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Manual de Bolsillo para Examen Físico de Victimas de

Violencia Sexual No actuar para asegurar los derechos de las victimas es ponerse del lado

del abuso y la violencia.

Autores: Dr. Ramalho D., Dra. Cardozo S., Dr. Caballero A., Dra. Zarratea G., Dr. Romero D. Asesor: Prof. Dr. Vicente Bataglia Doldan

Editores: Dr. Ramalho D., Dra. Cardozo S., Dr. Caballero A.

Universidad Nacional de Asunción – Centro Materno Infantil Ministerio del Interior - Hospital de Policía Rigoberto Caballero

Asunción – Paraguay 2009

Ley N° 1328/98 – Decerto reg. N° 5.159/99.

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La violencia basada en el género es un grave problema de salud que debe ser abordado en forma integral por todo el equipo de salud. Existe controversia acerca de la exploración física y de la conveniencia del rastreo sistemático pero no hay duda que se debe investigar ante la mínima sospecha. El cuidado de las víctimas debe hacerse en forma multidisciplinaria y siguiendo pautas claramente establecidas.

El objetivo fundamental de este manual es el estipular un procedimiento básico y factible, que serviría de apoyo y recordatorio de los pasos a seguir y facilite la exploración física, en el Servicio de Emergencia de cualquier Servicio de Salud, procedimientos tendientes a:

1. Preservar la salud de la presunta víctima de violación, 2. Resguardarla jurídicamente al conservar material probatorio que

posibilitaría la identificación del o los agresores.

Antes de la atención, evaluar:

111... La edad: Si se trata de un/a menor de edad, avisar inmediatamente al TUTOR O RESPONSABLE. En menores de 2 años descartar ITS/HIV de transmisión vertical. En mujeres en edad fértil prevenir embarazo.

222... El tiempo trascurrido desde la agresión: Si esta dentro de las 72 hrs del hecho, se puede evaluar el tratamiento preventivo para ITS/HIV y EMBARAZO, así como la recolección de EVIDENCIA.

333... El estado en que se encuentre el/la victima: Si presenta signos o lesiones que pongan en riesgo la vida, realizar la ATENCIÓN MEDICA Y SICOLÓGICA INMEDIATA

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Llamar a:

111... AUTORIDADES: Comisaría de la zona, Fiscalía de la zona. 222... FAMILIAR O TUTOR RESPONSABLE: En caso de

tratarse de un/a menor de edad. De ser mayor de edad, a la persona de confianza que el/ella solicite.

333... PROFESIONAL EN PSICOLOGIA O PSIQUIATRIA: Especialmente en caso de tratarse de un/a menor de edad.

444... PROFESIONAL EN TRABAJO SOCIAL: Evaluara la seguridad y riesgo en que se encuentre el/la victima. Especialmente en caso de menores de edad y mujeres maltratadas (violencia intrafamiliar)

555... ESPECIALISTA: Según la necesidad, el que realiza el examen (medico general) debería estar acompañado durante el proceso de: Ej.: en caso de menores de edad, un pediatra o en caso de una mujer, un ginecólogo.

Firma del Consentimiento Informado:

Es preciso informar a el/la victima de todas las exploraciones que se le van a hacer y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento lo que se está haciendo, recalcando que puede negarse en cualquier momento del examen.

Ej. de CI:

Comprendo que los servicios de salud deben notificar a las autoridades legales el nombre y los datos de las personas victimas de algún hecho punible contra la autonomía sexual, además doy mi consentimiento a fin de realizar el examen físico, utilización de métodos auxiliares de diagnostico que correspondan y la recolección de evidencias o pruebas. Nombre y Apellido: Firma: CI. Nº: Fecha y Hora:

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Aspecto General:

Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia el/la victima,

facilitando un ambiente que propicie la comunicación, la confidencialidad así como la mayor intimidad posible.

111... PPPrrriiivvvaaaccciiidddaaaddd 222... CCCooommmooodddiiidddaaaddd 333... SSSeeeggguuurrriiidddaaaddd 444... CCCooonnnfffiiidddeeennnccciiiaaallliiidddaaaddd Si el/la víctima lo desea, puede estar presente alguien de su confianza. No

deben realizarse preguntas comprometedoras, debiendo recoger los datos que la mujer quiera dar.

Historia Clínica:

Para más detalles ver el Protocolo de Asistencia Inmediata a Víctimas de Violencia Sexual, realizado por médicos del Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital de Policía Rigoberto Caballero; aprobado y publicado por el Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social. En el cual se realizó una revisión de los conceptos y procedimientos diagnósticos de violación y abuso sexual. Se seleccionaron las principales normativas vigentes que reglamentan los derechos humanos, exploración de lesiones, informe medico y los principios fundamentales de justicia para las víctimas de delitos sexuales.

En general se debe registrar: ANAMNESIS

1- Datos de la Victima.

2- Antecedentes de la víctima: médicos, quirúrgicos, toxicológicos, sexuales, ginecológicos y de agresiones anteriores.

3- Datos de la agresión y de el/los agresores.

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Examen físico:

AREAS

1- Examen Genital.

2- Examen Paragenital.

3- Examen Extragenital.

Posiciones adecuadas para el examen genital y la región anal: A.- Ginecológica: Es la más usada en mujeres. La examinada, en decúbito dorsal, coloca las piernas flexionadas en los estribos de la camilla ginecológica para exponer el área genital a examinar, específicamente para ver la zona vestibular en busca de lesiones himeneales o genitales. Esta posición no se recomienda en menores de edad impúberes B.- Posición de rana: Es recomendable en niñas pequeñas. Con la menor en decúbito dorsal, se le pide a ella o al familiar que ayude para que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea. Esta posición favorece la exposición requerida de la región genital, permitiendo una adecuada valoración tanto de la membrana himeneal, como la región anal. C.- Posición genupectoral (plegaria Mahometana): Generalmente utilizada para el examen de la región anal (hombres y mujeres), consiste en que el (la) examinada (o) en decúbito ventral, se arrodilla (separando las mismas) y apoya la región pectoral y frontal a la camilla elevando la región glútea.

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Si la atención médica se produce dentro de las primeras 72hrs post agresión, puede realizar la recolección de evidencias, prevención de ITS/HIV y Embarazo.

Si el/la victima:

A- Acude o trae consigo la ropa relacionada con la agresión

1- Colocar a el/la víctima sobre una sabana de papel limpia, para desvestirse o ser examinado/a. Este papel luego se guardara en una bolsa de papel independiente y rotulada (con nombre de el/la paciente, fecha y firma del profesional )

2- Iluminar con una lámpara de Woods, la ropa de el/la víctima, de resultar fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona (Ver el siguiente paso).

3- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero fisiológico zonas de presunta secreción, colocando en un tubo seco el hisopo, para sellar y rotular.

4- Búsqueda de vello o pelo (posiblemente del agresor) suelto en la ropa de el/la victima o que quede sobre la sabana de papel en la que se desvistió. Esta muestra se guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.

5- Documentar y detallar localización e importancia de evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo consentimiento de el/la victima.

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B- Refiere algún tipo de agresión física o se defendió:

1- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero fisiológico alrededor de zonas de lesiones por mordisco o succión, colocando en un tubo seco el hisopo, para sellar y rotular.

2- Tomar muestras debajo de las uñas de el/la víctima o recortarlas (posible piel del agresor). Esta muestra se guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.

3- Búsqueda de vello o pelo (posiblemente del agresor) suelto en el cuerpo de el/la victima o que quede sobre la sabana de papel en donde fue examinada. Esta muestra se guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.

4- Tratamiento de las lesiones físicas y secuelas psicológicas

5- Documentar y detallar localización e importancia de lesiones o evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo consentimiento de el/la victima.

C- Refiere que su agresor eyaculo o rocío con fluidos (sangre, saliva, semen) sobre el/ella.

1- Iluminar con una lámpara de Woods, la ropa y/o áreas del cuerpo de el/la víctima, donde refiera que eyaculo el agresor, de resultar fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona (Ver el siguiente paso).

2- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero fisiológico las zonas con fluorescencia positiva o donde sea evidente restos de fluidos, colocando en un tubo seco el hisopo, para sellar y rotular.

3- Documentar y detallar localización e importancia de lesiones o evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo consentimiento de el/la victima.

4- Analítica para determinar de el/la victima y la muestra obtenida, para ADN, grupo sanguíneo y Rh, prueba de tóxicos, y prueba de infecciones de transmisión sexual

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D- Refiere algún tipo de penetración (vaginal o anal u oral)

1- Colocar a el/la víctima sobre una sabana de papel limpia, para ser examinada. Este papel luego se guardara en una bolsa de papel independiente y rotulada (con nombre de la paciente, fecha y firma del profesional )

2- Iluminar con una lámpara de Woods, de la zona genital, perineo rectal y/o bucal de el/la víctima, de resultar fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona (Ver el siguiente paso).

3- Recolectar en la/s zona/s de presunta penetración (vaginal o anal o bucal) con hisopos secos y estériles para investigación de esperma. Y luego recolectar con hisopos humedecidos con suero fisiológico y estériles, colocando en tubos secos independientes los hisopos, sellar y rotular. Se guardarán en sus fundas sin incluirlos en ningún conservante. Se recomienda hacer la toma con, al menos, dos hisopos. También se puede realizar un Lavado en la zona de presunta penetración (vaginal o anal o bucal) con 10cc de suero fisiológico estéril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado se recogerá en un tubo seco estéril apropiado que pueda cerrarse herméticamente y se rotulará. Todas estas muestras se mantendrá refrigeradas (4-8 °C) y el lavado será posterior a la toma de muestras para el cribado de infecciones de transmisión sexual.

4- Peinado púbico, en caso de penetración vaginal (posible vello del agresor). Esta muestra se guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.

6- Tratamiento de las lesiones físicas y secuelas psicológicas

5- Documentar y detallar localización e importancia de evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo consentimiento de el/la victima.

6- Analítica para determinar de el/la victima y la muestra obtenida, grupo sanguíneo y Rh, embarazo ( en mujeres en edad fértil) y prueba de infecciones de transmisión sexual.

Es importante tomar muestra de vello del cuerpo, cabeza y pubis de el/la victima, así para compararla con le muestra encontrada, guardarla en un sobre de papel independiente y rotularlo.

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E- Refiere que ingirió o se le administro algún tipo de droga

5- Analítica para determinar de el/la victima prueba de tóxicos, en sangre y orina.

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Pasos para evaluar el Himen: Existen muchas maniobras y formas de examinar el himen, nuestra intención es de describir lo mínimo o básico que puede realizarse.

111--- Para evaluar el himen, traccionar con cuidado hacia abajo y

afuera:

222--- Evaluar si el himen esta dilatado y si es dilatable:

DILATADO DILATABLE

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333--- Describir el tipo de himen que se observa

ANULAR LABIADO SEMILUNAR FRANJEADO CRIBIFORME TABICADO

HIMEN DOBLE

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444--- Diferenciar entre lesión y escotadura congénita:

Escotadura Congénita Ruptura Traumática

1. No profundiza hasta la inserción

1. Llega hasta el borde de inserción del himen

2. Bordes regulares 2. Bordes irregulares

3. Disposición simétrica 3. Disposición asimétrica frecuente

4. Bordes revestidos por epitelio

4. Bordes revestidos por tejido hematico o fibroso

blanco 5. No hay signos de

cicatrización 5. Si los hay, en los

bordes de implantación 6. No hay infección en

membrana 6. Si, puede haberla

7. Tiene forma de V 7. Tiene forma de U

555--- Diferenciar entre lesión antigua y reciente: RECIENTE ANTIGUA

Las lesiones cicatrizan aproximadamente entre los 10 y 14 días.

666--- Además de evaluar la integridad del himen, se puede hallar

desgarros nuevos y antiguos en una misma evaluación, sobre todo si la victima ya tuvo relaciones sexuales y/o parto vaginal, en este último se comprobara Carúnculas Mirtiformes. Se buscará lesiones en el área genital y se incluirán en las conclusiones.

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Examen perianal:

Técnica para

el examen: En Posición

genupectoral o en Rana, el examinador coloca las

palmas de las manos sobre las nalgas y suavemente

con los dedos pulgares

separa los glúteos hacia los costados.

De ser posible, realizar el examen con un

coloproctologo, y bajo sedaciòn.

Evaluar: 1. ESFÍNTER: • Forma: circular, oval, infundibular • Tono: Hipertonía, Laxitud o Hipotonía. • Deformaciones: fuera de la línea ½. • Dilatación: > 0,5cm por más de 30 seg sin

deposiciones en la ampolla. • Pliegues: Desaparición parcial (disminución) o su

desaparición total (borramiento), por edema. Esto se observa tanto en hechos recientes como antiguos, los cuales se diferenciarán por los signos inflamatorios hallados.

2. LESIONES ANALES – PERIANALES: Se pueden encontrar signos tales como fisuras, equimosis, tumefacción, excoriaciones y desgarros.

Un examen normal no descarta abuso

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EXAMEN LABORATORIAL

DETERMINAR EN LA VICTIMA

1- Grupo sanguíneo y Factor Rh.

2- Prueba de tóxicos, en sangre y orina.

3- Prueba de embarazo.

4- Infecciones de transmisión sexual: • Cultivo despistage gonorrea y Clamidias: inicial y a los 7 días. • Sífilis: inicial y a las seis semanas. • VIH: inicial, a las seis semanas, y a los 3 y 6 meses. • Hepatitis B: inicial y a las seis semanas. • Frotis citológico, para monilias y tricomonas 5- El abuso sexual, búsqueda de (Lab. de Criminalistica) : • Espermatozoides • Fosfataza acida prostática • Prostaglandina glucoproteica prostática

IDENTIFICAR AL AUTOR - CRIMINALISTICA

Examen del ADN de:

• Pelo • Sangre • Secreciones • Tejidos • Espermatozoide

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BIBLIOGRAFÍA:

Kellogg N, the Committee on Child Abuse and Neglect. Pediatrics 2005;116(2):506-12.

Ramalho D., Cardozo s., Romero D., Protocolo de Asistencia Inmediata

a Víctimas de Violencia Sexual, Hospital de Policía Rigoberto Caballero - Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social. Asunción – Paraguay, 2004.

Berenson AB: A longitudinal study of hymenal morphology in the first 3 years of life. Pediatrics 1995; 95:490-6.

IPPF/RHO. Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del abuso sexual en la infancia; 1992.

Roldán JM: Lesiones del área genital en el sexo femenino. Medicina

Legal de Costa Rica 1988; 5: 42-5.

Testut L ,Latarjet A: Tatado de anatomía humana. 9ª ed. Tomo IV. Madrid: Salvat Editores, 1954: 1331-5.

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CUADRO DE RESUMEN FILA

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