Manual anestesia para enfermeros

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MANUAL DE ANESTESIAPARA ENFERMEROS

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...para los que ayudan a crecer

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MANUAL DE ANESTESIAPARA ENFERMEROS

Dra. Evangelina Dávila Cabo de VillaLic. Carlos M. Hernández Dávila

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La Habana, 2007



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Edición: José Ramón Calatayud JiménezCorrección: Ana Rosa PenaRealización: Yisleidy Real LlufríoDiseño de cubierta: Yisleidy Real LlufríoComposición y Emplane: Xiomara Segura Suárez

Primera edición: Ediciones Damují, 2004

© Evangelina Dávila Cabo de Villa y Lic. Carlos M. Hernández Dávila, 2007.© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2007

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I # 202 esquina a Línea, El VedadoCiudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: [email protected]éfonos: 832 5338 y 838 3375

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Datos CIP - Editorial Ciencias Médicas

Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa y Lic. Carlos M.Hernández DávilaManual de Anestesia para EnfermerosLa Habana: Editorial Ciencias Médicas: 2007

XVIII. 72p. Fig. Tablas

Incluye un índice general. Incluye 7 capítulos con autores.Incluye bibliografía al final de cada capítulo. Incluye unapéndice al final.

ISBN 978-959-212-231-4

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De los autores

Dra. Evangelina Dávila Cabo de VillaEspecialista II Grado

Anestesiología Reanimación.Profesora Asistente

Lic. Carlos M. Hernández DávilaLicenciado en Enfermería

Diplomado en Atención Perioperatoria

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Nada es perfecto cuando nace.

J. M.

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Agradecimientos

Queremos presentar nuestro agradecimiento a laDirección de nuestro hospital por el apoyo y confian-za brindado para la realización y terminación de estetrabajo, así como al Consejo Científico que con susexperiencias y sabidurías, contribuyeron a enrique-cerlo y destacar la experimentada valoración de laLic. Norma Mur Villar que nos sirvió de brújula. Re-sulta imposible pasar por alto la labor de búsquedade información desplegada por trabajadoras del Cen-tro de Información de Ciencias Médicas, de nuestrafacultad de medicina y la encomiable labor de IsabelCurbelo Valladares en la Academia de Ciencias. Fuedeterminante la labor desarrollada en la redacción yrevisión por José Ramón Calatayud, la Lic. Ana Ma.Molina, y al Lic. Roberto Berroa. Además a aque-llos amigos, colegas por alimentar nuestros impulsosy a mis familiares por la ayuda incondicional mostrada.

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Índice

Prólogo/13Tema 1 Preoperatorio/ 15Tema 2 Transoperatorio/ 21Tema 3 Posoperatorio/ 30Tema 4 Abordaje de la vía aérea/ 36Tema 5 Anestesia general/ 49Tema 6 Anestesia regional: espinal/ 56Tema 7 Anestesia fuera de quirófano/ 66

Anexo/ 71Aspectos generales de la práctica de medicamentos/ 71Preparación de soluciones y concentraciones/ 71Listado de fármacos de mayor uso en anestesiología/ 72

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PRÓLOGO

La Anestesiología-Reanimación se encuentra entre las especiali-dades asistenciales integradas por personal calificado, se apoya en latecnología que permite la información y detección de dificultades enla evolución del enfermo, pero exige en gran medida de la observa-ción y formación de juicios clínicos para la actuación médica inmedia-ta por la repercusión generalmente definitoria que ejerce en el pronós-tico del enfermo; de ahí la importancia de contar con un equipo entre-nado, capaz de contribuir a identificar y actuar frente a determinadassituaciones que resultan decisivas, en lo que juega un importante rol elpersonal de enfermería, que debe incorporar, dentro de su competenciaprofesional, las nuevas exigencias de la época contemporánea.

La no disponibilidad de textos actualizados para estos fines ennuestro arsenal literario, y la perenne necesidad de buscar informa-ción, en una era en la que ésta se presenta en forma inagotable, noshace pensar en la necesidad de encontrar una vía que permita la depu-ración y la unificación de criterios que se ajusten a nuestro contexto,estimulen a la formulación de juicios que favorezcan la aplicación y eldesarrollo de los procederes anestésicos. Surge, por tanto, la necesidadde realizar un manual dirigido al personal auxiliar de enfermería quelabora en Anestesiología, con el objetivo de orientarlos en este trabajoy dotarlos de un instrumento actualizado y de fácil consulta.

LOS AUTORES

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Tema 1PREOPERATORIO

Todo paciente que va a ser operado requiere de un mínimo de prepara-ción que favorezca los resultados del proceder terapéutico deseado.Además, debe tenerse en cuenta que tanto la cirugía como la anestesia,pueden provocar un trauma psíquico lo que obliga a cada paciente aun proceso de adaptación psicológica. Este proceso puede estar influi-do por las características personales del enfermo, el nivel de informa-ción, o de la existencia o no de trastornos psíquicos. Una adaptaciónpsicológica preoperatoria normal proporciona una buena recupera-ción posoperatoria.

Entre los requerimientos de esta preparación encontramos:- Evaluación preoperatoria, la cual se realiza mediante la información

recogida en la historia clínica del enfermo y permite una valoraciónintegral de su estado, posibles riesgos y beneficios, la selección defármacos necesarios para el acto anestésico.

- Identificar problemas y desarrollar intervenciones que favoreceránlos resultados.

Evaluación preoperatoria

1. Recopilación de información proveniente del enfermo y/o acom-pañante e historia clínica. Revisión de datos registrados por elanestesiólogo en la consulta previa.

Deben precisarse los siguientes datos:Nombre del enfermo, edad, peso y talla.Diagnóstico preoperatorio.Intervención propuesta.



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Resultados de anestesias previas.Medicación anterior.Reacción alérgica.Enfermedades concomitantes.Hábitos: tabaco, café, otros.Existencia de prótesis.

Examen físico: aparato respiratorio y cardiovascular.Valoración de abordaje de la vía aérea.Toma de signos vitales.Laboratorio:

Rutina: Hemograma: Hb Ht, glicemia.EKG en > 45 años o con antecedentes de cardiopatías.Rx tórax en > 50 años o antecedentes de afecciones respiratorias.Otros exámenes estarán en dependencia del estado del paciente,característica de la intervención quirúrgica y el proceder anestésico.

Deben destacarse los antecedentes de enfermedades y los resultadosante algún proceder anestésico previo, los hábitos tóxicos. Aplicar lavaloración de ASA (America Society of Anesthesiologist) por su rela-ción con los riesgos los cuales se incrementan en proporción directa.

ASA 1 Paciente con estado de salud normal.ASA 2 Paciente con enfermedades sistémicas controladas. (Ej. Dia-

betes, hipertensión arterial, obesidad, entre otros)ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa que lo limita. (Ej.

Antecedentes de infarto del miocardio).ASA 4 Paciente que presenta una enfermedad que lo incapacita, pre-

senta tratamiento de por vida (Ej. Insuficiencia renal).ASA 5 Paciente en mal estado, moribundo con una supervivencia que

no supera las 24 horas.

A las operaciones emergentes se le añade la letra E

2. Aceptación por el enfermo de la realización de los procedimien-tos planteados.



3. Cumplimiento de la preparación preoperatoria:General: Piel: aseo del paciente. Aparato digestivo: Colutorios, enemas evacuantes.Específica:

Revisión del o los sistemas relacionados con el proceder anestési-co y quirúrgico.

4. Se revisarán y proporcionarán las condiciones para la aplica-ción del proceder anestésico seleccionado en la consulta médi-ca de anestesiología.

Fármacos más utilizados en la premedicación:Secobarbital:

Barbitúrico que se encuentra entre los de acción breve a inter-media, los efectos duran 2-4 horas. Las dosis orales son de 100a 200 mg. En el anciano las dosis deben disminuirse.

Diazepam:Benzodiacepina de acción prolongada, ansiolítico, anticon-vulsivante. No debe emplearse en el glaucoma de ángulo cerra-do o agudo.Dosis: 5-20 mg por vía oral 5-10 mg i.v. lento.

Midazolam:Benzodiacepina de acción corta, ansiolítico.Dosis: Sedación 2 mg i.v. en 30 s hasta 1 mg.

Opioides:Consideramos conveniente el uso de los opioides comopremedicación en aquellos casos en que exista dolor, o cuandovayan a realizarse procedimientos invasivos previos a la anes-tesia. No se considera adecuado su uso como sedante. Aumen-tan la presión de las vías biliares a partir de un aumento deltono muscular similar al producido sobre todos los músculoslisos.Morfina: Analgésico que además provoca depresión respirato-ria. La dosis eficaz varía entre 8 y 12 mg por vía i.m. La dura-ción de su efecto oscila entre 4 y 5 horasMeperidina: Su acción y duración es más corta que la morfina.Entre sus metabolitos se encuentra la normeperidina, que pue-

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de acumularse en pacientes con poca función renal y favorecerla aparición de convulsiones. Dosis entre 50 y 100 mg.

Droperidol:Es una butirofenona, antidopaminérgico, produce sedación yacción antiemética; aunque puede provocar reaccionesextrapiramidales. La duración de su acción antiemética es de 2a 4 horas. Dosis 1 a 3 mg i.v. o 5 mg i.m.

MetoclopramidaPresenta efectos antidopaminérgicos y antiserotininérgicos.Acelera el tránsito gastrointestinal.Dosis: 0,1 a 0,3 mg/kg i.v., puede administrarse i.m.

Otros Agentes:Drogas anticolinérgicas, empleadas para disminuir lassecreciones salivales y digestivas, así como para suprimir refle-jos vagales, laringoespasmo, broncoespasmo; con la tendenciaa un uso más específico. Entre los agentes de mayor uso seencuentra la atropina (0,5 a 1 mg i.v.).

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Angustia, aflicción que experimen-ta el paciente ante la nueva situa-ción que se le presenta

La incertidumbre que le provocarápensar en los resultados.

INTERVENCIONESPROPUESTAS

- Mantener al paciente con ropa ligera, sin ataduras, pelo recogido(gorro): Esto permite mantener al paciente protegido; para ser ex-plorado con rapidez si fuera necesario.

- Revisar la existencia de prótesis y retirar prendas, su presencia pu-diera entorpecer la realización de alguna maniobra, o ser vehículo deagentes patógenos.

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- Apoyo psicológico, crear ambiente de confort, evitar ruidos, infor-mar al paciente sobre el personal que le rodea, lo que contribuirá a lamayor confianza y cooperación del mismo.

- Examen físico, respiratorio y cardiovascular. Toma y registro de ci-fras tensionales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, colora-ción de la piel, conciencia. Permitirá precisar el estado del enfermoy, ante la aparición de alguna alteración, conocer si pudiera estarrelacionada o no con el proceder aplicado o con el estado previo.

- Funcionamiento renal, medición de diuresis. Permite orientar sobreel estado hemodinámico del enfermo, y principal órgano excretordel organismo

- Acceso Intravascular: Preferentemente la vía intravenosa. Permitirála administración inmediata de los fármacos.

- Medicación preanestésica: Administración de fármacos que dismi-nuyen el estado de ansiedad del paciente y contribuye a reducir losefectos indeseables de algunos agentes anestésicos.

CONSIDERACIONES FINALES

Todo paciente que va a ser sometido a algún proceder anestésico confines quirúrgicos, requiere una preparación que incluye una adecuadainformación para disminuir la angustia y así mejorar su estado psicoló-gico, y la realización de una serie de intervenciones que favorezcan suestado de salud, por lo que necesita ser atendido por un personal quepueda brindarle confianza y seguridad.

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1.8va ed. México, DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996.p.365-80

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Tema 2TRANSOPERATORIO

Comprende la etapa del desarrollo de la intervención quirúrgica y elacto anestésico en el quirófano. Debe estar dotado de equipos especia-lizados, a continuación señalaremos algunos de los que se encuentranrelacionados con la práctica de la anestesia:

Máquina de anestesia

Existen en la actualidad disímiles modelos gracias al desarrollo tecno-lógico, se han creado series de más precisión y seguridad, que estándotados de diversos sistemas de alarmas. En general presentan compo-nentes fundamentales como:- Fuente proveedora de gases con conexiones y válvulas regula-doras

de presión:O

2: Obligatoriamente debe estar presente, puede proceder

de una conexión de banco central o cilindro (verde) acopla-do a la máquina.Oxido Nitroso (N

2O): Comprimido a líquido en cilindros

(azul), o procedente de una fuente central (banco).Fluomiter: Medidores de flujo de los gases.Vaporizadores: En los que se depositan líquidos muy voláti-les específicos: halotane, isoflurane, enflurane. Deben ser ca-librados periódicamente por técnicos especializados.

Todo ello nos ayudará a conformar los diferentes circuitos anestésicos,que constituyen el enlace entre la máquina de anestesia y el paciente,garantizando la entrada de los gases y la salida del CO

2.

Monitorización

El Profesor Carl Hug Jr. señala que el término monitorizar equivale a:"vigilar, observar o verificar especialmente, con una finalidad específi-ca". "Una definición de la palabra monitor sería aquello que avisa oinstruye".



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Se encuentra entre las herramientas de trabajo que han cobrado granimportancia en el desarrollo del acto anestésico, por ofrecer mayorseguridad en el enfermo y debe implementarse en función de los bene-ficios que pudiera representar, pues además de elevar los costos, laaplicación de algunos de ellos conlleva a riesgos. Constituyen mediosauxiliares que necesitan estar correlacionados con la situación del pa-ciente.

La monitorización puede agruparse en invasiva y no invasiva, y seemplea con mayor frecuencia esta última por considerarse básica, deprevención, que nos alertaría sobre determinada situación anormalque se presentara.

El conocimiento de las funciones hemodinámicas y cardiacas es esen-cial para optimizar el manejo anestésico perioperatorio. Existe unaamplia variedad de monitorizaciones especializadas que necesitan delempleo de cateterizaciones intravasculares, y los ultrasonidos, que conla modalidad Eco y Doppler resultan más costosas

Entre la monitorización básica citaremos:Electrocardiograma:

Presenta la actividad eléctrica del corazón: cambios en la fre-cuencia y ritmo y aparición de isquemia, pueden reconocersetrastornos del potasio.

Oximetría de pulso:Nos da una estimación continua e inmediata de la saturación dela hemoglobina arterial, la cual puede evidenciar diversas cau-sas de hipoxemia, como dificultades en la vía aérea, caída delsuministro de oxígeno y aumento de la mezcla venosa.

Capnografía:Monitor que nos informa con rapidez y de manera permanenteacerca de la cantidad de CO

2 en la vía aérea, es útil para la de-

tección temprana de una intubación esofágica. El valor del CO2

espirado nos puede orientar sobre el estado metabólico del pa-ciente.



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Tensión arterial:Generalmente se realiza aplicando esfigmomanómetro (de mer-curio o aneroide) y estetoscopio sobre la arteria humeral, paralas tomas de las cifras tensionales sistólica y diastólica.

Frecuencia del pulso:Características de las pulsaciones a nivel de las arteria radial,carótida, temporal.

Temperatura:Hay disminución de los mecanismos reguladores de la tempera-tura, por lo que se recomienda su medición a nivel de sondaesofágica inferior.

Gasto Urinario:La medición de la diuresis nos orienta sobre la presión de perfu-sión renal y del filtrado glomerular (0,5 mL/kg/h)

Venoclisis

Los pacientes quirúrgicos necesitan la administración de líquidos queestarán relacionados con la manipulación de los tejidos (tercer espa-cio) y las pérdidas de la volemia.

Existen diferentes escalas para mantener la hidratación mediante el usode soluciones cristaloides en dependencia de la magnitud de la cirugíay el tiempo, con la recomendación de realizar una adecuada adminis-tración de líquidos antes del comienzo de la anestesia que variará entre500 y 1000 mL, o a razón de 2 mL/kg/h del ayuno, en dependencia delestado del enfermo.

Escala de hidratación transoperatoria:Daño tisular Ejemplo mL/kg/hMínimo Herniorrafia ingunal 4Moderado Colecistectomía 6Mayor Toracotomía 8



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La selección de los fluidos para la reposición de la volemia sigue sien-do controvertida, aunque hay una fuerte tendencia de comenzar con eluso de la solución salina al 0,9 %.

Para conseguir una reposición efectiva con soluciones cristaloides serequiere una cantidad tres o cuatro veces superior al déficit de volemia.

Soluciones cristaloides

Se emplean habitualmente las soluciones de cloruro de sodio al 0,9 % yel Ringer Lactato, esta última contiene electrolitos en concentraciónsimilar al suero sanguíneo y lactato como buffer. Son soluciones bara-tas, sin efectos secundarios, que rápidamente difunden al espacioextravascular, por ello se requieren grandes volúmenes para conseguiruna volemia adecuada, lo que provoca una disminución de la presiónoncótica plasmática.Otros de los agentes a emplear son los coloides, que aportan una ma-yor cantidad de fluido en el espacio intravascular y por tanto se requie-re un volumen menor.

Coloides

Albúmina: Coloide natural, proteína de peso molecular entre 66.300 y69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el80 % de la presión coloidosmótica del plasma. Se comercializa en con-centraciones al 5, 20 y 25 %.

Las soluciones coloides más empleadas son sintéticas

Dextranos: Son polisacáridos de alto peso molecular (PM), formadospor polímeros de glucosa. Entre ellos están: dextrano-70 (PM medio:70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones sonhiperoncóticas en relación con el plasma. El umbral de eliminaciónrenal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de lasmoléculas del dextrano-70 no pueden ser eliminadas por esta vía, per-maneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por lascélulas del sistema retículo-endotelial.



La acción expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70,sin embargo, la duración de su efecto es mucho menor ya que a las6 horas el 60 % se ha eliminado si la función renal es normal. Puedenprovocar reacciones anafilácticas severas y riesgo de complicacioneshemorrágicas al interferir con la funcion plaquetaria y el factor VIII dela coagulación. Efectos adversos sobre la función renal, especialmenteel dextrano-40, la cantidad máxima recomendada es de 1000 mL/día.

Gelatinas (Plasmion, Haemaccel, Gelafusine, Plasmagel): Son com-puestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino, lo que generamoléculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienenun PM medio de 100.000 daltons, las moléculas pequeñas se eliminanrápidamente por la orina. Poseen una vida media de 4-6 horas, produ-cen una expansión de volumen de 80-100 % de la cantidad infundida.Se encuentran dentro de los más usados. No interfieren con la coagu-lación y la incidencia de reacciones anafilácticas es menor que con losotros coloides. No existe dosis máxima.

Hidroxietilalmidones: Son derivados sintéticos de la amilopectina yestán formados por moléculas de PM heterogéneo, existiendo en elmercado presentaciones de bajo PM (PM medio: 40.000) y de PM in-termedio (PM medio: 200.000). Interfieren con la función plaquetaria,se recomienda no administrar más de 20 mL/kg/dia.

Método anestésico

Se aplicará el método anestésico elegido en la consulta de anestesia enel caso de la programación electiva o de acuerdo a la valoración inme-diata en el caso de las urgencias. Toda aplicación de proceder anestési-co exige una valoración médica previa del enfermo.

Se elegirá el método teniendo en cuenta las condiciones de salud delpaciente, la intervención quirúrgica propuesta, los conocimientos de latécnica anestésica a aplicar, los recursos disponibles y el medio en quese desarrolla, para garantizar mayor seguridad en el enfermo.

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Cuando logramos la anestesia, llevamos al paciente a una pérdida re-versible de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, acompañado deestabilidad del sistema neurovegetativo. Existen diferentes métodosanestésicos, cuando va acompañado de pérdida de la conciencia se tra-ta de una anestesia general; pero cuando se localiza a una parte delcuerpo estamos en presencia de una anestesia regional.

Existen diferentes modelos de hojas de anestesia, mostreremos uno delos más usados en el transoperatorio, en el que se anotan los valores delos parámetros vitales chequeados, que pueden ser a través de signos osímbolos. Se incluirá la restitución de líquidos y control de las pérdi-das. Hoja cronometrada para control del tiempo transoperatorio, regis-tro de los fármacos que se administran, los parámetros vitales así comocualquier incidencia que pudiera surgir, el método anestésico, posicióncorporal del enfermo, diagnóstico operatorio, operación realizada ypersonal que conforma el equipo de trabajo.

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Estabilidad hemodinámica.Control de los bioparámetros registrados.Respuesta a la estrategia de trabajo trazado.

Hoja Anestésica

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Intervenciones propuestas

- Preparación e implementación del equipamiento anestésico: máqui-na y sus componentes, fármacos, equipo de succión y monitorización.

- Garantizar la disponibilidad de equipos para los abordajes de vía aé-rea, accesos intravasculares, sondas nasogástricas.

- Colocar al paciente en la posición adecuada para la aplicación delproceder anestésico.

- Tener estricto control de la administración de medicamentos que seadministran.

- Velar por el cumplimiento de las medidas de asepsia.- Identificar e interpretar los sistemas de alarma de los diferentes equi-

pos.- Mantener la comunicación con el enfermo, cuando es una anestesia

regional.- Registrar los signos vitales.- Comunicar cualquier alteración que se detecte en el enfermo.- Apoyar al anestesiólogo en el desarrollo de su plan de trabajo.


Para el desarrollo del transoperatorio resulta importante, junto a unaadecuada información sobre las condiciones en que se encuentra elenfermo, disponer de equipos para la aplicación del proceder anestési-co, monitores que permitan un adecuado seguimiento, la presencia deagentes anestésicos, cumplir con la estrategia de trabajo trazada, eidentificar aquellas situaciones que exijan intervenciones que favorez-can la mejor evolución.

Bibliografía

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Tema 3POSOPERATORIO

Esta etapa se inicia una vez terminada la intervención quirúrgica y seretiran los agentes anestésicos, dando paso a la recuperación del enfer-mo y su traslado a la sala de Recuperación anestésica, la que se encon-trará próxima al quirófano.

El traslado tiene gran interés, para evitar mayores trastornos en el en-fermo debe ser realizado en equipo, con personal entrenado en elmovimiento de pacientes que se encuentren bajo los efectos de los agen-tes empleados, pues en dependencia del grado de profundidad anestésica,la postura ejercerá influencia sobre la respiración y la circulación. Ade-más requiere una buena monitorización para la detección de las posi-bles complicaciones que puedan aparecer durante el mismo.

Ante la llegada del enfermo, se deben cumplimentar las siguientesmedidas:

Recepción del paciente en la sala de recuperación anestésica:

Se continuará la monitorización yse realizará una valoración inicialmediante un breve resumen sobrela cirugía realizada y anestesia apli-cada.

El resumen debe incluir datoscomo:Fármacos administrados, fluidos.

Dificultades transoperatorias anestésicas y/oquirúrgicas.Parámetros vitales.

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Descripción de acceso venoso.Particularidad conocida del enfermo.Destacar la presencia de cánulas, catéteres, drenajes.

Valoración de las funciones respiratoria, cardiovascular y renal:- Respiración espontánea: garantizar la permeabilidad de la vía

aérea, posición de la cabeza, eliminar secreciones, evitarregurgitación. El paciente puede presentar los reflejos atenua-dos, por lo que pudiera hacer una broncoaspir-ación u obstruc-ción a nivel orofaríngeo por caída de la base de la lengua. Debedisponerse de dispositivos para la intubación endotraqueal anteuna inmediata necesidad de utilización.

- Paciente intubado: valorar efecto depresor o residual de fármacosadministrados, tener en cuenta la localización de la cirugía,tiempo quirúrgico, la facilidad o no de abordaje de la vía aérea,si se encuentra la boca cerrada por alambre o vendas. Pudieraser por un período de tiempo corto o prolongado, requerir unsuplemento de oxígeno y/o acoplarse a un ventilador ya asisti-do o controlado.

- Estado hemodinámico: Puede orientarse a través de la valora-ción clínica integral con las mediciones de cifras tensionales,pulso, diuresis y PVC (presión venosa central). La inestabili-dad puede ser sugerente de sangramiento, disminución del gas-to cardiaco o sepsis, lo que requerirá tratamiento médico inme-diato.

- Monitorización: valoración de electrocardiograma, oxime- tría,capnografía y espirometría, entre otros.

Mantenimiento de la temperatura corporal:- Durante la cirugía hay pérdida de calor, tanto por el efecto de

los anestésicos sobre el hipotálamo, como por exposición du-rante la cirugía sobre todo de cavidades y el empleo de losgases por la vía inhalatoria.

- Escalofríos: incrementan el consumo de oxígeno y la produc-ción de anhídrido carbónico, debiendo monitorizarse estosparámetros por encontrarse disminuidos los mecanismoscompensadores del enfermo. Se recomienda oxigenación y apli-car medidas de calentamiento.



Estado de conciencia, excitación/depresión: Puede estar influenciadapor distintos factores entre los que se encuentran el proceder terapéuti-co empleado, las condiciones previas del enfermo, la dosis de losfármacos empleados, así como la hipoxia, hipercapnea, trastornoshidroelectrolíticos, alteraciones metabólicas e interacciónfarmacológica.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Las complicaciones más frecuentes pudieran estar relacionadas con elproceder quirúrgico, el estado del enfermo o el proceder anestésico. Sehará mención a las que pudieran corresponder con el proceder anestési-co. Entre las más frecuentes podemos citar.

Después de una anestesia general inhalatoria

Pueden ser favorecidas por el efecto residual de los agentes anestésicos.Como posibles causas se citan las provocadas por el uso del N

2O, que

una vez terminado el proceder anestésico, al ser eliminado del organis-mo, pudiera incrementar su concentración a nivel alveolar y favorecerla hipoxemia, lo que se evitaría con la administración de O

2 al 100 %

durante unos minutos. Pueden aparecer otros trastornos como los rela-cionados con el efecto depresor del centro respiratorio por el uso deopioides, la prolongación del efecto de los relajantes musculares quedisminuyen la mecánica ventilatoria, o puede predominar la acción defármacos empleados como los vasodilatadores:

Hipoxia por difusión.Aletectasia.Bronquitis.Broncoespasmo.Depresión respiratoria.Hipotensión arterial.Escalofríos.Vómitos.

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Después de una anestesia regional

Estas pudieran ser inherentes a la técnica anestésica o al fármaco em-pleado. Pudiera citarse el bloqueo simpático con la consecuente altera-ción hemodinámica que produce una anestesia raquídea o epidural,un menor tiempo quirúrgico y una mayor duración de la técnicaaplicada, lo que hace que en ocasiones provoque impaciencia en elenfermo, dolor en el sitio de la aplicación.

Hipotensión arterial.Náuseas-vómitos.Retención urinaria.Excitación.

Otras complicaciones frecuentes del posoperatorio

Pudieran estar relacionadas con las dosis de los agentes anestésicosempleados, las características de la intervención, el tipo de enfermedadentre otras:

Dolor.Convulsiones.Oliguria.Edema pulmonar.Neumotórax.Hipercapnea.

Para el alta del enfermo el anestesiologo se basa en una serie de crite-rios, entre los más usados se encuentra el de Aderete Kroolic que apa-rece a continuación:

Actividad muscular:2 Mueve las cuatro extremidades.1 Mueve solo dos.0 No mueve ninguna.

Respiración:2 No puede toser.1 Disneico o con respiración limitada.0 Apnea.

31



32

Circulatorio (p.a. sistólica):2 Sin oscilaciones mayores del 20 % del control.1 Aumento o disminución del 20 % del control.0 Aumento o disminución del 50 % del control.

Conciencia:2 Completamente despierto.1 Despierta al ser llamado.0 No despierta al ser llamado.

Color de la piel y mucosas:2 Rosada.1 Pálidas o algo oscuras.0 Cianóticas.

9-8 Alta de recuperación.


Depresión respiratoria.Hipotensión arterial.Presencia de escalofríos.Cambios en la coloración de la piel y mucosas.Excitación.Dolor y/o náuseas y vómitos.

Intervenciones propuestas

Mejorar la función respiratoria: Garantizar la permeabilización de lasvías aéreas y oxigenación, mejorar la expansibilidad torácica a travésde inspiraciones máximas, cambios de posición del enfermo, incentivarla tos. De encontrarse acoplado a ventilador supervisión de este.

Revisar la reposición de líquidos administrados, acelerar la administra-ción de líquidos ante posibles insuficiencias.

Empleo de métodos analgésicos, revisar sondas, vendajes.

Conservación de la temperatura, cubrir al enfermo con mantas, evitarlas infusiones por debajo de 37 ºC.



Eliminar lo que provoque molestias al enfermo, lograr cierto con-fort.


El posoperatorio constituye una de las etapas más importante del pa-ciente anestesiado, ya que corresponde a la recuperación oreestablecimiento del mismo. Exige una adecuada recepción, contarcon el adecuado funcionamiento del equipamiento requerido y segui-miento por personal calificado. El traslado del enfermo de la sala derecuperación, está basado en criterios de alta médica al lugar de des-tino.

Bibliografía

1. Firestone LL. General Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E.Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed.Boston:Brown and Company;1988..p.3-28

2. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Postoperative recovery. Handbook of ClinicalAnesthesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott company;1991.p.475-83.

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34

Tema 4ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS VÍASRESPIRATORIAS. ASPECTOS DE MAYOR INTERÉS

NarizEncontramos las cavidades o fosas nasales. Realiza una serie de fun-ciones importantes:

- Entrada de aire desde la parte anterior de la fosa nasal.Los pelos, mucosa y epitelio ciliado constituyen una defensacontra la invasión por cualquier microorganismo. Los ciliosmantienen una continua actividad y evitan la acumulación desecreciones, su actividad está influida por la temperatura, y esmás favorecida frente a soluciones alcalinas.Calentar, humedecer el aire o gases inspirados, aumenta en 2 a3 % a la temperatura corporal. La irrigación está regulada porun reflujo vegetativo que permite a la mucosa hincharse o con-traerse.

- Resonancia vocal.- Función sensitiva olfatoria.

FaringeSe extiende desde la cara posterior de la nariz en la base del cráneo,hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, donde se con-tinúa con el esófago. El velo del paladar la divide en nasofaringe yorofaringe.

LaringeSe halla a nivel de la vértebra CIII y CVI, la constituyen una serie decartílagos articulares y se encuentra en la parte superior de la tráquea.La cavidad de la laringe se extiende desde el orificio en el extremosuperior hasta el nivel inferior del cartílago cricoides por debajo, don-



35

de se continúa con la tráquea. El orificio de entrada lo limita anterior-mente el borde superior de la epiglotis, posteriormente una hoja de lamucosa situada entre ambos cartílagos aritenoides y a cada lado delborde libre de un pliegue mucoso (pliegue ariepiglótico), que une elvértice del cartílago aritenoides con el lado de la epiglotis.

En la cavidad laríngea se aprecian unas estructuras que son los plie-gues vestibulares, que se extienden a cada lado en forma de estrechasbandas de tejido fibroso que van desde la cara antero externa de loscartilagos aritenoides hasta al ángulo del cartílago tiroides en el puntode inserción de la epiglotis. Estos pliegues son denominados cuerdasvocales falsas y se hallan separadas de las cuerdas vocales verdaderas,que se encuentran situadas por debajo del seno laríngeo. Las cuerdasvocales son dos pliegues de la mucosa de color blanco nacarado, que seextienden desde el ángulo del cartílago tiroides hasta las apófisis voca-les de los aritenoides. La ausencia de submucosa le da este color pálido.Su longitud des 44 mm en el hombre y 36 mm en la mujer.

Está compuesta por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides (2),corniculados (2 santorini), cuneiformes (Wrisberg), y epiglotis y losmúsculos extrínsecos (tirohioideos, esternocleidomastoideo y constrictorinferior de la faringe) e intrínsecos (cricoaritenoideo posterior,cricoaritenoideo lateral y interaritenoideo).

TráqueaEstá formada por anillos cartilaginosos incompletos en la parte poste-rior. Su extensión es de 10 a 11 cm de largo de C VI a D V, donde sebifurca en la carina en dos bronquios principales, derecho e izquierdo.Esta revestida por un epitelio cilíndrico ciliado. Se desplaza con losmovimientos respiratorios y con los cambios posturales de la cabeza.Durante la inspiración la carina desciende 2 cm.

Bronquio derecho: Tiene 2,5 cm de longitud, es más ancho y corto queel izquierdo. Más alineado con la tráquea, abandona la línea media enun ángulo de 25º. Se divide en ramas que van para los lóbulos superiorderecho, medio e inferior derecho.



Bronquio izquierdo: Resulta más angosto, largo (5 cm). La aorta cabal-ga sobre él. Abandona la tráquea en un ángulo de 45º. Se divide enlóbulo superior izquierdo e inferior izquierdo.

Se continúan con los bronquiolos y bronquiolo terminal, terminandoen los alvéolos. Dentro de los alvéolos, la sangre y el aire están separa-dos por una fina capa de tejido de 1-2 de espesor que a su vez presenta4 estratos: líquido de revestimiento alveolar (que tiende a colapsarlos),epitelio alveolar, capa intersticial (membranas basales fusionadas),endotelio capilar.

EQUIPAMIENTO

1. Mascarilla. Pieza facial, que puede ser de metal, goma o plástico.Presenta una almohadilla de reborde insuflable.

2. Cabezal, fijador de mascarilla. Goma, plástico, material elástico.Su forma está adaptada para que, apoyado en el occipucio y pa-sando por ambos lados de la cabeza, fije la máscara la cara.

3. Laringoscopio que está formado por las siguientes partes: Hoja: Espátula, reborde u oreja y punta o casquillo. Mango. Aparato o fuente de luz. 4. Sondas, cánulas o tubos

endotraqueales. 5. Sondas o cánulas orofaríngeas

y nasofaríngeas. 6. Conector: dispositivo que tie-

ne un extremo conectado a lamáquina y otro directamente ala sonda endotraqueal (ET).

7. Adaptador en Y o pieza en Y. 8. Estiletes. Facilitan la introduc-

ción de sondas blandas por laboca, dirige la sonda deintubación.

36



9. Separadores: carretes de caucho, gasa. Permiten separar los maxi-lares y evitar mordeduras de sonda.

10. Pinza de Magill: para guiar la sonda ET por glotis, la sonda levineal esófago, e insertar material de taponamiento de faringe.

11. Sondas para aspiración.12. Jeringuilla (10 ml).13. Esparadrapo, cinta adhesiva, para fijar sonda ET.14. Bolsa, fuente para insuflar aire.15. Equipo de succión.

Agregar fármacos

1. Anestésicos locales. 2. Fármacos depresores del SNC de acción rápida: Hipnoanalgésicos

y psicofármacos. 3. Relajantes musculares de comienzo rápido y corta duración.

TÉCNICAS DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Métodos:- Visión directa- Ciegas

Otros métodos alternativos:- Intubación retrógrada- Ventilación Transtraqueal- Broncoscopio de fibra óptica- Otros dispositivos:

� Máscara laríngea� Combitube

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Por visión directaNos colocamos detrás del enfermo que se encuentra en decúbitosupino.

Resulta importante la posición dela cabeza, la que se elevará unos10 cm de la horizontal de la mesa,("Sniff position").Uso de laringoscopio: Laringoscopía,pasos:

1ro. Inserción del laringoscopio enla cavidad bucal, introducir porel carrillo derecho.

2do.Visualización de epiglotis, in-troducción lenta, suave.

3er. Elevación de la epiglotis. Pun-ta de la espátula curva en la valécula, depresión entre los plieguesglosoepiglóticos

Maniobra de intubación: Una vezdescubierta la laringe, insertar lasonda con un movimiento rápidoy continuo. Introducir sonda en lafase inspiratoria, en que no hayfonación. Observar signos deintubación lograda por inspección,auscultación y luego fijación de lasonda ET:1. Espátula.2. Epiglotis.3. Cuerdas vocales.

4. Glotis.

38



39

A ciegasNos colocamos detrás del enfermo que se encuentra en decúbito supinocon la cabeza en posición de flexión.

Identificar cuál es el orificio de las fosas nasales por el que respiramejor y valorar la permeabilidad, colocar el bisel del tubo endotraqueallubricado paralelo al tabique, llegar a la faringe y continuar su progre-sión hasta escuchar los murmullos vesiculares respiratorios, lo que nosorientará sobre la posición de la tráquea.

Si el paciente respira espontáneamente la maniobra de intubación laaplicamos con:

Sondas ET de cierta consistencia, de dureza intermedia, lubricada.Colocar sonda ET siguiendo suelo de fosas nasales, bisel dirigido altabique nasal.Acercar oído al extremo distal de la sonda ET, respiración de carác-ter tubular.Introducir la sonda a glotis por rotación moderada, fácil durante laespiración.Se confirma la presencia del tubo ET en tráquea por la auscultaciónrespiratoria y empañamiento de su luz.

Intubación retrógradaEl paciente permanece acostado, previas medidas de asepsias, sepunciona la membrana cricotiroidea con aguja hueca o trocar, por don-de pasará una guía flexible o catéter en dirección retrógrada a la farin-ge, la cual es extraída por la boca, ambos extremos se mantendrántensos y el bucal se introduce por la luz del tubo endotraqueal, que sedesliza hasta la tráquea, ocasión en que será retirada la guía.

Vía transtraqueal La posición es un elemento importante en el paciente, con hiperexten-sión de la cabeza. Para su realización debemos identificar cartílagostiroides y cricoides, localizar membrana cricotiroidea, aplicar limpieza



del campo e infiltración de la piel con anestésico local. Emplearemosaguja No. 23 (3,75 cm de largo), jeringuilla 2 mL (con anestésico local).

Procedimiento: Se introduce una aguja en la línea media de la mem-brana, la falta de resistencia y entrada de aire indica que estamos en latráquea, se aplica la inyección de anestésico local, y se extrae aguja.Por ese orificio se pasa una sonda fina o aguja trocar y se oxigena.

Uso del fibrobroncoscopioPermite la visión indirecta de la glotis a través de la refracción provo-cada en las fibras, su extremo distal óptico puede ser dirigido de acuer-do a las necesidades del observador. Resulta muy útil en las intubacionesdifíciles

Medidas que favorecen la realización de las maniobras de aborda-je de la vía aéreaCuando el paciente está consciente, podemos apoyarnos en variasmedidas para atenuar reflejos que se encuentran presentes, y mejorarlas condiciones como provocar hipnósis, disminución del tono muscu-lar, entre otras.

Se cita la anestesia tópica y las aplicadas por vías transbucal y extrabucal(bloqueo del nervio laringeo superior en astas hioides).

En pacientes inconscientes, se realiza la ventilación con máscara, (O2

al l00 %) y luego la laringoscopía. Se admite el empleo de succinilcolina al 0,8 mg/kg (cese de la respiración, relajación muscular, cuer-das vocales estáticas). De no existir reflejos, pudiera realizarse la ma-niobra sin necesidad de fármacos.

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREAPARA LA INTUBACIÓN

1. Interrogatorio: antecedentes de problemas bucales o nasales, ope-raciones previas de boca, garganta, cuello. Ingestión alimenticia.

2. Examen físico:

40



41

- Deformidades anatómicas, alteraciones congénitas.- Configuración de la cabeza, orificios nasales, presencia de bar-

ba.- Cavidad bucal, lengua, dentadura.- Cuello: longitud, musculatura, flexión y extensión, desviación

de tráquea, alguna evidencia de obstrucción de la vena cavasuperior, cicatrices, radiaciones recibidas.

- Volumen de los senos.- Características de la voz.

3. Aplicación de pruebas de valor predictivo para la detección de unavía aérea difícil.

Diversos autores han ideado clasificaciones e índices predictivos quepretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la vía aéreaen cada paciente en particular, mediante la exploración física meticulo-sa y en ocasiones auxiliándose de estudios de rayos X en el preoperatorio.

Entre las clasificaciones más usadas podemos citar las siguientes, enlas que se enfatiza la necesidad de aplicar más de tres en cada pacien-te, por no contar con un método que tenga 100 % de efectividad en supredicción.

Mallanpati modificada por Sampson y Young: Paciente sentado frenteal evaluador y se le ordena que protruya la lengua:

Escala:I Visibilidad de paladar blando, fau-

ces, úvula y pilares.II Visibilidad de paladar blando, fau-

ces y úvula.III Visibilidad de paladar blando y

base de úvula.IV Nula visibilidad de paladar blando.

De acuerdo con la visualización de las estructuras, cuando se realiza lalaringoscopía, existe también una escala que nos permite conocer el



grado de dificultad. Podemos mencionar la escala establecida porCormack y Lehane.

Los grados II y IV, establecidos por Cormack y Lehane, se correspon-den con una laringoscopia difícil, ya que no se puede visualizar algunaporción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa con-vencional.

La escala de Patil-Aldreti evalúa la distancia que existe entre el cartíla-go tiroides y el borde inferior del mentón, con el paciente sentado, lacabeza en extensión completa y la boca cerrada.

Escala: 1. Más de 6,5 cm (podría no tener problemas). 2. De 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación difí-

ciles, pero posibles). 3. Menos de 6 cm (intubación imposible).

La distancia esternomentoniana evalúa la medida deuna línea recta que trazamos desde el borde supe-rior del manubrio esternal a la punta del mentón, conel paciente con la cabeza en extensión completa y laboca cerrada. Debe medir 12 cm o más en el pa-ciente normal, de lo contrario estaría a favor de unaintubación difícil.

42



La distancia interincisivos evalúa el espacio que exis-te entre los incisivos superiores y los inferiores, conla boca del paciente completamente abierta.

En el paciente edente, se medirá la distancia queexiste entre ambas encías a nivel de la línea media.

Escala 1. Más de 3 cm. No hay dificultad para realizar

la laringoscopía. 2. De 2,6 a 3 cm. Hay capacidad para realizar

la maniobra con alguna dificultad. 3. De 2 a 2,5 cm. Hay limitaciones para la rea

lización de la laringoscopía. 4. Menos de 2 cm. Resulta imposible realizar la maniobra.

La protrusión mandibular se valora solicitando al paciente que lleveel mentón hacia adelante lo máximo que le sea posible.

Escala: 1. Los incisivos inferiores pueden ser lle-

vados más adelante de los superiores. 2. Los incisivos inferiores y superiores que-

dan a la misma altura. 3. Los incisivos inferiores no pueden ser

llevados hacia adelante a tocar los supe-riores.

En la medida que aumenta la escala las limi-taciones para el abordaje de la vía aérea seincrementan.

43



INTUBACIÓN DIFÍCIL

La intubación endotraqueal se considera difícil cuando la inserción deltubo requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos, pormétodos convencionales y por personal entrenado. Detectar unaintubación difícil antes de anestesiar y relajar al enfermo nos permitedisminuir la morbi-mortalidad que estos trastornos provocan, por per-mitirnos una adecuada preparación.

Ante la presencia de una intubación difícil o fallida, porque no se lograla introducción del tubo ET, lo más importante es la oxigenación conti-nua del paciente, y su monitorización mínima (ECG, FC, PA, pulso-oximetría). Debe evitarse el sufrimiento por hipoxia.

Debe tenerse previsto un carro para la intubación difícil:- Palas de intubación de diferente tamaño (pala larga) y diseño (Mc Coy).- Material y fármacos para la anestesia local.- Cánulas de Guedel : de todos los números.- Tubos endotraqueales de todos los diámetros.- Conductores de tubo de distintos diámetros y longitudes.- Fuente de luz fría.- Fibroscopio.- Pinzas de Magill.- Guía maleable.Guías de intercambio de tubo. Estilete lumínico.- Máscaras laríngeas.- Equipo de intubación retrógada o cánula IV No. 14 y guía para

intubación retrógrada.- Equipo de cricotiroidotomía percutánea.- Estiletes de ventilación jet.- Set de traqueotomía o de cricotiroidotomía quirúrgica.- Guías de Seldinger 1m.- Sondas nasogástricas 1 a 1,2 m.- Combitubo.

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COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓNTRAQUEAL

Durante la maniobra de intubaciónTraumatismos de la vía aérea: rotura o desplazamiento de piezas den-tales, sangrado, edema de las estructuras comprometidas, infecciones,luxación de columna cervical.

- Producidas por reflejos neurovegetativos y espinales:Apnea.Bradicardia.Arritmias.Laringoespasmo.Broncoespasmo.Hipotensión.Taquiarritmias.Hipertensión arterial.Hipertensión intraocular e intracraneal.Aumento de la presión intragástrica.Tos y vómito.

- Otros:Aspiración de contenido gástrico.Intubación esofágica.Intubación endobronquial.Intubación fallida persistentemente.

Con el enfermo intubadoObstrucción o acodamiento del tubo.Extubación accidental.Intubación endobronquial.Broncoespasmo.Mordedura del tubo.

Pos extubaciónLaringoespasmo.Disfonía.

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Dolor de garganta (faringitis, laringitis).Aspiración de secreciones, contenido gástrico o sangre.Traqueomalacia.Estenosis traqueal glótica o subglótica.

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICARApnea

Respiración ruidosa. Depresión respiratoria. Parálisis neuromuscular.

Intervenciones propuestasPermeabilizar la vía aérea.Restablecer la mecánica respiratoria.


El abordaje de la vía aérea constituye una intervención de interés paratodo el personal de la salud, por permitir la permeabilización de la víarespiratoria, favoreciendo la entrada y salida de gases. Su realizaciónrequiere de conocimiento, adiestramiento y disponibilidad de determi-nados recursos propios. No se encuentra exento de complicaciones.

Bibliografía

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Tema 5ANESTESIA GENERAL

Decimos que aplicamos una anestesia general cuando el paciente pre-senta pérdida reversible de la sensibilidad y del estado de conciencia,se clasifica en dependencia de la vía empleada. Entre las más usadas seencuentran las aplicadas por inhalación y por vía intravenosa. La pri-mera de ellas, es decir, la vía inhalatoria se realiza a partir del empleode agentes anestésicos a través de los pulmones y sus primeras expe-riencias datan de 1845, lo cual dio inicio a una nueva era en la aneste-sia. La vía intravenosa alcanzó mayor popularidad en 1934, con laintroducción de agentes inductores y resulta muy aceptada hasta laactualidad, en que ha enriqueciendo vertiginosamente el arsenal tera-péutico.

Por inhalación

Producción de anestesia general porla administración de agentesanestésicos a través del aparatorespiratorio.

Tiene cuatro caracteres comunes:

- Fuente de oxígeno.- Medio de eliminación de CO

2.

- Dispositivo para el depósito delgas o vapor anestésico.

- Vaporizador para los anestésicoslíquidos volátiles.

47



Sistemas de inhalación

1. Sistemas abiertos: Se administra el agente anestésico al aparatorespiratorio con el aire atmosférico como vehículo. El aparato res-piratorio está en relación directa con la atmósfera durante las fasesrespiratorias. No ocurre reinhalación.

2. Semiabierto. El aparato respiratorio del paciente está en relacióndirecta con la atmósfera en la inspiración y la espiración, hay unreservorio colocado en el circuito. (C. Mapleson).

3. Semicerrado: El aparato respiratorio del paciente se encuentra ais-lado de la atmósfera en la inspiración, se cuenta con un reservorioo depósito cerrado a la atmósfera, que incluye gases que inspira elpaciente. Si todos los gases espirados salieran, el sistema careceríatotalmente de reinhalación.

4. Cerrados: No hay salida de mezclas anestésicas a la atmósfera,entraña reinhalación total y se necesita un reservorio. No hay rela-ción directa con la atmósfera ni en la inspiración ni la espiración.Está el método de vaivén y el método de circuito.

Vía intravenosa (i.v.)

Se aplican agentes anestésicosgeneralmente para la inducción,así como en el mantenimiento.Empleado también para procede-res breves.

Intramuscular (i.m.)

Se aplican agentes anestésicos i.m. preferentemente en niños o cuandoel acceso i.v. no es posible por no cooperar el enfermo. Entre losfármacos se cita la Ketamina.

48



ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

Teniendo en cuenta su desarrollo puede agruparse en tres etapas o pe-ríodos que presentan características que la distinguen una de otra:

Inducción - Mantenimiento - Recuperación.

Inducción

Etapa de comienzo de la anestesia. Implica "inducir" al enfermo a unplano anestésico, producir un grado de hipnosis. Su profundidad estáen dependencia de las características farmacológicas del agente em-pleado, dosis, vía utilizada y condiciones del enfermo. Debe iniciarseuna vez reevaluado el enfermo y monitorizado. Resulta muy recomen-dable la realización de un rellene vascular previo, ajustado a las carac-terísticas individuales del enfermo. La dosis debe ser precisa, evitarsela administración insuficiente de agente anestésico por la posibilidadde favorecer la aparición de reflejos y entorpecer el desarrollo anestési-co posterior.

Generalmente se usan fármacos por la vía intravenosa de inicio de ac-ción rápido, con la ayuda por la vía inhalatoria de una oxigenación al100 %, con vista a eliminar otros gases inertes de las vías aéreas.

Existen varias complicaciones, entre las más frecuentes:Broncoaspiración.Tos.Secreciones.Excitación.Hipoxia. CO

2.

Broncoespasmo.Parada cardiaca.Traumatismos: labios, dientes, etc.

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Principales problemas a identificar:

Tos.Tiraje.Cianosis.Ausencia de latidos arteriales.Taquicardia.Hipertensión arterial.

Intervenciones propuestas:Acciones simultáneas:

Eliminación de reflejos.Oxígeno 100 %.Revisión faringolaríngea.Valorar disposición del tubo ET.Revisión de abordaje venoso.Interpretación de monitorización.

Aspiración nasogástrica o succión orotraqueal.Control de la administración de fármacos.Localización de pulsaciones.

Mantenimiento

Etapa que sigue a la inducción anestésica. El paciente se encuentra enun plano anestésico adecuado que permite el desarrollo del procederquirúrgico, hay analgesia y protección neurovegetativa. Se usan, gene-ralmente en conjunto, las vías inhalatoria y la intravenosa.

Pueden aparecer complicaciones inherentes al enfermo, la cirugía, laanestesia o por influencia del entorno.Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran:

Hipertensión arterial.Hipotensión .Disrritmias.Broncoespasmo.

50



Parada cardiaca.Hipoxia.Sangramiento, etc.Midriasis.

Principales problemas a identificar:Palidez.Frialdad.Ausencia de pulsaciones.

Intervenciones propuestas:Chequeo de los equipos instalados, dosis de fármacos y líquidos.Localización de latidos arteriales.Revisión de monitor.Control de diuresis.

Recuperación

Una vez terminada la operación se suspende la administración de agen-tes anestésicos y comienza esta etapa. Depende del tipo de interven-ción quirúrgica y la anestesia aplicada. En los pacientes más gravesserá más demorada, ya que requerirán de determinados equipos comoventiladores, soporte hemodinámico, entre otros. En los pacientes so-metidos a procedimientos poco complejos, la recuperación resultaráde menos tiempo y riesgos.

Comienza con la reaparición de reflejos ausentes (tusígenos, deglu-ción, respiración espontánea, y otros), del tono muscular, la respira-ción con aumento de la actividad circulatoria.Complicaciones:

Prolongación del bloqueo neuro muscular.Depresión cardiorespitaroria.Excitación.Hipoxia posoperatoria.Shock.Sangramiento.

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Dolor.Distensión gástrica, etc.

Principales problemas a identificar:Parálisis muscular.Depresión respiratoria.Prolongación de inconciencia.Cianosis.Frialdad - Sudoración.Náuseas- Vómito.

Intervenciones propuestas:Asistencia ventilatoria.Mejorar suministro de O

2.

Aspiración nasogástrica.Revisión de fluidos.Control de monitorización.


La anestesia general es el proceder anestésico que cuando se aplica seacompaña de pérdida de la conciencia. Para su aplicación existen dife-rentes vías, se utilizan con más frecuencia las vías inhalatoria eintravenosa. Cursa por tres etapas: Inducción, mantenimiento y recu-peración, en las que resulta fundamental la observación estrecha delenfermo, que permita identificar alteraciones que exijan atención in-mediata.

Bibliografía

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Tema 6ANESTESIA REGIONAL: ESPINAL

Anestesia regional: Grupo de técnicas anestésicas producidas por lainterrupción reversible de la conducción nerviosa, después de la admi-nistración de un agente anestésico local. Entre ellas se encuentran:

Espinal.Peridural.Paravertebral.Troncular.De campo.Tópica- infiltración.

Por su mayor uso, la facilidad de su aplicación y los beneficios quepuede reportar en el enfermo, citaremos la anestesia espinal:

Anestesia espinal

Se obtiene al depositar en el espacio subaracnoideo un anestésico lo-cal que bloquea los nervios raquídeos a ese nivel. Su uso en Cuba seremonta a 1900, en que se le otorgó valor, aunque no se encuentraexento de contraindicaciones y reacciones secundarias.

Para la realización de la técnica resulta necesario conocer algunos as-pectos anatómicos de interés.

Anatomía. La columna vertebral está formada por varias estructurasóseas: vértebras, denominadas de acuerdo a la zona en que se encuen-tran, cervicales (7), dorsales (12), lumbares (5) sacras (6) y las coccígeas(4,5).

54



55

En la figura podemos apreciar las características de las vértebras,fundamentalmente lumbares.

1. Cuerpo.2. Agujero intervertebral.3. Apófisis espinosa.4. Apófisis transversa.5. Pedículo.6. Lámina.7.-Agujero interlaminar.

Cada vértebra está formada por un cuerpo, un arco formado porpedículos y láminas.



56

El agujero intervertebral o paravertebral está delimitado por la escota-dura presente en la lámina y el cuerpo vertebral de las vértebras supe-rior e inferior; por él salen los nervios espinales. El agujero interlaminarestá delimitado por los bordes superiores de las láminas de las vérte-bras inferiores y sus lados corresponden a las apófisis articulares infe-riores de las vértebras superiores. Es por este agujero que penetra laaguja para la anestesia espinal o epidural.

La columna vertebral presenta varias curvaturas; con el paciente endecúbito dorsal, el punto más alto es la 3ra vértebra lumbar y el másbajo a nivel de la 5ta vértebra dorsal, lo cual es importante para ladifusión de los líquidos, cuando se aplica el agente anestésico a nivelde la 3ra vértebra lumbar.

Las vértebras están unidas entre sí por ligamentos que les brindan fija-ción y estabilidad. Estos ligamentos son: longitudinal anterior,longitudinal posterior, supraespinoso, interespinoso y amarillo. La vis-ta transversal mostrará las estructuras desde la piel:

Ligamentos: 1. Piel y tejido celular subcutáneo. 2. Supraespinoso. 3. Interespinoso. 4. Amarillo. 5. Longitudinal posterior. 6. Longitudinal anterior.

Las vértebras superpuestas presentan un conducto en su interior quecontiene la médula espinal, la cual está protegida por varias estructurasy termina en el adulto generalmente entre la 1ra y la 2da vértebralumbar.

La médula está envuelta en tres capas llamadas meninges: la duramadre,la aracnoides y la piamadre.



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La duramadre es la más externa, densa y resistente, es la continuaciónde la capa meníngea interna de la duramadre craneal. Se extiende des-de el agujero occipital hasta S2, a los que se fija firmemente. Contieneen su interior a la médula espinal y la cola de caballo.

La aracnoides y la piamadre, debido a su origen embriológico común,y a su estrecha relación anatómica, se consideran en conjunto comopiaracnoides o leptomeninge. La aracnoides es una membrana delgada,laxa y velamentosa ubicada debajo de la duramadre, que se extiendedesde el encéfalo hasta el filum terminal y cumple la función de unaactiva barrera fisiológica.

La piamadre es una membrana compuesta por células planas super-puestas y por debajo un tejido conectivo, cubre íntimamente al encéfa-lo y médula, acompaña a las raíces medulares hasta la formación delnervio raquídeo.

Entre estas membranas hay 2 espacios: epidural y subaracnoideo.El espacio epidural se encuentra entre el periostio del canal vertebral yla superficie externa de la duramadre; en la parte superior limita con elagujero occipital, en la interior el ligamento sacrococcígeo cubre elhiato sacro. En la parte anterior limita con los cuerpos y discos verte-brales, cubiertos por el ligamento longitudinal posterior, y en la parteposterior con el ligamento amarillo y las láminas vertebrales. Limitalateralmente con los pedículos y los orificios intervertebrales.

Espacio subaracnoideo: Se encuentra entre la aracnoides y la piamadre,rodea completamente al encéfalo y a la médula, contiene líquidocefalorraquídeo (LCR). Este espacio anterior no presenta estructuras,sin embargo en la parte posterior es atravesado por una malla detrabéculas que se extienden desde la superficie interna de la aracnoideshasta la piamadre.

El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrículos. Ingresa en elespacio subaracnoideo espinal por tres orificios ubicados en el techodel cuarto ventrículo; luego de un trayecto descendente por detrás de la



médula, el líquido asciende por delante de ella para retornar a la cavi-dad craneal, donde es absorbido, principalmente en las vellosidadesaracnoideas.

Composición del LCRVolumen total 130 - 140 mL.Volumen en espacio espinal 30-80 mL.Densidad 1,003pH 7,32pCO

247 mm/Hg

Sodio 145 mEq/mLPotasio 2,9 mEq/LMagnesio 2,2 mEq/LGlucosa 2/3 concentración plasmáticaProteínas 300 mg/L

La baricidad es la relación entre la densidad de una sustancia y la den-sidad del LCR, ambas consideradas a 37º.

De acuerdo con su baricidad los agentes inyectados en el LCR puedenser isobáricos (igual a la del LCR), hipobáricos (menos densos que elLCR), e hiperbáricos (más denso que el LCR).

Médula espinal: Estructura cilíndrica de tejido nervioso que mide en eladulto entre 41 -48 cm. de longitud y aproximadamente 10 mm de diá-metro, pesa entre 24 a 36 g. Se extiende desde el agujero occipitalhasta su finalización en el cono medular, desde cuyo vértice desciendeuna prolongación de la piamadre, filum terminal, que se fija en la parteposterior del cóccix.

Técnica anestésica

Para la realización de la técnica debemos tener en cuenta una serie defactores que influyen en la extensión de la anestesia, entre los que seencuentran:

Cantidad y tipo de fármaco.

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Volumen de la solución.Sitio de la inyección.Rapidez de la inyección.Densidad específica de la solución.Embarazo, edad, talla.

Después de la administración de los agentes anestésicos en el espaciosubaracnoideo, se produce una disminución inmediata de su concen-tración, lo que proviene de cuatro factores.

1. Dilución: mezcla y dilución del anestésico y del LCR. Ocurre en-tre 1-2 min de la inyección.

2. Difusión: Ocurre en los siguientes 2 a 6 min, mayor difusión delagente en el LCR y absorción en el tejido nervioso.

3. Fijación. Fenómeno de adsorción de la solución al tejido nervioso,comienza después que se distribuyó por completo el agente anesté-sico y ocurre penetración nerviosa. Impide la despolarización de lamembrana.

4. Absorción. Disminución lenta de la concentración total del agenteen el LCR. Salida del agente anestésico por las vellosidadesaracnoideas y directamente por los capilares o conductores linfáticosa los haces nerviosos, y por los capilares del parénquima de lostejidos nerviosos.

El agente anestésico bloqueará inicialmente las fibras nerviosas máscercanas y finas (preganglionares autonómicas, del dolor, tempera-tura, tacto) y continúa con las de mayor diámetro (motoras,propioceptivas)

Alteraciones fisiológicas producidas por la técnica

La aplicación de esta técnica repercute en el organismo, de maneramás marcada sobre los siguientes sistemas:

1. Sistema nervioso autónomo: Se produce bloqueo nervioso de lacadena ganglionar simpática que se encuentra a ambos lados de la

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columna vertebral, lo que favorece la hipotensión arterial por dis-minución del retorno venoso al corazón derecho y disminución dela resistencia periférica. Bradicardia como consecuencia del blo-queo de las fibras cardioaceleradoras y disminución del retornovenoso.

2. Respiratorio. Parálisis de los nervios intercostales, interfiere con latos. Una hipotensión importante puede llevar a un paro respiratorio.

3. Renal. La hipotensión arterial provocada disminuye el flujo san-guíneo renal y reduce la filtración glomerular y la producción deorine.

4. Gastrointestinal. El flujo sanguíneo hepático disminuirá en depen-dencia del grado de hipotensión arterial. Pueden apreciarse estadosnauseosos considerados por predominio de la actividad vagal. Seaprecia además hipersecreción digestiva, aumento del peristaltismoy relajación esfinteriana.

Preparación del enfermoExplicación de la técnica anestésica.Administración de ansiolóticos.Anticolinérgicos (opcional).

Material empleado:Trocar para punción lumbar.Agujas 20 y 23.Pinzas.Torundas.Soluciones antisépticas.Anestésicos locales.

Descripción de la técnicaPaciente en decúbito lateral o sentado. Al elegir la posición decúbitolateral, el lado afectado se colocará debajo si la solución a emplear eshiperbárica. Se colocará encorvado, con las rodillas flexionadas, lomás cercano posible al tórax para obtener una mayor flexión espinal.La posición sentada resulta recomendable en los pacientes obesos. Seseguirán los siguientes pasos:- Lavado de la región.

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- Colocación de guantes estériles.- Preparar el área con una solución antiséptica, evitando contamina-

ciones con estas soluciones que potencialmente pueden producir unaaracnoiditis química.

- Colocar un paño estéril aislante del área.- Se identifican las crestas iliacas póstero superiores, la línea que las

conecta debe corresponderse con los espacios L4 o el L

4-L

5.

- Con aguja No. 23 se infiltrará un anestésico local (1 mL) a nivel de la piel.- Se puncionará la piel con trocar No. 22, 23 (de más fino calibre) en

dirección cefálica, su bisel se colocará de lado, de forma tal que se-pare las fibras longitudinales de las estructuras que atraviesa.

- La introducción del trocar se hará a nivel del espacio interespinoso anivel de las vértebras, se percibirá su pase a través de los ligamen-tos, de acuerdo a la consistencia de ellos, hasta atravesar laduramadre, identificado por lapresencia de LCR.

- Se inyectará el agente anestésicoseleccionado y permanecerá el pa-ciente en la posición que conven-ga de acuerdo a lo propuesto.

- Se explorará el nivel anestésico,valorando zonas de sensibilidad.

- La monitorización hemodinámicaresulta obligatoria.

Agentes anestésicosA continuación se citarán los agentes anestésicos locales más emplea-dos:

Agentes Concentración Dosis usual Baricidad

Lidocaína 5 % 60-100 mg HiperbáricaBupivacaína 0,75 % 9 mgTetracaína 0,5 % 10-12 mgLidocaína 2 % 60 mg IsobáricaBupivacaína 0,5 % 15 mgTetracaína 0,5 % 15 mgTetracaina 0,1 % 10 mg Hipobárica



Otros fármacos disponibles:Vasoconstrictores: epinefrina (5 ig/mL) para prolongar el efecto de losanestésicos locales.Vasopresores: efedrina (10-50 mg) para la hipotensión arterial.Vagolíticos: atropina (0,5-1 mg) para bradicardia.Antihistamínicos: benadrilina (25 mg), produce sedación, disminuciónde secreciones y es antialérgico.

Complicaciones:Hipotensión arterial.Bradicardia.Náuseas, vómitos.Disnea.Cefalea.Manifestaciones neurológicas.

ContraindicacionesNo consentimiento.Alergia específica.Aumento de presión intracraneal.Sepsis.Hipovolemia.Coagulopatías.Enfermedad neurológica.Lumbalgias.Deformidades anatómicas.

Principales problemas a identificarAnsiedad.Náuseas.Frialdad.Depresión cardiorrespiratoria.Bradicardia.Temblores.

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Intervenciones propuestas.Apoyo psíquico.Monitorización: Tensión arterial, pulso, oximetría.Vasopresores (efedrina).Rellene intravascular (cristaloides).Uso de vagolíticos (atropina).Parámetros vitales.Abrigar al enfermo.Iniciar RCPC.


La anestesia regional espinal constituye una de las más usadas desdetiempos remotos hasta la fecha actual, su aplicación requiere del cono-cimiento y la preparación del personal, así como de determinados re-cursos disponibles. Produce una serie de alteraciones a nivel de dife-rentes sistemas en el organismo, que requieren su inmediata identifica-ción y solución.

Bibliografía

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4. Scavuzzo HG. Analgesia epidural en el parto. Buenos Aires:Taller K-Impresoras;

2000 p.17-36

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Tema 7ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO

En los últimos años la aplicación de anestesia fuera del quirófano se haincrementado en una forma importante para la realización de procede-res no quirúrgicos, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

La realización de estos procederes puede requerir una estrecha obser-vación, sedación o la aplicación de una técnica anestésica. Todo ellopuede realizarse siempre que se garantice la seguridad y bienestar delenfermo, por lo que se necesita del cumplimiento de determinadasnormas.

Existen las intervenciones de mayor o menor grado de invasividad,entre las más frecuentes se encuentran:

Arteriografías.Neumoencefalografías.Tomografías.Embolizaciones.Flebografía.Tomografía Axial Computarizada.Sonografia.Litotripsia endoscópica.Litotripsia extracorpórea.Angioplastias y colocación de Stents.Valvuloplastias.Ablación con radiofrecuencia.Panendoscopias digestivas.Cardioversiones.Terapia electroconvulsivante.

Es por ello que estos enfermos, previo a la aplicación de la técnicaseleccionada, requieren de una recopilación de información que nos



permita su adecuada preparación. Muy conocidas resultan las reaccio-nes adversas que aparecen tras la administración de medicamentos, entreellas podemos citar la anafilaxia, que constituye, sin lugar a dudas, unode los retos de nuestra especialidad. Muchos de los casos que son tribu-tarios de recibir anestesia tienen antecedentes, evidentes o nebulosos,de posibles condiciones de mecanismo alérgico; en las últimas décadasse cita la intolerancia al látex, o ser portadores de alguna enfermedadcomo asma, por tanto se descompensan con rapidez.

Generalmente son ambulatorios, por lo que se evitará el uso de agen-tes anestésicos de acción prolongada que pudieran demorar su recupe-ración y los que estén contraindicados, y se seguirá la evolución delpaciente, una vez terminado el proceder planificado, hasta su restable-cimiento y traslado al lugar de destino.

De ahí la necesidad de contar con equipos disponibles, para realizaruna asistencia inmediata, y deben tenerse determinadas condicionescomo:- Personal calificado.- Equipo de ventilación, fuente de oxígeno.- Máquina de anestesia (preferible).- Equipamiento disponible para el abordaje de la vía aérea.- Máquina de succión / aspiración.- Medicamentos para aplicar medidas de reanimación (RCPC).- Observación estrecha del enfermo, registro de parámetros vitales.- Monitorización : pulseoxímetro.- Agentes anestésicos como:

Barbitúricos Tiopental. Tranquilizantes Midazolam, droperidol.

Inductores Propofol, ketamina, etomidato.Narcóticos Fentanil, alfentanil.Agentes inhalados Halothano, sevofluorano, isofluorano.Anestésicos locales Lidocaína, bupivacaína.

Entre los fármacos disponibles frente a situaciones críticas o que exijanla aplicación de RCPC, relacionamos los siguientes.

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Presentación Dosis

Epinefrina 1mg/mL amp 5-10 ìg/kg i.v.Bicarbonato de sodio 4 40 y 80 mg/ 20 mL 0,5 mEq i.v. (en selec-

cionadas situaciones)Lidocaína 2% Bb 5 y 20 mL 1 mg/kgAtropina 0,5 mg amp 70 ìg/ kg � 1 mg i.v.Verapamil 5 mg / 2 mL 70 ìg/kg i.v.Aminofilina 250 mg / 10 mL 5 mg/kg i.v.Hidralazina 20 mg Bb 5-20 mg i.v.Hidrocortisona 100 y 500 mg Bb 100- 500 mg i.v.

Del creciente número de lugares donde se realizan procederesanestésicos, citaremos:

Departamento de Imagenología

Se realizan diferentes estudios en los que puede usarse con mayor fre-cuencia material contrastado. Entre ellos se citan las angiografías, al-gunos pacientes pueden mostrarse cooperadores o necesitar una seda-ción, o requerir permanecer inmóviles.Será obligatorio, además del examen físico del enfermo, recopilar in-formación sobre alergias medicamentosas o alimentarias, presencia ono de enfermedades asociadas.

Recomendaciones anestésicas:No ingestión por el enfermo de alimentos entre 3 a 6 horas.Conocer alguna medicación previa.Hematocrito (elevado, tendencia a coagulopatía).Disponibles: sedantes/ antieméticos.

Se debe evitar el sueño con pérdidas de respuestas

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Departamento de Psiquiatría

La terapia electroconvulsivante generalmente se aplica a pacientes conenfermedades siquiátricas, como cuadros depresivos que no respon-den a tratamiento farmacológico. Su efecto terapéutico está relaciona-do con la producción de convulsiones, pero puede repercutir sobre otrossistemas como el cardiovascular (bradicardia, hipotensión, disrritmias,hipertensión, aumento del consumo de oxígeno en el miocardio) en eldigestivo (aumento de la presión intragástrica) entre otros.

Recomendaciones anestésicas:No ingestión por el enfermo de alimentos entre 3 a 5 horas.Conocer la medicación previa.Monitorización básica.Oxigenación durante y después de las convulsiones.Tiopental 1-3 mg/kg i.v.Succinil colina 1-2 mg /kg i.v.Equipo de succión disponible.

Principales problemas a identificarAnsiedad.Disnea.Tos seca.Prurito localizado o generalizado.Depresión cardio- respiratoria.

Intervenciones propuestasRecopilación de información.Valoración de parámetros vitales.Abordar vía aérea.Antialérgicos.Inicio de RCPC.


Existe un creciente número de procederes anestésicos aplicados fueradel quirófano, los cuales exigen la presencia de condiciones que per-



mitan la realización del plan trazado y garanticen la seguridad del en-fermo. Esto incluye desde la aplicación de fármacos que contribuyanal bienestar del paciente, la monitorización para la detección de algunaanormalidad y el seguimiento hasta su restablecimiento.

Bibliografía

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ANEXOAspectos generales de la práctica de medicamentos

Lote o templa: Es el volumen de un medicamento preparado una solavez.

Lote 90021er dígito: 9, año de fabricación.2do, 3ro y 4to dígitos: (002 números de veces que se ha fabricadoen ese añoFabricado en el año 99, dos vecesSiempre se usará el lote más atrasado

Otras formas:Lote 9450761er dígito: año de fabricación2do y 3er dígitos: número de veces que se ha fabricado4to y 5to dígitos: mes en que se vence el producto6to dígito: año de vencimientoFabricado en el año 99, 45 veces, vence en julio, año 2006

Preparación de soluciones y concentraciones

Para la realización del acto anestésico se emplean fármacos cuyas solu-ciones se aplican y preparan de acuerdo a las particularidades del en-fermo y la estrategia trazada. Por ello destacaremos la preparación dealgunas soluciones.

Disolución:Material homogéneo formado por más de una sustancia. La sustanciaque disuelve se llama disolvente y la sustancia disuelta recibe el nom-bre de soluto.Su característica principal es la uniformidad con que la sustancia di-



suelta se encuentra en toda la solución. La composición de una disolu-ción determinada, se indica expresando las cantidades relativas y lanaturaleza de los componentes.

Concentración molal: número de moles de sustancia disuelta que hayen cada litro de la disolución. A este número de moles se le llama con-centración molar. 1 mol= peso de la molécula de la sustancia en gramos/litro de disolución.

Porcentaje: cantidad en gramos que hay de un soluto en 100 ml. desolución. Ej: Solución X al 5 %, significa que hay 50 mg de X en 1 ml.de solución. Conociendo el por ciento sólo tenemos que multiplicarpor 10 y dará la sustancia en mg/ml de la solución.

Listado de fármacos de mayor uso en anestesiología

Nombre Acción farmacológica Dosis Comienzo Indicaciones

Thiopental Depresor SNC 3-5 mg/kg. i.v. Inmediato Inducción

flujo sanguíneo anestésica.

cerebral Anticonvulsi-

vante

Ketalar Estado �disociativo� 1-3 g/kg. i.v. 1 min Inducción /

tono muscular Mantenimiento

Activación del SNS 5-10 mg/kg. i.m. 5-8 min anestésico

Broncodilatador

Midazolam Depresión del SNC 0,07-0,08 15-30 min Sedación

umbral para mg/kg. i.m. Inducción

convulsiones 0,25-0,35 mg 1-3 min anestésica

Amnesia IV

Etomidato Hipnosis 0,3-0,4 mg/kg 30-60 seg. Inducción

i.v. anestésica

Propofol Depresor SNC 2-2,5 mg/kg 15 seg. Inducción.

i.v. Mantenimien-

cerebral to anestésico

↓

↑↑

↑

flujo sanguíneo↓

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Pipecuronio Bloqueo 0,08 a 0,1 2-3 min

neuromuscular no

despolarizante

Doxacurio Bloqueo 0,050 mg/kg, 4 a 5 min

neuromuscular no Intubación

despolarizante 0,025 mg/kg

Rocuronio Bloqueo

neuromuscular no 0,6 mg/kg 60 y 90 s

despolarizante Intubación

Atracurium Bloqueo 0,2-0,5 mg/kg i.v. 3-5 min

neuromuscular no 10mg/kg/min

despolarizante inf

Vecuronio Bloqueo 0,05-0,1 mg/kg 3 min

neuromuscular no 0,14 mg/kg1/hora

despolarizante

Pancuronio Bloqueo 0,05-0,1 mg/kg 1-3 min

neuromuscular no IV

despolarizante

Succinil Bloqueo neuromus- 1-2 mg/kg i.v. 1-2 s

colina cular despolarizante

Fentanil Receptores opiáceos 10-100 ìg según 2 min. Analgésico

acuerdo

necesidades

Remifen- Receptores opiáceos. 2 μg /kg Rápido Analgésico

tanilo

Depresor respiratorio

dosis dependiente

Morfina Receptores opiáceos 0,1-1 mg/kg i.v. 5-10 min. Dolor- sedación

según necesidades

Adrenalina Estimulación α y β 1 mg/mL i.v. Rápido Parada

adrenérgica según necesidades cardiaca. Bron-

1mg/250-500 mL coespasmo

D5 % Hipotensión

0,5 ìg/kg/min Anafilaxia




Efredina Estimulación α y β 5-50 mg. Rápida Hipotensión

adrenérgica

Fenilefrina Vasoconstrictor 0,2-0,5 mg i.v. Hipotensión

(neosinefrina) 0,04-0,06 mgc/10-15 min

0,1-0,18 mg/min

infusión

Hidralazina Relajación de la 2,5-20 mg c/4-6h i.v. Hipertensión

fibra lisa vascular 2,5-20 min. i.v.

20-40 mg c/4-6 h i.m.

Manitol Aumenta 0,25-1 g/kg al 20% 15 min Hipertensión

osmolaridad sérica, Intracranea

diurético osmótico Prevención de

fallo renal

Glaucoma

Nitroprusiato Relaja la fibra lisa 30-50 mg/250- Rápido Hipertensión

De sodio vascular 100 mL D5 % arterial

0,1 ìg/kg/min severa

según respuesta

Bibliografía

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3. Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Drug Appendix. Clinical AnesthesiaProcedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown andCompany;1988. p.589-48

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