MANEJO INTEGRAL DE DENGUE EN

PEDIATRIADRA BLANCA ARCELI JIMENEZ PEREZ.

MEDICO PEDIATRA

URGENCIOLOGA

HCFAA.

COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO

PRIORIDAD EN SALUD PUBLICA.

DEFINICION:

■ ENFERMEDAD VIRICA FEBRIL AGUDA TRANSMITIDA

POR MOSQUITO HEMBRA PRINCIPALMENTE DE LA

ESPECIA AEDES AEGYPTI Y EN MENOR GRADO `POR

A. ALBOPICTUS.

■ EL DENGUE GRAVE AFECTA PRINCIPALMENTE A ASIA

Y AMERIA LATINA.

Historia natural de la enfemedad

EL VIRUS

ESTRUCTURA VIRAL

HISTOPATOLOGIA

DENGUE SEVERO INMUNIDAD

PATOGENESIS

PROTEINA NS1

Proteina NS1

FISIOPATOLOGIA

ORGANOS Y CELULAS BLANCO

DENGUE CLINICA.

LESION VASCULAR.

FISIOPATOLOGIA DENGUE GRAVE

HIPOTESIS DEL DENGUE GRAVE.

CONDICIONES QUE IMITAN DENGUE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ABD AGUDO.

DENGUE FASE CRITICA,SX ALARMA

FASE CRITICA SX ALARMA

■ RECONOZCA los signos de alarma, el continuo monitoreo y reestratificacion de los

casos.

■ Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clinico y epidemiologico

(residente o procede de a rea endemica de dengue)

■ precisar el dia que iniciaron los sintomas (primer dia de fiebre)

■ 3 preguntas ba sicas que orientara n a estratificar y a definir el tratamiento a

instaurar en cada el paciente.

■ 1. ¿Tiene dengue?

2. ¿Tiene comorbilidad o signos de alarma?

3. ¿Esta en choque? Tiene alguna otra complicacion en organos?

ANTES DE INICIAR TTO ESTADIFIQUE

APARIENCIA.

RESPIRACION

MALA PERFUSION/COLORACION

dengue

Derrame pleural

TRATAMIENTO POR ETAPAS:

■ FASE FEBRIL

■ A) El tratamiento en el hogar es:

■ • Reposo

■ • Líquidos orales con SRO en abundante cantidad en pacientes con estabilidad hemodinámica y buena tolerancia de la vía oral.

■ • Acetaminofén en dosis de 10 mg/kg/dosis, cuando temperatura corporal sea de 38 °C ó más, máximo 5 veces en 24 hrs, además utilizar medios físicos, baño con agua al tiempo durante 15 minutos.

■ • No administrar aspirina, ibuprofeno, naproxeno, metamizol, ni diclofenac.

■ • Control clínico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos durante los primeros 5 días de evolución de la enfermedad.

■ • Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque.

■ • No administrar antivirales, ni esteroides.

Fase critica o de defervescencia.

■ Entre los 3 y 7 di a

■ fuga capilar evidenciado por hemoconcentracion (aumento

del hematocrito), hipoalbuminemia y por la presencia de

derrame pleural, ascitis y edemas generalizados.

■ Dolor abdominal continuo e intenso

n Vo mitos persistentes.

n Derrames serosos en peritoneo, pleura y/o pericardio,

detectados cli nicamente y/o por ima genes.

n Sangrados de mucosas.

■ Somnolencia o irritabilidad.

■ Hepatomegalia mayor de 2 cm.

■ Incremento brusco del hematocrito asociado a un rapidodescenso en el recuento de plaquetas.

¿A QUIEN HOSPITALIZAR?

■ Paciente con 2 rubros del triangulo alterado.

■ ALTERACION NEUROLOGICA

■ Inicie liquidos intravenosos.

■ TECNICA DE HOLLIDAY SEGAR,

■ Restituya el 5% de perdida del volumen circulante.

DIFERENCIAL SHOCK

REEVALUE

MEDIQUE

HIDRATE

10CC/KG EN 1HR SS

0.9%

ANTIHEMETICO

TOLERANCIA ORAL

SUERO ORAL

DATOSDE

EXTRAVASACION

PARACETAMOL

EVALUE:

ASCITIS

DOLOR ABDOMINAL

LABS

PACIENTE CON DENGUE GRAVE:

EVALUE HTO,PLAQ, DIURESIS

ESTADIFIQUE SHOCK

HIDRATE,EVALUACION DINAMICA.

Paciente con dengue grave.

Ascitis

Dolor abdominal

Extravasacion de liquido.

Hemoconcentra.

ELEVACION PFH

CARGA DE S.S10CC/KG EN 1 HR

LIQUIDOS MANTENIMIENTO

HOLLIDAY

DISMINUYA LIQUIDOS 5%

c/2hrs

Realice rx torax, ecosonograma

abdominal, busque encefalopatia

CALCULE 5% DE DEFICIT /24 HRS

Disminuya:

10,7,5,3 ml /4hrs.

Hasta reiniciar vo.

30

Fig. 6. Algorithm for fluid management of compensated shock: in infants and

children

Start isotonic crystalloid^

10−20 ml/kg/hr for 1 hour

Crystalloid (2nd

bolus) or colloid

10-20 ml/kg/hr for 1 hour As clinical improvement is

noted, reduced fluids accordingly

IMPROVEMENT* Yes No

Check HCT

HCT¯

HCT­ or high

Compensated shock (Systolic pressure maintained + signs of reduced perfusion)

Stop IV fluids at 48 hours

IV crystalloid, reduce gradually

10 ml/kg/hr for 1−2 hours 7 ml/kg/hr for 2 hours 5 ml/kg/hr for 4 hours

3 ml/kg/hr

Further boluses may be

needed for the next 24−48 hours

Reduce IV crystalloids 7-10 ml/kg/hr for 1−2 hours

IMPROVEMENT*

Yes

No Urgent

blood transfusion

Yes

^Colloid is preferable if the patient has already received previous boluses of crystalloid *Reassess the patient’s clinical condition, vital signs, pulse volume, capillary refill time and temperature of

extremities.IV = intravenous; HCT = haematocrit; ­ = increased; ¯ = decreased

Colloid 10-20

ml/kg/hr Evaluate to consider blood transfusion if no clinical improvement

Severe Overt Bleed

No

32

crystalloid solution and reduce the rate of infusion as mentioned above when the

patient’s condition improves. If the condition is still unstable, repeat the haematocrit after the third bolus.

· Further boluses of fluids may need to be given during the next 24 hours. The rate and volume of each bolus infusion should be titrated to the clinical response. Patients with

severe dengue should be admitted to the high-dependency or intensive care area and be managed by senior staff.

o Clinicians who take care of dengue shock infants should remember that an infant

with a low baseline haematocrit of 30%, presenting with dengue shock and a haematocrit of 40%, is relatively more haemoconcentrated than another child with a

baseline value of 42% and haematocrit of 50% at the time of shock.

Fig. 7. Algorithm for fluid management in hypotensive shock – infants, children and

adults

Patients with dengue shock should be monitored frequently until the danger period is over.

A detailed fluid balance of all inputs and outputs should be maintained.

Parameters to be monitored include: alertness and comfort levels, vital signs and peripheral

perfusion (every 15-30 minutes until the patient is out of shock then 1-2 hourly). In

general, the higher the fluid infusion rate, the more frequently the patient should be

Start isotonic crystalloid or colloid^

10-20 ml/kg over 15-30 min

IMPROVEMENT* Yes No

Check HCT

HCT¯

HCT­ or High

Stop IV fluids at 48 hours

Reduce IV crystalloids 7−10 ml/kg/hr for 1−2 hours

IMPROVEMENT*

Yes

No

Severe overt bleed

Yes No

Urgent blood

transfusion

Colloid 10-20 ml/kg/hr Evaluate to consider blood transfusion if no clinical improvement

Hypotensive shock Try to obtain an HCT level before fluid resuscitation

As clinical improvement is noted, reduced fluids accordingly

IV crystalloid or colloid

10 ml/kg/hr for 1 hour

IV crystalloid/colloid^ (2

nd bolus)

10 ml/kg/hr for 30−60 min

IV crystalloid, reduce gradually 5−7 ml/kg/hr for 1−2 hour

3−5 ml/kg/hr for 2−4 hour 2−3 ml/kg/hr for 2−4 hour

^Colloid is preferable if the patient has already received previous boluses of crystalloid *Reassess the patient’s clinical condition, vital signs, pulse volume, capillary refill time and temperature of extremities.

IV = intravenous; HCT = haematocrit; ­ = increased; ¯ = decreased

DX DIFERENCIAL DENGUE

■ Intervention #1: Restrictive resuscitation and “albuminrescue”Iin patients who remained in shock despite 30 ml/kg crystalloid over 3 h (crystalloid refractory shock), colloid wasused for volume replacement, provided hemorrhage hadbeen ruled out.

■ In the ST group, the majority received 4% gelatin(gelofusine) at volumes not >30 m/kg/day.

■ In the ST+ group, albumin was the preferred colloid(“Albumin Rescue”), this was administered at a dose of 1 g/kg as an infusion over 6 h in addition to crystalloids, thetotal volumes of which were titrated to maintain perfusiontargets.

■ Intervention #2: Large volume ascites and intra‐abdominal hypertensionApproach in standard therapy groupIn this group, intra‐abdominal pressure (IAP) monitoring throughbladder pressure measurement was performed in patients whodeveloped tense ascitic collections. If the IAP was elevated, medical treatment followed by percutaneous drainage was initiated

■ Approach in targeted intervention group

■ In this group, rather than waiting for clinically obvious abdominal distension, the IAP was proactively monitored 2 hourly in allpatients who received >30 ml/kg fluid in 3–4 h, and elevated valueswere treated similarly.

■ Intervention #3: Peri‐intubation decompensation and thehigh‐risk intubation management protocolApproach in standard therapy group

■ Peri‐intubation strategies for intubation included lower doses of benzodiazepines and opioids, and in patients who developedperi‐intubation hypotension, fluid resuscitation and inopressorswere initiated. including preference for low‐dose ketamine, preintubation continuous positive airway pressure (CPAP), and inopressor infusions in all cases prior to induction

LABORATORIALES COMPLEMENTARIOS

■ Hematocrito: gui a la terapeutica hi drica, un aumento del 20% por

encima del basal se considera hemoconcentracion

■ Recuento de plaquetas: implicar un aumento del riesgo de sangrado.

■ Leucopenia: muy frecuente, aunque su ausencia no excluye la

enfermedad.

■ los lactantes presentan leucopenia ma s tardi a que otras edades, esto

puede dificul-

■ tar el diagnostico al inicio de la enfermedad y denota la

■ necesidad de pruebas de antigenemia para el diagnostico

■ Hipoalbuminemia: denota la existencia de fuga ca-pilar, esta presente durante la fase cri tica en el dengue grave.

■ Hiponatremia: esta presente con relativa frecuencia en pacientes con dengue.

■ Transaminasas: habitualmente aumentan 2 a 4 veces del valor normal. El aumento superior a 1.000 UI es propio de hepatitis por dengue y es un cuadro grave.

■ Enzimas cardiacas y troponina I cuantitativa ultrasensible: utiles para evaluar una posible miocarditis dentro de un contexto cli nicosugerente.

■ Ecocardiografi a: monitoreo de la funcion ventricular en el paciente grave, deteccion de derrame.

■ Acidosis metabolica: presente en el shock, debe corregirse con volumen oportunamente.

CONCLUSIONES.

■ SOSPECHA CLINICA PARA DENGUE OBLIGA REALIZAR UN

INTERROGATORIO DIRIGIDO Y BASADO EN DIAS.

■ LOS PACIENTES CON CONDICIONES AGREGADAS DEBEN

HOSPITALIZARSE HASTA DESCARTAR SEVERIDAD.

■ ESTADIFIQUE EL PROCESO DE ENFERMEDAD.

■ HIDRATE LENTAMENTE , Y REEVALUE CADA 2HRS

■ EN CASO DE SHOCK POR DENGUE UTILICE COLOIDES MAS EL

PACIENTE DEBE ESTAR CON ADECUADA CARGA HIDRICA.

■ LA ALBUMINA AL 3% ES MEJOR QUE LOS ALMIDONES O

GELATINAS

■ ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA, TRATE LAS

COMORBILIDADES CONFORME SE PRESENTES.USE

AMINAS, DESCARTE DERRAMES (PLEURAL)

■ EL SHOCK EN NIÑOS SE PRESENTA CON ALTERACION DEL

ESTADO MENTAL.

■ LA PIEL MARMOREA ES UN SIGNO DE SHOCK HIPOTENSIVO.

■ LA PRESION ARTERIAL NORMAL NO DESCARTA SHOCK.

■ Tabla II. Complicaciones neurolo gicas del dengue.

■ Encefalopati a

■ Encefalitis aguda/meningitis/encefalomielitis

■ Si ndromes (posiblemente) inmunomediados

■ Encefalomielitis aguda diseminada Cerebelitis

■ Parkinsonismo postencefali tico

■ Mononeuritis: neuritis o ptica, para lisis del III par

(oculomotor), para lisis del VI par (abducens), para lisis del

nervio tora cico largo, para lisis del nervio fre nico

■ Polirradiculoneuritis (si ndrome de Guillain-Barre ) Si ndrome

de Miller Fisher

Neuritis braquial

Plexopati a lumbosacra

■ Mielitis transversa aguda/postinfecciosa

■ Ictus isquemico/hemorra gico

■ Complicaciones neuromusculares

■ Complicaciones neurooftalmolo gicas

■ Disfuncio n muscular transitoria Miositis/rabdomiolisis

Para lisis hipopotasemica Maculopati a

■ Hemorragia retiniana Vitritis

■GRACIAS.

BIBLIOGRAFIA

■ Ranjit S, Ramanathan G, Ramakrishnan B, Kissoon N. Targeted

interventions in critically ill children with severe dengue. Indian J Crit

Care Med 2018;22:154‐61.

■ Stanaway J, Shepard D, Undurraga E, Halasa Y, Coffeng L, Brady O, et

al. The global burden of dengue: an analysis from the Global Burden

of Disease Study 2013. Lancet Infect Dis 2016; pii: S1473-

3099(16)00026-8. [Epub ahead of print].

■ Handbook for CliniCal ManageMent of dengue 2016. Handbook for

CliniCal ManageMent of dengue