Manejo del Espacio Pleural · • Fístula bronco-pleural persistente ... LDH del líquido pleural...

Manejo del Espacio Pleural

Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar

Hospital Italiano de Buenos Aires

Año 2008

Dr. Alejandro Da Lozzo

AnatomíaPleura

Membrana serosa

Capa de células mesoteliales,

separada por una membrana basal

(más gruesa en la pleura visceral)

de una lámina de tejido conectivo

Entre ambas hojas de la pleura => cavidad virtual => espacio pleural

Capa de líquido de 15 μm de espesor; volumen total de 10 a 15 ml aprox.

En situaciones patológicas deja de ser virtual para ser ocupado por aire (neumotórax), líquido (hidrotórax) o sangre (hemotórax)

FisiologíaCaracterísticas Estáticas del Pulmón

Pulmón aislado tiende al colapso Volumen de

reposo = alvéolos no tienen aire en su interior

Aplicación de presión supraatmosférica sobre vía

aérea provoca distensión alveolar FUERZA

ELÁSTICA PULMONAR

Facilidad de distensión es la compliance

pulmonar, es la inversa de la elastancia

Cp = Δ V / Δ P

Compliance Pulmonar

Inspiración

Espiración

Histéresis

Distribución de presiones

Espacio pleural

-8 cm H2O

-5 cm H2O

-2 cm H2O

Relación estática toraco-pulmonar

FET

FEP

FET

FET

-

-

-

-

-

--

Neumotórax

Espontáneo

Traumático

Iatrogénico

Primario

Secundario

Neumotórax espontáneo primario

Epidemiología

Varón 7-18 casos / 100.000 h / año

Mujer 1-6 casos / 100.000 h / año

Edad: 10-30 años


Etiología

Bullas subpleurales 70%

Predisposición congénita

Déficit de α -1 antitripsina


Mecanismo de formación de bullas

Degradación de fibras Tabaco

elásticas Neutrófilos

macrófagos

Disbalance

Proteasas - Antiproteasas

Oxidantes - Antioxidantes

Formación de Bullas


Fisiopatología

Presión

alveolarRupturas

Pasaje de

aire al

intersticio

Neumo

MediastinoRuptura

Pl. mediastinal

NTXRuptura de

pl. visceral


Trastornos Fisiopatológicos

Capacidad vital

• Hipoxemia Alt. V/Q

Shunt


Presentación clínica

• Dolor pleurítico

• Disnea

• Taquicardia


Diagnóstico

• Rx simple (F y P)

• Rx espiración forzada?

Neumotórax espontáneo secundario

Es una situación que potencialmente

puede comprometer la vida debido a la

enfermedad pulmonar de base y/o reserva

cardiopulmonar limitada.


Causas más frecuentes

• EPOC

• Neumonía por neumocistis carini (SIDA)


Otras causas

• Fibrosis quística

• Enf. Intersticiales

• Colágenopatías

• Cáncer

• Endometriosis

1o

Metastásico


Epidemiología

Varón 6 casos / 100.000 h / año

Mujer 2 casos / 100.000 h / año

Edad: 60 - 65 años

En pacientes con EPOC: 26 casos / 100.000 P / año

Neumotórax espontáneo 2rio.

presión intraalveolar

• Ruptura alveolar espacio pleural

• Necrosis pulmonar (cáncer – SIDA)

Fisiopatología

Neumotórax espontáneo

Recurrencias

• 30% (16-52%)

• Entre 6 meses - 2 años

Predisponentes:

Fibrosis

Hábito asténico

Tabaquismo

Juventud

Ntx primario• 39 - 47%

Ntx secundario

Evidencia de bullas

(Toracoscopía - TAC)

no predice recurrencia


Fundamentos del tratamiento

• Evacuar el aire

• Expandir el pulmón

• Prevenir la recurrencia


Tratamiento

Opciones

1. O2

2. Aspiración simple

3. Drenaje pleural

4. VATS

5. Toracotomía

Aguja

Catéter fino

Toracoscopía

Toracotomía mínima VATS

- Reposo


Indicaciones de toracoscopía

• Hemoneumotórax

• Nx recidivado

• Nx en paciente con bullas conocidas

• Fístula bronco-pleural persistente (+ de 1 semana)

• Falta de expansión con pulmón drenado


Prevención de recurrencias

• Después del 2o Nx

ipsilateral

• Según la actividad (buzos,

pilotos)

• Nx en pacientes con EPOC

• Nx en pacientes con Insuf.

Resp. (relativa)


Prevención de recurrencias

•Vía toracoscópica

• Resección de blebs o bullas

• Caolin

• Abrasión pleural

• Pleurectomía


Toracoscopía - Contraindicaciones

• Existencia de adherencias

• Paciente clínicamente comprometido

• EPOC grave

• Insuficiencia respiratoria grave

Fibrosis

Enf. Fibroquística

Enfisema

Etc...

Pleurostomía

“Safe Triangle”

Aspiración continua controlada

A: Sello de agua (bitubulado del paciente)

B: Frasco reservorio

C: Frasco controlador (manejo de presión aspirativa)º

Neumotórax hipertensivo

abierto o cerrado


cianosis

desviación

traqueal

hipersonoridad

disnea

Ingurgitación

yugular

Clínica


Tratamiento

Derrame Pleural

Cuándo drenar?

Cómo drenar?

Cuándo llamar al cirujano?

Criterios de Light para

Derrame Pleural Exudativo

1. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas >0,5

2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0,6

3. LDH del líquido pleural más de dos tercios del límite superior normal para el suero

Exudados vs. Trasudados

Derrame pleural complicado

Empiema

Diagnóstico

✔Proteínas altas (>2,5 g/dL)

✔Glucosa baja (<50 mg/dL)

✔LDH alta (>1000 IU/L)

✔pH < 7,20/7,10/7,00

✔Gérmenes en directo o cultivo

Estudio físicoquímico


Empiema

Diagnóstico

✔Rx Tx

✔TC

Imágenes


Empiema

Tratamiento - Objetivos

✔Control infección/sepsis (ATB)

✔Evacuación pus cavidad pleural

✔Obliteración cavidad empiematosa


Empiema

Tratamiento

✔Tubo de avenamiento pleural

✔Drenaje percutáneo (TC)

✔VATS precoz

✔Decorticación pleural

✔Ventana pleurocutánea

Derrame Pleural Neoplásico

Diagnóstico

Interrogatorio

Imágenes

Diagnóstico

Citología – IHQ

Derrame Pleural Neoplásico

Tratamiento

Adecuada expansión pulmonar

•Decorticación neoplásica

Evitar la recidiva

•Pleurodesis

•NaOH

•Talco (Caolín)

Quilotórax

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