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Abordaje inicial del paciente intoxicadoDra. Vianka Valle EduardoUTI Hospital Clnico ViedmaJulio 2015

RetosLas intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones difciles de manejarPacientes InconscientesSignos y sntomas inespecficosTxico desconocido

Requiere examen fsico exhaustivo e interrogatorio a familiares.

Cundo sospechar?

HISTORIA CLNICAEspecificar:Sustancia involucradaCantidadTiempo transcurridoVa de intoxicacinManejo prehospitalarioCausa de la intoxicacinAntecedentes de intentos suicidas, farmacodependencia

Todo paciente una vez ingresadoPasar a sala de reanimacin (Oxgeno-vena-monitor)A. Permeabilizar va area B. Buena ventilacinC. Control circulatorio (IV)D. Dficit neurolgicoE. Exposicin

TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortalREVISION SECUNDARIAPiel: buscar sitios de insercin de agujas, quemaduras, abrasiones. Color langosta: ingestin de acido brico.Sudoracin Profusa: Hipoglicemia, Colinrgicos. Ictericia: Intoxicacin Por Acetaminofen, ASA, Petequias, hematomas: cumarinicos. Aliento.Alcohol, olor a frutas

REVISION SECUNDARIAOrejas, nariz.Signos de aspiracin de cocana. vula congestiva se asocia a uso crnico de marihuana.

Pulmones.Signos de Edema agudo de pulmn: Herona, antidepresivos triciclicos

Corazn:Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IVFibrilacin Auricular en paciente con sobredosis de AlcoholBradicardiaREVISION SECUNDARIAAbdomen:Revisar ruidos intenstinales.

Examen neurolgico:Verificar estado de conciencia, pupilas, patrn respiratorio. PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIAPRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIAMEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE INTOXICADO

Una vez estabilizado el paciente

Objetivos inmediatos:

Prevenir Absorcin del txicoFacilitar su eliminacinAntdotos segn sea necesarioSeguimiento y rehabilitacin

1. Disminuir absorcin del txicoVa inhalatoria: Retirar la fuenteVa drmica: Lavado exhaustivoVa oftlmica: Lavado con SSN 0.9%Va gastrointestinal: Evacuacin gstricaInduccin del vmito?Lavado gstricoAdministracin adsorbenteCatarsisEvacuacin gstrica

15Uso de adsorbentes:CARBON ACTIVADOTiene un potente efecto adsorbente.

Debe ser utilizado cuando la ingestin de la sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora

Dosis: 1 gr/kg diluido

Va oral

Contraindicaciones: custicos e hidrocarburos, ileo, perforacin intestinal, depresin del sensorio

Complicaciones: Broncoaspiracin, vmito

CARBN ACTIVADOForma de uso:Generalmente dosis nica pero se puede usar cada 4 a 6 hrs. por 24 hrs en: AnticonvulsivantesDigitlicosAntidepresivosAINESAntiarrtmicos

CARBN ACTIVADO

CatrticosIndicacin: Eliminacin del complejo Carbn activado txico (Cuando se dan dosis repetidas)Se utilizan:Sal de Epsom (sulfato de magnesio) 30 gr al 25% en SSN por SNGManitol al 20 % 1 gr/kg por SNG Contraindicaciones: leo, alteraciones electrolticas graves, Cx intestinal

IRRIGACIN INTESTINALIndicaciones: Ingestin de frmacos que no se adhieran al carbn: Litio, arsnico, hierro, plomo, bolsas de narcticos. Uso: diluir un sobre de polietilenglicol en 1 litro de agua e instilar por SNG en 1 o 2 hrs, hasta tener deposiciones claras liquidas.

Alcalinizacin UrinariaIndicaciones: Intoxicacin con salicilatos y cido 2,4 diclorofenoxiacetico, fenobarbital, metotrexate, clorpropaminaDosis:NaHCO3: 2 mEQ/Kg en 1 Litro de Agua destiladaPasar 250 cc en 1 hora y el resto a 75 cc/hrMonitoreo de pH urinario horario (pH: 7 8)Meta de diuresis: 3 cc/kg/hrAlcalinizacin UrinariaComplicaciones:AlkalemiaHipokalemiaHipocalcemiaContraindicaciones:Falla renalEdema cerebral Edema pulmonar

Hemodialisis

Alcoholes: Etanol-metanol-etilenglicolSalicilatosParacetamolTeofilinaHidrato de cloralBromurosLitioPotasioProcainamidaProcedimientos endoscpicosBaterias botn (pueden lesionar la mucosa esofgica)

Bezoares o concentraciones de pastillas.

NO RECOMENDADO en envoltorios de drogas ilcitas , estas se pueden abrir o romper fcilmente

3. AntdotosANTDOTOINTOXICACINN-acetil cisteinaAcetaminofen, CloroformoAtropinaOrganofosforados y carbamatosAcido flicoMetanol y etilenglicolAzul de metilenoMetahemoglobinemiasDesferoxaminaHierroDMSAPlomo, mercurio y arsnicoEtanolMetanol, fluoracetato de sodioFisostigminaSx anticolinrgico graveFlumazenilBenzodiazepinasGlucagnBetabloqueadoresNaloxonaOpiodes

DMSA: Acido dimercaptosuccinico, es un quelante, sustancia que atrapa a los metales pesados26Cundo debo trasladar a UCI un paciente?ConvulsionesPacientes en quienes haya sido necesaria la IOTDepresin RespiratoriaDepresin severa del estado de concienciaBloqueo AV de II y III grado. HipotensinAcidosis metablica severa refractaria. Edema Pulmonar inducido por drogas

Seguimiento y rehabilitacin

Intoxicacin por BenzodiacepinasBenzodiacepinasMedicamentos altamente prescritos por su eficacia, seguridad y bajo costo

Medicamentos relativamente seguros an en dosis altas

Mecanismo de accin: Incrementan la actividad del GABA tipo ABenzodiacepinas

BenzodiacepinasVa de administracin:Tracto gastrointestinal y va parenteral

Dosis txica:Diazepam 15-20 dosis terapeticaParo respiratorio por administracin rpida

Tienen metabolismo heptico y su eliminacin es por va renalBenzodiacepinasManifestaciones clnicas:

Inicio de sntomas: 30 a 120 minutosSedacin, ataxia, somnolencia, disartria, pupilas miticas o intermediasEfectos paradjicos: Agitacin psicomotora, agresividadComa: Coingestin de otros depresoresBenzodiacepinasLaboratorio y gabinete:

Generalmente no son necesariosGases arteriales, glicemiaNiveles sanguineos de BZP o pruebas rpidas en orinaBenzodiacepinasABCD: Intubacin orotraqueal, oxgenoObservacin mnimo 8 horasSuspender va oralNo inducir emesisLavado gstrico hasta 2 horas despus de la ingesta ??Carbn activado hasta 4 horas luego de la ingestin

BenzodiacepinasCatrtico salino:Sal de epsom (sulfato de magnesio) 250 mg/Kg o Manitol 20% 1 gr/kg

Antdoto: FlumazenilFlumazenil (Lanexat, ampollas 0.5 mg/5mL).

Antagonista del receptor de las benzodiazepinas

Se recomienda slo en coma y depresin respiratoria

Puede inducir hipotensin, arritmias o alteraciones hemodinmicas y convulsiones

Dosis IV inicial: 0.2 mg. Si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un mximo de 3 mg en adultos.

Su efecto debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas

37Intoxicacin por Opioides

OpioidesDerivados del papaver somniferum

Morfina, herona

Se absorben por todas las vas

Metabolismo heptico y excrecin 90% de forma inactiva en la orina

OpioidesMecanismo de accin:Interaccin con los receptores opiodes:(MOP) Mu: analgesia, depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, retencin urinaria, bradicardia, miosis y euforia(KOP) Kappa: disforia y los efectos psicotomimticos(DOP) Delta: analgesia y depresin respiratoria.

OpioidesDosis txica: Dosis letal de codena: 7-14 mg/kgDosis letal de hidrocodona para adultos: 100 mgDosis letal de herona pura: 350 mg en no adictos, 1800 mg en adictos Dosis letal de morfina: 120 mg en individuos que nunca han recibido el frmaco

OpioidesDepresin respiratoria

MiosisComaManifestaciones clnicasOpioidesAyudas Diagnsticas:

Gases arterialesEKG Radiografa de traxTAC de crneo simple

OpioidesTratamiento

1. ABCD2. No inducir vmito3. Lavado gstrico y carbn activado, si cumple criterios 4. Antdoto: Naloxona

(Narcan) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)

Pacientes no dependientes a opioides:

Bolos directos (30 segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 3 minutos Si no hay respuesta despus de 10 mg, revaluar el diagnstico.

(Narcan) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)

Pacientes dependientes a opioides: Bolos de 0.1 a 0.2 mg cada 2 3 mins hasta lograr respiracin espontnea

Infusin continua de 0.25 a 6.25 mg/hora

Intoxicacin por Antidepresivos tricclicos

Antidepresivos tricclicosAmitriptilina (Tryptanol), la butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil)

Altamente liposolubles y atraviesan la barrera hematoenceflica

Absorcin rpida en tracto gastrointestinal

Niveles plasmticos pico se presentan entre 2 y 8 horas luego de la ingesta de dosis teraputicas Antidepresivos tricclicosVida media de eliminacin oscila entre 6 70 horas en dosis teraputicas

Dosis txica: Adultos: 10 mg/kg.

Antidepresivos tricclicosSntomas usualmente inician 30 a 40 minutos despus de la ingestin Desde agitacin y delirio hasta somnolencia o coma

Taquicardia sinusal estable

Hipertensin a choque

Convulsiones: 10%

Hipertermia, midriasis, retencin urinaria, disminucin del peristaltismoAntidepresivos tricclicosDiagnstico:Niveles sricos de Antidepresivos tricclicos>800 ng/mL: Intoxicacin muy graveIonograma Gases arteriales, glicemia, hemograma, creatinina, citoqumico de orina, CPK total RX de trax si se sospecha broncoaspiracin. Antidepresivos tricclicosEKG

QRS mayor de 100 milisegundos. Relacin R/S en aVR > 0.7. Onda R >3mm en AvrOnda S >3mm en la derivacin DI (desviando el eje hacia la derecha).

Antidepresivos tricclicosTratamientoABCDCarbn activado: Dosis nica si el paciente se presenta dentro de la primera hora

Convulsiones: Diazepam

Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg se pasa IV directo QRS es 100 milisegundos OOnda R >3mm en aVR Taquicardia de complejos anchos.

BibliografaGua para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta edicin, 2009. Departamento de Farmacologa y Toxicologa de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

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Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose.Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.2007.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL2008

GRACIAS