Manejo del cálculo difícil
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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
MANEJO DEL CÁLCULO DIFICIL
PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL COLESTEROL
• 80% de los cálculos son de colesterol
• 20% son de pigmento
• En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad del esterol
• Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares y fosfolipidos
• Supersaturación de colesterol
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Incremento en la concentración de bilis
Incremento en la hidrofobicidad de las sales biliares
Fosfolípidos con cadenas acil insaturadas
Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol
Inmunoglobulinas M y G
Haptoglobina
Alfa 1 glicoproteina ácida
N- aminopeptidasa
Alfa 1 antiquimitripsia
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Proteínas pro nucleación
Apolipoproteina A - I
Ig A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL
Colecistoquinina
Deterioro en el vaciamiento de la vesícula
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Buen vaciamiento Mal vaciamiento
Incremento e el volumen de bilis en ayunas o residual
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Cálculos de pigmento
Negro
Bilirrubinato de calcio
Café
Infección bacteriana crónica
B- glucuronidasaFosfolipasa A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
APROXIMACIÓN CLÍNICA
EPIDEMIOLOGÍA• 1.8 millones de visitas ambulatorias
• Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados Unidos
• Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000 habitantes entre 1992 – 2000
• Costo anual estimado de US$ 5,8 billones
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Obstrucción biliarColangitis
PancreatitisCirrosis biliar secundaria
1 de cada 10 colecistectomizados (10 –
18%)Presenta coledocolitiasis
1. Evaluar la probabilidad
2. Tratar los cálculos del colédoco
3. Tratar los cálculos de la vesícula
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS
• Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1%
• Ictericia preoperatoria
• Evidencia ecográfica de cálculos
• LR > 10 en cada caso
• Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7
• Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta (>50%)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9
IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN
• El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las complicaciones en paciente de probabilidad intermedia
• Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs
• Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40% en el grupo de CPRE
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
OPCIONES TERAPÉUTICAS
• La técnica quirúrgica a sido desplazada por la endoscópica
• CPRE efectividad 98% en manos expertas• Metanalisis Cochrane: 13 estudios
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
CPRE PRE VS POP• CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con
menor morbilidad
• Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio
• Pre vs intraoperatoria
• Morbilidad 23 vs 8,5%
• Pancreatitis 12,7 vs 1,7%
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Endoscopy 2006;38:779-86
MANEJO ENDOSCÓPICO
ESFINTEROTOMIA• London Middlesex Hospital se utilizo para el
manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en 985
• Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y se removieron con balón y canastilla en el 85%
• Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis 2%, pancreatitis 1% y perforación en 1%
Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet 1989;2(8660):431–4
ESFINTEROTOMÍA• Esfinterótomo
• Cateter de teflon de 20 a 35 mm
• Corte entre las 11:30 y 12:30
• Longitud de la incisión de 7 a 15 mm
• Retiro de los cálculos con canastilla o con balón
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN
• Alternativa a la esfinterotomia• Preserva la función del esfinter de
Oddi• Efectividad del 85 al 98%• La misma tasa de complicaciones
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
REMOCIÓN DEL CÁLCULO
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
COMPLICACIONES
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
PRECORTE
• Utilidad en el 85% de casos en los que había fallado la técnica convencional
• Pacientes con Billroth II• Abordaje con corte hacia el meato papilar• Fistulotomía
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
¿QUÉ ES UN CÁLCULO DIFÍCIL?
Número de cálculos
Tamaño del cálculo > 1cm
Cirugía Biliar o Gástrica previa
Síndrome de Mirizzi
Papila intradiverticular
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
• Edad > 65 años• Post gastrectomía
• Cálculo con un diámetro > 15 mm• Uso de lititriptor mecánico• Coledoco > 36 mm
• Ángulo distal del colédoco > 135º
LITOTRIPSIA MECÁNICA• 1982 Riemann
• Canastilla con un alambre fuerte
• Atrapa el cálculo y lo fragmenta
• Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica utilidad 90 – 97%
• Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm
• Tasa de complicaciones 3,6%
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Canastilla electiva a través del endoscopio
Dispositivo de emergencia para canastillas impactadas
LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm
• Estudio retrospectivo: 162 pacientes
• Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue >90%
• > 28 mm fue 68%
• Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto
• Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del cálculo
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Br J Surg 1997; 84: 1407-1409
Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605
• Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx)
• Pueden resistir la fragmentación mecánica
• Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6%
• Impactación de la canastilla o su fractura
• Fractura de la empuñadora
• Perforación del ducto biliar
LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA• Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy
1977; 9: 95-98
Sonda de litotripsia bipolar Generador de ondas bajo el agua
Ondas de presión hidráulica de alta frecuencia
Fragmentación del cálculo
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Las ondas pueden causar daño accidental del ducto biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del conducto
• Se puede realizar por fluoroscopia o por visión colangioscópica directa
• Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo
• Irrigación continua de agua durante el procedimiento
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Tasa de complicaciones del 7 al 9%
• Hemobilia, colangitis y perforación ductal
• Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes
• Tasa de fragmentación del 77 al 100%
• Arya y cols: tasa de fragmentación del 96%
• Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de complicaciones 7,7%
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
Endoscopy 1993; 25: 201-206
Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334
Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
LITOTRIPSIA LASER
Luz laser con una longitud de onda
especifica
Es enfocada sobre la
superficie del cálculo
Inducir su fragmentación
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Primer uso se reportó en 1996
• Evolución en los tipos de laser FREDDY
• Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia
• Tasa de efectividad del 64 al 97%
• Menor costo por menor duración del tratamiento
• Canastilla de doble lumen
LITOTRIPSIA LASER
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA• Ondas de choque de alta presión generadas
externamente
• Energía electrohidráulica
• Generadas por cristales piezoeléctricos
• Tecnología de membrana electromagnética
• Se enfocan por transductores a través de un liquido
• Bajo ultrasonido o fluoroscopia
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Los litroptores de primera generación el paciente debe estar inmerso en agua
• Bolsas de agua comprimidas
• Gel aplicado en la superficie de la piel
• Bajo anestesia general
• Tamaño del cálculo y estructura microcristalina
• Sauerbruch y cols eficacia del 90%
• Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Cólico biliar transitorio
• Equimosis subcutanea
• Hemobilia
• Colangitis
• Pancreatitis
• Perforación intestinal
• Ruptura esplénica
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• Tasa de recurrencia de 1 a 2 años
• Extracorporea vs laser
• Mejor la laser: libre de recurrencia (73 vs 97%)
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIO
• Colangioscopio madre y bebe
• Colangioscopio bebe tiene un canal de instrumentación
• Litotriptor elctrohidráulico o laser
• Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados Unidos y 5 en Europa
• Eficacia del 71%
Gastrointest Endosc 2011; 74: 805-814
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter y dentro del ducto biliar
• Tiene muchas ventajas
• Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso al colédoco
• Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE
• Presión manual sobre el abdomen
• Formación de asa en el estómago
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2006; 63: 853-857
J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Moon y cols: técnica con balón intraductal
• Avanzado por el conducto biliar intrahepático
• Difícil el retiro del balón
• Se ha reportado embolismo aereo
• Litotripsia: eficacia del 90%
• Promedio de 1,6 sesiones por paciente
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2009; 70: 297-302
J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Balones de 12 a 20 mm• Agrandar el orificio papilar • Remover cálculos de gran tamaño• Estudios retrospectivos o con tamaño
de muestra limitado
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Attasaranya y cols: balón de 12 mm• 103 pacientes en 5 centros• Tasa de utilidad 95%• Complicaciones del 6%
Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Heo y cols en Corea• Aleatorizarón 200 pacientes• Cálculos de 15 mm• Resultados similares• Pancreatitis en 4%
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Tasa de remoción completa del 95 al 100%• Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3%• Tasa baja de pancreatitis• Complicaciones mayores: hemorragia
severa y perforación• Útil en papila intradiverticular
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE SUBGRUPOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
COMPLICACIONES
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
• Inicialmente reservada para pacientes ancianos y con complicaciones serias (Bergman)
• Complicación mas importante 16% la infección
• Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3)
• Adición de UDCA
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
• Reducción del tamaño en 60%
• Posiblemente por irritación mecánica
• Estudio 28 pacientes geriátricos
• Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del cálculo
• Posteriormente la remoción endoscópica se pudo hacer en 26 pacientes
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421
• Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar
• Tasa de utilidad del 44 – 92%
• Reducción del tamaño del cálculo
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
DESVENTAJASColangitis:
3,5 – 40% de pacientes16 semanas
Aumenta con el tiempo
Oclusión:No se conoce la causa exactaReflujo biliar es una hipótesis
Migración del stent
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
SÍNDROME DE MIRIZZI
• Seitz y cols: 38 casos
• Lititripsia mecánica
• Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes
• Colangioscopia con SpyGlass
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA QUIRÚRGICAMENTE
• Billroth I: acceso por CPRE
• Billroth II: Papila esta vía asa aferente
• Y de Roux: la papila esta a la anastomosis
• Litotripsia con laser
• Enteroscopia de doble balón
• Técnica de sobretubo
Digestive Endoscopy 2013
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
GRACIAS