Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la

craniotomíaEliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología

UdeA

Líquidos intraoperatorio neuroanestesia

Reto:Cambios rápidos volumen Efectos anestésicosManejo presión intracraneal

Hipertensión endocraneana

OBJETIVOS:Mantener volumen intravascularPreservar PPCMinimizar edema cerebral

Principios manejo de líquidos

OsmolalidadmOsm/kg• Determinada por el número de

partículas en la solución• Independiente de estructura

química y tamaño

OsmolaridadmOsm/lt

Determina movimiento de líquidos

Cálculo osmolaridadSSN 0,9%Peso molecular: 58,43 g/mol0,9%: 9g por 1000 cc de solución: 9g/lt9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154 mOsm/lt x 2= 308 mOsm/lt

Principios manejo de líquidos

Líquido Osmolaridad

Hartmann 273SS 0,9% 308SS 0,45% 154Manitol 20% 1098Hidroxietilalmidón 6%

310

Albúmina 5% 290

Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt

Presión osmótica

Principios manejo de líquidos

Diferencia de osmolaridad ambos lados membrana semipermeable: gradiente

Movimiento hasta igualar

Presión oncótica

Principios manejo de líquidos

Presión osmótica generada por solutos >30.000Proteínas séricasAlbúmina: 69,000HidroxietilalmidónDextranos

• Presión hidrostática capilar

• Presión oncótica tisular

Principios manejo de líquidos

Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos

• Flujo neto vasos al espacio extracelular

• Movimiento libre partículas bajo peso molecular

Principios manejo de líquidosDeterminantes movimiento líquidos entre los

vasos y los tejidos

glóbulos rojos ( 65-75Å) partícula PM partícula PM (Na+Cl+K+,Glucosa)

Vaso sanguíneo

Espacio intersticial periférico

• Barrera hematoencefálica: uniones estrechas

• Movimiento determinado por GRADIENTE OSMOLAR plasma y LEC

• OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

Principios manejo de líquidos

Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro

Glóbulos rojos poro : 7-9 Å Partícula PM Partícula PM

Espacio intersticial periférico Vaso

sanguíneo

BHE

• Extravasación de proteínas

• No diferencia de gradientes

• Presión oncótica plasma no efecto en movimiento

Principios manejo de líquidos

Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebroBarrera hematoencefálica lesionada

Glóbulos rojos Partícula PM Partícula PM

Vaso sanguíneo

Espacio intersticial periférico

BHE rota

Adulto: 100 cc/hCálculo ayuno= cx general

RESTRICCIÓN LÍQUIDOS NO EFECTO BENÉFICO

Balance de líquidos en craniotomía

Déficit preoperatorioPérdida diaria de agua en

el adultoPérdidas insensiblesPiel 350Pulmones 350Orina 1400Sudor 100Heces 200Total 2400

cc/día

Evitar soluciones hipoosmolares y dextrosadas

Hartmann ligeramente hipo osmolarMultielectrolitos osm y pH = plasma

Líquidos administrados en

craniotomíaLíquidos intraoperatorios: cristaloidesComposición

y característic

a

Solución

salina

Lactato de Ringer

SoluciónMultielectroliti

ca

Na 154 130 140Cl 154 109 98K   4 5Ca   3  

Mg     3Acetato     27lactato   28  

gluconato     23PH 5 6.5 7.4osmolaridad

308 274 294

Terapia guiado por metas hemodinámicas

Br J Anaesth 2008; 100: 245–50

Delta presión arterial de pulso 13%Caída espiración 5 mmHgPacientes en ventilación mecánica

Guiado por parámetros hemodinámicos: presión arterial de pulso

Líquidos administrados en

craniotomía

Soluciones hiperosmolares

Líquidos administrados en

craniotomíaSolución hiperosmolar más usada en neuroanestesia• Efecto bifásico: expansión

plasmática inicial: PIC: transitorio

• Diuresis osmótica e hipovolemia posterior: PIC: más sostenido

Dosis: 0,25-1 g/kgHipercaliemia dosis altas

Manitol

• Dxt: agua libre• Evitar hiperglicemia

pacientes riesgo de evento isquémico

• Dxt 5% SSN, no > 250 cc/h• NICE-SUGAR: 6104

pacientes: mantener glicemia ≤180 mg/dl

Soluciones dextrosadas e hiperglicemia

Líquidos administrados en

craniotomía

Líquidos administrados en craniotomíaColoides

Hidroxietil almidón

HES Concentration (%)

Mw (kD)

MS C2:C6

Volume efficacy (%)

Volume effect (h)

Degradation

450/0.7

6 450 0.7 4.6:1 100 5-6 Slow

200/0.62

6 200 0.62

9:1 100 5-6 Slow

200/0.5

10 200 0.5 6:1 130-150 3-4 Slow

260/0.5

           

200/0.5

6 200 0.5 6:1 100 3-4 Rapid

130/0.4

6 130 0.4 9:1 100 3-4 Rapid

70/0.5 6 70 0.5 4:1 80-90 1-2 Rapid

1ra

2da

3ra

• Peso molecular: promedio 450KDa• Mediano peso molecular: 130- 254KDa• Sustitución C2/C6: promedio 0.7

Voluven

• Polímeros de glucosa• Expansión volumen:

Dxt 40-10%: 3-4hDxt70-6%: 6-8h

Velocidad no>20cc/kg primeras 24hAlt. Coagulación, alergias, broncoespasmo

Líquidos administrados en

craniotomíaColoidesDextranos

• SAFE: 6997 pacientes UCI• Soluciones 5-25%• Costosa• Aumento mortalidad pacientes con TEC• Uso en vasoespasmo: PPC

Líquidos administrados en

craniotomíaColoidesAlbúmina

Critical Care 2010, 14:307

• Mantener hematocrito 25-30%

• Nivel según paciente• TEC: asociación

frecuente con coagulopatías

Líquidos administrados en

craniotomíaTransfusión

Consideraciones específicas

HSA• Morbilidad 14%• Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemia• Balance positivo• PCP: 15+/-3mmHg• PVC: 12+/-2 mmHg• PAM : 130 +/-10 mmHg• HIPONATREMIA

Aneurisma cerebral

•Asociados a shock hemorrágico•Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de coagulación y evitando coagulopatía dilucional•Primera opción. SS 0.9%•HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10%•Evitar soluciones hipotónicas•Coloides: Alteración parcial BHE

Consideraciones específicas

TEC

Consideraciones específicas

Alteraciones del sodioNa Volume

nOsmolaridad

plasmTTO Causa

SIADH ↓ OK, ↑ ↓ Restringir líquidos

ADH

Cerebro perdedor de sal

↓ ↓ ↓ SSN o hipertónicaFludrocortisona

PNA y C

Diabetes

insípida

Poliuria N o Vasopresina dosis

ADH

Conclusiones• Movimiento depende gradiente osmótico• No Osmolaridad sérica• No soluciones glucosadas• Restricción Hídrica poco favorable• Evitar hipovolemia• Cristaloide: multielectrolitos• Terapia guiada por metas