Manejo del dolor postoperatorio en el trasplante renal
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Manejo del dolor
postoperatorio en el trasplante
renal
Rafael Galisteo Domínguez. Unidad de Recuperación Postanestésica y Dolor Agudo Postoperatorio. Hospital de Valme. Sevilla
Manuel Ángel Calvo. Unidad Trasplante Renal y DP. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Enfermeros
Sesión clínica. Unidad de Trasplante Renal y DP.
Definición de dolorLa IASP (Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor), desde 1979, lo define como:Aquella experiencia desagradable sensitiva y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos
Esta definición implica que el dolor no es siempre una consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él
Y que los factores “somáticos” (daño de tejido) no pueden ser separados de factores “psicológicos” (aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos)
Kopf A, Nilesh BP. Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos. Washington: International Association for the
Study of Pain. 2010. http://www.iasp-pain.org
Definición de dolorEl dolor es subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que algo le dueleLa intensidad es la que el paciente expresaY duele tanto como el paciente dice que le duelePor lo tanto, el dolor deberá ser contemplado
desde la doble vertiente de:◦ Lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que
algo está alterado) ◦ Y lo biológico-somático (dimensión psíquica e
interpretación personal)Toquero F, Zarco J. Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: International Marketing & Communications, S.A. 2004.
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dolor_0.pdf
Componentes del dolorSensorial, nociceptivo o nocicepción: sensación
dolorosa por la que el individuo se percata del estímulo nociceptivo (descrito como quemante, presión, punalada, corte)
Afectivo o algotímico: El dolor también es experiencia emocional desagradableEs el sufrimiento asociado al dolor (descrito como atormentador, cruel, terrible, insoportable)
(Kopf y Nilesh, 2010)
Tipos de dolorSegún su duración: agudo y crónicoSegún el curso: continuo e irruptivoSegún la intensidad:
Leve: puede realizar actividades habitualesModerado: interfiere con las actividades
habitualesSevero: interfiere con el descanso
Según localizaciónSomático: dolor musculoesquelético (tejido,
como piel, huesos, músculos, ligamentos)Visceral: lesión o enfermedad en un órgano
interno (tórax, el abdomen y la pelvis)
Tipos de dolor: según la farmacología
Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos
Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo y el dolor por compresión de nervios periféricos.
Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos
Tipos de dolor, según patogenia: características clínicas
Nociceptivo Neuropático Psicógeno
Somático Visceral
Carácter
Sordo, continuo y localizado
Profundo, opresivo y referido
Quemante, lancinante, alt. Sensorial
Interviene el ambiente
psico-social que rodea al
individuo.Predomina
la dimensión afectiva
emocional sin causa orgánicaque lo
justifique
Ejemplo
Materias óseas
Materias Hepáticas, peritoneales y pleurales
Neuropatías, compresión medular
Tto Analgésicos Analgésicos Analgésicos + coadyuvantes
Valoración del dolor: anamnesisLocalización: mapa, trayecto, irradiación…Aparición del dolor y tiempo de evolución:
desde cuándo….Perfil temporal:
◦Ritmo: continuo, recurrente…◦Evolución: continua, en crisis
Forma de comienzo: agudo, brusco,…Circunstancias acompañantes: relacionado
con alguna causa,Síntomas asociados: vómitos, fiebre,
mareo…Características del dolor: sordo, quemante
(Toquero y Zarco, 2004)
Valoración del dolor: anamnesisTipo de dolorRepercusión sobre el paciente: física y
psicológica.Intensidad —> escalas.Situaciones de mejora o empeoramientoEmpleo y efecto de los analgésicosPatologías asociadasMedicaciones concomitantes y
coadyuvantes
(Toquero y Zarco, 2004)
Valoración del dolor: anamnesisIntensidad —> escalasEscala numérica: valora el dolor mediante
números que van de 0 a 10 en relación con la intensidad del dolor, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor posible
(Toquero y Zarco, 2004)
Valoración del dolor: anamnesis Intensidad —> escalas Escala visual analógica (EVA): es el método subjetivo más
empleado No emplea números ni palabras descriptivas Consiste en una línea recta (horizontal o vertical) de 10 cm
de longitud En los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y
máximo El paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree
que corresponde la intensidad de su dolor
(Toquero y Zarco, 2004)
El dolor en el postrasplante renal
Representantes de organizaciones de cuidados paliativos, tratamiento del dolor y sociedad civil
Persiguen se reconozca el tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental
Declaración y Compromiso Conjunto sobre los Cuidados Paliativos y el Tratamiento del Dolor como Derechos Humanos
http://hospicecare.com/uploads/2011/8/jdsc_sp.pdf
Criterios de dolor controlado
EVA<3 en reposoDosis extras de analgesia<2 en
24horasSueño inalteradoMejor movilidadRestablecimiento del estado
emocionalIncorporación funcional
El dolor en el postrasplante renalEn el contexto del trasplante renal, la analgesia
deficiente se asocia a la presencia de oliguria, retención urinaria e incremento en el tono del esfínter urinario
Y el incremento en la frecuencia cardíaca asociada al dolor modifica el gasto cardíaco y favorece la presencia de isquemia renal y cardíaca
Esta serie de alteraciones por sí mismas, modificará el curso de recuperación del enfermo sometido a un trasplante renal
Covarrubias-Gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el enfermo con trasplante renal. Revista Mexicana de Anestesiología. 2009. 32(1):148-
153.
El dolor en el postrasplante renal
No contamos con estudios epidemiológicos que documenten puntualmente su prevalencia
El 96% de los enfermos hospitalizados presentan dolor durante su internamiento
El 80% de los sujetos que son intervenidos quirúrgicamente, presentan dolor postoperatorio
Nuestra experiencia: casi todos los pacientes experimentan dolor en el postrasplante
(Covarrubias-Gómez, 2009)
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Problemas de colaboración reales La enfermera detecta problemas reales (dolor agudo) Pero el control y la autoridad para resolver el problema es
del médico La enfermera solo es responsable de sus propias acciones
1. Dolor (abdominal/lumbar) secundario a la cirugía y a la falta de movilización
Para resolver/paliar este problema se suele precisar medicación analgésica, ansiolítica o hipnótica que debe prescribir el médico
Dolor postquirúrgico: problema de colaboración frecuente
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Es poco frecuente que el dolor postquirúrgico se pueda abordar como dE de independencia
La enfermera diagnostica, trata y es capaz de resolver el problema (dolor agudo) por sí sola
El control y la autoridad para resolver el problema es de la enfermera
Los factores causales del problema deben estar relacionados con conductas del paciente
Por lo que pueden ser resueltos por el propio paciente y la enfermera, desarrollando las áreas de dependencia que causan el problema (fuerza, conocimiento o voluntad)
Dolor postquirúrgico: diagnóstico enfermero de independencia
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Ejemplo de formulación diagnóstica:1. Dolor agudo r/c la postura corporal debida
a encamamiento, limitación de movimientos y falta de movilización m/p expresiones verbales del paciente
Si para resolver/paliar este problema se precisa la prescripción del médico, deja de ser diagnóstico de independencia y pasa a ser PC
Dolor postquirúrgico: diagnóstico enfermero de independencia
Es necesario estar acreditados por la ACSA
Variables a considerar en el manejo analgésico postrasplante renal
1. La disminución de la tasa de filtración glomerular
2. La reducción del flujo sanguíneo renal3. La posibilidad de acumulación de
fármacos con excreción renal4. El riesgo de alteraciones cognitivas
asociadas a la neurotoxicidad urémica(Covarrubias-Gómez, 2009)
Analgésicos disponiblesAnalgésicos no opioides
◦Esteroideos◦No esteroideos:
Derivados del para-amino-fenol: paracetamol Pirazolonas: metamizol Antiinflamatorios no-selectivos o AINEs (derivados
del ácido acético, ácido propiónico, y ácido salicílico): ibuprofeno, diclofenaco, AAS
Antiinflamatorios selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 (oxicanos y coxib): celecoxib, parecoxib y etoricoxib
Analgésicos opioides: débiles y potentes(Covarrubias-Gómez, 2009)
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
1º escalón
3º escalón
2º escalón
NO OPIACEOS
AINES
Paracetamol
Metamizol
OPIACEOS MENORES
Codeína
Tramadol (adolonta)
OPIACEOS MAYORES
Fentanilo
Morfina
Buprenorfina
Oxicodona
Metadona
+/- COADYUVANTESSi EVA>3
Medicación coadyuvanteFármacos que pueden utilizarse
simultáneamente con los analgésicos incluidos en los distintos escalones de la escalera analgésica
AntidepresivosAnticonvulsivosEsteroidesNeurolépticosAntihistamínicosBenzodiazepinasBifosfonatos,…….
Analgésicos disponiblesNo existen diferencias significativas respecto
a la analgesia postoperatoria obtenida entre los analgésicos no-esteroideos: paracetamol vs AINE y AINE vs COXIBS
Sin embargo, se ha caracterizado que los que presentan cualidades aintiinflamatorias (AINES y COXIB), reducen significativamente la excreción urinaria de sodio y potasio, y la depuración de creatinina entre un 21% a 28%, al primer día de su administración
(Covarrubias-Gómez, 2009)
Analgésicos disponiblesCabe destacar que pese a que los COXIB
presentan una menor alteración sobre la coagulación, gastrotoxicidad, y a que la incidencia de hipertensión es menor al 2%;
Presentan un efecto procoagulante, que pudiera incidir sobre la frecuencia de trombosis vascular renal
Por ello, no son recomendados en el enfermo que presenta hiperazoemia, disminución del flujo sanguíneo renal o de la tasa de filtración glomerular
(Covarrubias-Gómez, 2009)
Analgésicos disponiblesDado que durante el postoperatorio presentan
alto riesgo de trombosis e isquemia renalEse grupo de fármacos (AINEs y COXIB), carece
de indicación en el postrasplante renalPor otro lado, el paracetamol, a pesar de que
presenta una reducción en la excreción urinaria de sodio y agua de forma similar a los AINE y COXIB
Carece de inhibición plaquetaria e irritación gastrointestinal, haciéndolo un analgésico atractivo para este grupo de pacientes
(Covarrubias-Gómez, 2009)
Nuestra experiencia
En nuestra UTR, se usan casi exclusivamente analgésicos del 1º escalón, como paracetamol y metamizol (indicados para sólo en dolor leve-moderado), para manejar el dolor leve, moderado e intenso
Y el metamizol se usa con mucha reserva por el riesgo de agranulocitosis
Rara vez se usan opiodes menores [tramadol (adolonta)] y mayores [morfina/meperidina(dolantina)] para controlar el dolor moderado-intenso
Analgésicos disponibles: control del dolor en el postrasplante
Manejo postoperatorio del trasplante renal en la Unidad de Reanimación. Hospital Clinic de Barcelona. Hospital General de Valencia.
http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Paginas/elibro.aspx
Analgésicos disponiblesUn estudio en el Hospital de Cruces comparó
la eficacia y seguridad de dos pautas de analgesia en el postoperatorio del trasplante renal
El protocolo analgésico A constaba de metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6 h., reforzando si era preciso, con cloruro mórfico en bolo inicial de 3 mg. iv y perfusión continua de 30 mg en 24 horas
Ramos F, Granda ML. Tratamiento del dolor en el postoperatorio del trasplante renal. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol. 2003;6 (1):12/16
Analgésicos disponiblesProtocolo B: metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6 h.,
morfina en bolo inicial de 3 mg iv, con bolos adicionales de 2 mg cada 10 minutos hasta conseguir un grado de dolor en la escala de Lickert inferior a 3
Después se continuaba con perfusión continua de morfina 0,6 mg/h. + droperidol 0,06 mg/h., mediante bomba CADD-PCA (analgesia controlada por el paciente), durante las primeras 24 h.
El paciente podía administrarse mediante esa misma bomba hasta tres bolos de 1 mg/h. de morfina con un intervalo de 15 minutos durante las primeras 32 h. postcirugía
(Ramos y Granda, 2003)
Bomba CADD-PCA (analgesia controlada por el paciente)
Analgésicos disponiblesConclusiones:El protocolo B es más eficaz que el A, es decir,La utilización de metamizol magnésico más
morfina administrada por bomba CADD-PCA consigue controlar eficazmente el dolor postrasplante renal
No se crea adicción ni se produce depresión respiratoria que precise oxigenoterapia
Debe añadirse medicación antiemética eficazDebe prevenirse el estreñimiento
(Ramos y Granda, 2003)
Conclusiones Hay pocos estudios: de 165 documentos rescatados
en bases de datos, solo 9 tratan la analgesia postoperatoria en el trasplante renal
Esto demuestra que aún falta mucho por estudiar acerca de la analgesia de estos enfermos
Y que los conocimientos que tenemos se basan en inferencias sobre los fenómenos observados en otras poblaciones de cirugía
Carecemos de estudios que evalúen realmente la repercusión global de nuestra intervención
En nuestra Unidad de Trasplante renal, en pacientes con dolor postoperatorio moderado-intenso, se debería implementar, cuando estuviese indicado, el uso de analgésicos del escalón 2º y 3º de la OMS
(Covarrubias-Gómez, 2009)
Manejo del dolor postoperatorio en el
trasplante renal
Rafael Galisteo DomínguezManuel Ángel Calvo
Enfermeros
Sesión clínica. Unidad de Trasplante Renal.
Dolor:• Cutáneo.• Somático.• Visceral.
Localización.
Intensidad.
Carácter.
Calidad.
Cronología.
Escala numérica
Escala verbal (descriptiva simple)
No tratamos el dolor de forma profiláctica.
…….podrán cooperar en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos individualizados, que se establezcan en una previa indicación y prescripción médica…..
Analgésicos :
AINESCOXIB
• PARACETAMOL• METAMIZOL
• TRAMADOL
• CL. MÓRFICO• FENTANILO
Anestésicos locales:
• Ropivacaina.
• Bupivacaina.
• Levobupivacaina.
Depresión respiratoria.
opiaceos
Depresión respiratoria.
Valorar etiología: ◦ D.R. Central: Anestésicos, opiáceos, hipotermia, déficit neurológico,..◦ D.R. Periferica: Relajantes musculares, obstrucción vía aérea,atelectasia,TEP,..
Si se administra mórfico siempre vigilar el nivel de sedación:Nivel 1: Despierto. Ojos abiertos.Nivel 2: Adormilado. Despierta fácilmente con estímulos.Nivel 3: Dormido. Despierta con estímulos intensos.
Nivel 4: Muy dormido. Difícilmente se despierta.
Protocolo D.R. por opiáceos:◦ Suspender analgesia + oxigenoterapia◦ FR < 10 ◦ Sedación > nivel 2◦ FR < 8 Naloxona (1 amp.+ 10 ml de s.fco. A 1 ml / 10 seg.)
Antes de deprimirse el paciente se duerme
Avisar UDAP
MANIPULACION Y RETIRADA DE CATETER EPIDURAL.
HBPM a dosis profilácticas:◦ 1ª dosis después de la punción epidural.
HBPM a dosis profilácticas:◦ Trascurridas 12 hs. de la última dosis y entre 6 y 12 hs. antes
de la siguiente. HBPM a dosis terapéuticas:
◦ Pasadas 24 hs. Después de interrumpir el tto., pudiéndose reiniciar pasadas 6 horas de la retirada.
Heparinas no fraccionadas (sódica):◦ Pasadas 4 horas de interrumpir la administración, pudiendose
reiniciar 1 horas después de la retirada. Valorar la necesidad de estudio de coagulación previo a la
retirada.
En pacientes anticoagulados con heparinas:
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014
• Información / formación a pacientes y personal sanitario.
• Evaluación sistemática del dolor: 5ª constante.
• Tratamiento profiláctico del dolor.
• No olvidar los rescates.
• Monitorizar la aparición de efectos secundarios.
• Aplicación de protocolos analgésicos multimodales.
• Seguimiento de pacientes y documentación de resultados.
• Análisis periódico de resultados.
• Creación de una estructura organizativa para la
consecución de los puntos anteriores.
CONCLUSIONES.