Manejo Del Paciente Con SICACEST y SICASEST

7/23/2019 Manejo Del Paciente Con SICACEST y SICASEST

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Manejo del paciente con

SICACEST


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supresin deeventos

isqumicos

recurrentes

mitigar el efectode necrosismiocrdica y

prevencin

restablecimientode flujo

sanguneomicrovascular

epicrdico

Lancet2008;

372: 570

84


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Manejo inicial


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Oxgeno

KK I-II y SatO2>95%,3lpm. 6-12h

KK III trabajorespiratorio, fatiga demsculos respiratorios,SatO212h

Am Heart J 1970


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Morfina

Hiperactividad simptica enoclusin temprana

Participacin de lascatecolaminas


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2-4mg IV, Incremento 2-8 cada 5-15 mins.

Reduce FC y demanda O2

Efectos colaterales: Hipotensin, nauseas, vmito,bradicardia, depresin del centro respiratorio porproduccin de histamina


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Nitratos


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Beneficio clnico modesto en fase aguda

Indicacin en presencia de disfuncin ventricular

Contraindicaciones : TA


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AAS

1% mortalidad

56% isquemiarecurrente

39% reoclusinangiogrfica

25% reinfarto

25% EVC

160-325 mg,100mg c/24h


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Tratamiento adjunto: Tienopiridinas

Bloqueo selectivo e irreversible

GPIIb/IIIa: principales receptores de fibringeno en lasuperficie plaquetaria


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Clopidogrel: 300-600 mg DI, 75 mg/24h mant

Ticlopidina: 500 mg DI, 250 mg/12h mant

Sinergismo con AAS por antagonismo TA2 y ADP

HERBERT JM, 1998


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-bloqueadores

En 24h 29% mortalidad

Metoprolol IV 1 mg/min hasta 5 mg en bolo hastaalcanzar 15 mg, seguida de VO 100-200 mg c/24hs.

Atenolol: 5 mg IV, pudiendo repetirse en 5 a 10 min.Dosis oral de 50 a 100 mg/da.

Carvedilol: 3.125 mg/da, incrementndola cada tercer

da hasta12.5 a 25 mg/da.

SLEIGHT P, for the ISSIS study Group: Beta blockade early in

acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60: 6A-12A.


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Heparina no fraccionada

Glucosaminoglicanos

Cambio conformacional

ACTP

Alto riesgo para embolia sistmica

IM Anterior extenso, FA

IAM Inferior


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Bolo 60 u por Kg. Sin rebasar 4000UI

12 UI/Kg/ HORA

Tener TTP 1.5 A 2 Veces el valor de control (60-80 s)

SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS. HASTAANGIOGRAFIA CORONARIA


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Heparina de Bajo Peso Molecular

Depolimerizacin qumica o enzimtica

no incrementa la permeabilidad capilary la posibilidad de inducirtrombocitopenia es menor.

Enoxaparina 30mg en bolo

Post: 1mg/kg c/12h SC

COHEN M, THEROUX P, FREY MJ, ET AL: Anthithrombotic combination usingtirofiban and enoxaparin: the ACUTE II study. Circulation 2002; 102: II-826.


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Inhibidores de la GPIIb/IIIa

Va fin y comn


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ABCIXIMAB IV .25 mg/kgkg post 10 mcg/min por 12

hrs

EPITIFIBATIDA: BOLO IV 180 mcg/kg post/ 2

mcg/kg/min x 24 hrs

TIROFIBAN: 0.4 mcg/kg /min en 30 min post 1

mcg/kg /min x 24 hrs


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Terapia de reperfusin: Fibrinlisis

Estreptoquinasa

rtPA

TNK-tPA

GARCA-SOSA A, JERJES-SNCHEZ C, GARZA-RUIZ A, REYES-CEREZO E, ARCHONDO T: El tiempo en la fibrinlisis para infarto agudo:perspectiva de los estudios multicntricos. Arch Cardiol Mex 2001; 71: S3-106.


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Estreptokinasa 1,500,000 UI 60 min

HIPOTENSIN

vasodilatadores

analgsicos

< 60 aos > 70 kg

diurticos

TAD 80-

100 mmHg


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Alteplasa 100 mg 90 min

Molcula de cadena nica del rtPA

Derivada de una proteasa serina


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infusin acelerada: >67 kg: 15 mg bolo IV, seguido de 50 mg infusin en 30min y por35 mg en los siguientes 60 min.


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Tenecteplasa bolo nico de 5 a 10segundos en dosis por kilogramo de peso

3 sustituciones en la cadena de aa

VM, especificidad, resistencia


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Indicaciones fibrinolisis

JERJES-SNCHEZ C, DEL NGEL SE, GARCA SA, REYES CE, GARZA RA: Estrategias para mejorar lareperfusin con terapia fibrinoltica en infarto con elevacin del ST. Arch Cardiol Mex 2003; 73: 46-58.


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Contraindicaciones fibrinlisis


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Angioplastia Coronaria TransluminalPercutnea (ACTP)


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Angioplasta primaria o directa

Angioplasta facilitada

Angioplasta inmediata postromblisis

Angioplasta de rescate

Angioplasta diferida postromblisis

Angioplasta electiva guiada por isquemia

Angioplasta tarda


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Criterios de resolucin

Reduccin del dolor 51 +- 20 min

Resolucin de elevacin ST

Completa + 70 % Parcial 30 y 70 % Ninguna - 30 % Arritmias de reperfusin

Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) extrasistolia

ventricular frecuente, bradicardia sinusal con bloqueossinoauriculares

Lavado enzimtico precoz

JACC 2001


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Manejo del paciente con

SICASEST


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Tratamiento en Urgencias

1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persistetras 3 dosis cada 5 minutos, iv 5-10 microgramos/min),contraindicado si hipotensin o uso de sildenafilo las 24hprevias. BB. Morfina.

2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores generalizados ehipoxemia, con el objetivo de mantener saturacin > 95%.


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Riesgo alto

Bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb-IIIa.

El tratamiento con los bloqueadores de los receptoresplaquetarios IIb-IIIa se iniciar y continuar durante 12 h

(abciximab) o 24 h (tirofibn)

despus del procedimiento de la angioplastia, si sta serealiza


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En pacientes en los que la revascularizacin no esfactible se contina con la administracin de heparina(heparinas de bajo peso molecular durante la segundasemana).


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Riesgo bajo

aspirina, betabloqueantes y posiblemente nitratos ycalcioantagonistas.

La heparina de bajo peso molecular puede ser

interrumpida cuando, despus del perodo deobservacin, no hay cambios electrocardiogrficos, y lassegundas troponinas son normales.

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