Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et...
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Transcript of Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et...
Maniement des morphiniques Maniement des morphiniques en postopératoireen postopératoire
Frédéric AUBRUNFrédéric AUBRUNUnité d’anesthésie orthopédique et Unité d’anesthésie orthopédique et
traumatologiquetraumatologiqueGHPS-ParisGHPS-Paris
Période postopératoirePériode postopératoire
Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)Post-interventionnelle (SSPI)
Unités d’hospitalisations chirurgicales Unités d’hospitalisations chirurgicales
Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicale
Période postopératoirePériode postopératoire
Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)Post-interventionnelle (SSPI)
Unités d’hospitalisations chirurgicalesUnités d’hospitalisations chirurgicales
Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicale
Cas clinique 1Cas clinique 1
Vous avez la responsabilité d’une patiente de 55 ans Vous avez la responsabilité d’une patiente de 55 ans pesant 75 kg et opérée d’une hystérectomie par voie pesant 75 kg et opérée d’une hystérectomie par voie haute. haute.
Votre protocole d’anesthésie comporte une Votre protocole d’anesthésie comporte une administration de propofol et de rémifentanil par administration de propofol et de rémifentanil par AIVOC selon la procédure suivante: AIVOC selon la procédure suivante: 11μμg/kg de g/kg de rémifentanil puis 0,15 rémifentanil puis 0,15 μμg/kg/mn + propofol 4g/kg/mn + propofol 4μμg/mlg/ml
Comment allez vous gérer l’analgésie Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patiente?postopératoire de votre patiente?
Anesthésie par rémifentanil :Anesthésie par rémifentanil :Relais peropératoire par un Relais peropératoire par un
morphiniquemorphiniqueEvaluationEvaluation Délai avantDélai avant DoseDose
fin interventionfin interventionYarmushYarmush morphinemorphine 20’20’ 0,15 mg/kg 0,15 mg/kg
puis bolus 2 mg/5 minpuis bolus 2 mg/5 minvs rémifentanilvs rémifentanil vs 0,025 µg/kg/minvs 0,025 µg/kg/min
KochsKochs MorphineMorphine 25’25’ 15 mg ± 7 mg15 mg ± 7 mgvs fentanylvs fentanyl vs 150 µg ± 50 µgvs 150 µg ± 50 µg
AlbrechtAlbrecht MorphineMorphine 20’20’ 15 mg ± 7 mg15 mg ± 7 mgvs fentanylvs fentanyl vs 150 µg ± 50 µgvs 150 µg ± 50 µg
vs buprenorphinevs buprenorphine vs 0,3 mg ± 0,15 mgvs 0,3 mg ± 0,15 mgvs piritramidevs piritramide vs 15 mg ± 7 mgvs 15 mg ± 7 mg
FletcherFletcher MorphineMorphine 30’30’ 0,15 mg/kg vs 0,25 mg/kg0,15 mg/kg vs 0,25 mg/kg
MinkowitzMinkowitz MorphineMorphine 30’30’ 0,15 mg/kg vs 0,20 mg/kg0,15 mg/kg vs 0,20 mg/kg
Pitié - Paris
Relais - morphine Relais - morphine d’une anesthésie au rémifentanild’une anesthésie au rémifentanil
0,15 mg/kg0,15 mg/kg 0,25 mg/kg0,25 mg/kg PP
(n = 121)(n = 121) (n = 124)(n = 124)
Délai d’extubation après arrêt RDélai d’extubation après arrêt R 15 [2-70]15 [2-70] 15 [0-125]15 [0-125] NSNS(min)(min)Délai bolus morphine Délai bolus morphine (min)(min) 30 [10-60]30 [10-60] 26 [9-60]26 [9-60] NSNS
Dose morphine SSPI Dose morphine SSPI (mg/kg)(mg/kg) 0,16 [0-1,25]0,16 [0-1,25] 0,10 [0-56]0,10 [0-56] 0,010,01
Dose totale morphine Dose totale morphine (mg/kg)(mg/kg) 0,31 [0,15-1,40]0,31 [0,15-1,40] 0,35 [0,25-0,81]0,35 [0,25-0,81] 0,0010,001
Durée séjour SSPI Durée séjour SSPI (min)(min) 186 [64-1465]186 [64-1465] 178 [72-1310]178 [72-1310] NSNS
Pitié - Paris
Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000
Relais - morphine d’une anesthésie Relais - morphine d’une anesthésie par remifentanilpar remifentanil
0,15 mg/kg0,15 mg/kg 0,25 0,25 mg/kgmg/kg (n = 121)(n = 121)
(n = 124)(n = 124)
Effets secondairesEffets secondaires 2323 2424peropératoires (%)peropératoires (%)
Effets secondairesEffets secondaires 3333 3232postopératoires (%)postopératoires (%)
NauséesNausées 1616 1313VomissementsVomissements 1111 1212Dépression respiratoireDépression respiratoire 00 3*3*
Pitié - Paris
Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000
Anticipation de l’analgésie dès le Anticipation de l’analgésie dès le bloc opératoire par morphinebloc opératoire par morphine
30 à30 à 60 minutes60 minutes avant l’arrêt de l’Ultiva avant l’arrêt de l’Ultiva®:®:
analgésie multimodale comportant des analgésie multimodale comportant des ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam)ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam)
+ 0,15 mg/kg de morphine IVD+ 0,15 mg/kg de morphine IVD
Cas clinique 2Cas clinique 2
Vous avez en charge un patient de 45 ans, Vous avez en charge un patient de 45 ans, dont l’intervention (arthrodèse suspendue de dont l’intervention (arthrodèse suspendue de rachis) se termine. Votre protocole rachis) se termine. Votre protocole anesthésique comporte: propofol en anesthésique comporte: propofol en induction et forène en entretien + atracurium induction et forène en entretien + atracurium + sufentanil.+ sufentanil.
Comment allez vous gérer l’analgésie Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patient en SSPI?postopératoire de votre patient en SSPI?
SSPISSPI: quel(s) morphinique(s)?: quel(s) morphinique(s)?
Le choix est fonction des propriétés Le choix est fonction des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiquespharmacodynamiques et pharmacocinétiques
Puissance d’action suffisante mais qui doit Puissance d’action suffisante mais qui doit permettre de garder le contact avec le permettre de garder le contact avec le patient!!!patient!!!
Limiter l’incidence des effets indésirables des Limiter l’incidence des effets indésirables des morphiniquesmorphiniques
Morphine en SSPIMorphine en SSPIGold standard: morphine sous-cutanée ou IMGold standard: morphine sous-cutanée ou IM
Avantages:Avantages: économique et efficaceéconomique et efficace + principe actif bien connu + principe actif bien connu + durée d’efficacité longue % opiacés liposolubles+ durée d’efficacité longue % opiacés liposolubles
Inconvénients: Inconvénients: pharmacocinétiquespharmacocinétiques– Variations +++ concentrations plasmatiquesVariations +++ concentrations plasmatiques– Analgésie incomplète et intermittenteAnalgésie incomplète et intermittente– Délai et durée d’action très variablesDélai et durée d’action très variables– Risque d’accumulationRisque d’accumulation
Austin et coll.1980Austin et coll.1980
Con
cent
rati
on (
mg/
L)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
100 200 300 400 500 600
Time (min)Incident pain
IM morphine 5 mg ------------- blood
CNS
Simulation of the blood and CNS concentrations of IM morphine
Upton et al. 1997
Principe de la titration Principe de la titration morphinique intraveineusemorphinique intraveineuseAtteindre progressivement une Atteindre progressivement une
concentration plasmatique efficace concentration plasmatique efficace analgésique analgésique
Principe de la titration Principe de la titration morphinique intraveineusemorphinique intraveineuseAtteindre progressivement une Atteindre progressivement une
concentration plasmatique efficace concentration plasmatique efficace analgésique analgésique
EFFICACITE RAPIDITE
30 60 120 180 240
0.05
0.1
0.5
1.0
2.0
Con
cen
trat
ion
de
Mor
ph
ine
(µg/
ml)
Evolution de la concentration plasmatiqueet intracérébrale de morphinique après injection IV
Temps (minutes)
Nishitateno, 1979
PlasmaTissu cérébral
Pourquoi utiliser la morphine ?Pourquoi utiliser la morphine ?
Agents Agents injectés par injectés par voie IV (bolus)voie IV (bolus)
Latence d’actionLatence d’action
relativerelative
(min)(min)
t maxt max
(min)(min)
Durée d’action Durée d’action
relativerelative
(min)(min)
MorphineMorphine
PéthidinePéthidine
FentanylFentanyl
AlfentanilAlfentanil
66
66
22
11
1919
1313
44
22
9696
2020
77
22
T max: T max: délai d’atteinte au pic de concentration après l’injection
Profil de concentrations au niveau du système nerveux central d’opiacés administrés par voie intraveineuse
D’après Upton et al., 1997
PPeut on déterminer la dose de eut on déterminer la dose de titration ou dose de charge ?titration ou dose de charge ?
Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
CMEACMEA Vd (70 kg)Vd (70 kg) DCDC
MorphineMorphine 1616 3,23,2 100-200100-200
FentanylFentanyl 11 4,74,7 1 - 21 - 2
SufentanilSufentanil 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2
d’après Langlade, 1996d’après Langlade, 1996
DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml)
Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
CMEACMEA Vd (70 kg)Vd (70 kg) DCDC
MorphineMorphine 1616 3,23,2 100-200100-200
FentanylFentanyl 11 4,74,7 1 - 21 - 2
SufentanilSufentanil 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2
DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml)
variabilité inter et intra individuelle
Valeur moyenne
temps
CPM
CMEA en morphine
Titration suivie de PCA ou S/C
9
23
(ng/ml)
Injection IV de bolus successifs
Principes de la titration Principes de la titration morphiniquemorphinique
adaptation de la dose de morphine aux adaptation de la dose de morphine aux besoins du patientbesoins du patient
objectif souhaité :objectif souhaité : - anesthésie- anesthésie- - analgésie post analgésie post
opératoireopératoire adaptation du clinicien :adaptation du clinicien :
- aux propriétés et aux interactions des - aux propriétés et aux interactions des molécules (et de ses métabolites) molécules (et de ses métabolites)
- à la transition avec l’analgésie post-- à la transition avec l’analgésie post-opératoireopératoire- - aux messages nociceptifsaux messages nociceptifs
Pitié - Paris
Vous décidez de prescrire une titration Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphineintraveineuse de morphine
1/ Que devez vous effectuer 1/ Que devez vous effectuer avantavant de débuter de débuter une titration?une titration?
2/2/ Quel protocole Quel protocole allez vous choisir? allez vous choisir?
3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette signification de cette somnolence et quelle est somnolence et quelle est votre décisionvotre décision??
4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de était âgé de 75 ans75 ans??
Comment évaluer la DPOI ?Comment évaluer la DPOI ?
Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre:Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre:
- - Echelle visuelle analogiqueEchelle visuelle analogique - taux d’échec élevé- taux d’échec élevé
- pas toujours réalisable - pas toujours réalisable en SSPIen SSPI
- Echelle Numérique- Echelle Numérique - taux échec faible: 2 à 6%- taux échec faible: 2 à 6%
- corrélation avec EVA- corrélation avec EVA
- Echelle comportementale- Echelle comportementaleNiveau 1Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude Patient calme, sans expression verbale ou attitude
évoquant la douleurévoquant la douleur
Niveau 2Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanémentspontanément
Niveau 3Niveau 3 Agité ou prostréAgité ou prostré, gémissant spontanément ou au , gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurscontact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs
Protocole de titration de morphine Protocole de titration de morphine
EVA/EN
30 mm > 30 mm Evaluation après 5 minutes
Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P 60 kg)
-Pas de plafonnement de la dose-Critères d’arrêt de titration
-Complication respiratoire-Allergie ou autres effets indésirables
0 5 10 15 20 25 30 40 500
20
40
60
80
100
EV
A (
mm
)
Temps (min)
Evolution des scores EVA
Groupe 10
Groupe 5
Titration toutes les
10 min
Titration toutes les 5 min
Evolution des scores de douleur au cours de la titration
0 5 10 15 20 25 Fin
Temps (min)
0
20
40
60
80
100
EV
A
1 bolus
2 bolus
3 bolus
4 bolus
5 bolus
Aubrun et coll. Anesthesiology 2003
0 5 10 15 20 25 Fin
Temps (min)
0
20
40
60
80
100
EV
A
3 bolus
0 5 10 15 20 25 End
Temps (min)
0
20
40
60
80
100
EV
A
4 bolus
0 5 10 15 20 25 End
Temps (min)
0
20
40
60
80
100
EV
A
5 bolus
0 5 10 15 20 25 End
Temps (min)
0
20
40
60
80
100
EV
A
2 bolus
Evolution des EVA en fonction du temps n=10/groupe
0 5 10 15 20 25 30 35
100
80
60
40
20
inflexion
EVA (mm)
Temps (min)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Evolution des scores de douleur en SSPI
Douleur faible
Vous décidez de prescrire une titration Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphineintraveineuse de morphine
1/ Que devez vous effectuer 1/ Que devez vous effectuer avantavant de débuter de débuter une titration?une titration?
2/2/ Quel protocole Quel protocole allez vous choisir? allez vous choisir?
3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette signification de cette somnolence et quelle est somnolence et quelle est votre décisionvotre décision??
4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de était âgé de 75 ans75 ans??
Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine analgesia during intravenous morphine titration? :titration? :
Evolution des EVA (n = 73 patients)Evolution des EVA (n = 73 patients)Evolution de l ’EVA
7 8
5 8
4 84 5 4 1 3 9
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
EVA
(mm
)
d é b u t t i t s é d a tio n 5 min 1 0 min 2 0 min 3 0 min
N = 52 patients sédatésDose titrée: 14 ± 8 mg
de morphine
Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des scores de Ramsay: groupe « sédatés »
1,8
2,4
3,1 3,22,9 2,8
0
1
2
3
4
5
scor
e de
Ram
say
d éb u t tit séd atio n 5 m in 10 m in 20 m in 30 m in
Niveau 1: malade anxieux, agitéNiveau 2: malade coopérant,orienté, tranquilleNiveau 3: réponse seulement à la commandeNiveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelleNiveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelleNiveau 6: aucune réponse
TIT début E 0 10 20 3070
75
80
85
90
95
100
0
25
50
75
100
BIS
(%
)
Temps (min)
EV
A (
mm
)
BIS EVA
Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des EVA et du BIS chez les patients Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatéssédatés
TIT début E 0 10 20 3070
75
80
85
90
95
100
0
25
50
75
100
BIS
(%
)
Temps (min)
EV
A (
mm
)
BIS EVA
Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des EVA et du BIS chez les patients Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatéssédatés
EVA entre 39 et 47 malgré la sédation
Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine analgesia during intravenous morphine titration? titration?
Evolution des EVAEvolution des EVA
Trois sous-groupes
EVA > 50 mm
30 < EVA < 50 mm
EVA < 30 mm
Protocole de titration de morphine Protocole de titration de morphine
EVA/EN
30 mm > 30 mm Evaluation après 5 minutes
Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P 60 kg)
-Pas de plafonnement de la dose-Critères d’arrêt de titration
-Sédation (SR>2)-Complication respiratoire-Allergie ou autres effets indésirables
Vous décidez de prescrire une titration Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphineintraveineuse de morphine
1/ Que devez vous effectuer avant de débuter 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration?une titration?
2/2/ Quel protocole allez vous choisir?Quel protocole allez vous choisir?
3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est signification de cette somnolence et quelle est votre décision?votre décision?
4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?était âgé de 75 ans?
Faut-il limiter les doses de morphine ?Faut-il limiter les doses de morphine ?
Vd réduit de moitiéVd réduit de moitié
Clairance plasmatique plus faibleClairance plasmatique plus faible
Réduction de la réponse ventilatoire à Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapniel’hypoxie et à l’hypercapnie
Dysfonction rénale plus fréquenteDysfonction rénale plus fréquente
Accumulation de M6GAccumulation de M6G
Faut-il limiter les doses de morphine ?Faut-il limiter les doses de morphine ?
Vd réduit de moitiéVd réduit de moitié
Clairance plasmatique plus faibleClairance plasmatique plus faible
Réduction de la réponse ventilatoire à Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapniel’hypoxie et à l’hypercapnie
Dysfonction rénale plus fréquenteDysfonction rénale plus fréquente
Accumulation de M6GAccumulation de M6Gréduire les doses de 30 à 50%réduire les doses de 30 à 50%
intensifier la surveillance intensifier la surveillance
oxygénothérapieoxygénothérapie
Chauvin M et al. Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987; 66: 327-31
Risques:
-Surdosage
- dépression
respiratoire
Normal
Insuffisant rénal
Accumulation pendant
au moins 36 heures
Jeunes (n=875)Jeunes (n=875) Vieux (n=175)Vieux (n=175) pp
Délai titrationDélai titration
Durée SSPIDurée SSPI
60 60 [50-65][50-65]
255 255 [240-270][240-270]
105 105 [80-130][80-130]
370 370 [340-400][340-400]
<0,001<0,001
<0,001<0,001
EVA i (mm)EVA i (mm) 76 76 ± 20± 20 74 74 ± 21± 21 NSNS
Dose morphine IV Dose morphine IV (mg)(mg)
Dose morphine/kgDose morphine/kg
Nombre bolus Nombre bolus morphinemorphine
10,5 10,5 ± 6,2± 6,2
0,15 0,15 ± 0,10± 0,10
3 3 [3-4][3-4]
9,5 9,5 ± 3,9± 3,9
0,14 0,14 ± 0,09± 0,09
3 3 [3-3][3-3]
0,050,05
NSNS
NSNS
Titration de morphine en SSPI
Aubrun et coll. Anesthesiology 2002
0 1 2 3 4 5 End
Bolus (n)
0
20
40
60
80
100Young
Elderly
NS
Pain relief (% patients)
0 1 2 3 4 5 End
Bolus (n)
0
20
40
60
80
100 Young
Elderly
NS
VAPS (mm)
Jeune
Agé
Fin Fin
Jeune
Agé
Titration morphinique chez les sujets jeunes et âgés
Evolution des scores de douleur
soulagement EVA
Jeunes (n=875)Jeunes (n=875) Vieux (n=175)Vieux (n=175) pp
NVPONVPO
Dépression Dépression respiratoirerespiratoire
pruritprurit
Rétention urinaireRétention urinaire
allergieallergie
86 (10)86 (10)
3 (0,3)3 (0,3)
3 (0,3)3 (0,3)
23 (3)23 (3)
3 (0,3)3 (0,3)
23 (13)23 (13)
1 (0,5)1 (0,5)
00
4 (2)4 (2)
1 (0,5)1 (0,5)
NSNS
TotalTotal 115 (13)115 (13) 26 (14)26 (14)
Arrêt titrationArrêt titration 21 (2)21 (2) 4 (2)4 (2)
sédationsédation 524 (60)524 (60) 104 (60)104 (60)
Effets secondaires de la titration en SSPI
Aubrun et coll. Anesthesiology 2002
Postoperative morphine consumption in the Postoperative morphine consumption in the elderly patientelderly patient
Hip surgeryHip surgery Young Young patients (n=224)patients (n=224)
Elderly patients Elderly patients (n=105) (n=105)
P valueP value
General anesthesiaGeneral anesthesia 198 (88%)198 (88%) 93 (89%)93 (89%) NSNS
Dose of sufentanil (Dose of sufentanil (μμg)g) 67 67 ± 30± 30 57 57 ± 21± 21 0,010,01
Dose of sufentanil Dose of sufentanil ((μμg/kg/h)g/kg/h)
0.44 0.44 ±± 0.20 0.20 0.46 0.46 ±± 0.21 0.21 NSNS
Dose of IV morphineDose of IV morphine 10.3 10.3 ± 7,5± 7,5 8.9 8.9 ± 6,9± 6,9 NSNS
Dose of IV morphine Dose of IV morphine (mg/kg)(mg/kg)
0.15 0.15 ± 0,11± 0,11 0.14 0.14 ± 0,10± 0,10 NSNS
Dose of SC morphine (mg)Dose of SC morphine (mg) 12.5 12.5 ± 12.0± 12.0 7.3 7.3 ± 7.1± 7.1 <0.001<0.001
Dose of SC morphine Dose of SC morphine (mg/kg)(mg/kg)
0.18 0.18 ± 0.18± 0.18 0.11 0.11 ± 0.11± 0.11 <0.001<0.001
Minor analgesics/NSAIDs Minor analgesics/NSAIDs (%)(%)
78/4778/47 78/78/2222 NSNS/</<0.0010.001
Adverse effects (%)Adverse effects (%) 1313 1313 NSNS
Aubrun et coll., Anesthesiology 2003
Certains patients ne sont pas Certains patients ne sont pas soulagés ou décrivent une soulagés ou décrivent une
augmentation sensible des scores augmentation sensible des scores de douleur après l’arrêt de la de douleur après l’arrêt de la
titrationtitration
Quelle va être votre attitude? Quelle va être votre attitude?
SC 2hSC 2h
N = 318N = 318
« analgésie de secours »« analgésie de secours »
N = 84N = 84
pp
Age > 70Age > 70 64 (20%)64 (20%) 18 (21%)18 (21%) NSNS
EVA initialeEVA initiale 68 68 ± 19± 19 73 73 ± 20± 20 0,030,03
EVA ≥ 60EVA ≥ 60 218 (69%)218 (69%) 69 (81%)69 (81%) 0,0150,015
Dose morphine Dose morphine mgmg
11,5 11,5 ± 6,6± 6,6 12,3 12,3 ± 6,4± 6,4 NSNS
Total morphine Total morphine mgmg
11,5 11,5 ± 6,6± 6,6 19,2 19,2 ± 6,5± 6,5 < 0,001< 0,001
somnolencesomnolence 80 (25%)80 (25%) 38 (45%)38 (45%) < 0,001< 0,001
Patients nécessitant une analgésie morphinique SC
« de secours » après titration morphinique IV
Période postopératoirePériode postopératoire
Immédiate: Salle de Surveillance Post-Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)interventionnelle (SSPI)
Unités d’hospitalisations chirurgicalesUnités d’hospitalisations chirurgicales
Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicaleQuel type d’analgésie allez vous
proposer à votre patient?
DPODPO Durée < 48 hDurée < 48 h Durée > 48 hDurée > 48 h
ForteForte Cholécystectomie par laparotomieCholécystectomie par laparotomie
Adénomectomie prostat. voie hauteAdénomectomie prostat. voie haute
Hystérectomie voie abdominaleHystérectomie voie abdominale
CésarienneCésarienne
Chir abdo sus et sous-mésocoliqueChir abdo sus et sous-mésocolique
Oesophagectomie Oesophagectomie
HémorroïdectomieHémorroïdectomie
Thoracotomie Thoracotomie
AmygdalectomieAmygdalectomie
Chir vasculaire chir rénaleChir vasculaire chir rénale
Chir articulaire (sauf hanche)Chir articulaire (sauf hanche)
Fixation rachisFixation rachis
ModéréeModérée Appendicectomie Appendicectomie
Hernie inguinaleHernie inguinale
Vidéochirurgie thoraciqueVidéochirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynéco mineure Chirurgie gynéco mineure
Coelioscopie gynécologiqueCoelioscopie gynécologique
Mastectomie Mastectomie hernie discalehernie discaleThyroïdectomie neurochirurgieThyroïdectomie neurochirurgie
Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
HancheHanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieIntensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieD’après Conférence de Consensus SFAR 1997
La durée et l’intensité de la DPO varient selon les interventions
PCA morphinePCA morphine
IndicationsIndications– Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles
(notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif)(notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif) Inefficace sur les douleurs provoquéesInefficace sur les douleurs provoquées
Contre-indicationsContre-indications– Refus du patientRefus du patient– Troubles de communication, de compréhension ou Troubles de communication, de compréhension ou
incapacitéincapacité– ToxicomanieToxicomanie– Insuffisant respiratoireInsuffisant respiratoire– Absence de moyens de surveillanceAbsence de moyens de surveillance– Hypothermie, hypovolémieHypothermie, hypovolémie– Insuffisance rénale sévèreInsuffisance rénale sévère– Obésité…selonObésité…selon
PCA morphinePCA morphine
Précautions d’emploi:Précautions d’emploi:
Programmation selon prescriptions médicalesProgrammation selon prescriptions médicales
– Dilution: morphine Dilution: morphine 1mg/ml1mg/ml– Dose bolus: Dose bolus: 1 mg1 mg– Intervalle réfractaire: Intervalle réfractaire: 5 à 10 min5 à 10 min– Dose maximale/4 h: Dose maximale/4 h: 0 à 30 mg0 à 30 mg– Pas de débit continu…saufPas de débit continu…sauf
Durée utilisation: 24 à 72 h
Precription obligatoire: datéeet signée
Surveillance médico-légaletoutes les heurespendant les 4 premières heurespuis toutes les 2ou 4 heures…
EVA/EN + Conscience + Respiration+ doses reçues + doses demandées
Méthode adaptée après Méthode adaptée après chirurgie très douloureusechirurgie très douloureuseMoins de confusion Moins de confusion postopératoire postopératoire (2,3 vs 18%)(2,3 vs 18%)Moins de complications Moins de complications respiratoires % IM respiratoires % IM (0 vs (0 vs 10%)10%)Principe de titration adapté Principe de titration adapté chez le sujet âgéchez le sujet âgéRéduit les risques de « pic et Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/Cvallées » avec la S/CRéduit les risques de Réduit les risques de dépendance de l’infirmière.dépendance de l’infirmière.
Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?PourPour
Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?
PourPour Contre Contre
Méthode adaptée après Méthode adaptée après chirurgie très douloureusechirurgie très douloureuseMoins de confusion Moins de confusion postopératoire postopératoire (2,3 vs 18%)(2,3 vs 18%)Moins de complications Moins de complications respiratoires % IM respiratoires % IM (0 vs (0 vs 10%)10%)Principe de titration adapté Principe de titration adapté chez le sujet âgéchez le sujet âgéRéduit les risques de « pic et Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/Cvallées » avec la S/CRéduit les risques de Réduit les risques de dépendance de l’infirmière.dépendance de l’infirmière.
Aptitude limitée à l’usageAptitude limitée à l’usage
Dysfonctions cognitives Dysfonctions cognitives postopératoires fréquentespostopératoires fréquentes
Crainte des effets secondaires Crainte des effets secondaires morphiniquesmorphiniques
Difficultés de communicationDifficultés de communication
Consommation très réduite en Consommation très réduite en opiacés en postopératoireopiacés en postopératoire
dose (mg)/24h=100 – âgedose (mg)/24h=100 – âge
Peur de l’autogestion et de la Peur de l’autogestion et de la dépendance aux opiacés. dépendance aux opiacés.
Age is not an impediment to effective use of patient-controlled Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patientsanalgesia by surgical patients
Gagliese et al. Anesthesiology 2000Gagliese et al. Anesthesiology 2000
PCA adaptée chez le sujet âgéPCA adaptée chez le sujet âgé
Sujet âgé: passif mais confiantSujet âgé: passif mais confiant
Meilleure efficacité de la morphineMeilleure efficacité de la morphine
Effets secondaires identiquesEffets secondaires identiques
Scores de douleur identiquesScores de douleur identiques
Satisfaction identiqueSatisfaction identique
JeunesJeunes
(n=45)(n=45)
VieuxVieux
(n=44)(n=44)
pp
Pain Pain
« Expect »« Expect »
5959±20±20 4545±15±15 <0,003<0,003
morphine morphine totale totale (J1/J2)(J1/J2)
67/4467/44 39/2839/28 <0,0001<0,0001
EVA R EVA R (J1/J2)(J1/J2)
3/2,33/2,3 2,8/1,72,8/1,7 NSNS
EVA M EVA M (J1/J2)(J1/J2)
6,4/5,46,4/5,4 6,3/5,16,3/5,1 NSNS
Durée PCADurée PCA 3,33,3±1,1±1,1 4,14,1±1,5±1,5 <0,004<0,004
SatisfactioSatisfaction (J1/J2)n (J1/J2)
8,2/8,08,2/8,0 8,4/8,28,4/8,2 NSNS
Age is not an impediment to effective use of patient-controlled Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patientsanalgesia by surgical patients
Gagliese et al. Anesthesiology 2000Gagliese et al. Anesthesiology 2000
PCA adaptée chez le sujet âgéPCA adaptée chez le sujet âgé
Sujet âgé: passif mais confiantSujet âgé: passif mais confiant
Meilleure efficacité de la Meilleure efficacité de la morphinemorphine
Effets secondaires identiquesEffets secondaires identiques
JeunesJeunes
(n=45)(n=45)
VieuxVieux
(n=44)(n=44)
pp
Pain Pain
« Expect »« Expect »
5959±20±20 4545±15±15 <0,003<0,003
morphine morphine totale totale (J1/J2)(J1/J2)
67/4467/44 39/2839/28 <0,0001<0,0001
EVA R EVA R (J1/J2)(J1/J2)
3/2,33/2,3 2,8/1,72,8/1,7 NSNS
EVA M EVA M (J1/J2)(J1/J2)
6,4/5,46,4/5,4 6,3/5,16,3/5,1 NSNS
Durée PCADurée PCA 3,33,3±1,1±1,1 4,14,1±1,5±1,5 <0,004<0,004
SatisfactioSatisfaction (J1/J2)n (J1/J2)
8,2/8,08,2/8,0 8,4/8,28,4/8,2 NSNS
Limites:Troubles sévères
des fonctions supérieures et refusRecommandations:
- Oxygénothérapie ++- Renforcement de la surveillance
- Dose maximale/4 h
Dépression respiratoire Dépression respiratoire quelle incidence?quelle incidence?
Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: 1%1% (intrathécal et péridural) (intrathécal et péridural) (Chaney 1995)(Chaney 1995)
Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: 0,3 0,3 (PCA)(PCA) à à 1,31,3‰‰ (APD) (APD) (Zimmermann, 1993)(Zimmermann, 1993)
Dépression traitée médicalementDépression traitée médicalement… … (Choinière, 1998)(Choinière, 1998)
PCA PCA [60](%)[60](%) IM IM [63](%)[63](%) pp
NVPONVPO 45 (75)45 (75) 40 (64)40 (64) 0,170,17
PruritPrurit 25 (42)25 (42) 21 (33)21 (33) 0,340,34
Rétention URétention U 8 (13)8 (13) 14 (22)14 (22) 0,200,20
Dépression Dépression RespiratoireRespiratoire
4 (7)4 (7) 1 (2)1 (2) 0,150,15
Factors increasing risk of Factors increasing risk of respiratory depressionrespiratory depression
High doses of opioidHigh doses of opioidRepeated doses of opioidRepeated doses of opioidIntrathecal utilizationIntrathecal utilizationMorphineMorphineIntravenous sedativesIntravenous sedativesAdvanced ageAdvanced ageCo-existing diseaseCo-existing diseaseLack of opioid toleranceLack of opioid toleranceThoracic epidural placementThoracic epidural placementGeneral anaesthesiaGeneral anaesthesiaIncreased intrathoracic pressureIncreased intrathoracic pressurePatient positionPatient position
Que faire en cas de dépression Que faire en cas de dépression respiratoire sévère?respiratoire sévère?
Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou non réveillablenon réveillableFR < 8FR < 8Pauses respiratoiresPauses respiratoires - arrêt du morphinique- arrêt du morphinique - stimulation du patient- stimulation du patient - oxygénothérapie- oxygénothérapie - administration IV de - administration IV de naloxone (Narcannaloxone (Narcan®):®): - - 1 amp de 1 amp de 1 ml soit 0,4 mg1 ml soit 0,4 mg / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% ou EPPI. ou EPPI. - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu’à une FR - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu’à une FR ≥≥ 10/min 10/min
+ Appeler de l’aide!!!!
CAT
Male and Male and femalefemale
NUMBER OF NUMBER OF STUDY STUDY
GROUPSGROUPS
Total Number Total Number of patientsof patients
Mean (%)Mean (%) 95% CI95% CI
--AllAll-IM/SCIM/SC-IV-PCAIV-PCA-EpiduralEpidural
140140
2424
4646
7070
2060720607
46394639
1058010580
53885388
25.225.2
17.017.0
32.032.0
18.818.8
19.3-32.1 %19.3-32.1 %
6.6-37.4%6.6-37.4%
26.8-37.6%26.8-37.6%
14.0-24.8%14.0-24.8%
Male and Male and femalefemale
NUMBER OF NUMBER OF STUDY STUDY
GROUPSGROUPS
Total Number Total Number of patientsof patients
Mean (%)Mean (%) 95% CI95% CI
--AllAll
-IM/SC-IM/SC
--IV-PCAIV-PCA
-Epidural-Epidural
109109
2424
3636
4949
1142311423
47244724
42704270
24292429
20.220.2
21.921.9
20.720.7
16.216.2
17.5-23.2%17.5-23.2%
17.1-27.6%17.1-27.6%
17.1-24.8%17.1-24.8%
12.5-20.7%12.5-20.7%
Incidence of Nausea. Estimated mean percentage (95% CI) Dolin SJ, 2005
Incidence of Vomiting. Estimated mean percentage (95% CI)
Droperidol, any doseDroperidol, any dose (data from multiple arms per (data from multiple arms per
trial combined)trial combined)
Trials/Trials/EEREER/CER/CER Relative risk Relative risk (95% CI)(95% CI)
NNT NNT
(95% CI)(95% CI)
- Nausea- Nausea
- Vomiting- Vomiting- Nausea and/or Nausea and/or
vomitingvomiting
3/ 3/ 22%22% /40% /40%
5/ 5/ 24%24% /56% /56%
3/ 3/ 30%30% /66% /66%
1.33 1.33 (0.88-2.00)(0.88-2.00)
1.721.72 (1.38-2.15) (1.38-2.15)
2.132.13 (1.63-2.78) (1.63-2.78)
5.1 5.1 (3.1-15)(3.1-15)
3.13.1 (2.3-4.8) (2.3-4.8)
2.82.8 (2.1-3.9) (2.1-3.9)
EER: experimental event rate (incidence of PONV with active)CER: Control event rate (incidence of PONV with control): placebo or no treatment.CI: confidence interval
Efficacy of droperidol with morphine patient-controlled analgesia
Tramer et al. Anesth Analg 199950 μg/ml de morphine en prophylaxie
Effets secondaires de la morphineEffets secondaires de la morphine
Sédation Sédation Dépression respiratoire Dépression respiratoire NauséesNauséesVomissementsVomissementsIléusIléus Rétention urinaireRétention urinairePruritPruritTolérance…Tolérance…
Iléus postopératoireIléus postopératoire
Durée moyenneDurée moyenne– 17 h17 h après chirurgie extra-abdominale après chirurgie extra-abdominale– 24 h24 h après chirurgie vasculaire abdominale aortique après chirurgie vasculaire abdominale aortique– 43 h43 h après colectomie après colectomie
Conséquences de la prolongation de l’iléusConséquences de la prolongation de l’iléus– Complications infectieusesComplications infectieuses– Complications respiratoiresComplications respiratoires– Impact économique +++Impact économique +++
Qu’en est il de la morphine?Qu’en est il de la morphine?
Morphine et Iléus postopératoireMorphine et Iléus postopératoire
Relâchement du sphincter inférieur de l’œsophageRelâchement du sphincter inférieur de l’œsophage
Atonie gastriqueAtonie gastrique
Hypertonie de la première partie duodénumHypertonie de la première partie duodénum
Fermeture du pyloreFermeture du pylore
Contractions circulaires anarchiques et Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêleasynchrones du grêle
Atonie modérée du colon. Atonie modérée du colon.
Mécanisme d’action périphérique et centralMécanisme d’action périphérique et central
MorphineMorphine et Iléus postopératoire et Iléus postopératoire
Relâchement du sphincter inférieur de Relâchement du sphincter inférieur de l’œsophagel’œsophage
Atonie gastriqueAtonie gastrique
Hypertonie de la première partie duodénumHypertonie de la première partie duodénum
Fermeture du pyloreFermeture du pylore
Contractions circulaires anarchiques et Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêleasynchrones du grêle
Atonie modérée du colon. Atonie modérée du colon. Retard prolongé à la vidange gastriqueIléus et NVPO
Rétention urinaireRétention urinaire
Augmentation du tonus des fibres circulaires du Augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter vésical externesphincter vésical externeDiminution de la tonicité et de l’activité des fibres Diminution de la tonicité et de l’activité des fibres longitudinales du détrusorlongitudinales du détrusorIncidence +++ par voie périmédullaire Incidence +++ par voie périmédullaire (Chaney, Can (Chaney, Can J Anaesth 1995)J Anaesth 1995)
Pas de relation avec la dose Pas de relation avec la dose (Bailey, Anesthesiology (Bailey, Anesthesiology 1993)1993)
Incidence plus élevée en cas de rachianesthésie Incidence plus élevée en cas de rachianesthésie (Rawal, Br J Anaesth 1983)(Rawal, Br J Anaesth 1983)
Facteurs de risques: sujet masculin, l’âge Facteurs de risques: sujet masculin, l’âge avancé et la PCA avancé et la PCA (O’Riordan, Eur J Anaesthesiol 2000)(O’Riordan, Eur J Anaesthesiol 2000)
Votre patient bénéficiait avant Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un traitement l’acte chirurgical d’un traitement comportant de la morphine par comportant de la morphine par
voie oralevoie orale
Quelle va être votre attitude dans la Quelle va être votre attitude dans la période postopératoire?période postopératoire?
Coefficients de conversion estimés Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04 des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04DCIDCI ratioratio Équivalence de la dose de morphine oraleÉquivalence de la dose de morphine orale
DextropropoxyphèneDextropropoxyphène 1/61/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphinemorphine
CodéineCodéine 1/61/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine60 mg de codéine = 10 mg de morphine
PéthidinePéthidine 1/51/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine50 mg de péthidine = 10 mg de morphine
TramadolTramadol 1/51/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Morphine oraleMorphine orale 11
Morphine IVMorphine IV 33 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale orale
Morphine SCMorphine SC 22 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale orale
BuprénorphineBuprénorphine 3030 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
NalbuphineNalbuphine 22 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine
MéthadoneMéthadone 3-4 3-4 ou ou 1010
1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/jorale > 90 mg/j
Vous souhaitez introduire des Vous souhaitez introduire des opiacés par voie orale car le patient opiacés par voie orale car le patient
ne souhaite plus être perfusé ou ne souhaite plus être perfusé ou recevoir de la morphine par voie recevoir de la morphine par voie
sous cutanéesous cutanée
Comment allez vous prescrire la Comment allez vous prescrire la morphine orale?morphine orale?
Morphine oraleMorphine orale
Formes à libération (et résorption) rapideFormes à libération (et résorption) rapide
- ampoules solutions buvables- ampoules solutions buvables5, 10 ou 20 mg / 10 ml5, 10 ou 20 mg / 10 ml
- Sévrédol- Sévrédol 10 ou 20 mg10 ou 20 mg
- Actiskénan- Actiskénan® ® 5-10-20-30 mg5-10-20-30 mg
Soulagement dans la première heure et Soulagement dans la première heure et pendant 4 heurespendant 4 heures
5 Règles d’or pour la MLI5 Règles d’or pour la MLIchez l’adulte, la gélule chez l’adulte, la gélule peut être ouvertepeut être ouverte en cas de dysphagie et en cas de dysphagie et le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis dans une sonde gastrique.dans une sonde gastrique.Ratio d’équi-analgésieRatio d’équi-analgésie avec la morphine injectable : passage avec la morphine injectable : passage de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine S/C= 20mg d’actiskénan) ; passage de la morphine IV à S/C= 20mg d’actiskénan) ; passage de la morphine IV à Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg d’actiskénan).d’actiskénan).Absence d’effet plafondAbsence d’effet plafond tant que les effets indésirables sont tant que les effets indésirables sont contrôlés.contrôlés.La survenue d’un La survenue d’un surdosagesurdosage dans un contexte de traitement dans un contexte de traitement chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique (insuffisance rénale aiguë…). (insuffisance rénale aiguë…). En cas En cas d’inefficacité et/ou d’intoléranced’inefficacité et/ou d’intolérance, penser à la , penser à la substitution par un autre opioïde à libération immédiate substitution par un autre opioïde à libération immédiate (Oxynorm par exemple). (Oxynorm par exemple).
Morphine oraleMorphine orale
Formes à libération (et résorption) prolongéeFormes à libération (et résorption) prolongée
- Moscontin- Moscontin (10-20-30-60-100-200 mg)(10-20-30-60-100-200 mg)
- Skenan- Skenan LP LP (10-30-60-100-200 mg)(10-30-60-100-200 mg)
- - KapanolKapanol® ® 20-50 mg20-50 mg
DDélai d’aélai d’a ction de quelques heures, effet ction de quelques heures, effet pendant 12 à 24 heurespendant 12 à 24 heures
Morphine orale: quelle Morphine orale: quelle pharmacocinétique et quelle efficacité?pharmacocinétique et quelle efficacité?
Biodisponibilité faible par voie oraleBiodisponibilité faible par voie orale
Efficacité aléatoireEfficacité aléatoire
Déglutition parfois difficile en postopératoire Déglutition parfois difficile en postopératoire immédiatimmédiat
Nausées/vomissements fréquents après Nausées/vomissements fréquents après une anesthésie et/ou une interventionune anesthésie et/ou une intervention
Effets secondaires fréquents avec la forme Effets secondaires fréquents avec la forme orale orale
Votre patient bénéficiait avant Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un patch de l’acte chirurgical d’un patch de
DurogésicDurogésic®®
Quelle va être votre attitude dans la Quelle va être votre attitude dans la période périopératoire?période périopératoire?
Fentanyl Transdermal PatchesFentanyl Transdermal Patches
AHFS Drug Information. Therapeutic classification 28:08:08:2005. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; 2005:2042-2081.
Transdermal delivery. Available at: http://www.Medscape.com/viewprogram/3080_pnt. Accessed August 2005.
• Continuous dose administered, not useful for breakthrough pain
• Designed for chronic stable pain
• Approximately 18 hours until peak effect
• Need to titrate with short-acting opioids until peak effect
Patient-controlled Transdermal System Patient-controlled Transdermal System (PCTS) With Fentanyl(PCTS) With Fentanyl
Iontophoresis with Iontophoresis with electrotransport delivery electrotransport delivery technologytechnology
Electrical repulsion of ionized Electrical repulsion of ionized drug particlesdrug particles
Viscusi ER, et al. JAMA. 2004;291:1333-1341.
-+
BatteryIONTOPHORETIC SYSTEM
Fentanyl
Le patient consomme une dose Le patient consomme une dose de morphine très faible. Vous de morphine très faible. Vous
décidez de réaliser un relais avec décidez de réaliser un relais avec des antalgiques de palier 2:des antalgiques de palier 2:
quelles sont les possibilités qui quelles sont les possibilités qui s’offrent à vous et quel va être s’offrent à vous et quel va être
votre choix? votre choix?
Antalgiques de palier 2Antalgiques de palier 2Indications: - douleurs Indications: - douleurs faibles à modéréesfaibles à modérées partiellement ou partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1non soulagées par les antalgiques de palier 1
- - relaisrelais des antalgiques de palier 3 des antalgiques de palier 3
- - relaisrelais du Perfalgan du Perfalgan®® à J1 postop à J1 postop
Codéine (méthyl-morphine) Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamolassociation avec le paracétamol (Paracétamol codéiné(Paracétamol codéiné®…)®…)
Dextropropoxyphène Dextropropoxyphène association avec le paracétamolassociation avec le paracétamol (ex: Di- (ex: Di-Antalvic®)Antalvic®)
Tramadol (TopalgicTramadol (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®): ®, Zamudol®, Contramal®): seul niveau 2 seul niveau 2 ayant une forme injectableayant une forme injectable
Antalgiques de palier 2: morphiniques Antalgiques de palier 2: morphiniques faiblesfaibles
Attention! la plupart contiennent du Attention! la plupart contiennent du paracétamolparacétamolL’association entre niveau 2 et L’association entre niveau 2 et morphine…n’est pas logiquemorphine…n’est pas logiqueLes dérivés codéines contiennent de 8 à Les dérivés codéines contiennent de 8 à 50 mg de codéine par comprimé50 mg de codéine par compriméIl ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heuresIl ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heuresIl existe des effets secondaires (sujet âgé)Il existe des effets secondaires (sujet âgé)
Effets indésirables (non exhaustif)Effets indésirables (non exhaustif)
Dextropropoxyphène:Dextropropoxyphène: – troubles digestifs, somnolence, céphalées, troubles digestifs, somnolence, céphalées,
hypoglycémie, hépatite cholestatique….hypoglycémie, hépatite cholestatique….
Codéine:Codéine: – troubles digestifs, troubles respiratoires, troubles digestifs, troubles respiratoires,
somnolence et vertiges…somnolence et vertiges…
Tramadol:Tramadol: – confusion, hallucination, troubles digestifs, confusion, hallucination, troubles digestifs,
somnolence….somnolence….
Composition des antalgiquesComposition des antalgiques
Contramal………………50 mg tramadolContramal………………50 mg tramadolContramal LP………….100, 150, 200 mg tramadolContramal LP………….100, 150, 200 mg tramadolTopalgic…………………50, 100 mg de tramadolTopalgic…………………50, 100 mg de tramadolIxprim……………………325 mg paracétamol Ixprim……………………325 mg paracétamol +37,5 mg tramadol+37,5 mg tramadolZaldiar…………………..325 mg paracétamol Zaldiar…………………..325 mg paracétamol
+37,5 mg tramadol+37,5 mg tramadolPropofan……………………400 mg paracétamol Propofan……………………400 mg paracétamol
+27 mg dextropropoxyphène+27 mg dextropropoxyphèneCodoliprane……………….400 mg paracétamol Codoliprane……………….400 mg paracétamol
+20 mg codéine+20 mg codéineDafalgan codéiné……….500 mg paracétamol Dafalgan codéiné……….500 mg paracétamol
+30 mg codéine+30 mg codéineKlipal………………………..600 mg paracétamol Klipal………………………..600 mg paracétamol
+50 mg codéine +50 mg codéine
Coefficients de conversion estimés Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04GHPS 04
DCIDCI ratioratio Équivalence de la dose de morphine oraleÉquivalence de la dose de morphine orale
DextroDextro
propoxyphènepropoxyphène1/61/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de
morphinemorphine
CodéineCodéine 1/61/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine60 mg de codéine = 10 mg de morphine
PéthidinePéthidine 1/51/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine50 mg de péthidine = 10 mg de morphine
TramadolTramadol 1/51/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Morphine oraleMorphine orale 11
Morphine IVMorphine IV 33 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale orale
Morphine SCMorphine SC 22 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale
BuprénorphineBuprénorphine 3030 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
NalbuphineNalbuphine 22 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine
MéthadoneMéthadone 3-4 3-4 ou ou 1010
1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/jorale > 90 mg/j
Période postopératoirePériode postopératoire
Immédiate: Salle de Surveillance Post-Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)interventionnelle (SSPI)
Unités d’hospitalisations chirurgicales Unités d’hospitalisations chirurgicales
Soins intensifs ou réanimation chirurgicale:Soins intensifs ou réanimation chirurgicale:vous souhaitez garder votre patient ventilé: vous souhaitez garder votre patient ventilé:
1- Comment gérer la sédation de votre patient?1- Comment gérer la sédation de votre patient?
2- Quel est le risque d’une administration chronique?2- Quel est le risque d’une administration chronique?
Définition Définition d’un agent analgésique/sédatif idéald’un agent analgésique/sédatif idéal
AnxiolytiqueAnxiolytique
AmnésiantAmnésiant
AnalgésiqueAnalgésique
Faible incidence des effets secondairesFaible incidence des effets secondaires
Ne s’accumulant pasNe s’accumulant pas
délai et durée d’action courts délai et durée d’action courts
Sans risque de tachyphylaxieSans risque de tachyphylaxie
Le fentanylLe fentanyl
AvantagesAvantages 50 fois plus puissant que 50 fois plus puissant que
la morphinela morphine Longue t1/2Longue t1/2ββ Métabolites inactifsMétabolites inactifs Pharmacocinétique non Pharmacocinétique non
modifiée chez l’insuffisant modifiée chez l’insuffisant hépatique ou l’insuffisant hépatique ou l’insuffisant rénalrénal
Pas d’histaminolibérationPas d’histaminolibération Pas de modification de Pas de modification de
l’hémodynamique l’hémodynamique cérébrale cérébrale
Délai d’actionDélai d’action
InconvénientsInconvénients Risque Risque
d’accumulationd’accumulation Recirculation +++Recirculation +++ Tachyphylaxie +++Tachyphylaxie +++
0
1
2
3
4
5
6
4 8 12 16
low dose grouphigh dose group
VAS
Hours after surgery
* *
* p<0.05Chia YY, 1999
*Neuropathie
*Inflammation
*Chirurgie
Systèmes facilitateurs
Nociception
+
+
RésultanteAnalgésie Hyperalgie / Allodynie
R-NMDA
+
Effet delongue durée
Implication de récépteurs NMDA dans le développement d’uneHyperalgésie et d’une allodynie
- Ouverture du canal ionique- Entrée massive de Ca++ dans le cellule- Activation de la NO synthase- Augmentation de la libération de
glutamate
Opiacés *Neuropathie
*Inflammation
*Chirurgie
Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs
Nociception
+
+
+RµRµ
- +
RésultanteAnalgésie Hyperalgie / Allodynie
PKCR-NMDA
++
+Ca²+
Effet decourte durée
Effet delongue durée
Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacésD’après Simmonet et coll. 2001
Tolérance aigue: quelles données?Tolérance aigue: quelles données?L’épuisement de l’effet antinociceptif d’un morphinique L’épuisement de l’effet antinociceptif d’un morphinique administré à débit constant ou à une même dose en administré à débit constant ou à une même dose en bolus itératifs a été obtenu bolus itératifs a été obtenu après quelques heuresaprès quelques heures chez chez l’animall’animal– Martin, JPET 1961; Cox, Br J Pharmacol chemother 1968; Martin, JPET 1961; Cox, Br J Pharmacol chemother 1968;
Cheney, Nature 1971; Askitopoulou, Anesthesiology 1985; Ling, Cheney, Nature 1971; Askitopoulou, Anesthesiology 1985; Ling, Life Sci 1989; Kissin, anesthesiology 1991; Kissin, Anesth Analg Life Sci 1989; Kissin, anesthesiology 1991; Kissin, Anesth Analg 1996. 1996.
Cette tolérance aigue s’associe à un Cette tolérance aigue s’associe à un état d’hyperalgésie état d’hyperalgésie après l’arrêt du morphiniqueaprès l’arrêt du morphinique– Laulin, Neuroscience 1999; Kissin, Anesth Analg 2000.Laulin, Neuroscience 1999; Kissin, Anesth Analg 2000.
Tolérance aigue et hyperalgésie sont deux phénomènes Tolérance aigue et hyperalgésie sont deux phénomènes d’un même mécanisme. d’un même mécanisme. Ils sont dépendants de la doseIls sont dépendants de la dose. . – Larcher, Neuroscience 1998; Laulin, Eur J Neurosci 1998; Larcher, Neuroscience 1998; Laulin, Eur J Neurosci 1998;
Célèrier, Anesthesiology 2000.Célèrier, Anesthesiology 2000.
Conséquences cliniques Conséquences cliniques de la tolérance morphinique de la tolérance morphinique
Limiter la prémédication morphiniques aux Limiter la prémédication morphiniques aux patients algiquepatients algique– Chauvin M, SFAR 2003Chauvin M, SFAR 2003
Limiter les doses de morphiniques peropératoires Limiter les doses de morphiniques peropératoires (prépondérance de la composante anesthésique)(prépondérance de la composante anesthésique)– Hollmann MW Anesth Analg 2001Hollmann MW Anesth Analg 2001
Utiliser le protoxyde d’azoteUtiliser le protoxyde d’azote– Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998
Privilégier l’analgésie multimodalePrivilégier l’analgésie multimodale– Hyllested, Br J Anaesth 2002Hyllested, Br J Anaesth 2002
Opiacés *Neuropathie
*Inflammation
*Chirurgie
Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs
Nociception
+
+
+RµRµ
- +
RésultanteAnalgésie Hyperalgie / Allodynie
PKCR-NMDA
++
+Ca²+
Effet decourte durée
Effet delongue durée
Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacésD’après Simmonet et coll. 2001
kétamine
« preemptive hyperalgesia, « preemptive hyperalgesia, not analgesia »not analgesia »
0
10
20
30
40
50
60
70
80
4 8 12 16 20 24 36 48
kétaminemorphine
Consommation de morphine (PCA) après chirurgieConsommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs
Temps (heures) après l’admission en USI
Dose(mg)
**
*
**
*
*
*
* p<0,05
EVA repos et mobilisation
identiques
Guillou N Anesth Analg 2003Guillou N Anesth Analg 2003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
4 8 12 16 20 24 36 48
kétaminemorphine
Consommation de morphine (PCA) après chirurgie Consommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifsabdominale majeure en Unité de Soins Intensifs
Temps (heures) après l’admission en USI
Dose(mg)
**
*
**
*
*
*
* p<0,05
Effets Effets secondairessecondaires
Kétamine Kétamine (n=41)(n=41)
Morphine Morphine (n=52(n=52
NauséesNausées
confusionconfusion
HallucinationsHallucinations
HypoventilationHypoventilation
pruritprurit
22
22
11
11
11
44
22
11
33
11
Guillou N Anesth Analg 2003Guillou N Anesth Analg 2003
Synthèse…Synthèse…Conférence de consensus sur la sédation en Conférence de consensus sur la sédation en réanimation (1993):réanimation (1993): pauvreté des études sur la pauvreté des études sur la douleur en réa…morphine (PCA) et agonistes. douleur en réa…morphine (PCA) et agonistes. Nalbuphine en pédiatrie.Nalbuphine en pédiatrie.Recommandations de l’ American College of Recommandations de l’ American College of Critical Care Medicine (1995).Critical Care Medicine (1995). Contre-indications Contre-indications mépéridine, agonistes partiels, AINS. mépéridine, agonistes partiels, AINS. Morphine: +++ ou fentanylMorphine: +++ ou fentanylRPC SFAR/SRLF (ANAES) (2000):RPC SFAR/SRLF (ANAES) (2000):
Évaluation de la douleur, de l’agitation et de la sédationÉvaluation de la douleur, de l’agitation et de la sédationTitration en fonction des effets recherchésTitration en fonction des effets recherchésRisque d’accumulation du fentanylRisque d’accumulation du fentanylAlfentanil pour les gestes courtsAlfentanil pour les gestes courts
Quelles propositions en 2005???
Synthèse…Synthèse…Patient en ventilation spontanée:Patient en ventilation spontanée:
Titration morphiniqueTitration morphinique (bolus de 1 à 3 mg/5 min) (bolus de 1 à 3 mg/5 min)
Geste douloureux court:Geste douloureux court:alfentanilalfentanil
Ventilation assistée:Ventilation assistée:RémifentanilRémifentanil mais tolérance ++ mais tolérance ++Sufentanil Sufentanil (puissance d’action et index thérapeutique élevés)(puissance d’action et index thérapeutique élevés)
Analgésie multimodale +++Analgésie multimodale +++Antalgiques non morphiniquesAntalgiques non morphiniques (à évaluer) (à évaluer)Kétamine +++Kétamine +++ (1 à 2 (1 à 2 μμg/kg/min PSE ou à dose équimoléculaire par g/kg/min PSE ou à dose équimoléculaire par PCA)PCA)
Anticipation et prévention des douleurs liées aux soinsAnticipation et prévention des douleurs liées aux soinsPharmacocinétique des antalgiques +++Pharmacocinétique des antalgiques +++
ConclusionConclusion
Ce qui est INDISPENSABLE:Ce qui est INDISPENSABLE:
c’est le TRAVAIL c’est le TRAVAIL
D’EQUIPED’EQUIPE
Références bibliographiquesRéférences bibliographiques
Chauvin MChauvin M. Morphiniques et douleur aiguë.In: . Morphiniques et douleur aiguë.In: Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin, Arnette Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin, Arnette eds. 2006)eds. 2006)Chauvin MChauvin M. La morphine en postopératoire. In: . La morphine en postopératoire. In: Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson Eds 2004)Eds 2004)Aubrun FAubrun F. Titration intraveineuse de morphine. . Titration intraveineuse de morphine. Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23: 973-85Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23: [email protected]@psl.aphp.fr
2007: conf consensus sédation réanimation2007: conf consensus sédation réanimation2008: PEC DPO2008: PEC DPO