desobstrudo, permitindo a recomposio da luz da veia e aliberao do fluxo sanguneo. Realocao lateral da agulha nunca deveser tentada para se alcanar a veia baslica, devido sua proximidadecom a artria braquial;

tentar coletar o material com outro tubo, se o utilizado inicialmente fa-lhar por qualquer defeito (por exemplo, por falta de vcuo);

no so recomendados os movimentos de busca aleatria da veia; este tipode movimento pode ser doloroso e pode produzir perfuraes arteriais, re-sultando em: hematoma, compresso do nervo ou leso direta do nervo;

no recomendvel que o mesmo flebotomista tente mais de duas vezesuma venopuno. Se possvel, outra pessoa deve ser acionada para com-pletar a coleta no paciente ou o mdico deve ser notificado.

4.6 Consideraes Importantes sobre Hemlise

Hemlise tem sido definida como a liberao dos constituintes intracelu-lares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das clulas do sangue,o que pode interferir nos resultados de alguns analitos. Ela geralmente reco-

nhecida pela aparncia avermelhada do soro ou plasma, aps a centrifugaoou sedimentao, causada pela hemoglobina liberad

Manual de Coleta de Sangue Venoso 2009

Documents

Transcript of Manual de Coleta de Sangue Venoso 2009