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Manipulação do Tecido Gengival Perimplantar na

Reabilitação Estética de Área Anterior de Maxila – Relato de

um Caso

Peri-implant gingival tissue modeling in the esthetic

rehabilitation of the maxillary anterior area – a case report Reynaldo Porcaro Filgueiras*, Waldir Benicasa de Castro Lima**, Andrea de Sousa

Domiciano***

*Doutorando em Clínica Odontológica SLM Campinas SP - Mestre em Reabilitação

Oral UVA RJ - Especialista em Implantodontia ABO Barra Mansa RJ - Especialista em

Prótese Dentaria FOFAA Valença RJ

** Mestre em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo

Mandic Especialista em Implantodontia pela APCD São Bernardo do Campo;

***Especialista em Periodontia – OCEX/RJ; Graduanda no curso de especialização de

Implantodontia – ABO/BM

RESUMO

A reabilitação protética implanto-suportada de espaços edêntulos na região anterior da

maxila é um desafio para o cirurgião-dentista. Um adequado posicionamento dos

implantes e sua relação harmoniosa com os tecidos duros e moles são fundamentais para

o sucesso do tratamento no sentido estético e funcional. Esse estudo, realizado no curso

de Especialização da Associação Brasileira de Odontologia de Barra Mansa, RJ, relata a

instalação de implante na região do elemento 12 associado a correção de um defeito

estético decorrente da reabsorção óssea vestibular através da manipulação dos tecidos

perimplantares, alcançando um resultado estético satisfatório.

Unitermos - Implante dentário, Estética perimplantar, Manipulação de tecido gengival.

ABSTRACT

Implant-supported prosthetic rehabilitation of anterior edentulous spaces is a challenge

to the dentist performing the implant surgery. Proper positioning of the implant and its

harmonious relationship with the hard and soft tissues are fundamental for a high

aesthetic demand. This case report an implant installation on 12 region held in Implant

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specialization course at Brasilian Association of Odontology, Barra Mansa, RJ

correction of a esthetic defect caused by vestibular bone resorption through the

manipulation of peri-implant tissues, achieving a satisfactory result.

Key words - Dental Implants; Peri-implant estetic; Tissue conditioning; Soft tissue

manipulation.

Introdução

A reabilitação em espaço unitário de um dente superior tem sido um dos

fatores mais desafiadores em odontologia. Em vista de todas as vantagens da

longevidade do implante unitário, manutenção do nível ósseo, diminuição das

complicações dos dentes pilares, e maior sobrevida dos dentes adjacentes, os implantes

unitários tem se tornado o tratamento de escolha.1-2-3-4

O conhecimento dos parâmetros que influenciam a estética perimplantar

é de suma importância para a obtenção de resultados satisfatórios que se mantenham por

longo prazo. Avaliar os fatores anatômicos, biológicos, cirúrgicos e protéticos torna-se

fundamental para se obter um posicionamento ideal de implantes osseointegráveis, com

melhor resultado estético e funcional.5-6

Para que se possa alcançar esse resultado, deve-se realizar um detalhado

planejamento, pois o volume ósseo e as características da mucosa perimplantar podem

comprometer, sobremaneira, o resultado final do caso. Sendo assim, nas reabilitações

implantossuportadas com alto grau de necessidade estética, muitas vezes torna-se

necessária a realização de procedimentos cirúrgicos prévios a dos implantes para o

restabelecimento de um contorno ósseo adequado, ou ainda, de procedimentos

posteriores a colocação dos implantes, para a obtenção de um tecido mole, saudável e

esteticamente natural.2,5-6-7-8-9

Dentro do conceito da estética rósea (tecidos gengivais) percebe-se,

geralmente, que a configuração natural da gengiva é perdida após a extração dos dentes,

apresentando alteração do arco côncavo regular e indiferenciação das papilas. Isso

ocorre devido à reabsorção do osso alveolar na região vestibular (horizontal) em uma

velocidade maior do que na região palatina, de forma que a crista se move efetivamente

para dentro 2-3,7,10

. A quantidade de perda óssea vertical e horizontal pode alcançar até

3

60% dentro de dois anos após a extração sendo que a maior perda ocorre no primeiro

ano.9

Para que essa configuração natural seja atingida, a gengiva perimplantar

deve ser espessa e fibrosa a fim de mascarar os componentes protéticos, visando a

obtenção da estética na prótese sobre implante. A espessura aceita como ideal seria de

valores iguais ou maiores que 3,0 mm de gengiva ceratinizada.3

A presença de mucosa ceratinizada proporciona uma maior resistência a

inflamação pelo selamento biológico, proteção mecânica contra infecção, força exercida

pelos lábios, impede a impactação alimentar, problemas de fonética, torna o tecido mais

resistente a retrações, ausência de incomodo na escovação, contribuindo para uma

melhor função mastigatória e estética satisfatória. Com isso, se torna indispensável à

utilização de manobras cirúrgicas para restabelecer a configuração natural dos tecidos

gengivais.2-3,6-7,10-11-12-13

A manobra de escolha, ou seja, se será necessário enxerto ósseo, enxerto

de conjuntivo, ou somente manipulação do tecido deve ser avaliada no exame pré-

operatório, levando em consideração os aspectos anatômicos da área em potencial. Isto

inclui uma variedade de parâmetros como: a forma e espessura da crista óssea, presença

de depressões vestibulares, condições dos dentes vizinhos, relação inter-maxilar,

presença de diastemas, espessura e contorno dos tecidos mucosos vestibulares (fenótipo

gengival), posição da papila, localização da linha de sorriso e o tipo de defeito

apresentado.2,5,9

Adotou-se a Classificação Palacci & Ericsson como parâmetro pois

classifica os defeitos de rebordo de acordo com a quantidade de tecido ceratinizado e

reabsorção óssea no sentido vertical e horizontal.5,10

Dessa forma, o presente trabalho relata a reabilitação de uma área

edêntula na região anterior da maxila, com defeito estético Classe I-A de Palacci &

Ericsson, onde optou-se pela manipulação dos tecidos perimplantares, resultando numa

dobra cirúrgica, também chamado de retalho em rolo ou retalho pediculado no

momento da reabertura do implante previamente instalado.

Constitui-se numa excelente opção estética aos enxertos livres de

gengiva e enxertos ósseos autógenos/alógenos, em situações em que se tem uma

pequena perda de volume dos tecidos moles e duros interproximais sendo menos

invasivos e bem aceitos. Possibilita a criação da estética gengival proporcionando o

preenchimento da crista, espessamento gengival pré-protético, recuperação do contorno

4

vestibular (eliminando a concavidade), criação de papilas, aumentando em até dois

milímetros de tecido ceratinizado disfarçando a cor cinza do metal do implante.

Alcançando assim, um resultado satisfatório em apenas um estágio cirúrgico.2,10-11

Preposição

Aumentar a espessura de gengiva ceratinizada por vestibular através de técnicas

cirúrgicas na região anterior da maxila, obtendo, consequentemente, um ganho em

altura, corrigindo a concavidade vestibular apresentada no periodonto de proteção do

implante.

Relato de Caso Clínico

A paciente J.B, 48 anos, sexo feminino compareceu a Clínica de Especialização

da Associação Brasileira de Odontologia (ABO), Barra Mansa, RJ, desejando a

reposição do elemento 12 (Incisivo lateral superior direito) perdido por cárie dental.

Foi realizada a instalação do implante cilíndrico de hexágono interno (Implacil

de Bortoli Universal II) com medidas 3,75mm X 14 mm nessa região.

Passado o período de osseointegração, a paciente foi chamada para a reabilitação

protética desse elemento após nove meses. Durante a realização de exame clínico e

radiográfico (Figura 1), foi detectada a presença de um defeito ósseo em espessura

(Classe I-A de Palacci & Ericsson) optando-se por realizar um retalho em rolo (retalho

pediculado) no momento da reabertura e colocação do cicatrizador a fim de solucionar

esse defeito. Inicialmente, procedeu-se a anestesia terminal infiltrativa paraperiostal

com mepivacaína HCL 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL) por vestibular e palatina

(Figura 2).

5

.

Realizou-se uma incisão trapezoidal na mucosa palatina, seu epitélio foi

removido com uma lamina de bisturi 15c (SOLIDOR) (Figura 3), e um retalho

pediculado de tecido conjuntivo foi elevado com o objetivo de expor a área doadora. A

região vestibular foi divulsionada através de relaxantes que respeitaram a papila mesial

do elemento 13 e a papila distal do elemento 11 não ultrapassando a linha

mucogengival, criando um leito supra-periostal (Figura 4). O pediculo palatino foi então

flexionado e reposicionado sob o tecido gengival vestibular (Figura 5), corrigindo

defeitos de espessura de rebordo.

Figura 1: Vista oclusal da deficiência

em espessura de rebordo ósseo (Classe

I-A de Palacci & Ericsson).

Figura 2: Anestesia terminal infiltrativa

paraperiostal com mepivacaína 2% no

nervo alveolar antero-superior.

Figura 3: Incisão palatina,

remoção do tecido epitelial

utilizando uma lâmina de

bisturi 15C.

Figura 5: Retalho

vestibular respeitando a

papila mesial e distal.

Figura 4: Incisão vestibular

preservando as papilas.

6

Um cicatrizador cilíndrico de diâmetro expandido de 3,0 mm de altura foi

posicionado (Figura 6) e a sutura concluída com fio de seda 4.0 (ETHICON) (Figura 7).

A área incisionada palalina permanece cruenta, havendo a cicatrização por segunda

intenção. Receitou-se Ibuprofeno 600mg de 6 em 6 horas por 3 dias e bochecho com

clorexidina a 0,12% a partir do segundo dia por 7 dias, amenizando qualquer

desconforto, melhorando a higiene intra oral evitando possíveis infecções oportunistas.

Imediatamente após a realização da cirurgia não é possível adaptar o provisório

devido o volume de tecido mole ter sido aumentado e ao edema previsto na região.

Então confeccionou-se uma ponte adesiva provisória utilizando dente de estoque e

resina fotopolimerizável com isolamento absoluto. O pôntico foi confeccionado com

aspecto de "ponta de bala", com superfície extremamente polida, havendo apenas um

toque suave no tecido gengival pois uma pressão excessiva neste momento poderia

causar necrose do enxerto, agravando o defeito inicial.

Depois de três semanas avaliou-se a cicatrização havendo um ganho de volume

gengival satisfatório, preservação de papilas e gengiva perimplantar totalmente

ceratinizada (Figuras 8 e 9) dando sequência aos procedimentos subsequentes.

Realizou-se a moldagem com transferente de moldagem anti-rotacional (Figura 10)

utilizando uma moldeira fechada e silicona de condensação.

Figura 6: Cicatrizador cilíndrico de

diâmetro expandido de 3,0mm

posicionado.

7

Na semana seguinte foi instalado o componente protético do tipo munhão reto

preparado (Figura 11 e 12) com torque de 30N no parafuso e a coroa transitória

cimentada com cimento provisório. A coroa transitória foi confeccionada pelo

laboratório de prótese com ajuste final na clínica, criando um novo contorno gengival

(Figura 13). Um ajuste oclusal foi realizado a fim de evitar contatos prematuros.

Observe que a cor e a textura original do tecido mole foram preservadas, o volume

gengival ganho e as papilas preservadas.

Figura 8: Vista frontal da

região após quatro semanas,

observar a preservação da

papila e tecido gengival

saudável.

Figura 9: Vista oclusal do

implante, gengiva

perimplantar totalmente

cicatrizada e ceratinizada.

Figura 10: Transferente de

moldagem anti-rotacional

posicionado para moldagem

com moldeira fechada.

Figura 11: Componente

protético posicionado.

Figura 12: Vista oclusal do

componente protético.

Figura 13: Coroa

transitória confeccionada

pelo protético instalada.

8

Todos os passos foram radiografados para conferir o correto posicionamento e

encaixe dos transferentes, componente protético e prótese definitiva no implante (Figura

14).

A prótese definitiva em metalocerâmica foi instalada e devidamente ajustada

após um mês (Figura 15), atendendo satisfatoriamente a estética e função, como

podemos observar ao comparar com a Figura 1.

Figura 14: Avaliação radiográfica da

adaptação da coroa metalocerâmica.

Figura 15: Prótese definitiva

metalocerâmica cimentada dois

meses após o procedimento cirúrgico.

Comparar com o a foto inicial,

observando a reanatomização da

região.

Figura 1: Vista oclusal da deficiência

em espessura de rebordo ósseo (Classe

I-A de Palacci & Ericsson).

9

Conclusão

Com este trabalho verificou-se que a técnica de retalho em rolo, também

chamado de retalho pediculado, apresentou as seguintes vantagens: é um procedimento

simples e menos invasivo que as técnicas de enxertos gengival livre, podendo ser

realizado pelo clínico em um único estágio, dispensa o uso de biomateriais, boa

previsibilidade, evita a morbidade de um leito doador e receptor como nas técnicas de

enxertia gengival, preservação das papilas e coloração gengival, eliminação da

concavidade vestibular e aumento do volume de gengiva inserida nessa região com o

mínimo trauma para o paciente.

Referências Bibliográficas:

1- Misch C.E. Implantes Dentais Contemporâneos, 2008;3:345.

2- Evian CI, Al-Maseeh J, Symeonides E. Soft Tissue Management at Implant Sites.

Compendium 2003;24(3):195-206.

3- Happe A, Körner G Biologic Interfaces in Esthetic Dentistry. Part II: The Peri-

implant/Restorative Interface. The European Journal Of Esthetic Dentistry 2011;

6(2):226-51.

4- Saadoun AP, Touati B. Soft Tissue Recession Around Implants: Is It Still

Unavoidable? Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(1):A-H

5- Demuner C, Dias ECLCM, Ferreira JRM, Vidigal JRGM. Influência do

Posicionamento Tridimensional dos Implantes Osseointegraveis na Estética

Periimplantar: Considerações da Literatura Atual. Rev. Bras. Implant 2007

(Abr/Junho):19-22.

6- Neto JSM, Carrilho GPB, Resende DRB et al. Plástica Periodontal em

Reabilitações Implanto-Suportadas: Estética, Função e Homeostasia Marginal.

ImplantNews 2005;2(5):505-10.

7- Maia BGF, Maia S. Individualização do Componente de Transferência. Sao

Paulo: ImplantNews 2010;7(5):711-6.

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8- Figueiredo CM, Dias RD, Amado FM, Rossi FCC, et al.O uso de implantes,

enxerto ósseo e condicionamento do tecido gengival periimplantar na reabilitação

estética de área anterior de maxila. Recife: Odontol. Clín.-Cient 2011;10(3):285-

91.

9- Park, SH, Wang HL. Pouch roll technique for implant soft tissue augmentation: a

variation of the modified roll technique. The International Journal of Periodontics

& Restorative Dentistry 2012;32(3):116-21.

10- Pallaci P, Nowzari. Soft Tissue Enhancement Around Dental Implants.

Periodontology 2000, Singapore 2008;47:113-32.

11- Tinti C, Benfenati SP. Minimally Invasive Technique for Gingival Augmentation

Around Dental Implants. The International Journal of Periodontics & Restorative

Dentistry 2012; 32(2):187-193.

12- Mohamed A. Maksoud, DMD. Manipulation Of The Peri-Implant Tissue For

Better Maintenance: A Periodontal Perspective. Journal of Oral Implantology

2003;29(3):120-3.

13- Tsuda H, Rungcharassaeng K, et al. Peri implant tissue response following

connective tissue and bone grafting in conjunction with immediate single tooth

replacement in the esthetic zone –a case series. The International Journal of Oral

& Maxillofacial Implants 2011;26:427-36.

Endereço para correspondência:

Andrea Domiciano

Rua Siqueira Campos, 121/304 – Copacabana

22031-070 – Rio de Janeiro – RJ

Tel: (21) 2256 5323

andreadom12@gmail.com

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